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CNCER DE MAMA IV
Crdoba O, Sabadell MD, Xercavins J
DIAGNSTICO Y ESTADIAJE:
Ante la sospecha clnica de CMLA deberemos realizar
un completo estadiaje local y descartar la presencia de
metstasis a distancia.
Diagnstico:
1. Biopsia con Aguja Gruesa (BAG). Es imprescindible
realizar siempre una biopsia, la BAG en ocasiones es
ms sencilla y sangra menos que una biopsia supercial de un rea ulcerada. Por otro lado, permite obtener
un tejido tumoral de mejor calidad, con menos necrosis y para ello lo mejor es efectuar la BAG del tejido
tumoral perifrico profundo que suele presentar
menos necrosis. La BAG nos diagnosticar la lesin
(cncer), la tipicar (ductal, lobulillar) y nos dar
informacin sobre la positividad o no de los receptores
hormonales y sobre la sobreexpresin o no de la proteina HER-2. Toda esta informacin nos permitir escoger la mejor pauta neoadyuvante. La informacin
que obtenemos por BAG puede ser insustituible es-
Estadiaje local
La clnica nos orienta sobre la afectacin local pero evidentemente debemos aadir las pruebas de imagen para
completar el estadiaje local.
1. Mamografa: Sigue siendo el gold estndar en el estudio por imagen de la mama. Es imprescindible realizarla siempre. Sin embargo puede haber algn caso
en que esto no sea posible como por ejemplo los carcinomas con ulceracin de piel. En estos casos se debe
realizar slo la mamografa para el estudio de la mama
contralateral.
2. Ecografa: Puede ayudar en el estudio de la masa palpable al distinguir entre masas slidas y lquidas. Permite un estudio de la axila ms exhaustivo que la
exploracin fsica. Esto es especialmente interesante
en las pacientes obesas, en las que la exploracin fsica
pierde mucha sensibilidad.
3. Resonancia magntica (RM): Especialmente til en
mamas densa dnde presenta una sensibilidad claramente superior a la mamografa. Permite el estudio de
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la cadena mamaria interna. Sin embargo la RM presenta una baja especicidad. Por ello debemos biopsiar
todas las lesiones sospechosas por RM antes de cambiar
una indicacin quirrgica. La RM sin conrmacin histolgica nunca nos debe hacer cambiar un tratamiento
conservador por un radical. Por lo tanto no se debera
realizar una RM de mama si posteriormente no se dispone de mtodos de biopsia guiados por RM ya que
muchas de las imgenes sospechosas de la RM no se
corresponden a lesiones cancerosas.
Estudio de extensin:
Los CMLA presentan con gran frecuencia afectacin
metastsica. Por ello ser especialmente importante
practicar un estudio de extensin en el que se estudiarn
las localizaciones ms frecuentes de metstasis: la mdula sea, el hgado, los huesos y el pulmn.
1. Anamnesis. U na correcta anamnesis, preguntando por
signos generales como la prdida de peso, los dolores
seos, la aparicin de sintomatologa neuronal, la tos,
etc nos permite una primera aproximacin a la existencia de posibles metstasis.
2. Exploracin fsica. Aparte de la lgica exploracin regional (mamas, axilas y supraclaviculares), hemos de
observar la existencia de signos bsicos como la palidez mucocutnea o la ictericia conjuntival.
3. Analtica sangunea: El hemograma nos informa de
la funcin medular. U na pancitopenia orientar claramente hacia afectacin de la mdula. En la analtica
tambin tendremos una primera aproximacin de la
funcin heptica y una elevacin de la Fosfatasa Alcalina nos puede hacer sospechar en metstasis seas.
4. Radiograa convencional de trax. Nos permite el estudio de metstasis pulmonares.
5. Gammagraa sea. Permite realizar un rpido estudio
de todos los huesos con una buena sensibilidad.
6. Ecografa heptica. Nos permite estudiar la existencia
de metstasis hepticas. En pacientes obesas puede
ser difcil observar todo el hgado.
7. TAC traco-abdominal. Puede sustituir a la radiografa convencional de trax y a la ecografa heptica por
su mayor sensibilidad. Permite adems estudiar otras
regiones como el mediastino, el retroperitoneo, las cadenas ganglionares axilares y supraclaviculares.
8. Resonancia Magntica Heptica. Presenta mayor
sensibilidad que el TAC o la ecografa, sin embargo
su mayor coste hace que no est incluida en la prctica
diaria.
9. Tomografa por Emisin de Postones (PET). Puede
ser til en algn caso con clara elevacin de los mar[ 536 ]
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
El tratamiento neoadyuvante en pacientes con CMLA
tiene por objetivo hacer operable el cncer con intencin
curativa. Por tanto no hablamos de tratamiento neoadyuvante en aquellos casos con metstasis en los que el
tratamiento quirrgico ser paliativo. En tumores que
puedan ser subsidiarios de tratamiento conservador tras
la neoadyuvancia deberemos marcar el tumor antes de
iniciar el tratamiento. Lo podemos marcar o bien con
un clip metlico en el centro de la lesin o bien con un
tatuaje de tinta en piel. Hay casos en los que independientemente del xito de la neoadyuvancia deberemos
practicar una mastectoma por el riesgo de dejar enfermedad residual.
Los tratamientos neoadyuvantes que podemos emplear
son:
1. Quimioterapia. Ser la primera opcin. El tratamiento
neoadyuvante con quimioterapia es el ms ecaz y el
que mayor tasa de remisiones completas consigue. Permite un estudio de efectividad de la quimioterapia in
vivo por lo que actualmente todos los estudios de efectividad de nuevos frmacos o combinaciones de antineoplsicos se realizan en neoadyuvancia. Debemos
realizar la intervencin a las 4 semanas de haber nalizado el tratamiento si el cuadro ha mejorado y el abordaje quirrgico es posible. Estn especialmente
desaconsejadas las cirugas de intervalo.
2. Hormonoterapia: Su uso suele reservarse a pacientes
con patologa asociada o estado general deteriorado
que contraindica el uso de quimioterapia y con tumores con receptores hormonales positivos. En la actualidad se suelen utilizar inhibidores de la aromatasa en
pacientes postmenopusicas ya que presentan mayor
efectividad que el Tamoxifeno. No hay acuerdo sobre
cuanto tiempo debe administrarse los inhibidores de
la aromatasa antes de realizar el tratamiento quirrgico. En general se suele administrar unos 6 meses
pero en algn caso se debe esperar ms.
3. Tratamientos biolgicos. Los avances en biologa molecular del cncer han permitido descubrir nuevas dianas teraputicas de los cnceres. Ejemplos de estos
tratamientos son los tratamientos contra el receptor
de membrana HER2 (Trastuzumab) , contra la Tirosinkinasa (Lapatinib) o anti factor de crecimiento endotelial (Bevacizumab). No son de uso habitual en
neoadyuvancia pero existen estudios en marcha para
evaluar su efectividad como el Neo-ALTTO en el
que se aade Lapatinib i Trastuzumab en diferentes
combinaciones a la quimioterapia convencional.
CNCER DE MAMA IV
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA
MAMA EN PACIENTES CON METSTASIS
Seguimiento y control de
la paciente con cncer de mama
No hay consenso sobre cual es el mejor control a efectuar
en los pacientes con cncer de mama no metasttico despus de nalizar el tratamiento. Existen en general dos
corrientes la minimalista y la intensiva. La primera opta
por realizar nicamente examen fsico y ecografa cada
determinado intervalo. La corriente intensiva por el contrario opta por aadir a las visitas pruebas como la radiografa de trax, el anlisis de sangre, la deteccin de
marcadores tumorales, el TAC tracoabdominal, la gammagrafa sea, la ecografa heptica, etc. Los estudios realizados no han detectado diferencias en supervivencia
entre ambas opciones, sin embargo los estudios son previos a muchas teraputicas recientemente incorporadas
a la prctica diaria. Por otro lado los estudios no tienen
un volumen suciente para detectar diferencias y por
tanto que no encuentren diferencias estadsticamente
signicativas no signica que no haya diferencias.
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cada 6 meses hasta la estabilizacin de las imgenes postoperatorias. Posteriormente se efectuar anualmente.
Examen ginecolgico
Se debe efectuar citologa crvicovaginal anual y examen
plvico. En las pacientes a las que se administra tamoxifeno no es preciso efectuar ecografa vaginal de forma
rutinaria. Si la paciente presenta sangrado posmenopusico se efectuar el estudio oportuno.
Analtica de sangre
Examen fsico y anamnesis
Se debe efectuar una cuidadosa anamnesis y examen fsico cada 6 meses durante los primeros 5 aos y anualmente hasta los 10 aos. Se interrogar a la paciente
sobre la aparicin de nuevos sntomas y signos y el examen fsico buscar una posible recidiva locorregional y
la aparicin de un nuevo tumor en la mama contralateral.
Se debe educar a la paciente para que consulte ante la
aparicin de nuevos sntomas (tabla 1). Tambin debe
ser consciente de que ha de tener especial cuidado con
determinados aspectos de su salud (tabla 2). U na herramienta til que le podemos ofrecer a la paciente son las
guas para pacientes disponibles en espaol en www.cancer.gov.
Mamografa
En los casos que se efecta tratamiento conservador se
debe realizar a los 6 meses de nalizar la radioterapia y
Control reproductivo. Las pacientes premenopusicas deben ser conscientes de la posibilidad de quedarse embarazadas pese a tener reglas
irregulares o tomar tamoxifeno.
Dieta rica en calcio. Especialmente si se le administran inhibidores de la
aromatasa.
Control de triglicridos y colesterol. Las pacientes son susceptibles de
padecer patologa coronaria. Especialmente importante si se administra
tratamiento hormonal, presenta amenorrea, o si se ha irradiado la mama
o pared torcica izquierda.
Ejercicio moderado. Ayuda al control del metabolismo seo y lipdico.
Evitar en lo posible las cremas vaginales estrognicas. Son preferibles
los hidratantes vaginales sin estrgenos.
Realizar auto examen mamario cada mes.
Si se ha efectuado limfadenectomia o radioterapia axilar: Evitar ejercicios isomtricos en la extremidad intervenida. Tener especial cuidado con las picaduras de insectos, quemaduras, erosiones accidentales, panadizos y heridas.
Efectuar ejercicios de movilizacin de la cintura escapulo-humeral.
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Radiografa de trax
Tampoco ha demostrado ser til para el diagnstico precoz de las metstasis pulmonares. Al contrario que la
analtica no suelen haber falsos positivos.
El tratamiento conservador demostr tener la misma supervivencia que el tratamiento radical de mama, sin em-
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diagnosticado durante el embarazo que conlleva dicultades en su diagnstico y manejo. Las dicultades en el
diagnstico puede conllevar un retraso que es el responsable de un empeoramiento del pronstico. Este retraso
es debido a varios factores. En primer lugar los cambos
siolgicos de la mama, durante el embarazo y la lactancia la mama gana volumen y tensin con lo que las
masas mamarias han de ser de mayor tamao para ser
detectables por exploracin fsica. En segundo lugar muchas masas durante este periodo se confunden con cambios siolgicos. En tercer lugar desgraciadamente
persiste la creencia entre muchos especialistas de que no
se pueden realizar mamografas durante la gestacin, lo
cual es totalmente errneo como expondremos ms adelante. En cuarto lugar es una asociacin con una baja incidencia por lo que pocos equipos tienen experiencia en
su diagnstico y manejo.
DIAGNSTICO
Es de capital importancia para el diagnstico precoz incluir la revisin mamaria dentro de la rutina de la primera visita a la paciente gestante. La mayora de
protocolos de gestacin incluyen el realizar una citologa
cervical en la primera visita a la gestante si no se ha realizado recientemente. Sin embargo muy pocos incluyen
una prueba tan inocua como es la exploracin fsica mamaria. La exploracin fsica se debe realizar lo antes posible ya que conforme avanza la gestacin las mamas
ganan volumen y disminuye la sensibilidad.
Ante la aparicin de una masa mamaria durante el embarazo se debe efectuar en primer lugar una ecografa.
Slo si esta muestra claramente la presencia de una cavidad de contenido lquido y paredes lisas se puede obviar la mamografa del algoritmo diagnstico. Si la
ecografa es negativa, dudosa, no coincide con la exploracin o es claramente positiva se debe efectuar siempre
una mamografa (gura 2).
que ms exhaustivamente estudia las mamas. Suele identicar bien las lesiones palpables y distingue entre masas
slidas y lquidas. Sin embargo slo cuando la ecograa
identique una lesin claramente lquida no ser preciso
realizar estudio histolgico de la masa.
Resonancia Magntica. No se utilizar de forma rutinaria en las pacientes gestantes. La resonancia magntica
de mama requiere del uso del Gadolinio, que es un frmaco clasicado dentro de la categora C de la FDA.
DIAGNSTICO HISTOLGICO
Se deber obtener por medio de biopsia con aguja gruesa
siempre que sea posible. Las clulas ductales durante la
gestacin pueden presentar alteraciones que se pueden
confundir con atpias citolgicas. Por ello la puncin aspiracin con aguja na es desaconsejable durante la gestacin ya que puede dar lugar a falsos positivos. La
biopsia escisional en gestantes presenta el inconveniente
aadido de que al estar la mama hipervascularizada son
ms frecuentes las complicaciones hemorrgicas. El tipo
histolgico ms frecuente es el carcinoma ductal inltrante y los receptores hormonales son negativos con
mayor frecuencia (gura 2).
TRATAMIENTO
El esquema teraputico variar segn el momento de la
gestacin en el que se diagnostique ya que cambiarn las
opciones teraputicas aplicables. El tratamiento del cncer en pacientes gestantes y el control de la gestacin en
pacientes en tratamiento oncolgico es muy complejo.
Por ello se debe realizar en centros con experiencia en
cncer en gestantes y que uniquen los muchos especialistas implicados: radiodiagnstico, especialistas en ciruga de mama (gineclogos o cirujanos), onclogos,
especialistas de Alto Riesgo Obsttrico, obstetras especialistas en diagnstico ecogrco, radioterapeutas, pediatras especialistas en cardiologa, pediatras especialistas
Tcnicas de imagen
Mamografa. La mamografa en gestantes pierde sensibilidad por el aumento de densidad global de la mama
que se produce de forma siolgica. No debe dudarse en
utilizarla siempre que sea preciso y en cualquier momento de la gestacin. La exposicin a la que se somete
al tero es mnima y se puede disminuir con proteccin
abdominal mediante un delantal de plomo. Es importante tranquilizar a la paciente sobre la inocuidad de la
tcnica. Si es posible se preferir un mamgrafo digital
ya que utiliza una dosis de radiacin menor y tiene
mayor sensibilidad en las mamas densas, como son las
de la mujer gestante.
Ecografa. La ecografa es una tcnica de gran utilidad
pero no sustituye nunca a la mamografa que es la tcnica
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Lecturas recomendadas
- Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer:
a literature review. Surg Clin North Am. 87(2):417-30, x. 2007.
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- Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, Shullaih SA, Hoy E, Smith
TL et al. Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer. 100(3):465469. 2004.
- Chia S, Swain SM, Byrd DR, Mankoff DA. Locally Advanced
and Inflammatory Breast Cancer. J Clin Oncol. 26(5):786-790.
2008.
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