Tratamiento de La Esquizofrenia (SEP) PDF

Consenso Espaol sobre
Evaluacin y Tratamiento
de la Esquizofrenia
Sociedad Espaola de Psiquiatra

1998

S.E.P.
Junta Directiva
Presidente:
S. Cervera Enguix
(Pamplona)
Vicepresidenta:
C. Leal Cercs
(Valencia)
Secretario:
J. Saiz Ruiz
(Madrid)
Vicesecretario:
F. Caas de Paz
(Madrid)
Tesorero:
C. Carbonell Masi
(Madrid)
Vocales:
M. Gutirrez Fraile
A. Medina Len
E. Alvarez Martnez
F. Vidal Pardo
J. Sanjuan Arias
R. Gracia Marco
(Vitoria)
(Crdoba)
(Barcelona)
(Lugo)
(Valencia)
(Tenerife)
Vocales permanentes:
F. Llavero Avils
E. Amat Aguirre
C. Ruiz Ogara
J.J. Lpez-Ibor Alio
V. Conde Lpez
D. Barcia Salorio
S. Cervera Enguix
A. Ledesma Jimeno
J. Giner Ubago
Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia
Coordinacin
Jos Giner Ubago
Relatores
Enrique Baca Baldomero
Julio Bobes Garca
Manuel Camacho
Miguel Gutirrez Fraile

Maribel Montero Piar
Vctor Peralta Martn
Comit de expertos
Carlos Balls Pasard
Demetrio Barcia Salorio
Miguel Bernardo Arroyo
Alfonso Blanco Picabia
Salvador Cervera Enguix
Antonio Colodrn Alvarez
Valentn Conde Lpez
Jos Mara Costa Molinari
Eduardo Cuenca Fernndez
Juan Gibert Rahola
Jos Giner Ubago

Manuel Gmez Beneyto
Jos M Gonzlez Infante
Mariano Hernndez Monsalve
Elena Ibaez Guerra
Carmen Leal Cercs
Toms Palomo Alvarez
Miguel Roca Benasar
Julio Vallejo Ruiloba
Jos Luis Vzquez Barquero
Prefacio
Prof. Salvador Cervera Enguix
Presidente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra
La presente edicin del Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la

Esquizofrenia es el resultado de muchas horas de trabajo, individual y de grupo,
que ha realizado un grupo de expertos con el propsito de ofrecer, al psiquiatra
o al profesional de la salud mental interesado por el tema, el estado de la cuestin desde una perspectiva eminentemente clnica.
No cabe duda que en relacin con un tema de tanta trascendencia y magnitud
como es la evaluacin y el tratamiento de la esquizofrenia, se dispone de abundante bibliografa y documentacin. Es ms, recientemente, la American
Psychiatric Association ha publicado unas Directrices Prcticas relacionadas
con el tema que nos ocupa; pero, sin nimo de infravalorar la importancia de
esta edicin, de indudable inters y prestigio, el grupo de expertos de la Sociedad Espaola de Psiquiatra ha querido mostrar, pese a todo, su punto de vista,
significando que tambin podra resultar de inters ofrecer una visin desde la
realidad clnica en que nos movemos y a travs de la experiencia personal que
nos aportan nuestros enfermos. Se debe tener tambin en cuenta que las normas
de atencin mdica que se establecen en este libro a partir de los documentos
bibliogrficos consultados, son slamente orientaciones que ofrecemos al lector
y que, en definitiva, ser el propio psiquiatra quien deba establecer un juicio
definitivo acerca del procedimiento clnico que estime conveniente utilizar.
Como es habitual en estos casos, el Consenso Espaol se ha desarrollado de
acuerdo con las normas y directrices sobre dicha modalidad de trabajo: un grupo de psiquiatras en activo, as como profesionales universitarios o investigadores, que destinan parte de su tiempo a la atencin clnica del enfermo
esquizofrnico, seleccionaron en su momento una serie de aspectos atendiendo a
los siguientes criterios: a) grado de importancia; b) inters para la prctica de la
Psiquiatra; c) informacin disponible; d) trabajos ya realizados; y e) rea en
que una mayor atencin y participacin del psiquiatra podra resultar til. A
continuacin, se delimitaron los conceptos fundamentales que deban ser analizados en profundidad y, tras la elaboracin de una propuesta presentada por un
relator, se estableci el consenso por el grupo de expertos, tras varias sesiones
de debate.
El resultado -a nuestro entender muy positivo- es esta publicacin en la que se
expresan las reflexiones de un grupo de profesionales, y no la aportacin de
varios autores, que han pretendido compaginar el conocimiento cientfico con la

experiencia clnica, fruto de su labor profesional.
Quede constancia, finalmente, nuestro agradecimiento a Janssen-Cilag por habernos proporcionado en todo momento los medios materiales y de infraestructura
indispensables para la ejecucin del trabajo. Colaboraciones de este tipo honran y
enaltecen a las empresas en su relacin con las sociedades profesionales.
Pamplona, Octubre de 1998
Indice
I.
Evaluacin Clnica de la Esquizofrenia ................................................... 5

I.1.
Introduccin .......................................................................................... 5
I.2.
La anamnesis ......................................................................................... 6
I.2.1.
Historia de la enfermedad ................................................................ 6

I.2.1.1.
I.2.1.2.
I.2.1.3.
I.2.2.
Historia personal ............................................................................. 8

I.2.2.1.
I.2.2.2.
I.2.3.
I.2.4.
I.2.5.
I.3.
Edad y forma de comienzo ......................................................... 6

Formas de evolucin .................................................................. 6
Episodio actual .......................................................................... 7
Desarrollo psicomotor y cognitivo ............................................... 8
Personalidad previa .................................................................... 8
Historia social, familiar y laboral ........................................................ 8

Historia mdica general ................................................................... 9
Antecedentes familiares ................................................................... 9
Examen del estado mental actual. Exploracin psicopatolgica ................... 9

I.3.1.
I.3.2.
I.3.3.
I.3.4.
Caractersticas generales .................................................................. 9

Tcnica de la entrevista .................................................................. 10
Dificultades para la exploracin psicopatolgica ................................. 11
Evaluacin de sntomas especficos .................................................. 11
I.4.
Evaluacin de situaciones clnicas especiales:

riesgo de suicidio y violencia ................................................................. 16
I.5.
Evaluacin psicopatolgica mediante instrumentos estandarizados ........... 17

I.5.1.
I.5.2.
I.6.
Evaluacin diagnstica mediante entrevistas estructuradas ................. 18

Evaluacin polidiagnstica ............................................................... 18
Evaluacin psicomtrica ........................................................................ 19

I.6.1.
I.6.2.
I.6.3.
I.6.4.
I.6.5.
I.6.6.
Evaluacin clnica vs evaluacin psicomtrica .................................... 19

Escalas de psicopatologa general .................................................... 20
Escalas de psicosis ......................................................................... 21
Escalas de esquizofrenia ................................................................. 21
Comparacin entre las escalas de esquizofrenia ................................ 23
Escalas de sntomas especficos ....................................................... 24
II. Evaluaciones Complementarias ............................................................ 32

II.1. Biopatologa ......................................................................................... 32
II.2. Electrofisiologa .................................................................................... 33
II.2.1.
II.2.2.
II.2.3.
Electroencefalograma (EEG) ............................................................ 34

Cartografa Cerebral ........................................................................ 34
Potenciales Evocados (PE) ............................................................... 34
1
II.3. Neuroimagen ....................................................................................... 34

II.3.1. Tomografa Axial Computerizada (TC): .............................................. 35
II.3.2. Resonancia Magntica Nuclear (RM): ............................................... 36
II.3.3. Tcnicas Funcionales de Neuroimagen: ............................................ 37
III. Evaluacin Cognitiva ......................................................................... 42

III.1. Evaluacin clnica vs evaluacin psicomtrica .......................................... 42
III.2. Evaluacin del nivel de funcionamiento intelectual ................................... 42
III.3. Diagnstico diferencial .......................................................................... 43
III.4. Evaluacin del deterioro cognitivo .......................................................... 43
III.5. Evaluacin de alteraciones cognitivas especficas..................................... 44
III.5.1. Evaluacin de las funciones ejecutivas .............................................. 44
IV. Evaluacin Psicosocial ....................................................................... 46

IV.1. Evaluacin de las discapacidades ........................................................... 46
IV.2. Valoracin de las necesidades ............................................................... 47
IV.3. Evaluacin de la calidad de vida ............................................................ 48
V.
Factores Ambientales ........................................................................ 50

V.1.
Estrs psicosocial ................................................................................. 50
V.2.
Apoyo social ........................................................................................ 51
V.3.
Carga familiar ...................................................................................... 52
VI. Tratamiento de la Esquizofrenia.

Principios del Tratamiento y Alternativas ............................................. 55
VI.1. Aspectos Generales .............................................................................. 55
VI.2. Tratamientos farmacolgicos ................................................................. 55
VI.2.1. Frmacos antipsicticos .................................................................. 56
VI.2.1.1. Antipsicticos clsicos .............................................................. 56
VI.2.1.2.
VI.2.1.3.
VI.2.1.4.
VI.2.1.5.
VI.2.1.6.
Antipsicoticos atpicos .............................................................. 57

Objetivos y eficacia de los frmacos antipsicticos ..................... 58
Efectos indeseables de los antipsicticos clsicos ....................... 60
Efectos indeseables de los antipsicticos atpicos ....................... 60
Aspectos de Implementacin .................................................... 60
VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios ............................................ 61

VI.2.1.8. Otros frmacos ........................................................................ 62
VI.3. Terapia electroconvulsiva ...................................................................... 62
2
VII. Tratamientos Psicolgicos e Intervenciones Psicosociales ..................... 65

VII.1. Tratamiento Psicoterpico ..................................................................... 65
VII.1.1.
VII.1.2.
VII.1.3.
VII.1.4.
Psicoterapia individual .................................................................... 65

Psicoterapia de grupo ..................................................................... 66
Intervenciones familiares ................................................................ 68
Rehabilitacin ................................................................................ 69
VII.1.4.1. Tratamiento de los dficits cognitivos y sntomas residuales ........ 69

VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales ....................................... 70
VII.1.4.3. Rehabilitacin ocupacional ........................................................ 70
VII.2. Case Management ................................................................................ 71

VII.2.3. Grupos de autoayuda ..................................................................... 72
VII.3. Dispositivos asistenciales ...................................................................... 72
VIII. Situaciones Clnicas Singulares que Influyen en el Tratamiento ............ 80

VIII.1. Rasgos Psicopatolgicos ...................................................................... 80
VIII.1.1.Primer Episodio .............................................................................. 80
VIII.1.2.Subtipos / Sntomas deficitarios ....................................................... 81
VIII.1.3.Implicaciones teraputicas de los trastornos
relacionados con el uso/abuso de sustancias ..................................... 81
VIII.1.4.Implicaciones teraputicas de otras
situaciones clnicas concurrentes ...................................................... 82
VIII.1.4.1. Implicaciones teraputicas del embarazo y la sexualidad ............ 82
VIII.1.4.2. Implicaciones teraputicas del riesgo de suicidio ........................ 82
VIII.1.4.3. Implicaciones teraputicas de la conducta violenta ..................... 82
VIII.1.4.4. Sntomas depresivos ................................................................ 83
VIII.2. Implicaciones teraputicas de las variables demogrficas y psicosociales . 83

VIII.2.1.Implicaciones teraputicas de los indigentes ..................................... 83
VIII.2.2.Implicaciones teraputicas de los factores culturales .......................... 84
VIII.2.3.Implicaciones teraputicas de los estresores psiocosociales ................ 84
VIII.3. Implicaciones teraputicas de la comorbilidad somtica general .............. 85
IX. Formulacin y Aplicacin de un Plan de Tratamiento ............................ 87

IX.1. Consideraciones previas ........................................................................ 87
IX.2. Fase aguda .......................................................................................... 87
IX.2.1. Eleccin del dispositivo asistencial .................................................... 87
IX.2.2. Manejo psiquitrico e intervencin en: ............................................. 88
IX.2.2.1. Paciente .................................................................................. 88
IX.2.2.2. Familia .................................................................................... 88
3
IX.2.3. Utilizacin de frmacos antipsicticos y de otros frmacos .................. 88

IX.2.4. Utilizacin de TEC ........................................................................... 88
IX.2.4.1. Clasificacin diagnstica ........................................................... 88
IX.2.4.2. Esquizofrenia ........................................................................... 89
IX.3. Fase de continuacin ............................................................................ 89

IX.4. Fase de estabilizacin o mantenimiento .................................................. 89
IX.4.1.
IX.4.2.
IX.4.3.
IX.4.4.
IX.4.5.
Eleccin del dispositivo asistencial .................................................... 89

Manejo psiquitrico (violencia, autolisis, contencin) ......................... 90
Utilizacin de frmacos antipsicticos ............................................... 90
Utilizacin de otros frmacos ........................................................... 90
Tratamientos psicolgicos ................................................................ 90
IX.5. Aspectos especficos del manejo de pacientes ......................................... 90

IX.5.1. Resistentes al tratamiento ............................................................... 90
IX.5.2. Enfermedad dual ............................................................................ 91
IX.5.3. Programas de prevencin de recadas .............................................. 91
IX.6. Programas de prevencin de conducta autoltica ..................................... 92
4
I. Evaluacin Clnica de la Esquizofrenia

I.1. Introduccin
A pesar de sus limitaciones, la psicopatologa descriptiva sigue siendo la base fundamental para
el diagnstico y tratamiento de las enfermedades mentales en general y de la esquizofrenia en
particular. En la esquizofrenia, al igual que en otros trastornos mentales, la entrevista clnica
constituye la herramienta fundamental para la evaluacin psicopatolgica, siendo adems la
base para la aplicacin de la mayora de los instrumentos estandarizados de valoracin.
La evaluacin clnica tiene dos aspectos que se solapan: la valoracin diagnstica y la
psicopatolgica - estimacin del estado mental actual-. Ambos tipos de evaluacin se deben
realizar en el marco de la historia clnica. Cada paciente debera tener una evaluacin inicial que
incluyera una completa anamnsis (mdica y psiquitrica), una exploracin psicopatolgica (examen del estado mental) y una exploracin fsica con una evaluacin neurolgica.
En la esquizofrenia la realizacin de la historia clnica debe seguir los mismos principios generales
de la historia clnica psiquitrica (APA, 1986). Sin embargo, y como tambin ocurre en otros
trastornos mentales, en la esquizofrenia se producen ciertas caractersticas particulares. Mientras
que existen numerosas descripciones de los componentes de la historia clnica y de la exploracin
psiquitrica general tanto en los textos de psiquiatra como en libros especficos, no se encuentran
apenas publicaciones sobre las caractersticas especficas de la historia clnica y la exploracin
psicopatolgica en la esquizofrenia. stas aparecen en los textos clsicos sobre la enfermedad
(Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler, Schneider, Leonhard) y siguen siendo un modelo descriptivo de la
enfermedad aun no superado. Recientemente Barcia (1997) ha recopilado importantes trabajos de
autores espaoles que incluyen excelentes descripciones psicopatolgicas de la esquizofrenia.
La evaluacin clnica de los pacientes esquizofrnicos vara en cuanto a la forma y extensin, en
funcin de la finalidad y circunstancias en que se realiza. No es lo mismo la evaluacin de un paciente
que es visto por primera vez, que cuando es conocido y es evaluado en una sesin de revisin, o la
evaluacin de un paciente agudo que la de un paciente crnico. Tampoco es lo mismo una evaluacin
con fines diagnsticos que otra en la que se demanda la resolucin de un problema puntual. La valoracin tambin depende del contexto en el que se ve al paciente (hospitalario, ambulatorio, de urgencia).
Por lo tanto, la entrevista y evaluacin psicopatolgicas en los pacientes esquizofrnicos dependern
en gran medida de su finalidad y del contexto en el que se realizan. Debido a la variedad de situaciones
en las que puede realizarse la evaluacin de los pacientes esquizofrnicos, los aspectos de la estimacin que aqu se comentan, debern ser necesariamente generales.
La entrevista clnica bsicamente se compone de dos aspectos que en el caso de la esquizofrenia
estn bien diferenciados en funcin de las fuentes de informacin: la anamnesis y la evaluacin
del estado mental actual. En general, la evaluacin clnica tiene 5 funciones bsicas que se
solapan y complementan entre s: (1) diagnstica, (2) determinar la gravedad y tipo de sntomas
o de situaciones clnicas concretas, (3) establecer el tratamiento, (4) evaluar los cambios clnicos
en el estado psicopatolgico producidos por el tratamiento y (5) reforzar la alianza teraputica.
Tanto la anamnesis como la exploracin psicopatolgica son necesarias e imprescindibles en la
valoracin de todo paciente esquizofrnico.
5
I.2. La anamnesis
Las caractersticas de la anamnesis que se describen a continuacin hacen referencia a principios
que se pueden aplicar de manera general y que son relativamente independientes de la situacin
clnica y de la finalidad de la evaluacin. As mismo, se hace especial referencia a las particularidades que a menudo se observan en los pacientes esquizofrnicos.
Muy raramente se puede llevar a cabo una anamnesis completa nicamente con la informacin
proporcionada por los pacientes esquizofrnicos. Es un hecho bien constatado que estos enfermos
tienden a minusvalorar o a negar sus trastornos, por lo que es imprescindible contar con fuentes
externas de informacin. Si el paciente aun convive con sus padres, lo ms deseable es realizar la
anamnesis con ellos ya que son los que pueden proporcionar la informacin ms fiable sobre los
datos premrbidos y sobre las caractersticas de la enfermedad o del episodio. Si el paciente no
convive con los padres, la informacin sobre la historia de la enfermedad nos la pueden proporcionar las personas ms allegadas (esposa, amigos...). Si el paciente ha estado en tratamiento
con anterioridad, los registros mdicos proporcionan una informacin indispensable para evaluar la historia natural de la enfermedad.
I.2.1. Historia de la enfermedad
I.2.1.1. Edad y forma de comienzo
Al establecer el comienzo de la enfermedad, es til la diferenciacin entre el inicio de los
sntomas positivos y negativos. La edad de comienzo generalmente se establece atendiendo
al momento en que debutaron los sntomas positivos o psicticos. La edad de inicio del
trastorno obtenida de esta manera es bastante fiable, ya que los sntomas psicticos habitualmente provocan una ruptura en la vida del paciente que es fcilmente identificable por
sus allegados. Por el contrario, la aparicin de los sntomas negativos suele anteceder en
meses o aos a la de los positivos. Estos sntomas negativos suelen aparecer de forma insidiosa y provocan cambios muy graduales en la conducta de los pacientes, por lo que en los
estadios iniciales suelen pasar desapercibidos. La identificacin de la edad de inicio de dichos sntomas negativos tiene importancia ya que el comienzo insidioso se considera un
factor de mal pronstico.
I.2.1.2. Formas de evolucin
Periodos de reagudizacin
En la evaluacin del episodio se debe realizar una detallada descripcin de los sntomas, de su duracin, del grado de repercusin en la conducta y del patrn de aparicin
y remisin (p.e. agudo vs subagudo). Al investigar la historia de los tratamientos recibidos hay que registrar -en la medida de lo posible- patrones diferenciales de respuesta
(qu tipo de sntomas responden a que tipo de tratamientos), as como sus efectos
secundarios.
Por la posibilidad de prevenir las recadas, es necesario analizar los posibles factores
desencadenantes y las manifestaciones prodrmicas de los episodios. Aunque no se ha de6
mostrado ningn factor desencadenante especfico de la esquizofrenia, la irrupcin de la

enfermedad (y de los episodios sucesivos) coincide en ocasiones con situaciones de estrs
psicosocial: abandono del hogar, servicio militar, nuevo empleo, prdida afectiva,
conflictividad familiar (Malla et al, 1990). Entre los factores desencadenantes de tipo
orgnico, destaca por su importancia el consumo de txicos. Un tercer tipo de
desencadenantes del episodio es el abandono de la medicacin.
La identificacin de las manifestaciones prodrmicas del episodio psictico es importante, ya que de ello depende la pronta instauracin o regulacin del tratamiento y la posibilidad de yugular el episodio lo antes posible. Los pacientes suelen tener manifestaciones prodrmicas que anteceden en das, semanas y en menor medida en meses, a la eclosin de la psicosis. Entre las manifestaciones prodrmicas ms frecuentes se incluyen
cambios sutiles en el comportamiento, irritabilidad, nerviosismo, deterioro del funcionamiento y formas atenuadas de sntomas positivos (Malla y Norman, 1994; Jackson et al,
1995). No es infrecuente que los pacientes presenten manifestaciones prodrmicas de
tipo idiosincrsico que se repiten en los episodios sucesivos y que son fcilmente
identificables por la familia.
Periodos de remisin
En las fases de estabilizacin hay que evaluar el grado de recuperacin en funcin del nivel
premrbido alcanzado. Es necesario evaluar el grado de adaptacin familiar, laboral y
social, as como los principales factores implicados en dicha adaptacin (como pueden ser
las dificultades en asumir la enfermedad, la colaboracin con el tratamiento o las actitudes
de rechazo por parte de los dems). En las fases de estabilizacin pueden aparecer sntomas
que no son caractersticos de la esquizofrenia tales como ansiedad, desmoralizacin, preocupaciones especficas, y dificultades concretas para afrontar problemas. Es importante
explorar estos sntomas ya que pueden tener un efecto significativo en la capacidad de
adaptacin de los pacientes.
Patrn evolutivo
Es necesario establecer el patrn de evolucin de los sntomas, tanto en los episodios

agudos como en los periodos de remisin. Hay que precisar el patrn longitudinal de
evolucin de la enfermedad: episdica vs continua, remisin completa vs remisin parcial, episdica con defecto estable vs episdica con defecto progresivo, as como aquellas
de evolucin idiosincrsica. Es tambin til diferenciar las formas con defecto leve de las
que cursan con defecto grave. Entre las primeras hay que diferenciar los defectos estables (rigidez psquica, no modulacin afectiva, aislamiento) de los progresivos en los que
hay marcado embotamiento e indiferencia afectiva y persisten los sntomas de la fase
productiva. Los cuadros con defecto grave se caracterizan por un marcado deterioro
cognitivo, pobreza del lenguaje, conducta extravagante y un grave deterioro en la afectividad, espontaneidad e intereses.
I.2.1.3 Episodio actual
En lo que concierne al episodio actual, vale todo lo mencionado en el apartado 2.1.2. periodos de reagudizacin.
7
I.2.2. Historia personal

En esta parte de la anamnesis se revisan las etapas de la vida del paciente, con especial atencin a los momentos claves del desarrollo y principales circunstancias biogrficas (adolescencia, matrimonio, trabajo...). Incluye los patrones de respuesta e interaccin con respecto a los
principales acontecimientos vitales.
I.2.2.1. Desarrollo psicomotor y cognitivo
Los pacientes esquizofrnicos no infrecuentemente suelen presentar trastornos en el desarrollo de la psicomotricidad, retraso en la adquisicin del lenguaje o alteraciones especficas
del mismo, y retraso en el control de esfnteres.
El examen de la etapa de la escolarizacin nos permite examinar dos importantes caractersticas que a menudo presentan los pacientes con predominio de sntomas negativos: el
retraso en el aprendizaje y las dificultades en la socializacin (Dworkin et al, 1993). Es
importante constatar el nivel superior de educacin alcanzado por el paciente ya que es un
buen ndice del nivel intelectual premrbido.
I.2.2.2. Personalidad previa
La informacin aportada por otros apartados de la historia clnica (historia personal y biografa) nos proporciona informacin muy valiosa sobre las caractersticas de la personalidad
del paciente. No obstante, es necesaria una exploracin sistemtica de los rasgos alterados
de la personalidad y su grado de repercusin en la conducta. Adems, se deben evaluar las
principales caractersticas psicolgicas de los pacientes. stas incluyen necesidades, creencias, deseos, estilo cognitivo, patrones de adaptacin y principales mecanismos psicolgicos
utilizados tanto en la vida cotidiana como en situaciones de estrs. Aunque con frecuencia la
esquizofrenia es una enfermedad devastadora que transforma profundamente la personalidad de los pacientes, el conocimiento -tanto de los rasgos anormales de la personalidad como
de las caractersticas psicolgicas premrbidas- nos permite comprender mejor muchas caractersticas clnicas de la enfermedad, como por ejemplo los procesos y mecanismos de
adaptacin a la enfermedad as como el origen y mecanismos de produccin de determinados
sntomas (personalidad paranoide/delirios de perjuicio, personalidad esquizoide/sntomas
negativos).
I.2.3. Historia social, familiar y laboral
Incluye la descripcin de la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el
paciente a lo largo de su vida, as como las relaciones significativas en el momento actual. La
evaluacin de la estructura de la familia y el patrn de relaciones intrafamiliares es muy
importante para establecer un plan teraputico. De especial importancia es el anlisis de las
relaciones familiares y sociales que son relevantes con respecto a la enfermedad. Hay que
examinar tanto las situaciones que pueden actuar como factores de estrs o vulnerabilidad (por
ejemplo una alta expresividad emocional en la familia) como de proteccin (una estructura
familiar estable).
8
La historia laboral incluye el mximo nivel laboral alcanzado, el funcionamiento en el empleo

y las relaciones significativas en el trabajo. Ya que la mayora de los pacientes presentan un
deterioro de su estatus laboral, es importante conocer las dificultades especficas que han
motivado dicho deterioro de cara a una posible rehabilitacin vocacional.
I.2.4. Historia mdica general
La historia mdica debe de comenzar con los antecedentes obsttricos y perinatales. Existe una
notable evidencia de que los pacientes esquizofrnicos han sufrido ms complicaciones obsttricas y perinatales que la poblacin general, e incluso que pacientes con otras enfermedades
mentales. En estas complicaciones se incluyen una amplia variedad de trastornos que aparecen
en el transcurso del embarazo, parto y periodo neonatal (McNeil, 1995).
Se deben incluir en la historia los posibles antecedentes de consumo de drogas (tanto ilegales
como legales) y de los trastornos mdicos asociados a dicho consumo. Es importante constatar
si la ingesta de txicos comenz antes de la enfermedad, los patrones de relacin entre el
consumo de txicos y los sntomas, as como los motivos del consumo (como pueden ser por
reducir la ansiedad, por necesidad de estimulacin, para elevar el nimo, etc.).
La investigacin de la presencia de determinadas patologas somticas es importante de cara
al tratamiento farmacolgico, como antecedentes de alergias a medicamentos, enfermedad
cardio-vascular, heptica o renal que pueda interferir en el metabolismo de la medicacin, y
crisis comiciales. Una historia de antecedentes neurolgicos en el paciente y en su familia
puede ser de ayuda para el diagnstico diferencial.
I.2.5. Antecedentes familiares
La historia clnica familiar abarca la informacin disponible de enfermedades mdicas y psiquitricas en los familiares del paciente, incluyendo los trastornos que puedan ser de carcter
gentico o influir de forma significativa en el entorno del paciente. Se debe realizar un rbol
genealgico de la familia. Han de incluirse de forma ms especfica y precisa los antecedentes
de psicosis y sus caractersticas clnicas (tipo de sntomas, respuesta al tratamiento, evolucin). Ms concretamente, se debe poner nfasis en la identificacin de trastornos esquizofrnicos
y su espectro (trastorno esquizotpico, esquizoafectivo, del humor con sntomas psicticos, psicosis cicloides y psicosis atpicas). Aunque no existe una clara tendencia a la homotipia en la
transmisin de subtipos de la esquizofrenia (Kendler et al, 1994), en caso de existencia de
antecedentes familiares de esquizofrenia, la precisa identificacin del tipo de psicosis en la
familia puede ser de ayuda tanto para el diagnstico como para el tratamiento del paciente.
I.3. Examen del estado mental actual. Exploracin psicopatolgica

I.3.1. Caractersticas generales
La evaluacin psicopatolgica consiste en una descripcin lo ms objetiva posible de las vivencias y de la conducta anmala de los pacientes, es decir de los sntomas. Se debe realizar una
exploracin psicopatolgica completa que no se limite a la simple recogida de criterios.
9
As como en la realizacin de la historia clnica, la informacin aportada por los familiares u

otras personas allegadas es la ms fiable. En la evaluacin del estado mental actual la informacin obtenida a travs de la entrevista directa con el paciente es la fuente principal de
informacin (Dixon y King, 1995). No obstante, raramente la informacin que proporciona un
paciente esquizofrnico es lo suficientemente fiable como para hacernos una idea exacta de su
estado psicopatolgico. Por lo tanto, es siempre deseable complementar la exploracin
psicopatolgica individual con las confidencias proporcionadas por la familia, amigos u otro
tipo de allegados. En el caso de pacientes ingresados, la informacin que proporcionan las
enfermeras y cuidadores es muy importante para evaluar los trastornos psicopatolgicos y el
funcionamiento cotidiano del paciente en diversas reas, como pueden ser las relaciones
interpersonales, la agresividad, el autocuidado, etc. Es un hecho bien constatado, que en el
marco de una entrevista clnica, muchos pacientes no verbalizan sus sntomas psicticos, y sin
embargo s lo hacen a sus allegados, a las enfermeras, e incluso a otros pacientes.
Con frecuencia, cuando un paciente no es previamente conocido por el mdico, una sola entrevista no es suficiente para establecer el estado psicopatolgico de una forma fiable. Por lo
tanto, es en ocasiones deseable la realizacin de ms de una entrevista, especialmente cuando
el paciente se muestra poco colaborador.
La frecuencia de las evaluaciones clnicas depender del estado del paciente y de la fase de la
enfermedad en que se encuentre. Durante el episodio agudo y en el contexto de una unidad de
agudos, los pacientes debern ser vistos diariamente o incluso ms de una vez al da. Durante
el periodo de estabilizacin, las visitas se pueden espaciar un mes (si el paciente est tomando
neurolpticos depot), y si no hay razones clnicas que justifiquen las visitas se pueden espaciar
durante periodos ms largos de tiempo (APA, 1997).
I.3.2. Tcnica de la entrevista
No existen tcnicas de entrevista especficas para los pacientes esquizofrnicos. La manera en
que se conduce la entrevista (tcnica y estructura) variar en funcin del medio en el que se
realiza, el propsito de la evaluacin y el estado clnico del paciente. Como norma general, la
estrategia de la entrevista deber ser lo ms flexible posible y estar en funcin directa del tipo
y gravedad de los sntomas, as como del grado de colaboracin del paciente.
Una tcnica de entrevista que sigue los patrones recomendados para la mayora de los trastornos mentales (Othmer y Othmer, 1996a) y que se integra perfectamente en una entrevista
clnica normalizada, es la que sirve de base para la PANSS (Kay et al, 1987). sta es flexible
y progresa de menos a ms en cuanto a su grado de estructuracin. Puede ser aplicada en la
mayora de las situaciones clnicas, aunque es especialmente til cuando se valora a un paciente por primera vez. Consta de cuatro fases. Se debe comenzar realizando preguntas abiertas
con el objetivo de establecer un contacto adecuado y permitir que el paciente hable de sus
temas de inters, procurando dirigir progresivamente la entrevista hacia las reas de conflicto.
En la segunda fase se exploran detenidamente los indicios de los trastornos que nos ha aportado el paciente o de los que tengamos noticias por otra fuente de informacin. Por ejemplo, si el
paciente tiene una conducta de suspicacia, habr que investigar de la forma ms precisa posible las razones de dicha conducta (alucinaciones, delirios). La tercera fase es la ms estructurada
10
y en ella se investiga especficamente la presencia de sntomas explorados en la fase anterior.

En la ltima fase se intentan aclarar las dudas que hayan surgido sobre la presencia de ciertos
sntomas, y si se estima oportuno se confronta al paciente con sus trastornos al objeto de
evaluar su criterio de realidad y conciencia de enfermedad.
I.3.3. Dificultades para la exploracin psicopatolgica
Hay tres circunstancias en las que el examen psicopatolgico es especialmente difcil: (1) la
falta de conciencia de enfermedad, (2) la actitud suspicaz y de desconfianza, y (3) la presencia
de determinados sntomas que impiden la exploracin de los contenidos del pensamiento.
Ante un paciente que no tiene conciencia de enfermedad o que se muestra suspicaz es esencial
intentar ganarnos su confianza. No hay que abordar directamente los sntomas psicticos y
menos aun intentar rebatirlos. Se debe de comenzar a hablar de temas que interesen al paciente o de circunstancias de la vida del paciente con un valor afectivo neutro. Esto nos obliga a
adoptar distintas estrategias de entrevista, tales como la exploracin en espiral por medio de
la que intentaremos una valoracin tangencial pero progresiva de los sntomas psicticos. Cuando
a pesar de dicha estrategia el paciente sigue sin verbalizar los sntomas psicticos, puede ser de
utilidad la confrontacin del paciente con la conducta que nos hace sospechar su presencia, y la
exploracin mediante preguntas directas (como. que le dicen las voces?) (Othmer y Othmer,
1996a).
La presencia de trastornos formales del pensamiento (marcada desorganizacin conceptual) o
de sntomas catatnicos (p.e. mutismo o negativismo) dificulta o impide la evaluacin de posibles contenidos anmalos del pensamiento tales como alucinaciones o delirios. En algunos
pacientes los delirios o alucinaciones pueden ser tan intensos que dominan totalmente los contenidos de la conciencia, haciendo difcil la exploracin de otros contenidos del pensamiento.
En estas circunstancias, la evaluacin de los contenidos del pensamiento se puede realizar de
forma retrospectiva una vez que hayan remitido los trastornos que impedan el abordaje del
estado subjetivo de los pacientes.
I.3.4. Evaluacin de sntomas especficos
Habitualmente existe una tendencia a explorar nicamente aquellos sntomas que son relativamente caractersticos de la esquizofrenia, como por ejemplo los incluidos en los criterios diagnsticos. Sin embargo, los pacientes esquizofrnicos pueden presentar virtualmente todo tipo
de sntomas psiquitricos. Por lo tanto, la exploracin psicopatolgica debe abarcar todo el
espectro de la psicopatologa y en este sentido no se diferencia de una exploracin psicopatolgica
general.
Cuando la exploracin psicopatolgica tenga una finalidad diagnstica, la valoracin de los
sntomas especficos deber adaptarse a los criterios diagnsticos empleados para hacer el
diagnstico.
Es importante tener en cuenta que no todos los sntomas se exploran de la misma manera. As,
hay sntomas que se exploran mediante la observacin, otros se manifiestan durante la conversacin, otros precisan de una exploracin activa y por ltimo, hay sntomas que no se pueden
11
explorar en el marco de una entrevista clnica con el paciente y para su evaluacin es necesaria
la informacin proporcionada por un observador externo. En la Tabla 1 se muestran los principales sntomas y el mtodo de exploracin. Teniendo en cuenta las fuentes de evaluacin de los
diferentes tipos de sntomas se puede reducir considerablemente la variacin de la informacin
obtenida entre distintos evaluadores.
Sntoma
Observacin
Conciencia
Apariencia
Colaboracin
Atencin y Concentracin
Orientacin
Memoria
Percepcin
Afectividad (contenidos)
Afectividad (expresin)
Estado de nimo
Nivel de energa y actividad
Contenidos del pensamiento
Lenguaje y pensamiento
Capacidad de juicio
Capacidad ejecutiva
Capacidad relacional
Comportamiento psicomotor
Trastornos de conducta
Control de los impulsos
Conciencia de enfermedad
+
+
+
+
+
+
+
+
Mtodo de evaluacin predominante

Conversacin
Exploracin Activa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Informacin Externa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tabla 1. Evaluacin psicopatolgica: sntomas y mtodos de la evaluacin
Como norma general, la evaluacin de los diferentes tipos de sntomas se debe realizar atendiendo a las evidencias positivas y directas de su presencia y no segn suposiciones o conjeturas. As por ejemplo, de una expresin absorta del paciente no se puede deducir de forma
inequvoca que tenga alucinaciones o delirios, sino que hay que disponer de evidencias concretas para aseverar su presencia.
Alucinaciones
La evaluacin de las alucinaciones no debe iniciarse con preguntas directas, ya que al principio, el paciente puede negar su presencia. Es til comenzar con preguntas abiertas y genricas como pueden ser a veces tiene ruidos o murmullos en los odos?, tiene una sensibilidad especial para el odo?, nota olores extraos, tiene sensaciones extraas en el cuerpo?.
Si el paciente da indicios de trastornos de la percepcin hay que pedirle que explique ms
detenidamente sus experiencias, hasta poder identificar claramente las alucinaciones. Siem 12
pre hay que cerciorarse de que los presuntos trastornos de la percepcin no tienen una base
real. Un problema psicopatolgico no resuelto lo constituyen las alucinaciones cenestsicas
ya que muy frecuentemente no es fcil diferenciarlas de las sensaciones corporales normales,
de unas sensaciones anormales reales (disfuncin somtica), y de las sensaciones corporales
propias de los trastornos somatomorfos.
Tradicionalmente se suele poner nfasis en la modalidad sensorial de las alucinaciones y en
el caso de las alucinaciones auditivas en su contenido. Sin embargo, existen otros aspectos
que tienen mucha importancia clnica (por ejemplo para prever la posibilidad de paso a la
accin) tales como la conciencia de realidad, la repercusin vivencial y conductual, los
mecanismos de defensa ante las mismas y su relacin con los delirios.
Delirios
Al igual que en el caso de las alucinaciones, los delirios (especialmente los paranoides) no
deben ser investigados de forma directa. Se debe comenzar con preguntas abiertas sobre los
principales contenidos delirantes, y en funcin de la colaboracin del paciente, ir progresando a preguntas ms cerradas y especficas. En algunas ocasiones los enfermos no quieren
hablar abiertamente de sus delirios. Los intentos de abordaje y sobre todo la confrontacin
pueden aumentar la angustia del paciente y su desconfianza hacia el entrevistador. En estas
circunstancias conviene posponer la investigacin de los delirios para cuando el paciente
est menos receloso o el estado clnico haya mejorado.
Los delirios habitualmente se clasifican (y se exploran) por su contenido. Esto es importante,
ya que no tiene las mismas implicaciones clnicas un delirio de perjuicio que otro de tipo
hipocondraco. Sin embargo, tambin es importante la consideracin de otras caractersticas de las experiencias delirantes tales como el grado de extensin en la vida del paciente repercusin en la conducta-, el carcter extrao, el grado de sistematizacin y el de implicacin afectiva (Kendler et al. 1983).
Sntomas de Primer Rango (SPR)
Los sntomas de primer rango tienen un importante valor diagnstico en la esquizofrenia, tal y
como se refleja por su destacado peso especfico en los criterios diagnsticos (CIE 10 y DSMIV). Por ello es muy importante explorarlos de forma adecuada. Schneider (1975) describi los
SPR de un modo discursivo, ms que descriptivo. De ah que, no es de extraar la falta de
acuerdo sobre el nmero de SPR, as como la modesta fiabilidad interobservador que presentan, especialmente aquellos que reflejan una prdida de los lmites del Yo (Spitzer et al,
1993). Una cosa s dej clara Schneider: tan solo se pueden considerar vlidos los datos
absolutamente claros y unvocos. sto significa que dicho tipo de sntomas deben ser claramente verbalizados por los pacientes, debiendo cuidarse mucho el evaluador de no sugerirlos.
Otro problema es que los lmites de los SPR no siempre estn bien definidos y puede haber
formas transicionales. Koehler (1979) ha elaborado criterios para una definicin amplia vs.
restrictiva de estos sntomas, que es clnicamente muy til. Cuando se exploran estos sntomas con fines diagnsticos, probablemente es ms apropiada una definicin conservadora
13
(restrictiva) al objeto de evitar falsos diagnsticos positivos de esquizofrenia (OGrady, 1990).

Una excelente aproximacin a la problemtica de la evaluacin de los SPR ha sido realizada
por Mellor (1991). De forma esquemtica, los principales problemas de la evaluacin de los
SPR segn este autor, son los siguientes:
1. Dificultades del paciente

A. Escasa cooperacin
a. por interferencia de otros sntomas que hacen difcil la relacin entre paciente y
entrevistador
b. preocupacin por explicaciones delirantes que desvan la atencin del paciente de
las experiencias primarias
B. Dificultad en la actualizacin de los contenidos de conciencia
(por ejemplo, escasa capacidad de introspeccin)
C. Dificultad en verbalizar los contenidos de conciencia
(por ejemplo, desorganizacin conceptual)
2. Dificultades del entrevistador
A. Empleo inadecuado del mtodo fenomenolgico
B. Ausencia de criterios definidos para la identificacin de los sntomas
Desorganizacin del pensamiento

Este grupo de trastornos se evalan mediante la observacin de la conducta verbal a lo largo
de la entrevista. Es necesario dejar hablar al paciente sin interrupciones durante varios
minutos, ya que las preguntas sucesivas pueden interrumpir el flujo patolgico del pensamiento. Los trastornos ms frecuentes son la incoherencia, el pensamiento ilgico, el descarrilamiento, la tangencialidad y la prdida de la meta. En su conjunto, estos trastornos
tambin se conocen como desorganizacin conceptual. La desorganizacin del pensamiento
tiende a darse conjuntamente con la desorganizacin de la conducta y la disociacin entre
los procesos afectivos y expresivos (afectividad incongruente).
Sntomas negativos
Este tipo de sntomas reflejan una prdida de funcin que est normalmente presente. Se
exploran mediante la observacin de la conducta. La prdida funcional puede afectar a
diferentes mbitos: a la expresividad afectiva (embotamiento afectivo), al pensamiento (pobreza de lenguaje, pobreza de contenido del pensamiento, aumento de la latencia de respuesta), al nivel de energa y actividad (apata) y a la capacidad para relacionarse (disminucin
de las relaciones sociales).
En la esquizofrenia, la distincin entre los sntomas negativos por un lado y la depresin y
aquinesia/parkinsonismo secundaria a los neurolpticos por otro, no siempre es fcil y
puede representar un problema de diagnstico diferencial importante. Ello es debido a que
14
los tres grupos de trastornos comparten manifestaciones fenomenolgicas similares: el

sndrome de pobreza psicomotora (hipoquinesia, apata, disminucin de la expresividad
afectiva). Incluso, existe una notable evidencia de que este sndrome puede tener un mecanismo fisiopatolgico comn en los tres procesos -esquizofrenia, depresin y Parkinson(Bermanzohn y Siris, 1992). La diferenciacin fenomenolgica entre los tres sndromes
ha de hacerse en funcin del curso del sndrome de pobreza psicomotora, de su relacin
temporal con la administracin de neurolpticos, de la presencia de sntomas cognitivos
de la depresin, y de la respuesta diferencial al tratamiento. Aun as, muchas veces la
delimitacin de los distintos componentes del sndrome de pobreza psicomotora de la
esquizofrenia no es posible.
Sntomas catatnicos
Es un hecho bien establecido que la forma catatnica de la esquizofrenia ha disminuido en
su prevalencia; sin embargo, la presencia de los sntomas catatnicos sigue siendo relativamente importante. Ello presumiblemente es debido a que este tipo de sntomas ha disminuido en intensidad, lo que probablemente ha conducido a que se confundan con los sntomas negativos (Kanofsky et al, 1987) y con los efectos extrapiramidales de los neurolpticos
(Marsden, 1982). Existe una notable evidencia de la existencia de sntomas
extrapiramidales en pacientes esquizofrnicos que nunca han tomado neurolpticos
(Caligiuri et al, 1993) y que con toda probabilidad se corresponden con sntomas catatnicos
mitigados.
Mientras que algunos sntomas catatnicos son evidentes por la simple inspeccin (estupor,
posturas, manierismo, ecopraxia) o conversacin (mutismo, ecolalia, palilalia), otros deben
explorarse activamente (rigidez, flexibilidad crea, negativismo/oposicionismo, obediencia
automtica, imantacin). La exploracin activa de los sntomas catatnicos debe realizarse
especialmente cuando estamos ante un paciente con marcados sntomas negativos o
extrapiramidales.
La falta de conciencia de enfermedad es uno de los sntomas ms prevalentes de la
esquizofrenia. Debe ser explorada de forma sistemtica y activa, ya que tiene una gran
importancia prctica por su influencia en la colaboracin con los tratamientos y en la evolucin de la enfermedad. Actualmente existe un consenso de que en la falta de conciencia de
enfermedad existen tres componentes que se solapan: la falta de conciencia de enfermedad
propiamente dicha, la falta de conciencia de sntomas individuales, y el rechazo del tratamiento (Davis, 1992). Es conveniente explorar la conciencia de realidad que tiene el paciente de los principales sntomas de la enfermedad, as como la capacidad de integrar las diferentes manifestaciones del trastorno en un concepto ms o menos preciso de enfermedad. La
colaboracin con el tratamiento se explora evaluando la necesidad percibida de recibir tratamiento, la conciencia sobre los efectos beneficiosos del mismo, as como el grado de colaboracin con el tratamiento.
15
Sntomas extrapiramidales
Es conveniente explorar este tipo de sntomas ya que la mayora de los paciente vistos en
consulta estn en tratamiento con neurolpticos. Ya se ha mencionado la importancia de
distinguir los sntomas parkinsonianos de los negativos y catatnicos. La acatisia es otro
efecto secundario de los neurolpticos que a veces es difcil de distinguir de la angustia e
inquietud psicomotriz primarias y que hay que explorar regularmente. Aunque mucho menos
frecuente que el parkinsonismo y la acatisia, la presencia de disquinesias, especialmente las
de tipo tardo debe ser tenida en cuenta. stas son a veces difciles de evaluar, especialmente
en personas mayores.
Para la exploracin de los efectos extrapiramidales de los neurolpticos es muy til el empleo de escalas ya que nos permiten cuantificar los trastornos y medir el cambio de los
mismos en funcin del tipo y de la dosis del tratamiento (Barnes y Kane, 1994). Las escalas
estndar para evaluar el parkinsonismo, acatisia y discinesia tarda, son respectivamente la
escala de Sympson-Angus, la escala de Barnes y la escala AIMS.
Otros sntomas
La descripcin de los sntomas de la esquizofrenia no se agota con los anteriormente
expuestos. Muy al contrario, en la esquizofrenia se han descrito ms de un centenar de
sntomas individuales (Leonhard, 1986). Entre estos sntomas destacan algunos que tradicionalmente han sido considerados muy importantes por una u otra razn, tales como el
sentimiento precoz, la percepcin delirante, los delirios primarios, la despersonalizacin/
desrealizacin, el autismo, y la ambivalencia. La evaluacin de estos sntomas ha cado en
el olvido probablemente debido a la creencia (mantenida por cierta orientacin
psicopatolgica) de que su evaluacin es poco fiable. Sin embargo, no hay evidencia de
que esto sea as, tal y como se ha demostrado en el caso de la ambivalencia (Raulin y
Brenner, 1993).
I.4. Evaluacin de situaciones clnicas especiales: riesgo de suicidio y

violencia
Debido a las consecuencias potenciales del suicidio y la violencia, la valoracin de ambas situaciones debe formar parte de la evaluacin clnica rutinaria. Ni el riesgo de suicidio, ni el de
violencia estn en funcin exclusiva de factores aislados; siendo una suma de los factores que se
producen juntos la que nos dar una idea de la probabilidad aproximada de que se produzcan
estas conductas.
Suicidio
Los pacientes esquizofrnicos a menudo presentan conductas autolticas a lo largo de su evolucin. Una tercera parte presenta intentos autolticos (Allebeck et al, 1987) y un 10% llegan a
suicidarse (Tsuang, 1978), siendo esta la causa de muerte prematura ms frecuente en los pacientes esquizofrnicos. Los factores de riesgo que se han descrito son: sexo masculino, edad menor de
30 aos, el desempleo, el curso crnico con exacerbaciones, el consumo de drogas, el alta recien 16
te, antecedentes de intentos autolticos y presencia de sntomas depresivos (Allebeck et al, 1987;
Roy, 1982), el subtipo paranoide y el nivel educativo alto (Fenton y McGlashan, 1991).
Aunque la conducta suicida est multideterminada la presencia de un estado depresivo es probablemente el factor determinante ms importante, ya que entre un 35% y un 79% de los
pacientes esquizofrnicos que realizan un intento de suicidio tienen sntomas depresivos asociados (Roy, 1996). Por otra parte, la prevalencia de los sntomas depresivos en la esquizofrenia
oscila entre un 19% y un 81% dependiendo del mtodo empleado para su valoracin y de la
fase de la enfermedad considerada. Estos datos sugieren claramente que la depresin es una
parte integral de la enfermedad esquizofrnica (Leff, 1990; Kay y Sing, 1990). No se ha comprobado que las escalas de evaluacin del riesgo de suicidio sean de utilidad en la esquizofrenia.
Violencia
La conducta violenta parece ser relativamente poco frecuente en la esquizofrenia, aunque no
hay datos fiables sobre su prevalencia real. No obstante debido a las potenciales consecuencias
de esta conducta, es muy importante la valoracin del riesgo de aparicin para su adecuada
prevencin y tratamiento. La probabilidad de presentacin de una conducta violenta depende
de un balance entre los factores propios del paciente -determinados en gran medida por las
caractersticas de la enfermedad- y del ambiente. Aunque los ms importantes son los factores
del paciente, los ambientales no deben de ser soslayados. Los factores de riesgo que se han
descrito en los pacientes esquizofrnicos incluyen: el sexo masculino, el ser joven, el bajo nivel
socio-econmico, el consumo de txicos, los antecedentes de conducta violenta, la reagudizacin
reciente con presencia de delirios y alucinaciones, presencia de alteraciones de la afectividad
(disforia, angustia, miedo) y la agresividad verbalmente manifiesta o latente (Taylor, 1995;
Junginger, 1996).
Aunque no hay estudios sobre el riesgo relativo de cada uno de estos factores, el ms importante es probablemente la presencia de un estado psictico. Especialmente relevante es la presencia de delirios, siendo los de tipo paranoide, especialmente si estn sistematizados, los ms
relacionados con el riesgo de violencia. Dentro de las alucinaciones, son las auditivas de tipo
imperativo las que ms se han asociado con violencia; sin embargo, a este respecto la importancia de las alucinaciones es mucho menor que la de los delirios paranoides.
Existen varias escalas para la evaluacin especfica de la conducta agresiva que pueden ser
tiles para el diagnstico y prevencin de violencia en pacientes esquizofrnicos (Yudofsky et
al, 1986; Palmstierna y Wistedt, 1987). La escala PANSS (Kay, 1986) contiene una subescala
-no incluida en la versin espaola- para la evaluacin del riesgo potencial de violencia.
I.5. Evaluacin psicopatolgica mediante instrumentos estandarizados

A diferencia de la evaluacin clnica, la evaluacin del diagnstico o de la psicopatologa mediante instrumentos estandarizados no es imprescindible. Mientras que en determinadas situaciones clnicas la evaluacin estandarizada puede ser conveniente y de alguna utilidad, como
norma general este tipo de evaluacin es accesoria. En ningn caso debe sustituir a la exploracin clnica, sino que por el contrario la complementa.
17
I.5.1. Evaluacin diagnstica mediante entrevistas estructuradas

El diagnstico de esquizofrenia mediante entrevistas estructuradas tiene una limitada aplicacin en la prctica clnica debido al tiempo que requieren para su administracin. Adems,
muchas veces son incompatibles con situaciones clnicas reales que requieren una gran flexibilidad en el abordaje exploratorio. Estas entrevistas tienen en la investigacin su mbito de
aplicacin. No obstante, son una herramienta de aprendizaje sobre como explorar los sntomas, y pueden ser utilizadas como apoyo diagnstico y algunas de ellas como evaluacin
psicopatolgica. Su principal ventaja es que reducen la varianza de informacin diagnstica,
ya que uniforman tanto las fuentes de informacin como el tipo y nmero de sntomas evaluados (Rubinson y Asnis, 1991).
Las entrevistas estructuradas para el diagnstico se pueden clasificar en generales, de psicosis
y de esquizofrenia. Entre las entrevistas generales destacan el Diagnostic Interview Schedule
(DIS, Robins et al, 1981), el Composite International Diagnostic Interview (CIDI, Robins et al,
1988), el Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID, Spitzer et al, 1992) y el Shedule
for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN, Wing et al, 1990). El DIS y el CIDI tienen
su mbito de aplicacin en estudios epidemiolgicos en poblacin general. El CIDI es una
combinacin del DIS y del PSE, siendo la entrevista diagnstica ms ampliamente utilizada en
estudios epidemiolgicos. El DIS no parece ser muy adecuado para su empleo como herramienta diagnstica debido a su baja concordancia con el diagnstico clnico de esquizofrenia (Wittchen
et al, 1985).
EL SCID y el SCAN estn diseados para ser utilizados en muestras clnicas. Ambas entrevistas tienen una construccin modular, por lo que pueden ser aplicados selectivamente para la
evaluacin clnica y diagnstica de la esquizofrenia.
Las entrevistas de psicosis incluyen el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS, Endicott y Spitzer, 1978 y el Comprehensive Assessment of Symptoms and History
(CASH; Andreasen, 1987) que incluyen la evaluacin y diagnstico del espectro de los trastornos esquizofrnicos y del humor. El SADS est principalmente orientado al diagnstico mediante criterios RDC, y el CASH a criterios DSM-IIIR, sin embargo, dado el elevado nmero de
sntomas que evalan, ambos instrumentos se pueden adaptar a otros criterios diagnsticos
tales como el DSM-IV y la CIE 10. Ambos, adems de su aplicacin diagnstica, tambin son
apropiados para evaluaciones psicopatolgicas, especialmente el CASH. Esta entrevista incluye las escalas para la evaluacin de los sntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS), sntomas depresivos, manacos, catatnicos y cognitivos.
I.5.2. Evaluacin polidiagnstica
Una aproximacin interesante al diagnstico de esquizofrenia y sus trastornos relacionados es la polidiagnstica. Bsicamente consiste en diagnosticar a un paciente mediante varios sistemas diagnsticos que se corresponden con definiciones alternativas de la
enfermedad (Berner et al, 1982). Esta metodologa es especialmente relevante en el
campo de la esquizofrenia, ya que desconocemos los lmites precisos de la enfermedad
en relacin con otros trastornos, as como el verdadero valor diagnstico de sus sntomas. Por otra parte, los criterios diagnsticos operativos realizados por consenso (CIE
18
10, y DSM-IV) no dejan de ser arbitrarios en lo que respecta a la delimitacin de la

esquizofrenia, como lo refleja el hecho de ser muy diferentes entre s (Mason et al,
1997). Al objeto de evitar este problema, se han desarrollado dos grupos de instrumentos de evaluacin polidiagnstica que se componen de un listado de sntomas de los que
se extraen varios criterios diagnsticos. El primer grupo de instrumentos estn dirigidos especficamente a la esquizofrenia, y el segundo grupo a las psicosis funcionales en
general.
Los instrumentos polidiagnsticos especficos de la esquizofrenia son el Manual for the
Assessment of Schizophrenia (MAS; Landmark, 1982) que contiene 12 sistemas diagnsticos de esquizofrenia, y el Liste dItems vise Diagnostique et Evolutive (LIDE; Dollfus
et al, 1994) que incluye 14 sistemas diagnsticos. Una versin ampliada del MAS que
incluye 21 criterios diagnsticos de esquizofrenia ha sido desarrollada en nuestro pas
(Peralta y Cuesta, 1992).
El segundo grupo de instrumentos aplica la aproximacin polidiagnstica a todo el espectro de psicosis funcionales. Incluye el Poly Diagnostic evaluation of affective and
schizophrenic disorders (PODI, Philipp y Maier, 1986), el sistema OPCRIT (McGuffin et
al, 1991) y el Royal Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis (RPMIP, McGorry et
al, 1990). Este ltimo instrumento es el ms completo incluyendo 29 definiciones de psicosis abarcando la prctica totalidad de definiciones, tanto histricas como operativas
recientes de las psicosis funcionales. Estos instrumentos polidiagnsticos han sido escasamente empleados, y el que ha alcanzado una aplicacin relativamente mayor ha sido el
OPCRIT.
I.6. Evaluacin psicomtrica

I.6.1. Evaluacin clnica vs evaluacin psicomtrica
El objetivo fundamental de la evaluacin psicomtrica no es tanto el diagnstico, sino la
cuantificacin psicopatolgica. El empleo de instrumentos estandarizados de evaluacin no
sustituye a la exploracin psicopatolgica clnica, sino que por el contrario la complementa.
Si bien el empleo de escalas de evaluacin no es indispensable desde el punto de vista clnico,
en determinadas situaciones clnicas su empleo puede ser de utilidad y proporciona un tipo
de informacin que otros clnicos pueden seguir fcilmente (APA, 1997). Las escalas de
evaluacin son un instrumento til para transmitir la informacin clnica y pueden servir
como un lenguaje clnico comn.
Los principales objetivos de la cuantificacin de sntomas son, 1) evaluar la intensidad de los
sntomas, 2) ayudar en la administracin de tratamientos especficos/ diferenciales, 3) controlar el grado de respuesta al tratamiento, 4) evaluar con ms detalle y precisin cierto tipo
de sntomas, 5) ayudar en la clarificacin del diagnstico, y 6) monitorizar la evolucin
natural de la enfermedad. (Sweeney et al, 1991; Barnes y Nelson, 1994).
Existe una gran variedad de escalas que se han empleado en la esquizofrenia, como pueden
ser las que hacen mencin a la psicopatologa general, o aquellas que siguen a listas de
sntomas especficos. El empleo de una escala determinada depender de los objetivos clni 19
cos relevantes. Las que se describen ms adelante han sido elegidas en funcin de alguno de
los siguientes criterios: traduccin y eventual validacin al castellano, importancia cientfica y frecuencia de empleo.
I.6.2. Escalas de psicopatologa general
Este tipo de escalas se corresponde con instrumentos de evaluacin psicopatolgica general, que por supuesto, incluye sntomas esquizofrnicos. La ms empleada en nuestro medio es la CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale; Asberg et al, 1978) y el
AMDP (Arbeitsgemeinschfat fr Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, 1978).
Existen otras escalas de psicopatologa general pero apenas se han aplicado en pacientes
esquizofrnicos (p.e. el SCL-90). Una excepcin es la NOSIE (Nursess Observation Scale
for Inpatient Evaluation; Shatin y Freed, 1955). Esta escala est diseada para la evaluacin por parte del personal que est en contacto con los pacientes. Se ha empleado con
relativa frecuencia en Estados Unidos para la evaluacin de pacientes esquizofrnicos,
incluso en estudios farmacolgicos. Cuando el personal evaluador ha sido entrenado, la
escala ha mostrado una buena fiabilidad interobservador.
CPRS
La escala CPRS consta de 67 items generales. Presenta una adecuada fiabilidad
interobservador, aun para profesionales poco entrenados. Los anlisis factoriales han
mostrado que se puede extraer una escala de esquizofrenia que es sensible al cambio
(Montgomery et al, 1978). El empleo de esta escala ha estado muy restringido a determinados pases europeos, y actualmente est en desuso.
AMDP
El sistema AMDP fue desarrollado en pases germanoparlantes, existiendo traducciones
a varios idiomas, entre ellos el espaol (Lopez-Ibor, 1980). Consta de 5 ejes: datos
demogrficos, eventos vitales, anamnesis psiquitrica, sntomas psicopatolgicos (100
items) y sntomas somticos. No se han publicado algoritmos diagnsticos, y su empleo
ms difundido ha sido como instrumento de exploracin psicopatolgica general. Aunque es una escala de exploracin psicopatolgica general, fue pensada para la evaluacin de trastornos psicticos como se evidencia por el hecho de que los sntomas psicticos
estn sobrerrepresentados. Esto la hace muy apropiada para la evaluacin de los trastornos psicticos. Es una escala ms amplia que el CPRS, y en general ha demostrado
superiores propiedades psicomtricas (Luckner et al, 1985). Se han descrito varias
subescalas o sndromes de la esquizofrenia -hostilidad, paranoide/alucinatorio y
catatnico- (Bobon et al, 1983). El AMDP ha sido bastante utilizado en Europa, incluyendo Espaa, en los aos ochenta, pero actualmente ha cado en un relativo desuso.
Recientemente ha aparecido una nueva versin con una definicin ms precisa del anclaje de los items (AMDP, 1995).
20
I.6.3. Escalas de psicosis

Se han descrito en el apartado de entrevistas diagnsticas. Son las escalas correspondientes al
SADS y CASH.
I.6.4. Escalas de esquizofrenia
Existen 4 escalas que se han desarrollado especficamente para la evaluacin psicopatolgica
de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric Rating Scale -BPRS- (Overall y Gorham, 1963), la
escala de Manchester o de Krawiecka (1977), las Scales for the Assessment of Positive and
Negative Symptoms -SAPS, SANS- Andreasen (1984a y 1984b) y la Positive And Negative
Syndrom Scale -PANSS- (Kay et al, 1987a). En la Tabla 2 se muestra de una forma comparativa la composicin sintomtica de estas cuatro escalas.
Delirios
Alucinaciones
Trast. formales pensamiento
Conducta extraa
Excitacin
Grandiosidad
Suspicacia
Hostilidad
Embotamiento afectivo
Alogia
Abulia-apata
Anhedonia-insociabilidad
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Dif. pensamiento abstracto
Pensamiento estereotipado
Afectividad inapropiada
Depresin
Retardo motor
Ansiedad
Sntomas catatnicos
Desorientacin
Atencin
SAPS/SANS
PANSS
Krawiecka
BPRS
x
x
x
x
p
p
p
p
x
x
x
x
p
p
p
x
x
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
p
p
x
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
p
p
x
-
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
x
p
p
x
x
x
-
- no evaluado, x = evaluado, p = evaluado parcialmente

Tabla 2. Composicin sintomatolgica de las principales escalas de evaluacin de la esquizofrenia
21
BPRS
La versin original incluye 16 tems, pero existen varias y sucesivas modificaciones al
objeto de mejorar la definicin de los sntomas y la fiabilidad interobservador (Woerner et
al, 1988). Los sntomas de esta escala abarcan un amplio espectro de psicopatologa, si
bien muchos sntomas importantes estn definidos por un solo tem, por ejemplo, los delirios y los trastornos formales del pensamiento. Es de fcil aplicacin y se basa en la
entrevista clnica. Su mbito de utilidad fundamental ha sido en psicofarmacologa; en
mucha menor medida ha sido empleada como instrumento de evaluacin clnica. Esta
escala se compone de 4 factores dimensionales: psicosis, negativo, suspicacia/hostilidad y
depresin-ansiedad.
Escala de Manchester
Es la ms sencilla de todas las escalas de evaluacin de los sntomas esquizofrnicos, ya
que se compone de 8 9 items, dependiendo de si la afectividad incongruente se diferencia
o no de la afectividad aplanada. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaa, tanto en
estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluacin clnica de pacientes
esquizofrnicos crnicos. Existe traduccin y validacin al espaol (Prez Fuster 1989a,
1989b). Adems de sntomas esquizofrnicos incluye dos items para evaluar depresin y
ansiedad. El rango de puntuacin es de 0 (ausente) a 4 (grave). La escala tiene, en general, adecuadas propiedades psicomtricas y es fcil de aplicar pero tiene el importante
inconveniente del escaso nmero de sntomas evaluados. La composicin factorial de la
escala no est bien definida, aunque se han descrito tres factores similares a los encontrados en las escalas SAPS/SANS (ver posteriormente).
SAPS y SANS
Estas escalas fueron desarrolladas por Andreasen con dos objetivos: (1) como instrumentos descriptivos de los principales sntomas esquizofrnicos, y (2) la operacionalizacin
del concepto de sntomas positivos y negativos de Crow. Con el tiempo se han convertido
en los instrumentos de evaluacin clnica de la esquizofrenia ms ampliamente utilizados
en todo el mundo. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma independiente, habitualmente se utilizan de forma conjunta. Existen traducciones al espaol (Obiols J et al,
1985) as como varios estudios de validacin (Peralta et al, 1995, Vzquez Barquero et
al. 1996). Los sntomas de estas escalas fueron extrados de descripciones clsicas de la
enfermedad, fundamentalmente de Bleuler y Schneider. Su gran inconveniente es que a
pesar de estar compuestas por un elevado nmero de items (50 en total), el contenido de
los mismos est limitado a aquellos de carcter positivo o negativo. El anlisis factorial
de estas escalas en cuanto a sntomas (puntuaciones globales de las subescalas) ha permitido la demostracin de que los que las componen se agrupan estadsticamente en torno a
tres sndromes: psicosis (delirios, alucinaciones), desorganizacin (trastornos formales
del pensamiento, conducta extraa, afecto inapropiado) y negativo (embotamiento afectivo, alogia, apata y anhedonia-insociabilidad). Este agrupamiento sintomtico ha sido
22
recogido por el DSM-IV como un sistema alternativo de evaluacin dimensional de la

esquizofrenia. No obstante, la verdadera estructura factorial de estas escalas -derivada
del anlisis a nivel de items- es aun desconocida.
PANSS
Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorar sus propiedades psicomtricas
y ampliar notablemente la evaluacin de los sntomas negativos. Existe una traduccin y
validacin al espaol (Peralta y Cuesta, 1994). Consta de tres subescalas: positiva, negativa y psicopatologa general. Esta ltima subescala permite la evaluacin de numerosos
sntomas, adems de los positivos y negativos. Dentro de las escalas de esquizofrenia es la
que contiene un mayor tipo de sntomas (que no de items). A diferencia de las otras escalas
de esquizofrenia -que se puntan atendiendo a una entrevista clnica no estructurada-, la
PANSS requiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamente en la
entrevista clnica habitual. Los sntomas positivos y negativos estn perfectamente balanceados, lo que permite el diagnstico del subtipo positivo y negativo en funcin de la
valencia de la puntuacin diferencial de ambas subescalas. Las versiones americana y
espaola disponen de valores normativos, lo que permite calibrar las definiciones de los
sndromes en funcin de la sensibilidad/ especificidad deseados.
Esta escala es quiz la que mejor ha sido estudiada desde el punto de vista psicomtrico.
El hecho de que contenga una gran diversidad de sntomas permite una evaluacin
multidimensional de la esquizofrenia. Actualmente existe consenso (Lindenmayer et al,
1994) de que la mayora de los sntomas de la escala se agrupan en torno a 5 sndromes:
psicosis, desorganizacin (o cognitivo), negativo, excitacin y afectivo (depresivo).
I.6.5. Comparacin entre las escalas de esquizofrenia
Existen numerosos estudios psicomtricos de las escalas individuales as como varios estudios comparativos entre las escalas. En la Tabla 3 se expone un resumen de los datos
disponibles actualmente sobre las propiedades comparativas entre las escalas. Todas las
escalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desde un punto de vista descriptivo, los sntomas positivos estn mejor descritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escala que contiene ms diversidad de sntomas es la PANSS, que incluye al menos
5 dimensiones clnicas de la esquizofrenia. El sndrome negativo evaluado con la PANSS
es el que tiene la consistencia interna ms alta. Todas las escalas son fciles de aplicar en
la prctica clnica, si bien la PANSS requiere algo ms de tiempo debido al elevado nmero de sntomas que evala y a que requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es
la nica escala que nos permite tipificar directamente a los pacientes en el subtipo positivo vs negativo de la esquizofrenia. La escala de Manchester tiene el inconveniente de que
evala muy pocos sntomas. Existen muy pocos estudios psicomtricos comparativos de las
escalas de Manchester y BPRS.
23
SAPS/SANS
N de sntomas positivos
N de sntomas negativos
Sntomas Psicopatol. General
Comprensividad de la escala
Definicin de items
Anclajes de los items
Fiabilidad interobser vador
Consistencia interna S.positivo
Consistencia interna S.negativo
Fiabilidad test-retest
Validez factorial
Validez concurrente
Validez de criterio (externa)
Validez discriminante
Derivacin de modelos multidimensionales
Derivacin de subtipos de la esquizofrenia
Adaptacin espaola
Percentiles/Normalidad
Tiempo de aplicacin
Forma de entrevista
Aplicabilidad clnica
4
5
0
++
+++
++
+++
++
++
++
+/+++
p
+
++
++
s
no
30
libre
+++
PANSS Manchester BPRS

7
7
16
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+/+++
p
+
+++
+++
s
s
30-45
semiestruct.
++
3
3
2
+
++
++
++
++
++
++
+/++
p
?
++
+
s
no
20
Libre
+++
4
3
11
+
++
+
+
?
?
?
+/?
p
?
++
+
tr
no
15
libre
+++
+++= muy buena; ++=buena; +=regular; +/-=dudosa; p=parcial; tr=traduccin

Tabla 3. Caractersticas generales y psicomtricas de las escalas de evaluacin psicopatolgica
de la esquizofrenia
La escala de ms fcil aplicacin es la de Manchester, la que contiene un mayor nmero de

dimensiones psicopatolgicas es la PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayor poder descriptivo de los sntomas psicticos y negativos.
I.6.6. Escalas de sntomas especficos
Por su propia especificidad estas escalas no son de utilizacin generalizada. Sin embargo, cuando se
emplean en pacientes concretos en los que nos interese evaluar ms especficamente un grupo de
sntomas, pueden ser muy tiles al aumentar el poder descriptivo. Seguidamente se describen aquellas escalas que ms se emplean en la evaluacin de un determinado sntoma o grupo de sntomas,
as como aquellos instrumentos que aporten concepciones originales en la evaluacin psicopatolgica.
Delirios
Existen numerosas escalas de evaluacin de los delirios que se basan en la descripcin ms o
menos extensa de las experiencias delirantes en base a su contenido. Estas escalas no aportan
ventajas substanciales con respecto a la SAPS, en la que los delirios estn relativamente bien
recogidos por su contenido.
24
Una aproximacin distinta de la mera evaluacin de las experiencias delirantes por su contenido, est representada por la evaluacin de dimensiones de la experiencia delirante. Kendler
et al. (1983) han elaborado un instrumento para la evaluacin de 5 dimensiones de los
delirios (extensin, carcter extrao, sistematizacin e implicacin). En la misma lnea de
pensamiento Garety y Hemsley (1987) han desarrollado una escala con 11 caractersticas o
dimensiones de la experiencia delirante que son evaluadas por el propio paciente. La concepcin multidimensional tiene implicaciones para la conceptualizacin de la estructura del
delirio, el curso temporal y la resolucin de la experiencia psictica.
Alucinaciones
Al igual que lo que ocurre con los delirios, la mera descripcin de los trastornos de la
percepcin atendiendo a la modalidad sensorial afectada es insuficiente para capturar la
complejidad de las alucinaciones. Recientemente se han desarrollado diversos procedimientos para la evaluacin de los trastornos perceptivos a un nivel ms fino y multidimensional
(Carter et al, 1995; Oulis et al, 1995). Uno de los ejemplos ms interesantes de esta aproximacin est representado por la escala de alucinaciones de Chen y Berrios (1996). Estos
autores han elaborado una escala, que adems del tipo de modalidad sensorial, evala 11
caractersticas de las alucinaciones. La estructura de los sntomas se evala de forma complementaria a la del contenido, configurando un modelo multidimensional que puede variar
de sntoma a sntoma.
Trastornos formales del pensamiento
Existen varias escalas para la evaluacin de este tipo de sntomas, pero con mucho la ms
empleada y ms estudiada desde el punto de vista psicomtrico es la escala T.L.C. (Thought,
Language, and Communication Scale; Andreasen, 1979). Esta escala consta de 18 tems
que se corresponden con descripciones clsicas de los trastornos formales del pensamiento.
Existen tanto una traduccin al espaol (Obiols JE et al, 1985) as como un estudio de
validacin en nuestro pas (Peralta et al, 1992).
Sntomas negativos
Como consecuencia del inters por este tipo de sntomas, en los ltimos aos se han desarrollado varias escalas para su evaluacin. Con mucho, la SANS es la ms empleada, habindose convertido en la de referencia. Otras escalas son la Scale for Emotional Blunting (SEB;
Abrams y Taylor, 1978), la Negative Symptom Rating Scale (NSRS; Iager et al, 1985) y la
Negative Symptoms Assessment (NSA; Raskin et al, 1993). Existen escalas de sntomas
negativos derivadas del CPRS (Lindstrm y Lindstrm, 1996), del AMDP (Wogon et al,
1994), y del PSE (Maurer, 1990).
Un enfoque distinto en la evaluacin y diagnstico del sndrome negativo ha sido desarrollado por Carpenter et al (1988) al diferenciar entre sntomas negativos primarios y secundarios y entre transitorios y persistentes. Cuando los sntomas negativos son primarios (no
debidos a depresin, aquinesia por neurolpticos o deprivacin social) y persistentes (presentes durante al menos un ao) conforman un sndrome defectual. Este sndrome es definido de
25
manera categorial (presente vs ausente) e independiente de la presencia de sntomas positivos. Al objeto de valorar con ms precisin y fiabilidad los sntomas negativos del sndrome
defectual, Kirkpatrick et al. (1989) han desarrollado el Schedule for the Deficit Syndrome;
sin embargo, la diferenciacin entre sntomas negativos primarios y secundarios aun no ha
sido definida de forma satisfactoria.
Sntomas catatnicos
Hasta muy recientemente no se dispona de instrumentos estandarizados para la evaluacin
especfica de estos sntomas. Rosebush et al (1990) han operacionalizado los sntomas motores descritos por Kahlbaum y elaborado criterios para el diagnstico categorial del sndrome
catatnico. Recientemente Bush et al (1996) y Bruning et al (1998) han desarrollado sendas escalas que contienen respectivamente 23 y 21 sntomas catatnicos. Probablemente la
escala ms completa de sntomas catatnicos es la escala modificada de Rogers (McKenna
et al, 1991) que evala 36 sntomas catatnicos. Consta de dos subescalas que tienen por
objeto la diferenciacin entre sntomas motores secundarios a los neurolpticos y sntomas
catatnicos primarios. De esta ltima escala existe una traduccin espaola. Hasta la fecha,
y dado que las disponibles no han sido extensivamente utilizadas, no existen datos comparativos sobre que escala es la ms apropiada para la evaluacin de los sntomas catatnicos.
Sntomas depresivos
Los sntomas depresivos son evaluados con diferente grado de amplitud por las escalas BPRS,
PANSS y de Krawiecka. En la esquizofrenia se ha utilizado con relativa frecuencia la escala
de Hamilton para la depresin y en menor medida la de Montgomery-Asberg. Estas escalas,
sin embargo, tienen el inconveniente de que se componen de sntomas como inhibicin motora, apata, anhedonia y disminucin de las relaciones sociales, todos los cuales se solapan
con los sntomas negativos. Por esta razn Addington et al. (1992) han desarrollado la
escala de Calgary, siendo hasta ahora la nica escala de depresin especficamente diseada
para su empleo en pacientes esquizofrnicos. Esta escala se compone fundamentalmente de
sntomas cognitivos de la depresin, y ha demostrado la ausencia de solapamiento con los
sntomas negativos. Existen varias traducciones de esta escala al espaol. Probablemente
esta escala es la ms apropiada para la evaluacin de los sntomas depresivos en la
esquizofrenia.
Experiencias subjetivas
Adems de los delirios y alucinaciones, en la esquizofrenia existe gran variedad de sntomas
subjetivos o trastornos de la experiencia que son muy prevalentes en las diferentes fases de la
enfermedad. La mayora de estos sntomas son experiencias de tipo cognitivo de reas tales
como la prdida de control, de percepcin, de lenguaje, de pensamiento, motrica, la prdida de automatismo y la sobreestimulacin sensorial. Si no son explorados activamente, estos
sntomas raramente son referidos por los pacientes de forma espontnea, por lo que deben
ser evaluados mediante instrumentos estandarizados. Existen numerosas escalas para la
evaluacin de estos sntomas (revisadas por Peralta y Cuesta, 1994) pero hasta la fecha no
26
hay ningn instrumento que se pueda considerar estndar. Por su valor descriptivo destaca el
Inventario Psicopatolgico de Frankfurt (Sllwold, 1986), que ha sido empleado con relativa frecuencia en nuestro pas.
Falta de conciencia de enfermedad
Los tres principales componentes de la falta de conciencia de enfermedad (falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha, la falta de conciencia de sntomas individuales, y el
rechazo al tratamiento) se pueden evaluar mediante los tres items correspondientes del AMDP.
Davis (1990) ha desarrollado una escala semiestructurada para la evaluacin especfica de
estos tres aspectos de la conciencia de enfermedad. En los ltimos aos se han elaborado
numerosas escalas entre las que destaca por su amplitud la Scale to Assess Unawareness of
Mental Disorder (SUMD; Amador et al, 1993). Esta escala tiene la ventaja de ofrecer una
detallada descripcin de la falta de conciencia, tanto de la enfermedad como de sntomas
individuales. Su principal inconveniente es que requiere un elevado tiempo de aplicacin.
Estudios comparativos entre las escalas de esquizofrenia:
Thieman et al (1987), Kay et al (1987a), Kay et al (1987b), Kay (1990), Gur et al (1991),
Czobor et al (1991), Dollfus et al (1991), Bell et al (1992), Fenton y McGlashan (1991),
Silver et al (1993), Peralta et al (1995), Norman et al (1996).
27
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II. Evaluaciones Complementarias

II.1. Biopatologa
En el momento actual no existen pruebas de laboratorio especficas para la esquizofrenia, a
diferencia de otras enfermedades (Lembreghts, M. et al., 1993). En funcin de cada paciente, sus peculiaridades clnicas, el diagnstico diferencial a realizar y, sobre todo, en funcin
de la utilizacin de psicofrmacos, el clnico deber seleccionar las pruebas a realizar (A.P.A.,
1997).
Un protocolo de exploracin deber incluir pruebas bsicas para todos los casos y otra serie de
pruebas que slo se realizarn en casos especiales (Tabla 4).
Hematologa
- Series blanca y roja

- Hematcrito
- Hemoglobina
- Valor corpuscular medio
- Plaquetas
- Estudio coagulacin
- Velocidad de sedimentacin
Bioqumica
General
- Glucemia
- Uremia
- Creatinina
- Acido Urico
- Colesterol
- Tiglicridos
- Protenas totales
- Albmina
- Trans-oxalactica
- Trans-pirvica
- Fosfatasa alcalina
- Lctico deshidrogenasa
- Calcio
- Fsforo inorgnico
- Bilirrubina directa y total
- - CGT, Glutamiltranspeptidasa
Estudio de
Orina
- Densidad
- pH
- Protenas
- Glucosa
- Cuerpos cetnicos
- Bilirrubina
- Hemates
- Nitritos
- Urobilingeno
- Leucocitos
- Sedimento urinario
Otras
Pruebas
- T3, T4 y TSH
- Funcin heptica
- Funcin renal
- Test gestacin
Tabla 4: Pruebas de laboratorio
32
La realizacin de las siguientes pruebas es aconsejable para un buen diagnstico diferencial,

sobre todo en los casos de presentacin de cuadros confusionales y alteraciones episdicas de los
estados de conciencia (Frances, A. et al., 1996):
1. Estudio hematolgico: series blanca y roja, hematocrito, hemoglobina, valor corpuscular
medio, velocidad de sedimentacin y estudio de coagulacin y plaquetario.
2. Bioqumica general: glucemia, uremia, creatinina, cido rico, colesterol, triglicridos, protenas totales, albmina, transaminasas oxalactica y pirvica, fosfatasa alcalina, cido lctico
deshidrogenasa, calcio, fsforo inorgnico, bilirrubina directa y total y glutamiltranspeptidasa.
3. Estudio de orina: densidad, pH, protenas, glucosa, cuerpos cetnicos, bilirrubina, nitritos,
urobilingeno y sedimento urinario.
4. Otras pruebas:
Debern realizarse en los casos en que en el cuadro clnico estn presentes sntomas de posible etiologa somtica. Los ms frecuentes son los trastornos confusionales, los episodios de
estados de conciencia crepuscular, las alucinaciones visuales, etc. Tambin es preciso realizarlas cuando se sospecha la concomitancia de un proceso somtico, en especial los cuadros
infecciosos y las intoxicaciones, sin olvidar que los pacientes esquizofrnicos en tratamiento
con psicofrmacos pueden desarrollar alteraciones en la funcionalidad de determinados rganos (hgado, rin, sistema endocrino, etc...).
La pruebas ms habituales a realizar son:
- Funcin tiroidea: de T3, T 4 y TSH.
- Funcin heptica.
- Funcin renal.
- Test de gestacin.
En todos los casos de enfermedad somtica es conveniente seguir los protocolos de pruebas de
laboratorio que recomienda el buen hacer de la patologa mdica (Hales, R., 1996).
II.2. Electrofisiologa
La actividad bioelctrica constante del cerebro, no solamente en el estado de vigilia, sino tambin durante el sueo, permite alcanzar una extensa fuente de informacin sobre la funcin
cerebral. La forma como se genera la actividad elctrica a partir de la actividad neuronal queda
aun por dilucidar. Es posible captar la seal elctrica cuando se recogen territorios neuronales
amplios y mediante tcnicas adecuadas ampliar la seal y establecer registros tiles para el
estudio de la actividad cerebral.
La actividad elctrica generada por los procesos que tienen lugar en el cerebro constituye la base
de estudio para las tcnicas neurofisiolgicas. El descubrimiento por Berger en 1929 de la
electroencefalografa supuso el inicio de la neurofisiologa, que en la actualidad cuenta con otras
tcnicas ms desarrolladas, como la cartografa cerebral, los potenciales evocados relacionados
con acontecimientos y el registro de los movimientos oculares.
Las tcnicas neurofisiolgicos presentan unas ventajas indudables para el estudio de la actividad
cerebral al no ser invasivas, permitir recogida de seales en intervalos de tiempo muy cortos, y
ser de bajo coste tcnico.
33
II.2.1. Electroencefalograma (EEG):

Su aplicacin al terreno de la Psiquiatra ha permitido contar con un medio tcnico eficaz para
el diagnstico de la enfermedad orgnica cerebral subyacente, as como el de enfermedades
neuropsiquitricas.
En la esquizofrenia no se ha encontrado ningn patrn de registro especfico, por lo que su utilidad es escasa. No obstante, el uso clnico del EEG est suficientemente extendido -en especial en
los primeros episodios de la enfermedad (Sponheim, S.R., et al., 1994)-, ya que coadyuva a
establecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades. Tiene especial importancia su utilizacin en todos los casos en que por las manifestaciones clnicas se sospecha la presencia de una
afectacin cerebral, como pueden ser los procesos vasculares cerebrales, tumores, infecciones,
intoxicaciones, epilepsia, etc. De manera ms especfica la EEG en la esquizofrenia ha desplazado su nfasis al estudio de las anomalas del lbulo temporal (Hughes, J.R., 1996).
La incorporacin de las tcnicas de EEG computerizado, facilitar el estudio de las posibles
alteraciones cerebrales, sin que hasta el momento haya mostrado una utilidad especfica en el
diagnstico de la esquizofrenia (A.P.A., 1991).
II.2.2. Cartografa Cerebral:
Constituye una tcnica neurofisiolgica derivada del EEG convencional. La nueva tecnologa
permite el almacenamiento de mayor cantidad de informacin de la actividad elctrica cerebral y
su conversin en mapas que en funcin del color reflejan la actividad de diferentes zonas cerebrales. No obstante, es necesaria aun una mayor depuracin de la tcnica que elimine los mltiples
artefactos que contaminan los trazados actuales (Bilder, R.M., 1996).
Su aplicacin est aun relegada a los centros de investigacin en la enfermedad mental, puesto
que la informacin suministrada no aade nada sustancial al registro del EEG convencional.
II.2.3. Potenciales Evocados (PE):
La utilidad de esta tcnica en la clnica psiquitrica se extiende al estudio de los procesos
demenciales y al diagnstico diferencial entre proceso funcional u orgnico.
En la esquizofrenia no ha sido posible encontrar un patrn de trazado especfico. Los estudios de
investigacin se centran en la actualidad en la aplicacin de esta tcnica para profundizar en las
posibles alteraciones del procesamiento de la informacin, que se muestra como un trastorno
posiblemente ligado a la patologa esquizofrnica (Bilder, R.M., 1996).
II.3 Neuroimagen
El desarrollo de las tcnicas de Neuroimagen permite en la actualidad disponer de mtodos
exploratorios muy adecuados para el diagnstico de la enfermedad esquizofrnica. La posibilidad de conocer el nivel funcional y/o estructural del cerebro supone un mayor acercamiento a la
neurofisiopatologa del cerebro. Los permanentes avances en estas tcnicas y sus aplicaciones
clnicas no siempre van seguidas de hallazgos consistentes. Es necesario establecer criterios para
el clnico que le orienten en la utilizacin de estas pruebas especialmente en la vertiente diagnstica,
no siempre similares a la investigadora.
34
Las tcnicas ms importantes para el estudio de la estructura cerebral son la tomografa axial
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM). Las tcnicas funcionales disponibles en el
momento actual son la tomografa computarizada por emisin de fotones nicos (SPECT) y la
tomografa por emisin de positrones (PET). Existen otras tcnicas para el estudio funcional del
cerebro que se encuentran aun en vas de investigacin, como la resonancia magntica
espectroscpica (RMS) o la resonancia magntica funcional (fRMI).
II.3.1. Tomografa Axial Computerizada (TC):
Desarrollada en 1970, su introduccin en la clnica supone el abandono de la histopatologa
y la neumoencefalografa, nicas tcnicas disponibles hasta entonces. Desde los primeros
estudios realizados en esquizofrenia en 1976 la utilizacin de la TC est ampliamente difundida en el campo de la clnica, siendo los hallazgos encontrados muy diversos. Debido a la
proliferacin de estudios de investigacin realizados con distintas metodologas en cuanto a
las poblaciones de esquizofrnicos estudiadas, as como con distintas tcnicas y parmetros
iconogrficos, es necesaria una recopilacin y anlisis para llegar a definir cules son los
hallazgos constantes en la mayora de los estudios y cules no han sido suficientemente
replicados.
Los hallazgos que parecen ms contrastados se refieren al ensanchamiento de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo, incremento de los surcos corticales (atrofia), atrofia cerebelosa, asimetra
cerebral invertida y anomalas en la densidad cerebral (Andreasen. N.C., et al., 1990; Andreasen,
N.C. et al., 1992; Falkai, P. et al., 1995; Kotrla, K.J. et al., 1995; Travis, M. et al., 1997).
El ensanchamiento del sistema ventricular y la disminucin de los surcos cerebrales son el
signo de una atrofia cerebral. Sin embargo, estos hallazgos no pueden ser tomados como una
prueba diagnstica para la esquizofrenia (Chua, S.E. et al., 1995).
Las alteraciones estructurales cerebrales estn presentes en un nmero muy elevado de pacientes desde el primer episodio de su enfermedad (Gewirtz, G. et al., 1994, Delisi, L.E., et al.,
1995; Nopoulos, P., et al., 1995; Vzquez-Barquero, J.L. et al., 1995). Aun cuando no se ha
podido establecer una relacin con los tipos clnicos clsicos, hay evidencia de una correlacin
con la presencia de sntomas negativos (SchroedeR, J. et al., 1995; Turestsky, B., et al., 1995).
No se ha conseguido hasta la fecha establecer los hallazgos de la TC como predictores de
respuesta al tratamiento (Schroeder, J., et al., 1993).
La consistencia de los trastornos estructurales cerebrales en los pacientes esquizofrnicos ha
dado lugar a la formulacin de hiptesis explicativas sobre la etiopatogenia de la enfermedad (Royston, M.C., et al., 1993). Las hiptesis que parecen ms admitidas se refieren a la
existencia de un proceso degenerativo o a un trastorno del desarrollo neuronal (disgenesia).
En el caso de la degeneracin los datos que la apoyan son la atrofia cortical cerebral encontrada desde los primeros episodios, as como el hecho de que dicha atrofia no progrese con el
curso de la enfermedad. Por su parte la hiptesis de la disgenesia se apoyara en que los
trastornos estructurales se localizan especialmente en la lnea media, junto con la constatacin de una disminucin del tamao craneal. Estas hiptesis necesitan ser contrastadas y
ampliadas con los estudios provenientes de otras tcnicas de neuroimagen.
35
II.3.2. Resonancia Magntica Nuclear (RM):

Desde la segunda mitad de la dcada de los 80 se encuentra disponible esta tcnica que supuso
un avance en el estudio estructural del cerebro, con grandes ventajas sobre la TC. Permite
realizar cortes en cualquier plano, tiene una ms alta resolucin y no expone al paciente a
radiaciones como la TC.
La RM ha permitido confirmar los hallazgos obtenidos con la TC. Adems facilita una mayor
precisin en la localizacin de las zonas cerebrales ms afectadas por la atrofia. El lbulo
temporal, el hipocampo, el caudado y el lbulo frontal parecen ser las estructuras cerebrales
ms afectadas por la reduccin del tamao (Andreasen, N.C., et al., 1986; Bogerts, B. et al.,
1990, Delisi, L.E., et al., 1991). Otros hallazgos que van apareciendo con determinada consistencia se refieren a una asimetra cerebral anormal a expensas de la disminucin selectiva de
las regiones temporal izquierda y frontal derecha, una reduccin de la sustancia gris, con
persistencia del volumen de sustancia blanca en el giro temporal anterior y una agenesia del
cuerpo calloso (Frazier, J.A. et al., 1996; Woodruff, P.W., et al., 1995).
Por otra parte se han podido establecer correlaciones entre estos hallazgos y otros datos clnicos como la presencia de deterioro cognitivo, sntomas negativos y pobre ajuste premrbido.
Tambin existe una alta correlacin con la mala respuesta al tratamiento con antipsicticos y
la mayor predisposicin a la aparicin de sntomas extrapiramidales.
En la actualidad se pueden sintetizar los avances en la investigacin de la neuroimagen estructural de la esquizofrenia en los siguientes trminos.
a)
El hallazgo ms consistente es la dilatacin ventricular, con una mayor evidencia de una

prdida de la sustancia gris.
b)
La correlacin de estas alteraciones con determinados sntomas, especialmente con los

sntomas negativos, sigue siendo un objetivo de la investigacin.
c)
Se estudia si estos cambios estructurales son especficos de la esquizofrenia o forman

parte de un proceso patolgico general que est en la base de todas las enfermedades
mentales mayores.
d)
Se presta mayor atencin a los estudios en primeros episodios y en los inicios en edades
tempranas, as como su progresin con el curso de la enfermedad.
El paso de estas tcnicas del campo de la investigacin al clnico como instrumento diagnstico
es un hecho bastante generalizado. El clnico debera plantearse la conveniencia y utilidad de
su aplicacin en el campo de la esquizofrenia, a pesar de que no constituyan una prueba
diagnstica positiva. Su uso, pues, debera comprender aquellos casos en los que es preciso
hacer un diagnstico diferencial con una enfermedad orgnica cerebral, en especial con enfermedad ligada a los lbulos temporal y frontal. Es conveniente practicar estas pruebas en los
casos de diagnstico cierto de esquizofrenia, cuando se trata de un primer episodio y ante la
presencia de una sintomatologa con predominio de sntomas negativos (Ananth, J., et al.,
1993; Frances, A. et al., 1996).
La eleccin de una de estas tcnicas estructurales de neuroimagen vendr determinada por una
serie de variables a valorar en cada caso. En general existen ventajas de una tcnica frente a
36
otra, que el clnico podr tener en cuenta en el momento de elegir la ms adecuada para cada
caso (Garber, H.J., et al., 1988), (Tabla 5).
Ventajas de la TC
Ventajas de la RM
Ms econmica que la RM
Mejor visualizacin de lesiones ubicadas en fosa posterior, tronco cerebral y reas temporales y apicales
Es til cuando no existe focalidad

neurolgica, pero hay sospechas clnicas
Mejor visualizacin enfermedades

desmielinizantes
Mejor deteccin de lesiones

cerebrales calcificadas
Superior a la TC en deteccin de anomalas

cerebrales asociadas a focos epilpticos
Ms til ante la sospecha de tumores

menngeos o enfermedad hipofisaria
Mejor que la TC en la deteccin de tumores (excepto menngeos) y de malformaciones vasculares
Puede utilizarse en pacientes con

marcapasos o con implantes metlicos
en la cabeza
No requiere empleo de rayos X
No presenta el efecto balstico

asociado a la RM (atraccin de objetos
metlicos por el imn)
Induce menos ansiedad que la RM
Requiere menos cooperacin del paciente
Puede tener un nico papel til en la evaluacin de T.C.E.
(GARBER, HJ., et al., 1988)
Tabla 5: Tcnicas estructurales de neuroimagen
II.3.3. Tcnicas Funcionales de Neuroimagen:

Un considerable avance en la imaginera cerebral lo constituye el estudio de la neuroqumica,
metabolismo y, en general, de la fisiologa cerebral. Esto es hoy posible gracias a las tcnicas
funcionales, en especial la tomografa computarizada por emisin de positrn nico (SPECT) y
la tomografa por emisin de positrones (PET). Al ser tcnicas aun en vas de desarrollo presentan dificultades metodolgicas en el terreno instrumental (elevado coste, escasa disponibilidad de radiofrmacos que mejoren la calidad de la resolucin) y en el clnico. En ste ltimo
quedan por establecer patrones especficos para las diferentes enfermedades mentales, incluso
para poblacin normal en funcin de edad, sexo y otras variables.
37
La tcnica de SPECT ha aportado un instrumento valioso a los estudios previos de flujo sanguneo cerebral, sobre todo con la utilizacin de marcadores estticos (I 123IMP, Tc 99HMPAO).
La medicin del flujo sanguneo cerebral no puede hacerse de forma dinmica, por lo que no
puede llegarse a parmetros cuantitativos. Las estimaciones se realizan a partir de la relacin
entre la regin objeto de estudio y otra supuestamente neutra desde el punto de vista metablico.
El estudio con SPECT no queda limitado al flujo sanguneo cerebral (Yuasa, S. et al., 1995), sino
que est siendo aplicado al estudio de los neuroreceptores. Esto supone una valiosa aportacin al
conocimiento de la dinmica de la neurotransmisin, as como al estudio ms concreto de la
farmacocintica de los antipsicticos (Farde, L. et al. 1990; Nordstrom, A. L. et al., 1995).
Por ltimo, la investigacin con SPECT abre unas grandes posibilidades en el estudio de las
funciones neuropsicolgicas estableciendo relaciones entre las imgenes obtenidas en situacin
basal y las detectadas en realizacin de tareas de tipo cognitivo (Schuckit, M.A., 1992).
La aportacin de una nueva tcnica funcional, como es la tomografa por emisin de positrones
(PET) radica en una ms alta resolucin de las imgenes y una mayor precisin en la localizacin de la actividad cerebral. Son ventajas evidentes frente al SPECT, aunque su desarrollo
tcnico se encuentra en vas de depuracin y su alto coste la hace inaccesible a la aplicacin
habitual en la clnica (Sedvall, G., 1992).
El hallazgo ms constante encontrado en la investigacin con tcnicas funcionales en la
esquizofrenia es la disminucin de la actividad en el lbulo frontal, la hipofrontalidad (YurgelunTodd, D.A. et al., 1996). Los estudios de estimulacin cognitiva parecen confirmar este dato
que, hasta el momento, no parece relacionarse con la cronicidad, ni con el tratamiento
psicofarmacolgico. Al mismo tiempo no aparece una clara correlacin con los llamados sntomas negativos. A pesar de que los estudios no permiten una explicacin suficiente para este
hallazgo, la hiptesis que establece una relacin entre corteza frontal y esquizofrenia adquiere
mayor relevancia, as como la existencia de un dficit en la filtracin de la informacin sensorial (Buchsbaum, M.S. et al., 1996).
En los estudios sobre neuroreceptores (Wong, D.F., et al., 1986), las tcnicas funcionales han
supuesto un giro en la importancia de la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia. La constatacin de que los receptores D2 no se encuentran aumentados, como cabra esperar en base a
dicha hiptesis, ha obligado a replantear el modelo bioqumico de la enfermedad esquizofrnica.
La utilizacin de las pruebas complementarias en el diagnstico y tratamiento de la esquizofrenia
debe seguir las lneas maestras de la prctica mdica. Son pruebas que en ningn caso deben
sustituir a la historia clnica ni a las exploraciones somtica, neurolgica y psicopatolgica. Es
el diagnstico clnico el que debe dirigir la eleccin de las pruebas complementarias a realizar,
bien para confirmar el diagnstico, bien para ayudar a la diferenciacin en caso de duda (Frances,
A. et al. 1996; A.M.P., 1996).
La atencin al paciente esquizofrnico, por otra parte, supone multitud de factores a considerar adems del propio proceso diagnstico. En este sentido, las pruebas complementarias debern utilizarse en el seguimiento teraputico y en todas aquellas vicisitudes del curso que requieran una intervencin mdica, como la necesidad de hospitalizacin, la resistencia al tratamiento o la aparicin de sntomas somticos, no atribuibles a su enfermedad esquizofrnica.
38
Con objeto de facilitar al clnico una orientacin en la utilizacin de las pruebas complementarias que se han expuesto, se recogen diversas situaciones que pueden presentarse en la clnica
(Tabla 6) y las exploraciones complementarias a realizar en cada caso (Tabla 7).
Hematologa
Bioqumica
EEG
TAC
Proceso diagnstico
Hospitalizacin
Predominio sntomas negativos

Edad inicio precoz
C
N
Lesin cerebral reciente

Cuadro confusional
RM
Formas atpicas
Procesos somticos
1 Revisin mes
Revisin anual
N = es necesaria su realizacin; C = es conveniente su realizacin

Tabla 6: Exploraciones complementarias para la esquizofrenia
Analtica
TC
RM
Revisin semestral
Edad comienzo temprana
Edad comienzo temprana
Procesos somticos
concomitantes
Predominio sintomatologa
negativa
Predominio sintomatologa
negativa
Resistencia a tratamiento
Tabla 7: Pruebas complementarias aconsejables
39
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41
III. Evaluacin Cognitiva

III.1. Evaluacin clnica vs evaluacin psicomtrica
La evaluacin del estado cognitivo es importante ya que una parte sustancial de los pacientes
esquizofrnicos presentan dficits cognitivos. La evaluacin cognitiva tiene dos aspectos, la evaluacin clnica que se deriva de los datos proporcionados por la historia clnica y ms concretamente de la exploracin psicopatolgica, y la evaluacin psicomtrica. La exploracin
psicopatolgica nos proporciona informacin sobre el estado de la atencin/ concentracin, orientacin, memoria, lenguaje (expresivo y receptivo), pensamiento abstracto y funciones ejecutivas.
La evaluacin psicomtrica consiste en la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas
al objeto de cuantificar los rendimientos cognitivos.
Las causas de las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia son complejas y variadas. Es un
hecho generalmente aceptado que las alteraciones cognitivas son intrnsecas a la propia enfermedad. Sin embargo, otros factores tambin estn implicados: elementos premrbidos (nivel
educativo e intelectual), grado de motivacin, tipo de sntomas predominantes (mas deterioro en
pacientes con sntomas de desorganizacin y negativos), cronicidad (mayor deterioro en pacientes crnicos), la institucionalizacin (debido a la pobreza de estmulos) y el tratamiento
(neurolpticos, TEC). Es por lo tanto importante tener en cuenta estos factores cuando se evala
el estado cognitivo. En muchas ocasiones los sntomas cognitivos estn encubiertos o exacerbados por otros sntomas esquizofrnicos hasta tal punto que la evaluacin del estado cognitivo ha
de hacerse una vez que la sintomatologa aguda ha remitido, y mejor aun, durante el periodo de
estabilizacin de la enfermedad.
La evaluacin estandarizada de los rendimientos cognitivos no est indicada de manera rutinaria, y no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia. Sin
embargo, existen situaciones clnicas en las que es conveniente e incluso necesario una evaluacin de este tipo. Las principales indicaciones para la realizacin de una evaluacin cognitiva
estandarizada son: (1) la estimacin del nivel de funcionamiento intelectual actual, (2) el diagnstico diferencial con trastornos orgnico-cerebrales, (3) la presencia de un deterioro cognitivo
clnicamente significativo y (4) el primer episodio de la enfermedad. La evaluacin cognitiva en
los primeros episodios es muy recomendable ya que adems de las indicaciones expuestas anteriormente, sirve como punto de referencia para la evaluacin comparativa de la evolucin del
deterioro cognitivo.
III.2. Evaluacin del nivel de funcionamiento intelectual

Un motivo frecuente para evaluar el nivel intelectual es la planificacin de un programa de
rehabilitacin acorde con las capacidades intelectuales del paciente. El conocimiento del nivel
intelectual tambin es importante a la hora de establecer el grado de comprensin e implicacin
que el paciente puede tener para cualquier otro tipo de terapia.
Los mtodos ms empleados para evaluar clnicamente el nivel intelectual son la extensin del
vocabulario y la capacidad para interpretar proverbios. Ya que el vocabulario est estrechamente
relacionado con el nivel educativo premrbido, la interpretacin de proverbios parece ser el mtodo
42
ms adecuado para evaluar clnicamente el nivel de funcionamiento intelectual (Nelson, 1994).

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que algunos pacientes esquizofrnicos pueden interpretar los
proverbios en funcin de relaciones semnticas idiosincrsicas propias de su trastorno.
El test de funcionamiento intelectual ms empleado es el WAIS. Es el test mejor estudiado y el
que nos proporciona una medida ms completa de la inteligencia, a la vez que se le considera una
autntica prueba neuropsicolgica. Sin embargo es poco apropiado para medir el cambio de
funcionamiento intelectual en cortos periodos de tiempo debido al efecto del aprendizaje. Las
matrices progresivas de Raven proporcionan una estimacin del CI, que a diferencia del WAIS
no depende del nivel previo de conocimiento y es muy til para medir cambios en el funcionamiento intelectual a lo largo del tiempo (Nelson, 1994).
III.3. Diagnstico diferencial

El empleo de la neuropsicologa en el diagnstico diferencial entre esquizofrenia y trastornos
mentales orgnicos no es muy til debido a dos razones. En primer lugar, no existe un perfil de
deterioro cognitivo caracterstico de la esquizofrenia. En segundo lugar, se ha descrito que un
subgrupo de pacientes esquizofrnicos crnicos puede alcanzar rendimientos cognitivos que estn en el rango de los trastornos orgnicos cerebrales (Heaton et al, 1978). Datos como la falta
de progresin del deterioro cognitivo, e incluso las oscilaciones de los rendimientos cognitivos sin
incremento global con la edad, pueden tener ms importancia que la propia evaluacin
neuropsicolgica realizada en un momento determinado.
III.4. Evaluacin del deterioro cognitivo

Aunque no existe un acuerdo generalizado, actualmente se admite que en la esquizofrenia existe un
deterioro cognitivo global, sobre el que destaca la alteracin de tres funciones nucleares: atencin,
memoria y funciones ejecutivas (Goldberg y Gold, 1995). Basndonos en esta distincin del deterioro cognitivo en la esquizofrenia (global vs especfico), las pruebas cognitivas que lo evalan se
pueden clasificar en bateras neuropsicolgicas (para estudiar el deterioro cognitivo global) y tests
de funciones individuales (para estudiar el deterioro de funciones cognitivas especficas).
Las bateras neuropsicolgicas van de las ms sencillas como el mini examen cognoscitivo (MEC,
Lobo et al, 1979) hasta muy complejas como las bateras de Luria-Nebraska (Golden, 1981),
Halstead-Reitan (Reitan y Davison, 1974) y el test Barcelona (Pea-Casanova, 1990). Esta ltima batera tiene la ventaja de estar estandarizada para nuestro pas. Las ventajas e inconvenientes de la aplicacin de estas pruebas vienen dadas por su extensin. As, mientras que el MEC es
fcilmente aplicable y puede ser til para evaluar el cambio, su principal inconveniente es que
proporciona una idea demasiado global y a menudo poco fiable del deterioro cognitivo. Por el
contrario, las bateras complejas nos proporcionan una informacin muy detallada del estado
cognitivo, pero son difciles de aplicar en la prctica clnica, y menos apropiadas aun para evaluar el cambio.
El WAIS ha sido frecuentemente empleado para evaluar el deterioro cognitivo en funcin del
decalaje existente entre la puntuacin verbal y la manipulativa. Esto se basa en que los subtests
de informacin y vocabulario son considerados como un ndice relativamente fiable de la inteligencia premrbida y son los que menos se afectan por el deterioro cognitivo (Nelson, 1994).
43
En una reciente conferencia de consenso sobre los rendimientos cognitivos en la esquizofrenia

(Harvey et al, 1997), se recomienda el empleo de una batera que sea a la vez comprehensiva y
aplicable en un contexto clnico y que incluya la evaluacin de 6 funciones cognitivas bsicas (a)
memoria de trabajo, (b) aprendizaje seriado y memoria diferida, (c) funciones ejecutivas, (d)
vigilancia, (e) fluencia verbal y categorial, y (f) velocidad visuo-motora.
III.5. Evaluacin de alteraciones cognitivas especficas

En la esquizofrenia se han empleado innumerables tests neuropsicolgicos para evaluar los rendimientos cognitivos especficos. Los tests que miden funciones especficas son los ms empleados, si bien el nmero y tipo de funciones cognitivas evaluadas es muy variable. Esta situacin se
ve complicada por el hecho de que se emplean diferentes tests para evaluar una misma funcin,
y porque a veces a un determinado test se le atribuye la exploracin de funciones diferentes
(Keefe, 1995). La eleccin de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas en la esquizofrenia ha sido
en gran medida arbitraria y ha estado en relacin a los fines para los que se han empleado (la
mayora en el mbito de la investigacin) y de las funciones cognitivas evaluadas. Hasta la fecha
no existe una batera neuropsicolgica que se pueda considerar estndar para su aplicacin en
pacientes esquizofrnicos. Una descripcin detallada de otras pruebas cognitivas que han sido
utilizadas en la esquizofrenia puede encontrarse en Kolb y Whishaw (1983).
III.5.1. Evaluacin de las funciones ejecutivas
Los tests de funciones frontales o ejecutivas son los ms empleados en la esquizofrenia. Las
funciones ejecutivas se han relacionado con la actividad funcional del lbulo frontal. El nmero
de test empleados para la evaluacin de funciones frontales es muy numeroso (mas de una
docena), y han sido empleados en el mbito de la investigacin. Recientemente la investigacin
en este rea se est focalizando al estudio de la relacin entre los rendimientos cognitivos
frontales y diversos aspectos clnicos, como por ejemplo la relacin con sntomas, funcin
laboral, deterioro cognitivo, funcionamiento en la vida cotidiana, prediccin del nivel de rehabilitacin alcanzable, y de recadas.
El Test de eleccin de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test - WCST) es con
mucho el ms empleado, y puede considerarse el instrumento estndar de la evaluacin de las
funciones frontales en pacientes esquizofrnicos. La finalidad del test es la evaluacin de la
capacidad de formar categoras abstractas y de cambiar de categoras mediante ensayo-error
en funcin de la informacin proporcionada. Las puntuaciones de este test se han reducido a
tres factores, tanto en muestras mixtas (Sullivan, 1993) como en esquizofrnicos (Cuesta et al,
1995a). Se han descrito tres factores, uno de perseveracin, que medira como su propio
nombre indica la tendencia a la repeticin, otro factor de errores no perseverantes y un
tercero de estrategia o eleccin ineficaz. De stos el primero es el que con mayor probabilidad se podra relacionar con funcionalidad dorsolateral prefrontal (Sullivan, 1993).
44
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45
IV. Evaluacin Psicosocial

Los aspectos psicosociales deben ser evaluados en todos los casos, pudindose efectuar a travs
del interrogatorio del paciente y de otros informantes. Cuando sea imprescindible la recomendacin de instrumentos, stos deben cumplir los siguientes requisitos:
a. Tener establecidas y adecuadamente contrastadas las propiedades psicomtricas bsicas en
la poblacin espaola.
b. Tener explicado el nivel de capacitacin para su aplicacin y correccin.
c. Ser fcilmente aplicable en la practica clnica habitual.
d. Ser aplicable a poblacin esquizofrnica espaola.
e. Contemplar la posibilidad de otro informante y la validez de esa informacin.
IV.1. Evaluacin de las discapacidades

El eje II de la CIE-10 est destinado a valorar las discapacidades en relacin a las tareas y a las
funciones que se espera que realice el individuo en su especfica situacin socio-cultural.
Una discapacidad es cualquier restriccin o falta de capacidad para llevar a cabo una actividad
como consecuencia de una anomala, de la manera o con el nivel considerado como normal para
un individuo en su situacin socio-cultural especfica (Internat. Classification of Impairements,
Dissabilities and Handicaps, 1983). Las normas y los valores varan de una comunidad a otra y la
aceptabilidad de una conducta especfica suele ser el resultado de negociaciones entre aquellos
implicados.
La medida de discapacidad as entendida, debe de separarse de la valoracin psicopatolgica.
Por ejemplo, or voces o sentirse perseguido no debe automticamente llevar a evaluar un cierto
grado de discapacidad; sin que por ello pueda olvidarse que la discapacidad debe darse en el
contexto de un problema de salud, psquica en este caso.
En general, todos los instrumentos de medida y evaluacin de discapacidades, permiten que el
clnico decida sobre el periodo de tiempo que quiere cubrir con la puntuacin, dependiendo del
objetivo de la misma. Puede referirse al momento en que est haciendo la evaluacin, actual,
el ltimo mes, el ltimo ao y otro periodo (especificar tiempo).
La discapacidad del paciente en sus reas especficas de funcionamiento en el periodo de tiempo
elegido debe de ser evaluada junto al presumible funcionamiento de nivel medio o normal de
una persona del mismo sexo, de similar edad y de formacin y situacin cultural parecida.
La informacin puede obtenerse de tres fuentes: del propio/a paciente, de un informante (generalmente un miembro de la familia) y de un experto o profesional de la salud mental. Cada una de
las fuentes tiene sus ventajas e inconvenientes que influyen en la fiabilidad y validez de la evaluacin final. Aunque la naturaleza y gravedad de los sntomas pueda influir negativamente, el
paciente debe ser siempre interrogado ampliando o confirmando con las otras fuentes, la informacin aportada.
46
Por lo que se refiere a los mtodos empleados para la recopilacin de la informacin se utilizan
tanto cuestionarios autoadministrados, aunque en el caso de pacientes esquizofrnicos no es
aconsejable por problemas de infraestimacin como resultado de la sintomatologa, as como
entrevistas personales, prefirindose en este caso las entrevistas semiestructuradas por ser el
mtodo ms flexible.
Las publicaciones cientficas recogen diferentes instrumentos que varan en la descripcin de los
trminos para definir los roles sociales o en el nmero de los mismos, aunque parece existir un cierto
consenso sobre las reas que deben ser incluidas: cuidado personal (que abarca higiene personal,
la apariencia, alimentacin), funcionamiento ocupacional (se refiere a las funciones como trabajador, ama de casa, estudiante...), funcionamiento en la familia (incluye tanto el rol marital, paternal... como el grado y nivel de participacin en actividades de mantenimiento de la casa), funcionamiento en contexto social ms general (tanto en actividades sociales, relaciones sociales, actividades de ocio). Cada una de estas reas describe dominios de roles y estatus, y a su vez, cada una de
estas reas generales, debe de subdividirse en dominios de conducta ms restringidos.
La investigacin sobre discapacidades sociales basada en la evaluacin de roles y funcionamiento
social en poblacin esquizofrnica se considera bastante satisfactoria, dado el grado de acuerdo
interobservadores y en los t-retest, el grado de validez interna y externa, su capacidad para tener
en cuenta el trasfondo socio-cultural del paciente adems de mostrarse sensible al cambio.
La CIE-10 propone la utilizacin de la escala de discapacidad de la OMS en su versin abreviada
(DAS-S) (WHO, 1996). Este sencillo instrumento diseado para registrar la valoracin clnica
de las discapacidades causadas por trastornos mentales es una entrevista semiestructurada, donde las puntuaciones deben de estar basadas en el juicio clnico, tras la informacin obtenida de
familias, informantes o documentos clnicos y de la propia observacin.
Puede ser administrada por un psiquiatra, un psiclogo clnico u otro profesional de la salud con
experiencia previa en valoraciones del comportamiento y que est familiarizado con el uso del
instrumento.
Al valorar las discapacidades el clnico tendr en cuenta la gravedad y la intensidad, as como la
duracin. Las puntuaciones incluyen una escala de 6 puntos, donde el - 0 - representa la ausencia
de discapacidad y el - 5 -, la discapacidad mxima.
La escala de la OMS (WHO DAS-S) se acompaa de una serie de instrucciones para su correcta
utilizacin, incluyendo una breve definicin de los contenidos especficos de las reas de funcionamiento, un listado de aspectos importantes de discapacidades especficas a tener presentes en
la evaluacin y puntuacin y unas preguntas a modo de gua para la exploracin de reas especficas de funcionamiento.
IV.2. Valoracin de las necesidades

Las condiciones en las que se desarrolla la vida del paciente son de obligada exploracin, ya que
aportan datos imprescindibles para establecer programas de rehabilitacin as como las ayudas
psicosociales pertinentes, incidiendo todo ello en el pronstico.
El Camberwell Assessment of Needs (CAN) est actualmente en proceso de validacin para Espaa.
47
IV.3. Evaluacin de la calidad de vida

La pertinencia de este apartado depende del valor que se estime necesario dar a la vivencia del
paciente esquizofrnico en el conjunto de evaluaciones de la enfermedad. Al margen de discusiones tericas, lo que ya s est claro en el terreno de la calidad de vida relacionada con la salud,
es que se trata de una evaluacin del impacto subjetivo que tienen la enfermedad y los tratamientos sobre el paciente tal y como ste expresa dicho impacto.
En cualquier caso la calidad de vida parece afianzarse cada vez ms como medida de resultados
y es, entre otras cosas, bsica para establecer el coste-utilidad de los procedimientos.
Es discutible que en la evaluacin de la calidad de vida del paciente esquizofrnico sea una
medida fiable el empleo de instrumentos genricos en la medida que estos estn diseados para
poblacin general.
En el campo de los instrumentos especficos los propuestos para los esquizofrnicos pecan, en
muchos casos, de sesgos culturales y adems suelen incluir datos objetivos con la evaluacin
subjetiva del paciente, mezclando as aspectos que seran incluibles dentro de lo que es nivel de
equipamientos, red social o disponibilidad de recursos con la calidad de vida propiamente dicha.
El desarrollo de un instrumento espaol especfico para la medida de la calidad de vida en el
paciente esquizofrnico, que presenta adecuadas propiedades psicomtricas en los estudios preliminares puede orientar su eleccin como instrumento de exploracin normalizado de estos aspectos. Dicho instrumento es el Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) de Giner y cols.
(1996).
El CSCV consta de dos escalas (D y F) que miden respectivamente aspectos desfavorables y
favorables de la calidad de vida del paciente y que se evalan mediante una escala tipo Likert
de cinco posibilidades (desde completo acuerdo a completo desacuerdo). El cuestionario es
autoaplicado aunque el paciente puede ser ayudado a cumplimentarlo.
La escala D tiene 46 items y la escala F 13 items.
Las propiedades psicomtricas (validez de constructo, fiabilidad y sensibilidad al cambio) estn
demostradas.
Tambin se han empleado otros instrumentos en Espaa. Fundamentalmente los siguientes:
a. QLS (Quality of Life Scale) de Heinrichy cols (1984). La versin espaola es de Rodrguez
Fornells y cols (1992). Es una entrevista semiestructurada con 21 items valorados de 0 a 6
puntos. Los items incluyen aspectos objetivos y subjetivos y la escala es heteroaplicada.
b. (QLI) (Quality of Life Interview- short versin) de Lehman (1973). La versin espaola es de
Bobes y cols (1995). Es una escala heteroaplicada que mezcla datos objetivos y subjetivos y
tiene diez secciones.
48
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49
V. Factores Ambientales
La evaluacin de las circunstancias sociales y familiares del paciente esquizofrnico son relevantes para su cuidado, el establecimiento de estrategias realistas de intervencin y la prediccin
pronstica del caso.
Su valoracin ha de atenerse a los siguientes principios generales:
a. Determinacin de la importancia del cuadro clnico actual.
b. Determinacin de su intensidad y del impacto efectivo sobre la vida del paciente.
c. Establecimiento de su duracin y prediccin realista de las posibilidades de modificacin.
La valoracin de estos factores ha de formar parte de la exploracin clnica general del paciente.
La existencia de instrumentos estandarizados no obliga a la utilizacin de los mismos ni exime
de su recogida clnica.
V.1. Estrs psicosocial

Hasta la fecha se han publicado ms de 15 estudios sistemticos que analizan de forma especfica el efecto del estrs, concretamente el derivado de los acontecimientos de la vida (AV) en la
etiologa y/o en el curso de la esquizofrenia.
Existe una tendencia generalizada a olvidar acontecimientos que han ocurrido, y obviamente la
capacidad para recordar vara entre los individuos. La enfermedad mental interfiere con la capacidad para recordar y esto es particularmente evidente en pacientes esquizofrnicos en fases agudas.
Algunos han intentado subsanar este problema retrasando la entrevista hasta que el paciente est
clnicamente recuperado, pero cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido mayor ser
el riesgo de distorsin y de olvido. Otros se han apoyado en la figura clave/familiar cercano, para
corroborar las respuestas del paciente, pero el problema surge cuando existen discrepancias
entre ambos.
Con la intencin de minimizar estos sesgos, se propone recoger los AV a travs de un inventario,
donde previamente se han definido los AV, construyendo un listado de diferentes tipos de AV. Entre
los inventarios ms conocidos est el desarrollado por Holmes y Rahe (1967) adaptado a nuestro
medio por Gonzlez de Rivera (1983). Se trata de presentar al paciente un listado de AV, escritos
o de forma oral, y que ste identifique a aquellos a los que ha sido expuesto en un determinado
perodo de tiempo. Ofrece la ventaja de tratarse de un sistema relativamente rpido y sencillo as
como fcilmente cuantificable, pero a su vez tiene la desventaja de ofrecer una tasa cruda completamente divorciada de las circunstancias especficas que rodearon a un determinado caso.
La otra alternativa, es medir los AV a travs de entrevistas semiestructuradas, como la desarrollada por Brown y Harris, 1978: LEDS: Life events and difficulty schedule, de la que existen muchas
modificaciones a la misma y una versin espaola (I. Gaminde, 1993). En este caso, se van identificando a travs de la entrevista, las experiencias recientes y aquellas que cumplan criterios, tras
ser discutidas en un panel, se categorizan como acontecimiento, adscribindose una puntuacin
en funcin de su gravedad. De esta forma las circunstancias que rodearon al acontecimiento
quedan recogidas, lo que de alguna forma permite una individualizacin de las respuestas.
50
Otro aspecto muy debatido hace referencia al nmero y calidad de las dimensiones de los AV:
cambio, impacto emocional, amenaza, grado de prdida, as como intrusismo dimensin de especial relevancia en relacin a la reagudizacin de la sintomatologa psictica. Y esto ltimo establece una relacin potencial con algunos fenmenos subyacentes del Clima emocional familiar (CEF).
La CEF es una medida de calidad de la interaccin social entre el paciente y su cuidador; se
valora a travs de la informacin verbal y vocal obtenida tras una entrevista semiestructurada,
Camberwell family interview (CFI). La entrevista se administra separadamente a cada miembro
adulto de la familia que convive con el paciente, aunque para su clasificacin se toma en consideracin a aquel que alcance la puntuacin ms elevada. De la entrevista se derivan cinco escalas, siendo tres de ellas, hostilidad, comentarios crticos y sobreimplicacin emocional, las que
hasta el momento han mostrado una mayor capacidad predictiva.
Tradicionalmente, las escalas se han venido utilizando como categoras: alta CEF y baja CEF,
pero el empleo de datos categricos de esta naturaleza ha sido ampliamente criticado en los
ltimos aos, pero est tan institucionalizado que la mayora de los estudios continan emplendolos.
Se ha podido comprobar como la asociacin CEF-Recidivas es ms potente cuando la CEF es
medida durante los episodios agudos de enfermedad, por lo que se recomienda que sea durante la
crisis o lo ms cercano a ella, el perodo de eleccin para su valoracin.
Aunque el instrumento con el que se mide la CEF est validado y su fiabilidad est establecida,
su aplicacin en la prctica clnica se ve muy limitada por el tiempo que consume, 60-90 minutos
su administracin y otros 90-120 adicionales para su correccin y valoracin. De otro lado, la
accesibilidad de los profesionales tambin est limitada al ser necesario un entrenamiento exhaustivo antes de empezar a utilizarse.
En los ltimos aos ha habido varios intentos de desarrollar otros instrumentos de medida que
sin perder capacidad predictiva, fueran ms sencillos, accesibles y breves. Algunos se aventuran
como alternativas prometedoras, entre ellas, la Five minute speech sample una vez resuelva
algunos de los problemas psicomtricos. La medida de la CEF es slo un punto de partida de una
serie de tcnicas que permitan evaluar este tipo de interacciones interpersonales.
V.2. Apoyo social

El apoyo social se viene conceptualizando como un factor de proteccin en la esquizofrenia al
interaccionar con los acontecimientos vitales estresantes y moderar su impacto.
La principal fuente de apoyo, tanto instrumental como emocional para los sujetos que sufren una
esquizofrenia, es la familia, por lo que sus redes sociales son reducidas, dominadas por un familiar clave y con relaciones de dependencia.
Surgen dificultades importantes a la hora de medir el apoyo social ya que, aunque la estructura
de la red social es relativamente fcil de valorar, no ocurre lo mismo con la dimensin funcional.
Las redes sociales y el apoyo social en los pacientes esquizofrnicos puede ser medido con los
mismos instrumentos que se utilizan para valorar estos aspectos en otros problemas, es decir
tcnicas de mapa, cuestionarios estructurados, observacin, instrumentos estandarizados... La
valoracin debe incluir el anlisis de los apoyos reales potenciales y disponibles as como las
51
limitaciones y dificultades de la red, describiendo los ms conflictivos y ambivalentes y los ms

intensos, que para aquellos que sufren una esquizofrenia suelen coincidir.
La calidad de las interacciones surgidas diariamente es importante al igual que el establecer su
cantidad. Desde una vertiente clnica, la descripcin del sistema de apoyo puede aadirse a la
informacin proporcionada por la familia: nmero de miembros que la componen, frecuencia de
contactos, as como tipo de interacciones que se producen, de forma que progresivamente se
pueda ir dirigiendo el interrogatorio hacia la fuerza e intensidad de la relacin, la presencia de
un confidente y el grado en que esta cualidad es recproca.
La entrevista posteriormente se puede dirigir a buscar redes sociales ms amplias, amigos, vecinos, compaeros, siendo muy til preguntar por interacciones sociales recientes, su naturaleza y
contexto.
La mayora de las mediciones de salud y de calidad de vida, incluyen preguntas de apoyo social y
de actividades sociales realizando mediciones indirectas de apoyo social.
Como medida especfica de apoyo social, una escala pionera fue el ndice de Berle. Con posterioridad se han desarrollando otras, algunas de ellas adecuadamente validadas, pero slo algunas
tienen en cuenta la naturaleza compleja y multidimensional del apoyo social (Vzquez, 1997) sin
que sea posible, por el momento, encontrar un escala que por su validez y coste-efectividad pueda
ser elegida entre todas las propuestas en la literatura.
V.3. Carga familiar

El trmino carga ha sido acuado para hacer referencia a la presencia de problemas, dificultades
y acontecimientos adversos que afectan a la vida de los familiares de los pacientes psiquitricos,
principalmente esquizofrnicos, como consecuencia de hacerse cargo de su cuidado.
Se contemplan dos aspectos de esta sobrecarga: la carga objetiva que es todo tipo de acontecimiento discruptivo que ocurre en la vida familiar en relacin a la enfermedad del paciente y
que puede ser observable y verificable; y la carga subjetiva que responde ms a la experiencia
de sobrecarga, de algo opresivo o pesado, al sentimiento de sobrellevar una carga.
Han sido varios los instrumentos desarrollados para valorar la carga, siendo quiz los ms ampliamente utilizados Burden of Care Schedule y el Social Behaviour Assessment Scale, aunque
pocos han sido utilizados de forma plenamente satisfactoria.
Aunque la tendencia es cada vez mayor a utilizar instrumentos ms complejos donde se incluyan los
diferentes aspectos derivados del cuidado del paciente, sobrecarga, repercusin emocional, estilo de
afrontamiento, grado de satisfaccin derivado del papel de cuidador, como el Experience of caregiving inventory (ECI), desarrollado recientemente por Szmukler y cols. (1996), algunos se siguen
centrando en el nivel de carga subjetiva. En este caso puede valorarse a travs del grado de malestar psicolgico que produce, por medio de instrumentos autoadministrados como el General Health
Questionnaire (GHQ) (Goldberg, 1972) o bien de entrevistas psiquitricas estructuradas.
Hasta la fecha no han sido suficientemente analizadas las implicaciones de la carga familiar en
el tratamiento del paciente esquizofrnico.
52
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54
VI. Tratamiento de la Esquizofrenia

Principios del Tratamiento y Alternativas
VI.1. Aspectos Generales
En relacin al tema que se aborda, parecen ponerse de manifiesto una serie de problemas que
influyen de forma determinante a la hora de obtener un mximo beneficio cuando se pretende
articular adecuadamente un tratamiento del sndrome esquizofrnico. As, se considera que los
antipsicticos estn indicados para el tratamiento de esta enfermedad, sin perjuicio de que un
25-30 % de pacientes no se beneficie de una manera clara de esta medida. Se han sealado en
este sentido como variables importantes, el deficiente cumplimiento de la terapia o la modificacin de las posologas pautadas, los tiempos de medicacin y la duracin de los tratamientos con
antipsicticos, adems de revelarse como sustancialmente importantes como variables predictivas
de xito, las condiciones del mismo, en el sentido de tratarse de abordajes en circunstancias
habituales o tratarse de ensayos clnicos controlados. Por ello, en un prximo futuro, cobrarn
especial inters los estudios observacionales en poblacin esquizofrnica tratada, as como el
establecimiento de consensos elaborados por los profesionales sobre tratamiento de la esquizofrenia.
Circunstancias como un cierto escepticismo frente a la eficacia de los psicofrmacos, como la
negacin de la propia enfermedad o el temor ante los eventuales efectos secundarios de las medicaciones, pueden resultar determinantes a la hora de comprender estos problemas, sin entrar a analizar determinadas actitudes sociales, interesadas o no, que generan estados de opinin muy crticos
hacia la utilizacin de psicofrmacos en general para tratar las enfermedades mentales, sin que al
mismo tiempo proporcionen alternativas eficaces para abordar estas enfermedades.
Se detectan, sin embargo, problemas ms relacionados con la prescripcin mdica, en el sentido
de manejo de dosis inapropiadas (sobredosificaciones que causan efectos secundarios importantes en el enfermo y limitan gravemente el desarrollo de una vida en lmites de normalidad), de
prescripcin de neurolpticos no adecuados en funcin de una estrategia de prevencin de recadas, de recomendar tratamientos excesivamente cortos en el tiempo, etc. Por otra parte, un
cierto numero de psiquiatras desconocen la magnitud del riesgo de recada en esta enfermedad,
detectndose una tendencia a minusvalorarlo y paralelamente a sobrevalorar el riesgo de efectos
secundarios, (Kissling, W, 1991). En este sentido este autor destaca la importancia del acceso a
una informacin actualizada sobre el tema por parte del psiquiatra general y la importancia del
establecimiento de protocolos farmacolgicos dirigidos a la prevencin de recadas, con especial
referencia a la duracin de los tratamientos y a las posologas mnimas eficaces.
En todo caso, parece muy importante motivar y educar y para ello hace falta dedicar tiempo al
enfermo y su familia, en funcin de la importancia y necesidad de respetar las condiciones del
tratamiento farmacolgico. Determinados programas psicoeducacionales se han mostrado extraordinariamente tiles en este sentido.
VI.2. Tratamientos farmacolgicos

Se incluyen en este apartado los llamados antipsicticos (APS) clsicos y los nuevos antipsicticos
o atpicos, adems de otros frmacos que han podido resultar tiles en el tratamiento de este
55
cuadro, casi siempre asociados a frmacos antipsicticos. Adems de los antipsicticos, otros
tratamientos han demostrado ser eficaces en la esquizofrenia, entre ellos, la educacin y el
apoyo familiar y la realizacin de programas de tratamiento comunitario asertivo.
VI.2.1. Frmacos antipsicticos
Los tratamientos para la esquizofrenia han evolucionado ya que esta enfermedad tiene mltiples formas clnicas, que corresponden a distintos sustratos biolgicos, y es evidente que un
nico antipsictico (o varios que acten de la misma manera) no puede ser igualmente eficaz en
todos los enfermos. Por otra parte, la clnica de la esquizofrenia se modifica a lo largo de la
evolucin de la enfermedad.
Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a:
Una mejor diferenciacin de la sintomatologa
Un mejor conocimiento de la neurobiologa
Los nuevos medicamentos
Los nuevos objetivos
VI.2.1.1.Antipsicticos clsicos
Son medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia.
Tambin se utilizan en la mana y cuadros de agitacin entre otros.
Los antipsicticos clsicos se caracterizan por ser antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos, aunque tambin actan sobre receptores de otros neurotransmisores
(adrenrgicos, muscarnicos, serotonrgicos, etc). Adems son eficaces frente a la
sintomatologa productiva y menos en la defectual, producen muchos efectos indeseables y,
en general, no son muy bien aceptados por los pacientes.
Son poco eficaces sobre la sintomatologa negativa. Al carecer la va dopaminrgica mesocrticoprefrontal de autorreceptores dopaminrgicos, estos frmacos no actuaran sobre ella y prcticamente no tendran eficacia teraputica sobre los sntomas negativos primarios.
No todos los antipsicticos clsicos son iguales. Si consideramos su actividad sedativa e
incisiva (accin antiesquizofrnica), podemos clasificarlos de ms sedativo a menos y de
menos incisivo a ms de la siguiente manera:
+ SEDATIVOS
+ INCISIVOS
Levomepromacina
Tioridacina
Clorpromacina
Flufenacina
Haloperidol
Tioproperacina
56
Los de baja potencia precisan ser administrados a altas dosis para lograr el efecto teraputico deseado, por lo que predomina su accin sedante. Los de alta potencia, en cambio,
precisan dosis inferiores y muestran mayores efectos neurolgicos.
Existen diferencias en su perfil de accin clnica. El perfil de efectos adversos puede determinar la eleccin de un antipsictico con un efecto predominantemente anticolinrgico (por
ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplo haloperidol), segn las caractersticas
del paciente (edad, deterioro intelectual, estado fsico).
El efecto sedativo de los antipsicticos clsicos puede ser interesante para otras indicaciones y
as, en pacientes agitados o de elevado nivel de ansiedad, los antipsicticos de alto poder sedativo (clorpromacina, levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los frmacos de eleccin.
VI.2.1.2. Antipsicoticos atpicos
Se han desarrollado una serie de nuevos frmacos antipsicticos buscando el aumento de la
selectividad antidopaminrgica (como sulpiride, amisulpride) o medicamentos que sean
antiserotonrgicos y antidopaminrgicos (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol,
quetiapina y ziprasidona). Estos frmacos se llaman antipsicticos atpicos y tienen las siguientes caractersticas generales:
- Baja incidencia de EPS.
- Incremento de la eficacia.
- tiles en sntomas negativos.
- Menor incremento de prolactina.
Desde el punto de vista experimental los antipsicticos atpicos se caracterizan por tener poca
capacidad de producir catalepsia pero bloquean potentemente la hiperlocomocin inducida por
d-anfetamina, mientras que los antipsicticos clsicos son equipotentes en ambos modelos.
El bloqueo simultneo de los receptores DA y 5-HT por los nuevos antipsicticos se traduce
en una accin eficaz tanto sobre los sntomas positivos como sobre los negativos.
Entre las caractersticas que tienen los nuevos antipsicticos podramos enumerar:
1) Son eficaces tanto sobre los sntomas positivos como negativos.
2) Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientos clsicos.
3) Son eficaces en las formas agudas y crnicas.
4) Producen menos efectos indeseables (afectan menos a la PRL y tienen pocos efectos
extrapiramidales y, al parecer, poca incidencia de discinesia tarda).
5) Disminuye el riesgo de recadas.
6) La aceptacin por parte del pacientes mayor.
7) Disminuyen los das de hospitalizacin y es mejor la integracin sociolaboral y familiar.
8) Son frmacos de primera eleccin y no nicamente para casos resistentes.
57
APS atpicos no selectivos:
- Clozapina
- Olanzapina
- Quetiapina
- Risperidona
- Sertindol
- Ziprasidona
Sedantes
No sedantes
Entre las indicaciones ms aceptadas de los nuevos antipsicticos estn:

-
Tratamiento de pacientes que no toleran otros antipsicticos.
Pacientes con predominio de sntomas negativos.
Pacientes resistentes.
Pacientes esquizoafectivos.
Demencia con psicosis.
Psicosis en enfermedad de Parkinson.
Misnusvalas psquicas con psicosis.
VI.2.1.3. Objetivos y eficacia de los frmacos antipsicticos

Los objetivos del tratamiento antipsictico tanto con los clsicos como con los atpicos son
fundamentalmente:
-
El control de los sntomas tanto productivos como defectuales.
El evitar las recadas.
La integracin socio-laboral y familiar del paciente esquizofrnico.
Las estrategias de dosificacin tienen como objetivo el control de los sntomas que facilite el desarrollo de una adecuada vida social y familiar, reducir los efectos adversos,
mejorar el cumplimiento de la medicacin y reducir los costes de tratamiento. La relativa seguridad de los antipsicticos depende de cada frmaco, de la dosis y de la va de
administracin.
Las altas dosis de antipsicticos clsicos se asociaban con mayores efectos indeseables,
cardiotoxicidad y en ocasiones muerte. Lo descrito con Tioridazine es un ejemplo de lo
anterior (Mehtonen et al., 1991). No hay datos suficientes en la actualidad, salvo los
procedentes de ensayos clnicos, referidos a los nuevos antipsicticos, a este respecto.
La administracin parenteral de frmacos bloqueadores alfa-adrenrgicos est vinculada a la produccin de hipotensiones peligrosas.
58
Las dosis mnimas profilcticas en esquizofrenia son difciles de establecer y, al mismo

tiempo, son de especial importancia. Se deben tener en cuenta, para facilitar el cumplimiento de la terapia, que se produzcan los mnimos efectos secundarios posibles y que se
afecte lo menos posible la capacidad del individuo para llevar tareas a cabo.
Las dosis bajas de neurolpticos aumentan el riesgo de recada (Kane et al, 1983), si bien
estos pacientes presentan menos riesgos de discinesia tarda y sus recadas suelen ser de
moderada intensidad. Marder et al. (1987) y Hogarty et al. (1988), recalcan lo mismo.
Johnson et al., (1976), consideran que la reduccin de la medicacin comporta un excesivo riesgo de recada en este tipo de pacientes. Kreisman, (1988), refiere encontrar mayor
tasa de recadas en el grupo tratado con dosis bajas pero, sin embargo, considera que este
grupo present mejor ajuste social que el tratado con dosis altas o estndar.
De la misma manera, los tratamientos intermitentes, parecen conllevar excesivos riesgos de recadas, (Carpenter et al.,1990; Jolley et al., 1989 y 1990) y se han fundamentado habitualmente en el abordaje precoz de sntomas que se interpretan como
prodrmicos de recada. Por otra parte, algunos autores sealan mayores riesgos de
discinesia tarda en los tratamientos intermitentes, (Levine et al., 1990; Jeste et
al.,1979). Se ha observado tambin, que esquizofrnicos estables que han sufrido una
recada tras la interrupcin de la medicacin pueden tener muchas dificultades para
recuperar los niveles previos de estabilizacin que presentaban antes de la recada,
(Wyatt RJ, 1991; Ruskin, 1992).
En lo que se refiere especficamente a la eficacia de los antipsicticos, cabra sintetizar
la informacin actualmente existente, de la siguiente manera.
En episodios agudos la respuesta es del 70%-75%, mientras que slo responden un 25%
con placebo. En el tratamiento de mantenimiento las recadas son de un 20%-25%de
aquellos pacientes que estn bajo tratamiento antipsictico, y de un 55% con placebo.
La mayora de los pacientes deben seguir tratamiento con antipsicticos durante largos
perodos de tiempo. El perfil tpico de los pacientes con alto riesgo de recada se caracteriza por la baja conciencia de enfermedad, gran inquietud al tomar medicacin, nimo expansivo en las recadas y familias de alta expresividad emocional.
En todo caso, a la hora de considerar si un tratamiento antipsictico es eficaz, debemos
establecer las siguientes consideraciones:
En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero no respondedor.
Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la eficacia global en un respondedor.
Los niveles plasmticos de los antipsicticos, permiten identificar a los no cumplidores
o metabolizadores rpidos, a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables que se
confunden con la psicopatologa, pero ello slo es posible para algunos antipsicticos.
59
VI.2.1.4. Efectos indeseables de los antipsicticos clsicos

-
Sedacin (cuando no se busca).
Hipotensin.
Sequedad de boca.
Estreimiento.
Visin borrosa.
Retencin urinaria.
Alteraciones cardacas.
Reacciones alrgicas.
Alteraciones hormonales:
Disminucin de H. sexuales femeninas: alteracin del ciclo menstrual.
Aumento de la prolactina: galactorrea y ginecomastia.
Disminucin de la hormona del crecimiento.
Alteraciones neurolgicas:
Extrapiramidalismo farmacolgico.
Acatisia.
Reacciones discinticas agudas.
Discinesia tarda.
Sndrome neurolptico maligno.
VI.2.1.5. Efectos indeseables de los antipsicticos atpicos

Los nuevos antipsicticos producen menos efectos extrapiramidales, sin embargo, su perfil
de otros efectos secundarios parece similar a los neurolpticos clsicos. Cada vez se cuestiona ms el empleo de altas dosis de neurolpticos en funcin de su eficacia clnica y de su
seguridad. Adems la aplicacin intramuscular debe ser evitada en frmacos con actividad
antagonista alfa-adrenrgica. En este sentido, la sedacin como efecto indeseable, atribuida
al antagonismo alfa-1-adrenrgico y posible antagonismo histamnico, es un efecto frecuente en los nuevos antipsicticos. La hipotensin postural se debe tambin a un antagonismo de
la funcin alfa-1-adrenrgica y la clozapina, risperidona, melperona, quetiapina y sertindole
se comportan en este sentido parecido a las antiguas fenotiacinas, (Lieberman, 1993). De la
misma manera, pueden esperarse reacciones adversas anticolinrgicas de frmacos como
olanzapina y clozapina. Otro tipo de reacciones adversas como el sndrome neurolptico
maligno, la agranulocitosis, anemia aplsica, miocarditis, etc., que no pueden predecirse,
deben ser tenidas en cuenta, incluso cuando empleamos antipsicticos conocidos.
VI.2.1.6. Aspectos de Implementacin
Conviene establecer diferentes criterios para episodios agudos o tratamientos a largo
plazo, de la misma manera que quizs debiramos tener en cuenta la circunstancia de
que fuera o no un primer episodio.
60
En episodios agudos para la mayora de las ocasiones se pretende la instauracin de un

tratamiento que proporcione el efecto antipsictico de forma rpida, (va parenteral, si procediera), dosis nica diaria, cierto efecto sedativo inicial, que se produzcan menos efectos
neurolgicos que los habituales con los antipsicticos clsicos y buena tolerancia local.
En enfermos crnicos se desea la eficacia en sintomatologa defectual, que produzca pocos
efectos neurolgicos y endocrinos, que haya menor probabilidad de discinesia tarda, facilidad de administracin, formulacin depot con posibilidad de completar con formulacin de
accin rpida o intermedia, buena tolerancia local, etc.
Los pacientes esquizofrnicos con mucha frecuencia plantean problemas de cumplimiento de
medicacin. El cumplimiento es bajo, especialmente debido a los efectos indeseables de los
antipsicticos clsicos, y esta falta de cumplimiento es la principal causa de recadas. En
aquellos casos en los que se constate un mal cumplimiento es conveniente instaurar medicacin depot (de accin prolongada) o alternativamente comenzar la utilizacin de los
antipsicticos atpicos, que en este sentido ofrecen indudables ventajas.
VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios
Una cuestin interesante es el manejo de los efectos secundarios de los medicamentos
antipsicticos y as, siempre en el supuesto de que se estuvieran utilizando frmacos adecuados y dosis adecuadas, se recomienda el cambio de la medicacin y utilizar antipsicticos
atpicos en casos de bradicinesia persistente y rigidez muscular. En acatisia persistente, se
prescribirn benzodiacepinas, propanolol o antipsicticos atpicos. Ante efectos sexuales o
amenorrea, reducir dosis o cambiar el antipsictico. La aparicin de discinesia tarda justificara el cambio a clozapina u otro atpico, al igual que el desarrollo de un sndrome
neurolptico maligno.
La utilizacin profilctica de antiparkinsonianos slo debe considerarse en aquellos pacientes que toman antipsicticos tpicos de alta potencia, y que presenten antecedentes de cuadros extrapiramidales agudos de manera que pudieran afectar no slo a la seguridad del
paciente sino tambin al cumplimiento del tratamiento.
Ante las faltas de cumplimiento de medicacin debidas a efectos extrapiramidales, est
recomendado el cambio de medicacin, eligiendo frmacos tipo risperidona, olanzapina,
sertindol u otros atpicos . Cuando las faltas de cumplimiento se deben a otras causas, parece
razonable pensar en formas depot de los medicamentos antipsicticos.
La eleccin del antipsictico ha de hacerse siguiendo criterios de eficiencia y seguridad.
Para una mejor prescripcin de los mismos debemos considerar los siguientes aspectos:
1. Relacionados con el paciente: historia mdica y psiquitrica, historia familiar, tratamientos previos, cumplimiento.
2. Relacionados con las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de la medicacin: efectos secundarios, reacciones adversas medicamentosas, metabolismo.
3. Relacionados con aspectos socioeconmicos: costes directos, costes indirectos.
61
VI.2.1.8. Otros frmacos

-
Litio (ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, escasa sintomatologa negativa, til en 30-50% de los pacientes, curso episdico de la enfermedad, antecedentes
personales y familiares de trastornos afectivo).
Carbamacepina (impulsividad, agresividad).
Acido valproico (alteraciones E.E.G.).
Benzodiacepinas (ansiedad, agitacin psictica, insomnio, acatisia, signos de atrofia cerebral prefrontal). La utilizacin de benzodiacepinas en esquizofrenia es una prctica
comn por parte de los psiquiatras.
En general debemos aceptar que estos frmacos, frecuentemente asociados a antipsicticos,

en casos de deficiente respuesta teraputica, no se han mostrado ms eficaces que la clozapina
y que por ello debe reservarse su uso para aquellos casos en que los tratamientos con clozapina
o en su caso, por asimilacin, con antipsicticos atpicos, no sean eficaces.
VI.3. Terapia electroconvulsiva

En la actualidad, a pesar de su conocida eficacia y seguridad en el tratamiento de algunas
enfermedades psicticas, la terapia electroconvulsiva contina siendo un tratamiento de uso
limitado, por la controversia social generada en los ltimos aos, y su aplicacin se hace principalmente en los hospitales docentes y privados.
Las dos principales indicaciones que se aceptan en el presente, dentro del campo de los trastornos esquizofrnicos son:
-
trastornos catatnicos
formas agudas de esquizofrenia
Se pueden asumir los siguientes principios y pautas gua del TASK FORCE en tratamientos
electroconvulsivantes, de la Asociacin Americana de Psiquiatra:
En el presente, la TEC se valora generalmente para casos resistentes a los frmacos o casos de
intolerancia, particularmente cuando los episodios psicticos se caracterizan por catatonia o
sntomas afectivos o cuando existe historia de respuesta positiva a la TEC. En particular en
pacientes jvenes, pueden existir dificultades para determinar si el episodio es una manifestacin de un trastorno afectivo o esquizofrnico. Investigaciones controladas recientes han demostrado que algunos episodios de esquizofrenia responden rpidamente a la TEC, especialmente cuando los sntomas afectivos son prominentes (Taylor y Fleminger 1980; Brandon et
al. 1985. Adems, recientes comparaciones prospectivas de pacientes semejantes, tratados
con frmacos antipsicticos o TEC, han encontrado resultados equivalentes para los dos (Bagadia
et al. 1983, Janakiramaiah et al. 1982). Otros han obtenido buenos resultados con
esquizoafectivos o trastornos esquizofreniformes (Tsuang et al. 1979; Ries et al. 1981. Otra
rea de reciente investigacin ha sido la potenciacin de la respuesta a la TEC con neurolpticos
(Janakiramaiah et al. 1982). Tales datos requieren, por otra parte, corroboracin antes de
poder sacar conclusiones firmes.
62
Los casos crnicos, o aquellos sin la presencia de perfiles sintomatolgicos favorables, son considerados menos sensibles a la TEC (Salzman 1980; Small 1985), aunque puede obtenerse una
eficacia comparable a la de los neurolpticos en tanto exista una psicosis (May 1968). En efecto,
la limitacin de la TEC a casos refractarios en algunos ensayos clnicos puede tender a estimaciones minimizadas de la eficacia de la TEC en una poblacin ms general de esquizofrnicos
(Weiner y Coffey 1987).
63
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64
VII. Tratamientos Psicolgicos e

Intervenciones Psicosociales
El tratamiento psicofarmacolgico del paciente esquizofrnico, aunque til e imprescindible para
el control de los sntomas psicticos y para la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas, no
parece, por el momento, tan eficaz a la hora de disminuir los sntomas residuales cognitivos y los
dficits sociales. Adems, no supone un remedio eficaz para afrontar los conflictos, problemas o
tensiones interpersonales o biogrficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos
o mecanismos de defensa.
Todo ello conduce a la necesidad de intervenciones psicoteraputicas que palien las limitaciones
de un abordaje exclusivamente psicofarmacolgico.
Las intervenciones psicosociales son una serie de medidas dirigidas a minimizar la vulnerabilidad del paciente a las situaciones de estrs y a reforzar su adaptacin y funcionamiento
social. Estas intervenciones pueden, por tanto, aportar beneficios adicionales en reas como la
prevencin de recadas, adquisicin de habilidades sociales y adecuado funcionamiento social
y ocupacional.
Hasta los aos 80 se contaba con poca evidencia que sostuviera que los tratamientos psicosociales
incidan en el curso de la esquizofrenia. Hoy contamos con estudios que pueden informarnos
sobre su eficacia y orientarnos a la hora de integrar las intervenciones psicosociales en los cuidados globales del paciente esquizofrnico.
La eleccin de un abordaje u otro va a estar determinada tanto por el paciente, su condicin
clnica, sus necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un
momento dado.
En la revisin de cada uno de los tratamientos se ha tenido en cuenta, los objetivos, su eficacia,
las limitaciones o en su caso los efectos adversos de su aplicacin y si existen bases suficientes
para recomendar su inclusin en la prctica psiquitrica cotidiana.
VII.1. Tratamiento Psicoterpico

Aunque el modo de agrupar las diferentes modalidades teraputicas pueda ser variable, atendiendo a la orientacin, al formato, a su encuadre, a su frecuencia o la existencia o ausencia de
contrato teraputico, optamos por agruparlas en funcin del formato.
VII.1.1. Psicoterapia individual
Bajo este concepto se encuentran una amplia variedad de intervenciones que van desde la
psicoterapia orientada al insight, hasta las psicoterapias de soporte y apoyo o las terapias
cognitivas y conductuales. Sin embargo, histricamente la psicoterapia individual ha hecho
referencia especialmente a la psicoterapia dinmica que busca incrementar el insight, o a la
psicoterapia de apoyo, cuyo objetivo es la reconstruccin del yo.
Los resultados de los estudios de eficacia son difciles de interpretar y sus conclusiones escasamente generalizables. Los pocos estudios controlados que existen no apoyan la eficacia de la
65
psicoterapia individual en la esquizofrenia al no jugar un papel en la reduccin sintomatolgica,

ni conseguir una reduccin en la frecuencia de las rehospitalizaciones ni mejorar el ajuste
comunitario del paciente esquizofrnico. Incluso algunos sugieren una ocasional nocividad al
incrementar el riesgo de recidivas y la posibilidad de prolongar la desorganizacin psictica de
pacientes en fase aguda (Mueser and Berenbaum, 1990).
Existen algunos hallazgos que sugieren que la psicoterapia de apoyo tiene un impacto en la
reduccin de la sintomatologa y en la tasa de rehospitalizaciones, mejorando el ajuste social y
ocupacional de algunos subgrupos de pacientes esquizofrnicos (Hogarthy y cols., 1995), siendo por tanto ms eficaz que la psicoterapia centrada en el insight. De todas formas, la psicoterapia de apoyo es una categora descrita en trminos vagos, que requiere la descripcin de su
estructura, de sus componentes, as como de las fases de su desarrollo. Para su recomendacin
en la clnica debe de mostrarse ms eficaz que el apoyo y monitorizacin proporcionado por
otro tipo de intervenciones, sean estas parte del manejo de caso como de la supervisin y
seguimiento farmacolgico.
Terapia Cognitiva
Recientemente se han desarrollado estrategias cognitivas semejantes a las que se desarrollaron
inicialmente para el tratamiento cognitivo de la depresin, orientadas a la modificacin de
sntomas psicticos, en pacientes refractarios al tratamiento neurolptico.
En la terapia cognitiva se construye una relacin positiva de empirismo colaborador entre el
paciente y el terapeuta para ayudar al primero a dominar los sntomas positivos. Se centra
directamente en la creencia, en el malestar que conlleva y en las evidencias para mantenerla,
invitando posteriormente al paciente a considerar otras alternativas y significados. El abordaje
cognitivo de las alucinaciones auditivas parte de la hiptesis de que tanto los sntomas como la
conducta de los pacientes son con frecuencia secundarios a la creencia de las voces, que tienden
a ser bastante estereotipadas e inquietantes.
En general estas tcnicas se muestran ms eficaces en la reduccin de la intensidad y gravedad
de los delirios que de las alucinaciones. De todas formas, la mejora de los sntomas no se ve
reflejada en la mejora de otros aspectos, como los sntomas negativos, el estado de nimo,
incluso el ajuste y funcionamiento social, lo que limita su efectividad.
Aunque los resultados hasta el momento son esperanzadores, se precisa de estudios de rplica,
con un mayor volumen de pacientes tratados en diferentes estructuras asistenciales y con controles adecuados antes de poder llegar a conclusiones definitivas.
VII.1.2. Psicoterapia de grupo
Como en la psicoterapia individual, una variedad de modelos pueden desarrollarse bajo el
formato grupal, incluyendo abordajes psicoanalticos, interpersonales y educativos, as como
tambin terapias de entrenamiento en habilidades sociales, terapias cognitivas, intervenciones
familiares y grupos de autoayuda.
Una clasificacin operativa simple de las psicoterapias grupales ms clsicas, clasifica las
intervenciones en tres grandes grupos. El primero, los orientados a la interaccin, tiene
como principal objetivo mejorar la capacidad de los pacientes para relacionarse mejor con los
66
otros, a travs del aqu y ahora de la interaccin de los miembros del grupo y/o la discusin de
sus problemas personales y sus posibles soluciones.
En el segundo grupo, orientado al insight el principal objetivo es mejorar el autoconocimiento
del paciente a travs de la exploracin de los aspectos evolutivos y dinmicos mediante tcnicas
de desvelamiento e interpretacin de la transferencia.
Los datos sugieren que los grupos orientados a la interaccin se muestran ms efectivos que
los orientados al insight en la psicoterapia de grupo de pacientes esquizofrnicos.
La tendencia actual de las psicoterapias de grupo utilizadas en el tratamiento de los pacientes
esquizofrnicos camina hacia enfoques integradores y eclcticos, con modelos globales de estos
trastornos y con formatos grupales diversos, adaptados a las caractersticas de los pacientes,
con objetivos teraputicos concretos.
Las terapias de grupo juegan un papel importante en los programas asistenciales de la
esquizofrenia, introduciendo factores que facilitan el tratamiento de estos pacientes: ofrecen
un contexto realista y especifico de referencia, promueven la alianza y relacin teraputica y
proporcionan un mejor conocimiento y autoconocimiento de los miembros del grupo.
Clsicamente se han venido separando aquellas psicoterapias desarrolladas en el medio
intrahospitalario de aquellas otras llevadas a cabo en un ambiente ambulatorio. En pacientes
hospitalizados la psicoterapia de grupo de orientacin psicoanaltica no ha mostrado ser ms
eficaz que otros abordajes, incluso algunos sealan el riesgo de exponer a pacientes agudos y
desorganizados a una multitud de estmulos potencialmente intrusivos y a la confrontacin. En
cambio, los grupos orientados a la interaccin, son tiles para ayudar al paciente al manejo de
los sntomas, a iniciar y practicar a relacionarse en un ambiente controlado y a desarrollar estrategias de alianza teraputica con el equipo tratante, siendo los resultados en el 67% de los casos,
significativamente mejores que cuando el tratamiento se llevaba a cabo sin psicoterapia de grupo.
Generalmente han sido diseadas y utilizadas para formar parte del tratamiento de la
esquizofrenia en la comunidad o en unidades de media y larga estancia. Existe poca informacin sobre su aplicacin sistemtica en unidades psiquitricas de corta estancia, aunque en
aquellos centros donde ha sido aplicado lo valoran especialmente til, por posibilitar un marco
de contencin y acogida, as como proporcionar un observatorio privilegiado de conductas que
facilitan el diagnstico.
Los grupos psicoterpicos ambulatorios no parecen mostrar un efecto consistente en la reduccin de la psicopatologa ni en la frecuencia ni en el nmero de reingresos. En cambio s
parecen tener un efecto positivo en pacientes pobremente socializados, posiblemente como
consecuencia del efecto de pertenencia al grupo. Y una ventaja adicional es que al tratarse de
sesiones frecuentes y regulares, y no limitadas en el tiempo, permiten la monitorizacin de la
sintomatologa.
Las psicoterapias grupales utilizan diferentes tcnicas, desde abordajes conductuales muy
estructurados hasta abordajes de apoyo y poco estructurados. Pacientes con buen nivel de ajuste
social y recuperacin moderada o total de sus funciones cognitivas, podran beneficiarse de una
terapia grupal de tipo interaccional, de orientacin analtica, ya que su objetivo sera el de acelerar su integracin social y ocupacional a travs de una comprensin en profundidad de sus rela 67
ciones con los otros, utilizando para ello el microcosmos del grupo pequeo. Por el contrario, los
esquizofrnicos ms crnicos, y con peor ajuste pueden verse sobreestimulados en la confrontacin interpersonal. Esta poblacin puede beneficiarse ms de un enfoque cognitivo y de modificacin de conducta, ms estructurado, de apoyo... Aqu, los pacientes, a travs de tcnicas sencillas,
como de refuerzos sociales y generalizacin a situaciones de la vida real, pueden aprender formas
de comunicacin, de resolucin de problemas y de relaciones interpersonales.
VII.1.3. Intervenciones familiares
Un principio ampliamente aceptado es que las familias desempean el papel de cuidadoras y
que por lo tanto se pueden beneficiar de la informacin, del apoyo y de la ayuda, as como de un
entrenamiento especfico para el manejo de situaciones concretas derivadas de la convivencia
con el paciente esquizofrnico. En nuestro medio la familia es el lugar natural de convivencia,
por lo que sta se convierte en un apoyo fundamental en la recuperacin y rehabilitacin del
enfermo mental.
En los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios sobre programas psicoeducativos en
familias de pacientes esquizofrnicos, que en general han mostrado tener un impacto positivo en
la prevencin de recadas psicticas. Los primeros estudios surgen para confirmar la hiptesis de
la influencia del clima emocional familiar en la evolucin del trastorno. Posteriormente, se han
llevado a cabo otros estudios controlados que ponen de manifiesto la eficacia de las intervenciones familiares, junto con la utilizacin de dosis ptimas de medicacin neurolptica, en la reduccin de las recidivas psicticas, en el funcionamiento familiar y en el ajuste social del paciente, no
habindose puesto de manifiesto efectos adversos de los mismos. (Mari JJ, Striner D, 1996).
De todas formas conviene sealar que aquellas modalidades donde el paciente est presente
deben de postponerse hasta que el paciente est en condiciones de procesar informacin, evitando sesiones familiares estresantes donde el enfermo pueda verse sobreestimulado.
Este tipo de intervenciones se aparta de las terapias familiares que les dieron origen, al no
considerar a la familia implicada etiolgicamente, poniendo el acento en la carga que resulta
para la familia la convivencia diaria con una persona afectada de esquizofrenia.
Los programas tienen elementos comunes, de hecho todas las intervenciones combinan la informacin acerca de la enfermedad, con algn tipo de abordaje de resolucin de problemas ms o
menos estructurado, y el apoyo que proporciona el propio medio teraputico, pero de hecho
varan ampliamente y tienen diferentes formatos que van desde aquellos que incluyen al paciente y a la familia como una unidad familiar hasta otros que estn destinados a grupos de familiares, pero no se ha demostrado todava la superioridad de una modalidad teraputica sobre
otra. Sin embargo, las revisiones sistemticas permiten concluir que los programas educativos
breves tienen un efecto significativo pero limitado sobre las actitudes de los familiares siendo el
beneficio general muy escaso.
Queda por confirmar su efectividad en condiciones clnicas cotidianas, donde ya parece detectarse un nmero importante de pacientes y familias que no se adhieren al tratamiento. Con el
fin de minimizar su nmero se proponen diferentes estrategias, entre ellas la de iniciar la
intervencin tras una situacin de crisis cuando el grado de motivacin puede ser mayor, as
como tambin el que las sesiones iniciales se lleven a cabo en el domicilio del paciente.
68
Este tipo de intervenciones debe ofertarse como un conjunto de medidas teraputicas para el
cuidado multidimensional del paciente esquizofrnico, conjuntamente y de forma integrada,
con el tratamiento farmacolgico y el seguimiento psiquitrico, debindose iniciar lo antes
posible, aunque puede estar indicada en fases posteriores del proceso. La diversidad de caractersticas familiares y de los pacientes y sus diferentes necesidades y preferencias hacen necesario ser flexible a la hora de ofertar una intervencin familiar.
VII.1.4. Rehabilitacin
La rehabilitacin psiquitrica empez en los hospitales psiquitricos, pero en gran medida fue
desarrollada por el cambio de la psiquiatra institucional a la psiquiatra comunitaria.
Dentro del hospital psiquitrico, la rehabilitacin consista en ensear a los pacientes las habilidades necesarias para establecerse en la comunidad. Actualmente, lo que se necesita es un
enfoque integrado que combine la rehabilitacin y los cuidados en la comunidad.
La rehabilitacin psicosocial es un conjunto de mtodos con el objetivo de conseguir el mximo
de funcionamiento social y minimizar las incapacidades resultantes de la enfermedad mental,
por lo tanto, la esencia de la rehabilitacin psiquitrica en la esquizofrenia es la readaptacin
o el desarrollo de nuevas habilidades para compensar las incapacidades.
VII.1.4.1. Tratamiento de los dficits cognitivos y sntomas residuales
Los dficits cognitivos son frecuentes entre los pacientes que sufren una esquizofrenia; entre
ellos, la distraibilidad, los dficits de memoria, la reduccin de la capacidad de atencin y de
concentracin, las dificultades en la planificacin y en la toma de decisiones. Un aspecto
ampliamente aceptado es que estos dficits especficos son los responsables, al menos en
parte, de las habilidades sociales deficitarias. Y esta premisa es la que ha revitalizado la
bsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a diferentes programas, tambin conocidos como rehabilitacin cognitiva.
Los resultados parecen esperanzadores, aunque no se dispone por el momento de estudios
bien diseados que demuestren su eficacia.
De todas formas ya se detectan limitaciones importantes de estas tcnicas: de un lado, la
mayora de los programas centran su diseo en un dominio especfico, lo que no corresponde
al amplio rango de dficits cognitivos caractersticos de la esquizofrenia. De otro, no existen
programas sistemticos que consigan establecer si la rehabilitacin cognitiva es generalizable
a niveles de funcionamiento ms complejos, siendo escaso el apoyo, por el momento, a la
hiptesis de si un incremento en el nivel de funcionamiento cognitivo provoca de forma
concomitante, una mejora en la adquisicin de habilidades sociales o del funcionamiento
social del paciente.
La falta de confirmacin de su eficacia, el elevado coste, dado que en la mayora de programas se plantean como abordajes individuales, y el hecho de ser tcnicas recientes sometidas
a frecuentes modificaciones, hacen que sea prematuro recomendar su inclusin en la prctica clnica diaria.
69
VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales

Este apartado est centrado en remediar las incapacidades especficas del funcionamiento
social del paciente. Son abordajes muy estructurados, orientados a ensear sistemticamente
conductas y destrezas claves para la interaccin social, a travs del modelado, juego de
roles, feed-back, tcnicas de refuerzo y asignacin de tareas destinadas a practicar la habilidad fuera de la sesin.
La mayora se realizan en grupo, pero pueden desarrollarse individualmente.
Existen diferentes modelos: de enseanza de habilidades sociales bsicas, modelo de resolucin de problemas y de focalizacin de atencin.
De los estudios controlados se desprende en primer lugar que los pacientes esquizofrnicos
son capaces de aprender nuevas habilidades sociales; en segundo lugar, que la mejora
detectada en las habilidades sociales se asocia a la terapia. Y en tercer lugar, que el
entrenamiento en habilidades sociales no son ms eficaces que los controles para retrasar
la aparicin de recidivas. Respecto a la capacidad de reduccin de la sintomatologa
psictica, los datos no son concordantes, aunque se puede concluir que cuando se detecta
una mejora sintomatolgica sta est limitada en el tiempo y restringida slo a determinadas categoras de sntomas.
Una de las limitaciones importantes es que lo aprendido no siempre se generaliza, es decir
no se extiende el efecto de lo aprendido a conductas en el medio social natural, y por lo tanto
no se traduce en una mejora en el funcionamiento en la comunidad. Se han propuesto diversas estrategias para facilitar su generalizacin.
Es recomendable mantener el entrenamiento continuado y con menor intensidad, o sesiones
de afrontamiento peridicas durante perodos prolongados, o incluso la combinacin de ambas estrategias, con el fin de mantener los beneficios y aprender nuevas habilidades.
Los datos actuales parecen apoyar una mejor respuesta cuando estos abordajes se llevan a
cabo de forma integrada, sobre todo con las intervenciones familiares.
VII.1.4.3. Rehabilitacin ocupacional
Durante los ltimos aos ha habido un aumento del inters respecto a la rehabilitacin
ocupacional de los pacientes esquizofrnicos. Actualmente existen diversos abordajes que
difieren en el modelo especfico pero comparten un objetivo comn, el de conseguir el mximo nivel de funcionamiento y ajuste ocupacional para un paciente concreto.
No hay datos que apoyen la relacin entre terapia ocupacional intrahospitalaria y un mejor
ajuste laboral posterior. Es ms, algunos plantean el riesgo de potenciar la dependencia
institucional.
En general los programas ocupacionales pueden clasificarse en dos grandes grupos. En primer lugar estn aquellos que proporcionan empleo a minusvlidos psquicos. Incluyen una
70
gama entera de trabajos competitivos y protegidos. Y en segundo lugar tenemos aquellos

programas que promueven la integracin del paciente en el mercado laboral. stos pueden
incluir orientacin vocacional, entrenamiento y clubes de trabajo. Otros programas estn a
mitad de camino entre ambos grupos, situndose ms cerca de la promocin o de la provisin
dependiendo de factores individuales y de recursos y orientacin asistencial.
Aunque se han venido desarrollando y poniendo en prctica diversos programas basados en
los diferentes modelos de terapia ocupacional, no es posible, por el momento, recomendar
uno especfico. La mayora consigue sus objetivos pero por perodos relativamente cortos de
tiempo, precisndose de estudios de seguimiento para valorar su impacto a ms largo plazo.
Los talleres protegidos proporcionan un ambiente estructurado, con jornadas cortas y tareas
sencillas, siendo su indicacin los pacientes muy incapacitados y por perodos largos de
tiempo. Tambin como una etapa dentro de un continuum de rehabilitacin para muchos
pacientes esquizofrnicos, pero con frecuencia no consiguen ayudar a progresar hacia un
trabajo ms competitivo.
Para pacientes no institucionalizados, sin grandes dficits y con historia ocupacional previa,
se viene proponiendo un modelo de trabajo protegido, segn el cual, tras un perodo relativamente breve, el paciente pasara a desempear un trabajo remunerado en la comunidad.
Este abordaje suele requerir una colaboracin con empresas previamente seleccionadas.
Algunos estudios sugieren que la eficacia de este mtodo puede verse reforzada si queda
integrado en un programa de cuidados comunitarios ms amplio.
Otras alternativas como el club de trabajo pueden resultar beneficiosas para pacientes que
han demostrado su capacidad para soportar las demandas del ambiente laboral, pero precisan de orientacin y ayuda para encontrar empleo de acuerdo a sus intereses y capacidades.
Esta modalidad ofrece adems de ayuda prctica, entrenamiento especfico en aspectos tales como la solicitud de empleo o el desarrollo y mantenimiento de una entrevista de trabajo.
Algunas de estas experiencias han mostrado su eficacia, pudiendo ser muy beneficiosas para
los pacientes, debindose plantear individualmente y con la flexibilidad necesaria para poderse adaptar de acuerdo a las cambiantes necesidades de los pacientes a lo largo de sus
vidas. De todas formas, los datos son preliminares y requieren ms estudio y rplica.
VII.2. Case Management

Tienen como objetivo fundamental la coordinacin y planificacin de un modo individualizado de
las actividades que se realizan para proveer de una atencin integral a los enfermos mentales
crnicos y gravemente incapacitados.
Se han desarrollado diferentes modelos que incluyen los centrados en el caso entre cuyas tareas
se encuentra el control de la adherencia al tratamiento y el control de tratamientos protocolizados,
las entrevistas de apoyo y asesoramiento, la actividad psicoeducativa y control de las condiciones
de alojamiento, los centrados en el entorno, entre cuyas tareas cabe distinguir la coordinacin
entre los dispositivos, la consulta con la familia o el personal cuidador...como aquellos orientados a garantizar la atencin en la crisis.
71
La mayora de los programas han mostrado su eficacia sobre todo en la reduccin de ingresos
hospitalarios y en una disminucin del nmero de das de hospitalizacin. Lo que resulta prematuro es la eleccin del tipo de modelo a proponer, que va a depender ms de las necesidades y de
los recursos que se disponga, que de los datos existentes sobre la efectividad comparativa entre
los diferentes programas. De hecho, los escasos estudios que comparan distintas modalidades de
servicios son poco consistentes, probablemente debido a problemas metodolgicos derivados de
los diferentes diseos.
Se propone como pieza clave para el correcto aprovechamiento de redes complejas de atencin a
enfermos mentales crnicos sobre todo en grandes ncleos urbanos. Pueden surgir problemas
cuando se desarrollan programas de case management sin que existan los servicios y recursos
asistenciales necesarios para los cuidados adecuados del paciente.
VII.2.3. Grupos de autoayuda
Cada vez ms el paciente y su familia toma una posicin ms activa en el proceso teraputico.
Los grupos de autoayuda tienen como objetivo influir en la planificacin del tratamiento y el
que ste se lleve a cabo, ser menos dependientes de los profesionales, disminuir el estigma
social asociado a la enfermedad mental y buscar ayudas para mejorar la asistencia y la investigacin de la enfermedad mental.
Aunque se pueden diferenciar tres categoras, en nuestro medio la ms extendida es la Asociacin de Familiares de Enfermos Mentales, integrada por familiares, y cuyos objetivos incluyen
el incremento de la calidad de los servicios prestados, la informacin y orientacin prctica
para el manejo del paciente en casa as como el conseguir recursos, sobre todo sociales.
La Organizacin de Pacientes, es una organizacin independiente, centrada en el propio paciente y cuyo objetivo principal es la defensa de los derechos del paciente en la seleccin del
tratamiento, incluido el rechazo a cualquier tipo de tratamiento.
Y los Grupos de Autoayuda, propiamente dichos, que siguen una metodologa educativa, integrando elementos cognitivos y cuya eficacia est por establecer.
Algunos estudios han puesto de manifiesto que proporcionar ayuda a las familias e involucrarlas
en los servicios, se asocia a mejores resultados en el proceso teraputico.
En algunos casos se advierte sobre potenciales efectos adversos, al poder rechazar un paciente
un determinado tipo de tratamiento, que puede ser el de eleccin en ese momento.
VII.3. Dispositivos asistenciales

Los pacientes esquizofrnicos reciben tratamiento en diferentes mbitos asistenciales. La red
asistencial debe contar con lugares o escenarios diferenciados para poder hacer una oferta de
prestaciones diversificada e integrada. La eleccin de stos va a depender de la condicin clnica
del paciente y de las demandas del plan teraputico, as como de las caractersticas de los recursos disponibles, muy dispares entre las diferentes zonas, dado que en el proceso de
desinstitucionalizacin encontramos modos de entender, de organizar y de actuar, diferentes
segn las diversas comunidades autnomas, por lo que no es posible su generalizacin.
72
Centros de Salud Mental

Los centros de salud mental se encargan del seguimiento de pacientes crnicos y de la correcta
identificacin y tratamiento de los nuevos pacientes esquizofrnicos. En muchas comunidades
adems del tratamiento en rgimen ambulatorio les corresponde la programacin y control global de la atencin de los pacientes psicticos, encargndose de la atencin domiciliaria, y aplicando programas especiales de atencin comunitaria.
Hospital
La hospitalizacin contina siendo un paso casi inevitable en la evolucin de los pacientes
esquizofrnicos; son infrecuentes los casos en los que el paciente puede resolver todas las crisis
ambulatoriamente sin precisar nunca el ingreso.
El hospital tiene la ventaja de proveer de un ambiente seguro, estructurado y supervisado ofreciendo la posibilidad de observar y monitorizar los sntomas y su gravedad, el nivel de funcionamiento, la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios del mismo.
Entre las razones para hospitalizar a un paciente esquizofrnico estn el peligro de que ste se
lesione a s mismo o a los dems, el rechazo a proporcionarse o a que le proporcionen cuidados
bsicos o la necesidad de realizar exploraciones o tratamientos especiales difcilmente aplicables
en otro tipo de alternativa asistencial. Cuando un paciente suponga un riesgo para l mismo o
para los dems y rechace su hospitalizacin ser necesario recurrir a un ingreso involuntario.
Ante la decisin de un ingreso hay que sopesar los riesgos y beneficios de la hospitalizacin
frente al tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta los resultados de la evaluacin clnica y
social del paciente, su nivel de ajuste familiar, apoyos sociales y recursos teraputicos disponibles en la comunidad, as como las preferencias del paciente y de su familia, en el caso de
disponer de ella.
Los estudios que evalan la eficacia de los cuidados hospitalarios se pueden categorizar en tres
grupos: aquellos centrados en la evaluacin de los programas desarrollados en el medio hospitalario; los estudios que comparan tiempos de estancia y aquellos otros que comparan el tratamiento hospitalario con otras formas alternativas de cuidados.
Poco se conoce sobre la eficacia de los diferentes programas de tratamiento intrahospitalario. De
todas formas, y dado que el objetivo principal de una hospitalizacin en fase aguda es la rpida
resolucin de la sintomatologa en un ambiente seguro y protegido, el clima asistencial debe ser
organizado de forma tal que facilite al paciente alcanzar su objetivo lo antes posible.
Por lo que respecta a la duracin de la estancia hospitalaria, el conjunto de los estudios sugiere
que los cuidados hospitalarios breves obtienen buenos resultados al alta del paciente, aunque el
mantenimiento de los mismos est asociado a la provisin de servicios tras el alta.
Hasta que punto puede reducirse la estancia hospitalaria sin que exista un impacto negativo en
la calidad de vida de los pacientes? Este punto no parece aun contestado en la literatura. En
cambio, s parece existir un consenso respecto a que los ingresos prolongados no aaden beneficios ni en la sintomatologa ni en el ajuste social, con una tendencia cada vez ms generalizada
a aceptar que las estancias hospitalarias prolongadas no parecen tener lugar en la provisin de
cuidados rutinarios al paciente esquizofrnico.
73
Las estancias breves estn especialmente indicadas en pacientes esquizofrnicos cuyos sntomas
responden rpidamente a la medicacin neurolptica, que muestren una capacidad de adherencia
al plan teraputico de seguimiento y donde se disponga de los recursos asistenciales necesarios
para la continuacin de su tratamiento.
En cambio, de estancias prolongadas pueden beneficiarse pacientes que no responden a los tratamientos o con mala respuesta a los mismos, en un ambiente altamente estructurado y con desarrollo de programas especficos.
Hospital de Da
Los hospitales de da suponen una alternativa al tratamiento hospitalario en pacientes
esquizofrnicos en fase aguda, as como tambin en pacientes en fase de estabilizacin tras un
ingreso breve.
Algunos estudios controlados informan que esta modalidad asistencial puede ser igual o ms
efectiva que el tratamiento intrahospitalario al alcanzar tasas ms bajas de readmisin hospitalaria, tener mayor impacto en la sintomatologa y sobre todo en los niveles de funcionamiento social.
La indicacin ms frecuente suele ser en pacientes con respuesta rpida al tratamiento tras un
breve ingreso hospitalario, que muestren una mnima capacidad para cooperar en el tratamiento
y que cuenten con algn recurso, familiar o comunitario, que facilite su cuidado.
Unidades o Centros de Rehabilitacin (Centro de Da)
Dispositivo destinado a la rehabilitacin y adquisicin de hbitos sociales en pacientes crnicos,
mal ajustados, en fase de estabilizacin de su enfermedad.
Los centros de rehabilitacin, en jornada continuada de da, ofrecen tratamiento fundamentalmente rehabilitador, con nfasis en actividades recreativas y ocupacionales, con programas que
no suelen estar limitados en el tiempo. En general los datos sugieren que los pacientes que han
seguido tratamiento obtienen mejores resultados sobre todo en niveles de funcionamiento y ajuste
social, que aquellos otros que siguen tratamiento ambulatorio tradicional.
Se han descrito efectos indeseables, con algunos subgrupos de pacientes, como aquellos que
muestran un nivel elevado de ansiedad, con tendencia al aislamiento y con retardo psicomotor,
cuando los programas rehabilitadores son intensivos, estando expuestos a un mayor riesgo de
recidivas psicticas.
Estructuras Alternativas Intermedias
Se trata de un conjunto de dispositivos distintos que se configuran como espacios de convivencia
y lugares de vida que dan soporte y acogimiento necesario para evitar el desamparo, pero al
mismo tiempo, se organizan con el propsito de promover las interacciones con el entorno.
Estas estructuras intermedias se agrupan en distintos tipos y modalidades que establecen objetivos diferenciados. En general, su clasificacin se ordena segn el tipo de cobertura que prestan,
las caractersticas de su organizacin y la forma de sus intervenciones.
Esta modalidad de estructuras es necesaria para completar los procesos de superacin de los
hospitales psiquitricos y facilitar el paso de una institucin total a vivir en la comunidad. Pero
74
son, as mismo, tiles para muchos pacientes esquizofrnicos con trastornos persistentes, para
los que no son suficientes una respuesta mdica ni hospitalaria puntual.
Para ser eficaces tienen que estar integrados en la red de servicios de salud mental y no quedar
limitados a un espacio separado, con funciones de descarga; as mismo deben de tener una
fcil interaccin con el entorno, evitando reproducir rutinas de asilo.
Servicios de Apoyo Social
Por lo que respecta a los servicios de apoyo social, para la integracin social del enfermo mental
crnico, su desarrollo es siempre relativo al contexto territorial y temporal., por lo que existen
diferencias importantes entre las distintas comunidades autnomas.
Podemos agruparlos en:
a. rea residencial: con diferentes niveles de apoyo y proteccin; como los pisos protegidos y
los hogares, residencias familias sustitutas para un grupo de pacientes.
b. Estructuras ocupacionales y laborales: talleres y centros ocupacionales de empleo normalizado, programas de formacin profesional, centros de empleo, programa de apoyo y empresas
sociales.
c. Estructuras de apoyo a las actividades de ocio y resocializacin, como centros sociales, para
pacientes con mayores dificultades de acceso a recursos normales, ofreciendo un lugar de
encuentro y socializacin y mecanismos de apoyo en la permanencia en la comunidad.
75
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79
VIII. Situaciones Clnicas Singulares que

Influyen en el Tratamiento
VIII.1. Rasgos Psicopatolgicos
VIII.1.1. Primer Episodio
En el tratamiento de primeros episodios se debe tener en cuenta: la necesidad de realizar un
protocolo de los primeros episodios que incluye:
Evaluacin psicopatolgica (determinacin pormenorizada de sntomas dominantes),
neuropsicolgica (es frecuente encontrar dficit neuropsicolgico, antecedentes de complicaciones obsttricas, menor nivel inteligencia premrbida),ajuste social (comienzo precoz de la enfermedad, sobre todo en varones). Evaluacin de la personalidad, adaptacin
premrbida (puede existir peor adaptacin premrbida, correlacin con: complicaciones
obsttricas, deterioro en funcionamiento infancia/adolescencia, comienzo ms precoz e
insidioso de la enfermedad). Estudio de Complicaciones obsttricas (ajuste premrbido
peor, ms sntomas negativos, peor rendimiento neuropsicolgico).Examen mdico y
despistaje de drogas (por la frecuencia de diagnsticos duales y consumo de txicos en la
poblacin esquizofrnica).Variable sexo a considerar, (peor funcionamiento premrbido en
hombres, ndice de deterioro, peor adaptacin sexual , edad de comienzo, presentacin
insidiosa ms frecuente, diferencias evidentes, en fases tempranas, incluso en el periodo
premrbido).
Cuestiones a tener en cuenta
1.
Una intervencin correcta debe ser capaz de modificar el curso de la enfermedad, (Breier
et al., 1991)
2.
Dosis relativamente bajas de antipsictico se muestran eficaces en estos casos.
3.
Mayor sensibilidad a la hora de desarrollar efectos secundarios en estos pacientes.
4.
Empleo de antipsicticos clsicos actualmente en cuestin, sin perjuicio de su eficacia

(pueden afectar negativamente no slo produciendo efectos secundarios, sino afectando a
la cumplimentacin del tratamiento como consecuencia de lo anterior).
5.
Se recomiendan antipsicticos atpicos.
Se recomienda prolongar el tratamiento de los primeros episodios psicticos, como se ha sealado anteriormente, entre 12-24 meses, si hay una buena remisin de sntomas y ms tiempo o
incluso indefinidamente cuando est bien establecido el diagnstico de esquizofrenia y se presentan mltiples episodios o existen sntomas persistentes.
Kissling (1991), recomienda extender el tratamiento hasta 2 aos, dado el gran riesgo de
recidiva que estos pacientes presentan, apenas inferior al de los pacientes con episodios mltiples y se debe prevenir el deterioro social grave que producen ulteriores recidivas.
80
A. Frances, J. Docherty y D. Kahn (1996) recomiendan la utilizacin de antipsicticos clsicos,

de los considerados de alta potencia (haloperidol) o en su caso antipsicticos serotoninrgicos
(tipo risperidona) en los primeros episodios psicticos, teniendo en cuenta la predominancia de
sntomas positivos o negativos en el cuadro clnico, de la misma manera que hacen parecida
recomendacin, en este caso considerando la posible utilizacin de medicaciones depot, en
excerbaciones clnicas debidas al deficiente cumplimiento de medicacin. Tambin contemplan
el empleo de TEC.
En algunos informes (APA, 1997), se previene, sin embargo, acerca de los riesgos de los frmacos
antipsicticos en estas situaciones y la frecuencia de complicaciones extrapiramidales, hasta el
punto de considerar el empleo de antiparkinsonianos de forma profilctica en pacientes jvenes. Parece evidente la necesidad de estudiar de forma completa el papel que los antipsicticos
atpicos tendrn en estas situaciones clnicas, de la misma manera que actualmente resulta
dudoso el empleo de anticolinrgicos de forma sistemtica.
VIII.1.2. Subtipos / Sntomas deficitarios
La cronicidad de la enfermedad esquizofrnica est probablemente unida a la existencia de
sntomas deficitarios, son los ms cercanos a los observados a lo largo del periodo premrbido
(Kolakowska et al. 1985), y los que responden peor al tratamiento (Crow, 1980) as como los
ms vinculados a anomalas biolgicas (Andreasen et al., 1986). Como seala Lecrubier
(1994), el no tener en cuenta esto, explica los resultados de Angst (1988) o de McGlashan et
al (1988), que sugieren que los neurolpticos solo mejoran parcialmente el pronstico de la
esquizofrenia.
Los distintos subtipos esquizofrnicos probablemente requieren estrategias teraputicas diferentes.
Hay diferencias entre los antipsicticos clsicos y los atpicos en cuanto a eficacia sobre
sntomas negativos?
-
Primarios: poca respuesta o incluso negativa a antipsicticos clsicos.
Secundarios: mejor respuesta a antipsicticos clsicos.
Ambos tipos responden mejor a antipsicticos con accin serotonrgica o atpicos.
VIII.1.3. Implicaciones teraputicas de los trastornos relacionados

con el uso/abuso de sustancias
Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrnicos consumen sustancias txicas.
Requieren un diagnstico correcto y con mucha frecuencia su integracin en programas especficos para tratamiento de pacientes con trastornos duales.
El abuso de sustancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento del tratamiento en
estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recada, de ah la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente.
81
VIII.1.4. Implicaciones teraputicas de otras situaciones

clnicas concurrentes
VIII.1.4.1. Implicaciones teraputicas del embarazo y la sexualidad
Se deben tomar las precauciones normales y la evaluacin continua teniendo en cuenta la
relacin riesgo/ beneficio. Los antipsicticos no son, en principio, sustancias teratgenas,
pero se deben utilizar, al menos en los tres meses primeros de embarazo, con extrema prudencia y siempre como frmacos de segunda eleccin. Los efectos sobre la sexualidad, descritos en diferentes estudios referidos a frmacos antipsicticos, debern ser tenidos en cuenta
a la hora de procurar una pauta farmacolgica confortable para el paciente y que cause los
menores efectos secundarios posibles.
VIII.1.4.2. Implicaciones teraputicas del riesgo de suicidio
Entre el 7-10 % de los pacientes esquizofrnicos se suicidan. Se considera necesario aadir
una medicacin antidepresiva o TEC, en aquellos pacientes que presentan un descenso grave
del estado de nimo que es persistente y cuando existen ideaciones suicidas.
La conducta previa del paciente en este sentido tambin debe orientar la estrategia del
tratamiento.
La constatacin de conductas parasuicidas deben conllevar la hospitalizacin del paciente y todas aquellas medidas protectoras al uso en estos casos (nivel mximo de
vigilancia de enfermera, colaboracin familiar, reorientacin del tratamiento
farmacolgico, etc)
VIII.1.4.3. Implicaciones teraputicas de la conducta violenta
A corto plazo
Contemplar el abordaje farmacolgico que incluya sedacin con antipsicticos y/o sustancias asociadas (benzodiacepinas, carbamazepina, etc).
Medicamentos de absorcin rpida.
Vas de administracin que faciliten lo anterior.
Monitorizacin o vigilancia mdica.
Contencin mecnica, como medida excepcional, con protocolo de indicacin y aplicacin, as como control de la misma.
Medidas de proteccin legal.
A medio/ largo plazo
Cobertura antipsictica (oral o depot)
Medidas de proteccin legal.
Institucionalizacin si procede.
82
VIII.1.4.4. Sntomas depresivos

Aproximadamente la mitad de los enfermos esquizofrnicos sufrir, a lo largo del curso
de su enfermedad, un episodio depresivo significativo, muy frecuentemente tras una
recada (depresin postpsictica). Por ello, su deteccin y diagnstico es muy importante, en la medida que la depresin constituye un importante factor que aumenta el riesgo
de suicidio.
La medicacin antidepresiva, en ocasiones, contribuye al acortamiento de la recada psictica.
VIII.2. Implicaciones teraputicas de las variables

demogrficas y psicosociales
VIII.2.1. Implicaciones teraputicas de los indigentes
Este grupo de poblacin se considera ms vulnerable para desarrollar la enfermedad mental.
La prdida de las redes de apoyo familiares, la disolucin de afiliaciones y de roles sociales y el
ser constantemente objeto de proyecciones negativas del grupo social circundante, pueden incrementar el riesgo. De todas formas, la frecuencia de enfermedad mental establecida es muy
variable entre los diferentes estudios epidemiolgicos y donde la esquizofrenia alcanza tasas en
torno al 12% (Goldfinger, 1990).
A pesar de presentar dficits e incapacidades similares a aquellos pacientes ingresados por
perodos largos de tiempo en hospitales psiquitricos, la mayora no han experimentado
estancias prolongadas, ni son el resultado de la desinstitucionalizacin tras la reforma
psiquitrica.
Su perfil corresponde al de la poblacin de indigentes: es decir, tienen una edad en torno a
los cuarenta aos, son desorganizados, con mltiples incapacidades y una importante
comorbilidad por abuso de sustancias. Adems suele ser habitual este sector de poblacin, la
baja utilizacin de servicios, la falta de adherencia a los tratamientos y una historia de
infracciones menores de la ley.
Se cuenta con pocos estudios controlados que evalen la eficacia de los programas diseados
especficamente para este grupo de pacientes, aunque todos afirman la necesidad de ofertar
servicios continuados y siempre teniendo presente que cubrir las necesidades bsicas son la
primera prioridad.
Al inicio de cualquier programa el equipo teraputico debe estar preparado para trabajar con
estos pacientes en ambientes diferentes a los clnicos: la calle, espacios pblicos, refugios...,
siendo importante las actitudes de comprensin, tolerancia y persistencia, dadas las caractersticas de estos pacientes donde el temor y el rechazo a los servicios de salud mental son prcticamente una constante.
La mayora de los estudios recomiendan establecer programas de seguimiento de caso, con
servicios de apoyo, atencin de urgencias durante las 24 horas, medicacin, ayudas econmicas y asistencia a las actividades diarias.
83
VIII.2.2. Implicaciones teraputicas de los factores culturales

Los factores culturales no slo afectan al diagnstico de la esquizofrenia sino que su influencia
se extiende a la concepcin de la enfermedad, a su pronstico e incluso a la planificacin del
tratamiento. (Karno, Jenkins,1993).
La influencia de los factores culturales en el tratamiento es ms marcada para aquellos abordajes
teraputicos, que por estar desarrollados en otras sociedades contravengan normas culturales.
Las intervenciones muy estructuradas, con programas activos, que incluyen aspectos directivos
y ejercicios que son culturalmente distnicos, pueden ser experimentadas como intrusivas y
estresantes. Por ejemplo, algunos pacientes esquizofrnicos de raza gitana expresan malestar
por los ejercicios de entrenamiento en adquisicin de habilidades de comunicacin que incluyen
contacto ocular y expresin de sentimientos negativos hacia una figura autoritaria.
Las importantes diferencias en la estructura social y familiar de las diferentes sociedades
permite sugerir que los patrones ms favorables de curso de enfermedad entre pacientes emigrantes procedentes de pases menos desarrollados, van a depender del grado en el que esta
poblacin mantiene sus valores culturales tradicionales y la cohesin intragrupo.
Tambin se ha venido considerando la influencia de factores tnicos, que confieren una susceptibilidad diferencial de efectos secundarios a los neurolpticos en algunos individuos.
VIII.2.3. Implicaciones teraputicas de los estresores psiocosociales
El modelo de vulnerabilidad-estrs junto con la interaccin de factores de proteccin ofrece un
marco conceptual muy til para la planificacin del tratamiento.
Desde este modelo se postula que la esquizofrenia es el resultado de una interaccin dinmica
entre una persona biolgicamente vulnerable y una exposicin a estresores ambientales, pudiendo estos ltimos precipitar el desarrollo inicial o las sucesivas recurrencias sintomatolgicas.
Estos estresores pueden ser de diferente naturaleza, biolgica o psicosocial incluyendo desde
los acontecimientos de la vida, a las situaciones ms crnicas como las derivadas del contacto
diario con un medio crtico, hostil o sobreimplicado emocionalmente.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrnicos muestran que la
exposicin a ciertos factores ambientales, tales como altos niveles de expresividad emocional
familiar y/o la presencia de acontecimientos vitales en ausencia de medicacin neurolptica, se
asocia a altas tasas de recadas psicticas.
De todas formas el impacto de los acontecimientos vitales no tiene un efecto inmediato durante
el perodo de riesgo tras la supresin o abandono del tratamiento farmacolgico, pero los
pacientes que se han mantenido sin tratamiento neurolptico por perodos ms largos de tiempo, o los que nunca lo han recibido, tienen un riesgo considerablemente ms elevado de recada
tras experimentar un acontecimiento vital que aquellos otros que van protegidos con
neurolpticos.
Los tratamientos biolgicos permiten elevar el umbral de vulnerabilidad biolgica al estrs,
previniendo las recadas.
84
Las intervenciones psicoeducativas en familias de pacientes que sufren esquizofrenia, tratan de

reducir la expresividad emocional familiar y con ello las recidivas, a travs de aumentar la
informacin en torno a la enfermedad y a su tratamiento, mejorando las destrezas para manejar el ambiente, con una reduccin de las dificultades y de los acontecimientos no deseables.
El impacto de los acontecimientos vitales ya sucedidos puede verse reducido a travs de ciertas
intervenciones psicoterpicas estructuradas e incluso mediante una mejora de las capacidades
adaptativas del paciente para lograr hacer frente al estrs (aproximacin cognitivo-conductual).
Una labor de prevencin consiste en utilizar los acontecimientos vitales como signo de alerta
para buscar ayuda lo ms rpidamente posible y cortar as las potenciales reacciones en cadena
que podran derivarse.
VIII.3. Implicaciones teraputicas de la comorbilidad somtica general

-
Tener en cuenta interacciones farmacolgicas entre los antipsicticos y otros frmacos.
Tener en cuenta perfil de efectos secundarios de los medicamentos antipsicticos.
Contemplar la posibilidad del ingreso en un hospital general si ello facilita el tratamiento o la

colaboracin de otros especialistas mdicos en el nivel extrahospitalario.
85
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86
IX. Formulacin y Aplicacin de un Plan de Tratamiento

IX.1.Consideraciones Previas
En lo que se refiere a la eleccin del frmaco, consideraremos la potencia antipsictica, su efecto
sobre otros sistemas neurotransmisores y el estado del paciente. Para la escuela americana todos
los antipsicticos son similares en cuanto a su potencia antipsictica y slo difieren en sus efectos
secundarios o acompaantes. En Europa se consideran diferencias significativas en su perfil de
accin clnica y adems la eleccin de un antipsictico estar en funcin de las caractersticas
del paciente y de su perfil de efectos secundarios.
El papel de los antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia parece ser incuestionable, si
bien se discute la eficacia del empleo de dosis bajas, dosis intermitentes, tratamientos breves o
tratamientos prolongados, la necesidad de un buen ajuste de la medicacin antipsictica, el papel
de determinados neurotransmisores, la influencia de niveles de antipsicticos en sangre, la mediatizacin de los efectos secundarios de los antipsicticos en las recadas, el beneficio del control de los sntomas, etc. En todo caso, parece demostrado que las recadas llevan asociadas, muy
frecuentemente, deficientes cumplimientos de la medicacin antipsictica.
En lo que se refiere a la duracin del tratamiento, parece razonable continuar el mismo durante
1-2 aos en aquellos pacientes que han sufrido un nico brote esquizofrnico y han evolucionado
favorablemente, (Frances et al., 1996); prolongarlo durante 5 aos en aquellos pacientes que
han sufrido varios brotes y hacerlo de forma indefinida en aquellos enfermos que durante sus
descompensaciones han mostrado comportamientos peligrosos para s mismos o para los dems,
(Kissing, 1991; Hogarty et al., 1976; Johnson DAW, 1976).
IX.2.Fase Aguda
IX.2.1.Eleccin del dispositivo asistencial
El tratamiento de un episodio agudo en el medio especializado no tiene mucho que ver con la
organizacin de un tratamiento a medio o largo plazo, destinado a tratar sntomas residuales, a
prevenir recadas, a mejorar la calidad de vida del paciente y a permitirle una integracin sociofamiliar
satisfactoria. El dispositivo asistencial debe ser elegido con la finalidad de garantizar la seguridad
del paciente y la efectividad del tratamiento, sopesando los riesgos y beneficios de cada posibilidad,
teniendo en cuenta las condiciones del paciente -tras una correcta evaluacin-, la necesidad de un
tratamiento en particular, el funcionamiento familiar, el soporte social que tenga el paciente, las
preferencias del paciente y su familia y los recursos de que se dispongan.
Los criterios de hospitalizacin se establecen en relacin con varios factores:
-
Psicopatolgicos (intensidad psicopatolgica).
Peligrosidad (agresividad, suicidio).
Condicionantes psicosociales (familiares, sociales).
Condicionantes legales (orden judicial, autorizacin judicial).

87
Indicaramos la hospitalizacin en aquellas situaciones en que el paciente presenta peligrosidad para s mismo o para los dems, en aquellas circunstancias en que sea incapaz de cuidarse
a s mismo o en las que concurran trastornos mdicos o psiquitricos que nos hagan pensar que
un nivel de cuidados menor limitaran la efectividad del tratamiento, siempre tratando de
conseguir una hospitalizacin voluntaria.
Entre los criterios de tratamiento ambulatorio, se deben contemplar
-
Antecedentes previos del paciente (recadas leves).
Recadas en pacientes con medicacin a dosis bajas (cambios de medicacin).
Condicionantes psicosociales (disponibilidad de camas, familia, trabajo).
Condicionantes legales.
Se considerarn otras alternativas (hospital de da, residencias, centros de da, etc.), para
aquellos pacientes que no requieran hospitalizacin, pero necesiten una intensidad de actuaciones mayor que la que se puede proporcionar en consultas ambulatorias convencionales o que
sean candidatos a programas teraputicos especficos.
IX.2.2. Manejo psiquitrico e intervencin en:
IX.2.2.1. Paciente
Elaboracin de un proyecto teraputico fundamentado en los resultados de la evaluacin
diagnstica, psiquitrica, mdica y social.
Consentimiento informado si procede.
IX.2.2.2. Familia
Informacin sobre el proyecto teraputico, sobre las condiciones de tratamiento y sobre
funcionamiento del hospital o del centro ambulatorio.
Consentimiento informado si procede
IX.2.3. Utilizacin de frmacos antipsicticos y de otros frmacos
Segn criterios anteriormente expuestos
IX.2.4.Utilizacin de TEC
IX.2.4.1. Clasificacin diagnstica
Gran parte de la informacin concerniente a la eficacia de la TEC, procede de perodos
previos a la presente terminologa diagnstica, que ha sido adoptada por la Asociacin Americana de Psiquiatra en 1980 y revisada en 1987 (APA 1980, 1987). Muchas enfermedades
descritas en la nueva clasificacin son reminiscencias de antiguas tipologas, pero otras son
88
ms complejas, y las traducciones son difciles. En consecuencia, debe entenderse que no hay
estudios controlados que estn disponibles para cada entidad diagnstica.
IX.2.4.2. Esquizofrenia
La TEC ha sido ampliamente utilizada para pacientes con esquizofrenia (Asociacin Americana de Psiquiatra 1978; Shugar et al. 1984), aunque en los ltimos aos su utilizacin ha
sido cuestionada (Klein et al. 1980). En las primeras dcadas de su uso, la terapia convulsiva
ha sido vista como un tratamiento efectivo para manifestaciones psicticas en pacientes con
demencia precoz, particularmente para aquellos en los que la duracin de su enfermedad ha
sido relativamente breve (Meduna 1987; Kalinowsky y Hoch 1961; Sargan y Slater 1964).
IX.3. Fase de continuacin

Problemas de cambios de medicacin o reduccin de dosis.
Se deben contemplar aspectos como el tipo de antipsictico (ms o menos sedante, por ejemplo)
y la dosis empleada antes de planificar un cambio de medicacin a fin de evitar recadas u otro
tipo de complicaciones. En la prctica clnica no es infrecuente emplear estrategias de disminucin progresiva de un frmaco, el que se pretende retirar, junto a la instauracin progresiva del
que se ha seleccionado para continuar el tratamiento.
De la misma manera, se debe tener en cuenta si se est utilizando otra medicacin asociada
(anticolinrgicos, benzodiacepinas, antidepresivos, etc), a la hora de efectuar cualquier modificacin.
Cuando se pasa de medicacin depot a medicacin oral, se debe prever el tiempo de actuacin del
primero e iniciar antes de su finalizacin la pauta oral que se haya seleccionado.
IX.4. Fase de estabilizacin o mantenimiento

El objetivo fundamental de esta fase es la disminucin del estrs del paciente y procurarle el
apoyo suficiente para disminuir el riesgo de recada y facilitar su adaptacin a la vida en comunidad, al mismo tiempo que se contina la reduccin de sntomas y consolida la remisin del
cuadro clnico.
IX.4.1. Eleccin del dispositivo asistencial
De la misma manera que cuando nos referimos a la fase de tratamiento agudo, tambin en esta
fase de tratamiento emplearemos determinados criterios de hospitalizacin y ello se efectuar
en relacin con varios factores: psicopatolgicos (intensidad psicopatolgica), peligrosidad (agresividad, suicidio), condicionantes psicosociales (familiares, sociales), condicionantes legales
(orden judicial, autorizacin judicial) y proyecto teraputico.
Los criterios de tratamiento ambulatorio se elaboran en funcin de los antecedentes previos del
paciente (recadas leves, buena respuesta a tratamientos previos, buena tolerancia a la medicacin), recadas en pacientes con medicacin a dosis bajas (cambios de medicacin), condicionantes
psicosociales (disponibilidad programas, familia, trabajo) y condicionantes legales.
89
IX.4.2. Manejo psiquitrico (violencia, autolisis, contencin)

-
Criterios de hospitalizacin.
Estrategias de medicacin.
Protocolos de contencin mecnica.
Todo ello segn criterios ya expuestos.

IX.4.3. Utilizacin de frmacos antipsicticos
Ante un tratamiento a largo plazo, deber prescribirse la dosis mnima eficaz del medicamento
correspondiente, establecida de forma individualizada -si ello es posible- en funcin de los
antecedentes del enfermo y en caso de optar por cambio de medicacin, llevar a cabo una
reduccin gradual lenta (entre 2-4 semanas de duracin).
IX.4.4. Utilizacin de otros frmacos
-
En casos de depresin postpsictica, se recomienda aadir antidepresivos, inhibidores

selectivos de la recaptacin de serotonina o tricclicos.
En casos de agitacin o insomnio grave, parece razonable aadir benzodiacepinas, aumentar las dosis del antipsictico, introducir un antipsictico ms sedativo o asociar
antihistamnicos, como maniobras ms frecuentes.
IX.4.5. Tratamientos psicolgicos

Una vez remitida la fase aguda de la enfermedad y mitigada la sintomatologa ms florida, hay
que utilizar en este periodo de mantenimiento nuevas estrategias teraputicas ante otros sntomas o discapacidades que en un primer momento eran menos relevantes.
As es necesario atender los aspectos personales, familiares, laborales y sociales del paciente
con nuevos recursos como la psicoterapia de grupo o individual (algunas de tan reciente aplicacin en este campo como la terapia cognitiva), las intervenciones en la familia, la rehabilitacin ocupacional, el tratamiento de los dficits cognitivos y de los sntomas residuales, el entrenamiento en habilidades sociales, los grupos de autoayuda y los programas de seguimiento.
IX.5. Aspectos especficos del manejo de pacientes

IX.5.1. Resistentes al tratamiento
En casos considerados resistentes a un correcto tratamiento con antipsicticos convencionales, se
sugiere la posibilidad de ensayar frmacos tipo clozapina u otros atpicos. Los tratamientos deben
mantenerse al menos entre 5-12 semanas si obtenemos respuesta parcial y entre 3-8 semanas si
no obtenemos respuesta, antes de optar por un cambio de medicacin y en este sentido se debe
contemplar la utilizacin de otros antipsicticos, aadir litio, en caso de sintomatologa positiva
persistente, o aadir antidepresivos, en caso de sintomatologa negativa persistente.
90
IX.5.2. Enfermedad dual

Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrnicos consumen substancias txicas.
Requieren un diagnstico correcto y con mucha frecuencia su integracin en programas especficos para tratamiento de pacientes con trastornos duales.
El abuso de substancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento de medicacin en estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recada, de ah la importancia de
efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente. La utilizacin de
antipsicticos atpicos puede facilitar precisamente este aspecto de cumplimentacin del
tratamiento.
IX.5.3. Programas de prevencin de recadas
Las recidivas en la esquizofrenia son muy frecuentes. A pesar de que los antipsicticos son
frmacos muy eficaces (75% frente a 15% placebo en tratamientos a un ao), hay un 50% de
recidivas. Tras el primer episodio, la mayora de los pacientes reingresan 2 veces los 5 aos
siguientes y slo hay un 16% sin recidivas los 5 primeros aos.
La recuperacin tras cada recidiva puede no ser total, lo que lleva hacia un empeoramiento
progresivo del estado basal.
Las causas ms frecuentes de las recidivas son:
-
Falta de cumplimiento teraputico (50%).
Prescripcin incorrecta (duracin o tratamiento insuficiente).
Factores de mal pronstico.
Falta de informacin.
Falta de apoyo y motivacin.
Factores de estrs psicosocial.
Factores familiares (alta expresividad emocional).
Factores socioculturales.
Efectos indeseables.
No utilizacin de teraputicas combinadas.
Volveremos a recordar que a la hora de prevenir las recidivas, la duracin del tratamiento es
muy importante y en este sentido se recomienda mantenerlo:
-
Tras un primer episodio: mnimo 1-2 aos.
Tras episodios mltiples: mnimo 5 aos.
Antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva/violenta: >5 aos o

indefinido.
91
Pero hay otros factores como la forma de administracin que tambin puede influir y as se
recomienda:
-
Hasta controlar sintomatologa, pautar una medicacin de accin rpida (i.m. o i.v.)
antipsicticos solos o en asociacin con otros frmacos.
Durante el periodo de estabilizacin: antipsicticos depot o atpicos.
Si se suspende la medicacin: siempre progresivamente.
Las dosis profilcticas deben ser las mnimas eficaces
Los efectos indeseables influyen en el tratamiento de mantenimiento y a tal efecto su control es

muy importante y pueden suponer el abandono o mal cumplimiento del tratamiento.
IX.6. Programas de prevencin de conducta autoltica

El suicidio constituye la causa ms frecuente de muerte prematura en esquizofrenia, con una
prevalencia vital de suicidios consumados en torno al 10%, existiendo un nmero mucho mayor de pacientes esquizofrnicos, aproximadamente 40-55%, que realizan tentativas, con las
consecuentes prdidas socio-econmicas tanto a nivel individual, como familiar y comunitario
(APA, 1997; Haas, 1997; Roy, 1997).
A pesar de que la conducta suicida es un hecho relativamente comn entre los pacientes
esquizofrnicos, tiende a ser infraestimada, en parte debido a que la tasa de suicidios resultante de esta enfermedad no es demasiado alta y en parte debido a que los trastornos depresivos
(ms prevalentes que la esquizofrenia), tienden a caracterizar la mayora de suicidios entre los
pacientes psiquitricos (Haas, 1997).
Otra dificultad sobreaadida viene determinada por la evidencia de que los factores de riesgo
de conducta suicida no son uniformes para todos los grupos de alto riesgo, lo cual complica la
prediccin de riesgo de suicidio en esquizofrenia (Haas, 1997).
Dado que las conductas suicidas no constituyen un hecho infrecuente entre los pacientes
esquizofrnicos, la evaluacin sistemtica del riesgo de suicidio asociado con factores clnicos, biolgicos y psicosociales tiene importantes implicaciones para el tratamiento de la
esquizofrenia y la prevencin del suicidio en esta poblacin (APA, 1997; Haas, 1997; Fenton
et al, 1997; Rodrguez Martnez, 1997; Roy, 1997).
92
Factores Asociados con Riesgo de Suicidio en la Esquizofrenia

Caractersticas demogrficas:
Sexo: Los varones representan aproximadamente el 75-90% de casos de suicidio en esquizofrenia. No obstante, las
mujeres que padecen esquizofrenia cuentan con un elevado riesgo relativo de cometer suicidio.
Edad: En la esquizofrenia, el suicidio es particularmente comn entre los jvenes. Los pacientes esquizofrnicos que
mueren por suicidio tienden a ser ms jvenes que aquellos suicidios diagnosticados de otros trastornos psiquitricos. No
obstante, aunque el suicidio es ms comn durante las fases iniciales de la enfermedad, el riesgo relativo asociado con la
edad tiende a permanecer constante durante toda la vida.
Caractersticas clnicas:
Estadio de la enfermedad: El suicidio tiende a producirse durante las primeras fases de la enfermedad, con las tasas ms
elevadas durante los primeros 10 aos tras el diagnstico inicial.
Historia de conducta suicida durante el curso de la enfermedad: En general el mejor predictor de conducta suicida en la
esquizofrenia es la existencia de antecedentes de conducta suicida.
Fase del tratamiento: La primera tentativa suicida ocurre generalmente tras la primera admisin hospitalaria para el
tratamiento de la esquizofrenia. Por otra parte, el riesgo de comisin de conductas suicidas se exacerba tras producirse la
descarga hospitalaria.
Exacerbacin de sntomas psicticos agudos: La exacarbacin de sntomas psicticos puede actuar precipitando la realizacin de tentativas de suicidio. Adems, el riesgo de suicidio a largo plazo se correlaciona con una historia de frecuentes
hospitalizaciones y recadas.
Presencia de sntomas positivos y negativos: La presencia de un sndrome deficitario se asocia con un menor riesgo de realizacin de actos suicidas. Por el contrario, la existencia de un elevado nivel de suspicacia en ausencia de sntomas negativos define
a un grupo de pacientes de moderado / alto riesgo de comisin de actos suicidas. En este sentido, un factor de riesgo adicional
sera la presencia de alucinaciones auditivas de rdenes que indican al paciente que se quite la vida. Concretamente, la esquizofrenia
paranoide es el subtipo esquizofrnico con mayor riesgo de realizacin de este tipo de conductas.
Sintomatologa depresiva: A pesar de que el sndrome depresivo no es especfico de los pacientes esquizofrnicos que
fallecen por suicidio, un episodio actual o pasado que cumpla criterios de depresin mayor debera alertar al clnico de
riesgo elevado a corto o largo plazo de suicidio. La presencia de ideacin suicida y de desesperanza deben ponernos en
sobreaviso, ya que ambas tienden a estar presentes en aquellos individuos que cometen suicidio, incluso aunque hubiesen
experimentado mejora en el momento de la descarga hospitalaria.
Otros factores de riesgo especficos en el paciente esquizofrnico: Coeficiente intelectual elevado, grandes aspiraciones,
alto grado de logros acadmicos previos a la enfermedad, un curso crnico y con un deterioro progresivo con mltiples
exacerbaciones, o una percepcin de la prdida de capacidades funcionales.
Efectos relacionados con la medicacin antipsictica: El suicidio se da con ms frecuencia entre aquellos sujetos tratados
con bajas dosis de antipsicticos y/o aquellos no cumplidores. De igual modo los individuos no-respondedores pueden tener
ms riesgo de cometer este tipo de conductas. Otro hecho importante, es la reciente evidencia de que los nuevos antipsicticos
parecen ofrecer resultados prometedores en lo que a reduccin de riesgo de conductas suicidas se refiere en esta poblacin.
Factores biolgicos:
Estudios preliminares sugieren la existencia de anomalas serotoninrgicas en pacientes esquizofrnicos que cometen
conductas suicidas. Existen diversos estudios de seguimiento que han demostrado que la constatacin de bajos niveles del
metabolito de la serotonina (cido 5-hidroxiindolactico -5-HIAA-) en LCR tiene un valor predictor de comisin de actos
suicidas en pacientes esquizofrnicos (Cooper et al, 1992; Faustman et al, 1993; Roy, 1993).
Factores psicosociales:
Factores precipitantes y dificultades a largo plazo: En la esquizofrenia, el suicidio parece asociarse con determinados
aspectos psicosociales como son: presencia de tensiones en el ncleo familiar, aislamiento interpersonal, prdida de soporte familiar, prdida importante reciente, dependencia de sustancias qumicas y/o rechazo del cumplimiento teraputico.
No obstante, hay que recordar que, desgraciadamente, es imposible predecir si un paciente concreto se
quitar la vida, dado que muchos pacientes que presentan uno o varios de los factores de riesgo
expuestos con anterioridad, no se suicidan ni intentan suicidarse, mientras que otros pueden hacerlo de
manera inesperada sin que existan indicios previos de un riesgo importante. No hay que olvidar que
una parte importante de los suicidios de pacientes esquizofrnicos se producen durante un perodo de
remisin despus de 5 a 10 aos de enfermedad, como reflejo de una percepcin de desesperacin
respecto a su propia enfermedad que puede aparecer sin ningn signo de alarma (APA, 1997).
93
Actualmente est fuera de toda duda la importancia que las medidas de tipo preventivo pueden
tener a la hora de tratar de evitar posibles desenlaces fatales en el paciente esquizofrnico,
motivo por el cual se exponen los puntos ms importantes de dicha prevencin:
Prevencin de la Conducta Suicida en el Paciente Esquizofrnico
Recomendaciones generales (Drake et al, 1984):
Diagnstico temprano y correcto tratamiento de la enfermedad.
Valorar circunstancias de ingreso y alta, sobre todo en los jvenes (con grandes esperanzas de alcanzar un futuro sin
enfermedad): ideas o amenazas de suicidio han de ser muy tenidas en cuenta. La desesperanza es signo de alto riesgo
Valorar cambios de personas clave para el paciente.
El propio ingreso puede actuar como agravante por potenciar conciencia de enfermedad: se recomienda vigilancia y
medicacin sedativa.
Mayor soporte psicoteraputico tras el alta hospitalaria.
No ofrecer falsas expectativas de curacin y recuperacin de capacidades.
Recomendaciones especficas (APA, 1997):

Evaluacin del riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular como parte de la evaluacin psiquitrica del paciente.
Las ideas suicidas o las amenazas de suicidio han de evaluarse en el contexto de la historia clnica proporcionada por el
propio paciente, por sus familiares y por el terapeuta.
Aquellos pacientes en los que se detecta un alto riesgo de suicidio han de ser hospitalizados y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitar el suicidio.
Optimizar el tratamiento somtico de las psicosis y la depresin, as como abordar la ideacin suicida del paciente de
manera directa, mostrndole empata y apoyo.
Estrecha vigilancia de los pacientes de riesgo durante los perodos de crisis personal, de modificaciones importantes de su
entorno o periodos de gran dificultad o depresin.
Durante los periodos de especial vulnerabilidad (por ejemplo, tras un alta hospitalaria reciente) ha de incrementarse el
nmero de visitas ambulatorias.
Recomendaciones psicofarmacolgicas:
Diagnstico temprano y correcto tratamiento
En los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio o conducta agresiva o violenta puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento con antipsicticos durante un perodo superior a los 5 aos, e incluso de manera indefinida
(Kissling et al, 1994).
La medicacin depot, al menos en las condiciones de tratamiento habituales, asegura generalmente un mejor cumplimiento del tratamiento y, como consecuencia una tasa de recidivas inferior (Davis, 1988).
La utilizacin de antidepresivos puede ser til en pacientes esquizofrnicos estabilizados (psicosis residuales) afectos
de un estado de nimo depresivo, sobre todo en lo concerniente a la prevencin de trastornos del humor y de conductas
suicidas (Kane y Marder, 1993; Federacin francesa de Psiquiatra, 1994).
Incentivar la vinculacin del paciente a programas rehabilitadores (hospitales o centros de da, cursos especializados,
asociaciones de enfermos...).
Son muy eficaces los programas destinados a incrementar la autoestima y autonoma del paciente (resolucin de problemas, manejo de estrs, entrenamiento en habilidades sociales...) (Bellack y Mueser, 1993).
Los programas psicoeducativos destinados a la prevencin de recadas, dirigidos tanto al paciente esquizofrnico como a
sus familiares, pueden ser fundamentales para el mejor conocimiento y evolucin de este trastorno, evitando as gran
parte del riesgo suicida que puede asociarse a la recidiva de estos pacientes (Gonzlez et al, 1997).
Es necesario remarcar que, recientemente, el Expert Consensus Panel for Schizophrenia (1996),
en sus directrices prcticas dirigidas a pacientes esquizofrnicos y a sus familiares, hace especial
hincapi en dos puntos:
-
Que el riesgo de suicidio es ms elevado durante los primeros aos de la enfermedad, precisamente cuando la familia menos lo espera. En este sentido, Goldstein (1993), afirma que el
tratamiento ptimo de la esquizofrenia se alcanza utilizando la educacin familiar junto a la
medicacin adecuada, de modo combinado.
94
Una deteccin temprana de la posible sintomatologa suicida y de un adecuado diagnstico

diferencial son bsicos a la hora de disminuir el riesgo de posibles desenlaces fatales, dado
que el riesgo de suicidio es susceptible de tratamiento.
Como consecuencia del papel primordial que en ocasiones la familia puede tener a la hora de evitar
el riesgo suicida, se resumen los puntos que la American Suicide Foundation (1996) considera
fundamentales para el abordaje por parte de los familiares de la persona con riesgo suicida:
Abordaje por Parte de la Familia del Riesgo Suicida
Conocimiento de factores que indican riesgo:
Historia de tentativas previas (entre el 20-50% de pacientes esquizofrnicos que se suicidan tienen historia de tentativas
previas).
El riesgo de suicidio es mayor en los primeros aos de la enfermedad.
El suicidio aparece con frecuencia cuando menos se lo espera la familia.
Hay que tomarse en serio cualquier tipo de amenaza que haga el paciente.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:

3/4 de los que se suicidan dan alguna seal de aviso a familiares y amigos.
Afortunadamente la conducta suicida puede tratarse.
Involucrarse activamente en la bsqueda de ayuda profesional:

Ayudar a la persona a darse cuenta de que los pensamientos de suicidio son un sntoma de la enfermedad y que desaparecern a medida que el tratamiento sea efectivo.
Siempre que se pueda, se recomienda hacer hincapi en la importancia que la vida del paciente representa para Ud. y para
otras personas y que el suicidio supondra una prdida dramtica y no un alivio.
Animar a la persona a solicitar inmediatamente ayuda profesional.
Puede ayudarse a la persona a buscar al profesional idneo y/o el tratamiento adecuado.
En caso de crisis aguda llevar al enfermo a un servicio de urgencias o a un hospital psiquitrico:

No dejar a la persona sola hasta que se disponga de ayuda.
Alejar del potencial suicida todos aquellos tiles y/o drogas que pueda utilizar para su fin.
Puede ser necesaria medicacin y/o hospitalizacin inmediata, hasta que la crisis se regule
Participar activamente en el tratamiento del paciente:

El paciente suicida puede a menudo dudar acerca de la idoneidad del tratamiento.
Si se le prescribe medicacin, puede ser importante tomar un papel activo y estar seguro de que el paciente cumple la
prescripcin.
95
Bibliografa
*** American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. APA, 1997.
*** American Suicide Foundation: What to do if you suspect a loved one may be contemplating suicide. American Suicide
Foundation, 1996.
*
Bellack AS, Mueser KT: Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1993, 19 (2): 317-336.
Cooper S, Kelly C, King D: 5-hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid and prediction of suicidal behavior in
schizophrenia. Lancet 1992, 340: 940-941.
Davis JM: Maintenance medication. En: Depot Neuroleptics: A Consensus. Barnes TRE (ed.). London: Mediscript,
1988.
Drake RE, Gates C, Cotton PG, Whitaker A: Suicide among schizophrenics: Who is ar risk?. Journal of Nervous and
Mental Disease 1984, 172: 613-617.
Faustman W, Ringo D, Faul K: An association between low levels of 5-HIAA and HVA in cerebrospinal fluid and early
mortality in a diagnostically mixed psychiatry sample. Br J Psychiat 1993, 163: 519-521.
*** Federacin Francesa de Psiquiatra: Stratgies thrapeutiques a long terme dans les psychoses schizophrniques.
Texte du consensus. Paris: Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux, 1994.
*
Fenton W, McGlashan T, Victor B, Blyler C: Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum
disorders. Am J Psychiat 1997; 154: 199-204.
Goldstein M: La educacin y el tratamiento de la familia impide la recada. Importancia del Cumplimiento del
Tratamiento en la Esquizofrenia. Simposio Lundbeck. Copenhague, Noviembre 1993.
*** Gonzlez MP, Siz PA, Bousoo M, Bobes J: Programas para grupos de alto riesgo. En: Prevencin de las Conductas
Suicidas y Parasuicidas. Bobes J, Gonzlez JC, Siz PA (eds.). Barcelona: Masson, S.A., 1997.
** Haas G: Suicidal behavior in schizophrenia. En: Review of Suicidology, 1997. Maris RW, Silverman MM, Canetto SS
(eds.). New York: The Guilford Press, 1997.
*
Hogarty GE, Ulrich RF, Mussare F, Aristigueta N. Drug discontinuation among long-term successfully maintained
schizophrenic outpatients. Dis Nerv Syst. 37:494-500. 1976.
Johnson DAW. The duration of maintenance therapy in chronic schizophrenia. Acta Psychiat Scand. 53:298-301. 1976.
*** Kane JM, Marder SR: Psychopharmacologic treatment of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1993; 19 (2): 287-302.
*** Kissling W, Kane JM, Barnes TRE et al: Diretrices para la prevencin de recidivas de la esquizofrenia con neurolpticos:
Avances hacia un consenso. En: Diretrices para la Prevencin de Recidivas de la Esquizofrenia con Neurolpticos.
Kissling W (ed.). Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1994.
*** Rodrguez Martnez A: El suicidio en la esquizofrenia. En: La conducta suicida. Ros Montalban S (ed.). Madrid:
Editorial Libro del A_o SL, 1997.
** Roy A: Serotonin, suicide and schizophrenia. Can J Psychiat 1993, 38: 369.
** Roy A: Suicide in schizophrenia. En: Suicide: Biopsychosocial approaches. Botsis AJ, Soldatos CR, Stefanis CN
(eds.). Amsterdam: Elsevier, 1997.
*** The Expert Consensus Panel for Schizophrenia: Expert consensus treatment guidelines for schizophrenia: A guide for
patients and families. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57 (supl. 123): 51-58.
96
Consenso Espaol de Expertos para
Recomendaciones de Actuacin en el
Tratamiento de la Esquizofrenia

2000
Consenso Espaol de Expertos para

Recomendaciones de Actuacin en el
Tratamiento de la Esquizofrenia
Comit director:
Prof. Jos Giner

Prof. Salvador Cervera
Prof. Carmen Leal
Grupo consultor:
Dr. Enrique Alvarez

Prof. Enrique Baca
Dr. Miguel Bernardo
Prof. Julio Bobes
Prof. Manuel Camacho
Prof. Valentn Conde
Prof. Juan Gibert
Prof. Miguel Gutirrez
Dr. Jos Manuel Olivares
Dr. Vctor Peralta
Dr. Eduard Vieta
Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia

Para la realizacin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras espaoles y para su identificacin se utilizaron diversos
criterios tanto acadmicos como de experiencia clnica en el campo de la esquizofrenia. De los 304 expertos que
recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinin de
un nmero importante de expertos y no necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada pregunta.
A COSTA LPEZ, Alfonso
CARRASCO PEREA, Jos Luis
FERRE NAVARRETE, Francisco
A GUERA ORTIZ, Luis
CASAIS MARTNEZ, Leonardo
FRAGA LISTE, Julia
A GUILAR GARCA-ITURROSPE, Eduardo
CASAS BARQUERO, Nieves
FRANCH VALVERDE, Juan Ignacio
A LBERNI CODERCH, Joan
CASAS BRUGU, Miguel
FRANCO FERNNDEZ, M Dolores
A LBERT VILA, Remei
CASAS LOSADA, Alfonso
FRANCO MARTN, Manuel
A LONSO LPEZ, Dolores
CASTRO DONO, Carlos
FRUGONI PERDOMO, Angel
A LVAREZ M ARTNEZ, Enric
CASTRO LUNA, Jos
FUENTENEBRO DE D IEGO, Filiberto
A NTN FRUCTUOSO, Pedro
CERVERA ENGUIX, Salvador
GALN MORENO, Fernando
A RGENTE DEL CASTILLO, Adrian
CHAMORRO GARCA, Lorenzo
GALINDO MENNDEZ, Alfredo
A RIAS BAL , Manuel
CHINCHILLA MORENO, Alfonso
GARCA CAMPAYO, Javier
A RIAS HORCAJADAS, Francisco
COLODRN ALVAREZ, Antonio
GARCA CASTELLANO , Enrique
A RRUGAT NEBOT, Francisco Javier
CONDE LPEZ, Valentn
GARCA MAHIA, Carmen
B ACA BALDOMERO, Enrique
CORNES IGLESIAS, Jos Manuel
GARCA PARS, Gemma
B ALBO AMBROSOLI , Eduardo
CORTELL SIVERA, Alfredo
GARCA RIBERA , Carlos
B ALLSELLS V ALLS, Mer
COSTA MOLINARI, Josep Mara
GARCA RUZ, Francisco
B ARCEL IRANZO, Manuel
COTRINA DE LUNA, Esteban
GARRIDO MARTNEZ, Alfonso
B ARCIA SALORIO , Demetrio
CRISOSTOMO PIZARRO , Ricardo
GASCN BARRACHINA, Josep
B ARREIRO M ARN, Pedro
CRUZ M ONTES, Antonio
GAST FERRER , Cristobal
B ENAVENTE MARTN, Jos Luis
CUEVAS MUOZ , Pastora
GEIJO U RIBE, Soralla
B ERCHE CRUZ, Carles
DE ARCE CORDN, Rosario
GIBERT RAHOLA , Juan
B ERNARDO ARROYO , Miguel
DE LA GANDARA MARTN, Jess
GIMENO TEJEDOR, Antonio
B LANCO BLANCO, Javier
DE LA TORRE HIGUERAS, Carlos
GINER UBAGO , Jos
B LANCO GARROTE , Jos Antonio
DE LAS H ERAS LIERO, Elena
GMEZ GIL, Esther
B LANCO LOBEIRAS, Jos Manuel
DE LINARES SCHMITERLW, Carlos
GMEZ PREZ, Isidro
B LANCO PICABIA, Alfonso
DE L INARES SCHMITERLW, Francisco
GMEZ ROBINA, Felisa
B LANCO PRADAS, Fernando
DE SANTIAGO SASTRE, Jos
GONZLEZ DE CHVEZ, Manuel
B LASCO MARTNEZ, Julia
DEL MORAL DEL OLMO, Enrique
GONZLEZ DE PABLOS, Emilio
B OATAS ENJUANES, Fernando
DELGADO CRIADO, Manuel
GONZLEZ HERNNDEZ, Luis
B OBES GARCA, Julio
DELGADO CRUZ, Luis
GONZLEZ INFANTE, Jos Manuel
B ORREGO HERNANDO, Olga
DELGADO GONZLEZ, Jos
GONZLEZ JOVELLAR, Susana
B ORT RUZ , Juan
DEZ M ANRIQUE, Juan Francisco
GONZLEZ LLERA, Fernando
B OSQUE GABARRE, Clara
DOCASAR BERTOLO, Luis
GONZLEZ OLIVEROS, Rubn
B OUSOO GARCA, Manuel
DOURDIL PREZ, Federico Antonio
GONZLEZ PINTO, Ana
B USTO A RENAS, Javier
DURN GARRIDO, Luca
GONZLEZ SEIJO, Juan Carlos
C ABO SUAREZ , Alejandro
EGUILUZ URUCHURTU, Jos Ignacio
GONZLEZ TORRES, Jos Miguel
C ADEVALL DIGUEZ, Joan
ELIZAGARATE ZABALA, Edorta
GOTOR D AZ, Pablo
C AMACHO LARAA, Manuel
ELORZA GUISASOLA, Julian
GRACIA MARCOS, Ramn
C AMACHO MUOZ , Manuel
ELVIRA CRUAES, V. Juan
GRAU MORILLO, Monteserrat
C MARA TERUAL, Jos M.
ENRQUEZ CONCEPCIN , Rita
GUERRO CERRATO, Delio
C AMIRUAGA BILBAO , Carmen
ESCUDERO NAFS, Antonio
GUIMN UGARTECHETA, Jos
C AMPO GUERRA, Fernando
ESPARZA RODRGUEZ, Jaime
GUIRAL TORNER, Albert
C AMPORRO ROCES, Beatriz
EZCURRA SNCHEZ , Jess
GUTIRREZ CASARES, Jos Manuel
C ANO V ALERO, Julia
FABREGAT, Vicente
GUTIRREZ FRAILE, Miguel
PAZ , Fernando
, Albertode primera lnea incluye
MOYANO
, Luis
C AAS=DE
FERNNDEZ
GUTIRREZ
Tratamiento
de eleccin;
= Sin consenso
Nota:LIRIA
El porcentaje
el porcentaje
del tratamiento
de eleccin
C ARBONELL M ASIA, Carlos
FERNNDEZ MORAL, Antonio
HERNNDEZ MARTNEZ, Jos
C ARO REBOLLO, Francisco
FERNNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Ral
HERNNDEZ MONSALVE, Mariano
Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
PALAU VIDAL, Diego

SALGADO MNDEZ , Mara
H ERNNDEZ ROSELL, Rodolfo
SALGADO SERRANO, Purificacin
H ERRERA ARROYO , Jos
PALICIO G ONZLEZ, Leandro
SAMADA ROMERO, Pilar
H OSPITAL B ALADA, Dolors
PALMER VICIEDO, Ramn
SAN MOLINA, Luis
IBAEZ GUERRA, Elena
PALOMO ALVAREZ, Toms
SNCHEZ GARCA, Milagros
IGLESIAS RODRGUEZ, Felipe
PARAMO FERNNDEZ, Mario
SNCHEZ SAHIS, Ignasi
INDURAIN EGUILLOR, Alfonso
PARELLADA RODN, Eduard
SANJUAN ARIAS , Julio
JIMNEZ ARRIERO, Miguel Angel
PAZ GONZLEZ, Mara
SANTAMARIA PREZ, Luis
JUAN BERNA, Jos Antonio
PEDRS ROSELLO, Alfonso
SANTO-DOMINGO CARRASCO , Joaqun
JULI ZAPATA, Jordi
PELLEJERO M ORENO, Adolfo
SANTOS GMEZ, Jos Luis
LASA, Alberto
PENASA LPEZ, Blanca
SANZ MENARGUEZ, Jos Antonio
LEAL CERCOS , Carmen
PERALTA MARTN , Victor
SARRI CLOSA, Carmen
LEAL H ERRERO, Fernando
PERALTA RODRIGO, Concepcin
SARR MALUQUER, Salvador
LIZARRAGA SOBRINO, Jon
PEREA SAENZ, Jos Manuel
EGOVIA LPEZ, Jos Miguel
S
LONJEDO M ONZO, Jos
PREZ ALFEREZ, Nicols
ERRALLONGA PAREU, Joan
S
LPEZ GONZLEZ, Eliseo
PREZ BRAVO, Avelina
ERRANO V ZQUEZ, Manuel
S
LPEZ MANZANO , Juan Carlos
PREZ CRESPO, Francisco
EVA DAZ, Antonio
S
LPEZ-IBOR ALIO, Juan Jos
PEREZ DE HEREDIA FLORES, Jos Luis
OL CASTELL, Albert
S
LUCAS ROIG, Ricardo
PREZ ESPINOSA, M Teresa
OLER INSA, Pere Antn
S
LUQUE LUQUE, Rogelio
PREZ JIMNEZ, Jess
ORIA G ARCA, Juan Manuel
S
MACHO VIVES, Jos Luis
PREZ SENDINO, Agustn
ULEIMAN RASHID , Jehad Kamel
S
MADARAIAGA ZAMALLOA , Iaki
PREZ SOL, Vctor
ZERMAN BOLOTNER, Nestor
S
MADRIGAL GALICIA, Juan Jos
PREZ-IIGO GANCEDO, Jos Luis
ABARES DOMNGUEZ, Pascual
T
MANERO L PEZ, Eliseo
PINTOR PREZ, Luis
EIXID PERRAMN , Cristina
T
MANZANERA LPEZ, Francisco J.
PLA VIDAL, Jorge
IFFON DOMENECH, Luisa
T
MARIANO GALLETERO, Jos
PONCE DE LEN HERNNDEZ, Carmen
OLEDO ROMERO, Francisco
T
MARTNEZ A CIEN, Carlos
PONS VILLANUEVA, Alex
TOLOSA OYARBIDE , Marcos
MARTNEZ GARCA, Jos Javier
POYO CALVO, Felix
TORRE GARNICA, Pedro
MARTNEZ LARREA, Alfredo
PRETEL PIQUERAS, Juan
TORRES GONZLEZ, Francisco
MARTNEZ ROIG, Miguel
PRIETO M AESTRE, Nieves
TORTAJADA BONASELT , Ignacio
MARTNEZ VILLAMARN, Jos
PRIETO VIVES, Jess
TOTORICA PAGALDAY, Jos Luis
MASEGOZA PALMA, Manuel
PUCHADEZ MUOZ, Paz
TRUJILLO CUBAS, Angel
MATARREDONA CATAL , Jos
QUIROGA YAEZ, Pablo
UGARTE M AUROLAGOITIA, Juan Jess
MATEO M ARTN, Ildefonso
RAMREZ NEBREDA, Nicols
UQUERELLA BENABENT, Miguel Angel
MAYORAL MOYANO, Sacramento
RICO G ARCA, Pilar
URIARTE URIARTE, Jos
MEJIAS DEL ROSAL, Fernando
RIOS RIAL, Berta
VALENCIANO PO, Rafael
MENCHN M AGRI, Jos Manuel
RIVERA VILLAVERDE, Alvaro
VALLE CABRERA, Jos R.
MENGUAL PRIMS, Alfonso
ROCA BENNASAR, Miguel
VALLE FERNNDEZ , Jess
MERINO AGUADO, Javier
RODAO GARCA, Jos Mara
VALLEJO RUILOBA, Julio
MIRA SEMPERE, Ramn
RODRIGO TORRIJOS, Fernando
VALLS CALLOL , Vicen
MIR AGUADE, Emilio
RODRGUEZ CALVN, Jos Luis
VALMISA GMEZ DE LARA, Eulalio
MONEDERO CAAS, Gonzalo
RODRGUEZ DEL TORO, Carmen
VARONA MARTNEZ, Alberto
MONLEN MONZONIS, Vicente
RODRGUEZ LINDE, Enrique
VZQUEZ BARQUERO, Jos Luis
MONS R EVILLA, Juan
RODRGUEZ M ARTNEZ, Alfonso
VEGA PIERO , Miguel
MURO ROMERO, Jos Juan
RODRGUEZ M ARTNEZ, Jos Manuel
VLEZ NOGUERA, Juan Luis
MURRAIZ BURRIANA, Miguel
RODRGUEZ PULIDO, Francisco
VERDEGUER DUMONT, Miguel
N ARBONA VERGARA, Guillemo
ROJO MORENO, Juan
VICENTE SOBRINO, Mara Jos
N IETO RODRGUEZ, Evaristo
ROS M ONTALBN, Salvador
VICO CANo, Diego
O BIOLS LLANDRICH, Jordi
ROYUELA LPEZ, Angel
VIDAL PARDO, Francisco
O LIVARES D AS, Jos M.
RUBIO LARROSA, Vicente
VIETA PASCUAL , Eduard
O RTA RODRGUEZ, Jos
RUFO CAMPOS, Jos Antonio
VILLAGRAN MORENO, Jos Mara
O RTEGA RUZ, Rosa Arancha
RUIZ CARAZO, F. Javier
VILLAR GARCA, Mariano
O RTIGOSA DIGN, Juan Carlos
RUIZ MERINO, Antonio
YAEZ SNCHEZ, Jos Julio
O RTIZ-CAAVATE CEBALLOS, Inmaculada RUIZ SANZ, Francisco
YLLA SEGURA, Luis
= Tratamiento de eleccin;
= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin
PADIAL M OLINA, Enrique
SAINZ CORTN, Enrique
ZARRANZ HERRERA-ORIA, I. Mara
PADILLA MENDIVIL , Pablo
SALA AYMA, Jos Mara
ZUBIA ZUBIA, Begoa
Indice general
A. Introduccin ..................................................................................................................... 9
Justificacin .................................................................................................................................... 9
Metodologa y procedimientos .......................................................................................................11
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12
B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14

1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo ...................................................... 14
1A: Seleccin del antipsictico ..................................................................................................... 14
1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico ............................................................... 15
2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional ......................................... 15
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico .................................................... 15
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo ..................................................................... 16
4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17
5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento .................................................................. 18
6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18
6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20
8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales ...................................................................... 21
8A: Evaluacin mdica ................................................................................................................. 21
8B: Evaluacin de situaciones especiales ..................................................................................... 22
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos .............................................. 24
10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicticos convencionales ........ 24
10B: Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno ............................................................. 24
10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25
10D: Efectos sobre la funcin sexual ............................................................................................ 25
10E: Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos ................................................................ 25
C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26

D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29
Introduccin
Justificacin
En 1998, la Sociedad Espaola de Psiquiatra, public el Consenso de Expertos sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia (1) con el propsito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios
enfermos y a sus familiares una revisin actualizada de la situacin, desde una perspectiva eminentemente
clnica.
En los ltimos dos aos, se han producido avances en la investigacin que hacen necesaria una revisin de las
pautas de actuacin que se vienen utilizando en la clnica psiquitrica. Este es precisamente el propsito de la
presente edicin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actualizacin en el Tratamiento
de la Esquizofrenia.
Los avances en la investigacin, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacolgico de la enfermedad, han seguido dando frutos disponindose en la actualidad de nuevos frmacos que estn aportando
mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperacin de la enfermedad, por lo que las personas
que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que est facilitando la posibilidad de
tener una vida ms independiente y productiva. Adems, se dispone de numerosas publicaciones de estudios
controlados en el mbito de la efectividad de la combinacin de abordajes psicosociales, junto con diversos
tratamientos farmacolgicos, en el contexto de un abordaje integral de patologas como la esquizofrenia, que
conviene tener en cuenta.
Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuacin clnica a la luz de las nuevas herramientas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuacin consensuadas que tengan en cuenta los
nuevos conocimientos disponibles.
Desde que hace cincuenta aos se comercializ el primer frmaco con propiedades antipsicticas como tratamiento eficaz de esta patologa, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos categoras: antipsicticos clsicos y antipsicticos atpicos o de nueva generacin.
Los primeros son muy eficaces pero no estn exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos
son los ms recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de eleccin para la mayora de los
pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secundarios tan molestos propios de los antipsicticos clsicos.
Eficacia, mnimos efectos indeseables y cumplimentacin correcta del tratamiento son los tres factores ms
relevantes a considerar en la eleccin del tratamiento antipsictico utilizado para las diversas formas de esquizofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsictico: control de
los sntomas, evitar las recadas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integracin socio-laboral y familiar
del paciente esquizofrnico.
Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta mltiples formas de presentacin, con mayor o menor
predominio de sntomas positivos, sntomas negativos y/o sntomas de desorganizacin, que posiblemente se
corresponden con distintos substratos biolgicos, y muestran distintos grados de manifestacin - fase aguda, de
estabilizacin, de mantenimiento, de recuperacin - a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por estos
hechos es evidente que un nico antipsictico o grupo de antipsicticos que acten de la misma forma no
pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos.
Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clnicos nunca
deberan sentirse obligados a utilizar solamente pautas teraputicas consistentemente establecidas, tampoco
sera aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que
se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisin de pauta a tomar se base en criterios
9
suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un
paciente que no est respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren
una modificacin del plan teraputico establecido.
Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede
saber si su opinin es la ms acertada para el caso que nos ocupa, la solucin a un problema concreto puede no
ser fcil.
Esta es la razn principal por la que se ha elaborado este Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones
de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuacin que se proponen estn
basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras espaoles y con un procedimiento
previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clnico diario.
Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no
necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada tema.
Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros
consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente:
1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones teraputicas ms especficas, para las que no
se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles.
2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados
entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resultado de este proceso, representan la opinin actual de una amplia muestra de expertos espaoles.
3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantificada, en un formato sencillo, con el propsito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los
expertos a cada una de las recomendaciones.
4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y prctica con objeto de facilitar la localizacin exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los
expertos sugieren hacer a continuacin.
Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones teraputicas actuales en el consenso de los
expertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clnicos que se encuentran en la literatura cientfica. No es as, ambos procedimientos son complementarios y tiles
para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clnico diario.
Las razones sobre las que se basa esta opinin son tres:
1. La mayora de los ensayos clnicos son difciles de generalizar en la prctica clnica debido a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parmetro y requieren unos criterios de seleccin de la muestra de pacientes muy rigurosos. En la prctica clnica, el tpico paciente que ms preocupa suele presentarse con trastornos comrbidos y con un historial teraputico lleno de fracasos, que ha requerido varios
tratamientos diferentes, dados en combinacin o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser
excluidos de los ensayos clnicos.
2. Los ensayos clnicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y contingencias que surgen en la prctica clnica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por
expertos, porque la prctica clnica es tan complicada que constantemente est generando muchas ms
cuestiones que las que proporciona la investigacin clnica, menos extensa por ser ms sistemtica.
3. Los cambios que suelen ocurrir en la prctica clnica son mucho ms rpidos que los necesariamente ms
lentos esfuerzos cientficos que se realizan para ofrecer la documentacin adecuada para justificar dichos cambios
Por todo ello, la opinin de los expertos es un puente crucial entre la literatura cientfica clnica y la prctica
clnica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuacin prcticas (3).
10
Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos.
No cabe duda que la opinin de los expertos no es un hecho contundente o paradigmtico sino que est sujeto
a revisiones continuas en funcin del avance cientfico de nuestros conocimientos. Tambin puede ocurrir que
las recomendaciones que se exponen a continuacin no estn basadas en una informacin cientfica del todo
completa y puede ser necesario revisarlas peridicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a
pesar de todo el tener en cuenta la opinin de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para
establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificacin de las opiniones de un amplio
nmero de expertos ser probablemente ms fiable que las opiniones de cualquier grupo ms pequeo de
expertos o que la de un solo individuo (3).
Bibliografa:
1. Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra. Madrid, 1998
2. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The
Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 1996
3. Guas de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A.
Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999
Metodologa y procedimientos
Se identificaron 334 expertos espaoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consultados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no vlidos (5
en blanco y 4 no valorables por posible violacin de la confidencialidad), analizndose un total de 203 (68% de
los consultados).
Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quin contest el cuestionario. Por ello en
el panel de expertos se cita a todos los consultados.
Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatoriz el orden en que las preguntas eran formuladas a los
consultados.
Descripcin del cuestionario

El cuestionario empleado const de 55 situaciones clnicas para las cuales se debi puntuar cada una de las
diversas opciones teraputicas que se detallaban en funcin del grado de adecuacin de las mismas segn el
criterio de los expertos que participaron en la encuesta.
El grado de adecuacin se puntu de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera:
1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizara
2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera lnea que raramente utilizara
3= Ambiguo: tratamiento de tercera lnea que utilizara alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de
primera lnea)
4= Apropiado: tratamiento de primera lnea que utilizara a menudo
5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de eleccin (puede haber ms de uno por pregunta)
Resultados de la encuesta
En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen:
Las opciones de tratamiento ordenadas segn la puntuacin dada por los expertos
Un grfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones
Una tabla con los valores numricos
11
Los intervalos de confianza del 95%

Para cada tem valorado en cada una de las 55 situaciones clnicas planteadas, primero se determin la media,
la desviacin estndar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadsticamente calculado que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una
probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo.
Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opcin de tratamiento.
Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadsticamente significativa entre las
puntuaciones medias de las dos opciones.
Categoras de puntuacin
Para cada tem en el que hubo consenso, se design un valor de primera, segunda o tercera lnea. Este valor se
determin por la categora en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categora de primera
lnea, el IC al completo tena que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categora de segunda lnea, el
IC tena que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera lnea, una parte del IC tena que ser igual o menor a 2,5. Al
asignar una puntuacin para cada tem, se sigui una regla rgida para evitar la probabilidad de sobreestimar un
tem. Por ello, se asign la puntuacin ms baja dentro de la que caa el IC. Por ejemplo, si la parte ms baja del
IC incluso rozaba la categora menor siguiente, se consider el tem como parte del grupo ms bajo.
Los tratamientos de eleccin (los tems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) estn
indicados con una estrella. Para evaluar los tems que no alcanzaron consenso, se emple la prueba de 2,
calculada con el programa SPSS versin 9.0, aplicado a la distribucin entre las tres categoras. Los tems que
segn dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los grficos con barras de IC sin sombrear.
Valores numricos
A continuacin del grfico, se muestra una tabla de valores numricos para la puntuacin media ( ) y para la
desviacin estndar (DE) de cada tem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opcin como de primera,
segunda o tercera lnea, as como el tratamiento de eleccin*. Para obtener estos resultados se utiliz el programa Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utiliz el sistema de redondeo a un decimal.
*Nota: el porcentaje para el tratamiento de eleccin tambin est incluido en el porcentaje total de la primera lnea
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas

El Consenso Espaol para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado del acuerdo de un importante nmero de psiquiatras espaoles expertos en el manejo de los pacientes
esquizofrnicos acerca de las actuaciones teraputicas ms recomendables para el abordaje de este trastorno.
La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clnicos de una
herramienta til a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la
opinin mayoritaria de psiquiatras tanto clnicos como acadmicos respecto a las pautas a utilizar en el tratamiento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografa disponible hasta el momento, as como en
la prctica clnica actual.
Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos espaoles de primera lnea, consiguindose
un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y representan la opinin actual de los expertos.
Las situaciones clnicas sobre las que se consult (55 preguntas), tambin fueron seleccionadas mediante consenso en funcin de su importancia y frecuencia en la clnica cotidiana. En cada una de las situaciones se
adjuntaron las posibles alternativas teraputicas disponibles en Espaa.
12
Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clnicos por
resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difciles de clarificar con los datos procedentes de
la bibliografa disponible. Los pacientes de la prctica clnica habitual con frecuencia se aproximan muy poco
a los pacientes del ensayo clnico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemticos,
controlados, no pueden dar respuestas tiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes
en la prctica cotidiana que presentan una realidad clnica mucho ms compleja.
Adems, los cambios que suelen ocurrir en la atencin asistencial son mucho ms rpidos que los que se
producen en el avance de la documentacin cientfica que los soporte. Por todo ello, la opinin de los expertos
constituye un puente crucial entre la literatura cientfica y la prctica clnica, siendo de gran utilidad a la hora
de dar respuesta a situaciones clnicas cotidianas.
Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningn caso pautas rgidas de actuacin y
presentan la limitacin de que pueden no ser apropiadas o vlidas en algunos casos. En este sentido, su cumplimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las
consulten deben tener presente siempre su propio juicio clnico a la hora de tratar a sus pacientes.
Los autores del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia no asumen ninguna obligacin ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de
su utilizacin.
Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clnico y el sentido comn. El objetivo ltimo de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atencin y por lo tanto la calidad de vida de
los pacientes esquizofrnicos.
No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que
las recomendaciones construdas sobre la elaboracin estadstica de la experiencia personal de un grupo de
clnicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas
como una prueba con validez cientfica. Como se dice repetidamente en la introduccin del presente trabajo su
principal justificacin radica en ser, por una parte, representativo de la prctica de un numeroso y significativo
grupo de psiquiatras espaoles y por otra ilustrar al clnico prctico sobre la concordancia o discrepancia de su
propia prctica en relacin a la opinin mayoritaria.
13
Resumen del Consenso

I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A: Seleccin del antipsictico
Preguntas: 1, 2, 3
P rim er a
lne a
Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de eleccin en el primer episodio psictico, en las dos situaciones planteadas (predominio de los sntomas positivos o predominio de los sntomas negativos). Las
recomendaciones de primera lnea en estas dos situaciones clnicas son, en el
primer caso, antipsicticos convencionales de alta potencia (como el haloperidol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatologa negativa, olanzapina fue recomendado de primera lnea.
P rim er e piso dio ps ic t ico c o n

snt om a s p os itivo s
P rim er e piso dio ps ic t ico c o n

snt om a s n eg at iv os
R ea g ud iz ac i n tr as
in c um p lim ien to t er a p ut ic o
Risperidona
R isperidona
Antipsicticos convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
Olanzapina
Volver a instaurar el
tratamiento anteriorm ente
establecido, que fue eficaz
Risperidona
Olanzapina
S eg un d a
lne a
Zuclopentixol acufase
Olanzapina
Depot
Antipsicticos convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
1B: Seleccin de un tratamiento

coadyuvante
Preguntas: 4, 5
Primera
lnea
Resumen: Los expertos recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilizacin de un tratamiento anticolinrgico profilctico cuando se utilizan antipsicticos convencionales de alta potencia.
Inquietud inicial e insomnio
Tratamiento anticolinrgico profilctico
Aadir una benzodiazepina al antipsictico
Antipsictico convencional de alta potencia
(p.ej., loracepam)
Aadir un antipsictico ms sedante

Segunda
lnea
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin

14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional
Preguntas: 6, 7, 8, 9
Resumen: Risperidona es el tratamiento de eleccin recomendado en pacientes con una exacerbacin aguda de la esquizofrenia, que no responden adecuadamente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicticos
convencionales, tanto si la sintomatologa persistente es predominantemente
positiva como si es predominantemente negativa.
En un segundo escaln y como tratamientos de primera lnea, tanto si predomina la sintomatologa positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapina. Otra opcin a tener en cuenta es el cambio a clozapina.
Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de
esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante
un perodo mnimo 2 semanas y poco ms de 3 semanas como mximo.
En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana
de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el perodo de espera mnimo
recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y
el mximo, de 6 semanas.
Psicopatologa positiva persistente
Psicopatologa negativa persistente
Primera
lnea
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Segunda
lnea
Cambiar a clozapina
Cambiar a clozapina
Recom endaciones complementarias para 2A y 2B:

1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna
respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante un perodo mnimo 2
semanas y mximo de 3 semanas como mucho6.
2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el
perodo de espera mnimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y, el mximo, de 6
semanas7.
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico

Preguntas: 10, 11
Primera
lnea
Resumen: Cuando la situacin planteada a los expertos es la respuesta

insuficiente a un tratamiento antipsictico atpico, si la sintomatologa
predominante es positiva, la recomendacin como tratamiento de eleccin es aadir un antipsictico convencional de alta potencia (como
haloperidol o zuclopentixol) al frmaco atpico. Tambin se recomienda como primera lnea el cambio a otro frmaco atpico.
Si la sntomatologa persistente es predominantemente negativa, el cambio a
otro atpico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de eleccin y
como segunda lnea se recomienda aadir un antidepresivo al antipsictico
inicial.
Psicopatologa positiva persistente
Psicopatologa negativa persistente
Aadir un antipsictico convencional de
Cambiar a otro antipsictico atpico
alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol)
(clozapina, risperidona, olanzapina)

Segunda
lnea
Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial

15
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo

Preguntas: 12, 13,
14, 15
Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una esquizofrenia crnica, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico, los expertos recomiendan de
eleccin, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisin de los
sntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y
los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres das hbiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del
tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al
paciente psicoeducacin sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambin fundamentales durante la hospitalizacin.
Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras factores estresantes
psicosociales e incumplimiento teraputico
Primera
lnea
Hospitalizacin (1-2 semanas), centrndose en la remisin de los sntomas y la identificacin de

estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos
aspectos.
Hospitalizacin (3-4 semanas) que permita una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y
comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento
Segunda
lnea
Primera
lnea
Hospitalizacin (< 1 semana), centrndose en la remisin de los sntomas. Derivar al equipo de

consultas para evaluacin y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento
Enfoque teraputico de la
psicoterapia individual durante
la hospitalizacin
Plan de contacto con la familia

durante el ingreso
Objetivos del contacto con la

familia
Psicoeducacin (esquizofrenia
y su tratamiento)
Visita en los 3 primeros
Obtener una historia del
das hbiles
Visita durante la primera

semana
Segunda
lnea
Abordaje
cognitivo-conductual
Contacto telefnico en los

3 primeros das
Contacto telefnico el
primer da

16
tratamiento previo del

paciente y la respuesta
Evaluar las interacciones

familiares
Coordinar recursos
asistenciales
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria
Preguntas: 16, 17, 18
Primera
lnea
Resumen: Quiz el aspecto ms importante en la organizacin del alta del paciente es asegurar que durante los
primeros das este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomienda programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos
semanas tras del alta. As mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo
ambulatorio adems de suministrar al paciente la suficiente medicacin hasta la primera visita.
Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefnico para consultar y cubrir eventuales problemas en los primeros das tras el alta y el seguimiento telefnico del paciente si no acude a la primera
cita, tambin se consideran muy importantes para facilitar la continuacin del tratamiento tras el alta hospitalaria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicacin con el enfermo
(dar al paciente la medicacin suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad
telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita
telefonear...)
Tiempo mximo para la

primera cita ambulatoria, tras
ingreso hospitalario por
reagudizacin psictica
Servicios proporcionados por el

personal hospitalario antes del
alta
Servicios proporcionados por el

personal ambulatorio
1 semana despus del alta
Programar la primera visita
Si el paciente no acude a la
primera vista, telefonear a la
familia/residencia y solicitar
su apoyo
ambulatoria para el paciente
Dar el informe de alta al

paciente y enviar copia al
mdico del ambulatorio
Dar al paciente la suficiente

medicacin hasta la primera
cita ambulatoria
Ofrecer un horario de
disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria
Ofrecer un horario de
disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria
Si el paciente no acude a la
primera cita, telefonear para
una segunda
Facilitar la visita del paciente

al centro ambulatorio, antes
del alta
Segunda
lnea
2 semanas despus del alta

De 2 a 4 das laborables
tras el alta
Si el paciente no se presenta a la
cita ambulatoria, visitarle en su
domicilio/residencia asistida
Telefonear al paciente despus
del alta, para recordar su primera
visita ambulatoria
Visita al paciente en el
hospital antes del alta

17
5. Tratamiento de mantenimiento
Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el xito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuacin y
mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recadas. Los expertos consideran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacolgico, este debe
mantenerse durante perodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante perodos mayores de 3 a 5 aos).
En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta teraputica, los expertos
recomiendan perodos de mantenimiento todava ms amplios, de ms de 5 aos e, incluso, durante toda la vida.
Duracin del tratamiento framacolgico de

mantenimiento, en un paciente con un primer
episodio psictico con muy buena respuesta
teraputica
Duracin del tratamiento framacolgico de

mantenimiento, en un paciente con varios
episodios de esquizofrenia con muy buena
respuesta teraputica
Primera
lnea
24 meses
Ms de 5 aos
12 meses
Toda la vida
Segunda
lnea
3-5 aos
Entre 2 y 5 aos
Recom endaciones complementarias:

1. No hubo consenso en la pauta de disminucin de la dosis de antipsictico de mantenimiento, en un paciente estable y con
efectos adversos (sedacin excesiva y sntomas extrapiramidales)21. La pauta ms aceptada por los expertos fue disminuir una
dosis equivalente a 10 mg/da de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de
mantenimiento equivalente a 40 mg/da de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/da.
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento

6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
Respondedor a la medicacin y
cumplidor
Resumen: En funcin de la respuesta y cumplimiento de la medicacin los

expertos recomiendan abordajes teraputicos ms intensos en los casos con
mal cumplimiento y ms laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumplimiento. En los casos resistentes a la medicacin consideran de primera lnea
programas de hospital de da con control de la medicacin.
Respondedor a la medicacin y
no cumplidor
Resistente a medicacin
Primera
lnea
Visitas ambulatorias cada 4 sem Programa de hospital de da

con control de la medicacin
Rehabilitacin sociolaboral
Centro de actividades
psicosociales, con control
de la medicacin
de la medicacin
Programa de hospital de
Segunda
lnea
Abordaje cognitivo-conductual
Visitas cada dos semanas
Visitas clnicas semanales
Rehabilitacin sociolaboral
Visitas clnicas cada 2 semanas
Visitas clnicas semanales

18
da con control de la
medicacin
de la medicacin
6B: Intervenciones programadas

Mejora del funcionamiento

ocupacional
Primera
lnea
Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas

en el consumo de sustancias, rehabilitacin ocupacional y laboral. De eleccin
programas de psicoeducacin a la familia sobre aspectos claves de la enfermedad.
Conflicto familiar
Programa laboral de transicin Ofrecer a la familia

o de apoyo, especial para
psicoeducacin centrada
en el cumplimiento de la
pacientes con enfermedad
medicacin, la evitacin de
mental grave
Centro Especial de Trabajo
(CET) con entidad propia y
que permita una contratacin
equiparable a una empresa
con una tutela adecuada
Programa de hospital de da
con enfoque ocupacional
estrs, y la identificacin
de signos de recada
Ensear a la familia
habilidades de afrontamiento
para reducir la carga que
supone cuidar de una persona
con enfermedad mental
Consumo de sustancias
Tratamiento para el consumo

de sustancias integrado en el
programa estndar de
tratamiento de la esquizofrenia
Tratamiento para la
esquizofrenia integrado en el
programa estndar para el
consumo de sustancias
Tratar de reducir los niveles

de "expresividad emocional"
en la familia centrndose en
los comentarios crticos y en
la sobreimplicacin
Segunda
lnea
Acordar grupos
multifamiliares para
disminuir el aislamiento
entre las familias y aumentar
el apoyo mutuo
Identificar e interpretar la
dinmica familiar
problemtica que est
contribuyendo a la
psicopatologa del paciente
Tratamiento ambulatorio
estndar para la esquizofrenia,
adems de un programa
separado que ofrezca un
tratamiento estructurado
estndar para el consumo de
sustancias

19
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento

Resumen: Las recomendaciones para facilitar el cumplimiento del tratamiento se dirigen a minimizar efectos
secundarios con antipsicticos atpicos como risperidona y a garantizar la administracin del antipsictico con
frmulas depot. De hecho cuando se plantea la indicacin de la frmula depot el incumplimiento del tratamiento
prescrito es la indicacin de eleccin. Mientras que el rechazo a la medicacin antipsictica, falta de conciencia
de enfermedad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera lnea.
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento
Primera
lnea
Segunda
lnea
Efectos secundarios EPS
Paciente no cumplidor
Adecuacin medicacin depot
Tratamiento antipsictico
Incumplimiento del
Cambiar a depot
depot
Educacin familiar y apoyo

teraputico
Rechazo a la medicacin
antipsictica
Valoracin cuidadosa de los

antipsicticos convencionales
para minimizar los efectos
secundarios
Falta de conciencia de
enfermedad
Uso de risperidona
Sntomas positivos de
evolucin crnica
Uso de olanzapina
Tratamiento intensivo de los
casos que necesiten vigilancia
directa para el cumplimiento
de las prescripciones mdicas
Dispensacin vigilada de
medicacin incluida en el
programa de tratamiento
ambulatorio
Programas de tratamiento
comunitario intensivo con
observacin de la ingesta
de la medicacin
Residencias asistidas u
otros programas
residenciales apropiados

20
tratamiento prescrito
Escaso soporte socio-familiar
III. Aspectos generales del tratamiento

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales
Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realizacin de un
anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluacin fueron consideradas como tiles. Los
expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgnicas de la enfermedad.
8A: Evaluacin mdica

Preguntas: 31
Pruebas o procedimientos diagnsticos de en pacientes con un primer episodio psictico

Primera
lnea
Anlisis de deteccin de drogas

Analtica general
Hemograma completo
Segunda
lnea
Examen neuropsicolgico
Tcnicas de Neuroimagen
Electrocardiograma (ECG)
Exmenes psicolgicos generales
Test de embarazo
Electroencefalograma (EEG)
Anlisis de orina
Screening de neurosfilis

21
8B: Evaluacin de situaciones especiales

Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
Resumen: En los casos de agitacin durante los primeros das de hospitalizacin los expertos recomiendan ante
la mnima sospecha de mala cumplimentacin el cambio de va de administracin o forma galnica. Tambin de
primera lnea recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional o un antipsictico ms
sedante.
En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones teraputicas de primera lnea.
En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera lnea aadir un antidepresivo
al antipsictico as como el uso de terapia electroconvulsiva.
En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudizacin de la esquizofrenia la terapia
electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera lnea.
La megadosis de antipsicticos no se recomienda como estrategia de primera lnea en ninguna situacin clnica.
En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsictico convencional por
risperidona como nico antipsictico de primera lnea.
Los pacientes en tratamiento con un antipsictico depot que presentan exacerbaciones agudas y analticas positivas para alcohol y/o cocana se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo
de sustancias sin cambiar la pauta farmacolgica.
Agitacin primeros das de

hospitalizacin
Primera
lnea
Agresividad en la familia
Cambiar la va de administracin
o la forma galnica ante
la mnima sospecha de
mala cumplimentacin
Alto riesgo de suicidio
Aadir un antidepresivo
Terapia electroconvulsiva
Aadir una benzodiazepina

al antipsictico aadir un
antipsictico ms sedante
Segunda
lnea
Aadir un acufase
Aumentar la dosis del
agente antipsictico
Cambiar a un antipsictico
ms sedante

al antipsictico convencional
Comenzar un enfoque
psicoteraputico
Aadir carbamazepina al
antipsictico convencional
Cambiar antipsictico convencional ms sedante (o aadir 1)
Cambiar a clozapina

22
Reagudizacin en el primer
trimestre de embarazo
Megadosis de antipsictico
Primera
lnea
Segunda
lnea
Neurolpticos
convencionales
Bajos niveles plasmticos de

antipsictico
Antipsicticos atpicos
Agresividad manifiesta en un
primer episodio psictico agudo
Ingesta compulsiva de agua
Esquizofrenia que no
responde a dosis habituales
Riesgo de suicidio
Exacerbaciones agudas con depot y analticas positivas para alcohol y/o cocana
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante

Preguntas: 39, 40, 41,
42, 43, 44, 45
Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de eleccin en pacientes con depresin aadir un antidepresivo al antipsictico clsico y dentro de stos consideran de eleccin los ISRS y de segunda lnea venlafaxina o antidepresivos tricclicos. Cambiar el antipsictico convencional por risperidona es considerado como
buena estrategia de segunda lnea. Abordajes no farmacolgicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducacin)
son opciones con escasa relevancia segn los expertos.
Para la excitacin persistente consideran de primera lnea aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional, cambiar el antipsictico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de eleccin.
Cuando la situacin clnica es ansiedad persistente consideran de eleccin aadir una benzodiazepina. El cambio a olanzapina, risperidona o un antipsictico ms sedante (o aadir) son buenas opciones de primera lnea y
por detrs el cambio a clozapina.
La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de eleccin en pacientes con esquizofrenia catatnica
con importante sintomatologa estuporosa y de primera lnea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embarazadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicticos atpicos es una opcin de segunda lnea.
La adecuacin del uso de dos antipsicticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera lnea en
aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporcin y como segunda lnea en aquellos pacientes
muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen antecedentes de conducta agresiva.
Depresin
Farmacoterapia
Primera
lnea
y como tratamiento de
eleccin un ISRS
Excitacin
Psicoterapia
Terapia
rehabilitadora
Aadir una
benzodiazepina al
Ansiedad persistente
Aadir una
benzodiazepina
Segunda
lnea
Psicoeducacin
explicativa de la
enfermedad
Cambiar a clozapina
Terapia interpersonal
Terapia cognitivoconductual
convencional ms sedante
(o aadir)
Cambiar a clozapina

23
Primera
lnea
Adecuacin dos antipsicticos (incisivo y sedante)
Esquizofrenia catatnica con importante

sintomatologa estuporosa
Paciente con insomnio pertinaz
Riesgo elevado de suicidio

Paciente psictica en el primer trimestre de
embarazo
Segunda
lnea
Esquizofrenia resistente a los antipsicticos

atpicos
Paciente muy angustiado
Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos

10A: Efectos secundarios
extrapiramidales persistentes
con antipsicticos
convencionales
Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persistentes en pacientes tratados con antipsicticos convencionales, los frmacos
de eleccin fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia
y rigidez importante. Estos dos antipsicticos fueron elegidos de primera lnea
en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente.
Preguntas: 46, 47
Bradicinesia persistente y rigidez

resistente a anticolinrgico
Acatisia persistente y rigidez muscular

resistente a anticolinrgico
Primera
lnea
Segunda
lnea
Cambiar a clozapina
Aadir una benzodiacepina

Cambiar a clozapina
Aadir propanolol
10B: Discinesia tarda y sndrome

neurolptico maligno
Preguntas: 48, 49
Primera
lnea
Resumen: En pacientes con discinesia tarda grave los antipsicticos atpicos

son los recomendados de primera lnea por los expertos, en el siguiente orden
clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con sndrome neurolptico
maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina.
Dicinesia tarda
Sndrome neurolptico maligno
Cambiar a clozapina
Cambiar a clozapina
Segunda
lnea

24
10C: Otros efectos secundarios
Resumen: Risperidona es el antipsictico recomendado de eleccin en pacientes con importante sedacin.
Preguntas: 50
Importante sedacin
Primera
lnea
Segunda
lnea
Cambiar a otro antipsictico convencional
10D: Efectos sobre la funcin

sexual
Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la funcin sexual se recomienda como tratamiento de primera lnea olanzapina. Olanzapina y risperidona son buenos tratamientos de segunda lnea en pacientes varones.
Preguntas: 51, 52
Hombres
Mujeres
Primera
lnea
Segunda
lnea
Disminuir la dosis del antipsictico convencional
Cambiar a clozapina
Aadir sildenafilo
Cambiar a clozapina
10E: Efectos secundarios de los

antipsicticos atpicos
Primera
lnea
Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicticos atpicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del frmaco, tratar
especficamente los efectos secundarios y en ltimo lugar cambiar el antipsictico por otro atpico, opcin considerada de primera lnea cuando los efectos
secundarios son debidos a olanzapina.
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Bajar la dosis del antipsictico
Bajar la dosis del
Tratar especficamente los

efectos secundarios

efectos secundarios
antipsictico

efectos secundarios
Cambiar a otro antipsictico
atpico
Segunda
lnea

atpico

atpico

25
Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia
Episodio psictico agudo
Respuesta adecuada,
sin complicaciones
Agente elegido: risperidona.

Continuar durante al menos 2 semanas
Efectos secundarios
Bajar la dosis o tratar los

efectos secundarios
Inquietud o insomnio
Aadir benzodiazepina
Respuesta parcial a las 3 semanas

de la psicofarmacologa
Continuar medicacin al
menos hasta 6 semanas
No respuesta a las 2-3 semanas

de la psicofarmacologa
Respuesta inadecuada efectos

secundarios intolerables
Respuesta adecuada y
efectos secundarios tolerables
Aadir un antipsictico convencional de

alta potencia
Respuesta adecuada y efectos

adversos tolerables

26
Mantener la medicacin
antipsictica
Efectos Secundarios
Aspectos Clnicos
Cumplimentacin
Seguimiento y mantenimiento
Responde a la medicacin y
cumplidor
Visitas ambulatorias o rehabilitacin sociolaboral o

centros psicosociales con control de la medicacin
Responde a la medicacin y
no cumplidor
Control de la medicacin en hospital de da,

centro de actividades psicosociales y visitas clnicas
Resistente a la medicacin
Programa de hospital de da con manejo de medicacin y

ofrecer a la familia psicoeducacin
Mal cumplidor con

por efectos extrapiramidales
No cumplimiento
Formulacin depot
Consumo de sustancias
Continuar con el mismo tratamiento farmacolgico y

empezar programa psicosocial para consumo de sustancias
Depresin
Aadir un ISRS; considerar terapia rehabilitadora
Ansiedad persistente
Excitacin persistente
Aadir benzodiazepina o cambiar

a olanzapina o risperidona
Sintomatologa estuporosa
Efectos extrapiramidales
persistentes con un antipsictico
convencional
Cambiar a risperidona u
olanzapina
Discinesia tarda SNM con

Cambiar a antipsicticos atpicos
Importante sedacin
Efectos secundarios con

antipsicticos atpicos
Bajar la dosis o tratar especficamente los efectos secundarios

27
Situaciones especiales
Agitacin primeros
das de hospitalizacin
Asegurar correcta cumplimentacin o aadir una

benzodiazepina o un antipsictico ms sedante
Alto riesgo de suicidio
Aadir un antidepresivo o terapia electroconvulsiva
Reagudizacin en el primer
Megadosis de antipsictico
No se justifica como tratamiento de eleccin ni de primera lnea
Ingesta compulsiva de agua
Exacerbaciones agudas con

depot y consumo de alcohol
Empezar programa psicosocial para consumo de alcohol

28
Resultados de las preguntas

I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A. Seleccin del antipsictico
Por favor, punte cada tem como tratamiento farmacolgico inicial para un paciente con un comienzo agudo de
un primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa predominantemente positiva.
Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento

farmacolgico inicial de eleccin en el primer episodio psictico, de comienzo agudo y con predominio de psicopatologa positiva. Los antipsicticos convencionales de alta potencia y la
olanzapina tambin son tratamientos de primera lnea.
95% INTERVALOS DE CONFIANZA

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Risperidona
4,7
0,6
74%
96%
3%
2%
Antipsicticos convencionales de alta potencia

(p. ej., haloperidol)
3,9
0,9
27%
67%
27%
6%
Olanzapina
3,8
1,0
27%
69%
19%
12%
3,3
1,1
12%
41%
36%
22%
3,2
1,2
15%
43%
32%
25%
2,7
1,1
7%
21%
35%
44%
Clozapina
2,3
1,1
4%
15%
29%
56%
Antipsicticos convencionales de baja potencia

(p. ej., clorpromacina)
2,0
0,9
1%
4%
21%
75%
Combinacin de antipsictico
convencional y anticolinrgico
Combinacin de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)
Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como

tratamiento farmacolgico inicial para un paciente con
un comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa predominantemente negativa.
Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psictico es insidioso y con predominio de la psicopatologa negativa,
el tratamiento farmacolgico inicial de eleccin seleccionado por
los expertos, fue risperidona.
Por otra parte, olanzapina se consider como tratamiento de primera lnea. Ninguna otra opcin fue considerada vlida.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
Risperidona
4,7
0,6
81%
Olanzapina
4,2
0,8
38%
Clozapina
2,6
1,2
2,6
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Antipsictico convencional de
alta potencia (p. ej., haloperidol)
baja potencia (p. ej., clorpromacina)
Combinacin de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)
1
2
lnea
3
lnea
97%
2%
1%
83%
12%
5%
10%
24%
35%
41%
1,0
2%
15%
36%
50%
2,0
0,9
1%
6%
19%
76%
2,0
0,8
0%
5%
22%
72%
1,8
0,9
0%
4%
21%
75%
29
Cul sera su actitud teraputica inicial ante un paciente

ingresado que padece una reagudizacin de su esquizofrenia tras varios meses de incumplimiento teraputico? Por
favor, punte cada una de las siguientes estrategias teraputicas.
Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudizacin debido a incumplimiento teraputico, el tratamiento de eleccin fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido que fue eficaz. Tambin risperidona se consider tratamiento
de primera lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Volver a instaurar el tratamiento anteriormente

establecido, que fue eficaz
4,4
1,0
61%
83%
10%
7%
Risperidona
4,0
0,9
28%
78%
16%
6%
Olanzapina
3,5
0,9
11%
55%
32%
13%
31%
57%
19%
24%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Depot
3,5
1,4
3,1
0,9
4%
32%
40%
28%
2,8
1,1
8%
29%
31%
40%
Clozapina
2,4
1,0
3%
11%
33%
57%
1,9
0,8
1%
2%
20%
79%
1B. Seleccin de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietud

durante un episodio agudo
Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicas

siguientes para controlar la inquietud y el insomnio, durante los 2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente
que ya est recibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.
Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los

primeros das de hospitalizacin, de un paciente en tratamiento
antipsictico, la estrategia de eleccin de los consultados result
ser la de aadir una benzodiacepina. La adiccin de un antipsictico ms sedante fue considerada tambin de primera lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Aadir una benzodiazepina al

antipsictico (p. ej., loracepam)
4,8
0,5
80%
97%
2%
1%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
3,9
1,1
34%
74%
14%
12%
Cambiar a un antipsictico ms sedante
2,7
1,0
6%
22%
36%
42%
Aumentar la dosis del agente antipsictico
2,6
1,1
5%
21%
33%
45%
Aadir carbamazepina al antipsictico
1,9
0,9
1%
3%
24%
73%
1,6
0,7
1%
1%
11%
88%
Aadir litio al antipsictico

1
Por favor, punte la adecuacin del tratamiento antiparkinsoniano anticolinrgico profilctico (por ejemplo, entre 2-4 mg/da de biperideno) cuando se est utilizando uno
de los siguientes antipsicticos como tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia.
Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsicticos convencionales de alta potencia conlleva la indicacin de
frmacos antiparkinsonianos como profilctico. Por el contrario,
no se aconseja su uso profilctico cuando se indiquen antipsicticos convencionales de baja potencia o antipsicticos atpicos.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Risperidona
Olanzapina
Clozapina
1
*
30
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,9
54%
86%
11%
4%
2,6
1,1
3%
20%
33%
47%
2,4
1,7
1,0
0,8
3%
14%
33%
53%
1%
3%
14%
84%
1,4
0,7
1%
2%
8%
91%
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia,

que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica
al frmaco antipsictico de eleccin, cuntas semanas esperara, desde el momento en que empez el tratamiento, hasta
que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a
cambiar de estrategia farmacolgica?. (Indique con una cruz
el nmero de semanas)
Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los

expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al menos 2 semanas y, como mximo 3 semanas, antes de cambiar de
tratamiento antipsictico, aunque la respuesta inicial obtenida
sea muy poca o ninguna.
DE
Como mximo
3,5
1,7
Como mnimo
2,0
1,0
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia

que presenta una respuesta parcial despus de una semana en tratamiento con el antipsictico de eleccin, cuntas
semanas esperara, desde el momento en que empez el tratamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de
decidirse a cambiar de estrategia farmacolgica? (Indique
con una cruz el nmero de semanas)
11
13
15
Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendacin de

los expertos fue esperar como mnimo 3 semanas y como mximo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacolgica.
DE
Como mximo
6,1
2,7
Como mnimo
3,2
1,5
Tras la administracin de un antipsictico convencional

como tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis
teraputica mxima). Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
11
13
Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como

estrategia de eleccin ante pacientes que no responden adecuadamente a antipsicticos convencionales y padecen exacerbacin
aguda con predominio de sntomas positivos. Por otra parte, olanzapina se consider un tratamiento de primera lnea. El cambio a
otro antipsictico convencional produjo una dispersin en las
respuestas.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
2%
4,5
0,7
59%
88%
10%
3,8
0,9
22%
70%
22%
8%
Cambiar a clozapina
3,6
0,9
16%
59%
32%
10%
3,0
1,2
12%
32%
36%
31%
2,6
1,2
7%
25%
31%
45%
Aadir valproato al antipsictico seleccionado
1,8
0,8
0%
4%
11%
85%
1,8
0,8
1%
4%
13%
83%
Aadir litio al antipsictico seleccionado

1
15
31
Tras el tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano en

la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente
muestra una psicopatologa predominantemente negativa. No
hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes
tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Cuando predominan los sntomas negativos tras

el control de la reagudizacin aguda el cambio a risperidona es la
estrategia de eleccin. El cambio a olanzapina fue tambin una
opcin de primera lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,5
0,7
62%
4,1
0,9
36%
Cambiar a clozapina
3,4
1,0
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
92%
8%
1%
82%
13%
5%
14%
47%
38%
15%
Espera controlada
2,7
1,3
9%
25%
28%
47%
Aadir un antidepresivo del tipo

ISRS al antipsictico incial
2,5
1,0
1%
15%
37%
48%
2,1
0,9
1%
7%
23%
70%
Aadir otro tipo de antidepresivo al

antipsictico inicial
2,1
0,9
1%
3%
29%
68%
Aadir litio
1,7
0,7
0%
1%
11%
88%
Aadir un frmaco dopaminrgico

(p. ej.,bromocriptina, amantadina, L-DOPA)
1,5
0,7
0%
0%
9%
91%
1,3
0,6
0%
0%
7%
93%
Aadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)

1
2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico
10
Tras la administracin de un antipsictico atpico (clozapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento de

la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predominantemente positiva.
(Asuma que ha seleccionado la dosis teraputica mxima).
Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su
siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatologa positiva a un antipsictico atpico la estrategia de eleccin es
aadir un neurolptico convencional de alta potencia. El cambiar de antipsictico atpico tambin es una alternativa de primera lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
5%
Aadir un neurolptico convencional de alta potencia

(p. ej., haloperidol o zuclopentixol)
4,4
0,9
54%
88%
7%
4,0
1,0
32%
72%
20%
8%
2,7
1,2
7%
25%
35%
41%
Aadir valproato al antipsictico seleccionado
2,1
0,9
1%
7%
23%
70%
Aadir litio al antipsictico seleccionado
2,0
0,9
1%
8%
17%
75%
*
32
11
Tras el tratamiento con un antipsictico atpico (clozapina, risperidona, olanzapina) en la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatologa predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como estrategia
de tratamiento siguiente.
Comentarios: Cuando la sintomatologa negativa no responde

al uso de un antipsictico atpico, los expertos consideran como
nica opcin plausible el cambio de antipsictico atpico.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea

4,4
0,8
55%
88%
10%
3%
Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial
3,4
1,2
13%
50%
27%
23%
Aadir litio
Aadir un fmaco dopaminrgico (p. ej.,
bromocriptina, amantadina, L-DOPA)
2,2
0,9
1%
7%
27%
66%
1,8
0,8
1%
4%
13%
83%
1,6
0,8
0%
2%
14%
84%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Aadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)

1
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo
12
Por favor, punte cada uno de los siguientes planes de

actuacin teraputica para un paciente esquizofrnico
crnico con exacerbacin psictica aguda, que recientemente ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha
cumplido con el tratamiento prescrito.
Comentarios: Los expertos consideran lo ms adecuado una hospitalizacin breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se
consiga una cierta remisin de los sntomas y un cierto cambio
de los factores situacionales. Por ello, tambin se considera adecuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro semanas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el
control de los factores estresantes es considerado como una segunda opcin aunque acorte el periodo de hospitalizacin.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Hospitalizacin durante 1-2 semanas, centrndose

en la remisin de los sntomas y la identificacin
de factores estresantes situacionales y factores de
cumplimiento. Trabajar con el equipo del
ambulatorio para conseguir modificar los
cambios de los estresores situacionales y
los factores de cumplimiento
4,5
0,7
60%
90%
9%
2%
Hospitalizacin durante 3-4 semanas que permita

una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y
comenzar el tratamiento de los factores estresantes
situacionales y de los factores de cumplimiento
3,9
0,9
27%
68%
26%
7%
Hospitalizacin durante menos de una semana,

centrndose nicamente en la remisin de los
sntomas. Derivar al equipo de consultas para la
evaluacin y tratamiento de los factores estresantes
de tipo psicosocial y los factores de cumplimiento.
2,9
1,0
5%
24%
42%
34%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
33
13
Por favor, punte cada uno de los siguientes enfoques

teraputicos dirigidos a las sesiones de psicoterapia individual, en el caso de un paciente esquizofrnico que se encuentra hospitalizado durante unos das por un episodio psictico agudo. La psicoterapia individual se define como una
sesin programada, t a t, entre el paciente y un profesional
que utiliza una o ms tcnicas especficas. Es una actividad
independiente de los grupos diarios o de otras actividades de
millieu. Por favor, punte de 1 a 5 la(s) estrategia(s) ms
adecuada(s), dando valores ms bajos a las otras estrategias,
segn su criterio.
Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoeducativa como la tcnica psicoteraputica ms adecuada durante el
ingreso de un enfermo psictico. El abordaje cognitivo-conductual tambin es una opcin a tener en cuenta. Es de sealar el
poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicoteraputicas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en
habilidades sociales.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,0
1,0
31%
68%
21%
11%
3,6
1,1
17%
52%
30%
18%
3,0
1,2
14%
34%
33%
33%
3,0
1,1
10%
33%
35%
33%
Ninguna; utilizar nicamente la terapia de millieu
2,2
1,3
8%
22%
15%
63%
Abordaje psicodinmico de apoyo, para clarificar

las emociones y los conflictos
2,1
1,2
5%
16%
10%
74%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Psicoeducacin que ofrezca informacin sobre la

naturaleza de la esquizofrenia y su tratamiento
Abordaje cognitivo-conductual centrado en
estrategias orientadas a la realidad,
para mejorar la esquizofrenia
Abordaje interpersonal para entender los problemas
en las relaciones importantes
Entrenamiento en habilidades sociales utilizando
estrategias conductuales para mejorar la conducta
interpersonal y otras habilidades
14
Por favor, punte la adecuacin de cada uno de los siguientes programas de visita de los familiares en el caso
de un paciente ingresado hace pocos das debido a exacerbacin aguda de la esquizofrenia. Considrese que la familia
est disponible y se responsabiliza. Considerar en las puntuaciones el realismo de dicho programa, tanto con respecto a la disponibilidad del equipo asistencial como de las familias.
Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el contacto temprano con la familia durante la hospitalizacin, teniendo en cuenta la situacin ideal de una familia disponible y responsable. La recomendacin de eleccin fue establecer un contacto en los tres primeros das hbiles o al menos en la primera
semana del ingreso. La opcin del contacto telefnico se considera aceptable pero no suficiente.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Visita en los tres primeros das

hbiles despus del ingreso
Visita durante la primera
semana tras el ingreso
Contacto telefnico en los tres
primeros das tras el ingreso
Contacto telefnico el primer da
hbil tras el ingreso
Contacto telefnico durante la
primera semana tras el ingreso
Visita en las dos semanas tras el ingreso
1
*
34
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,2
1,0
54%
76%
15%
9%
3,8
1,1
24%
70%
18%
12%
3,5
1,2
19%
58%
18%
24%
3,5
1,5
34%
55%
17%
28%
2,8
1,3
13%
27%
36%
37%
2,4
1,2
7%
15%
30%
55%
15
Por favor, evale la adecuacin de los siguientes objetivos para un contacto familiar, en el caso de un paciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacerbacin aguda de su esquizofrenia.
Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con

la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la
respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evaluacin de las interacciones familiares tambin fue considerado un
objetivo de primera lnea. Destaca la falta de acuerdo sobre si
ste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoeducativo.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Obtener una historia del tratamiento previo del

paciente y la respuesta a dicho tratamiento
4,8
0,5
84%
98%
1%
1%
Obtener una evaluacin de las

interacciones familiares
Coordinar recursos asistenciales
Iniciar un programa psicoeducacional
Comenzar una terapia familiar centrada en
temas conflictivos y de comunicacin
3,9
0,8
24%
72%
21%
7%
3,2
3,1
1,1
1,1
12%
10%
46%
35%
31%
35%
23%
30%
2,3
1,0
2%
9%
28%
62%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria
16
Comentarios: En opinin de los expertos, la primera cita ambulatoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, considerndose una semana lo ms adecuado. Parece poco recomendable al da siguiente del alta o despus de cuatro semanas.
Se da de alta a un paciente estabilizado despus de ser

tratado por exacerbacin aguda de su esquizofrenia.
El paciente ha mostrado una buena recuperacin y vivir con
sus padres o en una residencia asistida. Por favor, punte la
adecuacin de los siguientes tiempos mximos para la primera cita ambulatoria de este paciente.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
1 semana despus del alta
4,1
1,0
42%
72%
18%
10%

De 2 a 4 das laborables despus del alta
Primer da laborable despus del alta
3,6
3,1
2,8
2,3
2,2
1,1
1,4
1,2
1,3
1,1
28%
21%
10%
8%
4%
60%
39%
33%
18%
16%
25%
20%
28%
16%
20%
15%
41%
40%
66%
65%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
35
17
Se va a dar de alta a un paciente esquizofrnico para

derivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, punte
cada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hospitalario antes del alta. Punte los servicios que cree que son
ms esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia,
dando puntuaciones inferiores a otros servicios que crea menos esenciales.
Comentarios: Los expertos consideran que el personal hospitalario debe facilitar al mximo la asistencia del paciente a la primera cita ambulatoria tras el alta. Para ello, programar la primera cita con el equipo ambulatorio desde el hospital, fue considerado muy importante. Dar el informe de alta al paciente y enviar
copia al mdico del centro ambulatorio, tambin result una estrategia de eleccin.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Programar la primera visita

ambulatoria para el paciente
Dar el informe de alta al paciente y enviar
copia al mdico de ambulatorio que le corresponda
Suministrar al paciente la suficiente medicacin
hasta la primera visita ambulatoria
Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas que le surjan al paciente
entre el alta y la primer visita ambulatoria
Facilitar la visita del paciente al
centro ambulatorio, antes del alta
Telefonear al psiquiatra del centro ambulatorio para
comprobar si el paciente acudi a la primera visita
Telefonear al paciente despus del alta, para
recordarle su primera visita ambulatoria
Telefonear al paciente para comprobar
si acudi a la primera visita
1
18
A un paciente esquizofrnico se le ha dado de alta hospitalaria para hacer seguimiento ambulatorio. Por favor, punte cada uno de los siguientes servicios que deberan
ser ofrecidos por el personal ambulatorio, siempre que este
servicio asegure la continuidad de la asistencia.
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,9
0,4
86%
98%
1%
1%
4,7
0,6
71%
94%
4%
2%
4,2
1,1
51%
78%
12%
10%
4,1
1,0
45%
78%
15%
7%
3,8
1,2
42%
62%
23%
15%
2,8
1,2
7%
24%
33%
42%
2,6
1,1
5%
19%
30%
51%
2,4
1,0
3%
9%
34%
57%
Comentarios: La continuidad teraputica es para los expertos

tan importante que cualquier estrategia que ayude a ella est bien
considerada. Se considera muy importante el papel del personal
ambulatorio para facilitar el seguimiento tras un ingreso. En este
sentido, los expertos consideran que el equipo ambulatorio debe,
al menos, contactar telefnicamente con la familia o la residencia del paciente si ste no ha acudido y programar otra cita, e
incluso ofrecer un horario telefnico para cubrir posibles problemas entre el alta y la primera cita ambulatoria.
Para conseguir la continuidad teraputica se recomienda como
segunda opcin la visita domiciliaria e incluso la visita en el hospital antes del alta o el recordatorio telefnico para que acuda a
la visita.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Si el paciente no acude a la primera visita,

telefonear a la familia o a la residencia del
paciente para solicitar su apoyo
Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas que le surjan al paciente
entre el alta y la primera visita ambulatoria
Si el paciente no acude a la primera cita,
telefonear para una segunda
Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria,
visitarle en su domicilio o en la residencia asistida
Telefonear al paciente despus del alta, para
recordarle su primera visita ambulatoria
Visita al paciente en el hospital antes del alta
1
*
36
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,8
43%
87%
10%
3%
4,3
0,9
47%
82%
12%
6%
4,0
0,9
32%
73%
20%
7%
3,6
1,1
25%
53%
30%
17%
3,2
1,1
15%
39%
35%
26%
3,2
1,3
19%
45%
23%
32%
5. Tratamiento de mantenimiento
19
Un paciente con un primer episodio de esquizofrenia

ha tenido una respuesta teraputica muy favorable al
tratamiento farmacolgico y ha podido volver a trabajar a
tiempo completo. Por favor, punte la adecuacin de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, despus del alta hospitalaria, antes
de disminuir, hasta suprimir, la medicacin antipsictica del
paciente.
Comentarios: Ante una respuesta muy favorable hasta el punto

de la recuperacin laboral ad integrum, los expertos consideran
que el tratamiento debe prolongarse como mnimo entre 12 y 24
meses. Una segunda opcin a tener en cuenta es el mantenimiento entre 3 y 5 aos.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
24 meses
3,8
1,0
31%
64%
23%
13%
12 meses
3,7
1,4
35%
58%
16%
26%
3-5 aos
2,9
1,4
21%
39%
24%
37%
6 meses
2,2
1,3
8%
18%
12%
70%
Tratamiento farmacolgico de por vida
1,8
1,0
3%
12%
16%
71%
3 meses
1,4
0,8
1%
5%
8%
88%
Tercera lnea
Segunda lnea
20
Un paciente con varios episodios de esquizofrenia ha

tenido una respuesta teraputica muy favorable al tratamiento farmacolgico. Por favor, punte la adecuacin de
los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, hasta suprimir, la medicacin
antipsictica del paciente.
Primera lnea
Comentarios: Los expertos consideran que en el caso de un enfermo con varios episodios, aunque tenga buena respuesta, hay
que mantener la medicacin ms de 5 aos, incluso de por vida.
No se acepta realizar menos de 2 aos de tratamiento de mantenimiento.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
Ms de 5 aos
4,1
0,9
37%
81%
11%
8%
Toda la vida
3,7
1,3
39%
69%
15%
17%
Entre 2 y 5 aos
3,3
1,2
18%
38%
42%
20%
Entre 1 y 2 aos
2,1
1,1
5%
12%
9%
79%
Menos de un ao
1,1
0,5
1%
2%
1%
97%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
37
21
Suponga que el paciente est recibiendo una dosis equivalente a 40 mg/da de haloperidol y acude a su consulta, por primera vez, para tratamiento de mantenimiento. El
paciente presenta una psicopatologa mnima y estable. Debido a que el paciente est excesivamente sedado y presenta sntomas de bradicinesia-rigidez, usted decide disminuir progresivamente la dosis (hasta un equivalente de 10 mg diarios de
haloperidol), realizando tres disminuciones de dosis, cada una
equivalente a 10 mg diarios. Por favor, punte cada una de los
siguientes perodos de tiempo para disminuir la dosis.
Comentarios: Probablemente ante el amplio abanico de posibilidades de eleccin no se facilit el acuerdo, de todas formas
queda claro que los expertos recomiendan la disminucin de la
dosis en un tiempo que oscila entre 3 semanas y 3 meses.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Una disminucin de dosis cada dos semanas

(tiempo total, 6 semanas)
Una disminucin de dosis a la semana
(tiempo total, 3 semanas)
Una disminucin de dosis al mes
(tiempo total de 3 meses)
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
3,6
1,2
24%
56%
22%
23%
3,5
1,3
29%
54%
18%
29%
3,0
1,4
17%
41%
20%
40%
Una disminucin de dosis cada dos meses

(tiempo total, 6 meses)
Una disminucin de dosis cada dos das
(tiempo total, 6 das)
Una disminucin de dosis cada tres meses
(tiempo total, 9 meses)
2,3
1,2
5%
21%
19%
60%
2,2
1,3
10%
17%
19%
64%
1,9
1,0
3%
7%
15%
78%
Disminuir bruscamente la dosis a 10 mg/da

de una sola vez
1,5
1,0
4%
8%
6%
86%
6. Otros aspectos durante la fase de mantenimiento

6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
22
Por favor, punte las siguientes opciones teraputicas

de mantenimiento para un paciente con esquizofrenia,
que responde a la medicacin y que habitualmente la toma.
Al puntuar, considere la correcta utilizacin de los recursos
especficos as como las necesidades del paciente.
Comentarios: En aquellos pacientes con buena respuesta y buen

cumplimiento, los expertos consideran conveniente el seguimiento
ambulatorio con una frecuencia de visitas mensual, participar en
programas de rehabilitacin sociolaboral y la asistencia a un centro
de actividades psicosociales, todo ello para favorecer el control
de la medicacin y la ayuda psicoteraputica.
Visitas clnicas ms frecuentes o programas ms intensivos produjeron una dispersin de opiniones o incluso un rechazo.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Visitas clnicas cada 4 semanas (control de la

medicacin y terapia individual o de grupo)
Rehabilitacin sociolaboral con
control de la medicacin
Centro de actividades psicosociales
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,8
49%
87%
9%
3%
3,8
1,0
26%
68%
20%
13%
3,8
1,0
31%
69%
20%
11%
3,1
1,1
9%
36%
35%
29%
Programa de hospital de da con

2,9
1,1
9%
28%
31%
40%
Programa de tratamiento intensivo comunitario
2,5
1,0
4%
14%
41%
45%
Visitas clnicas semanales (control de la

2,4
1,0
4%
11%
32%
57%
1,7
0,9
1%
6%
15%
79%
38
DE
Visitas clnicas cada dos semanas (control de la

Derivar a un dispositivo residencial teraputico
23
Por favor, punte las siguientes opciones de tratamiento

de mantenimiento para un paciente esquizofrnico que
responde a la medicacin pero que no cumple siempre con
las visitas programadas y con las pautas de la medicacin. A
la hora de puntuar, considere la correcta utilizacin de recursos.
Comentarios: Ante un enfermo que responde bien a la medicacin pero es poco cumplidor los expertos recomiendan programas ms intensivos, como son programas en hospital de da y
centro de actividades psicosociales con control de la medicacin.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea

Centro de actividades psicosociales con
Rehabilitacin sociolaboral con
Visitas clnicas semanales (control de la
Visitas clnicas cada 4 semanas (manejo de la
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,1
1,0
44%
77%
14%
9%
3,8
1,0
26%
69%
22%
9%
3,7
1,0
20%
62%
21%
17%
3,6
1,0
20%
53%
32%
15%
3,3
1,2
20%
42%
31%
27%
3,0
1,1
8%
34%
34%
32%
2,9
1,1
9%
31%
34%
35%
Derivar a un dispositivo residencial asistido
2,2
1,0
2%
10%
26%
63%
24

de mantenimiento para un paciente resistente a la medicacin que presenta psicopatologa importante, incluso
cuando cumple con las prescripciones mdicas. A la hora de
puntuar considere la correcta utilizacin de los recursos limitados as como las necesidades del paciente.
Comentarios: En caso de un enfermo resistente los expertos

valoran como primera eleccin la atencin del enfermo en hospitales de da con manejo de la medicacin. Otras opciones como
las visitas ambulatorias frecuentes o las actividades psicosociales han de ser tenidas en cuenta.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea

manejo de la medicacin
Visitas clnicas semanales (control de la medicacin
y terapia individual o de grupo)
4,4
1,0
57%
86%
6%
8%
3,5
1,2
21%
55%
22%
22%
3,4
1,1
13%
53%
25%
21%
Centro de actividades psicosociales con

3,2
1,1
10%
44%
31%
25%
3,2
1,1
10%
39%
31%
30%
Derivar a un dispositivo residencial asistido
3,0
1,1
10%
36%
29%
35%

2,6
1,1
7%
17%
41%
43%
Rehabilitacin vocacional con

2,4
0,9
1%
9%
35%
56%
39
6B: Intervenciones psicosociales programadas
25
Por favor, punte los enfoques siguientes para mejorar el funcionamiento ocupacional de un paciente esquizofrnico que est estable y sigue tratamiento ambulatorio.
Comentarios: Ante una cuestin fundamental, como la rehabilitacin ocupacional del paciente, las respuestas reflejan que cualquier opcin es buena, para proporcionar ocupacin al paciente.
Destacan como primeras opciones programas laborales de transicin, centros especiales de trabajo con contratacin equiparable a empresas con tutela y programas de hospital de da con
enfoque ocupacional.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Programa laboral de transicin o de apoyo, especial

para pacientes con enfermedad mental grave
Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia
y que permita una contratacin equiparable a una
empresa con una tutela adecuada
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,8
43%
84%
10%
7%
4,1
1,0
42%
71%
21%
8%
Programa de hospital de da con enfoque ocupacional
3,8
0,9
27%
58%
34%
9%
Programa de rehabilitacin vocacional tradicional
3,1
1,0
7%
30%
41%
29%
1,1
7%
31%
37%
32%
Psicoterapia de apoyo en grupo
3,0
Agencia de colocacin para prestar

servicios voluntarios no remunerados
2,9
1,0
4%
26%
39%
35%
2,8
1,0
6%
27%
36%
38%
Programa de apoyo individual
2,7
1,1
7%
22%
31%
47%
26
Por favor, punte los siguientes enfoques para tratamiento familiar durante el tratamiento de mantenimiento de un paciente con esquizofrenia crnica, que continua con psicopatologa episdica que conduce a conflictos
familiares. Asuma que no todos los enfoques pueden llevarse
a cabo, debido a las limitaciones reales de tiempo que sufre el
personal.
Comentarios: La psicoeducacin de la familia, centrada en los

factores de cumplimiento farmacolgico, evitacin del estrs e
identificacin de signos de recada fue la estrategia de eleccin
indicada por los expertos consultados. Otras, como ensear a la
familia a reducir la carga como cuidadores de un enfermo mental
y tratar de disminuir la alta expresividad emocional y la sobreimplicacin, se consideraron tambin de primera lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Ofrecer a la familia psicoeducacin centrada en el

cumplimiento de la medicacin, la evitacin de
estrs y la identificacin de signos de recada
Ensear a la familia habilidades de afrontamiento
para reducir la carga que supone cuidar de una
persona con enfermedad mental
Tratar de reducir los niveles de expresividad
emocional en la familia centrndose en los
comentarios crticos y en la sobreimplicacin
Acordar grupos multifamiliares para
disminuir el aislamiento entre
las familias y aumentar el apoyo mutuo
Identificar e interpretar la dinmica familiar
problemtica que est contribuyendo a
la psicopatologa del paciente
Acordar encuentros familiares a peticin de
la familia o frente a las crisis
Ninguna estrategia. El tratamiento familiar no es
necesario durante la fase estable de mantenimiento
1
*
40
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,6
0,6
65%
93%
5%
2%
4,2
0,8
40%
84%
13%
3%
3,9
0,9
33%
66%
27%
7%
3,5
0,9
13%
53%
33%
14%
3,3
1,1
14%
49%
25%
26%
3,0
1,0
6%
29%
41%
30%
1,2
0,5
0%
1%
4%
95%
27
Por favor, punte cada una de las siguientes consideraciones para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia crnica y consumo de sustancias.
Comentarios: Ante una situacin de patologa dual, los expertos no consideran especialmente problemtico el abordaje teraputico a nivel terico, puesto que es igual tratar la esquizofrenia
en un programa standard de consumo de sustancias o a la inversa, es decir tratar el consumo de sustancias en un programa standard de esquizofrenia, o incluso hacer un tratamiento standard
de ambas entidades.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Tratamiento para el consumo de sustancias

integrado en el programa estndar de
tratamiento de la esquizofrenia
Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el
programa estndar para el consumo de sustancias
Tratamiento ambulatorio estndar para la
esquizofrenia, adems de un programa separado que
ofrezca un tratamiento estructurado estndar para
el consumo de sustancias
Tratamiento ambulatorio estndar para la
esquizofrenia, adems de derivacin a
Alcohlicos Annimos o a Narcticos Annimos
1
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,2
1,0
48%
72%
17%
11%
3,8
1,0
29%
64%
25%
11%
3,7
1,0
22%
61%
28%
11%
2,5
1,1
6%
19%
31%
50%
7. Apoyo a la adherencia al tratamiento
28
Un paciente en tratamiento con un antipsictico convencional de alta potencia por va oral, acude a su consulta para tratamiento de mantenimiento despus de un alta
hospitalaria. Este paciente ha mostrado una buena respuesta
teraputica, pero no es buen cumplidor del tratamiento, y se
ha quejado de efectos extrapiramidales. Por favor, punte
cada una de las siguientes estrategias de mantenimiento, teniendo en cuenta tanto la profilaxis de recada como de los
efectos secundarios. Asuma un tratamiento ptimo con agentes adyuvantes antiparkinsonianos.
Comentarios: Ante un enfermo poco cumplidor y que se queja

de sntomas extrapiramidales los expertos consideran que el cambio a risperidona es la estrategia de eleccin.
El cambio a olanzapina se valor como una estrategia de primera
lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,3
0,8
50%
3,9
1,0
33%
Cambiar a depot
3,7
1,1
Cambiar a clozapina
2,9
Continuar con la presente medicacin,

sin cambios
convencional de baja potencia
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
90%
7%
3%
74%
18%
9%
26%
58%
28%
15%
1,0
6%
29%
38%
33%
2,1
1,1
4%
12%
19%
69%
2,0
0,9
0%
4%
27%
69%
41
29
Por favor, evale cada uno de los siguientes mtodos

para manejar de forma eficiente el incumplimiento de
medicacin, bajo un sistema de consolidacin global, en pacientes con esquizofrenia. Por favor, tenga en cuenta el coste
de cada propuesta, dando su puntuacin ms alta al tratamiento o tratamientos que considere ms esenciales.
Comentarios: Ante un enfermo mal cumplidor la estrategia de

primera eleccin para los expertos es la formulacin depot del
antipsictico. La educacin familiar y la valoracin cuidadosa
de antipsicticos convencionales tambin son elegidos como primera lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,4
0,7
55%
90%
8%
3%
4,2
0,8
37%
81%
16%
3%
Valoracin cuidadosa de los

antipsicticos convencionales para
minimizar los efectos secundarios
3,8
0,9
19%
67%
24%
9%
Uso de risperidona
3,6
1,0
19%
63%
28%
10%
Uso de olanzapina
3,5
0,9
14%
58%
30%
12%
3,4
1,0
15%
48%
35%
16%
3,3
1,0
14%
47%
34%
19%
3,0
0,9
6%
28%
45%
27%
2,9
1,1
7%
29%
36%
35%
2,9
1,0
6%
26%
40%
34%
2,7
0,9
3%
18%
39%
43%
Uso de clozapina
Residencias asistidas u otros
programas residenciales apropiados
1
Punte la adecuacin del uso de la medicacin depot,

en las siguientes situaciones clnicas.
Comentarios: Las formulaciones depot, segn los expertos, son

de eleccin en pacientes con mala cumplimentacin. Su uso es
tambin de primera lnea en el caso de rechazo a la medicacin
antipsictica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte socio-familiar.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
Incumplimiento del tratamiento prescrito
4,6
0,6
69%
96%
3%
1%
Rechazo a la medicacin antipsictica
4,2
0,9
45%
84%
11%
5%
Falta de conciencia de enfermedad
4,0
0,9
29%
74%
20%
5%
Escaso soporte socio-familiar
3,7
0,9
20%
64%
25%
11%
Antecedentes mdico-legales
3,1
1,1
10%
38%
33%
29%
Sntomas positivos de evolucin crnica
2,9
1,0
6%
25%
45%
30%
Tercera lnea
42
3
lnea
Tratamiento antipsictico depot
Tratamiento paralelo de problemas

potenciales por consumo de sustancias
2
lnea
Educacin familiar y apoyo teraputico
Tratamiento intensivo de los casos que

necesiten vigilancia directa para el
cumplimiento de las prescripciones mdicas
Dispensacin vigilada de medicacin incluida
en el programa de tratamiento ambulatorio
Programas de tratamiento comunitario intensivo
con observacin de la ingesta de medicacin
30
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
III. Aspectos generales del tratamiento

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales
8A. Evaluacin mdica
31
Por favor, punte la adecuacin de cada una de las siguientes pruebas o procedimientos durante la evaluacin diagnstica de un paciente con un primer episodio de
esquizofrenia. Utilice puntuaciones de 4 a 5 para las pruebas
o procedimientos esenciales durante la evaluacin diagnstica, puntuaciones de 3 para aquellos que pueden ser tiles
pero que no son esenciales, y puntuaciones de 1 a 2 para los
que no es probable que aporten informacin til.
Comentarios: Los expertos consideran como esenciales la realizacin de un anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluacin
fueron consideradas como tiles.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
Anlisis de deteccin de drogas
4,3
0,8
48%
82%
14%
4%
Analtica general (func. heptica y renal, CPK, etc.)
4,0
1,2
46%
68%
22%
10%
14%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
3
lnea
Hemograma completo
3,8
1,3
42%
63%
24%
Examen neuropsicolgico
3,6
1,0
19%
52%
34%
14%
Tcnicas de Neuroimagen
3,3
1,0
16%
41%
42%
17%
Electrocardiograma (ECG)
3,3
1,2
17%
44%
29%
28%
Exmenes psicolgicos generales
3,2
0,9
9%
37%
42%
21%
Test de embarazo
3,2
1,2
17%
42%
31%
27%
Electroencefalograma (EEG)
3,0
1,0
10%
29%
45%
26%
Anlisis de orina
2,8
1,3
13%
30%
24%
46%
Screening de neurosfilis
2,7
1,1
6%
30%
32%
38%
1,9
0,8
0%
2%
22%
77%
Puncin lumbar
1
8B. Evaluacin de situaciones especiales
32
Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicas siguientes para controlar la agitacin, durante los
2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente que ya
est recibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.
Comentarios: Los expertos valoraron como primera lnea el cambio de va de administracin ante la mnima sospecha de mala
cumplimentacin. Tambin son de primera lnea la adiccin de
una benzodiazepina o un antipsictico ms sedante. La utilizacin de un acufase es una opcin a tener en cuenta.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,1
1,0
46%
82%
10%
8%
4,0
1,1
34%
70%
17%
13%
3,8
1,0
27%
70%
18%
12%
Aadir un acufase
3,7
1,2
28%
64%
21%
15%
Aumentar la dosis del agente antipsictico
3,1
1,1
10%
42%
32%
27%
Cambiar a un antipsictico ms sedante
2,9
1,0
4%
29%
37%
34%
Utilizar dosis elevadas de

un antipsictico no sedante
1,9
0,9
1%
9%
20%
72%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Cambiar la va de administracin (i.m.) o la forma

galnica (gotas o solucin) ante la mnima
sospecha de mala cumplimentacin
(p. ej., loracepan) al antipsictico
43
33
Un paciente discute con frecuencia y se comporta de

forma agresiva en casa, a pesar del tratamiento con
antipsicticos convencionales de alta potencia. Las entrevistas y evaluaciones no indican presencia de efectos secundarios extrapiramidales. Durante la visita, el paciente se muestra irritable, sin que aparezca psicopatologa positiva o negativa prominente. Por favor, evale cada una de las siguientes
estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: Es evidente que las conductas agresivas en casa

por parte de un paciente esquizofrnico no conlleva una fcil
estrategia teraputica, de ah la falta de acuerdo entre las opciones planteadas.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea

Comenzar un enfoque psicoteraputico
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
3,6
1,0
21%
55%
32%
13%
3,4
1,2
18%
49%
26%
25%
3,4
1,1
15%
50%
27%
23%
Aadir carbamacepina al
3,4
1,1
13%
47%
35%
19%
3,4
1,1
16%
47%
31%
23%
3,3
3,0
2,7
2,5
1,1
1,1
1,1
1,0
11%
7%
6%
3%
42%
34%
28%
16%
34%
31%
29%
34%
24%
35%
43%
50%
2,0
1,1
3%
8%
17%
75%
1,9
1,1
5%
14%
13%
73%
1,9
1,0
2%
7%
17%
77%
1,8
1,4
0,8
0,7
1%
0%
2%
3%
21%
5%
77%
92%
Cambiar antipsictico convencional

ms sedante (o aadir uno)
Aadir valproato al antipsictico convencional
Cambiar a clozapina
Aadir litio al antipsictico convencional
Aadir un inhibidor de la recaptacin de
serotonina al antipsictico convencional
No cambiar la farmacoterapia inicial
Aadir betabloqueantes (propanolol) al
Aadir trazodona al antipsictico convencional
1
34

ante un enfermo esquizofrnico en tratamiento con un
antipsictico convencional, que plantea un alto riesgo de suicidio, y que no presenta sintomatologa positiva ni negativa
de forma predominante en el momento de la consulta.
Comentarios: Las opciones de primera lnea elegidas por los

expertos en caso de riesgo de suicidio fue aadir un antidepresivo o aplicar terapia electroconvulsiva. Como opcin de segunda
lnea se plantea el cambio a risperidona u olanzapina.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,0
1,1
43%
80%
11%
9%
3,8
1,2
35%
62%
23%
15%
Cambio a risperidona
3,4
1,1
16%
49%
31%
21%
Cambio a olanzapina
3,2
1,0
8%
40%
36%
24%
Cambio a clozapina
2,9
1,1
6%
24%
39%
38%
Megadosis del tratamiento actual
1,9
1,0
2%
7%
17%
77%
Tercera lnea
*
44
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
35
Evale los diferentes tratamientos en una paciente esquizofrnica, con reagudizacin de su sintomatologa
psictica, estando en el primer trimestre del embarazo.
Comentarios: Sin existir un tratamiento de eleccin, parece claro que la terapia electroconvulsiva en una paciente esquizofrnica embarazada (1 trimestre) fue considerada por los expertos
como la opcin ms recomendable. Otras opciones consideradas
como de segunda lnea fueron el uso de neurolpticos convencionales y antipsicticos atpicos.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,0
1,2
47%
72%
15%
14%
Neurolpticos convencionales
3,3
1,3
19%
45%
27%
28%
Antipsicticos atpicos
3,0
1,0
9%
29%
41%
30%
Psicoterapia
2,4
1,3
7%
22%
15%
64%
36
Indique el grado de pertinencia de la utilizacin de megadosis de antipsictico, en cada una de las siguientes
situaciones clnicas.
Comentarios: El uso de megadosis no fue considerado ni como

tratamiento de eleccin ni como primera lnea en ninguna de las
situaciones expuestas.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Bajos niveles plasmticos de antipsicticos
3,6
1,2
25%
62%
23%
15%
Agresividad manifiesta en un primer

episodio psictico agudo
3,5
1,2
24%
55%
25%
21%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Esquizofrenia que no responde a dosis habituales
3,4
1,2
20%
53%
24%
23%
Riesgo de suicidio
3,0
1,2
10%
29%
34%
37%
Comentarios: Los expertos recomiendan como tratamiento de

primera lnea para un paciente con ingesta compulsiva de agua el
cambio a risperidona. Olanzapina aparece como una opcin de
segunda lnea, mientras que el uso de clozapina plantea dudas e
interrogantes ante este problema.
37
Un paciente con esquizofrenia crnica desarrolla ingesta compulsiva de agua -lo que produce disminucin
de la concentracin de sodio en plasma- durante el tratamiento
de mantenimiento con un antipsictico convencional a la dosis mnima efectiva. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3,8
1,1
30%
64%
26%
11%
3,5
1,1
18%
59%
26%
15%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
3
lnea
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
12%
37%
35%
28%
Aadir democlociclina al antipsictico convencional
2,0
1,1
3%
9%
25%
66%
Aadir un IECA (inhibidor del enzima convertidor

de la angiotensina) al antipsictico convencional
1,9
1,0
2%
6%
18%
76%
Aadir litio al antipsictico convencional
1,5
0,8
0%
3%
11%
86%
45
38
Un paciente con esquizofrenia crnica tiene exacerbaciones agudas breves y frecuentes, a pesar del tratamiento de mantenimiento con un antipsictico depot. Los
anlisis sanguneos muestran con frecuencia resultados positivos en la deteccin de alcohol y/o cocana. Por favor, punte
cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: La estrategia teraputica recomendada por los

expertos en primera lnea es la de no cambiar la farmacoterapia
inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de
sustancias. Destaca la dispersin en las respuestas que dificulta
el consenso en la intervencin teraputica.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un

programa psicosocial para el consumo de sustancias
4,2
0,9
44%
81%
13%
6%
3,0
1,1
9%
30%
41%
30%
Aadir acamprosato
2,9
1,1
5%
31%
30%
39%
2,8
1,1
4%
24%
39%
37%
Aadir naltrexona
2,5
1,2
3%
24%
21%
55%
Aumentar la dosis del antipsictico depot para

contrarrestar los efectos del consumo de sustancias
Cambiar a clozapina
2,5
1,1
5%
20%
28%
52%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Aadir amantadina
Interrumpir el tratamiento antipsictico
para evitar las interacciones potenciales
con el consumo de sustancias
1
2,2
0,9
2%
8%
31%
61%
1,5
0,6
1%
1%
8%
91%
1,3
0,6
0%
2%
4%
95%
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante
39
Un paciente tratado con un antipsictico convencional, presenta depresin persistente (caracterizada por
tristeza, desesperanza y sentimientos de culpa) despus de
recuperarse de una exacerbacin aguda de la esquizofrenia.
La entrevista y la exploracin para detectar efectos secundarios extrapiramidales son negativas, y tampoco destaca una
psicopatologa positiva ni negativa. Por favor, punte cada
una de los siguientes tems como estrategias iniciales de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos valoran como tratamiento de eleccin aadir un antidepresivo al antipsictico clsico. La risperidona es una buena segunda opcin, aunque no llega a ser considerada de primera lnea. La olanzapina es una opcin de segunda
lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
Aadir un antidepresivo al antipsictico clsico
4,5
0,8
62%
87%
11%
2%
3,6
1,1
22%
63%
20%
17%
Tercera lnea
46
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
3,2
1,1
11%
37%
36%
27%
Cambiar a clozapina
2,6
1,0
2%
15%
38%
47%
0,9
2%
10%
36%
55%
Aadir litio al antipsictico clsico
2,4
No cambiar la farmacologa inicial.

Comenzar psicoterapia para tratar la depresin
2,4
1,1
3%
13%
28%
59%
1,9
1,0
2%
9%
21%
70%
Segunda lnea
40
Por favor, punte cada una de los siguientes antidepresivos como tratamiento para la depresin de un
paciente con esquizofrenia. Intente que sus puntuaciones reflejen el orden que Ud. sigue en la actualidad en la utilizacin
de estos frmacos, seleccionando una puntuacin entre 4 y 5
para los frmacos que preferira administrar primero (puede puntuar ms de un frmaco con la misma puntuacin).
Comentarios: Como tratamiento de eleccin para el manejo de

la depresin de un paciente con esquizofrenia los expertos recomiendan de manera mayoritaria el uso de un inhibidor de la recaptacin de la serotonina. El uso de la venlafaxina fue considerado como una buena alternativa an sin llegar a ser considerada
de primera lnea. Los antidepresivos tricclicos fueron una clara
eleccin de segunda lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
Inhibidor de la recaptacin de serotonina
4,6
0,7
73%
Venlafaxina
3,6
0,9
13%
Antidepresivo cclico
3,2
1,1
Mirtazapina
2,8
Reboxetina
2,5
Nefazodona
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Inhibidores de la monoaminoxidasa
1
41
Ud. decide utilizar psicoterapia (adicionalmente a la

estrategia farmacolgica) en un paciente con esquizofrenia crnica y depresin. El paciente reflexiona sobre las
discapacidades funcionales y la prdida de relaciones que la
enfermedad le ha producido y se siente desesperanzado de
cara al futuro. Por favor, punte cada una de las tcnicas
siguientes (modificndola para adaptarla a un paciente con
esquizofrenia) con el fin de tratar esta desmoralizacin persistente.
2
lnea
3
lnea
93%
5%
2%
62%
30%
8%
12%
42%
34%
24%
1,1
5%
31%
27%
42%
1,0
2%
19%
33%
48%
2,3
1,0
2%
11%
34%
55%
1,4
0,6
0%
0%
7%
93%
Comentarios: La terapia rehabilitadora para dominar las habilidades de la vida cotidiana fue considerada por los expertos como
la opcin de primera lnea. La psicoeducacin, la terapia interpersonal y la cognitivo-conductual fueron valoradas como buenas opciones de segunda lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Terapia rehabilitadora, orientada hacia la actividad

para ayudar al paciente a dominar las habilidades
de la vida cotidiana
Psicoeducacin que presenta la enfermedad como
un trastorno cerebral sin responsables,
de la que no se culpa al enfermo
Terapia interpersonal centrada en los problemas
concretos en las relaciones
Terapia cognitivo-conductual dirigida a
disminuir la autocrtica
Apoyo no especfico dirigido al
Terapia psicodinmica de apoyo que trate los conflictos
y las reacciones relacionados con la enfermedad
1
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,2
0,8
40%
81%
17%
3%
3,6
1,1
23%
56%
28%
17%
3,5
1,0
13%
52%
32%
16%
3,4
1,1
16%
49%
33%
18%
2,5
1,0
4%
15%
25%
60%
2,0
1,2
5%
12%
16%
72%
47
42
Despus de recuperarse de una exacerbacin aguda de

su esquizofrenia, un paciente que est siendo tratado
con un antipsictico convencional de alta potencia, muestra
una excitacin persistente (caracterizada por inquietud psicomotriz e insomnio). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatologa positiva o negativa prominente.
Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de
tratamiento para este problema.
Comentarios: La eleccin de primera lnea para tratar una excitacin persistente queda repartida entre tres opciones teraputicas: aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional,
cambiar a olanzapina y cambiar a risperidona, si bien ninguna
alcanz el status de tratamiento de primera eleccin.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea

4,2
0,8
45%
81%
17%
3%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
3,7
1,0
23%
58%
30%
12%
3,7
0,9
19%
57%
30%
13%
Cambiar (o aadir) un antipsictico

convencional ms sedante
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
10%
44%
28%
28%
2,8
1,0
5%
22%
36%
41%
Aadir betabloqueantes (propanolol)
2,3
1,2
4%
13%
23%
64%
Aadir estabilizadores del estado del nimo

(litio, valproato y carbamacepina) al antipsictico
2,3
1,2
5%
18%
22%
61%
Aumentar la dosis de antipsictico convencional
2,1
1,2
3%
14%
17%
69%
Aadir trazodona al antipsictico convencional
1,9
0,9
0%
4%
18%
78%
1,4
0,7
1%
2%
5%
93%
43
Despus de recuperarse de una exacerbacin aguda de

su esquizofrenia, un paciente que est siendo tratado
con un antipsictico convencional de alta potencia, presenta
ansiedad persistente (caracterizada por preocupacin, miedo y tensin fsica). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatologa positiva o negativa prominente. Por
favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos consideran como tratamiento de eleccin el uso de una benzodiazepina aadida al antipsictico convencional con el que estaba siendo tratado el paciente. El cambio
a olanzapina o risperidona fueron consideradas buenas opciones
de segunda lnea. El cambio a un antipsictico ms sedante o a
clozapina fueron consideradas claramente como una segunda lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,7
0,6
70%
90%
7%
3%
3,5
0,9
15%
51%
36%
13%
3,4
1,0
15%
44%
39%
17%
3,3
1,1
9%
53%
25%
23%
2,9
1,0
4%
30%
38%
32%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Cambiar a un antipsictico convencional

ms sedante (o aadir)
Empezar un abordaje psicoteraputico
para tratar esta ansiedad
48
3
lnea
Cambiar a clozapina
2,8
1,0
3%
21%
41%
38%
Aadir un betabloqueante
2,3
1,0
1%
16%
29%
55%
2,2
1,1
3%
14%
24%
62%
Aumentar la dosis de antipsictico convencional
2,2
1,1
3%
14%
24%
62%
Aadir buspirona
2,0
1,0
1%
9%
23%
68%
Aadir antihistamnico
1,7
0,8
0%
2%
14%
84%
Aadir litio
1,6
0,7
0%
2%
8%
90%
2
lnea
44
Indique la adecuacin de la Terapia electroconvulsiva

en las siguientes situaciones clnicas.
Comentarios: La terapia electroconvulsiva fue considerada como

tratamiento de eleccin en el caso de una esquizofrenia catatnica con sintomatologa estuporosa. Igualmente dicha terapia fue
considerada como primera lnea ante la existencia de un elevado
riesgo de suicidio o una paciente psictica en el 1 trimestre de
embarazo. Como una buena opcin de segunda lnea se recomienda ante una esquizofrenia resistente a los antipsicticos atpicos.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,7
0,6
79%
Riesgo elevado de suicidio
4,1
0,9
41%
Paciente psictica en el primer

Esquizofrenia resistente a los antipsicticos atpicos
4,0
1,1
3,5
3,1
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Esquizofrenia catatnica con

importante sintomatologa estuporosa
Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin
2
lnea
3
lnea
94%
4%
2%
77%
17%
6%
40%
68%
21%
12%
1,1
19%
50%
31%
19%
1,1
11%
39%
33%
27%
Esquizofrenia resistente a los

2,7
1,1
5%
23%
32%
45%
Primer episodio psictico
1,6
0,8
2%
3%
14%
83%
45
Por favor, punte la adecuacin de la estrategia teraputica consistente en administrar dos antipsicticos
diferentes, uno ms incisivo durante el da junto a otro ms
sedante en la cena, por ejemplo: haloperidol y sinogan.
Comentarios: Esta estrategia fue considerada como de primera

lnea en el caso de un paciente con insomnio pertinaz. En el caso
de un paciente muy angustiado fue considerada como de segunda lnea. En cualquier caso esta estrategia no fue considerada en
ninguna circunstancia como tratamiento de eleccin.

Tercera lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
Paciente con insomnio pertinaz
4,1
1,1
48%
79%
11%
10%
Paciente muy angustiado
3,2
1,0
10%
43%
32%
25%
Paciente con inquietud psicomotora
3,0
1,1
8%
31%
37%
31%
Paciente con antecedentes de conducta agresiva
2,9
1,1
6%
31%
33%
36%
Paciente que duerme en habitaciones colectivas
2,3
1,2
3%
18%
27%
54%
Paciente resistente
2,2
1,2
3%
15%
20%
65%
Segunda lnea
49
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos

10A. Efectos secundarios extrapiramidales persistentes
46
Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con
un antipsictico convencional a la dosis ms pequea considerada como suficiente, desarrolla bradicinesia persistente y
molesta, adems de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinrgico antiparkinsoniano a una dosis que produce sntomas
molestos de sequedad de boca.
Comentarios: Ante un enfermo con efectos extrapiramidales

persistentes tratado con un antipsictico convencional a dosis
mnimas suficientes, los expertos consideraran que el tratamiento de eleccin debe ser el cambio a risperidona o a olanzapina.
La clozapina aparece como una buena opcin de segunda lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
1%
4,5
0,7
57%
91%
8%
4,4
0,7
52%
88%
10%
3%
Cambiar a clozapina
3,5
1,1
20%
51%
32%
17%
Cambiar a un antipsictico convencional

de baja potencia
2,6
1,0
3%
17%
35%
48%
Cambiar a un anticolinrgico diferente
2,2
1,1
2%
9%
29%
62%
Aadir amantadina
1,9
0,9
1%
5%
24%
71%
Aumentar la dosis de anticolinrgico
1,6
0,8
1%
2%
8%
90%
Aadir un antihistamnico
1,5
0,7
1%
1%
6%
93%
47
Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con
un antipsictico convencional de alta potencia a la dosis ms
baja considerada como eficaz, desarrolla acatisia persistente
y molesta, adems de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinrgico antiparkinsoniano a una dosis que produce sntomas molestos de sequedad de boca.
Comentarios: La opcin teraputica considerada de primera lnea para el tratamiento por los expertos fue el cambio a risperidona o el cambio a olanzapina en el caso de un paciente que
desarrolla una acatisia persistente y molesta, adems de rigidez
muscular. Aadir una benzodiacepina es una buena opcin de
segunda lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,8
46%
84%
13%
3%
4,2
0,8
41%
84%
12%
4%
3,7
1,1
23%
61%
22%
17%
Cambiar a clozapina
3,4
1,0
15%
49%
38%
13%
Aadir propranolol
2,8
1,3
12%
30%
23%
47%
2,7
1,0
3%
18%
38%
44%
Cambiar a un agente anticolinrgico diferente
2,6
1,1
2%
16%
35%
50%
Aumentar la dosis de anticolinrgico
1,9
1,0
1%
7%
21%
71%
Aadir amantadina
1,9
0,9
1%
4%
22%
74%
Aadir un antihistamnico
1,8
0,8
0%
2%
17%
81%
Tercera lnea
50
3
lnea
2
lnea
Segunda lnea
Primera lnea
10B. Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno
48
Un paciente con esquizofrenia crnica desarrolla discinesia tarda grave (DT) durante el tratamiento de
mantenimiento con un antipsictico convencional. Ud. disminuye la dosis de antipsictico convencional a la dosis mnima efectiva, pero tres meses ms tarde la discinesia tarda
grave todava est presente. Por favor, evale cada una de las
siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Las estrategias de primera lnea para el abordaje

de la discinesia tarda grave fueron el cambio a antipsicticos
atpicos (clozapina, olanzapina o risperidona), si bien ninguna
alcanz la consideracin de tratamiento de eleccin. El resto de
las alternativas no fueron tomadas en cuenta por los expertos
como opciones vlidas.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
10%
Cambiar a clozapina
4,0
1,1
42%
71%
20%
3,9
0,9
27%
72%
20%
8%
3,9
1,0
31%
67%
23%
11%
Aadir vitamina E al antipsictico convencional
2,6
1,1
4%
22%
27%
51%
Aadir amantadina al antipsictico convencional
2,4
1,0
2%
12%
32%
56%
1,9
1,0
1%
7%
21%
72%
1,7
1,0
2%
9%
15%
76%
Aumentar la dosis del antipsictico convencional

para suprimir la DT
No cambiar la farmacoterapia. No existen estrategias
farmacolgicas para aliviar la DT
1
49
Un paciente con esquizofrenia crnica, desarroll un

sndrome neurolptico maligno (SNM) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional. El antipsictico clsico se interrumpi y el paciente se
recobr del episodio de SNM. Ahora, el paciente empeora de
su psicosis. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Al igual que ante la discinesia tarda, ante el problema de un episodio previo de sndrome neurolptico maligno
los expertos optan por recomendar el cambio a risperidona, clozapina u olanzapina.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,1
0,9
37%
76%
19%
6%
Cambiar a clozapina
4,0
1,0
39%
72%
19%
9%
4,0
0,8
31%
78%
17%
5%
Terapia electroconvulsiva de mantenimiento
2,5
1,3
7%
25%
22%
53%
2,2
1,1
2%
12%
23%
65%
1,6
0,9
0%
5%
11%
85%
1,4
0,7
0%
2%
6%
92%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
Instaurar de nuevo el tratamiento con el antipsictico
convencional original a dosis ms bajas
Cambiar a litio
1
51
10C. Otros efectos secundarios
50
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja insistentemente de una importante sedacin. No hay signos predominantes de sintomatologa negativa, depresin o
acinesia. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante un paciente con quejas por sedacin la alternativa recomendada por los expertos como tratamiento de eleccin fue el cambio a risperidona. Otras alternativas como el cambio a olanzapina o a un antipsictico convencional fueron consideradas de segunda lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,6
0,6
66%
95%
4%
1%
3,4
1,1
14%
51%
30%
19%
2,7
1,0
4%
21%
42%
37%
Cambiar a clozapina
2,4
1,1
4%
16%
31%
52%
Cambiar a otro antipsictico de baja potencia
2,3
1,1
3%
12%
30%
58%
Aadir antidepresivo tipo IRSR
1,9
1,1
2%
9%
16%
75%
Aadir otro antidepresivo
1,7
0,8
0%
3%
11%
86%
Aadir un estimulante
1,3
0,6
0%
2%
3%
95%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
2
lnea
3
lnea
10D. Efectos sobre la funcin sexual
51
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja de

disminucin persistente de la libido y dificultad de ereccin durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor,
punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento
para este problema.
Comentarios: Ante una disminucin persistente de la libido y

dificultad de ereccin ninguna estrategia teraputica fue considerada de primera lnea. Los tratamientos recomendados como
de segunda lnea fueron el cambio a olanzapina, el cambio a risperidona, disminucin de la dosis del antipsictico convencional, aadir sildenafilo y el cambio a clozapina

Tercera lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
3,7
1,0
19%
59%
29%
12%
3,6
1,1
23%
58%
28%
14%
3,4
1,1
16%
49%
34%
16%
Aadir sildenafilo
3,3
1,3
22%
48%
22%
30%
Cambiar a clozapina
3,0
1,0
6%
26%
41%
34%
No cambiar la farmacoterpia porque Ud. cree

que los riesgos de cambiarla no
compensan los posibles beneficios
2,2
1,1
5%
12%
25%
63%
Cambiar a clozapina
1,7
0,8
1%
3%
14%
84%
Aadir amantadina
1,5
0,7
1%
1%
5%
94%
Interrumpir el tratamiento antipsictico para

evitar las interacciones potenciales
con el consumo de sustancias
1,4
0,6
0%
1%
6%
93%
*
52
Segunda lnea
52
Una mujer joven con esquizofrenia crnica se queja

de disminucin persistente de la libido y desaparicin
de las menstruaciones durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias
de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante una situacin similar, en el caso de una paciente femenina, se opt por el cambio a olanzapina como tratamiento de primera lnea, quedando la risperidona como la mejor
opcin de segunda lnea.

X
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3,9
0,9
26%
73%
19%
8%
3,7
1,0
24%
60%
26%
14%
Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
3
lnea
3,5
1,3
27%
54%
26%
20%
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
10%
37%
38%
25%
2,2
1,1
3%
14%
28%
59%
1,9
1,1
2%
13%
17%
70%
1,7
0,8
0%
2%
13%
85%
Aadir anticonceptivos orales

cclicos estrgeno/progesterona
No cambiar la farmacoterapia porque Ud. cree
que los riesgos de cambiarla
no compensan los posibles beneficios
Aadir amantadina
1
10E. Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos
53
Un enfermo esquizofrnico tratado con clozapina se

encuentra controlado desde el punto de vista psicopatolgico pero se queja de efectos secundarios. Punte la adecuacin de las siguientes alternativas.
Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con clozapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron en primera lnea la disminucin de la dosis del antipsictico o el tratamiento especfico de los efectos secundarios. El cambio a otro antipsictico atpico fue considerada una muy buena
opcin de segunda lnea

Tercera lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
7%
4,3
0,9
48%
84%
10%
Tratar especficamente los efectos secundarios
4,0
0,9
31%
73%
21%
6%
3,7
1,0
22%
62%
26%
13%
Cambiar a un neurolptico convencional
2,0
0,8
0%
2%
31%
67%
1,4
0,7
1%
2%
7%
91%
Segunda lnea
53
54
Un enfermo esquizofrnico tratado con risperidona se

Comentarios: La disminucin del tratamiento antipsictico con

risperidona y el tratamiento de los efectos secundarios aparecen,
por este orden, como las alternativas de primera lnea para el
abordaje teraputico de este paciente. El cambio a otro antipsictico atpico fue una buena opcin de segunda lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
4,3
0,8
49%
89%
7%
4%
4,3
0,7
44%
84%
13%
2%
3,6
0,9
11%
53%
38%
9%
2,0
0,8
0%
1%
28%
71%
1,4
0,6
1%
1%
6%
94%
55
Un enfermo esquizofrnico tratado con olanzapina se

Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con olanzapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron como tratamiento de eleccin la disminucin de la dosis
del antipsictico. El tratamiento especfico de los efectos secundarios y el cambio a otro antipsictico atpico fueron en este caso
considerados como primera lnea.

Tercera lnea
Segunda lnea
Primera lnea
DE
Tr. de
eleccin
1
lnea
2
lnea
3
lnea
4,3
0,9
50%
87%
8%
5%
4,2
0,7
37%
78%
18%
4%
3,7
0,9
19%
63%
31%
7%
2,1
0,8
1%
2%
30%
68%
1,4
0,6
0%
1%
6%
94%
1
54
3
lnea
2
lnea
Centro Web de la Sociedad Espaola de Psiquiatra
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA

DCIMA REVISIN DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
LAS ENFERMEDADES (CIE-10)
F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Y
TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES
F20 Esquizofrenia
F20.0
F20.1
F20.2
F20.3
F20.4
F20.5
F20.6
F20.8
F20.9
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia hebefrnica
Esquizofrenia catatnica
Esquizofrenia indiferenciada
Depresin post-esquizofrnica
Esquizofrenia residual
Esquizofrenia simple
Otra esquizofrenia
Esquizofrenia sin especificacin
Quinto caracter para especificar la forma de evolucin:

F20.x0
F20.x1
F20.x2
F20.x3
F20.x4
F20.x5
F20.x8
F20.x9
un ao
continua
episdica con defecto progresivo
episdica con defecto estable
episdica con remisiones completas
con remisin incompleta
con remisin completa
otra forma de evolucin
con perodo de observacin menor de
F21 Trastorno esquizotpico

F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes
F22.0 Trastorno de ideas delirantes
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes
F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin
especificacin
F23 Trastornos psicticos agudos y transitorios
F23.0 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de
esquizofrenia
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (1 of 23)09/09/2003 8:31:45
F23.1 Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas de

esquizofrenia
F23.2 Trastorno psicico agudo de tipo esquizofrnico
F23.3 Otro trastorno psictico agudo con predominio de
ideas delirantes
F23.8 Otros trastornos psicticos agudos transitorios
F23.9 Trastorno psictico agudo transitorio sin especificacin
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25 Trastornos esquizoafectivos
F25.0
F25.1
F25.2
F25.8
F25.9
Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco

Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo
Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto
Otros trastorno esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo sin especificacin
F28 Otros trastornos psicticos no orgnicos

F29 Psicosis no orgnica sin especificacin
Introduccin
La esquizofrenia es el cuadro ms frecuente y ms importante de este
grupo. El trastorno esquizotpico tiene muchos de los rasgos
caractersticos de los trastornos esquizofrnicos y es probable que est
genticamente relacionado con ellos, sin embargo, en l estan ausentes
las alucinaciones, las ideas delirantes y los trastornos importantes del
comportamiento propios de la esquizofrenia, por lo que no siempre
acaban recibiendo atencin mdica. La mayora de los trastornos
delirantes no estn relacionados con la esquizofrenia, aunque puede ser
difcil diferenciarlos en la clnica, en especial en los estadios iniciales.
Forman un grupo heterogneo y no bien diferenciado en los que por las
caractersticas de su duracin puede distinguirse un grupo de trastornos
psicticos agudos y transitorios. Este ltimo parece ser especialmente
frecuente en los pases en desarrollo. Las subdivisiones de este captulo
deben ser consideradas como provisionales y los trastornos
esquizoafectivos se incluyen en ellas a pesar de lo controvertido de su
naturaleza.
F20 ESQUIZOFRENIA
Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones
fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las
emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de
adecuacin de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de
la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del
tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno
compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma. El
enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos
son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas
delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales
capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y

pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo
que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las
auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos
propios del enfermo. Suelen presentarse adems otros trastornos de la
percepcin: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente
vvidos o tener sus cualidades y caractersticas alteradas y detalles
irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer ms importantes que
la situacin u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una
perplejidad, la cual suele acompaarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general
siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del
pensamiento caracterstico de la esquizofrenia los aspectos perifricos e
irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal estn
soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los
elementos pertinentes y adecuados para la situacin. As el
pensamiento se vuelve vago, elptico y oscuro y su expresin verbal es
a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones
en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de
que un agente extrao est grabando sus pensamientos. Las
caractersticas mas importantes de la afectividad son la superficialidad,
su carcter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el
trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o
estupor. Pueden presentarse tambin sntomas catatnicos. El comienzo
puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o
insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta
extraas. El curso tambin presenta una gran variabilidad y no es
inevitablemente crnico y deteriorante (debe especificarse con un
quinto carcter). Un porcentaje de casos, que vara en las diferentes
culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperacin completa o
casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual,
pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres.
Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas
patognomnicos, ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una
significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales
suelen presentarse asociados entre si. Estos son:
a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del
mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones
o sensaciones concretos y percepcin delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad,
que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de
voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son
adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por
ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en
comunicacin con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,
cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas

y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento,
que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado,
incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin,
posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo,
mutismo, estupor y
h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de
la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminucin de la
competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas
no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de la conductas personal, que
se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas para el diagnstico
El requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia
como mnimo de un sntoma muy evidente o dos o mas si son menos
evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o sntomas de por
lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un
perodo de un mes o ms. Los cuadros que renan otras pautas pero de
una duracin menor a un mes (hayan sido tratados o no) debern ser
diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico agudo de
tipo esquizofrnico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el
trastorno persiste por un perodo de tiempo ms largo.
Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase
prodrmica en la cual ciertos sntomas y el comportamiento en general,
como prdida de inters por el trabajo y la actividad social, descuido de
la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados
moderados de depresin y preocupacin, precede al inicio de los
sntomas psicticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para
delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de
duracin se refiere nicamente a los sntomas especficos sealados
ms arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrmica
no psictica.
El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de
sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas
esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno del humor
(afectivo). Si los sntomas de trastorno del humor y los esquizofrnicos
se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al
diagnstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los sntomas
esquizofrnicos justificaran por s solos el diagnstico de esquizofrenia.
Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una
enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por
sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos

similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra
enfermedad cerebral debern codificarse de acuerdo conla categora
F06.2 y aqullos inducidos por sustancias psicotropas como F1x.5.
Formas de evolucin
La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar
segn las siguientes categoras de cinco caracteres:
F20x.0
F20x.1
F20x.2
F20x.3
F20x.4
F20x.5
F20x.8
F20x.9
continua
episdica con defecto progresivo
episdica con defecto estable
episdica con remisiones completas
remisin incompleta
remisin completa
otra forma de evolucin
perodo de observacin menor de un ao
F20.0 Esquizofrenia paranoide

Es el tipo ms frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo.
En el cuadro clnico predominan las ideas delirantes relativamente
estables, a menudo paranoides, que suelen acompaarse de
alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la
percepcin. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del
lenguaje y los sntomas catatnicos pueden ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides ms caractersticas son
las siguientes:
a) Ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos,
genealgicas, de tener una misin especial o de
transformacin corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole
rdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por
ejemplo, silbidos, risas o murmullos y
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro
tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
tambin alucinaciones visuales, pero rara vez dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda,
pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las
alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la
afectividad est menos embotada que en otras formas de esquizofrenia,
pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que
una cierta irritabilidad, ira, y suspicacia y un cierto temor. Tambin
pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro clnico, sntomas
negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episdico, con
remisiones parciales o completas, o crnico. En esta ltima variedad los
sntomas floridos persisten durante aos y es difcil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser ms tardo que en las formas
hebefrnica y catatnica.

Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de
esquizofrenia (ver la introduccin a F20) y adems deben destacar las
alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos
los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los
sntomas catatnicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo
descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier
tipo, pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser
controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de
diversos tipos.
Incluye:
esquizofrenia parafrnica
Excluye:
estado paranoide involutivo (F22.8)

paranoia (F22.0)
Diagnstico diferencial
Es importante excluir las psicosis epilpticas y las inducidas por
sustancias psicotropas y recordar que las ideas delirantes de
persecucin tienen poco valor diagnstico, en especial en personas de
pases o culturas diferentes a la propia del lugar.
F20.1 Esquizofrenia hebefrnica
Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos
afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son
transitorias y fragmentarias y es frecuentes un comportamiento
irresponsable e imprevisible y de manierismos. La afectividad es
superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas
o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo
despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas
hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece
desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una
tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de
propsito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia
comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene un
pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas negativos, en
especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Adems de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el
trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas
delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la
determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el
comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido.
Adems la preocupacin superficial y manierstica por temas religiosos,
filosficos u otros abstractos puede hacer difcil al que escucha seguir el
hilo del pensamiento.

esquizofrenia (ver la introduccin a F20). La hebefrenia se diagnosticar
inicialmente nicamente en adolescentes y adultos jvenes. Lo mas
caracterstico, pero no indispensable, es que la personalidad premrbida
haya sido ms bien tmida y solitaria. Para un diagnstico seguro de
hebefrenia normalmente es necesario un perodo de dos o tres meses
de observacin continua para asegurarse de que persiste el
comportamiento caracterstico.
Incluye:
esquizofrenia desorganizada
hebefrenia
F20.2 Esquizofrenia catatnica

La caracterstica predominante y esencial de la esquizofrenia catatnica
es la presencia de trastornos psicomotores graves, que varan desde la
hipercinesia al estupor o de la obediencia automtica al negativismo.
Durante largos perodos de tiempo pueden mantenerse posturas y
actitudes rgidas y encorsetadas. Otra caracterstica notable de este
trastorno puede ser la intensa excitacin.
Por razones oscuras la esquizofrenia catatnica es poco frecuente en los
pases industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente en otras
partes del mundo. Las manifestaciones catatnicas pueden
acompaarse de estados oneiroides con alucinaciones escnicas muy
vvidas.
esquizofrenia (ver la introduccin a F20). Pueden aparecer sntomas
catatnicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo
de esquizofrenia. Para el diagnstico de esquizofrenia catatnica deben
predominar en el cuadro clnico uno o ms de uno de los siguientes
tipos de comportamiento:
a) Estupor (marcada disminucin de la capacidad de
reaccin al entorno y reduccin de la actividad y de los
movimientos espontneos) o mutismo.
b) Excitacin (actividad motriz aparentemente sin sentido,
insensible a los estmulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente
posturas extravagantes e inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivacin a
cualquier instruccin o intento de desplazamiento o
presencia de movimientos de resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los
intentos de ser desplazado).
f) Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del
cuerpo en posturas impuestas desde el exterior y

g) Obediencia automtica (se cumplen de un modo
automtico las instrucciones que se le dan) y perseveracin
del leguaje.
En enfermos mutistas, con manifestaciones catatnicas, el diagnstico
de esquizofrenia tendr que ser provisional hasta que haya informacin
suficiente sobre la presencia de otros sntomas. Tambin es vital
recalcar que los sntomas catatnicos no son por s mismos
patognomnicos de la esquizofrenia. Los sntomas catatnicos pueden
tambin aparecer en lesiones cerebrales, en trastornos metablicos, ser
inducidos por el alcohol u otras sustancias psicotropas y tambin
aparecer en los trastornos del humor (afectivos).
Incluye:
Estupor catatnico
Catalepsia esquizofrnica
Catatona esquizofrnica
Flexibilidad crea esquizofrnica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas
generales para el diagnstico de esquizofrenia (ver la introduccin a
F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o
presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro
predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse
nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo pues a la
esquizofrenia residual, F20.5 y a la depresin postesquizofrnica, F20.4)
y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna
de las tres categoras precedentes.
Esta categora debe reservarse para enfermos que:
a) Satisfacen las pautas para el diagnstico de
esquizofrenia.
b) No satisfacen las pautas de los tipos catatnico,
hebefrnico o paranoide y
c) No renen las pautas para la esquizofrenia residual o la
depresin postesquizofrnica.
Incluye:
esquizofrenia atpica
F20.4 Depresin postesquizofrnica

Se trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que
surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden
persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el
cuadro clnico. Estos sntomas esquizofrnicos persistentes pueden ser

"positivos" o "negativos", aunque estos ltimos son los mas frecuentes.
No est claro, aunque resulta intranscendente para el diagnstico,
determinar hasta qu punto los sntomas depresivos se han revelado
simplemente al resolverse los sntomas psicticos, son de nueva
aparicin, forman parte intrnseca de la esquizofrenia o son una
reaccin psicolgica a la misma. Rara vez son lo suficientemente graves
o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave
(F32.2 y F32.3) y a menudo es difcil decidir qu sntomas del enfermo
son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y
cules son expresin del trastorno de la voluntad y del
empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por s misma. Estos
estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de suicidio.
El diagnstico slo deber hacerse si:
a) El enfermo ha tenido en los ltimos doce meses una
enfermedad esquizofrnica que satisfaca las pautas
generales de esquizofrenia (ver la introduccin a F20)
b) Persisten algunos sntomas esquizofrnicos y
c) Los sntomas depresivos son destacados, fuente de
malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio
depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos
durante dos semanas.
Si el enfermo no tiene ningn sntoma esquizofrnico en el momento de
la entrevista, deber diagnosticase de episodio depresivo (F32). Si los
sntomas esquizofrnicos todava son floridos y predominantes deber
mantenerse el diagnstico del tipo esquizofrnico adecuado (F20.0,
F20.1, F20.2, F20.3).
F20.5 Esquizofrenia residual
Se trata de un estado crnico del curso de la enfermedad
esquizofrnica, en el que se ha producido una clara evolucin progresiva
desde los estados iniciales (que incluyen uno o ms episodios con
sntomas psicticos que han satisfecho las pautas generales de la
esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia
de sntomas "negativos" y de un deterioro persistente, aunque no
necesariamente irreversibles.
Para un diagnstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas:
a) Presencia de sntomas esquizofrnicos "negativos"
destacados, por ejemplo, inhibicin psicomotriz, falta de
actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de
iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del
lenguaje, comunicacin no verbal (expresin facial,
contacto visual, entonacin y postura) empobrecida, un
deterioro del aseo personal y del comportamiento social.
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos

un episodio claro que ha reundo las pautas para el
diagnstico de una esquizofrenia.
c) Un perodo de por lo menos un ao durante el cual la
intensidad y la frecuencia de la sintomatologa florida (ideas
delirantes y alucinaciones) han sido mnimas o han estado
claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia
de un sndrome esquizofrnico "negativo" y
d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o
trastorno cerebral orgnico, de una depresin crnica o de
institucionalizacin suficiente como para explicare el
deterioro.
Si no puede obtenerse informacin adecuada sobre los antecedentes del
enfermo, y por lo tanto no pueden satisfacerse las pautas para una
esquizofrenia en el pasado, puede ser necesario hacer un diagnstico
provisional de esquizofrnica residual.
Incluye:
esquizofrenia crnica no diferenciada

estado esquizofrnico residual "Restzustand"
F20.6 Esquizofrenia simple

Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el
desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento
extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la
vida social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay
presencia evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el
trastorno es no tan obviamente psictico como los tipos hebefrnico,
paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de la
esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia)
aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos claramente
manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un
vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos y se vuelven
ociosos y pierden sus objetivos.
El diagnstico de esquizofrenia simple es difcil de concretar de manera
evidente, dado que depende de que se pueda establecer de una manera
clara el desarrollo progresivo de los sntomas "negativos" caractersticos
de la esquizofrenia residual (ver mas arriba F20.5), sin que hayan
existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras
manifestaciones de un episodio psictico pasado, con cambios
significativos en la conducta personal manifestados con una marcada
prdida de inters, ociosidad y aislamiento social.
Incluye:
esquizofrenia simplex
F20.8 Otra esquizofrenia
Incluye:
esquizofrenia cenestoptica
trastorno esquizofreniforme sin especificacin
Excluye:
trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (F23.2)

esquizofrenia cclica (F25.2)
esquizofrenia latente (F23.2)
F20.9 Esquizofrenia sin especificacin

F21 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO
Se trata de un trastorno caracterizado por un comportamiento
excntrico y por anomalas del pensamiento y de la afectividad que se
asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni
se han presentado, las anomalas caractersticas y definidas de este
trastorno. No hay sntomas predominantes o caractersticos, pero
pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:
a) La afectividad es fra y vaca de contenido, y a menudo
se acompaa de anhedonia.
b) El comportamiento o la apariencia son extraos,
excntricos o peculiares.
c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una
tendencia al retraimiento social.
d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes,
creencias fantsticas y preocupaciones autsticas que no
conforman claras ideas delirantes.
e) Ideas paranoides o suspicacia.
f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo
sobre contenidos dismrficos, sexuales o agresivos.
g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones
corporales somato-sensoriales u otras ilusione o
manifestaciones de despersonalizacin o desrealizacin
ocasionales.
h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales,
metafricos, extraordinariamente elaborados y a menudo
estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o
divagacin del pensamiento.
i) Episodios ocasionales casi psicticos transitorios con
alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin
provocacin externa.
Este trastorno tiene un curso crnico con fluctuaciones de intensidad.

Ocasionalmente evoluciona hacia una esquizofrenia clara. No hay un
comienzo definido y su evolucin y curso son normalmente los de un
trastorno de la personalidad. Es mas frecuente en individuos
genticamente emparentados con esquizofrnicos y se cree que es una
parte del espectro gentico de la esquizofrenia.
Esta categora diagnstica no se recomienda para uso general, porque
no est claramente diferenciada de la esquizofrenia simple o de los
trastornos de personalidad esquizoides o paranoides. Para recurrir a
este trmino deben estar presentes de una manera continuada o
episdica durante al menos dos aos, tres o cuatro de los rasgos
caractersticos enumerados mas arriba. Adems el enfermo nunca habra
reunido las pautas para un diagnstico de esquizofrenia. Unos
antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado es un
apoyo adicional para el diagnstico, aunque no es un requisito necesario.
Incluye:
esquizofrenia latente
esquizofrenia limtrofe ("borderline")
esquizofrenia prepsictica
esquizofrenia prodrmica
esquizofrenia pseudo-neurtica
esquizofrenia pseudopsicoptica
trastorno esquizotpico de la personalidad
reaccin esquizofrnica latente
Excluye:
trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)

sndrome de Asperger (F84.5).
F22 TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

Este grupo incluye una variedad de trastornos en los cuales la
caracterstica clnica nica o ms destacada la constituyen ideas
delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser
clasificadas como orgnicas, esquizofrnicas o afectivas. Se trata
probablemente de un grupo heterogneo que parece no tener relacin
con la esquizofrenia, mal definido, y la importancia relativa en su
gnesis de los factores genticos, de los rasgos de la personalidad y las
circunstancias vitales no es clara y probablemente ser diversa.
F22.0 Trastorno de ideas delirantes
Se trata de un grupo de trastornos, caracterizado por la aparicin de un
nico tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas
entre s que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden
durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o
conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de tipo de
persecucin, hipocondriaco o de grandeza, pero tambin puede referirse
a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la conviccin de que
una parte del propio cuerpo est deformada o de que otros piensan que
se despide mal olor o que se es homosexual. Lo mas caracterstico es
que no se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de modo

intermitente sntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones
olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias, los sntomas
esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el
embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son
incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, alucinaciones
auditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizofrnicas y
que no constituyen una parte pricipal del cuadro clnico, noexcluyen el
diagnstico en enfermos ancianos. El trastorno suele comenzar hacia la
edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente
en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio
de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el
que aparecen y suele poder tener relacin con algunas situaciones
biogrficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecucin
en personas que pertenecen a minoras sociales. Fuera del
comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o
sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de
la conducta.
El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestacin
clnica nica o la mas destacada y deben de estar presentes durante por
lo menos tres meses y ser claramente particulares al enfermo, es decir,
no depender de factores culturales. Pueden presentarse sntomas
depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo
completo (F32) siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con
las alteraciones del estado de nimo. No hay evidencia de lesin
cerebral, de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de
sntomas esquizofrnicos (ideas delirantes de ser controlado, difusin
del pensamiento, etc.).
Incluye:
parafrenia (tarda)
paranoia
estado paranoide
psicosis paranoide sin especificacin
delirio sensitivo de referencia
Excluye:
trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)

psicosis paranoide psicgena (F23.3)
reaccin paranoide (F23.3)
esquizofrenia paranoide (F20.0)
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes

Es esta una categora residual para los trastornos de ideas delirantes
persistentes que no renen las pautas de un trastorno de ideas
delirantes (F22.0). Deben codificarse aqu los trastornos en los cuales el
tema o conjunto de ideas delirantes se acompaen de voces
alucinatorias o de sntomas esquizofrnicos en grado insuficiente para
satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20). Los trastornos delirantes
que han durado por lo menos ms de tres meses pero menos de seis,
deben, no obstante, ser codificados, al menos transitoriamente de
acuerdo con F23.

Incluye:
estado paranoide involutivo

paranoia querulante
dismorfofobia delirante
F22.9 Trastorno delirante persistente sin especificacin

F23 TRASTORNOS PSICOTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS
An no se dispone de informacin clnica sistemtica para facilitar la
descripcin de pautas definitivas para la clasificacin de los trastornos
psicticos agudos. Los datos existentes son limitados y la tradicin
clnica no proporciona conceptos claramente definidos y delimitados. En
ausencia de un sistema multifactico o multiaxial validado, el mtodo
utilizado para evitar confusiones diagnsticas se basa en construir una
secuencia diagnstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a
caractersticas claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el
siguiente:
a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como
caracterstica que define al grupo en general.
b) Presencia de sndromes tpicos.
c) Presencia de estrs agudo.
Sin embargo, la clasificacin est adaptada para que aquellos que no
estn de acuerdo con este orden de prioridades puedan de todas formas
identificar los trastornos psicticos agudos mediante una de estas
caractersticas especificadas.
Asimismo se recomienda utilizar para todos los trastornos de este grupo
otra subdivisin para identificar un comienzo sbito (en el plazo de 48
horas), cuando ello sea pertinente. El comienzo agudo se define como
un cambio desde un estado sin caractersticas psicticas a otro
claramente anormal y psictico en un perodo de dos semanas o menos.
Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronstico y
es posible que cuanto ms sbito sea el inicio, mejor ser el desenlace.
Por ello se recomienda que se especifique cuando sea posible si el
comienzo fue sbito (en el plazo de 48 horas o menos).
Los sndromes tpicos seleccionados son, primero, el estado
rpidamente cambiante y variable, llamado aqu "polimorfo", el cual ha
sido descrito en los trastornos psicticos agudos en varios pases y, en
segundo lugar, la presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos.
La presencia de estrs agudo puede tambin especificarse con un quinto
caracter, teniendo en cuenta su relacin tradicional con la psicosis
aguda. La escasa evidencia disponible, sin embargo, indica que una
proporcin importante de trastornos psicticos agudos aparecen sin
relacin con un estrs y por lo tanto se ha previsto el poder anotar la
presencia o ausencia de estrs. El estrs agudo asociado significa que
los primeros sntomas psicticos se presentaron no ms all de dos
semanas despus de uno o ms acontecimientos que seran vivenciados
como estresantes por la mayora de personas en circunstancias

similares dentro del ambiente cultural en cuestin. Acontecimientos
tpicos de esta clase son duelos, prdidas inesperadas de compaeros o
de trabajo, contraer matrimonio, o el trauma psicolgico del combate,
terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crnicos no deben
ser considerados en este contexto como fuente de estrs.
La recuperacin completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de
dos o tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso das, y slo
una pequea proporcin de enfermos con estos trastornos desarrollan
estados persistentes e invalidantes. Desgraciadamente el estado actual
de nuestros conocimientos no permite la prediccin precoz de esta
pequea proporcin de enfermos que no tendrn una recuperacin
rpida.
Se proponen estas descripciones clnicas y pautas para el diagnstico
asumiendo que van a ser usadas por clnicos que necesitan hacer un
diagnstico al evaluar y tratar enfermos a los pocos das o semanas del
comienzo del trastorno, sin saber cual va a ser su duracin. En
consecuencia, se han incluido un cierto nmero de indicaciones respecto
a los lmites de duracin y del paso de uno a otro trastorno para
recordar a quines recojan los diagnsticos la necesidad de mantenerlos
actualizados.
La nomenclatura de estos trastornos agudos es tan dudosa como su
nosologa, pero se ha hecho un esfuerzo para utilizar trminos simples y
familiares. "Trastorno psictico" se usa como termino prctico para
todas las entidades de este grupo (el trmino "psictico" se define en la
introduccin general, pgina xx, aadiendo un calificativo adicional para
indicar la caracterstica principal de cada uno de los tipos, tal y como
aparece en la secuencia referida ms arriba.
Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un
episodio manaco (F30) o depresivo (F32), aunque los cambios
emocionales y los sntomas afectivos individuales puedan estar de vez
en cuando en primer plano.
Estos trastornos se definen tambin por la ausencia de una causa
orgnica, tal como de conmocin cerebral, delirium o demencia. A
menudo se observa perplejidad, preocupacin o falta de atencin hacia
la conversacin inmediata pero si estos sistemas son tan marcados o
persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgnica,
el diagnstico debe ser pospuesto hasta que las exploracin o la
evolucin hayan aclarado este punto. De forma parecida, los trastornos
de F23 no deben ser diagnosticados en presencia de una intoxicacin
evidente por sustancias psicotropas o alcohol. Sin embargo, un
aumento reciente y moderado en el consumo de, por ejemplo, alcohol o
cnnabis, sin evidencia de intoxicacin grave o desorientacin, no debe
descartar el diagnstico de uno de estos trastornos psicticos agudos.
Una precisin importante acerca de las pautas temporales (tanto en lo
que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) es que stas no
se refieren a el tiempo de mxima gravedad y perturbacin, sino a
plazos en los cuales los sntomas psicticos han llegado ser obvios y
desorganizadores de al menos algunos aspectos de la vida diaria y del
trabajo. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos ms
tarde. Los sntomas y las alteraciones deben de ser obvios slo en los
plazos citados, en el sentido de que normalmente habrn llevado al
individuo a buscar algn tipo de ayuda o de intervencin mdica. Los
perodos prodrmicos de ansiedad, depresin, aislamiento social o
trastornos de comportamiento leves no deben incluirse en estos plazos
de tiempo.
Puede utilizarse un quinto carcter para indicar si el trastorno psictico
agudo se asocia a una situacin estresante aguda:
F23.x0 no secundario a situacin estresante aguda

F23.x1 secundario a situacin estresante aguda
F23.0 Trastorno psictico agudo polimorfo (sin sntomas de

esquizofrenia)
Se trata de un trastorno psictico agudo en el cual las alucinaciones, las
ideas delirantes y las alteraciones de la percepcin son evidentes pero
marcadamente variables y cambiantes de un da para otro e incluso de
una hora a otra. Tambin suele estar presente un estado de confusin
emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y xtasis o de
angustia e irritabilidad. Este cuadro clnico cambiante, polimorfo e
inestable, es caracterstico y aunque a veces destacan sntomas
individuales de tipo afectivo o psictico, no se satisfacen las pautas para
episodio manaco (F30), episodio depresivo (F32) o esquizofrenia (F20).
Este trastorno suele tener un comienzo sbito (menos de 48 horas) y
una rpida resolucin de los sntomas. En un elevado nmero de casos
no existe un claro estrs precipitante.
Si los sntomas persisten ms de tres meses, el diagnstico debe
cambiarse (probablemente los ms adecuados sean entonces el F22,
Trastorno delirante persistente (F22) o F28, otro trastorno psictico no
orgnico).
Para un diagnstico preciso se requiere que:
a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado no
psictico a un estado claramente psictico en el plazo de
dos semanas o menos).
b) Estn presentes varios tipos de alucinaciones o ideas
delirantes, variando de tipo e intensidad de un da para otro
o dentro del mismo da.
c) Exista un estado emocional cambiante de forma similar y
d) Apesar de la variedad de los sntomas, ninguno est
presente con la suficiente consistencia como para satisfacer
las pautas de esquizofrenia (F20) o de un episodio manaco
o depresivo (F30 F32).
Incluye:
"Bouffe dlirante" sin sntomas de esquizofrnia o no
especificada. Psicosis cicloide sin sntomas de esquizofrnia o no

especificada.
F23.1 Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas de
esquizofrenia
Se trata de un trastorno psictico agudo en el que se satisfacen las
pautas diagnsticas del trastorno psictico agudo polimorfo (F23.0) y en
el que estn presentes de forma consistente sntomas tpicos de la
esquizofrenia.
Para un diagnstico preciso se requiere que: se cumplan las pautas a)
b) y c) del trastorno psictico agudo polimorfo (F23.0) y que adems
hayan estado presentes sntomas que satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el
cuadro clnico se estableci de forma evidente.
Si los sntomas esquizofrnicos persisten ms de un mes, el diagnstico
debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20).
Incluye:
"Bouffe dlirante" con sntomas de esquizofrenia\ Psicosis

cicloide con sntomas de esquizofrenia
F23.2 Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico

Se trata de un trastorno psictico agudo en el cual los sntomas
psicticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20), pero cuya duracin ha sido inferior a un mes.
Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad
emocional, pero no con la extensin descrita en el trastorno psictico
agudo polimorfo (F23.0).
a) El comienzo de los sntomas psicticos sea agudo (desde
un estado no psictico a otro claramente psictico en dos
semanas o menos).
b) Hayan estado presentes sntomas que satisfacen las
pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del
tiempo desde que el cuadro clnico psictico se estableci
de forma evidente y
c) No se satisfacen las pautas del trastorno psictico agudo
polimorfo.
Si los sntomas esquizofrnicos duran ms de un mes, este diagnstico
deber sustituirse por el de esquizofrenia (F20).
Incluye:
Esquizofrenia aguda (indiferenciada)

Esquizofrenia aguda
Trastorno o psicosis esquizofreniforme breve
Reaccin esquizofrnica
Excluye:
Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico

(F06.2)
Trastorno esquizofreniforme sin especificacin (F20.8)
F23.3 Otro trastorno psictico agudo con predominio de ideas

delirantes
Se trata de trastornos psicticos agudos en los cuales la caracterstica
principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones
comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20). Las ideas delirantes de persecucin o de referencia
son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces
que hablan directamente al enfermo).
a) El comienzo de los sntomas psicticos sea agudo (desde
un estado no psictico a otro claramente psictico en dos
semanas o menos).
b) Las ideas delirantes o alucinaciones hayan estado
presentes durante mayora del tiempo desde que el cuadro
clnico comenz a manifestarse y
c) No se satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) ni
del trastorno psictico agudo polimorfo (F23.0).
Si las ideas delirantes persisten ms de tres meses, el diagnstico debe
cambiarse por el de trastornos de ideas delirantes persistentes (F22). Si
son slo las alucinaciones las que persisten ms de tres meses, el
diagnstico debe cambiarse por el de otros trastornos psicticos no
orgnicos (F28).
Incluye:
Reaccin paranoide
Psicosis psicgena paranoide
F23.8 Otros trastornos psicticos agudos y transitorios

Se incluyen aqu los trastornos psicticos agudos no clasificables en los
apartados precedentes (tales como cuadros psicticos agudos en los
cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que
persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitacin no
diferenciados deben ser tambin codificados aqu cuando no se

disponga de ms informacin acerca del estado mental del enfermo,
siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgnica que
justifique los sntomas.
F23.9 Trastorno psictico agudo y transitorio sin especificacin
Incluye:
psicosis reactiva (breve) sin especificacin
F24 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS

Se trata de un trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido
por dos o mas personas que comparten estrechos lazos emocionales.
Slo uno de los afectados padece un autntico trastorno psictico. En el
otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente
remiten cuando se les separa. El trastorno psictico del individuo
dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni
necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la
persona dominante como las inducidas en la otra, son crnicas, de
naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes slo son
trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco
frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos,
aislados del entorno por su lengua, su cultura o por factores
geogrficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son
inducidas suelen ser tambin dependientes o tienen una relacin de
servidumbre con la que padece la psicosis genuina.
El diagnstico de un trastorno delirante inducido slo deber hacerse si:
a) Dos o mas personas comparten el mismo tema o sistema
de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus
creencias.
b) Ambas comparten una relacin extraordinariamente
estrecha, del tipo descrito mas arriba y
c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas
delirantes estn inducidas en la persona pasiva (dominada)
de la pareja por el contacto con la activa (dominante).
No son frecuentes las alucinaciones inducidas, pero stas no invalidan el
diagnstico. Sin embargo, si existen razones para creer que dos
personas que viven juntas sufren sendos trastornos psicticos, estos no
deben ser codificados aqu, aunque se comparta alguno de los temas
delirantes.
Incluye:
Trastorno paranoide inducido

psicosis simbitica "folie deux"
Excluye:
"folie simmultane"
F25 TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS

Se trata de trastornos episdicos en los cuales tanto los sntomas
afectivos como los esquizofrnicos son destacados y se presentan
durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma
simultnea o al menos con pocos das de diferencia entre unos y otros.
No es clara an su relacin con los trastornos del humor (afectivos)
(F30-F35) y con los trastornos esquizofrnicos (F20-F24) tpicos. Se
codifican en una categora aparte debido a que son demasiado
frecuentes como para ser ignorados. Otros cuadros en los cuales los
sntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una
enfermedad esquizofrnica preexistente, o en los cuales coexisten o
alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes
se clasifican bajo la categora adecuada de F20-F29. Las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo en los
trastornos del humor (afectivos) (F30.2, F31.5, F32.3 F33.3) no
justifican por si solas un diagnstico de trastorno esquizoafectivo.
Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en
particular aquellos cuyos sntomas son de tipo manaco ms que de tipo
depresivo, generalmente se recuperan completamente y slo rara vez
desarrollan un estado defectual.
El diagnstico de trastorno esquizoafectivo debera hacerse slo cuando
las manifestaciones de ambos tipos de sntomas, esquizofrnicos y
afectivos, son claras y destacadas y se presentan simultneamente o
con un plazo de pocos das entre unos y otros, dentro del mismo
episodio de la enfermedad, y cuando, como consecuencia de lo anterior,
el episodio de enfermedad no satisface las pautas ni de esquizofrenia ni
de episodio depresivo o manaco. El diagnstico no debera aplicarse a
aquellos enfermos que presentan sntomas esquizofrnicos y afectivos
solo en diferentes episodios de la enfermedad. Es frecuente, por
ejemplo, que los esquizofrnicos presenten sntomas depresivos tras un
episodio psictico (ver F20.4, Depresin postesquizofrnica). Algunos
enfermos presentan episodios esquizoafectivos recurrentes, los cuales
pueden ser de tipo manaco, depresivo o mixtos. Otros presentan uno o
dos episodios esquizoafectivos intercalados entre episodios manacos o
depresivos tpicos. En el primer caso el diagnstico adecuado es el de
trastorno esquizoafectivo. En el segundo, la aparicin de un episodio
esquizoafectivo de forma ocasional no invalida el diagnstico de
trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente si el cuadro clnico es
tpico en otros aspectos.
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco
Se trata de un trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y los
manacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La
alteracin del humor es generalmente en forma de euforia acompaada
de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza, pero a
veces son ms evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de
un comportamiento agresivo y de ideas de persecucin. En ambos casos
existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de
concentracin y una prdida de la inhibicin social normal. Pueden estar
presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecucin ,

pero se requieren otros sntomas ms tpicamente esquizofrnicos para
establecer el diagnstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que
sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o que
fuerzas extraas estn tratando de controlarlos, o puede referir or
voces de varias clases o expresar ideas delirantes extraas que no son
slo de grandeza o de persecucin. Se requiere a menudo un
interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo est realmente
experimentando esto fenmenos mrbidos y no slo bromeando o
hablando de forma metafrica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo
manaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo,
pero la recuperacin completa suele tener lugar en pocas semanas, a
pesar de que el comportamiento est alterado de un modo llamativo.
Debe existir una exaltacin marcada del humor, o una exaltacin menos
evidente del humor acompaada de una la irritabilidad o excitacin.
Deben hallarse claramente presentes dentro del mismo episodio, por lo
menos uno y preferiblemente dos sntomas caractersticos de la
esquizofrenia (tal y como se especifica en las pautas uno a cuatro para
el diagnstico de F20, esquizofrenia).
Esta categora debera usarse tanto para un solo episodio
esquizoafectivo de tipo manaco como para un trastorno recurrente en
el cual la mayora de episodios fueran esquizoafectivos de tipo manaco.
Incluye:
Psicosis esquizofreniforme de tipo manaco\ psicosis

esquizoafectiva de tipo manaco
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo

Se trata de un trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y
depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La
depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas depresivos
caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como inhibicin
psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso,
reduccin en los intereses habituales, dificultades de concentracin,
sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo
tiempo o dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas
tpicamente esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en
que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en
que fuerzas extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar
convencido de estar siendo espiado o de ser vctima de un complot que
no se justifica por su comportamiento, o de or voces que no son
nicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o
comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos
esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos
floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo
manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable.
Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente algunos
desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico.
Debe existir humor depresivo marcado, acompaado por lo menos por

dos sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del
comportamiento enumerados en el episodio depresivo (F32). Adems,
deben hallarse dentro del mismo episodio, por lo menos uno y
preferiblemente dos sntomas tpicamente esquizofrnicos (tal y como
se especifica para F20, Esquizofrenia en las pautas para el diagnstico
a) a d).
Esta categora debera usarse tanto para un nico episodio
esquizofrnico de tipo depresivo como para un trastorno recurrente en
el cual la mayora de episodios son esquizoafectivos de tipo depresivo.
Incluye:
Psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo

Psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto

Codificar aqu trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos
(F20) coexisten con los de trastorno bipolar, episodio actual mixto
(F31.6).
Incluye:
Esquizofrenia cclica
Psicosis mixta esquizofrnica y afectiva
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos

F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificacin
Incluye:
Psicosis esquizoafectiva sin especificacin
F28 OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS NO ORGANICOS

Se clasifican aqu:
a) Los trastornos psicticos que no satisfacen las pautas para
esquizofrenia (F20) o para los tipos psicticos de trastornos del humor
(afectivos) (F30-F39) y
b) Los trastornos psicticos que no satisfacen las pautas sintomticos
para trastorno de ideas delirantes persistentes (F22).
Incluye:
Psicosis alucinatoria crnica sin especificacin
F29 PSICOSIS NO ORGANICA SIN ESPECIFICACION

Incluye:
Psicosis sin especificacin
Excluye:
Trastorno mental sin especificacin (F99)

Psicosis orgnica o sintomtica sin especificacin (F09)
Actualizado 11 Septiembre, 2002 - Sociedad Espaola de Psiquiatra

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Sociedad Espaola de Psiquiatra

Sociedad Espaola de Psiquiatra

Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia

Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia

Miguel Gutirrez Fraile

Jos Giner Ubago

Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia

La presente edicin del Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la

Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia

varios autores, que han pretendido compaginar el conocimiento cientfico con la

Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia

Evaluacin Clnica de la Esquizofrenia ................................................... 5

Historia de la enfermedad ................................................................ 6

Historia personal ............................................................................. 8

Edad y forma de comienzo ......................................................... 6

Historia social, familiar y laboral ........................................................ 8

Examen del estado mental actual. Exploracin psicopatolgica ................... 9

Caractersticas generales .................................................................. 9

Evaluacin de situaciones clnicas especiales:

Evaluacin psicopatolgica mediante instrumentos estandarizados ........... 17

Evaluacin diagnstica mediante entrevistas estructuradas ................. 18

Evaluacin psicomtrica ........................................................................ 19

Evaluacin clnica vs evaluacin psicomtrica .................................... 19

II. Evaluaciones Complementarias ............................................................ 32

Electroencefalograma (EEG) ............................................................ 34

II.3. Neuroimagen ....................................................................................... 34

III. Evaluacin Cognitiva ......................................................................... 42

IV. Evaluacin Psicosocial ....................................................................... 46

Factores Ambientales ........................................................................ 50

Estrs psicosocial ................................................................................. 50

Apoyo social ........................................................................................ 51

Carga familiar ...................................................................................... 52

VI. Tratamiento de la Esquizofrenia.

Antipsicoticos atpicos .............................................................. 57

VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios ............................................ 61

VI.3. Terapia electroconvulsiva ...................................................................... 62

VII. Tratamientos Psicolgicos e Intervenciones Psicosociales ..................... 65

Psicoterapia individual .................................................................... 65

VII.1.4.1. Tratamiento de los dficits cognitivos y sntomas residuales ........ 69

VII.2. Case Management ................................................................................ 71

VII.3. Dispositivos asistenciales ...................................................................... 72

VIII. Situaciones Clnicas Singulares que Influyen en el Tratamiento ............ 80

VIII.2. Implicaciones teraputicas de las variables demogrficas y psicosociales . 83

VIII.3. Implicaciones teraputicas de la comorbilidad somtica general .............. 85

IX. Formulacin y Aplicacin de un Plan de Tratamiento ............................ 87

IX.2.3. Utilizacin de frmacos antipsicticos y de otros frmacos .................. 88

IX.3. Fase de continuacin ............................................................................ 89

Eleccin del dispositivo asistencial .................................................... 89

IX.5. Aspectos especficos del manejo de pacientes ......................................... 90

IX.6. Programas de prevencin de conducta autoltica ..................................... 92

I. Evaluacin Clnica de la Esquizofrenia

mostrado ningn factor desencadenante especfico de la esquizofrenia, la irrupcin de la

Es necesario establecer el patrn de evolucin de los sntomas, tanto en los episodios

I.2.2. Historia personal

La historia laboral incluye el mximo nivel laboral alcanzado, el funcionamiento en el empleo

I.3. Examen del estado mental actual. Exploracin psicopatolgica

As como en la realizacin de la historia clnica, la informacin aportada por los familiares u

y en ella se investiga especficamente la presencia de sntomas explorados en la fase anterior.

Mtodo de evaluacin predominante

Tabla 1. Evaluacin psicopatolgica: sntomas y mtodos de la evaluacin

(restrictiva) al objeto de evitar falsos diagnsticos positivos de esquizofrenia (OGrady, 1990).