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ABSCESSOS CERVICAIS
Os abscessos cervicais profundos so colees que se alojam em espaos delimitados por
planos fasciais. O entendimento da anatomia desta regio ajuda no diagnstico do foco de infeco e
de suas rotas de disseminao.
No passado, as infeces da regio cervical representavam um risco importante de morte,
entretanto, com o advento e o aperfeioamento da antibioticoterapia, dos mtodos diagnsticos por
imagem, e a interveno cirrgica precoce, as taxas de mortalidade tm cado significativamente.
Apesar disso so infeces de evoluo potencialmente grave, e ainda apresentam uma
morbidade elevada, podendo evoluir rapidamente para complicaes graves como a insuficincia
respiratria, empiema pleural, pericardite, trombose venosa, rupturas arteriais, choque sptico e
mediastinite, sendo a taxa de mortalidade ao redor dos 40 a 50% neste ltimo caso. Dessa forma tornase essencial ao otorrinolaringologista estar alerta para realizar o diagnstico precoce e o tratamento
adequado destas infeces.

1. Etiologia
O foco infeccioso inicial pode estar em qualquer regio cervicofacial. Na era pr-antibitico, 70%
dos casos apresentavam como foco infeces farngeas e adenotonsilites, sendo o espao parafarngeo
o mais envolvido. Atualmente, as infeces odontognicas parecem ser o foco inicial mais comum em
adultos, respondendo por cerca de 30% dos casos, geralmente apresentando disseminao direta,
sendo o espao submandibular o mais acometido.
Outras etiologias freqentes so as infeces das glndulas salivares, trauma, corpos estranhos,
complicaes iatrognicas (por exemplo, de endoscopia digestiva alta) e complicaes de infeces
superficiais.
Na populao peditrica, as infeces de vias areas superiores (IVAS) e as tonsilites continuam
sendo as origens mais comuns, podendo haver disseminao direta, como no abscesso
periamigdaliano secundrio a uma amigdalite, ou indireta, como no abscesso retrofarngeo por infarto
ganglionar aps IVAS.
Cerca de 20% dos casos no apresentam foco inicial definido, e acredita-se que, em parte
destes casos, a infeco seja originria de deformidades congnitas no diagnosticadas. Atualmente, o
uso de drogas endovenosas representa uma causa crescente de abscessos cervicais. O uso de
seringas contaminadas, aplicadas nos vasos cervicais profundos, violando a proteo das fscias
cervicais, representa grande risco de complicao.

2. Anatomia da Fscia Cervical

A apresentao clnica, disseminao e o tratamento dos abscessos cervicais profundos so
baseados na configurao anatmica da fscia cervical.
A fscia cervical constituda por tecido conectivo, variando entre um tecido areolar frouxo e um
tecido fibroso mais denso e resistente.
Pode ser dividida em camada superficial e outra profunda, esta ltima subdividida em superficial,
mdia e profunda (figuras 1, 2 e 3).

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Figura 1: Corte sagital mediano do pescoo.

Figura 2: Corte axial ao nvel da glndula tireide.

Figura 3: Anatomia cervical. Fonte: Netter.

Atlas digital.

2.1 Fscia cervical superficial (FCS)

composta de um tecido subcutneo equivalente ao tecido subcutneo de todo o corpo e forma
um revestimento contnuo da cabea e pescoo para o trax, ombros e axila. Envolve o M. platisma e
estende-se superiormente envolvendo a musculatura da mmica facial. separada da fscia cervical
profunda por um espao virtual no qual se encontram a V. Jugular Externa, linfonodos superficiais,
nervos e outros vasos menores.
No pescoo a gordura relativamente frouxa, mas na face a gordura muito mais densa, exceto
na regio das plpebras onde novamente se torna frouxa tanto superficial quanto profundamente ao M.
orbicular do olho. No escalpe, o tecido subcutneo denso e contm o M. epicrnio em sua poro
mais profunda. Abaixo da aponeurose do M. epicrnio e entre ela e o pericrnio h um tecido areolar
frouxo que permite a movimentao desse msculo e que, assim como o tecido sobre as plpebras,
pode acumular grande quantidade de lquido.
A pele, a fscia cervical superficial e o platisma funcionam como uma unidade morfolgica
complexa. Dentro da FCS est um sistema de tecido de fibras conectivas finas e elementos musculares
menos definidos chamado de sistema msculo-aponeurtico superficial (SMAS). Apesar dos msculos
da mmica facial serem considerados como uma unidade funcional parte, o SMAS relaciona-se com
esses msculos e os conecta com a derme. Portanto o SMAS amplia o efeito da contrao da

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musculatura da mmica facial na pele. Desse modo, o SMAS uma unidade funcional importante na
cirurgia crvico-facial funcional.
2.2 Fscia cervical profunda (FCP)
Corresponde s camadas de fscia que envolvem a musculatura do pescoo. subdividida em:
Camada superficial da fscia cervical profunda (CSFCP)
Camada mdia da fscia cervical profunda (CMFCP)
Camada profunda da fscia cervical profunda (CPFCP)

2.2.1 Camada superficial da fscia cervical profunda (CSFCP)

A camada superficial da fscia cervical profunda, tambm conhecida como fscia de
revestimento, se origina do processo espinhoso dos corpos vertebrais e se estende
circunferencialmente ao redor de todo pescoo, envolvendo os msculos esternocleidomastoideo e
trapzio. Na linha mdia, adere-se ao osso hiide e continua superiormente para envolver as glndulas
submandibulares e partida. Nesta regio tambm envolve os ventres anteriores do msculo digstrico
e o M. milo-hiideo, formando o assoalho do espao submandibular. Na mandbula, divide-se em uma
camada interna que recobre a superfcie medial do msculo pterigide medial at a base do crnio, e
uma camada externa que reveste o masseter e se insere no arco zigomtico. Ela forma o espao
cervical do trgono posterior do pescoo e o espao supra-esternal na linha mdia do pescoo. O
espao supraesternal contm gordura e uma veia comunicante entre a V. jugular anterior direita e
esquerda, que se for lesada inadvertidamente durante a traqueotomia pode causar sangramento
considervel.

2.2.2 Camada mdia da fscia cervical profunda (CMFCP)

A camada mdia da fscia profunda do pescoo tambm conhecida como fscia visceral, prtireoide ou pr-traqueal. Apresenta duas divises:
Muscular: envolve a musculatura infra-hioide Sua insero superior se d no osso hioide
e na cartilagem tireide, e sua insero inferior, no esterno e na clavcula.
Visceral: envolve as vsceras anteriores do pescoo (faringe, laringe, esfago, traquia e
glndula tireoide). Estende-se inferiormente at o mediastino superior, onde se continua
com o pericrdio e recobre o esfago e a traquia torcica. Subdivide-se em fscia
bucofarngea, que recobre o msculo bucinador e constritores da faringe at a base do
crnio, e fscia pr-traqueal, que reveste a parte cervical da via area (traquia, M. tireohiideo e glndula tireoide).

2.2.3 Camada profunda da fscia cervical profunda (CPFCP)

A camada profunda se origina no processo espinhoso das vrtebras cervicais. No processo
transverso, divide-se em:
Alar: diviso anterior. Estende-se da base do crnio at a segunda vrtebra torcica,
onde se une a fscia visceral.
Pr-vertebral: diviso posterior. Situa-se anteriormente aos corpos vertebrais e se
estende at o cccix. Recobre os msculos vertebrais, msculos profundos do trgono
posterior e escalenos. Envolve ainda o plexo braquial, a A. subclvia e continua
lateralmente como fscia axilar.

2.2.4 Bainha carotdea

A bainha carotdea formada pelas trs camadas da FCP e envolve a artria cartida, a veia
jugular interna e o N. vago. Ela se estende da base do crnio atravs do pescoo na superfcie anterior
da fscia pr-vertebral e entra no trax posteriormente clavcula.

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3. Anatomia dos espaos cervicais profundos
A camada profunda da fscia cervical divide o pescoo em uma srie de espaos (tabela 1).
Embora esta diviso seja clinicamente importante, os espaos se comunicam entre si. Alm disto, como
a disseminao das infeces segue as rotas de menor resistncia, existem padres previsveis de
disseminao para os abscessos cervicais (figura 4).

Figura 4: Vias de disseminao das infeces cervicais.

O osso hioide uma estrutura que limita a disseminao das infeces no pescoo, alm de ser
um ponto de reparo cirrgico importante. Desta forma, podemos dividir os espaos em trs categorias:
espaos envolvendo todo o comprimento do pescoo, supra-hiideos e infra-hiideos (tabela 1).

Espaos envolvendo todo pescoo no sentido longitudinal

retrofarngeo, danger, pr-vertebral, visceral vascular
Situados acima do hiide
parafarngeo, submandibular, parotdeo, temporal, mastigatrio, periamigdaliano
Inferiormente ao hiide
visceral anterior
Tabela 1: Espaos cervicais profundos.

3.1. Espaos envolvendo todo comprimento do pescoo

Espao superficial: localizado entre a FCS e CSFCP, contm linfonodos superficiais, nervos, e
vasos, incluindo a veia jugular externa. O tecido areolar frouxo o plano de disseco para os flaps
subplatismais. O acometimento do espao superficial geralmente no apresenta complicaes, e pode
ser tratada com inciso na pele respeitando a linha de fora, drenagem local e antibioticoterapia por via
oral.
Espao retrofarngeo: o espao potencial entre a diviso visceral da CMFCP nteroinferiormente, fscia bucofarngea ntero-superiormente, diviso alar da camada profunda da fscia
cervical profunda posteriormente, e bainha carotdea lateralmente. Este espao estende-se da base do
crnio at o nvel da primeira vrtebra torcica, onde essas duas fscias se fundem. Contm os
linfonodos retrofarngeos que drenam as cavidades nasais e paranasais, palato mole e tuba auditiva.
So descritas duas cadeias ganglionares de cada lado (uma lateral e uma medial), separadas pela rafe
mediana. As cadeias linfonodais laterais so conhecidas como ndulos de Rouvire. A rafe se forma
onde os constritores superiores se aderem diviso pr-vertebral da camada profunda da fscia
cervical profunda.

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Espao Danger: situa-se entre as divises alar e pr-vertebral da fscia cervical profunda.
posterior ao espao retrofarngeo e anterior ao espao pr-vertebral. Recebe esta denominao, pois se
estende da base do crnio at o nvel do diafragma, e apresenta pouca resistncia propagao de
infeces. As divises alar e pr-vertebral se fundem ao processo transverso para limitar o espao
lateralmente.
Espao pr-vertebral: o potencial espao entre a fscia pr-vertebral anteriormente, e o
ligamento longitudinal anterior, musculatura profunda e corpo vertebral posteriormente. Estende-se da
base do crnio at o nvel do cccix. limitado lateralmente pela insero da fscia pr-vertebral no
processo transverso.
Inflamao aguda acometendo qualquer desses trs espaos acima pode resultar em espasmo
da musculatura pr-vertebral e conseqentemente perda da lordose cervical normal. Celulite
retrofarngea e abscessos podem causar o quadro acima e aparecem no RX cervical lateral e TC
cervical como um aumento de partes moles pr-vertebral.
Espao visceral vascular: o espao contido pela bainha carotdea. Contm a A. cartida, a V.
jugular interna e o N. vago. Da mesma forma que o espao pr-vertebral, este espao contm pouco
tecido areolar frouxo, sendo resistente propagao das infeces. Os vasos linfticos nele contidos o
recebem drenagem secundria da maior parte dos linfticos no pescoo. Alm disto, por ser formado
pelas trs camadas da fscia profunda, este espao pode ser envolvido por contiguidade pela infeco
de qualquer espao cervical profundo.

3.2 Espaos localizados acima do osso hiide

Espao parafarngeo (ou farngeo lateral): apresenta forma de cone, com a base voltada para
a base do crnio (osso petroso, esfenide) e o pice no osso hiide. Seu limite medial a parede lateral
da faringe, e seu limite lateral a camada superficial da fscia cervical profunda sobre a mandbula,
pterigide medial e partida. A rafe pterigomandibular e a fscia pr-vertebral formam seus limites
anterior e posterior, respectivamente. Apresenta comunicao com diversos espaos cervicais
(submandibular, retrofarngeo, parotdeo, mastigatrio) tendo importncia na disseminao das
infeces. Pode ser dividido pelo processo estilide em dois compartimentos: o pr-estilide (anterior,
ou muscular) contm linfonodos, gordura, msculo, tecido conectivo e o lobo profundo da partida,
sendo limitado pela fossa tonsilar medialmente e pterigide medial lateralmente. O espao ps-estilide
(posterior) contm a bainha carotdea, e os pares cranianos IX, X, XI. A aponeurose estilofarngea
formada pela unio das fscias alar, bucofarngea e estilomuscular, protegendo o compartimento psestilide da propagao das infeces cervicais. O compartimento ps-estilide pode ser considerado
por alguns autores como espao visceral vascular, no fazendo parte do espao parafarngeo.
Espao periamigdaliano: localiza-se entre o leito muscular da loja amigdaliana (M. constritor
superior da faringe) lateralmente e a cpsula da tonsila palatina medialmente, sendo limitado pelos
pilares amigdalianos anterior e posterior (arcos palatoglosso e palatofarngeo), que formam seus limites
anterior e posterior, respectivamente. Contm tecido areolar frouxo, principalmente prximo ao palato
mole, explicando a localizao dos abscessos prximo ao plo superior amigdaliano preferencialmente.
Espao mastigatrio: formado pela camada superficial da fscia profunda ao circundar o
masseter lateralmente e msculos pterigideos medialmente. anterior e lateral ao espao
parafarngeo, e inferior ao espao temporal. Alm desta musculatura, o espao contm o ramo da
mandbula, nervos e vasos alveolar inferior, e o tendo do msculo temporal. Est em contato direto
com o espao temporal superior e profundamente ao zigoma.
Espao temporal: o espao situado entre a fscia temporal lateralmente e o peristeo do osso
temporal medialmente. Encontra-se dividido em superficial e profundo pelo msculo temporal, e contm
a artria e nervo temporal e a a.maxilar interna.

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Espao parotdeo: a camada superficial da fscia profunda envolve a glndula partida e
linfonodos para formar este espao. A fscia incompleta e no recobre sua superfcie interna
superiormente, resultando em comunicao direta com o espao parafarngeo. A artria cartida
externa, veia facial posterior e nervo facial atravessam este espao.
Espao submandibular: Corresponde a regio cervical imediatamente abaixo da mandbula.
Localiza-se entre o M. milo-hiideo superiomente e a fscia superficial, platisma e pele inferiormente.
Contm a glndula submandibular, gordura e linfonodos.
Espao submentoniano: entre os dois ventres anteriores do m. digstrico, abaixo do msculo
milo-hiide. Possui tributrias da v. jugular anterior e poucos linfonodos.
Espao sublingual: localiza-se nos limites da mandbula, entre a mucosa oral e a lngua
superiormente e o M. milo-hiide inferiormente. Contm o XII, o ducto de Warthon, as glndulas
sublinguais e parte da submandibular. Local de abscessos do assoalho bucal, por vezes relacionados a
infeces do primeiro molar inferior, que superior linha milo-hiide.
3.3 Espaos situados inferiormente ao osso hiide.
Espao visceral anterior: este espao circundado pela camada visceral da fscia profunda, e
estende-se da cartilagem tireide superiormente at o mediastino superior ao nvel de T4, prximo da
crossa da aorta. Inferiormente ao nvel da glndula tireide, este espao se comunica com o espao
retrofarngeo. Esto contidos nesse espao a traquia, glndula tireide e esfago.

4. Microbiologia
A maior parte dos abscessos cervicais contm uma flora polimicrobiana. O S. aureus era a
bactria mais comum na era pr-antibiotico. Atualmente, os germes mais freqentemente isolados so
aerbios Gram-positivos (S. pneumoniae, S. viridans, S. pyogenes, S. aureus), aerbios Gramnegativos (H. influenzae, E. coli, Klebisiella), anaerbios Gram-positivos (peptoestreptococos,
peptococos) e anaerbios Gram-negativos (bacteriides, inclusive B. fragilis). Sabe-se que nessas
infeces existe predomnio dos anaerbios na proporo de 2:1, sendo que a presena de
anaerbios provavelmente encontra-se subestimada pela dificuldade em realizar culturas adequadas.
Outras bactrias que podem estar envolvidas so: M. catarrhalis, Neisseria sp e difterides.
A maior parte dos abscessos odontognicos envolve anaerbios, incluindo bacteroides spp.,
peptostreptococcus spp e fusobacterium spp. Eikenella corrodens resistente a clindamicina menos
freqentemente isolado.
importante ressaltar que a porcentagem de aerbios e anaerbios produtores de -lactamase
est crescendo, com conseqncia importante na cobertura antibitica. Atualmente, mais de dois teros
das bactrias isoladas de abscessos cervicais profundos so produtoras de beta-lactamase (Brook,
2004). A presena de bactrias gram-negativas rara, devendo ser lembrada em pacientes idosos,
diabticos e imunocomprometidos.
Uma causa rara, mas de incidncia crescente de abscesso cervical tuberculose da juno
craniovertebral ou de coluna cervical (Shukla et al., 2005).

5. Diagnstico
O diagnstico de infeco cervical profunda pode ser difcil de ser feito baseando-se apenas na
histria e exame fsico, especialmente em pacientes que fizeram uso prvio de antibiotiticos. Desta
forma, os estudos radiolgicos tornam-se fundamentais para avaliao da presena de coleo,
espaos cervicais acometidos, possveis complicaes e planejamento teraputico.
A apresentao clnica inicial depende do nvel de progresso da doena, podendo variar desde
sintomas localizados at mediastinite e choque sptico. Febre, dor e edema local so os sintomas
iniciais mais comuns.

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O exame fsico pode confirmar a presena de febre e edema cervical. Alm disso, podem estar
presentes desidratao, odinofagia, disfagia, disfonia (pelo acometimento do espao paragltico), dispnia e trismo. Em casos suspeitos de usurios de drogas, devem der inspecionados os
membros e extremidades. A sndrome de Horner (ptose ipsilateral, miose e anidrose facial) pode ser
causada por infeces prximas a cadeia simptica.
A radiografia cervical lateral tem sido usada como screening no diagnstico de infeces dos
espaos retrofarngeo e pr-vertebral. A largura normal dos tecidos moles pr-vertebrais no nvel de C2
de 7mm e no nvel de C6 de 14mm em crianas e 22mm em adultos. No entanto, a qualidade do
exame depende deste ser realizado com o pescoo em extenso, durante a inspirao e em boas
condies tcnicas. Estudos comparativos mostram que a radiografia cervical lateral apresenta uma
sensibilidade de 83%, contra aproximadamente 95% da tomografia computadorizada (TC) para o
diagnstico destas infeces. Outros achados que tambm sugerem acometimento do espao
retrofarngeo so a retificao da coluna e a presena de ar no espao retrofarngeo.
O uso da ultrassonografia, embora possa fornecer informaes teis e ter baixo custo, no
fornece os detalhes obtidos com estudo tomogrfico pela complexidade da estrutura das fscias
cervicais. No entanto, a USG pode ser til na realizao de aspirao guiada de abscessos e no
seguimento destes, alm de no oferecer radiao ionizante, permitindo o uso em gestantes e crianas.
A drenagem guiada por USG indicada em casos de abscessos com loja nica ou cistos congnitos
infectados .

No entanto, no geral, a TC de pescoo com contraste o estudo radiolgico de escolha na

avaliao de pacientes com infeco cervical profunda. Ela capaz de fornecer detalhes anatmicos,
delimitando a infeco, sua extenso, as deformidades geradas pelo processo infeccioso, e
diferenciando entre celulite e abscesso, sendo crucial na deciso cirrgica. Os achados
caractersticos de abscesso na TC cervical incluem:

baixa atenuao
realce perifrico ps contraste
edema dos tecidos adjacentes ao abscesso
aparncia cstica ou multiloculada.

No entanto, fundamental a associao entre os achados da TC e o quadro clnico, pois h um

ndice de falso-positivos para presena de coleo de at 13%. As desvantagens incluem a exposio
radiao ionizante e potencial alergia ao contraste endovenoso. Um estudo comparando a acurcia do
exame fsico e da TC em identificar abscessos cervicais drenveis, encontrou uma sensibilidade e
especificidade de 55 e 73% para o exame fsico, contra 95 e 53% para a TC. Embora revelasse uma
alta taxa de falsos positivos, a TC foi decisiva na deciso cirrgica em 25% dos casos. Alm disso,
existe 92% de correlao entre achados intraoperatrios e imagens de TC. Desta forma, a correlao
entre o exame e a TC deve nortear a deciso teraputica.
A ressonncia magntica (RNM) do pescoo, assim como a TC, fornece informaes
anatmicas detalhadas. As vantagens do exame incluem a ausncia de radiao ionizante, a injeo de
contraste mais seguro, aumento da sensibilidade para visualizao de partes moles, menos artefatos
produzidos por prteses dentrias. No entanto, um exame dispendioso, mais demorado, mais
dependente da colaborao do paciente, com custo elevado e pouca disponibilidade em pronto-socorro.
Ainda, em pacientes com suspeita de comprometimento da permeabilidade de vias areas
superiores, o exame fibroscpico pode ser til.
6. Diagnsticos Diferenciais
Entre os diagnsticos diferenciais de abscesso cervical profundo, incluem-se faringite com
linfadenopatia, adenopatia supurativa e cisto branquial infectado. A TC com contraste pode ajudar em
distinguir estas entidades. Em pacientes afebris e sem dor importante com linfonodos centralmente
hipodensos deve-se considerar outras doenas, como infeco por micobactrias, doenas
linfoproliferativas e metstases tumorais .

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7. Tratamento: princpios gerais
A primeira preocupao no tratamento de infeces profundas da regio cervical deve ser
a manuteno de uma via area permevel. Os tecidos moles da regio da cabea e pescoo so
bastante frouxos, e na vigncia de um processo inflamatrio respondem com edema exacerbado,
aumentando muito de volume. As colees tambm podem migrar por entre as fscias, abaulando
espaos diretamente relacionados com as vias areas. O comprometimento areo ocorre classicamente
na angina de Ludwig (acometimento dos espaos submentonianos, sublinguais e submandibulares
bilateralmente, causando dispnia pelo deslocamento pstero-superior da lngua e assoalho da boca),
no abscesso parafarngeo (abaulamento e edema da faringe, vula, palato, lngua e laringe) e no
retrofarngeo (abaulamento da parede posterior da faringe associado ao edema adjacente). A traquia
est freqentemente deslocada da linha mdia, principalmente quando existe acometimento da bainha
carotdea e do espao pr-traqueal.
A maior parte dos pacientes com dispnia necessita apenas de oxignio, entretanto pode ser
necessrio garantir uma via area prvia. A primeira opo a intubao oro-traqueal (IOT), porm em
muitos casos ela pode ser difcil e perigosa. A presena de trismo e deformidade anatmica pelo
processo inflamatrio so freqentes. A manipulao na tentativa de intubao pode levar a
sangramento e ruptura da parede dos abscessos, com inundao das cavidades com sangue e
secreo purulenta, com risco de aspirao e asfixia. Assim, em casos de abscessos com
acometimento dos espaos pr-epigltico, paragltico e retrofarngeo, com conseqente risco de
ruptura para a via area, pode ser realizada a traqueotomia. Na presena de trismo intenso impedindo a
IOT, pode-se optar por intubao nasotraqueal por fibroscopia ou traqueotomia. Na presena de
insuficincia respiratria obstrutiva est indicada a realizao de traqueostomia (ou cricotireoidostomia)
sob anestesia local.
Na suspeita de abscesso cervical profundo, os pacientes devem ser internados, com
instituio de antibioticoterapia endovenosa e corticoterapia (se possvel), alm dos cuidados com
hidratao, analgesia, entre outros. Se possvel devem ser colhidas hemoculturas e culturas do material
obtido por aspirao do abscesso, alm de exames gerais. A antibioticoterapia inicial emprica, com
cobertura para gram-positivos e anaerbios, dependendo da gravidade do caso, do foco mais provvel,
e a existncia de tratamento prvio (ex. penicilina cristalina com metronidazol, clindamicina
principalmente na suspeita de abscesso odontognico ou glndulas salivares, ou em casos com
tratamento prvio, cefalosporina de terceira gerao associado a clindamicina). Para o diagnstico deve
ser realizado exame radiolgico, preferencialmente a TC com contraste.
Na maioria dos casos apenas a instituio de tratamento clnico insuficiente (apenas 10 a 15%
dos casos so tratados apenas com tratamento clnico), sendo geralmente necessria a drenagem
cirrgica. Est indicada nos casos de abscessos cervicais extensos com suspeita de complicao,
quando no ocorre melhora aps 24 a 48 horas de tratamento clnico, e dependendo do estado geral do
paciente.
Mesmo quando no h insuficincia respiratria, a via area uma preocupao na drenagem
cirrgica. Deve-se sempre discutir com o anestesista a possibilidade de intubao oro ou nasotraqueal,
sendo feita uma avaliao da laringoscopia sob anestesia tpica se o trismo no for importante. Se o
anestesista considerar a intubao de alto risco ou no se considerar capaz de realiz-la, est indicada
a realizao de traqueostomia sob anestesia local.
Todos os espaos acometidos devem ser drenados, alm do espao envolvido primariamente.
Baseando-se na extenso do processo, deve-se escolher o tipo de anestesia e a via de abordagem
cirrgica mais adequada Nas colees restritas a um espao e superficiais, como nos espaos faciais
(mandibulares, maxilares, mastigatrios, periamigdaliano e parotdeo), quase sempre possvel a
realizao de uma drenagem satisfatria com anestesia local, deixando-se um pequeno dreno de
Penrose no interior da loja (com exceo do abscesso periamigdaliano).
Entretanto, nos abscessos dos espaos cervicais e nos faciais que envolvem mais de um
espao, uma drenagem adequada, em geral, s conseguida com anestesia geral. A(s) inciso (ses)
devem permitir acesso direto a todos os espaos comprometidos, evitando-se ao mximo grande
descolamento dos tecidos normais para no exp-los infeco. Por exemplo, abscessos retrofarngeo
ou pr-vertebral, sem complicaes, podem ser acessados atravs da via transoral, mas quando
apresentam extenso para outros espaos devem ser drenados por via externa. Inciso paralela

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borda anterior do esternocleidomastoideo ou uma inciso horizontal submandibular com extenso
vertical permitem acesso adequado ao espao parafarngeo e bainha carotdea, estendendo-se
inferiormente ao espao visceral. Infeces no complicadas do espao sublingual tambm podem ser
drenadas por via transoral; entretanto, se ocorrer extenso regio submandibular, deve ser realizada
inciso horizontal submentoniana para permitir drenagem mais efetiva.
Se houver tecido invivel, deve sempre ser removido. Drenos devem ser posicionados de modo
a garantir a exteriorizao de todas as lojas. Reintervenes devem ser realizadas de acordo com a
evoluo do quadro e os achados de TC de controle. Sempre que possvel deve ser colhido material
para bacterioscpico e cultura. A cultura demorada e difcil, principalmente para anaerbios ou
quando o paciente j est fazendo uso de antibiticos, mas de grande importncia para direcionar a
antibioticoterapia posteriormente.
A aspirao pode ser utilizada para obteno de material para culturas, ou como opo
teraputica para pequenos abscessos guiada por USG, podendo ser repetida em abscessos localizados
sem complicaes.
Histria
Exame fsico
Assegurar via area
Cultura, Atb IV
TC
Sem abscesso
Observao clnica 2448h

Abscesso pequeno
Puno para cultura e
drenagem

Melhora clnica?
Sim

Abscesso grande

Complicao
No

Manter Atb

Explorao cirurgica e
drenagem

Figura 5: Algoritmo para o manejo de abscesso cervical.

Em um estudo prospectivo realizado no HC-FMUSP entre 1999 e 2001, foram levantados 57

casos de abscessos cervicais, celulites cervicais e fascetes necrotizantes, tratados em concordncia
com a conduta padronizada em nosso servio, que consiste em manuteno de via area,
antibioticoterapia e drenagem cirrgica nos casos de presena de contedo liquefeito entre os tecidos
e nos casos de fascete necrotizante. Em geral, nos casos onde h apenas uma celulite cervical, optase por tratamento clnico somente. Neste estudo o foco odontognico foi o maior responsvel como
foco das infeces, seguido pelas amigdalites. Alm disso, a associao de Penicilina com
Metronidazol foi o esquema antibitico mais utilizado, com boa resposta, seguido pela Clindamicina.
Segundo o estudo, os germes gram-negativos s devem ser cobertos na vigncia de infeces graves
e na presena de comorbidades como DM e/ou imunossupresso.
O conhecimento do foco primrio da infeco importante pois permite inferir quais os germes
envolvidos no processo, as vias de progresso e as complicaes mais esperadas. Dessa forma,
possvel direcionar a antibioticoterapia e escolher a melhor via de drenagem a ser empregada.
Quando o foco primrio odontognico, os microorganismos mais freqentemente envolvidos so
gram-positivos (estreptococos e estafilococos) e anaerbios (bacteriides e fusobactrias). A penicilina

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em dose anaerobicida a droga de escolha e a clindamicina a opo para pacientes alrgicos.
Entretanto, vem sendo observada a produo de beta-lactamase pelos anaerbios da cavidade oral,
conferindo resistncia penicilina. Por isso, nos casos mais severos est indicada a associao de
metronidazol ou outro agente anaerobicida, para melhor cobertura. Nos casos graves, drogas antiestafiloccicas (oxacilina, clindamicina e vancomicina) e para bactrias gram-negativas
(aminoglicosdeos, cefalosporinas de 2a ou 3a gerao) tambm podem ser associadas.
Quando o foco primrio uma infeco farngea ou amigdaliana aguda, os germes mais comuns
so S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis e H. influenzae, sendo os dois ltimos mais
freqentes em crianas. Nos abscessos periamigdalianos, os germes mais comumente envolvidos
so os estreptococos, fusobactrias e peptoestreptococos.
Quando a porta de entrada uma perfurao da hipofaringe ou esfago, existe acometimento
freqente do espao retrofarngeo. Os germes mais freqentemente envolvidos so gram-positivos e
anaerbios, e a penicilina (associada ou no a metronidazol) continua sendo a droga de escolha.
Cobertura para Gram-negativos deve ser feita em casos mais graves.
No abscesso de Bezold, uma complicao de otite mdia em que h infeco e perfurao da
ponta da mastide com disseminao de coleo para os espaos cervicais, os agentes diferem
conforme o tipo de otite mdia. Se o paciente inicialmente apresentou uma otite mdia aguda, os
germes mais comuns so S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. Nas otites mdias crnicas e
otites externas, existe uma flora mista aerbia e anaerbia, devendo-se lembrar de P. aeruginosa,
Proteus sp. e B. fragilis, devendo ser instituda antibioticoterapia anti-pseudomonas e para anaerbios
(por exemplo, ciprofloxacino associado ou no a clindamicina ou metronidazol).
Nos focos de glndulas salivares, os agentes mais freqentemente envolvidos so o S. aureus e
os anaerbios (Bacterioides, Peptostreptococcus e Fusobacterium). Se o acometimento inicial for da
submandibular, o espao mais acometido o submandibular; se for a partida, so mais acometidos
os espaos parotdeo e parafarngeo.
Nos processos decorrentes de infeco de cistos congnitos, devem ser considerados os
germes de cavidade oral, j que os cistos branquiais de 2a., 3a. e 4a. fendas e o cisto tireoglosso se
abrem na oro e hipofaringe. J no cisto branquial de 1a. fenda, que se abre no conduto auditivo
externo (coloboma), deve-se considerar a flora do CAE e das otites.
Atualmente as punes venosas cervicais tambm tm funcionado como porta de entrada para
os espaos do pescoo. Nesses casos, os germes mais encontrados so Streptococcus sp. e o S.
aureus.

8. Tratamento Especfico
8.1 Espao retrofarngeo
Infeces que acometem este espao geralmente so secundrias as infeces de vias areas
superiores, cuja drenagem linftica ocorre para os linfonodos retrofarngeos (ou linfonodos de
Rouvire). Esses linfonodos geralmente regridem at os 4 ou 5 anos, sendo esta infeco mais
comum na faixa peditrica. Mais raramente a causa uma infeco odontognica do terceiro molar,
sendo nesses casos muito grave, pois para alcan-lo as colees j acometeram os espaos faciais
e o parafarngeo. A extenso do processo para o mediastino muito precoce.
A histria prvia de IVAS, acompanhada de febre, edema doloroso do pescoo, disfagia,
dispnia, est presente em menos de 10% dos casos. Os achados mais freqentes so adenopatia
cervical, com dor e limitao mobilizao cervical, e eventual rigidez de nuca, regurgitao
esofageana, febre alta e toxemia. Em adultos, os sintomas de dor, disfagia, respirao ruidosa e
limitao da mobilidade cervical apontam para acometimento retrofarngeo. Nesses pacientes, as
etiologias mais comuns so o trauma por corpo estranho, procedimentos cirrgicos e endoscpicos,
ou extenso de outros espaos (ocasionalmente pelo parafarngeo). Menos freqentemente, ocorre
de forma secundria a infeco do espao pr-vertebral por acometimento vertebral por tuberculose,
ou sfilis.
O exame fsico revela abaulamento lateral da parede posterior da faringe com eritema local, com
possvel sulco na regio sagital (devido a rafe mediana que tende a conter o abscesso de um s lado).

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Exames radiolgicos, como citados anteriormente, so fundamentais para o diagnstico. O
espao retrofarngeo pode ser avaliado pela radiografia cervical simples de perfil, e seus achados
incluem:
Aumento das partes moles da regio pr-vertebral: a espessura normal de at 7 mm
em C2 e 20 mm em C6
Inverso da curvatura cervical normal (lordose cervical): na presena de coleo pode
haver retificao ou cifose
Presena de ar no tecido mole pr-vertebral
Eroso do corpo da vrtebra cervical associada.
Aumento de tecidos moles na regio posterior da faringe, maior que 50% da largura de qualquer
vrtebra cervical exige avaliao completa.
A TC essencial para avaliao do quadro, diagnstico e planejamento teraputico.
O tratamento eminentemente cirrgico, porm alguns casos precoces, localizados, com
predomnio de celulite, podem ser tratados apenas com antibioticoterapia e acompanhamento.
Sempre deve ser avaliada a permeabilidade das vias areas, sendo que cerca de 10% dos pacientes
necessitam de traqueotomia. Abscessos pequenos e localizados podem ser drenados por via oral.
Nesses casos o paciente deve ser protegido da possibilidade de aspirao sendo colocado em
posio de Rose, com extenso do pescoo (cabea pendente). Abscessos maiores devem ser
drenados por via externa, com inciso na borda anterior do esternocleidomastoideo estendendo-se do
nvel do hiide at a clavcula.
O quadro de dispnia intensa, dor torcica e febre persistente levam a suspeita de mediastinite,
com alto ndice de mortalidade.
8.2 Danger space
Infeces desse espao so caracteristicamente secundrias a infeces dos espaos
retrofarngeo, parafarngeo e pr-vertebral. Atravs do tecido areolar frouxo, a infeco estende-se
rapidamente ao mediastino. O tratamento cirrgico, semelhante abordagem descrita para o
espao retrofarngeo, com eventual abordagem torcica.
8.3 Espao pr-vertebral
Antes da era dos antibiticos, infeces desse espao geralmente eram secundrias ao
envolvimento piognico ou tuberculoso (doena de Pott) dos corpos vertebrais. Atualmente as causas
mais comuns so o trauma penetrante e a iatrogenia, entretanto observamos aumento de incidncia
da tuberculose associado AIDS. Esse espao virtual estende-se at o cccix, consistindo via direta
de disseminao para o trax e mediastino ou para o espao retroperitonial. As infeces deste
espao podem levar a osteomielite vertebral com instabilidade da coluna cervical. O quadro clnico
semelhante quele de outras infeces dos espaos profundos posteriores do pescoo. A terapia
recomendada a instituio de antibioticoterapia, estabilizao da coluna e drenagem cirrgica por
via externa.
8.4 Espao visceral vascular
As infeces do espao parafarngeo so as que mais comumente se estendem para o espao
visceral-vascular, porm, qualquer espao profundo pode estender-se para o espao parafarngeo.
Clinicamente, observamos quadro de dor e endurecimento situados profundamente ao msculo
esternocleidomastoideo, com torcicolo em direo ao lado no envolvido.
O tratamento consiste de antibioticoterapia e eventual anticoagulao. Deve ser agressivo, j
que o quadro pode evoluir para choque sptico, endocardite, trombose de seio cavernoso, trombose
de veia jugular interna ou ruptura da artria cartida. Caso no ocorra melhora clnica em 48 horas ou
na evidncia de complicao, deve ser realizada drenagem cirrgica por via externa. Em alguns casos
pode ser necessria a ligadura da veia jugular interna (em casos de trombose) ou da artria cartida
(em casos de sangramento por eroso).

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8.5 Espao parafarngeo (faringo-maxilar)
Seu acometimento geralmente secundrio a focos odontognicos ou a evoluo de abscessos
periamigdalianos. Pode ocorrer tambm por extenso de infeces linfticas, mastoideas (abscesso
de Bezold), ou dos espaos parotdeo, mastigatrio, retrofarngeo, e submandibular. potencialmente
muito grave, pois pode conduzir as colees de forma rpida inferiormente, para a bainha carotdea,
posteriormente, para o espao retrofarngeo, e superiormente, para o endocrnio.
O quadro clnico varivel, geralmente exuberante, com dor, disfagia, voz abafada e trismo (por
espasmo inflamatrio do m. pterigide medial). No exame fsico pode haver abaulamento da regio
inferior ao ngulo da mandbula. O paciente tende a manter a cabea imvel, levemente fletida e
rodada contralateralmente ao lado do abscesso na tentativa de diminuir a tenso neste espao.
Infeces do compartimento anterior (pr-estilide) apresentam abaulamento da parede farngea
lateral e trismo precoce. O compartimento posterior atravessado pela bainha carotdea, cadeia
simptica cervical e os pares cranianos IX a XII, sendo mais graves o envolvimento dessas estruturas.
Geralmente o quadro clnico de abaulamento do pilar posterior e trismo discreto. A infeco pode
acometer os dois espaos havendo somao do quadro e o abaulamento anterior do pescoo deve-se
a extenso do abscesso para o limite inferior do osso hiide.
A maioria dos pacientes requer drenagem cirrgica, podendo ser necessria traqueotomia
quando h obstruo de VAS e o trismo dificulta a IOT. A drenagem indicada quando o paciente no
melhora em 24-48hs ou apresenta piora do estado geral. Havendo abscesso, ele poder ser drenado,
mediante cervicotomia submandibular atingindo o espao parafarngeo anterior em posio medial ao
ventre posterior do msculo digstrico. A drenagem transoral pode ser perigosa por causa da
dificuldade em identificar e preservar importantes estruturas vsculo-nervosas adjacentes ao espao
parafarngeo. A inciso pode ser em T com a parte horizontal paralela a mandbula (corpo) e a vertical
seguindo a borda anterior do m. esternocleidomastoideo ou somente realizando a inciso vertical pela
borda anterior deste msculo. Infeces desta regio podem se estender aos espaos adjacentes
(parotdeo, mastigatrio, submandibular), necessitando de drenagem dos espaos secundrios.

8.6 Espao submandibular

Aproximadamente 70% das infeces desse espao so odontognicas, entretanto pode ocorrer
acometimento a partir das glndulas submandibulares ou linfonodos da regio. As infeces dentrias
de origem anterior ao segundo molar drenam inicialmente ao espao sublingual, e as posteriores
envolvem inicialmente o espao submandibular. As infeces do segundo molar propagam-se para o
espao submandibular quando sua raiz inferior linha de insero do M. milo-hiideo (fig 5).
As manifestaes precoces incluem o envolvimento da mucosa oral prxima ao dente afetado e
edema das regies sublingual e submentoniana. Observa-se abaulamento da regio submandibular
ipsilateral, podendo alcanar a regio do hiide. Na evoluo do processo pode alcanar o lado
oposto, levando a um abaulamento de toda a regio submandibular.
O processo pode evoluir para celulite severa, com endurecimento dos tecidos do assoalho da
boca e supra-hiodeos, caracterstico da Angina de Ludwig. A angina de Ludwig um quadro clssico,
descrito em 1836 por Wilhelm von Ludwig, e consiste na infeco dos espaos submandibulares,
submentonianos e sublinguais bilateralmente. De acordo com Grodinsky & Holyoke, acomete os dois
componentes do espao submandibular (espao sublingual e espao submaxilar). Para se firmar o
diagnstico, as seguintes caractersticas devem ser observadas:
1) o processo inicia-se no assoalho da boca, usualmente com a infeco de 2o ou 3o molar inferior;
2) a disseminao ocorre para o espao submandibular mais por contigidade, pelos planos das
fscias, do que pelos vasos linfticos;
3) a infeco apresenta-se como um endurecimento da regio submandibular, sem formao de muita
secreo purulenta;
4) o processo poupa as glndulas salivares e linfonodos;
5) a infeco , usualmente, bilateral.

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O quadro clnico da angina de Ludwig consiste em trismo progressivo, sialorria, dificuldade de
fala, febre, calafrios, sudorese e taquicardia. Na angina de Ludwig, o edema leva ao deslocamento da
lngua em direo posterior e superior, acarretando obstruo respiratria, causando dispnia e
taquipnia, podendo causar estridor, cianose e obstruo fatal da via area. O tratamento
combinado, na maioria dos casos, devendo-se introduzir precocemente, antibioticoterapia contra
germes gram-positivos aerbios e anaerbios. Devem ser feitos rpido controle e descompresso do
processo infeccioso, evitando-se complicaes spticas e respiratrias. A abordagem cirrgica
consiste na drenagem da loja submandibular e na traqueotomia, quando necessria, o que pode
chegar a 50% dos casos. Havendo dispnia, a intubao oro ou nasotraqueal difcil e perigosa, pela
presena do trismo importante e pelo risco de aspirao de secreo e desencadeamento de
laringoespasmo. Nesses casos, a traqueostomia sob anestesia local o procedimento mais indicado.
8.7 Espao sublingual
Processos infecciosos dessa regio provm do pr-molar e primeiro molar inferiores e,
eventualmente, das glndulas sublinguais. Caso a raiz do segundo molar seja superior linha de
insero do M. milo-hiideo, este dente tambm pode ser responsvel pelo processo. Seu
acometimento leva a manifestaes intra-orais, com abaulamento do assoalho da boca do lado
acometido e elevao da lngua. No processo mais avanado ocorre comprometimento bilateral, com
elevao importante da lngua, podendo levar a dificuldade de fala, deglutio e dispnia. O espao
sublingual comunica-se amplamente com o submandibular posteriormente, e manifestaes
extrabucais s aparecem quando o submandibular tambm afetado.
8.8 Espao submentoniano
Pode ser afetado quando a raiz dos dentes incisivos for longa o suficiente para que processos
infecciosos periapicais alcancem a borda inferior da mandbula (abaixo da insero dos msculos
digstrico e milo-hioideo), o que no freqente. Clinicamente se manifesta como abaulamento
doloroso e tenso na regio submentoniana.
8.9 Espao parotdeo
Geralmente secundrias a infeco da glndula, o acometimento deste espao ocorre em
pacientes desidratados, debilitados e com m higiene oral. Essas condies muitas vezes existem em
pacientes no perodo ps-operatrio, sendo este um grupo de risco. O quadro costuma ser de edema
doloroso e eritema sobre o ngulo da mandbula, sem associao de trismo. O tratamento se inicia
com hidratao, higiene oral, sialogogos e antibiticos (com cobertura para estafilococos). A terapia
cirrgica para abscessos pequenos e limitados consiste de inciso sobre o abscesso, paralelamente
aos ramos do facial. Puno com aspirao cuidadosa do abscesso tambm pode ser utilizada. Para
abscessos maiores, necessria identificao do nervo facial com drenagem do abscesso, atravs de
inciso vertical.
8.10 Espao mastigatrio
A maioria das infeces envolvendo o espao mastigatrio tem origem dentria, geralmente nos
molares. O paciente apresenta trismo importante, pela irritao e espasmo dos msculos da
mastigao, podendo tambm ocorrer edema sobre os ramos da mandbula e sobre o tecido
sublingual posterior. A infeco pode se estender para os espaos parotdeo, temporal ou
parafarngeo, ocorrendo somao de sintomas. Atrasos no diagnstico podem resultar em
osteomielite de mandbula. A antibioticoterapia deve incluir cobertura para anaerbios e a drenagem
cirrgica deve ser realizada atravs de inciso abaixo da mandbula, at o peristeo, com disseco
romba em ambos os lados da mandbula.
8.11 Espao periamigdaliano

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As infeces do espao periamigdaliano geralmente resultam de extenso tonsilar, e
freqentemente envolvem o espao parafarngeo, tipicamente em adolescentes e adultos jovens.
Tambm podem ocorrer aps infeco das glndulas salivares supra-amigdalianas de Weber. Devem
ser suspeitadas quando no existe a melhora esperada apesar da antibioticoterapia adequada.
O quadro clnico consiste em toxemia, dificuldade de deglutio, dificuldade de fala (com a tpica
voz de "batata quente"), sialorria, dor intensa, trismo e prostrao. Ao exame da orofaringe nota-se a
presena de abaulamento do pilar amigdaliano anterior para a linha mediana, geralmente
unilateral, com deslocamento da vula contralateralmente e abaulamento do palato mole.
Exceo deve ser feita no caso raro de haver abscesso periamigdaliano bilateral, em que ambos os
pilares amigdalianos anteriores e regies adjacentes do palato mole estaro igualmente edemaciados
e eritematosos, apresentando um desafio diagnstico. A presena de eritema e exsudato amigdaliano
tanto pode ser severa como surpreendentemente discreta.
O tratamento ideal para abscessos periamigdalianos tem sido objeto de controvrsia entre os
otorrinolaringologistas por duas dcadas. Estudos recentes sugerem que a puno aspirativa tem
ndice de melhora de 85-90% e pode ser mais efetiva em termos de custo e menos mrbida que a
drenagem. No entanto, a maioria dos estudos ainda consideram que o padro ouro para o tratamento
a drenagem intra-oral sob anestesia local (Khayr e Taepke, 2005). A anestesia local realizada
pelo bloqueio do ramo tonsilar do nervo glossofarngeo (responsvel pela inervao sensitiva da rea)
na fossa amigdaliana. Realiza-se uma inciso de cerca de 1,5 cm no pilar amigdaliano anterior,
geralmente aps puno para localizao da coleo. O material obtido deve ser enviado para
culturas.
Como a microbiologia destas infeces geralmente polimicrobiana, deve ser utilizada
antibioticoterapia de amplo espectro. Os agentes envolvidos so, em geral, bactrias Gram-positivas
(Streptococcus) e anaerbios (Peptostreptococcus e Fusobacterium), estando indicado o uso de
penicilina ou clindamicina. Eventualmente e principalmente em crianas menores, o H. influenzae
pode estar envolvido, podendo-se optar pelas associaes com cido cluvunnico ou cefalosporinas
de 2a. gerao. A prescrio de antiinflamatrios est sempre indicada em razo do intenso edema
intra-oral e desconforto; os corticoesterides so muito teis no controle desses sintomas.
Se o paciente apresentar desidratao, sepse, debilidade, comprometimento imunolgico ou
potencial comprometimento de vias areas superiores, deve ser hospitalizado para observao e
administrao de fluidos e antibioticoterapia endovenosa.
Amigdalectomia eletiva pode ser realizada quando houver resoluo do quadro inflamatrio. No
servio de otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, considerase indicao de amigdalectomia a ocorrncia de dois ou mais abscessos periamigdalianos. Em
casos em que ocorre falha no tratamento com antibiticos e drenagem, alguns autores indicam a
amigdalectomia. Uma vez indicada cirurgia, um estudo prospectivo sugere que a amigdalectomia em
vigncia do abscesso seria mais eficiente em termo de reduo de custos, e que o procedimento, ao
contrrio do que se preconizava antes, no se acompanha de mais sangramento que a
amigdalectomia eletiva (Chowdhury e Bricknell, 1992). Extenso da infeco para o espao
parafarngeo deve ser excluda e, se presente, esse espao deve ser adequadamente drenado.
8.12

Espao temporal

O quadro clnico de dor na regio temporal, trismo e ocasionalmente desvio da mandbula

para o lado afetado. Geralmente provm de disseminao de infeco do espao mastigatrio. O
tratamento consiste em drenagem externa dos compartimentos superficial e profundo e administrao
de antibiticos.
8.13

Espao visceral anterior

A maioria das infeces atingindo o espao visceral anterior resulta de perfuraes da parede
anterior do esfago por manipulao, corpo estranho ou trauma; raramente ocorre extenso de outras
infeces a partir da tireide ou de outros espaos profundos do pescoo. A queixa inicial nesses
pacientes de dificuldade para deglutir. Com o progresso da infeco pode ocorrer rouquido,
dispnia e obstruo de vias areas. Ao exame fsico nota-se a presena de crepitao, por enfisema

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de subcutneo, e a laringoscopia pode revelar edema e eritema da hipofaringe. O tratamento consiste
em jejum via oral, administrao endovenosa de antibiticos e drenagem externa. Se o abscesso
bem localizado, uma inciso sobre sua rea pode ser suficiente, caso contrrio, deve ser realizada
inciso ampla. Os pacientes devem ser tratados de maneira agressiva e devem permanecer sob
observao cuidadosa, uma vez que existe risco alto para insuficincia respiratria e mediastinite.
8.14

Fascete Necrotizante

Representa um quadro infeccioso com acometimento das fscias cervicais, inicialmente

superficial, caracterizando-se por extensa necrose do tecido conectivo (pele, subcutneo, fscias e
msculos) com difcil reconhecimento das estruturas cervicais, associada a grave toxemia. Uma
histria de trauma (exemplo: picada de inseto) ou infeco odontognica geralmente precedem o
incio da doena. Geralmente causada por estafilococos ou estreptococos, mas a flora mista
tambm encontrada. mais comum em pacientes portadores de imunodeficincias ou alteraes da
microcirculao, como diabticos.
O quadro clnico inicialmente corresponde a edema, eritema, calor local e tenso dos tecidos,
podendo haver crepitao destes. H evoluo fulminante, com trombose dos vasos cutneos, que se
no tratada leva a um estgio rapidamente progressivo de necrose da pele, com aspecto escurecido,
lquido e gangrena cutnea extensa. Sintomas sistmicos severos de toxemia, inclusive com sepse
(leucocitose / leucopenia, anemia, hipocalcemia, falncia heptica, hipoalbuminemia) so freqentes.
O diagnstico baseado na presena de necrose de tecido subcutneo e fscia superficial. A
TC pode identificar gs nos tecidos e demonstrar a extenso do processo. A cultura deve ser obtida
sempre que possvel.
O tratamento consiste em diagnstico precoce, debridamento agressivo, doses altas de
antibiticos intravenosos e controle clnico das doenas de base. Mltiplas abordagens cirrgicas
podem ser necessrias at que se obtenha tecido de granulao saudvel. A cmara hiperbrica
pode ser de grande ajuda.
Complicaes so comuns, e incluem neuropatias, eroso vascular, asfixia e mediastinite. A
mortalidade gira ao redor de 20 a 36%, sendo conseqncia de sepse, falncia respiratria, falncia
de mltiplos rgos ou eroso vascular.
9. Complicaes
As complicaes secundrias a infeces profundas do pescoo persistem apesar das tcnicas
diagnsticas, ampla utilizao de antibiticos potentes e intervenes cirrgicas eficientes. So
decorrentes do acometimento de estruturas anatmicas prximas importantes, como A. cartida,
V.jugular, cadeia simptica e Nervos cranianos IX, X, XI, XII. Atrasos no incio do tratamento podem
resultar em propagao da infeco alm do pescoo. Osteomielite da mandbula ou da coluna
cervical podem ocorrer. Na tabela 2 encontram-se as complicaes graves j descritas de abscessos
cervicais.
COMPLICAES GRAVES DE ABSCESSOS CERVICAIS PROFUNDOS
Mediastinite
Efuso pericrdica
Choque sptico
Pericardite
Trombose jugular
Fstula aortopulmonar
Pseudoaneurisma/ ruptura carotdeos
SARA
Insuficincia respiratria aguda
Abscesso epidural
Embolia sptica
CIVD
Pneumonia c/ ou s/ empiema pleural
Tabela 2. Complicaes graves dos abscessos cervicais profundos.
Em estudo recente, determinou-se que pacientes com dois ou mais espaos acometidos esto
sob maior risco de desenvolvimento de complicaes, ao passo em que a origem odontognica do
abscesso confere um menor risco (Lee et al, 2007). Outros fatores que podem estar relacionados a um
risco aumentado de complicaes incluem doenas sistmicas, como diabetes mellitus, leucocitose
acima de 14.000/mm3 e envolvimento do espao visceral anterior (Boscolo-Rizzo et al, 2006).

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Abscessos retrofarngeos podem drenar para a faringe, causando aspirao e,
conseqentemente, pneumonia e abscesso pulmonar. Abscessos pr-vertebrais, alm de atingir o
mediastino e cavidade pleural, podem se propagar atravs do diafragma, levando a acometimento
abdominal.
Algumas complicaes tambm podem resultar de intervenes cirrgicas, uma vez que os
tecidos encontram-se inflamados e os planos cirrgicos alterados. O incio de antibioticoterapia properatria, manuseio gentil dos tecidos e utilizao de marcos anatmicos para evitar danos a
estruturas nervosas e vasculares diminuem a incidncia desse tipo de complicaes, de septicemia e de
infeces de ferida cirrgica.
Complicaes pelo acometimento da bainha carotdea
A propagao da infeco regio carotdea pode resultar em eroso da cartida, evento raro
(existem poucos relatos de casos) com mortalidade elevada. So sinais de ruptura iminente:
equimose da mucosa oral e da regio cervical
mltiplos episdios de pequenos sangramentos orais
O quadro clnico consiste em sangramento pela faringe, aparecimento de hematoma na regio
cervical ou choque. Sangramento proveniente do conduto auditivo externo (CAE) ocorre mais raramente
e requer imediata interveno cirrgica, sendo secundrio ao deslocamento lateral da partida pelo
abscesso, o que leva a eroso da parte cartilaginosa do CAE e drenagem de pus e/ou sangue. O
tratamento consiste em ligadura de emergncia da A cartida, com risco de isquemia cerebral e morte.
Pode ocorrer tambm tromboflebite da V. Jugular interna, quadro relativamente frequente porm
pouco diagnosticado, j que na maioria das vezes seus sintomas so semelhantes ao do prprio
abscesso em si. O quadro clnico se caracteriza por febre alta, edema na regio do msculo
esternocleidomastoideo, rigidez cervical, disfagia, pletora de face, engurgitamento de veias e quadro
sptico, podendo levar trombose ou embolia sptica. O diagnstico feito antes do bito em apenas
20% dos casos. Na TC, observa-se realce anular com luminescncia central na veia jugular interna. A
conduta inicial conservadora, com antibioticoterapia de amplo espectro com boa cobertura para
anaerbios. O papel da anticoagulao controverso. Caso no haja melhora em 48 horas, a
interveno cirrgica est indicada, sendo realizada ligadura da veia.
O quadro de trombose de veia jugular interna e septicemia acompanhado de embolia sptica
com infeco primria de orofaringe conhecido como Sndrome de Lemiere e est relacionado com o
Fusobacterium necrophorum. mbolos spticos atingem os pulmes, sistema msculo-esqueltico e,
ocasionalmente, o fgado.
Pacientes com envolvimento da cadeia simptica ou de nervos cranianos podem apresentar
sndrome de Horner ou outros dficits neurolgicos, como rouquido (acometimento do X) ou paresia
unilateral da lngua (acometimento do XII); o acometimento do IX mais difcil de detectar. O XI par se
localiza mais profundamente, sendo mais raramente atingido.
Mediastinite
Infeces profundas do pescoo constituem fator de risco para mediastinite, j que a
fscia cervical profunda contnua com o mediastino. A infeco cervical pode descender atravs do
espao retrofarngeo (71% casos) ou vascular (21% dos casos), facilitada pela gravidade e pela
presso negativa intratorcica. Outras vias possveis, mas menos comuns, de disseminao so os
espaos: visceral, danger e pr-vertebral. O diagnstico requer observao dos sinais de envolvimento
mediastinal, tais como:
febre persistente
taquipnia
desconforto respiratrio
dispnia intensa
dor torcica
edema e eritema acometendo o trax
disfagia
Pode ser realizado raio-x de trax, mas os sinais de mediastinite (alargamento de mediastino,
pneumotrax, pneumomediastino ou edema pulmonar) so freqentemente tardios (X-Y Cai et al,

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2006). TC de trax confirma o diagnstico com grande acurcia, e, aliada ao exame fsico, mostra
sensibilidade de 95% (Miller et al, 1999). O tratamento adequado envolve debridamento cirrgico
agressivo, se necessrio, por mltiplos acessos, que pode requerer toracotomia dependendo da
localizao das colees. Antibioticoterapia segue os princpios gerais j discutidos para os abscessos
cervicais. Mesmo com a abordagem correta, a mortalidade dos pacientes que desenvolvem mediastinite
purulenta gira em torno de 50%.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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