Abordaje conductual de alteraciones comportamentales en el dao cerebral adquirido

Naiara Mimentza
Neuropsicloga.
Servicio de Dao Cerebral, Hospital Aita Menni, Mondragn.
Ainara Jimnez
MIR de psiquiatra.
Hospital de Santiago Apstol, Vitoria.
Jos Ignacio Quemada
Psiquiatra.
Servicio de Dao Cerebral, Hospital Aita Menni, Bilbao.
Recepcin: 31-05-06/ Aceptacin: 26-06-06

RESUMEN
Se presentan las tcnicas de modificacin de conducta que han mostrado utilidad para el manejo de
los problemas conductuales de los pacientes con dao cerebral adquirido. El artculo revisa en su
primera parte los principios y antecedentes histricos que permiten comprender la terapia de la
conducta. En la segunda parte se revisa la literatura especfica sobre modificacin de conducta en
esta poblacin. El artculo tiene una pretensin didctica y divulgativa. Dado que los autores son
personas dedicadas a labores clnicas y que trabajan en equipos multidisciplinares, las cuestiones
asistenciales reciben ms atencin que los aspectos tericos o acadmicos. La labor a realizar con los
equipos clnicos cuando se trabaja con estas tcnicas y las cuestiones ticas que plantean estas
tcnicas son analizadas.
Palabras clave
Dao cerebral adquirido, traumatismo craneoenceflico, ictus, alteracin de conducta, modificacin de
conducta.

ABSTRACT
The behavioural management techniques used with patients with acquired brain injury are presented.
In the first part of the paper, basic concepts and the recent history of behaviour therapy are reviewed.
The specific literature is reviewed in the second part of the article. It has been written by one
psychologist and two psychiatrists working in a multidisciplinary brain injury service. It pursues a
didactic goal. Clinical issues receive far more attention than theoretical or academic ones. The type of
team work required and the ethical issues commonly raised are analyzed.
Key words
Acquired brain injury, head trauma, stroke, behavioural disturbance, behavioural modification.

INTRODUCCIN
La presencia de alteraciones conductuales en pacientes con secuelas de dao cerebral adquirido (DCA) es un
problema clnico comn1-4. Bajo este epgrafe se incluyen los episodios de irritabilidad, la agresividad fsica o
verbal, la prdida de tacto social, los comentarios o conductas inadecuados y la desinhibicin sexual. En
nuestras Unidades de hospitalizacin para la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral adquirido, uno de
cada cinco pacientes presentan alteraciones comportamentales de suficiente entidad como para requerir de la
elaboracin de programas estandarizados de modificacin de conducta (MC). Su persistencia en el tiempo
tiene graves consecuencias para la integracin social de la persona, para el bienestar de la familia5 y para la
aplicacin consistente de los programas de rehabilitacin6-11. Adems, sin tratamiento, tienden a la cronicidad
y al incremento de severidad12, 13, lo que supone un riesgo de institucionalizacin psiquitrica14-16. Es por ello
que su tratamiento ha de aplicarse de forma temprana y rigurosa.

Las tcnicas de rehabilitacin fsica y logopdica estn ms universalmente implantadas en las Unidades de
rehabilitacin de traumatismos crneo-enceflico (TCE) que las estrategias de tratamiento no farmacolgico
de las alteraciones de conducta. Esto se debe a la peor comprensin y mayor complejidad de aplicacin de
estas ltimas. El objetivo de este artculo es fundamentalmente docente y divulgativo. Se trata de presentar a
los profesionales de la salud mental el abanico de tcnicas de modificacin de conducta que se han mostrado
eficaces con este grupo de pacientes. Antes de hacerlo se har un breve repaso de los principios que
presiden este tipo de abordajes.

LA MODIFICACIN DE CONDUCTA
La terapia de la conducta surge como respuesta a enfoques clnicos muy especulativos, de difcil evaluacin y
dudosa eficacia. Se nutre de las fuentes de la psicologa experimental, del conductismo y del anlisis
experimental de la conducta preconizado por Skinner. Todos estos abordajes colocan a la conducta
observable como objeto de estudio preferente. Los factores ambientales que perpetan las conductas
desadaptadas y las estrategias que permiten desarrollar repertorios conductuales ajustados a los contextos
sociales se constituyen en el principal objeto de estudio de la modificacin de conducta (MC).
Tradicionalmente se distinguen tres tipos de aprendizaje que recordaremos de forma sucinta: el
condicionamiento clsico, el condicionamiento operante y el aprendizaje social17.
Pavlov (1849-1936) introdujo el concepto de condicionamiento clsico. Distingui entre estmulos
incondicionados, aquellos que provocan en el animal o el sujeto una respuesta automtica y biolgicamente
determinada, de otros estmulos neutros. Estos ltimos pueden pasar a ser condicionados si se presentan
asociados temporalmente al estmulo incondicionado. La relacin temporal repetida de ambos estmulos da
lugar a un aprendizaje por el cual la sola presencia del estmulo condicionado provoca la respuesta18. El
psiclogo norteamericano John B. Watson (1878-1958) se bas en la teora del condicionamiento clsico de
Pavlov para explicar patologas de la conducta humana, como las fobias19.
Thorndike (1874-1949) promulg la ley del efecto, que predeca un aumento en la frecuencia de aparicin
de aquellas conductas que se siguieran de experiencias agradables. B. F. Skinner (1904-1990) desarroll una
teora del aprendizaje y de la conducta llamada condicionamiento operante basndose en estas
observaciones; esta teora se centra en la idea de que el aprendizaje resulta de las consecuencias de los
actos de un individuo20. Las consecuencias agradables o la evitacin de consecuencias desagradables fijaran
la conducta. El reverso de esta situacin favorecera la desaparicin de las conductas.
Finalmente, Albert Bandura (1925) puso sobre el mapa del aprendizaje las teoras del aprendizaje social21.
Este enfoque pone gran nfasis en los contextos sociales en los cuales se adquiere y mantiene la conducta.
Bandura destac la importancia del aprendizaje observacional o vicario, en el que el sujeto aprende a travs
de la observacin e imitacin de la conducta de los dems.
Para aplicar correctamente las tcnicas de MC, es necesario desarrollar una disciplina descriptiva de la
conducta en la que se distinguirn las conductas problema o diana, los eventos antecedentes y los
consecuentes. Esta lnea base nos mostrar una primera fotografa de la situacin con la que se habrn de
comparar los resultados de cualquier intervencin. Los conceptos clave para entender y aplicar la MC se
recogen en los prrafos siguientes.

Principios clave

Los problemas han de definirse en trminos de conductas observables, que se puedan registrar y
medir.

El objetivo del programa va a ser la disminucin o eliminacin de las conductas problema,

sustituyndolas por conductas socialmente ms adaptadas.

Los programas de tratamiento introducen cambios en el diseo del entorno o en las respuestas ante
determinadas conductas.

Los programas de tratamiento consisten en la aplicacin individualizada de una o ms tcnicas de

MC.

Los programas de MC deben de incluir el mtodo de evaluacin de la eficacia del mismo.

El esfuerzo pedaggico y de coordinacin de los equipos ha de incorporarse como parte esencial de

la aplicacin del programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en ambicin de los objetivos que
en consistencia.

La aplicacin de las tcnicas de MC ha de ser consistente en el tiempo y entre las diversas personas
que interaccionan con el paciente.

Trminos a tener en cuenta

Un estmulo es un suceso presente inmediatamente antes de la aparicin de la conducta. Puede ser:

1. Incondicionado: estmulo que elicita la respuesta sin previo aprendizaje.

2. Condicionado: estmulo que elicita la respuesta tras un aprendizaje asociativo con un estmulo
incondicionado.
3. Discriminativo: estmulo que, estando presente, aumenta la probabilidad de aparicin de la conducta.

La conducta respuesta puede ser motriz, psicofisiolgica y/o cognitiva y se presenta despus de un
estmulo. Ser una respuesta incondicionada la provocada por un estmulo incondicionado, y una
respuesta condicionada la derivada de un estmulo condicionado.

Se define como refuerzo aquello que sucede despus de la emisin de una conducta y que
incrementa la probabilidad de su reaparicin en el futuro. Puede aumentar la frecuencia de aparicin,
la intensidad o la duracin de una conducta.

Los refuerzos se clasifican de acuerdo a diversos criterios. Se denominan refuerzos primarios a aquellos
que no requieren de un aprendizaje previo: los dulces, el halago, la atencin social, la desaparicin del dolor
son refuerzos casi universales. Los refuerzos secundarios o condicionados requieren de un aprendizaje o
asociacin a refuerzos previamente establecidos, el dinero o las fichas pertenecen a esta categora.
El refuerzo positivo consiste en la aparicin de consecuencias deseables para el sujeto; de esa manera la
conducta queda reforzada. La definicin de refuerzo negativo es la desaparicin de experiencias no
deseadas como consecuencia de la emisin de una conducta. Por ejemplo, ante la resolucin de una tarea,
poder evitar un entorno ruidoso y molesto; o como consecuencia de la toma de un analgsico, experimentar el
alivio de la remisin del dolor.

El castigo es aquella consecuencia que determina un descenso en la frecuencia de aparicin,

intensidad o duracin de una conducta.

El castigo positivo es la consecuencia desagradable que sigue a una conducta; un ejemplo son los
estmulos aversivos. El castigo negativo, tambin conocido como coste de respuesta implica la
desaparicin de una consecuencia deseada que el sujeto considera como habitual o garantizada. Por
ejemplo, consistira en suspender la posibilidad de fumar, ver la televisin o recibir visitas ante la
emisin de una conducta que tratamos de eliminar.

Los programas de refuerzo hacen uso de las tcnicas de refuerzo que se describirn ms adelante.
En funcin de cmo se apliquen estas tcnicas se distinguen programas de refuerzo continuo, en
el que se refuerza la conducta deseada cada vez que aparece, o programas de extincin, en los
que sistemticamente se evita reforzar una conducta cada vez que se presente21. En los programas
de refuerzo intermitente se aplican los refuerzos despus de la emisin de un nmero
predeterminado de conductas deseadas (programas de razn, PR), o despus de que haya
transcurrido un perodo de tiempo en el que se han cumplido unas condiciones previamente
pactadas (programa de intervalo, PI). Tanto los programas de razn como los de intervalo pueden

ser fijos o variables en funcin de que el nmero de conductas o el intervalo permanezca siempre
estable o vare.
En general, los programas intermitentes de razn variable son los que generan tasas de respuesta ms altas.
No obstante, en pacientes con dao cerebral adquirido que presentan deterioro cognitivo, se ha observado
una mayor eficacia de los programas intermitentes de razn fija, ya que son ms fciles de aprender que los
de razn variable. Por ello, se considera ms eficaz comenzar con programas de razn fija, que
posteriormente, puedan transformarse en programas de razn variable.

TCNICAS MS UTILIZADAS
Pautas generales
La MC y el equipo
La utilizacin regular de las tcnicas de MC en la rehabilitacin del DCA requiere de un equipo entrenado en
su aplicacin. Los principios descritos han de impregnar la cultura teraputica del grupo y pasar a formar parte
de un saber hacer comn. Resulta de vital importancia para el xito del programa que las personas
involucradas en el mismo, ya sea el personal sanitario o los familiares del paciente, comprendan el programa
y su papel en la aplicacin del mismo21. Los esfuerzos en explicacin y persuasin son tan importantes como
una descripcin rigurosa de las conductas problema y de la intervencin. A nivel grupal, resulta muy til
comenzar con algn xito incontestable que refuerce la opinin de eficacia e inmunice contra el efecto
desmotivador de dificultades futuras. Por ltimo, el reconocimiento del trabajo de todos los miembros y la
atribucin de los xitos al colectivo, sern luego clave para el mantenimiento del entusiasmo y la colaboracin.

Seleccin de refuerzos y castigos

A la hora de disear un programa de modificacin de conducta, hay que tener en cuenta que muchas
experiencias tienen en s mismas un valor neutro. Su clasificacin como castigo o como refuerzo, como
agradables o indeseadas, depende de la valoracin subjetiva que realice cada sujeto. Si bien hay estmulos
que por regla general se consideran reforzadores positivos (elogio, dulces, dinero) o castigos (inhalacin de
una sustancia irritante), otros muchos estmulos resultan ms ambiguos. Por ejemplo, la tcnica de tiempo
fuera, que generalmente tiene un efecto de castigo, puede suponer para algunos pacientes un refuerzo, si lo
que prefieren es estar aislados ms que permanecer en compaa de terapeutas o pacientes.

tica y MC
Al igual que otras tcnicas mdicas y psicolgicas, la modificacin de conducta ha tenido que nadar, en
ocasiones, contra la corriente de la moda; tambin se ha visto en la necesidad de plantearse cuestiones
ticas. Es importante recordar que lo menos tico en psicologa y en medicina es no utilizar aquellos
tratamientos o tcnicas que han mostrado su eficacia para tratar un problema. La conducta agresiva y
desinhibida conlleva aislamiento social y con frecuencia institucionalizacin; la inhibicin clnica en estos
casos es una conducta asistencial muy poco defendible. Por otro lado no es menos cierto que, como cualquier
tcnica, la MC es susceptible de mal uso. El primer motivo de su mal uso es el desconocimiento de la tcnica
y la insuficiente planificacin y supervisin en su aplicacin.
En respuesta a estas inquietudes, en 1988, la ACC (Asociacin para el Anlisis de la Conducta) public una
declaracin sobre los derechos del paciente para la aplicacin tica de la modificacin de conducta21. En este
documento se recuerda que los objetivos o conductas meta que se seleccionen deben ser coherentes con los
derechos bsicos del paciente, en cuanto a su dignidad, intimidad y cuidado humanitario. Por otro lado, se
destacan como guas de buena prctica la utilizacin de los mtodos de modificacin de conducta ms
eficaces, empricamente validados y que provoquen los mnimos efectos secundarios. Siempre que sea
posible, se recomiendan las intervenciones menos restrictivas y se trata de respetar la participacin y la
eleccin del paciente. Las intervenciones basadas en el refuerzo positivo se consideran generalmente menos
restrictivas que las intervenciones basadas en el control aversivo. Sin embargo, en algunos casos, el derecho

del paciente y de los que le rodean a la proteccin y seguridad pueden obligar al uso inmediato de
procedimientos de urgencia y temporalmente ms restrictivos.
La descripcin escrita del programa y los registros de su puesta en marcha son una de las mejores garantas
de la calidad clnica y tica del mismo. Adems permiten la auditora y la investigacin, herramientas ambas
esenciales en el progreso del conocimiento y en el respeto de los derechos de todas las partes implicadas en
los procesos teraputicos.

El anlisis del entorno y de los estmulos que preceden a la conducta

Regulacin de la estimulacin
Muchos pacientes con TCE presentan limitaciones en la atencin y en su capacidad para procesar
informacin. stas son muy claras en la fase de confusin postraumtica y de despertar del coma. La
sobreestimulacin, o unas demandas que desborden la capacidad de respuesta del sujeto pueden dar lugar a
la agitacin psicomotriz. Estos episodios son una de las complicaciones evolutivas de ms difcil manejo en
las salas de los hospitales.
La reduccin del ruido, la dosificacin de la estimulacin y las visitas muy reguladas pueden servir para
aminorar este problema. A los familiares se les puede instruir para que no visiten en grupo, no combinen la
televisin o la radio con la tertulia entre varias personas, y para que la interaccin con el paciente se realice
de forma pausada. En las ocasiones en que la fatiga est presente habr que alternar fases de estimulacin
con descansos.

Reduccin del desconcierto y aumento de la capacidad de prediccin

En fases posteriores a la confusin postraumtica los problemas de memoria, atencin, planificacin y
monitorizacin en la ejecucin pueden persistir. A pesar de que estos hechos son muy conocidos, pocas
veces se tienen en cuenta a la hora de definir las pautas de interaccin con el paciente o a la hora de graduar
la dificultad de las metas. De igual manera, es importante recordar que los entornos han de responder antes a
las necesidades de los pacientes que a las preferencias de los terapeutas.
Es aconsejable facilitar explicaciones cortas que anuncien la realizacin de las actividades (autocuidado,
levantarle de la cama, exploraciones mdicas), disminuyendo as los estmulos sorpresa22, 23. De igual modo
es conveniente planificar las actividades con antelacin, dar instrucciones sencillas e incrementar
gradualmente su dificultad procurando un alto porcentaje de xitos en su realizacin.

Tcnicas basadas en el refuerzo

Extincin
La base terica del fenmeno de la extincin es el principio de que una conducta que deja de ser reforzada
tiende a su desaparicin. Se trata, por tanto, de aplicar de forma rigurosa la privacin de refuerzo ante la
presencia de una conducta que ha venido siendo reforzada, habitualmente de forma no deliberada. Un
ejemplo de aplicacin consistira en dejar de prestar atencin al paciente cuando ste grita24.
Una vez que se comienza a aplicar el programa de extincin, suele haber un perodo transitorio en el que
aumenta la conducta indeseable para luego terminar desapareciendo. Por este motivo, no es una tcnica
aplicable en el caso de conductas que supongan una amenaza para la integridad fsica. Adems, hay que

tener en cuenta que resulta ms difcil extinguir una conducta que ha recibido refuerzo de manera intermitente
que aquella que ha recibido refuerzo continuo23.
Un ejemplo reciente en que esta tcnica result til es el de una mujer de 51 aos con un TCE muy severo
(GCS inicial de 3 y 6 semanas de coma), importante deterioro cognitivo y dificultades en la comunicacin.
Durante la rehabilitacin fsica, especialmente en los perodos que pasaba en el bipedestador, exhiba un
cortejo de conductas disruptivas, tales como lloros, quejas desproporcionadas y gritos. Se aplic
un programa de extincin, consistente en privacin de refuerzo (atencin social) de las conductas
previamente sealadas. Durante los primeros das de implementacin de la tcnica se observ un aumento de
las quejas, pero al cabo de tres semanas se constat una marcada reduccin de todas las conductas
disruptivas.

Refuerzo diferencial
El denominador comn de estas tcnicas es que tienen como objetivo la eliminacin o reduccin de una
conducta diana.
Las tcnicas de refuerzo diferencial se basan en el concepto de inhibicin recproca. Wolpe import este
concepto de la neurofisiologa (Sherrington) y lo aplic a la psicologa clnica; afirm que si una respuesta
incompatible con el miedo o la ansiedad pudiese aplicarse a un estmulo que normalmente los produce, ste
dejara de elicitar la reaccin de miedo. Wolpe utiliz respuestas de relajacin, sexuales y asertivas para
inhibir recprocamente las respuestas de miedo o de ansiedad21.
De esta manera, se entiende que cuando queremos hacer desaparecer una conducta disruptiva a travs de
un programa de refuerzo diferencial, nos interesa establecer un control inhibitorio sobre la emisin de dicha
conducta25. Las tcnicas de refuerzo diferencial se han empleado con xito en pacientes con dao cerebral11,
26
, para abordar problemas como la ausencia de cooperacin, los gritos, los insultos, la desinhibicin sexual o
la agresividad.
Existen tres tipos fundamentales de refuerzo diferencial, que vamos a explicar a continuacin.

Refuerzo diferencial de tasas bajas

Se refuerza una disminucin de la frecuencia de aparicin de una conducta no deseada. Slo es aplicable
para conductas de aparicin muy frecuente y que no responde a estrategias de extincin.
Esta tcnica est especialmente indicada cuando la conducta disruptiva se presenta con tanta frecuencia que
el primer objetivo es disminuir su tasa de aparicin. Con posterioridad, se puede intentar alcanzar objetivos
ms ambiciosos mediante la aplicacin de programas de refuerzo diferencial de otras conductas27 o de
conductas incompatibles28.
Para poder aplicar esta tcnica se deben identificar reforzadores efectivos para el sujeto, realizar una
evaluacin de la tasa de conducta en un intervalo de tiempo y acordar con el paciente un objetivo consistente
en una reduccin de la frecuencia. Se ha utilizado con xito en problemas de incontinencia urinaria, ansiedad
en la ingesta, verbalizaciones inadecuadas y agresividad en personas con problemas de aprendizaje.
Watson y cols28 consiguieron reducir un patrn de conductas agresivas de 10 aos de evolucin en un
paciente con TCE. En primer lugar se puso en marcha un programa de refuerzo diferencial de tasas bajas en
combinacin con programas de economa de fichas y tiempo fuera; y, posteriormente, cuando se consigui
reducir la tasa de respuestas, se sustituy por un programa de refuerzo diferencial de conductas
incompatibles.

Refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI)

Consiste en reforzar una conducta que es incompatible en el tiempo con la conducta inadecuada que se
pretende eliminar. Bajo el esquema de RDI, el refuerzo slo se aplica cuando la conducta problema no ocurre
en un perodo de tiempo preestablecido28.
Para poder aplicar esta tcnica, se deben identificar aquellas conductas incompatibles que ya estn presentes
en el patrn conductual del paciente y, si no es as, incorporar nuevas conductas incompatibles. Un ejemplo
de este tipo de programas ha sido descrito por Hanlon y col29. Se trata de una mujer de 53 aos que despus
de una hemorragia subaracnoidea presentaba mltiples comportamientos orales disruptivos: vocalizaciones,
protusin lingual, besos sonoros, suspiros y muecas faciales. Estas conductas diana fueron el objetivo de un
programa de modificacin de conducta RDI. En este programa se introdujo como conducta incompatible el
morder con suavidad una pajita de plstico cada vez que sintiera la tensin que anteceda a estas
conductas.

Refuerzo diferencial de otro comportamiento (RDO)

Se refuerza cualquier otra conducta que se emita a excepcin de la conducta inadecuada que se trata de
eliminar. El refuerzo se otorga cuando se cumple el perodo de tiempo predeterminado sin emisin de la
conducta problema. Los intervalos de tiempo necesarios para obtener refuerzo se van aumentando
gradualmente. Se aplica fundamentalmente cuando resulta complicado identificar una conducta incompatible
con la conducta inadecuada.
Se ha utilizado en pacientes con agresividad que estaba siendo reforzada por atencin social11. Asimismo, se
han obtenido buenos resultados en varones con DCA que presentaban conductas sexuales inadecuadas
hacia el personal sanitario30.
A continuacin se presenta un caso prototpico de utilizacin de esta tcnica. Estudiante de 23 aos que sufri
un TCE muy severo (GCS de 7 y coma de seis semanas). En la neuroimagen se apreciaban mltiples
contusiones hemorrgicas fronto-temporo-parietales, hemorragia subaracnoidea e imgenes de lesin axonal
difusa en parnquima y troncoencfalo y hematomas epidurales frontales que requirieron realizacin de
craneotoma descompresiva y evacuacin de los mismos. Presentaba dficit en atencin sostenida, memoria
reciente y conciencia de dficit, a los que se asociaba la presencia de anartria y apraxia bucofonatoria muy
severas con reduccin total de la expresin oral. Responda con episodios de agitacin y agresividad fsica
ante la instigacin verbal para realizar las actividades rehabilitadoras. Se implant un programa de Refuerzo
diferencial de otro Comportamiento en el que se reforzaba cualquier comportamiento a excepcin de los
episodios de agitacin, primeramente mediante refuerzo verbal y posteriormente mediante refuerzo negativo
(se finaliza antes la sesin). Posteriormente se implant un programa de economa de fichas sobre la base de
la tcnica del coste de respuesta. El programa se aplic durante un mes, tras el cual se observ una
considerable disminucin de las conductas de agresividad fsica. Si bien durante la semana de registro y
desarrollo de la lnea base, present ms de 17 episodios de agitacin con agresividad fsica, durante la
ltima semana de aplicacin, as como durante las dos semanas en las que se procedi a la valoracin del
cambio conductual, no present ningn episodio de agitacin y su nivel de colaboracin en las actividades
aument significativamente.

Tcnicas basadas en el castigo

Indicacin o sealamiento verbal

La modalidad de castigo ms habitual es el sealamiento verbal o la expresin inequvoca de desaprobacin.

La utilizacin de este tipo de interaccin social como castigo requiere de su sistematizacin y generalizacin a
todos los miembros del equipo para que ante una conducta indeseada se produzca una respuesta
desaprobatoria clara. En esto radica la principal dificultad, en transformar una interaccin social a la que cada
persona tiende a dar un color y una intensidad emocional distintas, en una indicacin de censura que no se
prolonga en el tiempo; la aplicacin espontnea del sealamiento verbal corre el riesgo de dar pie a una
discusin, dilogo o chantaje con la consiguiente dilucin del efecto desaprobatorio y su posible
transformacin en un refuerzo.

Tiempo fuera de refuerzo (Time-out)

Se trata de una estrategia basada en la retirada de las condiciones ambientales que favorecen y permiten la
obtencin de refuerzo, o bien la retirada de la persona de la situacin en la que obtiene refuerzo, durante un
intervalo de tiempo predeterminado, de manera contingente a la emisin de una conducta no deseada24. Los
perodos de tiempo fuera son relativamente cortos, generalmente inferiores a 30 minutos. Se utiliza
frecuentemente, pero no exclusivamente, cuando el refuerzo es de tipo social, ya que la situacin de tiempo
fuera separa al sujeto de la situacin de refuerzo31. Por ejemplo, si la persona grita e interrumpe y los dems
pacientes responden riendo, la aplicacin del tiempo fuera consistira en llevar al sujeto a una situacin de
baja o nula estimulacin en la que permanezca solo durante ese intervalo de tiempo. Esta respuesta le privar
del reforzamiento de la atencin prestada por el grupo.
Esta tcnica es especialmente eficaz en nios, adultos con retraso mental y pacientes con dao cerebral
adquirido, incluido aquellos que sufren un sndrome disejecutivo32-34.
Alderman32 advierte de dos posibles limitaciones de esta tcnica. Por un lado, se trata de un procedimiento
intrusivo, en el sentido de que limita la autonoma del paciente y que puede resultarle hostil. Por otro, se le
est aportando al paciente una muestra de atencin social suplementaria, pudiendo convertirse la tcnica en
un refuerzo social de tipo positivo. Algunos autores preconizan el uso de esta tcnica en combinacin con
otras de refuerzo de conductas adaptativas alternativas35.

Tcnicas aversivas
Las tcnicas aversivas se basan en asociar un comportamiento desadaptado a la presencia de un estmulo
que al paciente le resulta desagradable24. Algunos ejemplos de estmulos aversivos utilizados son rociar la
mano con agua fra, la exposicin forzada a un olor repugnante, o a un sonido molesto22. Estn publicados
casos en los que el uso de la exposicin breve al olor del amonaco result exitoso para la reduccin de la
frecuencia de conductas como escupir o hurgarse la nariz en un adulto con dao cerebral34.
Generalmente se reserva esta tcnica como ltimo recurso para tratar conductas de agresividad fsica que
suponen un riesgo tanto para la integridad del paciente como para las personas que le rodean.

Castigo Negativo o Coste de Respuesta

Procedimiento que se basa en la privacin de experiencias gratas habituales. La supresin de la posibilidad
de fumar un cigarrillo, de ver una pelcula o de recibir visitas pueden ser asociadas a la presentacin de la
conducta diana. Por ello, previamente al diseo e implementacin de un programa con coste de respuesta, es
necesario identificar estas vivencias agradables y esperadas. Tambin es posible dar al paciente, con
antelacin a la aplicacin del programa, reforzadores que posteriormente sern utilizados en un programa de
coste respuesta. Esta situacin es la que se da cuando utilizamos un programa de economa de fichas o
concedemos una cierta cantidad de dinero para luego aplicar la tcnica de coste de respuesta. Es una

situacin similar a la concesin de una asignacin econmica diaria o semanal que puede verse mermada
ante la presencia de determinadas conductas. La implantacin del carnet de conducir por puntos sigue los
principios del coste de respuesta.
Esta tcnica ha mostrado su eficacia en pacientes con dao cerebral adquirido, especialmente en aquellos
que presentan un sndrome disejecutivo32. Alderman y Ward describieron un caso clnico de una mujer que
sufri una encefalitis herptica y que presentaba un discurso reiterativo; respondi satisfactoriamente a un
programa de coste de respuesta con economa de fichas36.
Alderman y Burgess aplicaron tambin un programa de coste de respuesta a un varn de 40 aos afectado de
una encefalitis herptica y una amnesia global. En este paciente tanto la economa de fichas como el tiempo
fuera y el refuerzo diferencial de conducta incompatible haban resultado ineficaces. Con un programa de
coste de respuesta, en el que el paciente tena que dar una moneda cada vez que cantaba, gritaba o
insultaba, se consigui un considerable control de su conducta verbal inapropiada37. Tambin el programa de
coste de respuesta ha mostrado su eficacia para reducir conductas como las amenazas verbales, la
agresividad fsica, las conductas de bsqueda de atencin social y la incontinencia urinaria38.

Sobrecorreccin
Consiste en restituir o compensar por los daos o perjuicios causados. En pacientes con dao cerebral
adquirido generalmente se aplica en situaciones en las que la conducta disruptiva implica a otras personas u
objetos. En estas situaciones se utiliza la denominada sobrecorrecin restitutiva, en la cual el sujeto debe
restaurar el dao que haya producido, o bien mejorar el estado original. Por ejemplo, si un sujeto posee el
hbito de quitar parte de la comida a otro paciente, tendr que devolverle la comida adquirida y darle una
parte extra de su propia comida; si un sujeto ensucia y desordena una habitacin, inmediatamente despus
deber ordenar y limpiar el espacio.

Economa de fichas21, 24
Las fichas adquieren para el paciente un valor simblico, y pueden ser utilizadas en programas de refuerzo
positivo o si han sido previamente concedidas pueden ser moneda de cambio en programas de coste de
respuesta.
En el caso de un programa de economa de fichas con refuerzo condicionado positivo, cada vez que el sujeto
presenta una conducta deseada, se le recompensa con una ficha. Cuando el sujeto consiga un determinado
nmero de fichas previamente acordado, puede canjearlas por un reforzador tangible. Una vez que la
conducta deseada est consolidada, se procede a una retirada progresiva de las fichas, mediante el aumento
de los intervalos de tiempo o el incremento del nmero de conductas exigidas para la obtencin de la
correspondiente ficha.
En un programa de economa de fichas de tipo coste de respuesta, se le asignan al paciente un nmero de
fichas, que posteriormente va a poder canjear por un reforzador tangible. Siempre que el paciente presente la
conducta disruptiva, tendr que entregar inmediatamente una ficha al terapeuta, por lo que posteriormente
tendr dificultades o no podr conseguir el refuerzo tangible estipulado39. Esta tcnica ha mostrado su utilidad
en pacientes con sndrome disejecutivo34.
Entre las ventajas de este programa destaca la posibilidad de reforzar o castigar inmediatamente despus de
haber emitido una conducta. Adems, esta tcnica involucra activamente al paciente, reforzando el sentido de
responsabilidad sobre su propio comportamiento. Tambin ofrece la posibilidad de que el paciente verbalice el
motivo por el que ha ganado o perdido fichas.
Los dos casos siguientes constituyen ejemplos de los dos tipos de utilizacin de la economa de fichas: en
programas de refuerzo y en programas de coste de respuesta.

Mujer de 39 aos con secuelas de un TCE severo que presentaba inquietud psicomotriz, baja colaboracin en
las actividades de rehabilitacin y conducta desafiante relacionada con la peticin de tabaco. Con el objetivo
de aumentar su participacin en las actividades rehabilitadoras y de disminuir la actitud desafiante y la
inquietud psicomotriz, se implement un programa de Economa de Fichas, en el que se utiliz como refuerzo
el tabaco. Se obtena el refuerzo en el caso de acumular el nmero de firmas previamente acordadas.
Varn de 22 aos con TCE severo y evidencia de hemorragia subaracnoidea y contusiones en regin parietal
derecha. Al ingreso en la Unidad presenta un patrn conductual caracterizado por risas inmotivadas,
comentarios irnicos hacia otros pacientes y dificultades en el respeto de las normas de convivencia. Por ello,
se disea e implementa un programa conductual con el objetivo de disminuir los comentarios irnicos y
aumentar su colaboracin e implicacin en las actividades rehabilitadoras de la Unidad. El programa diseado
se corresponde con una Economa de Fichas, en la que se aplica como tcnica el Coste de Respuesta. En
ella, se utilizan tanto refuerzos simblicos (pegatinas rojas), como castigos simblicos (pegatinas negras), las
cuales posteriormente y en funcin de los criterios especificados le posibilitarn mantener o no la visita.
Tras la implementacin del programa durante aproximadamente tres semanas, se observa un marcado
progreso en los objetivos sealados.

CONCLUSIONES
Se han revisado las tcnicas de MC que han resultado tiles para mejorar el patrn conductual de personas
que presentan alteraciones de comportamiento despus de un dao cerebral. No son las nicas estrategias
posibles. La psicofarmacologa juega tambin un papel importante40, 41, y en el futuro las tcnicas de
rehabilitacin basadas en la comprensin de las disfunciones en cognicin social tambin estn llamadas a
contribuir en esta rea. Sin embargo, de momento, el abanico de tcnicas presentadas aqu son el conjunto
de estrategias que cuentan con una mayor validacin emprica.

BIBLIOGRAFA
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