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Mdecine et maladies infectieuses 33 (2003) 396412
www.elsevier.com/locate/medmal
Revue gnrale
Diagnostic biologique rapide en contexte pidmique :

tat des lieux, perspectives
Rapid biological diagnosis in an epidemic context:
present situation, prospectives
M. Chakour a, J.L. Koeck b, J. Maslin b, E. Nicand b, M. Chadli a, J.Y. Nizou b, Y. Buisson b,*
b
a
Hpital militaire dinstruction Mohammed-V, Rabat, Maroc
Hpital dinstruction des armes du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France
Rsum
En contexte pidmique, le diagnostic biologique des maladies infectieuses doit tre simple, fiable et rapide. Avec les progrs de la
microbiologie et des biotechnologies, cette exigence nest plus du domaine de lutopie. Deux types de tests, fournissant des rsultats en
quelques minutes quelques heures, sont actuellement en plein essor : les tests immunologiques sur carte ou sur bandelette, pour mettre en
vidence des antignes ou des anticorps spcifiques et les tests molculaires dtectant une rgion conserve du gnome de lagent pathogne.
La PCR en temps rel peut aujourdhui tre considre comme une nouvelle mthode de diagnostic rapide. Il importe que les performances de
ces tests de diagnostic rapide soient values de faon rigoureuse dans leurs conditions demploi avant que leur version commerciale soit mise
sur le march. Un algorithme dutilisation pourrait tre propos aux biologistes appels intervenir en situation pidmique, en suivant une
approche syndromique (fivres, syndromes ictrohmorragiques, pneumopathies, diarrhes, affections neuromninges, angines, ruptions)
afin de lintgrer dans le processus denqute. Quelle que soit la qualit de ces tests, ils ne peuvent se substituer ni lexamen clinique, ni aux
mthodes de diagnostic conventionnelles, celles-ci restant indispensables pour isoler lagent pathogne en cause.
2003 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
In an epidemic context, the biological diagnosis of infectious diseases has to be easy to perform, reliable and rapid. Through the progress
of microbiology and biotechnologies, such requirement is no more an utopia. Two kinds of tests, providing results within few minutes to few
hours, are now being developed: card tests and dipsticks, to detect specific antigens or antibodies, and molecular assays to detect a specific
nucleotide sequence of the organism. Real time PCR is now considered as a new tool for rapid diagnosis. Performances of these rapid tests
must be rigorously evaluated in real conditions before to be licensed. An algorithm of use could be proposed to the biologists involved in an
outbreak investigation, following a syndromic approach (fevers, icterohemorrhagic syndromes, respiratory tract infections, diarrhoeas,
cerebrospinal infections, sore throat, exanthemas). Whatever the performances of these tests, they can replace neither the clinical examination,
nor conventional diagnosis methods. Methods which remain essential for isolation of the infectious agent.
Mots cls : pidmie ; Diagnostic rapide ; Immunochromatographie ; PCR en temps rel
Keywords: Outbreak; Rapid diagnosis; Dipstick; Real time PCR
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ybuisson@filnet.fr (Y. Buisson).
doi:10.1016/S0399-077X(03)00206-3
M. Chakour et al. / Mdecine et maladies infectieuses 33 (2003) 396412
1. Introduction
Quil sagisse dune flambe de fivres hmorragiques
meurtrires ou dune banale toxi-infection alimentaire collective, la survenue dune pidmie devrait toujours faire
lobjet dune enqute dont les tapes et les modalits ont dj
t largement dcrites. Idalement multidisciplinaire, cette
enqute requiert des moyens de diagnostic biologique adapts pour identifier lagent en cause avec certitude et lorsque
les critres de diagnostic clinique ne sont pas assez discriminants, pour confirmer les cas.
Lambiance pidmique comporte gnralement un
contexte durgence li la gravit de la maladie ou laccessibilit difficile des populations atteintes, ou encore la
pression de lopinion attise par la mdiatisation de lvnement. Tout retard dans la communication des rsultats dinvestigation favorise la propagation de rumeurs souvent fausses, volontiers alarmistes et la prise de dcisions
inappropries.
Le diagnostic doit tre rapide.
La notification de lpisode pidmique aux autorits sanitaires rgionales, nationales ou internationales, permettra
de dclencher une srie de mesures visant enrayer la diffusion du processus pidmique et prendre en charge les cas
dclars. Ainsi, pour les 3 maladies soumises au rglement
sanitaire international (peste, cholra, fivre jaune), le microbiologiste charg de confirmer les premiers cas lOrganisation mondiale de la sant na-t-il pas droit lerreur.
Le diagnostic doit tre sr.
Ne disposant souvent que dinformations parcellaires ou
inexactes, les premiers enquteurs confronts une situation
pidmique ne savent pas ce quils vont rencontrer. Sagit-il
dun agent pathogne classique ou dun agent mergent ?
Sagit-il dun phnomne naturel ou dune agression bioterroriste ? Ces questions mettent en cause lexhaustivit de
notre arsenal diagnostique au service de la pathologie infectieuse face de nouvelles menaces.
Le diagnostic doit tre possible.
Dispose-t-on actuellement de trousses permettant de diagnostiquer rapidement et avec certitude lensemble des
agents infectieux capables de provoquer des pidmies ?
Non, bien sr. Et pourtant, de plus en plus nombreux sont les
tests rapides nouvellement commercialiss et proposs aux
biologistes impliqus dans la surveillance pidmiologique
des maladies transmissibles : tests srologiques pour la dtection danticorps ou dantignes spcifiques, de plus en
plus supplants par les tests molculaires pour la dtection du
gnome de micro-organismes par hybridation directe ou
aprs amplification. Outre les performances exiges de toute
trousse de diagnostic biologique nouvellement mise sur le
march, ces tests doivent avoir des qualits supplmentaires :
facilit de transport, de stockage et demploi sur le terrain et
faible cot. En effet, leur utilisation grande chelle dans le
cadre de programmes nationaux de lutte contre les maladies
pidmiques privilgient les tests peu onreux. La recherche
dune trousse pour le diagnostic rapide des maladies infec-
397
tieuses pidmiques est une dmarche difficile qui demeure,

dans bien des cas, insatisfaite.
Les avances technologiques ayant abouti au dveloppement de tests de diagnostic rapide seront dcrites avant
daborder les principales applications actuellement disponibles dans un contexte pidmique, ou qui pourraient tre
dveloppes prochainement.
2. Aspects technologiques
2.1. Quest-ce quun test rapide ?
Un test de diagnostic rapide permet daboutir un diagnostic biologique de certitude ou de quasi-certitude dans un
dlai plus court que la technique de rfrence, gnralement
compris entre quelques minutes et quelques heures. Ceci le
diffrencie des tests dorientation, par exemple lexamen
direct en bactriologie, qui ncessitent une confirmation ultrieure par la culture et lidentification de la souche bactrienne.
La plupart des tests rapides sont conus pour tre employs sur le terrain, dans lurgence, avec des moyens rduits. La simplicit de mise en uvre, la conservation
temprature ambiante, la rduction du nombre de ractifs au
strict ncessaire, labsence dquipements lourds pour la
lecture et linterprtation et le faible encombrement sont les
principaux critres exigs dun test rapide. Les supports les
plus utiliss lheure actuelle sont les cartes pour ractions
dagglutination et les membranes de nitrocellulose au format
de bandelettes cartonnes ou plastifies pour immunochromatographie (dipsticks des auteurs anglophones). Cependant, ces notions sont en train dvoluer avec lapparition
dautomates de biologie molculaire transportables et utilisables sur le terrain. La plupart des tests disponibles sur le
march franais ont fait lobjet denregistrement auprs de
lAfssaps ou dun marquage CE. Toutefois, la qualit de
test rapide ne constitue pas une entit spcifique dans la
catgorisation de ces tests, mme si de nombreux fournisseurs leur rservent une rubrique part dans leur catalogue.
2.2. Principes
2.2.1. Dtection rapide dantignes bactriens,
parasitaires, fungiques ou viraux
Ce sont les premiers tests avoir t dvelopps en particulier en virologie. Lutilisation des anticorps monoclonaux
a permis daugmenter leur spcificit. Les antignes recherchs sont soit des constituants de lagent pathogne, flagelles, pili ou protines de surface, soit des antignes solubles
ou diffusibles retrouvs au sige de linfection ou distance,
dans les liquides biologiques en particulier, soit enfin des
toxines bactriennes. Les principales techniques sont :
lagglutination directe. Le principe est de visualiser la
raction antigneanticorps par formation dagrgats de
particules dont la taille est comprise entre 0,1 et 10 .
Elle se lit sur lame, en tube, sur microplaque et sur gel
398
pour les techniques les plus rcentes. On peut agglutiner

des bactries, lantigne cible tant une structure de la
paroi, de lenveloppe ou de la capsule (ex. : srogroupage des mningocoques) ;
lagglutination de particules de latex sensibilises par
des anticorps spcifiques dtecte des antignes polyosidiques solubles dans les liquides biologiques (srum,
LCR, urines) en quelques minutes sur une simple carte
(ex. : mningocoques, pneumocoques, Haemophilus influenzae b, streptocoque B) ;
limmunocapture (ou immunochromatographie) sur
membrane. Lchantillon tester est dpos lune des
extrmits dune membrane de nitrocellulose. Si lantigne recherch est prsent, il se lie avec des anticorps de
lapin spcifiques marqus lor collodal. Sous leffet
duntampondelysemigration,lescomplexesantignes
anticorps migrent par capillarit et sont arrts par des
anticorps de capture fixs sur la membrane. Un rsultat
positif se traduit par lapparition dune ligne colore. Un
contrle interne permet de valider chaque test [53].
Certains tests immunoenzymatiques rapides peuvent
dtecter simultanment plusieurs antignes, par exemple lantigne commun de la paroi bactrienne et la
toxine A de C. diffcile [59]. par Certains tests
immunoenzymatiques rapides peuvent dtecter simultanment plusieurs dterminants antigniques : antignes
de la paroi bactrienne pour Francisella tularensis [5],
antigne commun de la paroi et toxine A pour Clostridium diffcile [59].
2.2.2. Dtection rapide danticorps
La mise en vidence danticorps dirigs contre un agent
infectieux ne suffit pas toujours tablir le rle de cet agent
dans une pidmie. Lexigence lgitime dune sroconversion ou dune ascension significative des titres danticorps
ncessite un dlai moyen de 15 j, incompatible avec un
diagnostic rapide. La dtection dIgM spcifiques est possible grce diffrents procds : immunocapture par des
anticorps anti-chanes , puration pralable des IgG par la
protine A du staphylocoque, etc. Les principales techniques
sont :
lagglutination passive. Des antignes purifis sont fixs
sur un support (hmaties humaines, de mouton ou de
dinde, particules inertes de latex de 0,1 et 3 m). La
liaison des anticorps spcifiques entrane la formation
de complexes visibles. La dtection danticorps non
agglutinants ncessite des artifices techniques comme
lapport de macromolcules ou denzymes protolytiques ;
linhibition de lagglutination de particules sensibilises
par des anticorps conjugus des billes colores. Lutilisation dune raction colorimtrique permet de mieux
adapter cette technique au diagnostic rapide sur le terrain, par exemple pour la dtection danticorps antiSalmonella Typhi. Le lipopolysaccharide (LPS) de S.
Typhi est absorb sur des particules de latex magnti-
ses, pour augmenter la spcificit, on associe un anticorps monoclonal anti-O9 (antigne du srogroupe D
auquel appartient S. Typhi) de type IgM conjugu des
particules de latex colores en bleu, le troisime ractif
tant constitu de particules de latex libres colores en
rouge. En labsence danticorps anti-S. Typhi lanticorps
monoclonal anti-O9 se lie au LPS et entrane les particules bleues au fond du tube grce un aimant, seules
les particules rouges, libres, restent en suspension. En
prsence danticorps anti-S. Typhi, lanticorps monoclonal est satur et ne se lie pas aux particules magntises,
le surnageant est un mlange o le bleu prdomine ;
limmunodot sur membrane. Cest une technique Elisa
ralise sur une bande de nitrocellulose sur laquelle
lantigne natif ou purifi a t fix. Lanticorps spcifique reconnat lantigne, la rvlation seffectue avec un
anticorps monoclonal anti-IgG ou IgM selon les cas. La
lecture permet un rsultat qualitatif, parfois difficile
interprter pour des taux danticorps faibles ;
limmunochromatographie sur membrane. Lchantillon de srum ou de sang total est dpos sur une
extrmit puis migre vers une zone o les anticorps se
lient un antigne conjugu un rvlateur de type
collode de slnium. Ce mlange continue de migrer
jusquaux antignes immobiliss sur la membrane au
niveau de la fentre patient. Les anticorps conjugus au
complexe antignervlateur se lient spcifiquement
aux antignes de la fentre patient et simmobilisent en
formant un trait de couleur. En labsence danticorps
spcifiques, le conjugu antigne collode traverse la
fentre patient sans produire de signal.
2.2.3. Tests molculaires
Ces 10 dernires annes ont vu fleurir les techniques de
biologie molculaire aprs la premire description en 1985
de la polymerase chain reaction (PCR) consistant amplifier
une squence nuclotidique cible du gnome. Cest une technique trs sensible puisquelle permet thoriquement de produire, au bout de 30 cycles, 106 copies partir dune seule
molcule dADN. Mais la PCR et les mthodes dveloppes
par la suite, dont la ligase chain reaction ou lADN branch,
se prtent mal au diagnostic rapide avec un dlai de rponse
variant de 3 16 h. Le recours llectrophorse, lhybridation ou au squenage pour caractriser les produits amplifis augmente les dlais. Lintrt se tourne actuellement vers
lutilisation dautomates de PCR en temps rel, nombre de
publications dcrivant de nouveaux protocoles pour la dtection et lidentification dagents infectieux de diagnostic difficile. En effet, dans ces mthodes de dtection qualitative ou
de quantification des acides nucliques en temps rel, la
dure de la phase dextraction est raccourcie de 23 h
moins dune heure alors que les phases damplification et de
rvlation se droulent en une seule tape et dans le mme
tube [19]. La technologie mme de la PCR bnficie de
multiples avances : utilisation de fluorochromes, dont le
SybrGreen qui est un intercalant fluorescent de lADN
double brin, dtection du produit amplifi grce lactivit

5exonuclase de la Taq polymrase (systme TaqMan),
utilisation de sondes dhybridation, possibilit de visualiser
en temps rel la cintique de la PCR. Au moins 12 instruments de PCR quantitative sont aujourdhui disponibles,
dont le LightCycler (Roche Diagnostics, Meylan, France)
qui reprsente une avance technologique majeure, largement mise profit dans le cadre du diagnostic rapide. Des
versions tout terrain sont dveloppes. Aux tats-Unis, le
systme R.A.P.I.D. Ruggedized Advanced Pathogen Identification Device (Idaho, tats-Unis), transportable par voie
arienne ou maritime, analyse 32 chantillons de srum en
moins dune heure en utilisant le LightCycler. Parfaitement
adapt au terrain, il peut tre utilis par du personnel non
spcialis grce un guide technique trs simple de type
presse boutons . Cest lappareil idal pour des forces armes intervenant en ambiance de risque agressif B.
Si la plupart des tests rapides attendus par les utilisateurs
ne sont pas encore sortis des laboratoires o ils sont labors,
certains sont dj disponibles et commercialiss (Tableaux 1,
2 et 3).
2.3. Phase pr-analytique
2.3.1. Recueil et traitement des chantillons [50]
La premire tape est le recueil des chantillons (sang,
liquide cphalorachidien, urine, selle, exsudat rhinopharyng, etc.) et leur conditionnement pour une analyse immdiate, une conservation prolonge ou un transport. lexception des tests de biologie molculaire, les prlvements sont
effectus avec le matriel classique (tubes pour chantillons
sanguins, flacons pour urines et selles, couvillons pour recueil dexsudats). Des milieux de transport peuvent tre
ncessaires, vise bactriologique ou virologique. Il en
existe de nombreuses rfrences. Pour les tests de biologie
molculaire, des tubes spcifiques sont actuellement commercialiss (BD Vacutainer CPT sodium citrate, BD
Laboratory Systems, tats-Unis). partir de sang total prlev sur citrate de sodium, il est possible de raliser, dans le
tube primaire, le transport de lchantillon et, aprs centrifugation, la sparation de la couche mononucle grce un gel
et une solution de Ficoll agissant comme un gradient de
densit. Lavantage est la diminution du risque de contamination et la rduction du matriel consommable. Dautres
systmes, plus performants, permettent la conservation des
acides nucliques, en particulier lARN qui se dgrade facilement, ceci partir de sang total, temprature ambiante et
pendant une dure de 5 j (Paxgene Blood RNA System,
Paxgene Blood DNA System, Pre-analytix/Quiagen/BD
Compagny, tats-Unis). Des caisses isothermes avec des gels
eutectiques sont utilises lorsquil est ncessaire de maintenir une chane de froid pour le transport des chantillons.
2.3.2. quipement minimum ncessaire
Les tests dtectant des antignes ne ncessitent gnralement aucun traitement pralable de lchantillon ; ils sont
399
prts lemploi, sans reconstitution de ractifs. Cest le cas

du Now ICT Malaria (Fumouze Diagnostics, LevalloisPerret) directement utilisable partir dune goutte de sang
total, ou du test Diarlex Rota Adeno (Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret) pratiqu sur un chantillon de selles.
Les tests recherchant des anticorps imposent une centrifugation pralable des tubes de sang. Les tests molculaires
ncessitent un appareillage plus sophistiqu. Ainsi, mme en
situation disolement et de pnurie de moyens, la ralisation
de tests rapides ne peut se concevoir sans lquipement minimum et lenvironnement dun laboratoire mobile de campagne [46]. Au niveau de linfrastructure, il est souhaitable de
disposer dune pice spcifique, propre, tanche, bien claire et pouvant tre ferme cl. Les matriels sont conditionns dans des cantines pour le transport. Le fonctionnement
ncessite une alimentation en lectricit (groupe lectrogne,
onduleur, rampes de prises lectriques et adaptateurs). Un
microscope optique est indispensable, quip si possible
dune lampe fluorescence, ainsi quune centrifugeuse de
paillasse avec des rotors adaptables aux diffrents tubes standard. Des tuves de petites dimensions et un bain-marie
peuvent tre utiles. Il est difficile de disposer dun systme de
rfrigration idal pour la conservation de ractifs et des
chantillons, la carboglace tant rarement disponible, et les
conglateurs 80 C peu adapts un laboratoire de campagne (alimentation en CO2). Il est prfrable de congeler
30 C plutt qu 20 C du fait de la fragilit des ARN.
Lazote liquide, transportable en bonbonnes, est le meilleur
moyen de cryoconservation. Des jerricans deau distille
sont galement prvoir.
Le module de biologie molculaire comprend lautomate
de PCR en temps rel, un ordinateur portable, une microcentrifugeuse et une alimentation lectrique indpendante. Lextraction des acides nucliques se fait par simple chauffage
pour lADN, protocole suffisant pour la plupart des bactries,
mais ncessite une trousse dextraction chimique pour
lARN.
Llimination des dchets de laboratoire, en particulier les
objets piquants et les consommables souills, doit se faire en
emballages plastiques pour dchets contamins qui seront
incinrs.
3. Applications en situation pidmique
La notification dun pisode pidmique doit saccompagner dinformations cliniques (symptmes majeurs, ltalit),
dmographiques (caractristiques des populations atteintes),
gographiques et chronologiques. Ces donnes, indispensables pour guider les investigations, sont souvent incompltes
au dbut. La mise en uvre des moyens de laboratoire
soriente en gnral suivant une approche syndromique. On
peut, schmatiquement, distinguer 2 situations : soit le diagnostic, fortement suspect partir des donnes cliniques et
pidmiologiques, requiert une confirmation biologique, soit
on se trouve en prsence de manifestations pathologiques
dont lexamen clinique ne suffit pas dterminer lorigine.
400
Tableau 1
Trousses commercialises pour le diagnostic rapide des infections bactriennes
Agents
pathognes
Bacillus
anthracis
Nom du test et fabricant
Principe du test
LC Bacillus anthracis Detection Kit

(Roche Diagnostics, Suisse)
PCR - SybrGreen
Conservation
du kit
Amorces et
sondes : 30
C
Autres : +4
C
Amorces et
sondes : 30
C
Autres : +4
C
2 8 C
chantillon
Dure
quipement
spcial
Light Cycler
Conglateur
Rfrigrateur
Prlvement
bronchique,
cutan et
intestinal
23h
Selles
23h
Light Cycler
Conglateur
Rfrigrateur
Campylobacter
spp
Melting Peak Analysis of Bioprobes

in Real-Time PCR (Bio/Gene Ltd,
Kimbolton, Royaume-Uni)
PCR - SybrGreen
Clostridium
perfingens
PETRPLA Toxine Detection Kit

(Oxoid, France)
Dtection des entrotoxines par

agglutination de particules de latex
sensibilises
Dtection de toxines diphtriques T ambiante
par immunochromatographie
Dtection dIgM par
+4 C
immunochromatographie
Selles
15 min
Nant
Prlvement
de gorge
Srum
10 15
min
15 min
Nant
Dtection dAc par agglutination

de particules de latex sensibilises
Dtection dAg par agglutination
sur carte
+4 C
Srum
2 min
Nant
+4 C
Srum
1 min
Nant
Dtection IgM sp Leptospira
T ambiante
Srum
Nant
Dtection dAc par

Dtection de lAg Lp1 par
Agglutination de particules latex
(N. meningitidis A, B, C et E. coli
K1)
(N. meningitidis A, B, C, Y, W135,
et E. coli K1)
(N. meningitidis A, C, Y et W135)
T ambiante
Sang, srum,
liquide pleural
Urines
15 30
min
15 min
Nant
15 min
Nant
LCR, srum,
liquide pleural,
urines
LCR, srum,
liquide pleural,
urines
LCR, srum,
liquide pleural,
urines
srum
15 min
Nant
15 min
Nant
15 min
Nant
15 min
Nant
Prlvement
bronchique,
cutan
15 min
Nant
Corynebacterium IC Strip Test for Diphtheria (Health

diphteriae
Tech, Royaume-Uni)
Leptospira
Lepto / Dipstick Assay Kit
interrogans
(Biomedical research, The
Netherlands)
Simple Latex Agglutination Assay
(Royal Tropical Institute, Amsterdam)
Lepto Tek Dri Dot K (Deutsch Royal
Tropical Institute, distribu en France
par Biomrieux)
Lepto Tek Lateral Flow Assay
(Biomerieux, tats-Unis)
Mycobacterium Now ICT tuberculosis (Binax,
tats-Unis)
tuberculosis
Legionella
Now LegionellaK (Binax tats-Unis,
distribu en France par Oxoid)
Neisseria
Pastorex MeningitisK (Nippon
meningitidis
Bio-Rad laboratories, distribu en
France par BioRad)
BD Directigen Meningitidis
Combo TestK (Becton Dickinson,
tats-Unis)
BD Directigen3.7. Meningitidis
Individual Test KitK (Becton
Dickinson, Etats-Unis)
Salmonella
Tubex Test for typhoid fever (IDL
Typhi
Biotech AB, Sude)
Yersinia pestis
Dtection dAc par agglutination

de particules de polystyrne
sensibilises
Bandelettes Dipstick (Instituts Pasteur Dtection de lAg F1 par
de Madagascar et de Paris)
T ambiante
+ 4 C
+4 C
+ 4 C
28 C
T ambiante
Nant
K : trousses disponibles en France
Suivant cette approche syndromique, on peut artificiellement individualiser 7 grands tableaux plus ou moins associs
ou intriqus : les fivres, les syndromes ictrohmorragiques,
les pneumopathies, les diarrhes, les affections neuromninges, les angines et les ruptions. Pour chacun de ces tableaux, la place pour un diagnostic rapide et les principaux
moyens disponibles seront prsents, sans prtention dexhaustivit.
3.1. Syndromes fbriles

3.1.1. Circonstances
Il nest pas rare que des cas groups de fivre dorigine
inexplique soient signals aux autorits sanitaires. La localisation gographique du foyer pidmique, lge des malades, lallure de la courbe thermique, lexistence de symptmes associs et parfois, le taux de ltalit peuvent orienter le
401
Tableau 2
Trousses commercialises pour le diagnostic rapide des infections virales
agents
pathognes
Adnovirus
Adenolex K (Fumouze Diagnostics,

France)
Diarlex/LA (Orion Diagnostica,
Espagne)
Diarlex MB K (Fumouze Diagnostics,
France)
DiarlexRota-AdenoK (Fumouze
Diagnostics, France)
Rapid Diagnosis of Adenovirus (SA
Scientific Inc, Royaume-Uni)
Sas Adenotest (SA Scientific Inc,
Royaume-Uni)
Rotavirus
DiarlexRota-AdenoK (Fumouze
Diagnostics, France)
Rotalex K (Orion Diagnostica, Espagne,
distribu par Fumouze Diagnostics,
France)
Diarlex MBK (Fumouze Diagnostics,
France)
Rotastick One-Step Test (Novamed,
Isral)
Combo Rota /adeno Dipstick (All Diag,
France) K
Orthomyxovirus BD Directigen FLU A K (BD
influenzae
Diagnostics Systems, tats-Unis)
BD Directigen FLU A+BK (BD
Diagnostics Systems, tats-Unis)
Test Pack A K (Abbott Laboratories,
tats-Unis)
Quick Vue Influenza A+B K (Quidel,
tats-Unis)
Now Flu A K Now Flu B (Binax
tats-Unis distribu par Oxod France)
FLU OIA A+B (Biostar tats-Unis,
Biota Australie)
Zstat FluR (ZymeTx, Inc Etats-Unis)))
Virus de la
Dengue
(DENV 1-4)
Dengue Duo IgM and IgG Rapid Strip

Test (PanBio, Australie)
Dengue Rapid Test (PanBio, Australie)
Rapid System (Idaho Technology,
tats-Unis)
Virus
respiratoire
syncytial
Dengue IgM IgG Dot Blot (Venture

Technologies Penang, Malaisie)
NOW ICT VRS K (Binax tats-Unis,
distribu par Oxoid France)
Test Pack RSV K (Abbott Diagnostics,
tats-Unis)
BD Directigen RSV K (Becton
Dickinson, tats-Unis)
Principe du test
de particules latex sensibilises
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection dAg par
immuno-enzymologie
Dtection dAg par
immuno-enzymologie
Dtection dAg par
immuno-enzymologie
Dtection dAg par
Dtection dAg par
Dtection des nucloprotines par
immunoanalyse optique
Dtection de neuraminidase virale
Dtection dAc par
Dtection dAc par
Dtection gnomique
Conservation
du kit (C)
+4 C
Selles
Dure quipement
(min) spcial
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
15 min Nant
+4 C
Prlvement
bronchique
Prlvement
conjonctival
Selles
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+4 C
Selles
15 min Nant
+ 4 C
+4 C
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Srum
+4 C
Srum
< 30
min
< 30
min
< 30
min
< 30
min
< 30
min
< 30
min
< 30
min
15
45 min
15
45 min
23h
+4 C
+ 4 C
+ 4 C
+ 4 C
+ 4 C
4 8 C
48 C
chantillon
Dot blot
Amorces et
Srum
sondes : 30 C
Autres : +4 C
+4 C
Srum
Immunochromatographie
+4 C
Immunochromatographie
+4 C
Dot blot
T ambiante
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
Prlvement
nasopharyng
15 min Nant
15 min Nant
4h
Nant
Nant
Nant
Nant
Nant
Nant
Incubateur
Nant
Nant
Light Cycler
Conglateur
Nant
15 min Nant
15
Nant
30 min
15 min Nant
K : trousse disponible en France.
diagnostic. En cas disolement total, le traitement prsomptif

des fivres peut tre justifi devant des cas sporadiques, mais
certaines mthodes performantes, applicables sur le terrain
ou en situation dexception, doivent tre utilises en contexte
pidmique.
3.1.2. Problmatique
Premire endmie parasitaire mondiale, le paludisme
reste une des maladies infectieuses les plus meurtrires. Son
diagnostic est une urgence biologique, et malgr un manque
dintrt relatif de la part des industriels, quelques tests
402
Tableau 3
Trousses commercialises pour le diagnostic rapide des infections parasitaires
agents
pathognes
Plasmodium
falciparum
Principe du test
QBC Malaria (Becton Dickinson,

tats-Unis)
Dtection dhmatozoaires par

fluorescence (acridine orange)
Now ICT Malaria K (Binax

tats-Unis, distribu par Labo.
Fumouze)
ICT Malaria Pf (Binax tats-Unis,
distribu par Labo. Fumouze)
Dtection dAg HRP-II de P.

falciparum et Ag commun aux quatre
espces par immunochromatographie
Dtection dAg HRP-II de P.
falciparum par
Dtection dAg pLDH de P.
falciparum par
immunochromatographie sur
bandelette
Dtection dAg pLDH des quatre
espces par immunochromatographie
Dtection dAg pLDH de P.
falciparum par
Dtection dAg pLDH des 4 espces
par immunochromatographie
Dtection dAg de Giardia et
Cryptosporidium par EIA
OptiMAL Pf1 Test (Diagnostics

Laboratories, tats-Unis)
OptiMAL Pf2 Test (Diagnostics

OptiMAL Pf1 Test (TCS
microbiology, Royaume-Uni)
OptiMAL Pf 1 Test (Diagnostics
Giardia
ColorPAC Giardia/ Cryptosporidium
lamblia,
Rapid Assay (Becton Dickinson,
Cryptosporidium tats-Unis)
pavum
ProSpect Giardia/ Cryptosporidium
Microplate Assay (Becton Dickinson,
tats-Unis)
ImmunoCard
Stat!Cryptosporidium/Giardia Rapid
Assay (Meridian Bioscience, Inc)
Conservation
du kit
T ambiante
chantillon Dure
Sang
moins de
30 min
+428 C
Sang
20 min
quipement
spcial
Microscope
fluorescence,
tubes QBC et
QBCsystem
(nest plus
disponible en
France)
Nant
+4 C
Sang
5 min
Nant
230 C
Sang
20 min
Nant
230 C
Sang
20 min
Nant
230 C
Sang
20 min
Nant
230 C
Sang
20 min
Nant
28 C
Selles
10 min
Nant

Cryptosporidium par EIA
28 C
Selles
10 min
Nant

Cryptosporidium par
immunochromatographie sur
membrane
28 C
Selles
15 min
Nant
K : trousses disponibles en France.
rapides ont fait leur apparition. Un adage simple rsume lui

seul lorientation clinico-pidmiologique : Toute fivre
sous les tropiques ou au retour dune zone tropicale est un
paludisme jusqu preuve du contraire . Il faut y penser
aussi en cas dpidmie, notamment dans les rgions o la
transmission est faible, recrudescence saisonnire, ou intermittente (Djibouti, Madagascar), ainsi que dans les populations dplaces. En dehors du paludisme, plusieurs maladies
fbriles pidmiques peuvent avoir une expression clinique
peu vocatrice ou trompeuse. La difficult tient gnralement
au manque dlments biologiques qui pourraient orienter
vers une fivre typhode, une grippe ou une dengue.
3.1.3. Tests disponibles
3.1.3.1. Paludisme. La srologie du paludisme nest
daucune utilit pour le diagnostic, son seul intrt tant
rtrospectif et pidmiologique. Les mthodes de biologie
molculaire sont hautement sensibles mais leur dlai est trop
long et elles ne sont pas adaptes au terrain. Les techniques
dhybridation ne sont pas encore standardises. Parmi les

examens morphologiques, la goutte paisse est certainement
la moins adapte aux conditions durgence car elle ncessite
un personnel trs entran (modifications morphologiques
des Plasmodium, lyse des hmaties) et un long temps de
schage. En revanche, le frottis sanguin en couche mince
garde toute son importance car il permet de raliser un
hmogramme apportant des signes biologiques dorientation
(thrombopnie, anmie, syndrome mononuclosique). Le schage du frottis peut tre acclr sous un ventilateur. Aprs
coloration panoptique par la mthode rapide du RAL 555, le
diagnostic despce peut tre port au microscope en quelques minutes et la densit parasitaire calcule. Le test QBC
lacridine orange (Quantitative Buffy Coat-QBC, BectonDickinson, tats-Unis) est particulirement adapt au laboratoire de terrain. Un apprentissage de quelques heures permet un technicien form au diagnostic parasitologique de le
mettre en uvre. Il ncessite une petite centrifugeuse de
paillasse pour tubes hmatocrite, un support de tube et une
source de lumire ultraviolette qui peut tre facilement adap-
te un microscope optique (lumire froide relie par fibre

optique). En moins de 30 min, le diagnostic est tabli. La
spcificit est de 100 % et la sensibilit de 0,1 1 hmatie
parasite par microlitre de sang. Ce test est toujours commercialis aux tats-Unis mais seul le matriel consommable est
disponible au catalogue en France (Tableau 3). Une autre
approche consiste en la dtection des antignes plasmodiaux
circulants par immunocapture sur bandelette. Lantigne soluble HRP II, spcifique de Plasmodium falciparum, est
scrt par tous les stades du parasite lexception des
gamtocytes circulants. Sa dtection par immunochromatographie sur sang total est ralisable en moins de 10 min avec
une spcificit voisine de 90 % [16]. La sensibilit varie de
83 100 %, le test pouvant tre mis en dfaut par les faibles
parasitmies, lassociation avec un Plasmodium vivax, ou
par une forte proportion de gamtocytes. Plusieurs chantillons peuvent tre passs simultanment. Avec le test ICT
Malaria Pf (Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret) disponible en France, le rsultat est obtenu en moins de 5 min, la
manipulation est facile et ne ncessite pas dautre quipement quun moyen de rfrigration pour maintenir les ractifs +4 C. Le test Optimal (TCS microbiology,
Royaume-Uni) dtecte par immunocapture lenzyme pLDH
circulante, produite uniquement par les parasites vivants.
Ralisable en moins de 10 min, il permet de diffrencier les
espces, mais la version 1 avait une plus faible sensibilit
pour P. falciparum que pour P. vivax. La version 2 permet
une diffrenciation distincte et spcifique de chaque espce
mais doit faire lobjet dautres valuations sur le terrain. Une
tude comparant lemploi de ces diffrents tests sur le terrain
ainsi que leur acceptation par les agents de sant communautaire donne des rsultats trs favorables, temprer toutefois
par leur cot [4].
3.1.3.2. Typhode. Le diagnostic de la typhode repose sur
des tests directs (hmocultures et coprocultures) et sur un test
indirect, le srodiagnostic de Widal et Flix. Les premiers
manquent de sensibilit, le second de spcificit et tous
exigent un dlai de rponse assez long. Dvelopp en Malaisie, le Typhidot Test (MBDR Sdn Bhd.) est un test
immuno-enzymatique sur membrane permettant de dtecter
les anticorps dirigs contre une protine de membrane externe de 50 kDa spcifique de S. Typhi. La sensibilit et la
spcificit de ce test ont t values respectivement 85
94 % et 7789 % [9,14]. Il existe une variante ne dtectant
que les IgM (Typhidot M). Les performances des dipsticks
IgM rcemment dvelopps sont variables [30,34,37]. La
sensibilit et la spcificit dun test immunologique (Tubex, IDL Biotech AB, Sude) dtectant les anticorps antityphodiques en 2 min (cf. chapitre II.2.2) ont t values
100 % [42]. De nouveaux tests dagglutination ou de coagglutination, dtectant lantigne Vi ou dautres antignes
spcifiques de S. Typhi dans le sang, semblent avoir des
performances intressantes [54,62]. Les techniques de PCR
en temps rel sont encore mettre au point.
403
3.1.4. Stratgie
On manque encore dexprience pour valuer le rapport
cot/bnfice des tests rapides pour le diagnostic du paludisme et de la fivre typhode en situation pidmique. Utiliss par des personnels entrans, en complment des examens cliniques et paracliniques indispensables et non leur
place, ils devraient rduire la phase dincertitude et favoriser
une prise en charge plus prcoce des patients.
3.2. Syndromes ictrohmorragiques
Le diagnostic de fivre hmorragique virale (FHV), spontanment voqu lorsquun syndrome fbrile, avec ou sans
ictre, saccompagne dpistaxis, de gingivorragies, de mtrorragies, de saignements aux points de piqre, dhmorragies conjonctivales ou de sang dans les selles, est la fois
difficile et lourd de consquences [21]. Le recours au laboratoire est indispensable pour disposer le plus tt possible dun
diagnostic de certitude et mettre en uvre un ventuel traitement spcifique, des mesures disolement et la recherche des
personnes contacts. Par exemple, en cas de suspicion de
fivre jaune, tout sujet non vaccin, rsidant en zone dendmie amarile, ou ayant quitt une zone dendmie depuis
moins de 6 j et prsentant des signes cliniques voquant une
fivre jaune (fivre brutalement leve, cphales, douleurs
gnralises, facis vultueux, vomissements et a fortiori,
ictre, hmorragies, oligurie) doit tre systmatiquement
considr comme suspect et par consquent isol et plac
sous moustiquaire en attendant que le diagnostic soit
confirm ou infirm (F. Rodhain, EMC). Sans mconnatre
une possible tiologie bactrienne (leptospiroses, infections
intestinales Shigella spp. ou Escherichia coli entrohmorragique), ou une pidmie dhpatites aigus A (HAV)
ou E (HEV), il est donc primordial de rechercher les agents
des FHV en tenant compte de leur rpartition gographique :
virus africains Lassa (LASV), Marburg (MBGV) et bola
(EBOV), Arenavirus du Nouveau Monde, virus Crime
Congo (CCHFV), virus de la fivre jaune (YFV), de la
dengue (DENV) et de la fivre de la valle du Rift (RVF),
Hantavirus (HTV).
3.2.2. Problmatique
Si la fivre jaune reste encore cantonne dans ses aires
dendmicit africaine et amricaine, la dengue sest signale au cours de la dernire dcennie par une extension vers de
nouveaux territoires, une urbanisation croissante avec une
tendance pidmique marque et laugmentation des formes
hmorragiques justifiant une place de choix parmi les maladies mergentes. Le diagnostic des agents de FHV est long,
difficile et dangereux. Lassociation de mthodes directes
(isolement sur culture cellulaire, capture dantignes, PCR)
et indirectes (dtection dIgM par immunocapture Elisa),
souvent ncessaire, requiert un quipement important. Surtout, la manipulation des produits pathologiques doit respecter les rgles de bioscurit maximales tant que le diagnostic
nest pas formellement tabli.
404

3.2.3.1. Fivre jaune. Le diagnostic de certitude repose sur
lisolement du virus amaril en culture de cellules Vero et son
identification par immunofluorescence ou technique enzymatique, ce qui demande plusieurs jours. Les techniques
srologiques de type Elisa (dtection de lantigne viral dans
le srum, ou dtection des IgM par mthode sandwich )
sont relativement rapides mais ncessitent un appareillage
minimum peu compatible avec le diagnostic de terrain. Rcemment, une quipe australienne a dvelopp une PCR
multiplexe qui permet la dtection et le typage simultan du
virus de la fivre jaune (rgion NS3) et des virus de la dengue
1, 2, 3, 4 (rgion prM) en une seule journe [3]. La prsence
de nuclotides marqus la digoxignine pendant lamplification et lemploi de sondes biotinyles spcifiques de chaque virus pour la capture sur phase solide permet une rvlation par hybridation sur microplaque. Cet aspect est
intressant pour mettre en vidence les cocirculations de
virus en phase pidmique [2]. Une technique de PCR en
temps rel rcemment dveloppe permet damplifier en une
seule tape le gnome de 6 agents de FHV : YFV, DENV et
RVF, dont les produits amplifis sont dtects par le systme
TaqMan, CCHFV, LASV et MBGV/EBOV rvls en SybrGreen [22]. Cette technique, en cours de validation, semble
prometteuse, les rsultats tant disponibles en moins de 3 h.
3.2.3.2. Dengue. Un test rapide est ncessaire pour identifier
les premiers cas dune pidmie, notamment dans les zones
tropicales fortes densits humaines et vectorielles [8]. Les
cas ultrieurs peuvent faire lobjet dun diagnostic prsomptif tay par le dosage des transaminases, toujours leves en
phase aigu. Le diagnostic indirect par capture dIgM (Mac
Elisa) fournit un rsultat en 5 h avec une microplaque prsensibilise (voir chapitre prcdent). Plus rcente, la technique
du dot blot IgM et IgG (Venture technologies, Penang, Malaisie) permet de dtecter sparment les IgM et les IgG
spcifiques partir du srum sur des bandelettes de nitrocellulose. Une incubation dune nuit 4 C est cependant
ncessaire pour la dtection des IgM alors que les IgG sont
dtectables en moins de 3 h sous forme de spots de couleur
marron. Ce test est caractris par une sensibilit de 100 %
pour la dtection des IgM, mais il prsente des ractions
croises avec le virus de lencphalite japonaise (80 %) et,
dans une moindre mesure, avec dautres infections (scrub
typhus, leptospirose, typhode). Le test Dengue Duo IgM &
IgG rapid strip test (Panbio, Australie) permet la dtection
des IgM et IgG dans le srum en moins dune demi-heure sur
bandelette. Des anticorps anti-IgM et anti-IgG humains, immobiliss sur 2 lignes distinctes, vont capturer les anticorps
prsents dans le srum. Ceux-ci sont rvls par un complexe
antigne viral et anticorps monoclonaux marqus lor collodal. Des lignes de couleur rose traduisent une raction
positive. Moins sensible que le Dot Blot, surtout en ce qui
concerne les IgG (50 %), ce test est en revanche trs spcifique pour les IgM (100 %). En respectant une temprature de
conservation de 4 C, il semble bien adapt au terrain [66].

Ce test a fait lobjet dune tude comparative avec le Dipstick
Elisa dont la sensibilit et la spcificit sont proches [20,56].
Deux applications de la PCR en temps rel mritent dtre
cites. Lune est la technique TaqMan (FUDTRPCR) qui
utilise des sondes fluorescentes et des amorces complmentaires de la rgion 3 non codante du gnome. La mthode
dtecte les 4 types de DENV, le rsultat tant disponible en
4 h [72]. Lautre, utilisant le LightCycler, a t exprimente par Dorsch et al. en 2002 au Timor oriental (rsultats non
publis) o des diagnostics de dengue ont pu tre communiqus en moins dune heure laide du systme R.A.P.I.D.
utilis pour la premire fois en conditions relles.
3.2.3.3. Fivre de la valle du Rift. La rcente pidmie
survenue au Kenya en 1997 a rvl les limites des tests
srologiques Elisa raliss sur le terrain [74]. Bien quune
technique de RT PCR ait t dveloppe, aucune mthode
rapide exploitable sur le terrain nest actuellement disponible.
3.2.3.4. Fivres hmorragiques africaines (Lassa, Marburg,
bola). loccasion de la r-mergence du virus bola en
1995 dans la rgion de Kikwit au Zare, un diagnostic rapide
par RTPCR amplifiant les rgions conserves des polymrases a permis un diagnostic positif en quelques heures. Des
mthodes de PCR en temps rel sont en cours de dveloppement [22].
3.2.3.5. Fivre hmorragique CrimeCongo. Deux cas
survenus au Kosovo en 2001 ont bnfici dun diagnostic
rapide par RTPCR avec des amorces amplifiant le segment
S (small) de lARN viral [55]. Les techniques de PCR tant
ralises directement partir dchantillons de sang des
patients, les mesures de protection restent incontournables.
3.2.3.6. Leptospiroses. Cause non exceptionnelle dpidmies de syndromes ictrohmorragiques dans les rgions
tropicales humides, souvent aprs une inondation ou un cyclone [67], les leptospiroses sont souvent difficiles diagnostiquer en raison daspects cliniques trompeurs. La confirmation biologique repose sur lhmoculture, lente et peu
rentable, et sur la srologie, cest--dire le test Mat (Microscopic Agglutination Assay), long et difficile raliser en
dehors des laboratoires de rfrence. Plus rcemment sont
apparus des tests rapides : les uns dtectent les IgM par
dotElisa partir du srum [41] ou par immunochromatographie partir de sang total [23] ; les autres mettent en vidence
les anticorps agglutinants avec une suspension antignique
sur lame [6] ou avec des billes de latex sensibilises [68]. Il
existe aussi des techniques utilisant les supports dipstick
[69]. Les performances de ces tests sont extrmement variables suivant la zone gographique concerne et suivant la
dure dvolution de la maladie au moment du prlvement.
Elles sont apparues mdiocres lors dun essai comparatif
effectu Hawa [24].
3.2.4. Stratgie
Les techniques de PCR ont t dveloppes avec succs
pour le diagnostic des FHV, mais la plupart des mthodes
sont longues avec plusieurs tapes pour la rtrotranscription,
voire la PCR niche et lanalyse des fragments amplifis. Les
applications de la PCR en temps rel sur le terrain sont trs
prometteuses et devraient permettre didentifier sur place les
principaux agents connus, dans de bonnes conditions de
scurit et dans les meilleurs dlais.
Les tests rapides pour le diagnostic de la leptospirose
peuvent tre utiliss dans 2 circonstances. Soit les donnes
cliniques et pidmiologiques voquent une pidmie de
leptospiroses et on utilisera un test ayant une bonne valeur
prdictive positive (VPP), soit elles font craindre une pidmie de FHV et on privilgiera la valeur prdictive ngative
(VPN) du test rapide pour carter avec certitude le diagnostic
de leptospirose.
3.3. Pneumopathies
Une pidmie dinfections respiratoires aigus peut tre
attendue, comme lpidmie saisonnire de grippe qui affecte chaque hiver les pays temprs. Elle peut aussi surprendre et inquiter les autorits sanitaires par son caractre
extensif ou par sa gravit. Lpisode survenu aux mois de
juillet et aot 2002 Madagascar nous rappelle que, sous
toute latitude, la grippe doit tre la premire hypothse
voquer devant une pidmie de syndromes infectieux de
dbut brutal, accompagns de signes respiratoires, ne se
limitant pas une collectivit, mais se propageant dans la
population et provoquant des dcs [51]. Mais afin dviter
lapparition dun climat dangoisse ou de panique collective,
il faut aussi tre en mesure daffirmer ou dinfirmer rapidement lhypothse dune maladie mergente ou dun acte
bioterroriste.
3.3.2. Problmatique
Outre le virus grippal, dautres agents viraux (Paramyxovirus influenzae, VRS, adnovirus) et bactriens (Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), souvent isols au cours de syndromes pseudogrippaux, peuvent tre recherchs simultanment. Dans certains
contextes particuliers, il faudrait plutt sattacher la dtection de pathognes mergents ou intentionnellement dissmins : Bacillus anthracis et Yersinia pestis, sans oublier les
souches mutirsistantes (MDR) de Mycobacterium tuberculosis. Dans ces 3 exemples les dlais du diagnostic bactriologique classique sont incompatibles avec linstitution prcoce dun traitement efficace, qui, associe aux mesures
disolement, permet seule de limiter les effets de lpidmie.
3.3.3.1. Grippe. Depuis de nombreuses annes, des tests rapides sont utiliss pour diagnostiquer les premiers cas de
405
grippe et identifier prcocement les pidmies. Le principe

repose sur une mthode immuno-enzymatique sur membrane
de nitrocellulose. Les 5 tests commercialiss ne dtectent que
le virus grippal A (nucloprotine 153) ou les virus A et B
(nucloprotine B) (Tableau 2). Leurs performances, par
comparaison avec la culture cellulaire ou la PCR, sont globalement quivalentes pour la dtection du virus A, avec une
sensibilit et une spcificit satisfaisantes. Les tests paraissent peu performants en dbut dpidmie et vis--vis du
virus B. La confirmation par isolement du virus doit rester la
rgle.
3.3.3.2. Syndromes grippaux. Le diagnostic rapide des infections respiratoires adnovirus est ralisable en 15 min
laide dun test immunochromatographique sensible et trs
spcifique dtectant les anticorps dirigs contre un antigne
de lhexon commun 49 srotypes humains [52,71]. Parmi
les Paramyxoviridae, cest essentiellement le VRS, principal
agent dpidmies chez les jeunes enfants et chez les adultes
en institution, pour lequel des tests rapides ont t dvelopps. Le principe de ces mthodes est la dtection des sousunits F0 et F1 de la protine de fusion, communes aux VRS
des groupes A et B, ou des fragments spcifiques de cette
mme protine de fusion, permettant de diffrencier les virus
du groupe A, les plus impliqus dans les pisodes pidmiques, des virus de type B dont la circulation est plus sporadique. partir dchantillons cliniques, les performances de
ces tests sont quivalentes celles de limmunofluorescence,
avec une sensibilit et une spcificit respectivement de 80 et
95 % par rapport lisolement viral sur culture cellulaire
[26].
Quant aux agents de pneumopathies atypiques, une PCR
multiplex a t dveloppe, permettant de dtecter C. pneumoniae, M. pneumoniae et L. pneumophila en 4 6 h, mais
son application nest pas ralisable sur le terrain [29].
3.3.3.3. Charbon. Lexprience du mois doctobre 2001, acquise lors de la diffusion de lettres contamines par des
spores de B. anthracis aux tats-Unis, montre que la dtection de la bactrie par les mthodes conventionnelles est
limite par la ncessit dun confinement microbiologique de
niveau L3, les dlais didentification allant de 24 48 h.
Aussi, plusieurs protocoles reposant sur des mthodes de
PCR en temps rel ont-ils t rcemment dvelopps. Le test
LC B. anthracis detection kit utilisant la technique LightCycler, dtecte 2 cibles : le gne capB, responsable de lencapsulation, et le gne pagA qui code pour lantigne protecteur.
Ce test, enregistr lAfssaps, a t valid sur les chantillons biologiques (sang, prlvements pulmonaires ou cutans) et environnementaux (poussires), partir de colonies
suspectes ou de spores de B. anthracis. Dautres protocoles
utilisent la technique LightCycler pour amplifier des cibles
diffrentes : le gne rpoB, qui code pour la sous-unit B de
lARN polymrase, ou le gne lef, qui code pour le facteur
ltal [48].
406
3.3.3.4. Peste. Un diagnostic rapide a t dvelopp rcemment linstitut Pasteur de Madagascar [12]. Il sagit dun
test unitaire de type dipstick qui dtecte lantigne F1 spcifique de Y. pestis partir de srums ou de crachats. Ds
lapparition des symptmes, le diagnostic peut tre tabli en
moins dune demi-heure. La mise en uvre de ce test, demploi ais sur le terrain, ne ncessite pas dquipement particulier ni de stockage au froid.
3.3.3.5. Tuberculose. Lexamen microscopique aprs coloration de Ziehl-Nielsen, ou aprs coloration lauramine si
lon dispose dun microscope fluorescence, reste la base du
diagnostic. Plusieurs tests immunologiques de dtection
dantignes spcifiques de M. tuberculosis sont dcrits dans
la littrature, mais aucun ne sest vritablement impos en
pratique courante. Le manque de spcificit de certaines de
ces techniques a t rapport [25]. Des tests immunochromatographiques sur membrane pour la dtection des anticorps
dirigs contre M. tuberculosis sont disponibles sur le march
(ICT tuberculosis test, ICT Diagnostics, Balgowlah, Australia ; Rapid Test TB, Quorum Diagnostics, Vancouver,
Canada), mais leur sensibilit et leur spcificit sont insuffisantes pour une utilisation en premire ligne sur le terrain
[31,57]. La PCR en temps rel ralis partir du produit
pathologique laide du LightCycler donne un rsultat
entre 40 min et une heure aprs lextraction de lADN [44].
Cette mme technique a t utilise pour dtecter simultanment la rsistance la rifampicine et lisoniazide dans le
mme tube de raction [28].
3.3.4. Stratgie
La multiplicit des agents bactriens et viraux potentiellement en cause justifie, devant chaque pidmie dinfections
respiratoires aigus, deffectuer des prlvements en vue
dune identification systmatique par les mthodes de rfrence. Lorsque les signes cliniques ou le contexte pidmiologique sont vocateurs, les tests de diagnostic rapide peuvent tre dun apport considrable pour les autorits de sant
publique, notamment en cas dpidmie de grippe ou loccasion dun acte de bioterrorisme.
3.4. Diarrhes
laube du troisime millnaire, la septime pandmie de
cholra nen finit pas de stendre partir de ses foyers
dendmie secondaires. Cest le premier diagnostic voqu
lorsquune pidmie de diarrhes aigus est notifie dans un
pays en voie de dveloppement : Toute diarrhe svre,
suivie de vomissements, qui tue les adultes en quelques
heures, est presque toujours un cholra (L. Lapeyssonnie).
Mais la confirmation bactriologique rapide du ou des premiers cas est indispensable pour organiser le plus rapidement
possible la prise en charge mdicale des malades et la prvention. Une expertise microbiologique des diarrhes communautaires est galement ncessaire chaque fois quune
pidmie rvle une contamination des denres alimentaires

ou de leau potable distribue par le rseau dadduction,
linvestigation devant aboutir des mesures correctives.
3.4.2. Problmatique
Diarrhe maladie ou diarrhe symptme ? Parfois accessoire au cours dune infection systmique, comme dans laccs palustre de primo-invasion, la diarrhe peut rvler une
infection intestinale aigu. Ainsi, la survenue de cas groups
dinfections norovirus chez des militaires anglais en poste
en Afghanistan en 2002 a-t-elle t source de confusion, la
fivre voquant plutt une mningite et la diarrhe tant
considre comme un signe daccompagnement. La mme
difficult se rencontre en cas dpidmie de diarrhes sanglantes, notamment en Afrique : sagit-il dune infection
bactrienne entro-invasive ou dune FHV ? lexception du
cholra, le diagnostic direct des diarrhes aigus bactriennes est limit par la faible quantit dagents pathognes
prsents dans lchantillon en comparaison avec labondance
de la flore commensale intestinale (1014 bactries par
gramme de selles). Par ailleurs, les ractions srologiques
sont peu contributives, souvent de faible intensit, dinterprtation dlicate ou de positivit tardive. Restent les pidmies
de diarrhes virales dont lincidence est certainement sousestime car les techniques diagnostiques sont rarement
consensuelles, souvent spcialises et toujours coteuses.
Limpact des rotavirus sur la morbidit et la mortalit est
pourtant majeur en particulier chez lenfant et dans les pays
les moins avancs. De mme, les calcivirus sont tout particulirement impliqus dans des pidmies de diarrhes fbriles
chez les adultes, dont le diagnostic est parfois difficile. Cest
dans ce cadre que des techniques de diagnostic rapide adaptes au terrain prennent toute leur valeur.
3.4.3.1. Cholra. Des selles daspect eau de riz , une
mobilit polaire caractristique ltat frais ainsi que la
prsence de bacilles incurvs Gram ngatif sont trs vocatrices du cholra mais peuvent nanmoins sobserver au
cours dautres infections intestinales Vibrionaceae, par
exemple Aeromonas sp. ou Vibrio parahaemolyticus. Le
test CholeraScreen (New Horizons Diagnostics Corporation, Maryland, tats-Unis) dtecte V. cholerae dans les
selles en 5 min par une raction de co-agglutination utilisant
des anticorps monoclonaux anti-O1. Selon des tudes ralises au Guatemala et au Bangladesh, la sensibilit de la
mthode est quivalente celle de la culture [17]. Les tests
Smart (pour sensitive membrane antigen rapid test) sont des
tests colorimtriques rapides sur membrane pour la dtection
directe de V. cholerae O1 et O139 dans les selles. Le Smart
Cholera O1 et le Bengal Smart (New Horizons Diagnostics
Corporation, Maryland, tats-Unis) sont ralisables en 15
min, ne ncessitent pas de comptence technique particulire
et les trousses peuvent tre conserves temprature ambiante. Ils utilisent des anticorps monoclonaux marqus
407
lor collodal et des anticorps polyclonaux anti-O1 ou O139.

Par rapport la culture bactrienne, la sensibilit et la spcificit de ces tests sont leves, suprieures 96 % [33,61].
Les tests de dtection de la toxine cholrique actuellement
disponibles ne sont pas valids pour une utilisation directe
partir des selles. Des techniques immunochromatographiques rapides sur bandelette pour la dtection de V. cholerae
sont en cours de dveloppement lInstitut Pasteur. Les 2
antignes cibles sont la sous-unit B de la toxine cholrique
et les LPS O1 ou O139. La spcificit a t value entre 90 et
97 % sur selles diarrhiques. Utilisables par des agents de
sant, ces tests permettraient de donner lalerte ds le premier
cas, facilitant la prise en charge des malades, ladoption des
mesures de prvention et une meilleure surveillance pidmiologique.
microscopique des selles ltat frais et aprs coloration au

lugol et au merthiolateiodeformol (Mif), ainsi que sur une
ou deux mthodes de concentration judicieusement choisies,
qui donnent les meilleurs rsultats sur le terrain. Nanmoins,
des mthodes immunochromatographiques sur carte, trs
faciles utiliser, ont t rcemment commercialises : ImmunoCard Stat! Cryptosporidium/Giardia rapid assay
(Meridian Bioscience, tats-Unis), BD colorPAC
Giardia/Cryptosporidium rapid test (Becton Dickinson,
tats-Unis). Par rapport lexamen microscopique, ces tests
permettent la dtection simultane de Giardia intestinalis et
de Cryptosporidium spp., 2 agents de diarrhes pidmiques,
avec une sensibilit de 93,5100 %, et une spcificit de
100 % [27,38]. Ils peuvent tre raliss sur des selles pralablement formoles.
3.4.3.2. Autres diarrhes bactriennes. Lidentification des

principales bactries entropathognes (salmonelles, shigelles, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, pathovars
dEscherichia coli) ncessite encore la mise en culture des
selles sur des milieux spcifiques. Des progrs ont t raliss dans la rapidit didentification des colonies suspectes,
par exemple avec lutilisation de milieux chromognes pour
les salmonelles. Des tests immunologiques dtectent un antigne spcifique despce (Campylotest kit et Salmonella
Latex Test, Oxoid, Royaume-Uni). Dautres identifient un
facteur de virulence dtermin comme lentrotoxine thermolabile dE. coli avec le VET-RPLA toxin detection
kit (Oxod, Royaume-Uni). Dautres tests plus rcents
identifient lespce par hybridation molculaire. Mais les
progrs les plus importants ont t raliss avec le dveloppement de techniques molculaires directes. Celles-ci ont t
dun apport significatif au diagnostic des pathovars dE. coli,
une PCR en temps rel permettant leur identification en 1 h,
directement partir de cultures bactriennes pures mais aussi
partir de selles [65]. Cette technique sapplique aussi
lidentification directe des salmonelles [40] ou de Campylobacter spp. [43], ainsi qu la dtection de gnes de rsistance aux antibiotiques partir des selles [11, 73].
3.4.3.5. Diarrhes virales. Une relation causale entre la prsence de lagent dans les selles et la survenue dune diarrhe
a t tablie pour les rotavirus, les calicivirus humains (norovirus et sapovirus), les astrovirus et les adnovirus entriques
du groupe F. Deux types de tests rapides sur des chantillons
de selles dilus sont enregistrs lAfssaps. Le premier est
un test immuno-enzymatique dtectant les rotavirus (groupe
A), les adnovirus (srotypes 40 et 41) et les astrovirus en
moins de 2 h. La seule contrainte est la conservation des
ractifs +4 C, les microplaques tant fournies prsensibilises et la lecture des ractions colores par rapport aux
tmoins permettant de saffranchir dun lecteur de microplaques en cas dinstallation sommaire (Tableau 2). Le second
est un test dagglutination de particules de latex sensibilises
permettant la dtection antignique des adnovirus 40 et 41
et des rotavirus du groupe A en 15 min. Le coffret ractif peut
se conserver temprature ambiante, mais il faut avoir la
possibilit de centrifuger lchantillon pendant 10 min
3000 tours. Une tude comparative rcente, se rfrant la
microscopie lectronique, a montr une bonne spcificit de
ces tests rapides mais leur sensibilit est plus difficile
apprcier [70].
3.4.3.3. Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC). Les

principaux agents pathognes responsables de TIAC sont des
bactries Gram positif (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens et Bacillus cereus) ou ngatif (Salmonella,
Shigella, pathovars dE. coli et certains Vibrionaceae), la
prvalence de chacun de ces agents tant trs variable selon
la zone gographique considre. Plusieurs tests permettent
de dtecter les entrotoxines spcifiques partir dun
bouillon de culture ou des aliments (entrotoxines de S.
aureus, toxine diarrhique de B. cereus, entrotoxine thermolabile dE. coli). A ce jour, seule la dtection de C.
perfringens peut tre ralise directement dans les selles (test
PETRPLA Toxin Detection Kit, Oxod, Royaume-Uni).
De nombreux tests peuvent tre mis en uvre pour inventorier une pidmie de diarrhes, mais il faut les utiliser
suivant une dmarche rationnelle, en fonction de lorientation clinique et pidmiologique. Nous sommes encore loin
de pouvoir remplacer les mthodes conventionnelles par une
batterie de tests rapides. La grande diversit des agents
tiologiques possibles justifie le maintien dexamens incontournables, faciles raliser sur le terrain : examen microscopique ltat frais et aprs colorations pour les parasites et
pour les bactries. De mme, aprs coloration de MayGrnwald-Giemsa, une apprciation quantitative des leucocytes et des hmaties permet de sorienter vers un processus
entrotoxinogne ou entro-invasif. Enfin, le diagnostic biologique rapide du cholra est de moindre intrt une fois
lpidmie dclare ; cest le premier cas quil ne faut pas
manquer.
3.4.3.4. Diarrhes parasitaires. Dans ce domaine, ce sont

les techniques les plus anciennes, reposant sur lexamen
3.4.4. Stratgie
408
3.5. Syndromes neuromnings
3.5.3.1. Mningites purulentes. Lexamen microscopique

direct du LCR peut apporter une rponse rapide et garde ici
toute sa valeur. Sa sensibilit par rapport la culture est de
6090 %, meilleure pour S. pneumoniae et H. influenzae que
pour N. meningitidis, L. monocytogenes ou M. tuberculosis.
La dtection directe dantignes capsulaires solubles de S.
pneumoniae, H. influenzae et des principaux srogroupes de
N. meningitidis dans le LCR, le srum ou les urines, utilise
des tests dagglutination de particules de latex sensibilises
par des anticorps spcifiques. Les matriaux ncessaires se
limitant un bain-marie, une centrifugeuse et un rfrigrateur pour conserver les ractifs, ces tests sont facilement
applicables sur le terrain [36]. Leur sensibilit varie de 5093
% pour N. meningitidis, mais leur spcificit est mdiocre,
particulirement partir des urines [58]. partir du LCR, on
peut amliorer les rsultats en testant le surnageant de
lchantillon centrifug (un minimum de 0,5 ml) ds son
recueil. La sensibilit peut tre multiplie par 5 si lchantillon est dabord trait aux ultrasons [32]. La PCR permet un
diagnostic rapide et fiable, mme lorsque la culture de la
souche est impossible. Lidentification et le groupage (A, B,
C, Y, W135) de N. meningitidis peuvent tre effectus en
quelques heures avec le LightCycler [45]. La dtection
simultane de N. meningitidis, H. influenzae, et S. pneumoniae par PCR multiplex en temps rel a galement t dcrite
[18].
Les mningites et les mningo-encphalites comptent

parmi les affections les plus redoutes du grand public, surtout lorsquelles surviennent sous forme dpidmies. Les
mningites purulentes sont responsables de la majorit des
dcs ou des squelles neurologiques. La mningite mningocoque, due Neisseria meningitidis, est la seule mningite
bactrienne pidmique, soit lchelle dun continent
comme en Afrique sub-saharienne (ceinture de la mningite
de Lapeyssonnie), soit en petits foyers, comme en France o
lapparition dun cas sporadique fait toujours craindre la
survenue de cas secondaires. Les pidmies de mningites
virales, dues des entrovirus, ne doivent pas tre mconnues, surtout dans les pays en voie de dveloppement o elles
sont lies au pril fcal, mais aussi dans les pays dvelopps,
car la rsistance leve de ces virus favorise une survie
prolonge dans lenvironnement et la contamination des rseaux deau potable. Des virus mergents peuvent dterminer des pidmies dencphalites aigus, comme le virus
Nipah en Malaisie qui a provoqu 257 cas dont 100 mortels
en 1999. Des cas groups de syndromes paralytiques peuvent
aussi sobserver. Bien quen phase dradication, il faut toujours penser la poliomylite antrieure aigu, surtout dans
les pays bas niveau dhygine qui nont pas encore russi
liminer cette maladie par la vaccination. Il faut aussi voquer le botulisme, un nombre important de cas pouvant
survenir en cas dintoxination collective accidentelle ou en
cas dutilisation agressive de la toxine botulique.
3.5.2. Problmatique
En cas de mningite purulente communautaire, les signes
cliniques ne permettent pas de diffrencier les mningites
mningocoque, Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae. La culture est la mthode la plus sensible et
permet la ralisation ultrieure dun antibiogramme, mais
elle ncessite un dlai de 24 h ou plus. En outre, ses rsultats
sont de plus en plus souvent compromis par ladministration
pralable, souvent justifie, dun traitement antibiotique empirique. Devant des mningites liquide clair, il faut penser
la mningite tuberculeuse, surtout chez les jeunes enfants et
les sujets infects par le VIH, mais elle prend rarement une
allure pidmique. La mningite Listeria monocytogenes
doit tre voque par principe chez les personnes ges, les
femmes enceintes, les patients thyliques ou immunodprims. Des cas groups peuvent sobserver en cas de toxiinfection alimentaire collective, mais ils sont le plus souvent
disperss dans le temps et dans lespace. Les entrovirus sont
en cause dans 90 % des mningites aseptiques, lvolution
tant habituellement bnigne. Mais le contexte pidmique
ne doit pas faire mconnatre la redoutable mningoencphalite herptique qui doit bnficier dun traitement
antiviral devant toute prsomption clinique et sans attendre
les rsultats biologiques.
3.5.3.2. Mningites liquide clair. Des techniques de diagnostic rapide des entrovirus ont t dveloppes sur LightCycler (sondes TaqMan) et valides sur plusieurs types
dchantillons, dont le LCR [47]. Les performances de ces
protocoles sont comparables celles des PCR conventionnelles. Un diagnostic rapide de Listeria monocytogenes est
propos sur le systme TaqMan mais il na t valid ce jour
que sur des chantillons environnementaux [39].
3.5.3.3. Encphalites virales. En dehors de lisolement sur
culture cellulaire qui reste la mthode de rfrence, un test
immunologique (ImmunoDot IgG et IgM, Genbio, tatsUnis) a t dvelopp pour le diagnostic rapide de diffrents
arbovirus (virus West Nile, virus des encphalites quines de
lest et de louest, de lencphalite de Saint-Louis et de la
dengue) et devrait tre disponible en 2003. Mais on ne dispose pas encore doutils de diagnostic rapide vis--vis des
paramyxovirus mergents (virus Nipah, Hendra, Menangle).
3.5.3.4. Botulisme. La mise en vidence de Clostridium botulinum dans les selles partir dun frottis color au Gram est
rapide, simple raliser et permet un diagnostic de prsomption lorsquil est rapport aux donnes clinicopidmiologiques. Les mthodes conventionnelles didentification, le test de ltalit chez la souris et la PCR ne sont pas
compatibles avec un diagnostic rapide. De nouvelles techniques didentification par spectromtrie infrarouge, dvelop-
pes au Centre national de rfrence, permettent danalyser

des chantillons bactriens en moins d1 h, mais elles ne sont
pas utilisables sur le terrain. Le test Smart- II Botulism
Toxin (New Horizons Diagnostics Corporation, Maryland,
tats-Unis) dtecte la toxine botulique laide de ractifs
conservs temprature ambiante. Le temps technique est de
20 s seulement, la lecture se faisant aprs 15 min. Cependant
il nexiste pas dvaluation disponible dans la littrature de
ce produit.
3.5.4. Stratgie
Devant une pidmie de mningites purulentes, les tests
dagglutination de particules de latex sur lame sont de grand
intrt malgr leur faible sensibilit. Si cest une pidmie de
mningites liquide clair, les entrovirus tant habituellement en cause et donnant une volution favorable dans un
dlai de 67 j, la mise en uvre dun diagnostic rapide ne se
justifie pas. En cas de doute, la PCR en temps rel pourra tre
prfre aux mthodes conventionnelles de culture cellulaire. Cest surtout devant une pidmie dencphalites virales provoquant une morbidit et une mortalit importantes
que le besoin dun diagnostic rapide est pressant. Les protocoles damplification gnique dvelopps sur LightCycler
devraient prendre une place croissante dans cette application.
3.6. Angines
La survenue dune pidmie dangines aigus dans une
communaut soulve plusieurs questions. rythmateuses
ou rythmatopultaces, elles sont dorigine virale dans plus
de 90 % des cas, mais on ne doit pas mconnatre et priver
dantibiothrapie les angines streptococciques. Pseudomembraneuses, elles voquent la mononuclose infectieuse, mais
le spectre de la diphtrie doit rester prsent lesprit avec la
recrudescence spectaculaire de la maladie dans les pays de
lex-Union sovitique au cours de la dernire dcennie (plus
de 100 000 cas et 2900 dcs dclars en Russie entre
19901996).
3.6.2. Problmatique
Le diagnostic rapide des angines streptocoque du groupe
A sest considrablement dvelopp au cours des dernires
annes dans un contexte de rationalisation des prescriptions
dantibiotiques en pratique communautaire et dconomie de
la sant [60]. Largement diffuss auprs des praticiens, ce
sont les tests de diagnostic rapide les mieux connus et les plus
disponibles en cas dpidmie. Il nen va pas de mme pour
la diphtrie, maladie que la grande majorit du corps mdical
ne connat que par la littrature et dont le diagnostic bactriologique ne fait plus partie des actes de routine depuis
plusieurs dcennies.
409

3.6.3.1. Angines streptococciques. Les 16 tests de diagnostic rapide des angines streptocoques du groupe A enregistrs lAfssaps (non indiqus dans le Tableau 1) sont des
doctor tests [1]. Ils ont une sensibilit et une spcificit
voisines de 95 %.
3.6.3.2. Diphtrie. Lidentification bactriologique de Corynebacterium diphtheriae et la mise en vidence de la toxinognse demandent plus de 72 h. Un test immunochromatographique sur bandelette, lIC Strip Test for Diphtheria
(Health Tech, Royaume-Uni) dtecte la toxine diphtrique en
moins de 15 min soit partir dune culture de 46 h, soit
directement partir de lexsudat pharyng.
3.6.3.3. Mononuclose infectieuse. Des anticorps htrophiles apparaissent dans 6080 % des cas. Leur dtection sur
carte (MNI test, Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret ;
Monospot, Biomedical Diagnostics) reste un moyen simple pour le diagnostic rapide de la mononuclose infectieuse.
3.6.4. Stratgie
Le recours un test de diagnostic rapide du streptocoque
b-hmolytique du groupe A ne peut qutre recommand
devant toute angine rouge, surtout si cette angine prend une
allure pidmique. En prsence dune angine fausses membranes, lventualit dune diphtrie doit toujours tre voque car cest une urgence mdicale et pidmiologique. Le
traitement ne peut attendre les rsultats dun diagnostic effectu par les mthodes conventionnelles. En complment
des signes cliniques de gravit et de la ngativit du MNI test,
lutilisation dun test immunochromatographique rapide dtectant la toxine diphtrique pourrait apporter une aide prcieuse dans cette circonstance.
3.7. ruptions
Les maladies infectieuses pidmiques saccompagnent
souvent de manifestations cutanomuqueuses. Celles-ci sont
parfois au premier plan du tableau clinique, ce qui est trs
prcieux pour orienter le diagnostic. Toutefois, elles sont
rarement pathognomoniques et lexamen clinique ne permet
pas toujours dtablir un diagnostic de certitude. Le programme dlimination de la rougeole ncessite un diagnostic
de certitude des 2 3 premiers cas devant chaque flambe de
syndromes morbilliformes [49]. Il faut savoir sil sagit dun
chec de la vaccination ou du vaccin. Il faut aussi dterminer
les zones o le programme de vaccination doit tre renforc
en priorit. De mme, la surveillance des poxviroses connat
un regain dintrt actuel : le virus de la variole, maladie dont
lradication a t dclare par lOMS en 1980, est considr
par de nombreux experts, comme un agent potentiel du
bioterrorisme [7]. La contagiosit de cette affection et la
410
disparition de limmunit de groupe depuis labandon de la

vaccination font estimer entre 10 et 20 le nombre de personnes qui seraient contamines partir dun patient source.
Enfin, le diagnostic de typhus exanthmatique doit toujours
tre voqu lors dpidmies affectant des populations affectes par de graves dsordres lis la guerre ou des catastrophes naturelles. Ainsi, au Burundi, 3500 cas ont t notifis
en 1996 et 20 000 entre janvier et mars 1997.
3.7.4. Stratgie
Le diagnostic rapide des fivres ruptives pidmiques est
possible, mais il reste du domaine des laboratoires spcialiss auxquels les chantillons doivent tre adresss en urgence
en cas de suspicion clinique de rougeole, de poxvirose ou de
typhus.
4. Conclusion
3.7.2. Problmatique
Les mthodes conventionnelles utilises pour le diagnostic des fivres ruptives sont incompatibles avec un diagnostic rapide. Pour la rougeole, le srodiagnostic est en pratique
plus fiable que lisolement en culture, mais les rsultats de
sroconversion ne sont disponibles qu la convalescence.
Dans le cas de la variole, le diagnostic devrait dabord tre
voqu sur les symptmes (vsicules, papules ds les 3 ou 4
premiers jours), mais la grande majorit des mdecins
nayant jamais rencontr cette maladie, il serait difficile de la
diffrencier dautres affections en dbut dvolution, comme
la varicelle ou dautres poxviroses (cowpox, monkeypox,
etc.).
3.7.3.1. Rougeole. Les tests dimmunofluorescence ou dimmunoperoxydase directs sur les cellules du frottis nasal ou de
laspiration nasopharynge ne demandent que quelques heures, mais ils ne peuvent tre effectus que dans un laboratoire
quip.
3.7.3.2. Variole. Les prlvements de lsions cutanomuqueuses (sphre oropharynge) et de sang doivent tre effectus par des personnels immuniss. Le diagnostic de certitude repose sur lisolement du virus par culture sur liquide
allantode de poulet. Il exige un environnement de trs haute
scurit, de niveau L4. Des techniques de PCR en temps rel
sont en cours de dveloppement. Les premires publications
rapportent les rsultats obtenus aprs amplification dune
partie du gne E9L qui code pour lADN polymrase [64].
Dautres cibles sont ltude. Avec un fragment de 300 pb du
gne de lhmagglutinine, lanalyse des courbes de fusion
sur LightCycler permet de diffrencier le virus de la variole
des autres orthopoxvirus, dont le virus de la vaccine.
3.7.3.3. Typhus exanthmatique. La dtection danticorps
par agglutination de particules de latex sensibilises sest
avre sensible, mais sa spcificit se limite au groupe des
rickettsioses cosmopolites [35]. Il est possible de dtecter
lADN de Rickettsia prowazekii par PCR dans le sang prlev chez le patient typhique, partir du pou infect ou dun
prlvement biopsique cutan, mais cette mthode nest pas
encore adapte au terrain [63]. Un diagnostic rapide du scrub
typhus par immunodot sur membrane a galement t mis au
point [13,15].
Le recours aux tests de diagnostic rapide en contexte

pidmique devrait progresser dans les annes venir parce
quils sadaptent de mieux en mieux aux situations durgence
et de prcarit alors que leurs performances intrinsques
samliorent.
De nouvelles technologies apparaissent, qui rvolutionneront probablement nos pratiques futures.
Les biosenseurs sont des constructions couplant un systme de dtection biologique (cellule, micro-organisme, enzyme, anticorps) qui met un signal lorsquil ragit avec le
marqueur spcifique dtecter, et un senseur qui convertit,
amplifie et traite le signal. Conus pour effectuer une analyse
en continu, ils ont de multiples applications, notamment pour
la dtection et lidentification rapide des agents du bioterrorisme [10].
Les puces ADN ou biopuces rpondent au besoin de
dtecter rapidement une importante quantit de marqueurs.
Le principe de la mthode repose sur le dpt dun grand
nombre de fragments dADN ou de sondes (de 500
100 000/cm2) sur une surface totale de quelques centimtres
carrs. Aprs hybridation avec lchantillon tester, les signaux gnrs sont traits et analyss par un logiciel bioinformatique. Promise un grand avenir, cette technologie
na pas encore dapplication disponible et linterprtation des
rsultats ncessite laccs des banques de donnes pour
linstant insuffisantes.
Il faut cependant se mfier dune drive trompeuse vers le
tout molculaire . Les progrs technologiques ne doivent
pas occulter lapproche mdicale traditionnelle du malade
infect qui reste indispensable, mme et surtout en situation
critique. La qualit de lexamen clinique initial est irremplaable et permet dviter fausses pistes et pertes de temps.
De mme, la mise en uvre des tests de diagnostic rapide
doit prcder ou accompagner les procdures conventionnelles de diagnostic biologique et non les remplacer. Le biologiste naura pas toujours sa disposition un kit de diagnostic
rapide adapt la situation. Il devra se remmorer ladage de
ses anciens : Prenons tout notre temps car nous navons pas
de temps perdre. De plus, lisolement de lagent pathogne
pidmique, toujours souhaitable, devient indispensable
pour une dclaration officielle aux autorits sanitaires.
Rappelons enfin que rapidit nest pas ennemie de qualit.
Les conditions rustiques dutilisation des tests de diagnostic
rapide et labsence de tmoins critiques nautorisent pas
labandon des principes de bonne excution des analyses
biologiques.
Rfrences
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Mdecine et maladies infectieuses 33 (2003) 396412

Diagnostic biologique rapide en contexte pidmique :

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tieuses pidmiques est une dmarche difficile qui demeure,

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pour les techniques les plus rcentes. On peut agglutiner

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double brin, dtection du produit amplifi grce lactivit

prts lemploi, sans reconstitution de ractifs. Cest le cas

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Nom du test et fabricant

LC Bacillus anthracis Detection Kit

Melting Peak Analysis of Bioprobes

PETRPLA Toxine Detection Kit

Dtection des entrotoxines par

Dtection dAc par agglutination

Dtection IgM sp Leptospira

Dtection dAc par

Corynebacterium IC Strip Test for Diphtheria (Health

Dtection dAc par agglutination

K : trousses disponibles en France

3.1. Syndromes fbriles

M. Chakour et al. / Mdecine et maladies infectieuses 33 (2003) 396412

Nom du test et fabricant

Adenolex K (Fumouze Diagnostics,

Dengue Duo IgM and IgG Rapid Strip

Dengue IgM IgG Dot Blot (Venture

K : trousse disponible en France.

diagnostic. En cas disolement total, le traitement prsomptif

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Nom du test et fabricant

QBC Malaria (Becton Dickinson,

Dtection dhmatozoaires par

Now ICT Malaria K (Binax

Dtection dAg HRP-II de P.

OptiMAL Pf1 Test (Diagnostics

OptiMAL Pf2 Test (Diagnostics

Dtection dAg de Giardia et

Dtection dAg de Giardia et

K : trousses disponibles en France.

rapides ont fait leur apparition. Un adage simple rsume lui

dhybridation ne sont pas encore standardises. Parmi les

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te un microscope optique (lumire froide relie par fibre

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3.2.3. Tests disponibles

conservation de 4 C, il semble bien adapt au terrain [66].

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grippe et identifier prcocement les pidmies. Le principe

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pidmie rvle une contamination des denres alimentaires

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lor collodal et des anticorps polyclonaux anti-O1 ou O139.

microscopique des selles ltat frais et aprs coloration au

3.4.3.2. Autres diarrhes bactriennes. Lidentification des

3.4.3.3. Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC). Les

3.4.3.4. Diarrhes parasitaires. Dans ce domaine, ce sont

M. Chakour et al. / Mdecine et maladies infectieuses 33 (2003) 396412

3.5. Syndromes neuromnings

3.5.3. Tests disponibles

3.5.3.1. Mningites purulentes. Lexamen microscopique

Les mningites et les mningo-encphalites comptent

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pes au Centre national de rfrence, permettent danalyser