DEPRESION EN LA NIEZ

Por la Psic. Sofia Mann de Dayn

Maestra en Psicologa Clnica y Psicoterapia
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO: INTRODUCCION.
La seccin de los trastornos del estado de nimo incluye los trastornos que
tienen como caracterstica principal una alteracin del humor.
El trmino humor indica un estado emocional que puede afectar a todos los
aspectos de la vida del individuo. Los sndromes se caracterizan por humor
elevado o deprimido de manera patolgica, y deben considerarse existentes en
continuidad con el humor normal. El diagnstico de trastorno afectivo es
apropiado cuando la alteracin del humor es "primaria" y central con respecto a la
enfermedad, y no secundaria a algn otro estado fsico o psicolgico. En el ltimo
caso el diagnstico sera incompleto si no se hiciera referencia a la causa
precipitante. Cuando un trastorno del humor, que ocurre despus de un
acontecimiento de la vida productor de ests, es leve y no satisface los criterios
de cualquiera de los trastornos afectivos, convendr establecer el diagnstico de
trastorno de la adaptacin con humor deprimido.
De acuerdo con el DSM-IV los trastornos del estado de nimo estn divididos
en trastornos depresivos (depresin unipolar), trastornos bipolares y dos
trastornos basados en la etiologa: Trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Los
trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno
depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho
de no haber historia previa de episodio manaco, mixto o hipomaniaco.
El DSM-IV da las siguientes especificaciones acerca de los trastornos del
estado de nimo:
1) El trastorno depresivo mayor: se caracteriza por uno o ms episodios
depresivos mayores (por ejemplo; al menos dos semanas de estado de nimo
depresivo o prdida de inters acompaados por al menos otros cuatro sntomas
de depresin)
2) El trastorno distmico se caracteriza por al menos dos aos en los que ha
habido ms das en estado de nimo depresivo que sin l, acompaado con otros
sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo
mayor.
3) El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los
sntomas con caractersticas depresivas que no cumplen los criterios para un
trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado
de nimo deprimido o trastorno adaptativo con estado de nimo mixto ansioso o
depresivo (o sntomas depresivos sobre los que hay una informacin inadecuada o
contradictoria).
4) El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos o
mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores.

5) El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos

mayores acompaados por al menos un episodio hipomaniaco.
6) El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos
periodos de sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para un episodio
manaco y numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
7) El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos
con caractersticas bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los
trastornos bipolares especficos (o sntomas bipolares sobre los que se tiene una
informacin inadecuada o contradictoria).
8) El trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica se
caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se
considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
9) El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se caracteriza
por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un
efecto fisiolgico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento
somtico para la depresin o la exposicin a un txico.
10) El trastorno del estado de nimo no especificado se incluye para
codificar trastornos con sntomas afectivos que no cumplen los criterios para
ningn trastorno del estado de nimo y en los que es difcil escoger entre un
trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no especificado (por
ejemplo: una agitacin aguda).
DEPRESION INFANTIL
El DSM-IV indica que los trastornos afectivos de la infancia y la adolescencia
tienen los mismos aspectos esenciales que los trastornos afectivos de los adultos.
Para la crisis depresiva mayor y el trastorno distmico los criterios del DSM-IV
incluyen "aspectos acompaantes" especficos de la edad que se encuentran en
nios y adolescentes.
El aspecto predominante (sntoma de presentacin) de depresin en nios
pequeos puede ser la ansiedad, en tanto que en los adolescentes podra ser la
conducta antisocial. Pueden observarse ideacin suicida o conducta suicida.
Los nios deprimidos expresan a menudo pensamientos suicidas, ya sea de
manera consciente (verbal) o de manera inconsciente (pruebas proyectivas).
Aunque se informan a menudo pensamientos suicidas, sobre todo en nios
hospitalizados, la conducta suicida en nios menores de 12 aos de edad es
extremadamente rara. Es ms comn despus de esta edad y el suicidio es una
de las causas principales de muerte en adolescentes. Las nias efectan ms a
menudo gestos suicidas (intentos suicidas) que los varones, en tanto que son
ellos los que efectan ms a menudo intentos suicidas verdaderos. Aunque la
mayor parte de los adolescentes suicidas estn deprimidos, slo cerca del 25% de
ellos satisfacen los criterios diagnsticos del DSM-IV para la enfermedad
depresiva; por lo tanto, es de utilidad el diagnstico de depresin enmascarada
en este grupo de edad.
DIFERENTES CONCEPTUALIZACIONES SOBRE LA DEPRESION INFANTIL

1) La depresin en la niez no existe:

Esta primera perspectiva fue la tomada por el psicoanlisis clsico que propone
que por razones estructurales este trastorno no puede aparecer en la niez.
La depresin es un fenmeno del super ego que incluye agresin que se vuelve
sobre el self. Ya que el super ego del nio no est completamente desarrollado, la
depresin no puede existir.
Algunos psicoanalistas ven la depresin como un problema de baja autoestima
que resulta de la discrepancia entre el self real y el ideal. Ya que la representacin
estable del self no se logra hasta la adolescencia, la depresin no puede aparecer
en la niez.
Algunos autores que no dan tanta importancia al desarrollo de las estructuras
aceptan que la depresin en nios es posible, y que se manifiesta con
distorsiones cognitivas ocasionadas por interacciones padre-hijo problemticas.
Estas interacciones dan lugar a problemas de autoestima, sensacin de que no
pueden provocar modificaciones en el medio y dependencia exagerada de las
figuras importantes para recibir gratificacin.
2) Depresin enmascarada:
Esta teora propone que la depresin existe en los nios como una entidad
patolgica interna e inobservable que adapta manifestaciones externas diferentes
a las de los adultos pero que son depresivas.
Los sntomas "enmascarados" ms comunes son: hiperactividad, enuresis,
berrinches, desobediencia, delincuencia, fobias, jugar con fuego, somatizacin,
irritabilidad, dificultades escolares y P.A.
Un punto importante que deja ver esta conceptualizacin es que la depresin
muchas veces acompaa otros tipos de trastornos como el Trastorno de ansiedad
y de conducta.
3) La depresin en la niez es transitoria:
Como las condiciones "depresivas" son muy comunes, entre los nios normales,
entonces las manifestaciones clnicas no son atpicas estadsticamente ni
psicopatolgicas, por lo tanto el sndrome no existe.
Las caractersticas principales del sndrome son un fenmeno transitorio de
desarrollo que desaparecen con el tiempo y que por lo tanto no son patolgicas.
Si los sntomas remiten espontneamente el tratamiento no es necesario.
4) La depresin en la niez es paralela a la del adulto:
Beck (1967) propuso 4 categoras de sntomas para la depresin en adultos que
tambin se presentan en nios:
a) Afectivos: disforia, cambio en el estado de nimo, lloriqueo, apata,
sentimientos de soledad.
b) Cognitivos: baja autoestima, autodesprecio, culpa, indecisin y pesimismo.
c) Motivacionales: evitacin, escape, pasividad, baja energa para la
socializacin.
d) Vegetativos y psicomotores: problemas con el sueo, alimentacin y quejas
somticas.
La depresin en el nio es una entidad clnica diferente pero cuyas
caractersticas son isomrficas con las del adulto.

PREVALENCIA
El desorden vara a travs de las edades y es ms frecuente mientras mayor
es el nio, por lo tanto es ms frecuente entre los adolescentes que entre los
nios. Entre la poblacin preescolar la incidencia del trastorno es muy rara. En
nios prepuberales el trastorno aparece en la misma proporcin en ambos sexos,
pero en la adolescencia es ms comn entre mujeres.
En nios con P.A. se ha estimado una prevalencia de 35-40%.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DEPRESION

A) FACTORES BIOQUIMICOS: Los estudios familiares y genticos indican que
el riesgo entre los parientes de primer grado de los sujetos que sufren depresin
mayor, es de aproximadamente dos a tres el riesgo de la poblacin general. La
concordancia es de cerca de 11% para los gemelos dicigticos y se aproxima a un
40% en los gemelos monocigticos. Los padres biolgicos de los sujetos de
estudio adoptados tienen una prevalencia mucho mayor del trastorno de humor
que los padres adoptivos.
Las hiptesis ms importantes que se ofrecen para explicar el mecanismo real
del trastorno del humor se orienta sobre las alteraciones de la regulacin de los
sistemas de neurotransmisores monoamnicos, en particular los de noradrenalina
y serotonina.
Ms recientemente se ha propuesto la hiptesis de una relacin entre la
depresin y el equilibrio colinrgico y se caracteriza por un dominio colinrgico
relativo. Adems se ha visto que la dopamina disminuye desde el punto de vista
funcional en algunos casos de depresin mayor. Un nmero importante de casos
tienen pruebas de aumento o disminucin de la funcin noradrenrgica, otros
estudios han sealado una disminucin en la actividad serotoninrgica. A pesar
de estos hallazgos, la mayor parte de las hiptesis actuales sobre la funcin de los
neurotransmisores en los estados de alteracin del humor se han orientado sobre
los cambios de la sensibilidad y el nmero de receptores, ms que sobre los
cambios de la cantidad de neurotransmisores disponibles.
Desde una perspectiva neurofisiolgica, el dato que se puede repetir ms
consiste en que le sueo en caso de depresin grave se caracteriza por
disminucin de la totalidad del mismo, disminucin de la latencia del sueo MOR
(es decir, tiempo de sueo desde el principio del mismo hasta que aparecen los
primeros movimientos oculares rpidos), aumento de la intensidad de
movimientos oculares rpidos y disminucin del sueo delta 4. La
electroencefalografa del sueo no permite distinguir entre los subgrupos de
pacientes deprimidos, pero puede ayudar a predecir la reaccin positiva a la
medicacin antidepresiva.
B) FACTORES PSICOSOCIALES: Aunque el estrs psicosocial puede
desempear una funcin en la precipitacin de una crisis depresiva mayor y dar
forma a la constelacin particular de sntomas observados, la investigacin actual
indica que, como tales, los factores ambientales no producen crisis depresivas
graves. Sin embargo los sujetos deprimidos son a menudo incapaces de aceptar
el concepto de vulnerabilidad biolgica y se conservan convencidos de que "ellos
mismos" o los cambios de su ambiente son las causas principales de su estado
del humor. A menudo, dudar de uno mismo, remordimientos y sensacin
insuperable de ineficiencia culminan en alteracin de las relaciones con amigos y
familiares y en abandono del trabajo, acciones que tienen efectos comprensibles
a largo plazo sobre el humor. Por lo tanto, puede sobrevivir depresin crnica y
rasgos de personalidad depresiva crnica y rasgos de personalidad depresiva

como precursores psicolgicos y sociales, aspectos concomitantes y secuelas de

los estados depresivos biolgicos recurrentes.
La observacin de que muchos pacientes deprimidos tienen rasgos distintivos
semejantes de personalidad hizo que Freud y otros psicoanalistas consideraban a
la depresin clnica como un mecanismo de reparacin psicolgica. La prdida de
un objeto amado y la lesin psquica consecuente podran superarse solo
mediante autocastigo en el que se devaluaba el objeto internado. Freud sostuvo
que el desarrollo del ego dependa de la resolucin con xito de la prdida del
objeto original. Por lo tanto, la depresin surge como una manifestacin del
remordimiento por la ira hacia un objeto percibido de manera ambivalente
(amado y odiado). Otros psicoanalistas se orientan sobre la depresin como una
reaccin del ego al desamparo ms que a la ira internada.
C) TEORIA DEL DESARROLLO: La psicopatologa ocurre cuando en el
desarrollo hay una falta de organizacin e integracin de habilidades sociales,
cognitivas o emocionales que influencian la resolucin exitosa de las tareas de
desarrollo ms importante.
Esta teora se ve apoyada por el hecho de que la incidencia de depresin y
conducta suicida aumenta con la edad.
D) ACTITUD O PATOLOGIA PARENTAL: Los niveles de incidencia de
depresin en nios con padres deprimidos, sugieren que adems de un factor
gentico hay un medio ambiental pues el estilo de relacin (de vida) de los padres
afecta dramticamente al nio y aumenta el riesgo de que presente un trastorno
de depresin.
E) MODELOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES: Algunos autores proponen
deformaciones cognitivas que prolongan de manera de manera impresionante el
estado afectivo mrbido. Las deformaciones cognoscitivas ms comunes
consisten en interpretacin negativa de la experiencia, valoracin negativa del yo
y pesimismo sobre el futuro. Esta formulacin tiene utilidad para comprender la
tenacidad con que los pacientes deprimidos parecen aferrarse a la experiencia
depresiva incluso ante recompensas, apoyo o xito manifiestos.
Otra teora postula el "desamparo aprendido" en el que los sujetos sometidos a
situaciones cargadas de estrs en las que son incapaces de prevenir o alterar un
estmulo aversivo (por ejemplo: dolor fsico o psquico) se apartan y no hacen
ningn intento ms por escapar, incluso aunque queden a su disposicin
oportunidades para mejorar su situacin. Otros autores proponen que la depresin
es causada principalmente por la reduccin de la magnitud del reforzamiento
positivo. El amor propio bajo es una consecuencia de la incapacidad de los sujetos
deprimidos para enfrascarse en conductas de bsqueda de finalidades con xito,
por lo tanto un refuerzo positivo de magnitud baja resultante.
Modelo de Aprendizaje Social: Propone que la depresin est asociada con el
siguiente paradigma: baja frecuencia de respuesta al reforzamiento positivo

contingente; la baja tasa de respuesta est ocasionada por una falta de

habilidades sociales, esta deficiencia provoca que haya poco reforzamiento del
medio ambiente. Al mismo tiempo el medio tambin contribuye a mantener las
conductas depresivas, pues la persona deprimida aprende a obtener
reforzamiento social en forma de atencin y preocupacin por sus conductas
depresivas verbales.
Los autores asumen que el nio deprimido que se percibe a s mismo como
rechazado, no querido, no aceptado, tiene una percepcin distorsionada de la
realidad.
En relacin a esta teora han surgido programas de tratamiento que proponen
aumentar el nivel de actividad en forma de actividades placenteras y reforzantes
y as modificar, aumentar, el paradigma nivel de reforzamiento contingente.
Modelo cognoscitivo: Beck propuso un modelo cognoscitivo, la depresin
llamada "triada cognitiva" donde propone que las personas deprimidas tienen un
estilo de pensamiento sistemticamente negativo lo que los lleva a tener una
visin negativa de ellos mismos, del mundo y del futuro. Se han encontrado datos
empricos de que cada uno de los elementos de esta triada cognitiva estn
asociados a la depresin.
Estilo Atribucional: Es un modelo formulado a partir del de Desamparo
Aprendido y postula que el estilo atribucional filtra la experiencia de tal manera
que provoca los dficits afectivos motivacionales y autoestima asociados con la
depresin.
Autocontrol o Autorregulacin: Se hipotetiza que las personas deprimidas
tienen deficiencias en una o ms de estas etapas o fases por lo tanto, la
depresin es causa de dficits de autocontrol.
1) Monitoreo selectivo de eventos negativos excluyendo los eventos positivos.
2) Monitoreo selectivo de las consecuencias inmediatas contra las
consecuencias a largo plazo del propio comportamiento.
3) Establecimiento de criterios de evaluacin muy estrictos.
4) Hacer atribuciones negativas de las responsabilidades de la propia conducta.
5) Utilizacin insuficiente de autorreforzamiento.
6) Utilizacin excesiva de autocastigo.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA DEPRESION:
1) Genticos.
2) Biolgicos.
3) Deficiencias de apego durante la infancia (abuso o maltrato).
4) Separacin de figuras importantes.
5) Prdidas de figuras importantes por muerte, divorcio o por nacimiento del
hermano.
6) Enfermedades crnicas o malformaciones.

7) Padres depresivos.
8) Sobreproteccin (no se puede probar as mismo).
9) Experiencias de devaluacin y rechazo.
10) T.D.A-H, Trastornos de conducta, Retraso mental, o problemas de aprendizaje
graves (ms Distimia).
CARACTERISTICAS CLINICAS
DEPRESION MAYOR:

CRITERIOS

PARA

EL

EPISODIO

DE

De acuerdo con el DSM-IV son los siguientes:

A) Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de dos
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer.
1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da segn lo
indica el propio sujeto (por ejemplo: se siente triste o vaco) o la observacin
realizada por otros (Por ejemplo: llanto). NOTA: en los nios y adolescentes el
estado de nimo puede ser irritable.
2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems).
3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (por
ejemplo: un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes) o prdida o
aumento del apetito casi cada da. NOTA: en nios hay que valorar el fracaso en
lograr los aumentos de peso esperables.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) caso cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo).
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.
B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo: una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica
(por ejemplo: hipotiroidismo).
E) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo:
despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de
2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,

preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o

enlentecimiento psicomotor.
NOTA: En nios pequeos son habituales los trastornos por ansiedad y las
fobias. En nios mayores quejas somticas, agitacin psicomotora y alucinaciones
congruentes con el estado de nimo. En adolescentes puede aparecer una
conducta negativista y antisocial y abuso de alcohol y sustancias, inquietud, mal
humor y agresividad.
Por otro lado se pueden presentar dificultades escolares. Siempre hay un grado
de deterioro en la actividad social o acadmica que depende de la severidad del
trastorno.
SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS:
CARACTERISTICAS DESCRIPTIVAS Y TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS: Los
sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto,
irritabilidad, tristeza rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin
excesiva por la salud fsica y quejas de dolor (por ejemplo: cefaleas y dolores
articulares, abdominales o de otro tipo). Durante un episodio depresivo mayor
algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrn que cumple los
criterios del trastorno de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad
por separacin. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales,
interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual.
Pueden presentarse problemas matrimoniales, laborales, escolares o abuso de
sustancias o alcohol (sobre todo en adolescentes). La consecuencia ms grave de
un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado.
Tambin puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades
mdicas. Los episodios depresivos a veces van precedidos de algn estrs
psicosocial (por ejemplo: la muerte de un ser querido, la separacin matrimonial,
el divorcio). El parto puede precipitar un episodio depresivo mayor, en cuyo caso
se seala la especificacin de inicio en el postparto.
HALLAZGOS DE LABORATORIO: No se ha identificado hallazgos que sean
diagnsticos de un episodio depresivo mayor. No obstante se ha observado que
diversos hallazgos de laboratorio son anormales en grupos de sujetos con
depresin mayor. Las anormalidades de laboratorio que se asocian con un
episodio depresivo mayor parece que son las mismas tanto si el episodio forma
parte de un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o trastorno bipolar II.
Las alteraciones del EEG del sueo pueden demostrarse en un 40-60% de los
casos ambulatorios y hasta un 90% en los pacientes ingresados con un episodio
depresivo mayor. Los hallazgos polisomnogrficos ms frecuentes incluyen:
1) Alteraciones de la continuidad del sueo, como una latencia de sueo
prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar precoz.
2) Reduccin de movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del
sueo (sueo de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas
ms all del primer periodo NREM.

3) Disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (por

ejemplo: acortamiento de la duracin del primer periodo NREM).
4) Aumento de actividad de la fase REM (por ejemplo: el nmero de movimientos
oculares verdaderos durante el REM).
5) Aumento de la duracin del sueo REM al principio de la noche. Algunos datos
sugieren que estas anormalidades del sueo a veces persisten tras la remisin
clnica o pueden preceder al inicio de un episodio depresivo mayor.
SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO:
La cultura puede influenciar la experiencia y la comunicacin de los sntomas
de la depresin. Si se tienen en cuenta las especificaciones tnicas y culturales
que influyen en la presentacin de un episodio depresivo mayor, se puede reducir
su infraestimacin y los errores diagnsticos. Por ejemplo en algunas culturas la
depresin se experimenta en gran parte en trminos somticos, ms que con
tristeza o culpabilidad. La experiencia depresiva puede expresarse por las quejas
de "nervios" y cefaleas (en las culturas latina y mediterrnea), de debilidad,
cansancio o "falta de equilibrio" (en las culturas china y asitica), de problemas en
el "corazn" o de estar "acongojado".
Los sntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos para
nios y adolescentes, aunque hay datos que sugieren que las manifestaciones de
los sntomas caractersticos pueden cambiar con la edad. Algunos sntomas como
quejas somticas, irritabilidad y aislamiento social, son especialmente habituales
en los nios, mientras que el enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las
ideas delirantes son menos frecuentes antes de la pubertad que en la
adolescencia o en la edad adulta.
En los nios prepuberales los episodios depresivos mayores se presentan con ms
frecuencia de forma simultnea con otros trastornos mentales (especialmente
trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por dficits de atencin y
trastornos de ansiedad) que en solitario. En los adolescentes los episodios
depresivos mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por
dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con
sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
Por otro lado, una proporcin importante de mujeres refieren un
empeoramiento de los sntomas de episodio depresivo mayor unos das antes de
la menstruacin. Los estudios realizados indican que los episodios depresivos
aparecen con el doble de frecuencia en mujeres que en varones.
DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO EN NIOS:
El diagnstico en nios es muy difcil por falta de tcnicas de evaluacin. Los
trastornos depresivos generalmente siguen un curso crnico.

1) Depresin mayor: Puede ser un episodio nico o recurrente.

2) Distimia: que puede ser primaria (inicio precoz) o secundaria (inicio tardo)
3) Depresin doble: Se da cuando el nio presenta una distimia con un trastorno
depresivo mayor superpuesto. La distimia se ha mantenido durante un ao por lo
menos. Se hacen ambos diagnsticos.
4) Depresin mayor en remisin parcial: Cuando despus de una depresin mayor
quedan sntomas de lo que parece una distimia. Despus de una depresin mayor
se puede hacer un diagnstico de distimia solo si ha habido una remisin
completa de la depresin mayor durante 6 meses como mnimo.
5) Depresin mayor Crnica: Despus de una depresin mayor quedan sntomas
depresivos durante dos aos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Un episodio depresivo mayor debe diferenciarse de un "Trastorno del estado de
nimo debido a enfermedad mdica". El diagnstico apropiado es trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de
nimo se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (por ejemplo: esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral,
hipotiroidismo). Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de
laboratorio o la exploracin fsica.
Un "trastorno del estado de nimo inducido por sustancias" se distingue del
episodio depresivo mayor por el hecho de una sustancia (una droga, un
medicamento o un txico) se considera etiolgicamente relacionada con la
alteracin del estado de nimo.
En personas ancianas es importante distinguir entre un episodio depresivo
mayor en el que existen sntomas cognoscitivos (por ejemplo: desorientacin,
apata, dificultades para concentrarse, prdida de memoria) y "demencia".
Tambin hay que distinguir, sobre todo en nios, si se trata de un episodio
depresivo mayor (en el que se pueden presentar alucinaciones e ideas delirantes)
o una esquizofrenia como tal o un trastorno esquizoafectivo.
La distractibilidad y la baja tolerancia a la frustracin pueden darse tanto en un
"trastorno por dficit de atencin con hiperactividad" como en un episodio
depresivo mayor. El clnico debe ser cuidadoso para no sobrediagnosticar
episodios depresivos mayores en nios con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, en los que la alteracin del estado de nimo se caracteriza por
irritabilidad ms que por tristeza o prdida de inters.
Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrs psicosocial
se distinguir de un "trastorno adaptativo con un estado de nimo deprimido" por
el hecho de que este ltimo no cumple totalmente los criterios para un episodio
depresivo mayor. Tras la prdida de un ser querido, los sntomas depresivos deben
atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, a no ser que los
sntomas persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro funcional

importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas

psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Tambin hay que diferenciar y distinguir si se trata de un episodio depresivo
mayor o de un trastorno distmico, que es entendida como una neurosis depresiva
y es una alteracin crnica del estado de nimo (deprimido o irritable) que se
presenta la mayor parte del tiempo y que dura la mayor parte del da a lo largo de
un ao como mnimo.
Finalmente hay que sealar que los "periodos de tristeza" son aspectos
inherentes de la experiencia humana y son fluctuaciones normales del estado de
nimo que no deben diagnosticarse como un episodio depresivo mayor.
CURSO Y PRONOSTICO:
Los sntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de
das o semanas. Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo,
puede haber un periodo prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos
leves, que pueden durar semanas o meses. La duracin de un episodio depresivo
mayor tambin es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6
meses o ms, independientemente de la edad de inicio. En la mayora de los
casos hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel
premrbido. En un proporcin considerable de casos (quiz el 20-30%) algunos
sntomas depresivos que son insuficientes para cumplir totalmente con los
criterios para un episodio depresivo mayor persisten durante meses o incluso
aos y se asocian a incapacidad o malestar (en cuyos casos se debe anotar la
especificacin en remisin parcial). La remisin parcial, despus de un episodio
depresivo mayor parece ser predictora de un patrn parecido para episodios
posteriores. En algunos sujetos (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los
criterios para un episodio depresivo mayor durante 2 o ms aos (en cuyo caso se
debe anotar la especificacin crnico).
En cuanto al pronstico, las estimaciones del grado de recuperacin y la
probabilidad de que el sujeto se conserve bien dependern principalmente de la
edad del paciente en le momento en que se inicia el problema, el nmero de crisis
previas y la reaccin al tratamiento somtico y psicosocial. Muchos individuos
tienen slo una crisis depresiva durante toda su vida. La probabilidad de
recurrencia se incrementa de manera impresionante cuando se inicia una
segunda crisis, y sigue aumentando ligeramente con cada crisis adicional hasta
que llega, por ltimo a una meseta estadstica.
Desde luego el pronstico se ve afectado en gran medida por la reaccin del
individuo al tratamiento inicial y a los regmenes de sostn con antidepresivos o
litio.
Las valoraciones especficas del pronstico en casos individuales se pueden
complicar con cambios en el apoyo psicosocial y de la posicin social que ocurren
como secuelas predecibles de las crisis depresivas recurrentes. Los pacientes que
pierden su trabajo, abandonan la escuela o se divorcian como resultado de su

conducta a lo largo de una crisis aguda no experimentan fcilmente restitucin de

estas prdidas al remitir su depresin, y por lo tanto, deben enfrentarse a un
estrs psicolgico durante los periodos eutmicos. El pronstico de recuperacin
es por lo general pobre en los casos en que se observan preocupacin suicida de
manera recurrente durante las crisis sucesivas, y en los que hay contenido
delirante profundo.
Por ltimo cabe mencionar que los desrdenes afectivos que aparecen en la
infancia o adolescencia son recurrentes si no se tratan adecuadamente, y pueden
producir complicaciones como:
1)
2)
3)
4)
5)

Bajo rendimiento acadmico.

Abuso de sustancias.
Deterioro en los patrones psicosociales.
Trastornos de conducta.
Intentos y conductas suicidas.

El rendimiento escolar invariablemente est afectado por la incapacidad para

concentrarse, trabajo lento, falta de inters y motivacin, cansancio,
preocupaciones, etc.
Durante los episodios depresivos la relacin con padres y amigos son
anormales. Todo lo anterior cambia al recuperarse del episodio.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION MAYOR:
A) TRATAMIENTO BIOMEDICO: Est indicado efectuar una prueba con
medicacin antidepresiva en la mayor parte de los sujetos que sufren depresin
mayor, en particular si hay rasgos de melancola. Algunos clnicos prefieren
retrasar esta prueba hasta que se valora la reaccin del paciente a un ciclo de
psicoterapia breve. Algunos individuos vctimas de depresin mayor reaccionan
de manera favorable a la psicoterapia nada ms, aunque en la mayor parte de los
estudios controlados es ha demostrado que la psicoterapia no controla los
sntomas agudos. La sabidura de este retraso depender de la valoracin de la
gravedad y el riesgo estimado de prolongar la morbilidad.
El frmaco de primera eleccin suele ser un agente tricclico o tetracclico,
aunque los agentes nuevos no parecen ser ms eficaces que los que llevan ya
ms tiempo emplendose. La seleccin del frmaco debe basarse sobre el estado
mdico general del paciente, los efectos colaterales del frmaco y los antecedentes personales o familiares de reaccin teraputica a un agente especfico.
Cerca del 70% de los pacientes con depresin mayor reaccionan favorablemente
a la medicacin antidepresiva. En la mayor parte de los casos la reaccin pobre se
debe a la incapacidad del paciente para tomar la medicacin como se le prescribi o a la posologa insuficiente. Es de utilidad en los casos en los que no hay
reaccin al medicamento, medir la concentracin plasmtica del frmaco, incluso
aunque los pacientes estn recibiendo las dosis mximas.

Suele observarse un beneficio teraputico claro en 10 a 14 das despus de

haberse iniciado el tratamiento, aunque no son raras las reacciones ms
tempranas y ms tardas. En general se observan signos de mejora (aumento del
apetito, mejora del sueo y el afecto, menor agitacin, aumento de la actividad
con una finalidad) antes que ocurra mejora subjetiva. Deber pensarse en un
frmaco de clase diferentes para los pacientes cuyos sntomas no mejoran
despus de seis semanas de medicacin con concentraciones sanguneas
suficientes.
De manera alternativa podran aadirse otros frmacos como liotironina, litio,
triptfano, inhibidores de la MAO (isocarboxacida, fenelcina, tranilciprimina) que
pueden ser frmacos de primera eleccin para sujetos que manifiestan ansiedad
prominente acompaada de depresin, o que se quejan especficamente de
fatiga, hipersomnio y aumento de peso ms que de prdida de peso.
Aunque el litio no tiene un efectos antidepresivo tan especfico como los agentes
antidepresivos ms tradicionales, puede ser el frmaco que ayude mejor a los
pacientes que tienen periodicidad clara de las recurrencias depresivas, y es un
agente profilctico ms adecuado que los agentes tricclicos tradicionales.
No est claro el periodo de sostn en que deben administrarse los
medicamentos una vez que ha desaparecido los sntomas, pero, en general se
requiere un periodo de 4 a 6 meses de medicacin antidepresiva en dosis
decrecientes o para prevenir las recadas.
B) TRATAMIENTO PSICOSOCIAL: Est indicada a menudo la psicoterapia para la
depresin mayor, sobre todo para mejorar el funcionamiento social despus de la
remisin de los sntomas agudos. La investigacin actual propone que la
combinacin de un tratamiento mdico con un tratamiento psicosocial es la ms
eficaz. Se han empleado muchos criterios psicoteraputicos, pero las modalidades
que se orientan sobre el funcionamiento interpersonal y las deformaciones
cognitivas del paciente deprimido parecen ser ms productivas.
La teraputica de introspeccin se vuelve difcil a causa de la tendencia del
paciente deprimido a interpretar las sugerencias teraputicas como crticas. A
menudo el tratamiento cognoscitivo es de naturaleza didctica, y puede incluir
con provecho tareas para la casa, en las cuales se pide al paciente que examine y
pruebe de manera crtica sus exposiciones errneas derivadas de la experiencia
depresiva.
Por ltimo cabe mencionar que en la planeacin del tratamiento no debe
despreciarse la participacin de familiares (sobre todo de padres o hermanos si el
paciente deprimido es un nio). Esto puede tomar diversas formas, incluso
educacin sobre la enfermedad, apoyo emocional y consideracin de aspectos
interpersonales.