CASO CLNICO

Empiema causado por Salmonella typhimurium

MARA DEL MAR TACCHINI A.*, ANA CARAFFINI F.**, MARA SOLEDAD MONTAMAT C.***,
NATALIA SPITALE A.***, YANINA BOSIO D.**** y ANGEL MINGUEZ G.*****

Pleural empyema caused by Salmonella typhimurium: A case report

Salmonella species are commonly associated with acute gastroenteritis due to ingestion of contaminated food or water. Extraintestinal infections are less frequent, and most of them occur in immunocompromised patients. We report a case of pleural empyema caused by Salmonella typhimurium,
without previous diarrhea or fever. The patient evolved favorably after receiving adequate treatment.
Key words: Salmonella, pleural empyema.
Resumen
El gnero Salmonella se caracteriza por causar infecciones en el tracto gastrointestinal, debido a
la ingesta de alimentos o agua contaminada. Tambin puede causar, con menor frecuencia, infecciones
localizadas en diferentes rganos; esto se asocia con inmunodepresin. En este caso se describe un
paciente con infeccin pleuropulmonar por Salmonella typhimurium, que no report antecedentes de
diarrea previa. Evolucion favorablemente con tratamiento adecuado.
Palabras clave: Salmonella, empiema pleural.
Introduccin
Salmonella spp es un bacilo gram negativo de
la familia enterobacteriaceae. El 99,5% de los
aislamientos clnicos corresponden a Salmonella
enterica subespecie entrica. Los diferentes serotipos muestran gran variacin en su capacidad
invasiva para producir enfermedad.
Las formas clnicas de infeccin por Salmonella suelen dividirse en cinco grupos: fiebre
entrica o tifoidea, septicemia sin localizacin,
enfermedad focal (con o sin bacteriemia asociada), gastroenteritis y estado de portador (crnico
o transitorio). La infeccin intestinal es la forma
ms frecuente de presentacin, generalmente se
da por ingesta de agua o alimentos contaminados
y luego puede diseminarse por contigidad o por
va sistmica, dando lugar a cuadros infecciosos
de localizacin extraintestinal. Las formas focales

pueden localizarse en cualquier rgano luego de

una bacteriemia, entre ellos: hueso, pulmones,
pleura, meninges, vasos sanguneos, mesenterio
y vescula biliar. Estas formas se asocian a inmunodepresin y alcoholismo. El compromiso
pulmonar por salmonella es raro1-4.
Caso clnico
Paciente de sexo masculino, de 55 aos, diabtico tipo 2, ex fumador, con hepatopata alcohlica
crnica, hipertensin arterial, y con antecedente de
internacin por neumona aguda de la comunidad
el 14 de julio de 2008. Recibi tratamiento por 14
das con ceftriaxona, y se le dio de alta el 17 de julio. En diciembre del mismo ao ingres por derrame pleural. Se realiz puncin con los siguientes
resultados en el anlisis fsico-qumico: aspecto

Hospital Nuestra Seora de la Misericordia. Crdoba. Argentina.

*
Licenciada en Bioqumica. Servicio de Laboratorio.
**
Licenciada en Bioquimca Especialista en Bacteriologa. Servicio de Laboratorio.
***
Mdico. Servicio de Infectologa.
**** Mdico. Servicio de Clnica Mdica.
***** Mdico Infectlogo. Servicio de Infectologa.
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turbio; color: pardo-rojizo; sangre: ++++; cogulos: +++; pH: 7,5; densidad: 1.020; glucosa: 73
mg/dL; LDH: 818 mg/dL; protenas totales: 4,1
mg/dL. Se aplicaron los criterios de Light dando
como resultado un derrame pleural exudativo. El
paciente solicit alta voluntaria el 30 de diciembre, previo a llegar a un diagnstico etiolgico.
El 23 de enero de 2009 consulta por omalgia
izquierda, disnea progresiva y tos productiva de
un mes de evolucin. Al examen fsico: normotenso, taquipneico, afebril, con semiologa de
derrame hasta tercio medio del campo pulmonar
izquierdo. Exmenes de laboratorio: leucocitos
9.700/mm3, frmula leucocitaria: neutrfilos:
70%, eosinfilos: 3%, basfilos: 0%, linfocitos: 15%, monocitos: 5%; hematocrito: 31,2%,
hemoglobina: 11,4 mg/dL, glicemia 225 mg%,
creatininemia 0,75 mg%, gasometra arterial:
pH: 7,448 PCO2: 28,8 mmHg; PO2: 78,7 mmHg,
bicarbonato: 20,4 mEq/L; BE: -3 mEq/L, saturacin de la hemoglobina con O2: 96%. Radiografa
de trax: opacidad en dos tercios inferiores del
campo pulmonar izquierdo (Figura 1). Ecografa
pleural: derrame de alta densidad en dicho pulmn. Se realiza puncin evacuadora drenando
1.300 mL de material purulento achocolatado,

maloliente. Se solicitan mltiples cultivos y se

inicia tratamiento con ampicilina/sulbactam
(AMS) en forma emprica por diagnstico de
empiema pleural.
El paciente evoluciona afebril. Se le coloca
tubo de drenaje, y se aumenta la dosis de AMS a
3 g. Anatoma Patolgica informa: lquido pleural
negativo para malignidad.
En la tincin de Gram directa se observ ms
de 50 leucocitos por campo y regular cantidad
de bacilos Gram negativos (BGN). A las 24 h
el cultivo desarroll BGN que se tipificaron por
pruebas bioqumicas (Tabla 1) resultando Salmonella spp. Se confirm con el sistema Api 20 E
(Biomrieux).
Para la serotipificacin se deriv la cepa al
Instituto de Referencia ANLIS Malbran, que la
clasific como Salmonella enterica subespecie
entrica serovariedad typhimurium. Se realizaron
estudios de sensibilidad por tcnica de difusin
en agar segn Kirby Bauer y normas del CLSI
(Medio Mueller Hinton de Biomrieux, discos
Oxoid), con los siguientes resultados: Sensible
a: gentamicina, cefalotina, ciprofloxacina, amicacina, amoxicilina-clavulnico, cefotaxima,
ceftazidima, meropenem, imipenem, piperacilina-

Tabla 1. Resultado de las pruebas bioqumicas

de tipificacin
Agar TSI

Figura 1. Radiografa de trax en proyeccin psteroanterior (23.01.2009). Opacidad con nivel horizontal que
ocupa los dos tercios inferiores del hemitrax izquierdo,
correspondiente a empiema pleural (ver texto).

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cido/alcalino

Urea

Citrato

Indol

Fenilalanina

ONPG

Lisina

Ornitina

Arginina

Sorbitol

Rafinosa

Ramnosa

Arabinosa

Manosa

Trehalosa

Adonitol

Sucrosa

Manitol

SH2

+
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EMPIEMA CAUSADO POR SALMONELLA TYPHIMURIUM

tazobactam. Resistente a: ampicilina, ampicilinasulbactam.

El 28 de enero se agreg al tratamiento del
paciente ciprofloxacina intravenosa y se suprimi
AMS, segn los resultados de sensibilidad recibidos del laboratorio.
Los cultivos de sangre y orina resultaron negativos. Se realiz ecografa abdominal: hgado
de ecogenicidad no homognea, vena porta de 14
mm, vescula de paredes engrosadas (hallazgo
esperado en paciente con ascitis), sospecha de
litiasis, coldoco normal. Lquido libre. Resto sin
particularidades.
Se realiza paracentesis abdominal. El estudio
del lquido obtenido resulta estril con caractersticas de transudado compatible con sndrome
asctico edematoso y se instaura tratamiento para
el mismo.
Se realiza tomografa axial computada de trax
observndose derrame pleural derecho escaso,
franco engrosamiento pleural izquierdo con tubo
de drenaje.
Serologa: Virus de hepatitis C negativo; Virus
Inmunodeficiencia Humana negativo; Virus hepatitis B Ag anti core, y Ac anti HBs: reactivos. Se
interpreta como infeccin previa resuelta.
El 29 de enero el paciente presenta abdomen
distendido blando no doloroso. Por la imagen
ecogrfica y los anlisis de laboratorio se diagnostica litiasis vesicular y sndrome anmico.
El paciente evolucion favorablemente. No
obstante el 9 de febrero se le realiz puncin abdominal, extrayndose 2 litros de lquido asctico
al cual se le realizaron estudios fsico-qumicos
y bacteriolgicos. El estudio fsico-qumico de
dicho material se encontr dentro de los parmetros normales de transudado. Los resultados
bacteriolgicos mostraron una tincin de Gram
del directo, sin leucocitos ni grmenes y en el
cultivo no hubo desarrollo de microorganismos.
El paciente evolucion favorablemente, se retir
el tubo de drenaje, cumpli seis semanas de tratamiento con ciprofloxacina y fue dado de alta
el 23 de febrero de 2009. No concurriendo a los
controles posteriores de seguimiento.
Discusin
Las formas clnicas focales por Salmonella
spp fueron descritas por primera vez por Artaud
en 1885, han suscitado creciente inters recientemente debido al aumento en pacientes con SIDA
e inmunodeprimidos5,6. En las bacteriemias y
formas focales se ha otorgado gran importancia,
en diversos estudios a la edad como factor preRev Chil Enf Respir 2010; 26: 91-94

disponente, con predominio de edades superiores

a 50 aos7.
La patogenia de Salmonella comienza con
ingestin de un inculo elevado de microorganismos; adherencia al enterocito, fosforilacin
de receptor EGF: cambios drsticos en la concentracin de Ca2+ intracelular, reorganizacin
del citoesqueleto de actina; internalizacin;
supervivencia dentro de las vacuolas fagocticas,
liberacin de enterotoxinas, translocacin hacia
la lmina propia, disparo de la respuesta quimiotctica, e infeccin local o regional. La infeccin
sistmica se produce debido a que pueden sobrevivir dentro de las vacuolas fagocticas de los
macrfagos resistiendo la accin de las enzimas
lisosomales.
La acidez gstrica, la motilidad intestinal normal y la flora habitual del intestino son mecanismos inespecficos de defensa contra la infeccin.
Los especficos contra Salmonella spp, no son
an completamente conocidos, pero la funcin
de los macrfagos se ha demostrado importante11.
Probablemente el sitio primario de infeccin
haya sido una intoxicacin alimentaria autolimitada, desde donde la bacteria alcanz la circulacin sangunea causando bacteriemia, con
la posibilidad de que los bacilos se encuentren
latentes en el sistema retculo endotelial, con
posterior reactivacin o bien, se acanton en la
vescula biliar, afectada por una litiasis, y luego
a travs del torrente sanguneo pudo migrar al
pulmn, provocando el empiema10.
La presentacin suele ser aguda, con evolucin desfavorable. Las manifestaciones clnicas
y radiolgicas suelen ser indistinguibles de la
infeccin causada por otros microorganismos.
En el caso narrado no hubo historia de diarrea,
y los cultivos de orina, sangre y lquido asctico
fueron negativos. Los factores predisponentes
fueron la edad (mayor a 50 aos) y el hbito etlico. Esto coincide con otros casos reportados en
la bibliografa8,9.
En conclusin, aunque excepcional, debe considerarse que una Salmonella spp puede ser un
agente causal de infeccin pleuropulmonar en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad
subyacente e incluso en ausencia de compromiso
gastrointestinal evidente10.
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Correspondencia a:
Mara del Mar Tacchini A.
Hospital Nuestra Seora de la Misericordia.
Belgrano 1500, Crdoba, Argentina
E-mail: mmtacchini@hotmail.com

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