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14/1/2015

Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal


ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2015AlDia

Manejodelahemorragiapostpartoenelpartovaginal
Autor
MichaelABelfort,MBBCh,MD,PhD,FRCSC,FRCOG

EditordelaSeccin
JCharlesLockwood,MD,MHCM

AdjuntoEditor
VanessaUnbar,MD,FACOG

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinsehacompletado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:.122014|Enestetemaseactualizporltimavez:03deoctubre2014.
INTRODUCCINElenfoqueparaeltratamientodelahemorragiapostparto(HPP)varaligeramentedependiendodelacausaysilahemorragiaseproducedespusdeunparto
vaginalodespusdeunpartoporcesrea.Evitarlalaparotoma,siemprequeseaposible,esunobjetivoenpacientesquehantenidounpartovaginal,mientrasqueestonoesuna
consideracinimportanteenelpartoporcesrea.Sinimportarelmtododeentrega,haymuchasaccioneseintervencionespotencialmenteeficacesparaeltratamientodelaHPP(
tabla1).
Enestetemasediscutirelabordajedelpacienteconhemorragiapostpartodespusdeunpartovaginal.Unavisingeneraldelostemasrelacionadosconeldiagnsticoyel
tratamientodelaHPPyelabordajedelpacienteconhemorragiapostpartodespusdelpartoporcesreaserevisanporseparado:
(Vase"Visingeneraldelahemorragiapostparto".)
(Ver"Manejodelahemorragiapostpartoenelpartoporcesrea".)
PLANIFICACINIdealmente,cadaunidaddetrabajodelhospitalylaentregadebetenerunprotocolodePPHparalospacientesconprdidadesangreestimadasuperenun
umbralpredefinido(amenudo1.000ml).ElprotocolodebeproporcionarunenfoqueestandarizadoparalaevaluacinyelseguimientodelpacienteconHPP,notificaraunequipo
multidisciplinario,yeltratamiento.Lospasosincluyentpicamenteenestosprotocolosseilustranenlasiguientetabla(tabla2yalgoritmo1).Adems,losproveedoresdesalud
involucradosenlaatencinpospartodebenestarcapacitadosysesometenalaformacin,lacapacitacinpermanentedesimulacinysimulacros,ylaevaluacinenel
reconocimientoprecozyeltratamientodelaHPP.
IntervencionesinicialesLospacientesconsangradovaginalpostpartopersistentedebenserestrechamentevigilados,siempreunbuenaccesoporvaintravenosa,yapoyados
conlquidosyproductosdelasangre,segnseanecesario.Elorigendelahemorragiadebeserdeterminadaytratadaasistenciaclnicasedebesolicitar,ensucaso.Estudiosde
laboratorioinicialesincluyenhematocrito/hemoglobina,pruebasdecoagulacin,concentracionesdeelectrolitos,yeltipoypruebascruzadasdeproductossanguneos.Aunquelas
intervencionesinicialesdescritosacontinuacinsonamenudoexitoso,enelcontextodeinestabilidadcardiovascularesimportanteparaevitarintentosintiles,prolongadosala
terapiaconservadora,antesdeprocederalaparotomay,siesnecesario,lahisterectoma.
Elmasajeuterinoylacompresinmasajedelfondouterinoestimulaelteroatnicoacontraerse.Bimanualuterinamasaje,quecomprimemanualmenteelcorpusentredos
manosdelclnico,esotratcnicaeficaz:porunladosehaceenunpuoysecolocaporvavaginalenelfondodesacoanterior,mientrasquelosotrosmasajeselabdominalmente
fondomientrasfirmementecomprimindolocontralamanovaginal.
Masajedebemantenersemientrasseestniniciandootrasintervenciones,ycontinuhastaqueelterosemantienefirmeysangradohadisminuido.Sielfondoestbiencontrado,
peroelsangradocontinasincesar,acontinuacin,msmasajenoesprobablequeseaeficazylaprogresinaotrosmtodosdecontroldelahemorragiadeberaocurrir
rpidamente.
Aunqueesraro,lainversinuterinacompletapresentacomnmenteconHPP.Sediagnosticafcilmenteporhallazgosabdominalesyvaginalesanormalesdurantelosintentosde
masajedelfondouterinocompresinuterinamanual.(Ver"inversinuterinapuerperal".)
ElaccesointravenosoElaccesointravenosodebeserproporcionada,preferiblementecondoscatteresdecalibregrande(porlomenos16o18gauge,calibreidealmente14),
paralaadministracindefluidosysangre(ver"Lareanimacinconlquidosytransfusin'msadelante),ymedicamentos(ver'frmacosuterotnicos'abajo).
Paralospacientesconhemorragiagrave,elaccesovenosocentralatravsdelasubclaviaolavayugularinternadebeconsiderarsetemprano(mientraselpacienteesttodavaen
shockcompensado)yaqueamenudoesmuydifcilobtenerdichoaccesoenunpacienteconmocionadoyhemodinmicamenteinestable.Adems,puedetomartiempoparareunir
elpersonalapropiado(equipodeanestesia,equipodeaccesovascular)paracolocarlaslneas.
OxigenacinOxigenacinsemaximizamediantelaadministracindeoxgeno(10a15litros/minuto)pormscaradelacaraylatransfusinparamejorarlacapacidadyla
entregadetransportedeoxgeno.Unanestesilogodebeevaluarlavaareaylarespiracindelpaciente,yintubarsiestindicado.Unamscaradealtoflujoconlatasadeflujo
correctoesimportanteyaqueunatasadeflujodeoxgenobajapuederesultarenCO2retencinyempeorarlasituacin.
LaspruebasdelaboratorioEvaluacinbsicadelaboratoriodebenincluirunrecuentosanguneocompleto(incluyendorecuentodeplaquetas)yestudiosdecoagulacin
(concentracindefibringeno,tiempodeprotrombina,tiempodetromboplastinaparcialactivado)[1].Adems,elpacientedebeserescritoycruzparamltiplesunidadesde
concentradodehemates.Tromboelastografa(porejemplo,TEG)ytromboelastometraderotacin(porejemplo,ROTEM),siestdisponible,puedesertilparaguiareltratamiento
deproductosdeplasmaylacoagulacin.Estaspruebasproporcionanunaevaluacinglobaldelahemostasiaensangretotal(contribucionesdeplaquetas,factoresdecoagulacin
solubles,elfibringeno,lafibrinlisis)ysepuedenrealizarenlacabeceradelpaciente,porloquelosresultadosestndisponiblesrpidamente[2].Enpacientesnoembarazadas,
estosvaloresdisminuyenmsrpidamentequelosnivelesdefibringenoypuedensertilesparalaorientacintempranadeintervencionessinembargo,hayunmnimode
informacinsobreelusodeestaspruebasenelembarazo[36].(Ver"Laspruebasdelafuncinplaquetaria",seccin"Tromboelastografa'.)
Porcada500mldelaprdidadesangre,losnivelesdehemoglobinacaernenalrededordeungramo/dlsinembargo,lainicialdehemoglobina/hematocritovalornoreflejacon
exactitudlacantidaddeprdidadesangreaguda.Losestudiosdecoagulacinsonnormalesenlasprimerasetapasdelahemorragia,peropuedenseranormalescuando
comorbilidadesestnpresentes,talescomodesprendimientodeplacenta,enfermedadheptica,muertefetalintrauterina,sepsisoemboliadelquidoamnitico.Finalmente,
hemorragiasignificativasinreemplazodelosfactoresdecoagulacinsetraducirenalteracionesdelacoagulacin.
Antesdeladevolucindelaprimeraseriedeestudiosdelaboratorio,untubodetaparojade5mLdesangresepuedeobservarparalacoagulacin(pruebadeobservacinde
cogulos).Silaformacindecogulosdesangreenlostubosdentrode8a10minutosyelcogulosemantieneintacto,elpacienteprobablementetienereservasadecuadasde
fibringeno.Silasangreeneltubonosecoagulaosedisuelveuncoguloiniciales,esprobablequeelpacienteesmarcadamentedeficienteenfactoresdecoagulacinclave[7].
ElniveldefibringenoenelmomentodeldiagnsticodelaHPPespredictivodelagravedadysepuedeutilizarparaguiarlaagresividaddegestin[810].Elniveldefibringeno
normalenunembarazoatrminoes350a650mg/dl,queescasieldobledeladelosadultosnoembarazadas(200400mg/dl)[11].EnvariosestudiosdemujeresconHPP,un
bajoniveldefibringeno(menosde200mg/dL)fuepredictivadelaHPPgravedefinidacomolanecesidaddetransfusindevariasunidadesdesangreyproductossanguneos,la
necesidaddelaembolizacinangiogrficaomanejoquirrgicodelahemorragia,omuertematerna[810,12].Enunestudio,porejemplo,encomparacinconlospacientescon
fibringeno>300mg/dl,lasprobabilidadesdehemorragiapostpartosevera(disminucindelahemoglobina4g/dl,latransfusindeglbulosrojos,laembolizacinarterialo
cirugadeemergencia,ingresoencuidadosintensivos,olamuerte)paralospacientesconfibringenoentre200y300mg/dlfueroncasiseduplic(OR1,90ICdel95%1.16a
3.9)ysemultiplicpor12paraelfibringenomenosde200mg/dl(OR11,99ICdel95%:2,56a56,06)[9].Elfibringenocaeanivelescrticamentebajosantesqueotrosfactores
decoagulacindurantePPH,porlotantoelniveldefibringenoesunindicadormssensibledelacontinuaprdidadesangremayorqueeltiempodeprotrombina(PT),eltiempo
detromboplastinaparcial(aPTT),orecuentodeplaquetas[13,14].
Elpaneldelacoagulacindeberepetirsecada30a60minutoshastaquelaHPPescontrolado.
LoselectrolitosEncualquiersituacinmasivatransfusindondemltiplesunidadesdesangresetransfundenrpidamente,electrolitosdebensercontrolados,conel
tratamientooportunodelasanomalas.Lasalteracioneselectrolticasmscomunessonlahiperpotasemiaylosbajosnivelesdecalcioionizado.Ambostrastornoselectrolticos
puedenconduciraunparocardacoolafuncincardiacadeprimidasignificativaqueimpidelareanimacinptima.

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Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal

ElcalcioionizadoElcalcioionizadodebenmedirsealiniciodelestudioyluegocada15minutosduranteunatransfusinmasiva.Unniveldecalcioionizado<1mmol/L
(normal1,1a1,3mmol/L)afectalacoagulacinylacolocaalpacienteenriesgodeparocardiaco.Reemplazodeemergenciapuedellevarseacabocon10porcientode
clorurodecalcio(1g/10mldeclorurodecalciovial)1g/100mldesolucinsalinadurantedosacincominutosatravsdeunalneacentral.Alternativamente,el10por
cientodegluconatodecalcio(1g/10ml)de1a2gmsdedosatresminutospuedeadministrarseporvaintravenosaporcadacuatrounidadesdeglbulosrojos
empaquetados(PRBC)transfundidos[15].Lahipocalcemiatieneunarelacinlinealydependientedelaconcentracinmsimportanteparapredecirlamortalidadhospitalaria
alaconcentracinmsbajadefibringeno,eldesarrollodeacidosis,oelrecuentodeplaquetasmsbajo[16].
PotasioLahiperpotasemiapuedeserconsecuenciadelarpidatransfusindevariasunidadesdeconcentradosdehemates,sobretodosisonunidadesmsantiguas.La
concentracin[K+]enelsobrenadanteseincrementade2aaproximadamente45mEq/Lcomounaunidaddesangreenvejece242das.Enunaunidadmsantiguade
concentradosdehemates(300mls),puedehaberhasta5mEqdeK+.Cuandounprotocolodetransfusinmasivaseinstituyyungrannmerodeconcentradosdehemates
sedanenunaltondicedeperfusin(>500mL/minuto,enalgunoscasos),peligrosamentealta(>6mEq/dl)puedendarlugaranivelesdeK+.Hastaciertopunto,la
hiperpotasemiapuedeprevenirseutilizandounidadeslavadosdesangre,yunfiltroenlneaK+filtrosinembargo,enunasituacindetransfusinmasiva,estoes
generalmentepocoprctico.Lospacientessometidosatransfusinmasivadebentenerlosnivelesdeelectrolitosevaluadosenserieparadetectarlahiperpotasemia.Cuando
senecesitalareduccinurgentedeK+,un1porcientodelaguadeinfusindedextrosade500ml/horadebeadministrarseporvaintravenosajuntoconlainsulinaregular
(10U).Puedensernecesariasdosisdebolorepetidasdeinsulinaregular10U.(Ver"Tratamientoyprevencindelahiperpotasemiaenlosadultos".)
FrmacosuterotnicosDesdelaatonauterinaeslacausamscomndelaHPP,frmacosuterotnicosseadministranporpresuntaatonahastaqueseobservaunefecto
teraputicoohastaqueesobvioqueestosfrmacossonineficaces.Loimportantenoeslasecuenciadelasdrogas,peroelsmbolodeliniciodelaterapiauterotnicosylapronta
evaluacindesuefecto.Debeserposibledeterminardentrode30minutossieltratamientofarmacolgicoseestinvirtiendolaatonauterina.Sinolohace,prontaintervencin
invasivageneralmentesejustifica.
Laoxitocinaesnuestroagentedeeleccininicialsiseestdandoningnuterotnico.Unainfusindeoxitocinaestgeneralmenteenejecucindespusdelparto,perolatasa
generalmentesepuedeaumentar.Silahemorragiapersiste,sedemoraadministramostrometaminacarboprosty/ometilergonovina(siemprequenoexistancontraindicacionesa
estosmedicamentos).Siestasintervencionesfarmacolgicassonineficaces,osihayalgnretrasoenconseguiresasdrogas,quesemuevenconrapidezenelusodeunglobode
taponamiento(ver"globos"abajo)paradisminuirelsangrado,mientrasquedadosisadicionalesdeuterotnicos.Aunquehastaochodosisdecarboprosttrometaminasepueden
administrarporvaintramuscularalmenos15minutosdediferencia,silahemorragiahadisminuidodespusseadministrandosdosis,mayorbeneficiodedosisrepetidasnoes
clara,ytaponamientoconbaln,sinosehainstituido,debellevarseacabomientrasmsradiologaintervencionistaolasopcionesquirrgicassonconsiderados.Methylergonovine
puederepetirsecadadosacuatrohoras,segnseanecesario(siempreycuandolapresinarterialennoelevado).Algunosmdicosledanaunouotrodeestosfrmacosprimero
comounapreferenciapersonal,peronohaydatosquesugierenunmayorbeneficioporelusodecualquiersecuenciaparticular.Algunosmdicostambinomitenlametilergonovina
porcompleto.
Frmacosydosisuterotnicos:
oxitocina40unidadesen1Ldesolucinsalinanormalporvaintravenosaaunavelocidadsuficienteparacontrolarlaatonauterinao10unidadesporvaintramuscular
(incluyendodirectamenteenelmiometrio).Mientrasquedosismsaltasdeoxitocinasehanutilizadoporvaintravenosaduranteuncortoperodoparagestionarlaatona(por
ejemplo,hasta80unidadesen500mlmsde30minutos)[17],estonoesrecomendableyaquelasdosismsbajasparecenserigualdeeficaz.Adems,lainfusinrpida
dealtasdosisdeoxitocina,comopuedeocurrirenunasituacindeemergencia,puedecausarhipotensinsignificativaycolapsocardiovascular.Porlotanto,siseutilizaun
oxitocinadosisalta,esaconsejableprepararvolmenesmspequeos(esdecir,15unidadesen250ml)paralimitarladosistotalinfundidoenuncortoperododetiempo.
Estascuestionesyladosificacinsediscutenconmsdetalleporseparado.(Ver"Elmanejofarmacolgicodelaterceraetapadelparto",seccin"oxitocina".)
Elmisoprostol(PGE1)esparticularmentetilparareducirlaprdidadesangreenlosentornosdondeuterotnicosinyectablesnoestndisponiblesocontraindicados[18].No
hayevidenciaslidadequeelmisoprostolesmseficazqueotrosuterotnicos,yaseaparaeltratamientoprimariodelaHPPocomotratamientoadyuvantealaoxitocina
infusin[19].Unarevisinsistemticaencontrquelacombinacindemisoprostolylaoxitocinaprofilcticafuemseficazquelaoxitocinasolaparareducirlaprdidade
sangreintraoperatoriaypostoperatoriaduranteelpartoporcesrea[20].Ladosisptimaylavadeadministracindemisoprostolsonpococlara[21].Siseusa,le
sugerimos400mcgporvasublingualorectal,dadoelpotencialdehipertermiacondosismsgrandes.Lasdosisde200a1000mcgsehanadministradoporvaoral,
sublingual,rectaly,outilizandounacombinacinderutas[2227].Larutasublingualtienetantouniniciorpido(11minutos)yunabuenaduracindelaaccin(3horas)Por
lotanto,esprobablequesealarutaptimadeadministracin.Unarevisinsistemticalaconclusindequeunadosisde400mcgporvasublingualparecesertaneficaz
como600mcgytenamenosefectossecundarios,perolosdatosdisponiblessobreladosisptimaselimita[28].Basadoendatosdeensayosaleatorios,enfoques
razonablesincluyenunacombinacinde200mcgporvaoralms400mcgporvasublingualo400,600,o800mcgporvasublingual[21,24,2830].LaOrganizacin
MundialdelaSalud(OMS)sugiereunasoladosisde800mcgporvasublingual[31,32].Laadministracinrectalnohasidoampliamenteestudiado.Laadministracinrectal
tardamstiempoenalcanzarlaconcentracinmximaensueroencomparacinconlaadministracinoralosublingual(40a60minutosfrentea30minutos)[33,34].Las
dosisrectalesmscomnmenteutilizadosson800y1.000mcg[22,23,35,36].Adiferenciademetilergonovinaycarboprost,elmisoprostolpuedeseradministradoamujeres
conhipertensinoasma.Temperaturamaternadebesermonitoreadodecerca,yaquesepuedeproducirfiebre40gradosCelsiusaestasdosisydebesertratada(por
ejemplo,acetaminofeno).Lafrecuenciadelosaumentospirexiaconelaumentodedosisdemisoprostol.dinoprostona(PGE2)20mgsupositoriovaginalorectalesunaPGE
alternativaamisoprostol(PGE1).Sepuederepetiraintervalosdedoshoras.

carboprosttrometamina(15metilPGF2alpha,Hemabate)250mcgporvaintramuscularcada15a90minutos,segnseanecesario,aunadosistotalacumuladade2mg(8
dosis),sinohayasma.Alrededordel75porcientodelospacientesrespondenaunasoladosispasaraunagenteuterotnicodiferentesinohayrespuestadespusdeunao
dosdosis.Carboprosttrometaminapuedeserinyectadodirectamenteenelmiometrioobientransabdominal(conosinguaecogrfica)oporvavaginal.Esteautorprefiere
utilizarunasolucindiluidade250mcgen20mldesolucinsalinanormalparainyeccinadministradaatravsdeunaagujaespinaldeseispulgadas.Antesdelainyeccin
ciegadeestasolucinenelmiometrio,laaspiracindeberealizarseparaevitarlaadministracinintravenosa.
Methylergonovine0,2mgporvaintramuscularodirectamenteenelmiometrio(nuncaporvaintravenosa),sihayhipertensin,fenmenodeRaynaud,oesclerodermia.Se
puederepetirendosaintervalosdecuatrohoras,segnseanecesario.Sinohahabidounabuenarespuestaalaprimeradosis,pasarrpidamenteaunagenteuterotnico
diferente.
Carbetocina,unanlogodeaccinprolongadadelaoxitocina,estenusoenmuchospases(peronolosEstadosUnidos)paralaprevencindelaatonauterinay
hemorragia.Enestacapacidad,queparecesertanefectivacomolaoxitocina[37].Carbetocina100mcgestdadaporunanicainyeccinintravenosalenta,aunquedosis
msbajaspuedensereficaces[38].Elespectrodetoxicidadessimilaraladelaoxitocina.Parecerazonableutilizarestefrmacocomounaalternativaalaoxitocinaenlos
pasesdondeestdisponible,yaqueesfcildeadministrarytieneunalargaduracindeaccin,perosueficaciaeneltratamientodelaatonauterinaexistentenoestbien
documentado.
Elcidotranexmicocidotranexmicoesunfrmacoantifibrinolticoquehasidotilparalaprevencinyeltratamientodehemorragiasendiversosentornosclnicos,perono
esunaterapiaestndarparalaprevencinotratamientodelahemorragiaobsttrica.UnensayopilotoenmujeresconPPHinformtranexmicocido4gen50mldesolucin
salinaIVdurante1h,seguidoporelmantenimientoIVinfusinde1g/hrdurante6hdisminuyeronprogresinalosrequisitosdePPHydetransfusindesangregraves,fue
diferenciasenarterialmediaprdidadeentrelosgruposnoeranclnicamentesignificativa[39].ElMundomaternaAntifibrinolticoTrial(MUJER)(Clinicaltrials.govID:
NCT00872469)esungrande,pragmtico,aleatorizado,dobleciego,controladoconplaceboevaluelefectodelaadministracintempranadecidotranexmico(1gporva
intravenosa)enlamortalidad,lahisterectomayotrasmorbilidadesenmujeresconHPPclnicamentediagnosticado[40].

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Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal

RetirelosproductosretenidosdelaconcepcinElterodebeserexploradoycualquierconservfragmentosdeplacentaodelasmembranasfetalesdebenserremovidos
manualmente,siesposible,oconpinzasdeanillo.Laecografapuedesertilparaeldiagnsticodetejidoretenidoyparaguiarlaextraccin[41,42].Legradoconuncatterde
aspiracin16mmo(preferiblemente)ungranromolegra(legrabanjo)serealizasilaextraccinmanualnotienexitoenelcontroldelahemorragia.
Uterinotaponamientotaponamientouterinoeseficazenmuchospacientesconlaatonaosangradosegmentoinferior.Cualquieradeungloboounpaquetesepuedenutilizar
paraeltaponamiento,peroundispositivodebalndiseadoparataponamientouterinoespreferibleporquesepuedecolocarrpidamente,permiteciertaevaluacindela
hemorragiaencurso,yesprobablementemseficaz[43,44].Independientementedelmtodoempleado,lahemoglobina,laprdidacontinuadesangre,electrolitos(especialmente
potasioycalcioionizado),ylaproduccindeorinadebensersupervisados
decerca.Estoesespecialmenteimportantecuandoseutilizaunpaquetedegasaporqueunagran

cantidaddesangresepuederecogerelpaquetedetrsyocultarlaprdidadesangreencurso.Sitienexito,elglobooelpaqueteseretiradespusde24horas.
GlobosElusotempranodetaponamientoconbalnesunamaneradelimitarlaprdidadesangreencursoalintentarrevertirlaatonauterina.Esimportanterecordarque
inclusounlentogoteodesangrepuedeaumentarconeltiempoaunahemorragiasignificativa.Delmismomodo,laexpresinuterinarepetidadecogulosylasangrenocoagulada
entrelosperodosdelochianormalpuederesultarenlaprdidadesangresignificativaconeltiempo.
DispositivoscomoeltaponamientodelbalndeBakri,elBTCath,laObsttricaSistemataponamientoBelfortDildy,tuboSengstakenBlakemore,y#24Foleycatterconunglobo
de30mlsehanutilizadoconxitoparataponarlacavidaduterina.ElglobodeBakri,BTCath,yBelfortDildySistemataponamientoObsttrica(cuadro1yfigura1)fueron
diseadosespecficamenteparalagestindelaHPP.Paracadadispositivo,elglobosellenahastaquesecontrolelahemorragiaolaFoodandDrugAdministration(FDA)aprob
quesealcanceelvolumendellenado.Elmecanismoexactodeaccindeestosdispositivosestclara,peroestprobablementerelacionadoconunareduccinenlapresinde
perfusinuterinadelaarteria[45].Siestoeselresultadodelacompresindirectadelaarteriauterinaenelsegmentoinferiorodebidoacambiosconformacionalesdelaparedno
sehadeterminado[45].Lacolocacindeestosdispositivossedescribeendetalleporseparado.(Ver"taponamientoconbalnintrauterinoparaelcontroldelahemorragia
posparto".)
Durantelainsercinylaevaluacindelaeficaciadetaponamiento,elvolumen,elelectrolito,yelreemplazoproductodelasangreyeltratamientodebeserperseguido
agresivamenteconelfindeestabilizaralpacientetantocomoseaposibleenlacirugacasodeemergenciaquesenecesita.SangradoexcesivoContinuacinindicaqueel
taponamientonoeseficazycirugaoembolizacinsedeberealizar.
PackspacksuterinostambinsehanutilizadoparacontrolarlaHPPconxitovariabletcnicaapropiadarequiereembalajefirmementetodalacavidaduterinaconunagasa,
talescomoKerlix,paralogrartaponamiento[4648].Lagasase
puedeimpregnarcon5000unidadesdetrombinaen5mldesolucinsalinaestrilparamejorarlacoagulacin.Una

pequeaserieincluyendo19casosdeHPPenelpartovaginaloporcesreatambininformdexitousandounagasaquitosanocubierta(CELOXgasa,cadaunagasaesdetres
metrosdelongitud)[49].
Unrgimendeantibiticosdeamplioespectroporvaintravenosa,talescomogentamicina,1,5mg/kgcadaochohoras,yyaseametronidazol,500mgcadaochohoras,o
clindamicina,300mgcadaseishoras,seadministrandurantelacargaestensulugar(porlogeneral24hora).Sielembalajenocontrolalahemorragia,elreenvasadonose
recomienda[50].
LareanimacinconlquidosytransfusinAdemsdemonitorearlossignosvitales,unasondavesicalconurometerdebeninsertarseparasupervisarlaproduccindeorina.
Loslquidosycomponentesdelasangredebensernormotrmicaparaevitarlahipotermia,queseharelacionadoconcoagulopataenpacientestraumatizados[51,52].Elpaciente
tambindebemantenersecalienteconmantas.
CristaloideMientrasseobtienendelasangreylosproductossanguneos,cristaloideisotnicadeberainspirarseparaprevenirlahipotensin(presinsistlicaobjetivo90mm

Hg)ymantenerlaproduccindeorinaen>30ml/hora[53].Lainfusinrpidadegrandesvolmenesdecristaloides(porejemplo,>3a4litros)puedepromoverlacoagulopatay
desequilibrioselectrolticosdilucionales,monitoreodemodoapropiadodehematocrito,elestadodecoagulacin,yelectrolitosesesencial.Lasmujeresconpreeclampsiapueden
tenerunvolumenintravascularcontradoyhemoconcentracin,ysonpropensosalahipoperfusintisularapartirdelaprdidadesangre.Elenfoquedelaterapiadefluidoses
similaraladelospacientesdetrauma.(Ver"Evaluacininicialytratamientodelshockeneltraumaparaadultos",seccin"reanimacinconlquidosporvaintravenosa".)
Losglbulosrojos,plaquetas,plasmaLasustitucindecomponentesdelasangreesmsimportantequelainfusindecristaloidessisehaproducidounahemorragia
masivaoesprobable[54].Nohayindicacionesuniversalmenteaceptadasparaelreemplazodeloscomponentessanguneos[55,56].Lasrecomendacionessebasanporlo
generalenlaopinindeexpertosyaquenohayunafuerteevidenciadelosensayosaleatorios,yestasopinionesamenudoseextrapolanapartirdedatosdeestudiosrealizadosen
pacientescontraumatismos.
Antesdelosestudiosdelaboratorioestndisponibles,sugerimoslatransfusinde2unidadesdeconcentradodehemates(pRBCs)silahemodinmicanomejorandespusdela
administracinde2a3litrosdesolucinsalinanormal,laprdidaestimadadesangreesmenorde1500delaMLS,ycontinuelsangradoesprobable.Adems,elusoagresivode
reemplazodeplasmaesimportanterevertircoagulopatadilucional[57].ElBancodeSangredebetenersangrecompatibledisponibleparatransfusinmasivaenlasemergencias
obsttricas,yeliminarlasbarrerasdeaccesorpidodelasangresinpruebasdecompatibilidadcuandoseanecesario[58,59].(Ver"Latransfusinmasivadesangre"y"Visin
generaldelahemorragiaposparto",laseccinsobre"Gestin".)
Lasinstitucionesdebenadoptarunprotocolodetransfusinmasivaparalospacientesconhemorragiamasivaysangradocontinuoexistenvariosdeestosprotocolos,incluyendo:
HospitalInfantildeTexasPabellnparamujeres(algoritmo2).
CentroMdicodelaUniversidaddeStanford:unprimerpaquetequeconstade6unidadesdeglbulosrojos,4unidadesdeFFP,y1unidaddeplaquetasdeafresis[58].
HospitalBrighamydeMujeres:disponibilidadinmediatade2unidadesdeglbulosrojosy2unidadesdeFFPseguidode4unidadesdecadaunodelosglbulosrojosyFFPy
descongelacindeunapiscina(6bolsas)crioprecipitado.
CalidaddelaAtencinMaternoColaboracinOBProtocoloHemorragiaCalifornia:Paralospacientesconsignosvitalesinestables,lasospechadelacoagulacinintravascular
diseminada(CID),oprdidadesangre>1500mL,transfundenpRBC,FFP,yplaquetasenunaproporcinde6:4:1o4:4:1.Sicoagulopatapersistedespusde8a10
unidadespRBCsyreemplazodefactordecoagulacin,factoractivadoVIIarecombinanteesunaopcinrazonable.(Ver'factorVIIactivadorecombinante'acontinuacin.)
Laprdidadesangresedebeestimarcada15a30minutosylosestudiosdelaboratorioextradoscada30a60minutosparaguiarelreemplazodelproductosanguneo.Enel
pacientetransfundidomasivamente,lashiptesissobrelosposiblesefectosdilucionalesdetransfusindeglbulosrojosdebenserconfirmadospormedidadelaPT,TTPa,yel
recuentodeplaquetasounapruebaviscoelsticodespusdelaadministracindecadacincoasieteunidadesdeglbulosrojos.Laterapiadereemplazodebebasarseenestos
parmetros,msqueencualquierfrmula.(Ver"transfusinmasivadesangre".)
Seguimostransfundirglbulosrojos,plaquetas,crioprecipitadosyFFPparalograrlossiguientesobjetivos:

Lahemoglobinasuperiora7,5g/dl
Recuentodeplaquetassuperiora50.000/mm3
fibringenomayorque200mg/dL
Eltiempodeprotrombinamenosde1,5veceselvalordecontrol
menosde1,5veceselvalordecontroldetiempodetromboplastinaparcialactivado

Amododeejemplo,4unidadesdeFFPsedansieltiempodeprotrombinaesmsde1,5veceselvalordecontrol,unaafresisdeplaquetaspaquetesedasielrecuentode
plaquetasesinferiora50.000/mm3,y10bolsasdecrioprecipitadosedansilaElfibringenoesmenosde200mg/dl(tabla3).Lamayoradelosproveedoressiguentransfundir
pacientesconvaloresdehemoglobinainferioresa7,58g/dl[60].Unniveldehemoglobinadealmenos8,0g/dldespusdelatransfusinseharecomendadoyaquelosvalores
pordebajodeestenivelpuedenestarasociadosconalteracindelahemostasiademenoradhesindeplaquetasylavelocidaddelasangrealta[61],ascomolaisquemia
miocrdica[53].Transfusinraramenteestindicadacuandolahemoglobinaessuperiora10g/dl[62].Enotrosentornosdecuidadoscrticos,unapolticarestrictivade
transfusin(esdecir,elumbraldelahemoglobinaparainiciarlatransfusinde7,0g/dl)sehadefendido,conbaseendatosdeensayosaleatorios[63].
Esimportantedestacarquelosnivelescrticamentebajosdefibringenonopuedenserdevueltosalanormalidadutilizandosloelplasmafrescocongeladosinelusode

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Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal

crioprecipitado.EstassustanciassedebendarjuntasenpacientessometidosatransfusinmasivaquetienenDIC.
Unavezqueselogralahemostasia,esimportanteparadetenerlatransfusinagresivadecomponentesdelasangre(esdecir,plasma,plaquetas,crioprecipitado).Cuandose
controlaelsangradoyelpacienteestestable,lainfusindeotrosproductossanguneosesprobablequeaadirnicoriesgo(porejemplo,lasobrecargadelquidosylas
complicacionesdetransfusin)sinbeneficioclaro.
NohayconsensosobrelarelacinptimadereemplazodeproductosanguneorecomendacionesparalaRBC:plasmafrescocongelado(FFP):ndicesdeplaquetasvaran
ampliamente[55,58,64].Unenfoquepragmticoes1unidaddeFFPparacada2a3unidadesdeeritrocitos[65,66]o4unidadesFFPporcada6unidadesdeeritrocitos[67].La
experienciaclnicaenIrakyAfganistn,ascomocentrosdetraumanacionalesyextranjerosyunaunidaddeobstetriciaenunhospitalmilitar,sugierenlaadministracinde1unidad
deFFPparacada1a2unidadesdeglbulosrojoshastaquelasituacinclnicaesestableoausenciadecoagulopataesconfirmadoporestudiosdelaboratorio(discutidoabajo)[
54,6870].AunquecadavezhaymsentusiasmoentrelosexpertosenPPHparalaadopcinde1:1estrategiasdetransfusin,somosconscientesdelasconsecuenciasno
deseadasdetalesprotocolos[71].Transfusionesdeplasmadegranvolumennoestnexentosderiesgosycomplicaciones,incluyendounaumentode12vecesenelsndromede
distrsrespiratorioagudo(SDRA),unaumentodeseisvecesenladisfuncinorgnicamltiple,yunaumentodecuatrovecesenlaneumonaysepsis,todosquesehanreportado
enestudiosdepacientescontraumatismostransfundidasnomasivamente,donde1:1seemplearonestrategiasynomostraronningunamejoraenlasupervivencia[72,73].
LossiguientescomentariosUptoDatetemadiscutenlaterapiadetransfusindesangreendetalle:
(Ver"Indicacionesyumbralesdehemoglobinaparalatransfusindeglbulosrojoseneladulto".)
(Ver"Evaluacininicialytratamientodelshocktraumaenadultos".)
(Consulte"transfusionesdeglbulosrojosenadultos:Almacenamiento,modificacionesespecializadas,yparmetrosdeinfusin".)
(Ver"transfusinmasivadesangre".)
Lascuestionesrelacionadasconlospacientesquenoestndispuestosaaceptartransfusiones(porejemplo,losTestigosdeJehov)seabordanenunarevisintemaaparte.(Ver
"Elabordajedelpacientequeseniegalatransfusindesangre".)
ReplecindefactoresdecoagulacinAunqueplasmafrescocongelado(FFP)contieneunapequeacantidaddefibringeno,crioprecipitadoyconcentradodefibringeno
sonpreferiblesparaeltratamientodehipofibrinogenemiadebidoaquetienenunaconcentracindefibringenomayorporvolumeninfundido.
Elcrioprecipitadocrioprecipitadoseutilizaprincipalmenteparalacorreccindeladeficienciadefibringeno,perotambincontieneotrosfactoresdecoagulacin(tabla3
).Esmenoscostosoquelosproductoscomercialessedescribenacontinuacin,peronecesitatiempoparadescongelarantesdelaadministracin.
Elusodelassiguientesterapiasespecficasdefactordecoagulacinpuedesertilenlugardeoademsdecrioprecipitadoencasosdehemorragiaintratableycoagulopata.Se
requiereinvestigacinadicionalantesdecualquieradeestosproductosseinstituyedemanerarutinaria.
Elconcentradodefibringeno(Riastap)concentradodefibringeno(RiaSTAP),una,elfibringenoliofilizado(FactorI)enpolvocontratamientotrmicoapartirde
plasmahumano,puedeestardisponibleenalgunasinstituciones.CadavialdeRiaSTAPcontiene900a1.300mgdefibringenoy400a700mgdealbminahumana,ysepuede
utilizarencombinacinconcrioprecipitado.Sepuedeutilizarcuandolosnivelesdefibringenosoncrticamentebaja(esdecir,<100mg/dL),yFFPycrioprecipitadonoestn
disponibles.Sepuedeadministrarantesdeloquecrioprecipitado,yaquenoserequiereladescongelacinyeseficaz,perohaypocosdatosquemejoraelresultadocomparadocon
crioprecipitado[74].(Ver"Lostrastornosdelfibringeno",seccin"modalidadesdetratamientodisponibles'.)
ProtrombinacomplejoconcentradoConcentradodecomplejodeprotrombina(PCC,nombrecomercialKcentra),contienelosfactoresII,VII,IX,X,protenaCyS
(derivadosdeplasma)ysehasugeridocomounaalternativaalaFFP.Lasventajaspercibidassonunmenorriesgodesobrecargadevolumen,sinnecesidaddedescongelacino
elgruposanguneodeescribir,yunmenorriesgodelesinrelacionadaconlatransfusinpulmonaraguda(LPART)yreaccionesalrgicas.(Ver"derivadosdeplasmayfactoresde
coagulacinADNrecombinanteproducido".)
ElfactorVIIactivadorecombinantefactoractivadorecombinantehumanoVII(rFVIIa)hasidoaprobadoporlaFDAparaeltratamientodeindividuosconhemorragia
relacionadaconlahemofiliaAyBinhibidores,inhibidoresadquiridos,ydeficienciacongnitadelfactorVII.Tambinsehautilizadoconxitofueradeetiquetaparaelcontrolde
hemorragiasenotrassituaciones,comolahemorragiaintratableasociadoconlaatonauterinadespusdelparto,laplacentaadherida,orupturauterina[75,76].Aunqueeste
tratamientopareceprometedorcuandofallalaterapiaestndar[76,77],elmedicamentoesmuycaroypuedeaumentarelriesgodeeventostromboemblicos[76,78]porlotanto,
debereservarseparaloscasosdehemorragiaintratableycoagulopata.
Lasdosisde16,7a120mcg/kgcomounasolainyeccinenboloduranteunosminutoscadadoshorashastaquelahemostasiaselograhansidoeficaces,yporlogeneral
controlarelsangradodentrode10a40minutosdelaprimeradosis[75,79].EspreferiblecomenzarconunadosisbajaparareducirelriesgodeeventostromboemblicosLas
dosisde40mcg/kg[80]y90mcg/kg[81]hansidosugeridosparalahemorragiaobsttrica.Sepuederepetirunavezen15a30minutossinohayrespuesta.
LaeficaciaderFVIIadependedelosnivelesdeotrosfactoresdecoagulacinpresentes,latemperaturadelpaciente,ypH.Paraunaeficaciamxima,elpacientedebetenerun
recuentodeplaquetasadecuada(>50.000/mm3)yelniveldefibringeno(>50a100mg/dL),ycercadelatemperaturanormal,pH,ylosnivelesdecalcio[82].Porlotanto,las
principalesfuentesdesangradodebensercontroladosyhemoderivadosadministradosparacorregirlasprincipalesdeficienciasantesdelaadministracinderFVIIa.(Ver"Losusos
teraputicosdecoagulacinrecombinantefactorVIIaenlosnohemoflicos".)
INTERVENCIONESDESECUNDARIAAlmismotiempoqueinstituimosmedidasdereanimacinycomprimireltero,queexaminaneltractogenitalconlamujerenlosestribos
(posicindelitotomadorsal)enunahabitacinconinstalacionesparalaanestesiageneralytantolacirugavaginalyabdominal.Fuentesgenitalinferiordesangrado(porejemplo,
laceraciones,inversinuterina)nodetectadoanteriormentepuedengeneralmenteidentificarsefcilmentemediantelavisualizacindelcanaldelpartoconlaayudaadecuada,la
exposicin,iluminacin,instrumentos,ylaanestesia,loquepermitequeelrendimientodeunexamenafondo.
Idealmente,losdefectoshemostticossehabrncorregidoantesdemedidasinvasivasparaeltratamientodelaHPP,perotalesmedidasnodebenserretrasadasielsangradono
sepuedecontrolarconprontitud.Elreemplazodelproductosangreconcurrenteconlainiciacindeprocedimientosinvasivosesnecesariaenestoscasos.
Comosemencionanteriormente,serequiereuntratamientoindividualizadoenelmsgravedeloscasosenqueelpacientepuedesercrticamenteinestable.Entalescasos,la
presinsobrelospuntosdesangrado,lacompresindelaaorta,yprocedimientoscontemporizadores(taponamientoconbaln,pantalonesantishockmilitares[trajedeMAST],no
neumticaprendaantichoque[NASG])puedesernecesarioantesdequeseaseguroparainducirlaanestesiaocomenzarlacirugaretroperitoneal.Abrirelabdomenpuedeser
razonableenunpacienteinestableconunacoagulopataconelfindepermitirlacompresinefectivadeltero,delsueloplvico,ylasparedeslateralesdelapelvislaterales.Incluso
sujecinbarcosdeabastecimientoeneluteroovarianyligamentoanchopuedensertiles,peroraravezesconvenienteabrirelretroperitoneoointentarladiseccindeun
hematomaretroperitonealenexpansinenunpacienteconcoagulopata,hemodinmicamenteinestable.Enlospacientesmsestables,unaintervencininvasiva,comobalnde
taponamiento,laembolizacinarterial,suturasdecompresinuterina,odesvascularizacinuterinacontrolalahemorragiaconxitoenel85a90porcientodeloscasos[83].
Lasiguientesecuenciadepasosseiniciadespusdelasintervencionesinicialesdescritosanteriormente.
ProporcionarunaadecuadaanestesiaAnestesialocalraravezofrecesuficientealiviodeldolorparasuexamenytratamientoafondoanestesiaregionalogeneralsedeben
administrar.Laeleccindelanestsicodependedelasituacinhemodinmicadelpacienteylasintervencionesplanificadas,ydebehacerseenconsultaconunanestesilogo.
Asegurarunavaareayelaccesointravenosoadecuadoparatransfusinmasivaylainfusindefluidosderesucitacinyfrmacosesesencialantesdelainiciacindela
anestesiageneral.Induccinprematuradeparlisisyanestesiageneralpuedecomplicarlascosasenunpacientesinpreparacin.Lavasodilatacinquepuedeacompaaraeste
tipodeanestesiapuedequitarlavasoconstriccincompensatoriadechoquecompensadoyaadirdepresincardiacaytrastornosdelritmoconelescenario.Eleccindelagentede
induccin(esdecir,laketaminafrentepropofol),relajantedrogas(succinilcolinafrenteaunagentedespolarizante)ymantenimientodelaanestesiasontodaslasdecisiones
importantesdeanestesiayestnmsalldelalcancedeestarevisindetema.
ReparacindelaceracionesvaginalesycervicalesElcanaldepartodetodaperineoparaelcuellodelterosedebeinspeccionarparalaceracionesimportantes.Lacavidad
uterinadebeserpalpadoporlosdefectosqueindiquenlarupturauterinaodehiscencia.EsteexamensedeberealizarentodoslospacientesconHPPquedieronaluzporva

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Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal

vaginal,ascomoaquellosquealcanzaronladilatacincervicalsignificativayeldescensodelapartefetalpresentarantesdeunpartoporcesrea.Inclusosilainspeccindelas
laceracionesqueyasehabarealizadoenelparto(odespussinanalgesiaadecuada),unexamencompletodeberepetirse,yaqueesposiblequeunsitiodelahemorragiase
perdi.Losfactoresderiesgoparalaceracionescervicalessignificativas(esdecir,asociadosconunsangradoexcesivooreparacinquerequiere)incluyenmanodeobra
precipitada,partovaginalinstrumental,ycerclaje[84].Sinembargo,laausenciadeestosfactoresderiesgonodebeimpedirunnuevoexamendelavadelparto.
Dolorintensoenelanopuedeserunasealdeadvertenciadeunhematomavaginalovulvarampliacinydebeimpulsarexamenyrepetirelexamensiesnecesarioparaexcluir
estaprdidadesangrepotencialmentemortal.(Ver"Lagestindeloshematomasqueseincurracomoresultadodelaentregaobsttrica"
.)

Reparamosfuertementesangradolaceracionesvaginalesycervicalesconunacerrada#0suturaabsorbible.LaexposicinsefacilitamedianteelusodeunretractorGelpi(figura2
)paradifundirlasparedeslateralesvaginalesdistalyHeaney(figura3)oBreisky(figura4)retractoresparaaccederalavaginasuperior.Siestdisponible,elusodevarios
asistentesconretractoresDeavercolocadoslateralmentetambineseficaz.Iluminacinadecuadaylaexposicinsoncrucialesentalesreparaciones,amenudo,requierequelas
reparacionesserealizanenelquirfanoconanestesiaapropiada,elposicionamientodelpaciente,laretraccin,yunaparatodesuccin.
Amenudoesdifcilparacomenzarunalneadesuturaenelvrticedelalaceracinacausadeproblemasconlaexposicinyvisualizacin.Entalescasos,sepuedecomenzarla
lneadesuturaenelextremodistaldelalaceracinycoserhaciaelvrtice,mientrasqueelusodelasuturaparatirardeltejidolaceradohaciaelcirujano.Alternativamente,estos
pacientessonbuenoscandidatosparalaembolizacinangiogrfica,siesestable.
Dosescollosquedebenevitarse:
Lassuturasnodebencolocarseceflicoalfondodesaco,yaqueestopuededarlugaralaligaduraureteral.Cuandoexisteunaextensinsuperiordelavagina,posiblemente
seextiendeenelligamentocardinal,realizamosunalaparotoma.Muslosdelapacientesonsecuestradosenlosestribosparapermitirunacirugaparaproceder
simultneamenteatravsdelasrutasabdominalesyvaginales,segnseanecesarioparaunaexposicinptimayacceso.Estofacilitalaidentificacindelavejigaylos
urteres,minimizandolaposibilidaddedaoinadvertidoaestasestructuras.Siloscirujanosyequiposdebidamentecapacitadosestndisponibles,laporcinabdominalpuede
serposibleconunabordajelaparoscpico.
hematomasvaginalnodebeserdrenadoamenosexpansin.Losintentosdedrenajeoperativapuedenresultarenlaprdidadesangresignificativaadicionalporqueamenudo
esdifcildeidentificaryligarlosvasossangrantesenunhematomasurcovaginalfresco.Unhematomaestablepuedeserdrenadodespussiseinfectaodolornosealivia
adecuadamenteconanalgsicos.Lacontinuaexpansindeunhematomaqueconducealahipovolemiapuederequerirdrenajeyembalaje.Alternativamente,laembolizacin
puedeserelmejorenfoque.Gestindehematomasvaginalsediscuteenmsdetalleporseparado.(Ver"Evaluacinygestindemenortraumadeltractogenitalenlas
mujeres".)
ExcluirrupturauterinaLarupturauterinaesmscomnenelterollenodecicatrices,perolarupturadelterosincicatricespuedeocurrir,sobretodosiseindujoelpartoo
aumentadayconmenosfrecuenciadespusdelpartoinstrumental.Entalescasos,lasrupturasposterioresnosoninfrecuentes.Posparto,rupturauterinasecaracterizaamenudo
poreldoloryelsangradovaginalpersistenteapesardelusodeagentesuterotnicosSinembargo,lainestabilidadhemodinmicaencualquierpacientedespusdelparto,siha
observadohemorragiaono,debellevaralaconsideracinderupturauterinayhemorragiaintraabdominal.Lahematuriapuedeocurrirsilarupturaseextiendedentrodelavejiga.
Sntomasmaternosdehipovolemiaqueparecenestarfueradeproporcinconlaprdidadesangreobservadayladistensinabdominaltambindeberaprontaconsideracinde
hemorragiaintraabdominal.
Lapalpacindelacavidaduterinapuederevelarlaaperturayexamendeultrasonidopuederevelarsangreenelabdomeny/ounampliohematomadelligamento.Losfactoresde
riesgo,manifestacionesclnicas,diagnsticoymanejodelarupturauterinasonrevisados
endetalleporseparado.(Ver"dehiscenciauterinayrupturadespusdeunacesrea

anterior".)
LaembolizacinarterialLaembolizacinarterialporunradilogointervencionistaesunaopcinsilamujerseencuentrahemodinmicamenteestableyhemostticamentey
dondeelpersonalylasinstalacionessonfcilmentedisponibles.Laconsultaconunradilogointervencionistadebeobtenersetempranoenlaevolucindelpaciente.Estofacilitala
tomadedecisionessobrelaposiblenecesidadde,yelmomentodeunprocedimiento.Latomadedecisionesylamovilizacindepersonalyequipoadecuadotomantiempoy,en
algunoscasos,unretrasosignificativoesprobablequeantesdelosvasosuterinospuedenserocluidas.Lalaparotomadeberealizarsesilamujernoessuficientementeestable
comoparaesperaraqueelprocedimientodeembolizacin.Silainstalacincuentaconunquirfanohbrido,ounasaladeoperacionesquepermitelacirugasimultneay
embolizacin(unatabladearcoenCyfibradecarbonoporttiladecuadamentesensible),larealizacindelaembolizacinenunasaladeoperacionesconunequipoquirrgico
completoenlaasistenciaesunrazonableopcin.
Sicoagulopataestpresente,debesercorregidaantesdequeelprocedimiento,aunquealgunosradilogosprocedernmientrasqueunacoagulopataestsiendotratadodesdela
hemorragiaesporlogenerallacausadelacoagulopata.OtrosconsiderancoagulopataunacontraindicacinrelativaalosprocedimientosdeintervencinelectivaSinembargo,en
situacionesdeemergencia,sepuederealizarcomounamedidadesalvamentoinclusoconcoagulopata.Endosseries,coagulacinintravasculardiseminada(CID)fueunfactorde
riesgoparaelfracasodelaembolizacinparacontrolarlahemorragia[85,86].
Silaembolizacinserealizacorrectamente,laligaduradelaarteriauterinasepuedeintentarposteriormente.Encontraste,laembolizacindespusdeunaligaduradelaarteria
uterinanoesmsdifcil[87,88],aunquenoimposible.Enunestudio,laembolizacinarterialfueexitosaen10de11casosdeterapiadeligaduraquirrgicafracasadoporPPH[89
].Porlotanto,laembolizacinarterialuterinasedebeconsiderarunaopcinanligaduraquirrgicadespusdefalladodebidoaincompleta/ineficazoclusin.
Latcnicadelaembolizacinesbsicamenteelmismoqueconotrosprocedimientosdeembolizacin.(Ver"Laradiologaintervencionistaenelmanejodelostrastornos
ginecolgicos".)angiografadiagnsticaserealizinicialmenteparabuscarunpuntodesangradoohallazgosvascularesanormales,comolaextravasacin,comunicacinanormal
arteriovenosa,seudoaneurisma,espasmos,otruncamiento(imagen1AB).Gelfoameselagentepreferidoparalaembolizacindelauterinaohipogstricayaqueladuracindela
oclusinestemporal(dosaseissemanas),perosuficienteparareducirlahemorragia.Desarrollolentodelflujoarterialcolateralseproducepocashorasdespusdelaembolizacin
ysirveparaprevenirlaisquemia[90,91].
Elmdicodelpacientedebemonitorearsuestatusenlasaladeangiografaenelmomentodelprocedimientoyestardispuestoaprocederalaintervencinquirrgicasilapaciente
quedahemodinmicamenteinestable.Lacomunicacinfrecuenteacercadelestadodelpacienteentreelradilogointervencionistayelmdicoesimportante.Unprocedimientode
embolizacinprolongadadebeevitarsesiparecequehaypocasposibilidadesdexitoteraputicodebidoalacondicindelpacientepuededeteriorarseyaumentarelriesgocuando
serealizalaintervencinquirrgica.
Sielprocedimientoespermisosfallidosydetiempo,catteresdebalndeoclusinangiogrficossepuedencolocarparaocluirtemporalmentehipogstricaoilacascomunes(o
inclusoenlaaorta),mientrasqueenelcaminoalasaladeoperacionesodurantelaciruga.Prolongada(48horas)conbalncatterdeoclusindelasarteriashipogstricasolos,
sinlaembolizacin,seinformacontrolarconxitolahemorragiaendospacientesconinestabilidadhemodinmica[92].
Unarevisindelaliteraturadelaembolizacindelaarteriauterinaparaeltratamientodelahemorragiaplvicasinrelacinalamalignidadreportunatasadexitodel97porciento
[88].Otrarevisindescribiunatasadexitodel95porcientoenelcontroldelahemorragiarelacionadaconlahemorragiapostpartolatasadefracasofuebaja(5porcientode
loscasosrequierehisterectoma)[91].Unaseriede100casosrealizadosenunsolocentroensumayoraporunradilogoinformel89porcientodexitoparaelcontroldela
hemorragiapostparto[89].
Lascomplicacionesgravessonpocofrecuentes,ylamorbilidadrelacionadaconelprocedimientode3a6porcientoesmuchomenorqueconlalaparotoma[88,89,93,94].Fiebre
postembolizacineslacomplicacinmscomnotrascomplicacionesmenosfrecuentessonlaisquemianalga,perforacinvascular,isquemiaynecrosisuterinaeinfeccin.La
ovulacinymenstruacingeneralmentereanudarsiempreycuandoelteroylosovariosestnintactos.
LafuncinmenstrualylafertilidadgeneralmentevuelvenasuniveldespusdelaembolizacinarterialparaHPP[95],ylosembarazosposterioresnoparecenexperimentarningn
incrementoenelresultadoadverso[96106].Sinembargo,uninformedecasodeembolizacindelaarteriauterinaparaeltratamientodeunembarazoectpicocervicaldescrito
regionaldisminuysuministrodesangreenlaparedposteriordemediadosdefondouterinoenlaresonanciamagntica(MRI)enlosdas5y25despusdelprocedimientoeste
pacientetenaunaroturauterinaespontneaenlaparedmediaposteriordelteroalas32
semanasduranteunembarazoposterior,cuatroaosdespus[107].

Estaexperienciaengeneralfavorableparececontradecirlosinformesquedescribenunaumentodelaprdidadelembarazodespusdelaembolizacindelaarteriauterinaparael

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Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal

tratamientodemiomas.Lasposiblesrazonesdeestadiscordanciaincluyenlaedadtpicadepacientesmsjvenesembarazadas,elgranaumentodevascularizacindeltero
grvido(posiblementepermitiendolaformacindelsuministrodesangrealternativamsadecuada),ylaausenciadeleiomiomasenlospacientesgrvidas.Tambinesposibleque
laembolizacinarterialdelterogrvidoseasociaconunaumentodelaincidenciadelaprdidadeembarazoposteriorporencimadelalneadebase,perohayunafaltade
literaturaqueapoyaesto.
INDICACIONESPARALAPAROTOMALalaparotomaestindicadaparaeltratamientodelaatonauterinaquenorespondealasintervencionesconservadorasdescritas
anteriormente.Losvasosuterinosseligany/osuturasdecompresinuterinasecolocan.Lanecesidaddelaparotomaesraro,yaquelacombinacindetaponamientoconbalny
loscontrolesdeembolizacindelasarteriasuterinassangradoenprcticamentetodosloscasos.
Lalaparotomaparaevaluarytratarelsangradoplvicosospechaserealizamejoratravsdeunaincisindelneamediaverticalparaproporcionarlaexposicindeamboslapelvis
yelabdomen.Unretractordeautoretencin,talcomounBalfouroBookwalter,proporcionaunaexposicinlateraladecuada.
Sangradoextrauterinogeneralmentesepuedeidentificarsindificultadsilapurgaesextraperitoneal.Hemorragiaretroperitonealqueresultaenunhematomaretroperitonealesms
difcil,yesamenudoimposiblelaidentificacindeunpuntodesangradoaislado.Siunbuquediscretoesresponsabledelahemorragia,quesesujetayseligconmaterialde
suturaapropiado.Sangradoadyacentealterosinpuntossangrantesclarasestratadoporlaligaduradevasosuterinos.(Ver"Lagestindeloshematomasqueseincurracomo
resultadodelaentregadeobstetricia",seccinen'hematomasretroperitoneales'.)
Comosemencionanteriormente,unalaparotoma(oembolizacinangiogrfica)podrindicarsecuandounalaceracinvaginalsehaextendidoporencimadelfondodesacoy
pareceestarenexpansin(yaseaenimgenesodebidoalainestabilidadhemodinmicapersistente).Muslosdelapacientesonsecuestradosenlosestribos(posicindelitotoma
modificada)parapermitirunacirugaparaprocedersimultneamenteatravsdelasrutasabdominalesyvaginales,segnseanecesario,paraunaexposicinptimayacceso.Esto
facilitalaidentificacindelavejigaylosurteres,minimizandolaposibilidaddedaarinadvertidamenteestasestructuras.Sieltiempolopermite,cuandolahemorragia
retroperitonealestpresenteylosesfuerzosporcontrolarlahemorragiaretroperitonealsonnecesarios,losstentsureteralespuedenpermitirlapalpacindelosurteresyla
colocacindesuturashemostticasconmsconfianza.
Lastcnicasquirrgicasparaelcontroldelahemorragiaenlalaparotomaseanalizanporseparado.(Ver"Lagestindelahemorragiapostpartoenelpartoporcesrea",seccinen
'laarteriauterinaylaligaduradelaarteriauteroovrico'.)
HisterectomaLahisterectomaeselltimorecursoparaeltratamientodelaatona,ynodeberetrasarseenmujeresquerequierenuncontrolinmediatodelahemorragiauterina
paraevitarlamuerte.Enloscasosdeconocidaplacentaadherida,lahisterectomaporcesreaplanificadaesgeneralmenteelmtodopreferido.
Independientementedelaetiologadelahemorragiapostparto,continulaprdidadesangrepuedellevaracoagulacinintravasculardiseminada(CID),debidoalaprdidamasiva
delosfactoresdecoagulacin.Hipovolemiasevera,hipoxiatisular,hipotermia,alteracioneselectrolticas,ylaacidosispuedendar,quecomprometeanmslacondicindel
paciente.Sielpacientenoestyaenlalaparotomayhadesarrolladoestascomplicacionesadicionales,entonceslacorreccindelosdficitsfisiolgicosgravesantesdela
histerectoma,siesposible,sepodransalvarvidas[108,109].(Ver"histerectomaperipartoparaelmanejodelahemorragia".)
Enunpacientehemodinmicamenteinestable,lacompresindelteroylapresinsobrelasparedesposterioresplvicoslaterales(ytambindelaaortainfrarrenal)despusde
abrirelabdomenpuedereducirelsangradomientrasquelosproductosdesangre,electrolitos,yelvolumenselesestdandoparaestabilizaralpaciente.Estasmaniobras
conservadorasdebenintentarseantesderealizarcualquierprocedimientoquirrgico,comoabrirelretroperitoneo,quepodraaumentarelsangradoyporlotantodarlugarala
mortalidadmaterna.InclusolahisterectomamssencillaqueapareceenunpacienteconunDICpuedesermuydifcilunavezqueelretroperitoneollenadesangreyestructuras
quenosangrabancomenzarasangrar.Sitodoslosesfuerzosdecompresinydepresinnoreducenelsangradoaunnivelmanejable,entoncesnohaymsremedioqueproceder
conlaciruga.Sinembargo,esposiblequeunavezqueelpacienteesresucitadoylacoagulopataseinvierte,lahisterectomapuedeyanosernecesarioparacontrolarla
hemorragia.
Enalgunoscasos,elembalajedelapelvisparacontrolarlahemorragiaincontrolabledelocontrarioesunaopcintemporalparasalvarvidas.(Ver"Lagestindelahemorragia
postpartoenelpartoporcesrea",seccinen'Elsangradopersistentedespusdelahisterectoma".)
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparapacientes,"Aspectosbsicos"y".Msalldelobsico"LosFundamentosLospedazosde
educacinparapacientesestescritaenunlenguajesencillo,enel5y6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobre
unacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquequierenunavisingeneralyqueprefieren,materialesfcilesdeleercortos.Msalldelapaciente
Fundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12gradodelecturaysonlosmejoresparalos
pacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Aquestnlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiroenviarporcorreoelectrnicoestostemasparasuspacientes.
(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente",ylapalabraclave(s)deinters.)
temaConceptosbsicos(ver"Informacinparaelpaciente:Lahemorragiaposparto(TheBasics)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
Eltratamientoinicialdelahemorragiapostpartoprimaria(HPP)despusdelpartovaginalincluyefundalmasaje,colocacindegrandeslneasintravenosasdimetroyuna
sondavesical,laspruebasdelaboratorioparaevaluarlaprdidadesangreylacoagulopata,lareanimacinconlquidos,administracindeagentesuterotnicosparael
tratamientodelaatonauterina,ylatransfusindeproductossanguneos,segnseanecesario.
Administramosunoxitocinadeinfusincomoelnuestroenfoquefarmacolgicodeprimeralnea.Tambinponemosunbalnintrauterinoparaeltaponamiento,despusde
excluirlaslaceracionescervicalesyvaginales,retencindeplacenta,inversinuterinayrupturauterina.(Ver"intervencionesiniciales'arriba.)
Silahemorragianosecontrolaconlaterapiainicial,yaseametilergonovinaotrometaminacarboprostesunagentedesegundalnearazonable.(Ver"drogasuterotnicos'
arriba.)
Elmisoprostol(PGE1)esparticularmentetilparareducirlaprdidadesangreenlosentornosdondeuterotnicosinyectablesnoestndisponiblesocontraindicados.
Misoprostolnoesmseficazqueotrosuterotnicos,yaseaparaeltratamientoprimariodelaHPPocomountratamientoadyuvantealaoxitocinainfusin,ytieneefectos
secundariosmolestos.Cuandolaoxitocina,trometaminacarboprost,y/ometilergonovinaestndisponiblesynoestcontraindicado,norecomendamoselusodemisoprostol
comounaprimeralneaofrmacodesegundalneaparaeltratamientodelaHPP(Grado1B).(Ver"drogasuterotnicos'arriba.)
Sielpacienteesthemodinmicamenteestableyvolumenyelproductodereemplazodelasangrepuedecompensarlatasadeprdidadesangre,laembolizacinarterial
selectivaesunenfoquerazonableantesdelalaparotomaparalaligaduradelaarteriauterina,dadoquelaembolizacinesunprocedimientomenosmrbidayesmsdifcil
derealizardespusdelaligadurasilaligaduraserealizacorrectamente.(Ver"intervencionessecundarias'arriba.)
Lalaparotomaestindicadaparaeltratamientodelaatonauterinaquenorespondealasintervencionesmsconservadoresosisesospechadehemorragiaintraabdominal.
(Ver"Lasindicacionesparalaparotoma'arriba.)
Lahisterectomaesunltimorecurso,peronodeberetrasarseenmujeresquehancoagulacinintravasculardiseminada(CID)yrequierenuncontrolrpidodelahemorragia
uterinaparaevitarlamuerte.(Ver"Histerectoma"arriba.)
RECONOCIMIENTOElautoryDiadeseanreconocerelDr.AllanJJacobs,quecontribuyalasversionesanterioresdeestarevisindetema.
ElusodeDiaestsujetoalaContratodeSuscripcinylicencia.
Referencias

http://www.uptodate.com/contents/management-of-postpartum-hemorrhage-at-vaginal-delivery?topicKey=OBGYN%2F6714&elapsedTimeMs=0&source=search_r

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Tema6714Versin50.0

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GRFICOS
Entrelasopcionesparaeltratamientodelahemorragiaposparto
Lasintervencionesfarmacolgicas
Laoxitocina
Methergine
Carboprost
Misoprostol
Dinoprostona
FactorVIIarecombinantehumana
Lavasopresina

Intervencionesquirrgicas
LaceracionesReparacin
Legrado
BLynchsutura
O'Learypuntada
Embalelapelvis
Ligaduradelaarteriahipogstrica
EscisindelmiometrioFocal
Lahisterectoma,supracervical
Lahisterectoma,eltotalde

Laradiologaintervencionista
Globosdelaarteriauterina
Laembolizacindelaarteriauterina

Bancodesangre
Concentradodehemates
Lasplaquetas
Elplasmafrescocongelado
Elcrioprecipitado

Intervencionesnoquirrgicas
Elmasajeuterino
Loslquidosintravenosos
Eltaponamiento
BalndeBakri
TuboSengstakenBlakemore
CatterdegloboFoley
Rellenouterino

Consultas
Cirugageneral
CirugadeTrauma
Equipodeanestesia
Laradiologaintervencionista
Oncologaginecolgica
Urologa
Grfico73412Versin1.0

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Pasosenelmanejodelahemorragiaposparto
Formacindeunequipoynotificaralosdepartamentosapropiados(obstetricia,enfermera,anestesiologa,bancodesangre,laboratorio).
Iniciarmasajeuterinoy/ocompresinmanualyestablecerdegrancalibre(dosde16odecalibre18,loidealesdecalibre14)elacceso
intravenoso.
Eltaponamientosangradodelacavidaduterina.taponamientoglobosedebeiniciarantesdetiemposielsangradoesligero,sobretodosielpacientenoest
hemodinmicamenteestable,ylosproductossanguneosnoestnfcilmentedisponibles.Tantoeltaponamientoconbalnoelembalajesepuedenrealizarantesde,
oenconjuncincon,lospreparativosparalalaparotomaoembolizacintransarterial.Taponamientoconbalnpuedereducirlaprdidadesangremientrasseinicia
carboprostoergotdrogas,siseusadespusdelaoxitocinahafallado.Elusotempranodeunbalndetaponamientoconodespusdelusodeestosagentespuede
reducirlaincidenciadelaprdidadesangreylanecesidaddeproductossanguneos.
Administraroxgeno(10a15litros/minuto)porlamscaradecara.Equipodeanestesiadebeevaluarlavaareaylarespiracinintubarsiest
indicado.
Lareanimacinconlquidos:Infundircristaloideisotnicaparaevitar(presinsistlicaobjetivo90mm
Hg)hipotensinymantenerlaproduccindeorinaen>30

ml/hora.
Transfusin:Silahemodinmicanomejorancon2a3litrosdeadministracindecristaloidesyelsangradocontina,administrarproductossanguneos,inicialmente
dosunidadesdeglbulosrojosempaquetados.Elusoagresivodereemplazodeplasmatambinesimportanterevertircoagulopatadilucional.Tambinpuedenser
necesarioslosconcentradosdefactordecoagulacin.Paralospacientesconhemorragiamasiva,lasclulasrojasdelasangre,plasmafrescocongelado,yplaquetas
deafresisseadministranmejordeacuerdoaunprotocolodetransfusinmasivaestablecida.
Administrarfrmacosuterotnicos*pararevertirlaatona:Debeserposibledeterminaren30minutossieltratamientouterotnicoserrevertirlaatona.Si
nolohace,prontaintervencininvasivageneralmentesejustifica.
Iniciaroxitocina:
Comienceconoxitocina40unidadesen1litrodesolucinsalinanormalolactatodeRinger.Elusodeunabombadeinfusinintravenosa,comenzaralas10a40mUpor
minuto.Ajustarlavelocidadparalograrymantenerlacontraccinuterina [1]15unidadesen250mldesolucinsalinanormalolactatodeRingerpuedendarsesiunaalta
concentracinsedebeadministrarrpidamente.Esperarunarespuestarpida.
Evitarrpidainyeccindebolointravenosadeoxitocina.
Sinohayunaccesointravenoso,dar10unidadesporvaintramuscularesperarrespuestadentrodetresacincominutos.
NohaycontraindicacionesabsolutasparalaoxitocinaparalaHPPoxitocinaeseluterotnicodeeleccin,inclusosiyasediocomoprofilaxis.
Carbetocina(dondeestdisponible )100microgramosporinyeccinintravenosalentacomodosisnica.Unanlogodeaccinprolongadadelaoxitocina,lacarbetocinaes
unaalternativapotencialsititulableinfusinintravenosadeoxitocinanoesfactible.
Silaoxitocinanoestdisponibledeinmediatoonocontrolalahemorragiapostparto:
Aadirergot:
Methylergonovine(metilergometrina)200microgramosporvaintramuscular(incluyendointramiometrial)cadadosacuatrohorashastaunmximode1mg(cincodosis).
Esperarrespuestadentrodedosacincominutos.
No,nodarporvaintravenosa.
Evitarenmujeresconhipertensin,fenmenodeRaynaud,oesclerodermia.
Silaprimeradosisineficaz,agregarrpidamenteunagenteuterotnicodiferente(porejemplo,trometaminacarboprost).
Ergonovine(ergometrina),cuandosedispongade ,esunaalternativaalametilergonovinasusaccionesycontraindicacionessonsimilaresalametilergonovina(ver
arriba). [2]
Ergonovine(ergometrina)200microgramosporvaintramuscularsepuederepetirunavezen15minutos.
Siesnecesario,dosisadicionalesde200microgramosporvaintramuscularsepuedenadministrarcadacuatrohorashastaunmximode1mg(cincodosis). [2]
Aadircarboprost:
Carboprosttrometamina(PGF 2 alfa,Hemabate)250microgramosporvaintramuscularcada15a90minutos,segnseanecesario,hastaunmximode2mg(ocho
dosis).Laconcentracinplasmticamximaesdeaproximadamente30minutosdespusdelainyeccin.
No,nodarporvaintravenosa.
Evitarenmujeresconasma/broncoespasmoohipertensin.
Relativamentecontraindicadoenlainsuficienciarenalohepticaodisminucindelgastocardaco.
Puedecausartaquicardia,fiebre,diarrea.
Sinohayrespuestadespusdeunaodosdosis,semuevenrpidamenteaunagenteuterotnicodiferente.

Inspeccionelavaginayelcuellouterinoparalaslaceracionesreparesegnseanecesario.Evacuarlosproductosdelaconcepcinretenidos.
Reemplaceterosiinvertida.
Realizarembolizacintransarterialsilamujeresestableynohaytiempoparaelpersonalylasinstalacionesparamovilizar.
Realizarlaparotomacuandolasmedidasanterioresfallan.Abordajesquirrgicosquesonrpidas,relativamentefcil,yefectivadebenserjuzgadosprimero.
Enlautilizacindeestasmedidas,elcirujanodebeserconscientedelacantidaddeprdidadesangreylaestabilidaddelpaciente,ydebellevaracabouna
histerectomaenlugarderecurriramedidascontemporizadoressisuestadocardiovascularesinestableosiparecequeelanestesilogonosercapazpara
mantenersealdaconsusnecesidadesdelquidos.Lasopcionesincluyen:
Ligarsitiossangrado.
Realizarligaduradelaarteriauterina,incluyendolasaladejuegosuteroovrico.
ColoqueunBLynchpuntadasuotrasuturadecompresinuterina.
RealizarhisterectomaLahisterectomaeselltimorecursodelaatona,peronodeberetrasarseenmujeresquehancoagulacinintravasculardiseminadayrequierenuncontrol
rpidodelahemorragiauterinaparaevitarlamuerte.Histerectomaprogramadaesamenudoelenfoquedeprimeralneaapropiadoparacretaplacenta.
Suturasangradoresplvicosprofundos.
Sangradoplvicotaponamientoconelembalajedelapelvis.

Espocoprobablequetengaventajaaadidausosimultneodemisoprostolconlaoxitocina,perodondeotrosfrmacosuterotnicosnoestndisponibles,el
misoprostol(PGE1)puedesertil.Dmisoprostol400microgramosporvasublingualorectalenunasoladosis.Ladosismximade800microgramos.El
tiempomediohastalaconcentracinmximaesdeaproximadamente30minutosdespusdelaadministracinsublingualfrentea40a60minutosdespusde
laadministracinrectal.Elmisoprostolpuedeseradministradoamujeresconhipertensinoasma/broncoespasmo.Monitorparapirexia.Elacetaminofeno
(paracetamol)estilparareducirlafiebre.
dinoprostona(PGE2)20mgsupositoriovaginalorectalesunaalternativaamisoprostol.Susaccionesylascontraindicacionessonsimilaresamisoprostolse

puederepetiralasdoshoras.
PG:prostglandinPPH:.Hemorragiaposparto
*Todoslosagentesuterotnicospuedecausarnuseasyvmitos.

NoestdisponibleenEstadosUnidos.DisponibleenCanad,ReinoUnido,UE,yenotroslugares.Lastabletasoralessepuedenadministrarporvarectalocomoun

microenemapreparadoapartirdetabletasdemisoprostolporvaoraldisueltoen5mldesolucinsalina [3].

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Condatosadicionalesde:

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Grfico57307Versin12.0

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AlgoritmodemuestradeacercamientoalaHPPporatona

HospitalInfantildeTexasBasadaenlaEvidenciaCentrodeResultadosalgoritmoclnicoparalahemorragiapostpartoprimaria
debidoalaatonauterina.
EBOC:BasadaenlaEvidenciaCentrodeResultadosHPP:hemorragiapostpartoprimariaUA:atonauterinaLR:Ringerlactato
NRBM:mascarillasinretornoRN:enfermeraregistradaEBL:prdidadesangreestimadaEPIC:historiaclnicaelectrnicaOR:sala
deoperacionesVS:signosvitalesPAS:presinarterialsistlicaHR:frecuenciacardacaIM:intramuscularIMM:intramyometrially
TSR:equipoderespuestarpidaPT:tiempodeprotrombinaINR:cocienteinternacionalnormalizadoPTT:tiempodetromboplastina
parcialCVP:presinvenosacentralUCI:unidaddecuidadosintensivosABG:gasometraarterialIR:radiologaintervencionista.
Reproducidoconpermiso.Consultadoel8deenerode2014.ConbaseenlaevidenciaCopyrightCentrodeResultados,2013.Calidad
yResultadosCenter,HospitalInfantildeTexas.EstaguafuepreparadaporelCentrodeResultados(EBOC)equipobasadoenla
evidencia,encolaboracinconexpertoseneltemaenelHospitaldeNiosdeTexasPabellnparamujeres.Eldesarrollodeesta
directrizescompatibleconlacalidadTCHylainiciativaProgramadeSeguridaddelPacienteparapromoverlasguasclnicasylos
resultadosqueconstruyenunaculturadelacalidadylaseguridaddentrodelaorganizacin.Recomendacionesdelasguasestn
hechasdelamejorevidencia,laexperienciaclnicayelconsenso,ademsdeunaconsideracincuidadosadelospacientesyfamiliares
atendidosenelSistemaIntegradodeentrega.Cuandolaevidenciaquefaltabaonoconcluyente,expertoseneltemahicieron

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recomendacionesdeconsenso.Consensodeexpertosseimplicacuandounareferencianoseindicalocontrario.Laguanopretende
imponernormasdeatencinqueimpidenvariacinselectivaenlaprcticaqueesnecesarioparasatisfacerlasnecesidadesnicasde
cadapaciente.Elmdicodebeconsiderarcadapacienteylafamiliadelascircunstanciasatomarladecisinfinalencuantoamejor
atencin.
Grfico91258Versin1.0

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BelfortDildyObsttricaSistemataponamiento

Copyright2014Innovacionesclnicos.Reproducidoconpermiso.
Grfico94342Versin1.0

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DuelosistemadetaponamientoconbalnBelfortDildy

Copyright2014Innovacionesclnicos.Reproducidoconpermiso.
Grfico94343Versin2.0

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Protocolodetransfusinmasivadelamuestra

PabellndeNiosdeTexasparalaMujerprotocolodetransfusinmasiva.
MTP:protocolodetransfusinmasivaCUB:concentradodeglbulosrojosPCA:analgesia
controladaporelpacienteTSR:equipoderespuestarpidaBB:bancodesangreHg:
hemoglobinaHto:hematocritoCID:coagulacinintravasculardiseminadaPT:tiempode
protrombinaINR:cocienteinternacionalnormalizadoPTT:tiempodetromboplastinaparcialABG:
gasometraarterialRBC:lasclulasrojasdelasangreFFP:plasmafrescocongeladoOB:
ObstetriciaAnes:AnestesiaOR:saladeoperacionesCRNA:certificadoenfermeraanestesista
registradaChrg:cargoRN:enfermeraregistradaLaboratorio:laboratorioTcnico:TcnicoMD:
MdicoL&D:eltrabajodepartoiCa:calcioionizadoK:potasioGlu:glucosaPCA:.Auxiliar
atencinalpaciente
Cadadospaquetesosobrelabasedelosresultadosdelaboratorio.
Reproducidoconpermiso.Consultadoel19defebrerode2013.ConbaseenlaevidenciaCopyright
CentrodeResultados,2013.CalidadyResultadosCenter,HospitalInfantildeTexas.Estaguafue
preparadaporelCentrodeResultados(EBOC)equipobasadoenlaevidencia,encolaboracincon
expertoseneltemaenelHospitaldeNiosdeTexasPabellnparamujeres.Eldesarrollodeesta
directrizescompatibleconlacalidadTCHylainiciativaProgramadeSeguridaddelPacientepara
promoverlasguasclnicasylosresultadosqueconstruyenunaculturadelacalidadylaseguridad
dentrodelaorganizacin.Recomendacionesdelasguasestnhechasdelamejorevidencia,la
experienciaclnicayelconsenso,ademsdeunaconsideracincuidadosadelospacientesy
familiaresatendidosenelSistemaIntegradodeentrega.Cuandolaevidenciaquefaltabaono
concluyente,expertoseneltemahicieronrecomendacionesdeconsenso.Consensodeexpertosse
implicacuandounareferencianoseindicalocontrario.Laguanopretendeimponernormasde
atencinqueimpidenvariacinselectivaenlaprcticaqueesnecesarioparasatisfacerlas
necesidadesnicasdecadapaciente.Elmdicodebeconsiderarcadapacienteylafamiliadelas
circunstanciasatomarladecisinfinalencuantoamejoratencin.
Grfico91236Versin1.0

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Sangreproductosdereemplazo:usosrecomendadosylosefectosenlosadultos
Producto(mL)
Lasangreentera(1unidad=

Contenido
Todosloscomponentes

500ml)
Losglbulosrojos+solucin

Usosyefectos
Raravezserequiere.Considerecuandohemorragiamasivarequieretransfusinde>5a7
unidadesdeconcentradodehemates.

Losglbulosrojos

Unaunidadaumentaelhematocritoen3puntosporcentualesylahemoglobinapor1g/dl.

Plasmacongelado(1unidad=
200y300ml)

Todoslosfactoresde
coagulacin,peronolas
plaquetas

Mejorusadoparacorregirlasdeficienciasdemltiplesfactoresdecoagulacin(porejemplo,DIC,
enfermedadheptica,lasobredosisdewarfarina).UnaunidadFFPaumentafibringenopor7a10
mg/dL.Ladosishabitualesde10a15ml/kg.

Elcrioprecipitado(1unidad=
10a20ml)

Elfibringeno,factoresVIII,
XIII,VWF

Dosistpicaconstadedosbolsasdecrioprecipitadoprepooled(untotalde10unidades),loque
elevarelfibringenoplasmticopor70mg/dlenun70kgdestinatario.

Wholeplaquetasdeafresis
derivadosdederivadosde
sangrey(1unidad=200a
300ml)

Lasplaquetas

Seisunidadesdeunidadderivadadesangreountododelasplaquetasdeafresisderivados
elevarnelnmerodeplaquetasenaproximadamente30.000/microlitroenunadultodetamao
promedio.

aditiva(1unidad=350ml)

Productosdelasangre(plasmacongelado,crioprecipitado)tienende15a30minutosparadescongelar.Sepuedetomarlamismacantidaddetiempopara
realizarunapruebacruzadasincomplicaciones.
CID:coagulacinintravasculardiseminadaFFP:plasmafrescocongeladoVWF:FactorvonWillebrandkg:kilogramos.
Grfico53854Versin9.0

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Gelpiretractor

Losconsejosestndiseadosparalimitarlapenetracintisular.
Grfico65767Versin1.0

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Heaneyretractor

Esteretractorestdiseadoespecialmenteparalaexposicinvaginal.
Grfico70162Versin1.0

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BreiskyNavratilretractoresvaginales

Grfico53830Versin1.0

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Angiogramahipogstricaderecha

Angiogramahipogstricaderechaenunamujerde34aosdeedadcon
hemorragiapospartomuestraunreadeextravasacin(flecha).
Grfico67041Versin4.0

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Angiogramauterinoderecho

Angiogramauterinaderecharevelalaoclusindelaarteriauterina
derecha(flecha)despusdelaembolizacindelaarteriauterina
superselectiva.Elprocedimientosehadetenidocorrectamenteel
sangrado.
Grfico78839Versin4.0

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Revelaciones
Revelaciones:MichaelABelfort,MBBCh,MD,PhD,FRCSC,FRCOGHolderDiseador/Patente:BelfortDildyObsttricataponamientoconbaln.StockTitular:.GlenveighMdicoCharlesJLockwood,MD,MHCMnadaque
revelar.VanessaABarss,MD,FACOGEmpleadodelDia,Inc.
Revelacionescontribuyenteserevisanparaconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelos
requisitosparalasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequierecontenidoreferenciado
detodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadeevidencia.
Polticadeconflictodeinters

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