Facultad de Odontologa

Escuela de Graduados
Ctedra de Endodoncia

Seminario
Protocolos de Revascularizacin
utilizados desde el inicio a la
actualidad

Alumno: Constanza Chartier C.

Postgrado Endodoncia 2013, Universidad de Valparaso
Prof. Coordinador: Dra. Alicia Caro
Fecha: Noviembre 2013

INTRODUCCIN
La necrosis pulpar de un diente inmaduro resultado de caries o trauma dental son
frecuentes entre nios y adolescentes. En muchos casos, estas lesiones causan la
detencin del desarrollo de estas piezas dentarias como consiguiente un pice
incompletamente formado y paredes dentinarias debilitadas.
La ausencia de pice hace muy dificultoso o imposible el tratamiento endodntico
tradicional, y por otra parte el debilitamiento de las paredes dentinarias, hacen al
diente muy susceptible a fracturas durante y despus de ste. Es por esta razn
que el tratamiento de dientes inmaduros no vitales con patologa periapical
presentan grandes desafos.
El tratamiento clsico propuesto a nuestros pacientes en estas situaciones
clnicas, se limitaba a la apexificacin, cuyo objetivo es promover la formacin de
una barrera apical para cerrar el pice abierto de un diente inmaduro con una
pulpa no vital, de tal manera que los materiales de relleno puedan estar
contenidos dentro del espacio del conducto radicular, para obliterar el foramen y
contener el material endodntico.
El problema de este tratamiento es que no logra un desarrollo radicular normal, sin
formacin de dentina parietal y generalmente corta en longitud. A la fecha ningn
material de restauracin ha sido capaz de igualar todas las propiedades fsicas y
mecnicas del tejido dentario. Si la regeneracin de tejidos dentarios fuese posible
en esta situacin se facilitara el depsito fisiolgico de dentina, devolviendo la
integridad estructural al diente.
La ingenera tisular en endodoncia puede ser una alternativa interesante a los
mtodos tradicionales para tratar el compromiso endodntico de un diente. La
endodoncia regenerativa tiene el potencial para regenerar tejidos pulpares y
dentinarios. El principal desafo es lograr un crecimiento espacial completo y
controlado del complejo pulpodentinario con un tamao, morfologa y aspectos
funcionales apropiados. El mtodo debe ser eficiente, en

relacin a costo-

beneficio y libre de riesgos para la salud o efectos colaterales para el paciente.

El uso del trmino de revascularizacin fue adaptado por Iwaya et al. Para
describir la curacin clnica de los abscesos periapicales y el desarrollo de races
en los dientes inmaduros con pulpa desvtalizada. Iwaya et al. Y Banchs y Trope en
2004, demostraron las ventajas de esta modalidad de tratamiento, lo que dio lugar
a una desarrollo radiogrficamente visible de toda la raz, en comparacin con el
resultado de la formacin de una barrera calcificada en el pice despus del
tratamiento convencional con hidrxido de calcio.
Lo anterior ha sido aplicado cada da con mayor amplitud, pero es un rea que se
encuentra en sus primeras etapas, por lo cual est en un periodo de activa
investigacin.

MARCO TERICO

TERAPIAS DE ENDODONCIA REGENERATIVA EN DIENTES PERMANENTES

INMADUROS
Las terapias en dientes temporales difieren de dientes definitivos. Para decidir la
terapia correcta se debe evaluar adecuadamente el caso clnico incluyendo el
estado sistmico del paciente, las caractersticas del agente causal, duracin del
estmulo negativo, exposicin del tejido, respuesta frente a pruebas de
sensibilidad, entre otros, determinando con la mayor precisin posible el
diagnstico del estado pulpar.
Los estudios han demostrado que el 25% de los nios experimentan algn tipo de
traumatismo dentoalveolar y un 25 a 65% de los nios en etapa escolar presentan
caries dental no tratada. Los tratamientos aplicados a estos casos son variables y
dependern de cada caso clnico y de las capacidades del profesional.
La endodoncia regenerativa se define como las terapias con fundamentos
biolgicos diseadas para remplazar en forma predecible estructuras daadas,
enfermas o perdidas, incluyendo estructuras como dentina o cemento, as como
clulas del complejo dentinopulpar, a travs de tejidos viables, preferentemente
del mismo origen, que permiten restaurar las funciones fisiolgicas normales del
complejo dentino-pulpar.
Los tratamientos en endodoncia regenerativa son diversos y pueden incluir:
pulpotoma parcial o total apexognesis, apexificacin, revascularizacin, terapia
con clulas madres e ingeniera tisular.
Durante los ltimos aos, el progreso en este campo ha sido muy rpido. Se han
publicado gran cantidad de reportes de casos con resultados exitosos y mejora en
los pronsticos, beneficiando a los pacientes a prolongar la funcionalidad de los
dientes afectados.

Por muchos aos, se plantearon dos terapias bsicas, dependiendo del

diagnstico pulpar: apexognesis (pulpas necrticas) o apexificacin (pulpas
vitales).
Se sugiere que el nombre de maduracin reemplace el de apexificacin o
apexognesis, pues no solo se desarrolla el pice, sino que, en muchos casos, es
la raz completa la que alcanza su desarrollo final.
En la actualidad, gracias al desarrollo de nuevas tecnologas y mejora en las
investigaciones, se han comenzado a aplicar con mayor exactitud nuevas terapias
de desarrollo radicular.
APEXOGNESIS
La terapia de apexognesis aplicada a dientes permanentes inmaduros con
vitalidad pulpar involucra los siguientes procedimientos:

Recubrimiento Pulpar Indirecto.

Recubrimiento Pulpar Directo o Capping.

Pulpotoma.

APEXIFICACIN
Procedimiento que promueve la formacin de una barrera apical que permite el
cierre de un pice abierto de un diente inmaduro con pulpa necrtica con el fin de
lograr conformar el espacio radicular para la recepcin de un material de
obturacin adecuado.
Clnicamente, cuando el diagnstico pulpar de un diente inmaduro corresponde a
la necrosis pulpar, se realiza esta terapia pero teniendo en cuenta que no se
lograr mayor desarrollo radicular o engrosamiento de las paredes dentinarias,
debido a que el espacio est ocupado fsicamente por un material que no permite
el crecimiento y desarrollo de otros tipos celulares.

REVASCULARIZACIN
El tratamiento endodntico en dientes que no han completado su desarrollo
radicular puede ser muy complejo, si no es imposible, debido a las delgadas y
frgiles paredes que presentan estos casos, se pueden producir fracturas durante
la preparacin y obturacin, por otra parte, la gran cantidad de tejido necrtico
contenido en estos cuerpos amplios implica un mayor grado de dificultad para
alcanzar una adecuada desinfeccin.
La inexistencia de constriccin apical imposibilita un sellado adecuado mediante
la obturacin convencional. Por otra parte, la relacin corono-radicular es
desfavorable en la mayora de los casos.
Hasta el da de hoy, ningn material de restauracin ha sido capaz de igualar las
propiedades fsicas y mecnicas del tejido dentario. Esto hace pensar en la
posibilidad de regenerar tejidos dentarios que devolveran la integridad estructural
de las piezas dentarias adems de su funcionalidad.
Lo ms reciente en tratamientos para estos tipos de casos clnicos es la
revascularizacin. Este trmino ha sido utilizado justificando la posibilidad de una
neoformacin de vasos sanguneos a nivel periapical y dentro del sistema de
conductos radiculares, favoreciendo la respuesta de clulas pulpares vitales
remanentes en la porcin apical del conducto radicular, capaces de migrar al
interior de ste, restableciendo un tejido pulpar funcional y llevando a la progresin
de la formacin radicular.
Hoy se sabe que los tejidos regenerados pueden originarse a partir de cemento,
ligamento periodontal, hueso, dentina, e incluso, nuevo tejido pulpar, restaurando
las propiedades funcionales del diente y permitiendo el desarrollo completo
radicular, resolviendo, adems, cuadros periodontales. Debido a esto se ha
sugerido cambiar el trmino revascularizacin a madurognesis.
La revascularizacin propiamente tal es un mtodo que requiere de un sistema de
conductos radiculares desinfectado y la presencia de un material de andamiaje

que acte como matriz para el atrapamiento de clulas capaces de iniciar la

neoformacin de tejido. Se basa en la preservacin del potencial de las clulas
madre pulpares y las clulas mesenquimticas de la papila apical; lo anterior se
defini a partir de la documentacin de supervivencia de clulas madre vitales a
pesar de la existencia de cuadros necrticos pulpar e incluso, frente a presencia
de infeccin perirradicular. Se cree que estas clulas madre logran diferenciarse
en

odontoblastos

que

permiten

la

deposicin

de

tejido

dentinario.

La

superviviencia de estas clulas se logra a partir de una abundante irrigacin de la

papila apical, contribuyendo a la revascularizacin. Adems, se han documentado
casos en que se han encontrado clulas pulpares vitales viables en la zona ms
apical del conducto a pesar de contar con un diagnstico de necrosis pulpar.
Fue introducida por Ostby en el ao 1961 y, en el ao 1966 Rule y Winter,
documentaron el desarrollo radicular y la formacin de una barrera apical en casos
de necrosis pulpar en dientes permanentes jvenes. En 1972, Ham y cols,
demostraron desarrollo apical completo en dientes inmaduros despulpados en
monos.
Para que exista revascularizacin se necesita de:

Clulas madre que respondan a los factores de crecimiento.

Matriz de andamiaje.

Factores de crecimiento (seales de morfognesis)

a) Clulas madre

En la pulpa existe como mximo 1% de poblacin de clulas madres.

Las clulas madres se clasifican a partir de su origen en:

Clulas autlogas: obtenidas del individuo mismo que ser intervenido.

(ms prometedoras en endodoncia).

Clulas alognicas: obtenidas a partir de un individuo de la misma especie.

Clulas xenognicas: obtenidas de individuos de otra especie.

En el diente y sus tejidos vecinos podemos encontrar clulas autlogas en:

Clulas pulpares dentales de dientes permanentes (DPSC)(terceros

molares, supernumerarios, extrados por ortodoncia)

Clulas pulpares de dientes temporales exfoliados humanos (SHED)

Clulas del ligamento periodontal (PDLSC)

Clulas de la papila apical (SCAP)

Clulas del folculo dental

Clulas de la pulpa dental natal (hNDP)

Fuente de clulas madre dentales y uso para la regeneracin del tejido

dentario.

Endodonticamente hablando, las clulas madres SCAP son principalmente la

fuente de odontoblastos responsables de continuar el desarrollo radicular y debido
a su cercana con el suplemento sanguneo periodontal pueden sobrevivir frente a
la necrosis pulpar, incluso si existe infeccin.
Las clulas madre de la pulpa dental (DPSC) son clonognicas y proliferan
rpidamente. Pueden diferenciarse en odontoblastos, por lo cual son las ms
prometedoras en cuanto a la regeneracin del complejo dentinopulpar. Debido a
su migracin desde la cresta neural, se cree que tambin son responsables de la
regeneracin nerviosa.
Por otra parte se pueden cultivar clulas autlogas, pero su principal
inconveniente es que presentan una baja tasa de supervivencia y pueden migrar
hacia otras localizaciones provocando la produccin de una matriz de
mineralizacin alterada. Por este motivo se ha propuesto gracias a la ingenera
tisular, el uso de una matriz de andamiaje.

b) Matriz de andamiaje
Actua como gua para el crecimiento celular, diferenciacin y organizacin en un
sitio especfico, adems de permitir la adherencia de las clulas.
Debe tener las siguientes caractersticas:

Ser porosa.

Biocompatible.

Biodegradable en forma gradual.

Permitir transporte de nutrientes y desechos.

Pueden ser: naturales (colgeno, dentina, fibrina, seda, alginato) o sintticos

(varios polmeros como PLA, PGA, otros)

(A) Ilustracin de fragmento de raz humana con conducto radicular amplio.

Sellado coronario con MTA y ocupacin del conducto con matriz de PLG
(polilactidocogliclido). En este caso se agregaron clulas madre a la matriz
insertada. (B) Regeneracin pulpar utilizando clulas madre dentales humanas en
una matriz de hidrogel de colgeno. La flecha muestra tejido pulpar solo en zona
en contacto directo con el peripice. (C) Regeneracin mediante el uso de PLG y
clulas madre dentales, flechas negras indican tejido pulpar desarrollado y las
amarillas, el tejido mineralizado. (D) Regeneracin mediante PLG con clulas
madre de la papila apical. (Huang, 2008)
El colgeno es el ms estudiado. En endodoncia regenerativa no es necesario el
uso de una matriz estructural firme ya que el diente es capaz de contener los
elementos, pudiendo aplicarse matrices tridimensionales suaves.
Uso de matrices de andamiaje en base a plaquetas
a) Plasma rico en plaquetas (Primera generacin de plaquetas).
Introducido por Whitman y cols, 1997, el plasma rico en plaquetas (PRP) es un
componente sanguneo con alto contenido de plaquetas en un volumen limitado de

plasma. El conteo normal de plaquetas sanguneas est en un rango entre

150000/ul a 350000/ul, el uso de PRP en zonas quirrgicas las aumenta hasta
1000000/ul. (Marx, 2001)
Se obtiene mediante venopuncin del paciente que ser intervenido y
almacenamiento de la sangre en un tubo con anticoagulante para evitar activacin
plaquetaria. Se efectan dos centrifugaciones para su obtencin, una inicial de
baja velocidad que separa tres fases de la sangre a partir de la cual se aspira la
parte rica en plaquetas y se transfiere a un tubo sin anticoagulante que
posteriormente es sometido a un centrifugado de mayor velocidad, juntando en el
fondo las plaquetas, facilitando su extraccin y separacin para su uso.
Posteriormente se aplica cloruro de calcio y trombina bovina permitiendo su
gelificacin.

b) Fibrina rica en plaquetas (Segunda generacin de plaquetas).

La fibrina rica en plaquetas fue desarrollada inicialmente en Francia por
Choukroun y colaboradores en el ao 2001. Este concentrado plaquetario de
segunda generacin elimina el riesgo asociado al uso de trombina bovina.
Se obtiene mediante venopuncin, se almacena en un tubo sin anticoagulante
(aproximadamente 10 ml) que se lleva inmediatamente a centrifugacin en una
relacin de 3000 rpm (aproximadamente 400 g) por 10 minutos. La ausencia de
anticoagulante implica la activacin de las plaquetas en algunos minutos tras su
contacto con las paredes del tubo de vidrio, activando la cascada de la
coagulacin. El fibringeno inicialmente se ubica en la parte ms alta del tubo,
antes de que la trombina circulante se transforme en fibrina. Luego se obtiene un
cogulo de fibrina en el medio del tubo, entre los tejidos rojos y el plasma pobre en
plaquetas en la superficie. El manejo rpido y preciso permite obtener un cogulo
adecuado con una cantidad de activacin plaquetaria adecuada.

Diagrama y muestra de sangre procesada con una centrifuga de mesa que

permite la formacin de la fibrina en el medio del tubo. Cogulo de fibrina lista para
ser aplicada en zona deseada. (Dohan y cols., 2006; Prakash y Thakur, 2011)

c.- Factores de crecimiento

Corresponden a protenas que se unen a los receptores celulares con el fin de
inducir proliferacin y/o diferenciacin. Muchos de estos factores son capaces de
estimular la divisin celular de numerosos tipos celulares, mientras otros son
clula-especfico.
Los factores ms relevantes en esta terapia son:

Factor de transformacin de crecimiento (TGF).

Protena morfogentica sea (BMP).

Para la diferenciacin odontoblstica son relevantes:

TGF- y (diferenciacin y secrecin de dentina)

BMP (formacin mayor y ms homognea de dentina reparativa)

En relacin a angiognesis:

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)

Factor de crecimiento endotelial (EGF).

PROTOCOLOS EXPUESTOS A TRAVS DE LAS PUBLICACIONES

Existen diferentes protocolos publicados en revistas de prestigio a nivel mundial.
Hay diferencias entre estos, que son parmetros determinantes de los resultados
obtenidos.
Una de las tendencias es que debido a la poca evidencia a largo plazo obtenida
que fundamenta el uso de procedimientos regenerativos, lo mejor es aplicar la
terapia de revascularizacin una vez que han fracasado las terapias tradicionales
como apexognesis, apexificacin o pulpotoma parcial. Por el contrario, existen
fundamentos suficientes para determinar que la aplicacin previa otras terapias de
formacin radicular, pueden influir en forma negativa sobre los resultados que se
han descrito en la literatura al aplicar solo la terapia regenerativa.
La Asociacin Americana de Endodoncia (AAE) estableci una base de datos en
el ao 1996 para recolectar casos de regeneracin tratados por endodoncistas. Se
han reportado ms de 100 casos a la fecha, pero la AAE an no establece un
protocolo especfico a partir de esta base.
La mayora de la evidencia obtenida a partir de estos procedimientos involucra
serie y reportes de casos exitosos, de los cuales ordenar y analizar sus tcnicas
y fundamentos secuencialmente.

Diagnstico
Es muy complejo lograr una correcta seleccin de casos clnicos para esta
terapia, principalmente por la imposibilidad de efectuar un test de sensibilidad
adecuado. No existen protocolos con evidencia cientfica para determinar que
condiciones son determinantes para seleccionar esta terapia. Sin embargo,

existen diferentes parmetros a considerar para efectuar un diagnstico lo ms

preciso posible.
Edad y estado de salud general del paciente
La mayora de los casos de revascularizacin se han realizado en pacientes
entre 8 y 16 aos. Existen estudios que avalan la terapia en pacientes de
ms edad con dimetros apicales amplios.
No se han reportado casos de pacientes con enfermedades genticas o
condiciones mdicas severas o compromiso del sistema inmune, que
podra ir en desmedro de la respuesta inmune, lo que podra influir
negativamente.
No se debe aplicar en dientes temporales ya que podra provocar la
retencin del dientte, interrumpiendo la erupcin normal del diente
definitivo.

Sintomatologa
-

Historia de dolor.
o

Evaluar Caracteristicas.

Pruebas Clnicas; Signos y Sntomas.

o Se sugiere uso de Flujometra doppler para diagnstico ms exacto.

Imagenologa
o Radiografa de diagnstico o previa adecuada.
o Tomografas computarizadas odontolgicas (Cone beam o CBTC).

La interpretacin radiogrfica puede ser compleja. Por lo general, en los

dientes inmaduros existe un rea radiolcida a nivel del peripice debido a
que se encuentra en proceso de formacin, pudiendo ser complejo

diferenciarlo de una afeccin periapical. La comparacin con el diente

contralateral puede ser de gran ayuda.

Es importante estandarizar la imagen para controlar de mejor manera.

Agente causal de detencin del desarrollo

Los dos agentes causales ms frecuentes son los traumatismos
dentoalveolares (TDA) y las caries.
Si la detencin se produce por TDA, un dimetro apical mayor a 1.1 mm y
reimplantacin dentro de los primero 45 minutos, las posibilidades de
revascularizacin aumentan en un 18%.
En caso de caries, las probabilidades de revascularizacin estarn
determinadas al al tiempo transcurrido y a las posibilidades de lograr
desinfeccin del sistema de conductos.

Tamao del foramen y estado de madurez dentaria

En dientes inmaduros, se debe evaluar el tamao del foramen. Un pequeo
foramen limita la irrigacin e inervacin. En estos casos, el xito de la
revascularizacin es poco provable. Los dientes que presentan un dimetro
apical igual o mayor a 1.1 mm son los mejores candidatos a la terapia de
revascularizacin o regenerativa. Esto permite la aposicin de clulas
madre mesnquimaticas dentro del espacio del conducto radicular de
dientes inmaduros necrticos luego de efectuada la terapia.

En el ao 1958, Patterson y colaboradores crearon una clasificacin de los

dientes permanentes segn su desarrollo radicular y apical dividindolos en
cinco grados: (Fig.8)

Grado 1. Desarrollo parcial de la raz con lumen apical mayor que el

dimetro del conducto. Desarrollo radicular hasta la mitad de su longitud
total. pice abierto en embudo. Transicin al estadio 8 de Nolla (raz en 2/3
de formacin).

Grado 2. Desarrollo casi completo de la raz. Con lumen apical mayor que
el conducto. Desarrollo radicular de 2/3 de su longitud y pice de paredes
divergentes. El conducto tiene forma de trabuco o trombn, tambin
denominado blunderbuss (Estado 8 de Nolla)

Grado 3. Desarrollo completo radicular con lumen apical de igual dimetro

que el del conducto. Desarrollo radicular de de su longitud. pice de
paredes paralelas. Transicin hacia estado Nollla 9.

Grado 4. Desarrollo completo radicular con dimetro apical ms pequeo

que el del conducto pice abierto. Conducto con forma cilndrica. (Estado 9
de Nolla)

Grado 5. Desarrollo completo radicular con tamao microscpico apical. El

conducto presenta la forma cnica de la pieza adulta. Formacin de unin
cemento dentinaria 3 aos tras erupcin, permitiendo el cierre apical.

Clasificacin de Patterson de dientes permanentes segn desarrollo

radicular y apical. Grado 1-2-3-4-5. (Velsquez y lvarez, 2009)

Estado periapical
Es importante destacar que hoy en da la presencia de una lesin periapical
en estos dientes no significa necesidad de un tratamiento poco
conservador. Ya que, la remanencia de clulas viables en la zona periapical
pueden permitirnos alcanzar el desarrollo apical aun frente a cuadros
infecciosos. Pero si debemos considerar que a mayor tiempo transcurrido la
posibilidad de encontrar clulas viables es menor.

Anestesia
En la primera sesin se indica el uso de anestesia con vasoconstrictor, como
lidocana al 2% con 1:100.000 de epinefrina.
En la segunda sesin se indica el uso de anestesia sin vasoconstrictor, como
mepivacana al 3% con el fin de lograr el sangramiento de la zona apical y
posterior formacin de cogulo que contiene alta cantidad de factores de
crecimiento.
En el caso de usar matriz de andamiaje con factores de crecimiento, como lo es
la fibrina rica en plaquetas, no es necesario el sangramiento apical por lo tanto,
no es relevante el tipo de anestesia utilizada.

Desinfeccin
Dentro del sistema de conductos por lo general encontramos especies de tipo
facultativas y anaerobias estrictas que son capaces de sobrevivir y multiplicarse
provocando infecciones que estimulan la reabsorcin sea, por lo tanto la
desinfeccin es un paso clave para la terapia regenerativa.

Irrigantes

Se debe escoger un irrigante efectivo en su accin antimicrobiana pero a la vez

que permitir la sobrevivencia de clulas madres viables. El desinfectante e
irrigante ms utilizado en endodoncia es el hipoclorito de sodio. Este es un
agente irritante y puede provocar dao de las clulas madres pulpares
remanentes evitando que stas logren su adhesin en las superficies del
conducto radicular. Sin embargo, es un excelente antimicrobiano, por lo cual, al
aplicarse en las terapias regenerativas debe ser lavado con suero con el fin de
evitar prolongar su toxicidad dentro del conducto.
Banchs y Trope, en el ao 2004, proponen un protocolo de irrigacin utilizando
hipoclorito de sodio al 5.25% en combinacin con Clorhexidina al 0.12% para la
desinfeccin del sistema de conductos radiculares, utilizando una solucin
salina para entre estos para evitar su interaccin. A pesar de realizar un lavado
entre ambos irrigantes, se forma un compuesto txico llamado paracloroanilina
al mezclar ambos componentes, por lo que su utilizacin se encuentra en
estudio.
La clorhexidina es un irrigante efectivo contra los microorganismos persistentes.
Se han documentado casos exitosos de revascularizacin tras el uso de sta al
0.12% o 2%. A pesar de su capacidad antibacteriana, la mayora de los
estudios muestran que es muy daina para las clulas de la zona periapical por
lo que es necesario removerla de los protocolos de revascularizacin. Por otra
parte su sustentabilidad puede interferir en la adhesin de las clulas madre a
la matriz extracelular dentinaria.

Evaluacin mediante inmunofluoresencia de las clulas viables tras aplicacin

de diferentes protocolos de irrigacin. a) EDTA b) NaOCl + EDTA c)
EDTA+CHX d) NaOCl+EDTA+IPA+CHX. (Trevino y cols., 2011)

Medicacin

Hidrxido de calcio
Ha sido utilizado como medicacin intraconducto en la apexificacin. Su efecto
es el de crear un ambiente conducente a la formacin de una barrera de tejido
duro a nivel apical.
El contacto directo de la pasta de hidrxido de calcio con cualquier tejido
pupar vital remanente, produce una capa de tejido calcificado que evitar la
migracin de tejido de regeneracin dentro del espacio pulpar. Otra
preocupacin del uso de este material es que debido a su elevado pH puede
daar las clulas mesenquimticas indiferenciadas totipotenciales existentes.
Holland y colaboradores demostraron que la reaccin del peripice frente al
hidrxido de calcio es similar a la del tejido pulpar. Se produce una reaccin
de necrosis en mltiples capas de los tejidos, donde posteriormente se
observa mineralizacin.
En una revisin de Sheehy y Roberts, se document que el xito de formacin
de una barrera apical, sin engrosamiento de las paredes dentinarias mediante
el uso de hidrxido de calcio, ocurra en un 74 a 100% de los casos.

Apexificacin convencional con hidrxido de calcio. (A) Diente 1.1 de paciente

de 11 aos con ausencia de respuesta a los test de sensibilidad pulpar. (B)
Limpieza y conformacin y del conducto radicular y medicacin con hidrxido
de calcio, recambio cada 3 meses hasta detectar tope apical. (C)La zona
apical del conducto se obtur con gutapercha y lo dems se sell con resina
compuesta. (Control del ao) (Huang, 2008)
El alto pH del hidrxido de calcio es un factor importante en la induccin de
tejido mineralizado, por otra parte la liberacin de iones hidroxilo provocan
dao a nivel de ADN bacteriano.
Los tratamientos prolongados con hidrxido de calcio provocan un aumento en
la fragilidad de las paredes dentinarias, predisponiendo al diente a fracturas
(77%). Esto ocurre debido a sus propiedades higroscpicas y proteolticas.

Tratamiento de revascularizacin con medicacin de hidrxido de calcio, a las

3,5 semanas se produjo fractura dentaria, por lo que se extrajo y se evalu
histolgicamente los avances hasta la fecha. En la radiografa se observan
algunos cambios, histolgicamente se observa aposicin de tejido tipo
cementoide e las paredes internas dentinarias. Las flechas muestran clulas
de tipo epitelial de la vaina de Hertwig. (Shimizu y cols., 2010)
Formocresol
Solo en el estudio de Shah y cols, 2008 utilizaron esta sustancia como
medicacin entre sesiones, aplicada en una mota de algodn estril dentro del
conducto radicular.

Pastas antibiticas
Se recomienda el uso de una pasta antibitica con el nico fin de desinfectar.

Metronidazol, Ciprofloxacino y Minociclina

Hoshino y colaboradores, demostraron que la eficiencia de una mezcla

antibitica (metronidazol, ciprofloxacino y minociclina) era mucho mejor al de
stas utilizadas de forma independiente. La pasta contiene 200 mg de
ciprofloxacino, 500 mg de metronidazol y 100 mg de minociclina que deben ser
preparados por un farmacutico. Otros estudios utilizan una mezcla
homognea de 100 mg de cada medicamento en 0.5 ml de suero. Puede ser
preparada en suero o en otros vehculos como el propilenglicol o polietileno. El
metronidazol y ciprofloxacino actan como bactericidas, en cambio la
minocilcina acta como bacteriosttico. stos no producen dao a las clulas
madres.
Se aplica despus de la eliminacin del tejido necrtico, durante un mes previo
a la revascularizacin.
Los primeros en usarla fueron Banchs y Trope en el ao 2004, obteniendo
buenos resultados en comparacin a la aplicacin de hidrxido de calcio y
formocresol.
Windley y colaboradores, en un estudio en animales, documentaron la alta
efectividad de la tripasta en la desinfeccin de dientes inmaduros de perro con
periodontitis apical. Se ha demostrado que el uso de esta pasta en vez del
hidrxido de calcio, permite que los tejidos regenerados ocupen el espacio
remanente del sistema de conductos radiculares.

Diente 3.5 sometido a terapia de revascularizacin mediante desinfeccin

antibitica con metronidazol, ciprofloxacino y minociclina. (Huang, 2008)
Se cree que sera recomendable eliminar la minociclina para evitar la tincin
dentaria, adems solo acta como bacteriosttico.

Metronidazol y Ciprofloxacino

Iwaya y colaboradores efectuaron uno de los primeros estudios eliminando la

minociclina de la frmula debido a la baja accin antibacteriana. Priorizan una
desinfeccin mediante el uso de Hipoclorito de sodio al 5.25% y perxido de
hidrgeno. Los resultados obtenidos alcanzaron el desarrollo tanto en longitud
como amplitud de las paredes dentinarias. (Iwaya y cols., 2001; Lenzi y Trope,
2012)

Cefaclor

Puede ser reemplazante de la minociclina, lo avala el estudio de Thibodeau y

Trope, en el cual se obtuvieron excelentes resultados.

Otras:

Se han evaluado otras mezclas de antibiticos en estudios anteriores como,

por ejemplo, mezclas de penicilina-bacitracina, cloranfenicol-estreptomicina
(pasta poliantibitica de Grossman) y neomicina-polimixina-nistatina. Todas
estas pastas demostraron muy baja eficacia al ser utilizadas como medicacin
intraconducto.

Preparacin Biomecnica

No se recomienda, en la mayora de los estudios instrumentar los conductos ya

que se pueden debilitar an ms las paredes dentinarias y se puede formar
barro dentinario que podra perpetuar algunas formas bacterianas, provocando
la persistencia de la infeccin.
Sin embargo, en otros estudios, se sugiere una instrumentacin mnima para
eliminar los tejidos de mayor calibre infectados ayudando a la desinfeccin. En
el estudio de Nosrat y cols, incluso se sugiere el uso de fresas gates glidden en
la entrada de los conductos radiculares ms finos, como los de los molares, con
el fin de contar con mayor visualizacin durante el procedimiento.

Terapia de revascularizacin tras mnima instrumentacin y aplicacin de tripasta

antibitica. Radiografa previa y postratamiento (Hegde y cols., 2012)

Sellado
Se debe realizar un correcto sellado para evitar la infiltracin bacteriana coronal,
antes de que la revascularizacin ocurra.
Este material debe ser biocompatible, no se recomienda materiales como
amalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio en contacto directo con el
tejido pulpar, cogulo de sangre o tejidos regenerados. Solo se deben usar una
vez que estos tejidos sean cubiertos con un material biocompatible como MTA.
El ion calcio liberado por el MTA reacciona con el fsforo del ambiente. La
reaccin lleva a la formacin de cristales de hidroxiapatita en la superficie del
MTA y en la interfase con la dentina. Se considera que esta reaccin es la
responsable de la capacidad de sellado y biocompatibilidad del MTA.
Existe un estudio realizado por Shah y colaboradores en el ao 2008 que utiliz
como medio de sellado el cemento ionmero de vidrio, obteniendo resultados
positivos.

Tiempo entre sesiones

La mayora de los estudios preconizan esperar entre 14 a 30 das previos a la
realizacin de la segunda sesin de la terapia de revascularizacin, para dar
tiempo a la resolucin completa del cuadro infeccioso.

Nmero de sesiones de tratamiento

En los estudios revisados se reportan dos sesiones. La primera para la

eliminacin

de

los

tejidos

contaminados

aplicacin

de

medicacin

intraconducto, y la segunda, para la activacin de los tejidos periapicales y

posterior sellado con MTA y material definitivo.

Existe a la fecha, solo un reporte de caso en que se efecta el tratamiento en

una sesin nica, en este reporte se realiza la desinfeccin con el protocolo de
irrigacin propuesto por Banchs y Trope, 2004, pero no se aplica triple pasta
antibitica, se prescribe antibiticos sistmicos. Los resultados obtenidos fueron
los esperados tras los controles correspondientes, se logr efectuar un
tratamiento en una sesin de forma ms conservadora, evitando la irritacin del
tejido periapical, preservando las clulas viables de la zona.

Matriz de andamiaje
La tendencia hacia los ltimos reportes de casos es la utilizacin de matriz de
andamiaje.El fundamento del uso de esta tiene su justificacin en la obtencin
de un microambiente fsico-qumico y biolgico tridimensional. Un andamiaje
ideal debe permitir la unin, proliferacin y diferenciacin de las clulas madre
mesenquimticas, entregar factores de crecimiento y degradarse en el tiempo.
Tambin debe permitir la regeneracin de la pulpa a partir de la
revascularizacin e inervacin del tejido pulpar.
Debido a la tridimensionalidad de los tejidos, el conducto vaco no permite el
soporte del crecimiento de un nuevo tejido desde la zona periapical.

Matriz de andamiaje de la zona intervenida:

En los primeros estudios, sealaban el uso de sangre o sustitutos como
matrices de andamiaje con diferentes factores de crecimiento con el objetivo
de lograr el desarrollo de nuevos tejidos en el espacio pulpar.
Thibodeau y colaboradores mostraron que los adecuadamente desinfectados
y con coagulo de sangre, presentaban mejores resultados al compararlo con

pacientes donde no se aplicaba una matriz. Adems de actuar como

andamiaje, el cogulo de sangre presenta gran cantidad de factores de
crecimiento y desarrollo que son importantes para el xito del tratamiento.
Bose y cols, 2008 sugieren inducir la hemorragia para que la sangre abarque
completamente el conducto radicular. Esto se realiza mediante el uso de
instrumentos finos calibrados a 1 2 mm ms de la longitud de trabajo
determinada en forma previa, como por ejemplo, limas K, agujas, spreaders,
otros. Se debe esperar ente 6 a 15 minutos, para permitir la formacin del
coagulo, dependiendo de cada caso.

Procedimiento de revascularizacin (a) Clnicamente el segundo premolar

inferior derecho presenta una caries de surco distal (b) Provocacin de
sangramiento y hemostasia a nivel del (cogulo de la zona) (c) se aplica
sellado de 2 mm de MTA (d) restauracin final de composite. (Shin y cols.,
2009)

Es necesario un correcto aislamiento de esta matriz para proteger factores de

crecimiento y clulas madres disponibles.

La cantidad de factores de crecimientos en la formacin de un coagulo no es

predecible, y en algunos casos, como en conductos estrechos es muy difcil
conseguir el sangramiento suficiente.

Matriz de andamiaje externa

Debido al problema anteriormente planteado, en relacin a la dificultad de
formacin de un buen coagulo, en conductos estrechos o por resolucin de
procesos inflamatorios o segn expone Petrino y cols, 2010 asociado al uso
de vasoconstrictor, surge el planteamiento de uso de distintos elementos como
membranas de colgeno, fibrina rica en plaquetas, plasma rico en plaquetas,
hidroxiapatita, PepGen P15 inyectable, entre otros, para suplir al coagulo de
sangre.
Los tipos de materiales utilizados pueden ser sintticos o naturales,
biodegradables o permananentes. Dentro de los materiales naturales
encontramos diferentes derivados de las matrices extracelulares. Como
colgeno, fibrina y materiales polisacridos como glucosaminoglicanos. stos
poseen un periodo de estudio e investigacin menor, pero con resultados muy
prometedores. Los materiales sintticos incluyen cido polilctico (PLA), cido
poligliclico (PGA), policaprolactona (PCL) que corresponden a materiales
degradados en el tejido humano. Estos han sido utilizados en forma exitosa en
las terapias de ingeniera tisular ya que entrega estructuras fibrosas
biodegradables y medianamente porosas.

El uso de fibrina rica en plaquetas es uno de los mtodos mayormente

estudiados en la actualidad, ya que corresponde a una matriz autloga, de
fcil obtencin y de bajo costo-beneficio.

Seguimiento
Nosrat y cols, 1012 sugiere que se efecten seguimientos por lo menos hasta
los primeros 16 meses posteriores a la terapia para observar resultados ms
precisos en cuanto al engrosamiento de las paredes y la posible
revascularizacin y reinervacin de tejido de tipo pulpar dentro del diente
tratado.

Controles radiogrficos y clnicos preoperatorio, 3 meses, 6 meses, 18 meses,

propuesta realizada por Ding y colaboradores. (Ding y cols., 2009)

Resultados obtenidos
Segn

Ding y cols, 2009, los criterios que se deben evaluar en este

tratamiento son:

Ausencia de sntomas o signos de inflamacin o infeccin.

Evidencia radiogrfica de desarrollo radicular en longitud y en amplitud.

Branchs y trope, 2004 y Bansal y Bansal en 2011 sealan que las mayores
variaciones se encuentran en el desarrollo longitudinal y grosor de las paredes

dentinarias. La mayora de los estudios reportan un continuo desarrollo de las

paredes dentinarias en grosor y el sellado apical. La longitud radicular
aumenta debido al desarrollo del cemento.
Segn reportes de Shah y cols , 2008 en terapias donde se han combinado
elementos desinfectantes como formocresol y perxido hidrgeno se ha visto
mayor desarrollo en longitud y muy bajo porcentaje de desarrollo del grosor de
las paredes dentinarias.
Ding y cols, 2009 sealan que el patrn histolgico sera el mayor
determinante y el nico que nos puede entregar informacin fidedigna
respecto al tipo de tejido que se ha desarrollado dentro del diente intervenido.
Este patrn no es posible obtenerlo cuando se trabaja con personas ya que
los dientes son conservados en boca en forma funcional. Por esto se han
propuesto mtodos de evaluacin de sensibilidad pulpar como una prueba
para identificar si se ha logrado la revitalizacin.
La mayor parte de estudios histolgicos son en animales. En el estudio de
Wang y cols, 2010 se hicieron diferentes grupos de tratamiento y se evalo el
tipo de tejido que se formaba dentro del conducto radicular. Se encontr tejido
de tipo cementoide, osteoide o similar el tejido periodontal que engrosaban las
paredes dentinarias.
Shah y cols, 2009, document un 93% de resolucin de las lesiones
periapicales previas observadas en los casos tratados con revascularizacin.
Frente a distintas tcnicas de revascularizacin se ha demostrado que dientes
inmaduros con afeccin periapical y diagnstico de necrosis pulpar, logran
alcanzar una respuesta positiva frente a las pruebas de sensibilidad pulpar
tras periodos de control de larga data. En estudios de Shin y cols,2009 se ha
obtenido respuesta positiva tras 15 meses hasta 2 aos despus de la terapia.
Resultados similares se observaron en el estudio de Ding y colaboradores,
donde tras 12 a 15 meses tras la terapia de revascularizacin, se obtuvo

respuesta pulpar positiva al aplicar el test elctrico. Lo anterior, segn Nosrat y

cols, 2012, avala la reinervacin y vascularizacin de los tejidos formados.
Segn Torabinejad y Turman, 2011, la existencia o no de sensibilidad no solo
depende del tejido regenerado sino tambin del grosor de la capa de dentina
que se forma en la zona coronaria adherida al sello entregado por el MTA.
Da Silva y cols. 2010, demostr que el tejido generado posterior a la
revascularizacin consista en tejido conectivo periodontal y no tejido pulpar.
Se observ el desarrollo de tres tejidos: tejido tipo cementoide asociado al
aumento del grosor y longitud de las paredes dentinarias y tejido tipo
periodontal u seo dentro de los conductos radiculares.
Debido al uso de la pasta triantibiotica, se han observado muchos casos de
tincin coronaria posterior a su uso. Kim y colaboradores han descrito que esto
ocurre debido principalmente al uso de minociclina y sus restos remanentes en
la zona de la corona. Se ha sugerido el efectuar un sellado adhesivo y resina
en las paredes coronarias previo al uso de la tripasta. Pero aun as, al observa
con un colormetro se observaba una variacin del color.
Por otra parte Thibodeau y Trope, han sugerido el uso de Cefaclor, en
reemplazo a la minociclina, que mostr buenos resultados en el caso de Shin
en una sola sesin. Nosrat y cols, 2012, relata estudio realizado en animales
en el que se utiliz desinfeccin con irrigacin apical de presin negativa,
obteniendo resultados histolgicos bastante exitosos, pudiendo ser esta otra
opcin para evitar la decoloracin dentaria y entregando procedimientos ms
cortos.
El uso de MTA gris o blanco ms cercano al lmite amelocementario o zona
cervical, tambin se ha asociado al problema esttico.
En estudios de Nosrat y cols, 2012 determin que la vaina epitelial de Hertwig
era uno de los recursos para el desarrollo radicular por lo tanto, la historia de
la afeccin pulpar y el tiempo transcurrido demostraron ser indicadores en el

xito de la terapia. Mientras mayor tiempo se mantena la necrosis pulpar,

mayor el dao de estas clulas, por lo tanto, menor desarrollo.
Nosrat, 2012, seala que dientes previamente desinfectados con Hidroxido de
Calcio presentaban obliteracin radicular hasta en controles de 16 meses
posterior al tratamiento regenerativo, obviamente perjudicando su pronstico.

En relacin a los conceptos anteriormente expuestos y a patrones repetidos en los

diferentes reportes de casos, se pueden numerar las siguientes recomendaciones:
1. El diagnstico es una etapa clave en el tratamiento. Los dientes con pulpa
necrtica y traumatizados son los de mejor pronstico.
2. El diente debe ser permanente y encontrarse en etapa de inmadurez
radicular y con pice abierto , ojal mayor a 1.5mm de dimetro y paredes
dentinarias delgadas.
3. Generalmente este tratamiento se realiza en pacientes 7 y 16 aos de
edad, aunque pueden existir excepciones. Contar con buena salud general
y con tutores que comprendan el procedimiento y acepten asistir a los
controles que sean necesarios.
4. Se debe advertir a los padres o tutores que la terapia endodntica
regenerativa est en etapa experimental y no existen protocolos
estandarizados a la fecha.
5. Desinfeccin del sistema de conductos radiculares mediante el uso de
pastas antibiticas adicional al hipoclorito de sodio, advirtiendo al paciente
de los posibles cambios de coloracin coronaria.
6. Idealmente utilizar anestesia sin vasoconstrictor con el fin de lograr el
sangramiento apical cuando es requerido.
7. Utilizacin de una matriz en la cual pueda desarrollarse el nuevo tejido.
8. Instrumentacin mnima del conducto radicular.

9. Se debe aplicar de preferencia una fina capa de MTA, sobre el cogulo de

sangre o matriz de andamiaje.
10. No deben utilizarse cementos endodnticos pues no son biocompatibles.
11. El diente tratado debe ser obturado coronariamente con un material que
evite la microinfiltracin. Se recomienda ionmero modificado con resina de
base y sobre este, aplicar una capa de resina compuesta, o bien,
confeccionar una corona completa, dependiendo del dao del diente en
tratamiento.
12. Se sugiere uso de lser de flujometra doppler para evaluar la
revascularizacin real de los tejidos intraconducto, sobretodo para casos en
estudio.

CONCLUSIONES

i.

Existen distintos procedimientos regenerativos, entre ellos apexognesis,

apexificacin y revascularizacin y su indicacin depender del diagnstico
inicial.

ii.

Gracias a la capacidad reparativa del complejo dentinopulpar, aun ms

importante en pacientes jvenes, es posible aplicar terapias conservadora
como la revascularizacin incluso en casos donde la pulpa central ha sido
destruida.

iii.

La revascularizacin sigue tres parmetros bsicos entregados por la

ingeniera tisular: clulas especializadas, matriz de andamiaje y molculas
de sealizacin.

iv.

No existen protocolos publicados a la fecha, El profesional debe guiarse por

la evidencia publicada con resultados ptimos.

v.

Las principales diferencias entre los distintos reportes de casos son:

necesidad

de

instrumentacin,

tipo

de

desinfeccin

(irrigantes

medicacin), uso de matriz externa, material de sellado.

vi.

Las ventajas principales de la terapia de revascularizacin son: pocas

sesiones, fcil aplicacin, desarrollo tanto en longitud como amplitud de los
conductos radiculares.

vii.

La principal desventaja es la inexistencia de protocolos establecidos, solo

publicaciones con reportes de casos.

viii.

Es necesario estudios a largo plazo, adems de estudios histolgicos para

determinar el origen de los tejidos formados.

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