Caso Clinico de Eina I

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09
aos 01 mes
Operador: Anthony Snchez Martinez
Fecha de ingreso: 26/nov/2014
Docente: Dra. Jeinmy Li
H.C: 43144
ANAMNESIS
1.-FILIACIN
Nombre del Paciente:

Edad:
Fecha de Nacimiento:
Procedencia:
Gnero:
Grado de instruccin:
Nmero de hermanos:
Orden que ocupa:
Domicilio:
Distrito:
Telfono:
Informante:
Relacin con el paciente:
Telfono: 964538888
Erika Brigitte Huaynalaya Quinto

09 aos 1 mes
31 de octubre del 2005
San Juan de Lurigancho
Femenino
Primaria
2
1
Av. Central Mz. A Lt. 30
San Juan de Lurigancho
964538888
Sonia Quinto
Madre
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

Me duele un diente de abajo cuando como y se est moviendo
2.1-RELATO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)
1
UNMSM FACULTAD DE ODONTOLOGIADPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

aos 01 mes
H.C: 43144
Paciente femenino de 9 aos y 1 mes de edad acude a consulta manifestando

sintomatologa dolorosa ante estmulos mecnicos en la regin posteroinferior
derecha.
2

aos 01 mes
H.C: 43144
3.- ANTECEDENTES DE SALUD

3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes (SI)
Asma
(NO)
Corazn (NO)
Epilepsia
Alergias
Cncer
(NO)
(NO)
(NO)
Hepatitis A
(NO)
Tuberculosis
(NO)
Abuelo paterno con diabetes
3.2 ANTECEDENTES DEL NIO:

Tipo de paciente: Nia
3.2.1 .FISIOLGICOS
3.2.1. a. PRENATALES: De la madre durante la gestacin Edad: 22 aos
La madre tom vitaminas durante la gestacin: S
Calcio:
cido flico: No
Fierro:
Antibiticos: No
Hemorragias: No
Rubeola:
No
ETS:
No
Otros: ----
No
No
3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural
Nacimiento: Normal
Cesrea: No
3

aos 01 mes
H.C: 43144
Presento anomalas al nacer: No
3.2.1. c. POSTNATALES
ALIMENTACIN:
Tipo:
Lactancia: ambas
Materna: 0 a 8 meses
Formula: 8 meses a 12 meses
No uso edulcorante
Mastica bien: S
Ingiere alimentos licuados: Si
Necesita agua para pasar los alimentos: No
3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Respiratoria:
Si
Hematolgica:
No
Anemia:
No
Diabetes:
No
Renal:
No
Dermatolgica:
No
Fiebre reumtica: No
Neurolgica:
No
Heptica:
No
Enf. Virales:
No
Parotoditis:
No
Varicela:
4

aos 01 mes
H.C: 43144
Sarampin:
No
Rubeola:
No
GEH:
No
Epilepsia:
No
Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento mdico alguna vez?: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.
Ninguno
PRESENTA TODAS SUS VACUNAS

3.3.3 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICA DEL NIO
Tratamientos odontolgicos anteriores

Fluorizacin en campaas escolares
3.3.4 Hbitos
DE HIGIENE ORAL
Cepillado de los dientes:(SI) 2 veces al da.
Respirador bucal :
Respirador nasal :
Interpone la lengua :
Rechina los dientes :
Succiona el dedo :
Succin labial :
Se muerde las uas :
Us chupn :
NOCIVOS
5
(NO)
(SI)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)

aos 01 mes
H.C: 43144
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente femenino de 9 aos 1 mes de edad, con

antecedentes de enfermedad respiratoria
tratada; acude a consulta para realizarse
curaciones dentales y aprender higiene oral, su
frecuencia de cepilladoes de 2 veces al da, es
colaboradora y extrovertida. Anteriormente ha
recibido fluorizacin en campaas escolares.
NO PRESENTA APARENTE RIESGO AL
TRATAMIENTO ODONTOLGICO.
6

aos 01 mes
H.C: 43144
II. EXAMEN
CLINICO
7

aos 01 mes
H.C: 43144
8

aos 01 mes
H.C: 43144
EXAMEN CLINICO
1. FISICO GENERAL
Ectoscopa
: ABEG, ABEN, ABEH
Peso
: 25 kg.
Talla
: 1m, 25cm
Piel y anexos: Tez triguea, humectada, cabello negro oscuro y lacio

Adecuadamente insertado. Uas bien insertadas.
Tejido Celular Subcutneo:
Adecuadamente distribuido
2. EXAMEN CLINICO REGIONAL: Sistema Estomatogntico

1.1
EXTRAORAL
CABEZA
Crneo:
Braquicfalo
Cara:
Mesofacial ovalada, simtrica, sin facies caractersticas.
Perfil (A-P):
Convexo
Facies:
Simtrico
Respiracin:
Nasal
Ganglios:
No presentan seales de inflamacin alguna.
ATM:
No presentan ruidos ni dolor en apertura y cierre.
Cuello:
Delgado, cilndrico, no presenta lesiones, adenopatas, ni

mculas.
9

aos 01 mes
H.C: 43144
1.2
INTRAORAL
Labios:
Competentes
delgados, simtricos,
rosados,
deshidratados con cicatriz hemilabio inf. izquierdo

Carrillos:
Rosados
coral,
flexibles,
conductos
de
Stenon
permeables, no hay presencia de lnea alba.

Frenillo:
Paladar:
Duro
Insercin media de los frenillos.
: Rosado, de forma oval, profundo, rafe medio simtrico,
rugas palatinas prominentes.
Blando:
Orofaringe:
Rosado, sin adenopatas, vula centrada y mvil.

No hay cambio de color,
rosado
plido,
amgdalas
pilares anteriores de color

palatinas
de
consistencia
estable, sin inflamacin

Lengua:
Normogloso, rojizo claro, tamao mediano, papilas bien

distribuidas y delimitadas, con presencia de saburra,
mvil, simtrica, delgada.
Piso de boca:
Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de

insercin media delgado, no presenta tumoraciones,
carnculas permeables.
Gngiva:
Con
manchas
melnicas,
generalizada
Enca libre:
Sin lesiones.
10
ligeramente
inflamada

aos 01 mes
H.C: 43144
Enca Marginal: Conservada, color rosado coral, sin presencia de

mculas.
Saliva:
Serosa, abundante y transparente.
Dientes:
Denticin mixta. Presencia de 19 piezas dentarias.

Tamao pequeo, de forma cuadrangular, color blanco
amarillento.
11

aos 01 mes
H.C: 43144
DENTICION MIXTA
Relacin molar ANGLE
Derecha: Clase I
Izquierda: Clase I
Relacin canina
Derecha: Clase I
Izquierda: Clase I
Arco Superior: Forma parablica

Arco Inferior: Forma parablica
Lnea Media: Conservada

RELACION INCISAL: Overbite:20 %
Overjet: 3,5 mm.
12

aos 01 mes
H.C: 43144
ODONTOGRAMA DE INGRESO
13

aos 01 mes
H.C: 43144
14

aos 01 mes
H.C: 43144
III.DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
15

aos 01 mes
H.C: 43144
16

aos 01 mes
H.C: 43144
III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL
Paciente femenino de 9 aos, 1 me de edad.

ABEG, LOTEP
DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLGICO
DE TEJIDOS BLANDOS
Gingivitis generalizada leve asociada a placa
DE TEJIDOS DUROS
Caries en esmalte piezas : 16 (O), 26 (O), 36 (O)

Pulpitis reversible pza. 55
Caries en dentina piezas: 65 (O), 75 (O)
Remanente coronal pza. 85
OCLUSION
Maloclusin Clase I
CONDUCTA
Positivo
17

aos 01 mes
H.C: 43144
IV. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
18

aos 01 mes
H.C: 43144
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. ANALISIS FOTOGRAFICO
EXTRAORAL
VISTA FRONTAL DE LA CARA
PROPORCIONES
19

aos 01 mes
H.C: 43144
VALORES
REFERENCIALES
VALORES EN EL PACIENTE
Los tres tercios deben ser

proporcionales 1 : 1 : 1
1/3 superior :34%

1/3 medio: 31 %
1/3 inferior: 34%
Aparentemente asimtrico
Cejas rectas
Nariz centrada
Mejillas con aparente tejido subcutneo localizado
Mentn pequeo
ANALISIS
DE 20
PROPORCIONES
UNMSM FACULTAD DE ODONTOLOGIADPTO.
DE ODONTOPEDIATRIA
Tercio medio es de menor tamao

Simetra entre tercio superior e inferior

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS FOTOGRAFICO
EXTRAORAL
CINCO ANCHOS OCULARES
ANALISIS DE LOS CINCO ANCHOS OCULARES
Existe asimetra en los cinco anchos oculares

Primer y ltimo quinto proporcionales
Segundo tercer y cuarto quinto proporcionales
21

aos 01 mes
H.C: 43144
EXTRAORAL
LINEA MEDIA
ANALISIS DE LAS PROPORCIONES

Aparentemente simtrico con respecto a la
lnea media
Ojos derecho ligeramente grande que el
izquierdo.
22
UNMSM FACULTAD DE ODONTOLOGIADPTO. DE
ODONTOPEDIATRIA

aos 01 mes
H.C: 43144
EXTRAORAL
SONRISA
23

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS DE LA SONRISA
La lnea labial presente

Curvatura del labio superior horizontal
Arco de la sonrisa presente
Ausencia de espacios negativos
Sonrisa simtrica
No presenta canteo
No presenta exposicin de Gngiva
24

aos 01 mes
H.C: 43144
EXTRAORAL
VISTA DE PERFIL DE LA CARA
TRES TERCIOS
ANALISIS DE LA PROPORCIONES
25
Tercio superior es de mayor tamao

Simetra entre tercio medio e inferior

aos 01 mes
H.C: 43144
EXTRAORAL
TERCIO INFERIOR
VALORES REFERENCIALES
Sn St sup 1/3 = 33.3%
St inf Me 2/3 = 66.6 %
VALORES EN EL PACIENTE
35%
64%
26

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS DE LAS PROPORCIONES DEL

TERCIO INFERIOR
La distancia Subnasal-Stomeo est

ligeramente aumentado
EXTRAORAL
LINEA DE STEINER
27

aos 01 mes
H.C: 43144
REFERENCIA
Los labios deben rozar la lnea
PACIENTE
Labio superior e inferior se
encuentran ligeramente delante de
la lnea de Steiner
ANALISIS DE LA LINEA DE STEINER
Labios superior e inferior ligeramente

protruidos
Perfil convexo
28

aos 01 mes
H.C: 43144
INTRAORAL
VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES
EN MXIMA INTERCUSPIDACIN
ANALISIS DE LA VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES

EN MXIMA INTERCUSPIDACIN
TEJIDOS BLANDOS
ENCIA: Gngiva roscea. Con manchas melnicas

FRENILLO LABIAL: Frenillo labial superior centrado con los incisivos
superiores. Frenillo labial inferior poco evidente
FRENILLOS LATERALES: Superior en inferior de insercin media
TEJIDOS DUROS
Presencia de denticin mixta

Premolares superior e inferior en erupcin.
OCLUSION
Lnea media intacta

Overbite: 20%
Overjet: 35 mm.
Aparente mordida profunda
29en el sector anterosuperior.
UNMSM FACULTAD DE ODONTOLOGIADPTO.
ODONTOPEDIATRIA
Presencia de DE
diastemas

aos 01 mes
H.C: 43144
INTRAORAL
VISTA LATERAL DERECHA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
RELACION MOLAR
REFERENCIAL
PACIENTE
Clase I
Clase I
30

aos 01 mes
H.C: 43144
RELACION CANINA
Clase I
Clase I
OVER JET
1 a 2 mm
3,5
OVER BITE
20 a c30 %
20%
REFERENCIAL
PACIENTE
RELACION MOLAR
Clase I
Clase I
RELACION CANINA
Clase I
Clase I
OVER JET
1 a 2 mm
3,5
OVER BITE
20 a c30 %
20%
INTRAORAL
VISTA LATERAL IZQUIERDA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
31

aos 01 mes
H.C: 43144
INTRAORAL
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR
32

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS CUALITATIVO DE LA VISTA OCLUSAL DE

LA ARCADA SUPERIOR
TEJIDOS BLANDOS
PALADAR DURO: Profundidad media. Rugas palatina
prominentes y de cantidad moderada.
TEJIDOS DUROS
Caries C2 en piezas 16 (O), 26 (O)
Pulpitis reversible pza.55
Caries C3 en piezas 65
OCLUSION
Arco maxilar parablico
33

aos 01 mes
H.C: 43144
INTRAORAL
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR
ANALISIS CUALITATIVO DE LA VISTA OCLUSAL

DE LA ARCADA INFERIOR
TEJIDOS BLANDOS
ENCIA: Rosado coral
PISO DE BOCA: irrigado, humectado, saliva
transparente.
TEJIDOS DUROS
Caries C2 en pieza 36 (O)
Caries C3 en pieza 75 (O)
Remanente coronal pieza 85
Espacio edntulo pieza 74
34
OCLUSION
Forma de arcada parablico

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS RADIOGRAFICO
ANALISIS RADIOGRAFICO PERIAPICAL
Pieza 85: IRO en corona compatible

con remanente coronal
Pieza 84 : En estadio 8 de Nolla
35

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS RADIOGRAFICO
36

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS RADIOGRAFICO PERIAPICAL
Pieza 16 : IRL en oclusal compatible con

caries en esmalte
Pieza 55: IRL en oclusal compatible con

pulpitis reversible
ANALISIS DE MODELOS
VISTA FRONTAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
37

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS DE VISTA FRONTAL EN MAXIMA

INTERCUSPIDACION
OCLUSIN
RMD: Angle clase I

RMI: Angle clase I
RCD:Angle clase
IRCI: Angle clase I
PLANO VERTICAL: Over Bite: 20%
PLANO TRANSVERSAL: Lnea media centrada
FRENILLOS
LABIAL SUPERIOR: Insercin centrada con la lnea

media
LABIAL INFERIOR: Insercin centrada con la lnea
media
Laterales: superior e inferior de insercin media
38

aos 01 mes
H.C: 43144
ANALISIS DE MODELOS
VISTA LATERAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
DERECHA
IZQUIERDA
RELACION MOLAR
Clase I
Clase I
RELACION CANINA
Clase I
Clase I
39

aos 01 mes
H.C: 43144
SIMETRIA TRANSVERSAL
SI
SI
ANALISIS DE MODELOS
VISTA OCLUSAL
40

aos 01 mes
H.C: 43144
ARCADA
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO
Ovoide
Trapezoidal
FORMA DE PALADAR
Normal
--------
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
--------
---------
DISTOVERSIN
--------
---------
MESIOVERSIN
PALATOVERSIN
VESTBULOVERSION
SUPRAVERSIN
INFRAVERSIN
COMBINACIONES
-------------------------------------------
--------------------------------------------
DIASTEMAS, espacio de desarrollo
11,21
Ausente
APIAMIENTO
--------
32,31,41,42
GIROVERSIONE
S
VN
DISTANCIA INTERMOLAR
30mm
DISTANCIA INTERCANINA
22mm
PERMETRO DE ARCO
96mm
LONGITUD DE ARCO
30mm
40,57m
m
27,33m
m
74,95m
m
27,59m
m
VN
36mm
35,71mm
NR
21,09mm
99mm
68,95mm
21mm
24,14mm
SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR
Paciente femenino
de 9 aos 1 mesde edad presenta SI
arco superior e
SIMETRIA
TRANSVERSAL
SI
inferior de forma
parabolica.
41
SI
SI

aos 01 mes
H.C: 43144
V. DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
42

aos 01 mes
H.C: 43144
43

aos 01 mes
H.C: 43144
V. DIAGNSTICO DEFINITIVO
44

aos 01 mes
H.C: 43144
DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL
Paciente femenino de 9 aos, 1 mes de edad. ABEG, LOTEP
DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLGICO
DE TEJIDOS BLANDOS
Gingivitis levegeneralizada asociada a placa
DE TEJIDOS DUROS
Caries dental
C2 piezas: 16(O), 26(O) y 36(O).

C3 piezas: 65 (O) y 75 (O)
Pulpitis reversible pieza 55
Remanente coronario pieza 85
OCLUSION
Maloclusin Clase I
Mordida profunda.
CONDUCTA
Positivo
Colaboradora extrovertida
45

aos 01 mes
H.C: 43144
VI. PLAN DE
TRATAMIENTO
46

aos 01 mes
H.C: 43144
VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE DE FISIOTERAPIA ORAL
1.1.
MOTIVACION
Tincin con pastilla reveladora. Mostrar cmo se encuentran las
superficies de sus piezas dentaras
IHO
1.2. EDUCACION
1.2.1. Sustrato
Recomendar el cepillado necesario siempre que se consuman
alimentos con harina o dulces.
1.2.2. Husped
Crema dental florada 500 ppm.
Refuerzo del cepillado 3 veces al da
1.2.3. Microbio
Educacin con cepillo: Cerdas del cepillo del tamao de los 4
incisivos superiores. Pasta dental transversal a la longitud del
cepillo.
Educacin con hilo dental sin cera
Educacin con antimicrobiano: Gel de clorhexidina 1 vez por
semana durante 3 meses
47

aos 01 mes
H.C: 43144
1.3.
PROFILAXIS
2. FASE PREVENTIVA
Aplicacin de barniz fluorado: Tres aplicaciones, una por semana
3. FASE CURATIVA
Restauracin con resina: Piezas: 16(O), 26(O), 36(O), y 65 (O)
Restauracin RPI + resina pieza 75.
Pulpotoma pieza 55
Exodoncia pieza 85
4. FASE REHABILITADORA
Incrustacin de resina pieza 55
5. FASE DE MANTENIMIENTO
Controles cada dos meses; paciente presenta riesgo estomatolgico malo (IHO=
2,6)
Transferencia a ortodoncia
48

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Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Nombre del Paciente:

Erika Brigitte Huaynalaya Quinto

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente femenino de 9 aos y 1 mes de edad acude a consulta manifestando

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

Abuelo paterno con diabetes

3.2 ANTECEDENTES DEL NIO:

La madre tom vitaminas durante la gestacin: S

3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Presento anomalas al nacer: No

Formula: 8 meses a 12 meses

Ingiere alimentos licuados: Si

Necesita agua para pasar los alimentos: No

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento mdico alguna vez?: No

PRESENTA TODAS SUS VACUNAS

Tratamientos odontolgicos anteriores

Cepillado de los dientes:(SI) 2 veces al da.

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente femenino de 9 aos 1 mes de edad, con

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

: ABEG, ABEN, ABEH

Piel y anexos: Tez triguea, humectada, cabello negro oscuro y lacio

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL: Sistema Estomatogntico

Mesofacial ovalada, simtrica, sin facies caractersticas.

No presentan seales de inflamacin alguna.

No presentan ruidos ni dolor en apertura y cierre.

Delgado, cilndrico, no presenta lesiones, adenopatas, ni

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

deshidratados con cicatriz hemilabio inf. izquierdo

permeables, no hay presencia de lnea alba.

Insercin media de los frenillos.

: Rosado, de forma oval, profundo, rafe medio simtrico,

rugas palatinas prominentes.

Rosado, sin adenopatas, vula centrada y mvil.

pilares anteriores de color

estable, sin inflamacin

Normogloso, rojizo claro, tamao mediano, papilas bien

Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Enca Marginal: Conservada, color rosado coral, sin presencia de

Serosa, abundante y transparente.

Denticin mixta. Presencia de 19 piezas dentarias.

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Relacin molar ANGLE

Arco Superior: Forma parablica

Lnea Media: Conservada

Overjet: 3,5 mm.

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

Paciente: Erika Huaynalaya Quinto 09

III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Paciente femenino de 9 aos, 1 me de edad.

DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLGICO

Gingivitis generalizada leve asociada a placa