LAMPIRAN 1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :
ALAMAT:............................................................................
No.

Lampiran

Hal

: Laporan triwulan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kab/Kota ......................
.........
Di _________________
LAPORAN P2K3

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan / No Telepon

3. Nomor Telepon / Fax / Email

4. Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI )

5.

Nama Pimpinan / Jabatan

6. Lokasi : a.
b.

Bukan Kawasan Industri

7. Jumlah Karyawan

Kawasan Industri
:

orang

a.

Laki-laki

orang

b.

Perempuan

orang

c. TKA

orang

8. Tahun berdirinya perusahaan

9. a. Tanggal dibentuk P2K3

:
:

c. Nama Wakil Ketua

d. Nama Sekretaris

e. Jumlah Anggota P2K3

( AK3 / Belum )
orang.

10. Pengesahan oleh Disnaker

a. Sudah mendapatkan pengesahan

Nomor & tanggak SK

b. Belum mendapat pengesahan

b. Nama Ketua

11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap

b. Tidak tetap/berganti

: [

]
],

c. berapa lama masa pergantian ...........bulan/tahun

Tidak tetap/berganti ...........................

(2)
Ada
12. a. Kebijakan K3

Tidak Ada
]
[
], dibuat tanggal ..........

................
b. Program K3

], kalau ada apa saja?

..................................................................................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Progam dilaksanakan

Ya
[
]

Tidak
[
], kalau tidak apa

kendalanya?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

................................................................................................................................................
13. Pelaksanaan evaluasi K3

Ada
[
]

Tidak
[
], meliputi :

a. proses produksi

b. peralatan mesin

c. alat pengaman/pelindung diri

d. tenaga kerja

e. pencegahan kebakaran

f. lingkungan kerja

Ya
]

a. latihan K3

b. penyuluhan K3

], kalau dilakukan

a. rutin

b. disusun jadwal

c. apakah hasil sidang diarsip

14.Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja
15.Analisa kecelakaan kerja

16. Apakah P2K3 melaksanakan

17. Sidang /rapat apakah dilakukan

d. apakah hasil putusan sidang selalu

dapat ditindaklajuti untuk direkomendasikan ke pimpinan

Tidak

(3)
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan:
a. secara berkala

], kalau ya

b. sesudah terjadi kecelakaan

19. Kerjasama antar unit kerja dalam
masalah K3
20. Partisipasi anggota P2K3

:
:

21. Koordinasi dengan badan/instansi lain

22. Pelaporan

23. Rekomendasi kepada pimpinan

24. Lain lain

: .........................................................................................

........................................................................................................................................................................
....
........................................................................................................................................................................
.....
HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

SARAN

.....................,
2010
Mengetahui,
Ketua P 2 K 3

Sekretaris,

________________

__________________

Tembusan kepada Yth.

1.

Kadisnakertransduk Prov. Jatim

2.

Arsip

LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN
ALAMAT

KEPADA

Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN

PT ...............................
Di ..
_________________
REKOMENDASI
No. :

No.

Bahaya Potensial

Kemungkinan
Kecelakaan

Usulan /
Pemecahan /
Rekomendasi
4

Mengetahui,

2010

Ketua P 2 K 3

________________
Tembusan Kepada Yth:
1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim

Sekretaris,

__________________

LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3
-Alamat

:
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN
Data Korban

Waktu
kejadia
n/
tanggal
bulan
1

Nama

Faktor Kecelakaan
Akibat

Jenis
Kelami
n
(L/P)

Umur

Mati

Cacat
Tetap

Sementara
Tak
Mampu
Bekerja
7

Perkiraan Kerugian

Cidera
Ringan

Luk
a
Pad
a

Sumber
Kecelakaa
n

Type
Kecela
-kaan

Kondisi
Mekanik
Phyisik
Berbaha
ya

Tindakan
Berbahay
a

Mate
-rial

Hari
Kerja

10

11

12

13

14

15

Sebab
kecelakaa
n

16

2010
Mengetahui,
Ketua P 2 K 3

Sekretaris,

________________

__________________