ANLISE CRTICA ATUAL SOBRE A TENS

ENVOLVENDO PARMETROS DE ESTIMULAO PARA

O CONTROLE DA DOR

Ricardo Alexandre Tribioli

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao Interunidades em Bioengenharia /

Escola de Engenharia de So Carlos /
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto /
Instituto de Qumica de So Carlos da
Universidade de So Paulo, para obteno do
ttulo de Mestre em Bioengenharia.

Orientador: Prof. Dr. Jos Baptista Portugal

Paulin

Ribeiro Preto
2003

Aos meus pais Joo e Carmen,

aos meus irmos Robson e Roselene,
minha esposa Fernanda e minha sogra Geny,
pelo apoio e incentivo incondicional.

Agradecimentos

Ao meu Orientador Prof. Dr. Jos Baptista P. Paulin, pelo grande auxlio e
experincia, pela amizade e pacincia. Obrigado tambm pelos firmes princpios de
sabedoria e exemplo de vida.
Com meus mestres aprendi coisas simples e complexas, exatas e subjetivas.
necessrio aprender primeiro as frmulas simples para resolvermos depois os
problemas mais complexos. Temos certeza que em Mat. 6:3+3. Nos nmeros desta
frmula simples, encontramos as respostas para resolvermos o mundo (Mateus 6:33).
Agradeo a Deus, o Mestre dos mestres. Ele nos deu a frmula. Agora, preciso
aplic-la.
A todos os professores do curso de ps-graduao interunidades em
bioengenharia da USP, pelos valiosos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Shimano pelos importantes conselhos cientficos
e exemplo de profissionalismo.
Aos funcionrios do laboratrio de bioengenharia do campus de Ribeiro
Preto: Terezinha, Eng. Moro, Francisco Carlos e Luiz Henrique, pelo inestimvel
apoio e amizade.
Aos amigos, companheiros de viagem e colegas de disciplina: Carlos A.
Marinheiro, Adriana Valadares, Rosngela, Adriana, Vitor, Kissiner, Marcos
Shimano, Marcos Lara, Irene, Clio, Fbio e Marilza, pelos eventuais auxlios e
amizade.
Aos Profs Drs Jos Carlos Pereira e Jos Marcos pela dedicao ao Curso de
Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia e apoio aos ps-graduandos no
tocante a realizao e participao em eventos cientficos.
secretria Janete, pela simpatia e presteza.
Aos professores e funcionrios da FUNEC (Fundao de Educao e Cultura
de Santa F do Sul).
Aos funcionrios e colegas profissionais da Clnica Escola de Fisioterapia da
FUNEC.
Ao Dr. Volpon e ao Dr. Mazzer pelo aconselhamento cientfico.
A todos os meus familiares pelo apoio e incentivo.

SUMRIO 1

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...........................................................

ii

RESUMO ................................................................................................................

iii

ABSTRACT ............................................................................................................

iv

INTRODUO ......................................................................................................

CAPTULO I ..........................................................................................................

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A DOR ..................................................

1. Histrico da dor ..................................................................................................

2. Definio da dor .................................................................................................

3. Classificao das fibras nervosas sensoriais ....................................................

4. Vias nervosas ......................................................................................................

5. Terminaes nervosas livres ..............................................................................

6. Substncias que desencadeiam a dor e o processo de transmisso ................

7. O espasmo muscular como causa da dor .........................................................

8. Classificao dos Tipos de dores .......................................................................

9. Caracterizao dos estgios da dor ...................................................................

10. Reaes psicossociais desencadeadas pela dor ...............................................

CAPTULO 2 .......................................................................................................... 10
REVISO SISTEMTICA DOS MECANISMOS DE SUPRESSO DA
DOR ......................................................................................................................... 10
1. Sistemas analgsicos ........................................................................................... 10
2. Efetividade teraputica da TENS para o controle da dor ..............................

11

3. A Teoria do controle da comporta de dor ........................................................

17

4. Opiides ............................................................................................................... 21
4.1 Classificao dos opiides quanto natureza .................................................. 22
4.2 Mecanismo de ao ........................................................................................... 22
4.3 Classificao funcional dos opiides ................................................................ 23

_______________________
1

Normas de acordo com as diretrizes para elaborao de dissertaes e teses na EESC-USP, 2a

ed

5. Outros mecanismos pelo qual a TENS pode inibir algumas dores especficas. 29
CAPTULO 3 .......................................................................................................... 31
CONSIDERAES GERAIS SOBRE A TENS ................................................. 31
1. Equipamentos de TENS disponveis comercialmente .....................................

31

2. Corrente constante versus voltagem constante ...............................................

33

3. Tipos de eletrodos mais utilizados ....................................................................

34

3.1 Colocao dos Eletrodos .................................................................................. 35

4. Contra-indicaes e precaues quanto ao uso da TENS ...............................

35

5. Reviso sistemtica dos parmetros de estimulao da TENS para o

controle da dor ........................................................................................................ 36
5.1 Convencional (de alta freqncia) .................................................................... 36
5.2 Baixa freqncia e alta intensidade ................................................................. 37
5.3 Burst ou Trem de pulsos ............................................................................... 38
5.4 TENS breve-intensa .......................................................................................... 39
5.5 Modulao de TENS ......................................................................................... 40
5.6 TENS de fora-durao .................................................................................... 40
5.7 TENS VIF (variao de intensidade e freqncia) ....................................... 42
6. Freqncias ideais segundo critrios fisiolgicos ............................................

43

6.1 Correntes ideais para eletroanalgesia .............................................................. 45

7. Corrente pulsada bifsica, simtrica, retangular ............................................

46

8. Corrente pulsada bifsica, equilibrada, assimtrica .......................................

47

DISCUSSO ........................................................................................................... 48
CONCLUSES ......................................................................................................

54

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................

55

APNDICES

__________________________________________________________________

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 Diagrama esquemtico da teoria do controle das comportas

(formulao original) ............................................................................................

17

FIGURA 02 Controle de comporta comparado a um sistema eletrnico (porta

lgica invertida) ....................................................................................................

21

FIGURA 03 Padro de Pulsos ...........................................................................

32

FIGURA 04 Eletroestimuladores modernos......................................................

33

FIGURA 05 Eletrodos para TENS ....................................................................

35

FIGURA 06 Curva fora-durao .....................................................................

41

FIGURA 07 Estimulao de fora-durao

42

............................................................
FIGURA 08 Corrente VIF .................................................................................

43

FIGURA 09 Ilustraes de Receptores Cutneos ..............................................

44

FIGURA 10 Corrente ideal para eletroanalgesia e estimulao muscular ........

45

FIGURA 11 Valores iguais dos produtos I x T indicam equilbrio de carga

em ambas as fases (amplitudes e tempos iguais) ..................................................

46

FIGURA 12 Valores iguais dos produtos I x T indicam equilbrio de carga

em ambas as fases, mesmo com amplitudes e tempos diferentes .........................

47

____________________________________________________________________
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMP

Amplitude da corrente eltrica

ADM

Amplitude de Movimento

Constante matemtica

EAVN

Escala Analgica Visual Numrica

ECG

Escala de Classificao Grfica

Freqncia

Grama

GABA

cido Gama-Amino-Butrico

Hz

Hertz

Intensidade da corrente eltrica

IASP

International Association for the Study of Pain

Irh

Reobase

Constante, como funo da cronaxia

Microampere

Miliampere

mg

Miligrama

ml

Mililitro

Microssegundo

ms

Milissegundo

mV

Milivolt

Pw

durao / largura do pulso

QP

Queixa Principal

Resistncia eltrica

Tempo

TENS

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Tenso eltrica

VIF

Variao de Intensidade e Frequncia

Volt

ii

iii
___________________________________________________________________

RESUMO

TRIBIOLI, R.A. (2003). Analise critica atual sobre a TENS envolvendo parmetros
de estimulao para o controle da dor. Ribeiro Preto, 2003. 61p. Dissertao
(Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade de So Paulo.
A estimulao eltrica nervosa transcutnea ou TENS (como conhecida pela
abreviao do ingls: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), uma valiosa
tcnica clnica no invasiva, onde estmulos eltricos so aplicados na superfcie da
pele, para promover o alvio sintomtico da dor de diversas origens. Os mecanismos
de ao e os parmetros utilizados com essa tcnica vem sendo pesquisados na
tentativa de se obter os melhores resultados possveis. A polmica sobre o assunto
atingiu propores dignas de uma reviso sistemtica, com abordagem das teorias
envolvidas na modulao da dor pela TENS, evidncias clnicas e fisiolgicas mais
discutidas. As pesquisas atuais sugerem que a TENS pode produzir analgesia por
diferentes mecanismos, sendo que as evidncias revelam a preferncia de parmetros
preferenciais individuais como determinante para o sucesso no tratamento da dor.
Palavras-chave: Estimulao eltrica nervosa transcutnea, Parmetros de
estimulao, Dor.

____________________________________________________________________ iv
ABSTRACT
TRIBIOLI, R.A. (2003). The current critical analysis about TENS involving
parameters of stimulation to control the pain. Ribeiro Preto, 2003. 61p.
Dissertao (Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto/Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade de
So Paulo.

Transcutaneous electrical nerve stimulation or TENS is a valuable clinical

technique no invasive, where electrical stimulus are applied on the skin surface to
foment the symptomatic relief of pain from several origins. The action mechanisms
and the parameters used with this technique are being researched on attempt to obtain
the best results as possible.

The polemics about the subject reached proportions

deserved for a systematical review, with approaches of theories involved on pain

modulation by TENS, clinical evidences and physiological more discussed the
current surveys suggest that TENS may produce analgesia for different mechanisms,
being that evidences reveal the preference of individual parameters as determinant
for success on treatment of pain.

Keywords: Transcutaneous electrical nerve stimulation, Stimulus parameters,

Pain.

INTRODUO

O termo TENS uma abreviao em ingls (Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation) que significa: estimulao eltrica nervosa transcutnea. Trata-se de
uma valiosa tcnica clnica no invasiva, utilizada para promover o alvio
sintomtico das dores de diversas origens, tanto da aguda como da dor crnica. A
dor aguda, segundo CASTRO (1998), aparece como um sinal de alerta, um sintoma
derivado de uma leso tissular, geralmente intensa, mas decresce e desaparece,
sendo predominante um quadro de ansiedade durante sua durao. J a dor crnica
constitui uma sndrome, um problema clnico em si, incluindo alm de elementos
fsicos, aspectos psicolgicos complexos.

Este tipo de dor persiste aps a cura

aparente de uma leso, associando-se a quadros de depresso (LOBATO, 1992;

CASTRO, 1998; ANDRADE FILHO, et al., 2001). Atualmente, enorme o
montante de tempo e de recursos gastos com os pacientes de dor crnica, sendo esta,
a razo mais comum para absentesmo ao trabalho (THOMPSON Apud MELLO
FILHO et al., 1992). Entre os vrios procedimentos no farmacolgicos existentes
para o tratamento sintomtico da dor crnica, a TENS tem se destacado como um
excelente

recurso

teraputico,

amplamente

utilizado

pelos

profissionais

fisioterapeutas.
No entanto, na prtica clnica, percebe-se a grande discrepncia de parmetros
sugeridos e utilizados, na tentativa de se extrair os melhores resultados com a
aplicao deste recurso. Para o controle da dor aguda, de acordo com CASTRO
(1998), os parmetros mais utilizados seriam de alta freqncia e baixa intensidade
(TENS convencional), e para a dor crnica, parmetros de baixa freqncia e alta

intensidade (Burst ou Trens de pulso e TENS acupuntural). A analgesia obtida

com a primeira modalidade, seria pelo fechamento de comportas medulares
ascendentes, e, a segunda modalidade, levaria a ativao de um sistema de opiides
endgenos.

Embora o mecanismo real de produo de eletroanalgesia pela TENS

seja muito controvertido, consideramos, aps anlise da literatura, os meios pelos

quais a TENS pode inibir a dor. Constatamos tambm, a existncia de duas teorias,
as quais parecem ser atualmente as mais aceitas, e cujos mecanismos parecem estar
intimamente relacionados. Estas so: a teoria do controle da comporta de dor, e a
teoria neurofarmacolgica. Com os avanos tecnolgicos, vrios equipamentos de
TENS tem surgido no mercado, apresentando caractersticas diferentes, como
freqncias, tempos de pulsos, tipos de correntes, nmero de canais de sada, e
tambm alguns fabricantes j esto produzindo aparelhos microprocessados prprogramados, onde no display aparecem os tipos de dor ou patologias, e no os
parmetros propriamente ditos,

o que os tornam didtica e funcionalmente

inapropriados tanto para pesquisa como para outras programaes a critrio do

fisioterapeuta.

Muitos desses equipamentos no apresentam sequer miliampermetro

para registro de intensidade, enquanto que em outros, os valores no painel do

aparelho no correspondem com os valores reais de sada, sendo muitos destes
fatores discutidos a longo tempo (CAMPBELL, 1982). Tambm, algumas mudanas
muito pequenas na regulagem do equipamento, podem levar a uma grande variao
na sada do mesmo (LOW & REED, 2001).
Frente a todos esses aspectos, o objetivo principal desse trabalho consiste na
determinao de informaes cientficas referente a melhor forma de utilizao da
TENS, com uma viso crtica dos parmetros sugeridos e utilizados, atravs de uma
metodologia que envolve a reviso sistemtica da literatura relevante, incluindo a dor
e seus mecanismos, os meios de supresso de dor pela estimulao eltrica, e
evidncias clnicas, incluindo relatos de casos.

Para o levantamento bibliogrfico,

utilizou-se pesquisa eletrnica atravs de consultas nos seguintes bancos de dados:

Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane, e tambm atravs de pesquisas convencionais
em bibliotecas da rede USP, onde foram obtidos artigos, peridicos e volumes
nacionais e internacionais.

CAPTULO I

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A DOR

1. Histrico da dor
Os conceitos de dor apresentam variaes quando considerados dentro de
uma perspectiva histrica e cultural. Na civilizao egpcia antiga, de acordo com
BONICA (1990b), os processos dolorosos no provenientes de ferimentos eram
atribudos s influncias dos deuses, ou aos espritos dos mortos que entravam em
seus corpos, atravs das narinas ou dos ouvidos. Na ndia, a dor foi reconhecida
como uma sensao, no entanto, KEELE apud BONICA (1990b), relata que assim
como os egpcios, os antigos hindus acreditavam que a dor era uma experincia
localizada no corao, sendo este considerado a sede da conscincia. Na China antiga
acreditava-se que a deficincia ou excesso na circulao de energia chi no
organismo

de

uma

pessoa

causava

um

desequilbrio

entre

as

energias

complementares, yin e yang, resultando em doenas e dor. Este autor relata ainda que
na civilizao europia antiga, alguns pensadores gregos acreditavam que o crebro,
e no o corao, era o centro da sensao e da razo. Inicialmente, essa idia no foi
bem aceita pelos antigos gregos. Hipcrates, afirmava que a dor era sentida quando
um dos quatro humores (sangue, fleuma, bile branca e bile negra) estava em dficit
ou excesso. Plato e Aristteles tambm acreditavam que a dor era sentida no
corao como uma qualidade ou paixo da alma, um estado de sentimento, uma
experincia oposta ao prazer. Aristteles distinguiu os cinco sentidos (viso, audio,
paladar, olfato e tato). No entanto, acreditava que o crebro no tinha funo direta

nos processos sensrios, sua funo era produzir secrees frias para resfriar o
sangue quente proveniente do corao. KEELE apud BONICA (1990b), informa
ainda que na antiga Roma, durante muitos sculos, prevaleceu a concepo de
Aristteles, a dor como paixo da alma, sentida no corao. No obstante, os
romanos deixaram contribuies importantes, tais como o estabelecimento da
anatomia dos nervos craniais, espinhais e troncos simpticos. Trs classes de nervos
foram definidas por Galeno, sendo uma delas relacionada s funes sensoriais, outra
s funes motoras e uma terceira classe de nervos relacionada sensao de dor. As
concepes de Aristteles predominaram tambm durante a idade mdia, embora no
fossem aceitas por todos os estudiosos da poca. No perodo denominado
Renascimento, a contribuio de cientistas, dentre eles Leonardo da Vinci, atribuiu
ao sistema nervoso central o papel fundamental no mecanismo das sensaes.
Durante o sculo XVII, conforme, a concepo Aristotlica ainda era aceita por
muitas autoridades. Contrrio a esta concepo, Descartes considerou os nervos
como tubos, contendo fibras finas em seu interior, conectando a substncia do
crebro com o final do nervo na pele ou outros tecidos. Desta forma, a estimulao
sensorial era transmitida ao crebro por meio destas fibras. Ainda, segundo este
autor,

no

sculo

XVIII

aconteceram

importantes

progressos

relativos

ao

conhecimento da anatomia e da fisiologia de vrias partes do sistema nervoso central.

A anatomia e parte da fisiologia do sistema nervoso simptico tambm foram
definidas nesse sculo. Ao longo dos sculos XIX e XX teorias explicativas sobre a
dor surgiram, partindo dos pressupostos bsicos de cada uma delas, vrios estudiosos
foram acrescentando novos conhecimentos, e s vezes propondo modificaes na
teoria original.

2. Definio da dor
A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP-International
Association for the Study of Pain) publicou a seguinte definio de dor, que reflete o
que se aprendeu sobre dor nos ltimos quatro sculos, e principalmente no ltimo
meio sculo: Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada

com um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano

(MERSKEY & SPEAR Apud MELLO FILHO, 1992, p.165; ANDRADE FILHO et
al., 2001).
A percepo e a resposta do corpo dor, denominada nocicepo, para a
qual o organismo possui complexo sistema nervoso.

3. Classificao das fibras nervosas sensoriais

Na classificao geral, as fibras so divididas nos tipos A e C, sendo as do

tipo A, subdivididas em: alfa, beta, gama e delta. As fibras do tipo A, so tpicas dos
nervos espinhais, sendo que as do tipo C so de pequeno dimetro, no mielinizadas,
que conduzem impulsos com baixa velocidade. Temos cinco grupos de fibras
sensoriais:
Grupo Ia terminaes de fusos musculares com dimetro mdio de 17
micrmetros, correspondendo na classificao geral s fibras do tipo A alfa;
Grupo Ib fibras dos rgos tendinosos de Golgi, com dimetro mdio de 16
micrmetros, correspondendo tambm s fibras A alfa;
Grupo II fibras dos receptores tteis cutneos e dos fusos musculares, com
um dimetro mdio de 8 micrmetros, correspondendo s fibras dos tipos A beta e A
gama;
Grupo III so as fibras que conduzem o tato grosseiro, a temperatura e a dor
aguda, tendo um dimetro mdio de 3 micrmetros, sendo do tipo A delta na
classificao geral;
Grupo IV so fibras no mielinizadas que conduzem a dor crnica, a
temperatura e o tato grosseiro, com um dimetro mdio de 0,5 a 2 micrmetros,
sendo na classificao geral chamadas do tipo C.
As fibras nervosas que transmitem a informao dolorosa so as do grupo III
(que conduzem a dor rpida), e as do grupo IV (que conduzem a dor lenta). Estes
dois tipos de fibras so de pequeno dimetro e tm um alto limiar de excitao
quando comparadas com as do grupo II (LOW & REED, 2001; SALGADO, 1999).

4. Vias nervosas

Os trajetos dos impulsos nervosos que do origem dor incluem: o sistema

nervoso perifrico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tlamo e o crtex cerebral,
podendo ser modulados em cada uma dessas regies. Os corpos celulares das fibras
A delta e C so encontrados nos gnglios da raiz dorsal e suas conexes centrais
entram na medula espinhal atravs das razes dorsais (exceto cerca de 30% das fibras
C, que retornam ao nervo perifrico e entram na medula pela raiz ventral), onde elas
fazem sinapse com clulas de transmisso nociceptiva central. As clulas especficas
da nocicepo se acham principalmente na lmina I da substncia gelatinosa e
respondem apenas aos nociceptores. Contudo, clulas com amplas faixas dinmicas
se encontram na lmina V, recebendo impulsos de nociceptores e fibras A beta de
grande dimetro. A partir dessas estruturas, a informao transmitida pela via direta
(tracto espinotalmico) at o tlamo, ou indiretamente, pelo tracto espino-retculotalmico, sendo que, a partir do tlamo, a informao , ento, transmitida para o
crtex somatossensorial e outras regies corticais (LOW & REED, 2001).

5. Terminaes nervosas livres

As terminaes nervosas livres so os receptores de dor na pele e em outros
tecidos, estes chamados de nociceptores polimodais, que representam cerca de 95%
das unidades sensoriais da pele humana e respondem a estmulos nocivos mecnicos,
trmicos ou qumicos (GUYTON & HALL, 1996).

6. Substncias que desencadeiam a dor e o processo de transmisso

Quando encontrada alguma clula lesada por decorrncia de processos
inflamatrios,

traumticos

ou

isqumicos

organismo

libera

substncias

algiognicas como a bradicinina, serotonina, histamina, ons potssio, cidos,

leucotrieno, acetilcolina, tromboxanes, enzimas proteolticas e prostaglandinas, que
estimulam as terminaes nervosas livres, conduzindo os impulsos dolorosos via
fibras tipo C. No corno dorsal da medula, as fibras C liberam neurotransmissores

excitatrios: glutamato, aspartato, xido ntrico e a substncia P que um 11

aminocido (CASTRO, 1998; SHEON et al., 1989).

7. O espasmo muscular como causa da dor

O espasmo muscular pode ocorrer por diversas causas, diretas ou indiretas,
levando a compresso dos vasos sangneos e resultando na isquemia dos tecidos,
isso cria condies ideais para a liberao de substncias qumicas indutoras da dor,
estabelecendo uma condio cclica de dor-espasmo-dor (LAMPE, 1993).

8. Classificao dos Tipos de dores

Dor aguda Os segundos iniciais da dor aguda so descritos como dor

transitria. Se o dano tissular for insignificante, a dor transitria cessa. A
continuidade da dor aguda, portanto, est intimamente relacionada com dano
tecidual, j que alteraes inflamatrias e exsudao nas primeiras horas podem
causar aumento da dor. Obviamente que a funo adicional desse tipo de dor seria
limitar a movimentao ou as sobrecargas sobre o tecido, agindo como um fator de
proteo para evitar maiores danos e facilitar a cicatrizao.
Dor somatognica esse tipo de dor pode originar-se tanto das paredes do
corpo como das vsceras. Superficialmente bem localizada, sendo que a dor
profunda proveniente de tendes, msculos e articulaes, tende a ser mais difusa e
difcil de localizar. A dor visceral, associada com o sistema autnomo, tambm no
bem localizada, sendo freqentemente grave (exemplo: o espasmo do ureter oriundo
de clculo renal). Sensaes dolorosas de membranas parietais (pleura, pericrdio,
peritnio), so geralmente agudas e mais bem localizadas, e possuem inervao A
delta. A dor que se origina em estruturas profundas e pode ser localizada
superficialmente em outro local, conhecida com dor referida (exemplo: dor no
ombro esquerdo devido doena cardaca), podendo tambm ocorrer frente
irritao proximal de um nervo perifrico, levando a identificao da dor na
distribuio sensorial daquele nervo (exemplo: como na Hrnia discal). Os supostos
mecanismos envolvidos na dor visceral incluem a conduo de impulsos dos
nociceptores da pele e das vsceras, para as mesmas clulas do corno dorsal, e a

bifurcao de axnios de nervos sensoriais perifricos, com um ramo proveniente da

pele e outro de alguma estrutura mais profunda. Esse mecanismo importante para a
fisioterapia, pois pode ajudar a interpretar os distrbios viscerais nvel cutneo, e
explica como a estimulao eltrica afeta esse tipo de dor.
Dor Neurognica em geral se expressa por uma sensao de queimao, e
pode estar associada com distrbio do sistema nervoso autnomo, ocorrendo devido
a alguma forma de dano neuronal (exemplo: causalgia e neuralgia ps herptica).
Dor Psicognica influenciada por centros superiores, acentuadamente
acompanhada por fatores psicolgicos, como depresso, preocupaes, entre outros
(ANDRADE FILHO, 2001; LOW &REED, 2001).
Dor crnica definida por sua persistncia, geralmente est associada a
processos degenerativos. Em termos simples, a dor que dura mais de quatro a seis
meses (MELLO FILHO et al., 1992, p.168), persistindo alm do tempo razovel
para a cura de uma leso, ou que est associada a processos patolgicos crnicos que
causam dor contnua ou recorrente em intervalos de meses ou anos (TEIXEIRA et
al., 1994, p.05). Enquanto a dor aguda um fenmeno transitrio associado com
leso tecidual, presente ou potencial, a dor crnica, por outro lado, uma condio
persistente, mesmo aps a cura da leso. Isto se deve a impulsos anormais de
pequena magnitude no crebro, que produzem uma atividade auto-sustentada
(BRANDO Apud ANDRADE FILHO, 2001, p. 14). Normalmente estes impulsos
anormais so inibidos ou modulados pela atividade somtica, visceral e autonmica,
como tambm por impulsos ligados personalidade que ativam mecanismos
inibitrios descendentes. Segundo BONICA (1990), esta definio exclui dor
oncolgica,

mas

inclui

dores

decorrentes

ou

associadas

alteraes

msculoesquelticas crnicas, neuropatias e alteraes viscerais, tais como a

sndrome do clon irritvel, doenas degenerativas e transtornos emocionais.
Atualmente, de acordo com a International Association for the Study of
Pain, cerca de 90 milhes de pessoas sofrem de dor crnica e cefalias nos Estados
Unidos, o que representa custos anuais de 125 bilhes de dlares com o tratamento
destes pacientes.

Devido a este problema, a maioria dos pacientes acometidos se

aposentam por volta dos 30 anos, o que implica em gastos exorbitantes com seguro
social e privado. Os afastamentos geralmente se prolongam por mais de seis meses,

sendo que 50% desses pacientes no retornam ao trabalho. No Brasil a dor crnica
atinge cerca de 30% a 40% da populao, sendo a principal causa de absentesmo,
afastamentos e incapacidades. Os objetivos do tratamento da dor crnica tm
consistido no na cura, mas no controle, bem como na eliminao do uso excessivo e
abusivo de medicamentos. De acordo com MELLO FILHO et al. (1992), a dor
crnica difcil de ser localizada em um ponto preciso, devido conectividade
multissinptica,

envolvendo

vrias

estaes

intermedirias

(formao

reticular,

hipotlamo e sistema lmbico), antes de atingir o crtex sensoriomotor.

Segundo

ANDRADE FILHO et al. (2001), ela tambm pode ser um comportamento aprendido
e reforado pelo meio social. Dentro de um grupo tnico as atitudes e valores frente
dor so transmitidos de pai para filho, este aprendizado permite que o indivduo
identifique-se com a cultura e o comportamento dos demais.

9. Caracterizao dos estgios da dor

O indivduo no primeiro nvel apresenta um sinal registrado pelo ego de
ameaa integridade estrutural ou funcional do organismo. Num segundo nvel, ao
verficar-se que a experincia pode ser comunicada a outra pessoa, faz da dor um
meio bsico de pedir ajuda, e num terceiro e ltimo plano, a dor no mais denota
uma referncia ao corpo e sim ao psquico (ANDRADE FILHO et al., 2001, p.45).

10. Reaes psicossociais desencadeadas pela dor

A dor crnica um fenmeno multidimensional, complexo, que no pode ser
explicado apenas em uma dimenso sensorial. Caracteriza-se pela pequena expresso
dos sinais fsicos da doena orgnica e pela ocorrncia de depresso, ansiedade,
hostilidade, adoo de posturas particulares, aumento das preocupaes somticas e
do perodo de repouso com conseqncias financeiras e sociais, alm de anorexia,
libido diminuda e constipao (ANDRADE FILHO et al., 2001, p.45).

CAPTULO 2

REVISO SISTEMTICA DOS MECANISMOS DE SUPRESSO DA DOR

1. Sistemas analgsicos
Analgesia a ausncia de dor em resposta a um estmulo que normalmente
seria doloroso (MERSKEY & BOGDUK apud LUNDY-EKMAN, 2000). As
substncias endgenas de ocorrncia natural, que ativam os mecanismos analgsicos,
so chamadas opiides endgenos. Estes incluem as encefalinas, as dinorfinas e as
beta-endorfinas. Os opiides so substncias analgsicas que bloqueiam os sinais
nociceptivos, sem alterar as demais formas de sensibilidade, se fixando aos mesmos
receptores que as endorfinas. A transmisso de informao nociceptiva tambm pode
ser inibida pela atividade de nveis supramedulares do sistema nervoso. As reas do
tronco enceflico, produtoras de analgesia intrnseca, formam um sistema neuronal
descendente, com origem nos ncleos da rafe (no bulbo), na substncia cinzenta
periaquedutal (no mesencfalo) e no locus cerleos (na ponte). Quando os ncleos da
rafe so estimulados, os axnios que se projetam para a medula espinhal liberam o
neurotransmissor serotonina no corno dorsal, o qual exerce funo inibitria,
impedindo a transmisso da mensagem nociceptiva. A estimulao da substncia
cinzenta periaquedutal produz analgesia pela ativao dos ncleos da rafe. O sistema
descendente do locus cerleos inibe a atividade espinotalmica no corno dorsal, mas
no mediado por opiides, mas sim pelo neurotransmissor norepinefrina, que se
fixa aos neurnios aferentes primrios suprimindo diretamente a liberao de
substncia P.
A transmisso da informao nociceptiva pode ser alterada em diferentes
locais do sistema nervoso. LUNDY-EKMAN (2000), resumiu o fenmeno da
inibio em cinco nveis:

Nvel I: ocorre no sistema nervoso perifrico. Analgsicos no narcticos

(como a aspirina), diminuem a sntese de prostaglandinas, impedindo-as
de sensibilizar os receptores da dor;

Nvel II: ocorre no corno dorsal, por meio de neurnios inibitrios

liberadores de encefalinas ou endorfinas. Esse o nvel dos efeitos contrairritantes, como calor superficial e TENS de alta freqncia e baixa
intensidade. A atividade em ramos colaterais de neurnios aferentes
primrios no nociceptivos diminui ou abole a transmisso de informao
dolorosa para o neurnio de segunda ordem na medula espinhal.

Nvel III: o sistema neuronal descendente, de ao rpida, no qual esto

envolvidos a substncia cinzenta periaquedutal, os ncleos da rafe e o
locus cerleos;

Nvel IV: o sistema hormonal, do qual participam a substncia cinzenta

periventricular (no hipotlamo), a glndula hipfise e a medula adrenal. A
estimulao eltrica direta da substncia cinzenta periventricular resulta
em analgesia com latncia de 10 minutos, com efeito, perdurando por
horas aps o trmino da estimulao. TENS de baixa freqncia podem
atuar a esse nvel, porque o padro de sua ao tem a mesma latncia e
durao semelhantes de seus efeitos;

Nvel V: o nvel cortical, o qual pode ser influenciado por

expectativa,excitao, distrao e placebos.

2. Efetividade teraputica da TENS para o controle da dor

A efetividade da TENS no alvio da dor tem sido bem apoiada por um grande
nmero de estudos e experimentos clnicos, embora um nmero consideravel de
experimentos no puderam demonstrar benefcios.

MANNHEIMER & LAMPE em

1984 (OSULLIVAN & SCHMITZ,1993) verificaram que a TENS proporcionou

alvio aos pacientes com dor ps-operatria, e aos que sofriam de dor associada a
traumatismos agudos, sendo que os percentuais de xito oscilaram entre 70 e 90%.
ROBERTS (1978) utilizou a TENS para o tratamento da pancreatite aguda com
estimulao em nvel sensorial. NATHAN & WALL (1974) relataram o tratamento

da neuralgia ps-herptica atravs da aplicao da estimulao eltrica prolongada. O

trabalho de ERSEK (1976) utilizou a estimulao eltrica em 35 pacientes,
comprovando a sua eficcia no alvio das dores lombares. Nesses casos, a
estimulao em nvel sensorial foi considerada um modulador eficaz da dor aguda.
SCHOMBURG & CARTER-BAKER (1983) investigaram possveis benefcios da
eletroanalgesia ps-operatria no tempo de permanncia hospitalar de 150 pacientes
submetidos a laparotomia. 75 desses pacientes receberam estimulao em nvel
sensorial paraincisionalmente. Os outros 75 pacientes no grupo controle, foram
operados antes da implantao do protocolo de estimulao eltrica ps-operatria. O
tempo de permanncia e o uso da medicao foram as nicas comparaes feitas
entre os grupos. Os resultados revelaram uma reduo no uso de medicao no grupo
de estimulao eltrica, porm no houve diferena entre os tempos de
permanncias. ISSENMAN et al. (1983), compararam 20 pacientes aps sofrerem
cirurgia da coluna para realizao de fuso espinhal. Dez pacientes receberam
estimulao em nvel sensorial paraincisionalmente. Os outros dez permaneceram no
grupo controle. O tempo de permanncia e o uso de medicamentos foram mais
baixos no grupo de estimulao eltrica. HARGREAVES & LANDER (1989),
realizaram um estudo comparativo em 75 pacientes, utilizando a estimulao eltrica,
estimulao eltrica simulada (placebo), e grupos de controle, aps cirurgia
abdominal. O procedimento foi aplicado 15 minutos antes e durante a mudana de
roupa que ocorreu no segundo dia aps a cirurgia. Uma escala analgica visual foi
usada para avaliao da dor. Houve um alvio significativamente maior no grupo de
estimulao eltrica e nenhuma diferena entre os grupos de controle ou placebo.
DAWOOD & RAMOS (1990), elaboraram um estudo randomizado para comparar a
eficcia da estimulao eltrica, com a estimulao eltrica simulada e ibuprofeno no
tratamento da dismenorria. Com a estimulao eltrica, as mulheres requereram
menos medicao de auxlio do que durante os ciclos de estimulao eltrica
placebo, e apresentaram um alvio da dor comparvel com aquele ocorrido durante os
ciclos de ibuprofeno. LONG (1991) afirmou no existir estudos comparativos da
TENS com outras modalidades, para tratamento da dor aguda. REUSS et al. (1988),
realizaram um estudo com 64 pacientes com quadros de dor devido a
colecistectomia. A TENS em nvel sensorial foi aplicada com eletrodos colocados

cerca de 2 centmetros da inciso cirrgica, em metade do nmero total de pacientes

que participaram desse estudo. No houve nenhuma diferena estatisticamente
significativa na durao de permanncia hospitalar, uso de narcticos ou em relao
a complicaes pulmonares entre os grupos. CARMAN & ROACH (1988),
estudaram comparativamente, trs grupos de crianas e adolescentes, com idade
entre 11 e 21 anos, que foram submetidos a cirurgias de coluna. Esses pacientes
foram escolhidos aleatoriamente, sendo que cada grupo era composto por 15
pacientes. Esse estudo comparou os efeitos da estimulao eltrica analgsica,
estimulao eltrica simulada, e analgsicos. A aplicao da estimulao eltrica
envolveu freqncias de 60 Hz, em nvel sensorial. Os resultados no mostraram
diferenas no uso de narcticos ou na durao da permanncia hospitalar entre os
grupos. SMEDLEY et al. (1988), tambm escolheram aleatoriamente, 62 homens
submetidos a reparo cirrgico de hrnia discal, que foram divididos em dois grupos.
Foram comparados os efeitos da estimulao eltrica e estimulao eltrica simulada,
sendo que a primeira foi aplicada em nvel sensorial. No foram observadas
diferenas significativas entre os grupos quanto ao uso de opiceos no psoperatrio, funes pulmonares ou quanto a classificao da dor, utilizando uma
escala analgica visual. FINSEN et al. (1988) analisaram os efeitos da TENS em 52
pacientes, aps sofrerem amputaes cirrgicas de membros. Os pacientes foram
divididos em trs grupos, e analisados os efeitos da estimulao eltrica, estimulao
eltrica simulada, e estimulao placebo associada a analgsicos. Novamente, no
houve diferenas no uso de narcticos ou na durao da permanncia hospitalar entre
os grupos. WALKER et al. (1991), realizaram um estudo atravs de uma seqncia
de tratamento com 30 paciente no ps-cirrgico de artroplastia total de joelho,
unilateralmente. A estimulao eltrica em nvel sensorial foi aplicada ao joelho
associada a movimentao passiva contnua, sendo esta ltima utilizada tambm sem
a estimulao eltrica para fins de comparao. Os resultados no mostraram
diferenas entre o tempo de permanncia hospitalar e nem entre as amplitudes do
movimento da flexo do joelho ou no uso de analgsicos.
Estudos realizados com a aplicao da estimulao eltrica para o alvio da
dor crnica, tambm apresentaram resultados bastante positivos.

MELZACK et al.

(1983), compararam os efeitos da TENS em nvel motor, utilizando frequncias entre

4 a 8 Hz, com os efeitos da massagem por suco, na dor lombar crnica. Quarenta e
um pacientes foram determinados aleatoriamente nesse estudo duplo-cego.

questionrio de avaliao da dor de McGill, que cataloga e apresenta os ndices de

dor, foi aplicado aos pacientes a partir da elevao da perna estendida. O grupo que
recebeu estimulao eltrica, foi estatisticamente melhor do que o grupo que recebeu
massagens, em todas as avaliaes. No entanto, um trabalho de DEYO et al. (1990),
sugeriu um efeito mnimo da estimulao eltrica em nvel sensorial, no alvio da dor
crnica. Nesse estudo quatro grupos de pacientes foram designados aleatoriamente,
sendo que todos apresentavam quadros de dor lombar por pelo menos trs meses, e
que no estavam em tratamento ativo. A estimulao eltrica, a estimulao eltrica
simulada,

estimulao

eltrica

exerccios,

estimulao

exerccios foram as modalidades teraputicas utilizadas.

eltrica

simulada

Para a avaliao de

intensidade da dor, foi usada uma escala analgica visual, e tambm uma escala de
avaliao de atividade foi utilizada para analisar o efeito de cada tratamento.

exerccio foi mais eficaz do que a estimulao eltrica, e a estimulao eltrica no

foi mais eficaz do que o placebo. JOHNSON et al. (1991), estudaram usurios de
TENS portteis, submetidos a terapias de longo prazo.

Cerca de 50% desses

pacientes relataram um alvio da dor mais do que a metade do quadro.

eletroanalgesia teve um rpido incio e no foi duradoura aps o aparelho ser

desligado.

Um tero dos pacientes utilizaram a TENS por mais de 61 horas por

semana, sendo que aproximadamente metade dos pacientes relataram uma reduo
da dor a partir de uma modulao por burst (trens de pulsos), e muitos usaram
frequncias de estimulao entre 1 a 70 Hz.
Uma das principais crticas dos estudo de estimulao eltrica, em que a
eficcia no foi demonstrada, que os investigadores no usaram as caractersticas
de estimulao corretas

(ROBINSON & SNYDER-MACKLER, 2001, p. 263).

JOHNSON et al. (1989), analisaram os efeitos analgsicos de diferentes frequncias

de TENS, no controle da dor induzida pelo frio, em indivduos normais. Os
resultados demonstraram que a maior analgesia ocorreu em frequncias entre 20 e
80 Hz, quando a TENS era aplicada em nvel sensorial, sendo que as frequncias
acima e abaixo dessa variao, foram menos efetivas. TULGAR et al. (1991),
examinaram diferentes padres de estimulao em dois estudos. O primeiro estudo

utilizou a estimulao sensorial de frequncia constante, estimulao sensorial

modulada por burst, e estimulao sensorial modulada por frequncia. Os pacientes
portadores de dores crnicas, preferiram os modos de estimulao de frequncia
constante. No segundo estudo,

foram aplicadas a estimulao por frequncias de

variao alta (55 a 90 Hz), modulada tambm por frequncias de variao baixa (20 a
60 Hz), e estimulao em nvel sensorial modulada por burst, para aliviar a dor
crnica em 14 pacientes com uma variedade de condies de dor, medidas por uma
escala analgica visual de intensidade de dor.

Seis de 14 pacientes no relataram

qualquer efeito na estimulao de sua dor. Entre os pacientes restantes, houve uma
preferncia pelos modos de variao alta, modulados por frequncia e modulados por
burst.

Esses estudos comearam a tratar dos resultados de resposta de dose com

relao a frequncia e a modulao da frequncia , porm outras caracteristicas como

a intensidade da corrente , durao do pulso, devem ser sistematicamente
examinadas, o que uma parte pouco discutida, mas crucial na literatura.
A dor crnica lombar afeta uma grande parte da populao. A TENS foi
introduzida h mais de trinta anos, como uma terapia alternativa aos tratamentos
farmacolgicos. Contudo, apesar de sua ampla utilizao, a eficcia da TENS ainda
controvertida. O objetivo de uma metanlise realizada por BROSSEAU et al. (2002),
foi determinar a eficcia da TENS no tratamento da dor crnica lombar. Somente
estudos clnicos randomizados controlados foram includos. Os resumos geralmente
foram excludos, exceto os que puderam contribuir com dados adicionais para os
autores. Cinco trabalhos foram includos, onde 170 pacientes receberam TENS
placebo e 251 receberam TENS ativa, sendo 153 com aplicaes em modo
convencional e 98 com estimulao pelo modo acupuntural. Os programas de
tratamento variaram muito entre os estudos, a partir de uma aplicao por dia, at
duas ou trs, durante um perodo de quatro semanas. Os resultados no mostraram
diferenas estatisticamente significantes, entre o grupo estimulado com aplicao
ativa de TENS e o grupo submetido aplicao placebo. A anlise de um subgrupo
representado pela aplicao de TENS e a qualidade metodolgica, tambm no
demonstrou uma diferena estatisticamente significante (P > 0.05).

Os resultados

desta metanlise no apresentaram evidncias para suportar o uso ou no uso

exclusivo da TENS, para tratamento da dor crnica lombar. Considerando o pequeno

nmero de estudos que responderam aos critrios de incluso, tornou-se evidente que
mais estudos seriam necessrios para uma concluso final. Esta metanlise tambm
no incluiu dados sobre como a eficcia da TENS seria afetada por importantes
fatores como: o tipo de aplicao, o stio da aplicao, a durao do tratamento, e
timas freqncias e intensidades. Atualmente, clnicos e pesquisadores tem
mostrado consistentes relatos entre as caractersticas dos equipamentos de TENS e as
tcnicas de aplicaes utilizadas. Os autores sugeriram novos trabalhos a partir da
avaliao de resultados mais padronizados.
Atualmente, a TENS usada atravs de uma variedade de parmetros clnicos
diferentes para tratar uma escala variada de condies agudas e crnicas de dor.
CARROLL et al. (2003), realizaram uma reviso sistemtica sobre a eficcia da
TENS para o controle da dor crnica, a partir de 107 artigos publicados, sendo que
88 foram excludos por no cumprirem os critrios de incluso pr-definidos.
Dezenove apenas foram ento considerados. Os estudos includos diferiram em
relao aos resultados analgsicos, s condies crnicas da dor, das doses de
tratamento com a TENS, e, sobretudo, da qualidade metodolgica. Os trabalhos
incluram a comparao de tratamentos com a TENS em vrios parmetros e em
apenas um parmetro. No entanto, os estudos apresentavam pequena dimenso e
dados insuficientes sobre a metodologia utilizada e controle da analgesia. Os
tratamentos e os casos controlados tambm eram freqentemente mal definidos,
sendo que poucos estudos avaliaram a eficcia da TENS em longo prazo. Sete destes
estudos fizeram uma comparao direta entre a TENS de alta e baixa freqncia,
sendo que cinco no mostraram diferenas em termos de eficcia analgsica, em
nenhum momento. Os resultados desta reviso foram inconclusivos, pois os trabalhos
analizados

no

forneceram

informaes

sobre

os

provveis

parmetros

de

estimulao para obteno do melhor alvio da dor crnica, nem contriburam com
informaes sobre o tratamento a longo-prazo. Os revisores sugeriram a realizao
de grandes estudos randomizados controlados, para a obteno de melhores
resultados.

3. A Teoria do controle da comporta de dor

Postulada por MELZACK & WALL (1965), a teoria das comportas tornouse a base para o entendimento do controle eltrico da dor. A transmisso de estmulos
aferentes no sistema nervoso perifrico ocorre tanto por fibras do tipo A, quanto do
tipo C, presentes em nervos muitos que penetram na medula espinhal pelo corno
posterior, envolvendo as lminas I, II e III da substncia gelatinosa, e dirigindo-se
para as clulas de transmisso (hipotticas clulas T), na lmina V. Estes autores
propuseram que a substncia gelatinosa funcionaria como um sistema de controle de
comporta que modularia os padres aferentes antes que eles pudessem ativar as
clulas T. Dessa forma, o mecanismo permitiria a passagem somente de uma
transmisso, A ou C.

FIGURA 01- Diagrama esquemtico da teoria do controle das comportas

(formulao original).

Os efeitos da comporta para os estmulos evocados seriam determinados pelo

nmero total de fibras nervosas ativas, pela freqncia dos impulsos nervosos, e pelo
balano da atividade entre fibras grossas e finas. Embora o nmero total de impulsos
aferentes fosse um relevante parmetro de estmulo, os impulsos teriam tambm
diferentes efeitos, dependendo das funes especializadas das fibras que os
conduziriam, alm das especializaes anatmicas, que determinariam a localidade e
a extenso das terminaes centrais das fibras.

MELZACK & WALL tambm

sugeriram existir uma somao espacial e temporal, ou uma integrao da comporta

que aconteceria nas clulas T. O sinal que dispararia o sistema de ao responsvel
pela experincia de dor e resposta, ocorreria quando um output (sada) das clulas
T atingisse ou excedesse um nvel crtico, sendo que este, seria determinado pela
comporta aferente que realmente iria de encontro s clulas T, aps ter sofrido
modulao pela atividade da substncia gelatinosa. Um gatilho de controle central
produziria atividades cerebrais descendentes via fibras eferentes, que influenciariam
a conduo aferente junto a nveis pr-sinpticos no sistema somestsico, ativando de
forma particular, seletivos processos cerebrais que exerceriam controle sobre um
input (entrada) sensorial. Dessa forma, seria possvel para as atividades do sistema
nervoso central, subservir ateno, emoo, e memria de experincias anteriores.
Uma vez excedido o nvel crtico nas clulas T, o

disparo ativaria uma sucesso

de respostas por um sistema de ao. Desse modo, um dano sbito e inesperado na

pele seria seguido por:
a) resposta de alarme;
b) reflexo de flexo;
c) reajustamento postural;
d) vocalizao;
e) orientao da cabea e olhos para examinar a rea danificada;
f) respostas autonmicas;
g) evocao de experincias passadas em situaes semelhantes e predies das
conseqncias da estimulao;
h) vrios outros padres de comportamento em relao diminuio de componentes
sensoriais e afetivos de toda a experincia, como esfregar a rea danificada,
comportamento de vacncia, entre outros.
A medula espinhal continuamente bombardeada pela chegada de
impulsos nervosos mesmo na ausncia de estimulao evidente. Quando um estmulo
aplicado na pele, este produz um aumento no nmero de unidades ativas de fibras
receptoras. Se a intensidade do estmulo for aumentada, mais unidades de fibras
receptoras sero recrutadas. A resultante dos inputs positivos e negativos entre
fibras grossas e finas tenderiam a anular um ao outro. De acordo com a teoria, os
interneurnios, ativados pelos aferentes de grosso calibre, gerariam potenciais

negativos nas razes sensitivas (mecanismo de Feedback negativo), e a ativao de

fibras finas produziria um mecanismo de feedback positivo, os quais aumentariam os
efeitos de chegada dos impulsos. Entretanto, foi demonstrado que as aferncias A
delta e C (fibras finas), tambm geram potenciais negativos na raiz dorsal
(ANDRADE FILHO, 2001, p. 16).
As fibras de fino calibre (A delta e C), possuem limiar de excitao elevado,
sendo acionadas por estmulos nociceptivos e ativam as unidades nociceptivas no
corno posterior da medula espinhal, onde se projetam. As fibras mielinizadas de
grosso calibre (A Beta), com baixo limiar de excitabilidade, aps penetrar na medula
espinhal, emitem colaterais, que no corno posterior, ativam clulas com atividade
inibitria.
As terminaes das fibras A delta e C fazem sinapses com as clulas de
origem do fascculo espino-reticulo-talmico, que so as vias de conduo da
sensibilidade dolorosa. Esta via entraria em ao quando a intensidade da
estimulao fosse suficiente para suplantar o limiar inibitrio. Quando estmulos de
moderada intensidade, veiculados pelas fibras grossas, fossem aplicados, os impulsos
ultrapassariam a comporta, que seria ento aberta, e excitaria os neurnios que
originam

via

espino-reticulo-talmica.

Esta

transferncia

da

informao

extremamente rpida, pois, imediatamente, produzido um estmulo inibidor no

corno posterior da medula espinhal, que fecha a comporta sob a ativao das fibras
de grosso calibre. A estimulao nociceptiva intensa e prolongada, acionaria as fibras
grossas e finas, resultando num conflito entre a ao das primeiras que tenderiam a
fechar a comporta, e a ao das segundas, que tenderiam a abrir a comporta.
Rapidamente, os impulsos transmitidos pelas fibras grossas, de adaptao rpida se
esgotariam, enquanto aqueles, veiculados pelas fibras finas e de adaptao lenta, se
manteriam. A via espino-reticulo-talmica seria ento acionada prolongadamente,
resultando em uma sensao dolorosa intensa e prolongada.
A teoria da comporta um modelo anatomofisiolgico que tem o mrito de
conciliar os fenmenos inibitrios e excitatrios, que se manifestam igualmente nos
nveis espinhais e supra-espinhais. Entretanto, os fenmenos que regulam a
nocicepo so muito mais complexos e colocam em jogo vrios outros sistemas
(KERAVEL & SINDOU Apud ANDRADE FILHO, 2001, p. 35). A teoria provocou

muitas crticas, debates e pesquisas, onde se dizia que o sistema era simples demais,
sendo provvel o envolvimento de sistemas sensoriais mecnicos, trmicos e outros
(SHEON et al., 1989, p. 287). A ausncia de correspondncia anatmica,
eletrofisiolgica, neuroqumica e de achados clnicos que sustentassem a "teoria das
comportas" como originalmente idealizada, foram razes para que ela no mais fosse
aceita como apresentada. Entretanto, inaugurou o conceito, atualmente considerado o
mais apropriado para justificar a sensibilidade, ou seja, da interao ao sensorial,
segundo o qual, as diferentes modalidades e qualidades sensoriais interagem entre si,
modificando-se quanto sua expresso (TEIXEIRA Apud ANDRADE FILHO,
2001, p. 16).
A TENS orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais
ao crebro e so interpretadas pelo tlamo como dor (KAHN Apud CASTRO, 1998,
p. 6). Os eletrodos so colocados na superfcie da pele, e os impulsos transmitidos de
forma transcutnea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem
informaes ascendentes proprioceptivas. Essas fibras so sensveis a ondas bifsicas
e monofsicas interrompidas, como a TENS e outros recursos eletroterpicos de
caractersticas semelhantes. Se a transmisso de estmulos atravs das fibras A for
predominante (atravs da aplicao da TENS, por exemplo), o sinal de dor
conduzido pelas fibras C inibido nas clulas T, e no ascende dos tractos
espinotalmicos laterais para o tlamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C
superarem os estmulos veiculados pelas fibras A, a dor vai se manifestar. Desse
modo, a base do efeito da TENS, conforme a teoria de controle da comporta, a
hiper-estimulao das fibras A, com a finalidade de bloquear a transmisso das fibras
tipo C, nas comportas do corno posterior da medula. No entanto esse modelo terico
explicaria o alvio da dor enquanto a TENS estivesse sendo aplicada (CASTRO,
1998, p.7). O seu ps-efeito parece estar relacionado com a liberao de opiides
endgenos.
A ttulo de curiosidade, poderamos comparar o sistema neural funcional da
comporta, com um sistema eletrnico. Bastaria imaginar que ao invs de um
complexo emaranhado de clulas, existisse um sistema de porta lgica invertida, na
substncia gelatinosa da medula espinhal, em conexo direta com o tlamo. claro
que se trata de um exemplo simplificado e puramente ilustrado que poderia ser

aplicado como finalidade didtica em bioengenharia , para a melhor compreenso de

uma entre inmeras e pouco conhecidas funes do fascinante sistema nervoso.

FIGURA 02- Controle de comporta comparado a um sistema eletrnico (porta lgica

invertida).

4. Opiides
So indiscutivelmente os frmacos mais importantes no tratamento de dor.
So classificados como narcticos, porm este termo obsoleto porque legalmente
usado no s para opiides como tambm para qualquer substncia que cause
dependncia. A morfina foi o primeiro opiide usado para analgesia, advinda do
grego (morpheus, o deus dos sonhos), um alcalide obtido a partir do pio, sendo
que este, por sua vez, o suco da papoula, ou papaver somniferum (joy plant). At
algum tempo atrs, usavam-se dois tipos de nomenclatura para tais drogas: opiceos,
derivados naturais do pio (como a morfina e a codena, e os congneres semisintticos da morfina), e opiides (qualquer droga natural com propriedades

morfnicas). Atualmente, usa-se o termo opiide para todas as drogas que tm

mecanismo de ao semelhante ao da morfina (AZEVEDO, 1998).

4.1 Classificao dos opiides quanto natureza

Os opiides podem ser:
-

Naturais: morfina, codena, papaverina (relaxante do msculo liso), tebana

(oxicodona, oximorfona);

Semi-sintticos: herona (diamorfina) diidromorfona, derivados da tebana

(buprenorfina);

Sintticos:

tramadol,

metadona,

levorfanol,

butorfanol,

pentazocina,

nalbufina, meperidina, fentanil, alfentanil;

-

Endgenos:

substncias

fabricadas

no

sistema

nervoso

central,

ou

neuropeptdeos, que na verdade so hormnios peptdeos, biologicamente

inativos, do origem a agentes ativos aps segmentao enzimtica. Estes
pertencem a trs famlias de opiides neuropeptdeos: as dinorfinas, as
encefalinas e as endorfinas, sendo essas ltimas, importantes no mecanismo
de supresso endgeno da dor.

4.2 Mecanismo de ao

Os opiides agem se ligando a receptores existentes no sistema nervoso

central e perifrico. O termo receptor um conceito da farmacologia moderna,
sendo que na verdade, o receptor uma macromolcula, uma protena, que se
liga droga, e da resulta sua ao biolgica. Os receptores foram identificados
na dcada de 70, o que promoveu um grande avano no entendimento do
mecanismo dos opiides e no tratamento da dor (AZEVEDO, 1998).
Os receptores podem ser classificados da seguinte forma, em relao aos
efeitos que produzem:
-

M 1 e M 2: analgesia, sedao, depresso respiratria, dependncia fsica e

euforia.

Kappa: os efeitos so mais reduzidos. Produzem disforia, e esto envolvidos

com a analgesia espinhal;

Delta: produzem depresso respiratria e esto tambm envolvidos com a

analgesia espinhal;

Sigma: Falso receptor, sua ao no revertida pelo antagonista opiide

(naloxona);

Epsilon:

especfico

para

beta

endorfinas,

esto

envolvidos

na

neuromodulao da dor.

4.3 Classificao funcional dos opiides

Segundo a ao nos receptores, eles podem ser:
-

Opiides agonistas: agem nos receptores m, kappa e delta, promovendo sua

ao biolgica;

Opiides antagonistas: impedem o acesso do agonista, revertendo sua ao

biolgica.

Tm

estrutura

semelhante

ao

agonista,

para

efeito

de

reconhecimento do receptor;
-

Opiides agonistas mistos: incluem os agonistas-antagonistas, que agem

promovendo a ao biolgica em um determinado tipo de receptor, e
revertendo a ao em outro tipo de receptor, como a nalbufina e os agonistas
parciais como a buprenorfina.

4.4 Reviso e atualizao das evidncias neurofarmacolgicas de supresso da

dor pela TENS

Desde a descoberta de endorfinas e encefalinas em 1975 (HUGHES Apud

MELLO FILHO,1992), os efeitos da estimulao eltrica na formao e liberao
desses opiides endgenos tm sido objeto de inmeras pesquisas. FREEMAN et al.
(1983), tentando determinar se o alvio da dor crnica era resultante da estimulao
transcutnea ou da estimulao eltrica da medula espinhal, devido a ativao de um
sistema de controle da dor, proporcionado por algum opiide endgeno, realizaram
um estudo duplo-cego em 13 pacientes, atravs de injees intravenosas de naloxona
(um antagonista opiide), com doses de 0,4 a 10 miligramas, ou soluo salina. As
intensidades dos quadros dolorosos dos pacientes foram avaliadas durante a
estimulao e em intervalos de 2, 5, 10 e 15 minutos aps as injees. Depois de dois

dias,

procedimento

foi

realizado

novamente,

aplicando-se

os

agentes

alternadamente. O naloxona no antagonizou o alvio da dor induzido pela

estimulao eltrica. LUNDEBERG et al. (1985), compararam a utilizao da TENS
de alta freqncia (100 Hz), baixa freqncia (2 Hz) e placebo (P TENS), em um
grupo de 21 pacientes que sofriam de dismenorria primria. 14 de 21 pacientes
experimentaram alvio da dor acima de 50% de sua intensidade original. Durante a
TENS de baixa freqncia ou placebo, somente 7 e 5 pacientes respectivamente,
obtiveram alvio da dor excedendo 50%. O naloxona havia sido administrado em um
teste adicional em 6 pacientes voluntrias que tinham experimentado alvio da dor
pela TENS. Em 4 dessas 6 pacientes, o alvio da dor obtido com a TENS de baixa
freqncia foi neutralizado com o naloxona, uma vez que o alvio obtido pela TENS
de alta freqncia, nas mesmas pacientes, no foi afetado por esse antagonista
opiide. OLAUSSON et al. (1986), atravs de um estudo comparativo, analisaram os
efeitos do naloxona no limiar da dor de dente em 11 voluntrios, seguindo exerccios
musculares e TENS de baixa freqncia. Na tentativa de descobrir um possvel
envolvimento de mecanismos endorfinrgicos, aps 20 minutos de exerccios ou 30
minutos de estimulao, 0,8 miligramas de naloxona (2 ml) ou soluo salina, foram
injetados em um modelo duplo-cego. Os limiares de dor foram medidos
repetitivamente antes e aps os exerccios ou estimulao. Ambas as tcnicas
elevaram os limiares de dor, porm a maior elevao foi registrada aps estimulao
da face. Tais mudanas nos limiares de dor desses voluntrios no foram afetadas por
injees seguidas de naloxona ou soluo salina, exceto por uma reduo de curta
durao que ocorreu quando o naloxona foi injetado aps exerccios com os braos.
O aumento no limiar da dor seguido de exerccios musculares e aps baixa
freqncia

de

TENS,

demonstrou

similaridades,

sugerindo

que

um comum

mecanismo poderia estar envolvido, e que o limiar da dor aumentado aps exerccios
com os braos poderia ser apenas parcialmente mediado por mecanismos
endorfinrgicos.

OBRIEN

et

al.

(1984),

selecionaram

randomicamente

42

indivduos, para tratamento com TENS, analisando os nveis de beta-endorfinas no

sangue. As modalidades de TENS utilizadas foram a TENS convencional (80 Hz),
TENS de baixa freqncia (2 Hz), e TENS placebo (grupo controle). As medidas dos
limiares de dor e os nveis de beta-endorfinas no sangue, eram obtidos em intervalos

regulares, antes, durante, e por 17 horas aps a aplicao da TENS. No foram

encontradas diferenas significativas nos nveis de beta-endorfinas no sangue entre
os grupos, nem antes, durante, ou imediatamente aps a aplicao da TENS. As
diferenas entre limiares de dor e nveis de beta-endorfinas poderiam ser uma funo
do processo de seleo de pacientes e no da aplicao da TENS. Os resultados
indicaram que as caractersticas da estimulao usadas neste estudo, no conduziram
a mudanas significativas nas concentraes plasmticas de beta-endorfinas. A
administrao de cloridrato de naloxona no produziu alteraes significantes nas
experincias de dor desses indivduos. O trabalho de HANSSON et al. (1986), sobre
a influncia do naloxona no alvio da dor aguda oro-facial, utilizou a TENS e
tambm vibrao mecnica para produzir analgesia em 28 pacientes, aps retirada
cirrgica do terceiro molar. Em 20 pacientes foi relatada uma reduo da dor
excedendo 25% da intensidade inicial, durante estimulao vibratria (100 Hz) ou
TENS (2 ou 100 Hz). Somente um paciente submetido aplicao de TENS com
freqncia de 2 Hz, relatou aumento da dor aps injeo de 0,8 mg de naloxona. De
8 pacientes, que no haviam sido tratados com

estimulao aferente, 2 deles

experimentaram um aumento na intensidade da dor aps injeo de naloxona. Uma

pesquisa de PERTOVAARA et al. (1987), procurou estabelecer alguma correlao
entre o stress e mecanismos opiide dependente para a modulao da dor em
humanos. A contribuio desse mecanismo para uma possvel atenuao da dor
cardaca aguda tambm foi estudada. No entanto, para as investigaes deste estudo,
o uso do naloxona e a medida dos nveis plasmticos de beta-endorfinas no
revelaram nenhuma contribuio de opiides endgenos. SALAR et al. (1983),
investigaram a correlao entre a dor e peptdeos semelhantes morfina, numa
relao etiopatognica entre a neuralgia trigeminal essencial e as endorfinas. As
observaes clnicas e farmacolgicas, utilizando o naloxona e a eletroterapia
transcutnea, aparentemente excluram esta relao etiopatognica. HAN et al.
(1994), utilizaram a TENS em 32 pacientes com espasticidade muscular de origem
espinhal, colocando os eletrodos de superfcie, sobre pontos de acupuntura nas mos
e pernas. A estimulao de alta freqncia (100 Hz), e no a de baixa freqncia (2
Hz), se mostrou mais efetiva em melhorar a espasticidade, sendo que esse efeito antiespstico foi parcialmente revertido por uma alta dose de naloxona. Os resultados

sugeriram que esse efeito mediado, pelo menos em parte, por opiides endgenos
interagindo com opiides receptores kappa, mais provavelmente dinorfinas, no
sistema nervoso central. MANNHEIMER et al. (1989), estudaram a influncia do
naloxona nos efeitos da TENS de alta freqncia em angina pectoris, induzida por
atrial pacing (eletrodo intracardaco inserido no trio para regulao do ritmo
cardaco), em 11 pacientes com severa doena arterial coronariana. Os pacientes
eram tratados com TENS em duas ocasies, num estudo duplo-cego e randomizado,
com doses intravenosas de soluo salina ou com 50 mg de naloxona. O tratamento
com TENS aumentou a tolerncia para o pacing e melhorou significativamente o
metabolismo do lactato com placebo e com naloxona. O efeito positivo da TENS foi
ento reproduzvel e no revertido por doses intravenosas de naloxona. Os resultados
indicaram que os efeitos da TENS sobre o corao no so mediados por betaendorfinas, mas no excluiu a ativao de opiides de curta ao, tais como os
receptores agonistas como delta ou kappa (metencefalina ou dinorfinas, ou ambas),
devido alta afinidade do naloxona por esses receptores. Mecanismos no opiides
tambm poderiam ser importantes.
A TENS, assim como a acupuntura ou eletroacupuntura so mtodos no
invasivos utilizados na prtica clnica, para promover o alvio da dor. Esses
procedimentos, segundo JEONG et al. (1995), parecem causar um aumento na
descarga de impulsos nervosos de fibras aferentes, que modificam a transmisso de
impulsos nas vias de dor, sendo que os mecanismos de efeito analgsico por essas
tcnicas, variam em funo dos parmetros de estimulao. O sistema de opiides
endgenos profundamente relatado nos mecanismos em que a estimulao nervosa
perifrica aplicada com parmetros de baixa freqncia e alta intensidade. Contudo,
quando a estimulao utiliza parmetros de alta freqncia e alta intensidade, a
atividade neuronal diminuda no corno dorsal da medula, ligeiramente revertida por
uma administrao sistmica de naloxona. Com base nesses conceitos, JEONG e
colaboradores

formularam

um

estudo

para

investigar

os

neurotransmissores

concernentes ao mecanismo de estimulao nervosa perifrica com parmetros de

alta freqncia e alta intensidade. Esse estudo utilizou gatos como modelos
experimentais, e a aplicao por iontoforese de antagonistas de possveis
neurotransmissores relatados. Os resultados mostraram que a atividade espontnea de

neurnios do corno dorsal da medula espinhal, aumentou na presena do glutamato e

diminuram com o GABA (cido gama-amino-butrico), sugerindo uma participao
do sistema GABArgico na ao analgsica da estimulao nervosa perifrica com
parmetros de alta freqncia e alta intensidade. LEE et. al. 1985), investigaram a
inibio de clulas do tracto espinotalmico pela TENS, em sete macacos
anestesiados. As clulas deste tracto eram ativadas por estimulao do nervo fibular
comum

em uma intensidade supralimiar para fibras C. As respostas evocadas por

essas fibras eram comparadas antes, durante, e aps a aplicao da TENS durante 5
minutos. Em 14 clulas do tracto espinotalmico, alguns graus de inibio de fibras
C ocorriam somente quando a intensidade da TENS excedia o limiar de fibras A
delta. Para algumas intensidades de estmulos, trens de pulsos de baixa freqncia
eram mais efetivos que pulsos de alta freqncia. A TENS era mais efetiva quando
aplicada dentro do campo receptivo dessas clulas. A descarga de fibras C, registrada
a partir de um nervo perifrico, no foi reduzida em magnitude, e no houve
mudanas substanciais em sua latncia devido a TENS. A inibio da atividade de
clulas do tracto espinotalmico no foi alterada apreciavelmente aps injeo do
cloridrato de naloxona. Esses resultados sugeriram que a TENS poderia produzir
inibio no sistema nervoso central por ativar fibras aferentes A delta, e que os
efeitos inibitrios da TENS nas clulas do tracto espinotalmico ocorreria devido a
um mecanismo que no envolvesse liberao de substncias opiides endgenas.
ZHOU et al. (1986), realizaram uma comparao entre o efeito analgsico da TENS,
e o efeito da eletroacupuntura em coelhos. Os resultados concluram que ambos
produziram analgesia, e sob as condies de baixa freqncia e baixa intensidade, o
naloxona antagonizou parcialmente a analgesia produzida pela eletroacupuntura, mas
no a analgesia produzida pela TENS. Outro experimento utilizando coelhos, foi o de
HAN et al. (1986), que demonstrou um possvel envolvimento de peptdeos opiides
do

ncleo

caudado,

na

analgesia

produzida

pela

eletroacupuntura.

Nesse

experimento, o efeito de aumento do limiar da dor era prontamente revertido pelo

naloxona, indicando a participao de peptdeos opiides intracaudados. SKOLNICK
et al. (1989), antagonizaram o efeito analgsico produzido por uma eletroestimulao
transcranial de baixa intensidade, com injees subcutneas de naloxona, aplicadas
em ratos. O tipo de corrente utilizada neste experimento era pulsada retangular, de

carga equilibrada, com amplitude muito baixa, sendo que a corrente ideal para
produzir analgesia foi estabelecida em 10 microamperes. HAMBA et al. (1985),
observaram que a atividade das clulas hipotalmicas de ratos, aps estimulao por
eletroacupuntura, sofriam uma longa e duradoura supresso, com freqncias de
estimulao de 3 a 45 Hz, pulsos retangulares com 5 milisegundos de durao, e
intensidades de 300 a 500 microamperes LEE & SUN (1984), estudaram o
mecanismo de ao da eletroacupuntura atravs da atividade (Na++K+)-ATPase em
ratos. Eles utilizaram freqncias de 4 Hz e 200 Hz, durante 30 minutos dirios por 3
semanas, e evidenciaram nveis significativamente elevados de acetilcolinesterase e
(Na++K+)-ATPase , sendo que esse aumento na atividade (Na++K+)-ATPase, aps
estimulao por alta freqncia, sofreu exclusivamente um

bloqueio parcial aps

injeo de naloxona, sugerindo que o tratamento pela eletroacupuntura poderia

envolver outras vias neurotransmissoras ao lado de peptdeos opiides. DAS et al.
(1984) analisaram os efeitos antinociceptivos da eletroacupuntura e descobriram que
tal efeito no era produzido em ratos hipofisectomizados. No entanto, ratos
adrenalectomizados mostraram sensibilidade aumentada, sendo que, para ratos
intactos, o hormnio adrenocorticotrfico e dexametazona foi considerado efetivo
para sensibilizar esses animais para o efeito analgsico da eletroacupuntura. Os
medicamentos usados para afetar a secreo de aldosterona e que prejudicam a
resposta de esterides adrenais a estmulos fisiolgicos tambm modulam o efeito da
eletroacupuntura, inibindo o efeito neutralizante do naloxona. A administrao desse
antagonista opiide, 15 minutos antes da estimulao, potenciou o efeito da
eletroacupuntura, sendo que, quando o naloxona foi administrado aps a iniciao da
estimulao, ocorreu uma neutralizao no efeito da eletroacupuntura. WANG et al.
(1992),

tambm

compararam

os

efeitos

antinociceptivos

induzidos

pela

eletroestimulao em ratos, e observaram que o cloridrato de naloxona antagonizou

parcialmente a analgesia induzida pelas freqncias de estimulao de 2 e 15 Hz,
mas no afetou a analgesia produzida pelas freqncias de 100 Hz. Os resultados
conclusivos indicaram que no existiriam, praticamente, diferenas significantes em
produzir antinocicepo por diferentes freqncias de estimulao perifrica, quando
aplicadas na mesma regio, sendo mais provvel um processo comum de
mecanismos neurais para os efeitos analgsicos nessas diferentes freqncias. Porm

o envolvimento de mecanismos opiides endgenos no manejo de diferentes

freqncias seria discutvel.
De acordo com CRIELAARD et al. Apud CRPON (1996), as correntes de
muito baixas freqncia (4 Hz), quando aplicadas por meio de grandes eletrodos
lombares, com uma intensidade elevada, a ponto de produzir uma fibrilao muscular
ritmada, e uma sensao desagradvel no limite da dor, durante 30 minutos,
produziram um aumento significativo de 22% da taxa de beta-endorfina, em relao
s taxas basais, sendo que esse aumento se prolongou durante 30 minutos aps o
trmino da estimulao, mantendo-se sempre com uma taxa superior a 20%. Em seu
protocolo de estimulao, CRPON recomendou a utilizao de pulsos bidirecionais
de forma aprumada (equilibrada), a fim de permitir uma estimulao eficaz de 30
minutos, sem risco de causar queimadura qumica dos tecidos. A durao do pulso
situa-se em torno de 1 a 5 milisegundos, com freqncias de 2 a 6 Hz, com
intensidade elevada tolerncia mxima pelo paciente, produzindo contraes
musculares do tipo fibrilaes elementares, porm abaixo do limiar da dor
(CRPON, 1996, p.63). Freqncias muito baixas (como 1 ou 2 Hz), quando
associadas s altas intensidades, podem ser utilizadas para estimulao muscular,
contando com a produo das endorfinas para agir como um analgsico, sendo que,
no entanto, poucas unidades de TENS oferecem freqncias to baixas (KAHN,
2001, p.103).

5. Outros mecanismos pelo qual a TENS pode inibir algumas dores especficas
Inibio direta em um nervo excitado que est disparando anormalmente
Um pequeno nmero de indivduos sofre dor aps uma leso nervosa. Isto ocorre
quando, a extremidade proximal de um nervo perifrico, forma uma base para
descargas eltricas espontneas. O disparo pode alastrar-se ao longo de toda a
extenso do nervo, a partir da extremidade seccionada, onde o nervo em processo de
brotamento formou um neuroma. Frente a estmulos mecnicos, axnios em processo
de regenerao reproduzem a sensao referida parte da pele que era atendida pelo
nervo. Esses brotos so sensveis noradrenalina liberada pelas terminaes nervosas
simpticas nos tecidos. Pode ocorrer que, uma elevao na atividade simptica,
produza respostas anormais nos brotos das fibras C, conduzindo a distrbios como na

distrofia simptica reflexa. Segundo FRAMPTON (1998), a TENS alivia essa dor
mediante uma inibio direta do disparo eltrico que ocorre no nervo lesionado,
amortecendo ou interrompendo as descargas eltricas anormais.
Restaurao de uma via aferente artificial em casos de deaferenciao e dor
central A perda dos impulsos aferentes normais em um nervo seccionado pode
levar ocorrncia de disparos no suprimidos de clulas do corno dorsal da medula.
Assim, pacientes com dor de deaferenciao (por exemplo: leses por avulso do
plexo braquial, dor de membro fantasma em seguida a uma amputao ou a leses na
medula espinhal), sofrem dores intensas de natureza caracterstica. A dor no ocorre
imediatamente aps a leso, mas o seu surgimento pode ocorrer aps duas ou trs
semanas. Conforme FRAMPTON (1998), a TENS pode aliviar essa dor mediante a
restaurao da entrada aferente, embora a um nvel diferente do nvel lesionado.
Porm deve se esclarecer que obvio que no poderia haver veiculao da
informao atravs da via que foi seccionada.

CAPTULO 3

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A TENS

1. Equipamentos de TENS disponveis comercialmente

No incio dos anos 70, o ressurgimento do interesse na eletroterapia ocorreu
com o desenvolvimento difundido e o marketing de estimuladores portteis pequenos
(aproximadamente 2,4 x 4 x 1 polegadas) e leves (menos de 200 gramas),
denominados unidades de TENS. A fabricao de estimuladores compactos tornouse possvel graas miniaturizao de componentes eletrnicos, sendo que a
postulao da teoria do controle da comporta de dor, forneceu o embasamento
cientfico para a explicao da eletroanalgesia produzida por estmulos eltricos no
invasivos. Tambm contriburam ao desenvolvimento desses aparelhos, a incidncia
de dor sempre aumentando, e as pesquisas incessantes dos profissionais da sade
para propor solues de controle de dor.
Os equipamentos de TENS atuais, so tipicamente estimuladores de dois
canais com controles de amplitude independentes para cada canal (ROBINSON &
SNYDER MACKLER, 2002, p.66). Os controles de durao de pulso (tambm
chamados largura de pulso), esto rotineiramente presentes e permitem que o usurio
varie a durao do pulso de valores baixos (20 microssegundos), at valores mais
altos (1000 microssegundos). Um controle de freqncia de pulso, permite ajustes de
uma freqncia baixa (2 Hz), para freqncias mximas que variam de 125 a 200 Hz.
A durao do pulso e a freqncia do pulso apresentam muitas vezes o mesmo valor
em cada canal de sada. A caracterstica que distingue os aparelhos de TENS de
muitos outros tipos a presena de vrias opes de modulao de estimulao

predeterminada. Essas podem incluir modulaes sistemticas para a freqncia de

pulso, durao do pulso, freqncia e durao do pulso, modulao de burst e
modulao da amplitude. No grfico a seguir, podem ser observados os diferentes
parmetros de modulaes:

FIGURA 03 Padro de Pulsos.

A) Modo normal de trens de pulso;

B) Pulsos com modulao automtica pr-ajustada;
C) Modulao da freqncia pr-ajustada;
D) Modulao de amplitude;
E) Modulao de burst.
Em cada um desses modos de modulao, os parmetros de estmulo
modulado so sistematicamente abaixados e elevados para o ajuste mximo. Os
modos de modulao foram includos no design dos aparelhos de TENS, quando os
clnicos reconheceram que, para determinados padres de estimulao (amplitude
baixa, trens de pulsos contnuos) os pacientes perdiam rapidamente a capacidade

para perceber a estimulao. Fornecendo a modulao para um ou mais parmetros

de estimulao, essa reduo na percepo de estimulao muitas vezes evitada.
A maioria dos equipamentos de TENS funcionam com correntes mximas na
faixa de 60 miliamperes. As unidades portteis de TENS so alimentadas por baterias
alcalinas ou de nquel cdmio, enquanto que os equipamentos clnicos so ligados
diretamente na rede, com ajustes automticos de tenso (110/220 volts).
Os eletroestimuladores mais modernos utilizam tecnologia de ponta nas reas
de eletrnica digital e computao sendo controlados por microprocessadores.

FIGURA 04 - Eletroestimuladores modernos.

2. Corrente constante versus voltagem constante

Conforme KAHN (2001), alguns fabricantes oferecem equipamentos que
operam com uma corrente constante, ou seja, a corrente mantm o seu valor,
independente das variaes na resistncia, em conseqncia de ajustes automticos
feitos na tenso operante. Outros fabricantes afirmam que suas unidades operam em
voltagem constante, o que significa que a tenso permanecer constante apesar das
mesmas mudanas de resistncia, com um ajuste automtico simultneo da corrente.
Vale a pena lembrar que a relao entre resistncia, tenso e corrente, obedece lei
de Ohm, e pode ser expressa na seguinte frmula: I = U/R (a corrente igual
voltagem dividida pela resistncia).

A maioria dos equipamentos modernos operam

com corrente constante. KAYE & BRANDSTATER (2002), afirmam que a

preferncia por esses equipamentos devido minimizao das flutuaes

descontroladas repentinas da intensidade atual, relacionada s mudanas na

impedncia. As vantagens e desvantagens de cada sistema devem ser avaliadas
clinicamente por cada usurio. Por exemplo, a movimentao do paciente no leito
iria interromper parcialmente o contato dos eletrodos com a pele e aumentar a
resistncia no circuito operante. Com um modelo de corrente constante, a voltagem
interna seria aumentada automaticamente, para dar conta da resistncia mais alta e
manter a amperagem selecionada. O aumento da tenso ofereceria continuidade ao
tratamento, mas poderia aumentar a irritao da pele. Por outro lado, se uma unidade
de voltagem constante fosse usada na mesma situao, a miliamperagem iria
diminuir com a resistncia aumentada, oferecendo nveis de corrente de pequena
eficcia, mas que no causariam irritao da pele.

3. Tipos de eletrodos mais utilizados

Um eletrodo um material condutor

que serve como a interface entre um

estimulador e os tecidos do paciente. Os eletrodos so conectados aos estimuladores

por fios isolados chamados de cabos. Atualmente, os eletrodos mais utilizados para a
aplicao da TENS so os eletrodos de borracha condutora flexvel, a base de
carbono, e os eletrodos auto-adesivos semidescartveis.
O material a partir do qual os eletrodos so fabricados, os tamanhos e as
formas do eletrodo, suas localizaes em relao aos tecidos relativos e suas
orientaes um em relao ao outro, so fatores que devem ser considerados no
desenvolvimento de um plano teraputico cauteloso (ROBINSON & SNYDERMACKLER, 2001, p. 59).

FIGURA 05 Eletrodos para TENS.

3.1 Colocao dos Eletrodos

O posicionamento dos eletrodos um dos fatores mais crticos que podem
influenciar o percentual de sucesso e dos benefcios extrados da TENS
(MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993, p.743). Os
eletrodos so normalmente colocados entre o local da dor e o SNC, ao longo das
razes dos nervos, nos dermtomos dos respectivos nveis nervosos, seguindo o
referido caminho da dor, ou nos pontos-gatilho.

essencial que a regio seja

condutiva ao posicionamento dos eletrodos, devendo ser evitadas a maior parte das
proeminncias sseas e reas primariamente cobertas por plos.

4. Contra-indicaes e precaues quanto ao uso da TENS

Existem poucas circunstncias que probem ou limitam as aplicaes da

TENS para certos indivduos (MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN &
SCHMITZ, 1993; LOW & REED, 2001). Estas incluem:

a) Marcapassos: so sensveis as interferncias eletromagnticas, podendo

alterar o ritmo cardaco na presena de um sinal eltrico externo;
b) Regio antero-lateral do pescoo: a estimulao sobre os seios carotdeos
pode promover um reflexo vagovagal atravs da estimulao dos
barorreceptores, podendo levar a respostas hipotensoras, arritmias e at
mesmo a uma sncope vagovagal;
c) Gestao: embora no seja um fato estabelecido, a TENS deve ser
utilizada com certas precaues em pacientes grvidas, evitando-se a
estimulao na regio abdominal;
d) Problemas cardacos: no h registro conhecido de complicaes que
limitem o uso de TENS sobre o trax de pacientes com doena cardaca.
No entanto, a TENS deve ser aplicada com precaues;
e) Patologias evolutivas ou agudas como flebites, tumores ou inflamaes,
epilepsia,

leses

cutneas,

alteraes

cognitivas,

distrbios

da

sensibilidade.

5 Reviso sistemtica dos parmetros de estimulao da TENS para o controle

da dor.

Atualmente,

existem

vrios

modos

de

estimulao

que

podem

ser

selecionados e administrados com os atuais sistemas de TENS:

5.1Convencional (de alta freqncia)

Pode ser definida como uma cadeia contnua, ininterrupta, de impulsos de alta
freqncia, gerados com curta durao e baixa amplitude, bastante recomendado nos
casos de dor aguda ou ps-cirrgica. Utiliza freqncia de 75 a 150 Hz (segundo
MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993). LOW &
REED (2001) e tambm KAYE & BRANDSTATER (2002), o consideram nas
freqncias de 40 a 150 Hz, sendo que ANDREWS et al. (2000), relata 50 a 100 Hz.

Utiliza largura de pulso inferior a 200 microssegundos, e que podem ser to breves
como 50 a 80 s (SALGADO, 1999), ou 20 a 60 s (ANDREWS et al., 2000). A
intensidade da estimulao deve estar dentro dos limites da estimulao sensitiva,
resultando em uma sensao forte, mas muito confortvel, sem produzir contraes
musculares.

Esse modo de estimulao recruta preferencialmente as grandes fibras

aferentes do tipo A beta, que so fibras nervosas cutneas superficiais. Embora no

seja inteiramente compreendido o mecanismo de ao deste modo, h uma
poderosssima sugesto de que vias no-endorfinrgicas

produzem a intensa

analgesia (MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993,

p.752).

O provvel mecanismo de modulao da dor um bloqueio perifrico

direto de transmisso ou de ativao da inibio central da transmisso da dor pela

estimulao da fibra de dimetro maior, como na teoria de controle da comporta
original (ROBINSON & SNYDER-MACKLER, 2001, p.258). O perodo de
analgesia no duradouro e a percepo da estimulao pode declinar medida que
o tratamento progride. Segundo ANDREWS et al. (2000), O alvio da dor dura
somente enquanto o estmulo estiver sendo aplicado, admitindo-se que ocorra uma
considervel acomodao, sendo que o uso de modulaes poderia ajudar a reduzir
esse fenmeno. De acordo com LOW & REED (2001), o tempo de terapia para esse
modo consiste em 30 a 60 minutos, podendo ser aplicado vrias vezes ao dia, com
intervalos de meia hora entre as aplicaes, para reduzir a possibilidade de irritao
da pele. Os eletrodos so mais comumente colocados ao redor ou sobre o local da
dor.
A maioria dos pacientes que foram submetidos a um controle adequado da
dor por meio da TENS, receberam tal beneficio a partir de uma estimulao
convencional de alta freqncia (MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN
& SCHMITZ, 1993, p.752).

5.2 Baixa freqncia e alta intensidade

Esse modo de estimulao, de acordo com SALGADO (1999), tambm

conhecido como acupuntural, e ocorre em freqncias menores que 10 Hz, e

otimamente entre 1 e 4 Hz. LOW & REED (2001), citam cerca de 2 Hz. Utiliza
largura de pulso maior que 200 microssegundos (SALGADO, 1999, LOW & REED,
2001), para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas, quanto motoras,
produzindo contraes musculares visveis.

Essa modalidade estimula as fibras

aferentes nociceptivas do tipo A delta e C, e tambm as fibras eferentes motoras. A

sensao gerada por este tipo de TENS de parestesia, promovendo um tempo de
analgesia com estimulao a baixa freqncia e alta intensidade, tem sido descrito
como sendo mediado por opiceos, podendo ser revertido parcial ou completamente,
pela administrao de naloxona. Esse tipo de estimulao geralmente aplicado nos
pontos de acupuntura, podendo ser aplicado nos pontos motores do msculo, no
mitomo segmentar relacionado. De acordo com LOW & REED (2001), esse tipo de
estimulao proporciona impulsos sensoriais adicionais provenientes dos aferentes
dos fusos musculares. Em contraste com a TENS convencional, esse modo costuma
ser aplicado uma vez por dia por 20 ou 30 minutos. MANNHEIMER & LAMPE
Apud LOW & REED (2001), sugeriram que a dor aguda de natureza superficial,
incluindo causalgia, responderia melhor a TENS convencional, ao passo que a dor
contnua, profunda, de longa durao, responderia melhor a TENS de baixa
freqncia.

5.3 Burst ou Trem de pulsos

Este tipo de TENS

foi desenvolvido por ERIKSON J. SJLUND (1976),

como resultado das suas experincias com eletroacupuntura chinesa (SALGADO,

1999, p.119). No entanto, esta modalidade se diferencia do modo acupuntural (baixa
freqncia e alta intensidade), pois o modo burst uma alta freqncia de pulsos
individuais (de 40 a 150 Hz), distribudos em trens de baixa freqncia, repetidos
de 1 a 5 vezes por segundo, sendo mais comum duas vezes (LOW & REED, 2001).
Este tipo de estimulao similar a uma mistura de TENS convencional com TENS
acupuntural, proporcionando, portanto, alvio de dor por dois mecanismos. De
acordo com SALGADO (1999), geralmente a freqncia dos trens varia de 1 a 4
Hz, com uma freqncia interna de cerca de 100Hz. Segundo KAHN (2001), os

pacotes de pulsos variam de 1 a 10 Hz, e so sentidos pelo paciente, como um

estmulo nico. De acordo com este autor, o quanto esse modo ofereceria alguma
vantagem fisiolgica ainda no teria sido avaliado. A largura de pulso varia de 100 a
200 microssegundos. Os pontos motores podem ser selecionados como locais para
aplicao dos eletrodos e a estimulao pode prolongar-se por 30 a 45 minutos
confortavelmente

(MANNHEIMER

&

LAMPE

Apud

OSULLIVAN

&

SCHMITZ,1993). Estimulaes mais prolongadas podem conduzir a desconforto

proveniente da fadiga muscular.

Este tipo de TENS utilizado para tratamento

sintomtico da dor crnica, sendo que o alvio da dor, proporcionado por este modo,
tende a ocorrer com significativa latncia, mas depois que isto ocorre, este alvio
tende a persistir por perodos substanciais.

Esta analgesia prolongada, segundo

SALGADO (1999), pode estar relacionada liberao de opides endgenos,

provavelmente beta-endorfinas.

5.4 TENS breve-intensa

Essa modalidade muito similar ao modo convencional, em que o estmulo

fornecido por uma cadeia ininterrupta de pulsos em freqncias muito elevadas, com
larguras de pulsos e intensidades moderadas.

recomendvel a utilizao de

freqncias altas (cerca de100 Hz), e tempo de durao de pulsos em torno de 200
s (LOW & REED, 2001). Segundo SALGADO (1999), as freqncias seriam de
100 at 150 Hz e a al rgura de pulsos de 150 a 250 s. De acordo com LAMPE
(1993), a intensidade deve ser a mxima tolerada pelo paciente e deve ser utilizada
por curtos perodos de tempo (15 minutos ou menos). Os eletrodos so colocados do
mesmo modo que na estimulao convencional. De acordo com a experincia clnica
citada por KAHN (2001), o alvio alcanado com esse modo tem uma durao
menor, quando comparado s aplicaes mais prolongadas oferecidas pelas baixas
intensidades. ANDREWS et al. (2000), faz referncia a um modo de TENS intenso
ou breve nocivo, que se caracteriza por uma durao de pulso extremamente longa,
que persiste por at um segundo, aplicado em freqncias baixas (1 a 5 Hz), ou
superior a 100 Hz, com a amplitude da corrente ajustada ao mximo tolerado. Esse

modo, quando aplicado em baixas freqncias seria ento similar ao modo TENS de
baixa freqncia e alta intensidade, diferenciando-se apenas pela maior largura do
pulso. Essa forma de TENS produz ento, uma analgesia intensa, considerada como
sendo mediada por opiides endgenos, que seriam liberados a partir de perodos de
extremo desconforto.

5.5 Modulao de TENS

Esse modo pode indicar uma modulao de parmetro simples, como, por
exemplo, uma modulao apenas da freqncia, ou somente do tempo de pulso, ou
ainda, da intensidade do pulso. LAMPE (1993), relata que a modulao definida
por alguns fabricantes de aparelhos, como uma multimodulao, em que dois dos
parmetros so ciclicamente modulados ao mesmo tempo.

Um estmulo efetivo

necessita de uma certa intensidade e de um certo tempo para atingir o limiar de

estimulao.

A energia por pulso determinada pela inter-relao entre a

intensidade e durao do pulso.

A recente integrao de microprocessadores em

alguns sistemas de TENS, tornou possvel a modulao programada da amplitude,

intensidade e durao, simultaneamente, enquanto mantida uma energia mais
constante por pulso, ao longo da faixa de modulao. A modulao produz sensao
de massagens, e o posicionamento dos eletrodos similar ao modo convencional.
Segundo LOW & REED (2001), a variao ciclca impediria a adaptao dos nervos
corrente, sendo recomendada como uma variante da TENS convencional por
longos perodos.

5.6 TENS de fora-durao

relao

existente

entre

os

parmetros

de

estimulao,

como

amplitude/intensidade e durao (tempo) de pulso, pode ser ilustrada em um grfico

(curva fora-durao). Basicamente, esta curva ilustra a relao entre as diferentes
combinaes de tempo e intensidade, que so requeridas para uma estimulao tima

de um determinado tipo de fibra nervosa, produzindo uma resposta associada de

acordo com as suas caractersticas, seja ela sensitiva (S), motora (M) ou dolorosa
(D).

A curva fora-durao ou I/T (intensidade/tempo) um indicador do limiar

necessrio para causar a despolarizao de cada tipo de fibra nervosa:

FIGURA 06 Curva fora-durao.

Segundo LAMPE (1993), o modo de estimulao de fora-durao, tem uma

relao direta com a curva de fora-durao, que base da lei da excitabilidade.
Alguns aparelhos microprocessados permitem a utilizao desta modalidade.

medida que os estmulos so aplicados, o microprocessador calcula a curva atravs

da seguinte equao:

AMP= _______Irh________
1 e (Pw/K)

Onde AMP = amplitude, Irh = reobase, e = constante matemtica, Pw =

durao/largura do pulso, e K = constante, como funo da cronaxia.
O microprocessador responde a certas informaes a partir das aferncias e
das determinaes do clnico. O sistema biolgico estabelece limites internos para a
largura de pulso e intensidade. medida que a amplitude reduzida, a largura de
pulso automaticamente aumentada, para a liberao de uma energia mais
consistente por pulso. A freqncia tambm pode ser modulada.

FIGURA 07 Estimulao de fora-durao.

5.7 TENS VIF (variao de intensidade e freqncia)

Alguns equipamentos de TENS so configurados para produzir variaes de

freqncias e intensidades simultaneamente.
As correntes VIF so obtidas a partir da interferncia de dois geradores, cujas
freqncias so diferentes.

O primeiro gerador produz pulsos bidirecionais com

incio brusco e de breve durao.

O segundo gerador produz envelopes

retangulares que podem ser submetidos a uma wobulao (aumento e diminuio

progressiva e peridica de freqncia).

Os envelopes se sobrepem aos pulsos,

tornando possvel apenas a liberao de parte do pulso compreendido no envelope, a

fim de variar sua intensidade e sua freqncia.
aumenta

eficcia

teraputica,

evitando

A irregularidade assim obtida,

a

acomodao

produzindo

simultaneamente um efeito excitomotor e uma vibrao antlgica (CRPON, 1996,

p. 33).

FIGURA 08 Corrente VIF.

1) As reas pontilhadas correspondem a envelopes de pulsos retangulares

submetidos a wobulao, aplicados sobre pulsos bidirecionais do primeiro
gerador;
2) A corrente de sada do equipamento revela somente a parte do pulso
compreendida no envelope.

6. Freqncias ideais segundo critrios fisiolgicos

As faixas de freqncias de pulsos devem ser estabelecidas respeitando-se as
freqncias de despolarizao das fibras nervosas aferentes. Como a estimulao
eltrica neuromuscular transcutnea visa estimular principalmente as fibras nervosas
de tato e presso (teoria do controle das comportas), uma ateno especial deve ser
dada aos mecanorreceptores. Distinguem-se, esquematicamente, trs tipos de
receptores de presso:

1. Os discos de Merkel, captadores de posio, so receptores cutneos de

adaptao

lenta,

essencialmente

responsveis

pelo

tato

discriminativo

(preenso fina);
2. Os corpsculos de Meissner, captadores de velocidade e adaptao
intermdia, respondem a freqncias de at 50 Hertz;
3. Os corpsculos de Pacini, captadores de acelerao, so de rpida adaptao,
sensveis a deformao da pele e tambm a vibraes, respondendo a
freqncias de at 300 Hertz.

FIGURA 09 - Ilustraes de Receptores Cutneos.

As aferncias musculares, representadas pelos fusos neuromusculares e pelos

rgos tendinosos de Golgi, so responsveis pela sensibilidade proprioceptiva.
Freqncias

timas

de

vibraes

mecnicas

para

estimulao

dos

mecanorreceptores musculares esto em torno de 100 Hertz e para a estimulao dos

receptores cutneos, em torno de 30 a 256 Hz (ENJALBERT et al.,1999).

6.1 Correntes ideais para eletroanalgesia

Segundo CRPON (1996), as correntes ideais para eletroestimulao
antlgica e excitomotora devem obedecer quatro parmetros fundamentais:
1. Incio Brusco: um pulso se torna mais eficaz quanto mais vertical for sua
ascenso. Desse modo, quanto mais inclinada ascenso, menor a eficcia
da estimulao, sendo necessrio aumentar a intensidade para se obter um
estmulo equivalente;
2. Breve durao de pulso: para proporcionar uma estimulao confortvel, os
pulsos devem ter durao suficiente para ser eficaz, porm a mais breve
possvel, pois quanto maior a durao do pulso, mais intensa a sensao
referida pelo paciente;
3. Inocuidade: os pulsos bidirecionais de mdia nula no apresentam efeitos
eletrolticos. Permitem aplicaes de longa durao sem risco de queimadura
qumica dos tecidos, mesmo com intensidades elevadas e sobre reas com
implantes metlicos;
4. Baixa Freqncia: a eletroestimulao antlgica e excitomotora utiliza
unicamente correntes de baixa freqncia (inferiores a 150 Hz) ou de muito
baixa freqncia (menores que 10 Hz).

FIGURA 10 - Corrente ideal para eletroanalgesia e estimulao muscular.

"Em geral, os aparelhos de TENS produzem uma corrente pulsada bifsica,

assimtrica, retangular (ROBINSON & SNYDER-MACKLER,2001,p.66). Em
alguns modelos iniciais, as formas de onda de sada eram desequilibradas na carga de
fase, ou seja, no apresentavam inocuidade ou mdia nula, mas atualmente muitas
formas de onda de estimulao so equilibradas.

7. Corrente pulsada bifsica, simtrica, retangular

Segundo ROBINSON & SNYDER-MACKLER (2001). Uma corrente
pulsada bifsica considerada simtrica se a maneira na qual a amplitude da corrente
que varia durante o tempo na fase positiva da linha isoeltrica (ou de base), for
idntica em natureza (imagem de espelho) porm em direo oposta, na fase negativa
da linha isoeltrica. Desse modo, para formas de ondas bifsicas simtricas, a
quantidade total de corrente para uma fase igual ao valor absoluto da corrente total
que flui na segunda fase. Uma corrente pulsada bifsica simtrica equilibrada,
porque o produto da intensidade pelo tempo de pulso sero iguais, tanto na fase
positiva como na fase negativa da linha de base. Tais caractersticas conferem a esse
tipo de corrente, propriedades no eletrolticas, o que permite sua aplicao por
longos perodos, sem apresentar riscos de queimadura qumica por concentraes
inicas.

FIGURA 11 - Valores iguais dos produtos I x T indicam equilbrio de carga em

ambas as fases (amplitudes e tempos iguais).

8. Corrente pulsada bifsica, equilibrada, assimtrica

Para pulsos bifsicos ou ciclos de corrente alternada, a maneira na qual as

cargas se movem para trs e para frente pode no ser a mesma. Assim, uma forma de
onda referida como assimtrica, se a maneira na qual a amplitude de corrente que
varia na primeira fase de um pulso bifsico, no for a imagem de espelho da segunda
fase (ROBINSON & SNYDER-MACKLER, 2001, p.29). A assimetria implica em
amplitudes e tempos diferentes, podendo existir diferenas de carga entre as fases, o
que proporcionaria efeitos eletrolticos durante aplicaes prolongadas. No entanto,
isso pode ser evitado atravs de um equilbrio de carga, de forma que o produto da
intensidade pelo tempo de pulso, sejam iguais em ambas as fases.

FIGURA 12 - Valores iguais dos produtos I x T indicam equilbrio de carga em

ambas as fases, mesmo com amplitudes e tempos diferentes.

DISCUSSO

Embora tenha sido expandida e modificada, a essncia da teoria proposta por

MELZACK e WALL (1965), que a dor regulada por uma comporta que pode
ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos
perifricos ou do sistema nervoso central, de forma a aumentar ou diminuir o sinal de
dor. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar localizados na pele e outros tecidos
ascendem sem fazer sinapses at o corno posterior da medula espinhal. As fibras
nervosas A beta emitem colaterais para as clulas nociceptoras das fibras A delta e C,
nas lminas do corno posterior, sendo provvel que os impulsos desses
mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das clulas nociceptoras
aos estmulos geradores de dor. Esse processo, segundo LOW & REED (2001),
conhecido atualmente como inibio pr-sinptica ou segmentar. Assim, as fibras
grossas A beta podem ser estimuladas com intensidades baixas de corrente,
conduzindo impulsos com freqncias bastante elevadas. Isto permite a modulao
da dor a partir da aplicao da TENS em altas freqncias (por exemplo, de 100 a
200 Hz) e em intensidades baixas, ou seja, o parmetro de TENS convencional.
Porm, segundo a literatura mais atual (ANDREWS, 2000; ROBINSON &
SNYDER-MACKLER, 2001), o perodo de analgesia no duradouro e a maior
eficcia ocorre enquanto o estmulo eltrico estiver sendo aplicado. Apesar da teoria
do controle da comporta de dor vir sendo contestada com respeito localizao
precisa e ao mecanismo envolvido (ANDRADE FILHO, 2001), ela ainda persiste
com o conceito de que alguma forma de inibio pode ocorrer com a estimulao de
aferentes de grosso calibre no nvel segmentar (WALSH apud LOW & REED,
2001). A morfina (um frmaco opiide) atua sobre o sistema de fibras C, controlando
a dor decorrente de leso tissular, mas no outros tipos de dor. Isso ocorre porque a
morfina

imita

grupos

de

neurotransmissores

que

ocorrem

naturalmente

no

organismo, como a encefalina, a beta-endorfina, e a dinorfina, sendo essas ltimas

substncias conhecidas como opiides endgenos. Na substncia gelatinosa existem
interneurnios que podem produzir encefalina, para inibir as clulas do sistema de

fibras C, neste local (LOW & REED, 2001). Os ramos colaterais de fibras A delta,
localizados no corno posterior, se ligam a esses interneurnios e os estimulam. Desse
modo, a aplicao da TENS pode bloquear o tipo de dor conduzido pelas fibras C,
quando

aplicada

em

intensidade

mais

elevada

baixa

freqncia

(TENS

acupuntural), pois segundo LOW e REED (2001), as fibras nervosas do tipo A delta
so estimuladas pelo toque de agulha. LEVIN & HUI-CHAN apud LOW & REED
(2001), no puderam demonstrar a estimulao de fibras A delta em pessoas normais,
e concluram que o alvio da dor devia-se estimulao de fibras A alfa e A beta,
tanto na TENS convencional como na acupuntura, admitindo tambm que pacientes
afligidos por dor crnica poderiam tolerar intensidades de TENS elevadas o
suficiente para estimular fibras A delta. No entanto, preciso considerar tambm
que, muitos pacientes portadores de dor crnica, assim como pacientes depressivos,
apresentam um baixo limiar para a dor, ou seja, estmulos de pequena intensidade
podem ser suficientes para causar uma sensao dolorosa nesses pacientes, sendo que
este fenmeno poderia estar relacionado com a reduzida biodisponibilidade de
opiides endgenos, isto , no haveria a ativao de um mecanismo de supresso de
dor por parte dos opiides, que deveriam estimular as vias inibitrias, e assim os
estmulos nociceptivos ascenderiam para os centros superiores no sistema nervoso
central. No entanto, BONICA (1990) relatou o oposto, ou seja, pelo menos os
pacientes com dor crnica apresentam alta concentrao de beta endorfinas no
plasma e no fluido cerebroespinhal. Conforme ANDRADE FILHO (2001), o baixo
limiar para a dor nesses pacientes poderia estar relacionado baixa concentrao de
neurotransmissores na fenda sinptica, como a serotonina ou norepinefrina, por
exemplo. Os nociceptores A delta no tracto espinotalmico emitem colaterais para a
substncia

cinzenta

periaquedutal

no

mesencfalo,

sendo

que

os

neurnios

descendentes dessa regio passam por vrias sub-regies no bulbo ventral rostral e
da para o corno dorsal da medula espinhal, liberando encefalina na substncia
gelatinosa. Essas e outras vias descendentes conhecidas como supressoras de dor
utilizam serotonina (5-hidroxitriptamina) e noradrenalina como neurotransmissores,
estimulando os interneurnios com funo inibitria para o tipo de dor conduzida
pelas fibras C. Assim, se existir uma diminuio de neurotransmissores na fenda
sinptica neuronal neste local, haver tambm uma diminuio na atividade inibitria

para estmulos dolorosos, o que explicaria o baixo limiar para a dor em alguns
pacientes com dores crnicas e pacientes depressivos. Esses pacientes podem,
contudo, no suportar intensidades elevadas de estimulao, pois devido ao dficit na
inibio, a veiculao de estmulos dolorosos seria facilitada. A aplicao da TENS,
nesses casos seria indicada com baixas intensidades (modo convencional), porm
poderia ser ineficiente em relao produo de uma analgesia consistente. De
acordo com KAYE & BRANDSTATER (2002), o modo acupuntural da TENS
(baixa freqncia e alta intensidade) poderia ser indicado nos casos em que o modo
convencional no oferecesse resultado. Segundo LOW & REED (2001), o efeito da
TENS parece depender dos parmetros de estimulao, ainda que de um modo no
elucidado. JOHNSON et al. (1991), descobriram que no havia relao entre a causa
da dor e a freqncia ou padro do pulso usado por seus pacientes. Relatam tambm
que seus pacientes pareciam escolher parmetros por uma questo de conforto
pessoal e mostravam preferncias por pulsos, freqncias e padres particulares.
KAYE & BRANDSTATER (2002), relatam ainda que os pacientes deveriam ser
instrudos a experimentar freqncias e intensidades diferentes at encontrar os
parmetros que forneceriam o melhor controle da dor para aquele indivduo.
Segundo esses autores, o conforto do paciente uma determinante muito importante
em relao aquiescncia, e, conseqentemente ao sucesso total do tratamento.
FRAMPTOM (1998), tambm recomenda que seria essencial aos pacientes,
experimentarem diferentes parmetros e diferentes posicionamentos dos eletrodos de
forma sistemtica, ao longo dos sucessivos perodos de tratamento, pois tem sido
mnimo o nmero de pesquisas realizadas com o objetivo de confirmar
exclusivamente os locais ideais de aplicao dos eletrodos para problemas
especficos. Contudo, este autor relata tambm que a aplicao sistemtica de
eletrodos no curso de repetidas sesses poderia aumentar a qualidade dos resultados.
Desse modo, os melhores ajustes de parmetros de eletroestimulao com a TENS
seriam subjetivos, sendo determinados pela experimentao e pelo erro. As
evidncias clnicas tambm apontam nesta direo. Alguns relatos de casos de
pacientes portadores de dor crnica difusa (apndice 3), revelam a grande variao
de tempos de pulsos e freqncias, quando tentamos determinar os parmetros
preferenciais de cada um. Nesses pacientes a intensidade da corrente foi elevada ao

mximo suportado, aps a determinao dos parmetros individuais, e os resultados

em relao ao alivio e durao da analgesia, comearam a mostrar que a freqncia e
o tempo de pulso aparentemente no teria influncia no alivio e durao da mesma,
pelo menos no incio do tratamento. Obviamente que, mais importante que estudos
experimentais, seria o acompanhamento de pacientes ao longo do tratamento, com
registros clnicos das evidncias encontradas em cada caso, com avaliaes
peridicas.
Em muitos pases, os clnicos prescrevem unidades portteis de TENS, para
tratamento domiciliar, o que consiste em um autotratamento. Os fabricantes que
proporcionam um servio grtis de emprstimo do aparelho permitem que o paciente
experimente a unidade de TENS sem qualquer custo, antes de decidir-se pela
aquisio. No Brasil, no entanto, a aplicao da TENS restringe-se, em sua maior
parte, s clnicas e setores de fisioterapia, onde os pacientes recebem estmulos a
partir de aparelhos clnicos.
Existem vrias razes que podem contribuir para resultados insatisfatrios
com a TENS. Dentre elas, podemos citar a seleo inadequada dos pacientes (por
exemplo, pacientes histricos ou no confiveis), a m utilizao do equipamento ou
dos acessrios, tempo de tratamento insuficiente, a falta de protocolos de avaliao e
tratamento adequados, com monitorao dos dados e registros para comparao e
acompanhamento. De acordo com FRAMPTOM (1998), uma anlise quantitativa da
dor, utilizando uma escala analgica visual de 10 cm, seria um bom meio de se
avaliar o alvio da dor, ao passo que um sistema de pontuao verbal de 0 a 10
poderia no ser to preciso. Tambm existem outros meios que variam desde
questionrios como o questionrio de McGill (ROBINSON & SNYDERMACKLER, 2001), tcnicas de dolorimetria e programas computadorizados. Embora
atualmente tem se pesquisado muitas formas de quantificar a dor, todos os meios
existentes ainda parecem subjetivos por mais precisos que possam parecer. Porm o
fundamental que se utilize algum mtodo de avaliao de dor. Elaboramos um
protocolo de avaliao de intensidade da dor para utilizao clnica, atravs de uma
escala analgica visual numrica (EAVN), sobreposta a uma escala de classificao
grfica (ECG), a qual foi utilizada para avaliao da dor nos casos em que relatamos
(apndice). Acreditamos ser um bom mtodo para avaliao da dor crnica, claro

que tambm subjetivo, no entanto os pacientes podem se identificar com as

palavras da escala e correlacion-las com os nmeros que ficam sobrepostos na
EAVN. Fornecemos tambm desenhos do corpo humano para os pacientes
contornarem as reas de distribuio da dor e por fim estabelecemos um quadro para
o controle da eletroanalgesia (apndice 1). Todos esses meios precisam ser
pesquisados

melhorados,

abordando

as

caractersticas

multidimensionais

multifatoriais da dor. Dentre essas variaes podemos citar o incio do quadro, a

natureza e distribuio, o seu padro dirio, ou seja, a freqncia da dor em um dia,
os distrbios associados, o aspecto psquico do paciente, os fatores culturais, a
relao com a movimentao e com o repouso, entre outros fatores. Outro ponto
importante alm de se avaliar bem o paciente, considerar tambm a possibilidade
para mudana de tratamento em busca de recursos alternativos quando o tratamento
atual no est sendo eficaz, ou a associao de outros meios para melhorar os
resultados. Um estudo clnico randomizado controlado, duplo cego, com seguimento
de dois meses (Eficcia...,2001), mostrou que o TENS no foi eficaz para o
tratamento da dor crnica lombar, enquanto que exerccios de alongamento
melhoraram a dor e a atividade de vida diria dos pacientes. Contudo, essas
melhorias desapareceram com o abandono da prtica dos alongamentos.
As tcnicas de aplicao da TENS, envolvendo as preferncias de parmetros
individuais, segundo as evidncias clnicas, parecem eficazes por interagir com o
paciente no estabelecimento de melhores formas de estimulao em relao ao
quadro de dor, pois somente quem sofre sabe o quanto doloroso, e se os pacientes
conseguem expressar a intensidade da dor, podem tambm expressar o alvio da
mesma, bem como os parmetros que suprimem a dor com maior ou menor efeito.
At porque, segundo LOW & REED (2001), existe uma generalizao de parmetros
sugeridos e utilizados, que muitas vezes no se conformam necessariamente a todos
os escritores. Alguns equipamentos microprocessados de fabricantes nacionais
oferecem parmetros prontos, ou seja, uma verdadeira receita para tratamentos, onde
o display do aparelho indica o tipo de dor e o parmetro automtico. Embora possam
apresentar resultados satisfatrios em alguns casos, a interao com o paciente
inexiste. A fabricao desses sistemas precisa ser revisada, sendo fundamental a
incluso de variedades de programaes a critrio do clnico (por exemplo, o

equipamento poderia apresentar um programa de memria livre, para registro dos

parmetros preferidos por cada paciente em tratamento em um determinado setor ou
clnica). Vale a pena expor que, quanto mais sofisticado o equipamento, mais caro
ele se torna. De acordo com KAHN (2001), os clnicos devem ser capazes de avaliar
e decidir-se pela marca, modelo e unidade que acreditam ser melhor. Assim, essa
avaliao deve ser feita baseada em evidncias clnicas, mais do que nas propagandas
de venda, ou seja, o resultado com os pacientes o que conta e faz a diferena.
Esperamos que esse trabalho contribua para ampliar os horizontes de atuao dos
profissionais da bioengenharia, no domnio da tecnologia de controle dos
mecanismos fisiolgicos envolvidos na modulao da dor, sendo fundamental a
continuidade de pesquisas, e, principalmente a publicao cada vez maior das
evidncias clnicas encontradas pelos profissionais que trabalham com a modulao
do controle eltrico da dor. Somente assim teremos equipamentos cada vez melhores
e tcnicas mais aperfeioadas para o tratamento deste mal que aflige a humanidade.

CONCLUSES

Em relao aos princpios de atuao da TENS, conclui-se que o mecanismo

de supresso da dor atualmente proposto para esta tcnica consiste na inibio prsinptica no corno posterior da medula espinhal, no controle endgeno da dor atravs
da liberao de opiides por estruturas presentes no sistema nervoso central, na
inibio direta de um nervo que se encontra anormalmente excitado, e na restaurao
de uma entrada aferente em um nvel diferente do lesionado.
Com relao efetividade da TENS, conclui-se que a mesma pode ser
utilizada para o controle da dor aguda e ps-operatria, sendo que, nestes casos, os
parmetros recomendveis so aqueles com atuao em nvel sensorial, como o
TENS convencional (parmetro de alta freqncia e baixa intensidade).
No tocante aos processos agudos, importante concluir tambm que a dor
consiste em um mecanismo de defesa do organismo, um fator de proteo,
freqentemente associada a espasmos musculares, com o objetivo de evitar maiores
leses (que poderia ocorrer pela movimentao do segmento afetado). Nesses casos,
a aplicao da TENS deve ser seguida por repouso e associao com recursos antiinflamatrios.
Conclui-se tambm que a TENS pode ter um efeito placebo, produzido por
simulao de estimulao eltrica. Embora este efeito no seja totalmente
compreendido, acredita-se que possa estar relacionado com a expectativa do
tratamento, envolvendo a formao e liberao de endorfinas a partir da influncia do
crtex cerebral (nvel V).
Com relao dor crnica, conclumos que no existem os melhores
parmetros de TENS para estimulao deste tipo de dor, sendo recomendvel a
tcnica de determinao de parmetros preferenciais individuais, ou seja, atravs da
interao com o paciente, uma vez que h uma generalizao de valores sugeridos e
utilizados, e muitos trabalhos que no conduzem a parmetros especficos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 2

ANDRADE FILHO, A. C. C. Dor: diagnstico e tratamento. So Paulo: Roca, 2001.

p.279.
ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G.L.; WILK, K.E. Reabilitao fsica das leses
desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.90-91.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 6023: informao e
documentao: referncias: elaborao. Rio de Janeiro,2002.
AZEVDO, M. I. Temores no uso de opiides para o tratamento da dor. Dor em
Foco, So Paulo, ano 1, n.4, 1998.
BONICA, J. J. History of pain concepts and therapies. In: ______. The management
of pain. 2.ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. p.2-17.
BROSSEAU, L.; MILNE S.; ROBINSON V.; MARCHAND S.; SHEA B.; WELLS
G.; TUGWELL P. Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the
treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Spine, v.27, n.6, p.596-603,
Mar. 2002.

_________________________
2

Referncias bibliogrficas de acordo com as normas da ABNT, 2002.

CAMPBELL, J. A. A critical appraisal of the electrical output characteristics of ten

transcutaneous electrical nerve stimulators. Clin. Physiol. Meas, v.1, p.141 4, 1982.
CARMAN, D.; ROACH, J. W. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the
relief of postoperative pain in children. Spine, v.13, p.109 10, 1988.
CARROLL, D.; MOORE, R. A.; McQUAY, H. J.; FAIRMAN, F.; TRAMR, M.;
LEIJON, G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain
(Cochrane

review).

Disponvel

<http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003222.htm>.

Acesso

em:
em:

28

jan.

2003
CASTRO, C. Mecanismos neurofisiolgicos da dor. /Mimeografado/ 1998.
CRPON, F. Eletrofisioterapia e reeducao funcional. So Paulo: Lovise, 1996.
p.191.
DAS, S. et al. Role of adrenal steroids on electroacupuncture analgesic and on
antagonizing potency of naloxone. Pain, v.18, n.2, p.135 43, Feb. 1984
DAWOOD, M. Y.; RAMOS, J. Transcutaneous electrical nerve stimulation for
treatment of primary dysmenorrhea: a randomized crossover comparison with
placebo TENS and Ibuprofen. Obstetrics and Gynecology, v.75, p.656 60. 1990.
DEYO, R. et al. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation and
exercise for chronic low-back pain. The New England Journal of Medicine, v.322,
p.1627 34. 1990.
DRUMMOND, P. J; SILVA, E.; COUTINHO, M. Medicina baseada em evidncias:
novo paradigma assistencial e pedaggico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.
177p.

EFICACIA del TENS y los ejercicios de estiramiento. 2001. Disponible em:

http://www.espalda.org. Acesso em: 1jan. 2001.
ENJALBERT, M. et al. Reprogramacin sensoriomotora. In: SIMONNET, J.
Enciclopdie mdico-chirurgicale. Paris: EMC, 1999. p.26-060-A-10, v.1.
ERSEK, R.A. LBP: prompt relief with transcutaneous neurostimulation. A report of
35 consecutive pts. Ortho. Rev., v.5, p.27 31, 1976.
FINSEN, V. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation after major
amputation. The Journal of Bone and Joint Surgery, v.70, p.109 12, 1988.
FRAMPTON, V. Estimulao nervosa eltrica transcutnea (TENS). In: KITCHEN,
S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. So Paulo: Manole, 1998. p.276
94.
FREEMAN, T. B.; CAMPBELL J. N.; LONG, D. M. Naloxone does not affect pain
relief induced by electrical stimulation in man. Pain, v.17, n.2, p.189 95, Oct.
1983.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia mdica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996. p.511 61.
HAMBA, M. et al. Effects of electroacupuncture on the neuronal activity of the
arcuate nucleus of the rat hypothalamus. Expo. Neurol., v.87, n.1, p.118-28, Jan.
1985.
HAN, J. S. et al. Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture
analgesia to be reversed by opioid antagonists, Chin. Med. J., v.38, n.5, p.475-82,
Oct. 1986.
HAN, J.S. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of spinal
spasticity. Chin. Med. J., v.107, n.1, p.6 11, Jan. 1994.

HANSSON, P. et al. Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain by

transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration. Pain, v.24, p.32329, Aug. 1986.
HARGREAVES, A.; LANDER, J. Use of transcutaneous electrical nerve stimulation
for postoperative pain. Nursing research, v.38, p.159 61. 1989.
ISSENMAN, J. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain control
after spinal fusion with Harrington rods. Electrical Stimulation: Management of
Pain, v.2, p. 197 200. 1983.
JEONG, Y. et al. Effects of iontophoretically applied naloxone, picrotoxin and
strychnine on dorsal horn neuron activities treated with high frequency conditioning
stimulation in cats. Yonsei Med. J., v.36, n.4, p.336 47, Sept. 1995.
JOHNSON, M. I. et al. Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous
electrical nerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects. Pain, v.39,
p.231-36. 1989.
JOHNSON, M. I.; ASHTON, C. H.; THOMPSON, J. W. An in depth study of longterm users of transcutaneous electrical nerve stimulation: implications for clinical use
or TENS. Pain, v.44, p. 221-29. 1991.
KAHN, J. Princpios e prtica de eletroterapia. 4. ed. So Paulo: Santos, 2001.
p.101-17.
KAYE, V.; BRANDSTATER, M.E. Transcutaneous electrical nerve stimulation.
Disponvel em: http://www.emedicine.com/pmr/topic206.htm. Acesso em: 29 jan.
2003.
LAMPE, G. Estimulao eltrica neuromuscular transcutnea. In: OSULLIVAN, S.
B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 2. ed. So Paulo: Manole,
1993. p.739-58.
LEE, D. Z.; SUN, A. Y. Effect of electroacupuncture on synaptosomal (Na++K+)ATPase. Neurochem. Res., v.9, n.5, p.669 78, May 1984.

LEE, K. H.; CHUNG, J. M.; WILLIS, W. D. Inhibition of primate spinothalamic

tract cells by TENS. J. Neurosurg, v.62, p.276-87, Feb. 1985.
LOBATO, O. O problema da dor. In: MELLO FILHO, J. Psicossomtica Hoje.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. p.165-78.
LONG, D. M. Fifteen year of transcutaneous electrical stimulation for pain control.
Stereotact Funct. Neurosurg,, v.56, p.2 19, 1991.
LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada. 3. ed. So Paulo: Manole, 2001. p.472.
LUNDEBERG, T.; BONDESSON, L.; LUNDSTROM, V. Relief of primary
dysmenorrhea by transcutaneous electrical nerve stimulation. Acta Obstet. Gynecol.
Scand., v.64, n. 6, p.491 7. 1985.
LUNDY-EKMAN, L. Neurocincia: fundamentos para reabilitao. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000. p.96-9.
MANNHEIMER, C. et al. Influence of naloxone on the effects of high frequency
trascutaneous electrical nerve stimulation in angina pectoris induced by atrial pacing.
Br. Heart. J., v.62, n.1, p.36-42, July 1989.
MELZACK, R.; VETERE, P.; FINCH, L. Transcutaneous electrical nerve
stimulation for low back pain: a comparison of TENS and massage for pain and
range of motion. Physical Therapy, v.63, p.489 92, 1983.
MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v.150,
n.3699, p.971-78, Nov. 1965.
MERSKEY, H.; SPEAR, F. C. The concept of pain. In: MELLO FILHO, J.
Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. p.165-78.
NATHAN, P. W.; WALL, P. D. Treatment of post-herpetic neuralgia by prolonged
electrical stimulation. Br. Med. J., v.3, p.645 7. 1974.
OSULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 2. ed.
So Paulo: Manole, 1993. p.739-60.

OLAUSSON, B. et al. Effects of naloxone on dental pain threshold following muscle

exercise and low frequency transcutaneous nerve stimulation: a comparative study in
man. Acta Physiol. Scand., v.126, n.2, p.299-305, Feb. 1986.
PERTOVAARA, A. et al. Pain and stress: correlation of stress hormone release to
pain modulation in man. Ann. Clin. Res., v.19, n.2, p.83 6, 1987.
REUSS, R.; CRONEN, P.; ABPLANALP, L. Transcutaneous electrical nerve
stimulation for pain control after cholecystectomy:

lack of expected benefits.

Southern Medical Journal,v.81, p.1361 3, 1988.

ROBERTS, H. J. (1978). TENS in the management of pancreatitis pain. South. Med.
J., v. 71, p.396 9, 1978.
ROBINSON, A. J.; SNYDER-MACKLER, L. Eletrofisiologia clnica: eletroterapia
e teste eletrofisiolgico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. p.426.
SALAR, G.; IOB, I.; BARATTO, V. Naloxone and essencial trigeminal neuralgia.
Riv. Neurol., v.53, n.4, p.257 64, July 1983.
SALGADO, A. S. I. (1999). Manual clnico de eletrofisioterapia. Londrina:
Midiograf, 1999. p.112 47.
SCHOMBURG, F. L.; CARTER-BAKER, S. A. Transcutaneous electrical nerve
stimulation for postlaparotomy pain. Electrical Stimulation: Management of pain,
v.2, p.191 6. 1983.
SHEON, R. P.; MOSKOWITZ, R. W.; GOLDBERG, V. M. Dor reumtica dos
tecidos moles: diagnstico, tratamento, preveno. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter,
1989. p.285-97.
SKOLNICK, M. H. et al. Low current electrostimulation produces naloxonereversible analgesia in rats. Stereotact. Funct. Neurosurg, v.53, n.2, p.125 40,
1989.

SMEDLEY, F.; TAUBE, M.; WASTELL, C. Transcutaneous electrical nerve

stimulation for pain relief following inguinal hernia repair: a controlled trial. Eur.
Surg. Res.,v.20, p.233 7, 1988.
TEIXEIRA, M. J. et al. Dor: conceitos gerais. So Paulo: Limay, 245p. 1994.
THOMPSON,

T.

L.;

Psychosomatic

disorders.

In:

MELLO

FILHO,

J.

Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. p.165-78.

TULGAR, M. et al. Comparative effectiveness of different stimulation modes in
relieving pain. Part 1, a piloty study. Pain, v. 47, p.151 5, 1991.
TULGAR, M. et al. Comparative effectiveness of different stimulation modes in
relieving pain. Part 2, a double-blind controlled long-term clinical trial. Pain, v.47, p.
157 62. 1991b.
UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Escola de Engenharia de So Carlos. Servio
de Biblioteca. Diretrizes para elaborao de dissertao e teses na EESC-USP. 2.
ed. So Carlos, 1996.
WALKER, R. H. et. al. Postoperative use of continuous passive motion,
transcutaneous electrical nerve stimulation, and continuous cooling pad following
total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty, v.6, p.151 6. 1991.
WALSH, D. M. TENS: Clinical applications and related theory. In: LOW, J.; REED,
A. Eletroterapia explicada. 3. ed. So Paulo: Manole, 2001. p.472.
WANG, J. Q. et al. Comparison of the antinociceptive effects induced by
electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation in the rat. Int. J.
Neurosci., v.64, n.1 4, p.117 29, July 1992.
ZHOU, G. Z.; XI, G. F. Comparison between transcutaneous nerve stimulation
analgesic effect and electroacupuncture analgesic effect in rabbits.
Eletrother. Res., v.11, n.2, p.119 25, 1986.

Acupunct.

APNDICE 1

CRITRIOS ADOTADOS PARA AVALIAO

DA DOR CRNICA DIFUSA NOS CASOS
RELATADOS

Avaliao da intensidade da dor

Uma Escala Analgica Visual Numrica (EAV) sobreposta a uma Escala de

Classificao Grfica (ECG), foram utilizadas para avaliar a intensidade da dor dos
pacientes dos casos relatados, cada uma representada por linhas horizontais de 10 cm
de comprimento, a primeira contendo nmeros e a segunda contendo expresses
igualmente espaadas na linha:

Modelos da figura humana, em vista anterior e posterior, tambm foram

includos na ficha de avaliao, para que os pacientes pudessem desenhar ou
contornar as reas dolorosas:

APNDICE 2

TCNICA ELABORADA PARA DETERMINAR

AS PREFERNCIAS
INDIVIDUAIS DE
PARMETROS
NOS PACIENTES DOS
RELATOS DE CASOS

Tcnica de determinao de parmetros preferenciais individuais

Estabeleceu-se um modo de ajuste de freqncia em funo da resposta de

cada paciente, em relao a maior supresso da dor, sendo que o tempo de pulso foi
determinado de acordo com o limiar sensitivo individual, para e a partir da aplicao
da TENS. Denominou-se esta tcnica de determinao de parmetros preferenciais
individuais. Desse modo, o tempo de pulso em cada aparelho foi previamente
programado para o mximo e o tempo de repouso, para o mnimo, produzindo assim
a maior freqncia com o maior tempo de pulso. Em seguida, a intensidade foi
elevada at o ponto necessrio para se produzir uma sensao (reobase sensitiva).
Aps o registro dessa sensao, a intensidade foi elevada para o dobro (cronaxia
sensitiva). O tempo de pulso foi ento alterado novamente, sofrendo uma diminuio
gradual, at que o paciente fosse capaz de referir ainda alguma sensao, mesmo que
mnima. Em adio, a freqncia foi tambm reduzida gradualmente e o paciente
constantemente questionado sobre a melhor faixa, ou seja, o ponto em que a
estimulao se destacou mais em relao ao quadro lgico. Por ltimo, a intensidade
foi novamente elevada ao mximo suportado pelo paciente, porm sem causar dor,
sofrendo aumentos durante a sesso de estimulao, quando reduzida a sensao da
corrente.

Exemplo de aplicao da TENS

APNDICE 3

RELATOS DE CASOS SOBRE A APLICAO DA

TENS NA DOR CRNICA DIFUSA

RELATOS DE CASOS

CASO 1
Paciente do sexo feminino, dona de casa, de 52 anos de idade, encaminhada
ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do
Sul no estado de So Paulo, com o diagnstico de osteoartrite cervical, sofrendo de
dor crnica difusa a pelo menos 2 anos. Ao exame radiogrfico constatou-se
irregularidades no contorno sseo do corpo vertebral de C2, com ostefitos
incipientes. A QP da paciente era a dor no pescoo com irradiao para ambos os
membros superiores. Ao exame fsico, constatou-se espasmos dos msculos cervicais
posteriores e diminuio da ADM articular da coluna cervical aos movimentos
rotacionais. Os movimentos de flexo e extenso estavam preservados. A paciente
tambm referiu dor ao teste de trao. O programa de tratamento fisioterpico
completo incluiu a aplicao da TENS, tcnicas de massoterapia, calor superficial
(infravermelho) e cinesioterapia, atravs de exerccios de ADM e alongamentos. No
entanto, durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle
eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.

Tratamento eletroteraputico detalhado:

Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio cervical posterior
Parmetros preferenciais individuais: F= 100 Hz e Pw = 150 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:00 23/05/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5/8,0
2,0/2,5

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:45 23/05/01
05:45

14:14 24/05/01

2,0/2,5

1,5

01:00 25/05/01

10:46

14:00 28/05/01

2,5/3,0

2,0

13:00 31/05/01

71:00

CASO 2
Paciente do sexo masculino, pedreiro, de 47 anos de idade, encaminhado ao
setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul,
com o diagnstico de Hrnia discal, sofrendo de dor crnica difusa a pelo menos 12
anos. Ao exame tomogrfico constatou-se prolapso discal entre L4 e L5. A QP do
paciente era a dor lombar com irradiao para o membro inferior esquerdo. Ao
exame fsico constatou-se dor palpao do trajeto do nervo citico, com espasmos
musculares localizados nos msculos paravertebrais lombares, diminuio do reflexo
patelar esquerda, mobilidade diminuda da coluna lombar e marcha claudicante. Os
testes especiais apresentaram positividade para Lasegue e Milgram, e negatividade
para Valsalva. O tratamento fisioterpico completo incluiu a aplicao da TENS,
diatermia por ondas curtas, massoterapia, e cinesioterapia atravs de exerccios de
alongamento e fortalecimento, visando tambm recuperao funcional da marcha.
Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico
da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.

Tratamento eletroteraputico detalhado:

Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar
Parmetros preferenciais individuais: F= 140 Hz e Pw = 180 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
15:10 02/08/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
4,0/5,0
3,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
19:00 03/08/01
27:50

14:15 06/08/01

4,0/5,0

3,0

13:15 08/08/01

47:00

14:40 08/08/01

2,0/3,0

2,0

17:00 10/08/01

50:20

CASO 3
Paciente do sexo feminino, domstica, de 65 anos de idade, foi encaminhada
ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do
Sul, com o diagnstico de artrose de coluna e joelhos, sofrendo de dor crnica a mais
de dois anos. A QP da paciente consistia em dores difusas na perna e joelho direito.
Ao exame fsico, constatou-se edema articular, dor palpao da regio popltea e da
musculatura da panturrilha, com irradiao para a regio antero-lateral da perna,
porm sem dor palpao nesta regio. Os testes de ADM articular mostraram
discreta limitao do movimento de flexo do joelho direito (5 graus) quando
comparado amplitude do joelho esquerdo. A paciente tambm referiu dor ao
realizar esses movimentos, a qual conduzia a um padro de marcha claudicante. O
tratamento fisioterpico completo consistiu na aplicao da TENS, termoterapia de
contraste envolvendo turbilho aquecido e crioterapia, e tambm a cinesioterapia,
atravs de exerccios de alongamento e fortalecimento muscular. Durante as trs
primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com
aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio posterior do joelho e antero-lateral da perna
Parmetros preferenciais individuais: F= 130 Hz e Pw = 100 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:35 17/05/01

Avaliao da
intensidade da dor pela
EAVN
Antes
Depois
5,0/4,0
2,0/3,0

Retorno ou
intensificao da dor

Tempo efetivo de
analgesia

(Horrio/Data)
14:00 18/05/01

(Horas/Minutos)
21:25

16:50 21/05/01

5,0/4,0

2,0/3,0

22:00 21/05/01

05:10

16:55 23/05/01

5,0/4,0

2,0

08:00 24/05/01

15:05

CASO 4
Paciente do sexo feminino, domstica, de 35 anos de idade, sofrendo de dor
crnica h 9 meses, foi encaminhada ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das
Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com quadro de osteoartrite da coluna
cervical. A QP da paciente era dor no pescoo com irradiao para o membro
superior direito (cervicobraquialgia), envolvendo tambm o 5 dedo. Ao exame
radiogrfico, constatou-se calcificao do ligamento longitudinal anterior entre C5 e
C6, com acentuao da lordose cervical. A paciente apresentou dor palpao da
musculatura paravertebral cervical, a qual apresentava-se espasmada, dor ao teste de
trao da coluna cervical, e dor aos movimentos de flexo e extenso dos dedos da
mo direita. A paciente apresentou tambm discreta limitao no movimento de
extenso da coluna cervical. O programa de tratamento fisioterpico completo
incluiu a aplicao da TENS, tcnicas de massoterapia, calor superficial
(infravermelho) e cinesioterapia, atravs de exerccios de ADM e alongamentos dos
msculos cervicais. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas
no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral cervical e face dorsal do antebrao
Parmetros preferenciais individuais: F= 100 Hz e Pw = 180 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:43 16/05/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,0
5,0/4,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
7:27 17/05/01
14:44

16:58 17/05/01

5,0/4,0

4,0/3,0

10:00 18/05/01

17:02

17:10 21/05/01

7,0/8,0

4,0/5,0

11:30 22/05/01

18:20

CASO 5
Paciente do sexo feminino, costureira, de 63 anos de idade, sofrendo de dor
crnica difusa a 9 meses, foi encaminhada ao setor de fisioterapia da Clnica Escola
das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstico de Espondilose
lombar, apresentando lombociatalgia com irradiao da dor para o membro inferior
esquerdo. A QP da paciente era a dor mo membro inferior, a qual conduzia a um
padro claudicante durante a marcha. Ao exame fsico, a paciente apresentava dor
palpao do trajeto do nervo citico, espasmos da musculatura gltea, e positividade
para os testes de Lasegue, Patrick e Kernig. O tratamento fisioterpico completo
incluiu a aplicao da TENS, diatermia por ondas curtas, massoterapia, e
cinesioterapia atravs de exerccios de alongamento e fortalecimento, visando
tambm recuperao funcional da marcha. Durante as trs primeiras sesses, o
tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da
TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar e posterior da coxa esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 60 Hz e Pw = 80 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:52 15/08/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5/8,0
5,0/4,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:00 16/08/01
28:08

16:13 22/08/01

5,0/4,0

3,0/2,0

20:15 26/08/01

100:02

16:08 27/08/01

4,0/5,0

3,0/4,0

22:00 31/08/01

101:52

CASO 6
Paciente do sexo masculino, ferrovirio aposentado, de 78 anos de idade,
sofrendo de dor cnica difusa h pelo menos cinco anos, foi encaminhado ao setor de
fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o
diagnstico de osteoartrose. A QP do paciente era de dor lombar e nas pernas. Ao
exame radiogrfico constatou-se sinais degenerativos nos corpos vertebrais lombares
e nos joelhos. Ao exame fsico, constatou-se espasmos da musculatura paravertebral
lombar, encurtamento da musculatura posterior das pernas, dor palpao do nervo
citico direita, marcha claudicante, e positividade para os testes de Patrick e
Gaenslen. A ADM dos joelhos tambm se encontrava limitada ao realizar-se a
flexo, sendo 90 para o esquerdo e 103 para o direito. O tratamento fisioterpico
completo incluiu, alm da aplicao da TENS, termoterapia por diatermia (ondas
curtas) na regio lombar, massoterapia, terapia de contraste para joelhos atravs de
turbilho aquecido e crioterapia, alm de exerccios de alongamento para os
msculos paravertebrais lombares e isquiotibiais, e exerccios de fortalecimento para
os msculos dos joelhos. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu
apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar
Parmetros preferenciais individuais: F= 50 Hz e Pw = 250 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:26 29/10/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5
5,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
17:15 29/10/01
00:49

14:58 30/10/01

5,0

0,0

14:00 02/11/01

71:02

14:58 05/11/01

7,5

5,0

08:00 07/11/01

41:02

CASO 7
Paciente do sexo feminino, dona de casa de 45 anos, sofrendo de dor crnica
h mais de 4 anos, foi encaminhada ao servio de fisioterapia da Clnica Escola das
Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstico de hrnia de disco
lombar, evidente ao exame tomogrfico. A QP da paciente era de fortes dores
lombares com irradiao para o membro inferior esquerdo. Ao exame fsico
constatou-se dor palpao do nervo citico nvel da tuberosidade isquitica e no
trajeto do mesmo, com espasmos da musculatura lombar paravertebral. Os testes
especiais mostraram positividade para Milgram e Lasegue. O tratamento
fisioterpico completo consistiu na aplicao da TENS para alvio da dor,
termoterapia por diatermia, massoterapia, e exerccios de alongamento e
fortalecimento. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no
controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada simtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 200 Hz e Pw = 300 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
14:05 01/10/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
3,0
1,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
15:00 01/10/01
00:55

14:05 03/10/01

3,0

1,0

16:00 03/10/01

1:55

13:50 04/10/01

3,0

1,0

16:00 04/10/01

2:10

CASO 8
Paciente do sexo masculino, lavrador, de 61 anos de idade, sofrendo de dor
crnica a mais de cinco meses, procurou o servio de fisioterapia da Clnica Escola
das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, encaminhado com o diagnstico de
cervicobraquialgia. A QP do paciente consistia em dor cervical e formigamento em
membro superior direito. O exame radiogrfico revelou sinais de degenerao e
diminuio do espao intervertebral de C6 - C7, indicando espondilose vertebral
cervical. Ao exame fsico, constatou-se dor a palpao da musculatura paravertebral
cervical direita, com espasmos musculares. O teste de compresso da coluna
cervical mostrou-se positivo. O tratamento fisioterpico completo consistiu na
aplicao da TENS, massoterapia, trao cervical manual, termoterapia superficial
(infravermelho), e exerccios de mobilidade e alongamentos. Durante as trs
primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com
aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral cervical
Parmetros preferenciais individuais: F= 30 Hz e Pw = 60 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
10:15 21/06/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
5,0/6,0
2,0

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
05:00 23/06/01
42:45

14:27 25/06/01

3,0

2,0

23:00 25/06/01

08:33

14:05 26/06/01

2,0

1,0

22:00 26/06/01

07:55

CASO 9
Paciente do sexo masculino, trabalhador autnomo, de 40 anos de idade,
sofrendo de dor crnica h aproximadamente cinco anos, procurou o servio de
fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul,
encaminhado com o diagnstico de lombociatalgia. A QP do paciente era de dor
lombar com irradiao para o membro inferior esquerdo. O exame tomogrfico
revelou presena de sinais degenerativos em quadril esquerdo, e nos corpos
vertebrais de L5-S1, compatveis com osteoartrose. Ao exame fsico, constatou-se
dor palpao do nervo citico, espasmos musculares lombares e positividade para o
teste de Patrick. O tratamento fisioterpico completo incluiu alm da aplicao da
TENS, a termoterapia por diatermia (ondas curtas), massoterapia, aplicao de ultrasom, e exerccios de alongamento e fortalecimento. Durante as trs primeiras
sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes
exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada simtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 200 Hz e Pw = 300 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
15:13 07/11/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
5,0
1,5

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
06:00 08/11/01
14:47

16:25 08/11/01

5,0

0,0

07:00 10/11/01

38:35

15:02 12/11/01

3,5

0,0

07:00 13/11/01

15:58

CASO 10
Paciente do sexo feminino, dona de casa, de 49 anos de idade, sofrendo de
dor crnica h aproximadamente 10 anos, foi encaminhada ao servio de fisioterapia
da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstio de
espondilose. A QP da paciente era a dor na regio cervical baixa e na coluna lombar.
O exame radiogrfico revelou a presena de ostefitos marginais anteriores e laterais
em diversos corpos vertebrais cervicais, torcicos e lombares. Ao exame fsico, a
paciente apresentou espasmos musculares generalizados da musculatura
paravertebral da coluna, com ndulos de tenso em trapzio e rombides, dor
palpao da musculatura cervical e lombar e do nervo citico em nvel da
tuberosidade isquitica. Os testes especiais apresentaram positividade para Patrick e
Milgram. O tratamento fisioterpico completo consistiu alm da aplicao da TENS,
de tcnicas de massoterapia, aplicao de ultra-som, termoterapia superficial
(infravermelho) na regio cervico-dorsal e diatermia por ondas curtas na regio
lombar. A cinesioterapia foi ento aplicada atravs de exerccios de alongamentos.
Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico
da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.

Tratamento eletroteraputico detalhado:

Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral cervical e lombar
Parmetros preferenciais individuais: F= 50 Hz e Pw = 200 s
Tempo de aplicao: 20 minutos

Controle da eletroanalgesia

Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
9:45 02/08/01

Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5
6,5

Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:00 02/08/01
11:15

8:00 07/08/01

7,0

4,0

17:30 07/08/01

9:30

8:20 09/08/01

4,0

3,0

9:00 10/08/01

12:40