Validacindelaprescripcinenel

pacientecrtico
IreneAquerreta
Irene
Aquerreta Gonzlez
ServiciodeFarmacia

V lid i d l
Validacindelaprescripcin
i i
Evaluacin delaprescripcin mdica por el
farmacutico conelfindeaumentarla efectividad,la
seguridad ylaeficiencia deltratamiento
Debentenerse encuenta:
Objetivos farmacoteraputicos
Caractersticas delpaciente
Caractersticas delmedicamento

Pacientecrtico
Complejidaddelostratamientos
Empleodemedicamentosderiesgo
Empleo de medicamentos de riesgo
Gravedaddelospacientes,FMO
AdministracinIV
Administracin IV
Elevadacargadetrabajo.Nelevadode
altas/ingresos
Clculosdedosisbasadosenpeso(PC)
Entornocomplejo,estresante,cambiante
Entorno complejo estresante cambiante

Crit Care 1997:25(8):1289-97

Medicamentos deriesgo

ISMP Espaa http://www.ismp-espana.org/

IntegracindelfarmacuticoenUCI
Impactoclnico
Mejormanejodefluidos:
M j
j d fl id balanceacumulado
b l
l d
RAMasociadasabloqueantesneuromusculares
Nefrotoxicidad poraminoglucsidos
AAPenun66%
AAP en un 66% (Leape
(L
etal1999)
t l 1999)
Erroresdeadministracin
Mejoralaterapiaantiinfecciosa. incidenciadeNAV

Intensive Care Med 2003;29:691-8

Vlidacin en pacientes crticos

readecrticosClnicaUniversidaddeNavarra
UCImdicoquirrgica
12 camas
12camas
4Anestesistas responsables
85%quirrgicos,15%mdicos
rea deHospitalizacin Especial
612camas
Medicina Interna
Unidad Coronaria
Unidad deIctus

Anlisis del paciente

y de la prescripcin.
prescripcin
Entrevista paciente.
Deteccin de PRMs
Comunicacin inmediata al
mdico y/o la enfermera si
puede alcanzar al paciente

Validacin de la prescripcin
(comentarios, instrucciones,
preparacin)

Pase de visita. Comunicacin

de PRMs detectados,
sugerencia
g
de cambios

Actividad del farmacutico en UC

Actividad
del farmactico en UCI

Monitorizacin
Ef ti id d/S
Efectividad/Seguridad
id d

Registro
g
de las
intervenciones en SI-CUN

Notificacin de errores y
reacciones adversas

Vlidacin en pacientes crticos

1. RecogidadeinformacindelaHC
g
Motivodeingreso,problemasactuales
Motivo de ingreso, problemas actuales
Antecedentesmdicosdeinters.Enfermedades
crnicas
Tratamientocrnicodepaciente.Tratamientoactual
Alergiasy/ointolerancias
Alergias y/o intolerancias

IngresoenUCI,situacinactual
Pacientede56aosdx decarcinomamicroctico

depulmn(2011)tratadocon
(
)
quimio yradioterapia,actualmenteenestado IVconmetstasiscerebrales
queingresaenUCIprocedentedelaplantadeoncologapordeteriorodelestado
general,presentaunabscesoperiamigdalino yinestabilidad hemodinmica.
LerealizanunTAC:
CUELLO:flemn/abscesoenreginparotdea externaeinternaizquierdaque
asciendehaciafosatemporal.
ABDOMEN importante neumoperitoneo yleveneumoretroperitoneo,
ABDOMEN.importanteneumoperitoneo
y leve neumoretroperitoneo
principalmenteenhemiabdomen derecho.Noseidentificaelpuntodefuga.Lquido
libreengotiera paraclica derechayenpelvismenor.Levedistensindeasasde
intestino delgado (2 9 cm) sin cambios de calibre ni signos de obstruccin en
intestinodelgado(2,9cm),sincambiosdecalibrenisignosdeobstruccin,en
posiblerelacinconleoparaltico.Colelitiasis/barrobiliar.Vabiliardecalibre
normal.
CirugadecideLaparotomaexploradora.SehablaconOtorrinolaringologaparaque
valoreelestadodelabscesoenreginparotdea.
Noalergiasmedicamentosasconocidas.

Antecedentes
Carcinomamicroctico depulmndiagnosticadoen2011(adenopatas
mediastnicas yafectacinsuprarrenal)tratadoconquimio (Cispt+vp16x6
ciclos) +RTE
ciclos)
RTE enpulmn,suprarrenalyholocraneal
en pulmn, suprarrenal y holocraneal profilctica.May
profilctica. May 12mts
12 mts
cerebrales 2linea carbo AUC5+topotecn +GCSF,2ciclo22/6
Hemitiroidectoma alos35aosentratamientoconlevotiroxina
a los 35 aos en tratamiento con levotiroxina 100(Eutirox
100 (Eutirox))
HTAentratamientocontelmisartan
Hiperuricemiaentratamientoconalopurinol.
Glaucomaentratamientoconbimatoprost
Glaucoma en tratamiento con bimatoprost colirio(Lumigan).
colirio (Lumigan)
ITUhace2mesesentratamientocon levofloxacino
Exfumador de1.5paquetesaldadurante40aos

Medicacinactual
Pantoprazol 40mg100;levothroid 100mcg 100;amlodipino 10mg100;
dutasteride/finasterida 0.5/0.4mg001;travoprost 0.004% 001;lactulosa oral
PRN ibuprofeno PRN
PRN,ibuprofenoPRN

ltimaprescripcinambulatoria

ltimarevisinenconsulta:Cadaconlesinoccipital,TACcerebralconaumento
delasmts cerebrales.Sepautadexametasona ytratamientoATB

Medicacinconfirmadaconfamiliares

Bimatoprost:travoprost
Dutasteride+tamsulosina

EVOLUCIONUCI
Extubacin esta maana estable hemodinamicamente
Extubacinestamaana,establehemodinamicamente
NEURO:COC,dolorleve,MorfinaPRN,Perfalgan.Paresiaextremidadsuperior
izquierda (conocida) por su lesin metastsica cerebral
izquierda(conocida)porsulesinmetastsicacerebral
HMDC:establebuenrellenocapilar,edemamanoizquierda,taquicardiasinusal
controladaconperfusindeTrangorex,nosoplo.91/60(73mmHg).PVC5
RESP
RESP:extubadoestamaana,buenpatrn,ausc:MVP,Rxcongestinhiliarderecha.
b d

MVP R
i hili d
h
EABPh7.46Po290conFio2de50,Lact1.8
ABD:depresible,ligeradoloralapalpacinprofundasinperitonismo,peristaltismo
presente,bolsadecolostomia
Metabo:Pantoprazol40mg.PendientetestdeSynacthn.InicioNPT
Hemato:Hb11,Htc35,Pqtas3.000(22.000),Hibor3500.TPINR1.1TTPARz1.5Fib
q
(
)
936
Infecc:apiretico,Tmax36,Leucos5,5PCR36(41.7),Procal6.89(7.61).Meronem
1gr/8h (da 1),Vanco 1gr/12h( da 1) . Pendiente cultivo de abceso cervical y liquido
1gr/8h(da1),Vanco1gr/12h(da1).Pendientecultivodeabcesocervicalyliquido
ascitico
RENAL:diuresisespontaneade60ml/h,Blce888ml,orinacolurica,creat1.1(1.7)
urea 0 81(0 84) MDRD 56 Na 142 K 3 4
urea0.81(0.84)MDRD56Na142K3.4.
PIELHERIDA:tubodedrenajeanivelcervicalizquierda(limpieza2x/da)

EF:
Hemodinmicamente conhipotensin77/50,FC106lpm
QF: Laparotomaexploradoraconhallazgodeperitonitisfecaloidea
Q
L

l d
h ll
d
i i i f l id
debidoaperforacinencaraposteriordesigma yrealizacinde
Hartmann Drenaje de absceso cervical por ORL
Hartmann.DrenajedeabscesocervicalporORL.
Diagnsticos:
SEPSIS
Carcinoma microctico depulmnestado
de pulmn estado IVentratamiento
IV en tratamiento
Carcinomamicroctico
crnicoconDXM2mg
Peritonitisfecaloidea
Abscesocervicalycelulitis
Lesinoccipitalexudativaquedrenamaterialpurulento
T t i t
Tratamientoprevioconamoxicilina/clavulnico
i
i ili / l l i 17dasy
17 d
levofloxacino hace2meses

DefinicindeSIRSySepsis(ACCP,SCCM)

Vlidacin en pacientes crticos

1. RecogidadeinformacindelaHC
Datosantropomtricos:peso,talla,Pideal,Pdosif.
Exploracinfsica:
Exploracin fsica: masamuscular,edemas,perfusindistal
masa m sc lar edemas perf sin distal
Constantesvitales
Temperatura
Cardio:TA,FC,PVC,RC,
Resp:IOT,Esp
p
, p

Balances
+:FDT,perfusiones,dieta,NE/NPT,
transfusiones
:Diuresis,dps,drenajes,vmitos,sangrado
Pesodiario
Peso diario

Vlidacin en pacientes crticos

1. RecogidadeinformacindelaHC
Analtica
Funcinrenal
Funcin renal
Funcinheptica
Hemograma
g
Ionograma
Ca,P,Mg
Alb,prealbmina
Pruebasdecoagulacin
Prot Creactiva,procalcitonina
C reactiva procalcitonina

Cultivos

Vlidacin en pacientes crticos

2.Registrodeadministracindemedicamentos
Administrados/no
Comentariosdeenfermera
Comentarios de enfermera
Reaccionesadversas
AdministracindemedicacinPRN
Administracin de medicacin PRN
Horadeadministracin

Vlidacin en pacientes crticos

3.Prescripcinmdica
Medicamento:
Indicacin
Duplicidades.Necesidaddetratamientoadicional
Duplicidades Necesidad de tratamiento adicional
Duracindeltratamiento
Alternativa+efectiva,+segura,+costeefectiva

Dosis:
segnsituacinclnica
segn situacin clnica
datosantropomtricos,volemia,edemas
funcinrenal(TDE),funcinheptica
monitorizacinfarmacocintica
monitorizacin farmacocintica
InteraccionesMM,MA
Formadedosificacinmsapropiada(perf.Intermitente)

Vlidacin en pacientes crticos

3.Prescripcinmdica
Vadeadministracin:
Terapiasecuencial:PO,SNG

Monitorizacineficacia/seguridad
Noeficaz:alternativa,sinergia
RAM:ajustededosis,alternativateraputica

Nutricin:
Aportecalricoadecuado,NEvsNPT
p
,
Monitorizacinparmetrosnutricionales

Fluidoterapia:
Fluidoterapia:
Volumen,tipodesuero.Diluyentemedicacin,mnimovolumen

Vlidacin en pacientes crticos

Anlisisdeproblemas
1.
2
2.
3.
4
4.
5.
6
6.

Conciliacindelamedicacin
I f i
Infeccin
Profilaxisdelcerasdeestrs
P fil i t
Profilaxistromboemblica
b
bli
Fibrilacinauricular
I fi i i
Insuficienciarespiratoria
i t i

1.Conciliacindelamedicacin

Bimatoprost:travoprost
Dutasteride+tamsulosina

Culdelossiguientesmedicamentoses
necesarioreiniciaracortoplazo?

1.
2.
3.
4
4.

Levotiroxina
Dutasterida/tamsulosina
Dexametasona
Amlodipino

Conciliacin

1.Conciliacindelamedicacin
Reiniciarlevotiroxina 100mcg,da2SNG,t67das
Amlodipino: hipotensin
Dutasteride/tamsulosina:noprecisaporsondajevesical
DXM:testSynacthenrespondedor,noseiniciapor
infeccin.

TestdeSynacthen

1.Conciliacindelamedicacin
Evaluacindelarespuestaadrenal
Administracindetetracosctido
Ad i i t i d t t
tid 1g.
1
Determinacindecortisol basalytras30y60
Siaumento<9g/dL diagnsticodeinsuficienciaadrenal
Sisepsissevera(TAS<90mmHg)iniciarcorticoidessintest

SisepsisnoseverainiciarcorticoidessitestSynacthen
Si sepsis no severa iniciar corticoides si test Synacthenno
no
respondedor
Paciente:nosepsisseveraytestrespondedoraACTH,nose
iniciancorticoides
Nopresentasupresindelejehipotlamohipofisosuprarrenal
por uso crnico de glucocorticoides
porusocrnicodeglucocorticoides

Culeslapautarecomendadade
corticoidesenshocksptico?
1. Hidrocortisona50mg
c/8hIV
/8h IV
2. Hidrocortisona50mg
c/6hIV
g
3. Dexametasona 8mg
c/24hIV
4. Metilprednisolona 40
40
mgc/24hIV

1.Conciliacindelamedicacin

Surviving sepsiscampaign 2012(European Society of

Intensive Care Medicine)
Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200

300 mg/da, por 7 das en tres a cuatro dosis o por

infusin continua) se recomiendan en pacientes con
shock sptico quienes, a pesar del reemplazo
apropiado con lquidos,
lquidos requieren terapia con
vasopresores para mantener una presin arterial
adecuada.

Diagnstico

2.Infeccin

Carcinomamicroctico depulmnestado IVen

tratamientocrnicoconDXM2mgconinestabilidadHMD
Peritonitis fecaloidea
Peritonitisfecaloidea
Absceso cervical y celulitis
Abscesocervicalycelulitis
Lesinoccipitalexudativaquedrenamaterialpurulento
Tratamientoprevioconamoxicilina/clavulnico 17dasy
levofloxacino hace2meses
hace 2 meses

Culdelassiguientespautasantibiticas
empricas sera la ms adecuada para este
empricasseralamsadecuadaparaeste
paciente?
1. Piperacilina/tazobactam
2. Meropenem +metronidazol
metronidazol
3. Meropenem +metronidazol +
g
gentamicina
4. Meropenem

2.Infeccin

Microorganismosaisladosenperitonitissecundaria

BGN
E.Coli
Enterobacter
Klebsiella
Proteus
CGP
Enterococos
Estreptococos
Estafilococos
Anaerobios
Bacteroides
Clostridium
Hongos

Peritonitis
secundaria

Comunitaria

Nosocomial

3261%
826%
626%
423%

29%
5%
3%
2%

23%
8%
5%
2,4%

1824%
655%
616%

11%
14%
3%

18%
10%
5%

2580%
518%
25%

14%
3,5%
3%

10%
3,4%
4%

2.Infeccin

Tratamiento
Farmacolgico:aerobios+anaerobios(IDSAguidelines 2010)
Infeccinlevemoderada
d d
c f i l
Betalactam+inh betalactamasa
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulnico
Carbapenems
Ertapenem
p
Combinacin
Cefuroxima +metronidazol
Cipro olevo+metronidazol

Infeccingrave
f i
Piperacilina/tazobactam

Meropenem,imipenem
p
, p
Cefalosporina de3o4+
metronidazol
Cipro olevo+metronidazol
Aztreonam +metronidazol
Aminoglicsido +metronidazol
+ metronidazol

2.Infeccin

Abscesocervical
PATGENOS

Bacteroides spp.
Prevotella spp.
Fusobacterium
b
nucleatum
l
Peptostreptococcus
Streptococcus spp.incluyendoS.intermedius (complex)
F b t i
Fusobacterium
necrophorum
h
S.aureus incluyendoMRSA

Preferred abx:Clindamycin
abx: Clindamycin 600mgIVq8hor
600 mg IV q8h or 300mgPOfour
300 mg PO four timesaday.
times a day
Alternatives:Ampicillin/sulbactam 3gmIVq6h.
Amoxicillin/clavulanate 875mgPOtwice daily.
M t id l 500mgPOtwice
Metronidazole
500
PO t i to
t four
f
ti
timesdaily
d il PLUSpenicillin
PLUS
i illi or amoxicillin.
i illi
Imipenem 0.51gm IVq6h(or meropenem,doripenem or ertapenem).
Piperacillin/tazobactam 3.375gm IVq6hor any betalactam/betalactamase
inhibitor combination.
S.aureus:MSSA:oxacillin or nafcillin 12gm IVq6h
MRSA:vancomycin 15mg/kgIVq12h.Alternatives for communityacquired
MRSA:TMP/SMX or clindamycin.
JohnsHopkinsantibiotic guide
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub

Culdelassiguientespautasantibiticas
sera la ptima para este paciente con un
seralaptimaparaestepacienteconun
CLCrCG de60mL/min?
1. Meropenem 1gc/8h
en30min
2. Meropenem 1gc/12h
en3h
g /
3. Vancomicina 1gc/12h
sindosisdecarga
4 Vancomicina 1gc/12h
4.
1 g c/12h
trasdosisdecargade
20 mg/kg
20mg/kg

2.Infeccin

Optimizacinposolgica
Pacientegrave,sptico,inmunodeprimido
InfeccinIA,Abscesocuello
ClCr CG=60mL/min
/
Objetivo:Meropenem T>CIM:100%45xCIM
Vancomicina AUC/CMI>400
/

Meropenem 1gc/6henperfusinde3h
Vancomicina 1360mgy1gcada12h.Monitorizacin
gy g

GRAM

2.Infeccin
Aislamientos
Abscesocuello:
BGN,CGP
Lq asctico:
asctico:
BGN CGP
BGN,CGP
Orina:
negativo
Heridacabeza:
CGPenracimos(Staph)
( p )
Aspiradobronquial: Hongofilamentosoenidentificacin

Culseraeltratamientomsadecuadoparael
tratamientodehongofilamentosoenesputo?

1.
2
2.
3.
4.

Voriconazol
Anfotericina Bliposomal
B liposomal
Caspofungina
Caspofungina +
voriconazol

2.Infeccin
Aislamientos
Abscesocuello: Pseudomonas aeruginosa Sataz (16),levo(1),mem (0,125)
E li Saamoxi/clav,
E.coli
S
i/ l
Enterococcus faecium Saamoxi/clav,ampi (8),vanco (2)
Abscesocuello: Klebsiella pneumoniae Sataz (2),ami (1),levo
Streptococcus constellatus Saamoxicilina
Lq asctico:

Klebsiella pneumoniae Sataz (8),ami (1),levo

Streptococcus constellatus Saamoxicilina

Herida:

S.aureus sensibleacloxa

Aspiradobronquial:Aspergillusfumigatus
Aspirado bronquial: Aspergillus fumigatus

Crecimiento de anaerobios en mltiples m estras

Crecimientodeanaerobiosenmltiplesmuestras

3.Profilaxisdelcerasdeestrs
lcerascomplicadasconsangradosignificativo:1,515%

F
Factoresderiesgo
d i
Ventilacinmecnica>48h
Ventilacin mecnica >48h
Coagulopata
Sepsis
Insuficienciaheptica
Insuficienciarenal
Politraumatismo
Quemaduras>35%
Trasplantados
Traumatismocraneal
Antecedentesdelceraohemorragiadigestiva

Culdelossiguientesmedicamentosesde
eleccinparalaproteccindelcerasdeestrs?

1.
1
2.
3.
4
4.

Omeprazoll
O
Ranitidina
Misoprostol
N
Noprecisaprofilaxis
i
fil i

4.Profilaxistromboemblica

Profilaxistromboemblica
Altoriesgo:Bemiparina 3500UI
Plaquetopenia 22.000,2transfusionesdeplaquetas
Mts cerebralesconriesgodesangrado
SerecomiendasuspensindelaHBPM
Alternativa: botas neumticas
Alternativa:botasneumticas

5.Fibrilacinauricular

Fibrilacinauricular
Amiodarona 300mgen30y600mgen24h
No revierte a RS: 2 descargas (cardioversin elctrica)
NorevierteaRS:2descargas(cardioversinelctrica).
Mantenimiento200mgdeamiodarona PO

Concualdelossiguientesmedicamentosque
recibe el paciente puede interaccionar la
recibeelpacientepuedeinteraccionarla
amiodarona?
1.
1
2.
3.
4.
5.

Levotiroxina
Meropenem
Voriconazoll
Pantoprazol
Bemiparina

5.Fibrilacinauricular

Interaccinvoriconazolamiodarona
ProlonganQT
Aumentodenivelesdeamiodarona (CYP3A4):
riesgodearritmias
Aumentodenivelesdevoriconazol (CYP2C9)
Seinformaydecidenretirardosisde
mantenimientodeamiodarona

6.Insuficienciarespiratoria

Respiratorio
p
10/7Extubacin postoperatoria
10/7 Reintubacin poracidosisrepiratoria,tapnmucoso
10/7Reintubacin
por acidosis repiratoria tapn mucoso
11/7Extubacin
Problema:acmulo desecrecionesydificultaddemanejo
pordebilidaddelpaciente
Nacetilcisteina porSNG
Bromuro de ipratropio +salbutamol
Bromurodeipratropio
+ salbutamol IH
Agualibrepordeshidratacin(Na de148151)
Broncoscopia delimpieza13/7,Secrecionespurulentas

Culdelossiguientesmedicamentosdebera
administrarse con precaucin por la situacin
administrarseconprecaucinporlasituacin
clnicadelpaciente?

1.
2.
3.
4
4.
5.

Nacetilcistena
Salbutamol IH
Bromurodeipratropio IH
Hi l
Hialuronidasa
id
IH
Budesonida IH

Conclusiones
Numerosasoportunidadesdeoptimizacinde
lafarmacoterapia enelpacientecrtico
Mayorbeneficiosielfarmacuticoest
integradoenelequipodeUCI
Conocerenprofundidadlahistoriaclnicadel
pacienteylosobjetivosfarmacoteraputicos en
elpacientepermiterealizarintervencionescon
mximobeneficioparaelpaciente