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TIPS EN ANESTESIOLOGA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S155-S158

Dolor agudo perioperatorio

Dr. Manuel Marrn-Pea,* Dr. Jos Emilio Mille-Loera,**
Dr. Guillermo Eduardo Archiga-Ornelas,*** Dr. Gabriel Meja-Terrazas****
* Acadmico Emrito Academia Mexicana de Ciruga. Ex director de Postgrado y Educacin Continua Secretara de Salud.
** Subdirector Mdico-Anestesilogo. Instituto Nacional de Cancerologa. Mxico.
*** Coordinador de Medicina Paliativa y Dolor Postoperatorio, Departamento de Anestesiologa del Hospital General de Occidente, Secretara de Salud
Jalisco. Profesor Titular de la Especialidad Medicina Paliativa y Dolor, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
**** Jefe del Servicio de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Cuando se publica un escrito basado en otro

sin citarlo en las referencias, se llama plagio,
pero cuando son varios los escritos usados como fuente
y no se citan, entonces el hecho se llama investigacin.
Isabel Allende
Los cuidados del dolor perioperatorio y particularmente los
del dolor agudo postoperatorio tienen su sustento mundial en
una cantidad impresionante de citas bibliogrficas, sobre todo
las que han aparecido en las dos ltimas dcadas, debido al
gran auge que tiene actualmente la Algologa, especialidad
que por razn natural recibe su apoyo directo de la Anestesiologa; ambas especialidades, la mayora de las veces recaen
en una sola persona y dedican sus esfuerzos a evitar el dolor
en cualquiera de sus formas y, que por lo penoso y molesto,
es uno de los que ms temen los pacientes quirrgicos.
El presente trabajo es una investigacin que debera tener
muchas citas bibliogrficas, pero para seguir con la realidad
editorial actual y que en broma cita Isabel Allende(1), no debera aparecer ninguna de ellas en las referencias del texto; por
otro lado, el artculo es una introduccin al Simposio sobre:
Dolor agudo perioperatorio, dentro del captulo TIPS en
Anestesiologa, del XL Curso Anual del Colegio Mexicano de
Anestesiologa, el escrito lleva slo algunas referencias bibliogrficas, todas muy significativas en el estudio y tratamiento
de tan importante sndrome, el que, adems, se ha considerado
cuando est presente, como el V signo vital que tiene el ser
humano(2), y que debe medirse igual que la temperatura, la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la frecuencia respiratoria.
Se sabe que el dolor es el nico flagelo humano que lo
aqueja desde que vive sobre la faz de la tierra como homo

sapiens y se padece aun antes de que se considerara como

tal, es decir, se presenta desde su etapa de animal irracional,
por lo que al evolucionar a homo erectus y homo pensante lo
primero que hizo fue tratar de mitigarlo o de anularlo, convirtindose el dolor en uno de los factores principales, tanto
para la existencia del mdico como de la Medicina, por lo que
El dolor es al mdico, como el mdico es a la Medicina.
Dolor-Mdico-Medicina son el equivalente al amor-pareja de
enamorados, ya que no pueden vivir uno sin el otro; ambos
tienen una relacin tan estrecha que puede generar una guerra
entre los participantes, misma que en el caso del dolor, en el
momento actual, parece que la va ganando el mdico y la
medicina, al grado de que el hombre ha logrado recientemente
entre sus derechos legales fundamentales e inalienables El
derecho a no sufrir dolor o al menos, que se le aplique un
tratamiento para mitigarlo(3); adems, es un sntoma que no
distingue edad, sexo, credo religioso o poltico, ni situacin
econmica ni social. El sufrir dolor puede aparecer desde el
nacimiento, surgir en cualquier etapa de la vida y/o presentarse
durante la misma muerte.
El dolor en medicina es considerado como un sntoma de
alarma, de que algo no anda bien en el cuerpo humano o es
consecuencia de una patologa, o resultado de algn procedimiento diagnstico, teraputico o quirrgico, por lo cual
es necesario tomar en cuenta durante su estudio, evolucin y
tratamiento el estado fsico, psicolgico, emocional, social,
cultural y espiritual de cada paciente de manera individual,
as como el diagnstico y pronstico que dieron lugar a este
sntoma(2,4).
Cuando su aparicin es perioperatoria, conjuntamente con
las nuseas y vmitos, se considera que est entre las compli-

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

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Marrn-Pea M y cols. Dolor agudo perioperatorio

caciones de siempre y que adems nunca se olvidan(5). Estos

tres eventos adversos generalmente postoperatorios causan
incomodidad y molestias a los pacientes y sus familiares,
van de moderados a severos, generan ms elevados costos
de atencin y, por lo tanto, insatisfaccin. Los mdicos
tratantes, entre los que estn los anestesilogos, tambin se
sienten insatisfechos; estos problemas en ocasiones generan
temores importantes en los enfermos, haciendo que su ciruga
se suspenda y/o difiera o, lo que es peor, que al presentarse se
demande al equipo de salud por no prevenirlos o no tratarlos en
forma adecuada, lo que en forma directa habla de ineficiencia
y hasta de inseguridad en la atencin, por lo que actualmente se usan como marcadores de calidad y seguridad y, en
consecuencia, los mdicos tratantes se han visto obligados
a desarrollar estrategias y frmacos diversos para disminuir
su incidencia; pero aun con todas estas medidas preventivas,
se siguen presentando en un nmero considerable de casos,
originando retrasos en el egreso hospitalario de los pacientes
quirrgicos, e incrementando la morbilidad y los costos(5,6).
DEFINICIN
La Asociacin Internacional para el Estudio y alivio del Dolor
(IASP, por sus siglas en ingls) define al dolor como una
experiencia sensorial y emocional no placentera, que se asocia
a un dao tisular real, potencial o descrita en trminos de tal
lesin Merksey & Bogduk. 1994(2).
No obstante, la ambigedad que presenta esta definicin,
nos orienta sobre las mltiples dimensiones que engloban este
fenmeno biolgico. La misma IASP dice acerca del dolor
agudo que es de reciente comienzo y duracin probablemente
limitada, que generalmente tiene una relacin causal y temporal con lesin o enfermedad. Respecto a la temporalidad, se
considera agudo a aquel dolor que tiene menos de tres meses
de haber iniciado, y que es producido por un dao tisular real
o potencial identificable, es decir, la ciruga(7).
SUCESOS HISTRICOS DE IMPORTANCIA
Son muchos los descubrimientos y tcnicas que permiten
que el dolor agudo pueda ser controlado actualmente casi
en su totalidad y ello significa remontarnos a la historia
de la Terapia Analgsica y al inicio de la Anestesiologa
misma, a una poca que data desde hace unos 3,800 aos,
romntica muchas veces y en ocasiones cruel, como lo
atestiguan pasajes bblicos y mitolgicos que propiciaron la
validacin de sentencias como: Mujer, parirs con dolor
citada en el Gnesis 3:16, pero que, adems, es muy rica en
datos curiosos, como los recogidos siglos ms tarde en los
orculos y en la edad media acerca de la acupuntura y de los
brebajes que se administraban para abolir este flagelo humano, hasta llegar a importantes descubrimientos acontecidos

en los siglos XIX y XX, permitiendo casi su anulacin en

el presente siglo XXI(8).
Antes de Cristo, la anestesia como tal no exista y menos
la dedicada a quitar el dolor del parto o de la ciruga. Ms
adelante, en el mundo oriental y occidental durante los primeros XV siglos despus de Cristo, las cosas no parece que
cambiaron demasiado.
En la Amrica precolombina, por ejemplo en Per, se
tena conocimiento del efecto analgsico y reconfortante que
produca el masticar las hojas de la cocana, la cual, en el siglo
XVI fue exportada a Europa, y ni aqu, ni en su lugar de origen
sus propiedades anestsicas fueron usadas durante el parto o
la ciruga. En Mxico, se conocan los efectos soporferos y
alucingenos de algunos hongos, del peyote y del zoapatle;
sin embargo su uso, al igual que el de la cocana de los incas,
se pierde en la noche de la historia, ya que no hay datos para
pensar que los antiguos pobladores mesoamericanos, particularmente los mexicanos, los utilizaran con fines analgsicos.
En Europa, se pona una botella de licor al lado del
enfermo(a) para que lo tomara libremente de acuerdo a la
intensidad del dolor. La Edad Media (S. V al XV d.C.) se
caracteriz por un profundo oscurantismo de ms de nueve
siglos de duracin como consecuencia de una serie de obstculos, casi la mayora de ellos por fanatismos mal encauzados
o por la ignorancia propia de aquellos tiempos; sin embargo,
se usaban algunos brebajes medicinales para mitigarlo.
A finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, ya se
haban descubierto los primeros agentes anestsicos inhalatorios
y locales; se haba sugerido, casi desde su invencin, el uso de
todos ellos para quitar el dolor y para anestesia en el ser humano;
sin embargo, nunca se haban puesto en prctica con tales fines.
Hasta aqu queda claro que mundialmente existi preocupacin por quitar el dolor, tanto el quirrgico como el del
parto; se haba intentado mitigarlo con alcohol, derivados
opioides, hashish, hongos alucingenos, isquemia por congelacin o torniquete, e inconsciencia por traumatismo en
la cabeza o por estrangulacin (Cuadro I)(8); sin embargo,
no se saba hacerlo en forma cientfica y, humansticamente
hablando, no se le haba dado a la mujer la importancia que
tiene en el mundo actual y en donde la OMS cita que uno de
los parmetros principales para conocer y calificar el grado
de desarrollo que una nacin tiene radica, ciertamente, en la
atencin que en materia de salud general y obsttrica se les
brinda a las mujeres y a los nios de ese pas.
Se sabe muy bien que el desarrollo de la Ciruga General, y
de la Gineco-Obstetricia como especialidades, se ha debido a
varios hechos y entre ellos destaca el descubrimiento y evolucin de la Anestesiologa(8), que, como ciencia de la medicina,
ha demostrado su gran vala e importancia desde su inicio,
tomado ste a partir de la aplicacin del ter por Morton en
1846; esta rama mdica, comparada con una ciruga llena de
limitaciones y que se caracteriz por siglos de empirismo y

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Marrn-Pea M y cols. Dolor agudo perioperatorio

Cuadro I. Desarrollo de la terapia analgsica.
Lugar
Babilonia
Papiro de Eber
China
Egipto, Grecia y Roma

Ao
2250 a.C.
1550 a.C.
3000-1500 a.C.
800 a.C.

Teraputica
Hierbas medicinales
Hierbas medicinales
Acupuntura, masajes, dietas
Combinacin de las tcnicas anteriores

Autor

Ao

Suceso o descubrimiento

Sertunes
Sertunes
Wells
Morton
Simpson
Pravas
Snow
Wood
Reyad
Cornig
Quinkle
Bier
Scholosser
Catheline y Sicard
Sicard, Stocckel
Lowen
Pages
Dogliotti
Gutierrez
Logfren
Ekstam
Snyder

1806
1832
1844
1846
1847
1851
1853
1853
1853
1885
1891
1892
1900
1901
1909
1910
1921
1931
1932
1943
1957
1973

Morfina
Codena
xido nitroso
ter
ter en Obstetricia
Jeringa
Cloroformo en Obstetricia
Perfeccionamiento de la jeringa
Aguja hipodrmica
Analgesia peridural c/cocana
Bloqueos diagnsticos y teraputicos
Primera raquianestesia
Alcoholizacin de nervios
Bloqueo peridural caudal
Bloqueo peridural caudal en obstetricia
Bloqueo peridural caudal en ciruga
Prdida de resistencia (localizacin del espacio epidural; aire)
Prdida de resistencia (localizacin del espacio epidural; agua)
Gota suspendida (localizacin del espacio epidural)
Descubre la lidocana
Descubre la bupivacana
Describe la endorfina y la existencia de receptores morfnicos

dolor, ha tenido un desarrollo extraordinario. A continuacin,

se citarn algunos sucesos memorables, particularmente en el
manejo del dolor perioperatorio.
El descubrimiento primero de los anestsicos inhalatorios,
luego de los anestsicos locales y finalmente de los agentes
endovenosos,
entre
los que destacan
los narcticos, es funEste documento
es elaborado
por Medigraphic
damental en su manejo; lo mismo puede decirse acerca de
la jeringa descubierta por Pravas en 1851, perfeccionada
por Wood en 1853 o el invento de la aguja hipodrmica en
ese ao por Reyad; ambos instrumentos dieron lugar a la
analgesia/anestesia endovenosa, a la local, a la troncular y
tambin a la neuroaxial, as como al tratamiento del dolor
agudo postoperatorio(8).
August Bier descubre la raquianestesia con cocana en el
espacio subaracnoideo para la ciruga general en 1898 y tambin describe la cefalea post puncin dural ya que la padeci
en su persona. En Mxico, es aplicada esta tcnica por primera
vez en la ciudad de Oaxaca por Ramn Pardo en 1900(8).
El ao de 1901 parece ser el indicado para marcar el inicio
de la anestesia de conduccin en obstetricia y, en Francia,
Cathelin y Sicard describen el bloqueo peridural por la va

caudal, luego Stoeckel y Lawen (1909) usan este mtodo con

xito en el parto, al grado que su aplicacin usando anestsicos
locales ms seguros, permanece vigente hasta la actualidad.
El bloqueo peridural por la va lumbar es propuesto en 1920
por Fidel Pages de Espaa. En 1927, Cleland describe las
vas del dolor del parto y su trabajo permite sentar las bases
para la aplicacin lgica y precisa de los anestsicos locales
en los bloqueos peridurales e inhibir el dolor del trabajo de
parto a nivel de L1, T12, T11 y T10. En 1931, Dogliotti, de
Italia, presenta sus experiencias en la localizacin del espacio
peridural con el mtodo de Prdida de la resistencia con
agua y, en 1932, Alberto Gutirrez, en Argentina, promueve
el mtodo de La gota suspendida con el mismo propsito.
Graftagnino, en EUA, reporta modificaciones a la tcnica y
su aplicacin en Obstetricia en 1935(8).
Actualmente, se combina el bloqueo subaracnoideo con
el bloqueo peridural para todo tipo de ciruga en lo que se
conoce como Anestesia regional combinada con aguja a
travs de la aguja.
Estos informes, aunados a la aparicin de anestsicos
locales como la procana (1905), la lidocana (1948), la bu-

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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

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Marrn-Pea M y cols. Dolor agudo perioperatorio

pivacana (1957), la levobupivacana y la ropivacana junto

con el descubrimiento de Sykes de los receptores opiceos en
la mdula espinal en 1973, han permitido su administracin
ms segura por las vas peridural y subaracnoidea(8).
Con relacin a la anestesia endovenosa, tambin fue posible realizarla despus del descubrimiento de la jeringa y la
aguja. El Sueo Crepuscular a base de morfina ms escopolamina intravenosa para el dolor de parto se preconiza al igual
que los barbitricos. Crile, en 1911, propone administrar dosis
pequeas de varias drogas para evitar sus efectos secundarios,
creando as un mtodo llamado Anosiasociacin, precursor
del actual concepto de Anestesia Balanceada generado por
Lundy en 1926(8).
Bennet aplica por primera vez curare como relajante
muscular en 1938 y, H. Griffith lo introduce en la clnica
anestsica; despus seguiran la succinilcolina y los modernos
miorresolutivos, imprescindibles en toda ciruga que requiera
intubacin traqueal y relajacin muscular transoperatoria(8).
En 1952, Laborit descubre y preconiza el Cctel Ltico ya
mencionado, muy usado hasta finales de los 70 en nuestro
pas y actualmente prcticamente olvidado. Este mtodo
es, a su vez, precursor de la neuroleptoanlagesia en 1959,
propuesta por De Castro y Mundeller. En 1963, Corssen
y Domino introducen el uso de la ketamina y la anestesia
disociativa(8).
POCA ACTUAL
Actualmente, el manejo del dolor agudo debe incluir el antes,
durante y despus del acto quirrgico; por lo tanto, el dolor
durante el perodo perioperatorio lo debemos conceptuar como
el que sufre un paciente quirrgico a causa de la enfermedad
previa, de la ciruga, o de una combinacin de ambos(9) y que
se considera como la fase inicial de un proceso nociceptivo
persistente y progresivo, desencadenado por la lesin tisular
de la operacin.
Desde las ltimas dos dcadas se sabe que el dolor postoperatorio aparece como consecuencia del acto quirrgico y

que, por su importancia, se convirti en parte esencial de los

cuidados perioperatorios, ya que existe evidencia cada vez
mayor de que su adecuado control, junto a otros factores como
la movilizacin y alimentacin temprana, no slo aumenta el
confort y la satisfaccin de los pacientes, sino que, adems,
contribuye a disminuir la morbilidad postciruga y en algunos
casos a reducir la estancia hospitalaria(4,7-9).
En este tiempo, se han producido avances considerables
referentes al conocimiento de la fisiopatologa del dolor
agudo, de sus vas, de la introduccin de nuevos frmacos
y el desarrollo de nuevas tcnicas y modos de administracin para controlar el dolor conocidas, por ejemplo, como
Analgesia Multimodal, como analgesia preventiva, analgesia
regional postoperatoria y analgesia endovenosa controlada
por el paciente o con bombas de infusin. Estos hallazgos
han producido una mejora notable en el tratamiento del dolor postoperatorio, sin embargo, los resultados an no son
del 100% y, en algunos pases, ni siquiera del 50%, debido
a la resistencia existente entre los mdicos para aplicar el
tratamiento que cada paciente requiere particularmente, a
la falta de personal calificado para realizar las tcnicas idneas y principalmente a la falta de lugares con los recursos
fsicos y humanos en donde se individualice a los pacientes
postquirrgicos y se les trate su dolor eficaz y eficientemente
(Servicios de dolor agudo postoperatorio o SDAP) en forma protocolizada y sistematizada; todos estos hechos son
la razn por la que se ide y acept el presente simposio.
Durante su desarrollo, los expertos nos darn algunos tips
para lograr que aumente el inters de las instituciones de
salud privadas y asistenciales, as como del personal mdico
y paramdico para tratar el dolor agudo de esta fase, para
luego incrementar la informacin cientfica relacionada
con los efectos benficos que produce el control del dolor,
tanto al paciente, que es la parte ms importante, como a
las instituciones, porque un buen tratamiento disminuye la
morbimortalidad, las complicaciones postoperatorias, la
estancia hospitalaria y logra que el beneficio sea superior
al costo(4,8,9).

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