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CIRUGA
Tomo II
TEMAS DE
CIRUGA
Tomo II
La Habana, 2010
ISBN 978-959-212-639-8
ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 177 entre N y O Edificio Soto 2 do. piso, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338
ecimed@infomed.sld.cu
Autores principales
Gilberto Pardo Gmez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Alejandro Garca Gutirrez ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Autores
Jorge F. Abraham Arap
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Radams I. Adefna Prez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Sergio Arce Bustabad
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto
Especialista de II Grado en Ciruga General e
Intensivista.
Profesor Titular.
Contenido
PARTE VIII. ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL TRAX
Captulo 43. Cncer de pulmn/ 447
Aspectos histricos/ 448
Epidemiologa/ 448
Clasificacin/ 449
Tumores inclasificados/ 450
Diagnstico/ 452
Diagnstico diferencial/ 454
Estadiamiento del cncer de pulmn/ 455
Categora por grupos/ 456
Tratamiento/ 457
Pronstico y prevencin/ 466
Bibliografa/ 466
Captulo 44. Ndulo solitario del pulmn/ 468
Importancia para el mdico de la familia/ 468
Patogenia/ 468
Clasificacin/ 468
Diagnstico/ 468
Conducta a seguir ante un ndulo solitario del pulmn/ 470
Bibliografa/ 471
Captulo 45. Sndrome mediastinal/ 472
Compartimientos mediastinales/ 472
Funciones del mediastino/ 473
Diagnstico/ 473
Conducta a seguir/ 475
Bibliografa/ 475
Captulo 46. Quistes y tumores del mediastino/ 476
Frecuencia y clasificacin/ 476
Timoma/ 477
Tumores de clulas germinales/ 478
Gastrosquisis/ 548
Cuadro clnico/ 548
Examen fsico/ 549
Peculiaridades de la hernia umbilical en el nio/ 550
Conducta a seguir/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el anciano/ 550
Complicaciones/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en la embarazada/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el cirrtico/ 551
Exmenes complementarios/ 551
Diagnstico diferencial/ 551
Evolucin/ 552
Complicaciones/ 552
Pronstico/ 553
Tratamiento/ 553
Tcnicas que emplean prtesis mediante ciruga
convencional o video laparoscpica/ 555
Tcnicas quirrgicas/ 555
Complicaciones posoperatorias/ 556
Bibliografa/ 556
Captulo 52. Hernias epigstricas
o de la lnea alba/ 557
Definicin/ 557
Anatoma/ 557
Etiologa/ 557
Patogenia/ 557
Anatoma patolgica/ 557
Sntomas/ 558
Diagnstico/ 558
Pronstico/ 558
Tratamiento/ 558
Bibliografa/ 559
Captulo 53. Hernias abdominales externas
poco frecuentes/ 560
Hernia de Spiegel/ 560
Hernias lumbares/ 561
Hernia del espacio de Grynfelt/ 561
Hernia del tringulo de Petit/ 561
Caractersticas generales
de las hernias lumbares/ 561
Hernias isquiticas/ 562
Hernia obturatriz/ 563
Hernias perineales/ 564
Bibliografa/ 565
Diagnstico/ 610
Complicaciones del reflujo gastroesofgico/ 614
Tratamiento/ 615
Tratamiento mdico/ 615
Tratamiento quirrgico/ 616
Estenosis custicas del esfago/ 619
Patogenia/ 619
Anatoma patolgica/ 620
Evolucin y pronstico/ 621
Complicaciones/ 621
Tratamiento/ 622
Tratamiento mdico/ 622
Tratamiento endoscpico/ 622
Tratamiento quirrgico/ 623
Divertculos del esfago/ 625
Clasificacin/ 625
Divertculo faringoesofgico (Zenker)/ 626
Diagnstico/ 626
Tratamiento/ 626
Divertculo parabronquial o medioesofgico/ 627
Diagnstico/ 627
Tratamiento/ 627
Divertculos epifrnicos/ 628
Diagnstico/ 628
Tratamiento/ 628
Vrices esofgicas/ 628
Causa y frecuencia/ 628
Fisiopatologa/ 629
Diagnstico diferencial/ 630
Pronstico/ 631
Tratamiento/ 632
Trastornos motores del esfago/ 633
Clasificacin/ 633
Disfuncin del esfnter esofgico superior/ 633
Causa/ 633
Diagnstico/ 633
Tratamiento/ 634
Trastornos motores del cuerpo del esfago/ 634
Acalasia del esfago/ 635
Espasmo esofgico difuso y otros trastornos
motores/ 637
Tumores del esfago/ 639
Tumores benignos/ 639
Clasificacin/ 639
Leiomioma del esfago/ 640
Plipos/ 641
Lipomas, quistes, tumores vasculares y
neurofibromas/ 641
Cncer del esfago/ 641
Causa y frecuencia/ 641
Anatoma patolgica/ 642
Diagnstico/ 644
Estadiamiento/ 648
Pronstico/ 648
Tratamiento/ 649
Tratamiento preoperatorio/ 650
Tratamiento paliativo/ 654
Bibliografa/ 656
Captulo 57. Hernia hiatal/ 658
Recuento anatmico/ 658
Recuento fisiolgico de la unin
esofagogstrica/ 659
Clasificacin/ 659
Frecuencia/ 660
Anatoma patolgica/ 660
Fisiopatologa/ 660
Cuadro clnico/ 661
Diagnstico diferencial/ 663
Evolucin y complicaciones/ 663
Pronstico/ 664
Tratamiento/ 664
Bibliografa/ 668
Captulo 58. lcera pptica gstrica
y duodenal/ 669
Definicin/ 669
Recuento anatmico, histolgico y fisiolgico
del estmago y duodeno/ 669
Estmago/ 669
Anatoma/ 669
Irrigacin/ 670
Inervacin/ 670
Duodeno/ 671
Anatoma/ 671
Vascularizacin/ 671
Histologa/ 671
Fisiologa/ 673
Jugo gstrico/ 673
Patognesis/ 674
Breve anlisis clnico/ 674
Frecuencia/ 676
Anatoma patolgica/ 676
Cuadro clnico/ 676
Tratamiento/ 680
Complicaciones de la lcera pptica/ 683
Complicaciones de la ciruga de la lcera gstrica
y duodenal/ 690
Bibliografa/ 691
Captulo 59. Tumores del estmago/ 693
Tumores benignos/ 693
Epiteliales/ 693
Rehabilitacin/ 732
Colecistitis aguda/ 732
Concepto/ 732
Etiologa/ 732
Fisiopatologa/ 732
Anatoma patolgica/ 732
Sintomatologa/ 732
Exmenes complementarios/ 733
Diagnstico diferencial/ 733
Tratamiento/ 733
Litiasis coledociana/ 734
Concepto/ 734
Etiologa/ 734
Sntomas/ 735
Exmenes complementarios/ 735
Diagnstico positivo/ 735
Diagnstico diferencial/ 735
Tratamiento/ 735
Bibliografa/ 736
Captulo 62. Ictericia/ 737
Concepto/ 737
Importancia para el mdico
general integral / 737
Frecuencia/ 737
Clasificacin/ 737
Diagnstico positivo/ 739
Exmenes complementarios/ 739
Diagnstico diferencial/ 740
Conducta que se debe seguir/ 741
Bibliografa/ 742
Captulo 63. Sndrome de hipertensin portal/ 743
Concepto/ 743
Etiologa y clasificacin/ 743
Fisiopatologa/ 743
Diagnstico/ 744
Tratamiento/ 745
Bibliografa/ 751
Captulo 64. Pancreatitis aguda/ 753
Definicin/ 753
Etiologa y patogenia/ 753
Clasificacin/ 754
Frecuencia/ 756
Mortalidad/ 756
Cuadro clnico/ 756
Diagnstico/ 757
Complicaciones/ 759
ndices de severidad o predictivos/ 760
Tratamiento/ 761
Tratamiento quirrgico/ 763
Complicaciones/ 875
Insulinomas/ 875
Etiologa/ 875
Frecuencia/ 876
Anatoma patolgica/ 876
Cuadro clnico/ 876
Diagnstico/ 876
Tratamiento/ 876
Complicaciones/ 876
Gastrinoma. Sndrome de Zollienger-Ellison/ 876
Concepto/ 876
Frecuencia/ 877
Fisiopatologa/ 877
Anatoma patolgica / 877
Cuadro clnico/ 877
Exmenes complementarios/ 877
Diagnstico/ 877
Tratamiento/ 877
Complicaciones/ 877
Quistes pancreticos/ 877
Etiologa/ 878
Seudoquistes/ 878
Etiologa/ 878
Cuadro clnico/ 878
Exmenes complementarios/ 878
Diagnstico/ 878
Tratamiento/ 879
Complicaciones/ 880
Tratamiento con tcnicas endoscpicas/ 880
Bibliografa/ 880
Captulo 72. Abscesos hepticos/ 881
Historia/ 881
Absceso heptico amibiano/ 881
Introduccin/ 881
Epidemiologa/ 881
Cuadro clnico/ 882
Diagnstico diferencial/ 884
Tratamiento/ 884
Pronstico/ 884
Factores de riesgo/ 885
Absceso heptico pigeno/ 885
Introduccin/ 885
Epidemiologa/ 885
Patogenia/ 885
Etiologa/ 886
Cuadro clnico/ 886
Otros medios de diagnstico/ 887
Pronstico/ 887
Factores de riesgo/ 887
Tratamiento/ 887
Bibliografa/ 888
Captulo 73. Hemorroides/ 889
Concepto/ 889
Recuento anatomofisiolgico/ 889
Inervacin/ 889
Etiologa/ 890
Clasificacin de las hemorroides/ 891
Frecuencia/ 891
Fisiopatologa/ 891
Anatoma patolgica/ 891
Cuadro clnico/ 892
Caractersticas particulares en el nio,
en la gestante y en el anciano/ 893
Diagnstico/ 893
Evolucin/ 894
Complicaciones/ 894
Pronstico/ 895
Prevencin/ 895
Tratamiento/ 895
Complicaciones posoperatorias/ 898
Bibliografa/ 898
Captulo 74. Fisura anal/ 899
Definicin/ 899
Etiologa/ 899
Frecuencia/ 899
Fisiopatologa/ 899
Anatoma patolgica/ 900
Cuadro clnico/ 900
Diagnstico diferencial/ 900
Evolucin y complicaciones/ 901
Pronstico/ 901
Prevencin/ 901
Tratamiento/ 901
Bibliografa/ 902
Captulo 75. Prurito anal/ 903
Recuento anatomofisiolgico/ 903
Etiologa/ 903
Prurito secundario/ 903
Prurito idioptico/ 903
Frecuencia/ 904
Fisiopatologa/ 904
Anatoma patolgica/ 904
Cuadro clnico/ 904
Diagnstico/ 905
Evolucin/ 905
Complicaciones/ 905
Pronstico/ 905
Prevencin/ 905
Tratamiento/ 905
Bibliografa/ 907
Captulo 76. Abscesos fistulosos anorrectales/ 908
Definicin/ 908
Recuento anatmico y clasificacin/ 908
Etiologa y frecuencia/ 909
Fisiopatogenia/ 909
Anatoma patolgica/ 909
Cuadro clnico/ 910
Exmes complementarios/ 911
Diagnstico/ 911
Evolucin/ 911
Complicaciones/ 912
Pronstico/ 912
Prevencin/ 912
Tratamiento/ 912
Bibliografa/ 913
PARTE XI. SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Captulo 77. Sangramiento digestivo/ 915
Sangramiento digestivo/ 915
Hematemesis/ 915
Melena/ 915
Enterorragia/ 915
Frecuencia/ 917
Fisiopatologa/ 917
Ulcus pptico gastroduodenal/ 917
Vrices esofgicas sangrantes/ 917
Gastritis erosiva hemorrgica/ 917
Cuadro clnico/ 917
Exmenes complementarios/ 918
Diagnstico/ 919
Sangramiento digestivo alto/ 920
Sangramiento digestivo bajo/ 920
Tratamiento/ 921
Pronstico/ 924
Complicaciones/ 924
Bibliografa/ 924
PARTE XII. SNDROMES ABDOMINALES AGUDOS
Captulo 78. Abdomen agudo/ 925
Examen fsico/ 927
Clasificacin/ 928
Enfermedades y lesiones que provocan
un abdomen agudo quirrgico que requieren
casi siempre una laparotoma de urgencia/ 928
Complicaciones/ 996
Pronstico/ 996
Tratamiento/ 996
Bibliografa/ 997
Captulo 86. Linfangitis y adenitis aguda
y crnica/ 998
Linfangitis/ 998
Recuento anatmico y fisiolgico del sistema
linftico/ 998
Etiologa/ 998
Frecuencia/ 998
Fisiopatologa/ 999
Anatoma patolgica/ 999
Diagnstico/ 999
Evolucin/ 1000
Complicaciones/ 1000
Pronstico/ 1000
Prevencin/ 1000
Tratamiento/ 1000
Bibliografa/ 1001
PARTE VIII
CAPTULO 43
CNCER DE PULMN
Dr. Benito A. Sanz Menndez
Aspectos histricos
Aunque Laennec describi el carcinoma
broncgeno al comienzo del siglo XIX, hasta principios
del siglo XX fue una neoplasia relativamente poco frecuente que se descubra en las autopsias. Si bien la
primera neumonectoma fue realizada en 1895 por Sir
Williams Maceren, en un paciente portador de una
tuberculosis pleuropulmonar, no fue hasta 1933 que
Evarts Gaham realiz la primera neumonectoma
exitosa, en un paciente con un cncer pulmonar de
clulas escamosas, que falleci 20 aos despus libre
de cncer, demostrando de esta forma la factibilidad
de la reseccin pulmonar y la posible curabilidad de la
afeccin con una adecuada reseccin.
Los posteriores adelantos en las tcnicas diagnsticas, como: la citologa del esputo, las biopsias
ganglionares, el ultrasonido endoscpico, los marcadores tumorales, la tomografa axial computarizada (TAC),
la resonancia magntica (RMN), la broncoscopia, la
mediastinoscopia, la toracoscopia, la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), imgenes de resonancia magntica, estudios gammagrficos y las
tomografas por emisin de positrones (PET), justifican en parte el aumento de la incidencia del cncer del
pulmn y la frecuencia del diagnstico ante morten,
donde es obvio, no obstante, el papel desempeado por
el tabaquismo y la polucin ambiental como causantes.
Epidemiologa
Las enfermedades del corazn ocupan en Cuba,
ao seleccionado 2002, la mayor tasa de mortalidad,
113,2 por 100 000 habitantes, seguida muy de cerca por
los tumores malignos, tasa de 111,5 por 100 000 habitantes. Dentro de estos, los tumores malignos de
trquea, bronquios y pulmn, ocasionaron en el ao
seleccionado 4 059 defunciones, para una tasa de
36,1 por 100 000 habitantes, la mayor entre todas
las muertes ocurridas por tumores malignos, tasa de
49,4 por 100 000 habitantes debidas a 2 780 defunciones en el sexo masculino y de 22,7 por 100 000 habitantes
en el sexo femenino, por 1 279 defunciones, para una
razn de tasas por sexo m/f de 2,2 por 100 000 habitantes. En el sexo masculino la mortalidad por cncer de
trquea, bronquios y pulmn es mayor que la de prstata (1 908 defunciones para una tasa de 33,9 por
100 000 habitantes). En el sexo femenino es mayor
448
Clasificacin
La actual Clasificacin Histolgica Internacional
de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional
para el Estudio del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC),
data del ao 1998 y en esta se exponen los tipos,
Tumores inclasificados
Estos tumores son, a su vez, clasificados de acuerdo
con su grado de diferenciacin histolgica en: bien diferenciados (G1), moderadamente diferenciados (G2),
pobremente diferenciados (G3) e indiferenciados (G4).
Los que su grado de diferenciacin no pueda ser evaluado se clasifican como GX.
Cuando se utilizan las tcnicas diagnsticas endoscpicas habituales, la identificacin del tipo histolgico
en el cncer de pulmn puede ser muy difcil, debido al
pequeo tamao de la biopsia. As, hasta 40 % de las
piezas de reseccin quirrgica permiten establecer un
diagnstico histolgico diferente, en especial, cuando
el tumor es poco diferenciado.
Dado que las principales decisiones teraputicas
en el carcinoma pulmonar se toman fundamentadas en
su clasificacin histolgica, algunos autores defienden,
con fines prcticos, la utilizacin de dos nicos trminos
diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia
diagnstica superior a 90 % y permite establecer una
orientacin teraputica concreta basada en la quimioterapia en el CCP y en la reseccin quirrgica en el
CCNP.
Los avances conseguidos en el campo de la
microscopia electrnica, la inmunohistoqumica y la
biologa celular y molecular, han confirmado que, los
tumores pulmonares son heterogneos desde el punto
de vista histolgico.
Existe cada vez ms evidencia de que la microscopia de campo luminoso tiene limitaciones para clasificar los carcinomas broncognicos, en particular los
de clulas pequeas. La microscopia electrnica, que
detecta grnulos neuroendocrinos, ayuda a la diferenciacin entre CCP y CCNP.
Los carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un espectro de la enfermedad. El trmino tumor broncopulmonar neuroendocrino se emplea para
incluir la gama de tumores con las caractersticas neuroendocrinas del tumor carcinoide tpico, hasta el CCP
sumamente maligno. El grupo de tumores carcinoides
incluye todas las neoplasias neuroendocrinas originadas en las clulas de Kulchitsky.
En un extremo del espectro est el carcinoide tpico
benigno, el cual, desde el punto de vista histolgico,
recuerda los tumores del intestino delgado. Junto con
el cilindroma y los tumores mucoepidermoides antes
se denominaban adenomas bronquiales, trmino aban450
Diagnstico
El cncer de pulmn usualmente se sospecha en
un paciente debido a sntomas causados por los efectos locales o sistmicos del tumor, o por hallazgos
radiogrficos anormales detectados en rayos X simple
de trax.
Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a
confirmar la sospecha del tumor, determinar su
histologa y comprobar si existen metstasis. La estrategia para la secuencia de su realizacin depende del
tipo de cncer pulmonar (CCP o CCNP), del tamao y
localizacin del tumor primario, de la presencia de
metstasis y del estado clnico del paciente. La mejor
secuencia de estudios e intervenciones en un paciente
dado depende de un juicio cuidadoso y de la confiabilidad
de los mtodos disponibles, afn de optimizar su sensibilidad y evitar la ejecucin de mltiples o innecesarios
procedimientos invasivos.
Exmenes complementarios
Citologa de esputo. Mtodo fcil de realizar, puede llegar a alcanzar una rentabilidad diagnstica de
85 % despus de analizar un mnimo de cuatro muestras diferentes. Su positividad es muy elevada en las
tumoraciones grandes y de localizacin central.
Rayos X de trax. Se detecta 72 % de las veces
solo con rayos X de trax, es el estudio radiogrfico
ms importante para diagnosticar el cncer pulmonar;
resulta muy til comparar sus resultados con radiografas anteriores. La estabilidad de la lesin sugiere, en
funcin del tiempo, el diagnstico de benignidad. La
duplicacin del tamao del tumor, en un tiempo menor
de 6 semanas o mayor de 18 meses, sugiere un diagnstico benigno, que calcula la duplicacin sobre la base
del volumen del tumor, es decir, proporcional al cubo
del radio de la lesin. Se acepta que, en general, un
ndulo maligno duplica su tamao al ao de evolucin.
Adems de la falta de crecimiento durante un
periodo superior a 2 aos, refiere tambin a favor de
benignidad la presencia de calcificaciones en el ndulo, sobre todo centrales, difusas, laminares o en forma
de palomitas o rositas de maz, dado que una
tumoracin maligna puede crecer y englobar una lesin calcificada vecina. Las calcificaciones excntricas o punteadas son en los rayos X indeterminadas y
se pueden ver, tanto en lesiones benignas, como malignas. Hasta 7 % de lesiones diagnosticadas calcificadas
en rayos X simple de trax, no se demuestra la calcificacin mediante la TAC.
452
Quizs este mtodo de estadiamiento es solo apropiado en pacientes de alto riesgo a quienes es necesario evaluar, especialmente en tumores situados en el
rea de la ventana aortopulmonar. Realizada en el lado
derecho, permite explorar el rea del mediastino superior, vena cava y arteria pulmonar derecha.
Toracoscopia. Ha demostrado ser til y segura
en pacientes seleccionados; permite la evaluacin de
ndulos pulmonares, ganglios linfticos, invasin pleural
o diseminacin tumoral; sirve, de la misma manera, para
evaluar el trax ante un derrame pleural con citologa
negativa, y sus principales indicaciones estn dadas en
recidivas tumorales, tumores sugestivos de ser CCP
con pocas posibilidades para la toracotoma, que an
requieren diagnsticos definitivos. Actualmente se combina con el ultrasonido toracoscpico en la caracterizacin y localizacin de ndulos pulmonares y su confirmacin histolgica, mediante aspiracin por aguja,
en el estadiamiento del carcinoma pulmonar.
Biopsia por aspiracin con aguja fina. En lesiones no visualizadas en la broncoscopia, este procedimiento es til en el diagnstico del carcinoma pulmonar,
se gua mediante la fluoroscopia, ultrasonido o la TAC.
El proceder posee muchos resultados falsos negativos
que reporta el neumotrax y la infeccin entre las complicaciones. Independiente de sus resultados, se debe
realizar la toracotoma diagnstica y teraputica en los
pacientes candidatos a la reseccin pulmonar. La sensibilidad de la citologa por aspiracin mediante puncin transtorcica, es excelente para el diagnstico de
malignidad. La distincin entre CCP Y CCNP por citologa es bastante exacta, si bien el diagnstico citolgico
de CCNP es ms confiable que el de CCP con errores
de clasificacin de 2 y 9 %, respectivamente.
Resonancia magntica nuclear. Las imgenes
que aporta diferencian las estructuras slidas de las
vasculares, y son del mismo modo tiles en el estadiamiento del carcinoma del pulmn, su toma
ganglionar e invasin. La tomografa por emisin de
positrones (PET) es un mtodo imagenolgico no
invasivo, con una sensibilidad de 94 % y una especificidad de 80 % en la distincin entre ndulos
pulmonares benignos y malignos. El incremento del
metabolismo de la glucosa, en las clulas malignas,
parece ser especialmente til para establecer el
diagnstico de malignidad antes de la toracotoma, en
pacientes de alto riesgo quirrgico. A diferencia de la
tomografa axial computarizada que discrimina tamao anatmico de lesiones, es un indicador de activiCaptulo 43. Cncer de pulmn 453
Diagnstico diferencial
El desarrollo actual alcanzado en las tcnicas
diagnsticas permite, en la mayora de los casos, comprobar la presencia del cncer de pulmn, an en estadios muy incipientes, ndulos de 1 a 6 cm de dimetro
e incluso sospecharlo en pacientes con sndromes
paraneoplsicos como nica forma de presentacin.
Las enfermedades pulmonares no malignas, que
obligan en algn momento de su evolucin a establecer
un diagnstico diferencial con el cncer de pulmn,
pueden ser agrupadas en cuatro categoras, de acuerdo con su causa: infecciosas, congnitas, vascular y
los tumores benignos del pulmn y del rbol traqueobronquial.
Aunque el desarrollo de la antibioticoterapia ha
reducido, de manera abrupta, el nmero de enfermedades pulmonares infecciosas, tributarias de ser diferenciadas del cncer de pulmn, an en la actualidad existen pacientes con cuadros clnicos respiratorios spticos, de evolucin trpida, lo que obliga a descartar el cncer de pulmn de base. Esto se debe, a la
asociacin de este con neumonitis y cavitaciones, por
su crecimiento perifrico o endobronquial y, porque se
presentan, en ocasiones, como un infiltrado difuso que
recuerda un cuadro clnico neumnico, como ocurre a
veces en el adenocarcinoma bronquioalveolar. En esta
variedad de cncer, los rayos X de trax se caracterizan por infiltrados o ndulos nicos o mltiples, en ocasiones con la presencia de broncograma areo, y es,
junto con el linfoma primitivo del pulmn, la nica neoplasia que evoluciona con broncograma areo en las
imgenes radiogrficas.
La cavitacin en el cncer de pulmn, en general
en el carcinoma escamoso, es nica, excntrica y con
claras irregularidades en su interior.
Carcinoma oculto
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Subestadios
TX
IA
IB
II A
II B
III A
III B
Estadio IV
Categora-T
Categora-N
Categora-M
N0
Tis
T1
T2
T1
T2
T3
T1 y 2
T3
Cualquier T
T4
Cualquier T
M0
N0
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N1,2
N3
Cualquier N
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tratamiento
Donde:
S= nmero de segmentos a resecar.
ppo= prediccin posoperatoria.
Estas expresiones se aplican fundamentalmente
en las lobectomas. En las neumonectomas, desde un
punto de vista prctico, se puede considerar que, la
derecha provoca una prdida de 55 % respecto al VEF 1 s
preoperatorio y, la izquierda, 45 % (tablas 43.2 y 43.3).
El test de Van Nostrand (subir un primer piso de
19 escalones), sin disnea severa, puede tambin tener un cierto valor predictivo para realizar una reseccin pulmonar. Las pruebas de esfuerzo y los estudios
gasomtricos tienen gran importancia en la valoracin
de estos pacientes. Las pruebas prcticas de ejercicio
son de fcil realizacin, no requieren equipamiento y
se corresponden con valores bien determinados de la
funcin ventilatoria y cardiovascular. Entre estas,
la prueba de la marcha es satisfactoria, si el paciente
camina ms de 300 m en 6 min.
Capacidad
vital forzada
(% de lo predicho)
Volumen respiratorio
forzado en 1 s (L)
Ventilacin voluntaria
mxima
(% de lo predicho)
< 50
< 40
<2
< 1*
< 1,6
< 0,6
< 55
< 40
< 30
< 0,6
< 0,6
< 35
Flujo espiratorio
forzado entre 25 y 75 %
de la capacidad vital (L)
Mecnica dinmica
Ventilatoria
Cardiaca
Hematolgica
Valoracin clnica
Prueba
Paciente de riesgo
Riesgo prohibitivo
< 1 L/s
< 2 L/s
< 55 %
50 a 65 mmHg
40 a 44 mmHg
< 90 %
< 35 %
< 50 mmHg
> 45 mmHg
< 85 %
Isquemias
y arritmias auriculares
> 17 g/L
Incapacidad de subir
2 tramos
> 20 g/L
Incapacidad de subir
1 tramo
Ciruga *
II
Ciruga *
IIIA
Ciruga + radioterapia
(quimioterapia)
Radioterapia y/o
quimioterapia (ciruga)
Radioterapia y/o
quimioterapia (ciruga)
Quimioterapia (radioterapia)
o sintomtico
IIIB
IV
Etapas
I
ciruga**
II
ciruga **
IIIA
Quimioterapia (radioterapia)
IIIB
IV
Quimioterapia (radioterapia)
Quimioterapia + radioterapia +
(ciruga en T3N1)
* En los casos que no sea posible la ciruga, se puede aplicar radioterapia y/o fototerapia, segn el caso, con intencin curativa.
No est demostrado que la quimioterapia y/o bioterapia adyuvante mejoren la sobrevida (SV) en etapas I y II, pero se pueden realizar en el
marco de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en esquemas basados en platino.
* Radioterapia adicional, si dudas sobre borde de seccin o ganglios mediastinales.
* * Si se diagnostica antes de operar, se prefiere tratamiento neoadyuvante con quimioterapia.
Cuando un tratamiento se pone entre parntesis, significa que es opcional o se aade en casos particulares.
Todas estas resecciones enumeradas se acompaaran siempre de una cuidadosa exploracin y exresis
de los ganglios linfticos, hiliares, pulmonares (N1)
y mediastinales (N2). Si bien se acepta en el momento
actual que an existen muchas preguntas no respondidas en qu hacer ante la positividad de los ganglios
mediastinales, hay consenso de resecar los N1 y N2
tomados y realizar un mapeo de, al menos, cuatro estaciones ganglionares.
Los ganglios linfticos hiliares y pulmonares consisten en:
Ganglios intrapulmonares o segmentarios que se
encuentran en los puntos de divisin de los bronquios segmentarios o, en las bifurcaciones de la arteria pulmonar.
Ganglios lobares, situados a lo largo de los bronquios
de los lbulos: superior, medio e inferior.
Ganglios interlobares, en los ngulos que forma la
bifurcacin de los bronquios principales en bronquios
lobares.
Ganglios hiliares localizados a lo largo de los bronquios principales.
Los ganglios linfticos interlobares se encuentran
en la profundidad de la cisura interlobar a cada lado y
tienen una importancia quirrgica especial, porque son
el colector linftico de cada pulmn. Se denomina colector linftico de Borrie dado que, todos los lbulos
pulmonares del pulmn correspondiente drenan a este
grupo de ganglios. En el lado derecho se encuentran
alrededor del bronquio intermedio, limitado arriba por
el bronquio del lbulo superior y abajo por el lbulo medio
y el bronquio segmentario superior del lbulo inferior.
En el lado izquierdo se limita a la cisura interlobar, con
los ganglios dispuestos en el ngulo, entre los bronquios
lingular y del lbulo inferior, en aposicin con las ramas
de la arteria pulmonar.
Los ganglios linfticos mediastinales consisten en
tres grupos principales:
Ganglios mediastnicos superiores.
Ganglios linfticos articos.
Ganglios linfticos mediastnicos inferiores.
La linfadenectoma mediastinal o su mapeo muestral,
puede ser de valor teraputico al disminuir las recadas
regionales y, en algunos casos, mejorar la sobrevida de
los pacientes. Algunos autores aconsejan la biopsia por
congelacin transoperatoria de estos ganglios y, de resultar positiva, proceder entonces a una linfadenectoma
mediastinal reglada, otros pautan la linfadenectoma
mediastinal completa en el estadio IIIA de la enfermedad, con toma mnima de los ganglios mediastinales,
como: la obstruccin de la vena cava superior, hemoptisis recurrentes y en el alivio del dolor causado por la
invasin de la pared torcica o de las metstasis seas.
La obstruccin de la trquea y del bronquio principal, tambin puede mejorar temporalmente con la
radioterapia. En estos casos puede ser til la terapia
endobronquial de rayos lser y la braquiterapia.
Los tumores indiferenciados, como el CCP o los
pobremente diferenciados, con frecuencia son ms
susceptibles a la radioterapia que los tumores bien diferenciados, en especial el adenocarcinoma. La radioterapia se usa en unin con la quimioterapia en el
tratamiento del CCP. En algunos casos la radioterapia
se puede emplear sola en dosis totales o radicales, cuando
el paciente se niega a operarse, o existen criterios de
inoperabilidad. En estos, una dosis completa como nico tratamiento podra, en teora, erradicar, aunque raramente, todo vestigio de tumor.
La radioterapia preoperatoria puede aumentar la
resecabilidad del tumor y se reserva para pacientes
con tumores bien seleccionados: tumores del vrtice
pulmonar, tumores localmente extensos que afectan la
pared torcica y tumores de resecabilidad dudosa, en
los que la radioterapia sola o asociada a la quimioterapia permiten rescatar al paciente para la operacin.
En el transoperatorio es de valor, en casos seleccionados, la braquiterapia con implantes de I125 o Ir192,
en especial en el tratamiento paliativo de tumores
irresecables o en la prevencin de recadas, en casos
resecados con mrgenes insuficientes. Se puede usar
con intencin curativa, cuando la radioterapia externa
est contraindicada por insuficiencia respiratoria o
cardiopata severa, el tumor no ser mayor que 2 cm de
dimetro y su componente extrabronquial no ser mayor que 1 cm para ser accesible a la broncoscopia.
Con intencin paliativa, la braquiterapia se utiliza para
aliviar hemorragias y la obstruccin bronquial.
En el posoperatorio la radioterapia permite erradicar focos residuales de tumor, por ejemplo: en bordes
de seccin bronquial, cuando exista invasin de estructuras parietales o mediastinales; para esterilizar ganglios
regionales tumorales, mediastinales homolaterales o
subcarinales e incluso ganglios mediastinales o hiliares,
contralaterales o supraclaviculares y escalenos homolaterales o contralaterales.
Las complicaciones ms comunes de la radioterapia son: esofagitis, dermatitis, tos seca persistente,
secreciones viscosas y, con menos frecuencia pero ms
464
Tabla 43.5. Quimioterapia, dosis de las drogas empleadas para el cncer de pulmn
Abreviatura
VP o VEP
(sin o con etopsido)
PE
PI
PG
PV
CAV
(o sustituir vincristina
por platino (CAP)
o etopsido (CAE)
CAE
PP
(o paclitaxel solo)
Drogas
Dosis
Vinblastina
Etopsido
Cisplatino
Cisplatino
Etopsido
Cisplatino
Ifosfamida
Cisplatino
Gemcitabina
Cisplatino
Vinorrelbina
6 mg/m2 i.v., da 1
800 mg/m2 i.v., das 1-2-3
100 mg/m2 i.v., da 1
100 mg/m2 i.v., da 1
100-120 mg/m2 i.v., das 1-2-3
100 mg/m2 i.v., da 1
2 g/m2 das 1 al 5
100 mg/m2 i.v., da 1
1 250 mg/m2 das 1 al 8
100 mg/m2 i.v., da 1
30 mg/m2 semanal
Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina
Ciclofosfamida
Adriamicina
Etopsido
Paclitaxel
Cisplatino
(o carboplatino)
Los ciclos se repiten cada 3 o 4 semanas y la respuesta se evala al segundo y al tercer ciclo. En casos
en que la quimioterapia es adyuvante a la ciruga (etapas I, II o IIIA operados) son suficientes tres o cuatro
ciclos. Si la quimioterapia es el tratamiento principal,
se puede continuar hasta aplicar cuatro o seis ciclos.
Despus de una teraputica con intencin curativa
en el cncer de pulmn, se debe tener en cuenta en el
seguimiento de los pacientes, las complicaciones relacionadas con el tratamiento aplicado, la posible
recurrencia del cncer primario o el desarrollo de un
nuevo cncer pulmonar, el que se debe detectar en
estadios muy iniciales, con el objetivo de aplicar un
retratamiento potencialmente curativo. El seguimiento
inicial para detectar las posibles complicaciones, se ha
de realizar por el especialista que aplic el tratamiento
y debe durar entre 3 y 6 meses. Se debe evitar el error
frecuente de considerar como recada un segundo tumor primario.
Las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncgeno inicialmente tratado con reseccin
son raras; sin embargo, son frecuentes segundas
neoplasias malignas primarias. Puede ser difcil deter-
Pronstico y prevencin
Entre otros factores, que han sido identificados
como factores pronsticos adversos en estos tipos de
tumores, se encuentran: el gran tamao del tumor, mayores de 3 cm, la mutacin del gen K (ras y del gen P-53),
la presencia de la oncoprotena erb B-2, la invasin
vascular, la existencia de un mayor nmero de vasos
sanguneos en el espcimen de los tumores, la ausencia de tejido colgeno, la escasa o nula reaccin
plasmolinfocitaria peritumoral, la poca diferenciacin
466
Bibliografa
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CAPTULO 44
Patogenia
En los tumores malignos de pulmn, los factores
que se plantean esencialmente son: el hbito de fumar;
la informacin gentica; los elementos irritantes de la
mucosa bronquial como la combustin atmosfrica, la
combustin incompleta de combustibles inorgnicos, los
vapores txicos e hidrocarburos aromticos, los cuerpos extraos y las secuelas cicatrizales.
Entre las causas de los tumores benignos se destacan el origen embrionario y el infeccioso (tuberculoma);
esto dificulta las clasificaciones, pues todos no tienen
un origen embriolgico ni relacin histolgica. Como
problema ms grave existe, el poder diferenciarlo de
los tumores malignos.
468
Clasificacin
La clasificacin de las formaciones nodulares consiste en:
Ndulos malignos:
Primario (nico).
Metastsico (mltiples).
Ndulos benignos:
Origen embrionario.
Origen infeccioso.
Diagnstico
Existen tres formas esenciales en el diagnstico:
La historia clnica.
Estudios imagenolgicos.
Bsqueda del diagnstico histolgico.
Historia clnica
La anamnesis es un elemento importante para llegar a conclusiones diagnsticas. Se debe obtener informacin con respecto a: la edad, el hbito de fumar,
los antecedentes de tuberculosis (TB), el cncer
extrapulmonar y el enfisema, as como la actividad laboral, en especial, la exposicin a sustancias irritantes
bronquiales. La edad es un parmetro importante que
debe tenerse presente, ms de 70 % de los enfermos
con cncer del pulmn se encuentran en la sexta y
sptima dcada de la vida y ms de 50 % de los ndulos
no calcificados despus de los 50 aos son malignos.
El antecedente de una TB puede ayudar a inferir
la posibilidad de un tuberculoma, pero aun as este criterio no excluye la probabilidad de la insercin de un
tumor maligno en el tejido cicatrizal, en especial del
tipo histolgico adenocarcinoma. Igualmente, el enfisema pulmonar se ha relacionado con el cncer del
pulmn.
El antecedente de cncer de pulmn previo condiciona el diagnstico de un ndulo metastsico, tambin
que la historia de un tumor maligno en otra localizacin
puede hacer pensar de igual manera. Esta situacin se
presenta en 50 a 70 % de los pacientes, y es solo 3 %
para los primarios.
La sintomatologa en el caso de los tumores benignos depende de la ubicacin del tumor dentro de la
Exmenes imagenolgicos
Dentro de los ms utilizados se encuentran los
rayos X simples del trax, la broncoscopia, la biopsia
por aspiracin con aguja fina y la videotoracoscopia.
Rayos X simples del trax. La imagen nodular
solitaria en el pulmn en este examen, conduce a precisar dos elementos: el tiempo de permanencia en el
parnquima y la presencia de calcificaciones. Para el
primer objetivo es imprescindible la bsqueda de estudios radiogrficos previos, debido a que la permanencia durante mucho tiempo es un elemento de benignidad (Figs. 44.1 y 44.2).
La presencia de calcio dentro de un ndulo central
en ojo de buey o aminas concntricas en bulbo de
cebolla, sugiere el diagnstico de granuloma. La
roseta de maz o patrn condroide de calcificacin
Los NSP se encuentran en 1 o 2 de cada 1 000 radiografas de trax. La mayora son hallados en
rayos X de rutina, practicada en individuos asintomticos.
Los rayos X deben ser en vistas anteriores, laterales y oblicuas. Un problema objetivo de la radiologa es
que, para que un tumor nodular maligno sea visible, ha
pasado de 60 a 80 % de su evolucin vital, deben tener
ms de 1 cm de dimetro para ser detectado por esta,
y para que la clula cancerosa tenga una masa de 1 cm
de dimetro, tiene que dividirse 30 veces, por lo que la
evolucin natural para llegar a ese volumen cambia de
70 a 600 das. En el adenocarcinoma, el promedio es
de 187 das, en el epidermoide y carcinoma de clulas
grandes 100 das y en el carcinoma de clulas pequeas 33 das.
Como el epidermoide puede necesitar 9 aos para
medir 2 cm y 25 el adenocarcinoma, esto indica la
posible diseminacin metastsica al llegar el enfermo,
no es, por tanto, la radiografa un medio eficaz de deteccin precoz, sino una posibilidad para su sospecha.
En relacin con el ndulo solitario perifrico (llamada lesin en moneda), se reitera que no excluye
su malignidad la presencia de un ncleo o anillo de calcificacin en su interior, aunque esto aumenta la posibilidad de tratarse de una lesin benigna.
La forma del ndulo no es concluyente de benignidad o malignidad, aunque el ndulo nico con un margen regular ofrece mayor posibilidad de ser benigno, a
diferencia de la forma irregular o mal definida, que es
maligna en 90 % de los casos. En relacin con el tamao, las lesiones mayores de 5 cm presentan ms
posibilidad de carcter maligno.
La tomografa axial computarizada (TAC) ha ganado amplia aceptacin en la evaluacin del NPS. Los
cortes finos de 1 mm demuestran ms sensibilidad para
la deteccin de calcificaciones y son usados para precisar la densidad de los ndulos. Si se encuentra calcio
con los patrones de benignidad mencionados, el ndulo
se considera benigno. La densidad del ndulo ha sido
til para ayudar a diferenciarlos, cuando esta sugiere
tejidos blandos, se debe realizar su medicin sin medios de contraste y comparar despus de agregarle el
medio de contraste. Si se produce una diferencia de
ms de 20 unidades Hounsfield, existe una alta probabilidad de malignidad. La TAC permite adems precisar, si existe ms de un ndulo y valorar el mediastino y
las glndulas suprarrenales.
Bsqueda del diagnstico histolgico
Con este objetivo hay tres estudios de gran utilidad
que son: la broncoscopia flexible, la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) y la videotoracoscopia
diagnstica.
470
Los considerados malignos, por su aparicin reciente, su crecimiento rpido, sus caractersticas
imagenolgicas, la presencia del hbito de fumar y
la edad mayor de 50 aos.
En estos enfermos se deben agotar los procedimientos invasivos de bsqueda del diagnstico histolgico,
para un mejor estadiamiento y definicin de la estrategia quirrgica.
Si no se logra, se impone una toracotoma, previa
realizacin de pruebas funcionales respiratorias.
Los denominados como ndulos indeterminados,
debido a que no hay parmetros clnicos o de diagnstico que influyan la balanza hacia la malignidad o
la benignidad, se tienen las tres tendencias del primero, pero con inclinacin a tomar elementos del
segundo grupo.
Bibliografa
Arrigori, M.S., L.B. Woolver, P.E. Bernat (1970): The benign tumors
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CAPTULO 45
SNDROME MEDIASTINAL
Dr. Jos A. Llorns Figueroa
Compartimientos mediastinales
Se han descrito diversas divisiones convencionales
del mediastino, que enmarcan las estructuras contenidas para facilitar una mejor comprensin y localizacin
de los procesos patolgicos. A continuacin se describen las que tienen mayores ventajas. Si se toma una
radiografa simple del trax en posicin lateral y se traza
una lnea imaginaria vertical que pasa por la trquea y la
cara posterior del pericardio, desde el estrecho torcico
superior hasta el diafragma, y otra lnea que va por la
parte superior del saco pericrdico, desde el esternn
hasta la lnea imaginaria vertical, que toma como punto
de referencia posterior la cuarta vrtebra dorsal, el
mediastino queda subdividido en tres compartimientos,
estos son: anterosuperior, medio y posterior (Fig. 45.1).
472
Fig. 45.1. Rayos X simple de trax donde se muestran los compartimientos mediastinales: anterosuperior, medio y posterior.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta por el cuadro clnico que refiere el paciente, los datos recogidos en el
interrogatorio y hallazgos detectados en el examen fsico y en los complementarios.
Cuadro clnico
Se denomina sndrome mediastinal, al conjunto de
sntomas y signos que resultan de la compresin de
uno a varios rganos del mediastino, provocado por el
aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza, de
los rganos que lo integran. Por los sntomas funcionales caractersticos de determinados tumores, o por estructuras vecinas que pueden tener efectos de desplazamiento, de compresin o de invasin neoplsica.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico,
tos y disnea. Tambin pueden aparecer, con menor incidencia, manifestaciones como disfagia, infecciones
respiratorias recurrentes, parlisis de las cuerdas vocales, sntomas neurolgicos por compresin de la
mdula espinal, sndrome de Claude-Bernard-Horner,
trastornos del rendimiento y del ritmo cardiaco, taponamiento cardiaco, circulacin colateral, cianosis y
edema de tipo superior (edema en esclavina).
En particular, el neumomediastino puede ser secundario a un desgarro del esfago o del rbol
traqueobronquial, o a la diseccin de aire desde rupturas alveolares, como consecuencia de un neumotrax,
espontneo o traumtico, o de una complicacin de la
ventilacin artificial. El aire se puede difundir hacia el
cuello, cara y resto del cuerpo y producir el tpico enfisema subcutneo con la crepitacin caracterstica. Este
cuadro clnico se puede agravar por un proceso sptico
de mediastinitis aguda, con fiebre, polipnea, taquicardia
y postracin, de pronstico muy reservado.
La hemorragia del mediastino se presenta debido a
lesiones vasculares, ya sea por traumas penetrantes o
cerrados, o por ruptura de un aneurisma torcico.
Cuando la hemorragia es masiva o progresiva, provoca
un cuadro clnico grave con peligro de taponamiento
mediastnico: hipotensin, cianosis, disnea, distensin
venosa y equimosis que se extiende hacia el cuello.
El ms tpico de los cuadros clnicos que puede provocar un sndrome mediastinal, y que por antonomasia
se identifica como tal, es el sndrome por compresin
de la vena cava superior, que se caracteriza por manifestaciones clnicas de disnea, cianosis y edema en
esclavina, estos ltimos localizados en el cuello, cara,
brazos y tercio superior del trax; tambin a esto se
aade una circulacin colateral de tipo cava superior,
afona y disfagia. La causa ms importante que provoca este sndrome es la de una masa mediastnica subyacente, ya sea un quiste o un tumor. Tambin una
causa que puede llevar al paciente a la obstruccin de
la vena cava superior, es la de una mediastinitis crnica, como consecuencia de una fibrosis mediastnica
idioptica o de una mediastinitis granulomatosa por
histoplasmosis, sarcoidosis o tuberculosis.
Captulo 45. Sndrome mediastinal 473
Fig. 45.2. Vista anteroposterior del trax que muestra una imagen
tumoral la cual desborda el contorno izquierdo del corazn y que
corresponde a un timoma.
Fig. 45.3. Vista lateral que presenta una imagen tumoral situada en
el compartimiento anterosuperior del mediastino.
Se estima que, aunque no hay una experiencia acumulada con la resonancia magntica nuclear (RMN),
esta puede tener resultados comparables con la TAC.
Otros estudios que pueden ser necesarios en casos especficos son los estudios vasculares, como la
angiocardiografa, la aortografa torcica, la angiografa
por sustraccin digital y la cavografa, que permiten
diferenciar entre lesiones vasculares y no vasculares.
Una tcnica complementaria no invasiva, que puede
aportar datos de inters, es la ecocardiografa. Tambin la mielografa se puede realizar para comprobar
lesiones del raquis, aunque en este caso resulta de gran
utilidad la RMN, con la ventaja de ser menos invasiva.
Dentro de los estudios imagenolgicos tambin se
dispone de la gammagrafa con radionclidos, para valorar masas mediastinales de diferente causa, y con el yodo
radiactivo para la bsqueda de tejido tiroideo aberrante,
el galio-67 en la definicin de los linfomas y el tecnecio
para visualizar la mucosa ectpica en quistes entricos.
Es una prctica obligada disponer de un diagnstico
citolgico o histolgico en toda masa mediastinal. Existe
una gama de tcnicas para llegar a una determinacin
estructural, desde la BAAF por va percutnea, el mtodo de la mediastinoscopia y la videotoracoscopia, hasta
la exploracin quirrgica, ya sea a travs de una
esternotoma media o de una toracotoma como mtodo
diagnstico.
Conducta a seguir
De manera general, se pueden describir dos formas
de proceder teraputicamente frente a un sndrome
mediastinal: en situacin aguda, cuando peligra la vida
del paciente, y en condiciones de una afeccin que transcurra en forma crnica o silente.
En los casos de mediastinitis aguda se impone resolver la causa que la origina, independientemente de
iniciar un tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa, adems de las medidas necesarias de apoyo respiratorio y circulatorio.
Con frecuencia se impone un drenaje quirrgico
rpido, como medida ms precisa para controlar la
infeccin. Cuando prevalece el enfisema subcutneo
y mediastnico, sigue vigente la idea de suprimir la
causa: Salvo algunas formas espontneas que tienden
a desaparecer sin producir secuelas importantes, se
debe mantener una observacin cuidadosa del paciente,
de modo que se reconozcan con prontitud los sntomas
de aumento de tensin y manifestaciones graves que
obliguen a un cambio de conducta.
La hemorragia hacia el mediastino, por lo general, se
debe a lesiones traumticas, a casos de secuelas de operaciones torcicas o rupturas aneurismticas, y siempre
que sea progresiva, requiere de una intervencin quirrgica emergente para tratar la fuente subyacente de hemorragia y evacuar la sangre que produce compresin.
En la obstruccin de la vena cava superior, en raras ocasiones, se requiere de una descompresin urgente. Como la mayora de estos casos son consecuencia de invasin de tumores malignos, se clasifican en el
grupo de tratamiento programado de acuerdo con la
afeccin que se diagnostique. Cuando se trata de lesiones que son un hallazgo radiogrfico, como son los
quistes congnitos y los tumores primitivos del
mediastino, que no dan sntomas suficientes, se debe
completar el estudio para un tratamiento planificado,
que es motivo de desarrollo en el siguiente captulo.
Cuando la causa es una afeccin benigna, como es
el caso de las mediastinitis crnicas, la evolucin suele
ser de observacin apoyada por tratamientos conservadores especficos, raramente el tratamiento quirrgico est indicado.
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CAPTULO 46
Frecuencia y clasificacin
Se estima que la frecuencia de tumores primarios y quistes congnitos del mediastino es de 1 caso
por 2 500 y 3 500 ingresos en hospitales generales y
cli-nicoquirrgicos. Los tumores ms frecuentes en el
mediastino son: el timoma, los tumores de clulas
germinales, los tumores endocrinos (bocio endotorcico,
tumor paratiroideo y tumor carcinoide), los tumores
del mesnquima, el linfoma y los tumores neurgenos.
Entre los quistes estn: el pericrdico, el broncgeno
y el entrico.
Los quistes congnitos y tumores primarios del
mediastino se clasifican en:
1. Timoma:
a) Tumor epitelial sin atipias:
No invasivo.
Invasivo.
b) Carcinoma tmico.
2. Tumores de clulas germinales:
a) Teratoma.
b) Teratocarcinoma.
c) Seminoma.
d) Coriocarcinoma.
e) Carcinoma embrionario.
3. Tumores endocrinos:
a) Bocio endotorcico.
476
b) Adenoma paratiroideo.
c) Tumor carcinoide.
4. Tumores del mesnquima:
a) Lipoma.
b) Fibroma.
c) Hemangioma.
d) Linfangioma.
e) Mesotelioma.
f) Fibrosarcoma.
g) Liposarcoma.
h) Leiomiosarcoma.
i) Rabdomioma.
5. Linfomas:
a) Hiperplasia linfoide reactiva:
Inespecfica.
Lupus eritematoso sistmico.
Mononucleosis.
b) Proliferacin granulomatosa:
Tuberculosis.
Histoplasmosis.
Sarcoidosis
Silicosis.
c) Linfoma maligno:
Enfermedad de Hodgkin:
Esclerosis nodular.
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Deplecin linfoidea.
Linfoma no-Hodgkin:
Linfoblstico T.
Clulas grandes de linfocitos.
Linfoma mediastinal primario de clulas B con
esclerosis.
6. Quistes congnitos:
a) Broncgeno.
b) Pericrdico.
c) Entrico.
7. Tumores neurgenos:
a) Neurilemoma.
b) Neurofibroma.
c) Neurosarcoma.
d) Ganglioneuroma.
e) Neuroblastoma.
f) Feocromocitoma.
g) Paraganglioma.
Tabla 46.1. Frecuencia y malignidad de los quistes y tumores del mediastino por predileccin etaria en porcentaje
Nios
Frecuencia
Malignidad
Masa mediastinal
Tumores neurgenos
Quistes congnitos
Linfomas
Tumores de clulas germinales
Timoma
Tumores del mesnquima
Tumores endocrinos
Total de casos
Adultos
Frecuencia
Malignidad
40
20
20
10
10
100
50
100
70
30
50
25
20
15
10
20
5
5
100
20
100
40
60
10
10
40
Timoma
Fig. 46.3. Pieza anatmica de un timoma no invasivo, de la prolongacin inferior derecha de la glndula.
miento de estas neoplasias. Es de inters la observacin de pacientes con sndromes de carcter hereditario con marcado incremento en la incidencia de estos
tumores en relacin con la poblacin general, como el
sndrome de Klinefelter, en pacientes con trisoma B,
isocromosoma del cromosoma 12 y otras anormalidades cromosomticas, as como tambin en los sndromes
de Marfn y de Down.
El comportamiento de estos tumores es muy variable, desde los muy malignos, hasta los muy benignos.
De acuerdo con el grado de benignidad o de malignidad, se mencionan en ese orden: lipomas, fibromas,
hemangiomas, linfangiomas, mesoteliomas, fibrosarcomas, liposarcomas, leiomiosarcomas y rabdomiomas.
Tumores endocrinos
Linfomas
Quistes congnitos
Estas lesiones se originan por fallos en la fusin en
el desarrollo embrionario. Los ms comunes son: el
quiste broncgeno, que se localiza por detrs de la carina
y en ntima relacin con el esfago y, en raras ocasiones, se comunica con el rbol traqueobronquial; el quiste
pericrdico o celmico, ocupa tpicamente el ngulo
cardiofrnico derecho y pocas veces se comunica con
el pericardio; el quiste entrico o por duplicacin, a
veces puede ser mltiple y se encuentra situado junto
al esfago o dentro de sus paredes. En general, estos
quistes se pueden infectar o aumentar de tamao de
manera significativa, pero nunca son malignos.
La sintomatologa depende mucho de su tamao.
Con frecuencia los sntomas clnicos aparecen en la
infancia a causa de la compresin de la trquea, los
bronquios, el esfago y los grandes troncos venosos.
Tumores neurgenos
Se trata de neoplasias benignas o malignas que se
originan de los nervios intercostales, ganglios simpticos y clulas quimiorreceptores. Surgen a cualquier
edad, aunque en la mayor parte de los adultos son benignas, y por lo menos en la mitad de los nios son
lesiones malignas.
El neurilemoma es frecuente sobre todo en pacientes adultos y se comporta como un tumor benigno, aunque, en ocasiones, puede crear problemas importantes al crecer y comprimir los agujeros intervertebrales.
Tambin el neurofibroma se desarrolla a expensas
de las clulas de la vaina de Schwann, y a diferencia
del neurilemoma, es una lesin que no est bien
encapsulada. Ambos tumores pueden degenerar y transformarse en neurosarcomas que se originan en los
ganglios simpticos y aparecen con mayor frecuencia
en los nios.
480
El ganglioneuroma es un tumor benigno, de cpsula bien definida que puede alcanzar gran tamao. El
ganglioneuroblastoma, al contrario, est compuesto de
clulas ganglionares inmaduras que pueden enviar
metstasis a distancia.
El menos diferenciado de estos tumores neurgenos es el neuroblastoma, que se origina del sistema
nervioso central (SNC), capaz de dar metstasis a
huesos, cerebro, hgado y ganglios linfticos regionales. Es un tumor muy invasivo que ms a menudo se
observa en la regin retroperitoneal en nios. La mitad
de los pacientes con neuroblastoma son nios con
menos de 2 aos y 90 % por debajo de 5 aos.
El feocromocitoma y el paraganglioma o quemodectoma son raros en el mediastino, se originan de
tejidos quimiorreceptores alrededor del cayado de la
aorta y el nervio neumogstrico. Se comportan
histolgicamente como tumores benignos, pero con
tendencia a la invasin local. El feocromocitoma es
un tumor caracterizado por la presencia intracitoplasmtica de epinefrina y norepinefrina. La localizacin ms tpica del feocromocitoma es la mdula
adrenal. El paraganglioma es una estructura importante del sistema neuroendocrino, compuesto por
clulas neuroepiteliales con contenido intracitoplasmtico de catecolaminas.
Ambos tumores descritos aparecen a cualquier
edad, pero con ms frecuencia en pacientes del sexo
femenino, de la cuarta y quinta dcadas de la vida. Por
lo general, transcurren con hipertensin arterial persistente o por crisis, y pueden diagnosticarse midiendo las
concentraciones de catecolaminas en la orina.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de los tumores
primarios y de los quistes congnitos del mediastino
son muy diversas. La tercera parte de estas lesiones
son totalmente asintomticas. Solo 10 % de las masas
mediastinales asintomticas son malignas, mientras
que de las sintomticas lo son 50 %. Muchas manifestaciones clnicas de tumores mediastinales especficos
se identifican con sndromes sistmicos secundarios a
la funcin endocrina y a trastornos inmunolgicos
(tabla 46.2).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de un quiste congnito o
de un tumor primario del mediastino es generalmente
quirrgico. Los adelantos en la precisin de un diag-
Timoma
Tumor carcinoide
Feocromocitoma
Paraganglioma
Adenoma paratiroideo
Bocio endotorcico
Mesotelioma
Neurilemoma
Sndrome endocrino
Cushing
Hipertensin arterial
Idem
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
-
Sndrome inmunolgico
Miastenia gravis
Osteoartropata
Bibliografa
CAPTULO 47
Anatoma
La glndula mamaria es un rgano par, situado superficialmente en la pared anterior del trax sobre la
aponeurosis del msculo pectoral mayor. Est rodeada
por una capa de grasa y cubierta por la piel (Fig. 47.1).
En el centro estn la areola y el pezn, la primera es un
disco de 3 a 5 cm de dimetro y coloracin rosada,
cuando la piel es blanca y, ms o menos parda, en las
pacientes de piel ms oscura; ofrece unas pequeas
elevaciones (tubrculos de Morgagni) por la existencia
a ese nivel de glndulas sebceas. El pezn est situado en el centro de la areola y es una elevacin cilndrica que puede medir hasta 2 cm de alto por 1 cm de
ancho y en su vrtice pueden existir de 12 a 20 orificios correspondientes a la apertura de los conductos
galactforos.
La forma y tamao de la mama pueden variar de
acuerdo con diferentes factores, como son: la edad,
constitucin fsica, estado nutricional, lactancia previa
y otros. Tiene la forma de un disco irregular y se
prolonga hacia la axila (cola axilar de Spence).
Fig. 47.1. Mama normal: 1. Msculo pectoral mayor. 2. Aponeurosis del pectoral. 3. Tejido adiposo subcutneo. 4. Conducto
galactforo. 5. Acinus glandulares. 6. Ligamentos de Cooper.
7. Grasa retromamaria. Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.
Irrigacin e inervacin
La mama es irrigada por las arterias mamarias externa e interna y por las intercostales subyacentes. Las
venas siguen un trayecto aproximado al de las arterias.
Las venas intercostales desembocan en las vertebrales, lo que explica las metstasis por va sangunea.
La piel de la regin superior de la mama es inervada
por la tercera y cuarta ramas del plexo cervical, mientras que la regin inferior recibe los nervios intercostales
correspondientes.
La red linftica de la mama es muy rica y drena en
diversas direcciones desde la propia mama. Las tres
vas principales son: axilar, interpectoral y mamaria interna. Esto tiene gran importancia, puesto que la propagacin del cncer de mama se hace fundamentalmente por esta va (Fig. 47.2).
Histologa
La mama es un rgano formado por numerosas
glndulas tuboacinosas, agrupadas en lbulos y unidas
entre s por un estroma conectivo. Cada uno de esos
lbulos posee un grueso conducto excretor, denominado conducto galactforo o lobular que tiene forma tortuosa y todos se dirigen radialmente hacia el pezn,
despus de recoger los conductos ms delgados
(interlobulares).
Los acinus estn formados por una membrana
basal, en cuya cara interna se agrupan dos tipos de
clulas de protoplasma granuloso, que son los elementos secretores.
La reunin de un conducto galactforo con los conductos interlobulares e intralobulares, ms los acinus
correspondientes, forman un lbulo. Cada uno de estos
lbulos est rodeado por una armazn fibroadiposa
dependiente del estroma conectivo de la mama, el cual
enva prolongaciones entre estos, que conducen los
vasos y nervios destinados a la glndula.
Epidemiologa
Ms de 60 % de las pacientes, que acuden a una
consulta de ciruga, son portadoras de procesos benignos, muchos de los cuales solo son tributarios de tratamiento higienicodiettico. Sin embargo, se debe estar
muy atentos y detectar de la manera ms precoz posible los procesos malignos, ya que el cncer de mama
es el ms frecuente entre las mujeres y el segundo en
orden de aparicin en pases desarrollados como los
EE.UU.
En Cuba se calcula que anualmente se diagnostican 2 000 nuevos casos de cncer de mama y, que
cada ao muere igual nmero de mujeres por esta cau-
Diagnstico
En mastologa se describe el denominado triple
diagnstico consistente en: los resultados de la clnica,
la imagenologa dada fundamentalmente por la
mamografa y la citologa aspirativa.
Fig. 47.3. Incidencia y mortalidad (por 100 000 mujeres) de cncer en Cuba. Se puede observar que el
cncer de la mama ocupa el primer lugar en ambos aspectos.
484
Antecedentes clnicos
Se impone comenzar con un buen interrogatorio a
la paciente, en el que se traten de obtener los principales factores de riesgo para el cncer de mama.
Entre los factores de riesgo mayores se encuentran:
1. Edad: por debajo de los 25 aos suelen ser procesos
benignos pero al aumentar la edad crecen las posibilidades de contraer una enfermedad maligna, y son
las edades ms peligrosas entre los 45 y 65 aos.
2. Antecedentes familiares: el riesgo aumenta, si hay
antecedentes de cncer de mama en hermanas,
madre y tas maternas, en especial, si la enfermedad apareci en la etapa premenopusica y si fue
de localizacin bilateral.
3. Antecedentes personales: si la paciente ya ha sufrido un cncer de mama, se debe sospechar fuertemente la existencia de una enfermedad maligna
en la mama contralateral.
Entre los factores de riesgo menores se encuentran:
1. Factores hormonales y reproductivos: la mayor
actividad estrognica favorece la proliferacin de
epitelio menos diferenciado que pueden ser:
a) La menarquia precoz (anterior a los 12 aos): se
observa ms en los pases desarrollados y tiene
Superficie.
Lmites.
Movilidad o fijacin.
Cambios en la piel:
Retraccin.
Ulceracin.
Eritema.
Edema.
Ndulos drmicos.
Del pezn:
Retraccin.
Derrame.
Ulceracin.
Eczema.
En la axila: presencia de adenopatas, nmero, consistencia, localizacin y fijacin de estas.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 487
Mastopatas fibroqusticas
La enfermedad fibroqustica de la mama es la
afeccin ms frecuente entre las mujeres por debajo
de los 35 aos de edad.
Clasificacin
Diagnstico
Patologa
Cuadro clnico
Suelen estar dadas por un engrosamiento, generalmente situado en los cuadrantes externos de las mamas, que como se sabe, es su zona ms amplia. Este
aumento de volumen se hace ms evidente en los das
ms cercanos a la menstruacin; periodo en el cual las
pacientes suelen referir aumento de la sensibilidad en
las mamas, sensacin de peso y de hinchazn, as como
una hipersensibilidad manifiesta, lo cual hace programar las consultas para los das ms lejanos posibles a
las fechas de las dos menstruaciones. Adems, en ocasiones, la paciente se nota tumores que, al desaparecer
la regla, tambin dejan de existir.
Tratamiento
Existen dos tipos de tratamiento:
Mdico: solo est indicado en los casos muy especficos, en que se haya demostrado que se trata de un
proceso fisiolgico por disminucin de los niveles de
testosterona frente a los de estrgenos. La administracin de andrgenos debe hacer desaparecer el
proceso.
Quirrgico: es el de eleccin, si la BAAF demuestra
que se trata de un proceso benigno, y se opera en
ciruga ambulatoria con anestesia local. Se debe realizar biopsia por congelacin.
490
Examen fsico
A la palpacin, lo ms frecuente es encontrar una
zona mal definida y sobre todo muy dolorosa, que puede tener diferentes tamaos y suele ser simtrica en
ambas mamas.
En el periodo comprendido, entre los 40 aos y el
inicio de la menopausia, aparecen por lo general los
quistes, los cuales son referidos por la paciente como
un aumento de volumen muy doloroso, que no desapareci despus de la menstruacin. Cuando son superficiales, un examinador entrenado puede notar la consistencia qustica de estas lesiones, pero, cuando las lesiones asientan ms profundamente en la mama, hay
que auxiliarse de exmenes imagenolgicos y entre
estos el ms til es el ultrasonido (Fig. 47.15).
Tratamiento
El tratamiento de estos quistes es la evacuacin
con una aguja fina y se enva el lquido aspirado para
realizar un estudio citolgico. Algunos autores afirman
que siempre resultan negativos los quistes y que, por
Enfermedades inflamatorias
Fig. 47.15. Ultrasonido de la mama izquierda que evidencia
cambios en el ecopatrn de aspecto displsico. No se define imagen
nodular. Cortesa del doctor Reinaldo Surez. Hospital General
Calixto Garca.
tanto, los desechan sin estudiarlos, pero segn la experiencia, se considera que siempre deben ser valorados
por un citlogo entrenado. Si un mismo quiste se llena
varias veces, hay que valorar la posibilidad de una ciruga para realizar biopsia en aras de descartar la presencia de una enfermedad maligna.
El tratamiento de las enfermedades fibroqusticas
de la mama y en especial de la displasia fibroqustica,
es un tema muy debatido y sobre el que no se han
alcanzado acuerdos. Se supone que un tratamiento ideal
sea el que logre aliviar el dolor, desaparecer los ndulos
u otros aumentos de volumen de la mama y mantener
las clulas epiteliales en reposo para disminuir los niveles de estrgenos. Se debe indicar:
Dieta: se recomienda no ingerir grasa animal, t, caf,
chocolate, vinos y bebidas que contengan cola.
Medicamentoso: aqu surge una de las mayores polmicas, en general se acepta que no se deben tomar medicamentos que contengan hormonas femeninas y sobre todo anticonceptivas orales, pero en
cuanto al resto no hay acuerdos. Algunos afirman
tener muy buenos resultados con la administracin
oral de antiinflamatorios, pero este tratamiento no
se puede mantener de por vida y por esto se prefiere la utilizacin de fomentos fros de manzanilla que
realizan esta accin a nivel local y no producen los
otros efectos indeseables de los antiinflamatorios no
Necrosis grasa
En su forma ms tpica, suele presentarse en mujeres obesas y/o con mamas voluminosas, preferiblemente mayores de 40 aos, que refieren haber sufrido
un traumatismo a ese nivel en los das previos.
Muchas pacientes durante el cumplimiento de sus
labores hogareas sufren algunos traumatismos, que
despus no recuerdan porqu no les dieron la debida
importancia, y por tanto, a veces, en el interrogatorio
no es fcil precisar el antecedente del golpe, pero se
debe insistir en la bsqueda de este dato.
Examen fsico
Cuando se examina a la paciente portadora de esta
enfermedad, lo primero que se piensa es la presencia
de un cncer de la mama, pero, si se logra determinar
la existencia de un golpe, se debe insistir en la realizacin de un buen diagnstico diferencial.
Al interrogatorio, en las formas ms tpicas se
recoger el dato de que la piel estuvo mucho ms
inflamada en los das previos y que ha disminuido la
inflamacin, aunque a veces demora mucho tiempo
en recuperar su coloracin normal, lo cual est en dependencia de la reabsorcin total del hematoma.
A la inspeccin se comprobar lo anterior, as como
una elevacin de la zona tumoral, lo que provoca evidente asimetra con el otro lado. A la palpacin se
encuentra un tumor duro, irregular, mal delimitado,
poco doloroso, la piel puede estar algo retrada a ese
nivel e incluso pueden palparse adenopatas axilares
pequeas.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 491
Exmenes complementarios
La mamografa muchas veces no es concluyente
y, ante la duda, el radilogo suele sugerir la realizacin
de una BAAF, por lo que muchas veces se indica este
examen desde el mismo instante en que se recibe a la
enferma. La citologa suele ser concluyente, pero, en
caso que no lo fuera, se puede recurrir a otra ms
abarcadora con agujas de tru-cut, o incluso practicar
una biopsia escisional para congelacin.
Es importante aclarar que, un traumatismo no excluye la posibilidad de un cncer. Incluso, la prctica
mdica ha demostrado que una paciente puede haber
tenido un aumento de volumen de la mama por un tumor maligno durante algn tiempo y que no se haya
percatado de ello. Sin embargo, recibe un traumatismo
de variable intensidad en la mama tumoral y es cuando
se comienza a palpar y descubre ese tumor que tena
previamente y del que no se haba percatado. Por tanto, ante una mujer con las caractersticas citadas no se
puede hacer el diagnstico clnico de necrosis grasa y
se debe obtener su confirmacin citolgica o histolgica,
pues, si se tratara de una neoplasia maligna, se impone
realizar el diagnstico lo antes posible.
por lo que se recomienda, como primer paso, la realizacin de un cultivo con antibiograma de la secrecin.
El resultado de este estudio suele evidenciar algunos
de los grmenes ms frecuentes en la piel, como suelen ser los estafilococos.
Con el resultado del cultivo se impone el tratamiento
para solucionar la situacin. Adems, no es errneo
realizar una impronta para estudio citolgico de la secrecin obtenida de la mama, pues no sera la primera
vez que presente una enfermedad maligna preexistente a ese nivel y que ha sido la causa de la obstruccin
del conducto, por un crecimiento anmalo a ese nivel.
El tratamiento definitivo es la ciruga exertica de
la zona enferma, y muchas veces para esto hay que
ayudarse de una gua que permita identificar el conducto daado en toda su extensin (incluida su emergencia en el pezn), pues si la ciruga no es radical,
suelen existir desagradables recidivas de las fstulas.
Para la realizacin de esta ciruga se recomienda
antibioticoterapia profilctica y, como es lgico, se impone citar a la paciente por consulta hasta verificar en
la biopsia por parafina que se trataba de un proceso
inflamatorio y no de una neoplasia maligna.
Tratamiento
Ectasia ductal
Enfermedad de Zuska
Consiste en la fstula crnica de uno o varios conductos galactforos. Se produce, cuando se inflama el
epitelio que recubre el pezn y despus se descama y
obstruye la luz de esos conductos, los que se dilatan
retrgradamente y el proceso inflamatorio se expande
hacia los tejidos vecinos, formndose un absceso
subareolar, el que a continuacin puede drenar a la
areola y all originar la fstula crnica. Se suele asociar,
en la mayora de los casos, a una inversin congnita
del pezn.
Cuadro clnico
Se evidencia por secrecin a travs del pezn, de
color amarillo o verdoso. En los casos agudos se comporta como un absceso caliente, pues contiene pus y la
piel se ve inflamada con los signos clsicos de rubor,
calor y dolor intenso. En ocasiones, puede provocar la
retraccin del pezn, lo que obliga a realizar el diagnstico diferencial con una enfermedad maligna de la
mama.
Exmenes complementarios
Se realiza un estudio citolgico mediante una impronta de la secrecin vertida por la mama, la cual, en
sus formas ms tpicas, informa que la muestra est
integrada por pus y se debe repetir postratamiento, pero
asegura que no existen clulas malignas.
En casos menos severos, se informa que se trata
de un proceso inflamatorio y de la misma manera se
descarta la existencia de un proceso maligno.
Tratamiento
Tratamiento
Es un error comn imponer tratamientos prolongados con antibiticos sin una orientacin bacteriolgica,
492
Enfermedad de Mondor
Es la tromboflebitis de una vena superficial de la
mama. Suele ser consecutiva a un traumatismo recibido por la paciente a ese nivel.
A la inspeccin se puede comprobar el recorrido
del vaso afecto, sobre todo en las pacientes de piel
muy blanca. Su palpacin se describe como un cordn
alargado y doloroso.
La evolucin es favorable y suele remitir totalmente en un plazo de 15 a 20 das.
Tratamiento
Se puede imponer tratamiento con fomentos fros
locales e incluso antiinflamatorios. Solo en casos muy
seleccionados de inmunosupresin tienen indicacin
los antibiticos.
Papiloma intraductal
Es una lesin poco frecuente y suele verse entre
los 30 y 50 aos. Se caracteriza clnicamente por una
supuracin por el pezn, en el que muchas veces es
posible identificar el orificio por el que drena el lquido,
que suele ser seroso o hemtico.
A la palpacin se encuentra una lesin pequea,
redondeada, indolora y ubicada en la areola o el propio
pezn.
Se debe insistir en que, cuando sale sangre por el
pezn de una paciente mayor de 40 aos, siempre se
debe pensar en un cncer y por eso es obligatorio realizar una citologa aspirativa del tumor palpable y un
extendido para estudio citolgico de la secrecin vertida. Adems, est indicado el estudio bacteriolgico de
ese lquido.
Despus de confirmado el diagnstico de papiloma,
se procede a realizar la exresis de la lesin en un saln de ciruga ambulatoria y con anestesia local.
Neoplasias
Adenoma
Tambin es una lesin poco frecuente y, se diferencia del papiloma, en que aqu la secrecin suele
ser ms hemtica. Presenta prurito y se puede acompaar de lesiones por rascado en el pezn; por este
motivo, tambin se le conoce como adenomatosis
eczematosa erosiva del pezn.
El diagnstico se hace por la clnica y por los estudios citolgicos y bacteriolgicos del lquido derramado
por el pezn. Despus de confirmar que se trata de un
proceso benigno, se procede a la exresis de la lesin
en un servicio de ciruga ambulatoria con anestesia
local.
Neoplasias benignas
Dentro de las neoplasias benignas se encuentran:
el fibroadenoma, el papiloma intraductal, el adenoma
y el tumor phyllodes.
Fibroadenoma
Es muy frecuente y suele verse en pacientes
menores de 25 aos. Algunas pacientes presentan ms
de una lesin de este tipo en la misma mama o en las
dos. En muchas ocasiones se suele asociar con la existencia de una enfermedad fibroqustica y esto retarda
su diagnstico, pues la paciente no se da cuenta que
tiene un cambio en sus mamas displsicas.
Su crecimiento suele ser rpido, sobre todo durante el embarazo (por la estimulacin estrognica) o en
las pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales.
No se suele asociar a procesos malignos.
Neoplasias malignas
Dentro de estas se encuentran: el adenocarcinoma
y otras formas atpicas.
Adenocarcinoma
Representa 98 % de los tumores malignos de la
mama.
Cuadro clnico
En los casos ms tpicos se trata de una mujer entre los 40 y 60 aos, que acude por presentar una lesin en la mama, por lo general indolora.
Anamnesis
Se debe comenzar por realizar un exhaustivo interrogatorio, en el que se trate de demostrar la existencia de algunos de los factores de riesgo citados al inicio
de este captulo.
494
Examen fsico
A la palpacin se detecta una lesin en la mama,
de consistencia dura e irregular, fija o poco mvil
y generalmente indolora. Puede tener secrecin
hemtica por el pezn y en el examen de la axila se
pueden encontrar ganglios cuyo nmero y tamao
estn en relacin con el tamao y tiempo de evolucin
de la neoplasia.
Un tumor maligno de la mama puede demorar hasta 8 aos en alcanzar 1 cm de dimetro, pero esto no
impide que, desde antes, enve metstasis a rganos
cercanos o distantes. Entre esas localizaciones las ms
frecuentes son:
Esquelticas: columna vertebral, las costillas y pelvis (50 %).
Pleura y pulmn (25 %).
Abdominales: hgado y ovario (10 %).
Otras: cerebro, piel, rin, pncreas, intestino, entre
otros (15 %).
Como es lgico, si aparecen estas metstasis,
habr sntomas locales o generales asociados en dependencia de su nmero y envergadura.
Exmenes complementarios
Los exmenes fundamentales para el diagnstico
de cncer de mama son en orden de importancia la
BAAF, la mamografa, el ultrasonido y la gammagrafa
y todos fueron explicados detalladamente en pginas
previas de este tema.
Clasificacin TNM
Despus de establecido el diagnstico, se impone
conocer el estadio en que se encuentra la enfermedad
y para esto se expone la clasificacin TNM a continuacin:
1. T: tumor primario que puede ser:
a) Tis: carcinoma in situ, carcinoma intracanalicular
no infiltrante o enfermedad de Paget del pezn,
sin tumor demostrable (la enfermedad de Paget
asociada a un tumor palpable se clasifica de
acuerdo con el tamao del tumor).
b) T0: sin tumor palpable en la mama.
c) T1: tumor de hasta 2 cm:
T1a: sin fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
T1b: con fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
d) T2: tumor entre 2 y 4,9 cm:
T2a: sin fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
T2b: con fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
Etapas clnicas
Clasificacin de las etapas clnicas:
1. Tis: carcinoma in situ.
2. Etapa I: incluye las categoras:
a) T1a N0 o N1 a M0.
b) T1b N0 o N1 a M0.
3. Etapa II: incluye las categoras:
a) T0-N1b-M0.
b) T1a-N1b-M0.
c) T1b-N1b-M0.
d) T2a-N0 o N1a-M0.
e) T2b-N0 o N1a-M0.
f) T2a-N1b-M0.
g) T2b-N1b-M0.
4. Etapa III: Incluye las categoras:
a) Cualquier T3 con cualquier N.
b) Cualquier T4 con cualquier N.
c) Cualquier TN2-M0.
d) Cualquier T-N3.
5. Etapa IV:
a) Cualquier T con cualquier N y M1.
Factores pronsticos
Se deben tener en cuenta a la hora de decidir el
tratamiento de las pacientes y entre estos se encuentran:
Porcentaje de ganglios metastticos en la grasa axilar
estudiada.
Tamao del tumor.
Variedad tumoral con cromatismo y mitosis del ncleo.
Receptores hormonales.
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento de una neoplasia de mama es la ciruga. Con esta se pretende
eliminar la lesin tumoral y, en los casos que est indicado, se debe realizar adems el vaciamiento axilar.
Este ltimo consiste en la extirpacin de los ganglios
de la axila ipsolateral, lo cual no solo tiene funcin curativa, sino que permite, como se ver ms adelante,
tener una idea del pronstico de la enfermedad en cada
caso particular.
Las primeras cirugas eran muy mutilantes, las
cuales en una poca llegaron a incluir la castracin y la
destruccin de la hipfisis de las pacientes portadoras
de cncer de mama. El conocimiento de la biologa
molecular y el convencimiento de que estas grandes
mutilaciones no conllevaban necesariamente una mejora en los resultados a largo plazo, ha hecho
reconsiderar toda la situacin, y se han creado otras
opciones apoyadas tambin por la radioterapia y la
quimioterapia.
En estos momentos existen dos opciones fundamentales para la ciruga: la mastectoma total y las
parciales o conservadoras, en cada una de las cuales
se puede asociar el vaciamiento axilar, como complemento de la tcnica quirrgica.
Los procedimientos parciales tienen el objetivo de
extirpar el tumor con la piel que lo recubre, y deja un
margen de tejido sano. Entre estos procedimientos se
encuentran:
Tumorectoma: la reseccin del tumor, con un
margen de seguridad.
Cuadrantectoma: cuando la reseccin incluye todo
un cuadrante (a esta tcnica se le puede aadir diseccin axilar total del primer nivel o la biopsia del
ganglio centinela (teido y marcado con colorantes
supravitales o istopos radioactivos).
Indicaciones de la ciruga conservadora
Se podr realizar ante pacientes con tumores nicos, menores de 3 cm y en mamas lo suficientemente
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 495
Bibliografa
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PARTE IX
CAPTULO 49
Concepto
Se denomina hernia abdominal externa a la
protrusin anormal de uno o ms de los rganos que
contiene esta cavidad o de una parte de ellos a travs
de orificios congnitos o adquiridos de las capas msculo fascio-aponeurticas de la pared abdominoplvica
y puede llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a
su lugar habitual.
Las hernias internas no cumplen estos requisitos pero
desde el punto de vista clnico se comportan como ellas.
Las hernias pueden surgir en cualquier lugar del cuerpo: cerebro, pulmn, msculo y otras localizaciones, pero
son ms frecuentes en el rea abdominal (Fig. 49.1).
Etimolgicamente, la palabra hernia deriva de la
voz griega epovs, que significa vstago o brote, o simplemente proyeccin herniaria. Los antiguos usaban la
palabra latina kele, que significa tumefaccin y la combinaban con el trmino que designa la regin, o con el
nombre del rgano contenido en la hernia, por ejemplo: enterocele para la hernia intestinal, onfalocele a
la hernia umbilical, cistocele a la hernia vesical y as
sucesivamente.
El plegamiento embrionario
y su importancia en la morfognesis
de la cavidad abdominal
El plegamiento del embrin se inicia a fines de la
tercera semana como consecuencia del rpido desarrollo de las somitas y del tubo neural y ocurre en dos
sentidos de forma simultnea: cefalocaudal, causado
por el desarrollo acelerado de las vesculas cerebrales,
y lateral por el progreso y diferenciacin de las somitas,
fundamentalmente de los miotomas. Adems, repercute en el desarrollo de la cavidad abdominal de forma
directa, debido a que el celoma intraembrionario formar una cavidad en la cual quedan contenidos todos
los rganos del trax y el abdomen. En un inicio estas
cavidades no estn separadas, pero muy pronto, con el
desarrollo del diafragma a partir del mesodermo del
septum transverso y del descenso del divertculo respiratorio y del corazn, los canales pleurope-ritoneales
504 Parte IX. Hernias abdominales externas
se van obliterando, hasta que finalmente quedan separadas las cavidades torcicas de la pericrdica y todas
ellas, a su vez, de la abdominal.
Cuando la musculatura del diafragma no se forma adecuadamente o los miotomas de la regin
torcica no se desarrollan normalmente, pueden aparecer defectos incompatibles con la vida, como es el
caso de la pentaloga de Cantrell (fisura esternal,
ectopia cardiaca, hernia diafragmtica, onfalocele y
tetraloga de Fallot).
A veces no se desarrolla una porcin de las fibras
musculares del diafragma que puede no tener repercusin por aos como ocurre en las hernias paraesternales o las pleuroperitoneales de Bochdalek. Otro
tipo de hernia diafragmtica es la esofgica, que no
tiene su causa en los defectos de la pared o del desarrollo del diafragma sino en un alargamiento insuficiente del esfago durante el proceso embrionario de
elongacin.
Otro de los aspectos fundamentales en la morfognesis de la cavidad abdominal y que se relaciona
con la patogenia de las hernias abdominales es el
desarrollo del intestino medio.
Al inicio de la cuarta semana del desarrollo embrionario el saco vitelino se encuentra fuera del cuerpo del embrin y, como consecuencia de su plegamiento, la mayor parte se incorpora al cuerpo del
embrin, cuyo proceso origina el intestino medio. Debe
notarse que durante la incorporacin del saco vitelino
se llevan a cabo otros procesos de gran importancia,
no solo para el desarrollo de la cavidad abdominal
sino para el propio desarrollo del intestino; pues en la
medida que se incorpora a la cavidad abdominal se
lleva a cabo una rpida elongacin de las asas intestinales, originndose el asa intestinal primitiva. Despus ocurre un proceso de rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj, con una amplitud de
270, que se realiza sobre el eje constituido por la
arteria mesentrica superior. En estos momentos la
cavidad abdominal es pequea y est ocupada por
dos rganos: el hgado y el mesonefros; lo que determina que las asas en rpida elongacin salgan al exterior de forma ordenada, situndose en el celoma
extraembrionario del cordn umbilical y rodeada por
el amnios. A este proceso se le denomina hernia
umbilical fisiolgica, que constituye un proceso
normal del desarrollo humano.
Cuando el hgado deja de tener un papel protagnico en la funcin hematopoytica embrionaria y el
mesonefros involuciona, la cavidad abdominal adquiere una mayor capacidad, momento en que se inicia el
Prevalencia
Por mltiples razones se hace difcil determinar la
prevalencia de las hernias abdominales externas, por
lo que las cifras varan entre autores y pases. En Cuba,
en un estudio realizado en consultorios de Mdicos de
la Familia se ha comunicado el 15 %. Jos A. Copo,
encontr en un estudio similar el 5 %, cifra dada a nivel
mundial, en Estados Unidos es del 10 %. En un estudio
multicntrico realizado en Europa, la hernia inguinal,
como era de esperar, ocup el primer lugar, con el 70 %
de todas las hernias, seguida por las incisionales con el
12 %, las crurales el 9 %, umbilicales el 7 % y el 2 %
para las hernias poco frecuentes como la obturatriz y
la hernia de Littr. En lo referente al sexo, el 75 %
afect al masculino, mientras que el 25 % la padeci el
femenino. Solo en la hernia inguinal las proporciones
estn a favor del sexo masculino, ya que en la hernia
crural es aproximadamente de 2 a 1 a favor de las
mujeres, al igual que la incisional y en la umbilical la
proporcin es de 1,7 a 1 a favor del sexo femenino.
Esto reafirma el consenso que existe a nivel nacional y
al parecer tambin a nivel mundial de que la enfermedad herniaria es la primera causa de intervenciones
quirrgicas en los servicios de ciruga general, tanto de
adultos como de nios.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia
de las hernias abdominales externas y en su transcurso
se pueden hacer evidentes o contraer la enfermedad el
25 % de los hombres y el 2 % de las mujeres. Para
otros autores la posibilidad es de una cada treinta personas. Para la hernia inguinal esto es vlido y adems
puede aparecer en cualquier edad, el lado derecho es
el ms afectado, para las tres cuartas partes de ellas,
contra un tercio en el izquierdo. Las hernias umbilicales
se comportan de forma bimodal, en la infancia aparecen las hernias umbilicales directas y de los 40 a 60 aos
las paraumbilicales. Las incisionales estn en relacin
con las edades en que aparecen ms frecuentemente
las afecciones que requieren una intervencin quirrgica.
Etiologa
En el origen de las hernias abdominales externas
inciden factores congnitos y adquiridos. Entre los primeros se destacan los trastornos hereditarios y embriolgicos. Es un hecho conocido la existencia de varios
miembros de una familia con procesos herniarios
y la coincidencia de ms de una hernia en un mismo
enfermo.
Estudios nacionales e internacionales demuestran
la disminucin de hidroxiprolina, principal aminocido
de la sustancia colgena, en los tejidos aponeurticos
Clasificacin y definiciones
Las hernias abdominales externas se clasifican de
acuerdo con:
Localizacin: inguinales, umbilicales, crurales,
epigstricas, hipogstricas, lumbares y perineales. En
el caso de la hernia inguinal, segn el lugar donde se
510 Parte IX. Hernias abdominales externas
La terminologa descrita en las hernias abdominales solamente expresa una de sus cualidades, debido a
que una clasificacin se superpone a la otra. As se
tiene que al designar una hernia inguinal, se debe aclarar si es directa o indirecta, reductible o irreductible y
si es irreductible, si est incarcerada de forma crnica
o aguda, y en estas si presenta trastornos del transito
intestinal o no, segn contenga una vscera hueca, slida o epipln, y cuando se produzcan trastornos en la
irrigacin se identifica como hernia estrangulada.
Patogenia
En la patogenia de las hernias abdominales externas, los elementos fundamentales son el estado de las
estructuras anatmicas de la pared abdominal, donde
la aparicin de una zona de debilidad u orificio congnito o adquirido, ser el factor predisponente, mientras
que los cambios que dan lugar a un aumento de la presin intraabdominal son los que actan como elemento
agresor o factor determinante.
En la pared abdominal existen sitios de debilidad,
representados por las zonas que pierden continuidad
por dar paso a los vasos y nervios, los conductos u
orificios a travs de los cuales se exteriorizan rganos
como el cordn umbilical y el canal inguinal y por ltimo los espacios intersticiales como el tringulo de Petit
y la lnea semilunar. Estos elementos de debilidad son
favorecidos evidentemente por los trastornos en la concentracin de las fibras de colgeno, un elemento particular en cada paciente. Al conjugarse esta debilidad con
el aumento de la presin intraabdominal se propicia el paso
del peritoneo parietal y los rganos a travs de esta zona.
La grasa que precede al peritoneo parietal, en contacto con la zona de debilidad, congnita o adquirida,
se evagina debido a la presin intraabdominal que la
impulsa, formndose un pequeo embudo que progresa y
Evolucin y complicaciones
La evolucin natural de una hernia externa, con
excepcin de las hernias umbilicales congnitas que
pueden obliterarse espontneamente en los primeros
aos de vida si su dimetro es menor de 1,5 cm y algunas hernias inguinales indirectas, que en raras ocasiones curan por el cierre espontneo del conducto peritoneo-vaginal, est dada por el crecimiento continuado
con destruccin y debilitamiento de las estructuras de
sostn, que tiene la posibilidad objetiva de complicaciones graves derivadas de la irreductibilidad aguda (atascamiento, obstruccin intestinal, estrangulacin y
necrosis intestinal). En el mejor de los casos, cuando
no se ocasione una complicacin como las anteriores,
la hernia se hace cada ms voluminosa, las vsceras
abandonan la cavidad abdominal para acomodarse, por
as decirlo, en el saco herniario, lo que llega a constituir
una cavidad que contiene ms vsceras que la abdominal, se hace imposible la reduccin de estas a su sitio
natural, esta complicacin se llama prdida de derecho a domicilio (Fig. 49.12).
La irreductibilidad o incarceracin pueden persistir
por mucho tiempo, desarrollando adherencias entre el
saco y el contenido, que hacen la hernia dolorosa en
ocasiones, lo que disminuye la capacidad fsica del
enfermo. Puede dar lugar a oclusin intestinal aguda,
Tratamiento
El nico tratamiento definitivo recomendable para
una hernia abdominal externa es el quirrgico. La
reparacin de un defecto herniario tiene los principios
siguientes:
Reponer los rganos a su lugar habitual.
Eliminar el saco herniario.
Cerrar la zona de debilidad u orificio herniario y reforzar el defecto establecido con los propios tejidos
del paciente, preferentemente (reparacin hstica y
herniorrafa) o con medios protsicos (hernioplastia),
cuando sea necesario.
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CAPTULO 48
NDULO DE MAMA
Dr. Marcelino Feal Surez
Diagnstico de certeza
Exmenes complementarios
Se deben indicar: el ultrasonido, citologa aspirativa
y la mamografa.
Ultrasonido. Es recomendable hacer este examen
antes de realizar la biopsia por aspiracin con aguja
fina (BAAF), para conocer el nmero y tamao exacto de la lesin o de las lesiones, si es qustica o no y el
volumen aproximado de lquido, en caso que lo fuera, y
si existen otros ndulos no palpables en la misma mama
o en la contralateral, para realizar las punciones que
sean necesarias en el mismo momento (Fig. 48.1).
Fig. 48.2. Algoritmo til para la conducta que se ha de seguir ante un ndulo de mama.
hace por signos indirectos, como son las deformaciones de la arquitectura, dilatacin de los conductos, asimetra y densidades fibronodulares.
Se acepta que un radilogo competente puede trabajar con un ndice de falsos positivos hasta de l0 % y
de falsos negativos hasta de 6 a 8 %.
Se realiza una incisin sobre el tumor y se profundiza por planos, hasta resecar todo el ndulo, con un
margen de tejido sano a su alrededor para que el
patlogo lo pueda trabajar correctamente despus de
realizada la congelacin. Adems, en esa pieza se deben indicar los cuatro puntos cardinales, para si el
patlogo solicita que se amplen los bordes de seccin
en cualquier sentido.
Si el resultado del estudio por congelacin informa
benignidad, se da por concluida la intervencin, pero si
se comprueba que se trata de un proceso maligno, se
procede a realizar la operacin definitiva con el criterio
oncolgico que se haya propuesto para ese caso, en la
discusin colectiva con los onclogos. Se debe sealar
que, antes de proceder a la ciruga definitiva, es necesario cambiar los paos de campo, el instrumental y los
guantes de los cirujanos, para evitar siembras
tumorales.
Si el triple diagnstico no fuera concluyente sobre
la naturaleza del proceso, entonces nadie duda de la
necesidad de realizar la biopsia por congelacin y en
ese caso, la paciente se programa en un saln de ciruga mayor con anestesia general y se sigue toda la
metodologa explicada.
Es importante recordarle a todos los cirujanos y
sobre todo a los ms jvenes que, todo tejido mamario,
ovrico o tiroideo que se extraiga durante una operacin electiva, debe ser enviado a biopsia por congelacin y, en el supuesto caso que no sea posible realizar
este mtodo en el laboratorio por problemas tcnicos,
se debe al menos intentar realizar un raspado de la
lesin o un BAAF del espcimen, pues en esta experiencia los resultados son satisfactorios.
Rayos X de trax. Ante toda paciente que pueda
ser portadora de un cncer de mama, se impone realizar rayos X de trax anteroposterior (AP) de pie, como
se realiza en cualquier paciente mayor de 40 aos que
va a someterse a una anestesia general, pero adems,
se hace muy especialmente para descartar la presencia de metstasis pulmonares.
Electrocardiograma. Como parte del chequeo
preoperatorio de toda paciente mayor de 40 aos, que
se va a someter a una intervencin de ciruga mayor
con anestesia general, se impone hacerle un ECG para
la confirmacin de todos los antecedentes
cardiovasculares.
Exmenes de laboratorio. Se debe realizar hemograma, coagulograma completo, serologa, HIV, as
como grupo sanguneo y factor Rh.
En el caso de las neoplasias malignas, es adems
conveniente conocer las protenas totales y fracciona-
502
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a series of patients with long-term follow- up. J Clin Oncol; Jul
1; 21(13):2583-8.
CAPTULO 50
Concepto
Se denominan hernias de la regin inguinocrural o
hernias de la ingle a la protusin anormal de rganos o
tejidos intraabdominales a travs de las capas msculo
fascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por
debajo de las espinas ilacas anterosuperiores, en la regin anatmica inguinocrural que salen por orificios congnitos o adquiridos y provocan la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdominoplvica en su lugar habitual.
Existen tres tipos de hernias inguinal: la indirecta, la
directa y la supravesical externa, y emergen todas por
encima de la arcada crural. Un cuarto tipo sale por
debajo de la arcada crural, a travs del anillo del mismo
nombre y da lugar a las hernias crurales.
Hernia inguinal indirecta: sale de la cavidad
abdominoplvica a travs del anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigstricos, por lo que
tambin es denominada oblicua externa y desciende
por el canal inguinal junto a los elementos del cordn
espermtico en el hombre o el ligamento redondo en
la mujer. La inmensa mayora se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo que, en
general, son consideradas congnitas. Cuando el saco
no llega al escroto o a los labios mayores, pero entra
a la pared abdominal a travs de cualquier plano de
separacin entre los msculos, se est en presencia
de una hernia interparietal.
Hernia inguinal directa: sale por la pared posterior, actualmente nombrada lmina o placa fascioaponeurtica o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA,
que es considerada la zona dbil de la regin inguinal,
por el llamado tringulo de Hesselbach, cuyos lmites son por arriba los vasos epigstricos, por dentro
el borde externo del msculo o tendn conjunto o del
msculo recto anterior del abdomen y por fuera la
arcada crural. La hernia directa sale por dentro de
los vasos epigstricos y sigue su trayecto de detrs
hacia delante por debajo del cordn espermtico y
sin involucrar al anillo inguinal profundo.
Hernia supravesical externa: su sitio de salida est
ubicado en la fosita inguinal supravesical o interna y,
una vez establecida, sigue el mismo trayecto de las
hernias directas.
514 Parte IX. Hernias abdominales externas
Fig. 50.1. Se observan las hernias del anillo crural: 1. Hernia femoral
externa de Hesselbach. 2. Hernia prevascular de Teale. 3. Hernia
femoral tpica. 4. Hernia femoral a travs del ligamento lacunar de
Laugier. 5. Hernia pectnea de Callasen-Cloquet. 6. Hernia
retrovascular de Serafn.
En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo est muy dilatado por la vscera que contiene,
originando un cordn espermtico muy grueso. El saco
se sita en la parte anterointerna del cordn espermtico
como en una hernia indirecta y la vscera en su descenso forma la pared posterior del saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar
con una hernia directa y por lo general, se acompaan
de debilidad en la pared posterior del conducto inguinal
(Fig. 50.2).
Anatoma
Regin inguinoabdominal o regin
del conducto inguinal
Es una regin topogrfica de forma triangular, delimitada por:
Una lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a
la espina del pubis y que determina el lado inferior
que se corresponde con la arcada crural.
Por arriba, una lnea horizontal tangente a la espina
ilaca anterosuperior y perpendicular al msculo recto
mayor del abdomen.
Por dentro, el borde externo del recto mayor, en el
espacio comprendido entre las dos lneas precedentes.
Pared anterior
La pared anterior, en su tercio externo, est formada por los tres msculos anchos de la pared
anterolateral del abdomen, mientras que en sus tercios
medio e interno solo est formada por la aponeurosis
tendinosa de insercin del msculo oblicuo mayor, que
Fig. 50.3. A. Testculo en la cavidad abdominal precedido por el gubernaculum testi en su descenso. B. Testculo en el canal inguinal,
acortamiento del gubernaculum testi segn desciende. C. Testculo situado en el escroto, proceso peritoneo vaginal en obliteracin por
debajo del anillo inguinal profundo. D. Testculo situado en el escroto con el proceso peritoneo vaginal completamente obliterado.
Fig. 50.4. Regin inguinal con un tringulo superpuesto para definir sus lmites: 1. Anillo inguinal profundo. 2. Anillo inguinal superficial. 3. Espina ilaca anterosuperior. 4. Espina del pubis. 5. Borde
externo del recto anterior del abdomen. 6. Anillo inguinal superficial.
Se corresponde con la arcada crural. Est formada por la aponeurosis de insercin del oblicuo
mayor, que adopta la forma de un canal o hamaca,
de concavidad hacia arriba. A partir de esta estructura y dirigindose hacia el pubis una prolongacin de esta aponeurosis forma el ligamento lacunar
de Gimbernat. La arcada no est unida ntimamen-
Pared posterior
Esta pared dispone de un elemento constante que
es la fascia transversalis, que es reforzada por otras
estructuras. Para su descripcin se dividirn en tercio
interno y dos tercios externos.
Tercio interno: la fascia transversalis es reforzada
de la profundidad a la superficie por el ligamento de
Henle, el tendn conjunto, cuando est presente y el
ligamento de Colles. Todas hacen muy fuerte este
segmento.
Dos tercios externos: esta porcin solo es reforzada por la cintilla iliopubiana en su porcin externa, y
por debajo y por dentro del orificio inguinal profundo
por el ligamento de Hesselbach. Tambin la refuerzan los vasos epigstricos.
La zona limitada por el tendn conjunto (estructura
que solo puede verse entre 5 y 11%) o el msculo conjunto o la vaina del recto, los vasos epigstricos y la
arcada crural, ha recibido clsicamente, el nombre genrico de tringulo de Hesselbach. Esta parte es la
ms dbil de la pared posterior por lo que Rouviere la
llama punto dbil y por aqu protruyen las hernias
inguinales directas (Fig. 50.8). Al hablar de esta pared
posterior se refiere a las estructuras que la forman, la
fascia transversalis y la aponeurosis del msculo
transverso del abdomen. La unin de ambas constituyen la denominada placa aponeurtica o fasciotendinosa, o el ms reciente trmino de lmina TF/TAA
popularizado por E. Shouldice.
Placa fascio-aponeurtica
o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA
Es la unin de la fascia transversalis con las dos
hojas faciales del msculo transverso, dependiendo su
fortaleza de la estructura ntima que adopta el colgeno,
apreciable con el microscopio electrnico. En cuanto a
sus lmites, se considera sus dos tercios externos en
relacin con la cintilla iliopubiana y el tercio interno y
su parte superior en relacin con el espacio que va del
arco aponeurtico del transverso a la cintilla ileopubiana,
pasando por el seno piriforme de Madden, hasta llegar
al ligamento de Cooper. Desde el punto de vista quirrgico estas estructuras tienen gran importancia, por ser
puntos de anclajes resistentes al usarlos como elementos de reparacin que respetan la fisiologa de la regin.
La estructura anteriormente detallada se corresponde exactamente con la denominada lmina TF/TAA,
siglas que derivan de la aponeurosis del transverso del
abdomen o transversus abdominis aponeurosis
(TAA) y de la fascia transversalis o transversalis
fascia (TF) (Fig. 50.9).
Fig. 50.9. Se observa la lmina TF/TAA debilitada en la parte central, dando lugar a una hernia inguinal directa.
Seno piriforme
Se debe destacar esta estructura de la pared posterior, situada en la unin de sus tercios interno y medio
de 5 mm a 10 mm de la arcada crural. Sirve de referencia para disecar la cintilla iliopubiana, as como la
vaina de los vasos femorales, que se encuentran inmediatamente por encima del ligamento de Cooper, resultando muy til como detalle de anatoma quirrgica,
principalmente cuando se aplican las tcnicas de
Madden y Mc Vay.
Por lo expuesto y teniendo en cuenta su constitucin, el anillo inguinal profundo se puede nombrar orificio o anillo fascial. Por encima, este anillo es dbil, pero
muchas veces no se observa, porque para visualizarlo
bien hay que desinsertar el msculo oblicuo menor de
la arcada, tirando del mun del cremster, previamente
Fig. 50.11. Vista posterior de la ingle: A. Sitio donde se origina la hernia inguinal indirecta, anillo inguinal profundo situado en la fosa lateral
externa. B. Sitio donde se origina la hernia inguinal directa, tringulo de Hesselbach o fosa Media. C. Sitio donde emerge la hernia
supravesical por la fosa interna. D. Sitio donde sale la hernia crural tpica. 1. Vasos epigstricos profundos. 2. Arterias umbilicales
obliteradas. 3. Uraco. 4. Vejiga. 5. Vasos espermticos. 6. Conducto deferente. 7. Vasos femorales.
Regin crural
La estructura ms importante de esta regin, desde el punto de vista clnico y quirrgico, es el anillo u
orificio crural, para unos de forma cnica y para otros
triangular. Est formado, por tres bordes y tres ngulos.
Para una ms fcil comprensin se comenzar por
describir las estructuras que lo forman. La aponeurosis
del oblicuo mayor al insertarse en la espina ilaca
anterosuperior, la espina del pubis, la cresta pectnea y
la superficie del mismo nombre, forma la arcada crural,
estructura que ha recibido diversas denominaciones
(arcada femoral, ligamento de Poupart, ligamento de
Falopio o ligamento inguinal) y forma el borde anterior
de este anillo y su ngulo interno, obtuso y redondeado
por el ligamento lacunar de Gimbernat; sus fibras al
unirse a las fibras aponeurticas de los msculos oblicuo menor, transverso del abdomen, pectneo y a veces tambin al ligamento de Henle, llegan al periostio
del leon, formando una banda tendinosa y firme cubierta en su parte interna por fascia transversalis, denominada
ligamento pectneo de Cooper (esta formidable estruc-
sin se debe considerar el comportamiento de los msculos durante la contraccin en dos grupos: los que protegen las zonas dbiles de la regin inguinal llamados
agonistas y los que actan de forma contraria nombrados antagonistas.
Acciones agonistas:
El arco aponeurtico del transverso y el oblicuo
menor al rectificarse durante la contraccin muscular protegen al tringulo de Hesselbach, mientras sus fibras buscan la arcada crural para
adosarse a esta.
El anillo inguinal profundo, al contraerse el msculo oblicuo menor, es desplazado hacia arriba y afuera, cerrndolo y situndolo detrs de los msculos
anchos.
El cremster se proyecta como un tapn en el
anillo inguinal profundo, protegindolo tambin.
La aponeurosis del oblicuo mayor al contraerse,
tensa la arcada crural y su lmina, que forma la
pared anterior del canal inguinal, tambin contribuye a contener las vsceras y defender la regin
inguinal de la presin positiva que incide sobre la
pared posterior y el anillo inguinal profundo durante el esfuerzo, llegando a alcanzar presiones
positivas hasta de 150 cm de agua.
Accin antagonista: la vaina del recto anterior del
abdomen, formada por los msculos anchos de la
pared anterolateral del abdomen, ofrece un punto de
apoyo durante la contraccin, al contraerse el recto
en sentido cefalocaudal, contrario a los msculos
anchos que buscan la arcada, crea un conflicto de
tensiones que tiene sus mayores consecuencias despus de la reparacin herniaria (Figs. 50.14 y 50.15).
Fig. 50.14. An no se ha iniciado la contraccin muscular, las flechas indican la direccin de contraccin de estos.
Patogenia
Frecuencia
Resulta difcil determinarla ya que las cifras varan
entre autores y pases. En Cuba, en un estudio realizado de prevaleca en consultorios de mdicos de la familia, se obtuvo el 15 %. Jos A. Copo encontr en un
estudio similar un 5 %, cifra que es la comunicada en
la mayora de los trabajos de Cuba y extranjeros. En
un estudio multicntrico realizado en Europa, la hernia
inguinal, como era de esperar, ocup el primer lugar
con el 70 % (10 % menos que en Estados Unidos)
seguida por las incisionales con el 12 %, las crurales el
9 %, umbilicales 7 y 2 % para las hernias poco frecuentes, como la obturatriz, la hernia de Littr y otras.
En lo referente al sexo, 75 % afect al masculino, mientras 25 % la padecieron las mujeres. En la hernia
inguinal las proporciones estn a favor del sexo masculino, pues se encontr una proporcin de 9:1, ya que
en la hernia crural es aproximadamente de 2:1 a favor
de las mujeres. Jos A. Copo encontr una proporcin
de 5:1 a favor de las mujeres. Lo antes expuesto reafirma el consenso que existe a nivel nacional y al parecer tambin mundial, de que la enfermedad herniaria
es la primera causa de intervenciones quirrgicas en
hospitales de adultos y peditricos en los servicios de
ciruga general.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia
de las hernias abdominales externas y en su transcurso
entre 25 y 27 % de los hombres y 2 a 4 % de las mujeres, pueden contraer la enfermedad. Para otros autores la posibilidad es de una de cada treinta personas.
Para la hernia inguinal esto es vlido y adems puede
aparecer en cualquier edad, el lado derecho es el ms
afectado (las tres cuartas partes) contra un cuarto el
lado izquierdo.
Fisiopatologa
La regin inguinal o complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico puede ser competente o incompetente. Si es competente nunca aparecer una
hernia inguinal, pero si es incompetente es muy probable que surja esta enfermedad. Esta afirmacin se basa
en los conceptos anatmicos actuales, el metabolismo
del colgeno y la fisiologa de la regin inguinal, explicados anteriormente. Para que los mecanismos protectores se originen, es necesaria la integridad de los
nervios que se corresponden con los msculos anchos
o las ramas que los originan, pero el problema no solo
es mecnico, tambin la lmina TF/TAA debe estar
intacta, lo cual depende del grado de desarrollo de
msculos, fascias y aponeurosis que dan nombre a este
complejo.
Los factores que lo determinan el complejo
diafragmtico msculo fascio-aponeurtico de la regin inguinal incompetente son:
Distribucin anatmica de los msculos.
Factores que aumentan la presin intraabdominal:
constipacin, hiperplasia prosttica, tumores, embarazo y otros.
Alteraciones del colgeno.
Lesiones nerviosas producto de incisiones quirrgicas.
Infiltracin grasa de la lmina TF/TAA.
Basado en estos principios fisiopatolgicos se presenta una nueva clasificacin de las hernias, teniendo
en cuenta dnde fall el complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico y las peculiaridades clnicas
del paciente, por lo que es una clasificacin integral del
enfermo y no solamente de la hernia.
Clasificacin fisiopatolgica de las hernias
inguinocrurales
Las hernias inguinocrurales se clasifican en:
1. Tipo I: el factor predominante es la presencia del
conducto peritoneo vaginal (CPV); la hernia comienza como indirecta y en su estadio final lesiona
mecnicamente la lmina TF/TAA, se comporta
como una hernia combinada, segn avanza hacia
las bolsas escrotales, en sentido caudal, mientras
que en sentido ceflico es capaz de lesionar la fascia
del transverso y el propio msculo. Solo se incluyen hernias primarias, que se dividen en cuatro
subtipos:
a) Tipo I a: persistencia del conducto peritoneo
vaginal sin dilatacin del anillo inguinal fascial ni
lesin de la lmina TF/TAA.
b) Tipo I b: persistencia del conducto peritoneo
vaginal, que dilata el anillo inguinal profundo en
524 Parte IX. Hernias abdominales externas
Anatoma patolgica
Los aspectos tratados en la patogenia y fisiopatologa de las hernias de la ingle llevan implcitos los
cambios anatomopatolgicos, donde priman el metabolismo del colgeno, la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la infiltracin grasa de la lmina TF/TAA
y la distribucin de los msculos de la regin segn el
tipo de hernia, as como su trofismo. En cuanto a los
aspectos macroscpicos, ver los aspectos comunes a
todas las hernias abdominales externas (orificio o zona
de debilidad de la pared abdominal, saco herniario y
contenido de la hernia) en el tema de generalidades de
las hernias.
larvada de aparicin de estas hernias obliga a descartar otras causas de dolor a las que se har referencia
en el diagnstico diferencial.
Raramente la primera manifestacin es la aparicin brusca o dolorosa del tumor herniario que, a
posteriori, se reduce con el reposo o puede quedar
incarcerado, en cuyo caso la hernia debuta con una
complicacin, que obliga a descartar, si es en un adulto
mayor, la presencia de una condicin patolgica que
aumente la presin intraabdominal.
Lo ms frecuente es que el paciente note una masa,
dolorosa o no, que se reduce espontnea o manualmente y en los das siguientes la protrusin y reduccin
del tumor herniario se convierte en un hecho ms de la
vida del paciente, que por s mismo ha hecho el diagnstico, generalmente correcto, de la enfermedad, a
tal punto que cuando visita al mdico y este requiere
saber el motivo de la consulta, le contesta: doctor, creo
que tengo una hernia (Figs. 50.17 y 50.18).
Fig. 50.18. Hernia inguinal directa bilateral. Vase que no descienden hacia el escroto.
Examen fsico
Se comienza mediante un examen fsico minucioso
del abdomen, que incluya la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, y los tactos rectal y vaginal, ya
que muchas veces la primera manifestacin, como
epifenmeno de un tumor abdominal (ya sea por un
cncer de colon, un adenoma prosttico, una cirrosis
heptica o en el mejor de los casos un embarazo), puede ser la aparicin brusca de una hernia inguinal o crural
muy sintomtica. Muchos mdicos, en las primeras etapas del aprendizaje, han cometido este u otros errores,
al no aplicar los principios bsicos de la clnica quirrgica, tan valiosa, cuando se sabe utilizar adecuadamente.
Por ltimo se deben examinar las regiones inguinal
y crural, con el paciente de pie y en decbito supino.
En la primera posicin la hernia se hace evidente, a
526 Parte IX. Hernias abdominales externas
veces con solo la inspeccin, por el aumento de volumen y deformidad de la regin inguinoabdominal.
El tumor herniario se hace evidente o se incrementa
si se pide al paciente que tosa fuertemente o realice
algn esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al parecer
la ms efectiva de todas, pero incluso se le puede ordenar (de estar el paciente en condiciones fsicas de
realizarlas) hacer cuclillas, si con las acciones anteriores no se comprueba la hernia.
A solicitud del mdico, el paciente puede reducir
manualmente la hernia cuando ello es posible. Otras
veces esta maniobra puede hacerse solo en decbito.
En el curso de la reduccin se produce un gorgoteo caracterstico que es percibido por la mano y el
odo, en particular en las hernias indirectas o combinadas (tambin denominadas en pantaln) y crurales, si
el contenido herniario es intestino.
Situacin del tumor herniario
Si se considera como punto de referencia la lnea
imaginaria que va de la espina ilaca anterosuperior a
la espina del pubis, denominada tambin lnea de
Malgaigne, ser fcil identificar si la hernia es inguinal
o crural. Si emerge por encima de esta es inguinal, si
es por encima y en la proyeccin del anillo inguinal
profundo (mitad de esa lnea) es indirecta, si es por
encima de la lnea (en la unin de los tercios medio e
interno) y por dentro, es una hernia inguinal directa, si
protruye por ambos puntos es una hernia combinada
doble o en pantaln. Si el tumor protruye por debajo de
la mencionada lnea y por dentro de los vasos femorales,
en la raz del muslo, se puede confirmar la presencia
de una hernia crural. Se plantea presumir, porque falta
confirmarlo durante la palpacin, que dar la certeza
de su existencia (Figs. 50.19 y 50.20).
Las hernias directas raramente se hacen irreductibles o se estrangulan, sin embargo, las indirectas
y crurales sufren estas complicaciones con relativa frecuencia. La hernia directa es rara en la mujer, en el
nio y en el varn joven.
No obstante lo antes expuesto, el examen fsico de
la regin inguinal, ya en su ltimo paso que es la palpacin, permite confirmar si existe la hernia y de qu tipo es.
La exploracin en decbito supino permite al mdico evaluar indirectamente la situacin anatmica de
la pared posterior del conducto inguinal, el anillo inguinal
profundo y el anillo crural.
La maniobra consiste en invaginar la porcin superior del escroto con el dedo ndice (derecho o izquierdo
segn el lado de la hernia) para introducirlo a travs de
los pilares, generalmente separados, del anillo inguinal
superficial o externo. La espina del pubis es un formidable punto de referencia, que identifica el anillo inguinal
superficial. Este paso permite apreciar el dimetro del
anillo inguinal superficial (que un anillo dilatado solamente no presupone la existencia de una hernia inguinal),
la situacin de la pared posterior y el grado de dilatacin del anillo inguinal profundo. Si en ese momento se
hace toser o pujar al paciente, el dedo que explora percibe el impulso del contenido herniario, de existir, cuando se proyecta contra l y se puede solo decir que se
est en presencia de una hernia inguinal. Si al realizar
esta maniobra el saco y su contenido emergen por debajo de la arcada y por fuera del dedo, la hernia posiblemente es crural (Fig. 50.22).
La exploracin se hace ms difcil en la mujer debido al pequeo dimetro del anillo superficial. Si la
paciente refiere haber notado un tumor reductible en la
proyeccin del conducto inguinal, puede ser detectada
por el mdico a la palpacin en el momento de hacerla
toser. Otras veces aparece por el anillo inguinal dilatado y no comporta dificultades diagnsticas.
De un modo general y prctico, el diagnstico del
tipo de hernia inguinal se hace teniendo en cuenta lo
siguiente: primero, buscar el anillo inguinal superficial
guindose por la espina del pubis, se introduce el dedo
tomando holgadamente la piel del escroto, se indica al
paciente que tosa, si un tumor golpea el dedo ya sea en
la punta o en la parte del pulpejo (esto es difcil de
definir), existe una hernia inguinal. Se reduce la hernia
y nuevamente se introduce el dedo en el anillo inguinal
superficial y esta vez, con la otra mano se ocluye el
anillo inguinal profundo, que se encuentra en el punto
medio de una lnea que va de la espina ilaca
anterosuperior a la espina del pubis, que se corresponde con la arcada crural y 2,5 cm por encima de esta. Si
ningn tumor golpea el dedo introducido en el canal
inguinal, la hernia es oblicua externa o indirecta y si lo
golpea es directa (Fig. 50.23).
Si protruye por debajo de la lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis, es una
hernia crural, lo cual se comprueba buscando el latido
de la arteria femoral con el dedo ndice, el dedo medio
se corresponde con la vena del mismo nombre y el
dedo anular, ocluye el anillo crural que es golpeado por
la masa que viene de la cavidad abdominoplvica. Esto
se confirma mediante la oclusin del anillo crural con
un dedo colocado sobre este, una vez reducida la hernia, cuando no se observa la protrusin herniaria al
pedirle al paciente que haga la maniobra de Valsalva.
No obstante, a veces resulta difcil poder precisar si
una hernia es crural o inguinal cuando se trata de pacientes obesos, se haya perdido la anatoma por ser
hernias recidivantes y si el paciente no coopera al interrogatorio o al examen fsico.
Una vez que se confirma la existencia de una hernia ya sea crural o inguinal, directa o indirecta, se describen los siguientes tipos:
Hernia incompleta: el saco permanece en el conducto inguinal.
528 Parte IX. Hernias abdominales externas
el tercio superior de los muslos, lo que permite examinar el abdomen y las regiones inguinocrurales correctamente. No hacer esto puede traer como consecuencia que no se haga el diagnstico a tiempo, con el riesgo de dejar pasar inadvertida una estrangulacin
herniaria.
Para completar el examen fsico debe hacerse la
percusin y la auscultacin. En la prctica diaria muchas veces se obvian estas maniobras, pero son tiles
para el pronstico y la toma de decisin para la ciruga,
principalmente de urgencia, pues no es lo mismo que el
contenido herniario sea timpnico (vscera hueca), que
de necrosarse cause una peritonitis, a que sea mate
como ocurre con el epipln. La auscultacin en los estadios iniciales, permite escuchar ruidos hidroareos
aumentados y en una fase avanzada, en fase de agotamiento, estn ausentes, por el leo adinmico secundario a los trastornos metablicos que ocurren en el asa
intestinal.
Fig. 50.24. Nio con tpica hernia inguinoescrotal.
La conducta a seguir es hernia diagnosticada, hernia operada, independientemente de la edad que tenga
el nio, por el peligro de las complicaciones. La tcnica
quirrgica es muy sencilla, descrita por Potts, que consiste solo en la ligadura del saco formado por el conducto peritoneovaginal.
Conducta a seguir
Al parecer el consenso es observar la hernia durante el embarazo y solo tratarla si se complica. Si es
necesario operar, la mayora de los obstetras y cirujanos dedicados al tema prefieren la anestesia local, sin
olvidar que esta ha provocado muertes del feto por
anafilaxia. La anestesia regional puede tambin ser til,
cuidando de mantener una hidratacin adecuada, por
la hipotensin que ocasiona. Durante la reparacin se
debe tener en cuenta el trimestre del embarazo en que
se encuentra la paciente y como ser el parto, ya que
las presiones positivas que se producen durante este
pueden llegar a ser de 160 cm a 180 cm de agua, presin hidrosttica que se ocasiona en todos los puntos
de la pared abdominal. Si la paciente est en el primer
trimestre, es recomendable utilizar prtesis, aunque el
mtodo convencional no es desacertado, por el aumento
de presiones que se causarn con el crecimiento del
embarazo. Si est en el segundo trimestre seguirn creciendo el embarazo y las presiones, y antes de los seis
meses, que es cuando las cicatrices adquieren fuerza
tensil, aunque en algunos se adquiere a partir de los
tres meses, es recomendable emplear tambin una prtesis por si las suturas no garantizan la reparacin. En
el ltimo trimestre hay que considerar si es multpara y
cesareada anteriormente, se repara por mtodos convencionales si los tejidos tienen buena vitalidad. Si el
parto es fisiolgico la prtesis es ms segura que el
mtodo convencional de reparacin de la hernia, aunque esto se basa en la experiencia y no en las estadsticas, por no existir grandes series en la literatura.
A las mujeres cesareadas muchas veces es recomendable operarlas en el mismo acto operatorio, ya
que un leo adinmico puede causar el atascamiento en
el posoperatorio; pero esto es opcional. Nunca se deben utilizar prtesis por el peligro de su contaminacin
si el lquido amnitico no estuviera estril. Adems, la
flacidez de la pared abdominal evita las tensiones en la
lnea de sutura despus de hecha la cesrea.
en menos de 40 aos se elev a 20,5 aos; estos niveles de esperanza de vida de la poblacin senescente
son comparables con los ms altos del mundo. En la
actualidad la esperanza de vida de las personas que en
Cuba cumplen 75 aos es de 10,20 aos, y los que arriban a 80 aos es de 7,6 aos para ambos sexos.
La mayor dificultad para establecer el diagnstico
de la enfermedad y sus complicaciones en este grupo
poblacional, est dada por el proceso de envejecimiento, que provoca disminucin de las funciones y capacidades del organismo, que se traducen, entre otros, por:
Deterioro sensorial.
Problemas osteomioarticulares.
Deterioro cognitivo.
Prdida de elasticidad de los tejidos.
Prdida de masa muscular y disminucin de la talla.
El acortamiento del intestino y cambios en la ntima de todos los vasos del organismo, por los cambios
ateroesclerticos, es capaz de daar toda la salud. Estas peculiaridades en los ancianos, debe tenerse muy
presentes cuando se origina una incarceracin aguda
de una hernia, ya que por regla general muchos cirujanos consideran que despus de 6 h es que aparece la
necrosis y la hernia se considera entonces estrangulada, pero en el anciano esto no es as y mientras ms
rpido se resuelva la complicacin inicial, menos probabilidades de necrosis y por tanto de muerte tendr el
paciente.
El deterioro cognitivo, ms la atipicidad del cuadro
clnico, trae como consecuencia, entre otros aspectos,
que sea difcil la comunicacin y que el examen fsico
se dificulte por las posiciones viciosas que adoptan estos pacientes.
Otros factores que dificultan el diagnstico o empeoran el pronstico son el miedo a ser hospitalizados
y operados, que hacen que acudan al hospital mucho
tiempo despus de que aparezcan los primeros sntomas, que de por si pueden ser enmascarados por la
mayor resistencia al dolor, muchas veces por estar tomando antiinflamatorios no esteroideos y por la demora en aparecer fiebre y taquicardia.
Otras veces la familia se entera que tienen una
hernia cuando debutan con una complicacin, por eso
es muy importante que el Mdico de la Familia desempee el papel a asignado como promotor de salud, debe
tener dispensarizados a todos sus pacientes y una vez
que identifique un problema de salud, tomar las acciones pertinentes para resolverlo. En el caso del anciano,
las hernias deben ser operadas tan pronto se diagnostiquen. El riesgo quirrgico en este grupo poblacional
est dado por las enfermedades concomitantes, como
Exmenes complementarios
En lo referente a los exmenes complementarios
se debe indicar los mnimos indispensables siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Orina.
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).
Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o por
sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores
de 40 aos) o por sospecha clnica.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional), o por sospecha clnica.
Diagnstico diferencial
Como se ha planteado, es el interrogatorio el que
permite realizar el 70 % del diagnstico clnico y el otro
30 % se hace con el examen fsico, lo que permitir
hacer el diagnstico positivo.
Los aspectos a tener presentes en el diagnstico
de una hernia de la ingle son: el dolor, el tumor o la
combinacin de ambos, pues para el diagnstico diferencial estos mismos elementos se tienen que evaluar.
Pero esto no es tan sencillo como parece, porque de
todos los pacientes que presentan dolor en la regin
inguinal, tambin llamado inguinodinia, hasta 15 % no
presentaban tal patologa y si un dolor inguinal, al que
es preciso realizar un diagnstico diferencial y un tratamiento oportuno. La prctica mdica con estos enfermos, obliga a ser pacientes y meticulosos a la hora
de hacer el diagnstico positivo y diferencial, por lo
que es aconsejable agrupar las entidades nosolgicas
desde el punto de vista didctico para una fcil diferenciacin. Debe comenzarse por analizar las causas
de dolor y/o tumor, por la piel y faneras, tejido celular
subcutneo, estructuras osteomioarticulares, vasculares,
nerviosas y otras.
Piel y faneras
El herpes zster es causado por el virus de la varicela zster, es una infeccin aguda del sistema nervioso central que afecta sobre todo los ganglios de la
raz dorsal, caracterizada por erupcin vesicular y por
dolor neurlgico en la zona cutnea inervada por los
nervios sensitivos perifricos que parten del ganglio
afectado. Pueden activarse a partir de lesiones locales
Fracturas
Las fracturas del cuello del fmur o de la rama
isquiopubiana, por sobrecarga, pueden verse en deportistas, trabajadores y militares que realizan esfuerzos
desmesurados. Puede no hacerse evidente de inmediato desde el punto de vista radiolgico y s provocar
inguinodinia, aunque varias semanas despus se evidencia la lesin radiolgicamente. La gammagrafa sea
puede ser til en ese intervalo.
Algo parecido ocurre en las fracturas por arrancamiento de espinas ilacas, isquion o trocnter menor en
adolescentes, ligadas a la prctica de deportes, que tambin producen dolor inguinal y como las anteriores inicialmente no brindan signos radiolgicos precoces.
Osteomielitis plvica
Estructuras osteomioarticulares
Esguince inguinal
Ostetis pbica
Es la lesin de los msculos de la regin o prximos a esta. Afecta preferiblemente los msculos ricos
en fibras tipo II, responsables de la contraccin muscular rpida, tales como: aductor largo, psoas ilaco y
en menor cuanta los msculos del muslo.
La causa est ligada a las sobrecargas fsicas, como
los deportes en que el tren inferior es predominante,
como el ftbol, bisbol, patinaje, hipismo y los trabajos
pesados, como constructores o estibadores.
El mecanismo de lesin puede ser directo
(laceracin o contusin) o indirecto (excesivo estiramiento muscular) de forma aguda o crnica, por sobrecarga muscular y tienen predileccin por la unin
miotendinosa, la lesin variable es desde microscpica
a rupturas completas de las fibras.
El cuadro clnico est ntimamente relacionado con
su mecanismo de produccin, puede aparecer el dolor
inmediatamente despus de un esfuerzo violento, o
puede estar acompaado de contractura, equimosis,
hematoma y deformidad del msculo. Otras veces aparece tardamente despus del esfuerzo. En las formas
crnicas el cuadro puede ser vago y de aparicin tarda.
Debe realizarse un examen minucioso de los grupos musculares, ocasionndose dolor a la contraccin
muscular cuando el examinador ofrece resistencia.
El ultrasonido puede mostrar reas sonolucentes y
discontinuidad de las fibras musculares o tendinosas.
La resonancia magntica nuclear muestra roturas o
inflamacin muscular.
Como tratamiento mdico se emplean antiinflamatorios y fisioterapia. El quirrgico consiste en la
tenotoma.
532 Parte IX. Hernias abdominales externas
Pueden asentar en cualquiera de las bolsas sinoviales localizadas alrededor de la articulacin de la cadera. Su origen puede ser inflamatorio o traumtico.
Su presentacin puede ser con dolor y tumor inguinal
irreductible, que simula una hernia.
La bursitis del psoas desarrollada en los segmentos L1 y L2 puede producir inguinodinia y afectar la
porcin superior del muslo. La adduccin en flexin
del muslo reproduce el dolor.
Hematomas
Los hematomas retroperitoneales que afectan el
psoas son frecuentes en pacientes afectos de enfermedades hematolgicas, en pacientes sometidos a
anticoagulacin y deportistas tras esfuerzos violentos.
Tambin se pueden presentar abscesos de este msculo, como complicacin de peritonitis o secuelas de
ellas, o debido a afecciones como la tuberculosis o una
simple afeccin respiratoria. Su presentacin tpica se
caracteriza por un dolor que sigue el recorrido del nervio femoral, pero tambin puede producir dolor en la
Enfermedades nerviosas
La hernia discal lateral puede ocasionar cuadros
clnicos en que duela la regin inguinal. Un examen
fsico minucioso, acompaado de rayos X de la columna lumbosacra y tomografa axial computarizada, pueden hacer el diagnstico, pasando por la mielografia,
de ser necesario, cuando no es esclarecedora la resonancia magntica.
Neuralgia inguinal crnica no asociada
a herniorrafa
La torsin del cordn espermtico (torsin del testculo) es una afeccin rara que se observa ms comnmente en nios y varones adolescentes. Si no se
trata con prontitud, en un plazo de 3 h a 4 h puede
ocurrir necrosis del testculo. La torsin testicular se
origina por la rotacin del testculo sobre el eje del cordn espermtico, que provoca estrangulamiento de la
circulacin venosa en principio y arterial despus, llevando finalmente a la necrosis hemorrgica e infarto
de la gnada. Se debe sospechar el diagnstico cuando
el nio siente dolor intenso y sbito en un testculo, seguido por tumefaccin de este rgano, enrojecimiento
de la piel del escroto, dolor abdominal bajo, nuseas y
vmitos. Sin embargo, la torsin del cordn puede
acompaarse solo por moderado edema escrotal y poco
o ningn dolor.
Se encuentra casi en el 10 % de los varones jvenes y consiste en la dilatacin del plexo venoso
pampiniforme en el cordn espermtico. El lado que se
afecta ms a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena espermtica interna, en la regin
del anillo inguinal profundo. Dicha vena se sita por
fuera del conducto deferente en el anillo inguinal profundo, y en el lado izquierdo desemboca en la vena
renal, en tanto que en el lado derecho lo hace en la
vena cava. Este hecho, combinado con el efecto de la
fuerza de gravedad, puede conducir ms frecuentemente a un drenaje deficiente del plexo pampiriforme
izquierdo, ya que las venas se someten a elongacin y
dilatacin gradual. La regin puede ser dolorosa, en
particular en los varones que no han procreado.
En ocasiones, se observa el desarrollo sbito de un
varicocele en un varn de edad avanzada como signo
tardo de tumor renal, cuando las clulas han invadido
la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena espermtica.
La exploracin en posicin de pie de un varn con
varicocele revela una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrs y encima del testculo, que
puede extenderse hasta el anillo inguinal superficial y
que a menudo es dolorosa, la que clsicamente ha sido
comparada con la sensacin de un paquete de Vermes.
El grado de dilatacin puede aumentar mediante la
maniobra de Valsalva. En decbito la distensin venosa
desaparece. Tambin puede existir atrofia testicular por
alteracin en la circulacin (Fig. 50.26).
Estn muy disminuidas la concentracin y movilidad de los espermatozoides en 65 a 75 % de los sujetos. Con frecuencia se observa esterilidad y puede
contrarrestarse en un porcentaje elevado mediante la
correccin del varicocele. El mtodo quirrgico ms
til consiste en ligar las venas espermticas internas
en el anillo inguinal interno.
Torsin de los apndices del testculo
y del epiddimo
Clnicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular, con signos inflamatorios
testiculares e intenso dolor. El estado general se afecta
con fiebre y nuseas y la elevacin del testculo (signo
de Prehn) calma el dolor.
El cordn espermtico habitualmente es sensible a
la palpacin y suele estar tumefacto, casi siempre suele existir un hidrocele reactivo.
Otras entidades con la que se debe diferenciar las
hernias de la ingle son:
Espermatocele: quiste epididimario con semen como
contenido habitual.
Traumatismos directos sobre los testculos.
Quiste del epiddimo.
Tumores malignos testiculares, primarios o metastsicos.
Trombosis venosa espermtica.
Infarto testicular idioptico (de causa desconocida).
Fig. 50.26. Varicocele tpico.
pueden presentar una torsin espontnea, la cual ocasiona una reaccin inflamatoria seguida de necrosis
isqumica y absorcin. Este fenmeno suele afectar a
los nios hasta los 16 aos y, aunque rara, puede verse
en adultos. Se observa al inicio un sbito dolor testicular.
Poco despus podr palparse una masa pequea dolorosa a nivel del polo superior del testculo o del
epiddimo; este signo es patognomnico, en particular
si la masa aparece azul cuando la piel del escroto se
mantiene tensa sobre esta.
En la exploracin subsiguiente, el testculo completo est edematizado y doloroso. Se har entonces el
diagnstico diferencial entre la torsin de estos apndices y la del cordn espermtico. Si la diferenciacin no
es posible est indicada la exploracin quirrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crtico en el
tratamiento de la torsin del cordn. Si se encuentra un
apndice torcido, se deber extirpar.
Epididimitis aguda
El tratamiento de esta afeccin tiene una sola opcin, la reparacin quirrgica por cualquiera de los
mtodos existentes. Muchas veces no se toma la decisin a tiempo dejando pasar la niez y la juventud, momento ideal para tratar las hernias, ya que garantiza
una niez sin limitaciones. Cuando la hernia se hace
ms grande, ms difcil es su solucin y la posibilidad
de recidiva es mayor. En la tercera edad aumentan las
enfermedades asociadas, que son las que incrementan
el riesgo quirrgico. El desconocimiento de la expectativa de vida de estos pacientes hace que en ocasiones
el mdico no indique la intervencin, exponindolos a
sufrir complicaciones que requieren operacin de urgencia. En el Hospital General Calixto Garca, la primera causa de muerte en ancianos con oclusin intestinal fue la hernia inguinal, dejando atrs a los tumores,
las bridas y las adherencias.
ne de menos tiempo para realizar la intervencin y evitar con esta la alta mortalidad de entre 30 y 45 %
que se presenta cuando resulta necesario practicar una
reseccin intestinal por haber ocurrido la necrosis
(Fig. 50.27).
Pronstico
La hernia inguinal mientras no se complica no es
un serio problema para el paciente.
Aunque un saco herniario por persistencia del conducto peritoneo vaginal puede cerrarse espontneamente en el recin nacido, constituye un hecho excepcional. Lo habitual es que la curacin de una hernia requiera una teraputica quirrgica y mientras ms precoz se realice, mejor es el pronstico.
La morbilidad y la mortalidad quirrgica en la
herniorrafa son casi despreciables. Sirva este dato, en
los ancianos, que si duda constituyen la parte ms vulnerable de la poblacin, las cifras de mortalidad en ciruga electiva por hernia inguinal flucta entre el 0,5
y 1 %, mientras que en la hernia estrangulada la mortalidad oscila entre 10 y 30 %.
En el nio no es frecuente la incarceracin y menos la estrangulacin. Las hernias no operadas tienden
a aumentar de volumen, sobre todo las indirectas, e
incapacitan al paciente, en mayor o menor grado, para
el trabajo. Su volumen puede ser tal que llegan a perder el derecho a domicilio.
El pronstico depende por tanto, de la edad, el tipo
de hernia, la precocidad de la teraputica quirrgica y
de las complicaciones.
Prevencin
Aunque esta enfermedad tiene una vertiente
gentica y muchas veces se nace con la predisposicin
a ella, llevando una vida sana, con buenos hbitos higinico-dietticos, con dietas balanceadas que eviten
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran
riesgo, pero no debe subestimarse, el riesgo quirrgico
no est dado por la intervencin en s, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes mellitus e
hipertensin arterial, entre otras, por lo que el chequeo
debe ser casustico y no desesperarse en realizar el
tratamiento sin antes compensar al paciente.
Resulta igualmente importante evitar el uso de aspirina para disminuir el riesgo de sangramiento durante
la operacin y en el posoperatorio. En pacientes con
afecciones valvulares es recomendado el uso de
antibiticos profilcticos. Deben suspenderse los tratamientos con amitriptilina, amicodex y corticoides con
suficiente tiempo antes de la operacin por el riesgo
anestsico que conllevan. Adems hay que verificar el
estado de la piel de la zona operatoria, por resultar particularmente proclive a lesiones micticas, bacterianas
y otras.
En lo referente a las indicaciones preoperatorias,
el empleo de sondas vesicales es opcional, pues el paciente puede orinar antes de entrar al saln y el rasurado de la zona debe realizarse poco antes o no realizarse. Algunos prescinden del enema evacuante, todo en
dependencia del tipo de intervencin. El empleo de
antibiticos profilcticos es til. Se sugiere una dosis
de 1 g de cefazolina intravenosa. media hora antes de
la incisin.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno
(neumoperitoneo progresivo)
En las grandes hernias es ventajoso el empleo de
neumoperitoneos seriados, para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal y evitar el compromiso
respiratorio despus de la operacin, por elevacin del
diafragma, una vez reducida la hernia.
El neumoperitoneo provoca restriccin respiratoria gradual, habilitando a los msculos accesorios de la
respiracin, da derecho de domicilio a las vsceras.
Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte paulatinamente a cierto grado de insuficiencia respiratoria, evitando que esto le ocurra bruscamente en el acto operatorio. Da elasticidad y complacencia a la pared abdominal. Reintroduce las vsceras en la cavidad abdominal, pues el aire que se introduce en el saco, tracciona y divide las adherencias con
las vsceras.
Se pueden introducir progresivamente hasta 20 L
de aire en sesiones sucesivas, ya que gran parte de
este aire se reabsorbe o se pierde en los das sucesivos. El neumoperitoneo se puede realizar hasta tres
veces a la semana en dependencia de las caractersticas de la hernia y las peculiaridades del paciente.
El mtodo anestsico se debe elegir en dependencia del paciente y el tipo de tcnica que se vaya a practicar. La anestesia local es ideal para la ciruga
ambulatoria. Se puede aplicar en pacientes donde el
riesgo quirrgico no rebase el ASA-III, aunque lo ideal
es en el ASA-II y que el paciente no sea mayor de 75 aos.
538 Parte IX. Hernias abdominales externas
Complicaciones posoperatorias
de las herniorrafas
Como cualquier otra intervencin quirrgica el riesgo quirrgico est en dependencia de las enfermedades asociadas y de la magnitud de la operacin, por lo
que se dividirn las complicaciones en generales y especificas. Las complicaciones generales son las que
pueden presentarse independientemente del tipo de intervencin, las ms frecuentes y temibles son las
cardiovasculares, donde los trastornos del ritmo, las
isquemias y las enfermedades tromboemblicas pueden cobrar vidas. Le siguen las complicaciones respiratorias, que una vez que aparecen son ms mortales,
ocupando los primeros lugares las atelectasias y neumonas, cuando se emplea anestesia general y las insuficiencias respiratorias que pueden aparecer cuando
se reducen grandes hernias con prdida del derecho a
domicilio, sin neumoperitoneo previo.
Complicaciones dependientes
de la herniorrafia o especficas
Los tejidos quedan tensos despus de la reparacin herniaria (en lo que se basa la predileccin por las
tcnicas libres de tensin) y los hematomas, que pueden infectarse, son complicaciones funestas para el
futuro de la reparacin.
Complicaciones inmediatas
Hemorragia
No es una complicacin especfica de la herniorrafa, pero en esta tiene una connotacin especial, 10 mL
de sangre pueden llenar el conducto inguinal y comprimir los nervios de la regin y a los elementos del cordn, provocando mucho dolor. Adems, cuando la hemorragia es ocasionada por el sangramiento de vasos
profundos, puede ser extensa y decolar el territorio de
la fascia de Scarpa y sus dependencias, pene y escroto, originando un aparatoso hematoma acompaado
de equimosis, que recibe el nombre de hematoma en
Bikini.
Sepsis
puede desaparecer ingiriendo analgsicos y con fisioterapia, pero otras veces hay que acudir a la ciruga de
los nervios atrapados.
Lesin del conducto deferente
Es una complicacin infrecuente, pero cuando ocurre se debe realizar una anastomosis terminoterminal
con sutura muy fina de polipropileno bajo visin ampliada con una lupa.
Lesin visceral
Rehabilitacin
El que se opera tiene derecho a hacer su vida normal, el deportista, para seguir practicando su deporte
favorito, e igualmente el constructor, el mecnico, el
intelectual, el piloto, el estibador. Esto obliga al cirujano
a elegir la tcnica quirrgica en dependencia del fallo
del CDMFA y, adems, teniendo en cuenta las peculiaridades de su paciente, en una hernia tipo I-b, que a un
oficinista se aplica una tcnica de Marcy, si es a un
levantador de pesas o estibador se reparar el defecto
empleando una prtesis prefascial como la de
Lichtenstein o una tcnica preperitoneal por va inguinal.
Nunca se emplear una tcnica que necesite de incisiones accesorias en el abordaje, por el peligro de que
se causen hernias incisionales, lo cual es un ejemplo de
que la rehabilitacin se logra desde el preoperatorio,
por las decisiones acertadas que tome el cirujano.
Cuando el mtodo empleado sea una herniorrafa,
el tiempo de rehabilitacin puede ser de un mes. Cuando se emplea una prtesis o un mtodo videolaparoscpico, es suficiente 15 das.
Para acortar el tiempo de convalecencia son tiles
los analgsicos y la fisioterapia. En las hernias
recidivantes se puede dar reposo por 45 das o los que
requiera el paciente, ya que esta afeccin es una de las
ms invalidantes, pues muchas veces ha sido la causa
de la jubilacin de algunos pacientes. Cuando esta afeccin ocasiona impotencia e infertilidad masculina es
necesario un tratamiento especializado por siclogos y
urlogos.
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Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias, se dividen en
generales y especificas, las primeras no se tratarn,
por ser similares para todas las intervenciones quirrgicas (ver tema de complicaciones posoperatorias).
Las complicaciones especficas que con ms frecuencia se observa en la hernia umbilical, son los
seromas y la sepsis de la herida, complicaciones muy
ntimamente relacionadas, por lo propenso a la sepsis,
que es el ombligo y los linfticos y la grasa, que lo constituye o circunscribe. Estas complicaciones, pueden
derivar a la complicacin ms temible en la ciruga
herniaria, la recidiva.
La hernia umbilical, como todas las hernias, no
deja de estar expuesta al flagelo de la recidiva
herniaria, su incidencia dependen del momento en que
se traten. En el nio la recidiva por hernia umbilical
es mnima, no ocurre lo mismo en los portadores de
onfalocele o gastrosquisis. La hernia umbilical del
adulto depende de la experiencia del cirujano, lo que
hace que pueda oscilar entre 1 y 30 %, aunque los
556 Parte IX. Hernias abdominales externas
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CAPTULO 51
Conceptos
Hernia umbilical
Se denomina hernia umbilical a un grupo de hernias donde el saco, ocupado por vsceras o tejidos, hace
su salida a travs del anillo umbilical. Esta puede aparecer por un anillo no obliterado durante la vida
intrauterina (embrionaria o fetal) o del ombligo que, ya
cerrado al nacimiento, se abre patolgicamente en la
infancia o en la adultez (Fig. 51.1).
Fig. 51.2. Esquema de onfalocele, obsrvese la falta de piel superpuesta y la doble capa de membranas formadas por el amnios en el
exterior y por el peritoneo en el interior, que se comportan como un
saco, que tiene como vrtice el cordn umbilical.
Onfalocele
Es una protrusin del contenido abdominal hacia la
base del cordn umbilical, cuyo defecto no tiene piel
superpuesta, pero tiene una doble capa de membranas
formada por el amnios en el exterior y el peritoneo en
el interior, que se comportan como un saco que tiene
como vrtice el cordn umbilical con los vasos
umbilicales, que corren en su espesor. En el onfalocele
existe una falta de retorno del intestino medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes de vida
embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no
pueden unirse y formar un anillo umbilical normal. Esto
trae como consecuencia que la cavidad abdominal no
alcance una capacidad normal y que pueda estar incluido el hgado en el saco. Es comn que concomite
con otras anomalas congnitas (Fig. 51.2).
Gastrosquisis
Es una anomala de la pared anterior del abdomen,
generalmente ubicada a la derecha del ombligo, a travs de la cual las vsceras pueden protruir para flotar
libremente en la cavidad amnitica, sin estar protegidas por un saco (Fig. 51.3).
544 Parte IX. Hernias abdominales externas
Embriologa
El conducto onfalomesentrico, originado como
consecuencia del plegamiento embrionario a inicios de
la cuarta semana, constituye una prolongacin del saco
vitelino, en el que se pueden apreciar los vasos
umbilicales, que pasan por los bordes aponeurticos y
los vasos alantoideos, que transcurren junto con el
alantoides, como elementos que conforman la anatoma del pliegue caudal. A finales de la cuarta semana
del desarrollo, las asas intestinales que conforman el
asa intestinal primitiva salen hacia el celoma extraembrionario formando parte del cordn umbilical primiti-
vo, junto con el desarrollo de los hipmeros, que originan el msculo recto anterior del abdomen. A partir de
la quinta semana de vida intrauterina los intestinos se
desarrollan, a la vez que se hernian a travs del ombligo y despus vuelven a reingresar a la cavidad abdominal, completndose todo esto en el embrin de las 15
a 16 semanas. Al nacer, el cordn umbilical est compuesto por una vena umbilical, dos arterias, el resto
fibroso del conducto onfalomesentrico y una sustancia amorfa y gelatinosa que constituye la denominada
gelatina de Wharton. Las alteraciones, tanto en el proceso de herniacin o de retorno de los derivados del
intestino medio, como los defectos en la diferenciacin
en el desarrollo de los hipmeros y de la lnea primitiva
pueden conllevar alteraciones del desarrollo, entre las
que se encuentran ms frecuentemente la gastroquisis,
la hernia umbilical congnita, el onfalocele y diversos
grados de persistencia del conducto onfalomesentrico
o del uraco, como los quistes y fstulas vitelinas o de
Meckel. De lo anterior se puede inferir que los defectos congnitos que conllevan a la hernia umbilical congnita tienen una patogenia relacionada con dos eventos morfogenticos crticos en el desarrollo humano: el
plegamiento del embrin y el desarrollo del intestino
medio.
Las causas de estos defectos son mltiples y en
ellas se han encontrado factores tanto de ndole gentico
como ambientales, sin haberse hallado ninguna causa
teratognica particular. Anomalas cromosmicas, como
las trisomas 13, 18 y 21, el sndrome de Klinefelter y la
pentaloga de Cantrel se han encontrado en algunos
casos de onfalocele. Es comn que el onfalocele se
acompae de otras anomalas neurolgicas, urinarias,
cardiacas, esquelticas y cromosmicas. En una serie
presentada por Rickham y colaboradores el 67 % presentaban anomalas asociadas. Los nios con gastrosquisis presentaban mala rotacin intestinal. Tambin
existe una elevada coincidencia con la presencia de
divertculo de Meckel y mayor frecuencia de atresia
intestinal.
De la cara posterior del ombligo parten cuatro elevaciones lineales, una hacia arriba, que corresponde a
la vena umbilical, que se transforma en un cordn fibroso llamado ligamento redondo del hgado cuando ella
se oblitera al nacimiento y otras tres que se dirigen
hacia abajo, que son: el resto fibroso del uraco en el
centro y los de las arterias umbilicales a los lados.
Los conceptos prevalecientes en las ltimas tres
dcadas sobre la anatoma de esta regin se deben a
Orda y Nathan, quienes en 1973 comunicaron que en
la mayora de las personas (74 %) el ligamento redondo del hgado pasaba sobre el borde superior del anillo
umbilical y lo atravesaba para adherirse a su borde inferior. En el resto (26 %), este ligamento se bifurcaba,
adhirindose al borde superior del anillo. Siendo, en estos
casos, el piso del anillo la fascia transversalis y el peritoneo. Por lo que concluyen que el ligamento redondo
y la fascia umbilical son las estructuras que protegen la
regin umbilical. Si las dos estn ausentes, queda desprovista la zona de proteccin originndose las hernias
umbilicales directas. Cuando la fascia umbilical cubre
parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior
forma un pliegue o fosa, a travs de la cual puede aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que
puede descender hacia el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior. De esta
forma la fascia, lejos de proteger al anillo, facilita la
formacin de la hernia.
Cordn umbilical
La cubierta est formada por una capa de epitelio
simple que cubre el cordn en su unin con el cuerpo,
el cual se contina con el amnios hacia la parte distal y
hacia la piel en la proximal. Por debajo de est cubierta
el cordn contiene el estroma del tejido conjuntivo embrionario; tambin llamado gelatina de Wharton y las
siguientes estructuras: dos arterias umbilicales, una vena
umbilical y vestigios del conducto alantoideo o uraco y
algunos vasos linfticos. La ausencia de una arteria
(arteria umbilical nica) est presente en 2,8 por 1 000
fetos y se asocia principalmente con malformaciones
renales.
Patogenia
El desarrollo de las hernias abdominales durante la
vida prenatal se debe fundamentalmente a alteraciones de varios procesos morfogenticos desarrollados
durante la vida embrionaria y fetal. No siempre la hernia constituye un proceso patolgico, durante la vida
embrionaria y durante el proceso de formacin del
545
intestino medio es normal que las asas intestinales salgan al exterior, como consecuencia de una reducida
capacidad de la cavidad abdominal en desarrollo y se
siten en la regin umbilical, formando parte del anillo
umbilical primitivo, por lo que a este tipo de hernia se le
reconoce con el nombre de hernia umbilical fisiolgica
y no constituye una malformacin congnita.
Otro de los factores que deben de tenerse en consideracin al momento de estudiar las hernias congnitas es el desarrollo de la pared muscular abdominal,
fundamentalmente de la musculatura de la regin anterior y media, a partir del desarrollo de los hipmeros,
desde la regin torcica hasta la regin lumbosacra.
Por ltimo y no menos importante, es el desarrollo de
los rganos que van a estar contenidos en la cavidad
abdominal y las relaciones que establecen estas con la
pared abdominal durante el desarrollo de los omentos
mayor y menor.
Como se puede apreciar, son muchos los factores
que inciden en el desarrollo de la cavidad abdominal,
por lo que las hernias congnitas son una de las alteraciones del desarrollo ms frecuentes en el nio.
Existen varias clasificaciones de las hernias congnitas de acuerdo a los objetivos con las que van a ser
tratadas, se ha utilizado la etapa del desarrollo prenatal
como criterio de clasificacin, por el hecho que es ms
fcil de relacionar dichas alteraciones con esta etapa
para entender su patogenia.
Clasificacin
Las hernias umbilicales pueden ser congnitas y
adquiridas por lo que clsicamente se dividen en tres
grupos:
1. Hernia congnita del cordn:
a) Embrionaria.
b) Fetal.
2. Hernia umbilical en el nio.
3. Hernia umbilical en el adulto.
En las dos ltimas pueden verse emerger directamente por el ombligo y se denominarn hernias
umbilicales directas, o puede emerger por su polo superior o inferior, dando origen a las hernias umbilicales
indirectas, supraumbilicales e infraumbilicales.
Hernias congnitas
Hernia umbilical embrionaria
Malformacin que se presenta en el embrin
antes de los tres meses a nivel del futuro ombligo,
546 Parte IX. Hernias abdominales externas
caracterizada por una falta de desarrollo de las paredes ventrales (como consecuencia del desarrollo anormal de los hipmeros que forman el msculo recto anterior del abdomen y los oblicuos externos e internos),
este proceso se asocia con los procesos de salida, rotacin y reingreso a la cavidad abdominal de las asas
delgadas, que forman parte del intestino medio, con
parte de las vsceras fuera de la cavidad abdominal,
contenidas en una bolsa semitransparente formada por
las envolturas del cordn (amnios) (Fig. 51.4).
Hernia fetal
Es la hernia congnita que se origina despus del
tercer mes, pasada la etapa embrionaria, cuando las
paredes del abdomen han completado su desarrollo (se
relaciona con el fallo en el retorno de las asas intestinales, generalmente debido a un defecto en la rotacin,
acompaado o no de otros del desarrollo del intestino
medio); cuyo defecto est limitado al orificio umbilical,
que se mantiene amplio y poco resistente, dejndose
dilatar por el aumento de la presin abdominal, provocada por las posiciones viciosas del feto y las tracciones sobre el cordn. Son de tamao pequeo, habitualmente pueden contener un asa delgada, que se reduce
fcilmente si est libre de adherencias. El cordn en
cuyo interior penetra y se desarrolla el saco, aparece
dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado por una franja de piel de 2,5 cm de altura. El tratamiento de esta hernia, al igual que el de la
embrionaria, es quirrgico y debe realizarse con urgencia, para evitar la posible presentacin de complicaciones por apertura del saco, con infecciones que
lleven a la peritonitis, que en estos casos es fatal. Este
defecto debe de diferenciarse del onfalocele, donde las
asas intestinales, al igual que en la hernia embrionaria,
estn tapizadas por el amnios. La patogenia del
onfalocele es diferente porque son asas que nunca llevaron a cabo el proceso del retorno a la cavidad abdominal.
Fisiopatologa
Hernia umbilical en el nio
Se causa cuando en condiciones normales el cordn umbilical se deseca y momifica hasta desprenderse tras la involucin de los vasos umbilicales y de la
gelatina de Wharton, sin que ocurra el cierre del defecto abdominal. En este caso el peritoneo se abomba
a travs de ese defecto en la lnea media, seguido por
un asa intestinal y cubierto nicamente por la piel.
Onfalocele
Frecuencia
En esta como en todas las hernias es difcil dar
cifras exactas por su variedad segn grupos poblacionales y pases, donde los registros estadsticos no
son homogneos y todos los cirujanos no tienen los
mismos conceptos sobre los tipos de hernia. Es
Otros factores
En los adultos el ombligo es ocupado por una cicatriz que tiene que soportar presiones positivas de hasta
150 cm de presin hidrosttica, como en la EPOC, tumores abdominales, cirrosis heptica y el sedentarismo.
Estos factores, unidos a la traccin de los msculos y
el deterioro metablico y estructural del colgeno que
forma el tejido conjuntivo, crea las condiciones para la
produccin de la hernia umbilical adquirida del adulto.
Llama la atencin que solo alrededor del 10 % de los
adultos afectados por la enfermedad la hayan padecido en la infancia.
La obesidad, el sexo femenino y la multiparidad,
son factores que intervienen tambin en liopatogenia y
fisiopatologa de esta hernia.
547
Anatoma patolgica
Onfalocele
Existe una protrusin del contenido abdominal hacia la base del cordn umbilical que se caracteriza por
no tener piel superpuesta, pero hay una doble capa de
membranas formadas por el amnios en el exterior y
por el peritoneo en el interior que se comportan como
un saco, el que tiene como vrtice el cordn umbilical
con los vasos umbilicales que corren en su espesor. En
el onfalocele, existe una falta de retorno del intestino
medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes
de vida embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no pueden unirse y formar un anillo intestinal normal, trayendo como consecuencia, que la cavidad abdominal no alcance una capacidad normal, pudiendo
estar incluido el hgado en el saco.
Hernias embrionarias
Se presentan en el embrin antes de los tres meses
a nivel del futuro ombligo, caracterizadas por una falta
de desarrollo de la pared ventral, ms o menos extensa, con parte de las vsceras fuera de la cavidad abdominal, contenidas en una bolsa semitransparente formada por las envolturas del condn.
Hernia fetal
Se origina despus del tercer mes, pasada la etapa
embrionaria, cuando las paredes del abdomen han completado su desarrollo; el defecto est limitado al orificio
umbilical que se mantiene amplio y poco resistente,
dejndose dilatar por el aumento de la presin abdominal. Son de tamao pequeo y habitualmente pueden
contener un asa delgada. El cordn, en cuyo interior
penetra y se desarrolla el saco, aparece dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado
por una franja de piel de 2,5 cm de altura.
Gastrosquisis
Se observa una anomala de la pared anterior del
abdomen, generalmente ubicada a la derecha del ombligo y a travs de la que las vsceras pueden protruir
sin estar protegidas por un saco.
Cuadro clnico
Como en todas las hernias se llega al diagnstico
por el sntoma dolor o el signo tumor. En los pacientes
delgados es fcil observar o palpar el tumor, pero en
los obesos, que padecen ms frecuentemente esta enfermedad, muchas veces se dificulta su visualizacin y
palpacin. La indirecta es ms difcil de diagnosticar, e
incluso se puede confundir con la hernia epigstrica,
que toma este nombre cuando se palpa ms all de 2,5 cm
del borde superior del anillo umbilical. En el interrogatorio se debe precisar si es muy sintomtica o no, porque hay hernias que tienen grasa preperitoneal o epipln, y pueden ocurrir dos cosas: se incarceran y los
pacientes nunca refieren dolor, pero s se observan y
por esto se hace el diagnstico y, cuando no ocupan
completamente el anillo herniario y este las pellizca,
estas estructuras provocan dolor, pero no se ve el tumor y dificultan el diagnstico.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta en el
interrogatorio es la coincidencia de la hernia umbilical
y la litiasis vesicular, sobre todo en mujeres multparas
y obesas y que hacen ms engorroso el diagnstico,
sobre todo cuando en las crisis se provocan vmitos
que tienden a que el intestino o el epipln tienda a ocupar el anillo umbilical permeable por el aumento de las
presiones positivas y tambin la existencia de restos de
un conducto onfalomesentrico que va del borde
antimesentrico del intestino al ombligo, que puede ser
en forma de cuerda (es decir, que ya se haya obliterado),
Examen fsico
Los signos patognomnicos que se puedan obtener
mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, complementarn el diagnstico.
Inspeccin
Cuando se valora un paciente que consulta por tumor o dolor en la regin umbilical o periumbilical, hacer
un anlisis integral, describiendo si su abdomen es deprimido, globuloso o plano. La posicin del ombligo, que
ocupa la parte central del abdomen, es importante, ya
que si es normal queda casi equidistante, entre la punta
del apndice xifoides y el borde superior de la snfisis
del pubis. Diversas afecciones pueden desplazarlo al
concomitar con una hernia umbilical, por ejemplo, el
embarazo desplaza el ombligo hacia arriba, mientras
que la ascitis lo desplaza hacia abajo, signo de Tanyol
por la forma que adquiere el abdomen que recuerda el
de un batracio. Estas entidades pueden concomitar con
hernias umbilicales, por lo que se ha referido
especficamente a ellas. La hernia umbilical congnita
hace prominencia a travs del centro de la cicacatriz
umbilical. En la hernia paraumbilical la mitad del fondo
del saco queda cubierta por el ombligo y el resto por la
piel del abdomen, cuando el paciente se encuentra en
decbito supino y se observa una prominencia en el
anillo herniario, se debe pensar que est ocupado por
un lipoma preherniario o por el epipln incarcerado.
Esto ocurre igualmente en la directa o paraumbilical de
la infancia, cuando se hace prominente durante el llanto del nio o en las adquiridas del adulto, pues en el
anciano debe pensarse que puede ser una metstasis,
lo cual se confirmar durante la palpacin. En el
onfalocele se observa el contenido abdominal cubierto
por una membrana transparente a travs de la que se
pueden ver las vsceras, como si estuvieran colocadas
en una pecera. En la gastrosquisis no hay saco y las
asas se encuentran descubiertas.
Palpacin
Antes de palpar el ombligo se debe tocar el abdomen en busca de tumores benignos o malignos, haciendo nfasis en el hgado que puede ser cirrtico, investigar la presencia de metstasis en el ombligo de un tumor intraabdominal o signos de un embarazo concomitante con la hernia umbilical, ya que la conducta a seguir en presencia de estas enfermedades asociadas es
distinta. En la hernia umbilical congnita, a nivel del
cuello del saco se puede palpar un collar de tejido fibroso que se contina con la lnea alba.
El tamao de la hernia vara desde un fallo pequeo del cierre del anillo umbilical, dejando un pequeo
defecto que casi no admite la punta del dedo meique,
hasta la protrusin de un pequeo saco o una abertura
lo suficientemente grande que admite dos o tres dedos.
En la hernia paraumbilical no existe el collar de tejido
fibroso. Es importante definir si se trata de una hernia
congnita o paraumbilical, ya que esta ltima no es
tributaria de tratamiento conservador en los nios.
Durante la palpacin se puede sentir el gorgoteo del
intestino al introducirlo a la cavidad abdominal. Cuando se pellizca el borde antimesentrico en la hernia de
Richter, la palpacin es exquisitamente dolorosa en el
vrtice del ombligo, pero cuesta trabajo precisar el tumor irreductible.
Percusin y auscultacin
Sirven para ayudar a diagnosticar las complicaciones o las enfermedades asociadas. La percusin puede ser mate, cuando contiene epipln y el timpanismo
puede estar aumentado cuando la hernia es grande y
contiene una vscera hueca llena de aire. Si est ocupada por heces fecales por encontrarse atascada, es
mate. A la auscultacin pueden orse ruidos hidroareos
aumentados cuando contiene intestino que lucha o ruidos hidroareos normales, cuando por la magnitud de
la hernia existe una incarceracin crnica o puede existir ausencia de estos cuando contiene epipln o grasa.
No se deben olvidar los tactos vaginal y rectal en
estos pacientes, por la posibilidad de que concomiten
con tumores de la esfera genital o del colon.
Otros aspectos tiles para hacer el diagnstico
clnico y mejorar el pronstico
Algunas veces, el onfalocele o la hernia umbilical
pequea pueden no ser reconocidos de inmediato. Con
frecuencia, contienen el leon o el conducto onfalomesentrico y en esos casos el tallo umbilical engrosado puede ser comprometido cuando se liga el cordn.
Para prevenir este dao iatrognico, en todo nio que
presenta una base umbilical ensanchada se debe pinzar
549
Conducta a seguir
Cuando se asocia a los sndromes expuestos deben ser tenidos en cuenta en el momento de decidir el
tratamiento. Desde el punto de vista del tamao de la
hernia lo importante no es el volumen que alcance sino
el dimetro del defecto fascial o anillo herniario. Walker
ha mostrado que el 85 % de las hernias umbilicales se
cierran antes de los sesi aos de edad y que se
corresponden en general con las que sus anillos eran
pequeos que miden menos de 1,5 cm de dimetro.
Las mayores de 1,5 cm raramente cierran de forma
espontnea. Los mtodos conservadores con cintas
compre-sivas traen ms problemas que beneficio, como
la de ocasionar erosiones cutneas y se deben dejar
como ltima opcin temporal en pacientes con alto riesgo en ese momento y que amenacen con el atascamiento, que por otro lado solo afecta al 5 % de este
grupo poblacional, siendo el epipln la estructura habitualmente atrapada, aunque siempre debe pensarse en
la conducta quirrgica, antes de que aparezca la complicacin, como solucin definitiva al problema.
La tcnica ideada por Mayo es la ms difundida en
el medio, aunque en los ltimos tiempos incisiones
transumbilicales con cierre simple se han impuesto por
los buenos resultados obtenidos.
diastasis de los rectos se hace ms evidente y muchas veces lo que parece una hernia incarcerada, no
es ms que una metstasis de un tumor intraabdominal,
que aparece como una tarjeta de presentacin en los
estadios finales, cuando ya existe una carcinosis
peritoneal, aunque esto puede comportarse as tambin en otros grupos poblacionales, sobre todo en el
cncer de ovario.
Complicaciones
En los ancianos, contrariamente al nio y la embarazada, el peligro de las complicaciones se hace mayor, debido a la laxitud de las estructuras fasciales debido al proceso de envejecimiento, as como la prdida
de peso que se causa, lo que trae como consecuencia
la disminucin de grasa de los mesos hacindolos ms
movibles y facilitando su desplazamiento desde zonas
alejadas. Tambin se puede hacer mayor el anillo
herniario al desaparecer la grasa preperitoneal que lo
tapiza. Esta prdida de peso muchas veces acentuada
por el apetito selectivo que se origina, o buscando alimentos ms fciles de confeccionar, si viven solos y
otras veces fciles de ingerir por el estado de su dentadura y de digerir por la asociacin con dispepsias, a lo
que se suma la disminucin de la motilidad intestinal,
que los lleva a trastornos de la defecacin, que provocan fecalotas, los que favorecen el atascamiento de
estas hernias, lo cual no es comn en el nio y la embarazada, donde el epipln es la vscera ms atrapada.
Igualmente en los ancianos se puede pasar al estrangulamiento en breve espacio de tiempo, por las caractersticas de los vasos sanguneos y los tejidos que irrigan, donde la isquemia aparecer antes de las clsicas
6 h. Debe recordarse que la mortalidad por hernia operada de forma electiva, su probabilidad se multiplica
por 10 o 20 si se practica de urgencia.
Exmenes complementarios
En lo referente a los complementarios se deben indicar los exmenes mnimos indispensables siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Examen parcial de orina.
Serologa.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional) sospecha clnica.
Diagnstico diferencial
En ocasiones es difcil el diagnstico diferencial de
un tumor en el ombligo, porque tiene una cicatriz que
puede adoptar formas mltiples, a lo que se le suma
ser el lugar ms cercano del contenido abdominal a la
pared que lo protege, por las estructuras vasculares,
linfticas, nerviosas y fascio-aponeurticas que entran
en contacto directo con la piel, por ser una zona capaz
de segregar o acumular sustancias proclives a la sepsis.
Si esto se asocia a la desagradable sensacin que provoca la palpacin profunda en este lugar y a la pequeez del rea, la que se hace ms pequea cuando el
paciente es obeso, o cuando aumenta el contenido abdominal, ya sea por un tumor, embarazo o lquido asctico, entre otros.
Las hernias indirectas deben diferenciarse, si es
supraumbilical, con las hernias epigstricas, que
protruyen a partir de 2,5 cm por encima del ombligo.
Estas hernias pueden ser mltiples y concomitar con
otras anomalas de la lnea media como la diastasis de
los msculos rectos.
Una vez definido esto se estudiarn algunas afecciones que se asientan en el ombligo y toman el aspecto de un tumor obligando a diferenciarlo de una hernia
umbilical.
Onfalocele: se observa el contenido abdominal cubierto por una membrana transparente a travs de
la cual se advierten las vsceras como si estuvieran
colocadas en una pecera.
Gastrosquisis: no hay saco y las asas se encuentran descubiertas.
Ombligo cutneo: aparece cuando la epitelizacin
asciende por el cordn y motiva que la cicatriz del
ombligo quede como un pequeo mun, sin contenido intestinal ni abdominal. Su retraccin espontnea con el tiempo es habitual, quedando una cicatriz
umbilical normal. A la palpacin nunca podr tener
la sensacin de gorgoteo que producen las asas intestinales al regresar a la cavidad o la consistencia
que estas producen.
Infeccin del cordn o cicatriz umbilical: la infeccin umbilical puede presentar diferentes estados de gravedad:
Onfalitis catarla: es la forma ms benigna y cursa con un exudado seroso o sanguinolento que
suele presentarse pasados los 8 a 10 das de vida,
sin reaccin inflamatoria en la base.
551
Evolucin
En la infancia el tratamiento ser expectante, ya
que dimetros por debajo de 1,5 cm del anillo herniario
pueden curar sin necesidad de ciruga, en un tiempo
que puede oscilar entre dos y cuatro aos y otros esperan hasta la edad escolar por la baja incidencia de complicaciones. Pasado este tiempo se debe practicar el
tratamiento quirrgico.
En el adulto el tratamiento tiene una sola opcin
para las hernias umbilicales que es el quirrgico por
cualquiera de los mtodos existentes, pero sabiendo esto
muchas veces no se toma la decisin a tiempo, dejan
pasar la niez, que es el momento ideal de tratar la
hernia, para pasar una niez y juventud sin limitaciones, pues mientras la hernia se hace ms grande la
solucin es ms difcil, la probabilidad de recidiva es
mayor y cuando se llega a la tercera edad aumentan
las enfermedades asociadas, aparecen entonces las
complicaciones de la enfermedad, se estrangula y se
tiene que operar de urgencia, aumentando la mortalidad y la morbilidad.
El tratamiento de la gastrosquisis y el onfalocele
depende de la magnitud de la anomala y su compatibilidad con la vida, en dependencia de las otras anomalas asociadas.
En el cirrtico no se debe perder la oportunidad
cuando el paciente este compensando de su enfermedad de base, ya que la operacin no empeora el pronstico de la enfermedad.
Complicaciones
En esta hernia se prefiere dividir las complicaciones en generales y especficas, por las peculiaridades
que tiene esta zona topogrfica desde el punto de vista
embriolgico y anatmico.
Generales: la hernia umbilical puede presentar las
mismas complicaciones que todas las hernias, que
fueron descritas en los temas anteriores, por lo que
solo se mencionarn.
Pronstico
Se plante que los anillos menores de 1,5 cm pueden cerrar entre los dos y cuatro aos, pero los mayores a este dimetro raramente cierran sin tratamiento
quirrgico.
Aparte de estos casos todos los pacientes deben
ser operados de forma electiva, una vez preparados,
cuando sea necesario. En los adultos se deben tener
en cuenta las consecuencias del aumento de presiones
intraabdominales, ya sea por enfermedades asociadas,
como los tumores malignos y benignos de ovario, prstata, colon, cirrosis heptica, como la obesidad,
sedentarismo o embarazo, ya que el cierre del anillo
depende de un proceso cicatrizal y estos fenmenos
pueden influir negativamente de forma mecnica o
metablica, ocasionando una hernia en la edad adulta.
En lo referente a la hernia umbilical congnita, ya
sea embrionaria o fetal, el pronstico es favorable, mientras que el onfalocele y la gastroquisis est en dependencia de la magnitud del defecto y de las anomalas
congnitas que las acompaen. En estos pacientes,
cuando el diagnstico se realiz prenatalmente, se deben crear las condiciones para ser atendidos inmediatamente al nacer antes de que aparezcan las complicaciones.
Tratamiento
Es quirrgico, pero comprende las etapas preoperatoria, los mtodos anestsicos y la tcnica quirrgica.
Preoperatorio
Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran
riesgo en el nio, pero no debe subestimarse, pues el
riesgo quirrgico no est dado por la intervencin en
s, sino por las enfermedades asociadas, tales como
diabetes mellitus, hipertensin arterial, entre otras, por
lo que el chequeo debe ser casustico y no desesperarse en realizarla sin que este compensado el paciente, sobre todo a los afectados de cirrosis heptica. En estos se debe indicar ultrasonido abdominal
para descartar tumores asociados a la cirrosis, como
el hepatoma y constatar si existe ascitis, no detectada
clnicamente. El perfil heptico debe indicarse en los
cirrticos para aplicar el ndice pronstico de riesgo
heptico de Child.
En el periodo preoperatorio debe suspenderse la
administracin de aspirina, por el riesgo de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, otros
anticoagulantes, amitriptilina, amicodex y corticoides,
por el riego anestsico que conlleva y siempre verificar el estado de la piel de la zona por ser proclive a
lesiones micticas y bacterianas.
553
Tratamiento quirrgico
La finalidad de la reparacin de la hernia umbilical
es corregir un defecto anatmico que ocasiona la salida por el anillo umbilical del contenido abdominal, ya
sean tejidos o vsceras.
Incisin: la ms utilizada es la arciforme infraumbilical, que tambin puede ser supraumbilical, aunque en la actualidad se practica la transumbilical, de
forma vertical o transversal, con buenos resultados,
venciendo el mito de la sepsis, que podra aparecer
como complicacin de esta. Las incisiones paramedias derecha e izquierda son otras opciones. En
las grandes hernias, en ocasiones se reseca el ombligo.
Tratamiento del saco herniario y su contenido: se
diseca el saco herniario separndolo de la piel del
ombligo, el cual puede ligarse en su base y resecar
su remanente, o tambin invaginarse, siempre que
no est ocupado por el epipln o asas intestinales
incarceradas. El orificio peritoneal siempre debe
cerrarse, solo o junto con la aponeurosis.
Reparacin del defecto herniario: la reparacin del
orificio herniario se consigue fundamentalmente con:
Cierre de la aponeurosis del orificio herniario:
de forma simple en sentido transversal, que tericamente provoca menos tensin en la lnea de
sutura o de forma vertical dando puntos de borde a borde de forma interrumpida o continua con
sutura no absorbible. Este es el procedimiento
habitual para la reparacin de hernias pequeas
sin otras anomalas de la pared ni enfermedades
quirrgicas concomitantes.
Reforzamiento del defecto herniario con colgajos
fascio-aponeurticos: se han descrito varias tcnicas basadas en este principio, tales como la de
Rajasinham o la modificacin de Stone a la tcnica de Mayo. Sin embargo, la tcnica ms empleada y con mejores resultados ha sido la de
Mayo, que aunque se puede practicar en todas
las hernias umbilicales, es ideal en las grandes y
en las recidivantes. Esta consiste, a grandes rasgos, una vez practicada la incisin ms ventajosa para el paciente y tratado el saco con su
contenido, en prolongar el defecto herniario en
sentido horizontal hasta los bordes de los msculos rectos anteriores del abdomen, incidiendo
sus vainas aponeurticas, de forma tal que se
convierta el defecto herniario de redondeado en
elptico y creando un colgajo superior y otro inferior, los que se separan del peritoneo y se superponen con una hilera de puntos de colchonero
Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes:
Cierre primario: Watkins, en 1943, practic por
primera vez la reparacin integral de la pared abdominal con cierre primario de la fascia, para los defectos menores, mediante la diseccin de la piel y el
tejido celular subcutneo, identificando los planos
aponeurtico y muscular de la pared anterior del abdomen y procediendo a la reparacin de estos, preferentemente en dos planos, con sutura irreabsorbible, finalizando con el cierre del tejido celular subcutneo y la piel, y el logro de una reduccin de la
mortalidad a menos del 25 %. Desde esta fecha esta
ha sido la tcnica preferida.
Cierre con colgajo cutneo: esta tcnica se practica en dos tiempos. Primero se utiliza la piel como
cubierta protectora, sin reparacin del defecto
aponeurtico, lo que se logra separando la piel y el
tejido celular subcutneo de la capa fascio-aponeurtica de la pared anterolateral del abdomen. A continuacin se realiza el cierre de la piel y el tejido
celular subcutneo, para proteger y contener los rganos eviscerados, lo que permite, pasado un tiempo prudencial relativamente corto, que aumente la
capacidad de la cavidad abdominal, para, en un segundo tiempo, introducir las vsceras en la cavidad
abdominal y hacer el cierre del defecto aponeurtico
y del tejido celular subcutneo y la piel.
Cierre por etapas: se practica en portadores de
defectos mayores, en quienes no se pueden realizar
las tcnicas anteriores, ya que el aumento de la presin intraabdominal de forma brusca comprometera la ventilacin, comprimira la cava inferior, con
edema de los miembros inferiores y algunas veces
555
Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias, se dividen en
generales y especificas, las primeras no se tratarn,
por ser similares para todas las intervenciones quirrgicas (ver tema de complicaciones posoperatorias).
Las complicaciones especficas que con ms frecuencia se observa en la hernia umbilical, son los
seromas y la sepsis de la herida, complicaciones muy
ntimamente relacionadas, por lo propenso a la sepsis,
que es el ombligo y los linfticos y la grasa, que lo constituye o circunscribe. Estas complicaciones, pueden
derivar a la complicacin ms temible en la ciruga
herniaria, la recidiva.
La hernia umbilical, como todas las hernias, no
deja de estar expuesta al flagelo de la recidiva
herniaria, su incidencia dependen del momento en que
se traten. En el nio la recidiva por hernia umbilical
es mnima, no ocurre lo mismo en los portadores de
onfalocele o gastrosquisis. La hernia umbilical del
adulto depende de la experiencia del cirujano, lo que
hace que pueda oscilar entre 1 y 30 %, aunque los
556 Parte IX. Hernias abdominales externas
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CAPTULO 52
Definicin
Son las hernias que se producen en la porcin
supraumbilical de la lnea alba, desde el apndice xifoides
hasta 2 cm o 2,5 cm por encima del borde superior del
ombligo, a travs de los orificios de los vasos y nervios
perforantes de esa regin, pues por debajo de estos lmites ya se consideran hernias umbilicales superiores.
Anatoma
La lnea alba es una depresin lineal que cruza
verticalmente la pared anterior del abdomen, desde el
apndice xifoides hasta la snfisis del pubis. Est constituida por el entrecruzamiento, en la lnea media del
abdomen, de las aponeurosis de los msculos anchos
del abdomen de cada lado, despus de envolver a cada
uno de los msculos rectos anteriores.
La lnea alba est interrumpida, en su punto medio,
por el ombligo, el cual la divide en dos porciones: superior e inferior, casi de igual longitud. La porcin superior es de naturaleza aponeurtica, de un grosor de
2 a 3 mm y una anchura de 5 a 6 mm en su parte alta,
la que aumenta de manera progresiva, hasta alcanzar
de 20 a 22 mm a nivel del ombligo. En su recorrido
presenta una serie de orificios pequeos, que dan paso
a vasos y nervios perforantes y diminutas columnas de
grasa, que unen el tejido adiposo subcutneo con el
preperitoneal. Es a travs de estos intersticios redondos u ovalados que se constituyen las denominadas
hernias epigstricas.
La porcin inferior o infraumbilical de la lnea alba
es muy estrecha y forma una cinta muy fina, que presenta solamente algunos orificios pequeos y escasos,
por lo que las hernias de la lnea blanca a ese nivel son
excepcionales.
Etiologa
Las hernias epigstricas son poco frecuentes, ya
que constituyen de 0,4 a 3,6 % del total de las hernias.
Son ms frecuentes en el hombre, con una relacin de 3:1
respecto a las mujeres y entre los 30 y 60 aos.
Los factores que favorecen su desarrollo son de
tipo congnito y constitucional, tales como la diastasis de
los msculos rectos anteriores del abdomen, la obesidad
y la amplitud anormal de los orificios vasculonerviosos de
la lnea alba, todos los cuales constituyen los factores
predisponentes, pero es tambin de gran importancia el
Patogenia
La teora ms aceptada atribuye el desarrollo de
las hernias epigstricas a la protrusin de la grasa
preperitoneal a travs de los orificios vasculonerviosos
de la lnea blanca, debido al aumento de la presin
intraabdominal. El fragmento de grasa que se introduce de inicio en estos orificios hace de cua, la que dilata el orificio y permite el paso de un volumen creciente
de esta hacia el tejido celular subcutneo, la cual arrastra
al peritoneo hasta formar, progresivamente, una formacin sacular, primero solo peritoneal, la que puede
llegar a admitir en su interior parte de algn rgano o
tejido intraperitoneal, con lo que queda constituida la
verdadera hernia epigstrica.
Anatoma patolgica
Las hernias epigstricas se pueden presentar de
las tres formas siguientes:
1. La constituida solamente por un pelotn de grasa
preperitoneal, denominada hernia adiposa, que es
la ms frecuente.
2. La constituida por un pequeo saco peritoneal
deshabitado.
3. La hernia epigstrica completa, que contiene, por
lo general, un fragmento de epipln, el cual se adhiere muy temprano al saco y queda incarcerado,
debido a la estrechez del orificio y a las presiones
que soporta, aunque excepcionalmente puede alcanzar mayor volumen y albergar un segmento del
estmago, colon o intestino delgado (Fig. 52.1).
Habitualmente existe ms de una hernia y alcanzan hasta el 20 % las hernias epigstricas mltiples, de
acuerdo con el nmero de orificios que ofrecen condiciones favorables para su desarrollo, principalmente en
la mitad inferior de la lnea xifoumbilical, donde la lnea
alba se hace ms ancha y los orificios son ms numerosos. El tamao de estas hernias vara desde un
dimetro de 0,5 cm hasta el de 1 cm o poco ms, pero
puede llegar a alcanzar ms de 5 cm de dimetro en su
cuello, todo ello en relacin con las caractersticas de
los orificios herniarios, que por lo general son pequeos y
Captulo 52. Hernias epigstricas o de la lnea alba 557
Diagnstico
Sntomas
Cuando la hernia epigstrica es de la variedad
adiposa puede ser asintomtica, en cuyo caso la
sintomatologa se reduce a la presencia de un pequeo
tumor fijo, situado ligeramente a un lado de la lnea
media supraumbilical, por lo general hacia la izquierda,
envuelto por la grasa subcutnea, que lo oculta, el cual
es descubierto casi siempre de manera accidental, por
el propio paciente o el mdico que lo examina.
Sin embargo, cuando la hernia se encuentra habitada por el epipln, aparecen sntomas reflejos muy
molestos, como dolor irradiado al precordio, espalda,
epigastralgia, nuseas y vmitos, debido a las tracciones ejercidas sobre el epipln. Estos sntomas se pueden reproducir por los esfuerzos o la compresin realizada sobre la hernia.
Existen igualmente dolores locales provocados por
la compresin que ejerce el tumor herniario sobre los filetes nerviosos que acompaan a los vasos perforantes.
A veces esta sintomatologa no se debe a la hernia
epigstrica, sino a otra enfermedad asociada, de tipo gstrico, biliar o pancretica, lo que se demuestra porque
no desaparece al ser operada la hernia. Por esta razn,
558 Parte IX. Hernias abdominales externas
Pronstico
Es favorable cuando la hernia es operada, pues no
tiene tendencia a recurrir, principalmente cuando es
pequea. Su pronstico se hace desfavorable cuando
se dejan evolucionar sin tratamiento si son grandes y
se presentan complicaciones, especialmente la estrangulacin.
La recidiva est relacionada con el tamao de la
hernia y el mal estado de los tejidos y aponeurosis a
travs de los cuales protruye y puede llegar a una
recurrrencia del 10 %.
Tratamiento
El nico tratamiento es el quirrgico, el cual constituye el mejor medio de prevenir las complicaciones.
En las hernias adiposas consiste solo en la exresis
de la bola de grasa que la constituye, seguida de la
obliteracin del orificio herniario con puntos separados
de material irreabsorvible fino.
En la hernia con saco se proceder a la diseccin, apertura y reseccin de este, con ligadura o sutura de su cuello. Si la hernia tiene contenido se restituir a la cavidad abdominal antes de proceder al tratamiento del saco. Si el orificio herniario es mayor de
1 cm la reparacin de la pared es mejor hacerla despus de ampliar ligeramente a cada lado dicho orificio,
en sentido transversal, para originar dos hojas
aponeurticas y proceder despus a suturar ambas en
forma superpuesta, la superior sobre la inferior, en forma similar a como se hace en la tcnica de Mayo en la
herniorrafa umbilical (Fig. 52.2).
Bibliografa
CAPTULO 53
Hernia de Spiegel
Denominada tambin hernia de la lnea semilunar,
es la que se origina a nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de una zona de
debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente
en su porcin inferior.
Para repasar los detalles anatmicos de la lnea
semilunar y comprender mejor la formacin de las hernias de Spiegel, debe verse la parte dedicada a la anatoma de la pared del abdomen en el tema Caractersticas generales de las hernias abdominales externas.
Los puntos dbiles a travs de los cuales protruyen
estas hernias son particularmente dos:
1. La parte carnosa del msculo oblicuo menor del
abdomen, que en su parte inferior e inmediatamente antes de dar origen a su aponeurosis, entra a
construir la vaina del msculo recto anterior del
abdomen, se divide en gruesos haces musculares
que dejan intersticios msculo aponeurtico cargados de grasa.
2. Inmediatamente por debajo del arco de Douglas y
junto a la lnea semilunar, donde la ausencia de
aponeurosis en la cara posterior del msculo recto
crea una zona de debilidad de la pared del abdomen (Fig. 53.1).
560 Parte IX. Hernias abdominales externas
da, aunque raras veces se estrangulan, debido a la laxitud de los bordes de su anillo.
El tratamiento quirrgico, el nico indicado, consiste en el cumplimiento de los principios teraputicos
correspondientes a cualquier hernia abdominal externa: diseccin, apertura y exresis del saco herniario,
tratamiento de su contenido y cierre del anillo herniario
y su reforzamiento con las estructuras aponeurticas
vecinas.
Hernias lumbares
Son de dos tipos fundamentales, que se originan a
travs de zonas de debilidad de la pared lumbar, en el
espacio comprendido entre la costilla doce y la cresta
ilaca.
Caractersticas generales
de las hernias lumbares
Son poco frecuentes y pueden ser congnitas, debido a anomalas musculares de la regin lumbar en
cuyo caso pueden ser dobles o adquiridas, a la debilidad y atrofia muscular relacionadas con la edad y los
esfuerzos requeridos por el parto, la tos, la constipacin y la enfermedad urinaria obstructiva baja, las que
unidas a los trabajos que requieren de grandes esfuerzos fsicos, favorecen su aparicin y desarrollo.
El orificio herniario corresponde a la zona de debilidad existente en cualquiera de estos espacios, ms
frecuentemente en el tringulo de Petit. El saco, cuando la hernia es voluminosa es superficial y el orificio
herniario de bordes laxos y anillo amplio, por lo que la
estrangulacin es rara. Su contenido est por lo general formado por asas delgadas y epipln y, en algunas
ocasiones el colon o el rin, en cuyo ltimo caso carecen de saco peritoneal, dada la situacin retroperitoneal
de este rgano.
Clnicamente se manifiestan con dolor en la regin
lumbar y sntomas digestivos reflejos, como dispepsia,
nuseas y constipacin. Al examen fsico aparecen
como un abultamiento semiesfrico en la regin lumbar, que transmite los impulsos de la tos y es casi siempre reductible, con un caracterstico ruido hidroareo,
cuando contienen intestino. Una vez reducidas estas
hernias permiten palpar con facilidad los lmites, dimensiones y dems caractersticas del orificio herniario.
Cuando son reductibles el diagnstico es fcil, pero
si no lo son y la percusin es mate, deber hacerse el
diagnstico diferencial con un lipoma, una hernia del
rin o un absceso del psoas.
Como en todas las hernias el tratamiento es quirrgico. En las hernias del espacio de Grynfelt es ms
difcil, debido a su amplitud y las caractersticas de los
elementos anatmicos que la limitan. El profesor cubano Jos A. Presno Albarrn describi una tcnica que
es muy favorable para la reparacin del defecto lumbar en estas hernias, que consiste en la construccin
de dos planos superpuestos: uno profundo, formado por
la unin del msculo oblicuo menor a los msculos
espinales que comprenden su parte ms superior, adems, el msculo serrato posteroinferior, el ligamento
de Henle y el periostio de la costilla doce y un segundo
plano, ms superficial, formado por un colgajo de la
aponeurosis del msculo transverso, que se une a los
msculos espinales.
La reparacin de la hernia del tringulo de Petit es
ms simple, pues basta con la aproximacin por sutura
de los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor, cuando
es pequea, pero requerir recurrir a plastias musculares y aponeurticas, cuando son grandes.
El tratamiento del saco y de su contenido es similar
a lo expresado en las dems hernias tratadas.
Son las hernias menos frecuentes de todas las abdominales externas. El 20 % de los pacientes reportados por Watson eran de tipo congnito, aparecen en
ambos sexos por igual, por lo general en personas de
edad avanzada. Al igual que en las dems hernias, entre los factores etiolgicos tienen importancia las alteraciones de la sntesis del colgeno y todas las causas
que aumentan la presin intraabdominal.
El saco herniario generalmente es pequeo, aunque puede alcanzar un tamao considerable en algunos pacientes. En su mayora protruye a travs del orificio citico mayor, por el borde superior del msculo
piramidal, en unin de los vasos y nervios glteos superiores, o tambin por el borde inferior de este msculo,
acompaado de los vasos pudendos, de los nervios y
vasos glteos y del nervio citico mayor. Con menor
frecuencia el saco emerge por el agujero citico menor y, en ambos casos, est cubierto por el msculo
glteo mayor (Fig. 53.3).
Hernias isquiticas
Denominadas tambin hernias citica y gltea y
protruyen por los agujeros citicos mayor y menor, que
son consecuencia de la limitacin del amplio espacio
que est limitado, a cada lado de la pared posterior de
la pelvis sea, por los ligamentos sacrociticos mayor
y menor, que se insertan en el sacro, la espina ilaca y
el isquion. Por estos orificios salen de la pelvis distintos
rganos y se desarrollan las hernias isquiticas.
Por el agujero citico mayor pasan los rganos siguientes:
El msculo piramidal, que se inserta en la cara anterior del sacro, hasta el trocnter mayor, y termina en
un corto tendn.
Las arterias y nervios glteos superiores, que
contornean el borde superior del piramidal.
Las arterias isquitica y pudenda interna y los nervios pudendo interno y citico mayor, que salen por
el borde inferior de dicho msculo.
El orificio citico menor solamente da paso al tendn del msculo obturador interno y a algunos vasos y
nervios.
562 Parte IX. Hernias abdominales externas
Cuando el saco se desarrolla suficientemente puede rebasar el borde inferior del glteo mayor y observarse en la superficie, debajo de la piel y del tejido celular subcutneo. El saco puede contener intestino delgado, colon, ovario, trompa y vejiga.
La sintomatologa se limita a alguna sensibilidad a
la presin sobre los agujeros citicos y dolor espontneo
irradiado a lo largo del nervio citico mayor. Cuando la
hernia es palpable se aprecia una tumoracin blanda
Hernia obturatriz
Denominada tambin subpubiana, es la que protruye
a travs del agujero obturador, situado en el hueso ilaco,
por debajo de la rama horizontal del pubis. El agujero
obturador est cerrado por una membrana fibrosa, que
se inserta a todo su alrededor, excepto en su parte superior, donde se forma el conducto obturador, por el
que salen de la pelvis menor los vasos y nervios
obturadores. La membrana obturatriz est cubierta en
sus dos caras por los msculos obturadores interno y
externo, respectivamente. Sobre este ltimo se apoya
el msculo pectneo, que desciende al muslo para insertarse en el fmur. La hernia obturatriz emerge precisamente por el conducto obturador.
Esta hernia es poco frecuente y predomina en el
sexo femenino en proporcin de 6:1, debido a las condiciones anatmicas y fisiolgicas propias de este sexo,
que favorecen su desarrollo, tales como tener una pelvis ms ancha oblicua, un agujero obturador de mayor
amplitud, los embarazos y el parto. Tambin se ha invocado la prdida de peso entre los factores etiolgicos.
Aparece con mayor frecuencia en las personas de edad
avanzada.
La hernia es habitualmente pequea, sale de la
pelvis, sigue el canal obturador, junto con los vasos y
El diagnstico diferencial debe hacerse con la hernia crural, que se sita ms prxima a la arcada crural
y con una adenopata regional y el absceso del psoas.
El pronstico de esta afeccin es grave por la frecuente estrangulacin y necrosis de los rganos que
contiene, por lo que es necesario imponer el tratamiento quirrgico tan pronto como sea diagnosticada.
El tratamiento quirrgico puede realizarse por va
femoral o retropbica o por va abdominal, que es obligatoria si hay estrangulacin, ya que es la nica que
facilita el tratamiento de los rganos estrangulados. La
reparacin del anillo herniario es difcil y muchas veces requiere el empleo de mallas protsicas.
Hernias perineales
Son las que se producen a travs de los intersticios
msculo aponeurticos del suelo de la pelvis, que est
constituido especialmente por los msculos elevadores
del ano y coccgeos, junto con la aponeurosis perineal.
El msculo elevador del ano es delgado y ancho,
fijado por arriba en la cara interna de la pelvis menor,
desde el pubis, por fuera de la snfisis, hasta el isquion,
formando con el del lado opuesto un cono alargado, de
base superior, cuyas paredes se dirigen hacia abajo, a
la lnea media, para terminar insertndose en el ncleo
del perin y en el rafe ano-coccgeo. En su porcin
anterior estos msculos estn separados y dejan un
espacio que ocupan la prstata en el hombre, la vagina
en la mujer y la uretra, por delante y el recto por detrs
en ambos, mientras que en su lmite posterior entran en
contacto con los msculos coccgeos, a cuyo nivel existe
una zona de debilidad.
El msculo coccgeo, situado a continuacin del
elevador del ano, se extiende desde el borde del cccix
y parte inferior del sacro hasta la espina citica y el
ligamento sacrocitico menor y contribuye con el elevador del ano a cerrar por detrs la pelvis menor.
Estas hernias se originan en un punto dbil en el
msculo elevador del ano o en el intersticio que separa
este msculo del coccgeo y segn se localice por delante o por detrs del msculo transverso del perin se
denominarn anteriores o posteriores, respectivamente.
Las hernias anteriores se desarrollan exclusivamente
en la mujer y pueden descender hasta el labio mayor,
en el cual ocupan su mitad posterior. Las hernias posteriores pueden observarse en ambos sexos, pero predominan en la mujer (Fig. 53.5). Ambos tipos de hernias
tienen un saco amplio, que puede contener epipln, asas
intestinales o vejiga, las anteriores.
564 Parte IX. Hernias abdominales externas
Fig. 53.5. Hernias perineales, la anterior se puede observar separada de la posterior, por el msculo transverso del perin.
Bibliografa
Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications
in abdominal wall hernia surgery. Hernia. 1997;1:15-21.
CAPTULO 54
HERNIA INCISIONAL
Dr. Jorge Abraham Arap, Dr. Jess Casas Garca y Dr. Alejandro Garca Gutirrez
Concepto
La hernia incisional es la protrusin anormal del
peritoneo a travs de la cicatriz patolgica de una herida quirrgica o traumtica, que interesa los planos msculo fascio-aponeurticos, que puede contener o no una
vscera abdominal. Segn el tiempo de evolucin puede ser reciente o antigua y por su etiologa: poslaparotoma (hernias incisionales propiamente dichas) y
postraumticas. En la literatura mdica pueden aparecer como sinnimos los siguientes trminos eventracin o hernia posoperatoria, hernia postraumtica, hernia cicatrizal, laparocele y ventrocele, lo que no siempre es correcto.
Patogenia
Esta hernia, al igual que las otras, no depende de
una sola causa y siempre se encuentra asociada a
mltiples factores predisponentes, entre los que se destacan los siguientes:
Factores predisponentes dependientes del paciente:
Obesidad.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tabaquismo.
Alteraciones estructurales o metablicas del
colgeno.
Alteraciones del factor XIII de la coagulacin.
Diabetes mellitus.
Neoplasias.
Desnutricin (hipoproteinemia y escorbuto).
Anemia.
Caquexia.
566 Parte IX. Hernias abdominales externas
Ancianidad.
Cirrosis heptica con ascitis.
Tratamiento mantenido con corticoides.
Alteraciones de la inmunidad.
Sepsis.
Factores predisponentes que dependen de la intervencin quirrgica:
Mala eleccin de la incisin.
Mala eleccin de las suturas.
Errores tcnicos en el cierre y apertura de las
heridas quirrgicas.
Anestesia tormentosa.
Sepsis.
leo paraltico.
Dilatacin gstrica.
Estados de excitacin psicomotora en el posoperatorio inmediato.
Infeccin de la herida.
Dehiscencia de las suturas de los planos profundos de la herida quirrgica.
Hematoma o seroma posoperatorio (que predispone a la sepsis).
Pared abdominal debilitada (debido a trauma,
operaciones previas, radiaciones y otras causas).
Frecuencia
Antes del surgimiento de las suturas ms modernas, se reportaban tasas que oscilaban entre 10 y
30 % de hernias incisionales; pero en las dos ltimas
dcadas estas cifras han descendido hasta alcanzar
entre 0,5 y 11 %. No obstante, existen variaciones
segn los grupos poblacionales en diferentes
pases. Muchos autores consideran que existe la expectativa de que 1 % de todas las incisiones abdominales desarrollarn una hernia incisional.
Fisiopatologa
Se pueden mencionar muchos mecanismos de
accin en la aparicin de una hernia incisional, pero el
centro del problema siempre gira alrededor de la cicatrizacin y de los factores que intervienen de forma
positiva o negativa. Si se estudia la cicatrizacin de
una laparotoma, esta se origina de la misma forma que
en cualquier herida.
Las heridas se remodelan constantemente durante
toda la vida. Este hecho ha sido muy probado gracias a
los estudios realizados en la dcada de los 80 con carbono marcado en la molcula de prolina, que es un
aminocido esencial que forma parte de la estructura
de la fibra colgena, protena de gran importancia como
componente fundamental del tejido conectivo.
Los estudios realizados en animales de experimentacin aportaron grandes evidencias en relacin con
los niveles de sntesis de la prolina y su depsito en las
heridas. En un grupo se demostr que era mayor la
sntesis, en otros predomin la excrecin y un tercer
grupo evidenci un equilibrio entre la sntesis y la excrecin de este aminocido. En todos los casos se demostr el remodelamiento constante de las heridas,
caracterizado inicialmente por el relleno de la herida
con tejido conectivo, que adquiere con posterioridad la
fuerza tensil necesaria, aproximadamente a los seis
meses de suturada.
Desde el punto de vista mecnico, las heridas tampoco permanecen en reposo, estn siempre sometidas
a los movimientos que provoca la respiracin y la contraccin de los msculos de la pared abdominal. Debe
recordarse que el reposo de la herida facilita la cicatrizacin.
Como la gran mayora de las hernias incisionales
asientan en heridas quirrgicas estas tendrn que resistir las presiones y movimientos de la pared generados por el leo paraltico, los vmitos y la tos, que
pueden surgir en el periodo posoperatorio. Despus estarn sometidas a los aumentos de la presin intraabdominal en caso de constipacin, esfuerzo miccional y las
labores de la vida cotidiana.
Cuando la herida quirrgica ha sido realizada en la
lnea alba, desde el punto de vista anatmico resultar
dbil, al existir solamente una capa de tejido
aponeurtico sometida a fuerzas tensiles divergentes.
Otros factores que dependen tambin del paciente, influyen de manera negativa en la cicatrizacin: la
obesidad, la desnutricin, la sepsis de la herida, la diabetes mellitus (microangiopata), la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y el tabaquismo, las
neoplasias y la cirrosis con ascitis, el uso prolongado
de corticoides, la abiotrofia, la sarcopenia y el embarazo.
Existen otros factores que dependen del cirujano,
el anestesilogo y el resto de los asistentes, quienes
solo disponen de un recurso teraputico dadas las dificultades: aplicar todos sus conocimientos en beneficio
de una correcta cicatrizacin lineal y armnica de la
laparotoma suturada. Deben realizar una tcnica quirrgica depurada, con suturas monofilamento,
irreabsorbibles, de calibre y fuerza tensil adecuadas.
Anudar de manera correcta, realizar una hemostasia
impecable, teniendo en cuenta que un hematoma
Clasificacin
Se clasifican de la manera siguiente:
1. Segn su etiologa, las hernias incisionales pueden
clasificarse en:
a) Poslaparotoma.
b) Postraumtica.
2. Segn su localizacin:
a) De la pared anterior:
En relacin con el ombligo:
Supraumbilical.
Infraumbilical.
Supraumbilical e infraumbilical.
En relacin con la lnea media:
Media.
Paramedia.
Pararectal.
Transversa.
Mixta.
Debe aclararse si las incisiones son derechas o izquierdas, por ejemplo: incisin paramedia derecha, expresando si es supra o infraumbilical, lo que resulta vlido
para todas las incisiones (Fig. 54.1).
Cuadro clnico
Anatoma patolgica
Habitualmente la hernia incisional es amplia y abarca por lo general toda la extensin de la herida; en
ocasiones, sin embargo, solo est constituida por una
parte limitada de la incisin y entonces es de pequeo
volumen. La pared abdominal sobre la hernia suele ser
delgada y estar adherida al saco herniario a nivel de la
568 Parte IX. Hernias abdominales externas
Con frecuencia las hernias incisionales en sus inicios son asintomticas y pueden ser descubiertas de
forma accidental en un examen fsico de rutina. Los
sntomas aparecen cuando las asas intestinales se introducen en el saco herniario y el anillo constrictor les
dificulta el regreso a la cavidad o las atrapa al
provocarse alguna contractura de los grupos musculares vecinos. Habitualmente, la hernia reductible no produce sntomas importantes salvo el dolor que coincide
con los grandes esfuerzos, la defecacin y la miccin
forzada. En general, al reducirse el contenido herniario
(de forma espontnea o manual) el dolor cede. El mayor problema diagnstico de este estadio clnico, se
causa en los pacientes obesos, cuando el saco y su
contenido rebasa pocos centmetros el anillo constrictor, dificultando la palpacin.
Su diagnstico es fcil cuando est presente la denominada triada de la hernia incisional, caracterizada
por dolor, cicatriz y tumor referido o palpable, que puede ser reductible o no, si est presente es suficiente
para hacer el diagnstico. Cuando falta uno de estos
factores el diagnstico se hace ms difcil, pero no imposible. Para facilitarlo, se puede pedir al paciente que
haga la maniobra de Valsalva (toser y pujar) con lo
cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
Aquellas hernias no reductibles pueden ser en particular sensibles, en especial cuando existe compromiso
vascular, en cuya situacin se observan, adems, cambios de la coloracin de la piel, los que aparecen tardamente.
Diagnstico
No es difcil realizar el diagnstico de las hernias
incisionales. Los antecedentes de intervencin quirrgica en la mayora de los casos y de traumatismo en
los menos, resultan de particular importancia. La presencia de una tumoracin en el sitio de la incisin facilita el diagnstico en los casos no complicados. Debe
tenerse en cuenta que no siempre el contenido herniario
se reduce, en estos casos la condicin de incarceracin
o estrangulacin se diagnosticar por la sintomatologa
caracterstica de cada caso, que es comn a todas la
hernias en iguales circunstancias.
Exmenes complementarios
Deben indicarse los exmenes mnimos indispensables y otros que permitan planificar la intervencin
quirrgica, para resolver simultneamente otras enfermedades coexistentes, cuyo tratamiento requiera de una
laparotoma, como la litiasis vesicular, adenoma
prosttico, fibroma uterino y otras.
Se indicarn los exmenes siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Orina.
Serologa.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional), si hay sospecha
clnica.
Perfil heptico (opcional), si hay sospecha clnica.
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).
Evolucin
Las hernias incisionales, al igual que el resto de las
hernias de la pared abdominal, siempre requieren de
tratamiento quirrgico. No tratarlas a su debido tiempo
hace ms laboriosa, difcil y peligrosa la intervencin.
Estas hernias pueden crecer hasta perder el derecho a
domicilio, pero tambin pueden sufrir complicaciones
ms graves como el atascamiento o la estrangulacin
y requieren entonces de una operacin de urgencia que
pone en peligro la vida del paciente, pues en este tipo
de ciruga la mortalidad se multiplica por diez.
La demora en el tratamiento quirrgico implica
adems que el paciente cada da sea ms viejo y la
hernia ms grande, lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedades crnicas asociadas como las
cardiopatas, la obesidad, la diabetes mellitus y otras,
que agravan el pronstico del enfermo sometido tanto
a la ciruga electiva como de urgencia.
Complicaciones
En las hernias incisionales el mayor peligro de complicacin depende del grado de libertad que posea el
contenido herniario de regresar a su cavidad original
de forma espontnea o mediante reduccin manual, esto
ha hecho que sean denominados reductibles e
irreductibles. Las reductibles son las que el contenido
del saco puede ser devuelto a la cavidad abdominal sin
interferencias y no constituyen una complicacin; las
irreductibles pueden dividirse en irreductibles simples
e irreductibles complicadas, en la literatura internacional definen como hernias incarceradas crnicas a las
irreductibles simples y como agudas a las irreductibles
complicadas.
Hernia irreductible simple o incarceracin crnica: es aquella en la que su contenido no puede ser
reintegrado a la cavidad abdominal, pero no existen
trastornos del trnsito intestinal, o de la vasculari-
Pronstico
Depende de si la intervencin se practica de forma
electiva o urgente, de la magnitud de la hernia, si es
Profilaxis
El mejor tratamiento de esta entidad es su profilaxis, evitar el surgimiento de los factores predisponentes
que dependen del paciente, y aparecen en el acpite
que se refiere a la patogenia. Cuando se presenten estos
factores, se deben encaminar los esfuerzos hacia el
logro de su compensacin antes de una intervencin
quirrgica electiva. Se conoce que no puede ser as en
las urgentes, por eso se insiste en que los pacientes
deben ser operados electivamente, y es ah donde deben desempear su papel los Mdicos de la Familia,
importante eslabn de la red asistencial, que deben hacer
promocin de salud para que los pacientes con afecciones que requieran tratamiento quirrgico en la litiasis vesicular, enfermedades de colon, hernias abdominales externas y otras sean operados de manera electiva.
Los factores que dependen de la tcnica quirrgica y anestsica, han sido desarrollados en el acpite de
tratamiento y fisiopatologa y deben ser tenidos tambin en cuenta para prevenir las complicaciones
posoperatorias y las recurrencias.
Profilaxis en el preoperatorio mediato
Se tiene tiempo para compensar, en el preoperatorio
mediato, los factores de riesgo que hacen peligrar la
vida del candidato a la ciruga electiva.
Obesidad: Es imprescindible hacer bajar de peso a
todo candidato a la ciruga electiva, sobre todo a estos pacientes. Operarlos as es exponerlos a la recidiva. La obesidad adems de hacer ms difcil la
intervencin quirrgica, aumenta las presiones positivas y favorece la aparicin de hematomas, seromas
y sepsis, factores que ponen en peligro la reparacin
herniaria. Se ha demostrado adems, que las poblaciones de macrfagos son menores en la grasa, hacindolos propensos a la sepsis.
Enfermedades cardiovasculares: no se debe indicar la intervencin sin haber pasado como mnimo
Captulo 54. Hernia incisional 571
Mtodo anestsico
Una vez aprobados en la consulta de riesgo quirrgico y si es necesario en la consulta de anestesia, en el
preoperatorio se debe sedar la noche antes (ver Anestesia) y ya en el quirfano aplicar el mtodo anestsico ms conveniente para cada paciente; puede
aplicarse la anestesia general endotraqueal o mtodos
regionales como la anestesia raqudea o peridural.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad, cuando se refiere a tratamiento
quirrgico de las hernias incisionales, la primera divisin que se realiza es colocar a la ciruga clsica en
primer lugar, seguida de la ciruga video laparoscpica.
En la ciruga clsica, con el uso de la nomenclatura
empleada en el captulo de hernia inguinal, se denominar herniorrafas, a las reparaciones que se realizan
con suturas y los tejidos del paciente y hernioplastias a
las reparaciones en que se emplea prtesis de cualquier tipo, ya sean reabsorbibles, irreabsorbibles o la
combinacin de ambas.
En las hernias incisionales la tendencia actual es
emplear prtesis. No obstante, debe recordarse, que
existen complicaciones especficas de estas como la
sepsis, las fstulas externas e internas, los plastrones, la
migracin y el rechazo, entre otras.
Segn la clasificacin por su tamao, que las agrupa en pequeas, medianas y grandes, se cree til en las
pequeas y medianas, aplicar la tcnica ms adecuada
al paciente segn el estado de los tejidos y con el conocimiento de la causa que ha producido la hernia; se
hace referencia a la herniorrafa en todas sus variantes cuando se realizan la apertura y cierre simple. Si no
estn cerca de estructuras seas (snfisis del pubis,
costillas o externos) se pueden tratar mediante las tcnicas que reparan el defecto con el empleo de los tejidos propios o con varias lneas de suturas como en la
tcnica de Cattell o con el traslado de tejidos a posiciones no anatmicas como los clsicos traslapados, pero
siempre con la aplicacin de los principios de Maingot:
accesibilidad, extensibilidad y seguridad.
Adems, tiene que cuidarse la inervacin y la
vascularizacin de los msculos de la zona operatoria.
Es importante elegir de manera adecuada la incisin, ya que una mala incisin puede llevar a una difcil
operacin con prdida excesiva de tiempo, que puede
aumentar el riesgo quirrgico con el consabido aumento de complicaciones. La incisin debe realizarse por
planos, en forma de pirmide invertida, con la identificacin de tejidos sanos para la reconstruccin de la
pared. Se debe manipular gentilmente los tejidos y
La era del polipropileno comenz en 1958, cuando Usher inform los resultados obtenidos con el uso
de polipropileno tejido en las reparaciones herniarias,
poco tiempo despus fue modificado para convertirse
en una malla reticulada.
Actualmente gozan de la predileccin de los cirujanos cuatro tipos distintoss: Marlex, que es un tejido
macroporoso, monofilamento; prolene, que est formada por tejido macroporoso de doble filamento; Surgipro,
que es una malla reticulada de mltiples filamentos y
trelax natural Mesh, que es una malla reticulada
monofilamento. Pero ninguna est exenta, en mayor o
menor grado, de crear adherencias cuando entra en
contacto directo con las vsceras de la cavidad abdominal, con las consecuencias negativas que esto implica.
A principios de la dcada de los 70 apareci una
nueva forma de politetrafluoroetileno, PTFE-E bajo la
marca Gore-Tex, cuyo material est compuesto por unos
ndulos de PTFE slido conectado por fibrillas del mismo material, que provoca menos adherencia que las
anteriores.
Gore-Tex Micro Mesh tiene una superficie con
macroporos e irregular, con el propsito de aumentar
la fijacin de los tejidos. Gore-Tex Dual Mesh es parecida a PTFE-E, un parche de tejido blando en la parte
interna, con una estructura densa en la cara lisa (de no
crecimiento), que impide la formacin de adherencias.
El crecimiento del colgeno ocurre entre los espacios
intersticiales de la estructura microprica, dando como
resultado una estructura estable.
Mersilene, esta malla de polister producida por
Ethicon, est constituida por una fibra macroporosa de
mltiples filamentos reticulados, que es la preferida de
los cirujanos franceses.
Dacron polister, la malla de Dacron (Mersilene,
Lars) consiste en tiras tejidas de Dacron polister que
tienen una excelente tolerancia hstica, bajo tensin se
dobla y la disminuye, es ligera y suave, flexible y elstica en todas sus direcciones, como el polipropileno su
superficie spera protege la migracin de fibroblastos
y tiene gran tolerancia a las infecciones, es una malla
macroporos.
Por ltimo, ha aparecido un nuevo tipo de prtesis
bilaminal, que es plana en la cara que queda hacia la
cavidad, para evitar adherencias y porosa hacia la
aponeurosis para que los fibroblastos creen una capa
de tejido fuerte, capaz de contener las vsceras y soportar las presiones positivas, ejemplo de esta prtesis
es la malla bilaminal de Aprietes. En estos pacientes
en la recuperacin del posoperatorio se le debe aplicar
faja si se le realiz una dermolipectoma por necesidad
o funcional, para no dejar espacios muertos y evitar los
574 Parte IX. Hernias abdominales externas
Complicaciones posoperatorias
La dilatacin aguda del estmago, el leo
posoperatorio, la bronconeumona, la intranquilidad, favorecen la recidiva de estas hernias al forzar y desgarrar las suturas por los vmitos repetidos, la tos pertinaz, el hipo y los movimientos desordenados propios
de estas complicaciones, por lo que es imprescindible
la utilizacin de sonda de Levine, y aspirar cada 4 h el
contenido gstrico y dejarlas abiertas en los intervalos a un frasco colector que permita la evacuacin
del jugo gstrico. Una variante es utilizar procinticos
como la metoclopramida, asociada a inhibidores de la
bomba de protones o inhibidores H2, que impidan la
acumulacin de secrecin gstrica. Asociado a esto
se debe mantener un balance hidromineral estricto,
que supla las necesidades hidroelectrolticas del periodo posoperatorio, se deben emplear soluciones
cristaloides a las que se le aade potasio, lo que, unido a la movilizacin precoz, permite la aparicin temprana de los ruidos hidroareos, ayudando a prevenir
las bridas y adherencias tan frecuentes en estos pacientes.
Otras complicaciones son los seromas, hematomas,
sepsis, que si aparecen pueden hacer peligrar la vida y
la reparacin de la hernia. Como complicaciones
cardiorrespiratorias, adems del distrs respiratorio, no
se puede olvidar la atelectasia y el tromboembolismo
pulmonar, como principales complicaciones.
Hipertensin intraabdominal
La pared abdominal, en combinacin con la bomba
diafragmtica, participa en la mecnica ventilatoria, en
la circulacin de retorno y en la esttica del tronco. La
prdida de sustancia parietal y la protrusin de las vsceras provocan una disminucin de la presin abdominal, con un descenso y atona progresiva del diafragma.
Cuando el contenido de la eventracin pierde su
derecho a domicilio, la cavidad abdominal, parcialmente desocupada, ve reducido su volumen. En esta situacin los trastornos respiratorios pueden estar enmascarados, particularmente en los obesos. El peligro se
origina en el momento de la intervencin; la reintegracin quirrgica de las vsceras a la cavidad abdominal,
posible bajo la accin de los agentes anestsicos, rechazar el diafragma y provocar, tras el despertar,
cuando el tono de los msculos abdominales recupera
su normalidad, un distrs respiratorio progresivo por
aumento de la presin intraabdominal, que es la primera causa de mortalidad en el tratamiento de las grandes eventraciones. Este aumento de la presin
intraabdominal se ve agravado por el cierre de una pared
abdominal tumefacta e inelstica bajo tensin, con o
sin malla.
Por otro lado, en estos enfermos la ventilacin
mecnica con una capacidad pulmonar disminuida se
traduce en un aumento de la presin intratorcica, a lo
que hay que aadir un aumento de la volemia
extracelular por la reposicin hdrica, que contribuye al
aumento de la presin abdominal.
Es aconsejable el registro de la presin intraabdominal (presin vesical intraluminal) durante el
preoperatorio y posoperatorio de una eventracin gigante y analizar las alteraciones fisiopatolgicas que
provoca la hipertensin intraabdominal, as como su
importancia en el desarrollo del sndrome compartimental abdominal y el fallo multiorgnico.
En aquellos pacientes con presin abdominal superior a 25 cm de agua que presentan signos clnicos de
deterioro debe practicarse una descompresin abdominal.
La duda se plantea en los pacientes con aumentos
moderados de la presin abdominal que son compensados por aporte de fluidos y terapia ventilatoria adecuada, as como el control de la hipotermia y correccin de los defectos de la coagulacin.
Recidiva herniaria
Oscila entre 20 y 46 %. La generalidad de los
autores coinciden en que en la mayor parte de las
hernias incisionales aparecen las recidivas al primer
ao de operados, pero no pueden definir el tiempo de
las tardas, por ser corto el tiempo de seguimiento en
la mayora de los trabajos realizados al efecto. En un
estudio prospectivo de Mudge y Hughes con 337 pacientes seguidos por 10 aos demostraron que de los
62 pacientes en que se causaron recidivas herniarias,
el 56 % las presentaron despus del primer ao del
periodo posoperatorio y el 35 % despus de 5 aos.
Rehabilitacin
Tiene que ser individual, pues no se requieren las
mismas medidas con todos los pacientes, las que dependen del tipo de intervencin quirrgica practicada,
por la complejidad de la hernia, las enfermedades asociadas, de las caractersticas del propio paciente y del
trabajo que realiza. Para poner un ejemplo: un oficinista, operado de una hernia pequea, puede incorporarse
a su vida cotidiana entre siete y diez das despus de
operado, pero un paciente con una hernia gigante, que
necesit una prtesis, con riesgos de tromboembolismo
pulmonar, que requiri una dermolipectoma por necesidad o funcional, que ha presentado seromas, sepsis o
dolor rebelde y que realiza un trabajo que requiere de
grandes esfuerzos fsicos, necesitar posiblemente un
periodo de recuperacin entre un mes y dos meses.
En muchas veces es obligatorio a indicar fisioterapia
posoperatoria, mediante ultrasonido, a los que se les
aplic una prtesis.
Bibliografa
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PARTE X
CAPTULO 55
DISFAGIA
Dr. Armando Leal Mursul y Dr. Radams I. Adefna Prez
La disfagia es una de las manifestaciones fundamentales e iniciales de enfermedad esofgica. Por ser
el esfago, una de las primeras partes del tubo digestivo, cualquier alteracin del segmento orofarngeo o
bien duodenogstrico, puede ocasionarla por repercusin sobre este rgano. Por tal motivo, es necesario reconocer la disfagia como una consecuencia
frecuente de trastornos del intestino anterior, e incluso, de enfermedades extradigestivas y no como un
sntoma aislado.
En cuanto a su etimologa: deglucin difcil (del griego dys difcil y phagein comer). Se debe distinguir de
la odinofagia o deglucin dolorosa, as como de la bola
orofarngea, denominada por los autores anglosajones
globus, que no es ms que la sensacin constante de
una masa en la orofaringe, sin defecto orgnico verdadero u otro trastorno aparente.
Frecuencia
La disfagia es un trastorno comn, en especial, en
personas de edad avanzada. Aproximadamente del
7 % al 10 % de las personas mayores de 50 aos la presentan en ocasiones, aunque este nmero puede ser aun
mayor debido a que muchos pacientes con estos problemas pueden no haber solicitado nunca atencin mdica.
Del 51 % al 73 % de los pacientes que han sufrido un
accidente vascular enceflico presentan disfagia y, hasta el
25 % de los pacientes hospitalizados, y del 30 % al 40 %
Fases de la deglucin
Fase oral
Es la fase preparatoria oral, que se refiere al procesamiento del bolo de alimentos hasta hacerlo
deglutible y la fase propulsiva oral para dar paso a los
alimentos de la cavidad oral a la orofaringe.
El proceso comienza con contracciones de la lengua y los msculos estriados de la masticacin. Este se
lleva a cabo en una forma coordinada para mezclar los
alimentos con saliva y empujarlos de la cavidad oral
anterior hacia la orofaringe, donde el reflejo de deglucin involuntaria se desencadena.
Laringitis.
Lesiones del bulbo raqudeo.
Miastenia gravis.
Trastornos motores primarios y secundarios del esfago (Fig. 55.1).
Psiconeurosis.
Accidentes vasculares enceflicos.
Fase farngea
Es de particular importancia, ya que, si no existieran mecanismos protectores larngeos, es probable que
ocurriera broncoaspiracin en esta fase.
De inmediato ocurren eventos rpidos que se superponen. El paladar blando se eleva, el hueso hioides
y la laringe se desplazan hacia arriba y hacia delante,
las cuerdas vocales lo hacen hacia la lnea media y la
epiglotis se pliega hacia detrs y protege la va area.
La lengua empuja hacia detrs y hacia abajo en la faringe el bolo alimentario, ayudada por las paredes
farngeas que se mueven hacia dentro con una onda
contrctil progresiva de arriba hacia abajo.
El esfnter esofgico superior se relaja en esta fase,
contribuye a su abertura el hueso hioides y la laringe
que se desplazan hacia arriba y hacia delante, cierra
despus del paso de los alimentos y retornan a su lugar
las estructuras farngeas.
Esta fase es involuntaria y totalmente refleja, no
ocurre ninguna actividad farngea hasta que el reflejo
de la deglucin no se desencadena. Este ltimo dura
aproximadamente 1 s e involucra los tractos sensoriales y motores de los nervios craneales IX (glosofarngeo)
y X (vago).
Fase esofgica
El bolo es propulsado hacia abajo por movimientos
peristlticos. Persiste hasta que los alimentos en forma
de bolo llegan al estmago. A diferencia del esfnter
esofgico superior, el inferior no es abierto por musculatura extrnseca, sino casi totalmente por msculos
intrnsecos y se cierra despus del paso del bolo para
prevenir el reflujo gastroesofgico.
La mdula controla este reflejo involuntario
deglutorio, aunque la deglucin voluntaria puede ser
iniciada por la corteza cerebral.
Un intervalo de 8 s a 20 s puede ser necesario para
que las contracciones conduzcan el bolo hasta el estmago.
Causa
Se suelen dividir en funcionales y orgnicas.
Las causas de disfagia funcional pueden ser:
Faringitis.
578
Gran parte de las disfagias funcionales son de causa neurolgica y suelen dividirse en dos grandes grupos: neurolgicas y no neurolgicas.
Las causas orgnicas de disfagia, segn la concepcin general de obstrucciones digestivas desarrollada por Wangensteen, pueden ser de tres clases
principales:
1. Obturaciones, cuando existe una obstruccin intraluminal.
a) Cuerpos extraos: prtesis dentarias, alimentos,
baritomas y membranas.
2. Compresiones: por enfermedades de rganos vecinos (procesos extrnsecos originados en los rganos de la vecindad). Cuando ocurre en el esfago intratorcico, forma parte de lo que se conoce
como sndrome mediastinal.
Fig. 55.3. Estenosis del tercio superior del esfago por ingestin de
una sustancia custica; se observa la dilatacin proximal (cortesa
del profesor Alejandro Garca Gutirrez. Instituto Nacional de
Gastroenterologa).
Formas especficas
Dentro de estas se encuentran:
Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o KellyPaterson: se caracteriza por anemia hipocrmica
idioptica; casi exclusiva del sexo femenino; atrofia
de la mucosa de la boca, orofaringe y parte superior
del esfago; glositis y disfagia. Presenta adems,
membranas en la parte superior del esfago.
Disfagia lusoria: se manifiesta por compresin del
esfago y la trquea, entre la aorta y el conducto
arterioso, en caso de dextraposicin del cayado
artico o por una arteria subclavia derecha anmala
denominada arteria lusoria presente, segn algunos,
en menos de 1 % de los casos.
Disfagia de Valsalva: se debe a la fractura del asta
mayor del hioides.
Clasificaciones
Segn su causa:
Funcionales.
Estructurales, orgnicas o anatmicas.
Mixtas.
Segn su topografa (disfagias proyectadas):
Altas (referidas a la regin cervical).
Medias (intratorcicas).
Bajas (se refieren al nivel de apndice xifoides o
epigastrio).
Segn su evolucin clnica:
Progresivas.
Estacionarias.
Peridicas o alternantes.
Segn el trastorno fisiopatolgico donde se localice:
Disfagia orofarngea.
Disfagia esofgica (ambas pueden ser tanto de causa orgnica como funcional).
Segn grado de dificultad en la deglucin:
Grado I: deglute tanto alimentos slidos como lquidos.
Grado II: dificultad para los alimentos slidos.
580
Fisiopatologa
Disfagia orgnica
Debido a la caracterstica anatmica del esfago,
carente de envoltura serosa en sus porciones torcica
y abdominal, lo cual lo hace mucho ms distensible al
paso de la onda peristltica deglutoria, es necesario que
al menos el 60 % o las dos terceras partes de la luz del
rgano se encuentren comprometidos por una alteracin anatmica, que bien puede tener su origen en el
propio esfago o en un rgano de la vecindad e influir
sobre este. Sus causas son mltiples.
Funcional
Se debe a trastornos en la fisiologa de la deglucin
y la funcin motora del esfago. En la disfagia
orofarngea, los sntomas se originan de una transferencia o transporte disfuncional del bolo alimenticio,
desde la faringe a travs del esfnter esofgico superior hacia el esfago superior. Es ms comn en los
pacientes ancianos y usualmente se presenta como parte
de un espectro de sntomas y signos que ayudan al
mdico para hacer un diagnstico correcto. Los accidentes vasculares enceflicos son la causa ms frecuente de disfagia orofarngea.
La disfagia esofgica es causada por trastornos en
la motilidad o peristaltismo de este rgano y causan un
obstculo en el paso del bolo alimenticio del esfago al
estmago. La acalasia y la esclerodermia son sus principales causas.
Tambin dentro de las causas funcionales del esfago se encuentran los denominados trastornos motores.
Una descripcin aparte merece la disfagia que aparece en la poblacin geritrica, donde concurren varios
factores, tales como: un incremento del tiempo de trnsito oral y farngeo, pobre control y coordinacin del
bolo alimentario, incremento en magnitud y duracin
de las presiones farngeas y una mayor incidencia de
residuos esofgicos despus de la deglucin.
Otros factores son los problemas en la denticin,
atrofia lingual y del borde alveolar, disminucin del sentido del gusto y del olfato, disminucin del tono muscular, incremento de la relajacin de los ligamentos o
disminucin de la elevacin larngea. Todos estos pueden causar disfagia o agravarla, si ya existiera.
Diagnstico
Las enfermedades del esfago se encuentran dentro de las primeras 50 razones por las cuales los pacientes buscan atencin mdica. Se comprende
entonces que, la disfagia es un sntoma frecuente por
ser la manifestacin principal y ms especfica de enfermedad esofgica. Adems, por la relativa frecuencia con que este sntoma es causado por enfermedades
de otra localizacin, se requiere de un interrogatorio
minucioso y un examen fsico completo para cumplir
con el precepto clnico de ir del sntoma a la enfermedad.
El primer objetivo en evaluar la disfagia es reconocerla (diagnstico positivo), debido a que algunos pacientes no estn conscientes de su dificultad para
deglutir alimentos y estn expuestos a sufrir episodios
silentes de broncoaspiracin; lo segundo es identificar
la regin anatmica que est involucrada en el trastorno (diagnstico topogrfico) y lo tercero, llegar o reconocer la causa de la disfagia (diagnstico causal).
Cuadro clnico
Adems de la propia dificultad en la deglucin, los
pacientes refieren tos, que ocurre durante la ingestin
de los alimentos, la cual puede ser espordica o en forma de accesos, tambin ocurren episodios de ahogo o
sofocacin, sensacin de detencin de alimentos en la
orofaringe o trax superior, cuando intentan deglutir el
alimento.
Se considera que un interrogatorio clnico bien dirigido es capaz de identificar de 80 a 85 % de las causas
de disfagia.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario caracterizar esta en relacin con:
Comienzo: lento, insidioso o agudo.
Calidad: dificultad para deglutir los alimentos slidos, lquidos o ambos.
Con frecuencia su comienzo brusco se debe a trastornos funcionales con algunas excepciones (ingestin de cuerpo extrao y esofagitis custica) y presentan sntomas asociados, de tipo neurovegetativos
o psicgenos.
Las manifestaciones generales no suelen ser tan intensas.
Disfagia orgnica:
Disfagias progresivas: si evolucionan, alcanzan
mayores grados de intensidad que las funcionales, primero dificultad para ingerir alimentos slidos, luego a los lquidos, despus solo saliva y
finalmente no puede deglutir esta (signo de
Rogers). Son de comienzo insidioso y lento. Presentan sntomas asociados tales como odinofagia,
hematemesis y otros.
Las manifestaciones generales son importantes sobre todo en las de larga evolucin.
Examen fsico
Se necesita de un completo examen fsico general,
as como un examen especfico para cada rgano o
sistema. Esto es, con frecuencia, suficiente para llegar
al diagnstico. A continuacin se destacan algunos aspectos de importancia.
La valoracin neurolgica debe incluir el estado
mental del paciente, sus funciones sensoriales y motoras, as como los reflejos tendinosos profundos con un
examen de los nervios craneales y cerebelo. Los pacientes con trastornos en su funcin cognitiva y que
estn bajo sedacin, deben ser cuidadosamente evaluados, debido a que su estado neurolgico puede interferir en la funcin deglutoria. El examen de las
funciones sensitivas y motoras puede revelar un nuevo
accidente vascular enceflico o identificar una enfermedad avanzada.
Es importante el estudio de los nervios craneales
asociados con la deglucin, en particular el componente motor y las fibras sensoriales de los pares craneales
V, VII, IX, X y XII. Un reflejo nauseoso deprimido se
asocia con un riesgo aumentado de broncoaspiracin.
La voz hmeda indica aspiracin larngea crnica,
mientras que la voz dbil, o bitonal indica patologa de
las cuerdas vocales.
La salivacin adecuada resulta en una mucosa oral
rosada y bien hidratada. Algunos medicamentos y enfermedades inducen xerostoma, interfieren en la mezcla y propulsin adecuada de los alimentos hacia la
orofaringe posterior y causan disfagia. Por lo anterior, es necesario el estudio de la cavidad orofarngea
y la realizacin de una nasofaringoscopia para eva582
luar esta posibilidad, as como una laringoscopia indirecta, para la inspeccin de las cuerdas vocales y la
hipofaringe.
La palpacin bimanual del suelo de la boca, lengua
y labios detecta masas y funcin motora anormal. El
examen dental puede demostrar inflamacin u otros
trastornos estructurales. El examen orofarngeo se completa con la inspeccin del paladar blando, su posicin
y simetra durante la fonacin y sin esta.
Es muy til ver cmo el paciente deglute alimentos slidos y lquidos, donde se demuestra con esta
observacin su control neuromuscular sobre la deglucin, as como la comprobacin directa de la elevacin larngea durante cada deglucin, mediante la
palpacin del cartlago tiroideo, lo cual es de gran importancia en la proteccin de las aspiraciones hacia
el tracto respiratorio. Asimismo, es necesaria la observacin directa del cierre de los labios, el cierre
mandibular, la movilidad y fuerza de la lengua, la elevacin del paladar, la salivacin y la sensibilidad oral,
si fuera necesario.
Por ltimo, se debe destacar la necesidad de un
examen del cuello para detectar masas tiroideas y
adenopatas. Como en los pacientes con disfagia de
larga data puede existir repercusin importante sobre
el sistema respiratorio, la valoracin de este es de particular importancia. El trax, con un dimetro
anteroposterior aumentado y disminucin del murmullo
vesicular, puede indicar enfermedad pulmonar
obstructiva crnica por aspiraciones crnicas. El abdomen debe ser inspeccionado en busca de masas u
organomegalia. La presencia de sangre en las heces
puede ser signo de neoplasias o esofagitis.
Exmenes complementarios
Los estudios iniciales se deben limitar a mtodos
especficos que se derivan del diagnstico diferencial,
despus de concluido el interrogatorio y el examen fsico del paciente.
Es decir, los estudios se fundamentan en las condiciones clnicas especficas halladas en el paciente y,
los resultados de uno, pueden generar la indicacin o
necesidad de la realizacin de otro. Por lo general, en
la mayor parte de los pacientes los dos estudios iniciales son:
Rayos X simple del esfago: se debe realizar, cuando hay el antecedente de la ingestin de un cuerpo
extrao y existe la sospecha de que se haya producido una perforacin (Fig. 55.5).
Rayos X baritado de esfago, estmago y duodeno:
se debe emplear como primer paso, incluso antes de
Fig. 55.5. Rayos X simple, oblicua derecha del trax, para visualizar
el esfago en un paciente que ingiri un cuerpo extrao (prtesis
dental). Cortesa del profesor Alejandro Garca Gutirrez. Instituto
Nacional de Gastroenterologa.
Diagnstico topogrfico
Segn la topografa de la disfagia, existen caractersticas comunes que la identifican, como se relaciona
a continuacin:
Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 583
Disfagia orofarngea:
Accesos de tos y episodios de sofocacin.
Dificultad en iniciar la deglucin.
Detencin de los alimentos en la orofaringe.
Sialorrea.
Prdida inexplicable de peso.
Cambios de los hbitos dietticos.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Cambios en la voz.
Regurgitacin nasal.
Disfagia esofgica:
Detencin de los alimentos en el trax.
Regurgitacin oral o farngea.
Sialorrea.
Prdida inexplicable de peso.
Cambios de los hbitos dietticos.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Cambios en la voz.
Debido a que muchos de los sntomas o signos
observados en la disfagia orofarngea se pueden encontrar tambin en la de tipo esofgica, la distincin
clnica entre una y otra se puede hacer en particular
difcil. Por lo anterior, en algunos casos, se necesitan
de procedimientos adicionales para su diferenciacin.
Por las misma razones, se observa poco til la separacin que hacen algunos facultativos entre disfagia
oral y farngea (las denominadas disfagias de transferencia).
Correlacin entre el diagnstico causal
y topogrfico
Disfagia orofarngea:
Trastornos neurolgicos y accidentes vascula-res
enceflicos:
Infarto cerebral.
Infarto del tallo cerebral.
Hemorragia intracraneal.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedades degenerativas:
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Enfermedad de Huntington.
Posinfecciosas:
Poliomielitis.
Sfilis.
Miopatas esquelticas:
Dermatomiositis.
Poliomiositis.
Distrofias musculares.
Otras:
Miastenia gravis.
584
Demencias.
Tumores.
Neuropatas perifricas.
Lesiones estructurales:
Tiromegalia.
Masas inflamatorias.
Hiperostosis cervical.
Membranas congnitas.
Divertculo de Zenker.
Ingestin de custicos.
Neoplasias.
Desrdenes psiquitricos:
Disfagia psicgena.
Causas iatrognicas:
Reseccin quirrgica.
Fibrosis posradiacin.
Medicamentos.
Disfagia esofgica:
Desrdenes neuromusculares:
Acalasia.
Qumicas.
Por medicamentos.
Anillo de Schatzki.
Membranas esofgicas:
Cuerpos extraos.
Lesiones estructurales extrnsecas e intrnsecas:
Compresiones vasculares:
Estenosis.
Ppticas.
Inducidas por radiacin.
Aorta y aurcula izquierda agrandada.
Vasos aberrantes.
Lesiones obstructivas intrnsecas:
Tumores:
Masas mediastinales.
Linfadenopatas.
Conducta
En el mdico de la familia
En este nivel, el mdico, despus de un interrogatorio y examen fsico meticuloso, debe tener los conocimientos suficientes para valorar de qu tipo de disfagia
se trata. No obstante, es pertinente la interconsulta del
enfermo con el jefe del Grupo Bsico de Trabajo, que
es un especialista en medicina general integral, y en
conjunto determinar la conducta que se ha de seguir.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario una
valoracin clnica cuidadosa y un examen fsico completo. No importa que tan lejos se pueda estar de un
centro hospitalario, un estudio clnico integral es tan
necesario como un mtodo complementario especfico
y se puede completar en la primera consulta.
En el hospital
El objetivo primero es definir, si es una disfagia orgnica o funcional, conforme a los caracteres clnicos.
En gran parte de los pacientes esto es posible, y desde
el punto de vista clnico, se puede sospechar una disfagia orgnica o funcional; sin embargo, el riesgo de error
diagnstico en un subgrupo de ellos sera tan considerable que, por lo general, estos enfermos requieren
exmenes complementarios que determinen su causa,
o al menos excluyan enfermedades orgnicas del esfago, en especial las oncoproliferativas, por la significacin tan grave que representan al paciente. En estos
casos, la realizacin de un estudio contrastado de esfago, estmago y duodeno es, por lo general, suficiente
en la mayor parte de los pacientes, complementado de
preferencia con una esofagoscopia y biopsia de ser
necesario.
Se recomienda que en los pacientes: donde existan
dudas diagnsticas, se compruebe un proceso orgnico, se necesiten de estudios ms especficos, se tengan fuertes sospechas de malignidad, o no exista mejora
con el tratamiento impuesto, se interconsulte con los
grupos especializados del centro de atencin mdica
secundaria ms cercano.
Tratamiento
Las causas de disfagia son tan numerosas que no
existe un tratamiento nico o estndar, sino que este va
a estar condicionado a la enfermedad causal.
Los objetivos para el tratamiento de la disfagia son:
reducir la aspiracin, mejorar la habilidad para comer y
deglutir, as como elevar el estado nutricional. Cuando
es posible, el tratamiento est dirigido al trastorno patolgico subyacente. Por desgracia, la mayor parte de
las enfermedades causantes de la disfagia no respon-
Tratamiento
AVEs, enfermedades
Modificacin diettica,
maniobras compensatorias degenerativas y terapia deglutoria del sistema
nerviso central
Sndrome de Wallenberg Girar la cabeza hacia el
lado del infarto, Modificacin diettica, terapia
deglutoria
Estenosis pptica
Dilatacin del esfago,
acalasia
Enfermedad por reflujo
Modificacin diettica,
gastroesofgico
maniobras posturales y terapia farmacolgica
Espasmo esofgico difuso Farmacoterapia
Cncer esofgico
Esofagectoma
Modificaciones en la dieta
Es la forma ms comn de tratamiento de la disfagia. Se modifica la textura y viscosidad de los alimentos. El grado de modificacin est relacionado con
Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 585
enfermo adecuadamente por va oral. Cuando hay peligro de broncoaspiracin o esta ha ocurrido o cuando
existe obstruccin esofgica e infecciones respiratorias recurrentes, tambin se requiere de alimentacin
enteral. El mtodo para llevar a cabo esta es mediante
la realizacin de una gastrostoma, ya sea de forma
abierta o endoscpica percutnea. Una forma alternativa es la alimentacin oroesofgica por sonda.
En algunos pacientes es posible el uso de prtesis
transtumorales, en caso de tumores esofgicos, colocadas por ciruga abierta o mediante mtodos endoscpicos.
La principal indicacin de la ciruga es en las
disfagias orgnicas, principalmente esofgicas, donde
existen diferentes tcnicas, que dependen de la afeccin orgnica que la origine.
La alimentacin parenteral pocas veces est indicada.
Debido al riesgo significativo de aspiracin area
en algunos de los pacientes con disfagia, se han ideado
procedimientos quirrgicos para los que esta complicacin se hace peligrosamente frecuente. Algunos de
estos son:
Traqueostoma: aunque empeora la disfagia, puede
prevenir la broncoaspiracin o facilitar su tratamiento.
Medializacin: ayuda a restaurar el cierre gltico y
las presiones subglticas durante la deglucin.
Suspensin larngea, coloca la laringe en una posicin ms protegida debajo de la base de la lengua.
Cierre larngeo para cierre de la glotis y proteger la
va area pero con un precio muy caro que es de la
fonacin.
Separacin laringotraqueal: separa la va area del
tracto alimentario. En condiciones urgentes, donde
hay una necesidad inminente de disminuir las aspiraciones de secreciones, la traqueostoma es el mtodo de eleccin. En condiciones de cronicidad, donde no existen posibilidades de recuperacin de una
deglucin segura, as como de la voz, la laringectoma
es el mtodo ms efectivo. En los que la obtencin o
recuperacin de estas funciones es incierta, pero la
aspiracin entraa riesgo, el cierre larngeo temporal o procedimientos de derivacin se pueden usar.
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588
CAPTULO 56
Estas afecciones derivan su importancia, principalmente, de las dificultades que ocasiona su abordaje
quirrgico, debido a la ubicacin que tiene el esfago
en tres regiones del cuerpo (cuello, trax y abdomen),
a su profundo recorrido por la parte posterior del
mediastino y a la carencia de cubierta serosa, lo que
hace ms inseguras las suturas que se le realizan. Por
estas razones, durante mucho tiempo existi un criterio
pesimista sobre los resultados de este tratamiento en
sus diversas enfermedades, muchas de las cuales lo
tienen como nica opcin.
Sin embargo, los avances logrados en los ltimos
50 aos en el diagnstico precoz de sus enfermedades,
debido al progreso de los medios de diagnstico; a los
avances en la reanimacin preoperatoria, con la
correccin de los trastornos nutricionales e hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base, as como los
novedosos mtodos anestsicos y tcnicas quirrgicas,
han mejorado los resultados obtenidos con el tratamiento
quirrgico, el cual ha sido posible poner en beneficio de
los pacientes que lo requieren con una aceptable seguridad.
En este captulo se estudian las caractersticas
embriolgicas, anatmicas, histolgicas y fisiolgicas
del esfago, para la mejor comprensin de sus afecciones, y se realiza una somera descripcin de las caractersticas clnicas y teraputicas de cada una de las
ms importantes.
Embriologa
El esfago se origina junto con la faringe, la glndula tiroides, la laringe, la trquea, los bronquios y los
pulmones, en la hoja endodrmica del blastodermo, lo
que explica la frecuencia de las anomalas combinadas
de estos rganos.
En las primeras semanas del desarrollo embrionario se forma un canal por delante del tubo neural primitivo, desde su porcin ceflica a la caudal, el cual est
comunicado con el saco vitelino y representa el origen
embrionario del tubo digestivo. A continuacin, este
canal se oblitera y se convierte en el tubo intestinal
primitivo, que se compone de tres partes: proenteron o
intestino anterior, situado en la porcin ceflica de este
tubo; mesoenteron o intestino medio, en su parte intermedia e, infraenteron o intestino posterior, en su parte
caudal (Fig. 56.1).
Las clulas epiteliales, que obliteraron el canal original para convertirlo en el tubo intestinal primitivo, sufren un proceso de vacuolizacin y se desplazan hacia
la periferia del tubo, mientras se forma en su centro
una verdadera luz o conducto que da origen del tracto
intestinal. Cualquier alteracin o detencin del desarrollo embrionario en una de estas fases, ocasiona
alguna de las anomalas obstructivas o estenosantes que
se referirn ms adelante.
En el tubo intestinal anterior o proenteron, se originan mamelones laterales que progresan hasta su fusin en la parte central, con formacin de un tabique
que lo divide en dos porciones en sentido anteroposterior
(Fig. 56.2). Del tubo anterior se originan la glndula
tiroides, la laringe, la trquea, los bronquios y los pulmones, mientras que del tubo posterior se forma el esfago. Este origen comn explica la aparicin de
anomalas congnitas del esfago con fstulas a la trquea o los bronquios.
Anatoma
Faringe
Es indispensable estudiar su anatoma, para comprender la del esfago y su fisiologa.
La faringe est interpuesta entre la nariz y la boca
en su parte proximal, y el esfago y la trquea en su
parte distal, constituyen una encrucijada encargada de
separar los alimentos y el aire, cuando estos pasan a
travs de esta rea. Es necesario que posea un fino
control motor, lo que se refleja en la complejidad de su
estructura.
La faringe es un cilindro hueco, de 12 cm a 14 cm
de longitud que se extiende, desde la base del crneo,
hasta el borde inferior del cartlago cricoides, el cual
est limitado posteriormente por la columna cervical.
La integran diversos grupos musculares y, en su parte
inferior, est sostenida por delante por los cartlagos
aritenoides, cuneiforme y cricoides.
Tradicionalmente la faringe se ha dividido en tres
segmentos: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La
nasofaringe se extiende, desde la base del crneo, de590
Esfago
El esfago es un rgano tubular, continuador de la
faringe. Se extiende, desde el borde inferior del cartlago cricoides y ocupa sucesivamente el cuello, el
mediastino posterior y una pequea porcin del abdomen, para terminar en el cardias. Se encuentra fijo a
los planos posteriores del trax por ligamentos y msculos periesofgicos, traqueoesofgicos, broncoesofgicos y frenoesofgicos, restos del meso posterior
primitivo y del mesocardio posterior, por los cuales
transcurren vasos y nervios. Su situacin y fijeza lo
convierte en un rgano de difcil manipulacin quirrgica.
Su longitud es de 24 cm a 28 cm y oscila con la
estatura del individuo: de 5 cm a 6 cm para el segmento
cervical, de 16 cm a 18 cm para el torcico, de 1 cm a
1,5 cm para el diafragmtico y de 2 vma 2,5 cm para el
abdominal.
La porcin cervical desciende, entre la trquea y
la columna vertebral, desde el nivel de la sexta vrtebra hasta el espacio entre la primera y segunda vrtebras dorsales posteriormente y la orquilla esternal por
delante, con un trayecto ligeramente desviado hacia la
izquierda. Los nervios recurrentes larngeos estn situados en el ngulo diedro, entre el esfago y la trquea, a cada lado. En la porcin lateral se relaciona
con los vasos carotdeos y los lbulos laterales de la
glndula tiroides.
La porcin torcica del esfago comienza en el
orificio superior del trax y termina al nivel del hiato
del diafragma. En la parte superior del trax est relacionado por delante con la pared posterior de la trquea y por detrs con la fascia prevertebral.
Inmediatamente por encima de la bifurcacin traqueal,
el esfago pasa hacia la derecha de la aorta, lo que
puede causar una indentacin en su borde izquierdo,
apreciable en un esofagograma baritado. Por debajo
de esta escotadura, el esfago cruza por detrs la bifurcacin de la trquea y el origen del bronquio principal izquierdo, debido a la ligera desviacin hacia la
derecha de la porcin terminal de la trquea por la aorta. Ms abajo, el esfago se desva ligeramente hacia
la izquierda y se relaciona con la cara posterior del
pericardio, mientras que por detrs, el esfago torcico
sigue la curvatura de la columna vertebral y se mantiene en ntimo contacto con los cuerpos vertebrales hasta la octava vrtebra, desde donde se separa hacia
adelante para alcanzar el hiato esofgico del diafragma.
El esfago tiene una relacin muy importante, desde el punto de vista quirrgico, con el conducto torcico,
el cual pasa a travs del hiato, procedente de su origen
en la cisterna de Pequet en el retroperitoneo, sobre la
cara anterior de los cuerpos vertebrales, por detrs de
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 591
592
Inervacin
Mucosa
Submucosa
Est formada por tejido conectivo muy laxo, que
permite gran movilidad a la mucosa, por el que transitan las terminaciones nerviosas y vasculares. Est limitada hacia afuera por la muscularis mucosae,
integrada en su totalidad por msculo liso, cuya capa
reviste gran importancia para la clasificacin de los
tumores malignos de este rgano.
Muscular
Histologa
El esfago est formado por las siguientes capas,
desde dentro hacia fuera, estas son:
Mecanismo de la deglucin
Adventicia
La adventicia es la capa ms externa del esfago,
pues este rgano carece de cubierta serosa, lo que
tiene gran importancia desde el punto de vista quirrgico, pues explica la fragilidad de las suturas que se realizan en este. Esto explica tambin la facilidad y rapidez
de los procesos inflamatorios o neoplsicos, que asientan en este rgano, para invadir las estructuras vecinas.
La adventicia es una capa muy laxa, que solo llega
a representar una verdadera envoltura fibrosa en una
zona muy pequea, al nivel de los dos tercios anteriores del esfago abdominal.
Fisiologa
El esfago es, fundamentalmente, un rgano de
trnsito del aparato digestivo, pues su funcin secretora
se reduce a pequeas cantidades de serosidad y moco,
en esencia, como elementos protectores de la mucosa.
Este rgano carece de funcin digestiva directa, ya que
solo contribuye de manera indirecta a la digestin de
los hidratos de carbono, al permitir continuar sobre estos la accin de la amilasa y la maltasa salivares durante el trnsito.
Adems de la funcin de trnsito de los alimentos
hacia el estmago, tiene otra importante, el impedir el
reflujo del contenido gstrico hacia el esfago y eliminar de su interior el material refluido, como producto
del reflujo que, en ocasiones, ocurre forma fisiolgica,
mediante su peristaltismo, para evitar las lesiones qumicas que este material puede ocasionar a la mucosa
esofgica, no preparada para recibirlo.
596
cricofarngeo o esofgico superior se relaja. En este proceso, el bolo es forzado simultneamente por la propulsin efectuada por la contraccin de los msculos
constrictores de la faringe y la aspiracin del esfago
torcico. El esfnter esofgico superior se cierra 0,5 s
despus del inicio de la deglucin, con una presin que
duplica la de reposo, que es de 30 mmHg. La contraccin farngea se contina con una onda peristltica hacia abajo en el esfago, tan pronto se relaja el esfnter
esofgico superior. El inicio de esta onda, unido a la alta
presin de cierre del esfnter esofgico superior, impide
el reflujo de los alimentos, desde el esfago hacia la faringe. Despus que los alimentos han descendido lo suficiente en el esfago, la presin del esfnter esofgico
superiorvuelve a su nivel de reposo.
Fig. 56.11. Secuencia de eventos durante la fase farngea de la deglucin (Schwartz): 1. De la lengua. 2. Movimiento de la lengua hacia
atrs. 3. Elevacin del paladar blando. 4. Elevacin del hioides.
5. Elevacin de la laringe. 6. Cierre de la laringe por la epiglotis.
Anomalas congnitas
Su conocimiento es de gran importancia para el
mdico de la familia, quien, debido a la cobertura total
por consultorios con mdicos y enfermeras de la familia, y la integracin del sistema de salud en forma regional y estratificada, les permite la sospecha de estas
enfermedades y su diagnstico con la precocidad requerida, para asegurar su tratamiento oportuno con todos los requisitos cientficos en todas las provincias de
Cuba.
Anomalas esofgicas
sin participacin traqueal
Entre estas hay un grupo de anomalas del desarrollo que al nacer no provocan alteraciones importantes de la deglucin y que, por lo tanto, no son, por lo
general, detectadas en los primeros momentos de la
vida, sino cuando se inicia la alimentacin slida y aun,
a veces, necesitan aos para ser diagnosticadas, pues
no ponen en riesgo la vida ni la nutricin de los pacientes. Entre estas se encuentran:
y una esofagostoma cervical, que resuelven el problema vital para realizar ms adelante el tratamiento definitivo. Este consiste en la realizacin de una
toracotoma para la reseccin de la zona de atresia,
seguida de anastomosis trminoterminal, si esta zona
es corta, o en la sustitucin del esfago mediante una
esofagocoloplastia, si la afeccin es muy larga.
Estenosis congnita
La estenosis congnita puede ser completa o parcial. La completa no se diferencia clnica ni teraputicamente de las agenesias y atresias sin
participacin traqueal, aunque a veces son ms difciles de diagnosticar de manera precoz, cuando el obstculo se encuentra en las porciones bajas del esfago,
porque puede existir una retencin parcial de las tomas
alimenticias y enmascarar la sintomatologa. En estos
casos, el examen fsico y los rayos X simple muestran
tambin la ausencia de gas en el abdomen, y la radiografa contrastada, hecha con las precauciones ya indicadas, pone en evidencia la lesin y su ubicacin.
Estas estenosis son generalmente parciales y no
muestran su sintomatologa en el momento del nacimiento.
La estenosis congnita parcial o incompleta no
muestra su sintomatologa en el momento del nacimiento,
sino posterior, cuando se incorporan a la dieta alimentos slidos, tanto ms tardamente, cuanto menos apretada sea la estenosis. En estos casos, la sintomatologa
est relacionada con la mayor o menor dificultad a la
deglucin, acompaada de sialorrea y regurgitaciones,
pues falta la ausencia de gases en el tubo gastrointestinal.
El diagnstico de la magnitud y localizacin de la
estenosis se hace por la radiografa contrastada del
tracto digestivo superior, siempre con el cuidado de
prevenir la broncoaspiracin, complementada por la
endoscopia, cuando sea necesario.
El tratamiento de la estenosis congnita completa
es igual que el de las atresias y estenosis esofgicas.
En las estenosis incompletas el tratamiento depende
del grado de constriccin y de la longitud de estas, y
pueden, las menos apretadas y ms cortas, tratarse de
inicio mediante dilataciones del esfago, o mediante
reseccin y anastomosis trminoterminal por toracotoma; mientras que las ms largas y apretadas pueden
requerir la sustitucin con otro segmento del tubo digestivo.
Tratamiento
Anillos vasculares
Tratamiento
Los anillos vasculares se manifiestan, por lo general, en la juventud por una disfagia.
Al realizar el estudio de esta manifestacin
sintomtica, en el esofagograma con bario se observa
una constriccin externa del esfago al nivel de la arcada artica y del nacimiento de los vasos que de esta
emergen. Lo anterior se confirma por la aortografa y
la resonancia magntica nuclear, que muestran los vasos causantes de la obstruccin esofgica.
Tratamiento
Consiste en la seccin del vaso anmalo, que es
generalmente la causa de la compresin extrnseca, por
va transtorcica.
602
Diagnstico
La tomografa axial computarizada, la aspiracin y
citologa dirigidas, son tiles para confirmar y precisar
su diagnstico.
Estas lesiones son benignas, aunque pueden sufrir
una transformacin maligna excepcionalmente.
Despus de diagnosticados, se debe realizar la
exresis quirrgica para suprimir la disfagia o los sntomas respiratorios y evitar sus complicaciones (crecimiento continuo, infeccin y hemorragia). Si no fuera
posible la separacin completa de la pared del esfago,
se puede dejar un fragmento adherido a este rgano,
pero siempre se debe extirpar la mucosa del quiste,
para evitar recurrencias.
Membranas o diafragmas
esofgicos
Pueden ser de distintos tipos:
Congnitos.
Cuerpos extraos
Todo cuerpo slido deglutido, que se mantiene en
el esfago, es un cuerpo extrao esofgico. Su natura-
leza es en extremo variable, pueden comprender cualquier objeto que pueda ser ingerido y que tenga el volumen suficiente para quedar atrapado en cualquier parte
del esfago, principalmente en las estenosis anatmicas que existen en este rgano.
En los nios pequeos, en los cuales este accidente es muy frecuente, se puede observar gran variedad
de objetos, tales como: fragmentos de juguetes, bolas,
monedas, alfileres, clavos y otros.
En los adultos, los cuerpos extraos ms frecuentes estn representados por fragmentos de alimentos,
tales como: trozos de carne sin masticar, huesos de
ave u otros animales, espinas de pescado, as como
prtesis dentales, clavos y otros, que a veces se colocan en la boca durante el trabajo y son ingeridos
involuntariamente, lo que ocurre, en particular, con determinadas profesiones como los carpinteros, costureras y tapiceros.
En algunos pacientes psiquitricos, que presentan
la perversin del apetito llamada pica, se observa la
ingestin de los objetos ms dismiles: fragmentos de
vidrio, alambre, tornillos, clavos y otros. En una ocasin, se present la oportunidad de ver una paciente
que haba deglutido un cuchillo, el cual pas inadvertidamente al mediastino sin que hubiera experimentado
ninguna sintomatologa.
Los cuerpos extraos se clasifican de acuerdo con
el riesgo potencial que representan, de la forma siguiente:
Lisos.
Irregulares.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 603
Punzantes.
Cortantes.
Los cuerpos lisos necesitan ser de gran tamao
para atascarse en el esfago, pues es conocida la elasticidad de este rgano, que permite, a veces, el paso de
objetos de un tamao inusitado. Por esta razn, cuando
la obstruccin se produce por objetos de estas caractersticas, sobre todo alimenticios, es obligatorio investigar si el paciente presenta alguna anormalidad en el
calibre del esfago, como poda ser cualquier lesin
orgnica y, sobre todo, un tumor. Estos objetos, por razn de su tamao, se obstruyen generalmente a la entrada del trax.
Los cuerpos extraos irregulares, sobre todo los
punzantes, no requieren gran tamao para atascarse,
ya que penetran en las paredes del esfago a cualquier
nivel, sobre todo en los estrechamientos que posee.
Estos objetos, por ser pequeos y punzantes, por lo
general se obstruyen en la proximidad del estrecho
diafragmtico del esfago.
Los cuerpos extraos planos y lisos, habitualmente, se toleran bien, sobre todo cuando permiten el paso
de algn alimento. Por el contrario, los objetos irregulares, punzantes o cortantes, que lesionan las paredes
del rgano, pueden dar lugar a graves complicaciones
y, si no son extrados de inmediato dan lugar a esofagitis,
abscesos y perforaciones, que conducen a la temible
mediastinitis.
Diagnstico
Habitualmente el diagnstico no ofrece dificultades, ya que existe el antecedente conocido de la ingestin del cuerpo extrao. Los objetos de gran tamao
pueden ocasionar un cuadro clnico dramtico por su
enclavamiento a la entrada del esfago, lo que provoca
obstruccin simultnea de la laringe, caracterizada por
dificultad respiratoria, cianosis y asfixia, lo que obliga,
en ocasiones, a realizar una traqueostoma de urgencia.
Los objetos lisos o planos que se atascan al nivel
de una estenosis anatmica, funcional o patolgica,
suelen presentar odinofagia intensa, sialorrea y
regurgitaciones. Los cuerpos extraos pequeos, punzantes o cortantes, por el contrario, suelen provocar
pocos sntomas de inicio. La ms constante de estos es
la odinofagia, acompaada a veces de una regurgitacin
sanguinolenta. Estos cuerpos extraos pequeos a veces pasan el cardias, pero antes provocan lesiones mnimas en la pared del esfago, que se traducen por
odinofagia persistente, lo que hace pensar errneamente
en su obstruccin.
604
Exmenes complementarios
Este examen es mucho menos demostrativo, cuando se trata de fragmentos de hueso, espinas y otros
no metlicos, que pueden ser enmascarados por las
estructuras esquelticas y ms an, cuando se trata
de fragmentos de alimentos. Cuando existen estas
dudas es muy til realizar un examen del esfago
con contraste hidrosoluble, que puede mostrar algunos signos indirectos. Tambin puede ser til el examen con intensificador de imagen, despus de haberse ingerido una cpsula de gelatina llena de sulfato
de bario, la cual tiene tendencia a detenerse en el
lugar donde exista un cuerpo extrao. Del mismo
modo, se puede emplear, cuando no se dispone de
otros recursos, la deglucin de un pequeo fragmento
de algodn embebido en aceite yodado (lipiodol), el
cual se puede quedar enganchado en el lugar donde
exista un cuerpo extrao punzante.
Esofagoscopia: este mtodo, que es necesario utilizar de entrada, para la extraccin del cuerpo extrao, puede ser necesario tambin como diagnstico,
cuando el examen radiolgico no es concluyente, o
es negativo y persiste la sintomatologa esofgica.
Este examen debe ser siempre realizado por un
endoscopista experimentado, gastroenterlogo u otorrinolaringlogo, lo cual se ha hecho mucho menos
peligroso despus de la aparicin de los esofagoscopios flexibles de fibra ptica.
Tratamiento
En los casos dramticos de obstruccin alta, con
signos de asfixia, el mdico est obligado a actuar con
rapidez, en cualquier lugar que vea al paciente, e intentar la extraccin del objeto, aun manualmente, pues a
veces es posible alcanzarlo con el dedo y extraerlo por
la boca, lo que salva la vida al paciente. Sin embargo,
no se debe perder tiempo en este intento y, si no se
obtiene el resultado esperado rpidamente, no se debe
vacilar en realizar de inmediato la traqueostoma de
urgencia, lo que da tiempo a la intervencin posterior
de un endoscopista.
Cuando la situacin no sea emergente, se debe
solicitar la intervencin de un endoscopista, quien, con
los instrumentos adecuados, puede lograr la extraccin
de la mayora de los cuerpos extraos del esfago.
Existen para esto muy variados e ingeniosos instrumentos de forcipresin y diresis, que permiten la realizacin de endoscopia de complicadas maniobras, tales
como: la de cerrar un alfiler imperdible, cortar o doblar
un alambre, triturar o cortar un cuerpo slido y otras.
Estas maniobras no estn exentas del riesgo de graves
complicaciones, como las rupturas o perforaciones del
Traumatismos
Los traumatismos del esfago pueden ser ocasionados por agentes vulnerantes externos o exgenos, y
por agentes o fuerzas internas o endgenas, que
actan desde la luz del rgano.
Por el hecho de que el esfago est situado profundamente en todas sus porciones y bien protegido a
su alrededor, las lesiones externas no son frecuentes y
son las internas las que se presentan con ms frecuencia. En efecto, en su parte cervical est protegido por
la columna vertebral en su parte posterior y por las
masas musculares y dems rganos cervicales en el
resto de su circunferencia. En el trax, donde transcurre su mayor extensin, se encuentra protegido por el
esqueleto torcico y rodeado por todas las vsceras de
esa cavidad, mientras que su porcin abdominal es muy
pequea y tambin est profundamente situada.
Cuando las lesiones del esfago dan lugar a una
solucin de continuidad en sus paredes, son muy graves, pues el contenido esofgico que se derrama en la
abundante atmsfera de tejido conectivo adiposo que
lo rodea, en todas sus porciones, es muy sptico y rico
en grmenes anaerobios, dan lugar a severas celulitis
cervicales o retroperitoneales y mediastinitis. Adems,
el hecho de la propia profundidad de su ubicacin y de
estar rodeado de importantes rganos vitales, es responsable de que sus lesiones, por lo general, se acompaen de las de otros rganos vecinos, lo cual agrava
extraordinariamente su pronstico.
Internos (endgenos):
Rupturas:
Por cuerpos extraos.
Iatrognicas.
Espontneas.
Heridas:
Por cuerpos extraos.
Iatrognicas.
Espontneas.
Tratamiento
La clave para un tratamiento ptimo es el diagnstico precoz. De inmediato se realiza el tratamiento del
shock, y se usan a dosis mximas los antibiticos de
amplio espectro. Cuando se logra realizar la sutura primaria de la ruptura en las primeras 24 h, la curacin se
alcanza en 80 % a 90 % de los pacientes. Para el abordaje quirrgico en las lesiones del esfago torcico, es
muy importante saber el lugar que ocupa la lesin en
este rgano, pues, si se encuentra localizada en sus
tercios superior o medio, se aborda por una toracotoma
posterolateral derecha, pero si est situada en el tercio
inferior, se realiza por una toracotoma izquierda baja.
La sutura realizada, despus de regularizar los bordes
de la ruptura, se refuerza con un colgajo de pleura
parietal y, si est situada en la proximidad del estmago, se puede cubrir con el propio fundus.
La mortalidad de estas lesiones alcanza 50 % o
ms, cuando el tiempo transcurrido despus de la lesin sobrepasa las 24 h, por lo que en estos casos no se
recomienda la sutura primaria, sino el drenaje del
606
mente por prolapso de la mucosa, por lo que su diagnstico es difcil en ocasiones. Estas heridas tambin
se acompaan con frecuencia de lesiones de otros rganos del cuello, aunque de manera excepcional toman solo al esfago.
En general, las lesiones de vecindad que acompaan a la mayora de las lesiones del esfago enmascaran con frecuencia su existencia, por presentar una
sintomatologa multiforme, por lo que su diagnstico solo
se hace, a veces, en el momento del desbridamiento
quirrgico.
En las heridas grandes, llaman la atencin principalmente la hemorragia y los sntomas traqueales, pero
se debe sospechar la herida del esfago, cuando exista
una disfagia dolorosa y cuando se elimina saliva o alimentos deglutidos por la herida. Un signo muy significativo es la aparicin de enfisema subcutneo en el
cuello, aunque este puede tambin provenir de la trquea, cuando hay lesin de este rgano. Cuando proviene del esfago, se observa que el enfisema aumenta
con la deglucin.
Las heridas pequeas se diagnostican principalmente por la disfagia dolorosa. En estas heridas se observa
un enfisema subcutneo progresivo, porque muchas
veces estas solo permiten la salida de aire por un mecanismo valvular. Sin embargo, es ms difcil observar
la salida de saliva o de alimentos ingeridos, debido a
sus pequeas dimensiones. Cuando se sospechan estas lesiones, pero no se puede confirmar la lesin
esofgica, es muy til la ingestin de una pequea cantidad de una solucin de azul de metileno (5 mL disueltos en 100 mL de agua estril), cuyo colorante se puede
ver salir por la herida.
Cuando el lesionado se ve tardamente, existe ya
un verdadero flemn del cuello, por lo general con crepitacin local por el enfisema y, si no se interviene de
inmediato, la celulitis progresa muy rpido y aparecen
signos de sepsis generalizada y de mediastinitis.
Exmenes complementarios
Las radiografas simples del cuello y trax en posiciones anteroposterior y lateral muestran el enfisema
cervical, mediastnico, o ambos. Las radiografas con
contraste hidrosoluble y las endoscopias del esfago
raramente son necesarias.
Tratamiento
Examen fsico
Se puede observar un enfisema subcutneo progresivo en las regiones supraclavicular, cervical y
torcica y, por lo general, si se encuentra hipersonoridad
en la regin esternal y en el hemitrax izquierdo, pueden existir signos de hidroneumotrax.
El tratamiento debe contemplar las medidas generales para resolver el shock, la hemorragia, el compromiso respiratorio y la infeccin, mediante el empleo de
antibiticos de amplio espectro y se debe realizar el
tratamiento quirrgico urgente. Este ltimo consiste en
Exmenes complementarios
La radiografa simple del trax, en vistas
anteroposteriores y laterales, muestra ensanchamiento
y presencia de gas en el mediastino y, en ocasiones,
puede demostrar la existencia de un hidroneumotrax.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 607
profunda en la trquea, sobre todo en los nios durante el llanto, la que atraviesa su zona membranosa
posterior y perfora la pared anterior del esfago.
Lesin del esfago abdominal, con el dedo o con un
instrumento, durante la diseccin para reparar una
hernia hiatal deslizante, la que es favorecida por la
fragilidad de las paredes de este rgano, cuando presenta una esofagitis por reflujo.
Lesin de cualquier parte del esfago, al separar un
tumor o un proceso inflamatorio de las adherencias
que lo rodean.
Todas estas lesiones, con frecuencia, se diagnostican en el propio acto quirrgico, lo que permite su sutura inmediata con muy buenos resultados, pero cuando
la lesin pasa inadvertida, por lo general se diagnostica
muy tarde, lo que ensombrece su pronstico y su tratamiento, por lo que deben seguir los principios generales
indicados.
siones, sin sntomas previos, lo que dificulta su diagnstico y demora el tratamiento, lo cual ensombrece su
pronstico. Generalmente existe el antecedente de una
crisis de vmitos violentos, que preceden a la aparicin
de un intenso dolor retroesternal, irradiado con frecuencia hacia la base del hemitrax izquierdo, que se acompaa del resto de las manifestaciones clnicas y se
utilizan los exmenes complementarios referidos.
Habitualmente estas lesiones se presentan en el
tercio inferior del esfago torcico, donde la violenta
presin transmitida desde el estmago por el esfuerzo,
es favorecida por el ambiente de presin negativa del
trax, lo que aumenta su intensidad.
En ocasiones, la herida solo toma la mucosa, principalmente cuando existe una hernia hiatal deslizante,
que mantiene un segmento del estmago en ese ambiente de presin negativa y esta lesin se conoce con
el nombre de sndrome de Mallory-Weiss. En este caso,
se origina una notable hemorragia digestiva alta, cuya
sintomatologa es la predominante.
Tanto en un caso como en el otro, en ms de 50 %
de estos pacientes existe, como factor predisponente,
una esofagitis por reflujo o antecedentes de alcoholismo crnico, que aumentan la fragilidad de este rgano
y favorecen su lesin. En ambos casos, el tratamiento
de la enfermedad subyacente y la abstencin del consumo de alcohol, son esenciales como complemento
del tratamiento de la perforacin esofgica, que debe
seguir los principios ya sealados en este tema, o de la
hemorragia digestiva alta, que aparece en el captulo
correspondiente de este texto, si se trata de un sndrome de Mallory-Weiss.
Patogenia
Est bien establecido que la causa de la esofagitis
por reflujo es la exposicin patolgica al material
refluido, que puede ser cido o alcalino, solo es necesario determinar qu mecanismo es responsable de tal
anormalidad.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 609
Las causas principales de la exposicin de la mucosa esofgica al material refluido son las siguientes:
Incompetencia del esfnter esofgico inferior, que es
responsable de 60 % a 70 % de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico. La identificacin de esta
causa es fundamental, porque es la nica que puede
ser resuelta con los procedimientos quirrgicos
antirreflujo. Para que el tono del esfnter esofgico
inferior se mantenga en lmites normales, es indispensable que la unin esofagogstrica est situada
en el abdomen, lo que garantiza la existencia de un
segmento intraabdominal del esfago de suficiente
longitud. Por esta razn, es tan frecuente el reflujo
gastroesofgico y la esofagitis por incompetencia de
este esfnter, asociada a una hernia hiatal deslizante.
Insuficiencia en la eliminacin o aclaramiento del
material refluido hacia el esfago, como consecuencia de un peristaltismo inadecuado de este rgano.
Anomalas en el vaciamiento gstrico, que aumentan
el reflujo fisiolgico por hiperpresin en el estmago.
Hipersecrecin e hiperclorhidria gstrica, que aumenta el poder pptico de la secrecin gstrica
refluida hacia el esfago.
Ausencia del esfnter esofgico inferior, por destruccin, cortocircuito o reseccin quirrgica de este en
diversos procedimientos (esofagocardiomiotoma y
esofagogastrostoma, con o sin reseccin de la unin
esofagogstrica, esofagoduodenostoma y esofagoyeyunostoma).
Cuadro clnico
La sintomatologa de esta afeccin se caracteriza
por la presencia de pirosis o ardor retroesternal, regurgitaciones cidas o amargas, asociadas a algunos de los
sntomas siguientes: nuseas, vmitos, plenitud
epigstrica, dolor precordial y, en ocasiones, sntomas
respiratorios, como tos crnica, sibilancias, ronquera y
neumona a repeticin, debidos a la accin del material
refluido, que puede ser broncoaspirado. Estos sntomas se exacerban con el decbito y despus de las
bebidas y comidas, sobre todo, si son copiosas.
Examen fsico
Es pobre en general, a no ser que estn presentes
las manifestaciones respiratorias.
Diagnstico
Se debe basar en la alta sospecha del mdico, quien,
frente a la sintomatologa descrita, piense en la enfermedad por reflujo, dada su elevada frecuencia en la
poblacin adulta, pues en algunas estadsticas la padece hasta 80 % de la poblacin. En estas circunstan610
cias, el diagnstico se basa en las investigaciones complementarias, las ms importantes de las cuales son
agrupadas por Peters y DeMeester en los cinco grupos siguientes:
Pruebas para detectar anomalas anatmicas del
esfago.
Pruebas para detectar anomalas funcionales del
esfago.
Pruebas para detectar el aumento de la exposicin
del esfago a la accin del jugo gstrico.
Pruebas para provocar la aparicin de sntomas
esofgicos.
Pruebas funcionales gastroduodenales en su relacin con la patologa del esfago.
Pruebas para detectar anomalas anatmicas
Radiologa: es el primer estudio que se debe realizar,
pues orienta en la seleccin y ordenamiento de otros
exmenes. Consiste en un estudio por ingestin de
una emulsin de sulfato de bario, con un equipo
videorradiogrfico que permita observar el trnsito
del material deglutido por todo el esfago. Se realiza
con el paciente en decbito supino primero, que se
complementa con el decbito prono despus, para
que el aumento de la presin intragstrica, que as
se logra, permita ver con ms detalle el esfago;
tambin colocando el paciente en posicin de
Trendelenburg, para observar mejor el fondo gstrico y demostrar una hernia hiatal deslizante si existe
(Fig. 56.14). Adems, se realiza un estudio con doble contraste, en capa fina, para observar la existencia de pequeas lesiones en la pared del esfago
(lceras, tumores y otras). No se debe culminar este
examen sin estudiar completamente el estmago y
el duodeno para diagnosticar la existencia de lesiones orgnicas y trastornos u obstculos a la evacuacin, que tienen una importancia muy grande en la
fisiopatologa de la enfermedad por reflujo.
Endoscopia: frente a la existencia de sntomas
esofgicos, aun cuando no se detecten lesiones en
el estudio radiolgico, se debe siempre realizar una
esofagoscopia. Del mismo modo siempre se realiza
este estudio endoscpico, aunque se hayan encontrado alteraciones radiolgicas, para confirmar
visualmente la existencia de estas lesiones y poderles realizar estudios complementarios que confirmen
su naturaleza (citoscopia, tincin y biopsia).
El estudio radiolgico previo del esfago, alerta al
endoscopista sobre la localizacin y caractersticas de
las lesiones encontradas y lo mantiene en guardia contra
Fig. 56.15. Esofagoscopia donde se observa una estenosis del esfago secundaria a una esofagitis por reflujo (Grado IV).
unin de la mucosa columnar del esfago, con la cilndrica del cardias. Se debe confirmar con la realizacin
de mltiples biopsias de esa mucosa en sentido
longitudinal, para determinar el lugar donde se origina
esa transicin. Si esta ocurre a menos de 3 cm del
hiato esofgico, el diagnstico de epitelio de Barrett es
cuestionable, pues se puede tratar de que las biopsias
fueron tomadas de la mucosa del estmago en una
hernia hiatal.
El esfago de Barrett puede ser asiento de ulceracin, estenosis, displasia o adenocarcinoma, todo lo cual
se debe diagnosticar en no menos de cinco biopsias y
requiere un tratamiento enrgico y un seguimiento estrecho.
Mediante esta endoscopia se debe diagnosticar tambin la presencia de una hernia hiatal deslizante, cuando se observa un bolsn cubierto por pliegues de mucosa
gstrica a 2 cm o ms del borde del hiato; de un
divertculo del esfago, el cual debe ser explorado cuidadosamente con el esofagoscopio flexible, para excluir una ulceracin o cncer en su mucosa y de
leyomiomas o quistes submucosos, cuya situacin hace
intil la toma de biopsias en estos casos, las cuales pueden hacer ms difcil y riesgosa la exresis quirrgica
de estas lesiones, ya que la cicatriz que provoca puede
fijar la mucosa a la anomala subyacente.
Pruebas para detectar anomalas funcionales
En muchos pacientes con sntomas esofgicos no
se pueden demostrar anomalas anatmicas mediante
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 611
cin de 10 degluciones de 5 mL de agua y la observacin de la cada de la presin hasta el nivel de la presin gstrica, en cada una de estas, como debe ocurrir
normalmente. Otro aspecto importante es la determinacin del punto de inversin respiratoria (PIR), que
corresponde al lugar donde el nivel de la lnea basal es
ms elevado, como corresponde a la presin positiva a
que est sometido el catter mientras se encuentra en
el ambiente abdominal, el cual se hace ms bajo, como
corresponde a la situacin del catter en el medio de
presiones negativas de la cavidad torcica. Con estas
mediciones se conoce la magnitud de la presin en el
esfnter esofgico inferior, su longitud y la parte de este
que est situada en el abdomen y en el trax, as como
la calidad de su relajacin. Al continuar el ascenso progresivo del catter por el esfago, se solicita al paciente que realice una deglucin en cada centmetro de
parada, lo que permite conocer la presencia, calidad y
magnitud de las ondas primarias propulsivas del esfago, adems de la existencia de ondas anormales no
propulsivas. Segn DeMeester y Stein, los valores
medios del esfnter esofgico inferior son:
Presin: 13 mmHg.
Longitud total: 3,6 cm.
Longitud del segmento abdominal: 2 cm.
Cuando se llega al esfnter esofgico superior
(cricofarngeo), se procede a medir las presiones otra
vez cada 0,5 cm, al igual que en el esfnter esofgico
inferior, para conocer su magnitud y calidad.
Actualmente, con el desarrollo de transductores de
presin miniaturizados se puede realizar la representacin de la imagen tridimensional del esfnter esofgico
inferior y la manometra de 24 h, que agregan mayor
precisin a estas mediciones.
Gammagrafa esofgica
Permite la reevaluacin del estudio a diversas velocidades, lo que resulta ms til que la simple
manometra en el estudio de los trastornos motores de
la fase farngea de la deglucin.
Los trastornos esofgicos y, en particular, la enfermedad de reflujo gastroesofgico estn, con frecuencia,
asociados a anomalas de la funcin gastroduodenal. As,
la dificultad del vaciamiento gstrico, la hiperclorhidria y
el reflujo duodenogstrico y duodenogastroesofgico, son
responsables o incrementan la intensidad de la enfermedad por reflujo del esfago. Inclusive, existen teoras de
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 613
Se realiza marcando la comida de prueba con diferentes istopos radioactivos, segn sean slidos o lquidos los alimentos, despus de lo cual se hacen
mediciones con la gammacmara cada 5 min o 15 min
por un periodo de 2 h; los sujetos normales vacan
59 % de una comida en 90 min.
Medicin de la acidez gstrica
Tratamiento
Dada la frecuencia con que aparecen en la poblacin general, los sntomas de reflujo gastroesofgico,
unido al carcter moderado de estos sntomas y la ausencia de complicaciones en la mayor parte estos, se
debe comenzar con tratamientos mdicos sencillos, los
que sern ms estrictos y complejos de acuerdo con la
respuesta de los pacientes y la aparicin de complicaciones. Se hace referencia en primer lugar, al tratamiento mdico y despus, al quirrgico.
Tratamiento mdico
De inicio, los pacientes deben ser aconsejados sobre las medidas higienicodietticas para prevenir el reflujo, asociadas a los medicamentos estimulantes de la
evacuacin gstrica y de la contraccin del esfnter
esofgico inferior y a los anticidos, seguidos de los
bloqueadores de la secrecin cida del estmago, de
acuerdo con la importancia de la sintomatologa y la
respuesta a los tratamientos utilizados de inicio.
La primera lnea de tratamiento consiste en las
medidas higienicodietticas, el empleo de anticidos y
de medicamentos que faciliten la evacuacin gstrica
y la contraccin del esfnter esofgico inferior:
Medidas higienicodietticas:
Levantar 30 cm la cabecera de la cama, para que la
fuerza de la gravedad contrarreste el reflujo.
Evitar las comidas y bebidas copiosas, para evitar el
aumento de presin intragstrica.
No acostarse hasta despus de 2 h de la ingestin
de alimentos para evitar el reflujo.
Suprimir la ingestin de alcohol, caf, picantes, que
disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior
y agravan la sintomatologa.
Evitar el uso de ropas y fajas apretadas, para disminuir la presin abdominal.
Anticidos:
Indicar hidrxido de aluminio en suspensin, administrado una hora despus de la ingestin de los alimentos, para contrarrestar la acidez gstrica y
alcalinizar el antro, con lo que se incrementa la secrecin de gastrina, que, entre sus funciones, tiene
la de aumentar el tono de esfnter esofgico inferior.
cido algnico, que usado en combinacin con los
otros anticidos, aumenta la neutralizacin del cido
y forma una barrera fsica al reflujo.
Medicamentos que promueven el vaciamiento gstrico y el tono del esfnter esofgico inferior:
Metoclopramida o domperidona, administrados en
dosis de 5 mg a 10 mg media hora antes de la ingestin de los alimentos.
Tratamiento quirrgico
Cuando la evolucin del paciente con el tratamiento mdico no es satisfactoria y se decide valorar la
posibilidad de realizar el tratamiento quirrgico, es necesario confirmar que la sintomatologa que presenta
se debe a la accin del reflujo gastroesofgico, para lo
cual es necesario repetir la esofagoscopia y biopsia,
para evidenciar las lesiones esofgicas; realizar una
manometra del esfago, para comprobar la disminucin o ausencia del tono del esfnter esofgico inferiory
la calidad del peristaltismo esofgico y una pHmetra
de 24 h, para demostrar la permanencia del material
refluido en el esfago inferior.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en menos de 5 % de
los pacientes. Sus indicaciones son, adems del fracaso del tratamiento mdico, la aparicin de complicaciones, las cuales se resumen a continuacin:
Intratabilidad
Los pacientes que presentan recurrencias frecuentes y de creciente severidad de la sintomatologa de
reflujo, a pesar de seguir un tratamiento mdico bien
conducido y que muestran alteraciones histolgicas de
esofagitis, hipotona del esfnter esofgico inferior, con
peristaltismo esofgico normal y pHmetra positiva, son
los casos ideales para la realizacin del tratamiento
quirrgico, cuando no existen contraindicaciones. De
esta forma se corrige el reflujo y la esofagitis y se previenen sus complicaciones.
616
(17P, 5Q, 18Q y 13Q), o ambos. La displasia verdadera en el esfago de Barrett es una alteracin neoplsica
del epitelio columnar y es precursora del adenocarcinoma invasivo del esfago.
Cuando la metaplasia cilndrica de la mucosa
esofgica no mejora o desaparece con el tratamiento
mdico, se debe realizar algn procedimiento quirrgico antirreflujo eficiente y, si a pesar de esta conducta,
aparecen cambios displsicos severos o un adenocarcinoma, se debe realizar una reseccin esofgica (como
se puede observar en el cncer del esfago).
lcera pptica del esfago
Cuando la esofagitis por reflujo mantenida o recurrente da lugar a una estenosis cicatrizal del esfago, se
presentan las dos alternativas quirrgicas siguientes:
Si la estenosis es dilatable, se indica un procedimiento
antirreflujo asociado a dilataciones preoperatorias,
transoperatorias o posoperatorias.
Si la estenosis no es dilatable, se realiza una exresis
de la porcin estenosada del esfago, seguida de la
sustitucin de ese segmento por otro pediculado de
yeyuno, colon transverso o estmago.
Tcnicas quirrgicas
De acuerdo con la indicacin que motive la operacin, los procedimientos quirrgicos que deben ser
realizados en la esofagitis de reflujo intratable
mdicamente o complicada, se pueden clasificar en la
forma siguiente:
Valvuloplastias o funduplicaturas.
Esofagectoma y reemplazo del esfago.
Valvuloplastias o funduplicaturas
Las funduplicaturas parciales, que no envuelven totalmente al esfago abdominal, pueden ser anteriores o
posteriores. Entre las posteriores, la ms empleada y
conocida es la de Toupet (errneamente atribuida a
Guarner y a Lind). Consiste en crear una hemivlvula
posterior (de 180 a 270o) con el fondo gstrico, fijada a
ambos lados del esfago y al pilar derecho del diafragma.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 617
618
Estas tcnicas de exresis y de reemplazo del esfago pueden ser realizadas por va abdominal, cuando
solo requieren la reseccin del segmento abdominal del
esfago, pero se hace necesario complementarlas con
una incisin torcica, cuando el segmento a sustituir
del esfago es ms largo.
En los casos en que la enfermedad por reflujo se
haya complicado con un adenocarcinoma, se requiere,
por lo general, alguna de las tcnicas de reseccin
esofgica con reemplazos ms amplios con colon o estmago, por diferentes vas, como se observa posteriormente, cuando se traten los tumores malignos del esfago.
Patogenia
La distribucin por edades vara, segn se trate de
nios de 5 aos o menos, en los cuales ocurre 75 % de
estas lesiones, casi totalmente por causas accidentales, mientras que los pacientes de la poca tarda de la
adolescencia y los adultos jvenes, representan el grupo de las lesiones intencionales, por lo general, con nimo
suicida.
Las sustancias custicas involucradas en estas lesiones son muy variadas, las ms comunes son txicos
alcalinos y cidos, y otras sustancias corrosivas, como
las lejas utilizadas en el hogar. Las lesiones corrosivas
producidas por la ingestin de estas sustancias se localizan por lo general en la orofaringe, la laringe, el esfago, el estmago y excepcionalmente porciones ms
bajas del tracto digestivo.
La localizacin y la severidad de las lesiones dependen de la concentracin y naturaleza de la sustancia custica y de la cantidad ingerida. Las sustancias
slidas o poco diluidas actan sobre todo en la orofaringe
y el esfago superior, mientras que las sustancias lquidas ms diluidas tienen ms posibilidades de lesionar
todo el esfago, el estmago y porciones ms bajas.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 619
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista anatomopatolgico, las lesiones custicas del esfago se clasifican en superficiales y profundas. Las superficiales se caracterizan
por eritema, edema, formacin de ampollas y lceras
pequeas y aisladas. Las profundas se muestran por
ulceraciones circunferenciales, que pueden llegar a
comprender todas las capas del esfago e, inclusive,
los rganos mediastinales adyacentes que penetran las
cavidades pleural y peritoneal y pueden producir fstulas
esofagotraqueales y esofagoarticas. Estas lesiones se
originan con mayor frecuencia en los lugares donde se
retarda el trnsito esofgico, como ocurre al nivel del
msculo cricofarngeo, en la zona de la escotadura
artica e inmediatamente el esfnter esofgico inferior.
En las lesiones superficiales se produce una
reepitelizacin completa antes de los 6 meses, pero en
las profundas que toman todas las capas del rgano, el
proceso de cicatrizacin y contractura puede durar
muchos meses ms y dejan como secuela una estenosis cicatrizal irreversible. Lo mismo puede ocurrir en
las lesiones profundas del estmago, donde es frecuente
una estenosis cicatrizal del antro, que requiere tratamiento quirrgico para su solucin.
Estudio clnico
El primer paso que debe dar el mdico tratante,
que por lo general puede ser un mdico de familia, es
establecer de inmediato la naturaleza y concentracin
del agente vulnerante y valorar la posible extensin y
profundidad de las lesiones.
Las lesiones custicas provocan dolor oral, sialorrea,
babeo y rechazo a beber o tragar. Cuando hay dolor
retroesternal o interescapular, se debe sospechar que
se ha producido lesin mediastinal y, si el paciente pre620
Complicaciones
Evolucin y pronstico
Los antecedentes y las manifestaciones clnicas de
estas lesiones, as como los resultados de los exmenes complementarios, permiten predecir la evolucin y
el pronstico de estos pacientes. Un factor importante
es la profundidad y extensin de las lesiones, pues en
los pacientes con lesiones superficiales el pronstico
es excelente, aun en ausencia de tratamiento especfico. Sin embargo, en las lesiones profundas, sobre todo,
si toman toda la circunferencia del rgano afecto, la
posibilidad de estenosis cicatrizal es muy alta, presentan una notable disminucin de la calidad de vida de
estos pacientes, que por lo general, requieren prolon-
Tratamiento
Puede ser mdico, endoscpico, quirrgico o combinado.
Tratamiento mdico
La primera medida teraputica que se debe tomar
con estas lesiones es la hospitalizacin del paciente,
para poder someterlo a una estrecha vigilancia que
permita diagnosticar, precozmente, las diferentes complicaciones que pueden presentar y tomar las medidas
adecuadas en cada caso. La hospitalizacin es ms
urgente, si el paciente presenta la sintomatologa de
sospecha de lesiones graves, ya mencionadas.
No se deben administrar supuestos antdotos, que
son intiles ni provocar el vmito, el cual somete, a las
mucosas del tracto digestivo superior, a la accin recurrente de la sustancia custica que agravan las lesiones; como se ha demostrado con la mayor incidencia
de lesiones larngeas y esofgicas despus de los vmitos, bien sean espontneos o provocados.
No se ha demostrado tampoco que la administracin de corticosteroides prevenga la estenosis cicatrizal,
pero que estn indicados, cuando se ha producido disnea, ronquera o estridor larngeo, ya que su empleo,
asociado al uso de antibiticos, puede aliviar el edema
mucoso y el broncoespasmo que son las causas del
obstculo respiratorio. Tambin, los corticosteroides son
tiles, cuando se inyectan localmente, por va endoscpica, en estenosis cicatrizales cortas, que no hayan
cedido a las dilataciones y que lo hacen despus de
este procedimiento. En los dems casos, su uso est
contraindicado, por la posibilidad de enmascaramiento
de una peritonitis y de provocar o acentuar una hemorragia digestiva alta.
622
Tratamiento endoscpico
Tan pronto como se demuestre la epitelizacin de
la mucosa esofgica en una estenosis cicatrizal, generalmente no antes de las 6 semanas de la lesin, se
debe iniciar el tratamiento con dilataciones peridicas.
Se prefiere hacer, con los juegos de dilatadores guiados por un alambre fino, como son las de Savary o de
Puestow, con las que se disminuyen, de manera notable, las posibilidades de provocar una perforacin
iatrognica. La frecuencia de estas dilataciones al principio es diariamente, durante varias semanas, despus cada
2 das y finalmente cada semana, por los meses que sea
necesario, hasta que se compruebe que no hay tendencia
a la reaparicin de la estenosis, sin dilataciones.
Puede ser necesaria la realizacin de una gastrostoma para mantener una adecuada nutricin del paciente, mientras no se resuelva la disfagia y tambin,
cuando se requiere hacer las dilataciones retrgradamente, como es el caso de las estenosis mltiples y
apretadas.
Mediante la endoscopia se puede realizar adems,
la divisin radiada de lesiones cicatrizales estenosantes
cortas, con la electrociruga o el lser y la colocacin
de prtesis, de preferencia autoexpansibles, para resolver zonas de estenosis, cortas y nicas, que no pueden ser resueltas con dilataciones, especialmente en
pacientes que representen un alto riesgo quirrgico (Figs.
56.23-56.25).
Tratamiento quirrgico
Cuando existe una fstula esofagotraqueal, se puede utilizar de entrada una prtesis autoexpandible, cubierta con una lmina de Dacrn u otro material sinttico,
para bloquear el trnsito de los alimentos hacia el aparato respiratorio, hasta que se decida o sea oportuna la
realizacin de un proceso quirrgico.
Fig. 56.27. Radiografa posoperatoria contrastada, donde se observa el colon transpuesto al trax.
624
ble la esofagectoma transhiatal, debido a las dificultades que pueden existir para la diseccin mediastinal debido a la fibrosis provocada por la lesin custica.
Clasificacin
Se clasifican de acuerdo con el lugar donde se presentan, la constitucin de su pared y su mecanismo de
formacin, en la forma siguiente:
Segn su lugar de aparicin pueden ser:
Faringoesofgicos (de Zenker), los que ocurren
en el tringulo dbil (tringulo de Killian) situado
en la cara posterior de la unin, entre la faringe y
el esfago, exactamente limitado por arriba, por
las fibras oblicuas del msculo constrictor inferior
de la faringe y los msculos cricofarngeo o esfnter esofgico superior, por abajo.
Parabronquiales o medioesofgicos, situados cerca
de la bifurcacin traqueal.
Epifrnicos, cuando estn situados en los ltimos
10 cm del esfago.
Segn la constitucin de su pared, se dividen en:
Verdaderos, cuando su pared est conformada por todas las capas del esfago (mucosa, submucosa y msculos).
Falsos, cuando estn formados solamente
por mucosa y submucosa.
Segn su mecanismo de formacin, pueden ser:
Divertculos por pulsin: corresponden sobre todo
a los faringoesofgicos y epifrnicos, que son a la
vez considerados falsos y se forman por la
protrusin de la mucosa esofgica por zonas de
debilidad que existen en esos lugares, como consecuencia de una elevada presin intraluminal, secundaria a un trastorno de la motilidad esofgica
o a una obstruccin distal, que son los responsables de la herniacin de la mucosa esofgica a
esos niveles.
Divertculos por traccin: corresponden en especial la mayora de los parabronquiales, que son
considerados verdaderos, por contener todas las
capas normales de la pared esofgica, los cuales
se forman por la accin de un proceso inflamatorio de los ganglios mediastinales prximos, que se
adhieren a la pared del esfago y arrastran de
Exmenes complementarios
El diagnstico se confirma mediante la radiologa simple del cuello y del trax y la contrastada del esfago. En
la radiografa simple se puede observar un nivel hidroareo
en el cuello y se confirma con el esofagograma baritado.
Como el divertculo crece hacia atrs, es fundamental hacer
vistas laterales, en adicin a las frontales, las que sirven
para saber hacia qu lado hace la lesin ms prominencia. Usualmente no es necesario realizar otras investigaciones imaginolgicas, como la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica.
La manometra del esfnter esofgico superior no es
concluyente y muestra solo incoordinacin muscular
durante la deglucin, por lo que no es necesario hacerla.
La endoscopia faringoesofgica se debe evitar por
el riesgo de perforacin iatrognica del divertculo, como
se plante. Solo es necesario hacerla, con las mximas
precauciones, despus de confirmada radiolgicamente
la existencia, la posicin y el tamao del divertculo, en
los casos en que se sospeche una lcera o un tumor a
ese nivel, con el objetivo de confirmar su naturaleza
mediante una biopsia.
Diagnstico
Tratamiento
Se realiza con los datos que aporta el cuadro clnico y se confirma con el estudio radiolgico.
Cuadro clnico
Al inicio, los divertculos de Zenker son asintomticos y solo son descubiertos en ocasin de un estudio
radiolgico por otras razones. Posteriormente los sntomas son confusos, tales como una tos intermitente,
molestias en la garganta, sialorrea y disfagia intermitente, sobre todo, cuando se ingieren alimentos slidos.
Con el aumento de volumen y el descenso de la bolsa
diverticular, se produce compresin extrnseca del esfago y aumenta la disfagia cervical, aparecen sonidos
de gorgoteo a la deglucin, regurgitaciones de alimentos, muchas veces ingeridos con mucho tiempo de antelacin, halitosis, disfona, dolor retroesternal, e
infecciones respiratorias recurrentes.
Para ayudarse en la deglucin, los pacientes desarrollan diversas maniobras, como aclararse la garganta, toser voluntariamente y comprimir el cuello en la
zona donde se encuentra el divertculo. En ocasiones,
la disfagia puede ser total.
La complicacin ms grave es la broncoaspiracin,
que puede llevar a la bronconeumona y el absceso del
pulmn. Otras complicaciones son la hemorragia y la
perforacin del divertculo, as como la transformacin
maligna, la cual se debe sospechar, si aparecen
adicionalmente anorexia y prdida de peso.
626
Divertculo parabronquial
o medioesofgico
Se encuentra en el tercio medio del esfago
torcico, entre 5 cm por encima o por debajo de la
carina. Su tamao es variable, pero la mayor parte de
las veces su longitud es menor de 5 cm. Con ms frecuencia son nicos, su boca es por lo general amplia y
se sitan usualmente en el lado derecho del esfago.
Cuando aumentan de volumen, es ms factible la retencin de alimentos en su cavidad.
Diagnstico
Fig. 56.30. Miotoma faringoesofgica.
Tratamiento
Exmenes complementarios
El diagnstico se basa principalmente en el
esofagograma baritado y solo se realizan otras investigaciones imagenolgicas, cuando se sospeche la
degeneracin maligna.
Se debe hacer siempre una manometra esofagogstrica, para descartar la coexistencia de un trastorno
motor del esfago o de su esfnter inferior, lo cual se ha
comprobado en algunos casos.
Tratamiento
Divertculos epifrnicos
Vrices esofgicas
Diagnstico
Se debe tener en cuenta el cuadro clnico y complementarlo con el esofagograma baritado.
Cuadro clnico
Tambin son, por lo general, asintomticos, excepto, cuando su volumen es grande o, si se acompaan
de trastornos motores, en cuyos casos se pueden manifestar por disfagia, regurgitaciones, vmitos, dolor
torcico y epigstrico, anorexia, prdida de peso, halitosis, tos e infecciones respiratorias recurrentes. En
ocasiones, se pueden presentar complicaciones similares a las descritas en los divertculos esofagotraqueales.
628
Causa y frecuencia
En general, 30 % de los pacientes con cirrosis heptica compensada y de 60 % a 70 % de los que la
tienen descompensada, presentan vrices esofgicas. El
riesgo de la hemorragia por las vrices esofgicas es de
30 % en el primer ao despus de su diagnstico, y significan 10 % de todos las hemorragias digestivas altas.
En Cuba y en los pases occidentales, la hepatitis B
y el alcoholismo son las causas principales de la cirrosis
y de su consecuencia, las vrices esofgicas, que representan la tercera causa de hemorragia digestiva alta
en Cuba; aunque su frecuencia ha disminuido en los
ltimos aos debido a la menor incidencia de la hepatitis B. Esto ha sido posible por el control sistemtico de
esta y otras afecciones transmitidas por va hemtica
en las transfusiones de sangre, y por la vacunacin de
todos los nios con la vacuna antihepatitis B, lo que
disminuye, de manera notable, la aparicin de cirrosis
heptica e hipertensin portal de ese origen.
La hepatitis B es endmica en los pases del Extremo Oriente y del Sudeste de Asia; mientras que en
Sudamrica, el norte de frica, Egipto, Sudn y otros
pases de frica y del Medio Oriente, la schistosomiasis es una causa muy importante de las vrices
esofgicas por hipertensin portal, debida a la cirrosis
heptica que provoca.
Con la valoracin de la edad, la cirrosis heptica es
la causa ms frecuente de las vrices esofgicas en
los adultos, mientras que la trombosis de la vena porta
y la cirrosis biliar lo son en los nios.
En cuanto al sexo, la cirrosis alcohlica, la hepatitis
viral, la enfermedad venooclusiva y la cirrosis biliar,
son las causas ms frecuentes en el sexo femenino y
las dos primeras son las de mayor incidencia en el
masculino.
Fisiopatologa
La vena porta lleva aproximadamente 1 500 mL/s
de sangre, desde el estmago, el bazo, el intestino delgado y el grueso hacia el hgado, por lo que la obstruccin del flujo venoso portal, cualquiera que sea su causa,
da lugar a una hipertensin en el sistema porta. Como
respuesta a esa hipertensin y en parte por una
angiognesis activa, se desarrolla una circulacin colateral, desde este sistema hacia la circulacin general,
mediante la apertura y dilatacin de canales venosos
preexistentes y neoformados, que lo conectan con las
venas cavas superior e inferior. Las ms importantes
entre estas anastomosis son las esofagogstricas, que
llevan la sangre desde el sistema portal, hasta la vena
cigos, y se forman las vrices esofgicas, que son las
responsables de la hemorragia masiva del tracto digestivo superior, que es la principal complicacin de la
hipertensin portal. La sangre de estas vrices procede de los dos orgenes siguientes:
De la vena coronaria o gstrica izquierda.
Del hilio esplnico, a travs de las venas gstricas
cortas.
La presin normal de la vena porta es de 5 mmHg a
10 mmHg, cuando supera los 10 mmHg, distiende las
Diagnstico diferencial
Por lo general se plantea en presencia de una hemorragia digestiva, alta o baja. Cuando la hemorragia
es alta, se debe hacer el diagnstico diferencial con las
hemorragias por lcera gstrica, que es responsable
de 20 % de estas, o duodenal, que es la causa de 35 %
de estas hemorragias, mientras que la causada por las
vrices esofgicas solo alcanza de 5 % a 11 %. Otros
orgenes que se deben tener en cuenta son la gastritis
aguda erosiva o gastritis hemorrgica, el sndrome de
Mallory Weiss, el cncer gstrico y hemorragias altas
por otras razones que se ve en estos pacientes 18 %,
10 % y 6 % respectivamente.
La hemorragia se puede deber a las vrices del
fondo gstrico, sobre todo cuando la causa de la
hipertensin portal es la trombosis o compresin extrnseca de la vena esplnica.
Cuando la hemorragia es baja, se debe hacer el
diagnstico diferencial con todas las causas de hemorragia colorrectal, tales como la diverticulitis del
sigmoides, el cncer colorrectal, la colitis ulcerativa
idioptica y otras afecciones que puedan evolucionar
con una enterorragia.
Exmenes complementarios
Se deben realizar estudios de laboratorio tales
como:
Hemograma completo: puede mostrar anemia por
prdida de sangre o disminucin del conteo celular
de los tres sistemas por hiperesplenismo.
Hematcrito: est bajo cuando hay hemorragia.
Grupo sanguneo y factor Rh: fundamentales para
conducir la reposicin de sangre.
Tiempo de protrombina: disminuye cuando hay insuficiencia heptica.
Pronstico
Tratamiento
El tratamiento mdico de las vrices, que no han
sangrado, es sobre la base de las medidas siguientes:
Bloqueadores betaadrenrgicos: propranolol, nadolol
y timolol, siempre que no exista una contraindicacin para su uso, como son la existencia de una diabetes insulinodependiente, enfermedad obstructiva
pulmonar crnica, o insuficiencia cardiaca congestiva. El empleo de estos bloqueadores disminuye el
riesgo de hemorragia por las vrices en 45 %. Se
debe continuar indefinidamente.
Los nitratos de accin prolongada, como el
5-mononitrato de isosorbide son una alternativa, cuando estn contraindicados los betabloqueadores.
El tratamiento endoscpico: la escleroterapia o
la ligadura endoscpica de las vrices que no han
sangrado, no es por lo general aceptado en la actualidad.
632
b) Bloqueadores betaadrenrgicos:
Propranolol, a razn de 40 mg por va oral de
inicio, que despus se debe graduar, hasta obtener una reduccin de 25 % de la frecuencia
cardiaca.
c) Vasodilatadores:
Nitroglicerina, en dosis de 2,5 mg a 9 mg por
va oral cada 8 h o 12 h.
7. Tratamiento endoscpico:
a) Escleroterapia: la inyeccin en el interior o en la
periferia de las vrices de soluciones esclerosantes de morruato de sodio, etanolamina o
polidocanol, puede yugular la hemorragia por las
vrices en 80 % a 90 % de los pacientes en una
o dos sesiones. Cuando la hemorragia no termina, se deben considerar otros mtodos teraputicos. La escleroterapia puede tener serias
complicaciones hasta entre 15 % y 20 % de los
pacientes, con una mortalidad de 2 %. Las complicaciones reportadas son lceras de la mucosa, hemorragia, perforacin del esfago,
mediastinitis, desrdenes pulmonares y estenosis esofgica.
b) Ligadura endoscpica de las vrices: se realiza
mediante bandas de goma, al igual que se hace
en las hemorroides. La ligadura ocasiona la estrangulacin, necrosis y fibrosis de las venas
varicosas del esfago, con lo que se obtiene su
obliteracin. La ligadura logra los mismos resultados que la escleroterapia en la detencin de la
hemorragia, pero presenta menos complicaciones locales.
8. Tratamiento quirrgico: en los pacientes con hemorragia por vrices esofgicas de 10 % a 20 %
no puede ser controlada con los tratamientos
endoscpicos, por lo que hay que recurrir al tratamiento quirrgico. Entre las tcnicas quirrgicas
se encuentran:
a) Derivaciones portosistmicas.
b) Devascularizacin esofagogstrica.
c) Transplante heptico ortotpico.
Estas tcnicas se pueden ver con ms detalle en
el tema Hipertensin portal.
9. La radiologa intervencionista incluyen las siguientes:
a) Embolizacin de las vrices esofgicas sangrantes, mediante la cateterizacin de las colaterales
gstricas que suministran la sangre a las vrices,
por va transheptica, cuyo procedimiento es
menos til que la escleroterapia endoscpica y
que los dems tratamientos quirrgicos.
b) Derivacin portosistmica transyugular intraheptica (sus siglas en ingls son TIPS), es un procedimiento capaz de yugular la hemorragia masiva, cuando los otros mtodos no lo han logrado, pero no est exenta de complicaciones y tiende
a ocluirse en alrededor de un ao, por lo que se
considera un tratamiento transitorio mientras se
prepara al paciente para un transplante he
ptico.
Clasificacin
Los fundamentales de estos trastornos motores se
clasifican en los correspondientes al esfnter esofgico
superior, al cuerpo del esfago y al esfnter esofgico
inferior, en la forma siguiente:
Disfuncin del esfnter esofgico superior.
Trastornos motores del cuerpo del esfago:
Acalasia.
Acalasia vigorosa.
Espasmo esofgico difuso.
Esfago en tirabuzn.
Trastornos motores del esfnter esofgico inferior:
Hiperpresin del esfnter esofgico inferior.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.
Causa
Las principales causas de este trastorno son
anormalidades del sistema nervioso central o perifrico, miopatas inflamatorias o metablicas, reflujo
gastroesofgico y complicaciones de la ciruga del cuello
y del trax.
Diagnstico
Se fundamenta en el cuadro clnico que presenta el
paciente y se corrobora con estudios complementarios.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 633
Cuadro clnico
A pesar de la complejidad funcional de la regin
faringoesofgica y de la variedad de procesos
neurognicos y miognicos, que pueden ocasionar este
tipo de disfagia, sus manifestaciones clnicas son muy
constantes en sus caractersticas. La disfagia se localiza entre el cartlago tiroides y la horquilla esternal,
como una bola en la garganta, o con un ligero dolor
que se irradia hacia la mandbula y las orejas. La
sialorrea es frecuente debido a la incapacidad de los
pacientes de deglutir el litro o litro y medio de saliva
que se produce diariamente. Puede existir ronquera
como sntoma y signo acompaante.
Existen sntomas de reflujo gastroesofgico entre
30 % y 90 % de estos pacientes, sin que est definida
la participacin de este en la causa de la disfuncin
faringoesofgica, bien sea por irritacin local del esfnter esofgico superior, o porque acte como factor
desencadenante de la incoordinacin faringoesofgica.
Como sntoma general puede existir prdida de
peso, debido a la disminucin de la ingestin calrica.
En su diagnstico deben excluirse siempre otras
causas de disfagia alta, tales como el cncer del esfago, las estenosis custicas, los espolones de las vrtebras cervicales, la compresin por un bocio y los
traumatismos, para lo cual son fundamentales los antecedentes de la enfermedad. Una causa exclusivamente psicolgica, como el globo histrico, solo se plantea
despus de la exclusin de todas las causas orgnicas.
Exmenes complementarios
Los fundamentales para confirmar el diagnstico
son el esofagograma contrastado, la esofagoscopia, la
manometra y las pruebas de reflujo gastroesofgico:
La radiografa baritada del esfago debe ser completa, con el objetivo de excluir afecciones de otras
localizaciones, especialmente una hernia hiatal. Este
estudio puede ser normal, cuando los sntomas son
intermitentes y espaciados, pero en otras ocasiones
puede mostrar un espasmo del esfnter, una barra
posterior cricofarngea o un divertculo de Zenker.
La esofagoscopia puede eliminar, del diagnstico, un
tumor esofgico, una hernia hiatal y manifestaciones de reflujo gastroesofgico, todos los cuales pueden presentar una disfagia alta.
La manometra, asociada a pruebas de reflujo, puede mostrar incoordinacin de la contraccin farngea
y el relajamiento del cricofarngeo, cuya progresin
puede ser responsable de la formacin de un
divertculo de Zenker. Es posible observar tambin
alteraciones en la motilidad del cuerpo del esfago,
634
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos motores cricofarngeos debe ser individualizado, segn su causa que
es variada.
Los pacientes que presentan una disfagia severa
sin sntomas de reflujo, se pueden beneficiar de una
esofagomiotoma extramucosa del cricofarngeo. Cuando existe incompetencia del esfnter esofgico inferior
con reflujo y poca sintomatologa alta, se puede realizar tratamiento mdico antirreflujo, antes de recurrir a
un procedimiento quirrgico valvular.
Las dilataciones del esfago superior pueden lograr un alivio temporal en los pacientes con afecciones
neuromusculares o secuelas de un accidente
vasculoenceflico de la arteria basilar.
En los casos de disfagia rebelde a los tratamientos
anteriores, se debe realizar una miotoma faringoesofgica, que por lo general brinda buenos resultados,
la que se debe complementar con la exresis de un
divertculo, si est presente.
El ultrasonido endoscpico del esfago puede ayudar a confirmar su existencia y extensin de un tumor primario o secundario del esfago y puede ser
til para guiar la inyeccin directa de toxina botulnica
y para evaluar el resultado de este tratamiento y de
las dilataciones, cuando han sido indicadas.
En cuanto al tratamiento, la acalasia es una enfermedad que puede ser aliviada, pero no curada, mediante la inhibicin o destruccin del esfnter esofgico
inferior, pues hasta el momento actual no existe tratamiento para la ausencia de peristaltismo primario
propulsivo del esfago, que la caracteriza. Los pacientes que tienen un pobre riesgo quirrgico deben ser
tratados con los mtodos menos agresivos, como son
el medicamentoso, las inyecciones endoscpicas de
toxina botulnica en el esfnter esofgico inferior, o
mediante dilataciones esofgicas. En el resto de los
pacientes, la mayor parte de los cirujanos concuerdan
que se debe realizar una larga esofagocardiomiotoma
de la unin esofagogstrica, complementada con una
valvuloplastia parcial, como las de Toupet o Dor.
El tratamiento medicamentoso, que est indicado
en los estadios iniciales de la enfermedad y en los pacientes de mal riesgo quirrgico, consiste en el empleo
de productos que dilaten el esfnter esofgico inferior,
tales como el uso de tabletas sublinguales de nitroglicerina antes y durante la ingestin de los alimentos, el
empleo de nitratos de accin prolongada y los
bloqueadores del canal del calcio.
Las inyecciones endoscpicas de toxina botulnica,
potente neurotoxina que inhibe la liberacin de
acetilcolina de las terminaciones nerviosas, ha dado
buen resultado de inicio, pero no a largo plazo, por lo
que su uso no se ha extendido.
Las dilataciones del esfago distal con bujas de
mercurio y despus con bujas hidrostticas y neumticas para obtener la dislaceracin del esfnter esofgico
inferior, han tenido resultados favorables entre 60 %
y 70 % de los casos y han sido el tratamiento preferido
durante mucho tiempo; pero su incidencia de perforaciones, la necesidad de su repeticin peridica y la
fibrosis que produce en la zona distal del esfago, que
dificulta y hace ms riesgosa la miotoma quirrgica,
unido a sus resultados inferiores en comparacin con
la operacin de Heller-Zaaijer, en los ltimos aos han
hecho que se indique solo en pacientes de riesgo.
El tratamiento quirrgico, abierto o endoscpico,
es el preferido para los pacientes con un riesgo aceptable, en el momento actual, estando tambin indicado
en los fracasos o la intolerancia del paciente a las dila-
taciones. Se han abandonado todas las tcnicas primitivas de esofagogastrostoma (Wendel y HeyrovskiGrondahl) y la preferida es la esofagocardiomiotoma
de Heller-Zaaijer, que consiste en la seccin
extramucosa de la musculatura esofagogstrica, que
alcance de 7 cm a 8 cm y de 2 cm a 3 cm por arriba y
por debajo del cardias respectivamente. Como la seccin del esfnter esofgico inferior produce una incompetencia a ese nivel, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico, que es la causa de complicadas molestias posoperatorias y de la produccin de estenosis
cicatrizal de esa unin, con recurrencia de la disfagia,
la mayora de los cirujanos en el momento actual preconizan que la esofagocardiomiotoma extramucosa sea
complementada con un procedimiento antirreflujo para
evitar esa grave complicacin.
Las ms recomendadas con este fin son las
valvuloplastias parciales de Toupet o de Dor, fijadas a
los dos bordes de la miotoma. Esta operacin se realiza preferentemente por va abdominal, aunque se puede realizar tambin a travs de una toracotoma baja
izquierda, cuando existen dificultades en ese abordaje
y en los ltimos aos se prefiere la va mnima invasiva
(laparoscpica o toracoscpica), con la que se obtienen buenos resultados en ms de 80 % de los pacientes, con muy poca movilidad y una corta estada
hospitalaria, cuyo abordaje se trata de perfeccionar en
la actualidad en la ciruga endoscpica robtica, con el
auxilio de la computacin.
En los pacientes que presentan marcada dilatacin
del esfago con tortuosidad de su parte distal (dolicomegaesfago) o, cuando ha fracasado una operacin de
Heller, que presente una estenosis cicatrizal posoperatoria, se hace necesaria una reseccin del esfago
distal con una porcin proximal del estmago, las que
deben ser reemplazadas con un segmento de yeyuno,
colon transverso o un tubo gstrico, en forma
isoperistltica, para garantizar el trnsito esofgico y
prevenir el reflujo gastroesofgico (ver tratamiento de
la estenosis distal del esfago).
Por ltimo, en las grandes dilataciones esofgicas,
con severa esofagitis por retencin, marcada displasia
y, especialmente, cuando se ha producido una degeneracin maligna, se hace necesaria la esofagectoma
subtotal con sustitucin, de preferencia, con estmago
por va transhiatal o retroesternal, o si esto no fuera
posible, por haber sido previamente gastrectomizado el
paciente, o por no obtenerse la longitud necesaria de
este rgano, el reemplazo se realiza con colon, especialmente por va retroesternal (ver tratamiento quirrgico del cncer del esfago).
Tabla 56.1. Principales diagnsticos del espasmo esofgico difuso y otros trastornos
Diagnstico
Disfagia
Dolor
Rayos X
de esfago
Endoscopia
Motilidad
638
Acalasia
Comn
Raro
Anormal
Dilatado
En pico de ave
Normal
Dilatado
Esofagitis
por retencin
Esfnter
esofgico
inferior
no relajado
Ausencia
de ondas
primarias
con deglucin
Acalasia
vigorosa
Espasmo
esofgico
difuso
Hipertensin
del esfnter
esofgico inferior
Comn
Comn
Anormal
Rara
Comn
No dilatado
Comn
Raro
Poco dilatado
Tirabuzn
Normal
Normal
Normal
Espasmo del esfnter
esofgico inferior
Esfnter
esofgico
inferior
no relajado
Ondas
hipertensivas
simultneas
Multifsicas
con deglucin
Ondas
hipertensivas
simultneas
Multifsicas
despus
de deglucin
Peristaltio
Esofgico normal
Presin en
esfnter > 45 mmHg
con buena relajacin
Clasificacin
La clasificacin de Gemir y otros, publicada en
1976, todava conserva su utilidad en el momento actual, como se demuestra por ser la utilizada en la ltima
edicin de la obra clsica de Ciruga de TownsendSabiston y es la que se presenta a continuacin.
Tumores epiteliales:
Papilomas.
Plipos.
Adenomas.
Quistes.
Tumores no epiteliales:
Miomas:
Leyomiomas.
Fibromiomas.
Lipomiomas.
Fibromas.
Tumores vasculares:
Hemangiomas.
Linfangiomas.
Tumores mesenquimatosos y de otro origen:
Tumores reticuloendoteliales.
Lipomas.
Mixofibromas.
Tumores de clulas gigantes.
Neurofibromas.
Osteocondromas.
Tumores heterotpicos:
Tumores de la mucosa gstrica.
Tumores melanoblsticos.
Tumores de las glndulas sebceas.
Mioblastomas de clulas granulares.
Tumores de glndulas pancreticas.
Ndulos tiroideos.
A continuacin se hace referencia a las caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de los tumores benignos ms frecuentes del esfago, cuyos
principios pueden ser aplicados a los restantes, de ms
rara aparicin.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 639
Histolgicamente aparecen como manojos de fibras musculares lisas, con o sin calcificacin, que no
infiltran los tejidos circundantes, lo que permite su fcil
enucleacin.
640
En los situados en el tercio medio o superior del esfago torcico, se alcanzan a travs de una incisin
torcica derecha, y los situados en el tercio inferior,
a travs de una toracotoma izquierda.
El tumor se enuclea a travs de una incisin longitudinal en el msculo esofgico, con conservacin de la
capa mucosa, despus de lo cual el msculo se sutura
con puntos separados de material de sutura reabsorbible
fino.
La esofagectoma, con sustitucin esofgica, puede ser necesaria para los leyomiomas gigantes o mltiples, que no puedan ser enucleados.
Estas tcnicas se pueden realizar mediante el acceso mnimo por toracoscopia derecha, para los tumores situados en los tercios superior y medio del esfago
torcico e izquierda para los situados en el tercio inferior. Se debe tener en cuenta que, la anestesia general
en estos casos se debe realizar por intubacin endotraqueal con tubos de Carlen de doble luz, para excluir
el pulmn del lado operado, lo que permite su colapso
durante la operacin.
Plipos
Representan el segundo grupo entre los tumores
benignos del esfago (20 %) y por lo general se sitan
en el esfago cervical. Son lesiones intraluminales, dependientes de la mucosa esofgica, que pueden provocar disfagia intermitente, e inclusive, ser regurgitados
hacia la faringe, pueden ocasionar asfixia por obstruccin larngea.
Histolgicamente estn compuestos por un centro
fibroelstico, cubierto por mucosa normal y, por lo general, son pediculados.
Por los sntomas que provocan y el riesgo de asfixia, adems de la necesidad de comprobar su naturaleza, deben ser extirpados, bien sea por va endoscpica,
mediante la seccin y fulguracin de su pedculo, sobre
todo si no estn situados en la regin cervical. Los cervicales pueden ser abordados por una incisin paralela
al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo
izquierdo, hasta alcanzar el esfago. Se hace una pequea incisin longitudinal en este rgano, en el punto
donde se localiza el plipo, se exterioriza este ltimo y
se secciona su base o pedculo en mucosa sana, la cual
se sutura con puntos separados de hilo fino, preferentemente de material sinttico reabsorbible. La operacin se concluye con la sutura de la mucosa esofgica,
la capa muscular del esfago y los planos superficiales, con puntos separados de material fino.
Causa y frecuencia
Es an desconocida, aunque se conocen factores
genticos, ambientales y de hbitos personales que
aumentan su incidencia, los cuales se mencionan ms
adelante entre los factores de riesgo de esta enfermedad.
Su incidencia en Cuba tiene una tasa ajustada por
100 000 habitantes de 4,74 para el sexo masculino y de
1,74 para el femenino, lo que corresponde a 327 pacientes masculinos y 129 femeninos en un ao. Este
tumor es responsable de 3,2 % de todas las muertes
por cncer para el sexo masculino (9no. lugar) y 1,6 %
para el femenino (20mo. lugar), para 2,4 % del total de
muertes por cncer en Cuba.
La incidencia vara en diferentes pases. En Estados Unidos representan 4 % de los cnceres diagnosticados cada ao, con una incidencia entre 5 y 10
por 100 000 habitantes, que es superior a la de Cuba.
Los afronorteamericanos sufren de carcinoma
epidermoide cinco veces ms que los blancos en ese
pas. Esta incidencia en ese pas tiende al aumento en
los ltimos aos, ms que la de cualquiera de los tumores malignos del tracto digestivo.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 641
Asbestosis.
Radiaciones ionizantes.
Bebidas calientes (t).
Vivir en pases de alta incidencia.
De todos estos factores de riesgo el ms importante parece ser el esfago de Barrett. En lEstados
Unidos, 7 % de la poblacin padece de reflujo
gastroesofgico y de 2 % a 15 % de estos pacientes
desarrollan un epitelio columnar metaplsico, que reemplaza al epitelio escamoso del esfago distal (esfago de Barrett), el cual es capaz de desarrollar un
adenocarcinoma 30 o 40 veces con ms frecuencia
que la poblacin general.
La unin del consumo excesivo del alcohol y del
tabaco en un mismo sujeto aumenta las posibilidades
de desarrollar un cncer del esfago, entre 25 y 100
veces ms que la poblacin general.
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista celular, el cncer del esfago se puede clasificar en la forma que aparece a
continuacin, que sigue los criterios del Instituto Nacional de Oncologa de Cuba.
Clasificacin celular:
Carcinoma epidermoide.
Variantes: carcinoma de clulas fusiformes (antiguamente denominado seudosarcoma o
carcinosarcoma) y carcinoma verrucoso.
Adenocarcinoma:
Variante: adenoacantoma.
Otros tumores epiteliales:
Carcinoma basaloide (basal adenoideo qustico,
tambin denominado cilindroma).
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoescamoso.
Tumor de colisin.
Carcinoma de clulas pequeas.
Tumor carcinoide.
Tumores no epiteliales: leyomiosarcoma, mela-noma
maligno y otros ms raros.
El tipo histolgico predominante en el cncer del
esfago, en el mundo, es el epidermoide o de clulas
escamosas, hasta en 95 % de los casos, pero a partir de
la dcada de 1990 ha habido una tendencia al aumento
de los adenocarcinomas, sobre todo en Estadsos Unidos
y Europa, donde este tipo aument en 100 % desde esa
fecha, lo que se relaciona con el aumento del reflujo
gastroesofgico, la metaplasia de Barret y factores dietticos, como la excesiva ingestin de grasas. De esta
De los tumores menores de 5 cm de longitud y estn localizados, se extienden ms all del esfago y
han hecho metstasis o son resecables en el momento
de la operacin 40 %, 25 % y 35%, respectivamente.
Pero cuando estos tumores tienen ms de 5 cm de longitud, solamente 10 % estn localizados, 15 % han invadido las estructuras mediastinales y 79 % han hecho
metstasis.
El adenoacantoma es un adenocarcinoma con focos de metaplasia escamosa. El denominado tumor de
colisin, muy raro, es el resultado de la fusin de dos
neoplasias independientes vecinas: un carcinoma
epidermoide y un adenocarcinoma.
Tanto el carcinoma epidermoide, como el adenocarcinoma, tienen una evolucin agresiva, con infiltracin
local, invasin transmural frecuente y metstasis a los
ganglios de drenaje, el pulmn y el hgado, adems de
una marcada tendencia a la diseminacin hematgena.
La falta de una capa serosa en el esfago favorece la diseminacin local del cncer. Los tumores de los
tercios superior y medio infiltran el rbol traqueobronquial, la aorta y el nervio recurrente izquierdo a su paso
por debajo del cayado de la aorta. Los tumores del
tercio inferior pueden invadir el pericardio, el diafragma
y el estmago.
El extenso drenaje linftico del mediastino, que
comunica con la regin cervical y abdominal, favorece
la aparicin de adenopatas cervicales, mediastinales y
abdominales en 75 % de los pacientes con carcinoma
del esfago. Los tumores del esfago cervical drenan
preferentemente en los ganglios cervicales profundos,
paraesofgicos, del mediastino posterior y traqueobronquiales. Los tumores ms bajos se extienden a los
ganglios paraesofgicos, esofagogstricos, celacos y
del hilio esplnico.
Por ltimo, segn la incidencia elevada que esta
enfermedad tiene en algunos pases, se han establecido programas de pesquisa a grandes masas de la poblacin, con la finalidad de realizar, de manera precoz
el diagnstico y el tratamiento y mejorar el pronstico,
como ocurre en China. Se hace referencia a continuacin, a las caractersticas endoscpicas precoces de
estos tumores que han sido establecidas.
Estas formas precoces de cncer se han denominado carcinoma in situ, carcinoma superficial y carcinoma intramucoso y estas representan menos de 5 %
de los tumores resecados, son sintomticos y pueden
demorar hasta cuatro aos para convertirse en tumores invasivos.
Generalmente se presentan a la endoscopia como
lesiones ligeramente elevadas, granulares, rojizas, en
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 643
forma de placas, aunque pueden tener tambin erosiones superficiales y lesiones papilares menores de 3 cm
de dimetro.
Estas lesiones se ponen ms en evidencia tindolas
con colorantes supravitales, tales como el lugol y el
azul ndigo.
Diagnstico
Es muy importante tener en cuenta los antecedentes clnicos del paciente. Se debe tener un alto ndice
de sospecha ante la presencia de los factores de riesgo
descritos y ante las menores molestias referidas por el
paciente que puedan sugerir una afeccin esofgica.
Cuadro clnico
La sintomatologa caracterstica aparece en los
estadios avanzados de la enfermedad y el diagnstico
de estos tumores se hace muy tardamente, lo que ensombrece su pronstico, por lo que es necesario un
alto ndice de sospecha por parte del mdico general
que permita indicar las investigaciones que confirmen
el diagnstico con mayor rapidez, para lograr un creciente nmero de tratamientos con la precocidad requerida para aspirar a una curacin de esta terrible
enfermedad.
Un aspecto importante es la vigilancia estrecha de
los pacientes con alto ndice de riesgo, especialmente
con esfago de Barrett, para realizar un control peridico mediante endoscopia y biopsia, que permita diagnosticar la enfermedad en sus fases iniciales, lo cual
hace posible mejorar los resultados del tratamiento. Esto
requiere hacer el diagnstico, cuando el tumor es pequeo, de 1 a 2 cm, solo ocupa una pequea parte de la
circunferencia del esfago y an no ha presentado disfagia, incluso as, 20 % de los tumores diagnosticados
en esta fase asintomtica ya presentan metstasis
ganglionares.
Los sntomas del cncer del esfago son insidiosos, comienza como una molestia retroesternal
inespecfica o sntomas disppticos, seguidos ms adelante por la aparicin de disfagia y prdida de peso,
cuando ya la enfermedad est muy avanzada. La elasticidad de las paredes del esfago tambin conspira
contra un diagnstico precoz, pues es necesario que el
tumor ocupe dos terceras partes de la luz del rgano
para que aparezca la disfagia.
En la anamnesis son importantes los siguientes aspectos:
Antecedentes patolgicos familiares de cncer del
esfago y digestivo en general.
Antecedentes patolgicos personales de enfermedades digestivas previas (esofagitis y hernia hiatal),
644
Exmenes complementarios
Ante la menor sospecha de una lesin esofgica,
se deben realizar todos los exmenes complementarios que permitan confirmar o excluir un cncer con
toda seguridad.
Se mencionan a continuacin los exmenes ms
importantes, teniendo siempre como premisa el diagnstico precoz de la enfermedad:
Laboratorio clnico: hemograma (investigar anemia
o signos de sepsis), coagulograma, glucemia,
creatinina, protenas plasmticas, estudio de las funciones heptica y renal, y fosfatasa alcalina.
Microbiologa: exudado nasofarngeo, examen de
esputos y otros, cuando son necesarios.
Rayos X: la radiografa simple de trax, en las posiciones frontal, lateral y oblicua, puede mostrar un
ensanchamiento del mediastino, un engrosamiento
hiliar, una neumona por aspiracin, derrame pleural,
o metstasis pulmonares. En la vista lateral puede
haber una opacidad retrotraqueal o un nivel hidroareo en la proyeccin del esfago. La radiografa simple solo es patolgica en 50 % de los pacientes con
cncer del esfago, puede ser normal aun en casos
avanzados.
El esofagograma contrastado con sulfato de bario
en capa fina y con doble contraste, del esfago, estmago y duodeno, permite observar la localizacin
y extensin de la lesin, un defecto de lleno de bordes irregulares, un escaln, o una estrechez de la luz
con un trayecto anfractuoso (Fig. 56.40), debido al
tumor, con una dilatacin proximal, o fistulizaciones
al mediastino o a la trquea y neumona por aspiracin, en los casos ms avanzados. Cuando el tumor
est ulcerado, puede verse una imagen suspendida
por el contraste acumulado en el crter ulceroso.
Debe incluir la tcnica retrgrada para la visualizacin del fundus, sobre todo, si no aparecen lesiones
sospechosas de tumor en el esfago.
Solo se deja de practicar o se realiza con las mayores precauciones, cuando existe alguna de las lesiones siguientes:
Aneurismas articos.
Divertculos esofgicos.
Grandes desviaciones de la columna vertebral.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 645
Exactitud
del T (%)
49-60
76-92
96
-
Exactitud
del N (%)
39-74
50-88
56-74
48-76
90-94
Exactitud
del M (%)
85-90
66-86
71-91
Fuente: Townsend-Sabiston.
Estadiamiento
Con el diagnstico realizado mediante el empleo
de los medios ms modernos y efectivos, con el objetivo de establecer la localizacin y extensin de la enfermedad y comprobado su diagnstico histolgico, es
indispensable realizar el estadiamiento de cada paciente en particular, a fin de seleccionar la conducta
teraputica ms adecuada para l. Para esto
internacionalmente son aceptados los principios establecidos por la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC) y el Comit Americano Conjunto para el Cncer (AJCC), que se basan en la clasificacin TNM.
Este sistema permite determinar el estadio que corresponde a cada paciente, de lo que se derivan el pronstico de la enfermedad y los resultados que se pueden
esperar, adems de facilitar la comparacin, entre diferentes grupos de pacientes atendidos en distintas instituciones.
La clasificacin aceptada para las categoras T, N
y M y el estadiamiento del cncer del esfago por el
Instituto Nacional de Oncologa de Cuba es la siguiente:
Categora T-tumor primario:
Tx: el tumor primario no puede ser precisado.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: invasin de lmina propia o submucosa.
T2: invasin de muscularis propia.
T3: invasin de la adventicia.
T4: invasin de estructuras adyacentes.
Categora N-ganglios linfticos regionales:
Nx: no se puede precisar la existencia de metstasis
en ganglios linfticos regionales.
N0: no hay evidencia de metstasis en los ganglios
linfticos regionales.
N1: hay metstasis en ganglios linfticos regionales:
Categora M-metstasis a distancia:
Mx: la existencia de metstasis a distancia no puede
ser precisada.
M0: no hay evidencia de metstasis a distancia.
M1: existen metstasis a distancia.
El agrupamiento por estadios se puede observar
en la tabla 56.3.
Pronstico
El pronstico de cncer de esfago depende de los
factores de riesgo, la precocidad del diagnstico y del
tratamiento, del estadio de la enfermedad y del estado
general del paciente.
648
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N1
M0
N1
M0
T4
Cualquier N M 0
Cualquier T Cualquier N
M1
En general, estos tumores tienen una elevada mortalidad en el mundo, principalmente porque se diagnostican y tratan de forma tarda.
En Cuba, la mortalidad por cncer del esfago en
el 2001 fue de 312 pacientes masculinos, para una tasa
ajustada por 100 000 habitantes de 5,55 y de 113 femeninos, para una tasa de 1,47 por 100 000 habitantes.
Tratamiento
Los esfuerzos curativos en el cncer del esfago
incluyen la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia, o
combinaciones de estos mtodos, pero a pesar de infinidad de ensayos clnicos y revisiones retrospectivas
realizadas en todo el mundo, ninguna teraputica ha
mostrado su superioridad sobre las otras. Por estas
razones, se sugieren las recomendaciones del Instituto
Nacional de Oncologa de Cuba.
Los principios generales de tratamiento son:
No se debe comenzar ningn tratamiento sin haber
definido previamente el diagnstico histolgico y el
estadiamiento, con la mayor precisin posible.
El tratamiento se debe realizar por un equipo
multidisciplinario que incluya: cirujano, onclogo,
radioterapeuta, radilogo y neumlogo.
Las instituciones, donde se atiendan estos pacientes, deben contar con experiencia en ciruga torcica
y tratamiento oncolgico.
El nico tratamiento que en general puede tener una
intencin curativa es la ciruga, cuya ejecucin debe,
por tanto, realizarse siempre que sea posible. El resto de los tratamientos tienen poco impacto sobre el
pronstico.
Los pacientes en tratamiento paliativo se controlan
de acuerdo con sus necesidades evolutivas, sin conductas agresivas innecesarias.
Cuando existe un esfago de Barrett con displasia
severa, que es prcticamente sinnimo de carcinoma in situ, cada vez es mayor el grupo de los que
consideran que se debe realizar la reseccin
esofgica.
La preparacin previa al tratamiento consiste en:
La indicacin de ciruga debe ser muy bien valorada
en los pacientes mayores de 70 aos, aunque la edad
cronolgica por s sola no contraindica el tratamiento quirrgico.
Mejorar el estado general y nutricional, que por lo
general estn comprometidos.
Eliminar el alcoholismo.
Mejorar la funcin pulmonar, con la eliminacin del
tabaquismo. Realizar fisioterapia respiratoria, aplicar broncodilatadores, y antibiticos, si es necesa-
Tratamiento preoperatorio
Se utilizan las medidas sealadas referentes a la
preparacin general del paciente, previa a cualquier tipo
de tratamiento y, adems, si el paciente est
deshidratado o desnutrido, porque la estenosis esofgica
por el tumor es muy estrecha. Por tal motivo hay que
realizar, antes de la operacin, alguno de los procedimientos siguientes para mejorar ambos aspectos:
Dilatacin de la estenosis maligna, para colocar una
sonda nasogstrica o una prtesis intratumoral para
garantizar una adecuada nutricin e hidratacin del
paciente por va enteral.
Hiperalimentacin parenteral, la cual se indica cada
vez menos porque sus resultados son inferiores a la
realizada por va enteral y por sus riesgos de complicaciones spticas y metablicas.
Gastrectoma, que tiene la desventaja de dificultar el
uso del estmago para el reemplazo del esfago, si
es necesario.
650
Existen diversos factores que no permiten considerar la esofagectoma como tratamiento para estos
tumores, tales como el mal estado general del paciente, la desnutricin que no se puede corregir, la disfuncin
multisistmica (cardiaca, respiratoria, renal y heptica), la infeccin, la invasin de estructuras vitales y las
metstasis a distancia.
Todo esto hace que apenas 50 % de estos pacientes pueda ser considerado para una reseccin esofgica
curativa.
Tambin, el problema fundamental de la
esofagectoma para el tratamiento del cncer del esfago es su elevada morbilidad (de 30 % a 40 %) y
mortalidad (de 5 % a 15 %), debidas a la necesidad de
realizar la reseccin del esfago, seguida de un procedimiento de su reemplazo, lo que da lugar a muy variadas y graves complicaciones, que ponen en riesgo la
vida del paciente y la importante funcin de la deglucin que se debe respetar.
La mortalidad quirrgica puede ser elevada, en
particular por los factores siguientes:
Dehiscencia de sutura anastomtica: por deficiencias en la confeccin de la sutura o, debido a
isquemia por torsin o compresin de vasos sanguneos (por ejemplo, al nivel del hiato esofgico o del
estrecho torcico superior).
Deficiente funcin respiratoria o sepsis respiratoria
asociada.
Desnutricin y/o inmunodepresin.
Deficientes cuidados transoperatorios o posoperatorios: hipotermia, alteraciones en el equilibrio
hidroelectroltico o cido-base, fallo en la aspiracin
de secreciones traqueobronquiales y otros.
Cuando est indicada una esofagectoma, las tcnicas que se pueden emplear son las siguientes:
Esofagectoma transtorcica.
Esofagectoma radial en bloque.
Esofagectoma transhiatal (sin toracotoma).
Esofagectoma por acceso mnimo.
Aunque no hay consenso sobre la mejor tcnica
para el tratamiento del cncer del esfago, la mayor
parte de los cirujanos considera que, independientemente de la tcnica empleada, se debe tratar de realizar
una reseccin R0, que comprende la exresis
macroscpica y microscpica completa, con intento
curativo, del esfago afecto y de los ganglios de drenaje.
Esofagectoma transtorcica
cin superior del estmago, para garantizar una adecuada linfadenectoma de la regin cardial, con una
anastomosis intratorcica, por lo menos a 5 cm por
encima del lmite superior del tumor (tcnica de Ivor
Lewis), existe el riesgo de mediastinitis o empiema,
si se produce una dehiscencia de esa anastomosis.
Por esta razn, y para obtener una mayor radicalidad
de la operacin, un creciente nmero de cirujanos
prefieren en estos casos hacer la extirpacin completa del esfago torcico y realizar una anastomosis con el esfago cervical, lo que obliga a efectuar
una tercera incisin en el cuello, generalmente en su
lado izquierdo.
Cuando el tumor asienta en el tercio distal del esfago o en la unin esofagogstrica, lo que permite la
realizacin de la anastomosis por debajo de la bifurcacin traqueal, se puede realizar la exresis del esfago mediante una toracotoma baja izquierda, al nivel del sptimo espacio intercostal, en continuidad, o
separadamente de una laparotoma, para facilitar la
exresis del polo superior del estmago, con la consiguiente linfadenectoma regional. Esta tcnica se
hace sobre todo en lesiones pequeas del esfago
distal, o en pacientes con cierto riesgo quirrgico.
En este caso tambin muchos cirujanos prefieren
la exresis total del esfago torcico con anastomosis
en el cuello, por las mismas razones que se sealaron.
Esofagectoma en bloque
Est indicada en los carcinomas de los tercios superior e inferior del esfago, aunque puede ser utilizada tambin en los del tercio medio, con las precauciones
necesarias para evitar las lesiones de los rganos prximos del mediastino.
652
Tcnica combinada mediante la movilizacin del esfago por toracoscopia y la del estmago por
laparoscopia.
Hasta el momento actual no se ha demostrado que
existan ventajas de estas tcnicas endoscpicas sobre
los mtodos abiertos, pues su morbilidad est entre
35 % y 60 % y la mortalidad entre 5,5 % y 13,5 %, por
lo que hacen falta estudios adicionales para evaluar
sus resultados.
Despus de la reseccin total, subtotal o parcial
del esfago se hace necesaria la reconstruccin de la
continuidad del tracto digestivo. Para esto, los rganos
que se utilizan habitualmente son el estmago, el colon
o el yeyuno. En el caso de las resecciones por cncer,
el rgano preferido es el estmago, por la facilidad de
su movilizacin y la riqueza de su vascularizacin. El
colon tiene mayor dificultad de movilizacin y la necesidad de un nmero mayor de anastomosis, por lo que
en estos casos se usa solamente, cuando no se puede
emplear el estmago por ser portador de alguna enfermedad o haber sufrido una exresis por cualquier motivo. El yeyuno tiene peor vascularizacin y, en general,
solo se emplea para sustituciones cortas.
En general, el rgano sustituto se debe colocar en
posicin isoperistltica, aunque el estmago y el colon
se pueden situar tambin en forma antiperistltica, la
cual tiene la desventaja de favorecer el reflujo y las
regurgitaciones, pero el yeyuno no puede nunca situarse en esta forma porque ocasionara un obstculo permanente para el trnsito de su contenido, incompatible
con la vida. Cuando es necesaria la exresis total del
esfago, la anastomosis superior se realiza con la faringe, para lo cual hace falta un segmento largo del
rgano sustituto, lo que hace necesario, a veces, emplear el colon.
Los tumores situados en el esfago cervical raramente son sometidos a la reseccin quirrgica, por sus
mediocres resultados y porque obligan a realizar complicados procedimientos para su reconstruccin, por lo
general en varios tiempos quirrgicos, mediante el empleo de tubos de piel, de segmentos de msculos cutneos pediculados o revascularizados con los vasos del
cuello, o con autotrasplantes de yeyuno o colon
revascularizados con los vasos del cuello, para lo que
son muy tiles las tcnicas microquirrgicas.
El rgano transpuesto puede ser colocado por va
subcutnea preesternal, que solo se usa excepcionalmente, por su efecto antiesttico y por seguir el trayecto ms largo. Las otras vas empleadas son la
retroesternal (Fig. 56.44) y la mediastinal posterior, la
Radioterapia
No se ha demostrado que la radioterapia preoperatoria y posoperatoria se deba emplear de forma sistemtica, pues no modifica la sobrevida; solo produce
una discreta mejora del control local. Esta puede producir complicaciones y reducir la calidad de vida del
paciente.
La radioterapia preoperatoria no aumenta
significativamente la resecabilidad y produce deterioro respiratorio, que puede aumentar la morbilidad y la
mortalidad quirrgica, en gran medida por dehiscencia
anastomtica.
Por tanto, su indicacin se debe limitar a pacientes
no operados, por lo general como tratamiento paliativo, aunque en algunos casos en etapa I o II la radioterapia ms quimioterapia logra la curacin.
La radioterapia (sola o ms quimioterapia), como
nico tratamiento, tiene el inconveniente de que demora de 6 a 8 semanas para completarse, consumen gran
parte de los 6 meses de vida, que en promedio le queCaptulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 653
Paclitaxel.
Camptothexina.
Irinotecn.
Vinorrelbina.
Mitoguazona.
Tratamiento paliativo
Desde la antigedad, en todos los principios mdicos est establecido que siempre se debe hacer todo lo
posible por aliviar a los pacientes, cuando no es posible
obtener su curacin.
En el cncer del esfago, la paliacin es obligatoria, cuando el estado general del paciente est tan deteriorado que no puede tolerar el tratamiento quirrgico
o, cuando al intentarlo, el tumor no es resecable, debido a la invasin local de otras estructuras, la recurrencia
de un tumor previamente resecado o irradiado, o por la
presencia de metstasis.
En muchos de estos pacientes la deglucin es dolorosa, difcil o imposible, debido a la obstruccin parcial o total del esfago por el tumor, por lo que se hace
necesario emplear el mtodo paliativo ms efectivo y
menos invasivo, que sea capaz de aliviar la disfagia,
mantener la nutricin y evitar la hospitalizacin.
Mtodos paliativos
La paliacin se puede obtener con alguno de los
mtodos siguientes, en cuya seleccin se deben tener
en cuenta los requerimientos del paciente y sus expectativas de vida:
Dilatacin.
Intubacin con distintas prtesis.
Tratamiento fotodinmico.
Radioterapia.
Laserterapia.
Ciruga.
Dilatacin
Tiene un efecto transitorio, que se mide en semanas, por lo que generalmente se utiliza como paso previo a otro procedimiento, tal como la colocacin de una
semanas para mantener la luz del esfago. Como todos los procedimientos endoscpicos tiene el riesgo de
hemorragia y perforacin del esfago.
Fig. 56.47. Prtesis esofgica autoexpandible, cubierta por un tejido plstico y con una vlvula en su extremo, para evitar el reflujo
gastroesofgico. Aspecto de la prtesis.
Radioterapia
656
Paliacin quirrgica
Bibliografa
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CAPTULO 57
HERNIA HIATAL
Dr. Jess Casas Garca
Recuento anatmico
El diafragma es un msculo plano, ancho, en forma de bveda, que separa las cavidades torcica y
abdominal. Consta de una parte central tendinosa en
forma de trbol (centro frnico) y otra perifrica muscular. En esta ltima pueden distinguirse: la porcin
anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o
lumbar, que incluye los pilares derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendn largo en la cara
anterior del cuerpo de la I a la IV vrtebras lumbares,
el pilar izquierdo algo ms arriba que el derecho), y
por dos ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la fascia toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral.
En esta porcin se distinguen tres grandes orificios: esofgico, artico y de la vena cava inferior y
otros pequeos que corresponden a vasos y nervios.
El hiato esofgico est constituido en su totalidad
por msculo estriado. En la mayora de los casos se
forma por una separacin en el plano anteroposterior
de las fibras que componen el pilar derecho
diafragmtico (Fig. 57.1). Esta configuracin puede
variar, y se han descrito 11 modificaciones en la anatoma de esta abertura. Esta separacin es menos definida por detrs del esfago deja un defecto en forma
de V.
Normalmente el hiato tiene tamao suficiente para
permitir el paso del esfago con comodidad, es decir,
unos 2,5 cm de dimetro.
El ligamento frenoesofgico o membrana
frenoesofgica de Laimer-Bertelli (continuacin de la
aponeurosis endotorcica y de la aponeurosis transversa del abdomen), desde su origen diafragmtico, se
desdobla en dos capas para insertarse en sentido su658
La localizacin abdominal de un segmento de esfago distal (para que sobre l acte la presin positiva
de esta cavidad), el ngulo agudo de penetracin de la
unin esofagogstrica (mecanismo valvular), el vaciamiento gstrico normal y la integridad de las estructuras de apoyo para conservar en la posicin exacta la
unin dentro del hiato (permite a sus fibras musculares
intensificar las presiones por su capacidad de compresin en particular durante la inspiracin y cuando
aumenta la presin intraabdominal), son todos factores
que evitan igualmente el reflujo gastroesofgico.
Clasificacin
Fig. 57.2. Unin esofagogstrica normal
Las hernias hiatales pueden ser congnitas (excepcionales) o adquiridas, distinguindose los siguientes tipos:
Tipo I. Deslizante y axial: la membrana frenoesofgica permanece intacta, pero laxa, permitiendo que
el esfago distal y el cardias se hernien a travs del
hiato (Fig. 57.3). La unin gastroesofgica, por lo
tanto, se localiza por encima del diafragma.
659
Frecuencia
Anatoma patolgica
Fisiopatologa
Fig. 57.6. Hernia hiatal tipo IV (vase el bazo dentro del trax).
660
Cuadro clnico
Muchos pacientes con hernia hiatal son asintomticos o padecen sntomas muy leves. En un elevado
nmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo,
pero principalmente en la deslizante, se originan manifestaciones clnicas debidas al reflujo gastroesofgico.
Las ms frecuentes son la regurgitacin (devolucin o
reflujo del contenido esofgico o gstrico, sin el esfuerzo del vmito, mezclado con saliva o mucus) y la
pirosis (sensacin de ardor retroesternal, que asciende
del estmago a la faringe y que el enfermo interpreta
como acidez).
Si hay complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico pueden observarse disfagia,
odinofagia, hematemesis y melena.
Tambin pueden presentarse sntomas no relacionados con el dao esofgico, a saber: molestias
bucofarngeas, sntomas respiratorios asmatiformes,
ronquera y dolor precordial.
Otras manifestaciones seran: eructos, hipo, halitosis, prdida del esmalte dentario, plenitud posprandial,
nuseas y hasta problemas en la relacin de pareja.
Los sntomas de reflujo gastroesofgico son:
Ms frecuentes:
Regurgitaciones.
Pirosis.
Relacionados con complicaciones del reflujo
gastroesofgico:
Disfagia.
Odinofagia.
Hematemesis.
Melena.
Captulo 57. Hernia hiatal
661
662
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la hernia hiatal debe
realizarse con afecciones tales como: acalasia esofgica, espasmo difuso esofgico, carcinoma esofgico,
gastritis, lcera pptica gastroduodenal, estenosis
pilrica, litiasis biliar, pancreatopata crnica y enfermedad coronaria.
Evolucin y complicaciones
Las hernias diafragmticas en general, y las hernias hiatales, en particular, tienden a crecer con el paso
del tiempo, los orificios se amplan progresivamente y
el contenido se hace cada vez mayor.
La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociacin con reflujo gastroesofgico sintomtico, que a su vez, puede evolucionar hacia
toda una serie de complicaciones:
Dolor intratable.
lcera pptica esofgica.
Perforacin o penetracin de lcera esofgica.
Hemorragias aguda y crnica (anemia).
Trastornos de la motilidad del esfago.
Anillos de Schatzki.
Estenosis esofgica.
Acortamiento esofgico.
Esfago de Barrett.
Trastornos respiratorios por aspiracin.
Los anillos de Schatzki son bandas de tejido
conectivo anular que aparecen en la submucosa de la
unin escamoso-columnar.
El esfago de Barrett es una lesin que necesita
atencin especial por ser considerada generalmente
irreversible y precancerosa. Se define como una condicin en la cual una variable longitud del epitelio escamoso del esfago distal es sustituido por epitelio
columnar (metaplsico), que a su vez puede complicarse con displasia y adenocarcinoma esofgicos.
Los trastornos respiratorios por aspiracin ms frecuentes son atelectasias, neumonas y abscesos
pulmonares.
Por otro lado, en aproximadamente el 25 % de los
pacientes con hernia paraesofgica, ocurren complicaciones catastrficas, amenazantes para la vida, tales
como: incarceracin aguda, estrangulacin, necrosis,
Captulo 57. Hernia hiatal
663
Pronstico
El pronstico depender del tipo de hernia, fase
evolutiva, complicaciones que se hayan presentado y,
como es natural, de la edad del paciente y sus enfermedades asociadas.
Tratamiento
Se har referencia en primer trmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, por
ser el trastorno ms comn que provoca esta afeccin.
Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, el tratamiento mdico es siempre el
primero al que se recurre para controlar los sntomas y
el dao esofgico. Este procedimiento consistir en
medidas higinico dietticas y tratamiento medicamentoso.
Si bien las modificaciones en los hbitos de alimentacin y de vida son recursos baratos y de sentido comn, muchas veces no tienen gran utilidad. Se
recomienda las siguientes medidas:
Fraccionar las comidas, aumentar la ingestin de
protenas y disminuir el consumo de carbohidratos,
grasas y alimentos fritos.
Evitar el alcohol, caf, menta, chocolate y picantes.
No adoptar la posicin de decbito hasta pasadas 2 h
o 3 h de la ingestin de alimentos. Asimismo, elevar
la cabecera de la cama entre 15 cm y 30 cm.
Evitar el tabaquismo.
Evitar los medicamentos que reducen la presin del
esfnter esofgico inferior (por ejemplo: anticolinrgicos, bloqueadores de los canales del calcio,
benzodiacepinas, barbitricos, morfina, progesterona,
pldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)
Realizar ejercicios fsicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario.
No usar prendas de vestir que compriman el abdomen.
Tratamiento medicamentoso
Alcalinizantes: hidrxido de aluminio, carbonato de
magnesio, entre otros.
Citoprotectores: el alginato de magnesio reacciona
con el cido clorhdrico originndose cido algnico,
el cual al mezclarse con la saliva forma una solucin
viscosa que protege la mucosa esofgica, durante
los episodios de reflujo. El sucralfato es igualmente
citoprotector, el misoprostol, adems de su efecto
protector, inhibe la secrecin gstrica por accin di664
pero con menor morbilidad, mayor esttica, menor ndice de infecciones y costo econmico, teniendo en
cuenta, adems, que el tratamiento farmacolgico no
cura la enfermedad, puede causar efectos indeseables
y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos
importantes por el uso permanente de estos medicamentos. Estas son razones por las que en la actualidad
se emprende tambin el tratamiento quirrgico en sujetos no complicados, en quienes se han obtenido magnficos resultados con el tratamiento mdico. Este hecho
cobra mayor relevancia, si se demuestra manomtricamente incompetencia del esfnter esofgico inferior.
El tratamiento quirrgico consiste en una operacin
antirreflujo por vas abdominal o torcica (se prefiere
el acceso abdominal) y una reparacin diafragmtica
para mantener el procedimiento realizado en situacin
abdominal.
Las operaciones ms utilizadas son las funduplicaturas totales o parciales. Con ellas se busca restaurar la anatoma al devolver un segmento del esfago a
su posicin intraabdominal, si exista hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada de alta
presin en la unin esofagogstrica.
En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs.
57.8, 57.9 y 57.10), se hace movilizacin completa del
tramo abdominal del esfago, protegiendo los nervios
vagos. En la tcnica clsica, se secciona el ligamento
gastroesplnico junto con los vasos gstricos cortos para
liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porcin distal del esfago. Por ltimo, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducido
una variante tcnica a la de Nissen y utiliza la pared
anterior del fundus para el envolvimiento, sin seccionar los vasos cortos.
665
los que se demuestra manomtricamente un peristaltismo esofgico alterado. Sin embargo, con la realizacin
del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas
de Toupet.
No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a individuos obesos que
parezcan tener un componente emocional profundo de
sus sntomas, porque pueden quedar insatisfechos con
los resultados.
En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs.
57.13 y 57.14), despus de cerrar adecuadamente el
hiato por detrs del esfago, se ancla la unin
esofagogstrica al ligamento arqueado medial del
diafragma, crendose una envoltura de 1800 con el
estmago en torno a la zona derecha del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin de una manometra
esofgica durante la sutura, para asegurar una presin
de 50 mmHg en el esfago distal.
667
Bibliografa
Avidan B. Hiatal hernia size, Barrett s length and severity of acid
reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma. Am J
Gastroenterol. 2002;97(8): 1930-6.
668
CAPTULO 58
Definicin
La lcera pptica es una enfermedad que se presenta en las partes del tracto digestivo que estn expuestas a la accin del jugo gstrico (cido y pepsina)
y es, por consiguiente, ms frecuente en el estmago
y duodeno, aunque puede aparecer en la parte baja
del esfago y alta del yeyuno.
La enfermedad ulcerosa comn por ser una entidad
nosolgica con caractersticas propias hay que diferenciarlas de las lceras agudas (Curling, estrs), de las originadas por ingestin de diferentes sustancias
(medicamentos, lcalis, cidos, entre otras) y adems de
las de etiologa endocrina como el sndrome de ZollingerEllison, el hiperparatiroidismo y otras, todas ellas con
fisiopatologa, evolucin y pronstico diferentes.
La lcera pptica duodenal comn es una enfermedad que solo la padece en la escala zoolgica el ser
humano, ya que en los animales solo se logra inducir
de forma experimental.
Estmago
Anatoma
El estmago es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo anterior que en el adulto constituye
una vasta cavidad entre el esfago y el duodeno en la
que se acumulan los alimentos ingeridos para el proceso de la quimificacin, que no es ms que su conversin en una pasta lechosa, semilquida e isosmtica
que no irrita al intestino delgado y adems ha sufrido
digestin parcial.
Esta cavidad aplanada, en sentido anteroposterior,
tiene una capacidad media de unos 1 300 mL (entre
900 mL y 1 400 mL) y clsicamente se le considera
669
Irrigacin
Arterial
El estmago es un rgano de vasta irrigacin que
depende de las ramas del tronco celaco (coronaria,
esplnica y heptica). Estos vasos le aportan un gran
crculo arterial y adems estas arterias tienen conexiones con las ramas esofgicas medias, a travs de la
coronaria y la pancreato duodenal derecha superior con
la mesentrica superior.
Venosa
Las venas del estmago desembocan en el sistema de la porta y a travs de las esofgicas tienen conexin con el sistema de la cava.
Linftico
La irrigacin linftica eferente y la distribucin
topogrfica ganglionar, tiene gran inters para la ciruga del cncer gstrico, no as para la de la lcera
pptica, por lo que no se insistir en ella.
Inervacin
Parasimptica
La inervacin parasimptica del estmago emana
del dcimo par craneal, vago o neumogstrico, que es
uno de los cuatro nervios parasimpticos craneales, pero
sin duda es el nervio ms importante de esta funcin
en el organismo, as como el ms largo de los pares
craneales.
Segn los trabajos de Latarjet los nervios vagos,
derecho e izquierdo, que discurren a los lados del esfago torcico, por debajo de la bifurcacin de la trquea, se dispersan en forma de plexo que rodea a este
rgano en su parte inferior para formar posteriormente
en su entrada al abdomen un tronco anterior, dependiente fundamentalmente del vago izquierdo y uno posterior que lo hace igualmente del derecho.
El vago izquierdo despus de su entrada en el abdomen emite los ramos gstricos anteriores y superiores, llega a unos milmetros del borde derecho del
cardias, y da el nervio anterior de la curvatura menor
(nervio anterior de Latarjet) que desciende hasta el antro
siguiendo la curvatura menor gstrica y el nervio heptico que inerva el hgado, las vas biliares y pncreas.
670
Fig. 58.1. Vago anterior con sus ramos gstricos superiores (cido
secretores), el nervio heptico y el nervio de Latarjet anterior, que
en su parte proximal es secretor, motor en su parte distal.
Simptica
La inervacin simptica depende del plexo solar
(plexo celaco) de donde parten las fibras posganglionares simpticas que siguen el curso de la
vascularizacin arterial, este sistema esplcnico, por
sus ramas aferentes (sensitivas) es el responsable de
la sensacin de dolor del estmago.
Plexos nerviosos intramurales
En el espesor de la pared gstrica al igual que en el
resto del tracto digestivo existen dos plexos nerviosos
Fig. 58.2. Vago posterior, que al igual que el anterior emite ramos
gstricos superiores, el nervio de Latarjet posterior, que raras veces
llega hasta el antro, y el nervio celaco que inerva el resto de las
vsceras abdominales hasta el ngulo esplnico del colon.
Duodeno
Anatoma
El duodeno, porcin inicial del intestino delgado,
prolongacin tubular del estmago, es el primero en
recibir durante los periodos digestivos los alimentos ya
convertidos en quimo en el estmago y adems durante los periodos interdigestivos se mantienen recibiendo
el jugo gstrico puro, sobre todo en su primera porcin,
ya que a partir de la segunda, en su parte media, recibe
una buena cantidad de bicarbonato de secrecin del
pncreas en los periodos interdigestivos, el jugo
pancretico rico en encimas se secreta en los periodos
digestivos, as como la excrecin de bilis vesicular.
Desde el ploro donde comienza, hasta el ngulo de
Treitz donde se contina con el yeyuno, hace un recorrido profundamente situado en la pared posterior del
abdomen y en su conjunto forma un crculo que rodea
casi por completo la cabeza del pncreas.
Se divide clsicamente en cuatro porciones: la primera, llamada comnmente bulbo duodenal, tiene un
recorrido algo ascendente de izquierda a derecha y es
en esta porcin donde se recibe el jugo gstrico en los
periodos interdigestivos, aqu se asienta el 96 % o ms
Vascularizacin
Depende de las arterias pancreato duodenales ramas tanto del tronco celaco por encima como de la
mesentrica superior por debajo que al igual que al estmago le forma a este rgano un rico arco arterial.
Las venas del duodeno son tributarias del sistema
porta. La inervacin tanto parasimptica como simptica carece de valor prctico en cuanto al tema que se
estudia.
Histologa
La pared gstrica est formada por cuatro capas:
1. Serosa.
2. Muscular.
3. Submucosa.
4. Mucosa o capa glandular.
La serosa del estmago no es ms que el peritoneo
visceral que lo cubre en casi toda su superficie.
La capa muscular presenta tres estratos de fibras
lisas; la ms superficial, longitudinal, continuacin de
su homloga en el esfago, cubre el estmago en toda
su extensin; un plano medio constituido por fibras de
disposicin circular y que se extiende igualmente en
toda la superficie gstrica desde el cardias hasta el ploro, y por ltimo, un plano profundo de fibras oblicuas
o en asa que a diferencia de las otras dos capas no
Captulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
671
forman una cubierta continua; entre las capas longitudinal y circular se encuentra el plexo nervioso de
Auerbach.
La submucosa est formada por un tejido conectivo
y contiene el plexo nervioso de Meissner y los plexos
vasculares.
La mucosa o capa glandular o revestimiento interno del estmago comienza en el cardias en forma de
zigzag que marca la diferencia entre el epitelio estratificado del esfago y el cilndrico del estmago,
distalmente la mucosa gstrica, a travs del ploro, se
contina con la mucosa del duodeno.
Esta mucosa gstrica segrega el moco y entre
ambos, segn Hollander, forman una barrera con sus
dos componentes, el moco como primera lnea de defensa y la mucosa como segunda lnea; pero no todos
los autores comparten este criterio y entienden que el
moco desempea muy poco papel de defensa y en realidad la verdadera barrera la constituye la mucosa que
si bien est formada por una sola clula de espesor,
tiene mecanismos defensivos y gran velocidad de regeneracin.
La membrana mucosa descansa sobre la lmina
propia de tejido conectivo que la separa de la
muscularis mucosae, que en el estmago esta representado por dos o tres estratos de fibras musculares lisas muy finas.
Cuando se elimina el moco pueden verse en la superficie de las mucosas las faveolas o criptas gstricas
en nmero de 90/mm2 a 100/mm2, el fondo de estas
criptas est cubierto por la continuacin del epitelio de
la superficie y en ella desembocan las glndulas en
nmero de 3 a 7 (promedio 5).
La superficie de la mucosa gstrica es aproximadamente de 850 cm2 en el hombre y de 783 cm2 en la
mujer, por lo que se calculan en la superficie mucosa
del estmago deben desembocar 40 millones de glndulas en el hombre y 37 millones en la mujer.
Las glndulas del estmago se dividen en tres
tipos:
1. Glndulas del cardias.
2. Glndulas fngicas u oxnticas.
3. Glndulas pilricas.
Las glndulas del cardias se encuentran en una
estrecha zona entre 0,5 cm y 4 cm por debajo del cardias,
secretan mucus y clsicamente se refiere que tienen
poca importancia desde el punto de vista enzimtico,
aunque en estudios hechos no parecen serlo tanto, ya
que se pudo demostrar que secretan cido clorhdrico.
Las glndulas fngicas u oxnticas estn situadas
en el estmago desde la zona de las glndulas cardiales,
672
inyectaron doble dosis mxima de histamina y se comprob, a travs de la prueba de rojo congo, que no haba secrecin alguna en la zona vagotomizada y s amplia
en las zonas de la pared del cuerpo a la que se haba
dejado su innervacin.
Las glndulas gstricas tienen clulas argentafines
que parecen ejercer funcin endocrina y depositar
histamina endgena aunque en realidad no est bien
definido su papel.
Las fosas al nivel de las glndulas pilricas son ms
profundas y las glndulas que desembocan en ellas ms
cortas, a diferencia de las oxnticas; adems tienen forma espiral por lo que no es posible verlas en toda su
extensin en los cortes histlogos.
La relacin de profundidad fosa-glndula, es igual,
y esta caracterstica las hace bien distinguibles de las
glndulas oxnticas. Su funcin principal es la produccin de gastrina; que se origina en las clulas G de la
mucosa antral.
Como se aprecia, la divisin histolgica del estmago, zona de las glndulas cardiales, oxnticas y
pilricas difiere en parte de la divisin clsica de los
anatomistas y a esto se agrega que el lmite histolgico
cuerpo antro no es tan fcilmente reconocible basados
en marcas anatmicas sealadas por algunos autores.
Fisiologa
Las funciones principales del estmago son la de
almacenamiento de los alimentos ingeridos, su mezcla
con los jugos gstricos y despus de cierto proceso de
trituracin y de digestin parcial, ya convertidos en una
masa semilquida e isosmtica (300 mM) est en condiciones para su evacuacin hacia el duodeno en un
periodo de 1 h a 4 h, segn el tipo de alimento.
Por consiguiente se puede adjudicarle tres funciones principales:
1. Funcin de almacenamiento: lo logra por su forma,
tamao y propiedades fisiolgicas de las fibras
musculares lisas del fundus y cuerpo gstrico. En
esta parte proximal del estmago no se puede ver
real movimiento peristltico, solo dbiles contracciones tnicas. En cada ingestin de alimentos va
sufriendo una relajacin receptiva cuyo propsito
es la admisin del bolo alimenticio que permite el
aumento de volumen de la cavidad gstrica sin aumentar la presin intraluminal sobre su contenido
hasta su capacidad total.
2. Funcin mezcladora trituradora: le corresponde al
antro, donde existen fuertes movimientos
peristlticos, que impulsan los alimentos contra el
ploro, pero este no permite su paso al duodeno
Jugo gstrico
Est compuesto principalmente de mucus, cido
clorhdrico y pepsina, como componentes principales,
ya que tambin segrega agua, electrlitos y factor intrnseco de Castle. El jugo gstrico se produce en cantidades de 1 200 mL a 1 500 mL en 24 h.
Captulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
673
desarrollar la teora corticovisceral sent las bases de las gnesis de la enfermedad ulcerosa
duodenal.
Fase gstrica: se tienen dos componentes de estimulacin: el colinrgico, a travs del vago, directo a las
glndulas oxticas y humoral por la gastrina liberada
por la estimulacin mecnica y qumica de los alimentos al llegar al antro, e incluso, probablemente
algn componente vagal. Ahora bien, este ltimo es
pH dependiente, o sea, inhibidos por la acidificacin
antral (retroalimentacin) a diferencia de la fase
ceflica en que esto no parece influir.
En el humano existen cuatro tipos diferentes de
gastrina natural, y adems se dispone de una sinttica, la pentagastrina: G-13 minigastrina, G-17 gastrina
pequea (tipo I y II), G-34 gran gastrina y la G- 68
gran gran gastrina. La gastrina humana se origina
en condiciones fisiolgicas, principalmente en el antro y menos cantidad en el duodeno y en pncreas
por las clulas G que son clulas endocrinas especializadas con las caractersticas histoqumicas del
sistema APUD. Existe una entidad poco frecuente
en que su fisiopatologa depende de una hipergastrinemia autnoma, el sndrome de Zollinger Ellison;
esta produccin no regulable por los mecanismos fisiolgicos depende de tumores insulares del pncreas,
benignos o malignos productores de gastrina, y se
conocen casos en que se ha visto una hiperplasia
difusa de los islotes sin tumor.
Fase intestinal: a esta fase se le atribuyen mecanismos de accin estimulantes e inhibitorios de la secrecin gstrica.
Entre los estimulantes, cuya accin est en discusin, se seala la de la gastrina duodenal y tambin
la de los productos histaminoides de la digestin de
las protenas.
Est tambin en discusin, as cmo y en qu cuanta actan los inhibitorios, entre ellos se puede citar
las entero gastrnomas como los polipptidos
inhibitorios gstricos, glucagn, polipptido intestinal vaso activo y otros. Su significado fisiolgico
tanto estimulante como inhibidor, a la luz de los conocimientos actuales, no est bien definido y al
parecer tienen poca importancia clnica por lo que
no se insistir en ellos.
Patognesis
Breve anlisis clnico
Todos los autores estn de acuerdo en que no puede existir una lcera crnica comn en ausencia de
vos, por hiperactividad vagal, debido de una integracin patolgica corticovisceral. En este caso, a pesar
de que el aumento a lmite patolgico de cidos y
pepsina es provocado por la mucosa cido secretora
gstrica, la lcera se origina en el duodeno, y esto es
por la sencilla razn de que el mismo factor, acetilcolina,
que estimula la agresin, lo hace a su vez a la defensa
del estmago, lo que no ocurre con su vecino, cuyos
factores defensivos obedecen a otros mecanismos.
Por otro lado, la lcera gstrica se origina por un
descenso de los factores defensivos del estmago, aunque en menor cuanta tambin disminuyen los agresivos; es ahora la noxa responsable de ello, el reflujo de
la bilis y el jugo pancretico, adyuvados por el caf,
alcohol, los AINEs, entre otros, este reflujo duodenal al
estmago puede ser como consecuencia de una intervencin quirrgica o por una disfuncin del mecanismo
antro-ploro-duodenal responsable tanto del vaciamiento
gstrico como el reflujo duodenal. El contenido
duodenal, repito, es un fuerte agresor a la mucosa
gstrica y no precisamente un lavado alcalino. As desde su aspecto patognico la lcera gstrica tiene gran
similitud a la esofagitis de reflujo.
En resumen la gnesis de la lcera pptica es la
ruptura del equilibrio fisiolgico de una unidad y lucha
de contrarios que en su localizacin duodenal, es por
aumento de los factores agresivos y por ello hay que
considerarla una enfermedad llamada por la escuela
freudiana psicosomtica y la parloviana corticovisceral,
claro, esto no es ms que un problema semntico, que
en su esencia es lo mismo, una integracin patolgica
entre la corteza y las funciones viscerales. Por otro
lado, en su localizacin gstrica, lo es por disminucin
de los factores defensivos, debido a un reflujo duodenal
que obedece a mltiples causas (Fig. 58.3).
Fig. 58.3. Representacin esquemtica del equilibrio fisiolgico y su ruptura en ambas lceras.
675
Frecuencia
Conocida desde la antigedad, siendo adems una
enfermedad crnica que aparece con mayor o menor
incidencia en todas las regiones del mundo; segn el
desarrollo de los medios diagnsticos y otros factores.
Existen infinidad de reportes en diferentes pases y
pocas, que tanto la enfermedad como la frecuencia
de sus complicaciones dan cifras diferentes; pero todas se sitan entre las ms comunes del ser humano.
En Cuba, que no difiere mucho de lo reportado en
la literatura, en un estudio realizado en la provincia de
Matanzas en 1974, se comprob que exista una tasa
de 1,2 por 1 000 y fallecieron por lcera en ese estudio
22 pacientes y 10 aos despus esta tasa duplic a 2,3
por 1 000 habitantes y los fallecidos fueron de 23, o
sea, que a pesar del aumento de la morbilidad no lo fue
as de los fallecidos. En otros estudios similares en el
pas la lcera ocupa el quinto lugar de las operaciones
de urgencia.
La lcera duodenal es muy rara en la infancia, siendo la gstrica, casi desconocida en esta poca de la
vida.
Anatoma patolgica
La lcera se caracteriza por la prdida de sustancia de las paredes interiores del tracto digestivo donde
se asienta, de acuerdo con la profundidad si toma solamente la mucosa y cura por generacin epitelial sin
dejar cicatriz es una simple erosin, si por el contrario,
se extiende hasta la Muscularis mucosae y se cura
mediante el desarrollo de tejido de granulacin con bordes y fondo donde el tejido conjuntivo es escaso, se
est en presencia de una lcera aguda (estrs, medicamentos y otras), en tanto una lcera pptica crnica
se caracteriza adems por poseer tejido fibroso abundante en sus bordes y base y la cicatrizacin deja una
marca visible, los ulcerosos ms recientes tienen menos fibrosis, pero, despus de aparecer estas alteraciones no se pueden conocer su antigedad.
Esta prdida de sustancias es redonda u oval, endurecida, profunda, infundibuliforme y con aspecto de
haber sido producida con sacabocados a travs de la
Muscularis mucosae y sus bordes son algo gruesos
con diferente intensidad de hiperemia y edema, y su
fondo est revestido de restos necrticos, saniosos de
color grisceo o posibles teidos de sangre, puede tener diferentes tamaos, desde unos milmetros hasta
varios centmetros, las lceras gstricas acostumbran
a ser mayores que las duodenales y es importante sealar que el tamao de una lcera gstrica no es un
factor a tomar en consideracin en cuanto al diagnstico diferencial con un cncer del estmago.
676
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos
Cierto nmero de portadores pueden estar sintomticos hasta que aparece una complicacin, o sea, esta
enfermedad tan florida en sntomas subjetivos puede
padecerse de forma silente. Por ello, ante un paciente
con sntomas de una complicacin ulcerosa, como una
perforacin o hemorragia, no pueden descartarse
clnicamente por el hecho de que el paciente niegue
sntomas que hagan pensar en una lcera previa; en
otras palabras, hay quienes se enteran que son portadores de una lcera pptica cuando ocurre una complicacin de esta.
El dolor
Otros sntomas
Se han estudiado los sntomas subjetivos de la enfermedad ulcerosa que son muchos y variados, pero
representan el pilar fundamental del cuadro clnico de
esta enfermedad y por los cuales se orienta el diagnstico, ya que los sntomas objetivos que se tratar a continuacin poco ayudan.
Sntomas objetivos
Prcticamente la lcera pptica no complicada solo
puede aportar en el examen fsico un discreto dolor a
la palpacin superficial o profunda en el epigastrio, otros
signos abdominales seran seales de las complicaciones de la enfermedad y se analizarn con ellas.
Investigaciones
Hay que indicar, ante un paciente ulceroso, una serie
de exmenes de laboratorios como son: hemoglobina,
hematcrito, leucograma, glucemia, urea, creatinina,
protenas totales, orina y heces fecales; y todos ellos
no se indican precisamente para ayudar a corroborar
el diagnstico, sino para conocer el estado general del
paciente antes de iniciar el tratamiento adecuado.
Otras investigaciones
De acuerdo con lo estudiado en relacin con la
fisiopatologa de la lcera pptica, el anlisis del grado
de acidez y volumen del jugo gstrico no pueden brindar el diagnstico positivo de esta enfermedad y se
indican para tener el conocimiento de los datos de acidez sobre todo cuando se sospecha un posible sndrome Zollinger-Ellison; son tambin de utilidad para saber
el estado de evacuacin gstrica, conocer de una aquilia
ante una lcera gstrica, lo que sealara su carcter
de malignidad, estos estudios pueden adems indicarlos el cirujano en el preoperatorio y posoperatorio como
estudios comparativos de la efectividad de una tcnica
quirrgica determinada.
El anlisis fraccionado del jugo gstrico (gastroquimiograma) y la prueba de Hollander ya han sido abandonados por lo impreciso y poco tiles.
El uso de la histamina se generaliza desde la introduccin por Kay de la prueba de la dosis mxima basada en los clculos de Card y Marks. Su tcnica en
lneas generales en lo siguiente: el paciente en ayuna
se pasa una sonda nasogstrica y se recoge la secrecin basal a intervalos de 15 min durante 1 h y a lo
obtenido se le hace una titulacin del cido que se informa en mEq/h, as como se mide el volumen del jugo
gstrico, a este dato se le denomina estimulacin basal
cida cifras normales son hasta 1,8 mEq/h.
Posteriormente se administra histamina por va subcutnea a dosis de 0,04 mg/kg de peso corporal y a
Captulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
677
continuacin la secrecin gstrica estimulada se recoge cada 15 min en 1 h que ocurren el efecto mximo
secretor normalmente dentro de los primeros 30 min,
de nuevo se titula el cido en mEq y se mide la cantidad; esto se hace a cada muestra y adems el total de
1 h; este nuevo dato se nombra estimulacin mxima
de cido, las cifras topes normales son para el hombre
de 24 mEq/h y 18 mEq/h en la mujer. La ausencia de
produccin de cido despus de haberse estimulado
con histamina ante una lcera gstrica (aclorhidria
histamina resistente) sera signo de su malignidad. La
estimulacin mxima se puede hacer tambin con un
derivado de la histamina: el histalog o con pentagastrina.
Esta prueba proporciona informacin cuantitativa
de la capacidad gstrica de produccin de cido, se
puede calcular el nmero de clulas parietales, que en
el ulceroso duodenal estn aumentadas y adems sugiere la posibilidad de un sndrome de Zollinger-Ellison.
En estudios realizados se ha podido comprobar que
muchos testigos normales tienen cifras de estimulacin
mxima de cido y estimulacin basal cida por encimas
de pacientes portadores de lcera duodenal, pero esto
se refiere a las personas de cifras extremas de ambos
grupos, ya que la media de los ulcerosos duodenales
est por encima de las personas normales y por otro
lado la cifra media de acidez del grupo testigo est por
encima de la cifra media de los pacientes con lceras
gstricas.
El gastrokay es engorroso y no exento de riesgo,
as que no es necesario indicarlo sistemticamente en
todo ulceroso, sino en situaciones clnicas muy especficas: sospecha de Zollinger-Ellison, lcera gstrica
sospechosa de malignidad y otros muy escogidas por
el especialista, en prctica es poco til para la evaluar
preoperatoriamente y posoperatoriamente la efectividad de una tcnica determinada.
Existe otra prueba para el anlisis de la acidez
gstrica, la de Kusakary (rojo congo), pero como sus
resultados no son cuantitativos de la cantidad de cido
producido sino de dnde y en qu porcentaje se produce el cido en la mucosa gstrica, su uso es para evaluar el resultado de una tcnica de vagotoma dada y
por ello se sale del objetivo de este tema.
Radiologa
za de una lcera (Fig. 58.4), pero por diferentes factores como: localizacin, tamao, posible edema de los
bordes del crter, as como factores tcnicos, hace que
en ocasiones no pueda verse en los negativos
radiogrficos, aun con el auxilio de la fluoroscopia con
intensificador de imagen; y aunque existe para ambas
localizaciones de la lcera signo radiolgico que pueden sospechar su presencia aun cuando no es visible el
crter, no es menos cierto de que en estos casos,no se
puede asegurar que existe y mucho menos el grado de
su actividad; por esto con el advenimiento de la
fibrendoscopia, el diagnstico positivo de la lcera tanto en su localizacin gstrica como duodenal solo se
acepta por este mtodo.
La radiologa de todas formas an mantiene vigencia en muchas situaciones especiales del diagnstico
para el caso de algunas complicaciones como la estenosis piloroduodenal, pacientes que no toleran la
endoscopia o que por deformidades torcicas o sospechas de problemas esofgicos no sea prudente, al menos como inicio, indicar una endoscopia. Para el
diagnstico de la lcera perforada, la radiologa sin contraste se mantiene como la ms efectiva investigacin
que pueda lograr un diagnstico positivo.
Fibroendoscopia del esfago, estmago y duodeno
ble de fibra ptica, instrumento que por lo efectivo, inocuo y tolerable por el paciente en el diagnstico de todas las patologas orgnicas de la parte alta del tracto
digestivo se ha convertido en el principal de los recursos de que dispone el mdico, no solo para la confirmacin diagnstica de una lcera, sino tambin para
conocer su estado en cuanto a actividad, sangramiento,
entre otros, as como tomar biopsia (para anatoma patolgica, prueba de ureasa para el diagnstico de
Helicobacter pylori, citologa para el diagnstico de
la giardia) y reconocimiento de problemas asociados
(gastritis, duodenitis, entre otros).
Este procedimiento, extendido en Cuba es en la
actualidad, tanto nico como preciso, para el diagnstico y seguimiento evolutivo de la lcera pptica gstrica
y duodenal. No se puede clasificar a un paciente como
ulceroso si este diagnstico no fue hecho por endoscopia
(Figs. 58.5 y 58.6).
Diagnstico diferencial
El diagnstico de esta enfermedad debe realizarse con un grupo de enfermedades del esfago, estmago y duodeno e inclusive con la de algunos rganos
vecinos.
Se analizar el diagnstico diferencial de la lcera
crnica en su periodo de agudizacin de los sntomas,
la llamada crisis ulcerosa, no as el de las complicaciones, lo que se har al tratarlas.
Como se ha dicho, es posible padecer de una lcera pptica de forma silente y ser detectada ante una de
sus complicaciones y si esto es cierto tambin lo es
que los sntomas de la lcera, cuando as ocurre, son
bastante floridos y caprichosos como para confundirlos con una serie de enfermedades del tracto digestivo
alto como sera entre las ms frecuentes:
Gastritis y duodenitis crnicas o agudas de cualquier
etiologa.
Esofagitis de reflujo u otras.
Giardiasis.
Tumores gstricos benignos o malignos.
Enfermedades de rganos vecinos como:
Colelitiasis.
Pancreatitis.
Enfermedades cardiovasculares.
Cirrosis, con la cual est muy frecuentemente asociada la lcera gstrica.
Dolores osteomioarticulares de la columna lumbar.
Se nota que ante cualquier tipo de sntomas o molestias al parecer digestivos altos se puede pensar en
varios diagnsticos diferenciales, pero un buen interrogatorio y examen fsico puede orientar correctamente
desde el principio un plan diagnstico. Por ello, ante un
paciente independiente de su edad y sexo que presente
los sntomas digestivos ya referidos, sugestivos de una
lcera pptica, se impone la indicacin de una endoscopia de esfago, estmago y duodeno (panendoscopia),
que no solamente dar el diagnstico positivo de una
lcera, sino que en caso de que el paciente sea portador de algunas de las enfermedades del esfago, estmago y duodeno lo dar igualmente, y en caso extremo
que el paciente sea portador de una enfermedad de
rganos vecinos aclarar el prximo paso del plan diagnstico. Se insiste que no es el caso de omitir una buena historia clnica y enviar una endoscopia de entrada
a cualquier sntoma digestivo alto.
Diagnstico diferencial entre lcera pptica
gstrica y cncer gstrico
En el caso de la lcera pptica, en su localizacin
gstrica tiene particular importancia entre su benigniCaptulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
679
dad (real lcera pptica) o su malignidad (cncer gstrico) y como a ello no ayuda mucho el aspecto
macroscpico ni su tamao y la localizacin es un ndice (pero no puede dar certeza diagnstica), hay que
acudir a otros recursos. La biopsia o citologa pueden
asegurar, en caso de que lo logre, el diagnstico de
malignidad, pero no lo puede negar un examen del jugo
gstrico con estimulacin histamina mxima (gastrokay),
tambin, en caso de existir anaclorhidria, puede asegurar el diagnstico de malignidad, pero en caso contrario no lo niega.
Por ello, ante el diagnstico endoscpico de una
lcera gstrica no queda otra alternativa que el tratamiento mdico estricto si es necesario con la hospitalizacin del paciente, que debe tratarse de forma que se
garantice su cumplimiento por la importancia para la
vida que acarrea este diagnstico diferencial. Una vez
diagnosticado se le impone un tratamiento mdico riguroso y si la lcera a los 20 das, en que se repite la
endoscopia, no ha cicatrizado o al menos reducido su
tamao a menos de la mitad original, debe procederse
a realizar una nueva biopsia, si redujo a menos de la
mitad se mantiene tratamiento y repite la endoscopia a
los 10 o 15 das siguientes, si se mantiene se procede
como en el caso anterior, o sea, quirrgicamente; si
ocurriera la feliz eventualidad de la cicatrizacin, por
consulta externa, con tratamiento ambulatorio, se repite la endoscopia al mes, tres meses, seis meses, al ao
siguiente y anual por tres aos, si en este tiempo la
lcera no recidiva es que es posible diagnosticarla como
una lcera pptica que ocurri por una disfuncin transitoria gastro-ploro-duodenal y se hizo referencia.
Tratamiento
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico de la lcera pptica tiene
tres pilares fundamentales: psicoteraputico, el higinico-diettico y el medicamentoso; los que van dirigidos
a acciones muy importantes, que el mdico debe manejar bien:
Reducir la produccin de cido y pepsina.
Neutralizar el cido producido.
Ayudar a la barrera mucosa en su defensa
(citoproteccin).
En especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal.
Eliminar y si no es posible hacerlo, reducir al mximo, los factores antes mencionados.
Para el logro de estos objetivos se analizarn las
distintas formas teraputicas.
680
los alimentos como carne de cerdo, tocino, carnes saladas, camarones, cangrejo, as como muy calientes o
muy fras.
En cuanto al cigarro, bebidas alcohlicas y caf,
deben de tenerse la misma consideracin que lo ya referido a la dieta y es el de no prohibir doctoralmente
sino el de argumentar para que el paciente se convenza por s mismo de los daos que le acarrean a su enfermedad. Debe proscribirse los AINEs. Adems, si
se carece de la posibilidad de realizar una prueba de
ureasa, para confirmar diagnstico de Helicobacter
pylori, y un frotis duodenal para el de giardiasis, debe
indicarse de todas formas tratamiento para estos; al
primero puede ser con amoxicilina o ciprofloxacino por
8 das (500 mg/8 h para la primera y 1 g/12 h para el
segundo); esta bacteria es sensible tambin a otros
antibiticos. No se recomienda el metronidazol para el
tratamiento de la giardiasis, ya que en la prctica clnica ha dado poco resultado (aunque es til para el
Helicobacter pylori) no as el secnidazol a razn de
2 g como dosis nica.
Tratamiento medicamentoso
Se dividirn segn su accin por grupos:
anticidos, inhibidores de la secrecin clorhidropptica,
citoprotectores, procinticos (solo para la lcera
gstrica) y psicofrmacos (ms especficos de la lcera duodenal).
Anticidos: en este grupo hay una amplia gama y
se mencionarn algunos, empezando por los que aparecen en el Formulario Nacional de Medicamentos editado por el MINSAP.
Alusil: gel de hidrxido de aluminio desecado
0,3 g, trisilicato de magnesio 0,2 g en tabletas y
suspensin. Esta combinacin tiene muy buen efecto anticido sin provocar efectos secundarios adversos como sera constipacin o diarreas.
Silogel: hidrxido de aluminio 300 mg, trisilicato
de magnesio 200 mg y metilpolisiloxano 25 mg en
tableta. Esta combinacin es muy parecida a la
anterior en sus efectos teraputicos.
Citrogal: bicarbonato de sodio, cido ctrico, cido
tartrico, sacarosa. Muy rpida y efectiva la sedicin del dolor, pero no recomendable en altas
dosis y por tiempo prolongado a causa de la
alcalosis metablica que puede provocar el bicarbonato.
Bicarbonato de sodio: se recomienda por los mismos efectos secundarios sealados para el citrogal
(alcalosis metablica).
Estos medicamentos vienen en diferentes presentaciones: suspensin, tabletas y granulados. Su uso prin-
681
dos tabletas diarias de 400 mg (desayuno y al acostarse) o una tableta de 800 mg al acostarse en
periodos de actividad de la lcera, la dosis de mantenimiento nter crisis es de 400 mg antes de acostarse.
Ranitidina: tabletas de 150 mg y 300 mg e
inyectable de 50 mg, cuando la recidiva ulcerosa
debuta con una crisis o sangramiento se usa
intravenosa o intramuscular 50 mg/6 h o 8 h y
posteriormente se sigue con 150 mg dos veces al
da o 300 mg al acostarse; la dosis de mantenimiento es de 150 mg al acostarse.
Nizatidina: igual a la ranitidina.
Famotidina: tabletas de 20 mg y 40 mg e inyectable
intravenosa de 20 mg. Igual a las anteriores en
debut por crisis o sangramiento 20 mg/12 h
intravenosa pasando a tabletas de 40 mg antes de
acostarse, hasta que desaparezcan los sntomas y
la lcera, por consiguiente est cicatrizada, la dosis de mantenimiento es de una tableta de 20 mg
antes de acostarse.
Todos los bloqueadores H2 histamina son tiles tanto en la lcera gstrica como en la duodenal.
Bloqueadores de la bomba de hidrgeno:
omeprazol: tabletas de 20 mg y bulbo de 40 mg; en
periodos de actividad la dosis es de 40 mg intravenosa
diario y despus una tableta de 40 mg, y ser la dosis de mantenimiento intercrisis de 20 mg a la misma
hora. En este grupo ya existen otros como el
lansoprazol en tabletas de 30 mg y ms reciente el
esomeprasol, pantoprazol y el rabeprasol con igual
indicacin. Los de este grupo son tiles en la lcera
gstrica y duodenal.
Citoprotectores: se refiere a una serie de medicamentos que como su nombre lo indica agregan una
nueva barrera de defensa a la mucosa gstrica y
duodenal (incluyen adems a la del esfago).
Subnitrato de bismuto: adems de su efecto citoprotector, es efectivo en contra de Helicobacter
pylori. Se presenta en tabletas de 125 mg y la
dosis es de cuatro tabletas al da, de la siguiente
forma: una tableta una hora antes del desayuno,
igual antes de almuerzo y comida y la ltima antes de acostarse, no deben hacerse ciclos de ms
de siete semanas y su uso por muchos ciclos consecutivos puede ocasionar intoxicacin por el
bismuto; se le debe aclarar al paciente que mientras este tomando el medicamento defecar oscuro como borra de caf.
Sucralfato: se presenta en tabletas y suspensin,
no tiene efectos secundarios y las dosis son igua682
De los anticolinrgicos se puede usar an con buena efectividad sobre todo en las crisis ulcerosas, la
atropina, ya sea intramuscular o intravenosa, posteriormente debe pasarse a otro tipo de medicamento; recordar que no est recomendada en la gstrica.
Los bloqueadores H2 histamina, citoprotectores y
bloqueadores de la bomba de hidrgeno pueden ser
usado indistintamente, recordar que estos medicamentos pueden usarse tanto en lceras gstricas como
duodenal.
Los procinticos que son fundamentales en la lcera gstrica (incluye la esofagitis de reflujo) estn
contraindicados en la lcera duodenal.
Perforacin libre
Ocurre cuando una lcera erosiona todas las capas
de la pared del estmago y provoca la consiguiente salida del contenido gstrico o duodenal bruscamente hacia
la cavidad peritoneal que inicialmente provoca una
peritonitis qumica y sptica al cabo de pocas horas.
La frecuencia de aparicin de esta complicacin
difiere de una estadstica a otra, pero como cifra promedio se considera que entre 1 y 2 % de los ulcerosos
estn expuestos a ella y todos coinciden en que es ms
frecuente en el hombre que en la mujer.
Puede ocurrir a cualquier edad y su localizacin
ms frecuente es la cara anterior del duodeno, pero
puede hacerlo en cualquier parte donde la pared est
libre tanto del estmago como del duodeno; cuando la
perforacin se ocasiona en la cara posterior de estmago, la peritonitis se origina inicialmente en la
transcavidad de los epiplones.
Etiologa
683
El tratamiento de la lcera pptica sangrante puede verse desde dos variantes; en una primera se refiere al de los sangramientos masivos en que despus
de establecido el diagnstico positivo y haber tratado
la hipovolemia aguda, as como de haber puesto un
tratamiento enrgico con cimetidina en vena a dosis de 300 mg/6 h u 8 h o ranitidina 50 mg/6 h u 8 h
intravenosa o intramuscular, lavado con agua helada
del estmago cada 2 h, dejando 120 mL de leche y
30 mL de alusil despus de cada lavado, sedacin con
fenobarbital de 100 mg intramuscular y esclerosis
endoscpica. Si aun as no se cohbe la hemorragia
de inmediato, se debe, cuando las condiciones generales del paciente lo permitan, proceder a la intervencin quirrgica de urgencia, con el uso de diferentes
variantes tcnicas que se estudiarn posteriormente,
y sealar que esta eventualidad, cuando se est obligado a ella, es la de ms alta mortalidad de las complicaciones de la lcera pptica.
En una segunda variante, cuando es posible adoptarla, mejora el pronstico ostensiblemente, y es cuando siendo un paciente de la categora anterior que
felizmente con las medidas adoptadas cohibi el
sangramiento, es posible mejorar el estado general, as
como su anemia, entonces proceder a la intervencin
quirrgica, ya en este caso de forma electiva. En los
casos de una hemorragia discreta por primera vez algunos prefieren continuar con el tratamiento mdico,
despus de cohibido esta. Una hemorragia discreta si
es por segunda vez o ms debe valorarse el tratamiento quirrgico. Se sugiere, aun siendo discreto, y por
primera vez, recomendar la ciruga y no continuar con
una actitud conservadora, sobre todo si el paciente haba sangrado a pesar de tratamiento previo, ya que es
Captulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
685
Son muchas las oportunidades donde el tratamiento quirrgico es absoluto y en otras en que puede ser
relativo y en uno y otro caso se ha referido a varias
modalidades tcnicas, por lo que toca tratar sobre ello
en lneas generales, sin entrar en detalles especficos
que no son objeto de esta obra.
Los pilares en que se basa el tratamiento de esta
entidad ya fueron analizados cuando se estudi el tratamiento mdico que son: reducir la produccin de cido, neutralizar al mximo el producido y ayudar a la
barrera mucosa en su defensa (citoproteccin) y en
especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal, esto
aparte del apoyo psquico, la ciruga tan solo puede
actuar sobre el primero, o sea, reducir la produccin de
cido ya sea resecando la parte cido secretora, o la
porcin secretora de gastrina (antro) o bloqueando el
receptor acetilcolina con la vagotoma y es en estos
sentidos en que estn fundamentadas las distintas tcnicas; claro el apoyo squico en el caso especifico de la
ciruga ahora adquiere un doble significado: por la enfermedad y por la operacin a la que va a ser sometido
el paciente. Otro aspecto a sealar es el que se refiere
a que el tratamiento mdico acta mientras que se
mantiene, entretanto que el quirrgico es definitivo, tanto
la posible curacin como la secuela o efectos desagradables que con se provocaran y es de esperar entonces que en las ltimas dcadas, con el mejor conocimiento
de la fisiopatologa de la lcera pptica, los cirujanos
estn enfrascados en lograr tcnicas que tengan cada
vez mayor porcentaje de curacin reduciendo al mximo los efectos indeseables, algunos de los cuales son
permanentes y otros en ocasiones tienen intentos de solucin con tratamiento mdico, o por medio de la
reintervenciones peligrosas y no siempre con resultados positivos, as en uno y otro caso la operacin no
habra sido la solucin ms feliz. En la primera mitad
del siglo XX la ciruga poda considerarse un remedio
peor que la enfermedad, razn por la cual se arraig
mucho el concepto de operar solo cuando se complica
la lcera.
Basado en el desarrollo actual tanto de la ciruga
como de la anestesia y en especfico de las tcnicas
quirrgicas para el tratamiento de la lcera se debe ser
menos rgido, ms dialctico y lograr el equilibrio donde el mdico indique la intervencin quirrgica en el
Captulo 58. lcera pptica gstrica y duodenal
687
lcera duodenal
Se trata de una enfermedad corticovisceral y que
su va eferente es el vago, especficamente el que inerva
la zona cido secretora gstrica (fundus y cuerpo), lo
lgico es plantear la seccin quirrgica solamente de
esta zona.
A continuacin se estudiar la evolucin histrica
y lgica de las distintas variantes de la vagotoma.
Vagotoma troncular con drenaje
Denerva todo el territorio abdominal del X par craneal, por va abdominal o transtorcica que incluye el
antro y por ello obliga a un procedimento de drenaje
(piloroplastia o gastroyeyunostoma), elimina la importante funcin del ploro tanto en el vaciamiento gstrico como en la evitacin del reflujo duodenal y, adems,
puede en cuanto a la zona cido secretora, ser incompleta (ver anatoma) (Fig. 58.8).
689
Complicaciones de la ciruga
de la lcera gstrica y duodenal
Este acpite se divide en complicaciones inmediatas y tardas que deben ser a plazos mayores hasta de
cinco aos de seguimiento y para unificar los criterios
evolutivos los autores han aceptado la clasificacin de
Visick modificada por Goligher que es la siguiente:
Visick I: excelente, no sntomas.
Visick II: muy bueno, discretos sntomas.
Visick III: satisfactorio, sntomas discretos, que causan alguna molestia, pero no interfieren con la vida y
trabajo, el paciente y el mdico estn satisfechos
con los resultados.
Visick IV: no satisfactorio, sntomas y complicaciones que interfieren vida y trabajo; adems, estn incluidas las recidivas.
En las complicaciones inmediatas no se insistir,
ya que son iguales a las de cualquier operacin de esta
magnitud en el abdomen y pueden estudiarse en el captulo correspondiente.
Dentro las complicaciones tardas se encuentran:
Sndrome del vaciamiento gstrico rpido (dumping).
Retardo de evacuacin (digestiones lentas).
Diarreas.
Disfagia.
Gastritis de reflujo duodenal.
Recidivas.
690
ponen la reoperacin, para lo que hay descritas complejas tcnicas que no son objeto de este tema o convertir la tcnica antes utilizada (Billroth I o II) en Y de
Roux, que es al parecer la que menos dumping provoca. Estos pacientes hay que situarlos segn severidad,
en Visick III o IV.
Retardo de evacuacin
Esto lo refiere el paciente como digestiones lentas,
ya que al cabo de varias horas de ingerir alimentos an
se sienten llenos. Esto obedece a la desnervacin o
reseccin del antro de algunas tcnicas que a pesar del
drenaje o de la amplitud de la neoboca, por faltar la
accin evacuadora de esta parte del estmago, se retarda el vaciamiento, esta complicacin a pesar de ser
la opuesta a la antes referida, al parecer, paradjicamente, se pueden presentar juntas en el mismo paciente y esto ocurre porque los alimentos slidos, lquidos y
semislidos tienen diferentes tiempos de vaciamiento;
este doble sntoma pueden mejorar con el uso de
procinticos; estos pacientes se sitan en Visick III.
Diarreas
Las diarreas estn relacionadas con la vagotoma
troncular, que secciona la rama celaca del vago posterior; hasta el 5 % de estos pacientes hay que clasificarlos en Visick III y en ocasiones IV, aunque por suerte
no acostumbran a durar ms de un ao; en casos muy
severos hay descritas operaciones correctoras. El tratamiento mdico es igual al de una diarrea comn.
Disfagia
Est relacionada con la manipulacin del esfago
abdominal en las distintas tcnicas de vagotoma, suelen ser transitorias, de uno a cuatro meses, y benignas,
pero algo molestas para el paciente, no requieren tratamiento alguno, solo por parte del cirujano, explicacin y apoyo que alivien la tensin del paciente.
Gastritis de reflujo duodenal
Los primeros reportes sobre esta entidad nosolgica
se remontan al siglo XX, Walfrer en 1881 la llam sndrome de los vmitos biliosos, que observ en pacientes a los que se le haba realizado una
gastroente-roanastomosis; posteriormente el propio
Billroth hace una observacin similar en 1885.
De Costa en 1925, Shlinder en 1947 y Palmer en
1954 le agregan a los vmitos biliosos la prdida de
peso, pero es en 1962 que Du Plessis en Sudfrica le
da el sello propio de una entidad nosolgica y no como
sntomas aislados.
El cuadro clnico completo, adems de los vmitos
biliosos y la prdida de peso, hay que agregarle el dolor
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CAPTULO 59
Tumores benignos
Epiteliales
Los tumores benignos epiteliales son los adenomas
o plipos que se originan en los elementos glandulares
de la mucosa gstrica.
Mesenquimatosos o parenquimatosos
Entre los tumores benignos mesenquimatosos o
parenquimatosos se encuentran:
Los que se desarrollan en las fibras musculares lisas: leiomiomas, miomas y fibromiomas.
Se originan en el tejido graso: lipomas.
Los que se desarrollan a expensas del tejido nervioso: neurilemomas o shwanomas (originados en la
vaina de los nervios) y los neurofibromas (que
pueden formar parte de la neurofibromatosis de
Recklinghausen).
Se desarrollan a partir de los elementos vasculares:
hemangiomas, hemangiopericitomas, angiomas cavernosos y linfangioma.
El pncreas heterotpico, anomala congnita que
consiste en la implantacin de tejido pancretico en
el estmago.
Frecuencia
Los tumores benignos son mucho menos frecuentes que los malignos; se estima que constituyen el 7 %
de todos los tumores que asientan en el estmago.
De estos tumores benignos el 40 % son adenomas
o plipos, el 40 % tumores de la fibra muscular lisa
(sobre todo el leiomioma, al que corresponde ms del
90 % de estos) y en el 20 % restante estn comprendidos los otros tumores antes mencionados, los que
son todos poco frecuentes, ms bien raros, ninguno
Etiologa
Aunque se elaboraron algunas teoras para tratar de
explicar el origen de los tumores benignos del estmago,
estas, hasta el momento, no han sido concluyentes.
Entre estas teoras pueden mencionarse la de
Ewing, quien opin que pueden originarse como anomalas de la estructura o provocarse por una
hipersusceptibilidad inherente al tejido y que los factores mecnicos y flogsticos influyen probablemente
sobre su desarrollo. Adems, otros autores como Faber,
Konjetzny y Shindler, sealaron que la gastritis atrfica
crnica guarda una estrecha relacin causal con el
plipo adenomatoso benigno, el que puede injertarse
en ella.
Cuadro clnico
Los tumores benignos del estmago tienen, como
caractersticas comunes, el que aparecen habitualmente
en la edad adulta; que se encuentran sobre todo en el
antro y cuerpo gstrico, con menos frecuencia en el
fundus y rara vez en la regin del cardias o del ploro;
y que no presentan, en general, un cuadro clnico especfico o definido.
Sus sntomas y signos van a depender de su tamao, localizacin, crecimiento intragstrico o extragstrico,
tendencia a la ulceracin y a la hemorragia.
Los tumores de crecimiento intragstrico cuando
son pequeos y situados lejos de los esfnteres,
gastroesofgico y pilrico, son en su gran mayora
asintomticos, aunque en algunos casos pueden presentarse molestias epigstricas leves.
Los localizados cerca de estos esfnteres o dentro
de ellos, pueden ocasionar: sntomas esofgicos, entre
ellos la disfagia, los situados en la unin cardioesofgica,
Captulo 59. Tumores del estmago
693
y los implantados cerca del ploro, sntomas pseudoulcerosos o manifestaciones de obstruccin pilrica, sobre
todo si son pediculados.
En el caso de tumores de crecimiento intragstrico
ya de volumen considerable situados en el cuerpo gstrico, pueden presentarse molestias dolorosas despus
de la ingestin de alimentos.
Todos los tumores de crecimiento intragstrico,
sobre todo el leiomioma, tienen tendencia a ulcerarse
hacia la mucosa del estmago, lo que puede ocasionar
prdida oculta de sangre y la consiguiente anemia
hipocrmica ferripriva o hemorragias macroscpicas
en forma de melena y hematemesis.
La hemorragia, el sangramiento digestivo alto, constituyen el elemento clnico de mayor importancia para
el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
Los tumores de crecimiento extragstrico hacen
una evolucin asintomtica hasta que no alcanzan un
gran tamao, en cuyo caso puede aparecer dolor de
mayor o menor intensidad en epigastrio y sensacin de
pesantez a ese nivel.
A veces, en el caso de estos tumores parenquimatosos de gran tamao, pueden ser palpados en la regin del epigastrio, pero esto es poco frecuente.
Diagnstico
Examen endoscpico
La endoscopia digestiva superior, panendoscopia o
esfago-gastro-duodenoscopia, es un complemento
importante de la radiologa en el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
Tiene su principal utilidad para el diagnstico de los
plipos o adenomas, que crecen a partir de la mucosa
gstrica hacia el interior del estmago, por lo que pueden ser observados directamente por este medio, y precisar su localizacin, tamao y dems caractersticas.
Tambin pueden ser observados mediante la
endoscopia los tumores parenquimatosos de crecimiento
endogstrico, cuando se ulceran en la mucosa del estmago, principalmente el leiomioma.
En los otros tumores parenquimatosos o mesenquimatosos con la excepcin de los hemangiomas, la utilidad diagnstica de la endoscopia es limitada, ya que la
mucosa no est afectada y solo puede observarse que
est distendida o elevada sobre el tumor subyacente,
por lo que el endoscopista experimentado puede sospechar su existencia, pero no confirmarla.
La mayor importancia del estudio endoscpico radica en que permite tomar muestras para biopsia de los
tumores de crecimiento endogstrico, en los que debe
hacerse siempre, pero sobre todo en los casos dudosos, en los que se sospeche que puedan tratarse de un
Tratamiento
El tratamiento indicado en todos los tumores benignos del estmago es el quirrgico.
Estos deben ser operados para eliminar las molestias presentes o futuras que puede causar el tumor por
s mismo, as como para evitar sus posibles complicaciones y eventual degeneracin maligna.
La operacin convencional consiste en la extirpacin
del tumor con el segmento de la pared gstrica en el
que est implantado, y es recomendable que la reseccin incluya 2 cm o 3 cm de tejido sano a su alrededor.
Cuando se trate de tumores mltiples que ocupen
un rea extensa de la mucosa, debe practicarse una
reseccin gstrica segmentaria que los incluya a todos.
En el caso de los plipos o adenomas, estos pueden ser extirpados actualmente mediante ciruga
endoscpica intraluminal, principalmente los pediculados, sin necesidad de practicar una intervencin quirrgica convencional.
En todos los casos debe efectuarse el estudio
histolgico del tumor extirpado, que es en definitiva el
nico que puede confirmar su naturaleza benigna.
Plipos o adenomas
Son tumores epiteliales originados en los elementos glandulares de la mucosa gstrica, que se proyectan hacia la luz del rgano en forma de tmulo o
excrescencia.
El trmino plipo se emplea para designar a cualquier ndulo o masa que se proyecte por encima de la
mucosa. Constituyen el 40 % de todos los tumores benignos del estmago.
Pueden ser pediculados (Fig. 59.1), los que tienen
un pedculo ms o menos largo, que parte desde su
punto de implantacin en la mucosa y va hasta el plipo propiamente dicho, y ssiles (Figs 59.2 y 59.3) los
que se asientan directamente sobre la mucosa gstrica.
Con mayor frecuencia el plipo es nico, y se presenta as en ms del 50 % de los casos, pero pueden
encontrarse en mayor nmero, localizados en un rea
de la mucosa del estmago o dispersos y en sbana,
ocupando gran parte de esta.
Su localizacin ms frecuente es el antro gstrico.
Su tamao habitualmente es pequeo, entre 0,3 cm
y 3 cm, pero pueden llegar hasta 8 cm de dimetro. Se
aprecian por la endoscopia como una masa de aspecto
carnoso de color rojo grisceo (Fig. 59.4).
Existen diferentes tipos de plipos, pero los principales que se describen son el plipo adenomatoso
hiperplsico, denominado plipo simple, que constituye el 90 % de todos los plipos del estmago y el
adenoma papilar o velloso, que est compuesto por
mltiples prolongaciones frondosas.
La importancia de la diferenciacin de estos dos
tipos de plipos radica en que los primeros, aunque se
plantea que pueden degenerar hacia un carcinoma gsCaptulo 59. Tumores del estmago
695
Fig. 59.3. Imagen endoscpica de plipos mltiples predominantemente ssiles de la mucosa gstrica.
Por lo que ante cualquier plipo gstrico se necesita tomar la muestra para biopsia por va endoscpica,
ya que el estudio histolgico es el nico que puede definir de que tipo de plipo se trata.
Si se trata de un plipo adenomatoso hiperplsico,
aunque siempre debe extirparse, la conducta podra ser
ms o menos conservadora; pero en el caso del adenoma
papilar o velloso la conducta debe ser siempre agresiva.
696
Leiomioma
Es un tumor mesenquimatoso o parenquimatoso que
se origina en las capas musculares del estmago o en
las muscularis mucosae.
Constituye el 40 % de todos los tumores benignos
del estmago y representa, adems, el 90 % de todos
los tumores de la fibra muscular lisa. Su localizacin
ms frecuente es a nivel del cuerpo y del antro gstrico, hacia la curvatura menor.
Por lo comn el leiomioma es nico y de mediano
tamao, entre 3 cm o 4 cm de dimetro, pero puede, al
igual que otros tumores benignos del estmago, ser
mltiple hasta el 10 % de los casos, y en ocasiones
llega a alcanzar un gran tamao y hacerse entonces
palpable.
En una casustica publicada por autores nacionales, el tamao del leiomioma fluctu entre 2 cm y 15 cm
y fue palpable en el 15 % de los casos.
En la etapa inicial de su formacin el tumor se limita al espesor de la pared muscular del estmago en la
que se origina (leiomioma intramural), pero al continuar su crecimiento puede hacerlo hacia la luz del
rgano, formando una masa debajo de la mucosa (leiomioma submucoso) o hacia fuera del rgano (leiomioma
subseroso). En ocasiones pueden crecer en ambos sentidos, hacia adentro y hacia fuera, pero esta eventualidad es mucho menos frecuente; as que los leiomiomas
pueden ser de cuatro tipos: intramurales, endogstricos,
exogstricos y endoexogstricos.
En la mayora de los casos, alrededor del 60 %, su
crecimiento es endogstrico, submucoso, y en aproximadamente la mitad de este tipo de plipos, se origina
la ulceracin de la mucosa que lo cubre.
El leiomioma submucoso no ulcerado, cuando es
de tamao considerable, se observa en el estudio
radiolgico de estmago y duodeno contrastado con
bario como un defecto de lleno regular (Fig. 59.5) y se
muestra a la endoscopia como una elevacin lisa ms
o menos prominente (segn el tamao del tumor) de la
mucosa que lo cubre, que se proyecta hacia la luz del
estmago, pero cuando se ulcera se aprecia claramente la lcera en su centro (Fig. 59.6).
La ulceracin de la mucosa gstrica da lugar a que
se origine sangramiento digestivo alto, en forma de sangre oculta en algunos casos, con la consiguiente anemia crnica ferripriva; pero en otros, cuando la lcera
es profunda en la pared del tumor, a hemorragia
macroscpica, en forma de melena y hematemesis, a
veces profusas, con anemia aguda, que puede incluso
llevar al paciente a un cuadro de shock hipovolmico.
Tumores malignos
Epiteliales
Los tumores malignos epiteliales, que se originan
en la mucosa gstrica, son el carcinoma o adenocarcinoma (estas son dos denominaciones distintas dadas
a un mismo tipo histolgico de tumor), el linfoma y el
tumor carcinoide.
Mesenquimatosos o parenquimatosos
Entre estos tumores malignos, que se desarrollan a
expensas de los distintos elementos del parnquima del
estmago se encuentran:
Los que se originan en los elementos musculares:
leiomiosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma.
Los que se originan en el tejido graso: liposarcoma.
Los que se originan en los elementos vasculares:
angiosarcoma.
Captulo 59. Tumores del estmago
697
Frecuencia
Etiologa
698
Cuadro clnico
Los tumores malignos del estmago, en sus estadios iniciales, pueden ser asintomticos o presentar
manifestaciones clnicas poco importantes y nada es-
699
Diagnstico
El diagnstico del cncer gstrico, como el de cualquier otra enfermedad, se basa en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo, cuadro clnico
y exmenes complementarios.
Entre los antecedentes, factores predisponentes o
factores de riesgo, hay que sealar el conocimiento
previo de que el paciente es portador de una de las
afecciones consideradas como precursoras de esta
enfermedad, ya mencionadas en la etiologa: los plipos
o adenomas, principalmente el papilar o velloso; la gastritis atrfica, la gastritis hipertrfica y la aclorhidria.
Otro factor de riesgo importante es la edad, ya que
es un hecho demostrado que, aunque el tumor maligno
del estmago puede presentarse en personas de menor edad, lo hace con mucha mayor frecuencia despus de los 40 o 50 aos.
En el estudio efectuado antes referido, un solo enfermo tena menos de 40 aos y el promedio de edad
del grupo fue de 63,5 aos.
Del cuadro clnico hay que recalcar que siempre
deben tenerse en mente los elementos primordiales que
pueden orientar al diagnstico temprano, que es en la
fase de la enfermedad que se puede aspirar a la curacin del enfermo, e indicarle a tiempo los exmenes
complementarios para confirmarlo o descartarlo, sobre los que se estudiar a continuacin.
Existen dos aseveraciones que se consideran de
gran importancia:
1. Todo paciente de ms de 40 o 50 aos de edad,
con un cuadro de molestias dolorosas en epigastrio, trastornos disppticos y anemia de causa no
precisada debe ser investigado exhaustivamente
hasta precisar o descartar la presencia de un tumor maligno de estmago
700
3. La imagen de un estmago contrado y rgido, contraccin y rigidez que puede estar limitada a su segmento, casi siempre el antro, o extenderse a todo
el rgano, en cuyo caso la imagen radiolgica que
se percibe es el denominado estmago en bota de
cuero. Esa imagen radiogrfica, segmentaria o
difusa, corresponde al carcinoma infiltrante
escirroso o linitis plstica (Figs. 59.9 y 59.10).
Fig. 59.10. Estudio radiolgico contrastado de estmago y duodeno, que muestra un estmago dilatado y estenosis y rigidez del
antro gstrico, por un carcinoma infiltrante.
Puede aparecer una cuarta imagen: la de un estmago dilatado con la regin del ploro amputada y ausencia o muy escaso pase del contraste al duodeno, en
los casos de sndrome pilrico, debido a la obstruccin
del ploro por el tumor, sndrome pilrico que puede ser
causado por cualquiera de los tres tipos de tumores
mencionados.
En estos casos puede plantearse la duda de si se
trata de una obstruccin pilrica por un cncer de la
regin antropilrica del estmago o una lcera pptica
gastroduodenal; lo que se comprender si se tiene en
cuenta que esta ltima enfermedad es la primera cauCaptulo 59. Tumores del estmago
701
sa del sndrome de obstruccin pilrica, y que el cncer del estmago, a veces en sus estadios iniciales presenta una sintomatologa pseudoulcerosa.
Cuando el sndrome pilrico se encuentra en su
estadio inicial, como an hay pase del medio de contraste al duodeno, si se visualiza una mitra muy deformada o, sobre todo, un nicho ulceroso, puede afirmarse
que su etiologa es ulcerosa; pero si el sndrome se encuentra en su estadio avanzado y no hay pase en vez
de contraste a travs del ploro; es prcticamente imposible hacer su diagnstico etiolgico por la radiologa
solamente, y es necesario apelar a otros medios diagnsticos, como la gastroscopia.
Gastroscopia
Fig. 59.12. Pieza quirrgica resecada en la que se aprecia claramente la lesin tumoral, que se ve de color amarillento.
702
Con equipos recientemente introducidos en la prctica mdica, s es una exploracin muy importante para
el diagnstico de las lesiones del tubo digestivo.
En el caso referido, en el cncer del estmago, el
ultrasonifo endoscpico es capaz de detectar lesiones
tan pequeas que sera muy difcil o prcticamente
imposible descubrir por los otros medios diagnsticos.
Laparoscopia
Aunque esta no se incluye en los medios diagnsticos empleados en el cncer del estmago, se menciona aqu, al final de los exmenes complementarios,
porque podra indicarse en algn enfermo en el que por
el ultrasonido abdominal se sospechase la existencia
de metstasis hepticas, para descartarlas o confirmarlas mediante la observacin directa del hgado y la toma
de muestra para biopsia.
Por otra parte, el laparoscopista podra observar
algunos tumores de crecimiento exogstrico, y la presencia de carcinosis peritoneal y ascitis comenzante,
las que muchas veces no pueden ser detectadas ni por
la clnica ni por los otros exmenes complementarios;
observaciones laparoscpicas estas que son tiles para
la conformacin del pronstico y la determinacin de
la conducta a seguir.
Complicaciones
Las complicaciones que con alguna frecuencia
pueden presentar los tumores malignos del estmago
son:
La hemorragia digestiva alta: en forma de hematemesis o melena, o ambas a la vez, se ha reportado
que puede presentarse en 5 % de los casos de carcinoma y entre 20 y 30 % de los linfomas.
La perforacin libre en cavidad peritoneal: es
rara y cuando se produce se trata casi siempre de
un carcinoma ulcerado, localizado en la curvatura
menor de la regin antropilrica.
El cuadro clnico que se presenta en esos casos es
idntico al de la lcera gastroduodenal perforada.
La obstruccin pilrica: es probablemente la complicacin ms frecuente de los tumores malignos del
estmago, ya que puede presentarse en el 20 % de
los pacientes con carcinoma gstrico.
Otras complicaciones mucho ms raras, que pueden presentarse eventualmente, son la fstula gastroclica, cuando la neoplasia en su crecimiento se adhiere al
colon y se origina la comunicacin fistulosa entre ambos
y la oclusin del intestino delgado o del grueso debida a
metstasis o adherencia del intestino sano al tumor.
Captulo 59. Tumores del estmago
703
Evolucin y pronstico
La evolucin del cncer gstrico, si el paciente no
es operado, es progresiva e indetenible: el tumor crece
paulatinamente, da metstasis regionales y a distancia
y va minando su organismo, hasta llevarlo inexorablemente a la caquexia neoplsica y la muerte.
La nica posibilidad de detener la evolucin y progresin de la enfermedad y de aspirar a la curacin del
enfermo radica en el tratamiento quirrgico oportuno.
Sin embargo, aun en los pacientes operados la evolucin y el pronstico posoperatorio pueden ser ms o
menos favorables, en dependencia del estadio ms o
menos avanzado en el que se encuentre la neoplasia
en el momento en que se haga el diagnstico y se efecte la operacin; pero el pronstico a largo plazo de
esta enfermedad, es en general bastante desfavorable.
La supervivencia a los cinco aos despus de la
operacin, en el caso del carcinoma, que es con mucho
el ms frecuente de los tumores malignos del estmago (95 % de ellos); flucta, para algunos autores entre
el 5 % y El 15 %, mientras otros reportan hasta el 32 %.
Estos porcentajes variables de supervivencia van
a estar en relacin directa, adems de con el estadio
ms o menos avanzado de la enfermedad en el momento de efectuar la operacin, con otros factores tales como el grado de invasin del tumor en la pared
gstrica y su diferenciacin histolgica.
En una serie de pacientes en los que al analizar los
resultados de la operacin se tomaron en cuenta algunos de estos factores, se encontr lo siguiente: en los
que se logr efectuar la reseccin total o subtotal y no
tenan afectacin linftica o de la serosa, la supervivencia a los cinco aos fue el 47 %, en los que tenan
invasin linftica o serosa del 39 %; y en los que presentaban invasin linftica y serosa al mismo tiempo
de solo el 20 %; mientras aquellos a los que nicamente se les pudo hacer una operacin con carcter paliativo, el 87 % haban fallecido dentro de los tres aos
siguientes a la operacin.
Antes de concluir lo referente al pronstico del
carcinoma gstrico, es necesario sealar que, autores
japoneses han publicado en aos recientes una serie
de artculos, en los que plantean que en su pas se ha
logrado mejorar grandemente el pronstico de esta
enfermedad mediante la puesta en marcha de programas de pesquisa para deteccin precoz, con lo que han
conseguido elevar considerablemente el porcentaje de
diagnstico en los estadios iniciales del cncer, hasta
35 %. Mientras, en Europa y Estados Unidos este porcentaje permanece desde hace decenios entre el 10 %
y el 15 %; y mediante la aadidura de la linfadenectoma
704
(limpieza ganglionar regional) a las tcnicas quirrgicas convencionales, con la que refiere haber obtenido
cifras de supervivencia a los cinco aos muy superiores a las habituales.
La importancia del diagnstico precoz no admite
discusin, pero la importancia de la linfadenectoma s
ha sido motivo de discrepancias entre los autores japoneses, los americanos y los europeos; quienes han puesto en duda su verdadera utilidad.
En el caso de linfoma (Figs. 59.13 y 59.14), que
constituye el 5 % de los tumores malignos del estmago, principal caracterstica clnica diferencial con el
carcinoma, es precisamente su mejor pronstico; la
supervivencia estimada a los cinco aos despus de la
operacin ha sido entre el 40 y el 60 %.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de los tumores malignos del estmago es eminentemente quirrgico, ya que la extirpa-
705
En el periodo de seguimiento tardo de estos pacientes debe ser puesto el mayor inters en la vigilancia de si el paciente se mantiene asintomtico o libre
de sntomas atribuibles a su enfermedad neoplsica o
si, por el contrario, en un momento determinado aparecen sntomas o signos sugestivos de su recurrencia,
momento en el que deben iniciarse los estudios con los
medios diagnsticos adecuados para descartarla o confirmarla, y en este ltimo caso tomar las medidas necesarias para tratar de resolver radicalmente la nueva
situacin creada o por lo menos mejorar la calidad de
vida del paciente y prolongrsela el mayor tiempo
posible.
Por otra parte, aunque el paciente se mantenga
asintomtico o sin sntomas sugestivos de recurrencia
de su enfermedad, dentro del periodo de seguimiento
posoperatorio se prev hacerle peridicamente, segn
sus posibilidades estudios radiolgicos y endoscpicos
evolutivos, para el control objetivo de su evolucin.
Bibliografa
Abreu C. Cncer gstrico: diagnstico y tratamiento en 100 casos.
La Habana. 1980.
Adashek K, Songer J, Longmire WP (Jr). Cncer of stomach. Review
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Bockus M.L. Gastroenterologa. Barcelona: Salvat; 1969: 787-849,
850-64, 865-84.
707
CAPTULO 60
Concepto
Se denomina sndrome de obstruccin pilrica o
simplemente sndrome pilrico, al conjunto de sntomas y signos que se presentan cuando se ha producido una obstruccin total o parcial de la regin pilrica,
que trae como consecuencia la dificultad para el vaciamiento del estmago y la consiguiente retencin de
su contenido.
Se entiende por regin pilrica no solo el propio
ploro, en cuyo sitio casi nunca asienta la causa de la
obstruccin, sino tambin la porcin yuxtapilrica del
antro gstrico y del duodeno y toda la primera porcin
de este ltimo.
Por tal motivo, hay algunos autores que consideran ms adecuada la denominacin de obstruccin o
estenosis yuxtapilrica.
Etiologa
La primera causa del sndrome pilrico es la lcera pptica gastroduodenal. Esta lcera puede asentar,
como se comprender por la demarcacin de la regin pilrica referida anteriormente: en el duodeno, en
la porcin yuxtapilrica del estmago y en el canal
pilrico.
La localizacin ms frecuente es la duodenal, la
lcera duodenal es la causante del 95 % de los casos
de sndrome pilrico en general. Las otras localizaciones de la lcera, la gstrica yuxtapilrica y la pilrica,
como se aprecia, son muy pocas veces las causantes
del sndrome. Despus de la lcera pptica como etiologa del sndrome pilrico le sigue en orden de frecuencia el cncer gstrico, localizado en la regin
antropilrica, que plantea un importante problema de
diagnstico diferencial con el causado por la entidad
precedente.
Causas menos frecuentes son los tumores benignos del estmago: leiomiomas de crecimiento
yuxtapilrico, y los plipos o adenomas pediculados,
que crezcan cerca del ploro, cuyos pedculos sean lo
suficientemente largos para que puedan prolapsarse a
travs de este.
Causas mucho menos frecuentes, e incluso raras,
son: el cncer de la cabeza del pncreas, el pncreas
anular (que es una anomala congnita); el enclava708
Cuadro clnico
El sndrome de obstruccin pilrica, sea cual fuere
su causa, est dado por un conjunto de sntomas y signos que se presentan con regularidad en estos casos.
La presencia y la intensidad de los sntomas y signos componentes de este sndrome, una vez establecido, van a estar en dependencia de la fase evolutiva en
que se encuentre el proceso, en el momento en que el
paciente acuda a la consulta del mdico.
Se describen dos fases: una inicial, compensada o
de lucha, y una final, descompensada o de atona
gstrica.
Primera fase
La inicial, a la obstruccin orgnica incompleta existente se une un componente inflamatorio con el edema
correspondiente y un componente espasmdico.
En esta fase el paciente presenta, despus de la
ingestin de alimentos, sensacin de plenitud de estmago, aerogastria y molestias dolorosas en epigastrio,
como sensacin de contraccin o calambres gstricos,
al principio de poca intensidad, pero en una etapa posterior intensos, como consecuencia del peristaltsmo
enrgico con el que el estmago procura vencer el obstculo y lograr su evacuacin.
El paciente suele presentar nuseas o vmitos. El
vmito, en esta etapa inicial, es posprandial temprano,
contiene bilis y parte de los alimentos ingeridos; al originarse disminuye las molestias dolorosas y la sensacin de plenitud gstrica, por lo que en ocasiones el
paciente lo provoca para aliviarse.
Al examen fsico del abdomen puede constatarse
el signo de bazuqueo gstrico en las dos terceras partes de los casos y cuando est presente con el paciente
en ayunas o despus de transcurrir ms de 3 h de la
ltima ingestin de alimentos, tiene un gran valor para
el diagnstico del sndrome de obstruccin pilrica.
Este signo se pone en evidencia aplicando el estetoscopio o acercando el odo al epigastrio, mientras se
sacude suave, pero repentinamente el abdomen, se nota
en los casos en que es positivo, el tpico sonido de chapoteo, provocado por el contenido gstrico retenido.
Los otros dos signos que pueden estar presentes
en esta primera fase evolutiva son: el signo de Kusmaul,
que consiste en la apreciacin de ondas peristlticas
visibles por debajo de la pared abdominal, que se desplazan desde arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, siguiendo la trayectoria del estmago desde el
fundus hacia el ploro, y el signo de Bouveret, que es
la sensacin palpatoria de estas ondas peristlticas, que
levantan intermitentemente, en su progresin, la mano
exploradora.
En esta primera fase de la evolucin del sndrome
pilrico, todava los alimentos pueden pasar al intestino, aunque sea tardamente, y el paciente puede conservar su estado nutricional ms o menos estable.
Segunda fase
La tarda, descompensada o de atona gstrica; en
la que la estenosis ya ha progresado, es completa o
casi completa, las manifestaciones clnicas son diferentes y mucho ms notables.
Desaparece el dolor, porque ya el estmago ha
perdido la fuerza contrctil, por agotamiento de su
musculatura en la lucha mantenida contra el obstculo
de la regin ploro-duodenal en la fase inicial.
Persiste la sensacin de plenitud y pesantez en
epigastrio, ahora ms intensa y continua, debido al gran
tamao que llega a alcanzar el estmago y la gran
magnitud de su contenido.
El bazuqueo gstrico es evidente y notorio, no se
aprecian los signos de Kusmaul y Bouveret, s puede
verse a la inspeccin del abdomen la prominencia provocada por el estmago distendido, principalmente si la
pared abdominal es delgada.
El vmito es repetido y ms tardo en relacin con
las comidas y se presenta a menudo al final de la tarde
o por la noche. Es un vmito de retencin, con restos
de alimentos, fermentado, de olor agrio o ptrido, y presenta, adems, dos caractersticas que son las ms
notables: no contiene bilis y contiene alimentos ingeridos muchas horas e incluso algunos das antes de originarse este, lo que obedece a que el estmago, ahora
atnico, se convierte en un gran reservorio que admite
en su interior una gran cantidad de alimentos, cada vez
mayor segn aumenta su dilatacin, los que se van acumulando en su interior, porque en esta fase ya no pueden pasar al resto del tubo digestivo o solo lo hace una
Diagnstico
El diagnstico positivo del sndrome de obstruccin
pilrica es eminentemente clnico y est dado por el
conjunto de sntomas y signos enunciados anteriormente. Por ser el cuadro clnico de esta entidad tan caracterstico, este diagnstico raramente ofrece dificultad,
y puede ser perfectamente realizado a nivel de la atencin primaria de salud por el mdico de la familia o el
especialista en medicina general integral.
Lo importante es el diagnstico etiolgico o diferencial de las distintas causas, que pueden provocarlo,
y principalmente adquiere la mayor importancia el diagnstico diferencial entre el sndrome pilrico por lcera
(duodenal o gstrica) y el sndrome pilrico por cncer
de estmago; importancia que radica fundamentalmente, en que si por error se diagnosticara un sndrome
pilrico por cncer como un sndrome pilrico por lcera y se le realizara al paciente el tratamiento ms o
menos conservador que corresponde a la lcera y no
el tratamiento agresivo, con criterio oncolgico, que
corresponde al cncer, el resultado sera funesto.
El diagnstico de estas afecciones, como el de cualquier otra enfermedad, se basa en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo; cuadro clnico
y exmenes complementarios.
Sndrome pilrico por lcera pptica,
duodenal o gstrica
La lcera duodenal es la primera causa de este
sndrome a nivel mundial, la gstrica lo provoca muy
pocas veces.
Existe casi siempre el antecedente de que al paciente se le ha diagnosticado previamente la lcera,
por medios radiolgicos o endoscpicos, generalmente
Captulo 60. Sndrome de obstruccin pilrica
709
un largo periodo de tiempo antes de presentarse el sndrome; lcera para la que l, en la mayora de los casos, no haba hecho un tratamiento adecuado o no lo
haba llevado de forma estable o de no habrsele diagnosticado la lcera con anterioridad, haba presentado
los sntomas tpicos de la enfermedad ulcerosa: dolor
en epigastrio y sensacin de acidez o ardor en el estmago, que aparecan habitualmente con el estmago
vaco y se calmaban o aliviaban con la ingestin de
alimentos, leche o alcalinos o al menos haba presentado algn sntoma aislado de los antes referidos, que
pudiera orientar al mdico a pensar en la lcera pptica
como causante de sndrome pilrico.
Sndrome pilrico por cncer de la regin
antropilrica
Es muy similar al sndrome pilrico ocasionado por
la lcera pptica gastroduodenal. Sin embargo, existen
algunos elementos de juicio que pueden orientar a la
etiologa neoplsica:
No existe el antecedente del diagnstico previo de
la lcera ni se detectan en la anamnesis los sntomas
tpicos de esta enfermedad.
El sndrome es de instalacin ms rpida.
Los vmitos no suelen ser tan notorios, como en el
caso de etiologa ulcerosa, en cuanto a frecuencia y
magnitud.
Suele presentarse en personas de mayor edad.
No obstante estos elementos que pueden orientar
hacia una u otra de estas dos causas del sndrome de
obstruccin pilrica no son definitorios, ya que por una
parte, aunque sea poco frecuente, existen pacientes
que pueden llegar a presentar el sndrome pilrico por
lcera sin haber presentado previamente un cuadro tpico o claramente sugestivo de la enfermedad ulcerosa
y muchos de ellos presentan este sndrome a una edad
ms avanzada que en la que suele presentarse la lcera pptica no complicada (que es la tercera y cuarta.
dcadas de la vida), pues este sndrome es una complicacin tarda que se presenta habitualmente despus
de un largo periodo de su evolucin, y, por otra parte,
algunos pacientes con cncer gstrico pueden haber
presentado en sus inicios sntomas sugestivos de lcera pptica, antes de manifestarse el cuadro clnico del
sndrome pilrico.
As que, siempre habr algunos pacientes en los
que no ser posible orientar el diagnstico diferencial
entre ambos procesos solo por la clnica, y ser necesario definirlo por medio de los exmenes complementarios.
710
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios empleados para
confirmar la existencia de una estenosis orgnica de la
regin ploroduodenal, responsable del sndrome de
obstruccin pilrica y determinar su causa, pueden ser:
radiolgicos, endoscpicos, de laboratorio y otros.
Exmenes radiolgicos
Las imgenes obtenidas en los distintos exmenes
radiolgicos que suelen ser practicados para la confirmacin diagnstica y etiolgica del sndrome de obstruccin pilrica, pueden ser distintas, no solo en relacin
con su causa, como es lgico, sino tambin con la fase
evolutiva en que se encuentre.
Radiografa simple de abdomen
En la radiografa simple del abdomen, con el paciente de pie, en posicin frontal, cuando el sndrome
se encuentra en fase avanzada o final, se observa la
silueta sombreada de un estmago muy distendido y la
cmara gstrica con un nivel hidroareo algo borroso.
En la fase inicial del proceso este estudio no tiene
valor.
711
Citologa
En el caso al que se hace referencia anteriormente, el estudio citolgico puede ser til para definir que
la lesin causante del sndrome pilrico es de etiologa
cancerosa.
El estudio citolgico para la bsqueda de clulas
neoplsicas puede hacerse del material obtenido mediante el cepillado, raspado o abrasin del rea de la
lesin bajo visin directa durante la endoscopia o tambin del obtenido mediante lavado gstrico con solucin salina.
Gastroquimograma
El gastroquimograma es un examen de laboratorio
en el que se mide el grado de acidez del estmago, y
tiene indicacin para el diagnstico diferencial del sndrome pilrico por lcera gastroduodenal y el del
sndrome pilrico por cncer gstrico: en la gran mayora de los pacientes con lcera gastroduodenal existe normo o hiperclorhidria, mientras que en la gran
mayora de los portadores de cncer gstrico existe
aclorhidria o hipoclorhidria.
Conducta a seguir
La conducta a seguir frente a un paciente con
sndrome de obstruccin pilrica, cualquiera que sea
la causa que lo provoque, es la de su ingreso inmediato en un centro hospitalario para tratamiento quirrgico.
Sin embargo, antes de practicar la operacin es
necesario someter a estos enfermos a un periodo de
tratamiento mdico.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Este periodo de tratamiento mdico inicial va encaminado a corregir o compensar los trastornos
hidroelectrolticos y cido-base y el dficit nutricional;
ms o menos marcados, que siempre presentan estos
pacientes (salvo en los casos diagnosticados con la afeccin en estadio muy inicial); as como tambin combatir la atona gstrica por la distensin mantenida, y la
inflamacin y el edema marcados; sobre todo cuando
la causa del sndrome es una lcera en fase de agudizacin, que es la causante del 95 % de estos casos.
La operacin prematura, sin este periodo previo de
tratamiento mdico compensador de los trastornos generales y locales antes referidos, podra agravar an
ms el estado del enfermo, acarrearle serias complicaciones e incluso causarle la muerte.
El tratamiento mdico preoperatorio debe iniciarse
desde el mismo momento en que el paciente ingresa en
el hospital, que consiste, en los casos con el sndrome
en estadio avanzado en:
Supresin de la va oral.
Pasar una sonda de Levine al estmago, hacer un
lavado gstrico amplio para evacuar todo su contenido, y dejar la sonda fija y abierta a un frasco, para
aspirar cada 3 h, y repetir los lavados cada 8 h o 12 h.
Hidratacin parenteral con soluciones de dextrosa
al 5 % o al 10 % y salina isotnica (glucofisiolgico
o clorosodio), en cantidades suficientes, segn el
grado de deshidratacin o necesidades segn superficie corporal; aadindole potasio (polisal), acorde
a las necesidades de cada caso, as como vitamina
C y el complejo vitamnico B.
Administracin de plasma o albmina humana, para
compensar el dficit proteico-nutricional, acorde a
las necesidades, basadas en el resultado del anlisis
de protenas totales.
Administracin de medicamentos antiulcerosos:
Bloqueadores H2: cimetidina un mpula de
300 mg intravenoso cada 6 h.
Anticidos: hidrxido de aluminio en suspensin
(alusil u otro similar), dos cucharadas instiladas
por el levine entre las aspiraciones.
Si el sndrome pilrico es causado por un cncer
gstrico, el tratamiento ser el mismo, con la excepcin de los dos ltimos medicamentos, que no tienen
indicacin en este caso.
Una vez transcurridos unos das con este rgimen
de tratamiento mdico inicial, cuando se constate, jun-
to con la mejora clnica del paciente, que existe evidencia de permeabilidad pilrica, demostrativa de que
tanto la inflamacin como el edema de la regin
ploroduodenal van cediendo, se puede retirar la sonda
nasogstrica e iniciar la va oral con lquidos: leche
120 mL a 240 mL cada 4 h, alternando con alusil dos
cucharadas cada 4 h, de manera que cada 2 h ingiera
uno de los dos, y agua la que el paciente desee; y se
pasa a administrar la cimetidina por esta va: una tableta de 200 mg cada 6 h.
Para determinar con ms seguridad el momento
oportuno para iniciar la va oral en estos casos, puede
utilizarse la prueba de carga salina, que consiste en lo
siguiente: al paciente con el estmago completamente
vaco, mediante aspiracin de su contenido con una
sonda de Levine No. 8, se le instilan 750 mL de solucin salina isotnica (solucin de cloruro de sodio al
0,9 %) a la temperatura ambiente y se cierra la sonda
durante 30 min. Pasado este tiempo se hace aspiracin
del estmago a travs de la sonda y si se aspiran ms
de 400 mL de lquido retenido, es indudable que la obstruccin no ha cedido, ya que toda retencin mayor de
200 mL es anormal. Si lo aspirado al final de esta prueba es igual o menor a esta ltima cifra, puede entonces
iniciarse la va oral.
Aunque en la prctica puede guiarse para ello segn las caractersticas del lquido aspirado por la sonda
de Levine: si al principio este tiene caractersticas de
lquido de retencin, con restos de alimentos de color
carmelitoso oscuro, sin bilis y en grandes cantidades;
cuando, pasados unos das se aspire una menor cantidad sin restos alimentarios, de color verdoso o amarillento, francamente bilioso, lo que evidencia que existe
flujo retrogrado de bilis porque la inflamacin y el edema han cedido, puede iniciarse la administracin de lquidos por va oral con bastante seguridad de que van
a ser bien tolerados por el paciente.
La administracin de lquidos por va oral puede
hacerse con los alimentos lquidos tradicionales: leche,
yogur, jugo de frutas naturales y frmula basal; pero en
la actualidad se dispone, adems, de otros productos
nutrientes de fabricacin industrial, tales como el nutrial,
que se fabrica en Cuba y el nuticomp de la Braun; que
son de gran utilidad y que habitualmente se utiliza en
los pacientes con muy buenos resultados.
Unos das despus de comprobar que el paciente
ha tolerado bien la dieta lquida, se puede pasar a la
administracin de una dieta blanda, compuesta habitualmente por pur de viandas y carne o pollo molidos,
adems de la leche ya indicada.
Captulo 60. Sndrome de obstruccin pilrica
713
Desde que se inicia la alimentacin oral con lquidos puede ser suprimida la hidratacin parenteral, aunque en algunos casos, segn el estado del paciente,
puede dejarse como suplemento uno o dos das ms,
con la finalidad de que se recupere ms rpidamente.
Por otra parte, la dieta blanda, una vez lograda su
instauracin, debe mantenerse por un tiempo prudencial, conjuntamente con los nutrientes mencionados,
antes de someter al paciente a la operacin, ya que la
va enteral es la mejor va de alimentacin-nutricin de
cualquier paciente.
Cuando el paciente es ingresado en el hospital con
el sndrome pilrico en fase inicial, en la que an puede
pasar algn alimento al intestino, no es necesario ni
procedente, por la razn que se acaba de expresar, de
la importancia de la alimentacin enteral, suprimir la
va oral.
Se prescribir una dieta lquida basada en leche, un
vaso cada 4 h; jugos de frutas naturales, dos vasos al
da y caldo desgrasado dos tazas diarias.
Los medicamentos antiulcerosos se administran
igualmente por la va oral: el alusil dos cucharadas cada
4 h, alternando con la leche, en la forma antes sealada; la cimetidina dos tabletas de 200 mg en la maana,
en la tarde y al acostarse.
Puede aadirse en el caso de los pacientes con
lcera duodenal como causante del sndrome, los que
en su mayora son ansiosos, algn sedante, preferiblemente meprobamato, una tableta de 400 mg en la maana y otra al acostarse.
Los lavados gstricos s es conveniente hacerlos
porque por una parte contribuyen a que ceda ms rpidamente la inflamacin y el edema de la regin
piloroduodenal; y por otra nos sirven de orientacin,
segn la cantidad y el aspecto del lquido aspirado, para
saber si los alimentos ingeridos estn pasando bien al
intestino; se indicar sean efectuados a las 9:00 p.m. y
a las 6:00 a.m.
Despus de algunos das con este rgimen de dieta
lquida, si esta ha sido bien tolerada, se pasa, como en
los casos anteriores, a la administracin de la dieta
blanda.
Una vez que el paciente ha sido compensado de su
hidroelectroltico y cido-base y mejorado suficientemente su estado nutricional, comprobado esto por su
mejora clnica y por el resultado de los exmenes complementarios evolutivos, es el momento oportuno para
someterlo al tratamiento quirrgico correspondiente.
Tratamiento quirrgico
En el caso del sndrome pilrico de etiologa ulcerosa
pueden ser empleados dos procedimientos quirrgicos:
714
correspondiente a su causa; aspecto que no es necesario explicar en un texto de esta naturaleza, dirigido al
mdico general.
Seguimiento
La conducta ante un paciente operado por un sndrome pilrico, como ante cualquier otro paciente operado de cualquier otra enfermedad, no concluye con el
alta hospitalaria; sino que despus de esta conlleva un
periodo de seguimiento ms o menos prolongado, segn cada caso. Aunque este seguimiento lo hace habitualmente el cirujano que lo oper, puede y debe
participar el mdico general integral, que est ms cerca de l en su rea de atencin primaria de salud.
En el caso de los pacientes operados de sndrome
pilrico por lcera gastroduodenal, al ser dados de alta
hospitalaria, no necesitan hacer ningn tipo de dieta ni
de tratamiento antiulceroso. Se les extiende un certificado mdico de reposo por 30 das, que puede prolongarse 15 o 30 das ms, segn su recuperacin y tipo
de trabajo.
Los principales aspectos a tener en cuenta en el
periodo de seguimiento posoperatorio temprano son: la
vigilancia de la cicatrizacin de la herida (las curas
pueden ser efectuadas en el consultorio, as como la
retirada de los puntos: la mitad alternos al sexto da y el
resto al sptimo u octavo das); la evaluacin de su
estado nutricional y de su peso, los que deben mejorar
e incrementarse, respectivamente, de forma paulatina;
as como cualquier otra alteracin de la evolucin normal de un operado, la que debe ser interconsultada con
el cirujano que lo oper.
715
Frecuencia
Se ha calculado que esta afeccin se presenta en
3 de cada 1 000 nacidos vivos en Estados Unidos y de
las enfermedades tributarias de tratamiento quirrgico
en el nio, en general, es una de las ms frecuentes.
Fig. 60.7. Representacin esquemtica de tipos de la obstruccin duodenal intrnseca: A. Atresia con continuidad de la pared intestinal.
B. Atresia con un cordn fibroso que une los segmentos. C. Estenosis por diafragma interno. D. Atresia con prdida de la continuidad de
la pared intestinal y del riego sanguneo.
716
Etiologa
La etiologa de la estenosis hipertrfica congnita
del ploro, si bien se han implicado mltiples factores
en su origen, es desconocida, porque an no se ha encontrado una explicacin satisfactoria para esta.
Cuadro clnico
La afeccin es mucho ms frecuente en el nio
que en la nia, en una proporcin de 4:1 y se presenta
ms a menudo en el primognito.
Raramente los sntomas se inician inmediatamente
despus del nacimiento, algunas veces comienzan duramente la segunda semana, o por el contrario a los
717
Diagnstico
El diagnstico de la estenosis hipertrfica congnita del ploro casi nunca ofrece dificultad, dado el cuadro clnico tan tpico que presenta, el que de estar
presente con sus elementos bsicos, permite hacer este
718
Fig. 60.10. Estudio radiolgico contrastado del estmago y duodeno de un nio, en el que se aprecia un estmago dilatado, con el
canal pilrico alargado y muy escaso pase del medio de contraste al
duodeno.
Ultrasonido abdominal
Es el medio ms recientemente empleado para el
diagnstico de esta entidad y ha sustituido a las tcnicas radiolgicas contrastadas, en casos dudosos.
Los criterios diagnsticos de la estenosis hipertrfica congnita del ploro por la ultrasonografa son:
un engrosamiento del msculo pilrico de ms de 4 mm
o una longitud global del ploro mayor de 14 mm
(Fig. 60.11).
Si se plantea la duda diagnstica entre la estenosis
hipertrfica congnita del ploro y la acalasia (en los
casos en los que no logre palparse la oliva), ya que esta
Tratamiento
El tratamiento de la estenosis hipertrfica congnita del ploro, como el del sndrome de obstruccin
pilrica del adulto, comprende dos fases: una primera
fase de tratamiento mdico preoperatorio y una segunda fase, la del tratamiento quirrgico, que es el nico
tratamiento curativo de esta enfermedad.
Tratamiento mdico preoperatorio
La fase de tratamiento mdico preoperatorio ser
ms corta y ms sencilla mientras ms pronto se haga
el diagnstico de la enfermedad.
Si el diagnstico se hace enseguida que se inician
los sntomas, cuando el nio apenas si est deshidratado
y no tiene an afectacin de su estado nutricional, el
tratamiento preoperatorio consistir en suprimir la va
oral y restablecer lo ms rpidamente posible las prdidas de agua y electrlitos por va parenteral.
En este caso, con estas sencillas medidas, los pacientes pueden ser operados dentro de las primeras
24 h o 48 h de su ingreso en el hospital, en buenas
condiciones y sin riesgo alguno.
Sin embargo, si el diagnstico se hace ms tardamente, cuando el nio presenta ya una deshidratacin
ms o menos marcada o grave, desnutricin y alcalosis
metablica; el tratamiento preoperatorio es ms com-
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico es imprescindible para la
curacin de esta afeccin. La operacin que se practica en estos casos es la piloromiotoma extramucosa de
Fredet-Ramstedt, que consiste en seccionar y
divulsionar las fibras musculares del rodete pilrico
hipertrofiadas, sin lesionar la mucosa, la que debe quedar intacta y liberada as de la comprensin causante
de la obstruccin (Fig. 60.12).
Tratamiento posoperatorio
Si la operacin ha sido totalmente satisfactoria,
como ocurre en la gran mayora de estos casos, la sonda de Levine se retira tan pronto como el nio despierta de la anestesia, y la alimentacin oral se inicia 6 h
despus de la operacin si el nio est despierto y presenta un buen reflejo de succin; habitualmente con
soluciones glucosadas y con leche diluida, una toma
cada 3 h o 4 h.
Si durante la operacin, al efectuar la piloromiotoma, se abri accidentalmente la mucosa duodenal, lo
que puede ocurrir en algn caso y entonces hay que
suturarla, la sonda de Levine se deja por 48 h, para
despus retirarla e iniciar la va oral. Ante esta circunstancia el paciente se mantendr con hidratacin
parenteral durante ese periodo.
La administracin parenteral de agua y electrlitos,
por va endovenosa, tambin se mantendr aun despus de iniciada la va oral por un tiempo prudencial,
mientras la cantidad de alimento ingerido por el nio no
sea suficiente para mantener un buen equilibrio hidroelectroltico.
Seguimiento posoperatorio
La evolucin posoperatoria de estos pacientes generalmente es muy satisfactoria. Una vez restablecida
la alimentacin oral normal y dados de alta del hospital,
ganan ms o menos rpidamente de peso, y posteriormente siguen una alimentacin y un desarrollo normal.
En el seguimiento posoperatorio participan el cirujano peditrico que oper al paciente y el especialista
de pediatra, pero tambin debe participar el mdico
general que atiende a la poblacin del rea donde reside el nio.
Captulo 60. Sndrome de obstruccin pilrica
719
Fig. 60.12. Representacin esquemtica de la tcnica de la plorotoma extramucosa de Fredet-Ramstedt con sus distintos pasos.
Bibliografa
Benson CD. Ciruga infantil. Tomo II. La Habana: Instituto del
Libro; 1967:761-75.
720
CAPTULO 61
LITIASIS BILIAR
Dr. Gilberto Pardo Gmez
Definicin
Etimolgicamente la litiasis biliar es la presencia
de clculos en las vas biliares, aunque hay que hacer
la aclaracin de que existen varios tipos de clculos y
que estos pueden estar localizados tanto en la vescula
como en los conductos intrahepticos o extrahepticos.
Se estudiar la litiasis vesicular y la de los conductos extrahepticos fundamentalmente, ya que la
intraheptica es muy rara en Cuba.
Recuento anatmico
El sistema biliar se extiende desde los canalculos
formados por las mismas paredes de las clulas hepticas hasta la papila de Vater en la segunda porcin
del duodeno. Adems, comprende el conducto cstico
y la vescula (Fig. 61.1).
Fig. 61.1. Se observan las vas biliares extrahepticas y su terminacin en la segunda porcin del duodeno en el mpula de Vater:
1. Conducto heptico izquierdo. 2. Conducto heptico derecho.
3. Heptico comn. 4. Conducto cstico. 5. Coldoco. 6. Esfnter
del coldoco. 7. Esfnter del Wirsung. 8. Papila de Vater. 9. Vescula biliar.
721
Fisiologa
Las vas biliares, tanto las intrahepticas como las
extrahepticas tienen como funcin principal al servir
de va para la excrecin de la bilis desde la clula heptica hasta el duodeno, donde va a ejecutar sus acciones fisiolgicas.
La bilis la produce el hgado constantemente y va
siguiendo por los conductos ms finos y despus por lo
ms gruesos hasta llegar el hilio donde alcanza los conductos hepticos derecho e izquierdo, heptico comn
y coldoco. Al contrario de otras secreciones digestivas que se vierten en el tubo digestivo constantemente,
la bilis solo alcanza a este durante los periodos digestivos, por un mecanismo neurohormonal.
Al llegar el segmento distal del coldoco se encuentra con el esfnter de Oddi, el cual est cerrado en
los periodos interdigestivos y que para vencerlo hace
falta una presin entre 12 cm y 16 cm de agua. Al no
poder pasar al duodeno, refluye por el coldoco al cstico y despus a la vescula, donde se concentra, pues
este rgano tiene la funcin de aumentar la concentracin de la bilis absorbiendo el agua y algunos electrlitos;
as se tiene que la bilis vesicular es de seis a siete veces ms concentrada que la bilis heptica y coledociana.
Durante el periodo digestivo, al pasar los alimentos
cidos ricos en grasas al duodeno, estos provocan que
722
Etiologa
La causa de la litiasis biliar actualmente no se conoce; pero s las acciones y mecanismos que en muchos casos la provocan.
Antes de entrar a describir estos factores y mecanismos es preciso que se conozca la composicin de la
bilis.
El hgado segrega diariamente entre 500 mL y
1 500 mL de bilis, producida por los hepatocitos y durante su trnsito desde estas clulas hasta el duodeno
su constitucin vara grandemente. Est compuesta fundamentalmente por agua en el 97 %. La parte slida la
forman los cidos biliares, fosfolpidos (lecitina) y el
colesterol; la bilis sirve como medio de excrecin de
otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y
sus metabolitos, adems de calcio y otras sales.
El colesterol es insoluble en agua, sin embargo, en
la bilis se mantiene en suspensin, al formar unas micelas
con los cidos biliares y la lecitina.
La permanencia del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la concentracin de este
y de los cidos biliares y la lecitina; si estos dos ltimos
compuestos disminuyen o aumentan de proporcin, el
colesterol se precipitar y ser el inicio de la formacin
de clculos de esta sustancia.
Existen otros factores que pueden facilitar estos
mecanismos, como son la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad, algunos grupos tnicos, el estasis
en la vescula biliar, la alteracin del moco biliar y las
infecciones.
Los clculos pigmentarios se forman cuando hay
un aumento de la destruccin de los glbulos rojos (anemias hemolticas), y una formacin exagerada de
bilirrubina. Sin embargo, el mecanismo ntimo de su
Frecuencia
La litiasis biliar es una afeccin muy extendida en
el mundo, segn algunos afecta entre 10 a 20 % de la
poblacin mundial. Es bastante frecuente en los pases
de Europa y el hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en frica. En Asia, en el extremo
Oriente no es frecuente la presencia de litiasis biliar en
su forma de clculos de colesterol, predominan los clculos pigmentarios asociados a distintos parasitismos y
de localizacin intraheptica.
En Cuba esta afeccin es muy frecuente. En los
servicios de ciruga general, ocupa el segundo lugar
como causa de intervenciones en ciruga electiva.
Es mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre, en la proporcin 3-4:1; eso se observa en los pacientes con clculos de colesterina; en los pigmentados
la proporcin es igual en ambos sexos.
En la mujer se ve que son ms frecuentes en las
que han tenido varios embarazos y tienen tendencia a
la obesidad. Aunque esto no se ha podido comprobar,
se ha visto que hay familias en que varios de sus miembros esta afeccin es muy frecuente. Se asocia a otras
entidades como: hernia hiatal, hernia umbilical,
diverticulitis del sigmoide, entre otras, sin que se pueda
explicar esta asociacin, ya que posiblemente es casual, debido a la elevada frecuencia de todas estas afecciones.
Anatoma patolgica
Existen primordialmente dos tipos de clculos de
colesterol generalmente nicos, redondeados y son de
color blando amarillentos que al fragmentarse muestra
cristales planos.
Los de bilirrubinato son mltiples, pequeos, de color
negro, casi siempre en pacientes afectados de anemia
hemoltica de tipo congnito o en las afecciones en que
se cause un aumento de la excrecin de pigmento
en la bilis.
Los clculos mixtos estn formados de colesterol,
bilirrubinato y carbonato de calcio; tambin son mltiples, pequeos y facetados. Constituyen el 80 % de
todas las litiasis. Fundamentalmente se forman en la
vescula y emigran posteriormente al coldoco y otros
conductos biliares.
Sin embargo, en algunos pases del Extremo Oriente
se detectan litiasis intrahepticas sin litiasis vesicular,
Cuadro clnico
La litiasis biliar puede evolucionar sin ningn sntoma y ser catalogada como silenciosa o sintomtica;
segn algunos autores la proporcin de enfermos de
esta forma es del 20 % al 30 % y puede convertirse en
sintomtica en cualquier momento.
La forma sintomtica tiene caractersticas clnicas
que permiten suponer su diagnstico. El principal sntoma de esta entidad es el dolor, el cual se presenta en
dos variantes: primero un dolor de intensidad ligera a
moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio
derecho, que se irradia a la espalda en la regin
escapular y al hombro derecho. Este dolor no es constante, se puede aliviar espontneamente o necesitar
algunos medicamentos. Casi siempre aparece despus
de la ingestin de comidas copiosas y ricas en grasas.
La otra forma es la intensa denominada tambin clico biliar, vesicular o heptico, que tiene las mismas
localizaciones e irradiacin. No es frecuente y casi
siempre aparece 2 h o 3 h despus de la ingestin de
Captulo 61. Litiasis biliar
723
Tcnicas de imaginologa
En estos ltimos aos el ultrasonido sustituy a la
colecistografa oral como primer examen a indicar en
un paciente que se sospecha tenga una litiasis biliar.
Tiene una sensibilidad muy alta (alrededor del 95 %) y
adems no es invasiva.
No es eficaz en el diagnstico de la litiasis de los
conductos. En casos de pacientes muy obesos tampoco es muy sensible. Con motivo del uso de esta investigacin de forma masiva se han detectado numerosos
pacientes con litiasis vesicular silenciosa.
El nico requisito que existe para hacerse este examen es concurrir en ayunas al Departamento de Radiologa (Fig. 61.3).
Colecistografa oral
El principal medio de diagnstico hasta la aparicin
del ultrasonido consiste en la ingestin de unas tabletas
de cido yopanoico, que a las 10 h a 12 h se eliminan
por la bilis y que al concentrarse en la vescula permiten diagnosticar los clculos radiotransparentes y opacos. Este examen es bastante sensible, sin embargo,
tiene varios inconvenientes: en casos de vesculas con
el cstico obstruido no se visualiza, hay un nmero relativo de pacientes que tienen alergia al yodo y entonces
no se puede utilizar la investigacin, algunos clculos
pequeos tampoco se ven en dicha investigacin
(Fig. 61.4).
Fig. 61.4. Colecistografa, donde se observan imgenes radiotransparentes en su interior, que constituyen clculos de colesterina.
Colangiografa intravenosa
Es otro mtodo radiolgico de gran importancia
para el diagnstico de estas afecciones; se utilizan sales hidrosolubles del cido yopanoico. En esta investigacin el colorante se inyecta por la maana temprano
con el paciente en ayunas y se toman vistas a los
10 min, 15 min, 20 min y 30 min, 1 h y 2 h despus de la
inyeccin, esto permite observar bien las vas biliares
extrahepticas. Si se combina con la tomografa lineal
se podan obtener vistas ms precisas de las vas
biliares. Tiene el inconveniente de que no puede usarse
en pacientes con alergia al yodo y que adems la visualizacin de la vescula es menos frecuente.
Estas dos investigaciones contrastadas no se pueden utilizar en caso de que los pacientes tengan icteri-
En los pacientes ictricos, se emplean dos investigaciones que pueden dar el diagnstico etiolgico y de
localizacin de la posible obstruccin:
1. Colangiografa percutnea transheptica: esta exploracin radiolgica de las vas biliares se realiza
hace tiempo; pero recientemente ha tenido un gran
auge debido a que se cambi el tipo de trocar empleado. La tcnica consiste en puncionar por va
percutnea los planos de la pared abdominal, en la
regin epigstrica o del hipocondrio, para llegar al
hgado y canalizar un conductillo dilatado e introducir el contraste dibujando entonces el rbol biliar
completo. En los inicios, debido a que se usaba un
trocar de mayor calibre, esta investigacin se tena
que hacer previa a la intervencin quirrgica, pues
casi siempre provocaba un coleperitoneo; pero desde que se introdujo la aguja de Shiba, que es mucho ms fina, los riesgos de esta complicacin son
Captulo 61. Litiasis biliar
725
Fig. 61.7. Colangiopancreatografa endoscpica en la que se observa una vescula distendida llena de contraste, un coldoco no dilatado con una imagen radiotransparente en su interior (clculo) y el
conducto de Wirsung. El endoscopio se observa tambin.
Fig. 61.6. Colangiografa percutnea transheptica donde se observan las vas biliares dilatadas, un heptico comn dilatado interrumpido por un obstculo que puede ser un tumor o un clculo.
Complicaciones
La litiasis biliar es una afeccin digestiva de carcter benigno, cuando se complica eleva notablemente
su morbimortalidad.
Existen numerosas complicaciones, las ms frecuentes son: colecistitis aguda, litiasis coledociana e
ctero obstructivo secundario, impacto del cstico, leus
biliar, peritonitis biliar, perforacin vesicular y ms raramente la cirrosis biliar.
Pronstico
La inmensa mayora de los pacientes con litiasis
vesicular tienen un pronstico favorable, pero cuando
estos pacientes se complican, el pronstico se ensombrece, si adems aparecen en pacientes de edad avanzada y con afecciones asociadas como la diabetes o
las enfermedades cardiovasculares, este pronstico se
har ms sombro, de ah que se preconice el tratamiento quirrgico precoz de esta afeccin, an en los
casos denominados silentes o asintomticos.
Prevencin
No hay medida que se puedan tomar para evitar la
litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatologa de
la formacin de los clculos no se conoce con certeza;
sin embargo, debido a que existen algunos factores que
pudieran favorecer su formacin, se pueden tomar ciertas medidas de prevencin como: dietas bajas en grasas en los pacientes que tengan tendencia a tener cifras
altas de colesterol y lpidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad.
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afeccin es evitar las complicaciones que, cuando aparecen, elevan grandemente la
morbimortalidad.
Lo fundamental en este caso sera indicar el tratamiento quirrgico en todo paciente al que se diagnostique una litiasis biliar.
Tratamiento
El tratamiento de esta afeccin es actualmente
quirrgico, sin embargo, existe un grupo de pacientes a
los cuales no se les puede practicar este tratamiento y
entonces se le aplicara el mdico.
Tratamiento mdico
Este puede dividirse en:
1. Higinico-diettico: va dirigido a evitar algunas de
las tantas complicaciones de esta afeccin, ya que
no puede ser curativo.
2. Diettico: es fundamental que estos pacientes hagan una dieta pobre en grasas o de alimentos que
Captulo 61. Litiasis biliar
727
Tratamiento quirrgico
Desde 1882 en que Langebuch realiz su primera
colecistectoma, el tratamiento quirrgico es el de eleccin en las litiasis biliares. Este procedimiento estara
indicado en todos los pacientes que tengan una litiasis
biliar, aun en los asintomticos o silentes.
Solamente se exime a los pacientes que lo rehsan
de una manera precisa y en los que por su estado general o con una enfermedad base constituya un riesgo
quirrgico.
Tratamiento preoperatorio
El preoperatorio de los pacientes con litiasis biliar
es similar a los de cualquier otra afeccin que vaya a
ser intervenido; esto se refiere a los no complicados.
Se les indicarn los exmenes complementarios
necesarios: orina, heces fecales, urea, glucemia,
hemograma completo, serologa si fueran mayores de
40 aos o se detectaran sntomas especficos, una radiografa de trax y un electrocardiograma.
Algunos autores tambin le aaden un perfil heptico, constituido por las transaminasas, bilirrubina y tiempo de protombina, aunque estos ltimos no son
imprescindibles. Deben de ir con sonda de Levine al
saln de operaciones.
En los pacientes ictricos s son necesarias estas
ltimas investigaciones y, adems, deben ser corregidos todo el posible dficit (anemia, tiempo de protombina,
entre otros).
Es importante destacar que se harn los estudios y
tratamientos necesarios para llevar al saln de operaciones a los pacientes en las mejores condiciones
posibles.
Anestesia
Tcnica quirrgica
Mtodo abierto: la tcnica quirrgica consiste en la
colecistectoma (extirpacin de la vescula) y la realizacin de una colangiografa operatoria, para evitar que pase inadvertida una litiasis coledociana.
Estos pacientes llevan drenaje del lecho vesicular,
que se exterioriza con una pequea incisin separada de la principal (contrabertura), esta medida previene la posible acumulacin de bilis u otro tipo de
lquido en la zona de la extirpacin vesicular.
Si hubiera que explorar el conducto coldoco, al finalizar esta maniobra quirrgica, se deja en el conducto un drenaje, llamado tubo en T de Kerh, que se
exteriorizar tambin por otra contrabertura.
Si no hubiera ms complicaciones a este paciente se
le dar la sntesis de la pared abdominal y sin ms
problemas pasar a la sala de recuperacin hasta
que recobre la conciencia y los reflejos, para ser
enviado ms tarde a la sala de hospitalizacin.
Las intervenciones de vas biliares deben ser hechas
por cirujanos que tengan experiencia en este tipo de
ciruga, ya que estas lesiones tienen un pronstico
muy sombro y una alta morbilidad y mortalidad.
Mtodo laparoscpico: casi un siglo despus de haberse realizado la primera colecistectoma 1882, surge
un nuevo mtodo para practicar esta tcnica quirrgica. As se tiene que Mouret de Lyon, Francia, inicia en 1987 la era de la ciruga laparoscpica de las
vas biliares, operando una litiasis vesicular por este
mtodo.
A partir de ese momento, se ha desarrollado en el
mundo una explosin vertiginosa en el uso de este
mtodo que cada vez est ms perfeccionado. Esto
ha trado como consecuencia, que una intervencin
tan bien reglada como era la colecistectoma por el
mtodo abierto se ha abandonado y ya solo se realiza en pases que no han podido implantar el sistema
laparoscpico, por ser caro en sus gastos iniciales y
como mtodo alternativo en los pacientes que tengan caractersticas que contraindiquen el cerrado;
adems de usarlo en las intervenciones en las que
se originen lesiones de las vas biliares o sean por
sus complicaciones inflamatorias muy riesgosas para
practicarlo. Esta intervencin se realiza por orificios
en la pared abdominal, por los cuales se introducen
trocar, el gas dixido de carbono para el neumoperitoneo y despus el instrumental y la minicmara
que hace posible la visin magnificada del interior
de la cavidad abdominal, que es transmitida a un
monitor de televisin.
Los cirujanos que operan por este mtodo, adems
de estar entrenados deben conocer perfectamente
Captulo 61. Litiasis biliar
729
El posoperatorio inmediato por este mtodo es bastante sencillo, ya que se puede hacer por el sistema
ambulatorio, dndole de alta despus de la recuperacin anestsica, aproximada a las 12 h. Si se les deja
drenaje, se retirara al segundo da, aunque un gran
nmero de cirujanos no lo usan. A los diez y quizs a
los siete das, se pueden reintegrar a sus ocupaciones
habituales.
Complicaciones en el posoperatorio
En estas intervenciones, como en cualquier otra,
se presentan las complicaciones posoperatorias generales, las cuales no se tratarn por ser esto objeto de
estudio de un captulo especial de este texto.
Las especficas de estas intervenciones pueden ser
divididas en dos grandes grupos: las inmediatas y las
tardas.
Inmediatas
El Mdico General Integral, debe conocer qu tipo
de complicaciones se le pueden presentar a estos operados y cmo debe encauzarlas rpidamente, para su
mejor evolucin:
Hemorragias: el mdico se podr dar cuenta de la
aparicin de esta complicacin, cuando por el orificio de drenaje se observe muy manchado el apsito
y la salida excesiva de sangre y adems se acompae de sntomas como palidez, taquicardia, hipotensin
y el resto de los sntomas y signos del shock
hipovolmico.
En este caso si el paciente est hospitalizado, como
ocurre en la gran mayora de los casos, se le debe
reponer de urgencia la volemia y avisar al cirujano
para su ms pronta intervencin, ya que la causa
puede ser el deslizamiento de una ligadura o clip
vascular o el sangramiento del lecho vesicular en el
hgado.
Bilirragia: es la salida exagerada de bilis por el drenaje. En esta situacin se debe observar si en los
das sucesivos no disminuye, para entonces empezar a investigar la causa, que pueden ser mltiples, e
instituirle un tratamiento que casi siempre es quirrgico. Las causas ms frecuentes son: deslizamiento
de la ligadura del conducto cstico, lesin en algn
punto de las vas biliares extrahepticas, presencia
de un conductillo biliar aberrante en el lecho vesicular
Ictericia: en estos casos este sndrome no se presenta bruscamente, sino de modo paulatino y adems, acompaado por sntomas digestivos. Debe descartarse rpidamente, que la ictericia no sea causada por una contaminacin por virus de hepatitis.
Cuando se llegue al convencimiento que la ictericia
est relacionada con la intervencin, el paciente se
remitir a un cirujano para su tratamiento.
Las principales causas de esta ictericia tarda son:
litiasis residual del hepatocoldoco y estenosis
cicatricial de las vas biliares por lesin quirrgica.
Fstulas biliares externas: la aparicin de un orificio
en la pared abdominal o por el sitio del drenaje, que
comience a expulsar bilis en cantidades pequeas o
moderadas, indicar que el paciente ha desarroll
una fstula biliar externa.
En este caso, una vez hecho el diagnstico, se remitir al cirujano, para su tratamiento definitivo, ya que
generalmente se deber a una lesin de las vas
biliares extrahepticas con una estenosis distal.
Colangitis supurada obstructiva: cuando en el
posoperatorio tardo aparece fiebre elevada, escalofros e ictericia puede sospecharse que hay una
colangitis; probablemente relacionada con la intervencin reciente. Puede ser originada por un clculo residual, lesin de vas biliares o algn obstculo
en el curso de la va excretora biliar. El mdico general debe sospecharlo y remitirlo de inmediato a un
centro donde pueda tratarse adecuadamente.
Sndrome poscolecistectoma: dentro de este sndrome se engloban una serie de causas que se manifiestan en el posoperatorio con sntomas similares a
los que tena el paciente en su preoperatorio, es decir, tienen manifestaciones disppticas, dolores,
diarreas o constipacin e inclusive a veces clicos
biliares. Son mltiples las causas que lo pueden originar litiasis residuales, vesculas funcionales extirpadas, papilitis u odditis y tcnica defectuosa.
Tardas
Al igual que las anteriores, en la mayora de los
casos el tratamiento definitivo es casi siempre quirrgico; pero el mdico general debe conocerlas, pues estos
pacientes acuden a las consultas mdicas en su posoperatorio tardo.
Prevencin
731
Anatoma patolgica
Colecistitis aguda
Concepto
Sintomatologa
Sntomas subjetivos
El dolor es el predominante y puede variar desde
una molestia tolerable, hasta una severa; se localiza
en hipocondrio derecho y epigastrio, irradindose hacia la parte posterior del trax, en la zona interescapular, adems del dolor puede acompaarse de
nuseas y vmitos.
Rehabilitacin
La gran mayora de estos pacientes no necesita
una rehabilitacin especial, solo el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es decir, sera el procurar que la cicatriz abdominal adquiera solidez para evitar
la aparicin de las hernias incisionales. Si presentara
complicaciones que demoraran su reintegro a sus labores habituales en el tiempo establecido por la ley,
entonces, sera necesario la ayuda para su rehabilitacin psquica y social.
En algunos casos, pocos por suerte, debido a las
complicaciones, quedan tan deteriorados que sera necesario el solicitar su limitacin laboral o jubilacin.
Etiologa
Esta complicacin se presenta con ms frecuencia
en la mujer que en el hombre, son en extremo rara en
la niez. Los grmenes predominantes son los
gramnegativos, especialmente la Escherichia coli, aunque pueden verse anaerobios y cocos grampositivos.
Fisiopatologa
Se invocan varios mecanismos para explicar la formacin de la colecistitis aguda; pero el ms aceptado
es el siguiente: uno o varios clculos pueden impactarse
en el conducto cstico o la bolsa de Harlmann, provocando una obstruccin a la salida de la bilis y una distensin de la vescula; esto aumenta la presin
intravesicular, dificultando la irrigacin sangunea del
rgano. Al provocarse un estasis biliar, los grmenes
se multiplican y exacerban su violencia, establecindo732
y ausencia de los ruidos hidroareos. Pueden encontrarse signos de deshidratacin, si los vmitos han sido
copiosos.
Este conjunto de sntomas es el que se presenta en
la mayora de los pacientes; pero puede haber un cierto nmero de estos en que transcurren casi sin sntomas o con muy pocos, como puede ocurrir en los
ancianos.
Exmenes complementarios
De laboratorio
Suele encontrarse una leucocitosis con desviacin
a la izquierda, oscilando el nmero de leucocitos entre
12 000 a 16 000; si existe la forma gangrenosa esta
cifra aumenta considerablemente.
Se le debe indicar una dosificacin de filirrubina,
principalmente cuando aparece un subctero, al aumento
es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa.
Las enzimas hepticas (transaminasas) estn por
lo general normales o ligeramente aumentadas.
Se debe indicar una amilasa, pues en la colecistopancreatitis se presenta algo aumentada. Adems, para
observar la repercusin de las afecciones en el estado
general del paciente se le indica tambin una glucemia.
Imaginolgicos
Desde el punto de vista radiolgico puro, en la actualidad estn casi abandonados; en otras pocas se
indicaba una radiografa simple de hipocondrio derecho, para visualizar los clculos radioopacos. Se usaba
tambin la colangiografa endovenosa, en la cual se vea
la va biliar extrahepticas, sin verse la vescula, por
estar bloqueado el cstico.
Actualmente, la investigacin ms usada es la
ecografa o ultrasonido; que permite diagnosticar la presencia de clculos y de signos de agudizacin como: aumento de grosor de las paredes vesiculares, la aparicin
de flculos biliares y lquido pericolecisttico. Tambin puede indicarse la colecistingrafa con radionclidos fundamentalmente se usa el cido dimetilimino actico marcado
con TC99; este examen permite determinar la obstruccin del cstico y la ausencia del llenado de la vescula.
En Cuba, el uso de la laparoscopia diagnstica se
ha incrementado, permitiendo comprobar las lesiones
agudas inflamatorias y su forma anatomopatolgica.
Diagnstico diferencial
La colecistitis aguda clnicamente puede parecerse a otras afecciones agudas abdominales con las cuales hay que diferenciarlas:
Apendicitis aguda: principalmente en la retrocecal
alta, los sntomas guardan una cronologa diferente,
Tratamiento
La colecistitis aguda es tratada por los cirujanos de
diversas formas:
Hay cirujanos que tan pronto diagnostican una
colecistitis aguda, le imponen un tratamiento mdico
Captulo 61. Litiasis biliar
733
y la operan electivamente al cabo de las 6 a 10 semanas, cuando los signos inflamatorios han remitido
y la operacin es factible, tambin sealan que permite llevar al acto quirrgico al paciente mejor preparado.
Otro grupo interviene al paciente dentro de las 24 h
a 72 h de haber comenzado los sntomas y solo instituye medidas mdicas en el preoperatorio inmediato.
Estas dos formas de tratar a esos pacientes permanecen a travs del tiempo desde que los cirujanos
comenzaron a operar las vas biliares.
Tratamiento mdico
Este consiste en hidratar al paciente con soluciones electrolticas. Pasarle una sonda vasogstrica y
hacerle aspiracin, principalmente en los pacientes que
presentaron muchos vmitos.
Se deben usar antibiticos, se sugieren los que sean
sensibles a los grmenes gramnegativos. Se recomienda cefalosporinas de tercera generacin, cefotaxima o
ceftriaxona y cefoperazona que se excreta casi todo
por las vas biliares; otros, como algunas penicilinas
semisintticas como la piperacilina o tircacilina son tambin tiles. Si se sospecha que pueda haber grmenes
anaerobios puede aadrsele metronidazol.
Si despus de instaurado este tratamiento los sntomas comienzan a remitir se proceder a irle retirando algunas medidas (sonda nasogstrica, hidratacin,
entre otros) y paulatinamente se restituir la alimentacin oral. La evolucin de estos casos se seguir por la
clnica y por exmenes complementarios: leucograma,
eritrosedimentacin y ultrasonido peridicos que permitir seguir la regresin de la inflamacin vesicular.
Una vez restablecido todo a la normalidad se practica
el tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin es la colecistectoma con
la prctica en el acto quirrgico de la colangiografa
intraoperatoria, ya que as se podr actuar en los pacientes que presentan clculos coledocianos. Hasta
hace unos siete o diez aos el nico mtodo era la
colecistectoma en su tcnica abierta; pero actualmente se ha difundido mundialmente el mtodo videolaparoscpico que tiene algunas ventajas.
En pacientes que al operarlos, las lesiones
inflamatorias hagan imposible la reseccin vesicular,
734
Litiasis coledociana
Concepto
Es la presencia de clculos en las vas biliares
extrahepticas: conductos hepticos y coldocos.
Etiologa
La aparicin de clculos en las vas biliares
extrahepticas puede tener dos orgenes:
1. El clculo emigr desde la vescula a travs del
cstico y se localiz en el coldoco, y con el transcurso del tiempo fue creciendo y en un momento
determinado puede impactarse en la porcin terminal del conducto y propiciar la aparicin de sntomas clnicos.
2. El clculo se form desde el principio en el conducto; este hecho se origina cuando hay estasis, bacterias y, adems, alguna anormalidad como seran
la estenosis y parsitos; esta ltima variedad de
clculos coledocianos, son de bilirrubinato de calcio. Del 5 % al 10 % de los pacientes con litiasis
vesicular, hacen litiasis del coldoco.
Sntomas
Los clculos en el coldoco pueden ser silentes
durante mucho tiempo y en un momento determinado
comienzan los sntomas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
dispepsias digestivas anlogas a la de litiasis vesicular,
dolor en hipocondrio derecho, que puede llegar a ser al
clico vesicular, nuseas y vmitos.
Otras veces, su primer sntoma es la ictericia, que
es su signo ms caracterstico y el que hace sospechar
esta complicacin. En un nmero menos de ocasiones
aparece la conocida triada de Charcot: dolor en
hipocondrio derecho (de moderado a intenso), fiebre
alta en agujas, acompaada de escalofros e ictericia,
esta es la forma ms grave de la litiasis coledociana.
Este cuadro clnico es una complicacin dentro de la
litiasis coledociana y es conocida como colangitis aguda supurada. A estos sntomas Reynolds aadi el shock
y la depresin del sistema nervioso central y constituyeron la pentada.
Exmenes complementarios
En la actualidad existen una serie de investigaciones complementarias que permiten en relativo poco
tiempo hacer el diagnstico de esta afeccin y rpidamente instaurarle el tratamiento.
Hace unos aos era algo difcil llegar rpidamente
al diagnstico, por ejemplo: si el paciente no era ictrico se le indicaban exmenes radiolgicos como la
colecistografa y la colangiografa intravenosa, que con
frecuencia no permitan determinar la causa; otras veces si el enfermo era ictrico se usaba la colangiografa
percutnea transheptica, que era ms efectiva, pero
que tena sus riesgos y que con el uso de la aguja de
Shiba, se hizo menos traumtica.
Sin embargo, en los ltimos 15 a 20 aos con el
advenimiento de las exploraciones endoscpica, con los
aparatos flexibles de fibra ptica todo cambi, realizndose la colangiografa retrgrada endoscpica. Adems, un poco ms tarde se desarroll la ecografa que
con los equipos de ltima generacin permiten, sin provocar ninguna lesin ni molestia al paciente, llegar a
determinar causa o topografa, del origen de la
sintomatologa. Tambin, se pueden usar la tomografa
axial computarizada y la resonancia magntica nuclear.
Todos estos adelantos investigativos han dado un vuelco total al diagnstico de las afecciones litisicas de las
vas biliares permitiendo en poco tiempo llegar al diagnstico de certeza, del origen del clculo y de su localizacin.
Diagnstico positivo
Con la sintomatologa enunciada y los exmenes
complementarios citados se puede llegar al diagnstico
de que el paciente presenta una litiasis de las vas
biliares extrahepticas, que puede coincidir con la litiasis vesicular o ser primitiva o secundaria.
Diagnstico diferencial
Si el paciente no es ictrico esta afeccin se puede
confundir con otras entidades del tracto digestivo superior, como son: ulcus pptico gastroduodenal,
pancreatitis crnica, hernia hiatal entre otros. Es fcil
hacer el diagnstico, ya que los sntomas disppticos,
el dolor con su localizacin e irradiacin permiten diferenciar con relativa facilidad o la litiasis coledociana,
principalmente si concomita con la vesicular o es secundaria esta.
Si aparece el ctero, el diagnstico se complica algo;
pues habr que determinar primero el tipo de ctero, es
decir, si es obstructivo y despus su causa. En este
caso hay varias etiologas del ctero obstructivo aunque de acuerdo con la edad del paciente se pueden
eliminar posibles orgenes, as en los pacientes adultos
de edades medias y de sexo femenino se piensa en la
litiasis, pero si es de edad avanzada hay que descartar
la neoplasia de vas biliares o de pncreas. La pancreatitis crnica es otra afeccin que puede confundir.
Tambin existen parsitos, cuerpos extraos, entre
otros, que pueden determinar tambin ctero obstructivo.
Pero en ltima instancia sern los exmenes complementarios los que ayudarn a determinar el diagnstico de certeza.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico de litiasis coledocona,
la medida inmediata que se debe indicar es la quirrgica, extrayendo el clculo de la va biliar principal. AunCaptulo 61. Litiasis biliar
735
que en la actualidad hay autores que recomiendan realizarle una endoscopia retrgrada endoscpica y mediante esfinterotoma extraerle el clculo, esta tcnica
tiene sus riesgos, ya que en ocasiones se presentan
complicaciones como sangramiento, pancreatitis o perforacin duodenal, que son graves y de alta mortalidad,
por suerte no es alta esta morbilidad (5 % al 7 %). De no
usarse esta conducta se debe intervenir quirrgicamente,
ya sea por va abierta o por mnimo acceso. Si adems
de la litiasis coledociana existe la vesicular, se hace
colecistectoma y apertura del coldoco con extraccin de los clculos. Siempre se debe realizar una
colangiografa transoperatoria antes de la apertura del
coldoco, como despus de la extraccin, para estar
seguro de que est limpio de clculos, terminada esta
tcnica, se deja en el coldoco un tubo en T de Kehr y
a las dos semanas aproximadamente, antes de retirarlo
se practica otra colangiografa por el tubo en T.
Es necesario recalcar la importancia y la utilidad
de este examen, pues es el que permite determinar con
exactitud y poco margen de error la presencia de los
clculos. Tambin en estos ltimos aos y con los mismos fines se utiliza el ultrasonido transoperatorio
intrabdominal, que tiene la misma sensibilidad
diagnstica que la colangiografa. En ocasiones, adems, de realizar la extraccin de los clculos del
coldoco, se deben practicar algunas intervenciones
quirrgicas como derivaciones biliodigestivas que tienen como fin resolver definitivamente los problemas:
estas seran la coldoco duodenostoma interna; pero
esto se indicara en casos menos frecuentes.
En la actualidad se prefiere la intervencin quirrgica por el mnimo acceso, lo que se puede hacer cuando
el cirujano que practica este mtodo tiene experiencia
y si se presentaran dificultades, debe saber convertir la
intervencin para el mtodo abierto.
736
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CAPTULO 62
ICTERICIA
Dr. Gilberto Pardo Gmez
Concepto
Por definicin la ictericia es la coloracin amarilla
de piel y mucosas en un paciente, debido a la impregnacin de estas por la bilirrubina. Se debe aclarar que
esta coloracin se extiende a los tejidos profundos y a
las excreciones del cuerpo.
Existen otros pigmentos y sustancias que pueden
provocar la coloracin amarilla de la piel como: los
carotenos, la atebrina y otras sustancias, pero no tien
la esclertica, lo que permite diferenciar las ictericias
verdaderas de las falsas ictericias.
Frecuencia
La ictericia en el sentido general tiene mltiples
causas, por lo que es muy difcil dar un cuadro de su
distribucin en Cuba y en el extranjero, ya que hay
varios factores importantes que contribuyen al predominio de un tipo de ctero en un pas o en otro; as se
tiene que la edad, el desarrollo, las nacionalidades, los
continentes y otras causas, hacen que un tipo de ctero
tenga ms incidencia en una nacin que en otra. Un
ejemplo de esto es la edad, en los recin nacidos se
pueden ver con relativa frecuencia las ictericias debido a hemlisis o a errores del metabolismo y menos
frecuentemente el obstructivo debido a una agenesia
de las vas biliares.
Clasificacin
La clasificacin que divida a los cteros en prehepticos, hepticos y poshepticos, o la ms antigua, de
hemolticos, hepatocelulares y obstructivos, ya se consideran obsoletas. Actualmente se ha adoptado la clasificacin que se basa en el tipo de bilirrubina que se ha
retenido; de acuerdo con esto se tiene lo siguiente: los
que retienen bilirrubina no conjugada (indirecta) y los
que lo hacen con bilirrubina conjugada (directa). Se
entiende por bilirrubina no conjugada la que no es soluble en agua y que da la reaccin de Van den Bergh de
modo indirecto, necesitndose la adicin de alcohol a
esta. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y da
de modo directo la reaccin sealada.
Antes de enumerar los distintos tipos de cteros, es
necesario dar algunas nociones de la fisiologa de la
bilirrubina y de la bilis, para poder comprender mejor
los distintos tipos de ictericia que se presentan en la
clnica.
La bilirrubina es un pigmento biliar que tiene su
origen en el proceso normal de degradacin de la hemoglobina. A diario existe una cantidad apreciable de
737
Trastornos adquiridos.
Necrosis hepticocelular (vrica o por frmacos).
Colestasis intraheptica (vrica o por frmacos).
b) Obstruccin biliar extraheptica:
Clculos (Fig. 62.1).
Tumores (Fig. 62.2).
Estenosis.
Compresiones.
Parsitos.
Diagnstico positivo
Exmenes complementarios
Sntomas y signos
El principal signo es la ictericia, pero hay que
observar qu tipo de coloracin es y su intensidad, pues
esto puede orientar en la posible etiologa.
Adems de la ictericia se puede encontrar la
presencia de acolia o hipocolia, signo muy importante.
La orina debe de ser oscura o ser completamente
de aspecto normal. El prurito, que aparece en el 40 %
y el 60 % de los pacientes que retienen bilirrubina
conjugada, es importante cuando se constata.
La fiebre no es constante, solo aparece en los casos
en que hay sepsis sobreaadida. Puede palparse un
tumor redondeado no doloroso, debajo del reborde costal
derecho, no doloroso al examen, dependiendo de
etiologa se puede constatar una hepatomegalia y
esplenomegalia.
En cuanto a la sintomatologa, el dolor es un sntoma
fundamental, ya que si aparece, permite presumir el
diagnstico con bastante certeza. Pueden detectarse
otros sntomas como: nuseas, vmitos, diarreas, entre
otros.
De laboratorio
Adems de los exmenes ordinarios de laboratorio
que se indican en todo paciente que tiene alguna
afeccin, en el caso de los ictricos hay algunos que
son imprescindibles para diagnosticar el tipo de ctero,
repercusin en el funcionalismo heptico y otras
caractersticas.
Lo primero que se indica es una medicin de la
bilirrubina en sangre, que en los cteros obstructivos
tendr una cifra alta de bilirrubina conjugada (normal:
total: 4,3-25 mmol/L; directa: 0,3-4 mmol/L).
Las enzimas como la alanino-amino-transferasa
(ALT) o TGP y la asparto-amino-transferasa (AST) o
TGO permiten diagnosticar una posible repercusin
sobre el parnquima heptico; en el caso de un ctero
obstructivo tendr una elevacin moderada (normal:
ALT: 0-19 unidades; AST: 0-17 unidades).
Se indica tambin una fosfatasa alcalina, que se
detecta alta (normal: 5-13 UKA) tambin la 5-nucleotidasa estar elevada (normal: menor de 1,6 U/L) la
elevacin de las cifras de estas dos enzimas precisa la
naturaleza colestsica de la ictericia.
El tiempo de protrombina estar alterado (normal:
12-14 s) y de tener una evolucin prolongada la ictericia,
tambin ser un dato ms a favor de la posible obstruccin.
El examen de orina permite observar en los cteros
obstructivos una ausencia de urobilingeno y la
presencia de sales biliares y pigmentos conjugados.
En las heces fecales se investiga la estercobilina,
ya que los cteros colestsicos estarn disminuidos o
ausentes.
Imaginolgicos
En la actualidad existe una secuencia que es muy
til y que permite un breve plazo para llegar a un
diagnstico certero de ctero, sobre todo los colestsicos.
El primer examen a indicar sera un ultrasonido del
hgado, vas biliares, pncreas y bazo. Este examen
puede orientar rpidamente el diagnstico o la secuencia
a seguir.
Si el paciente tiene las vas biliares hepticas
dilatadas, lo indicado ser practicarle una colangiografa
percutnea transheptica (Fig. 62.3), o mejor una
colangiopancreatografa retrgrada. Si estas fueran
739
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de un ctero tiene dos
etapas: en la primera hay que determinar qu tipo de
ctero es y en la segunda, la causa que lo origin.
Primera etapa: clnicamente es posible, por los antecedentes y la sintomatologa clnica, llegar a clasificar el tipo de ctero:
En el caso del ctero colesttico, tiene antecedentes dolorosos y de trastornos digestivos, el ctero
se instaura paulatinamente, se constata la acolia
y la coluria. Al examen fsico se podr palpar una
tumoracin en hipocondrio derecho o dolor en esta
regin.
En el ctero conjugado por disfuncin heptica
habra el antecedente de una sintomatologa general formada por astenia, anorexia, decaimiento
y en ocasiones febrcula; que precede en 14 a 21
das a la aparicin de la ictericia. Al examen fsico puede encontrarse hepatoesplenomegalia y
dolor en hipocondrio derecho. Puede aparecer
acolia o hipocolia y constatarse los antecedentes
de la epidemia y posibles transfusiones.
En los cteros por bilirrubina no conjugada casi
siempre se presentan antecedentes de episodios
anteriores similares, la ictericia es menos intensa,
nunca aparecer la acolia, la orina ser oscura
por la presencia de la urobilina. El prurito es muy
raro, la hepatoesplenomegalia se puede observar
y coexisten la ictericia con la anemia.
Segunda etapa:
Una vez diagnosticado el ctero como colestsico,
es necesario precisar su etiologa y la altura de la
obstruccin.
En relacin con la etiologa es necesario en primer lugar dilucidar si es de origen litisico o
tumoral, pues estas son las principales causas de
ctero obstructivo que existen. Tambin es muy
importante si hay una colestasia intraheptica o si
el obstculo es extraheptico.
Clnicamente no es muy fcil determinar si el ctero
es intraheptico o extraheptico; sin embargo,
existen ciertos datos que pueden orientar, por
ejemplo: el antecedente de ingestin de algn
medicamento (frmacos hepatxicos), se presenta
en personas ms jvenes como promedio, el dolor
est ausente por lo general, hay acolia, pero es
intermitente, se ve con frecuencia esplenomegalia.
El diagnstico clnico es difcil y en la gran mayora
de las veces solo los anlisis complementarios aportan el diagnstico de certeza.
Fig. 62.4. Algoritmo de trabajo para las investigaciones complementarias de un paciente ictrico.
741
742
Bibliografa
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CAPTULO 63
Concepto
La hipertensin portal es un sndrome de etiologa
variada, caracterizado por vrices esofgicas,
esplenomegalia (con o sin hiperesplenismo), circulacin abdominal colateral, hemorroides, ascitis y
encefalopata hepatoamoniacal, debido a un incremento
de la presin en el sistema venoso portal, la cual es
normalmente de 7 mmHg a 8 mmHg. Se considera
que existe hipertensin de este sistema venoso cuando la presin excede los 10 mmHg.
La importancia del conocimiento de este sndrome para el mdico general no radica en la frecuencia
de su presentacin, que no es muy elevada, sino en la
complejidad de su tratamiento y gravedad, la cual condiciona una elevada mortalidad, que puede ser evitada
si se realiza un diagnstico precoz y un tratamiento
eficaz que prevenga sus complicaciones y ms an si
se realiza un tratamiento preventivo oportuno, pues
algunas de sus causas ms frecuentes pueden ser evitadas. Tal es el caso de la trombosis portal recanalizada
(transformacin cavernomatosa de la porta), que se
debe a una infeccin umbilical del recin nacido, la
consecutiva a la cirrosis poshepattica, que se puede
prevenir mediante la vacunacin y la que es debida a
la cirrosis alcohlica, en todas cuyas causas puede
actuar preventivamente el mdico de la familia.
Etiologa y clasificacin
Causas infrahepticas o prehepticas:
Obstruccin de la vena porta:
Atresia o estenosis congnita.
Transformacin cavernomatosa de la vena porta.
Trombosis por infeccin o traumatismo.
Compresin extrnseca de la vena porta, de la vena
esplnica o de ambas.
Trombosis de la vena esplnica (sndrome de
Frugoni).
Causas hepticas:
Cirrosis heptica:
Portal (alcohlica).
Posnecrtica.
Biliar.
Enfermedad de Wilson.
Hemocromatosis.
Neoplasias.
Granulomas.
Degeneracin poliqustica del hgado.
Atrofia heptica.
Fibrosis heptica congnita.
Enfermedad venooclusiva.
Esquistosomiasis y bilharziosis.
Sfilis heptica.
Sarcoidosis.
Toxicidad por arsnico.
Causas suprahepticas:
Sndrome de Budd-Chiari.
Pericarditis constrictiva.
Insuficiencia tricuspdea no compensada.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Membrana en vena cava inferior.
Enfermedad venooclusiva.
Fisiopatologa
Los mecanismos precisos de la hipertensin portal
no han sido bien aclarados, pero los modelos experimentales han definido la secuencia de los cambios. La
resistencia aumentada al flujo portal es el factor primario que eleva la presin. Luego se origina el desarrollo de colaterales portosistmicas, con expansin del
volumen plasmtico que precede al desarrollo de circulacin sistmica hiperdinmica (aumento del volumen minuto cardiaco).
La vasodilatacin esplcnica se debe a respuestas
humorales vasodilatadoras en parte y, por otro lado, a
la circulacin sistmica hiperdinmica, todo esto contribuye al mantenimiento y exacerbacin de la
hipertensin portal. En estos pacientes tambin se desarrolla una disminucin de la resistencia perifrica total con relativa hipotensin arterial.
Captulo 63. Sndrome de hipertensin portal 743
Diagnstico
Se basa en los antecedentes, la sintomatologa y
los exmenes complementarios.
Se pueden presentar, entre los antecedentes, el alcoholismo, hepatopatas, obstruccin de las vas biliares,
tumores de vecindad, y otras de las mltiples causas,
que dificultan o aumentan el flujo venoso portal.
Sintomatologa
Los sntomas ms destacados son las hemorragias
por vrices esofagogstricas y la esplenomegalia.
Las hemorragias se expresan, principalmente, como
hematemesis copiosas y, menos a menudo, en forma
de melena aislada. Es una hemorragia que se provoca
bruscamente, sin prdromos, a veces de tal magnitud
que puede causar la muerte del paciente en su primera
aparicin hasta el 50 %.
La esplenomegalia es habitualmente acentuada, con
aumento uniforme de la consistencia y del volumen del
rgano. Se acompaa, a veces, de hiperesplenismo
secundario (anemia, leucopenia y trombocitopenia). El
aumento del tamao del bazo est casi siempre presente en las etapas avanzadas de la enfermedad.
Asimismo, pueden observarse venas dilatadas que
surcan las regiones epigstrica y periumbilical, que testimonian el esfuerzo que hace la circulacin portal bloqueada para hallar una salida a su cauce y
telangiectasias aracnoideas, sobre todo en la piel de la
cara anterior del trax.
Se presentan hemorroides hasta en el 50 % de los
pacientes con hipertensin portal consecutiva a cirrosis
heptica, ya que este es tambin un sitio donde la circulacin portal (vena porta, vena mesentrica inferior,
venas hemorroidales) y sistmica (venas hemorroidales,
venas hipogstricas y vena cava inferior) tienen comunicacin.
La ascitis es una manifestacin frecuente en la
hipertensin portal. Se trata de una acumulacin
intraperitoneal de fluido acuoso que contiene protenas
y otras sustancias, tales como glucosa, sodio y potasio.
De este lquido se pueden coleccionar muchos litros,
hasta llegar a causar grandes distensiones abdominales, que, al dar lugar a sntomas compresivos, obligan a
la realizacin de paracentesis evacuadoras que ocasionan prdida de protenas y electrlitos, a veces grave por severa deplecin de estos elementos.
Cualquier ascitis debe hacer pensar en cirrosis heptica descompensada mientras no se demuestre lo
contrario.
La encefalopata heptica parece depender de una
intoxicacin por amonaco u otro producto parecido del
metabolismo del nitrgeno, al no pasar por el hgado
744
despus de ser absorbido en el intestino o por la incapacidad de este rgano para transformarlo en urea.
Los sntomas y signos de esta encefalopata son
inespecficos e incluyen toda la gama de alteraciones
de la conciencia, por ejemplo: euforia, desaseo, falta
de concentracin, insomnio, confusin, depresin, desorientacin, estupor, temblor intencional que provoca
alteraciones caractersticas en la escritura, inconciencia
y convulsiones.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se requieren
en los distintos momentos en que se aborda el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin portal y de sus
complicaciones son muy variados.
A continuacin se enumeran los que pueden ser
necesarios en cada uno de estos momentos, se deben
seleccionar los que sean indispensables para ser indicados en cada uno de ellos.
Estos exmenes complementarios se clasifican en:
De laboratorio.
Endoscpicos.
Imaginolgicos.
Otros.
De laboratorio:
Grupo sanguneo y factor Rh.
Hemograma completo.
Coagulograma completo.
Medulograma.
Ionograma.
Gasometra.
Urea y amoniaco sricos.
Protenas totales y fraccionadas.
Pruebas de floculacin.
Transaminasas glutmico pirvica y glutmico
oxalactica.
Fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa.
Bilirrubina.
Alfafetoprotena.
Pruebas serolgicas para detectar hepatitis virales.
Endoscpicos:
Esofagoscopia (deteccin de vrices esofgicas).
Laparoscopia (alteraciones morfolgicas del hgado, dilaciones venosas, biopsia heptica y estudio del
lquido asctico).
Imaginolgicos:
Ultrasonografa y ultrasonografia combinada con
Doppler.
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico para la reduccin a
largo plazo de la hipertensin portal ha recibido una
considerable atencin en las ltimas dcadas. Se ha
aplicado el betabloqueo no cardioselectivo con
propranolol (inderal) y nadolol en muchos ensayos
aleatorios y controlados para evaluar su eficacia. Se
ha demostrado que el gradiente de la presin venosa
heptica y el riesgo de hemorragia se reducen
significativamente, por lo que las recomendaciones
actuales incluyen el uso de bloqueadores beta no
cardioselectivos, una vez que se han identificado las
vrices.
Se han investigado muchos otros agentes farmacolgicos para la reduccin de la hipertensin portal,
por ejemplo: nitratos de accin prolongada, antagonistas de la serotonina, agonistas alfa 2 y bloqueadores de
los canales de calcio. Sin embargo, en la actualidad no
hay conclusiones acerca de cual es el medicamento o
la combinacin de ellos que muestre una verdadera
eficacia teraputica.
En el paciente con hemorragia aguda por las vrices
esofgicas, la hipertensin portal puede ser reducida
mediante la infusin intravenosa de vasopresina
(pitressin), somatostatina o sus anlogos, tales como
octreotida o vapreotide. Estas drogas pueden disminuir
la severidad de la hemorragia y a menudo la detienen,
pero no se ha demostrado que modifiquen la supervivencia.
El modo de empleo de la vasopresina es 20 unidades en 150 mL de dextrosa al 5 % en agua, a pasar en
Las derivaciones portosistmicas totales laterolaterales pueden ser creadas por cualquier anastomosis entre la vena porta o una de sus tributarias
principales y la vena cava inferior o una de sus
tributarias principales, siempre que tenga un dimetro igual o mayor a los 10 mm, por ejemplo:
portocava laterolateral, mesentrico-cava,
mesentrico-renal y esplenorrenal laterolateral.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, estas
anastomosis difieren del shunt portocava
terminolateral en el sentido de que la vena porta
acta como un trayecto de salida del flujo proveniente de los sinusoides obstruidos. Estos shunts
no solo descomprimen las vrices, sino tambin
los sinusoides obstruidos y alivian la ascitis.
Fig. 63.5. Algoritmo para el manejo de la hemorragia aguda de las vrices esofgicas.
750
Desvascularizacin gstrica.
Desvascularizacin esofagogstrica.
Transeccin esofgica y sutura (tcnica de MilnesWalker). Manualmente o con equipo mecnico de
sutura circular.
Transeccin gstrica y sutura.
Procedimiento de Sugiura-Futagawa.
Procedimiento de Tanner.
Esofagectoma total con esofagostoma cervical y
gastrostoma, seguida de esofagocoloplastia.
Esofagogastrectoma con interposicin isoperistltica
de yeyuno (tcnica de Merendino) o de colon (tcnica de Belsey).
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752
CAPTULO 64
PANCREATITIS AGUDA
Dr. Gerardo de la Llera Domnguez
Definicin
Klaus Mergener y John Baillie plantean la siguiente
definicin: Es un proceso inflamatorio agudo del
pncreas que puede tomar el tejido pancretico, sistemas de rganos distantes o ambos. Puede ocurrir como
un ataque solitario o recurrir en distintos episodios con
regresin a una histologa normal entre ataques.
Ruiz CH. R., define la pancreatitis aguda como:
una inflamacin del pncreas debido a una activacin enzimtica intrnseca.
Es difcil definir esta entidad, pues a pesar de que
se conocen los procesos patolgicos que con ms frecuencia se asocian a ella y que parecen tener una relacin directa con su fisiopatologa, no se conoce bien
y hasta el presente todo se reduce a hiptesis.
Etiologa y patogenia
Son mltiples los procesos patolgicos que se asocian con la presencia de una pancreatitis aguda, e incluso se pueden clasificar de acuerdo con su accin
en obstructivos, txicos, drogas, traumatismos,
metablicos, infecciones, vasculares, enfermedades
asociadas e idiomticas. En cada uno de estos epgrafes existen varias causas. Sin embargo, la verdadera
etiologa y patogenia de la pancreatitis aguda, permanece ignorada y todo se limita hasta ahora a hiptesis
con ms o menos elementos comprobatorios.
En las pancreatitis agudas se distinguen como causas etiolgicas y presentes en el 80 % al 90 % de
todos los casos la litiasis vesicular y de conductos
biliares, correspondiente a las causas obstructivas y al
abuso del alcohol en las causas txicas. En ciertos
estudios la causa idioptica alcanza el 10 %.
La presencia de litiasis o el abuso del alcohol estar presente en una proporcin mayor o menor dependiendo muchas veces del tipo de comunidad de que se
trate. En Cuba lo ms frecuente es la presencia de
litiasis biliar.
El mecanismo de origen de la pancreatitis aguda
en la presencia de litiasis biliar fue invocado hace tiempo por Opie, basado en la accin que pudiera ejercer
un clculo enclavado en la desembocadura de un canal comn del coldoco y el Wirsung, que permitiese
el paso de la bilis al interior del pncreas, activando las
Clasificacin
Existan diversas denominaciones para las posibilidades de presentacin del cuadro de pancreatitis aguda y en el Congreso de Atlanta Ga. del 11 al 13 de
septiembre de 1992, se desarroll una clasificacin
basada en la clnica:
Pancreatitis aguda (pancreatitis intersticial aguda):
Pancreatitis aguda severa.
Pancreatitis aguda leve.
Colecciones agudas lquidas.
Pseudoquiste agudo.
Absceso pancretico.
Necrosis pancretica:
Estril.
Infectada.
El objetivo es proporcionar una informacin rpida
para el tratamiento del paciente y comparar los datos
interinstitucionales. Sin embargo, recientemente R.
Isenmann y colaboradores refieren que usando esta
clasificacin, un nmero considerable de pacientes son
clasificados como severos a pesar de tener un riesgo
bajo, por lo que la proponen revisar.
En esta clasificacin de Atlanta, se destacan dos
procesos que constituyen el centro representativo de
la afeccin. Se refiere a la propiamente pancreatitis
aguda o pancreatitis intersticial aguda y a la necrosis
pancretica. En la primera, que se le llama tambin
edematosa (Fig. 64.1) en fases tempranas, la glndula est aumentada de volumen a causa del edema,
sin otras anomalas. En ataques ms graves hay focos
de necrosis con formacin de abscesos y reaccin
inflamatoria intensa. Despus de varios episodios de
pancreatitis aguda hay destruccin progresiva del
parnquima pancretico con disminucin de la glndula y acumulacin de tejido fibroso cicatrizal. En la
necrosis pancretica (Fig. 64.2) hay destruccin
enzimtica del tejido pancretico por la accin de
Fig. 64.2. Se observa una necrosis casi total del pncreas, con
destruccin de la glndula, aunque no se aprecia extensin de la
necrosis a los tejidos vecinos (Hospital Universitario General Calixto
Garca. La Habana, Cuba).
damente grave y que a veces lleva al paciente al sndrome de disfuncin mltiple de rganos, aunque en
ocasiones en la historia clnica de estos pacientes se
recogen cuadros anteriores de pancreatitis aguda de
tipo de edema intersticial. Sin embargo, en una revisin
de una serie del Hospital Universitario General Calixto
Garca se detectaron cuatro casos en que inicialmente
se haba constatado por una laparotoma practicada la
presencia de un edema pancretico y posteriormente
por nueva laparotoma o necropsia se pudo comprobar
el desarrollo de una necrosis pancretica. Mercadier
seala asimismo, tres casos de edema pancretico que
evolucionaron a una necrosis del rgano.
La incidencia de la necrosis pancretica es variable y se citan cifras que van desde el 5 % hasta el
60 %. Esta diferencia se debe a la distinta concepcin
de aceptacin de catalogar un caso como pancreatitis
aguda, para incluir en una estadstica. Un ejemplo de
esto se tiene en una revisin realizada en el Hospital
Universitario General Calixto Garca de La Habana,
donde en una primera serie la incidencia de necrosis
pancretica fue el 20,9 % y en una segunda serie realizada algn tiempo despus, la incidencia fue del 73 %. Lo
sucedido ocurri pues en esta segunda oportunidad se
elimin de las estadsticas los casos que parecan del
tipo intersticial o edematosa por el cuadro clnico y los
exmenes de amilasa elevados, pero no tenan una comprobacin real como ultrasonido o tomografa axial
computarizada, positivos. Se piensa que la cifra correcta
es la mostrada en la primera serie y que es esa la real
incidencia de necrosis pancretica dentro de las
pancreatitis agudas o quizs algo menor.
En los estadios iniciales la necrosis pancretica no
est infectada y en ocasiones puede permanecer as
hasta su resolucin favorable que puede ocurrir precisamente en estos casos no infectados. Son estos los
casos menos graves, aunque se plantea por algunos
que sin estar infectados pero con un alto grado de extensin de la necrosis y con cuadros severos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sndrome de
disfuncin mltiple de rganos, la evolucin no es favorable si no se tratan como si fuesen infectados. Pero
en otras ocasiones y fundamentalmente a partir de la
semana de instalado el cuadro, se inicia la infeccin del
tejido necrtico, lo que complica la situacin. Segn
Beger del 8 % al 12 % de las pancreatitis agudas y del
30 % al 40 % de las necrosis pancreticas se infectan.
Esta infeccin se considera que se origina a partir del
aparato digestivo, pues los grmenes hallados son del
tipo de la flora intestinal como la Escherichia coli, que
pueden haber llegado por una translocacin bacteriana,
Captulo 64. Pancreatitis aguda 755
Frecuencia
Es difcil precisar la frecuencia de la pancreatitis
aguda, pues en parte depende de la identificacin que
se haya hecho del proceso, ya que se dispone para
aseverar que se trata de una pancreatitis, el cuadro
clnico y los exmenes de laboratorio que pueden estar alterados en otros procesos patolgicos agudos del
abdomen. Los exmenes que pueden dar la certeza
diagnstica no se hacen a todos los pacientes de sospecha, principalmente si no son de la forma grave,
como es la tomografa axial computarizada o el mismo ultrasonido, que si bien es ms factible su realizacin, su efectividad en esta urgencia no es muy alta
por la distensin de asas llenas de gases que generalmente acompaan el cuadro clnico. En una serie revisada en el Hospital Universitario General Calixto
Garcade La Habana, despus de eliminar del grupo
los casos en que el diagnstico no era seguro, se pudo
constatar que su frecuencia era baja por ao. Las
cifras obtenidas fueron de 0,03 % sobre los ingresos
hospitalarios y de 0,18 % sobre los ingresos en salas
de ciruga general.
Mortalidad
La mortalidad global de la pancreatitis aguda oscila de 10 a 20 %.
756
Cuadro clnico
Se presenta generalmente con la historia anterior
de trastornos biliares o de alcoholismo, en ocasin de
una comida copiosa o de una gran ingestin de alcohol.
El dolor, que es el sntoma ms constante y caracterstico; puede comenzar en forma brusca o intermitente
localizado en epigastrio, en barra y tomando ambos
hipocondrios lo que denota participacin de la cabeza y
cola del rgano, casi siempre de gran intensidad en forma continua, aunque puede adoptar la forma de clicos, transfixivo, irradiado a la espalda y a veces hacia
ambos hombros. Puede generalizarse hacia el resto del
abdomen, en la medida de que el lquido extravasado
del pncreas desciende en la cavidad peritoneal y se
alivia ms en la posicin sentada del paciente que en
posicin acostada.
Otro de los sntomas importantes es el vmito, que
se provoca en forma muy abundante, sin nuseas y a
veces con el estmago vaco. El paciente refiere a veces la sensacin de muerte inminente, principalmente
en los casos graves, donde el cuadro decursa con manifestaciones de shock. Este es de tipo hipovolmico
debido al lquido mezclado con sangre escapado del
pncreas perdido dentro de la cavidad abdominal, al
secuestro de lquido en las asas intestinales distendidas
por el leo paraltico acompaante y a la gran cantidad
de vmitos. Se ha demostrado por Wangensteen y otros,
un factor depresor del miocardio, que tambin contribuye al shock.
Al examen fsico se puede encontrar, a la inspeccin, un paciente sudoroso si est en shock, con visible
sufrimiento por el dolor que aqueja y en ocasiones ictericia leve, lo que puede ser debido a la inflamacin de
la cabeza del pncreas o a la presencia de un clculo
impactado en la papila de Vter, que incluso puede
haber sido la causa inicial de la actual pancreatitis. El
abdomen se observa distendido aunque no exageradamente y existe respiracin superficial, con aumento
en la frecuencia respiratoria. Se puede constatar fiebre discreta y taquicardia, y a la palpacin del abdomen se aprecia dolor sobre todo en el epigastrio, aunque
menos intenso que lo que uno espera de acuerdo con el
dolor espontneo que muestra tener el paciente. No
existe una verdadera contractura como la que se aprecia en la lcera perforada, aunque existe contractura
antlgica y a veces hay dolor a la descompresin brusca, aunque no en forma constante, por ser el pncreas
un rgano retroperitoneal. A la auscultacin del abdomen no se aprecian ruidos peristlticos o estn muy
disminuidos por la paresia intestinal acompaante.
Diagnstico
El diagnstico diferencial se hace con las patologas que pueden dar un cuadro doloroso agudo en esa
zona, como el clico nefrtico, que por lo general se
caracteriza por los sntomas urinarios y no ofrece los
signos palpatorios referidos en la pancreatitis aguda.
Otros diagnsticos que pueden ser ms difciles de descartar son las afecciones que dan un abdomen agudo
de tipo peritoneal, tales como la lcera perforada la
apendicitis aguda y la estrangulacin de un asa intestinal, que a veces solo sern eliminadas por los exmenes de laboratorio e imaginolgicos. La colecistitis aguda
en ocasiones puede crear una dificultad de diagnstico
diferencial, aunque generalmente la palpacin de una
vescula distendida o la presencia de un plastrn inflamatorio a ese nivel puede dar una orientacin muy valiosa. Sin embargo, en el caso de la colecistitis aguda,
se debe recordar que no pocas veces se acompaa de
una pancreatitis aguda de mayor o menor grado de intensidad, aunque no es frecuente que se trate de una
necrosis pancretica. En el diagnstico diferencial, principalmente en los pacientes que presentan shock, hay
que tener en cuenta el infarto agudo del miocardio.
El diagnstico positivo se realizar en primer lugar
por el cuadro clnico a lo que se suman los diferentes
exmenes de laboratorio, imaginolgicos y otros. Dentro del diagnstico positivo se incluye el diagnstico
etiolgico, que generalmente es entre la causa etlica y
la litiasis biliar, aunque se deben explorar y descartar
otras posibilidades. Es importante, para determinar la
conducta teraputica que se vaya a tomar, precisar si
El calcio se encuentra bajo en las pancreatitis agudas debido a la disminucin de la albmina en esta entidad, adems de que existe una ausencia de respuesta
a la parathormona. Cuando la determinacin de calcio
en sangre es menor a 7 mg/100 mL tiene significado de
mal pronstico. La determinacin de glucosa puede
mostrar su elevacin que no es precisamente por lo
que se pensaba que se deba a una disminucin de la
produccin de insulina, sino a la accin de la amilasa
sobre el glucgeno que lo convierte en glucosa en el
hgado.
La protena C reactiva es un examen que no es
especfico para el diagnstico de pancreatitis aguda,
pero algunos autores la usan para predecir necrosis y
severidad del proceso.
La tcnica de la imaginologa, es posiblemente la
que puede dar un diagnstico ms certero de pancreatitis
aguda.
La radiografa simple del abdomen puede dar algunos datos, pero no son muy especficos. Se ha sealado el asa centinela, sin embargo este signo no es
privativo, pues la distensin segmentaria de un asa puede ser vista en otras patologas. En este tipo de examen se puede ver a veces la imagen de clculos
radioopacos en la zona pancretica que denota crisis
anteriores de pancreatitis y estar en presencia de una
agudizacin de una pancreatitis crnica. La radiografa simple de abdomen se debe hacer de pie y mostrando los diafragmas, o hacer una placa de trax de pie
para descartar un neumoperitoneo que afirmara el diagnstico de una perforacin de vscera hueca, principalmente de una perforacin de una lcera.
El diagnstico es un examen muy til, fcil de realizar y barato que si logra visualizar el pncreas puede
hacer el diagnstico de certeza, solo que a veces esto
no es posible por la distensin gaseosa existente. En
una revisin realizada en el Hospital Universitario General Calixto Garca de La Habana, se observ que
fue til solo en el 33 % de los casos en que se us en la
primera serie y en el 35,9 % en la segunda serie. Adems, el ultrasonido sirve para descartar la posibilidad
de que se trate de una colecistitis aguda o sencillamente que exista una litiasis vesicular, si puede determinar
grosor de las paredes de la vescula, presencia de
clculos y carcter de la bilis.
La tomografa axial computarizada es el examen
ms certero para el diagnstico de pancreatitis aguda,
pues no solo puede visualizar el pncreas y precisar su
tamao, aspecto y si hay lquido, sino que adems si se
usa la modalidad de tomografa axial computarizada
dinmica con inyeccin de contraste, se puede precisar la presencia de hipoperfusin, de necrosis y su por758
centaje. Adems, con este examen se puede establecer una clasificacin de severidad. Se refiere a la clasificacin de Balthazar que se estudiar con ms
detalles en otro epgrafe.
El problema de la tomografa axial computarizada
es que resulta un examen demasiado caro e innecesario en la mayora de los supuestos casos de pancreatitis
aguda, por lo que no puede ser de uso rutinario para el
diagnstico de todos los casos de dolor agudo abdominal, igual sucede con la resonancia magntica nuclear,
que ofrece, sin embargo, una magnfica oportunidad en
casos seleccionados para determinar la presencia de
clculos en la ampolla de Vater por la tcnica de la
higrografa (Fig. 64.4).
Complicaciones
Como se ha expresado, la pancreatitis aguda es
una afeccin que puede ser leve y autolimitada, pero
dado su patogenia, puede tener una implicacin local y
sistmica de consideracin y es por eso que se pueden
presentar complicaciones severas a esos niveles, que
generalmente pueden comenzar a aparecer a partir de
la segunda semana. Se tratarn solo las locales, que
incluso forman parte de la clasificacin de Atlanta.
Complicaciones locales
Entre las complicaciones locales se encuentran:
Necrosis: ms que una complicacin, es una de las
dos formas de presentacin ms frecuentes en la
pancreatitis aguda.
Absceso: es importante no confundir esta complicacin con la infeccin del tejido necrtico. El absceso
es una coleccin peripancretica circunscrita infectada, asociada o no a una necrosis mnima, que
ocurre de las cuatro a seis semanas del inicio de una
pancreatitis severa.
Pseudoquiste: el pseudoquiste agudo del pncreas
es una coleccin de lquido pancretico, rico en
enzimas, rodeado de una pared bien definida, fibrosa,
no epitelial, de tejido granulomatoso y colgeno. Se
presentan como complicacin de una pancreatitis
aguda en menos de 5 % de los casos, mientras que
en la pancreatitis crnica se presenta en 20 a 40 %
de los casos. Toma de tres a seis semanas del inicio,
para madurar y convertirse en un verdadero
pseudoquiste. Se originan por la rotura de los conductos pancreticos. Presentan sntomas y signos
variados, el ms importante es la palpacin, si tienen
volumen suficiente, de una masa tumoral generalmente en epigastrio, con la historia anterior de haber
presentado un cuadro de pancreatitis aguda. Deben
ser correctamente diagnosticados y descartar la posibilidad de otros quistes del pncreas que pueden
ser malignos. Los medios diagnsticos a utilizar son
el ultrasonido, la tomografa axial computarizada
(Fig. 64.5) y la resonancia magntica nuclear, aunque el medio diagnstico que ha probado superioridad ha sido el ultrasonido endoscpico. Las lesiones qusticas del pncreas de tipo tumoral presentan pared que en ocasiones puede estar engrosada
en diversos puntos, adems de ser generalmente
mltiples.
Cardiacas.
Hematolgicas (CID).
Gastrointestinales (sangramiento).
Renales.
Metablicas.
sistema nervioso central (encefalopata).
Oculares (retinopata de Purtcher).
Perifrica (necrosis grasa).
760
Fig. 64.6. Tomografa axial computarizada que muestra un pncreas aumentado de volumen por edema unos das despus del
comienzo de una pancreatitis aguda (Balthazar B) (Hospital Universitario General Calixto Garca. La Habana, Cuba).
Otras determinaciones se usan tambin para determinar necrosis y su grado de extensin. Este es el
caso de la tomografa axial computarizada dinmica
con uso de contraste endovenoso, que puede precisar
el porcentaje de necrosis. Con el propio esquema de
Ranson hay autores que se orientan para determinar la
posible necrosis y otros usan la protena C reactiva,
que cuando excede los 210 mg/L lo consideran como
una indicacin para practicar tomografa axial
computarizada dinmica en busca de necrosis y otros
la usan para, junto al esquema de Glasgow y con valores por encima de 150 mg/L, determinar que se trata
de un proceso severo.
Tratamiento
Se estudiar el tratamiento de la pancreatitis aguda en relacin con las dos formas principales e iniciales de presentacin: la pancreatitis aguda intersticial o
edematosa y la necrosis pancretica, aunque se debe
insistir en que si la pancreatitis se mantiene en su modalidad inflamatoria intersticial o edematosa, es
autolimitada y de resolucin espontnea, se debe limitar el tratamiento a aliviar los sntomas presentes. Por
tanto, debe quedar bien aclarado que el tratamiento que
se estudiar a continuacin es el de aplicacin a las
formas severas de pancreatitis, incluida la necrosis
pancretica. Posteriormente se ver el tratamiento
particular de otras complicaciones locales: el absceso
pancretico, el pseudoquiste y la fstula pancretica.
En la historia del tratamiento de esta afeccin, la
conducta ha variado, de forma que a veces se consider que el tratamiento era mdico y otras quirrgico,
como se demuestra en los siguientes datos: Seen (1886)
Es importante mantener un flujo sanguneo esplcnico adecuado, para garantizar un transporte de oxgeno a los tejidos, lo que se encuentra alterado en la
pancreatitis aguda y de esa forma normalizar el pH de
la mucosa esplcnica que en los casos de necrosis
pancretica est bajo. Existen para esto algunas posibilidades de abordaje farmacolgico, por ejemplo, con
los antioxidantes, para controlar el estrs oxidativo que
se provoca en estos casos y que se incrementa a medida que se perpeta el proceso. Uno de estos antioxidantes es el cido ascrbico en su forma sinttica:
CV 3611, que penetra la pared celular y se acumula en
el tejido pancretico. Tambin, para mejorar el transporte de oxgeno, se dispone de la dopexamina y la
prostaglandina, as como factores de crecimiento que
sirven para mantener la barrera intestinal.
Otro aspecto es mejorar la microcirculacin
pancretica y evitar la lesin por la isquemia/repercusin. Se han usado procedimientos de hemodilucin
hasta llevar el hematcrito al 30 % que ha descendido
la necrosis en pancreatitis experimental. La hemodilucin con dextrn ha disminudo el edema intersticial
en pancreatitis biliar y es algo promisorio. Tambin reduce la extensin de la activacin del tripsingeno y
previene la necrosis acinar.
La modulacin de la respuesta inflamatoria es otro
de los que desde hace tiempo se han tratado de llevar a
cabo, pero sin resultados verdaderamente positivos y
en algunos casos de bloqueo de la respuesta han sido
contraproducentes. Sin embargo, se debe tener el concepto del uso de ms de un agente para lograr esta
modulacin y que adems existe tambin una respuesta antiinflamatoria compensadora, aspectos que hasta
ahora no se haban tenido en cuenta.
El uso de un bloqueador de la produccin de
interleukina 1, citoquina que se produce en grandes
cantidades, en forma extracelular, por un proceso de
enzima interleukina convertidora, determin decrecimiento de la necrosis, edema, inflamacin, amilasa,
lipasa y de la severidad con disminucin de la interleukina
1y el factor de necrosis tumoral. El inactivador usado
es el VE-13045.
El factor de agregacin plaquetaria est implicado
en la regulacin de la secrecin exocrina y en el fenmeno local y sistmico que ocurre en la pancreatitis.
En Inglaterra se us experimentalmente un antagonista llamado lexipafant que mostr beneficios al ser empleado 48 h antes del comienzo de la enfermedad. Se
observ mejora de la fase oxidativa y en general de la
respuesta con disminucin de la mortalidad, pero an
sus resultados no parecen muy beneficiosos.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico tiene los siguientes propsitos:
Duda diagnstica.
Tratar la etiologa.
Eliminar sustancias txicas.
Accin sobre la glndula y tejidos vecinos.
Para llevar a cabo estos propsitos se dispone de
distintos procedimientos:
Ciruga convencional.
Ciruga laparoscpica.
Endoscopia intraluminal, que incluye la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Abordaje percutneo asistido con ultrasonido o
tomografa axial computarizada.
Estos procedimientos sern utilizados de acuerdo
con el caso de que se trate, o sea, no son fijos y obligados:
El cuadro clnico de la pancreatitis aguda puede presentar dudas diagnsticas con otras afecciones del
abdomen agudo. En estas ltimas la conducta quirrgica debe ser de inmediato mientras que en
pancreatitis aguda la conducta quirrgica se debe
tomar generalmente a partir de la primera semana.
A veces no se disponen de todas las posibilidades
diagnsticas y aun en posesin de estas el diagnstico puede ser extremadamente difcil, por lo que en
esos casos es preferible realizar una laparotoma de
urgencia. Se puede hacer tambin una laparoscopia,
pero la visin es muy limitada por ser el pncreas un
rgano retroperitoneal y solo se dispone entonces
de signos indirectos como la citoesteatonecrosis y el
lquido libre que se puede confundir. Mercadier cita
que en una serie de pancreatitis aguda realizaron el
29 % de laparotomas por duda. En el Hospital Universitario General Calixto Garca, en una primera
serie se realiz el 22,5 % y en una segunda el 34,6 %.
Es posible que al realizar esta laparotoma se encuentre que existe algn grado de necrosis en el
Captulo 64. Pancreatitis aguda 763
En 1965 Wall tratando pacientes de pancreatitis aguda con insuficiencia renal a los que les realizaba
dilisis peritoneal, observ mejora en la sintomatologa referente a la pancreatitis aguda. Tambin se ha planteado, y Ranson fue de los primeros,
que retirar las sustancias txicas como amilasa, lipasa,
fosfolipasa A, tripsingeno, enzima formadora de
quininas y otras, as como lquido de la cavidad
peritoneal en las pancreatitis agudas, por medio de
lavados peritoneales por va percutnea, disminuye
la mortalidad temprana y el tiempo de terapia intensiva. Beger e Imrie realizaron un trabajo en tres ciudades para determinar las ventajas del procedimiento y pudieron comprobar que no mejora la mortalidad tarda y hubo ms infeccin.
Exceptuando la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica, que puede ser practicada en ciertas
condiciones y que se estudiar posteriormente, las
acciones quirrgicas sobre la glndula se realizan
solo en el 5 % de los casos de pancreatitis aguda,
segn Reber.
Se plantea que la necrosis se infecta en una proporcin del 40 % al 50 % y que mientras ms extendida est la necrosis mayor ser el porcentaje de casos
infectados. Por otro lado, la nica forma de comprobar
la infeccin es por medio de la puncin guiada por ultrasonido o tomografa axial computarizada y cultivo
del material, lo que falla en el 10 % de los intentos
segn Ranson y Rattner. Otras formas de suponer la
infeccin es usando otros mtodos indirectos, como la
determinacin cuantitativa de la protena C reactiva
cuando sobrepasa cifras de 210 mg/L o la presencia de
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sndrome de disfuncin mltiple de rganos que no mejoran
con el tratamiento de terapia intensiva o de acuerdo
con el ndice imaginolgico de Balthazar. Quiere esto
decir que a veces no es fcil saber si existe una infeccin de la necrosis, por lo que muchos autores indican
la intervencin quirrgica ante la sospecha de infeccin o en necrosis muy extendidas. Se considera que
en la pancreatitis aguda con una severa manifestacin
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sndrome de disfuncin mltiple de rganos la indicacin
debe ser quirrgica.
El tipo de intervencin a realizar es la necrosectoma, ya que las resecciones que en un momento estuvieron en uso ya estn abandonadas por la gran
mortalidad de ms del 60 % y adems al resecar muchas veces se incluye tejido pancretico sano, por estar necrosada solo la superficie. La necrosectoma que
consiste en retirar el tejido necrtico por diseccin cuidadosa y roma es practicada por igual por todos e incluso puede hacerse por va laparoscpica, pero donde
vara el problema es en el procedimiento ulterior de
drenaje. Fundamentalmente existen tres modalidades:
Dejar empaquetada la transcavidad de los
epliplones, para realizar relaparotoma programada
o por demanda. Para esto se puede hacer una incisin horizontal en el epigastrio y unir la curvatura
mayor del estmago al labio superior de la herida,
Absceso pancretico
Cuidados de seguimiento
Pseudoquiste pancretico
766
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CAPTULO 65
Concepto
Los tumores malignos del colon y del recto, se
caracterizan por su tendencia al crecimiento desordenado y a la formacin de metstasis regionales y a
distancia, pero su etiologa no es an conocida, aunque se sabe que en ella intervienen mltiples factores,
genticos, ambientales e higinico-dietticos.
Fig. 65.1. Partes del colon y recto: lmite superior del ciego.
1-2. Colon ascendente. 2. ngulo heptico. 2-3. Colon transverso.
3. ngulo esplnico. 3-4. Colon descendente. 4-5. Sigmoides.
5. Lmite superior del recto (unin recto-sigmoidea). 6. Recto.
769
metastsico en la fosa supraclavicular izquierda (Ganglio de Troisier) puede representar una metstasis de
un tumor maligno situado en cualquier vscera situada
por debajo o por encima del diafragma (Fig. 65.4). El
drenaje linftico del recto tiene dos vas principales: la
procedente del recto pelviano drena a los ganglios
linfticos que acompaan a los vasos hemorroidales
superiores y sigue las mismas vas de la circulacin
linftica del colon izquierdo y la que corresponde al
recto perineal, la cual drena a los ganglios que acompaan a los vasos hemorroidales inferiores y hacia los
ganglios de la regin inquinal, al igual que ocurre con el
drenaje linftico del ano.
771
Epidemiologa
La incidencia del cncer del colon y del recto es
muy variable entre los distintos pases y an entre distintas regiones, sexos y razas dentro de un mismo pas.
Segn los datos del registro nacional de cncer de
Cuba de 1997-1998, el cncer del colon ocupa el quinto lugar en incidencia entre todos los tumores malignos
en ambos sexos, mientras que el cncer del recto tiene
el undcimo lugar entre las mujeres y el dcimo cuarto
entre los hombres. En ambos sexos ocupan estos tumores el tercer lugar entre todos los fallecidos por cncer en Cuba.
Un detalle interesante, que sirve para demostrar la
complejidad de los factores etiolgicos que intervienen
en la gnesis de estos tumores, es que su distribucin
no es uniforme en todo el pas, pues en los hombres su
incidencia es mayor en las provincias de Ciudad de La
Habana, La Habana, Villa Clara y Camagey, mientras que en las mujeres se agrega a estas provincias, la
de Santiago de Cuba (Figs. 65.6 y 65.7).
Etiologa
Las teoras ms aceptadas sobre los factores responsables de la etiologa del cncer colorrectal se basan en estudios epidemiolgicos y no estn exentas de
interpretaciones contradictorias sobre sus causas y factores contribuyentes.
Su incidencia vara notablemente alrededor del
mundo, es ms frecuente en los pases industrializados
de Norteamrica, Europa y Oceana, y es relativamente rara en el sudeste de Asia y en frica. Sin embargo,
772
Causas genticas
Est bien demostrado que existen factores genticos en la etiologa de los cnceres colorrectales, tales
como los que aparecen en la poliposis familiar hereditaria, los sndromes de Lynch I y II y en el cncer hereditario del colon no polipoideo.
Estas afecciones con alteraciones genticas se diferencian en los aspectos siguientes: en la adenomatosis
familiar hereditaria se presentan ms de 100 adenomas
distribuidos en el colon y el recto y se debe a una posible alteracin del cromosoma 5Q21 APC.
En los sndromes descritos por Lynch pueden tambin aparecer adenomas, pero siempre menos de 100.
En el sndrome de Lynch I el cncer se localiza en el
colon derecho y es autosmico dominante. En el sndrome Lynch II, el cncer aparece en cualquier parte
del colon y se acompaa de cncer en otras localizaciones, es tambin autosmico dominante y se debe
posiblemente a una alteracin del cromosoma 18.
Dieta
Estudios epidemiolgicos y la experimentacin animal en ratas, parecen apoyar el criterio de que la dieta puede constituir un factor etiolgico del cncer
colorrectal. Esto explicara que este tipo de cncer es
ms frecuente en los pases que tienen una dieta rica
en protenas y grasas animales y baja en fibras de
origen vegetal, como consecuencia del incremento de
la concentracin de los cidos biliares y sus
metabolitos, que pueden ser carcinogenticos o aumentar la agresividad de otros agentes
carcinogenticos presentes en el colon, por un lado y
por el otro debido al enlenteci-miento del trnsito intestinal, como consecuencia de la ausencia de fibras
vegetales en el bolo fecal, con la consiguiente prolongacin de la accin de estos carcingenos sobre la
mucosa del colon y del recto.
Captulo 65. Cncer de colon y recto
773
Fig. 65.8. Progresin de las alteraciones genticas moleculares en el cncer del colon.
Enfermedades inflamatorias
crnicas del intestino
Est bien demostrado que la colitis ulcerativa
idiomtica y la colitis granulomatosa de Crohn, constituyen factores predisponentes del cncer colorrectal y
que aumentan su incidencia proporcionalmente a su
tiempo de evolucin (Fig. 65.9).
Agentes carcingenos
No se ha establecido una clara relacin entre determinados agentes carcingenos y el cncer colorrectal,
pero entre los agentes potenciales que estn siendo investigados se encuentran los cidos biliares, algunos
aditivos alimentarios, el alcohol, las radiaciones
ionizantes y los radicales de oxgeno, cualquiera de los
774
Anatoma patolgica
Los tumores malignos del colon se clasifican
anatomopatolgicamente en la siguiente forma:
Adenocarcinoma:
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Estos dos dan lugar al mucinoso: coloide y anillo
de sello.
Indiferenciado.
Los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados, como conservan una parte de la histologa
normal de la mucosa del colon, son productores de
mucus, dan lugar a dos subtipos: el adenocarcinoma
coloide, productor de gran cantidad de mucina, y el
adenocarcinoma en clulas de anillo de sello, cuando
presenta clulas con una burbuja mucinosa en su
interior.
El adenocarcinoma escirroso se caracteriza por
tener escasas glndulas y estar constituido predominantemente por tejido fibroso desmoide.
Alrededor del 85 % de los adenocarcinomas son
moderadamente diferenciados. Los indiferenciados son
los de peor pronstico, por su mayor tendencia a hacer
metstasis ganglionares y a distancia.
El carcinoma epidermoide es raro y se presenta
generalmente en la porcin distal del recto. En l se
observan puentes intercelulares y queratina. Cuando
adems de esto se observa la presencia de glndulas,
se tiene la variedad adenoescamosa. Los linfomas, en
cualquiera de sus variedades, se presentan muy raramente.
Entre los tumores mesenquimatosos se puede presentar raramente cualquier variedad, pero el ms frecuente es el leiomiosarcoma.
Desde el punto de vista macroscpico existen tres
variedades de cncer del colon y recto:
1. La forma vegetante, fungosa o en coliflor, que crece exoftica e intraluminalmente, que es ms comn en el colon derecho y que est constituida por
Formas de diseminacin
El cncer colorrectal se disemina por contigidad,
por va linftica y hematgena. Casi todos los rganos
Captulo 65. Cncer de colon y recto
775
tumor penetra todas las capas de la pared. La diseminacin hematgena es ms frecuente en el hgado, pulmn y vrtebras.
Factores de riesgo
Con los conocimientos que existen, se pueden identificar los factores de riesgo que deben hacer sospechar y que obligan a eliminar un cncer colorrectal,
que son los siguientes:
Edad: mayor de 40 aos (99 % de los pacientes),
mayor de 60 aos (85 % de los pacientes).
Enfermedades asociadas:
Adenomas colorrectales.
Antecedentes de carcinoma colorrectal.
Enfermedades inflamatorias crnicas del colon y
recto.
Antecedentes de cncer de mama, tero, litiasis
vesicular o de ureterosigmoidostoma.
Tratamiento previo con radioterapia por cncer
ginecolgico.
Antecedentes patolgicos familiares: poliposis del
colon y cncer digestivo.
Cuadro clnico
Fig. 65.11. Cncer sincrnico (triple) del colon, marcados con flechas. Se observan adicionalmente varios adenomas. La transformacin maligna de algunos de ellos puede haber sido responsable de la
aparicin de esos tumores.
777
70
60
50
40
30
20
0
Caractersticas
Normal. No quejas. No
enfermedad
Normal. Sntomas y signos discretos
Normal con esfuerzo.
Sntomas y signos evidentes
Se cuida, pero no realiza
actividad
Se cuida con ayuda
Mucha ayuda y cuidados mdicos ocasionales
Especial cuidado y asis
tencia
Requiere hospitalizacn.
No muerte inminente
Muy grave. Necesita
tratamiento activo
Muerte
Estos sntomas y signos dependen en muchas ocasiones de la invasin local de las estructuras vecinas:
otros rganos abdominales y la pared abdominal, dando lugar a fstulas internas o externas, sntomas urinarios por invasin vesical y otros.
Regional
Se debe realizar un examen minucioso para detectar masas abdominales y diseminacin locorregional o
a distancia del tumor. La deteccin de una masa
tumoral, en las zonas topogrficas por las que transcurre el colon, es ms frecuente en el ciego, colon
transverso y sigmoides, y es un signo tardo en la en778
Exmenes complementarios
Exmenes de laboratorio
Hemograma
Puede mostrar una anemia microctica e hipocrmica por deficiencia de hierro. Existe leucocitosis como
complicacin de necrosis e infeccin tumoral, metstasis hepticas y complicaciones spticas en general.
Coagulograma
Puede haber alteraciones en el sistema de la coagulacin, como expresin tambin del dao heptico
por las metstasis.
Pruebas hepticas
Aunque estas pruebas no son especficas, los resultados elevados en suero de la fosfatasa alcalina, la
dehidrogenasa lctica, la bilirrubina y las transaminasas,
pueden indicar la presencia de metstasis hepticas.
Estas pruebas son tiles tambin en el seguimiento
posoperatorio de los pacientes, ya que pueden alertar
sobre la posible existencia de la diseminacin
metastsica de la enfermedad.
Marcadores tumorales
Heces fecales
La determinacin de sangre oculta en las heces
fecales es muy til como elemento de despistaje y para
la orientacin de las investigaciones que lleven a la
confirmacin del diagnstico (Fig. 65.12)
Se utiliza la radiografa simple de trax, como control preoperatorio y para el diagnstico de metstasis
pulmonares, pero su mayor empleo es en las complicaciones de la enfermedad (oclusin intestinal y perforacin del colon), en cuyo caso los estudios radiolgicos
Debe hacerse preferentemente con doble contraste y con videofluoroscopia, para ir controlando la progresin del enema. Se detectan con este estudio
defectos de lleno de la luz, voluminosos en los
adenocarcinomas coloides, generalmente en el colon
derecho y el recto, estenosis irregulares, de distinta longitud, ms frecuentes en el colon izquierdo, al igual que
la clsica estenosis en servilletero o comido de manzana de los carcinomas de tipo escirroso. Igualmente se
pueden poner en evidencia lesiones sincrnicas y
adenomas, que concomiten con el tumor principal. Sin
embargo, es difcil detectar con este mtodo lesiones
pequeas, de 1,5 cm o menos, y se dificulta en ocasiones precisar las lesiones que asientan en el recto o en
el sigmoides, cuando este es muy redundante.
Esta investigacin est especialmente indicada en
las obstrucciones del colon para confirmar el diagnstico y determinar la localizacin de la lesin estenosante
(Fig. 65.14).
Urograma descendente y cistografa
Para descartar la repercusin sobre el tracto urinario de un cncer que invada estas estructuras.
Arteriografa mesentrica
Puede mostrar alteraciones de los vasos relacionadas con el tumor (desplazamiento u obstruccin de
Captulo 65. Cncer de colon y recto
779
Se utiliza especialmente para determinar la invasin de las estructuras vecinas por el cncer colorrectal
y para la deteccin de metstasis en el hgado, mesenterio, glndulas suprarrenales, pelvis y en otros rganos (Fig. 65.15). En los ltimos aos la nueva versin
helicoidal de la tomografa axial computarizada se ha
Fig. 65.15. Zonas hipodensas en el hgado caractersticas de metstasis en una tomografa axial computadorizada.
780
Fig. 65.17. El mismo plipo de la figura anterior obtenida directamente por videocolonoscopia.
Ultrasonografa
Ultrasonido abdominal: es muy utilizado actualmente para el diagnstico de masas complejas (seudorin) (Fig. 65.18), que sugieren la existencia de un
cncer del colon, as como de la presencia de masas
hepticas o abdominales sugestivas de metstasis
(Fig. 65.19) y de la existencia de ascitis comenzante,
que puede ser el primer indicio de una carcinosis
peritoneal.
Hidrocolon: consiste en la observacin ultrasonogrfica del colon, previamente preparado para eliminar
los residuos de su interior y al que se realiza un enema a retener de agua o solucin salina normal. De
esta forma se puede observar ntidamente la luz y
las paredes del colon y detectar defectos de lleno
provocados por el tumor (Fig. 65.20).
781
Resonancia magntica nuclear: como mtodo diagnstico en el cncer colorrectal, la informacin que
brinda es muy similar a la obtenida con la tomografa
axial computarizada, solamente con dos ventajas
sobre esta: que no somete al paciente a los efectos
de las radiaciones y que puede diferenciar las imgenes del cncer pelviano recurrente despus de la
ciruga de las de la fibrosis o de un proceso inflamatorio en esa regin.
Gammagrafa: el estudio gammagrfico de hgado,
huesos y cerebro con tecnetio 99 permite observar
la captacin de este istopo en las lesiones metastsicas de esos rganos, con fines de tratamiento
paliativo.
Endoscopias
782
Estadiamiento
El estadiamiento es fundamental para establecer
el pronstico, para la seleccin del tratamiento y como
herramienta para el seguimiento de los pacientes. Sin
embargo, es imposible hacerlo con exactitud antes de
la operacin, debiendo ser un procedimiento dinmico,
tomando en cuenta los hallazgos obtenidos en cada
momento de la evolucin del paciente.
Complicaciones
Las neoplasias malignas colorrectales pueden dar
lugar a las siguientes complicaciones si no son tratadas
oportunamente:
Hemorragia
Generalmente es un sangramiento moderado que
se controla con medidas conservadoras y reposicin
de sangre, pero en ocasiones puede dar lugar a un
sangramiento profuso, que no se controla mdicamente
y que requiere un tratamiento quirrgico urgente mediante la exresis de la zona donde se asiente el tumor
sangrante. En este caso la situacin ms difcil e imCaptulo 65. Cncer de colon y recto
783
T
Tx
Tis
T1, T2
T3, T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N0
N0
N1
N2, N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Sobrevida (%)
90-100
75-85
C
D
30-40
<5
portante es determinar la localizacin del punto sangrante, lo cual puede realizarse preoperatoriamente
mediante la colonoscopia, para que el cirujano pueda ir
directamente a la reseccin de esa zona.
Infeccin secundaria
Es frecuente por la riqueza bacteriana del medio
en que se desarrolla el tumor, es favorecida por su
necrobiosis. Cuando rebasa los lmites del colon o del
recto puede dar lugar a un absceso localizado.
Perforacin
Puede ser de dos orgenes: por progresin de la
infeccin, unida a la necrosis del tumor, el cual se perfora en este punto, dando lugar a una peritonitis generalizada, si el contenido intestinal se derrama en la
cavidad peritoneal libre o localizada, cuando la infeccin se limita por los rganos vecinos. El otro mecanis784
mo de la perforacin es cuando ocurre como consecuencia de una obstruccin intestinal por el crecimiento del tumor, en cuyo caso la perforacin no se origina
en el lugar donde est situado el tumor, sino
proximalmente a este, a nivel del ciego, que sufre una
isquemia debido a la dilatacin de esta zona, cuya pared se debilita y finalmente se perfora. En este caso se
provoca una peritonitis generalizada, que requiere, como
en el caso anterior, un tratamiento quirrgico urgente.
Fstulas
Cuando el proceso que lleva a la perforacin
colorrectal se provoca lentamente y permite la adhesin en ese punto de los rganos vecinos, la perforacin penetra en estos ocasionndose un trayecto
fistuloso, el cual permite disponer del tiempo necesario
para establecer el diagnstico y realizar el tratamiento
quirrgico sin tanta premura como en los casos anteriores.
Obstruccin
La obstruccin del intestino grueso es la complicacin ms frecuente de estos tumores cuando el diagnstico no se realiza oportunamente, pues
aproximadamente de la tercera parte a la mitad de las
obstrucciones agudas colorrectales son causadas por
neoplasias malignas, bien sea por obturacin de la luz
por el crecimiento del propio tumor o porque este sirve
de cabeza para una invaginacin o un vlvulo.
Complicaciones genitourinarias
Ocurren tardamente por infiltracin tumoral de
estos rganos, debido a las estrechas relaciones del
colon sigmoideo y del recto con la vejiga y la parte
distal de los urteres, especialmente en el hombre y
por la misma razn con los rganos genitales internos
en la mujer. La invasin vesical puede provocar
hematuria y cuando se provoca la obstruccin ureteral
se causa dilatacin pielocalicial y sepsis urinaria. Es
necesario tener en cuenta estas complicaciones para
indicar las investigaciones clnicas, radiolgicas y
endoscpicas que permitan su diagnstico, y para poder decidir la conveniencia de realizar las operaciones
ampliadas que ellas requieren.
La obstruccin se presenta aproximadamente en
el 74 % de los pacientes que no son tratados precozmente y puede ser debida, en primer lugar, al crecimiento del propio tumor, pero tambin puede deberse a
una invaginacin o a un vlvulo, provocados por el
cncer.
La perforacin ocurre en el tumor (10 %) o proximalmente (15 %).
Diagnstico
Diagnstico precoz
El diagnstico precoz debe ser el objetivo de todo
mdico, pues es en esta fase inicial de la enfermedad
cuando mayores son las posibilidades de realizar un
tratamiento curativo.
Para hacer el diagnstico precoz o en fase asintomtica es necesario realizar campaas masivas de educacin popular sobre los sntomas precoces del cncer
colorrectal, sobre los factores de riesgo y sobre la necesidad de utilizar un mtodo de despistaje en pacientes supuestamente sanos, pero que tengan alguno de
los factores de riesgo que se ha establecido anteriormente (edad mayor de 40 aos, historia familiar u otras
situaciones predisponentes), con lo cual se han obtenido resultados muy satisfactorios, no solamente en el
diagnstico del cncer, sino tambin de las lesiones
precancerosas. Hay varias tcnicas de despistaje que
son las ms utilizadas en este caso: el tacto rectal, las
pruebas de sangre oculta en heces fecales y la
endoscopia (rectosigmoidoscopia o colonoscopia), pues
las mencionadas anteriormente estn en fase experimental.
El tacto rectal, que debe hacerse una vez al ao en
todas las personas mayores de 40 aos, alcanza a explorar hasta 8 cm de la margen del ano y puede detectar hasta el 20 % de todos los cnceres del recto,
adems de otras lesiones benignas de la mucosa rectal, lesiones de la prstata en el hombre y del tero y
anexos en la mujer. Por todo esto es un examen de
gran efectividad como procedimiento de despistaje.
Como el tacto rectal no puede detectar lesiones
ms proximales, son necesarios otros procedimientos
de despistaje. La determinacin de sangre oculta en
las heces fecales es de los ms utilizados, pero sus
resultados no son definitivos. Aunque su positividad es
del 4 % al 6 % en los pacientes asintomticos, solamente del 5% al 10 % de estos tienen un cncer
colorrectal y un nmero adicional del 20 % al 30 %
tienen adenomas. Existen tambin resultados falsos
positivos debidos a sangramientos de otras afecciones
del tracto digestivo o por incumplimiento del paciente
de las restricciones dietticas necesarias para no enmascarar los resultados de esta prueba. Igualmente
ocurren resultados falsos negativos en pacientes con
785
Tratamiento
Prevencin
El ideal en cualquier enfermedad y, muy especialmente en los tumores malignos, es tomar las medidas
para prevenirla, en el mejor de los casos y, si esto no
fuera posible, poder hacer el diagnstico en sus fases
iniciales, antes de que presente los sntomas propios de
su periodo de estado o preferentemente cuando an
sea asintomtica.
En el caso del cncer colorrectal, las medidas preventivas van dirigidas a la eliminacin de los factores
etiolgicos conocidos, tales como el tratamiento quirrgico de la adenomatosis familiar hereditaria, y de
los adenomas tubulares y vellosos, para evitar que se
malignicen, y el tratamiento oportuno de las enfermedades inflamatorias del intestino y de los dems procesos que predisponen a la presentacin de esta neoplasia
maligna, antes de que esta complicacin aparezca.
En el congreso anual del Colegio Americano de
Gastroenterologa, celebrado en octubre de 2002, se
hizo un amplio anlisis del novedoso aspecto de la
quimioprevencin, con el fin de evitar la aparicicin del
cncer colorrectal o de las lesiones predecesoras mediante el empleo continuado de diferentes sustancias
qumicas. Con este fin se han empleado la aspirina y
los AINEs, con los cuales se ha reportado la disminucin del 30 % al 50 % de mortalidad por este cncer
cuando se usan continuadamente durante un mnimo
de cinco aos. Igualmente se han empleado con el mismo fin el calcio, los folatos, los estrgenos, el selenio y
el cido ursodesoxiclico, sin que los resultados sean
an inobjetables o seguros, como es el caso del uso de
los estrgenos en el periodo posmenopusico. Este es
un campo de estudio que debe continuar en el futuro.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico es el ms efectivo en el
cncer colorrectal y su objetivo es extirpar todo el tejido maligno y un margen adecuado de tejido sano, conjuntamente con su territorio de drenaje linftico,
disminuyendo al mnimo la morbilidad y la mortalidad
relacionadas con este procedimiento. La tcnica quirrgica en cada caso depende de su estadio, de su localizacin y de la presencia de otras lesiones colorrectales
y de la extensin a otros rganos.
Tratamiento preoperatorio
En el cncer del recto se ha demostrado que el
empleo sistemtico en el periodo preoperatorio de la
radioterapia-quimioterapia (asociacin de radiaciones
ionizantes y agentes citostticos radiosensibilizantes
(5-fluoruracilo o cisplatino) disminuye el volumen
tumoral, aumenta la resectabilidad y disminuye las
recurrencias locales, aunque no est demostrado que
mejore la supervivencia. La radioterapia preoperatoria,
adems, permite una ciruga conservadora en muchos
pacientes con cncer de recto bajo, sin afectar la
sobrevida.
En el periodo preoperatorio inmediato se deben
actualizar los exmenes sobre el estado general del
paciente y de sus funciones orgnicas principales y para
ello se realizarn los siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, coagulograma, glucemia, creatinina,
ionograma y gasometra, adems de una radiografa
simple del trax y un electrocardiograma.
787
da. Este bloque incluir adems a todos los rganos que hayan sido invadidos o que estn adheridos al tumor. En el recto se dificulta la obtencin
de un adecuado margen radial, por la presencia de
la pelvis sea. Sin embargo, el meso-recto debe
extirparse completamente, en particular en pacientes con cncer del recto medio o bajo. Otra dificultad en el cncer del recto es el dilema entre margen oncolgico y conservacin de la funcin
anorrectal, en los tumores de localizacin baja. El
nivel de seccin distal puede quedar a solo 2 cm
por debajo del borde tumoral, siempre que la biopsia por congelacin del borde de seccin sea negativa, excepto cuando el tumor es indiferenciado, en
cuyo caso no debe tener menos de 5 cm. Cuando
el borde de seccin est infiltrado por el tumor y
cuando no se pueda dejar un margen de recto sano
de 5 cm por debajo del tumor en los indiferenciados,
ser necesaria la extirpacin completa del rgano
con colostoma terminal definitiva. Estas nuevas
concepciones en cuanto al margen necesario y el
refinamiento de las tcnicas quirrgicas, sobre todo
el concepto de la reseccin anterior baja, favorecida con el empleo de los instrumentos de sutura
mecnica y con la anastomosis coloanal, y de la
exresis total del mesorrecto han modificado el tratamiento y mejorado los resultados en estos tumores.
9. Evitar la siembra y diseminacin de clulas malignas teniendo los cuidados siguientes:
a) Proteger los bordes de la incisin abdominal hasta el peritoneo.
b) No manipular ni hacer compresin ni expresin
sobre el tumor hasta que no se hayan tomado
las tres medidas siguientes.
Ligar de inicio los pedculos vasculares en su
origen.
Ligar el colon proximal y distalmente al tumor.
Cubrir el tumor con una lmina de ltex o de
pao.
10. Irrigar los bordes de seccin proximal y distal del
colon o del recto, una vez realizada la exresis del
tumor, con solucin salina normal, para arrastrar
las clulas descamadas, antes de proceder a la
anastomosis. La irrigacin del recto y de la porcin
distal del colon puede realizarse tambin a travs
del ano.
11. Irrigar con solucin salina normal todos los planos
de la pared abdominal antes de ser suturados.
12. Realizar las anastomosis en tejidos bien vascularizados, sin tensin y en los que se haya comprobado la ausencia de tejido maligno mediante la
biopsia por congelacin de los bordes de seccin.
13. Si no se pudiera hacer una reseccin radical curativa, debe hacerse una operacin paliativa, siguiendo el orden de preferencia siguiente:
a) Reseccin paliativa del tumor con el colon vecino, en tejido sano, seguida de anastomosis
terminoterminal.
b) Operacin de cortocircuito entre dos segmentos
sanos del intestino, proximal y distalmente al tumor.
c) Colostoma en asa, proximal a la lesin.
Si existieran cnceres sincrnicos en otros segmentos o mltiples plipos diseminados por ellos, se debe
ampliar la reseccin para incluir las zonas afectadas,
siguiendo los mismos principios.
Tcnicas quirrgicas
Se estudiar las tcnicas empleadas en el cncer
del colon y despus a las usadas en el del recto y en
ambos casos se presentarn las tcnicas que corresponden a cada una de los estadios anatomoclnicos de
la enfermedad.
Las tcnicas empleadas en el colon son las siguientes:
Exresis local: reseccin de la lesin con un margen
de 1 mm a 2 mm de tejido sano.
Colectoma parcial: segmento de magnitud variable
de cualquier parte del colon.
Colectoma subtotal: desde la vlvula ileocecal hasta el sigmoides bajo.
Colectoma total: desde la vlvula ileocecal hasta el
recto (incluye un segmento del leon terminal).
Los tipos de resecciones ms frecuentes entre las
parciales son: la hemicolectoma derecha, que comprende la exresis de 20 cm del leon terminal, el ciego,
colon ascendente, ngulo heptico y la mitad derecha
del colon transverso. La hemicolectoma izquierda que
comprende la mitad izquierda del colon tranverso, el
ngulo esplnico, el colon descendente y el sigmoides.
La reseccin del colon transverso con ambos ngulos
(heptico y esplnico) y la sigmoidectoma, que comprende solamente la exresis del colon sigmoideo (Figs.
65.27, 65.28 y 65.29).
Captulo 65. Cncer de colon y recto
789
Tipos de anastomosis
En los casos en que se puede restablecer la continuidad de esta parte del tracto digestivo, las anastomosis que se realizan, en orden de preferencia, son las
siguientes:
1. Terminoterminal: que une las extremidades de los
dos segmentos a anastomosar.
2. Terminolateral o lateroterminal: cuando se une el
extremo de uno de los segmentos con el borde lateral del otro, al cual se debe cerrar su extremidad.
3. Laterolateral: si se anastomosan las caras laterales y se cierran los extremos de los dos segmentos
para restablecer la continuidad del tracto diges
tivo.
Fig. 65.27. Hemicolectoma derecha: extensin de la reseccin y
tipo de reconstruccin.
790
Las recadas a nivel de la anastomosis pueden deberse a una operacin inadecuada (mrgenes insuficientes, sobre todo en tumores mucoproductores que
tienden a extenderse por la capa submucosa). En estos casos debe realizarse una nueva reseccin amplia.
Las recadas en la incisin abdominal se han observado principalmente cuando se ha empleado la va de
acceso laparoscpica y cuando no se cumplen las medidas preventivas de esta complicacin, que ya se seal, debiendo tratarse con exresis local amplia,
siempre que sea posible.
Las metstasis hepticas pueden tratarse mediante reseccin (metstasis nicas o mltiples, pero confinadas a un segmento o lbulo) y la administracin de
quimioterapia regional intraarterial (que ser el nico
tratamiento en el caso de metstasis irresecables), o
ambas. La tasa de curacin de cinco aos para la reseccin de metstasis solitarias excede el 20 %. Otras
tcnicas locales tiles contra las metstasis hepticas
son la crioterapia, la embolizacin de las ramas de la
arteria heptica que irrigan el tumor y la alcoholizacin.
En pacientes con una metstasis pulmonar aislada
puede hacerse la reseccin, con una supervivencia de
cinco aos hasta el 30 %, cuando han sido bien seleccionados.
No hay un tratamiento nico para las recadas el
cual se adaptar al caso particular de cada enfermo.
Debe evitarse empeorar la calidad de la vida restante
con tratamientos agresivos en pacientes en que se sabe
que no se aumentar la sobrevida.
En las recadas existen las siguientes opciones de
tratamiento:
1. Reseccin de metstasis aisladas: heptica, ovrica,
pulmonar.
2. Reseccin de recadas locales o en la pared abdominal.
3. Radioterapia paliativa.
4. Quimioterapia paliativa.
5. Bioterapia.
6. Tratamiento sintomtico solamente.
791
tro, sin ulceracin profunda y con ganglios regionales negativos (examen fsico e imaginologa). Se requiere un equipo especial de irradiacin, y suficiente
experiencia, para garantizar resultados equivalentes
a los de la ciruga.
La exresis local (por s sola o asociada a radioterapia externa) logra la curacin en la mayora de los
pacientes en quienes se cumplen los criterios para
su indicacin: tumor bien diferenciado, menor de
3 cm de dimetro, exoftico o polipoideo, limitado a
la mucosa o submucosa (T0 o T1) y que el estudio
inmediato del borde de seccin (con un margen de
1 cm) demuestre que est libre de tumor. En algunos pacientes con T2 (muscularis propia), si el tumor es pequeo y se cumplen todos los dems criterios, se acepta la exresis local, siempre que se le
asocie radioterapia. La tcnica quirrgica debe ser
cuidadosa en cuanto a garantizar el margen
circunsferencial y en profundidad. Excepcionalmente
se puede realizar la exresis local en pacientes con
T3, precedida de radioterapia.
Para justificar un tratamiento local debe haberse
garantizado el estadiamiento preciso, y en esto tienen
un papel importante las modernas tcnicas imaginolgicas, sobre todo el ultrasonido transrrectal, adems
de la tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica nuclear.
La tcnica de reseccin anterior (Dixon) y de reseccin abdmino-perineal (Miles) son bien conocidas,
tanto en sus indicaciones como en su ejecucin. El cirujano debe dominar la tcnica de reseccin anterior
baja con anastomosis coloanal y garantizar la exresis
total del mesorrecto (tanto en resecciones anteriores
como en abdmino-perineales) y la preservacin de los
nervios autnomos. El desarrollo de las tcnicas de
reseccin anterior muy baja y con anastomosis coloanal,
cuya realizacin se ha favorecido grandemente con el
empleo de los instrumentos de sutura mecnica circular, ha permitido la preservacin de la funcin esfinteriana en muchos pacientes en que antes se haca de
rutina una reseccin abdominoperineal de Miles.
La recada local es menos frecuente luego de
anastomosis coloanal que de la anastomosis colorrectal
baja, tal vez porque en la primera se extirpa todo el
recto y el mesorrecto (como en una reseccin abdmino-perineal). En la reseccin anterior baja (con
anastomosis colorrectal) ocurre el llamado efecto
cono, en que es ms amplia la reseccin alta pero la
radicalidad de la diseccin lateral se va reduciendo a
medida que se desciende.
En pacientes con tumores localmente avanzados
(T4) no se vacilar en ampliar la reseccin todo lo que
sea necesario, incluyendo exenteraciones plvicas, pues
792
los resultados en trminos de sobrevida lo justifican plenamente. Cuando hay adherencia entre el tumor y una
estructura vecina, y se tienen dudas de si se trata de
una adherencia inflamatoria o por invasin, debe resecarse la estructura en bloque, pues desde el punto de
vista de la radicalidad es ms seguro asumir que todas
las adherencias son tumorales.
Una tcnica til en pacientes ancianos con mal
estado general es la reseccin perineal de LockhartMummery.
Fig. 65.32. Aplicacin del instrumento suturador mecnico sovitico circular en una anastomosis colorrectal baja (cortesa del profesor Dr. Gerardo de La Llera).
793
El tratamiento depende del sitio de recada. El mdico debe atacar la afeccin con una actitud optimista,
pues con cierta frecuencia puede lograrse la curacin
o una sobrevida prolongada.
La recada local es con frecuencia resecable, particularmente si se haba realizado una operacin previa
sin mrgenes adecuados (y en este caso ms que recada se trata de una progresin tumoral). El sntoma
ms comn es el dolor perineal. Si la operacin previa
fue una reseccin anterior, generalmente la recada
tumoral no ha invadido la pelvis y es resecable; lo contrario ocurre si la operacin original fue una reseccin
abdmino-perineal. Si la operacin previa ha sido conservadora de la funcin esfinteriana, generalmente la
segunda operacin necesita ser ms agresiva: reseccin abdominoperineal, exenteracin plvica total o
posterior. Los resultados en cuanto a paliacin y
sobrevida que se obtienen con esta ciruga compleja,
en tejidos previamente operados y con frecuencia irradiados, justifican su realizacin, aunque requiere de cirujanos especialmente entrenados en ella.
La presencia de hidronefrosis asociada con
recurrencia parece ser una contraindicacin para una
operacin con intencin curativa.
En cuanto a las recadas hepticas o en otros sitios, son vlidas las mismas consideraciones realizadas
en el estadio IV.
Las opciones de tratamiento en el cncer rectal
recurrente son:
Reseccin abdominoperineal o exenteracin plvica.
Tratamiento de metstasis hepticas, pulmonares u
ovricas: ver estadio IV.
Derivacin intestinal (interna o externa).
radioterapia paliativa.
Ensayos clnicos de quimioterapia e inmunoterapia.
Seguimiento posoperatorio
Todos los pacientes que hayan sido tratados por
un cncer colorrectal deben ser seguidos indefinidamente para detectar precozmente las recurrencias de
la enfermedad y tener la posibilidad de imponer el tratamiento adecuado de inmediato. En este seguimiento desempea un papel fundamental el mdico de la
familia.
Objetivos del seguimiento:
Deteccin y tratamiento precoz de las re-currencias.
Deteccin de un nuevo tumor (metacrnico).
Brindar apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.
Facilitar la evaluacin de los tratamientos.
Los principios y mtodos de este seguimiento son
los siguientes:
Interrogatorio y examen fsico completo.
Sangre oculta en las heces fecales.
Exmenes de laboratorio, incluyendo pruebas hepticas.
Investigacin del antgeno carcinoembrionario.
Sigmoidoscopia o colonoscopia.
Radiografa simple del trax.
Ultrasonografa abdominal.
Enema baritado del colon (doble contraste).
tomografa axial computarizada.
resonancia magntica nuclear.
Operacin de segunda mirada.
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796
CAPTULO 66
Definicin
La colitis ulcerativa es una enfermedad
inflamatoria crnica de etiologa an desconocida que
afecta la mucosa del colon y recto, caracterizada por
exacerbarse y ceder sin causa aparente. Este sndrome clnico pertenece, junto con la enfermedad de
Crohn, a un grupo de afecciones del tracto digestivo
conocido como enfermedades inflamatorias del intestino. La colitis ulcerativa comienza por lo general en el
recto, se extiende proximalmente y afecta porciones
crecientes del colon por extensin directa. Este proceso puede terminar abruptamente en la unin
ileocecal, aunque en cerca del 20 % de los pacientes
con el ciego afectado existen tambin lesiones del leon
terminal (ileocolitis).
La colitis ulcerativa se ha denominado tambin
(con menos frecuencia) colitis ulcerosa grave, colitis
ulcerohemorrgica, colitis supurada crnica, colitis
ulcerosa crnica, colitis tromboulcerosa y colitis
ulcerosa inespecfica.
Patogenia
La causa de la colitis ulcerativa permanece an
desconocida a pesar del intenso trabajo de numerosos
investigadores. La mayor atencin se presta a las hiptesis infecciosa e inmunolgica, pero otras vas de
investigacin son: psicolgica, alrgica, dietticas,
ambientales, vasculares, socioeconmicas, hbito de
fumar, uso de contraceptivos orales y neuromotoras.
Los factores psicosomticos fueron considerados importantes en una poca y hoy se reconoce que influyen en las exacerbaciones de la enfermedad.
Actualmente es ms aceptada una combinacin de
factores ambientales y genticos. La herencia se plantea que puede desempear algn papel entre las causas, con una incidencia del 5 % al 15 % de enfermedad
en familias portadoras con respecto al 0,1 % ocurrido
de manera espordica en la poblacin general. Otros
factores que se han asociado son los relativos a la
fisiologa intestinal como la permeabilidad y mecanismos de defensa de la mucosa.
La causa infecciosa tambin se ha manejado, pero
no se han aislado agentes virales o bacterianos especficos. Sin embargo, es posible que un agente infec-
797
Iniciacin y perpetuacin
de la inflamacin
La inflamacin intestinal aguda puede ser iniciada
por cualquier agente infeccioso o txico capaz de lesionar la barrera mucosa epitelial en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La microflora entrica no
patgena tambin puede estar implicada en la iniciacin
y perpetuacin de la inflamacin intestinal crnica en un
hospedero genticamente susceptible. Cuando la barrera de impermeabilidad intestinal es lesionada, bacterias
viables, antgenos dietarios y otros factores, pueden filtrarse a travs de ella. La presencia de estos agentes
inflamatorios en la mucosa pueden iniciar la inflamacin
sistmica y local al activar macrfagos, clulas T, clulas endoteliales y epiteliales, capaces de segregar una
multitud de citokinas y eicosanoides, que pueden perpetuar un sostenido ciclo inflamatorio.
Anatoma patolgica
En la colitis ulcerativa existe una reaccin
inflamatoria que envuelve primariamente la mucosa
colnica. Macroscpicamente, la mucosa del colon
aparece ulcerada, hiperhmica, con edema y por lo
general hemorrgica. Puede observarse adems una
membrana adherente, de carcter inflamatorio, en una
zona extensa de la mucosa. Lo caracterstico de la inflamacin es que es uniforme y continua, sin reas intermedias de mucosa normal (Fig. 66.1).
Mediadores inmunorreguladores
La enfermedad inflamatoria intestinal es acompaada por una respuesta humoral inmune asociada con
anomalias en la IgG sistmica y mucosa, y en especfico en la colitis ulcerativa est aumentada la subclase
IgG1 solamente. Las citocinas con sus funciones
proinflamatorias e inmunoreguladoras desempean un
papel clave en la modulacin de la inflamacin intestinal, dentro de ellas la IL-2 parece tener un destacado
papel en la amplificacin de la respuesta inflamatoria,
modulando la proliferacin y activacin de otras clulas inmunes. De todas formas el papel fisiopatolgico
de estas citocinas y de las prostaglandinas en la etiologa de la colitis ulcerativa est en estudio, as como
muchos otros mecanismos.
Frecuencia
Aunque la colitis ulcerativa no es una enfermedad
frecuente en Cuba, tampoco es rara. Numerosos casos han sido operados en el Hospital General Calixto
Garca. Esta entidad es ms frecuente en judos que en
no judos blancos y el 50 % menos frecuente en no
blancos que en blancos. Es ligeramente ms frecuente
en mujeres y ms comn en miembros de familias de
pacientes afectados de colitis ulcerativa. Se ha reportado un aumento de su frecuencia en Japn, India,
798
Cuadro clnico
El sntoma ms comn de la colitis ulcerativa es la
diarrea sanguinolenta. La cantidad de sangre puede
variar desde una pequea deposicin de sangre roja
brillante, fcil de confundir con hemorroides sangrantes, hasta el sangramiento masivo. La diarrea puede
ser mnima o hasta 10 a 20 deposiciones diarias. En
algunos pacientes con la afeccin limitada al recto y
sigmoides la enfermedad causa un tipo de obstruccin
intestinal funcional cuyo sntoma ms frecuente es la
constipacin. Adems de las diarreas, el paciente puede sufrir tenesmo (principalmente en pacientes con
afeccin rectal) y expulsin de una secrecin
mucososanguinolenta por el ano. Los vmitos se presentan en la fase aguda. El dolor abdominal es frecuente y de tipo clico. Tambin se describen anorexia,
aerogastria y sensacin de plenitud gstrica.
799
anatomoclnicas adems de la rectal, como la universal, cuando se afecta todo el colon, regional o
segmentaria cuando ataca reas aisladas, colon derecho o izquierdo. Existe tambin una forma distal ordinaria, que incluye la rectosigmoiditis y la clica izquierda
y por ltimo, la colitis ulcerativa con regurgitacin ileal
(ileocolitis). Los autores de libros recientes no se refieren a estas formas separadas.
En aproximadamente el 15 % de los pacientes la
enfermedad se convierte en fulminante, atacan todo el
colon y se presenta con severa diarrea sanguinolenta
con sntomas y signos sistmicos. Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar dilatacin txica y perforacin de colon, la que se denomina colitis txica.
Los pacientes con colitis ulcerativa, principalmente en fase crnica, suelen presentar un equilibrio psquico inestable, con frecuentes crisis de ansiedad y la
neurosis depresiva.
Manifestaciones extraintestinales
Son frecuentes en el curso de la colitis ulcerativa.
Para algunos pacientes estas manifestaciones son ms
problemticas que la enfermedad intestinal por s misma. En una poblacin estudiada de 1 274 pacientes
con colitis ulcerativa el promedio de manifestaciones
extraclicas fue el 21 %.
Reumatolgicas
La artropata perifrica es la manifestacin ms
frecuente, que ocurre en 5 a 20 % de los pacientes. Se
ve ms los que tienen complicaciones como abscesos,
hemorragias, uvetis y otras. La patognesis es desconocida. Clnicamente se manifiesta como aguda, con
artralgias por episodios, asimtricas, principalmente en
grandes articulaciones como rodillas, caderas, tobillos,
muecas y codos. Los sntomas aumentan con la exacerbacin y disminuyen con las remisiones de la enfermedad. Este tipo de artritis acompaa la enfermedad
intestinal activa y se resuelve con su tratamiento, ya
sea mdico o quirrgico. En general responde a los
AINEs, reposo, terapia fsica e inyecciones
intraarticulares. El patrn articular es: eritema, calor,
fluxin de la articulacin y dolor, no es deformante ni
destructiva. Dos formas de artropata axial se ven en
los pacientes con colitis ulcerativa como la espondilitis
y la sacroileitis.
Dermatolgicas
Menos frecuentes que las artropatas; las dos ms
comunes son: eritema nudoso y pioderma gangrenoso.
800
Neurolgicas
Neuropata perifrica, miopatas, vasculopatas,
episodios confusionales, meningitis y sncope. La asociacin con la colitis ulcerativa es de causa desconocida.
Pulmonares
Alveolitis, vasculitis pulmonar, fibrosis apical,
bronquiectasias y enfemedad granulomatosa. No parece haber relacin entre la actividad de la colitis
ulcerativa y la patologa pulmonar.
Tambin aparecen otras afecciones como son:
Lesiones renales: nefritis, glomerulonefritis y degeneracin tubular.
Afecciones psiquitricas: psicosis.
Otras: parotiditis y lcera pptica.
Manifestaciones hepatobiliares
Un gran nmero de estas manifestaciones se encuentran en relacin con las enfermedades inflamatorias
del intestino; las ms frecuentes son colangitis
esclerosante primaria, hepatitis crnica, colangiocarcinoma y formacin de clculos. Puede presentarse
cirrosis heptica aunque la relacin entre ambas afecciones no es bien conocida.
Por su frecuencia e importancia se tratar sobre la
primera entidad, que es una enfermedad crnica progresiva caracterizada por inflamacin y fibrosis
hepatobiliar de los conductos extrahepticos e
intrahepticos y que debe diferenciarse de la colangitis
esclerosante secundaria, la cual tiene otras causas bien
definidas. El diagnstico es seguro por la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Esta enfermedad
es la cuarta causa de trasplante en Estados Unidos. En
su patogenia se invocan mltiples factores y el ms
aceptado es el dao inmunolgico al tracto biliar, an
en estudio. Los hallazgos ms comunes son
hepatomegalia e ictericia. Esta entidad progresa de
manera insidiosa con una evolucin hacia la muerte o
el trasplante heptico en unos 12 aos. En la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se observan
mltiples estrecheces de los conductos intrahepticos
y extrahepticos con segmentos dilatados. El tratamiento se basa en cinco aspectos fundamentalmente:
1. Tratamiento mdico para disminuir la progresin
de la enfermedad.
2. Tratamiento de complicaciones de la colestasis incluyendo dficit de vitaminas liposolubles y enfermedad sea metablica.
3. Tratamiento de complicaciones de la enfermedad
heptica crnica (ascitis, vrices esofgicas y
encefalopata heptica).
4. Tratamiento de complicaciones especficas
(colangiocarcinoma y colangitis bacteriana recurrente).
5. Trasplante heptico.
Cardiovasculares
Se han observado en fallecidos con colitis ulcerativa
en forma de miocarditis, endocarditis, pericarditis,
Exmenes de laboratorio
Deben realizarse los siguientes:
Hemograma.
Eritrosedimentacin.
Ionograma.
Coagulograma.
Conteo de plaquetas.
Electroforesis de protenas.
Transaminasa glutmica, oxalactica y pirvica.
Bilirrubinemia total y fraccionada.
Nitrgeno ureico.
Creatinina.
Glucemia.
Cultivo y antibiograma de secreciones obtenidas directamente o por puncin.
Serologa y VIH.
Cultivo y antibiograma de heces fecales para excluir colitis por clamidia, bacterias patgenas y parsitos.
Las alteraciones en el resultado de estos exmenes servirn de base para el tratamiento preoperatorio
dirigido a corregirlas, cuando este est indicado.
Exmenes imaginolgicos
Los ms importantes se exponen a continuacin.
Examen radiolgico simple del abdomen
En posicin horizontal y vertical, cuando existen
sntomas y signos de obstruccin intestinal o de perforacin de vscera hueca. En ellos puede observarse
aire dentro de la cavidad peritoneal y la dilatacin del
colon transverso, como sucede en la perforacin sobre
todo por megacolon txico (Fig. 66.2).
El megacolon txico es caracterizado por distensin masiva del colon por aire. La distensin del ciego
de ms de 12 cm a 14 cm de dimetro se cree que
significa un signo de perforacin inminente.
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica
801
evitarse en la presencia del megacolon txico. Los autores sugieren completar el estudio del tracto digestivo
superior con examen de doble contraste con sulfato de
bario coloidal para excluir la enfermedad de Crohn.
Tambin pueden verse, cuando la enfermedad progresa, los pseudoplipos que se convierten en un signo
radiolgico prominente (Fig. 66.4). Este estudio debe
Percutnea abdominal
Permitir conocer las caractersticas de las masas
inflamatorias y de los abscesos intraabdominales, que
802
Exmenes endoscpicos
Para los exmenes endoscpicos del recto y colon
deben evitarse los purgantes fuertes y enemas
jabonosos, cuando se sospecha colitis ulcerativa, inclu-
Diagnstico
El diagnstico de la colitis ulcerativa es solo de
exclusin, pues no hay resultado de laboratorio,
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica
803
Aunque los eventos patolgicos que inician la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn son diversos,
ambas enfermedades comparten varios mecanismos
fisiopatolgicos y manifestaciones clnicas; son diagnosticados por una serie de evaluaciones: clnica, patolgica, radiolgica, endoscpica y de laboratorio, que
permiten una razonable diferenciacin diagnstica, que
son algunas veces muy difcil de distinguir, principalmente cuando la enfermedad de Crohn solamente afecta el colon. Existen otras pruebas recientes para
diferenciar las dos entidades y son los anticuerpos
citoplasmticos antineutrfilos con ttulos del 92 % de
reactividad en la colitis ulcerativa, mientras que no tienen reaccin en las otras enfermedades inflamatorias
del intestino. La otra prueba es la bsqueda de
anticuerpos anti-S cerevisiae que tienen especificidad
del 95 % en la enfermedad de Crohn.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse fundamentalmente con la enfermedad de Crohn, la otra enfermedad inflamatoria intestinal de mayor similitud y que resume en la tabla 66.1.
Colitis ulcerativa
Hallazgos endoscpicos
lceras discretas
Mucosa alrededor
lceras longitudinales
Friabilidad de la mucosa
Patrn vascular
Compromiso mucoso
Compromiso rectal
Comn
Normal
Comn
No comn
Normal
Discontinuo
Alrededor del 50 %
Raro
Anormal
Rara
Comn
Distorsionado
Continuo
95 %
Hallazgos macroscpicos
Engrosamiento pared intestinal
Estrechamiento luz intestinal
Enfermedad discontinua
Fisuras profundas y fstulas
Enfermedad perianal
+++
+++
++
++
++
+
+
0
Raro
0
Hallazgos microscpicos
Inflamacin transmural
Infiltracin submucosa
Engrosamiento submucoso,
fibrosis
lcera a travs de mucosa
Fisuras
Granulomas
+++
+++
+
+
+++
+++
+++
++
0
++
+
0
Otras
Localizacin
Intestino delgado
Colon y
mayormente
recto
Compromiso
Distribucin anatmica
Hemorragia
del 25 % al 30 %
Recurrencia despus
de colectoma
804
Enfermedad de Crohn
Asimtrica
continuo
Alrededor
+
Universal
0
tos. La colitis qustica profunda junto al sndrome solitario rectal son complicaciones de la procidencia rectal
que se pueden confundir con la colitis ulcerativa.
Evolucin
Al hablar de esta enfermedad se han varios aspectos de su evolucin; algunos casos, despus de un inicio agudo, desarrollan una forma evolutiva crnica y
pueden recesar de manera espontnea. Ms frecuente es la evolucin progresiva, con crisis cada vez ms
severas y en ocasiones, con crisis fulminantes que conllevan, adems, numerosas complicaciones. En todas
sus formas esta entidad evoluciona a la cronicidad y
conlleva un significativo riesgo que es el desarrollo de
carcinoma de colon y recto. Su incidencia en adultos
con colitis ulcerativa es 7 a 30 veces mayor que en una
poblacin no enferma controlada. El riesgo de cncer
se relaciona con dos factores: duracin de la colitis y
extensin de la afeccin en el colon. Es ampliamente
reconocido que la incidencia de carcinoma aumenta
con la duracin de la enfermedad y con su extensin.
Desde el advenimiento de la colonoscopia se comenz a hacer el diagnstico de lesiones premalignas
del epitelio colnico, en la bsqueda de lograrlo antes
de la aparicin del cncer. Desde entonces se ha usado el trmino displasia para llamar a las anomalas
precancerosas epiteliales. En 1983 un grupo internacional de expertos (grupo de estudio morfolgico de
displasia-enfermedad inflamatoria intestinal) public la
siguiente clasificacin de displasia, la que es aceptada
generalmente:
Negativa de displasia.
Displasia de grado indeterminado.
Displasia de bajo grado.
Displasia de alto grado.
Lesiones o masas asociadas a displasia.
Esta clasificacin constituye la secuencia de lesiones previas al carcinoma en el 75 % de los casos. Se
basa fundamentalmente en los cambios citolgicos presentes. Es evidente que los cambios displsicos preceden al carcinoma, aunque este puede estar ya presente
cuando son detectados.
Complicaciones
Carcinoma
Es una complicacin realmente frecuente y que a
veces se considera parte de la evolucin de la enfermedad. Kementer y otros reportaron en una bien definida poblacin de pacientes seguidos en Suecia, la
incidencia de carcinoma en el 3 % a los 10 aos de
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica
805
Pronstico
El pronstico general de las enfermedades
inflamatorias del intestino ha mejorado con el uso de
los glucocorticoides y la sulfasalazina, as como con las
medidas de sostn, nutricin enteral y parenteral, y otras.
En la colitis ulcerativa aguda estas modalidades teraputicas pueden casuar la remisin en casi el 90 % de
los pacientes y la mortalidad de un ataque inicial a menos
del 5 %. El pronstico empeora y tambin la mortalidad cuando hay compromiso de todo el colon, el inicio
de la enfermedad es despus de los 60 aos y cuando
se desarrolla el megacolon txico u otras complicaciones graves. El pronstico a largo plazo de la colitis
ulcerativa crnica es ms difcil de exponer; la colitis
del lado izquierdo y la proctitis ulcerativa tienen un pronstico muy favorable y no elevan la mortalidad. En
general, aproximadamente el 70 % de los pacientes
experimenta recadas y del 20 % al 25 % requerir
colectoma. El problema de la aparicin de cncer durante el curso evolutivo de la colitis ulcerativa es importante para establecer el pronstico y por eso la
importancia de la colonoscopia evolutiva con biopsias
en estos pacientes. El carcinoma colorrectal sintomtico en los pacientes con colitis ulcerativa tiende a ser
detectado en un estadio avanzado, lo que resulta en un
pobre pronstico.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Las categoras principales para el tratamiento de
la colitis ulcerativa incluyen: tratamiento sintomtico
de las diarreas y uso de agentes antiespasmdicos,
antimetabolitos inmunosupresores y ciertos antibiticos.
Una vez que el diagnstico de la enfermedad se ha
807
reseccin quirrgica. El tratamiento mdico puede inducir remisin, mantener la remisin y prevenir recadas, pero no curar.
La psicoterapia es otra parte importante del tratamiento, principalmente en nios, adolescentes y ancianos, crnicamente enfermos quienes sufren severas
depresiones. En estos casos el mdico de la familia
desempea tambin un decisivo papel.
Indicaciones del tratamiento quirrgico
Las principales indicaciones del tratamiento quirrgico estn relacionadas con la intratabilidad o resistencia y la intolerancia al tratamiento mdico, la aparicin
de cambios degenerativos en la mucosa inflamada del
colon y por la presencia de otras complicaciones.
La operacin puede ser realizada de forma urgente, para evitar o tratar serias complicaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente o de forma
electiva, con el fin de prevenir o tratar complicaciones
que no constituyen un riesgo inmediato y para mejorar
su calidad de vida.
A continuacin se exponen a estas indicaciones con
ms detalle:
Intratabilidad o resistencia al tratamiento mdico. Es
la indicacin ms frecuente que obliga a recurrir al
tratamiento quirrgico, pero la falta de consenso sobre los aspectos que la definen, hacen que, en muchas ocasiones, los pacientes sufran complicaciones iatrognicas por el empleo de algunos medicamentos por un tiempo prolongado, antes de recurrir
al tratamiento quirrgico.
Para evitar esta errnea conducta, el paciente debe
considerarse intratable mdicamente cuando:
Aparece una complicacin del tratamiento
medicamentoso (necrosis sea asptica, osteoporosis severa, cataratas, obesidad, diabetes y cambios de personalidad).
Presenta ms de tres crisis de la enfermedad en
un ao.
Requiere ms de dos hospitalizaciones en un ao.
Necesita una dosis continuada de esteroides de
ms de 20 mg diarios, durante un ao.
Mantiene ms de cuatro defecaciones diarias, a
pesar del tratamiento.
Mantiene enterorragia, a pesar del tratamiento.
Intolerancia a la sintomatologa o a los medicamentos. Algunos pacientes manifiestan que no pueden
soportar las molestias o las limitaciones en el estilo
de vida que han estado habituados a llevar, ocasionadas por la sintomatologa de la enfermedad (urgencia, tenesmo, diarrea e incontinencia fecal).
808
En general, todas estas manifestaciones se resuelven con el tratamiento mdico o quirrgico de la propia
colitis ulcerativa, aunque de manera excepcional, constituyen por s mismas la principal indicacin para la
operacin.
Evaluacin preoperatoria
Aunque la mayor parte de los pacientes con colitis
ulcerativa que necesitan tratamiento quirrgico son jvenes (promedio de 36 aos) y, por tanto, debiera sugerir que tienen un bajo riesgo operatorio, una gran parte
de ellos son malnutridos, inmunosuprimidos, anmicos,
spticos y deshidratados, todo lo cual aumenta el riesgo quirrgico en estos pacientes. Esto se acompaa
por una gama de problemas psicolgicos que van desde la tristeza hasta la depresin severa. El tratamiento
de estas situaciones requiere paciencia, compasin,
sensibilidad y alerta clnica, por lo cual el mdico de la
familia desempea un papel importantsimo en el apoyo a estos pacientes y en el control de su enfermedad,
as como en el posoperatorio de los casos quirrgicos;
debe recordarse que la colitis ulcerativa se desarrolla
en edad productiva, en un vibrante tiempo de la vida y
resulta muchas veces en prdida del trabajo, afectacin de las relaciones interpersonales y en ocasiones
obliga a los pacientes a apartarse de su entorno social.
Por suerte, el tratamiento quirrgico resulta en la curacin para esta enfermedad y los mejores resultados se
obtienen en los pacientes que han sido muy bien estudiados y preparados para la ciruga, los que reciben la
ciruga correcta en el tiempo adecuado y quienes reciben una cuidadosa atencin posoperatoria.
Los pacientes que se encuentran en alto riesgo incluyen varios factores adems de la condicin de la
enfermedad: generalmente son mayores de 65 aos,
muchos fumadores o tambin con patologa cardiopulmonar, pero lo ms importante es la malnutricin, el
empleo prolongado de altas dosis de esteroides, la presencia de anemia por hemorragia, de anomalas de la
coagulacin y de sepsis. La correccin de estos problemas, de ser posible, es fundamental en el periodo
preoperatorio. Existen dos mtodos genricos de valorar el riesgo operatorio reportado por la sociedad norteamericana de anestesiologa y por Goldman y otros
(tabla 66.1).
Clasificacin del estado fsico segn la clasificacin norteamericana de anestesiologa:
Paciente con salud normal.
Paciente con enfermedad sistmica ligera.
Paciente con enfermedad sistmica severa que limita su actividad pero que no es incapacitante.
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica
809
Puntos
Historia:
Edad mayor de 70 aos
5
Infarto cardiaco en los seis meses previos
10
Examen fsico:
Distensin venosa yugular
11
Estenosis valvular artica importante
3
Electrocardiograma:
Contraccin axial prematura en ltimo
electrocardiograma
7
Ms de cinco contracciones auriculares
prematuras antes de ciruga
7
Estado general:
3
PO2 < 60 o PCO2 > 50 mmHg
K+ < 3,0 o HCO3 < 20 mEq/L
Urea en sangre > 50 o creatinina > 3,0 mg/100 mL
Signos de enfermedad heptica crnica o
transaminasa glutmico oxalactica elevada
Operacin:
Operacin intraabdominal, intratorcica
o artica
3
Operacin urgente
4
Total posible
53
Tcnicas quirrgicas
La colitis ulcerativa se caracteriza por su localizacin histopatolgica en la mucosa rectocolnica en continuidad que progresa desde la mucosa rectal en sentido
proximal hasta el ciego y su curacin es segura cuando
se logra eliminar toda la mucosa de estos rganos, aunque pueden persistir algunas de sus manifestaciones
extraintestinales.
Las tcnicas quirrgicas en la colitis ulcerativa estn dirigidas hacia la curacin de las manifestaciones
clnicas y las complicaciones de su localizacin en el
colon y el recto, pues no se puede asegurar la desaparicin de las que asientan extraintestinalmente, aunque
s pueden mejorar. La tcnica clsica que sirve de referencia para la evaluacin de las ms novedosas, es
la proctocolectoma total con ileostoma terminal de
Brooke.
Se hace referencia a los dos grupos de tcnicas
que se practican en el momento actual, resaltan las
ventajas e inconvenientes de cada una. Se clasifican
tomando como eje principal la presencia o no de una
ileostoma permanente, en la forma siguiente:
1. Con ileostoma permanente:
a) Ileostoma terminal no continente:
Precedida de coloproctectoma total.
Precedida de colectoma total.
Seguida de colectoma total (con o sin
proctectoma).
b) Ileostoma continente:
Precedida de coloproctectoma total.
Como transformacin de una ileostoma terminal no continente.
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica
811
812
813
814
Tratamiento posoperatorio
El tratamiento posoperatorio de los pacientes con
enfermedades inflamatorias del intestino consta de dos
aspectos fundamentales:
1. Medidas generales similares a las indicadas en todos los operados por tcnicas complejas del trax,
abdomen y perin (ver el tema de tratamiento
posoperatorio).
2. Medidas posoperatorias relacionadas con la enfermedad inflamatoria bsica o con el tratamiento quirrgico empleado:
a) Disminucin o interrupcin de los tratamientos
medicamentosos en: los pacientes portadores de
una colitis ulcerativa, los que el tratamiento quirrgico al eliminar la mucosa colnica patolgica debe ser curativo el objetivo debe ser la supresin de todos estos medicamentos en el plazo ms breve que sea posible a excepcin de los
esteroides, cuyo empleo debe ser retirado lentamente, en un plazo de cuatro a ocho semanas se
permite la recuperacin del eje hipotlamohipofisario-suprarrenal. Los dems medicamentos que se haya empleado en estos pacientes en
el momento de la operacin (ciclosporina y otros),
pueden ser suspendidos de inmediato despus
de la operacin. Solamente se exceptan de esta
conducta los pacientes en quienes se hayan conservado segmentos de la mucosa colorrectal en
el momento de la operacin por razones bien justificadas, en cuyo caso puede estar aconsejado
el empleo de esos medicamentos para prevenir
la aparicin de las lesiones inflamatorias caractersticas de la enfermedad en la mucosa conservada.
b) Cuidados de las ostomas: como parte del tratamiento quirrgico de esta enfermedad inflamatoria del intestino puede ser necesaria la realizacin, temporal o definitiva, de una ostoma
(ileostoma o colostoma), en asa o terminal, la
cual requiere de cuidados especiales en el periodo posoperatorio, cuyo conocimiento es muy
importante para el mdico de la familia, que tendr que atender y aconsejar a estos pacientes
durante toda su vida.
Son muy tiles para mejorar la calidad de vida de
estos pacientes, los clubes o asociaciones de ostomizados que existen en muchos pases. Estos agrupan
a dichos operados con la finalidad de intercambiar y
diseminar sus experiencias y toda la informacin sobre
los mltiples detalles prcticos para el mejor uso de
estos artificios y ayuda mutua, desde el punto de vista
psicolgico y social fundamentalmente. En Cuba el
mdico y la enfermera de la familia, en coordinacin
con el cirujano, desempean un importante papel en el
seguimiento de estos pacientes y en crear clubes de
este tipo (ver cuidados de las ostomas).
Prevencin y tratamiento
de las complicaciones de la ileostoma
Los pacientes ileostomizados estn expuestos a
complicaciones. Las principales son las siguientes:
Ileostomas terminales:
Obstruccin terminal del estoma.
Peritonitis por perforacin del intestino delgado.
Fstulas de la base de la ileostoma.
Prolapso de la ileostoma.
Hernia incisional periostomal.
Ileostomas con reservorio:
Obstruccin del intestino delgado.
815
Cuando se presenta cualquiera de estas complicaciones el paciente debe ser llevado a interconsulta con
el cirujano, pues en muchas ocasiones la solucin de
estas complicaciones es tambin quirrgica.
Colostoma
Como alternativa o complemento del tratamiento
quirrgico de la colitis ulcerativa idioptica, en ocasiones se hace necesario realizar una colostoma terminal, lateral o en asa, la cual requiere cuidados
posoperatorios, fundamentalmente locales y medidas
preventivas y curativas de sus complicaciones (ver
cuidados de las ostomas).
Tambin en este caso se pueden presentar las siguientes complicaciones, que requieren la interconsulta
con el cirujano:
Retraccin.
Estenosis.
Hemorragia.
Prolapso.
Eventracin.
Infeccin cutnea.
Cuando se realiza la reseccin del recto y del ano
como parte de una coloproctectoma total o aislada,
asociada a una longitud variable del colon distal patolgico, sin ser seguida del restablecimiento de la continuidad del tracto digestivo mediante una anastomosis
de su porcin remanente con el ano, queda como consecuencia una gran cavidad pelviperineal. Una situacin similar se presenta cuando se hace necesaria la
reseccin del reservorio ileal realizado para suplir las
funciones del recto y ano. Esta cavidad requiere curaciones diarias hasta su obliteracin y tambin puede
ser asiento de complicaciones, que deben ser diagnosticadas y sometidas a interconsulta con el cirujano:
Infeccin y absceso de la cavidad.
Hemorragia de la cavidad pelviperineal.
Otras complicaciones.
En raras ocasiones han aparecido complicaciones
tardas de la cavidad pelviperineal, como son el cistocele
posoperatorio y la eventracin perineal.
816
Bibliografa
Bernstein ChN. Ulcerative colitis and colon cancer: Epidemiology,
surveillance, diagnosis and treatment. Problems in general
surgery. 1999;16:107.
817
CAPTULO 67
Concepto
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de origen desconocido que puede afectar cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta
la regin anal, pero que en forma caracterstica afecta
el leon terminal.
En la boca provoca lesiones ulcerativas con
granulomas semejantes a una sarcoidosis. Se ha reportado en el esfago; en el estmago adopta la forma
de una linitis plstica, aisladamente o asociada a lesiones en el duodeno, aunque lo ms frecuente es que se
localicen a nivel del antro y la primera porcin del duodeno. En el intestino delgado afecta con ms frecuencia el leon terminal con aspecto de un tubo de
manguera y aumento de los ganglios linfticos y engrosamiento de la grasa mesentrica, la cual tiene tendencia a envolver la pared intestinal (50 %).
El apndice puede ser afectado solo o acompaado de otras localizaciones.
En el intestino grueso, puede tener afectacin difusa, constricciones o limitarse al recto, donde la superficie de la mucosa tiene aspecto de guijarros
818
Sinonima
Esta enfermedad tiene varias denominaciones: iletis
terminal, iletis regional, enteritis crnica cicatrizante,
enteritis crnica ulcerativa, enteritis segmentaria,
ileocolitis, ileoyeyunitis, granuloma infectivo, enteritis
crnica intersticial, granuloma especfico, pseudocncer,
enfermedad de Crohn y enfermedad de Coombe-Crohn.
Etiologa
La causa de la enfermedad de Crohn es totalmente desconocida, oscura y confusa. Se conocen algunos
aspectos relacionados con la gentica y la
autoinmunidad, son indudables la existencia de factores genticos, posiblemente polignicos, dada su frecuente asociacin con la colitis ulcerativa y la espondilitis
anquilosante. Se ha sealado una deficiencia
genticamente determinada de eritrocitos y de
deshidrogenasa glucosa-6-fosfato intestinal como prueba de una vulnerabilidad de los tejidos en la enfermedad del intestino delgado o colon, pero faltan pruebas
decisivas.
Existen anticuerpos hemoaglutinantes a las protenas de la leche de vaca en esta enfermedad, as como
en personas normales, en la colitis ulcerativa, en nios
con enfermedad celaca y en afecciones respiratorias
crnicas. Se han invocado las teoras infecciosa
(bacteriana, viral y mictica), gentica, inmunolgica,
linftica, traumtica, defectos metablicos hereditarios,
anomalas congnitas predisponentes, desequilibrio entre la actividad nerviosa simptica y parasimptica o
causa psicosomtica, donde pueden intervenir varios
de estos factores, solos o asociados (Fig. 67.1).
Frecuencia
Albert Chacn recopil hasta 1964, 51 pacientes
reportados por autores cubanos.
Beeson y McDermott sealan que la frecuencia
mxima de esta enfermedad es Estados Unidos, rara
en Europa Central y frecuente en Gran Bretaa y los
pases escandinavos, y rara en frica, Asia y Amrica
del Sur.
Sabiston seala una frecuencia de 0,8 a 3,5 por
100 000 habitantes. Nieto-Martin Bejarano reporta en
Suecia una frecuencia de 27,1 por 100 000 habitantes
y de 2,5 en Leeds.
En el periodo de octubre de 1963 a septiembre de
1983 Serrano Snchez report 26 pacientes en el Gran
Hospital de Madrid; Botella Ballesteros report 31 pacientes (0,17 %) entre 1974 y 1983 en la Ciudad Sanitaria 1 de Octubre, Universidad Complutense.
819
Existe cierta predisposicin de los pacientes a desarrollar cncer con esta enfermedad de larga duracin, tanto en las lesiones del tracto digestivo, en especial
en las lesiones colnicas, como tambin se han reportado en las fstulas, aunque ha sido bajo el nmero de
casos reportados.
Fisiopatologa
La enfermedad de Crohn afecta cualquier parte
del tubo digestivo y, como toma el tejido linfoide, asienta ms frecuentemente en el leon terminal y en la regin anal, mientras que es rara en la boca. El proceso
se inicia en la submucosa y luego se extiende a todas
las capas del intestino delgado y colon con pared engrosada y rgida, tomando secundariamente los ganglios
linfticos y el meso.
Esquemticamente puede explicarse esta enfermedad como sigue:
1. Edema linftico obstructivo.
2. Engrosamiento de la pared intestinal (inflamacin
granulomatosa).
3. Fibrosis-estenosis-obstruccin de la luz intestinal
(contenido intestinal estancado).
4. lceras lineales en el borde mesentrico de la
mucosa ms proceso inflamatorio.
5. Mucosa (empedrada). Adherencias, fstulas y formacin de abscesos (la intervencin quirrgica puede provocar las fstulas externas).
6. Perforacin.
7. Fstulas entre asas, colon, vejiga y vagina.
Anatoma patolgica
La enfermedad de Crohn es rara en la boca y en el
esfago y poco frecuente en el estmago. En la localizacin duodenal, Murray reporta del 0,5 % al 4 % y
Nieto-Martn Bejarano del 2 % al 3 %.
El leon terminal es la zona ms frecuentemente
afectada, con el 85 % al 90 %. El colon puede estar
afectado aislado o combinado con el intestino delgado.
El aspecto macroscpico de la lesin es de un intestino engrosado con rigidez parietal, estenosis luminal
del asa enferma, coloracin griscea o rojiza de la serosa
y tumefaccin del mesenterio (esclerolipomatosis) y
adems grandes adenopatas que pueden acompaarse
de fstulas internas y de trastornos inflamatorios de las
articulaciones, ojos, piel e hgado.
Microscopicamente se encuentra linfangiectasia
transmural, infiltracin de linfocitos, mayor densidad en
la submucosa, edema y fibrosis de la submucosa,
hiperplasia difusa de la muscular y de la mucosa; fisuras,
senos, fstulas y divertculos secundarios con granulo820
Fig. 67.2. Pieza quirrgica de una enteritis regional donde se observa la estenosis de la luz y la esclerolipomatosis del mesenterio, que
caracterizan a esta enfermedad.
Cuadro clnico
Esta enfermedad puede presentarse de una forma
aguda o de una forma crnica. En la forma aguda puede simular mucho el cuadro de una apendicitis aguda
con un dolor intenso en fosa ilaca derecha, nuseas,
vmitos y fiebre de 38 C a 39 C, de tipo irregular, sin
sudor ni escalofros o puede simular un sndrome
obstructivo intestinal.
En la forma crnica el dolor puede ser de mediana
intensidad y de tipo clicos, intermitente, acompaado
de diarreas, sin pujos ni tenesmos, sin pus, moco o sangre, en nmero de dos a cinco y siempre precedidas
por el dolor.
La esteatorrea aparece en etapas ms avanzadas
de la enfermedad y cuando existen lesiones extensas.
En la localizacin colnica puede presentarse rectorragia. En ocasiones puede apreciarse una tumoracin
abdominal localizada en la fosa ilaca derecha, prdida
de peso, astenia y anorexia con anemia y raras veces
melena; pueden presentarse fstulas externas o internas de trayectos muy variables
Otros sntomas que se presentan dependen de la
localizacin y extensin de la enfermedad; as en la
localizacin gastroduodenal puede simular un ulcus
pptico o una obstruccin gastroduodenal; en el colon
simula una colitis ulcerosa y en la yeyunoiletis difusa
predominan las diarreas intensas con absorcin deficiente.
Otros sntomas pueden ser borborigmos, flatulencia, meteorismo y dficit nutricional.
En los nios puede tener un curso fulminante con
retardo del desarrollo, fiebre y artritis reumatoide; segn Nieto se presenta en el 2,7 % de los casos, y en los
Exmenes complementarios
En los exmenes de laboratorio, la hemoglobina est
baja, pues estos pacientes presentan anemia
hipocrmica; la cifra de leucocitos puede ser de 9 000
a 12 000 con eosinofilia del 4 % al 12 %.
Otros exmenes complementarios a indicar son:
coagulograma mnimo, conteo de plaquetas,
electroforesis de protenas, TGP, TGO, bilirrubinas, nitrgeno ureico, creatinina, serologa, VIH, cultivo y
antibiograma de secreciones, en muestras directas o
por puncin. La eritrosedimentacin est elevada; la
albmina srica est disminuida y seala con bastante
aproximacin la inflamacin del intestino delgado; la
fraccin de gammaglobulinas est elevada, as como el
cido rico.
Debe determinarse la presencia de sangre oculta
en las heces fecales. El ionograma muestra descenso
A las lesiones del intestino delgado pueden asociarse lesiones del colon o existir solamente en el colon, principalmente en los pacientes ancianos donde es
ms alta la incidencia de la localizacin colnica.
El estudio radiolgico del intestino puede simular
una enfermedad isqumica, una diverticulitis, una
enterocolitis infecciosa o una colitis ulcerativa. Pueden emplearse tambin el colon por enema con doble
contraste o el hidrocolon.
La tomografa axial computarizada es importante
en el diagnstico y tratamiento terapetico de la fstula
enterovesical secundaria a esta enfermedad. La
tomografa helicoidal precisa en tercera dimensin las
alteraciones de la vas biliares y las intra y extraintestinales de las enfermedades inflamatorias del intestino.
Captulo 67. Enteritis regional. Enfermedad de Crohn
821
822
Diagnstico
La dificultad en el diagnstico es debida a la localizacin anatmica, extensin longitudinal y fase de alteracin hstica en que se encuentra la enfermedad.
El diagnstico debe basarse en la combinacin de
los antecedentes, manifestaciones clnicas, hallazgos de
laboratorio, radiolgicos y morfolgicos.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con las afecciones siguientes:
Colitis ulcerativa: la colitis ulcerativa tiene el carcter de continuidad de sus lesiones y se localizan
especficamente en el colon, predominando en el
recto, con progresin en sentido distal, a diferencia
de la enfermedad de Crohn, que tiene un carcter
segmentario y toma raramente el recto. La coltis
ulcerativa puede extenderse a las partes prximas
del leon terminal (ileocolitis), pero no a otras partes
del tracto digestivo. La enfermedad de Crohn se localiza en el colon derecho a diferencia de la colitis
ulcerativa que toma fundamentalmente la mucosa.
La hemorragia es ms comn en la colitis ulcerativa
que en el Crohn.
823
Evolucin
La enfermedad de Crohn es crnica y tiende a presentarse en individuos emocionalmente inestables, es
rara antes de los seis aos de edad. Greenstein reporta
fstulas enterovesicales del 1,9 % al 4,2 % y Pellice
824
Complicaciones
Se clasifican en:
1. Agudas:
a) Iletis aguda.
b) Perforacin. Peritonitis.
c) Hemorragia.
d) Megacolon txico.
2. Crnicas:
a) leo crnico.
b) Estenosis: nica o mltiple.
c) Fstulas:
Externas:
Enterocutneas.
Perianales.
Internas:
Enteroenterales.
Enteroclicas.
Enterovesicales.
Enterovaginales.
d) Lesiones extraintestinales: artritis, uropata
obstructiva, urticaria, estomatitis aftosa, eritema
nudoso, piodermia, espondilitis anquilosante.
e) Abscesos: nicos o mltiples.
f) Adenocarcinoma.
La perforacin libre es rara por la inflamacin crnica fibrosa que ocasiona adherencias a los rganos y
Pronstico
Esta enfermedad tiene un pronstico indeterminado, el 25 % de los casos agudos van a la resolucin
espontnea. Las formas crnicas evolucionan a la curacin o hacia las complicaciones.
En los pacientes mayores de 50 aos el comienzo
de los sntomas tiene un curso menos intenso y mucho
ms benigno que en los pacientes jvenes.
La enfermedad se controla sintomticamente con
el tratamiento mdico, pero la mayora requiere el tratamiento quirrgico ms tarde o ms temprano y las
recidivas aumentan con el mayor tiempo transcurrido
despus de las operaciones.
Davis-Christopher reporta que el 70 % de los pacientes que padecen esta enfermedad viven sin mayores problemas.
Quemada Velazco reporta el 20 % de recidivas y
Bockus reporta ocurre a los cinco aos del tratamiento
quirrgico en ms del 50 %.
La mortalidad reportada ha sido la siguiente: Beeson
McDermott del 5 % al 18 %; Harper el 7 %; Quemada
Velazco el 7,5 % y Robbins el 10 %.
Para definir el curso de la enfermedad, desde 1976
se emplea el Crohns Disease Activity Index (CDAI)
propuesto por el National Cooperative Crohns Disease
Study (NCCDS) y reevaluado en 1979.
Se han seleccionado siete variables independientes:
1. X 1: nmero semanal de deposiciones lquidas.
2. X 2: suma semanal de la impresin dolorosa del
paciente (escala 0-3).
3. X 3: suma semanal de la impresin diaria del estado general (escala 0-3).
4. X 4: sntomas y hallazgos presumiblemente relacionados con la enfermedad de Crohn.
5. X 5: toma de antidiarreicos.
6. X 6: masa abdominal (0: no; 2: dudosa y 5: presente).
7. X 7: diferencia del hematcrito del paciente con el
normal (47 % y 42 % en hombres y mujeres respectivamente).
Se le ha aadido una octava variable:
8. X 8: porcentaje de peso perdido por el paciente.
La frmula es la siguiente:
CDAI = 2 X1 + 5 X2 + 7 X3 + 20 X4 + 30 X5 + l0 X6 + 6 X7 + X8
Enriquez-Navascus le da gran valor a la clasificacin de Hughes-Cardiff en el tratamiento de la enfermedad anorectal de esta entidad.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Se clasifica en:
1. Higinico-diettico (mejorar el estado nutricional y
metablico):
a) Dieta: rica en caloras y protenas que garanticen una nutricin satisfactoria, eliminando la
celulosa y adems incluir suplementos vitamnicos y minerales (B12 y hierro). La alimentacin
parenteral est indicada en los casos de graves
trastornos nutricionales.
b) Reposo.
c) Psicoterapia.
d) Suprimir los agentes txicos: alcohol, tabaco y
otros.
2. Medicamentoso:
a) Frmacos antibacterianos:
Salazopirina, sulfasalazina o azulfidina en
dosis de 2 a 6 g/da o 1 g/kg peso.
Sulfa no absorbible: 1 g a 3 g cada 6 h.
Metronidazol: 500 mg intravenoso cada 8 h en
los episodios agudos.
b) Agentes antiinflamatorios:
ACTH: 40 U diarias o prednisona 20 mg/da a
40 mg/da.
Corticoesteroides.
c) Espasmolticos o anticolinrgicos.
d) Azatiopirina (inmurn) 4 mg/kg/10 das, despus
2 mg/kg/da 6-mercaptopurina, metrotexate,
ciclosporina A.
e) BCG.
f) Muclagos hidrfilos.
g) Sedantes.
Captulo 67. Enteritis regional. Enfermedad de Crohn
825
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones generales se exponen a continuacin, aunque las tcnicas quirrgicas dependen del segmento del tracto digestivo donde asientan las lesiones
y pueden agruparse como sigue:
Intratabilidad o fracaso del tratamiento mdico.
Intolerancia al tratamiento mdico.
Estenosis parcial o completa.
Fstulas.
Hemorragia.
Perforacin libre.
Displasia y cncer.
Colitis txica.
Manifestaciones extraintestinales.
Este tratamiento nunca puede considerarse curativo, por la tendencia a la recurrencia en el mismo u otro
segmento del tracto digestivo.
En la estenosis esofgica se realizar la reseccin
de la porcin afecta y el restablecimiento de la continuidad del rgano y se utilizar la antibioticoterapia
profilctica en la forma siguiente: el da previo: dieta
lquida hasta las 22:00 h, mezcla lquida de 500 mg de
neomicina y 500 mg de eritormicina 6 h comenzando a
las 6:00 h hasta las 24:00 h.
En la induccin anestsica por va intravenosa se
administrar uno de los siguientes antibiticos:
Ceftadixona (l,5 g).
Cefotoxin (1 g).
Amikacina (1 g) + clindamicina (600 mg).
Gentamicina (l,5 mg) + metronidazol (500 mg).
En la localizacin gstrica puede emplearse la reseccin; en la localizacin duodenal se usa la gastroenterostoma complementada por una vaguectoma.
Murray report una mortalidad del 4,5 % y Deschamps
del 1 % al 3 %.
826
Las nuevas tcnicas que aclaran el lugar de la lesin, su actrividad y sus complicaciones, incluyen el
ultrasonido, la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y las tcnicas gammagrficas.
Existen nuevas opciones teraputicas, como el empleo de la budesonida, la mesalazine a altas dosis y,
en los casos refractarios, el methotrexate y el factor
y anticuerpo de necrosis antitumoral.
Otras nuevas posibilidades teraputicas incluyen una
dieta lquida, la dilatacin endoscpica de las estenosis y la ciruga laparoscpica.
La medida ms efectiva para mantener la remisin
de la enfermedad es suprimir el mal hbito de fumar.
Los pacientes deben participar en las decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad.
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827
828
CAPTULO 68
Definicin y concepto
Se denomina divertculo colnico a una
evaginacin, protrusin, herniacin de la mucosa y
submucosa a travs o entre las fibras de la capa muscular del colon. Anatmicamente son en realidad
sendodivertculos, ya que no presentan en su pared
todos los elementos constituyentes del intestino, como
ocurre en los llamados divertculos verdaderos, que
pueden desarrollarse en otros segmentos del intestino
(Fig. 68.1).
Anatoma normal
El sitio ms comn en que se encuentran los
divertculos colnicos, en el 90 % al 95 % de los casos,
es el colon sigmoides seguido de los tercios medio y
superior de colon izquierdo, y es excepcional en el resto. Su presentacin en el colon transverso est en relacionada en su mayora con los del sigmoides, los localizados
en el colon derecho y tienen origen congnito.
En el corte anatmico de un segmento colnico que
contiene divertculos se encuentra que la cintilla
longitudinal y la capa de fibras musculares circulares
son ms gruesas que la normal.
Entre las fibras de esta ltima capa se encuentran
los divertculos, entre las tenias mesentricas y
antimesentricas. Su tamao vara desde un saco apenas visible a 1cm o 2 cm o ms de dimetro. Pocas
veces alcanzan un tamao de ms de 5 cm. Son
semiglobulares o fusiformes y se comunican con la luz
intestinal por un cuello de tamao variable (Fig. 68.1).
Anatoma patolgica
Microscpicamente la mayor parte de los divertculos colnicos son seudodivertculos, porque solo la mucosa y submucosa se hernian a travs de las fibras
circulares, hasta alcanzar los tejidos periclicos. Ellos
aparecen en zonas dbiles de esta capa muscular, originadas por la penetracin de las arteriolas mesentricas
que irrigan la mucosa colnica (Fig. 68.2). La relacin
estrecha de los divertculos con los vasos sanguneos
explica la causa de la hemorragia en la enfermedad
diverticular del colon.
Captulo 68. Enfermedad diverticular del colon
829
Fig. 68.2. Vista endoscpica de divertculos no complicados, caractersticos de una diverticulosis (fotografa endoscpica del profesor Herwig Cerwenka).
Patogenia
Es evidente la relacin que existe desde el punto
de vista epidemiolgico en la asociacin de la enfermedad diverticular del colon con la ingestin de dietas
bajas en fibras y la funcin alterada de este rgano. En
individuos africanos, que rutinariamente ingieren una
dieta alta en fibras y en los que esta enfermedad es
prcticamente desconocida, el peso de las heces y el
trnsito de estas (tiempo que media entre la ingestin
del alimento y su excrecin), es de 400 g y de 24 h a
36 h, mientras que en individuos de pases industrializados, en los que la dieta es pobre en fibras, el
peso de las heces es de aproximadamente 100 g, y el
trnsito se prolonga 72 h o ms; en estos casos la
diverticulosis es frecuente.
Uno de los factores necesarios para la formacin
de divertculos es la existencia de un gradiente de presiones entre la luz del colon y la superficie serosa. Basado en la Ley de Laplace, la tensin (T) en la pared
de un cilindro es directamente proporcional a la presin (P) dentro y al radio (R) del cilindro (T = P R).
Si se tiene en cuenta que la tensin de la capa
muscular del colon es constante, la presin intraluminal
ser mayor en los lugares donde la luz es ms estrecha, esto es el colon sigmoides. Una dieta baja en residuos equivale a la eliminacin de heces de escasa
cantidad, con aumento de la presin intraluminal al esfuerzo por evacuar, creando la posibilidad de herniacin
de la mucosa a travs de reas dbiles de la muscula830
Cuadro clnico
La mayora de los pacientes (80 %) portadores de
divertculos cursan asintomticos, por tanto, sin diagnstico.
Debe hacerse hincapi en que la diverticulosis no
diagnosticada, que no ha ocasionado sntomas previos,
puede manifestarse en cualquier momento como una
enfermedad diverticular dolorosa, una diverticulitis aguda o una de sus complicaciones: la hemorragia. Al igual,
un episodio de diverticulitis con complicaciones o no,
puede ir seguido, durante meses o aos, de un estado
de buena salud. Debe subrayarse que existe un grave
peligro en atribuir determinados sntomas abdominales
a los divertculos sin haber excluido antes otras posibilidades causales de estos. Existe el peligro de no estudiar a un paciente que se conoce como portador de
una enfermedad diverticular, ya que en el colon porta-
Diagnstico
El procedimiento ms empleado en el diagnstico
de la enfermedad es el colon por enema baritado. No
debe olvidarse que todo estudio de colon debe ser precedido por una limpieza exhaustiva de este mediante
varios enemas evacuantes. Ha resultado muy eficaz
en la preparacin de estos pacientes la utilizacin de
soluciones osmticas administradas por va oral y en
la noche precedente a la investigacin se debe ingerir
dieta sin residuos.
Fig. 68.3. Examen radiolgico del colon sigmoides, con doble contraste, donde se observan numerosos divertculos.
831
Colonoscopia
Es un examen de mayor utilidad, pues permite alcanzar cualquier regin del colon, siempre que no exista
832
Cuadro clnico
El dolor es el sntoma dominante que se presenta
en todos los casos. Su carcter y localizacin sugieren
la apendicitis aguda, puede presentarse una marcada
sensibilidad al examen de la zona ceco apendicular y
defensa muscular. En algunas ocasiones se encuentra
una tumoracin palpable, lo que hace pensar en la posibilidad de carcinoma.
El diagnstico preoperatorio se realiza en menos
del 1 % de los casos y casi siempre por exclusin.
Al establecer el diagnstico diferencial debe
tenersse en cuenta en primer lugar al carcinoma,
apendicitis aguda, granulomas (ameboma), enteritis
regional, carcinoides, actinomicosis, enfermedades
anexiales, diverticulitis de Meckel y colecistitis aguda.
El estudio por enema baritado proporciona el mejor medio para establecer el diagnstico, excepto en
los casos en que esta investigacin est contraindicada.
Puede encontrarse cualquiera de los signos descritos para la diverticulitis del sigmoide.
Tratamiento
En ausencia de complicaciones y descartada la
apendicitis aguda y el carcinoma, est indicado el tratamiento mdico conservador, reposo en casa, suspensin de va oral, administracin de lquidos parenterales
y antibiticos. La respuesta no favorable a este tratamiento y signos de peritonitis, constituyen datos que
indican la necesidad de realizar la intervencin quirrgica.
Evolucin
El 80 % de los divertculos evolucionan asintomticos y con el transcurso del tiempo aumenta su nmero y tamao, lo que a su vez favorece las condiciones
para el desarrollo de crisis inflamatorias y se provoca
la diverticulitis en el 20 % de los casos.
Pronstico
Se relaciona con las modificaciones que pueden
presentarse en los divertculos y tejidos adyacentes y
en particular con el porcentaje de aparicin de crisis de
agudizacin. Existen otros factores que influyen en el
pronstico de esta entidad como:
Tipo de tratamiento del episodio agudo y forma en
que el paciente se ha sometido a las medidas teraputicas anteriores para prevenir los ataques.
Extensin de la diverticulitis.
Seleccin de los pacientes para la ciruga en presencia de complicaciones.
833
Complicaciones
Aunque los divertculos fueron descritos hace ms
de 100 aos, solo en los primeros aos del siglo XX, en
los que con el advenimiento de la ciruga abdominal, se
han reconocido sus complicaciones.
En los ltimos 60 aos, con el aumento de la duracin de la vida humana, la enfermedad diverticular se
ha convertido en la afeccin colnica ms comn de
los pases occidentales.
La diverticulosis no complicada evoluciona generalmente sin ocasionar trastornos al paciente. Una vez
que el proceso sufre cambios inflamatorios, la
diverticulitis consiguiente puede decursar y adopta ya
sea una forma aguda con el cuadro clnico de una
peritonitis localizada, una forma subaguda, con crisis
menos marcadas o una forma crnica, con crisis a repeticin; todas las cuales son capaces de presentar diversas complicaciones.
El nmero de episodios de diverticulitis influye, sin
lugar a dudas, en la aparicin de complicaciones. En la
revisin de Boles y Jordan aparece que los episodios
mltiples de diverticulitis se acompaaron de ms del
doble de complicaciones (57,7 %), que los nicos
(22,5 %) y la mayora de ellas son tributarias de tratamiento quirrgico.
Se consideran las complicaciones ms frecuentes
y graves, a saber:
Perforacin libre en la cavidad peritoneal: en
estos pacientes con antecedentes de diverticulitis se
presenta un cuadro doloroso abdominal intenso con
marcada toma del estado general (peritonitis fecal),
con sntomas y signos generales y locales de
peritonitis aguda.
En el examen radiolgico simple del abdomen con
visualizacin de los hemidiafragmas se evidenciar
la existencia de neumoperitoneo. El tratamiento ser
quirrgico de urgencia, previo estudios de laboratorio y preparacin preoperatoria de toda ciruga abdominal de urgencia. Se comenzar a administrar
antibiticos una vez hecho el diagnstico. En caso
de perforacin el tratamiento ideal sera su sutura,
pero debido al engrosamiento de la pared del colon
alrededor de la perforacin, este simple procedimiento
ser casi siempre imposible de realizar, adems de
que es muy dudosa la seguridad de que el cierre de
la brecha sea hermtico, pues la pared intestinal inflamada es muy friable, se desgarra muy fcil con el
material de sutura; por estos motivos, el tratamiento
de la perforacin diverticular suele limitarse el drenaje del foco y realizacin de una colostoma proximal
derivativa.
834
Tratamiento de la diverticulosis
La diverticulosis solo requiere de un tratamiento
mdico en el 20 % o ms de los casos y se persigue
con este por objetivo, suprimir la constipacin y evitar
la infeccin.
Para cumplirlos, primero, no debe basarse la teraputica en la prescripcin de laxantes (no siempre
inofensivos y efectivos) sino que incluir una serie de
consejos dietticos e higinicos cuyo cumplimiento por
el paciente dar resultados ms positivos y duraderos.
Si el estreimiento se acompaa de molestias abdominales, sensibilidad a lo largo del colon, crisis
diarricas alternantes y clicos y se seala su naturaleza espstica propia del colon irritable, se prescribirn
antiespasmdicos y sedantes.
Si se trata de un colon atnico, se recomendarn
ejercicios que desarrollen la musculatura abdominal, y
se evitarn los hbitos sedentarios, se recomienda un
rgimen de ejercicios de acuerdo con la edad y condiciones del paciente, con el cuidado, sin embargo, debe
evitar los actos que provocan un aumento exagerado
de la presin abdominal.
Se establecer una dieta rica en residuos (alto contenido en fibras), y este es uno de los pilares en los que
descansa el tratamiento mdico preventivo de las complicaciones, y se prescribirn medicamentos que estimulen la peristalsis intestinal, en los casos que sea
necesario. De preferencia se recomiendan los preparados llamados hidrfilos, como el dietil-sulfosuccinato
de sodio (dorbantilo) que al mezclarse con las heces e
hidratarlas aumenta su volumen y mantienen su humedad y cohesin y evita su fragmentacin; el bolo fecal
as engrosado y lubricado excita la peristalsis y facilita
su expulsin.
Se insistir en la importancia de establecer el hbito de evacuar el intestino a una hora fija, por la maana
al levantarse, as entonces se estimula el peristaltismo
mediante la ingestin de un vaso de agua o de frutas.
Se dedicar a este acto un tiempo prudencial. La posicin del paciente durante la defecacin debe facilitar
la funcin por lo que se recomienda que el paciente se
siente con las rodillas elevadas y apoye los pies sobre
un calzo de altura apropiada, a fin de mantener la flexin
de los muslos sobre el abdomen.
Una vez adquirido el hbito, la defecacin se realizar a hora fija, de manera espontnea, sin necesidad
del uso diario de laxantes.
Captulo 68. Enfermedad diverticular del colon
835
Se sabe que la patogenia de la hemorragia diverticular est relacionada con las caractersticas estructurales entre la arteriola mesentrica y el divertculo, y
no existe evidencia de que la diverticulitis sea la responsable de estos episodios.
La arteriola mesentrica, en respuesta a la lesin
dentro de la luz colnica o diverticular, desarrolla un
engrosamiento excntrico de la ntima, del lado de la
luz intestinal. A travs de lesiones repetidas y progresivo debilitamiento de la arteriola, se llega a la ruptura de
esta con hemorragia importante.
El cuadro clnico en estos pacientes se caracteriza
por dolor a tipo clico en hemiabdomen inferior y necesidad urgente de defecar. El examen del abdomen
no es caracterstico. Las heces mezcladas con sangre
son de color rojo o marrn, rara vez tienen el aspecto
de melena. Las manifestaciones hemodinmicas estarn en dependencia de la magnitud de la hemorragia y
las reservas cardiovasculares del paciente; habitualmente esta cesa de manera espontnea.
En este paciente deben tomarse las medidas para
la reposicin del volumen de sangre perdida, hidratacin
parenteral, as como la administracin de antibiticos,
y suspensin de la va oral.
En pacientes en los que se haga el diagnstico de
sangramiento digestivo bajo es necesario en ocasiones
realizar un estudio endoscpico o radiolgico del estmago y duodeno, para descartar que la causa de la
hemorragia se encuentra por encima del ligamento de
Treitz.
Una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente, debe realizarse una rectosigmoidoscopia con el
instrumento rgido o flexible, con que se descartan las
hemorroides, tumores y colitis ulcerativa como posible
causa de hemorragia.
Pueden utilizarse el colon por enema y la
colonoscopia por la posibilidad de descartar plipos, tumores y angiodisplasias. En ocasiones, el colon por enema baritado favorece la detencin de la hemorragia.
Cuando la hemorragia es masiva, la colonoscopia
es imposible y el bario retenido posterior al colon por
enema puede dificultar la visualizacin en el estudio
angiogrfico, el cual es til cuando la prdida sangunea es mayor de 0,5 mL/min por el sitio afecto. Adems de la angiografa selectiva de las arterias
mesentricas, sobre todo de la inferior, en estos casos
se pueden emplear estudios con radionclidos utilizando glbulos rojos marcados con tecnetio-99.
La angiografa es capaz de localizar el sitio sangrante, as como controlar la hemorragia a travs de la
inyeccin de pitresn o la embolizacin del vaso afecto.
Captulo 68. Enfermedad diverticular del colon
837
Bibliografa
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Chappins CW, Cohn I (Jr). Acute colonic diverticulitis. A
comprehension review of the disease with a good summary of
838
CAPTULO 69
Embriologa
El bazo tiene origen mesodrmico y se forma a
partir de clulas del mesnquima como una condensa-
cin del mesogastrio dorsal. Aparece en la quinta semana de vida embrionaria, y entre la octava y novenas
semanas surgen vasos sanguneos finos en el tejido
esplnico incipiente. El sistema macrfago del feto humano comienza su funcin al final del trercer mes de
gestacin con actividad fagoctica demostrable en la
dcima segunda semana. El bazo se desarrolla en el
lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estmago comienza su rotacin aproximadamente en el
embrin de 6 mm (Fig. 69.1); en el embrin de 10 mm
a 12 mm se advierte diferenciacin en epitelio verdadero, con una membrana basal visible, que surge
netamente en el desarrollo.
En el embrin de 11 mm surgen sinusoides, que
para fines prcticos son hendiduras de origen
mesenquimatoso sin endotelio, pero en comunicacin
con los capilares. La aparicin de clulas B que poseen inmunoglobulina en su superficie y clulas T que
forman rosetas con eritrocitos, se originan en la dcimo tercera semana. Para el sexto mes de desarrollo
fetal han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensa
que durante la vida fetal no se sintetizan las
inmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el tercer trimestre se orginan los anticuerpos de tipo
inmunoglobulinas M y C.
Los precursores hematopoyticos pueden ser identificados en el bazo en el segundo trimestre. El nmero
y la frecuencia de estos precursores disminuyen durante el quinto mes de vida intrauterina, as como comienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer,
solamente se observan ocasionalmente clulas
hematopoyticas en el bazo humano.
Anatoma
El bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se
encuentra situado en la parte posterior del hipocondrio
izquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 g y 150 g, es
rojo azulado oscuro, y es el ms friable de los rganos
abdominales. Mide ms o menos 13 cm de largo por
8 cm de ancho y 3 cm o 4 cm de espesor. Su superficie
lateral, convexa y lisa, est en contacto con el diafragma
al nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida hacia
afuera, atrs y arriba.
Su superficie interna cncava y plana, mira hacia
dentro y adelante, modelada por los tres rganos que
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 839
Fig. 69.1. Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del estmago (E). El pncreas (P) descansa en una posicin
transversa, con el bazo contiguo al rin (R), hgado (H) y aorta (A).
pncreas, los ganglios esplenopancreticos que constituyen el grupo mayor de ganglios esplnicos estn
en la trayectoria de la arteria esplnica.
Las fibras nerviosas amielnicas procedentes de la
porcin ms interna y anterior del plexo celaco cursan
junto con la arteria esplnica penetrando en el hilio
esplnico. Estas fibras parecen ser puramente simpticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas quizs
sensitivas.
Fisiologa
La funcin esplnica puede ser dividida en cuatro
amplias categoras: filtracin, inmunolgica, de
reservorio y hematopoytica. Las dos primeras son
consideradas las funciones ms importantes del bazo,
mientras que las otras restantes ya no son consideradas tan significantes, por lo menos en el bazo humano,
porque la cpsula esplnica contiene muy poca o ninguna fibra muscular, la habilidad del bazo para
distenderse y alojar grandes cantidades de sangre y
contraerse segn la demanda, est limitada. En adicin, no obstante, que histricamente se ha considerado
el bazo fetal humano de ser un rgano hematopoytico,
recientes evidencias sugieren que las clulas hematopoyticas observadas probablemente representan elementos circulantes que son filtrados de la sangre
perifrica.
La filtracin o funcin fagoctica del bazo primeramente envuelve la pulpa roja que consta de dos estructuras bsicas: los sinusoides esplnicos y los cordones
del Billroth y en cuyo interior se desarrollan las funciones no inmunolgicas que incluyen a diferentes procesos, como son:
Culling (seleccin): se refiere a la destruccin de
los eritrocitos viejos o defectuosos por los macrfagos de los cordones de Billroth con el reciclaje
del hierro.
Pitting (extraccin de inclusiones): es el trmino
aplicado a la reparacin de eritrocitos defectuosos
con el retorno de estas clulas a la circulacin. Este
es un proceso que incluye a los grnulos siderticos,
cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz y parsitos intracelulares como los organismos de la malaria. Son removidos de los hemates.
Eritroclasia: se refiere al proceso por el cual los
eritrocitos anormales son fragmentados por el bazo
el cual libera los fragmentos dentro de la sangre
perifrica por subsecuente filtracin y destruccin.
Este fenmeno es visto en condiciones tales como
la talasemia, la enfermedad de hemoglobina y la
sickle-cell anemia.
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 841
Semiologa
El cuadro clnico de los pacientes con afecciones
del bazo est condicionado a la causa de dicha afeccin, ya sea de tipo traumtico o se corresponda con
una enfermedad hematolgica o tumoral.
El cuadro clnico y los mtodos auxiliares del diagnstico en los pacientes con rotura esplnica se describirn en los traumatismos cerrados.
Se describirn la exploracin clnica del bazo, ya
que muchas enfermedades esplnicas cursan con una
esplenomegalia con o sin hiperesplenismo.
Los sntomas subjetivos de las esplenopatas pueden estar ausentes y en general son poco especficos.
Los pacientes se quejan con cierta frecuencia de dolor
en el hipocondrio izquierdo, que aumentan con la inspiracin profunda. Otras veces manifiestan pesadez en
esa misma regin.
El aumento del tamao del bazo es el signo comn
en la mayor parte de sus enfermedades. El bazo normal no se ve ni palpa y solo puede percutirse su matidez
a lo largo de la X costilla izquierda. A nivel de la lnea
842
esplenomegalia, el siguiente paso es establecer su causa. En primer lugar y dado que la esplenomegalia es un
signo fsico presente en gran nmero de enfermedades
sistmicas. La orientacin etiolgica depender de la
historia clnica, de los signos fsicos y sntomas y obviamente del hemograma y del resto de exploraciones
complementaria. En segundo lugar y a diferencias de
las esplenomegalias de origen sistmico, la lista de
esplenomegalias de causa hematolgica es ms reducida y bsicamente se divide en causas neoplsicas y
no neoplsicas y se corresponden estas ltimas, en su
mayora, a las anemias hemolticas. Adicionalmente, el
tamao es tambin es buen parmetro para establecer
la etiologa, pues cuanto mayor sea el bazo, menos ser
el nmero de causas posibles.
Examen radiolgico
Simple
Demostrar el desplazamiento de la cmara area
del estmago y del marco clico. En ocasiones existen
calcificaciones intraesplnicas o vasculares.
Con contraste
Pueden rellenarse los rganos limtrofes: estmago, colon o rin que permiten delimitar el bazo y excluir una tumoracin de otra vscera (Fig. 69.3).
Arteriografa
Permite el estudio de tumoraciones existentes en
hipocondrio izquierdo cuando otros procedimientos
menos cruentos no han sido suficientemente demostrativos.
Las tcnicas incruentas, como ecografa y tomografa axial computarizada, tienen las mismas aplicaciones que en el resto de la patologa abdominal.
La tomografa axial computarizada permite reconocer con bastante fidelidad la colocacin y tamao
del bazo en el caso de proceso patolgico que asienten
en el hipocondrio izquierdo y su relacin con las vsceras vecinas: hgado, estmago, rin y pncreas, lo que
facilita la orientacin topogrfica del proceso patolgico en cuestin.
La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapidez de ejecucin, poco costo y alta fiabilidad para el
diagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investigacin preferida.
Examen bioqumico
Junto con el examen clnico, una toma de sangre
debe permitir investigar recuentos de hemates,
leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmeros
reticulocitos, hematcrito, hemoglobina, velocidad de
sedimentacin, as como estudio de funcin heptica
(transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina
y espectro proteico).
Estudio del bazo por medio de istopos
Se utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la
gammagrafa esplnica con CR51 para el diagnstico
de determinadas enfermedades hematolgicas.
Trastornos hematolgicos
susceptibles de tratamiento
quirrgico
El tratamiento quirrgico por enfermedades
hematolgicas existe una constante colaboracin entre
el cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tambin exige que se profundice en el proceso patolgico,
las caractersticas de cada trastorno puede afectar el
tratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cuidados posoperatorios, as pues el cirujano no debe tener el papel de un tcnico que responda simplemente a
lo que exige otro mdico.
Trastornos hemolticos
Las alteraciones hemolticas pueden ser congnitas o adquiridas. La esplenectoma es una adecuada
indicacin en estos procesos, ya que el bazo es el factor ms importante en la destruccin de los glbulos
rojos anormales.
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 843
Esferocitosis hereditaria
En esta enfermedad la membrana de los glbulos
rojos es la que est alterada y da por resultado un eritrocito de configuracin anormal; en esta categora se
incluyen la eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis y la
estomatocitosis.
La anemia puede ser grave y se hace notable en
los primeros aos de la niez o puede descubrirse en la
edad adulta en forma casual o como parte del estudio
de la familia. Una vez que se establece el diagnstico,
suele recomendarse la esplenectoma, ya que el peligro de la operacin es mnimo, y siempre corrige la
hemolisis acelerada. La esplenectoma suele estar indicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que el
peligro de colelitiasis es elevado si no se corrige la
hemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes y
los adultos deben ser estudiados para descartar una
colelitiasis, ya sea por colecistografa o por examen
con ultrasonido. En todos los pacientes es necesario
examinar la vescula biliar al momento de la esplencetoma, y practicar una colecistectoma concomitante
si hay clculos vesiculares. En la anemia grave de la
infancia la esplenectoma est indicada a una temprana edad a pesar del riesgo de infeccin, pero si es posible debe esperarse hasta que el nio tenga cuatro
aos de edad. La cliptocitosis y ovalocitosis hereditaria
con hemlisis concomitante suele responder a la
esplenectoma, en tanto que la estomacitosis hereditaria con frecuencia es resistente.
Prpuras trombocitopnicas
Prpura trombocitopnica idioptica
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por
una marcada reduccin de las plaquetas circulantes
debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios
del tipo I y G, las plaquetas sensiblizadas a estos
anticuerpos sufren cambios estructurales que hacen que
sean destruidas dentro del bazo. El inicio de la enfermedad puede seguir a una infeccin viral. Puede tambin estar asociado con un lupus eritematoso sistmico.
La prpura trombicitopnica idioptica es una enfermedad que comprende las formas agudas y crnicas.
La forma aguda afecta mayormente a los nios y a
menudo est precedida de una historia de infeccin viral,
en contraste la forma crnica afecta principalmente a
los adultos, los cuales presentan sntomas variados, pero
la hemorragia dermatolgica es el sntoma tpico, a ve-
ces presentan hemorragias nasales, bucales, gastrointestinales y de la mucosa vaginal precedida por
petequias, raramente aparecen hemorragias del sistema nerviosos central, los cuales suelen ser fatales, y
por lo general, no resuelven de manera espontnea y
requieren de tratamiento.
En la patognesis de la prpura trombocitopnica
idioptica crnica se plantea la etiologa autoinmune.
Las madres con trombocitopnica idioptica crnica
ocasionalmente dan a luz nios, los cuales desarrollan
esta enfermedad, lo que sugiere la posible transferencia de anticuerpos.
El tratamiento inicial para la trombocitopnica
idioptica crnica debe ser a base de corticoides. Se
indica la esplenectoma para los pacientes que no responden a este tipo de tratamiento en un lapso de dos a
tres meses. Tambin se indica esplenectoma en los
que inicialmente parecen responder a la corticoterapia,
pero que presentan recurrencia de la trombicitopenia
cuando se reduce la dosis de esteroides.
En el preoperatorio los pacientes deben recibir terapia esteroidea y con inmunoglobulina a altas dosis.
Hasta el 20 % de estos pacientes pueden encontrarse bazos accesorios. Estos deben buscarse con
cuidado cerca de la cola del pncreas. Junto con el
trayecto de la arteria esplnica, epipln mayor y menor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas son
poco voluminosas para producir grandes cantidades de
secuestro, pueden destruir buen nmero de plaquetas
y producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizarse y extirparse.
En recuento de plaquetas se empieza a elevar desde los primeros das de posoperatorio, pero a veces la
respuesta puede demorar semanas o meses. Alrededor del 80 % al 90 % de los pacientes tienen un pronstico favorable.
Prpura tromocitopnica trombtica
Enfermedad de Mosckowitz: esta es una enfermedad grave de los adultos jvenes y se caracteriza por
trombocitopecnia, anemia microangioheptica, anormalidades neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre.
Se desconoce su etiologa, cuando no se indica tratamiento la enfermedad evoluciona de manera fulminante causando la muerte en un lapso de tres
meses.
La indicacin de esplenectoma, en esta enfermedad es discutible, sin embargo, si se combina con
corticoterapia y frmacos antiplaquetarios parece
ofrecer los mejores resultados, aunque se han intentado muchos otros esquemas teraputicos como la
miento se aplicaba para disminuir la hemlisis a causa de la mejora impresionante del procedimiento en
el tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pronto se puso de manifiesto que la hemlisis de esta
anemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hubiera extirpado el bazo o no. Por lo tanto, nunca est
indicada la esplenectoma para producir mejora general de los sntomas en los pacientes con anemia
de clulas falciformes. El grupo pequeo de pacientes que sufren crisis de secuestro son candidatos a
la esplenectoma, puesto que a estas crisis a menudo son mortales a menos que se traten con rapidez.
Los pacientes que han sufrido una crisis de secuestro estn en peligro de experimentar crisis subsiguientes de modo que se recomienda en la actualidad la
esplenectoma despus que el paciente ha tenido una
o dos crisis de secuestro.
Hiperesplenismo: con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica caracterizado por:
Esplenomegalia.
Disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates, leucocitos y plaquetas, en cualquier combinacin.
Una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora.
Evidencia de un recambio celular aumentado de
la lnea celular disminuida (reticulocitos, aumenta
de las formas en bada, plaquetas inmaduras circulantes).
Normalizacin de los valores hemoperifricos si
se procede a la esplenectoma.
Lo ms probable es que en el hiperesplenismo no
exista una autntica hiperfuncin esplnica, sino un
secuestro o retencin pasiva de los elementos formes en el interior del bazo hipertrofiado. En efecto,
mientras que en el hombre sano (a diferencia de lo
que sucede en algunos animales) el bazo no desarrolla una funcin de depsito, en caso de
esplenomegalia hay una notable acumulacin
esplnica de hemates, plaquetas y, en menor grado,
de granulocitos que puede causar las citopenias correspondientes debido a que en el bazo existe un
ambiente adverso para estas clulas (hipoxia y descenso del pH) que las hace ms vulnerables a la
accin de los macrfagos de la pulpa roja. Otro
mecanismo consiste en una destruccin aumentada
de hemates, granulocitos o plaquetas por hallarse
recubiertos de anticuerpos. Lo que facilita tambin
su destruccin por los macrfagos.
Hiperesplenismo primario: su existencia es
controversial y un nmero de investigadores lo dudan. Su diagnstico se hace por exclusin, la mayor parte de casos de esplenomegalia y defectos
846
hematolgicos pueden atribuirse a un trastorno primario fuera del bazo. Sin embargo, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales no puede identificarse ningn trastorno primario extraesplnico.
En tales pacientes el bazo est moderada o
exageradamente aumentado de tamao y se acompaa de anemia ms o menos grave con neutropenia
y puede o no haber tambin trombocitopenia.
Los pacientes que tienen esplenomegalia y anormalidad hematolgica concomitante y en los que
no se determina la etiologa se les debe indicar
una esplenectoma.
La incidencia de un linfoma oculto es alta en tales
casos y la extirpacin del bazo en estos pacientes
no solo ayuda a establecer el diagnstico sino que
tambin elimina el rgano donde se produce la
destruccin de las clulas sanguneas.
Hiperesplenismo secundario: puede ser causado
por una variedad de procesos, los cuales se manifiestan por esplenomegalia y diferentes grados de
trastornos hematolgicos. La esplenomegalia puede ser moderada o excesiva. Los bazos ms
agrandados se encuentran en los casos de
metaplasia mieloide y leucemias. Los pacientes
con enfermedad de Gaucher de larga evolucin
pueden tener enormes esplenomegalias, pero esta
es ms ostensible en las enfermedades parasitarias como la malaria y el Kala-Azar.
La esplenomegalia congestiva o sndrome de Banti,
es secundaria a una fibrosis portal y, consecuentemente a una hipertensin portal, aunque haya anemia, leucopenia y trombocitopenia, no se indica la
esplenectoma en estos casos. El tratamiento debe
dirigirse al de la hipertensin portal, es decir, a alguna forma de derivacin portosistmica.
Sndromes mieloproliferativos
Mielofribrosis con metaplasia mieloide
La mielofibrosis es un proceso de etiologa desconocida caracterizada por fibrosis progresiva de la mdula sea y hematopoyesis extensa intramedular en el
hgado, bazo y ganglios linfticos.
En pacientes con trastornos mieloprofilferativos
debe considerarse la esplenectoma cuando la anemia,
leucopenia o trombocitopenia alcanzan un grado que
requiera transfusiones frecuentes o si est aumentado
el ndice de infeccin.
Tambin est indicada si el bazo est agrandado y
esta esplenomegalia es sintomtica. No se ha comprobado que el bazo sea un rgano hematopoytico im-
portante en estos pacientes, y los resultados hematolgicos adversos no pueden relacionarse con la
esplenectoma. Es mejor practicarla en poca temprana de la enfermedad cuando el estado del paciente no
est comprometido. El riesgo de la esplenectoma es
importante en estos pacientes, y la mielofibrosis es la
nica enfermedad con frecuencia elevada de trombosis posoperatoria de la vena esplnica que se extiende
hasta sus sistemas venosos portal y mesentricos, por
lo que debe administrarse en el preoperatorio y
posoperatorio, drogas antiplaquetarias como la aspirina, el dextrn de bajo peso molecular, dipiridamol y
heparina, solos o combinados.
Tricoleucemias
La tricoleucemia es una enfermedad linfoproliferativa crnica que en la mayora de los casos se origina
en el bazo a partir de las clulas B esplnicas. Se caracteriza por la presencia de clulas anormales en la
sangre, es decir, las denominadas clulas alargadas o
clulas perdidas.
Es poco frecuente y representa el 2 % de todas las
leucemias. Su etiologa es desconocida y predomina en
el hombre.
El comienzo de la enfermedad es insidioso, los pacientes presentan debilidad, fatiga, sntomas referidos
a la esplenomegalia como incomodidad abdominal y
sensacin de plenitud. El hallazgo fsico ms frecuente
es la esplenomegalia.
La causa ms frecuente de muerte es la infeccin
seguida por hemorragia.
La esplenectoma puede ser un buen tratamiento
despus del uso del interfern alfa y la 2-oxicoformicin.
Linfomas
La laparotoma diagnstica en la enfermedad de
Hodgkin sirve para determinar si existe o no enfermedad intraabdominal. Este procedimiento incluye
Enfermedad de Gaucher
Es un proceso causado por actividad defectuosa
de la enzima B-glucocerebrosidasa, como resultado de
esta insuficiencia, la enzima catablica B-glucocerebrsida se acumula en el bazo, mdula sea e hgado.
La caracterstica ms importante de la enfermedad de Gaucher en el adulto es la esplenomegalia, la
cual es progresiva y algunas veces alcanza proporciones masivas. Las indicaciones para la esplenectoma
en esta enfermedad son similares a las descritas relacionadas con hiperesplenismo y esplenomegalias.
La esplenectoma se indica cuando la masa del bazo
es demasiado voluminosa, los infartos esplnicos impiden una vida normal del paciente o los factores
hematolgicos, secundarios al hiperesplenismo ponen
en peligro la vida.
Una desventaja de la esplenoctoma total en estos
casos es que la alteracin sea se acelera en el
posoperatorio. Esta aceleracin del depsito de
glucocerebrsidos en la mdula con destruccin sea
puede conducir a situaciones incapacitantes. Para evitar esto, algunos autores han recomendado la
esplenectoma subtotal o parcial.
Sndrome de Felty
Este sndrome es una compleja enfermedad que se
presenta con artritis reumatoide en los cuales aparece
una esplenomegalia asociada. A la esplenomegalia se
relacionan las alteraciones hematolgicas, la granuCaptulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 847
Tumores esplnicos
Los tumores primarios del bazo son raros pueden
Benignos: pueden ser hamartomas, angiomas y
endoteliomas. De estos el ms comn es el hamartoma que se encuentra de ordinario en el bazo, pero
anormalmente distribuidos y que hacen que se formen tumores nicos o mltiples, son alteraciones
de desarrollo de posible origen congnito. Si son grandes pueden provocar una esplenomegalia, la cual se
detecta en el examen fsico y si este es difuso puede
llevar a una esplenomegalia con hiperesplenismo
secundario, en todos los casos la esplenectoma es
curativa y los resultados son excelentes.
Malignos: se originan en los tejidos que componen
el parnquima esplnico. Los que se originan en los
tejidos capsulares y medulares son el fibrosacorma
y el sarcoma a clulas fusiformes. Los que se originan en los elementos linfoides del bazo son el
linfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. A
menudo estos procesos son diseminados y con afeccin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumor
puede estar confinado al bazo solamente. El pronstico de estos tumores es sombro, pero el estado del
enfermo mejora despus de la esplenectoma.
Absceso esplnico
El absceso esplnico es raro, los procesos spticos
del territorio de la vena porta como apendicitis que han
evolucionado sin operarse, en el curso de la colitis
ulcerosa, hemorroides infectadas, entre otros. Por va
arterial seran las endocarditis bacterianas las que con
ms frecuencia ocasionan supuraciones intraesplnicas,
sobre todo en estos tiempos, en que se ha incrementado
el consumo de drogas, pues se sabe que en estos pacientes resulta ms frecuente la aparicin de endocarditis bacteriana. Los traumas y heridas del bazo pueden
ir seguidas de supuracin cuando la ruptura evoluciona
solapadamente en los casos de hematomas subcapsular
infectado. Los abscesos esplnicos pueden ser solitarios o mltiples, la mayor parte de estos ltimos son la
manifestacin de estadios finales de enfermedades
supurativas de otros rganos. Los pacientes presentan
cuadros de sepsis grave con sntomas dolorosos localizados en el hipocondrio izquierdo. La gammagrafa
permite captar defectos de captacin, simples o mltiples en el bazo. La arteriografa puede ser tambin til
para establecer el diagnstico.
Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse con
la esplenectoma, si se utiliza al mismo tiempo una
antibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, al
absceso esplnico puede ser eliminado por la esplenectoma.
En los casos nicos puede realizarse tambin la
esplenectoma siempre y cuando el estado fsico del
paciente permita una operacin temprana.
Rotura esplnica
Puede producirse de forma espontnea, como consecuencia de una iatrogenia o ser secundaria a un traumatismo abierto o cerrado.
Rotura espontnea del bazo: suele ocurrir sobre
bazos afectados por diversas enfermedades y se
originan por traumatismos mnimos no reconocidos
(hipo, vmitos y tos). Algunos autores denominan
roturas patolgicas de bazo a estas situaciones, y
reservan el trmino de rotura espontnea de bazo
para aquellos casos en los que se cumplen los siguientes requisitos: ausencia de antecedentes
traumticos, ausencia de enfermedad esplnica, sin
evidencia de adherencias esplnicas y bazo sin alteraciones macro o microscpicas. Esto es muy infrecuente y constituye un enigma quirrgico, ya que
desconoce en la actualidad la causa que lo produce.
La denominada rotura patolgica de bazo mucho
ms frecuente, ha sido descrito en numerosas enfermedades y predominan en las reas tropicales el
paludismo, y en los pases occidentales la infeccin
por mononucleosis infecciosa, seguida de los producidos por neoplasias, donde se destacan las leucemias
agudas, los linfomas y las leucemias crnicas. La
esplenectoma total es considerada como tratamiento de eleccin, ya que se encuentran habitualmente
ante bazos patolgicos y friables, y porque adems
puede ser la primera manifestacin de una enfermedad neoplsica.
Rotura iatrognica: la lesin ocurre durante operaciones sobre vsceras contiguas al bazo. La lesin
puede deberse a manipulacin inadecuada de los
separadores, otras veces es debido a la avulsin por
tironeamiento de sus fijaciones peritoneales entre las
que se encuentra con mayor frecuencia la traccin
del estmago al realizar la vaguectoma e incluso al
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 849
realizar gastrectomas o gastrostomas. En las operaciones sobre el colon izquierdo, puede lesionarse
el bazo al traccionar el ligamento esplenoclico, durante la movilizacin de la flexura esplnica.
Se considera que la mayora de estas lesiones pueden ser evitadas y es importante reconocer la lesin
en el transcurso de la operacin y realizar el tratamiento adecuado y tratar de ser lo ms conservador
posible por las implicaciones que acarrea la
esplenectoma total.
Rotura traumtica del bazo: la mayor frecuencia
de traumatismo esplnico se provoca en varones,
con una incidencia mxima en la tercera dcada de
la vida. La etiologa ms frecuente son los accidentes de trfico y se evidencia un predominio de los
traumatismos cerrado sobre los abiertos.
Traumatismos penetrantes
Las heridas del bazo por arma blanca y las de bala
han sido descritas desde hace varios siglos. La frecuencia de tales lesiones se ha incrementado con el
mayor uso de estas armas en la vida moderna.
Las heridas de bala por lo general causan un
estallamiento del parnquima y rara vez pueden tratarse por otros procedimientos que no sean la esplenectoma total. La lesin del bazo se acompaa usualmente
de lesiones de otros rganos adyacentes, como el hgado, estmago, colon y rin. En algunos casos, los proyectiles de baja velocidad pueden atravesar simplemente
el bazo en uno de sus polos. En estos casos es posible
ejecutar una tcnica conservadora.
Las heridas del bazo por arma blanca pueden repararse siempre y cuando no estn daados los vasos
del hilio. Si el instrumento cortante ha penetrado profundo en el parnquima existe la posibilidad de que se
provoque un hematoma interesplnico. Sin embargo,
las superficies seccionadas del bazo pueden afrontarse
adecuadamente y este rgano puede cicatrizar despus
de una sutura simple de la herida.
Traumatismo cerrado
El bazo es un rgano muy friable, rico en vasos y
est suspendido por ligamentos unidos a una cpsula
muy adherente; un traumatismo relativamente ligero
puede causar desgarros en el hilio esplnico o en los
ligamentos de suspensin y ocasionar una gran hemorragia. Ninguna lesin del bazo es benigna, pues un
retraso en el diagnstico y en el tratamiento puede traer
graves consecuencias, son frecuentes adems las lesiones asociado de otros rganos, en casos de traumatismos graves.
850
Indicaciones de la esplenectoma
Antes de proceder a la esplenectoma se debe analizar con cuidado cada caso intentando determinar si el
posible beneficio superar los riesgos del procedimiento. Entre estos ltimos destacan, principalmente, los
consecutivos al hiperesplenismo, los inherentes a la
morbilidad y la mortalidad quirrgica, as como los derivados de las complicaciones tromboemblicas tras
trombocitosis reactivas son numerosas. Las circunstancias clnicas en las que la esplenectoma puede ser
beneficiosa:
Su indicacin es imperiosa en caso de traumatismo
con rotura esplnica pues de lo contrario se asistir
a un hemoperitoneo habitualmente mortal. En la actualidad se proponen alternativas a la esplenectoma
como la esplenectoma parcial y la esplenorrafia.
En algunos casos de esplenomegalia congestiva puede estar indicada la esplenectoma (por ejemplo, en
caso de trombosis de la vena esplnica con
hiperesplenismo), no obstante, en general es obligado corregir primero la hipertensin portal (por ejemplo, mediante una derivacin porto cava) y solo entonces proceder a la exresis del bazo congestivo,
pues la morbilidad y la mortalidad de la esplenectoma
en estos pacientes son elevadas.
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 851
Numerosos sndromes hemolticos de ndole eritrocitoptico pueden mejorar con la esplenectoma, pero
antes de la intervencin quirrgica se debe descartar la presencia de colelitiasis para, en caso positivo,
realizar conjuntamente una colecistectoma.
La esferocitosis hereditaria constituye la indicacin
ms clara de esplenectoma, la intervencin no
corrige el defecto de membrana de los hemates, pero
s la anemia, y disminuye el riesgo de complicaciones tales como crisis aplsticas, colelitiasis y lceras
de extremidades inferiores. El pronstico despus
de la esplenectoma es bueno y las recidivas son secundarias a la existencia de bazos supernumerarios.
La eliptocitosis hereditaria es asintomtica en el
90 % de los pacientes por este motivo, la esplenectoma es un procedimiento suficiente, si bien los resultados son superponibles a los obtenidos en los
pacientes con microesferocitosis.
En algunos pacientes con talasemia mayor, la
esplenectoma es til al reducir la necesidad de transfusiones y las molestias derivadas de la esplenomegalia.
Las citopenias inmunes son tributarias de esplenectoma en general tras fracasar las terapias incruentas, as se ve que pacientes con prpura trombocitopnica idioptica y fracaso del tratamiento con
corticoides. La esplenectoma consigue hasta el 80 %
de curaciones. Transcurridas pocas horas de la intervencin, se observa un aumento progresivo de las
plaquetas que alcanzan un valor mximo en la segunda
semana del posoperatorio. En ocasiones la cifra de
plaquetas puede ser superior al 1 000 109/L y puede
ser necesaria la profilaxis antitrombtica.
La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapia
de numerosas hemopatas malignas. Los resultados
pueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual el
frecuente desarrollo de estructuras seudoangiomatosas ocasiona un gran secuestro de clulas sanguneas, aunque actualmente los tratamientos con
interfern alfa y desoxicaformicina puede obviar la
esplenectoma. En la leucemia linftica crnica la
esplenectoma puede ocasionar, si el tamao del bazo
es muy grande, un notable alivio sintomtico del proceso.
En los pacientes con mielofibrosis idioptica con predominio de la sintomatologa derivada del hiperesplenismo (hemlisis importante, esplenomegalia masiva, trombopenia grave, hipertensin portal con
vrices esofgica, entre otras). La esplenectoma
puede estar indicada pero se debe sopesar el riesgo
hemorrgico quirrgico y la posterior metaplasia
852
mente pequeos vasos, pero en algunos estados patolgicos como la hipertensin portal, puede ser muy
vascular, en tales circunstancias, deben ser seccionados
entre pinzas y ligados.
El plano entre la fascia renal anterior y la superficie posterior de la parte distal del pncreas no contiene
vasos importantes y pueden disecarse por diseccin
roma, permitiendo ser extrado el bazo hacia fuera junto con la cola del pncreas (Fig. 69.9).
No es raro que en estas circunstancias se descubre un lifoma esplnico primitivo o una esplenomegalia
idioptica no tropical.
Preoperatorio
Los pacientes con coagulopatas deben ser preparados con administracin de combinacin de plasma
fresco, crioprecipitados, y plaquetas para llevar la coagulacin a lo ms normal posible antes de la esplenectoma. En la prpura trombocitopnica aguda o crnica,
la administracin de esteroides preoperatoria a menudo elevan el conteo de plaquetas a niveles en los cuales no es necesario realizar trasfusiones de plaquetas
en el preoperatorio. Los pacientes que se le van a realizar una esplenectoma electiva deben recibir una vacuna polivalente de neumococos dos semanas antes
de la operacin y un corto curso de antibiticos en el
posoperatorio.
La vacuna antineumococccica no es efectiva y
no debe indicarse en pacientes menores de dos aos.
La antibioticoterapia profilctica viene a ser muy importante en este grupo de edad y a menudo debe ser
continuada indefinidamente.
Tcnica quirrgica
La esplenectoma total se puede realizar a travs
de una incisin abdominal mediana, transversal,
subcostal izquierda o una paramedia izquierda (Fig.
69.8), una incisin toracoabdominal izquierda es raramente necesaria an en grandes esplenomegalias.
Cuando se sospecha una ruptura esplnica, la exploracin del abdomen puede realizarse a travs de una
incisin media y as examinarse el resto de las vsceras
abdominales.
Despus que es abierto el abdomen y las vsceras
son examinadas, el bazo es retrado hacia la derecha
por la mano izquierda del cirujano. Esta maniobra explora los ligamentos laterales del bazo (esplenorrenal y
esplenofrnico), los cuales son incididos, a veces con
el cauterio (Fig. 69.8). Estos ligamentos contienen sola-
Fig. 69.8. Acceso al bazo a travs de una incisin abdominal vertical y media.
Fig. 69.9. Movilizacin del bazo por movilizacin de los ligamentos esplenorrenal y frenoesplnico.
Fig. 69.14. Acceso anterior a los vasos esplnicos por seccin del
epipln gastroclico al inicio. La arteria esplnica es ligada en el
borde superior de la cola del pncreas y la vena tambin es ligada a
ese nivel.
Fig. 69.12. Ligadura y seccin de los vasos esplnicos. Una ligadura se coloca en el extremo de la arteria para prevenir que la
ligadura se deslice.
854
Complicaciones posoperatorias
Las atribuibles directamente a la esplenectoma
incluyen la atelectasia del lbulo inferior del pulmn
izquierdo, derrame pleural izquierdo, absceso subfrnico
y trombosis venosas.
La atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo y el derrame pleural son en ocasiones consecuencias de operacin en el cuadrante superior y no
deben traer mayores problemas. Algunos autores consideran que la atelectasia del lbulo inferior es la complicacin ms frecuente de la esplenectoma y que
responde a medidas conservadoras. No obstante, la
atelectasia y el derrame pleural pueden ser tambin
manifestacin de un absceso subfrnico y esta posibilidad debe ser considerada especialmente si hay
evidencias de sepsis.
El absceso subdiafragmtico es el resultado de una
o ms causas, que incluyen lesin gstrica o pancretica,
neumona o meningitis que ocurre desde semanas hasta varios aos despus de la esplenectoma. En los nios esta afeccin ocurre dentro de los dos primeros
aos de la posesplenectoma. Hunan y Colebach reportaron en 1962 del 5,6 % al 8,7 % de incidencia de
infeccin seria o fatal en nios asplnicos comparado
con el 0,7 % en nios control. A pesar de que el
pneumococcus produce el 55 % de los episodios spticos, Eschericia coli, Hemophilus influenzae y
Neissenia meningitis son los responsables ms comunes, muchos otros reportes en la literatura mdica soportan este hallazgo.
El sndrome se caracteriza por presentar el paciente
naseas y vmitos, cefaleas y confusin, shock, coagulacin diseminada intravascular y anormalidades
electrolticas y cido-base.
La muerte puede ocurrir en el 30 % al 60 %. El
defecto en los pacientes asplnicos parece ser una prdida de filtracin y la funcin de anticuerpos del bazo.
La proteccin parcial de esta sepsis fulminante
puede ser con la administracin de vacunas polivalentes
pneumocccicas y antibioticoterapia profilctica, usualmente penicilina. La extirpacin electiva del bazo debe
ser evitada a menos que se demuestre que de no hacerse puede ser perjudicial al paciente.
Cuando pueda ser posible la lesin traumtica del
bazo debe ser tratada conservadoramente o por
esplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidencias
que la preservacin de alrededor del 60 % del bazo
previene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacientes asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben ser
alertados de esta posibilidad, as que los cuidados mdicos deben ser tempranos frente a cualquier enfermedad febril.
La esplenectoma laparoscpica ha ganado en aceptacin como alternativa a la esplenectoma convencional. El avance en todos los campos de la ciruga
laparoscpica ha favorecido el desarrollo de la ciruga
esplnica con las tcnicas mnimamente invasivas. Se
acepta como una tcnica eficiente y segura.
Las indicaciones ms frecuentes son las enfermedades hematolgicas sobre todo las anemias hemolticas
y las trombocitopenias.
Las ventajas que presenta con respecto a la ciruga esplnica convencional son: mnima incisin; prdida sangunea menor, y en el posoperatorio presenta
menos estada; menor analgesia por el dolor; menor
morbilidad; menor costo hospitalario y reincorporacin
laboral precoz.
Las desventajas son: tiempo operatorio mayor e
identificacin menor de bazos accesorios.
856
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CAPTULO 70
Antecedentes
Es fundamental el hallazgo precoz de los tumores
y en especial los malignos; los antecedentes del paciente orientan hacia los rganos o regiones en que se
pueden estar desarrollando una tumoracin, an sin
estar definidamente palpable.
As una alteracin del hbito intestinal (crisis de
diarreas o constipaciones, expulsin de mucosidades
por el ano, no habituales), puede hacer sospechar
neoplasias del colon en desarrollo. Las alteraciones
menstruales o amenorreas pueden orientar hacia quistes de ovarios, fibromas uterinos o ingurgitaciones de
trompas por embarazos tubarios. Hematurias en etapas iniciales de tumores renales o vesicales, antecedentes de prdida de peso y anorexia puede alertar en
el cncer gstrico; en otros tumores inflamatorios es
lgico sospechar que los antecedentes de dolor abdominal, nuseas y vmitos, fiebre en pacientes con rea
tumoral dolorosa en FID que estamos en presencia de
un plastrn apendicular.
Examen fsico
Inspeccin
Los aumentos de volumen del abdomen evidente
en posicin acostada pueden corresponder con quis860
embarazo al encontrar un cuello blando, precisar quistes de ovarios y tumores del canal anal.
Las lesiones de vejiga primitivas o por infiltracin
de rganos vecinos pueden ser precisados por estas
maniobras, as como las siembras metastsicas de los
fondos de saco a veces por tumores de rganos de la
pelvis o de rganos distantes; tumores slidos de ovario (tumor de Krukenberg) uniterales o bilaterales permiten sospechar a veces la naturaleza maligna de un
tumor gstrico.
Percusin
Es a travs de este procedimiento que se precisan
los datos que logra la palpacin y se puede orientar el
diagnstico.
Aunque en general la percusin abdominal es
timpnica, es ms marcada hacia las zonas centrales
del abdomen, resaltan la cmara gaseosa gstrica (espacio de Traube); el avance de las zonas de percusin
mate puede explicar agrandamiento hepticos por tumores o quistes en el hipocondrio derecho e iguales
procesos en el bazo, en el hipocondrio izquierdo; las
zonas mates suprapbicas pueden corresponderse con
vejigas distendidas en retenciones urinarias, bordeadas
por reas timpnicas del intestino. Las masas tumorales
en abdomen, precedidas de zonas timpnicas refieren
de tumores retroperitoneales que desplazan las asas
hacia adelante.
Medios de diagnstico
Para la precisin diagnstica es fundamental la
imaginologa (radiologa convencional, ultrasonido,
tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear.
Radiologa convencional
Se ha utilizado pero no aventaja a las investigaciones anteriores en el diagnstico de los tumores de abdomen.
Gastroduodenoscopia y laparoscopia
La primera permite la visualizacin directa de lesiones tumorales del duodeno y estmago incipientes o
desarrolladas facilitan la toma de biopsias para precisar diagnsticos. Mediante la segunda se puede orientar la localizacin de lesiones intraabdominales por
regiones y determinar su carcter maligno al observar
metstasis hepticas o en las superficies peritoneales
u rganos.
La videolaparoscopia
861
Puede detectar la presencia de tumores productores de insulina; despus de la infusin de calcio que
produce insulinemia marcada y cada de la glucemia.
En pacientes con hipercortisolismo con aumento
de 17 cetosteroides-urinarios pueden corresponder a
carcinomas suprarrenales. La dosificacin del ACTH
despus de supresin con dexametasona puede aclarar la condicin autnoma de la funcin suprarrenal en
hiperplasias o tumores de la glndula.
Fig. 70.1. Cuadrantes del abdomen que muestra la proyeccin de los rganos por cuadrantes.
862
Los abscesos y flemones de la pared pueden considerarse como primitivos de las estructuras de la pared abdominal o secundarios a la bsqueda de salida
de las colecciones de procesos spticos de los rganos
abdominales. Entre los primeros se sealarn los
fornculos y ms raros el ntrax, con sus caractersticas propias, abscesos de los quistes del uraco y
granulomas umbilicales por cuerpos extraos (uso de
talco y falta de aseo personal), abscesos fros a partir
de osteomelitis tuberculosas de ltimas costillas pueden presentarse, pero no son frecuentes.
Los hematomas de la vaina del recto infectados
posteriormente se presentan despus de traumatismos
o esfuerzos fsicos, principalmente en diabticos. De
forma secundaria los abscesos renales, del apndice y
vescula, pueden adherirse a la pared y formar abscesos; adems, los divertculos y neoplasias del colon
pueden adherirse y perforarse en la pared y provocan
abscesos importantes y fstulas cutneas con expulsin del contenido fecal y fragmentos tumorales en
ocasiones.
Tumores de los rganos del cuadrante
superior derecho
Tumores del hgado
863
En los tumores primitivos existe un aumento apreciable del rgano, casi siempre el lbulo derecho, que
rebasa el reborde costal de forma irregular y que se
moviliza con la respiracin. Se acompaa de ascitis y
puede haber fiebre y esplenomegalia que en ocasiones
adopta la forma de tumor nico o multinodular.
Los cnceres secundarios (metastticos) pueden
corresponder a neoplasias malignas de varias estructuras del organismo, pero lo ms frecuente es que
correspondan a vsceras del tracto digestivo (estmago y colon). Generalmente presentan en su etapa inicial un aumento discreto del rgano que puede estar
acompaado de ctero, ascitis y fiebre.
Como se seal en ambas formas de cncer heptico el deterioro es progresivo y los pacientes fallecen
en estados de caquexia carcinomatosa final.
La poliquimioterapia y la ligadura de la arteria heptica pueden en ocasiones prolongar la vida de algunos pacientes.
864
A la palpacin puede encontrarse la zona emplastronada y tumoral que generalmente es atribuida a la evolucin de la litiasis biliar. Aunque con frecuencia la
precisin diagnstica se realiza durante la intervencin
quirrgica, investigaciones como el ultrasonido, la
tomografa axial computarizada y la laparoscopia, pueden ayudar a orientar el diagnstico.
Cncer del ngulo heptico del colon
865
Pueden proyectarse en la regin. Los tumores originados en los segmentos del tracto digestivo no es fcil su definicin clnica, por lo que se ratifica que la
anemia discreta y cambios del hbito intestinal
(diarreas) obliga a indicar la colonoscopia y el colon
por enema. Los tumores apendiculares son casi siempre hallazgos quirrgicos, solo el plastrn apendicular,
cuando su etapa de apendicitis aguda no est bien definida, causa dudas diagnsticas, y son las investigaciones ya sealadas y la laparoscopias de ayuda para
precisar el diagnstico.
La invaginacin en su variante leo-ileal o leo-clica, aunque no son frecuentes en el adulto, plantean
situaciones diagnsticas difciles. El carcter fantasma
de la lesin (aparece y desaparece) diarreas sanguinolentas, forma alargada del tumor, pueden ayudar al diagnstico, pero son: el colon por enema, colonoscopia y
trnsito intestinal, las investigaciones importantes en
estos pacientes.
El diagnstico de la actinomicosis (cecoapendicular) no es fcil de precisar y pueden hacerse despus de la intervencin sobre el apndice. La aparicin
de fstulas o abscesos espontneos en la pared obligan
a pensar en la afeccin.
Las diverticulitis del ciego casi siempre se atribuyen a procesos apendiculares, aunque el cuadro clnico
no sea tpico y se precisan en la intervencin quirrgica. Como en otras tumoraciones del abdomen, el ultrasonido es la primera investigacin que se realiza y
tambin puede usarse la tomografa axial computarizada
y la laparoscopia para precisar el diagnstico.
866
doscopia, colonoscopia y al colon por enema ha de tenerse presente en las investigaciones de estos
pacientes.
Diverticulitis y plastrn diverticular
Poco frecuentes, en su mayora no palpables constituyen a veces hallazgos quirrgicos. Sus sntomas iniciales corresponden al grado de obstruccin de la luz
del rgano, clicos discretos y a veces vmitos.
El ms caracterstico corresponde, al tumor de la
papila de Vater, que invade precozmente las terminaciones del coldoco y el Wirsung con las alteraciones
de las funciones biliar y pancretica. Las manifestaciones disppticas, crisis de diarreas, esteatorrea, clicos, ms evidentes cuando aparece la distencin
vesicular (sndrome de Couvoisier-Terrier) y en ocasiones fiebre, escalofros por colangitis y subctero.
Solo se referiran a los adenomas ulcerognicos (sndrome de Zollinger Ellison), insulinomas quistes y
pseudoquistes y cncer pancretico se le aaden las
neoplasias endocrinas mltiples.
Aparte de las manifestaciones clnicas de cada afeccin, que pueden diferenciarlas, son las investigaciones las que precisan el diagnstico, el ultrasonido, la
tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear, la arteriografa, tecnecio 99M y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Quistes de los mesos y epipln
No son frecuentes y su manifestacin fundamental es el tamao que los hace palpables. Puede ser de
naturaleza linftica, dermoides e hidatdicos. Son mviles desplazndose en sentido transversal aunque los
del mesocolon transverso lo hacen en sentido vertical.
En su diagnstico tiene valor el ultrasonido traduciendo
imgenes ecolcidas o complejas (Fig. 70.10).
867
Duplicidad intestinal
Plipos
Lesiones benignas y malignas, generalmente pequeas, no palpables y sirven de gua en ocasiones para
las invaginaciones intestinales y pueden por s solas
provocar oclusin intestinal.
Invaginacin intestinal
Hernias internas
La incarceracin de asas en las fosillas abdominales (ileocecal, duodenal y duodenoyeyunal) pueden originar masas palpables de algn volumen que acarrean
dificultades diagnsticas.
Tuberculosis hipertrfica y enteritis regionales
No es frecuente, pero su aparicin puede estar precedida o acompaada de los trastornos intestinales descritos (diarreas o clicos) y debe el mdico estar alerta
para indicar las investigaciones para el estudio del colon (colonoscopia y colon por enema).
Tumores de origen pelviano
Su emergencia de la escavacin plvica y su palpacin vaginal y rectal definir los tumores del aparato
genital femenino y tumores vesicales, se completan su
estudio con el ultrasonido. La presencia de ascitis hace
sospechar la posibilidad maligna de estos tumores.
Quistes de ovario
Fibromioma uterino
Tumores renales
Hematocolpo y hematmetra
La imperforacin del himen provoca la acumulacin de secreciones en la vagina, que se hacen mayor
al aparecer la menstruacin en la pubertad, se acumulan en la pelvis y provocan tensin y dolor a las pacientes. Su diagnstico es fcil al comprobarse la
imperforacin y la puncin extraer el lquido sanguinolento acumulado.
Cuando existe obstruccin del cuello uterino (miomas, sinequias posdesgarro o ciruga de cuello uterino)
ocurre el hematmetra acompaado de clicos uterinos,
aumento del tero y ausencia de menstruacin. En
ambas el ultrasonido y el examen fsico son definitorios
para el diagnstico.
Es posible que una vejiga distendida simule un tumor abdominal, pero es importante aplicar el axioma
de que el diagnstico de un tumor suprapbico debe
estar precedido del vaciamiento vesical.
Tumores retroperitoniales
Derivados de los tejidos y rganos del retroperitoneo, pueden aparecer una gran variedad de quistes y
tumores que juntos con los que se originan en el rin y
cpsula suprarrenal que se manifiestan por sntomas
clnicos bastante definidos, pueden aparecer otros no
tan definidos cuyo diagnstico con frecuencia se precisa con la intervencin. Entre estos se encuentran los
derivados de ganglios, nervios y tejidos linftico, de vaso
y tejido conectivo, adiposo y muscular. Tambin se desarrollan quistes seroso, parasitario, dermoide y
teratomas.
Quistes serosos
Se precisar por la bilateralidad del proceso acompaado de signo de nefritis crnica e insuficiencia renal, imagen pielogrfica tpica de pelvis estrecha y
clices primarios y alargados. Mltiples imgenes
ecolucentes de diferentes tamaos (Fig. 70.12).
Anomalas renales (rin en herradura
y ectopia renal)
Derivan de la corteza o de la porcin medular. Pueden ser benignos o malignos, funcionantes o no.
Tumores corticales funcionantes
869
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871
872
CAPTULO 71
Clasificacin
1. Neoplasias de clulas exocrinas:
a) Clulas parenquimatosas y acinosas:
Benignas: adenomas de clulas acinosas.
Malignas: adenocarcinoma de clulas acinosas.
b) Clulas de los conductos:
Benignas: adenomas slidos y cistoadenomas.
Malignas: adenocarcinoma slido (el ms frecuente).
c) Clulas metaplsicas:
Carcinoma de clulas escamosas.
Cistoadenocarcinoma.
d) Tumores que no ejercen efecto hormonal.
2. Neoplasias de clulas endocrinas (infrecuentes):
a) Tumores secretores de hormonas:
Asociado a hipoglucemia (insulinoma).
Fig. 71.1. Relacin del pncreas con rganos vecinos. Se observa la situacin profunda del pncreas en el abdomen superior, por detrs del
estmago, como se muestra en esta figura donde es necesario hacer una incisin en el epipln gastroclico para tener acceso a la cara anterior
de este.
873
Seudoquistes
Conducta inicial ante los tumores
y quistes del pncreas
En consulta externa y consultorios del mdico de
la familia, la sospecha de tumor o quiste pancretico
puede tenerse ante paciente con masas tumorales del
abdomen superior (epigastrio), de evolucin lenta, poco
movible, con antecedentes de trastornos abdominales
o portadores de ctero progresivo y acompaado de
sntomas digestivos o dolor discreto en hipocondrio derecho. Las manifestaciones de hipoglucemia en ayunas, trastornos de conducta, prdida de conciencia
repentina, no deben pasar inadvertidas.
El diagnstico puede resultar difcil por lo que a los
pacientes con estas manifestaciones clnicas deben
orientarse las investigaciones para el diagnstico del
tumor pancretico y en los consultorios del mdico de
la familia su remisin a los centros especializados.
Adenocarcinoma
Frecuencia
En hallazgos de autopsias, se considera una frecuencia que oscila de 1,76 a 2 %. Bell seala una incidencia que oscila entre 0,98 a 1,57 % en pacientes
mayores de 40 aos (Fig. 71.2).
Anatoma patolgica
Casi todos los carcinomas pancreticos son macizos como corresponde a la estructura hstica de un rgano slido, es rara la presencia de pseudoquistes
secundarios a rupturas de conductos.
El cistoadenocarcinoma no es considerado una
entidad especfica, y se pueden hallar varios quistes
intrapancreticos en dependencia de la configuracin
qustica que adopte el tumor. Warren seala que el
cistoadenocarcinoma muestra un grado biolgico menor de malignidad, que presentan las lesiones con estructuras qusticas un crecimiento menos lento que los
adenocarcinomas slidos ordinarios.
Microscpicamente se considera que el 81 % de
estos tumores se originan en las clulas de los conductos, el 13 % en clulas acinosas y el 6 % es indeterminado.
Cuadro clnico
Fig. 71.2. Cncer del pncreas que infiltra los conductos biliar y
pancretico
Etiologa
No se conoce la causa del cncer pancretico, aunque hay dos enfermedades que se relacionan con esta
874
Exmenes complementarios
Datos de laboratorio
El estudio de las enzimas pancreticas generalmente elevadas, la lipasa en el suero y la amilasa en orina,
ocurren en etapas avanzadas de la enfermedad. Mejores resultados se obtienen al precisar la elevacin de
las isoamilasas pancreticas que poseen un punto
isoelctrico de 7,0, ya que as se diferencian de las
amilasas originadas en otros rganos que poseen un
punto isoelctrico de 6 o 6,4.
Se ha utilizado con resultados variables el anlisis
citolgico del aspirado duodenal, despus de
estimulacin con secretina o pancreocimina.
En los pacientes ictricos se comprueba la ictericia francamente obstructiva y la fosfatasa alcalina elevada.
Los estudios radiolgicos simples pueden evidenciar masas de tejidos anormales en el abdomen superior, mientras que el estudio contrastado de estmago y
duodeno revela compresiones y desplazamientos del
estmago y marco duodenal.
La colangiografa percutnea transheptica, laparoscpica, o retrgrada por va endoscpica, permiten
precisar el diagnstico al comprobar la estenosis del
coldoco por compresin o infiltracin por el tumor
pancretico.
La angiografa pancretica selectiva, puede brindar ayuda al demostrar la obstruccin o desplazamiento de las arterias.
El ultrasonido permite precisar las tumoraciones en
cabeza y cuerpo, aunque no es til en los pacientes
obesos.
La tomografa axial computarizada con uso de contraste permite definir con mejor precisin las lesiones
tumorales y su repercusin sobre los conductos
biliopancreticos.
La resonancia magntica nuclear puede ser utilizada pero no aventaja a la tomografa axial computarizada.
La gammagrafa con tecnecio 99-m puede poner
en evidencia el tumor pancretico y sus metstasis,
sobre todo las hepticas.
Diagnstico
El cuadro clnico, dolor, prdida de peso, ictericia,
la presencia de una masa palpable en abdomen superior poco movible, hacen sospechar el tumor pancretico
pudiendo confirmarse con las investigaciones radiolgicas, ultrasonido, tomografa axial computarizada con
uso de contraste y ultrasonido intraabdominal.
Diagnstico diferencial
Con tumores gstricos de cuerpo y antro, colon
transverso y tumores del mpula de Vater y de regin
periampular.
Tratamiento
Pancreatoduodenectoma
Reseccin del pncreas y duodeno total o parcial,
complementada con derivaciones gastroyeyunales y
biblioyeyunales, seguida del uso de medicamentos
sustitutivos de las secreciones exoendocrinas del
pncreas.
En tumores no extirpables se practica una colecistoyeyunostoma paliativa, anatomosando una de las primeras asas yeyunales a la vescula, complementada
con una gastroyeyunostoma para prevenir o tratar las
consecuencias de la estenosis tumoral del duodeno y
de una anastomosis entre el conducto de Wirsung y un
asa yeyunal cuando el tumor obstruye dicho conducto,
lo cual ocasiona intensos dolores en barra transversal,
irradiados a la espalda.
Pancreatectoma distal
Cuando el tumor asienta en el cuerpo o cola del
pncreas se realiza la exresis de la porcin distal de
este rgano y se conserva la cabeza.
Complicaciones
Dehiscencias de suturas, fstulas pancreticas y
diabetes.
Los tumores de las clulas insulares del pncreas
o nesidioblastomas son poco frecuentes y se considera
que solo el 20 % son hormonalmente activos. Cuando
no son funcionales su presencia se manifiesta por la
compresin de los rganos vecinos debido a su crecimiento, el cual es ms notable y rpido cuando son
malignos.
Insulinomas
Etiologa
Estn constituidos por grupos celulares originados
en las clulas beta de los islotes de Langerhans, siendo
productores de insulina, por lo que sus sntomas se relacionan fundamentalmente con la hipoglucemia que
provocan, sin que se hayan sealado factores predisponentes de esta afeccin (Fig. 71.3).
Captulo 71. Quistes y tumores del pncreas
875
Diagnstico
Frecuencia
Son los tumores insulares ms frecuentes y pueden aparecer a cualquier edad. Aproximadamente el
80 % son solitarios y benignos y el 40 % tienen menos
de 1 cm de dimetro, lo que dificulta extraordinariamente su diagnstico, an durante la operacin.
Anatoma patolgica
Se considera que ms del 15 % de estos tumores
se comportan como carcinomas, los cuales se acompaan de metstasis en muchas ocasiones, sobre todo
en el hgado, aunque pueden presentarse mltiples focos ectpicos en el propio pncreas, sin que esto represente malignidad.
Es difcil descubrir las lesiones y el tamao de la
lesin no determina en cuanto a los sntomas; lesiones
de 2,5 mm o menos pueden provocar grandes sntomas.
Las lesiones asientan con ms frecuencia en el
cuerpo y cola al igual que los islotes normales.
Las clulas beta neoplsicas se asemejan a las
clulas de los islotes de Langerhans.
Cuadro clnico
La clsica trada de Whipple es caracterstica, la
que consiste en:
1. Hipoglucemia espontnea en ayunas con sntomas
psiquitricos y vasomotores.
2. Niveles repetidos de glucosa en sangre inferiores a
50 mg por 100 mL.
3. Mejora de los sntomas con la administracin de
glucosa oral o parenteral.
876
Tratamiento
Comprobada la afeccin se impone la exploracin
quirrgica y la pancreatectoma de la zona portadora
del tumor. Para su localizacin, ya que en muchas ocasiones su pequeo volumen no hace posible su palpacin, es muy til el ultrasonido transoperatorio. Con un
diagnstico preoperatorio seguro algunos cirujanos han
recomendado la reseccin del cuerpo y cola a ciegas,
aunque sus resultados no son favorables en muchas
ocasiones, pues estos tumores pueden asentar en la
cabeza del pncreas.
Complicaciones
Fstulas pancreticas.
Recidiva de las crisis de hipoglicemia por fracaso de
la tcnica quirrgica empleada.
Gastrinoma. Sndrome
de Zollienger-Ellison
Concepto
La enfermedad est constituida por la presencia
de lceras de localizacin atpica gastroduodenoyeyunal, hipersecrecin gstrica e hiperacidez y el
Frecuencia
Se considera que alrededor de 1 por 100 de los
pacientes portadores de lceras rebeldes al tratamiento pueden ser portadores del sndrome.
Fisiopatologa
Los estudios por radioinmunoensayo permiten encontrar elevacin de la gastrina en estos pacientes, siendo esta hormona la responsable del estmulo de la
secrecin gstrica y del aumento de la masa de clulas
parietales del estmago en comparacin con los pacientes normales.
Anatoma patolgica
Ms de 50 % de los tumores de los islotes son
malignos, aunque en ocasiones no es fcil diferenciarlos; a veces se presentan focos mltiples.
Algunos autores refieren que el tumor ulcergeno
pancretico se incluye en los sndromes de
adenomatosis endocrina mltiple.
Cuadro clnico
Las manifestaciones del sndrome estn dadas por
la presencia de lceras ppticas, recidivantes en ocasiones y en localizaciones atpicas gastroduodenoyeyunales, complicadas con sangramiento y abdomen
agudo por perforacin. El paciente presenta dolores
abdominales difusos; crisis diarreicas ocasionales y se
presenta con manifestaciones tpicas de una personalidad ulcerosa.
Exmenes complementarios
Son similares a los necesarios en los dems tumores del pncreas, a saber:
Gastrinemia por radioinmunoensayo.
Eliminacin basal de cido (BAO) y eliminacin
mxima de cido (MAO).
Estudio radiolgico contrastado gastroduodenoyeyunal.
Ultrasonografa percutnea y transoperatoria del
pncreas.
Tomografa axial computarizada y helicoidal computadorizada.
Resonancia magntica nuclear del pncreas.
Diagnstico
El sndrome debe sospecharse siempre en los pacientes portadores de:
lceras duodenales crnicas, recidivantes y con elevada hipersecrecin e hiperacidez.
lceras de la boca anastomtica en los operados de
gastrectoma por lcera.
Diarreas inexplicables.
lceras ppticas con otras anomalas endocrinas.
lceras ppticas y tumores poco comunes de localizacin rara.
lcera yeyunal primaria.
Para precisar el diagnstico es importante el estudio de la secrecin gstrica en ayunas.
La secrecin basal (BAO) seguida por estimulacin
aumentada con histamina de 1 h (MAO) son pruebas
de confianza establecindose una relacin BAO-MAO
mayor de 0,6 mEq.
La recoleccin de la secrecin de jugo gstrico en
12 h por la noche con cifras de ms de 1 000 mL y
elevadas cifras de clorhidria y gastrina pueden definir
el diagnstico. Es definitiva la comprobacin de tasas
elevadas de gastrina srica.
Tratamiento
El tratamiento mdico con anticidos y anticolinrgicos puede controlar temporalmente la afeccin.
Solo la gastrectoma total o la extirpacin del
gastrinoma resuelven la ditesis ulcerosa y sus complicaciones:
Con frecuencia los tumores no son localizados an
con el uso del ultrasonido transoperatorio intraabdominal
y la nica opcin es la gastrectoma total para eliminar
el rgano efector.
Complicaciones
Dehiscencia de suturas.
Fstulas pancreticas.
Quistes pancreticos
Los quistes verdaderos o de retencin son generalmente pequeos y presentan pared epitelial propia
dentro del parnquima pancretico. Existen variedades neoplsicas cistoadenomas y cistoadenocarcinomas
de difcil diferenciacin. A veces las neoplasias tienen
espacios qusticos separados por estroma al ocurrir
necrosis intratumoral.
Captulo 71. Quistes y tumores del pncreas
877
Etiologa
Las alteraciones genticas qusticas generalmente
no se limitan al pncreas (enfermedad de Lindau). No
se precisa bien el mecanismo de origen de estos quistes verdaderos, ya que la teora obstructiva no ha sido
demostrada, se seala que la ligadura del conducto lleva a fibrosis y atrofia acinosa en lugar de dar lugar a la
formacin de quistes.
Seudoquistes
No tienen verdaderas paredes y aunque estos varan de tamao y de situacin todas son de estructuras
anlogas, formados por parte de los tejidos y rganos
contiguos que rodean el pncreas en lugar de hallarse
contenidos en la glndula.
Sus paredes estn constituidas por las vsceras
adyacentes, son el resultado de la acumulacin de lquido de un proceso inflamatorio, necrtico o hemorrgico del pncreas y suelen ser solitarios; no hay cubierta
epitelial, lo que los distingue de los quistes verdaderos.
Etiologa
Casi siempre son consecutivos a traumatismos del
abdomen superior con afectacin del pncreas o a crisis de pancreatitis aguda.
Cuadro clnico
Los quistes y seudoquistes presentan sntomas
poco definidos, sensacin de llenura pospandrial, dolor por encima del ombligo, flatulencia, nuseas y vmitos por compresin del estmago o del duodeno
cuando crecen mucho, en ocasiones presentan ctero
obstructivo, cuando la compresin afecta al conducto
biliar.
Exmenes complementarios
878
Fig. 71.4. Desplazamiento y estenosis del codo superior del duodeno por el crecimiento de un adenoma qustico de la cabeza del
pncreas (cortesa del profesor Dr. Hernn Prez Oramas).
Diagnstico
El quiste pancretico puede sospecharse en cualquier masa tumoral del abdomen superior poco movible y de evolucin progresiva. Los cistoadenomas son
lesiones benignas con tendencia a sufrir transformacin maligna, es difcil distinguirlos de los cistoadenocarcinomas, ambos tienen crecimiento lento. Los sntomas
en general son imprecisos.
El antecedente traumtico del abdomen superior o
despus de intervenciones sobre el pncreas puede
orientar el diagnstico de seudoquiste pancretico, as
como despus de pancreatitis agudas, el cual se confirma por el ultrasonidodel abdomen superior (Figs. 71.5
y 71.6).
En el seudoquiste puede realizarse el drenaje externo o marsupializacin (fijando el borde de una incisin hecha al quiste a la pared abdominal, lo que deja
una fstula externa. El mejor procedimiento lo constituye el drenaje interno que comunica la cavidad del
quiste con el estmago, duodeno o yeyuno:
Cistogastrostoma o cistoduodenostoma endoscpica (Fig. 71.9).
Cistoyeyunostomas (Fig. 71.10).
Tratamiento
Todos los quistes neoplsicos deben extirparse, incluso el cistoadenoma por su naturaleza premaligna y
por el riesgo de compresin sobre las estructuras vecinas y si no es posible su extirpacin puede realizarse
drenaje interno, aunque este tratamiento es solo paliativo (Figs. 71.7 y 71.8).
879
Complicaciones
Dehiscencia de suturas, fstulas pancreticas,
peritonitis y hemorragias.
880
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CAPTULO 72
ABSCESOS HEPTICOS
Dr. Carlos M. Cruz Hernndez
El absceso heptico es un persistente y formidable problema diagnstico y teraputico, pero han ocurrido progresos significativos en las dos ltimas dcadas,
que han influenciado en su incidencia, etiologa, diagnstico y tratamiento.
Han ocurrido cambios en la etiologa de los abscesos hepticos, que se han reflejado en el mejoramiento del cuadro de salud y en el reconocimiento de las
condiciones del paciente, a menudo en pacientes
inmunodeprimidos.
Los abscesos hepticos pueden ser pigenos
(bacterianos) y amibianos, los cuales son los ms comunes y sern objeto de estudios individuales, a pesar
de que ambos presentan muchos aspectos clnicos y
de diagnstico similares. Los hongos citomegalovirus
y otros organismos tambin causan abscesos hepticos, predominantemente en huspedes inmunodeprimidos, pero son menos comunes y por lo general causan
una enfermedad heptica difusa.
La equinococosis casi siempre tiene una presentacin clnica diferente a los abscesos pigeno y
amibiano, aunque tenga una infeccin bacteriana
aadida.
Historia
El absceso heptico es conocido desde la ms remota antigedad. El clebre Hipcrates (460-370
a.n.e.) observ un paciente con diarreas que muri a
causa de un tumor flegmonoso del hgado y especul
que el pronstico se relacionaba con el tipo de fluido
dentro de la lesin. Galeno (131-201 a.n.e.) crea que
las alteraciones intestinales y el absceso heptico tenan el mismo origen.
Koch en 1886, en Egipto, estudi cinco casos de
disentera, dos de ellas complicadas con absceso heptico. Esteban Kartulis en 1887, demostr la presencia de amebas en un grupo de enfermos que padecan
de lo que entonces se conoca como absceso heptico
tropical.
En el principio del siglo XIX Bright sugiri que la
ameba poda contribuir en la formacin del absceso
heptico.
Fitz y Dielafoy enfatizaron la importancia del origen intraabdominal de la infeccin (bacteriana), en la
Epidemiologa
Cerca del 10 % de la poblacin mundial se encuentra infectada por Entamoeba histolytica. Hay mayor
prevalencia en las zonas tropicales y en reas con conCaptulo 72. Abscesos hepticos
881
Fig. 72.1. Vas de diseminacin de los abscesos hepticos: A. Vista frontal. B. Vista lateral.
Cuadro clnico
Con frecuencia existe el antecedente de la
amebiasis intestinal o diarrea y solo en una tercera parte
882
Puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia, ya que alrededor del 50 % de los pacientes tienen un hematcrito menor del 35 %. Las
pruebas hepticas pueden estar alteradas, por ejemplo,
el tiempo de protrombina descendido, la fosfatasa
alcalina y la bilirrubina elevadas, aunque estas alteraciones son ms frecuentes en el absceso pigeno.
Tambin son tiles las tcnicas Elisa y de la reaccin en cadena de la polimerasa que facilita la identificacin del ADN de la Entamoeba histolytica patgena.
Las tcnicas de imagen como la ecografa, la
tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear, se caracterizan por su alta confiabilidad
diagnstica y permiten localizar y delimitar el absceso
con bastante precisin (Figs. 72.3, 72.4y 72.5). De estos, el primer examen que se debe realizar es la
ecografa, debido a su relativa sencillez, su menor costo, inocuidad, carcter no invasivo y alta sensibilidad
diagnstica en breve tiempo.
La resonancia magntica nuclear es considerada la
prueba ms sensible para evidenciar lesiones hepticas;
sin embargo, no permite diferenciar entre un absceso
Fig. 72.3. Ultrasonografa del hipocondrio derecho donde se observa la gran zona ecolcida del lbulo derecho del hgado, correspondiente a un absceso amebiano.
883
amebiano y otro pigeno. Sus desventajas son la disponibilidad an limitada en determinados centros hospitalarios y su alto costo. La radiografa de trax es anormal
en el 50 % de los pacientes por reaccin inflamatoria en
el lbulo inferior derecho del pulmn, pudiendo observarse: atelectasia basal derecha, elevacin del
hemidiafragma derecho, derrame pleural derecho y adems gas en la cavidad del absceso.
Entre los estudios isotpicos se encuentran las exploraciones con tecnecio 99 las cuales son capaces de
detectar el 85 % de las lesiones mayores de 2 cm de
dimetro.
Diagnstico diferencial
Pronstico
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el absceso heptico pigeno, la piocolecistitis, el absceso
subfrnico, el quiste hidatdico infectado y la hepatitis
viral. Tambin deben excluirse las enfermedades pulmonares como neumona, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas como el
carcinoma hepatocelular y linfoma o enfermedad
metastsica del hgado.
Tratamiento
El tratamiento del absceso heptico amebiano incluye medicamentos amebicidas. El medicamento de
eleccin es el metronidazol, cuyo mecanismo de accin parece estar relacionado con una interferencia de
884
co suele ser grave, el diagnstico, en ocasiones, es tardo y la mortalidad es elevada, del 15 % al 25 %. En las
ltimas dcadas, han existido diversos avances, como
la introduccin de los antibiticos y el desarrollo de tcnicas imaginolgicas (ecografa y tomografa axial
computarizada) que han mejorado la eficacia diagnstica
y posibilitado el drenaje percutneo de los abscesos.
Los abscesos hepticos pigenos suelen localizarse perfectamente, sobre todo en el lbulo derecho, como
consecuencia de un mayor flujo sanguneo.
Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y esta
determinado en parte por el mecanismo etiopatognico.
Actualmente los abscesos nicos son predominantes.
El tamao de los abscesos pigenos es variable, pero
la mayora de las revisiones reflejan un dimetro mximo que oscila entre 5 cm y 10 cm, aunque se han descrito lesiones de hasta 25 cm de dimetro.
Epidemiologa
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del absceso heptico
amebiano son, entre otros, la desnutricin, el alcoholismo, la edad avanzada, el embarazo, el uso de esteroides,
la coexistencia de una enfermedad maligna, as como
la inmunosupresin. Los viajes recientes a una regin
tropical son otro factor de riesgo.
En Estados Unidos, los hombres homosexuales y
las personas que viven en instituciones son grupos conocidos de alto riesgo.
Patogenia
Desde el punto de vista patognico, los grmenes
pueden invadir al hgado a travs de diferentes vas,
que pueden ser:
Biliar: las vas biliares extrahepticas causan la infeccin por obstruccin y colangitis, que puede ser
debido a clculos, cncer, parsitos u otra, con lo
cual las bacterias se multiplican por el xtasis y aumento de la presin en las vas biliares.
Captulo 72. Abscesos hepticos
885
Portal: los abscesos de origen portal suelen ser secundarios a la infeccin de un rgano cuyo drenaje
venoso se realiza en el sistema portal, como puede
ocurrir en el transcurso de una apendicitis, una
divertculitis, una pancreatitis o una colitis ulcerativa
idioptica y se asocia con pileflebitis (tromboflebitis
supurativa aguda de la portal.
Por contigidad: los abscesos se provocan como
consecuencia de una infeccin de vecindad que, por
contigidad, afecta al parnquima heptico, como
puede ser colecistitis aguda, empiema vesicular, lceras ppticas perforadas, abscesos subfrnicos, y
otros abscesos abdominales contiguos.
Arteria heptica: una bacteriemia sistmica, a travs de la arteria heptica, puede dar lugar a la formacin de abscesos hepticos. Las causas ms comunes son tromboflebitis perifricas supuradas, endocarditis, infecciones pulmonares, urinarias,
osteoarticulares, u otras.
Traumatismos: la infeccin es consecuencia de un
trauma penetrante del hgado e incluso de un trauma
contundente, ya que un hematoma intraheptico sirve de medio de cultivo para las bacterias. Es la causa de absceso heptico pigeno en el 4 % al 15 %
de los casos.
Criptogentico: en una proporcin variable de pacientes con absceso heptico pigeno, la patogenia
es desconocida, ya que en estos pacientes no se recoge ningn antecedente patolgico ni se evidencia
ningn foco infeccioso en los estudios diagnsticos,
intervencin quirrgica o necropsia.
Los abscesos pueden ser nicos o mltiples; generalmente los mltiples se asocian ms con un origen
biliar y los nicos con un origen portal.
Etiologa
La infeccin es polimicrobiana y se presenta entre
el 26 % y el 64 % de los abscesos hepticos y es ms
frecuente en los abscesos solitarios que en los mltiples. Se ha observado tambin que los abscesos causados por Klebsiella pneumoniae y por Streptococcus
milleri tienen una mayor tendencia a ser de tipo
monomicrobiano.
En la era preantibitica, los cocos grampositivos
eran ms frecuentes que los bacilos gramnegativos.
En las series actuales predominan los gramnegativos.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia
suelen ser Escherichia coli y Klebsiella, seguidos de
otras enterobacterias como pseudomonas, Proteus spp
(spp es una sigla de las bacterias), entre otros.
886
Cuadro clnico
La triada clsica de fiebre, ictericia y dolor, ampliamente descrita en la bibliografa y casi siempre asociada a colangitis o pileflebitis, se observa cada vez
menos en las series actuales, y es ms comn una forma subclnica y poco expresiva, con fiebre, malestar
general, anorexia, vmitos, adelgazamiento, entre otros.
Esta presentacin clnica se observa principalmente en
pacientes ancianos. La hepatomegalia o la masa dolorosa palpable se presentan entre el 38 % y el 60 %. La
ictericia se observa en pacientes con enfermedad biliar o en los gravemente enfermos entre el 17 % y
el 31 %.
El absceso nico es ms difcil de identificar y por
lo general es idioptico, mientras que en los abscesos
mltiples la causa se identifica con mayor facilidad.
Tambin se puede manifestar como una fiebre de origen desconocido en algunos pacientes libres de
hepatomegalia o dolor abdominal. El absceso heptico
pigeno puede generar diversas complicaciones, como
la bacteriemia y el shock sptico, la rotura del abscesos hacia la cavidad peritoneal o a la cavidad pleural o
en el pericardio y las lesiones spticas metastsicas,
las cuales son observadas, sobre todo en infecciones
por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabticos.
Dada la inespecifidad clnica ser necesario la realizacin de diversos estudios que faciliten el diagnstico lo ms precozmente posible.
En el estudio hematolgico encontramos una
leucocitosis con o sin desviacin a la izquierda en tres
cuartas partes de los pacientes. Entre el 40 % y el
69 % de los casos puede existir anemia. La prolongacin del tiempo de protombina tambin se observa en
la tercera parte de los enfermos. Las pruebas de funcin heptica son generalmente anormales, pero su normalidad no excluye el diagnstico de absceso heptico
pigeno.
La transaminansa presenta un incremento moderado en el 38 % al 71 % de los pacientes, mientras que
la fosfatasa alcalina se encuentra elevada en el 43 % al
84 %. Se puede observar hiperbilirrubinemia en menos
Pronstico
El diagnstico temprano con tratamiento antibitico apropiado y drenaje ha reducido la mortalidad. Los
factores de mal pronstico incluyen shock, coagulacin intravascular diseminada, estados de inmunodeficiencia, hipoalbuminemia severa, diabetes, malignidad
y drenaje quirrgico inefectivo. Anteriormente la mortalidad por absceso pigeno era del 24,77 % y en
abscesos que no eran drenados hasta del 100 %. Las
ltimas series muestran tasas de sobrevida del 88 % al
100 % debido a la combinacin de drenaje perctaneo,
antibioterapia y a la capacidad de realizar un diagnstico ms temprano gracias a la ayuda imaginolgica. La
causa ms frecuente de fallecimiento en este tipo de
enfermos suele ser la sepsis y el fallo multiorgnico.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se encuentran la edad
avanzada, la malignidad asociada, diabetes, origen biliar, periodo sintomtico largo, shock sptico, distrs
respiratorio, derrame pleural, formacin de gas, abscesos mltiples, afeccin bilobar, rotura, fosfatasa alcalina
elevada, hiperbilirrubinemia, urea y creatinina elevadas, hipoalbuminemia, hemocultivos positivos y otras.
Tratamiento
El tratamiento de los abscesos hepticos pigenos
puede realizarse mediante antibiticoterapia aislada,
drenaje percutneo o drenaje quirrgico, ambos complementados con antimicrobianos. Las vas clsicas
para el drenaje quirrgico del absceso, que cada vez se
requiere con menos frecuencia por los avances en la
teraputica antibitica y el empleo de los tratamientos
por puncin aspirativa, con y sin drenaje percutneo,
son la va subcostal anterior de Clairmont y la va posterior de Oschner y De Bakey, por el lecho de la XII
costilla, segn sea la ubicacin del absceso (Figs. 72.7
y 72.8).
La antibioticoterapia aislada ha sido utilizada de
forma selectiva, en pacientes clnicamente estables con
abscesos solitarios pequeos o mltiples. Debe iniciarse tempranamente, tan pronto se sospeche el diagnstico. El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio
espectro, y cubrir tanto a las enterobacterias como a
los anaerobios. Se pueden usar cefalosporinas de segunda o tercera generacin solas o asociadas con
anaerobicidas (metronidazol o clindamizina), aminoglucsidos, ms anaerobicidas, entre otros. Este rgimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos
y antibiogramas.
Captulo 72. Abscesos hepticos
887
Bibliografa
El tratamiento contina por 2 o 4 semanas y dependen del nmero de abscesos, de la mejora clnica y
del potencial txico de los medicamentos seleccionados. Los antibiticos como nico tratamiento son efectivos en una minora de pacientes. La mayora requiere
adems drenaje por catter o aspiracin percu-tnea,
888
CAPTULO 73
HEMORROIDES
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
Las hemorroides constituyen una afeccin humana conocida desde la ms remota antigedad. As lo
atestiguan las referencias que a ellas se hacen en incontables textos y documentos desde la historia antigua hasta la actualidad.
Al mismo tiempo, las hemorroides tienen una gran
incidencia al extremo de ser uno de los padecimientos
ms frecuentes del hombre, principalmente desde el
punto de vista del tratamiento quirrgico. Por ello, resulta indiscutible la importancia que tiene para el mdico general el conocimiento de todo lo relacionado
con estas, al llevar a cabo el interrogatorio de un paciente o realizar el examen fsico, se ver en la necesidad de hacer el diagnstico positivo o diferencial.
Esto le permitir manejar esta enfermedad que,
aparte las molestias que provocan, puede enmascarar
a otros procesos de la regin, con frecuencia gravsimos.
Concepto
De acuerdo con los conceptos clsicos, se definen las hemorroides como dilataciones varicosas de
las venas de los plexos hemorroidales. En la actualidad, algunos investigadores consideran las hemorroides como un elemento complejo, parte normal de la
anatoma humana, que por diversos factores o situaciones sufren alteracin o degeneracin y originan los
sntomas que caracterizan a la enfermedad.
Las hemorroides dan lugar a la salida de sangre,
de ah su nombre, y al prolapso. Se localizan en la
porcin inferior del recto, canal anal, y mrgenes del
ano. Son de tamao variable, entre 0,5cm y 2 cm, segn el momento evolutivo o condiciones patolgicas, y
de color rojo o violceo.
Recuento anatomofisiolgico
Antes de continuar el estudio de las hemorroides,
conviene hacer un recuento anatomofisiolgico de la
regin.
Los plexos hemorroidales son:
Plexo hemorroidal superior, interno o submucoso.
Plexo hemorroidal inferior o externo.
El plexo hemorroidal superior, interno o submucoso
se forma a expensas de sacos venosos situados in-
Inervacin
La inervacin del recto se hace a expensas de la
porcin visceral del sistema nervioso (simptico y
parasimptico), tanto aferente como eferente.
El ano y la zona perianal reciben la inervacin de la
porcin somtica (cerebro espinal).
Se comprende as que la mucosa rectal sea insensible para el dolor, en tanto el ano y la regin perianal
son hipersensibles.
La lnea pectnea representa un punto de separacin entre ambos sistemas; el visceral por encima y el
somtico por debajo.
La funcin del recto consiste en la expulsin de las
masas fecales formadas en el colon descendente y
sigmoides. El recto es capaz de absorber lquido, pero
Captulo 73. Hemorroides
889
Fig. 73.1. Plexos hemorroidales internos o superiores y externos o inferiores, que son asiento de los respectivos tipos de hemorroides.
Etiologa
Fig. 73.2. En este corte sagital del ano se observan los plexos
venosos hemorroidales: 1. El superior o interno. 2. El inferior o
externo. 3. Separados por la lnea pectnea.
En la etiologa de las hemorroides intervienen diversos factores, unos predisponentes y otros determinantes.
Entre los factores predisponentes se puede considerar en primer lugar las causas anatmicas. As se
tiene que la posicin erecta del hombre y la ausencia
de vlvulas en las venas hemorroidales superiores parecen desempear un importante papel en la gnesis
de esta patologa, debido al aumento de la presin
hidrosttica en la vena hemorroidal. Esto se ha comprobado mediante mediciones de esta presin en pacientes en posicin horizontal o sentados. Lo mismo
puede afirmarse de la presencia de los conductos de
las glndulas anales.
Los esfuerzos violentos o repetidos y la senilidad,
provocan alteraciones de los tejidos que predisponen a
la aparicin de las hemorroides. Entre las causas determinantes se puede considerar diferentes procesos
patolgicos que dificultan la circulacin de retorno en
la regin, causando en esta una estasis de la sangre
venosa.
La constipacin como causa frecuente, los tumores tanto intrnsecos como de rganos vecinos y el
Frecuencia
Las hemorroides constituyen uno de los padecimientos ms frecuentes del ser humano.
Sin duda es la patologa ms frecuentemente encontrada en una consulta de coloproctologa. Algunos
piensan que la cifra de incidencia alcanza el 80 % de
los pacientes vistos. Lo cierto es que mltiples veces
Fisiopatologa
En el individuo sano, la expulsin de las heces
fecales a travs del ano se provoca como un hecho
normal de la fisiologa humana, mediante el conocido
mecanismo de la defecacin. El tejido hemorroidal toma
parte en este mecanismo al retraerse y dejar libre el
canal anal, que en estado normal contribuye a mantener continente.
Con las continuas defecaciones, si se realizan esfuerzos mantenidos, se provoca dao de la mucosa que
las cubre, con el consabido sangrado.
Al mismo tiempo, el mecanismo de sostn de las
llamadas almohadillas anales se deteriora, por diversos
factores y son arrastradas fuera del canal anal, constituyendo las hemorroides prolapsadas con sus diferentes grados.
Anatoma patolgica
Las hemorroides aparecen como sacos globulosos.
Las internas estn cubiertas por mucosa, y es su coloracin rojiza. Se disponen por encima de la lnea
pectnea ocupando los principales paquetes los cuadrantes anteroderecho e izquierdo y posteroderecho e izquierdo.
Histolgicamente existe una gran dilatacin venosa,
estando las paredes de estos vasos atrofiadas y
fibrticas.
Se presenta una infiltracin de clulas redondas,
mononucleares, y clulas plasmticas. Se pueden ver,
esparcidos, trombos de diversos tamaos, superficiales o profundos. El tejido fibroconjuntivo contribuye a
aumentar el tamao del paquete.
Captulo 73. Hemorroides
891
Cuadro clnico
El cuadro clnico de la enfermedad hemorroidal se
debe considerar, segn se trate de hemorroides internas o externas, pues la sintomatologa vara grandemente de unas a otras, cuando se manifiestan
aisladamente. Asimismo, el conjunto de sntomas y signos, ser mucho ms florido cuando la afeccin tome
ambos plexos hemorroidales.
Hemorroides internas
El ms frecuente signo y que en la mayora de los
casos es el que hace que el enfermo consulte al mdico es el sangrado. Generalmente, se relaciona con la
defecacin, con frecuencia al final de esta. La sangre
es de color rojo rutilante. Puede ser de color rojo oscuro e incluso de forma de cogulos, cuando la sangre se
acumula en el recto, pero no es lo frecuente.
La intensidad del sangrado es variable en los distintos pacientes que oscilan ir desde simples manchas
en la ropa interior o en el papel higinico hasta un sangrado abundante.
El paciente refiere un goteo al final de la defecacin y a veces un pequeo chorro de sangre. Si es
mantenido este sangrado lo puede llevar a una anemia
hipocrmica, que afecta sensiblemente su estado general.
Prolapso hemorroidal
Es tambin un signo frecuente que provoca severas molestias al paciente. Al principio se presenta al
realizar el esfuerzo para defecar, reducindose espontneamente (Fig. 73.3). Por lo general el primer paquete que se prolapsa es el derecho anterior.
Con los continuos prolapsos, el esfnter va perdiendo tonicidad, relajndose tambin los medios de fijacin de los paquetes hemorroidales, que se elongan y
hacen mayores, a causa de lo cual la reduccin del
prolapso no se origina de manera espontnea y es necesario realizarlo manualmente. En estadios avanzados de la enfermedad, las hemorroides prolapsadas se
mantienen fuera e irreductibles.
Dolor
Generalmente las hemorroides internas son indoloras si no estn complicadas. El paciente puede tener
sensacin de lleno o peso rectal. A veces de evacuacin incompleta o falsos deseos de defecar.
Secrecin
El paciente refiere con frecuencia que tiene secrecin mucosa, en forma de almidn, que le mancha la
ropa interior. Esta secrecin est constituida por el
mucus propio de la mucosa prolapsada, quizs aumen892
Diagnstico
Diagnstico positivo
Hemorroides externas
Caractersticas particulares
en el nio, en la gestante y en el anciano
Las hemorroides pueden presentarse en cualquier
edad, pero su incidencia mayor ocurre en la poca de
El diagnstico positivo de las hemorroides externas se hace por los datos obtenidos al interrogatorio
del paciente y la simple inspeccin de la regin perianal.
En ocasiones aparecen como repliegues engrosados de la piel perianal de diferente desarrollo y de aspecto bizarro indoloros. La anamnesis revela historia
de procesos agudos anteriores, que han afectado el
plexo hemorroidal inferior.
Otras veces aparecen como abollonaduras de la
piel perianal o del conducto anal, debajo de la cual estn las venas dilatadas, que le dan un color azul violceo a la zona afectada. Son de comienzo insidioso, con
poca sintomatologa y representan un signo bastante
seguro de la presencia de hemorroides internas.
Las hemorroides trombosadas son de aparicin
brusca. El paciente nota un tumor pequeo, redondeado, doloroso, que a la inspeccin aparece de color violceo, con edema ms o menos marcado en la regin
perianal o tomando el canal anal. Si est ulcerado, habr historia de sangrado moderado constituido por sangre oscura. La ulceracin ocurre despus de varios
das de evolucin.
Hemorroides internas
893
siones variables, cubierta por mucosa sana o en ocasiones algo erosionada o de aspecto fibroso, debido a
las continuas exteriorizaciones. El tacto rectal, necesario para descartar otras patologas, ofrece pocos detalles sobre las hemorroides.
El diagnstico definitivo necesitar de la endoscopia, en la cual las hemorroides internas aparecen como
saculaciones globulosas, de color rojo o rosado ms
intenso que la mucosa rectal, por la que estn cubiertas. Estn situadas inmediatamente por encima de la
lnea pectnea, tomando una parte o toda la circunferencia anal.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las hemorroides hay
que hacerlo prcticamente con todas las afecciones
del anorrecto, con las cuales en innumerables oportunidades concomitan; se consideran las ms frecuentes
las siguientes:
Prolapso mucoso: puede apreciarse a la inspeccin un tumor cubierto por mucosa sana, que cuando es completa adopta una forma redondeada, con
pliegues de la mucosa dispuestos en forma radiada.
Procidencia del recto: en este caso la tumoracin
que prolapsa es de mucho mayor tamao, con pliegues de la mucosa dispuestos de forma concntrica.
Plipos: puede aparecer como una tumoracin
procidente, redondeada, cubierta por mucosa sana.
A la rectoscopia aparece con los caracteres descritos, puede ser pediculado o ssil y generalmente se
inserta ms alto que las hemorroides.
Papila hipertrofiada: las papilas anales, formaciones normales situadas en la lnea pectnea a veces
se hipertrofian y crecen desmesuradamente. En estas condiciones pueden prolapsarse. Aparecen como
un tumor redondeado, de color semejante a la piel
del ano, por la cual estn cubiertas. Si la hipertrofia
es moderada, aparecen a la endoscopia como
mamelones de forma piramidal, de color rosado blanquecino, fijos en la lnea pectnea.
Cncer del anorrecto: puede aparecer como una
ulceracin crateriforme del borde anal, de bordes
elevados, de consistencia dura y que da la sensacin
de fijeza e infiltracin. En otras ocasiones se presenta un tumor mamelonante, con frecuencia ulcerado, de consistencia dura, situado en el recto, en o
por encima de la lnea pectnea. La toma del estado
general, astenia, prdida de peso, entre otras, y la
biopsia aclararn el diagnstico.
Hemorroides centinela: puede confundirse fcilmente con una hemorroides externa de tipo cutnea. La historia del dolor y la presencia de una fisura por encima de ella, harn el diagnstico.
894
Condiloma acuminado: estn constituidos por masas de aspecto vegetante, de color gris o gris rosado, con secrecin saniosa y mal olor caracterstico,
situadas alrededor del ano.
Tumor velloso: sea procidente o visto por el endoscopio tiene el aspecto de un tumor mamelonante
de color rojo, superficie aterciopelada y muchas
veces cubierto por secrecin mucosa transparente, hialina, de la cual el paciente realiza frecuentes
descargas.
Evolucin
Al referirse a la sintomatologa de las hemorroides
y de su clasificacin se observa como pueden seguir
un curso de agravamiento. En esto interviene sin duda
el factor tiempo, actuando sobre los tejidos del paciente, que van degenerando. Adems, la ocurrencia de
cuadros de agudizacin y complicaciones, si bien en
casos excepcionales pueden provocar la mejora y hasta
la curacin de las hemorroides, generalmente contribuye a empeorar el cuadro clnico.
En las personas con hemorroides de larga evolucin, el prolapso no solamente se hace mayor, sino que
puede convertirse en irreductible. Lo mismo ocurre con
el sangrado, que obliga al paciente a mantenerse dentro de limitantes que le impone la enfermedad, soporta
una afeccin crnica con fases de agudizacin, complicaciones y empeoramiento constantes, que lo limitan
en muchos aspectos de su vida social.
Complicaciones
Sangrado y anemia: en raras ocasiones el sangrado hemorroidal puede ser copioso y repetido, llevando al paciente a una anemia aguda, que requiere un
tratamiento enrgico de estas. La forma ms frecuente de presentarse esta complicacin consiste en
las pequeas hemorragias frecuentes y repetidas,
siendo entonces la anemia de tipo hipocrmico.
Prurito anal: como consecuencia de la secrecin
hemorroidal, puede causarse la maceracin de la piel
perianal, instalndose entonces un prurito intenso, que
frecuentemente lleva al paciente a estados de alteracin squica.
Prolapso rectal: la continua salida de las hemorroides o su prolapso permanente, as como la relajacin de los elementos de sostn de la mucosa del
canal, parecen contribuir a la prdida del tono de los
esfnteres anales, originndose en mltiples casos,
como consecuencia de esto, el prolapso de la mucosa rectal.
Pronstico
El pronstico de las hemorroides es favorable, cuando se las trata adecuadamente, y deben curar en la
inmensa mayora de los casos.
Solo el temor de algunos pacientes a someterse al
tratamiento, que en infinidad de casos es incruento,
puede hacerles sufrir por largo tiempo esta afeccin y
verse expuesto a sus complicaciones.
Prevencin
La prevencin de las hemorroides o de sus complicaciones consiste en mantener una dieta sana, libre de
comidas demasiado condimentadas o irritantes. El abuso
en la ingestin de bebidas alcohlicas tiene gran influjo
en la aparicin de hemorroides. Debe mantenerse una
buena higiene local, que evitar infecciones.
El establecimiento de un buen hbito para defecar
contribuir a mantener el estado de salud en la regin.
El uso de la fibra diettica ayudar a las personas
constipadas a lograr este objetivo, para lo cual no deben usarse los purgantes drsticos.
Tratamiento
El abordar el tratamiento de las hemorroides, se
debe tener en cuenta la conducta inicial, que muchas
veces debe ser asumida por el mdico general y no por
el especialista.
Ante un paciente que refiera cualquiera de los sntomas enumerados en los epgrafes precedentes, se
deber realizar por lo menos la inspeccin de la regin
anal y, de ser posible, el tacto rectal. Ello contribuir a
la mejor atencin al paciente y a evitar errores que
pueden causar molestias adicionales y demora en el
tratamiento efectivo.
Si la sintomatologa que presenta el paciente es
moderada y el examen fsico no muestra una enfermedad desarrollada, se le prescribir un tratamiento higinico-diettico adecuado, similar al tratar la prevencin.
Cuando exista sangrado y se sospeche que este ha
sido copioso, se le indicarn exmenes de laboratorio
para descartar la anemia. En todos los casos se recomendar al paciente la consulta con el especialista.
Ante un paciente con hemorroides trombtica se
prescribirn analgsicos y sedantes, de acuerdo con la
intensidad del dolor que presente. Se indicar reposo,
el cual realizar el paciente en cama, adoptando la posicin que mayor alivio le provoque.
Los baos de asiento con agua tibia son muy tiles
y contribuyen al alivio del paciente. Si es necesario se
indicar algn laxante suave. Los antiinflamatorios y
flebotnicos son tiles. El tratamiento higinico-diettico es imprescindible.
De ser necesario el tratamiento quirrgico, este ser
realizado por el especialista en coloproctologa o un cirujano.
El tratamiento de la fluxin hemorroidal requiere
atencin cuidadosa. La primera medida ser abstenerse de realizar cualquier maniobra sobre el proceso. La
reduccin manual de las hemorroides prolapsadas, si
existieran, puede hacer ms dao que bien.
La aplicacin de compresas tibias ayudar a la reduccin, con el paciente en decbito prono o lateral.
Los sedantes y analgsicos son imprescindibles, as
como el reposo en cama.
De existir infeccin o necrosis, deben usarse
antibiticos. Los antiinflamatorios y flebotnicos pueden indicarse. Por ltimo, el tratamiento higinico-diettico y la normalizacin del hbito intestinal normal
sern establecidos.
Captulo 73. Hemorroides
895
El tratamiento consiste, prcticamente, en mantener una adecuada higiene de la regin perianal, evitando en lo posible la presencia de residuos fecales, que
pueden provocar irritacin y prurito.
Si existiera congestin de las venas perianales pueden indicarse baos de asiento con agua tibia y la ingestin de algn flebotnico.
La higiene en el comer y beber, evitando en lo posible la ingestin de comidas muy condimentadas y de
bebidas alcohlicas, ayudar al alivio del paciente.
El tratamiento quirrgico de las hemorroides externas debe reservarse para los casos en que el desarrollo de las hemorroides haya alcanzado un grado tal
que causen molestias en razn de su tamao o cuando
896
se relacionen con las internas y estas deban ser operadas (Fig. 73.6).
Deben indicarse al paciente analgsicos y reposos,
en la posicin en que sienta ms alivio.
Puede y debe evacuarse el trombo, si no existe
edema de la regin, en cuyo caso debe proscribirse la
accin quirrgica.
La simple incisin de la piel sobre el trombo, en
sentido radial con respecto al ano, propiciar su extraccin y el alivio del paciente.
La anestesia local es suficiente para esta operacin. La herida as realizada cierra perfectamente si se
mantiene una estricta higiene local.
De no existir dolor, es innecesario el tratamiento
quirrgico.
Si al momento de la consulta del paciente la piel
que cubre el trombo est ulcerada, puede realizarse su
extraccin, bien sea por expresin o tratamiento quirrgico.
En todos los casos los baos de asiento o las compresas con agua tibia, aliviarn al paciente.
Hemorroides internas
Tratamiento quirrgico
Es el mtodo teraputico ms universal, ya que
puede ser empleado en todas las hemorroides.
Existen infinidad de mtodos y tcnicas quirrgicas, de las cuales se expondrn las ms conocidas:
Reseccin circular y plastia de la mucosa: consiste
en la reseccin circular de la mucosa contentiva de
las hemorroides y la ulterior plastia de la mucosa
sana.
En Cuba se utiliza dentro de estas tcnicas, la reseccin total con plastia a puntos sueltos del profesor Oscar Garca, con muy buen xito.
Diseccin y ligadura de las hemorroides por paquetes individualizados: consiste en la diseccin y ligadura de los paquetes hemorroidales, con o sin
pinzamiento de estos.
Crioterapia hemorroidal: consiste en la eliminacin de las hemorroides por su congelacin debido a muy bajas temperaturas por la expansin
de un gas altamente comprimido, logrndose hasta de 196 C.
Ligadura elstica: consiste en la aplicacin de un anillo
o banda elstica en la base de los paquetes hemorroidales por encima de la lnea pectnea (Fig. 73.7).
En los ltimos tiempos se est realizando el tratamiento de la criociruga y la ligadura por banda elstica
combinados. La anestesia ptima en el tratamiento de
las hemorroides es la espinal (Saddle Block). En la ligadura por bandas de goma bastar con anestesia local, y en algunos casos con sedacin del paciente.
897
Tratamiento posoperatorio
El posoperatorio inmediato requiere el uso de
analgsicos como primera medida. Despus de las 6 h de
operado el paciente podr ingerir dieta lquida o blanda.
El reposo en cama en las primeras 18 h de la operacin no requiere posicin especial, salvo la indicada
por el anestesista.
Al siguiente da por la maana se retirarn las gasas del recto. El paciente podr deambular e ingerir la
dieta libre y se le indicarn laxantes suaves y baos de
asiento.
El tratamiento mediato en el posoperatorio consiste en la curacin dos veces por semana en consulta
externa hasta la recuperacin total, lo cual debe ocurrir alrededor de las cuatro semanas.
Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones inmediatas ms frecuentes en
la ciruga de las hemorroides son:
Sangrado: generalmente ocurre al da siguiente al
retirar las gasas y se cohbe con compresin, de lo
contrario, sutura del o los vasos sangrantes bajo anestesia.
Retencin urinaria: se realizarn las maniobras usuales para lograr que el paciente orine, de lo contrario,
sonda vesical.
Cefalea: est en relacin con la hipotensin en el
espacio peridural debida al empleo de la anestesia
raqudea, por lo que de inmediato se deben utilizar
analgsicos por va oral, buena hidratacin y reposo
en posicin horizontal, acompaada de la consulta
con el anestesilogo.
Puede presentarse la infeccin de la herida quirrgica y, ms raramente, la presencia de un absceso, que
ser evacuado quirrgicamente bajo anestesia. La
antibioterapia ser indicada.
Complicaciones tardas:
Estenosis: por la fibrosis cicatricial. Puede resolverse con dilataciones, pero no se recomienda realizar
por mucho tiempo. El tratamiento quirrgico, muy
sencillo, resuelve el problema.
La incontinencia puede ser causa de mala tcnica
operatoria. A veces la fibrosis cicatricial puede provocarla.
En la incontinencia moderada una dieta adecuada
debe mejorarla, de lo contrario, el tratamiento quirrgico muy bien valorado, es la eleccin.
898
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CAPTULO 74
FISURA ANAL
Dr. Luis E. Villasana Rolds y Alejandro Garca Gutirrez
Definicin
La fisura anal es una lesin dolorosa, de forma
triangular, con su base externa, situada por debajo de
la lnea dentada del conducto anal, la cual puede tener
carcter agudo o crnico (Fig. 74.1 y 74.2).
Frecuencia
La fisura anal constituye la segunda causa de
consulta al proctlogo, despus de la enfermedad
hemorroidal.
Esta es una lesin que se presenta en la persona
adulta, es menos frecuente en el nio y el anciano, posiblemente por la laxitud de los tejidos en estas edades.
En la mujer embarazada es frecuente, provocada
por la constipacin. Su localizacin es ms frecuente
(90 %) en la comisura posterior del ano; aunque se
puede presentar en la anterior y lateral. La fisura de
comisura anterior es ms frecuente en la mujer que en
el hombre. Las localizadas en los bordes laterales pueden ser mltiples y generalmente de origen traumtico.
Fig. 74.2. Seccin longitudinal del ano donde se esquematiza una
fisura anal con sus tres componentes fundamentales: la fisura, la
papila hipertrfica y el pliegue centinela.
Etiologa
El aumento del tono del esfnter interno se considera la causa fundamental en la formacin de la fisura.
Fisiopatologa
El paso de un bolo fecal duro a travs del canal
anal, puede provocar un desgarro del epitelio que lo
recubre, en sus puntos ms dbiles: la comisura posterior, anterior o ambas. Esta lesin puede cicatrizar o
evolucionar hacia la cronicidad en dependencia de la
tonicidad del esfnter interno. En el caso de presentar
el esfnter interno un aumento de su tono muscular, esta
Captulo 74. Fisura anal
899
lesin mantendr unido sus bordes provocando el estacionamiento de las secreciones evitando su cicatrizacin, lo cual la llevar hacia la cronicidad.
El espasmo mantenido del esfnter interno se considera causa y efecto de la fisura, pues al mantener el
espasmo provoca constipacin y a la vez ms dolor en
el momento de la defecacin; inhibe al paciente a realizar la evacuacin en el momento que aparece el deseo y lo hace ms constipado por el temor al dolor que
le provocara la defecacin.
Anatoma patolgica
La fisura anal aguda est representada por una lesin lineal o triangular que asienta en el conducto anal
por debajo de la lnea dentada. Esta lesin, cuando no
cicatriza, sufre un engrosamiento de sus bordes y un
aumento del pliegue cutneo, vecino a la lesin. Este
pliegue aumenta de tamao, por el edema que provoca
en el mismo la obstruccin linftica, motivada por la
lesin. Pasado el tiempo se hace fibroso, quedando
como secuela un pliegue voluminoso y endurecido, al
cual se ha dado en llamar hemorroides centinela.
En el mbito de la lnea dentada se presenta inflamacin y edema, lo cual da lugar a una hipertrofia de la
papila anal situada a ese nivel.
La base de la fisura, que no es ms que el borde
inferior del esfnter interno, sufre una fibrosis, provocando
aumento del espasmo del msculo causante del dolor.
Cuadro clnico
Sntomas
El sntoma que caracteriza a esta lesin es el dolor,
que se inicia con la defecacin y se mantiene por espacio de minutos u horas. Los pacientes lo describen como
sensacin de ardor o quemadura en la zona. El sangrado puede estar presente o no. Cuando existe, aparece
en el momento de defecar, se nota en el papel higinico
y es de color rojo brillante. En ocasiones, puede haber
secrecin y prurito anal. La constipacin se agudiza
por temor al dolor. Las lesiones de tipo traumticas
con localizacin lateral pueden ser extremadamente
dolorosas. Se pueden presentar sntomas reflejos de
disuria, retencin de orina o tenesmo vesical.
Signos
A la simple inspeccin de la regin se puede observar la fisura con su forma triangular y base externa.
En ocasiones, debido a la hipertona del esfnter y al
capuchn de la hemorroide centinela, no se hace tan
evidente la fisura y para lograrlo es necesario abrir el
ano para poder observarla debajo del pliegue centinela.
900
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe ser establecido en
primer lugar con las afecciones dolorosas de la margen del ano. La caracterstica cclica del dolor de la
fisura, que comienza en el momento de la defecacin,
elimina la posibilidad de otras lesiones como la trombosis hemorroidal o abscesos de la regin, sin embargo,
existen fisuras que obedecen en su etiologa a enfermedades de base que deben ser diagnosticadas para
lograr un correcto diagnstico diferencial. En primer
lugar, se deben descartar las enfermedades inflamatorias del colon y del recto como: la enfermedad de
Crohn, la colitis ulcerativa idioptica y la colitis
amebiana. Estas enfermedades provocan una fisura que
tienen como caracterstica ser ms anchas y de mayor
tamao, de bordes inflamados, edematosos y no fibroso. El diagnstico se realizar por la clnica, estudios
endoscpicos, radiogrficos e histolgicos. En segundo lugar, enfermedades sistmicas con lesiones especficas en la regin anal como la sfilis, la lcera
tuberculosa y las leucemias. La fisura sifiltica o chancro, se observa en pederastas pasivos. Esta lesin se
asocia con adenopata inguinal y presenta en ocasiones las caractersticas de ser bilateral. El diagnstico
es realizado por medio de la tcnica del campo oscuro,
con la que se pueden observar las espiroquetas en los
casos positivos. La serologa tambin es un medio til
para confirmar el diagnstico. La lcera tuberculosa
es una manifestacin secundaria de la enfermedad. La
lesin anal estar dada por una lcera de forma redondeada u oval con bordes irregulares y socavados, que
en ocasiones puede presentar secrecin purulenta y
Tratamiento
Tratamiento medicamentoso
En la fisura anal aguda, de poco tiempo de evolucin y motivo de consulta en el cuerpo de guardia, el
tratamiento ir dirigido a aliviar el dolor. Esto se logra
disminuyendo la tensin del esfnter interno, administrando a los pacientes relajantes de la fibra muscular
lisa, baos de asientos o fomentos tibios, analgsicos,
pomadas y supositorios anestsicos. Los tranquilizantes contribuyen a coadyuvar al tratamiento anterior. En
este momento el tratamiento de la constipacin es fundamental.
Prevencin
Tratamiento quirrgico
Este tratamiento se reservar para los pacientes
con fisura anal crnica, con hipertrofia papilar y hemorroides centinela; tambin para los que no se hayan
curado con el tratamiento medicamentoso.
Se le indicarn al paciente los exmenes de laboratorio necesarios para toda intervencin quirrgica; si
este fuere mayor de 40 aos, estudio radiogrfico de
trax, chequeo cardiovascular y preanestsico. El mtodo anestsico podr ser local o espinal, segn la preferencia del cirujano.
La tcnica quirrgica estar dirigida a eliminar la
tensin del esfnter interno, como elemento fisiopatolgico fundamental en el desarrollo de la lesin.
Actualmente, las tcnicas ms usadas son: exresis
de la lesin con esfinterotoma en la comisura posterior
del ano con plastia de la mucosa a puntos separados,
por va abierta o la esfinterotoma lateral del esfnter interno con exresis de la fisura, por va cerrada (Fig. 74.3).
La causa desencadenante de esta lesin es la constipacin en la gran mayora de los pacientes; por tanto,
para prevenir la lesin debe ser corregido este defecto
de la evacuacin por medio de un diagnstico y tratamiento adecuado. La constipacin puede deberse a un
trnsito intestinal lento o por algn mecanismo
obstructivo con el que hay que realizar el diagnstico
diferencial, despus de descartada esta ltima causa,
se debe comenzar el tratamiento con una dieta rica en
residuos.
El hbito de defecar diariamente a una misma hora,
contribuye a recuperar el reflejo perdido de la defecacin. Defecar diariamente a la misma hora, ha mejorado y curado a pacientes con constipacin. Adems,
deben ser evitados los alimentos y las bebidas
constipantes frecuentes en nuestro medio como: t,
chocolate, vino tinto, pltano verde, guayaba, malanga
y otros.
Evolucin y complicaciones
La fisura anal aguda y de poco tiempo de evolucin puede cicatrizar con tratamiento medicamentoso
adecuado o evolucionar hacia la cronicidad. A punto
de partida de una fisura, se puede formar un absceso
que despus de drenado dejar como secuela una
fstula.
El absceso es la complicacin ms frecuente de
esta lesin.
Pronstico
El tratamiento adecuado proporciona la cura definitiva de la lesin.
901
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902
CAPTULO 75
PRURITO ANAL
Dr. Jos R. Rodrguez Rodrguez
El prurito anal es una desagradable sensacin cutnea que provoca el deseo de rascarse, a veces incontenible. Es un sntoma complejo que puede aparecer
como nica manifestacin patolgica del paciente o
estar asociado a algn proceso anorrectal o general,
con implicaciones mdicas o quirrgicas y que tiene
tendencia a la recidiva.
En efecto, el prurito anal puede ser la manifestacin de alguna de muchas enfermedades o considerarse idioptico y se basa en una alteracin de la piel
perianal debido a la irritacin de las terminaciones nerviosas regionales.
Recuento anatomofisiolgico
El ano y regin perianal poseen una abundante
inervacin, lo cual explica su gran sensibilidad y la
extraordinaria reaccin ante cualquier proceso irritante que acta sobre esta zona. Adems, la funcin fisiolgica del ano, de ser el conducto por el cual se
provoca la defecacin, es otro factor importante en la
aparicin del prurito, como consecuencia de cualquier
alteracin en aquella.
Los nervios de esta regin estn constituidos por
ramas procedentes de los nervios dorsales de la segunda a cuarta races sacras y del primer segmento
coccgeo.
El nervio hemorroidal inferior se distribuye por la
zona posterior lateral de la regin perianal, en tanto el
nervio perineal, rama del pudendo interno, inerva las
partes laterales de dicha zona. Las ramas escrotales
posteriores de este nervio inervan la piel del perineo
anterior y del escroto. El nervio cutneo femoral posterior da ramas al perineo. Los nervios coccgeos, originados en el plexo coccgeo, se distribuyen por la piel
de la regin del cccix.
Etiologa
El prurito anal tiene sus causas en mltiples afecciones, locales o generales, de las cuales constituyen
una molestsima manifestacin.
No obstante, existe un elevado nmero de pacientes en los cuales no puede demostrarse la causa que
lo origina, por lo que se considera como prurito idioptico.
Prurito secundario
Segn la experiencia, se cree que la causa principal en innumerables casos de prurito anal est constituida por la falta de una adecuada higiene.
Adems, cualquier elemento que cause o contribuya a mantener la humedad en la regin, constituye un
factor coadyuvante a la aparicin del prurito.
Se considera por algunos autores que hasta el 25 %
de los casos de prurito son originados por afecciones
proctolgicas.
Las afecciones proctolgicas ms comunes son:
fisura anal, hemorroides, fstulas, senos que drenan, lceras, prolapso mucoso, papilitis, criptitis, apndices
cutneos, neoplasias, en las cuales el prurito anal es un
sntoma importante; incontinencia anal, que al permitir
el rezumamiento procedente del recto es causa indirecta.
Se piensa que el 20 % de los pacientes afectos
presentan alguna afeccin dermatolgica. Se mencionan los que presentan lesiones caractersticas en otras
partes del cuerpo, tales como: psoriasis, dermatitis
seborreica, eczema atpico y las causadas por alergia y
las dermatitis por contacto provenientes de anestsicos
locales, antihistamnicos y otros medicamentos de uso
local, as como el papel sanitario. Tambin las causadas por infecciones e intertrigo en las que intervienen
el calor, la humedad y la friccin: moniliasis,
dermatofitosis o de origen bacteriano. Adems las que
tienen por causa los parsitos como: sarna y pediculosis,
asociado a lesiones no comunes, como la enfermedad
de Paget extramamaria y los comedones gigantes.
Por ltimo, aproximadamente el 10 % de los pacientes tiene prurito como resultado de una enfermedad general visceral, tales como: enterovirus, teraputica
antibitica oral, diabetes (generalmente moniliasis), enfermedad heptica, linfoma y policitemia vera.
Prurito idioptico
Como se mencion anteriormente, ms de la mitad
de los pacientes con prurito anal se clasifican en este
grupo. Estas cifras no son fcilmente demostrables,
Captulo 75. Prurito anal
903
Frecuencia
Si se tiene en cuenta las numerosas afecciones en
las que el prurito anal constituye uno de los sntomas
ms relevantes, se comprender la alta incidencia de
este, que si bien por lo general no es un peligro para la
vida del paciente, en muchas ocasiones adquiere gravedad por las alteraciones que en la vida psicosocial
provoca.
Su frecuencia es mayor en hombres que en mujeres donde se dan cifras de hasta 1 a 4. Aunque no con
tanta frecuencia como en la edad adulta activa, se ve
en nios y ancianos.
Fisiopatologa
La regin anal goza de predileccin por el prurito,
junto con el rea genital, el conducto auditivo, prpados y fosas nasales.
El prurito, dondequiera que se manifieste, lo hace
debido a la estimulacin de las fibras terminales de los
nervios sensitivos, lo cual puede ocurrir unas veces directamente a causa de la accin de los productos
metablicos de la piel enferma o daada o por agentes
qumicos circulantes.
La conciencia de este estmulo requiere un umbral
de intensidad que puede ser bloqueado o reforzado.
Si el paciente se encuentra en un medio que facilite su atencin en el sntoma, este se ver reforzado y
el prurito aumentar. Tal es el caso del prurito nocturno.
Por el contrario, la accin de otros estmulos, sobre
todo si estos actan con energa sobre el paciente, puede
obstruir en gran medida la sensacin de prurito. Por
esta causa se observa que este es menos intenso cuando
904
Anatoma patolgica
En los casos agudos, la piel perianal aparece enrojecida y a veces hmeda. Los pliegues radiales aparecen edematosos con frecuencia.
En los casos avanzados la piel se ve engrosada y
da la sensacin de cuero, a menudo de color blancuzco, plida. Los pliegues anales estn hipertrofiados,
edematosos, con excoriaciones entre ellos. Con frecuencia existen zonas denudadas con secrecin saniosa.
Otras veces se puede apreciar la piel agrietada. Pueden verse con frecuencia signos de rascado.
Histolgicamente puede apreciarse dilatacin de los
vasos superficiales y de los linfticos, con infiltracin
perivascular. En la periferia de la zona hay pigmentacin intensa. Hay edema intercelular e intracelular. Las
glndulas sebceas presentan signos de atrofia. En los
cortes puede apreciarse hiperqueratosis y fibrosis.
Cuadro clnico
La picazn es el sntoma principal y predominante.
Se presenta generalmente en el ano, a veces internamente, otras en su parte externa o en la regin perianal,
puede tambin extenderse al perin, base del escroto o
grandes labios.
En la mayora de los pacientes se presenta crnicamente, pero puede hacerlo por accesos o episodios.
Puede ser constante o paroxstico, con periodos de remisin.
A veces su intensidad es tal, que no deja un momento de reposo al paciente, al que provoca un irresistible deseo de rascarse. En estos casos el paciente se
ve muchas veces inhabilitado para realizar sus actividades sociales, con lo que pueden originarse alteraciones de su personalidad.
Con mucha frecuencia el prurito se exacerba impidiendo el sueo del paciente.
Al examen fsico de la regin pueden encontrarse
algunas de las causas mencionadas en la etiologa.
Aunque no son raros los casos en que la regin
anal aparezca normal, lo comn es que existan alteraciones de la piel, tales como su engrosamiento, aumento del grosor de los pliegues anales, grietas, variaciones
en la pigmentacin y signos de rascado, hasta llegar a
la liquenificacin en los casos crnicos (Fig. 75.1).
Debe realizarse el tacto rectal y la rectoscopia, a
fin de detectar cualquier lesin proctolgica que acte
como agente etiolgico.
Complicaciones
El prurito anal puede extenderse a las regiones
vecinas: perin, escroto, vulva o hacia la regin
sacrococcgea. La piel perianal puede presentar lesiones de rascado y en ocasiones infectarse. Como consecuencia de la constante picazn puede presentarse
sntomas reflejos y alteraciones nerviosas que dan lugar a un gran decaimiento fsico del paciente con cambios importantes en su psiquis.
Pronstico
Diagnstico
La anamnesis del paciente y el examen de la regin deben traer el diagnstico de la afeccin sin mayores dificultades, si se basa en los sntomas descritos
hasta este momento. Un cuidadoso examen general
del paciente aportar elementos a fin de encontrar las
causas del prurito. El raspado de las mrgenes del ano
para estudio tanto micolgico como parasitolgico puede
dar luz sobre este punto.
En fin, en ciertos pacientes, la consulta con psiquiatra puede ser aclaratoria y as tambin con endocrinologa y dermatologa.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del prurito anal debe basarse ante todo en dilucidar si existe una enfermedad demostrable como causa o no, de existir esta se debe
llegar a su diagnstico positivo, para instituir el tratamiento consecuente.
El resto de los pacientes, que como se expres siempre ser alto, se clasificara como prurito idioptico y
como tal ser tratado.
Evolucin
La evolucin del prurito anal es trpida, dependiendo en gran parte el xito de los tratamientos, de la disposicin del paciente a cooperar con el mdico en la
correcta y constante aplicacin de estos, de lo contrario la afeccin tendr constantes recadas o se har
crnica.
Prevencin
La prevencin del prurito puede lograrse con el uso
de medidas higinicas adecuadas, tales como el lavado
y secado de la regin, sobre todo despus de la defecacin, el uso de talcos secantes en las personas que
suden copiosamente, el mantenimiento de una dieta sana
y el poco consumo de bebidas alcohlicas, caf y condimentos.
El tratamiento de las afecciones que pueden provocarlo y la curacin de estas evitar su aparicin en
incontables pacientes.
Tratamiento
Es indudable que, existiendo un importante nmero
de pacientes en los cuales el prurito es consecuencia
de una u otra enfermedad, se hace necesario su diagnstico exacto, siendo entonces su tratamiento y eliminacin la conducta ideal para el tratamiento. El lavado
de la regin anal, sobre todo despus de la defecacin
es imprescindible. Se debe usar un jabn neutro y despus secar cuidadosamente la regin. El uso de un talco secante es conveniente.
A los autores les ha dado excelentes resultados el
uso de la siguiente frmula:
Subnitrato de bismuto: 30 g.
cido brico: 3 g.
Fenol: 1 g
Almidn de maz: 70 g.
Se impondr un rgimen alimentario en el que sean
eliminados los alimentos muy condimentados o los que
por alguna razn resulten txicos para el paciente. Este
debe cooperar con el mdico mediante una atenta vigiCaptulo 75. Prurito anal
905
lancia, para descubrir qu productos le ocasionan alteraciones, independientemente de cualquier investigacin que a tal efecto se realice. Las bebidas alcohlicas
deben ser eliminadas.
El hbito defecatorio debe ser normalizado. Para
corregir la constipacin se aconseja aadir a la dieta
fibra (salvado de trigo) y en los casos con diarreas se
investigar la causa de estas para imponer su tratamiento.
Se considera que estas son las primeras medidas a
tomar en un paciente con prurito anal, sin olvidar que
debe existir una total comprensin del mdico con respecto a la importancia que para aquel tiene su padecimiento. Con estas medidas, relativamente fciles de
aplicar, se resolver un gran nmero de casos con este
molesto padecimiento.
En los pacientes en que existan lesiones agudas o
crnicas de la piel, se debe mejorar estas, para lo cual
se suspendern cualquier tratamiento anterior basado
en medicaciones tpicas.
Se usarn compresas frescas con agua de manzanilla o solucin de Burow o si se prefiere baos de
asiento.
Despus se secar cuidadosamente y se aplicar
una crema (no pomada grasa), de hidrocortisona al 1 %,
o triamcinolona al 0,1 %. El tratamiento con corticosteroides puede usarse tambin por va oral, durante breves das y despus suspender paulatinamente.
El uso de sedantes es til en muchos pacientes. Es
de gran importancia en el tratamiento de ciertos pacientes, la cooperacin del psiquiatra o el psiclogo, en
algunos casos imprescindibles.
Cuando los tratamientos mdicos enumerados no
resultan efectivos, es necesario recurrir a otros mtodos ms radicales a fin de lograr la curacin. Durante
aos se han usado diversos procedimientos, muchos
de los cuales apenas estn vigentes en la actualidad.
Se refiere a las inyecciones de agentes anestsicos y
alcohol en la piel de la regin perianal, que en ocasiones resultan demasiado cruentos, ocasionando necrosis
drmicas (Fig. 75.2).
Se ha usado roengenoterapia y vacunoterapia, con
mayor o menor xito.
Tratamiento quirrgico
Se debe mencionar en primer lugar el tratamiento
quirrgico de las afecciones proctolgicas, que en la
mayora de los casos en que se diagnostique una de
estas afecciones, ser el tratamiento de eleccin, con
buenos resultados en la mayora de los pacientes.
906
En pacientes con prurito idioptico rebelde se utilizan diversas tcnicas quirrgicas: seccin perifrica de
los nervios sensitivos tcnica de Ball. Consiste en la
interrupcin de los filamentos nerviosos sensitivos subyacentes a la piel pruriginosa.
Anestesiado el paciente se realiza una incisin elptica a cada lado del ano. Se levantan as, por diseccin
obtusa, dos colgajos que se retraen hacia el ano. De
este modo quedan cortados todos los nervios sensitivos correspondientes.
Se vuelven a aplicar los colgajos y se les sutura
con puntos de catgut. Se realizan las curaciones adecuadas en los das subsiguientes.
Existen otras tcnicas, entre ellas la incisin en hoja
de trbol, que en definitiva tienden a la eliminacin de
las fibras sensitivas terminales.
El xito de estas operaciones es bueno, pero no
puede calificarse de absoluto, razn por lo que su uso
es limitado.
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907
CAPTULO 76
Definicin
Los abscesos de la regin anorrectal son semejantes a los que aparecen en otras partes del cuerpo
humano; pero con una caracterstica que los define
como abscesos fistulosos por dejar como secuela, en
un altsimo porcentaje, un trayecto fistuloso. Son ms
frecuentes en el adulto joven, ms en el hombre que
en la mujer, poco frecuente en el nio y en la mujer
embarazada.
908
de supraelevadores o infraelevadores que a su vez darn nombre a los abscesos y fstulas localizados en estos espacios (Fig. 76.2).
Espacio pelvirrectal: situado por encima del msculo elevador y por debajo del peritoneo. Por delante
limitado por la vejiga, prstata y vescula seminales
en el hombre y por el tero y ligamentos anchos en la
mujer. Por detrs con los ligamentos laterales del
recto.
Espacio retrorrectal: situado por encima del msculo elevador y limitado por delante con el recto y por
detrs por el hueso sacro.
Fosa isquioanorrectal: situada por debajo del
msculo elevador y limitada por dentro por el esfnter interno y el msculo elevador. Por fuera, en el
msculo obturador interno y por debajo, en la piel.
Espacio submucoso: constituido por la mucosa del
recto y su plano muscular: el esfnter interno.
Espacio posanal: situado en la porcin posterior del
ano. Pone en comunicacin los dos espacios perianales.
Desempea un papel importante en la formacin
de los abscesos fistulosos en herradura (Fig. 76.3).
Existen entidades especficas que contribuyen tambin a su formacin, tales como: la colitis ulcerativa
idioptica, la enfermedad de Crohn, la tuberculosis intestinal, el linfogranuloma venreo, las neoplasias, los
traumas y otros.
Existe una afeccin que se instala con frecuencia
en pacientes diabticos o en alguna de las enfermedades antes mencionadas que agrava el curso de un
absceso anorrectal, esta es la llamada gangrena de
Fournier.
Con menos frecuencia la leucosis es causa tambin de abscesos en esta zona, que son ms frecuentes
en el paciente adulto. Las fstulas en los nios son generalmente de origen congnito. En las pacientes embarazadas es poco frecuente.
Fisiopatogenia
Etiologa y frecuencia
La presencia de las criptas anales, as como la
abundancia de tejido graso perianal y perirrectal, favorece la formacin de estos abscesos de origen pigeno.
Se considera que el 90 % de los casos responden a
este origen.
Anatoma patolgica
La entrada de los organismos patgenos en los tejidos adyacentes del recto y del ano, provoca un proceso inflamatorio con destruccin de clulas por la accin
de las enzimas, dan lugar a la formacin de una cavidad que contiene pus. Este pus buscar salida hacia el
exterior; pero si la infeccin persiste, el absceso
aumentar de tamao y provocar sntomas caractersticos de acuerdo con su localizacin.
Captulo 76. Abscesos fistulosos anorrectales
909
Cuadro clnico
Los abscesos de esta regin no difieren, en cuanto
a su sintomatologa, de los situados en otras partes del
organismo, pero tienen ciertas caractersticas especiales de acuerdo con su localizacin. Esta sintomatologa
ser mucho ms evidente mientras ms cercana a la
piel sea su localizacin.
Absceso perianal
Son muy dolorosos, el dolor aumenta con los movimientos, puede haber fiebre moderada, retencin de
heces y orina.
Los signos ms evidentes, adems del dolor, son el
aumento de volumen del borde anal, rubor y calor. En
ocasiones, cuando el absceso es incipiente, se precisa
de la exploracin cuidadosa de todo el surco interesfintrico para localizar un punto intensamente doloroso
que se puede corresponder, al tacto rectal, con un ligero abombamiento de la pared del conducto anal doloroso tambin y con una zona de fluctuacin.
Absceso isquioanorrectal
Son menos dolorosos que los anteriores en su fase
inicial, pero a medida que evolucionan, se acenta la
toma del estado general y el dolor se hace ms intenso.
910
Exmenes complementarios
Despus de realizado el diagnstico presuntivo por
el cuadro clnico, se debe indicar: hemograma completo, glucemia y coagulograma. Con frecuencia estos
abscesos se presentan en pacientes diabticos y con
menor frecuencia en pacientes con leucosis, en ambos
casos puede ser el inicio de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico positivo se efecta por la historia
clnica referida a la regin y los sntomas y signos analizados en cada localizacin.
El diagnstico diferencial debe ser realizado con
las lesiones del ano que provocan dolor: la trombosis
Evolucin
La coleccin purulenta del absceso buscar salida
espontneamente. Unas veces lo har a travs de la
piel perianal y otras a travs de la cripta que le dio
origen. En el primer caso dejar una fstula completa y
en el segundo una fstula ciega o sinus, sin orificio externo.
La evolucin de un absceso anorrectal, en pacientes diabticos y con gangrena de Fournier puede ser de
consecuencias fatales si no se realiza el diagnstico y
el tratamiento temprano. La evolucin rpida de la
sepsis en estos pacientes invadiendo en cuestin de
horas los tejidos y rganos vecinos, llevan al paciente a
un estado de shock irreversible y a la muerte. Estn
reportadas muertes por estas causas.
Captulo 76. Abscesos fistulosos anorrectales
911
Complicaciones
La complicacin ms temida es la sepsis generalizada, en los abscesos no diagnosticados en sus primeros estadios. En los abscesos profundos como los
isquiorrectales y las pelvisrrectales, esta complicacin
se hace ms peligrosa; al igual que cuando el paciente
presenta una enfermedad de base que favorezca la diseminacin, como por ejemplo: diabetes, leucosis, sida
y otros.
Se toma muestra para cultivo y antibiograma.
En los casos de gangrena de Fournier adems del
drenaje quirrgico amplio se utiliza antibiticos de amplio espectro por tiempo prolongado. Se sugiere utilizar
cefalosporina de ultima generacin combinada con
metronidazol.
Las fstulas sern tratadas de acuerdo con su etiologa. En los casos que estas sean consecuencia de
una enfermedad de base, deben ser atendidas de acuerdo con sus normas de tratamiento; al igual que las
fstulas que invadan rganos vecinos.
En el caso de las fstulas de origen criptoglandular
se tratan por medio de una fistulectoma o fistulotoma
de acuerdo con la preferencia del cirujano.
En el primer caso se elimina completamente el trayecto fistuloso y en el segundo se realiza una incisin
por encima del trayecto, dejndolo abierto en toda su
extensin, para su cicatrizacin por segunda intencin.
Pronstico
El pronstico est ntimamente relacionado con la
etiologa del absceso. Los abscesos y fstulas que derivan de enfermedades inflamatorias o neoplsicas, su
pronstico est en dependencia del pronstico de la
enfermedad de origen. El absceso anorrectal o fstula
de origen pigeno, no deben dejar secuelas y curar
despus de un drenaje o tratamiento adecuados de la
fstula. Los abscesos complicados por la gangrena de
Fournier son graves, con un alto ndice de mortalidad.
Se reportan tambin muertes en pacientes diabticos
por demora en el tratamiento.
912
Prevencin
La mejor prevencin es mantener un hbito para
defecar diario y evitar los estados de constipacin o
diarreas. Cualquiera de estas dos situaciones puede
traumatizar las criptas del conducto anal y provocar la
entrada de la sepsis. Para evitar esto se hace necesario un hbito higinico-diettico que contribuya a la formacin de un bolo fecal normal. Todo trastorno digestivo
que modifique el contenido normal del intestino contribuir a la formacin de abscesos en esta regin.
Tratamiento
El tratamiento de estos abscesos siempre es quirrgico y la tcnica est determinada por la localizacin de la lesin.
Para evitar la secuela de las fstulas el cirujano debe
localizar el orificio interno del absceso y realizar un
drenaje amplio al estilo de la fistulotoma, con los cuidados propios de esta tcnica para evitar dao de los
esfnteres que pueden dejar como secuela, no solo la
fstula, sino tambin una incontinencia anal. Siempre
se utiliza antibitico y terapia en el posoperatorio, teniendo en cuenta que la Escherichia coli es el germen
ms frecuente.
Absceso perianal
La anestesia utilizada depender de la posibilidad
de utilizar o no la anestesia espinal. En los abscesos
superficiales estos pueden ser drenados en el consultorio con anestesia local.
En estos casos siempre queda como secuela una
fstula. En el caso que se pueda administrar anestesia
espinal, que permite una buena relajacin de esfnteres
y a su vez una adecuada exploracin, se puede realizar
un drenaje amplio tipo fistulotoma con localizacin del
orificio interno y de esta forma evitar una segunda intervencin.
Absceso isquioanorrectal
Se utiliza siempre la anestesia espinal baja. La incisin ser amplia en forma de cruz (X), resecando los
bordes de la piel. Se debrida toda la cavidad con el
dedo para eliminar los residuos de colecciones purulentas que pueden quedar retenidas por trabculas de
fibrina.
Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Se lava la cavidad y se deja abierta la herida rellenada
con vendaje y crema antibitica. Se administra antibitico de acuerdo con el antibiograma en caso necesario.
Absceso pelvirrectal
Se utiliza en estos casos la anestesia espinal o general. La incisin se realiza lateral al recto y por fuera
de los esfnteres. Se introduce previamente el dedo ndice para que sirva de gua a una pinza recta que se
introduce a travs de la incisin de la piel hasta el espacio pelvirrectal, perforando el msculo elevador. Esto
facilita el drenaje del pus, dejando en el espacio
pelvirrectal un dren de goma.
Bibliografa
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913
PARTE XI
SANGRAMIENTO DIGESTIVO
CAPTULO 77
SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Dr. Gilberto Pardo Gmez
Conceptos
Sangramiento digestivo
Es aquel que se produce en todo el tractus digestivo desde la boca hasta el ano. La sangre tomar distintos aspectos segn el segmento del tubo digestivo donde se origine, y la accin de los jugos y fermentos
digestivos que acten sobre ella.
Hematemesis
Es la expulsin de sangre acompaada de vmito,
la sangre tiene color rojo con cogulos. Cuando la sangre toma color negruzco, como borra de caf se denomina melenemesis.
Melena
Se denomina as cuando la sangre es expulsada
por el ano, sobre todo si su color es oscuro, debido a la
accin del cido estomacal y a los dems fermentos
digestivos.
Enterorragia
Es cuando la sangre expulsada por el ano es roja
brillante y aparece bien mezclada con las heces.
Se puede afirmar que la presencia de hematemesis
y melena indica que el origen del sangramiento est
por arriba del ngulo duodeno-yeyunal y la enterorragia
Etiologa
Las causas de los sangramientos digestivos son
mltiples y van desde afecciones muy frecuentes hasta algunas sumamente raras y difciles de diagnosticar,
tanto en las de localizacin alta como baja; si se tiene
en cuenta un nmero relativamente reducido de entidades, se puede realizar el diagnstico con mayor facilidad.
Se puede decir que en los sangramientos digestivos altos el 85 % y 90 % de sus etiologas estn dadas
por las siguientes entidades por orden de frecuencia:
Ulcus pptico gastroduodenal (Fig. 77.1).
Gastritis erosivas.
Vrices esofgicas sangrantes (ver el tema de hipertensin portal).
Esofagitis (hernia hiatal) (ver el tema de hernia
hiatal).
Tumores benignos y malignos del estomago y esfago (ver los temas correspondientes) (Figs. 77.2 y 77.3).
Traumas.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Tumor periampular.
Otras.
Frecuencia
Es difcil plantear la frecuencia de este sndrome
tanto en Cuba como en el extranjero, debido a que su
origen es por dismiles afecciones, pero s se debe sealar que es relativamente frecuente la hemorragia digestiva alta ocasionada por ulcus ppticos, gastritis
erosivas y vrices esofgicas, al igual que la provocada por tumores benignos y malignos, enfermedades
inflamatorias crnicas del intestino, diverticulitis,
angiodisplasias y enfermedades anorrectales.
Fisiopatologa
Ser diferente segn la causa que lo origine y sera
muy complicado exponer la causa de cada una en particular, se estudiar la de las principales:
Todos estos productos ocasionan un aumento de la secrecin cida, anoxia de la mucosa y disminucin de la
capa mucosa protectora; lo que determina la aparicin
de mltiples lceras superficiales, pequeas de 1 cm a
2 cm, que solo llegan en profundidad hasta la basal.
Todo esto ocasiona hemorragias, que una proporcin
numerosa de casos puede llevar a la hipovolemia.
Las otras entidades sealadas como causas de
sangramientos digestivos altos tienen su propia
fisiopatologa del sangramiento, pero las anteriores son
las ms importantes.
En las hemorragias digestivos bajas se encuentran:
Enfermedades anorectales: son causa frecuente de
sangramiento digestivo bajo, sin embargo, su magnitud no es importante y la constipacin y alimentos
condimentados son factores determinantes en el origen de hemorragias en estas afecciones.
Diverticulitis del intestino grueso: provoca sangramiento bajo en determinadas circunstancias como
complicacin. Se origina debido a la inflamacin del
divertculo y erosin de su mucosa, lo que ocasiona
la ruptura de pequeos vasos y en algunos casos de
vasos medianos, lo que provoca hemorragias copiosas.
Angiodisplasias: en otros pases esta entidad causa
muy frecuentemente hemorragias digestivas bajas
de grado severo. Su origen es, segn algunos, congnito, otros la achacan o asocian a diferentes enfermedades entre ellas a la de Von Willebrand. En
Cuba se presenta con cierta frecuencia aunque es
de difcil diagnstico, lo que hace que no aparezca
en las estadsticas.
Cuadro clnico
La manera de presentarse el sangramiento digestivo es como en muchos sndromes de forma aguda o
crnica. En este caso se aprecia fundamentalmente el
agudo, ya que es el que pone en peligro la vida del
paciente en poco tiempo, y constituye una verdadera
urgencia medicoquirrgica.
El principal signo o sntoma es el sangramiento, ya
sea por la boca o por el ano, que depende de cmo
aparezca esta hemorragia, ya sea como signo solitario
o en compaa de otros sntomas y signos.
En la primera variante, el nico signo es la hemorragia profusa, por lo que la dificultad diagnstica
es grande; pues cualquier enfermedad puede ser la
causa del sangramiento y solo a veces el aspecto de la
sangre expulsada es lo nico que puede dar indicios de
su origen e indicar los anlisis complementarios que
conduzcan al diagnstico con certeza, junto con el sangramiento se presentan tambin los sntomas y sigCaptulo 77. Sangramiento digestivo 917
Exmenes complementarios
De laboratorio
Se harn en primer lugar, anlisis que indiquen la
magnitud de la hemorragia.
Hematcrito y hemoglobina: los cuales en los primeros momentos no se alteran, pero despus irn bajando de acuerdo con la cantidad de sangre perdida.
Leucograma: con diferencial, el cual arrojar una
discreta leucocitosis.
Urea y creatinina: se elevarn debido a la presencia
de sangre en el tractus digestivo, a la degradacin
de la hemoglobina y la accin de las bacterias intes918 Parte XI. Sangramiento digestivo
Endoscopia
Con el advenimiento de los endoscopios flexibles y
otros implementos, estos instrumentos se han hecho
imprescindibles para el diagnstico y tratamiento de este
sndrome, se pueden clasificar en: los usados por va
oral y los usados por va rectal.
Entre los primeros se tienen los esofagoscopios rgidos y flexible, ms usados los segundos porque permiten tambin hacer tratamientos.
Gastroscopios y duodenoscopios, con visin frontal
y lateral. Estos aparatos han facilitado en los ltimos
25 aos, un gran avance en el diagnstico y tratamiento de las afecciones que producen sangramiento
digestivo bajo, pues logran llegar casi hasta la tercera porcin del duodeno.
En los segmentos distales tambin por va endoscpica se han logrado grandes avances: anoscopios,
resctoscopios, rectosigmoidoscopios, rgidos y flexibles,
as como colonoscopios que permiten llegar hasta el
ciego. Con estos instrumentos se pueden diagnosticar
lesiones hasta menores de 1 cm, adems de facilitar el
tomar muestras para biopsias, lo que asegura el diagnstico de certeza (Fig. 77.5). Adems, por ltimo, en
algunos casos se pueden efectuar tratamientos definitivos, como pueden ser las extirpaciones de plipos,
electrocoagulaciones de displasias vasculares, entre
otros.
Diagnstico
Positivo
Una de las primeras cosas que se tiene que hacer
frente a un posible sangramiento digestivo, es saber si
el lquido expulsado es sangre u otra sustancia lquida
que tenga este aspecto, es necesario diferenciar la sangre alterada por los jugos digestivos, de otras sustancias mezcladas con ellos que pueden simular un
sangramiento. Ejemplo de estas sustancias son el
hierro, bismuto, alimentos como tinta de calamar, remolacha, entre otras.
Una vez hecho el diagnstico positivo de sangramiento digestivo, el siguiente paso es el localizar el segmento digestivo en que causa, en ocasiones el aspecto de la sangre permite suponer de dnde se origina: si
es una melena o hematemesis es del tractus digestivo
superior; si es enterorragia, del inferior, entre otras.
Diferencial
El diagnstico diferencial debe de hacerse de
acuerdo con la variedad de la hemorragia.
Fig. 77.6. En esta composicin fotogrfica se muestra la forma y tamao de la cpsula endoscpica, su mtodo de deglucin, el sistema
computadorizado para almacenar las imgenes obtenidas y una lesin ulcerada del intestino delgado obtenida por este medio.
Adems de estas entidades, existen otras que pudieran originar este sndrome, como son las enfermedades hematolgicas como las leucosis, prpuras, trastornos de la coagulacin, entre otras.
Los traumatismos de los segmentos superiores del
tubo digestivo pueden presentar sangramientos como
sntomas acompaantes. Por ltimo, existen dos entidades que se pueden mencionar: el tumor periampular
de Vater y la hemobilia por traumatismo heptico.
Son numerosas las causas del sangramiento digestivo alto; algunas son muy frecuentes y otras en extremo raras. El diagnstico positivo y diferencial se puede
hacer, en primer lugar por la sintomatologa clnica y en
segundo por los exmenes complementarios; el fundamental es la endoscopia y secundariamente los
estudios imaginolgicos: radiolgicos, ecogrficos e
isotpicos.
En pases europeos se observa con relativa frecuencia el sangramiento digestivo ocasionado por la
angiodisplasia del colon, localizada preferentemente en
el lado derecho. Ocupa segn las estadsticas uno de
los primeros lugares como etiologa del sangramiento
digestivo bajo.
Adems como causas del sangramiento digestivo
bajo se pueden mencionar la colitis isqumica, la enfermedad de Crohn, las enterocolitis bacterianas o parasitarias, entre otras.
En el sangramiento digestivo bajo no es tan fcil
hacer el diagnstico etiolgico, debido a que el lugar
donde se localizan las mayora de las causas es el
colon y este segmento del intestino se encuentra siempre lleno de heces fecales, lo que dificulta su exploracin radiolgica o endoscpica de urgencia.
Tratamiento
Sangramiento digestivo alto
Una vez diagnosticado su origen, el primer gesto
teraputico es tratar la posible repercusin de la prdida de sangre en la volemia del paciente y si existe, hay
que tratarla antes que todo de la forma siguiente:
Infusiones endovenosas con soluciones electrolticas
(solucin salina, ringer-lactato) expansores del plasma (dextran albmina), plasma y en caso extremo
sangre si lo necesitara.
Ponerle una sonda nasogstrica, para descomprimir
y evacuar el estmago de sangre y cogulos.
Tomar todas las otras medidas medicamentosas que
pueden restablecer la volemia y los otros parmetros
cardiovasculares.
Hay una serie de reglas o ndices que se siguen
para el caso en que el paciente a pesar de las medidas
tomadas no se estabilice, entonces se tomara una medida quirrgica en extrema urgencia.
En los sangramiento digestivo alto se dividen los
pacientes en dos tipos: varicosos o no varicosos, de
acuerdo si el origen es por vrices esofgicas o no:
No varicosos:
Posible origen ulceroso, gastritis erosivas, esofagitis
por reflujo, entre otras.
Dieta Sippy modificada: 120 mL de leche, alternando 120 mL de agua con 30 mL de hidrxido de aluminio con trisilicato de magnesio.
Uso de uno de los bloqueadores de receptores H2:
Cimetidina en forma parenteral 200 a 300 mg/6 h.
Ranitidina 150 mg/12 u 8 h intravenosa.
Famotidina 40 mg/12 u 8 h intravenosa.
Pueden tambin utilizarse otros productos que reducen
la acidez gstrica mediante otro mecanismo: los derivados de los omeprazoles; estos medicamentos bloquean
la bomba de protones (H+, K+, -ATPasa); inhibiendo la
secrecin ante cualquier tipo de estmulo; se puede utilizar a la dosis de 20 mg intravenosa cada 12 h.
Captulo 77. Sangramiento digestivo 921
ces; una para aspirar y otras dos que van a los balones
esofgico y estomacal, al inflarse comprimen las venas submucosas y hacen cesar el sangramiento (ver el
tema de hipertensin portal). La sonda de Sengstaken
tiene el riesgo de propiciar la broncoaspiracin del contenido del esfago, al aumentar el grado de obstruccin, por lo que fue diseada otra sonda denominada
de Minnesota, en Estados Unidos en el cual est enclavado el centro hospitalario donde se realiz, a la cual
se le adicion una cuarta luz, dedicada a aspirar el contenido de la parte proximal del esfago para as evitar
la broncoaspiracin (Fig. 77.8).
Fig. 77.8. Sonda de Minnesota. Obsrvese que tiene una cuarta luz
para aspirar la porcin proximal del esfago.
Vasopresina.
Propanolol.
Somatostatina.
Octreotide.
Pronstico
Las hemorragias digestivas, cuando se causan en
personas mayores de 65 aos, tienen un pronstico reservado y al contrario de lo que se piensa es necesario
tomar decisiones rpidas, para evitar que el paciente
se deteriore mucho y cuando se decida intervencin,
se encuentre en condiciones precarias, lo que hara que
la mortalidad se eleve a proporciones prohibitivas.
Complicaciones
Dadas las condiciones en que se producen los
sangramientos digestivos, pueden causarse complicaciones graves.
Respiratorias
Infecciones de las vas respiratorias bajas casi
siempre de origen nosocomial, lo que lleva aparejada
una alta mortalidad. Tambin puede aparecer el distrs.
Cardiovasculares
En los pacientes de edad avanzada cualquier transgresin del ritmo de hidratacin puede llevarlo a la
hipervolemia con el consiguiente edema agudo del pulmn. El shock puede llevarlo a la isquemia coronaria.
Renales
La insuficiencia renal es a veces consecuencia de
una hipovolemia no bien tratada. Cualquiera de estas
complicaciones puede dar al traste con la vida de un
paciente ya de por si inmunodeprimido por el sangramiento y por su afeccin de base. Todo esto hace que
un sangramiento digestivo de moderado a severo sea
un sndrome grave, que debe tratarse en las salas de
terapias intermedia e intensiva; para poder garantizarles a estos pacientes una atencin adecuada, mejorar
el pronstico y evitar las complicaciones.
Bibliografa
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PARTE XII
CAPTULO 78
ABDOMEN AGUDO
Dr. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez () Dr. Gilberto Pardo Gmez
La anamnesis es uno de los elementos fundamentales de que se valdr el mdico para plantear el diagnstico; tan importante resulta la anamnesis que
Neuman ha expresado: si fuera posible que el enfermo hiciera un relato completo de todos los antecedentes de su enfermedad a un mdico que pudiera interpretarlos debidamente, ello sera suficiente para plantear el diagnstico el interrogatorio en la bsqueda y
sucesin de sntomas, la habilidad para obtenerlo y el
juicio para interpretarlos, hizo a Arthur Conan Doyle
(1859-1930), en sus aos de estudiante de medicina se
inspirase en la sagacidad de observar e interrogar a los
pacientes del profesor Joseph Bell para crear al maestro detective Sherlock Holmes.
Lo primero que apreciar el mdico que interroga
es la estabilidad nerviosa del enfermo. A veces debe
percatarse si la descripcin de los sntomas fue exagerada con el objeto de despertar lstima o si no se dijo
toda la verdad por temor o estoicismo. Los datos de la
anamnesis deben abarcar tanto la informacin lejana
como la reciente antes de establecerse el cuadro agudo. La actitud del enfermo en la cama con las piernas
encogidas tratando de disminuir la tensin abdominal
se aprecia cuando existe abdomen agudo (Fig. 78.1).
Fig. 78.1. Posicin que pueden adoptar los enfermos con abdomen
agudo.
observarse en personas que vomitan solo por estmulos mentales; cuando coincide con el dolor abdominal,
aumentar su significacin. Suele estar presente tanto
en las oclusiones como en las peritonitis y en las hemorragias, pero con diferentes mecanismos de origen. En
pacientes con clicos vesiculares o renales, pueden
aparecer los vmitos antes que el dolor, en lceras perforadas puede presentarse en el momento de ocurrir la
perforacin (vmito reflejo), pero una de las caractersticas de esta complicacin es que despus el paciente no vuelve a vomitar. En las pancreatitis agudas son
muy frecuentes y abundantes llevando a los enfermos
a la deshidratacin. En las apendicitis agudas el vmito
constituye un elemento fundamental para plantear esta
enfermedad, ya que si este precedi al dolor, difcilmente se trate de una apendicitis aguda (secuencia de
Murphy). En las oclusiones intestinales mecnicas el
vmito es frecuente cuando se trata del intestino delgado; se provocan despus de las crisis dolorosas (por
antiperistalsis) pero una vez establecido el compromiso vascular los vmitos se hacen constantes y no guardan relacin con el dolor. Cuando el obstculo radica
en el colon y aparecen vmitos, estos sern de origen
reflejo. En los nios recin nacidos con estenosis pilrica,
los vmitos sin bilis suelen ser la primera manifestacin para sospechar la enfermedad.
Las nuseas al igual que los vmitos son sntomas
frecuentes en el abdomen agudo, por lo general preceden a los vmitos y junto con la anorexia se les considera equivalente al vmito. A veces los enfermos no
distinguen las nuseas de la llenura y la describen junto
a la sensacin de mareo. La constipacin y la diarrea
son sntomas que siempre se buscarn en cualquier
paciente en que sospeche un abdomen agudo.
La ausencia de motilidad intestinal por ms de 24 h
en un paciente que no es constipado, debe siempre tomarse en consideracin si estn presentes otras manifestaciones clnicas.
Cuando hay diarrea, vmitos y dolor asociado se
debe presumir una gastroenteritis en vez de un abdomen agudo quirrgico. En la anamnesis debe precisarse,
adems del dolor, los vmitos y el peristaltismo intestinal, la funcin vesical.
En las mujeres debe interrogarse sobre su menstruacin, embarazos, interrupciones, empleo de dispositivos intrauterinos, as como de las afecciones
ginecolgicas padecidas. Si refieren un legrado previo
y continuaron sangrando con taquicardia y dolor en el
abdomen inferior, se est en condiciones de sospechar
un sndrome hemorrgico por embarazo ectpico roto.
Examen fsico
Al examinar un paciente con un posible abdomen
agudo, el mdico no debe nunca concretarse a examinar solamente el abdomen. La palidez de la cara puede
traducir un sndrome hemorrgico, la sequedad de la
lengua, un sndrome obstructivo, el color amarillo en
los ojos un sndrome peritoneal por colecistitis aguda.
En el trax, la polipnea puede orientar hacia la toxemia
de una peritonitis o la hipovolemia de una hemorragia.
El pulso y la temperatura forman una parte importante del examen de un paciente en quien se sospecha
un abdomen agudo.
Inspeccin
Frente a cualquier paciente con manifestaciones
abdominales, el mdico debe exponer todo el abdomen,
incluyendo las regiones inguinales donde en una hernia
estrangulada puede radicar la causa de una oclusin
intestinal. Descubierto el abdomen se precisar si este
acompaa o no los movimientos respiratorios, despus
se ordenar el enfermo a toser o a pujar mientras se
observa la expresin de la cara; es frecuente que expresen dolor y hasta sealen el rea donde se percibe.
Despus se le ordenar, mientras se encuentren
acostados y con los brazos pegados a los flancos, que
se incorporen, con la sola ayuda de sus msculos abdominales; si el paciente no lo logra o falla al hacerlo
por el dolor, se considerar la maniobra positiva de irritacin peritoneal (prueba de Chapman). La presencia
de cicatrices quirrgicas debe siempre tomarse como
un signo de oclusin mecnica, si el paciente presenta
adems otros sntomas. La regin del ombligo se observar para descartar hernias o equimosis como signo de pancreatitis.
El abdomen puede aparecer excavado en pacientes con perforaciones agudas de lceras gastroduodenales (por la gran contraccin de los msculos de la
pared) sobre todo en pacientes jvenes y musculosos.
La distensin simtrica se puede presentar en
oclusiones del intestino grueso por tumor o distensiones
asimtricas cuando hay vlvulos del sigmoides.
Las ondas peristlsicas visibles se pueden apreciar
en las oclusiones intestinales, aunque tambin pueden estar
presentes en personas normales con paredes delgadas.
Palpacin
El mdico se situar siempre a la derecha del paciente y con las manos calientes iniciar la palpacin
por las zonas ms alejadas del rea afectada. Se aconseja, mientras se palpa, distraer la atencin del paciente conversando con l, a fin de que no tome conciencia
de la mano que palpa. La palpacin comenzar de forma superficial para precisar la sensibilidad dolorosa y
los cambios en el tono muscular.
Muchos procesos agudos pueden detectarse con
este tipo de palpacin, pues cuando se palpa profundamente se aumenta la contractura y la rigidez de la pared abdominal. En sndromes peritoneales graves, la
resistencia muscular y la rigidez pueden no evidenciarse en pacientes con paredes gruesas, en ancianos o
depauperados y tambin en los profundamente
intoxicados donde los reflejos estn disminuidos por la
absorcin de las toxinas. El peritoneo de la pared
abdominal anterior es el rea ms sensitiva al estmulo,
y el peritoneo pelviano, el rea menos sensitiva.
Dentro de la palpacin se describe el dolor al rebote. Cuando despus de palpar lo ms profundamente el
abdomen se retira la mano de manera brusca, los
msculos abdominales puestos en tensin regresan,
arrastrando con ellos el peritoneo adherido que si est
inflamado producir dolor.
La palpacin del abdomen incluye tambin el examen de la regin umbilical, los orificios herniarios y los
latidos femorales.
Percusin
Se har de rutina en todos los casos donde se presuma un abdomen agudo, con ella se recoge la situacin de los rganos y sus lmites debido a los sonidos
que normalmente se conocen. La distensin por los
gases en las oclusiones intestinales se descubre al recoger resonancia mientras se percute. La presencia
de gas libre en las peritonitis perforativas, se sospecha
al borrar la matidez heptica, cuando se percute.
Cuando hay lquido acumulado en la cavidad se
puede obtener matidez percutiendo las zonas declives.
Si presenta sangre acumulada, habr timpanismo en la
superficie anterior (por leo paraltico) y matidez en los
flancos (por la sangre acumulada).
La percusin para provocar dolor siempre debe
realizarse de rutina cuando se sospeche peritonitis (signo
de Holman).
Auscultacin
En los casos de abdomen agudo, Requarth lo considera uno de los mtodos de mayor valor para el diagnstico, su fundamento se basa en los sonidos provocados por los movimientos intestinales. El foco de auscultacin del abdomen radica a 1 cm o 2 cm por debajo
y a la derecha del ombligo donde los ruidos se perciben
bien, sobre todo entre las dos comidas y por la noche.
Ningn enfermo se considerar que no tiene ruidos
Captulo 78 Abdomen agudo
927
Clasificacin
Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y los intentos de agruparlas suelen
fracasar.
Los sntomas de este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, nuseas, vmitos, taquicardia,
polipnea, fiebre y reaccin peritoneal, estn prcticamente presentes en las peritonitis, las oclusiones y las
hemorragias, aunque los mecanismos fisiopatolgicos
de los sntomas no siempre sean los mismos; adems,
las hemorragias suelen acompaarse de oclusin (leo
paraltico) y acaban en peritonitis cuando las bacterias
contaminan la sangre. Las oclusiones mecnicas al
ocurrir el compromiso vascular, devienen peritonitis o
por el contrario las peritonitis con leo paraltico pueden
transformarse en oclusiones mecnicas verdaderas. Por
lo tanto, a fin de poder interpretar este complejo sndrome, se considera desde el punto de vista prctico
dividirlo en:
Enfermedades y lesiones que provocan un abdomen
agudo quirrgico que requieren casi siempre una
laparotoma de urgencia.
Enfermedades ginecolgicas que provocan un abdomen agudo algunas de las cuales requieren
laparotoma de urgencia.
Enfermedades y lesiones
que provocan un abdomen agudo
quirrgico que requieren casi siempre
una laparotoma de urgencia
Dentro de estas se encuentran los sndromes
peritoneal, obstructivo y hemorrgico.
Sndrome peritoneal
Apendicitis aguda.
lcera gastroduodenal perforada.
Colecistitis aguda.
Diverticulitis del colon.
Perforacin del tracto gastroduodenal.
Diverticulitis de Meckel.
Enfermedad de Crohn (complicada).
Torsin de epipln y apndices epiploicos.
Caractersticas clnicas
Variarn segn la enfermedad que la origine. Los
grmenes, las defensas del organismo, pero fundamentalmente el momento en que el paciente es examinado
por el mdico.
Sntomas y signos precoces
El dolor es el sntoma ms constante e importante
en este sndrome, puede establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis o de forma sbita como ocurre en las perforaciones agudas de las
lceras ppticas. Suele describirse en la porcin del
abdomen donde se origin; cuando afecta al peritoneo
que tapiza el diafragma, los pacientes lo describen irradiado hacia los hombros.
Los vmitos en el sndrome peritoneal suelen ser
ligeros al comienzo, pero cuando el proceso avanza, se
hacen cada vez ms persistentes (de origen txico) y
al final se deben al leo paraltico establecido.
El pulso suele ser rpido y la tensin arterial baja
por la hipovolemia resultante de la peritonitis que causa grandes prdidas de plasma del espacio intravascular
al espacio extravascular.
La temperatura al inicio suele ser normal, pero al
avanzar la inflamacin ascender tambin progresivamente.
La frecuencia respiratoria al comienzo es rpida y
superficial por la inmovilidad del diafragma (debido a
la inflamacin), posteriormente el paciente adopta una
respiracin francamente torcica.
Uno de los signos ms precoces de la peritonitis
puede ser la posicin que adopta el paciente en la cama
con las piernas encogidas para disminuir la tensin de
los msculos abdominales.
Existe dolor en el abdomen cuando se le indica al
enfermo a toser o a pujar, y cuando se palpa sobre el
rea donde se inici el proceso.
Si el enfermo tiene estado de shock puede no existir
rigidez de la pared an en presencia de peritonitis.
Sntomas y signos tardos
Despus de las 48 h de iniciado el sndrome, las
manifestaciones clnicas variarn a medida que progresa la enfermedad. El dolor se har ms intenso y
continuo, los vmitos sern ms bien regurgitaciones
sin esfuerzo alguno y tendrn color oscuro. El pulso
que al principio era lleno y rpido, ahora se hace ms
frecuente pero dbil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a descender. La constipacin ser absoluta, el paciente mostrar los ojos hundidos, brillantes e inquietos. Los labios sern cianticos,
como traduccin de insuficiencia circulatoria.
929
Si el paciente es geritrico las manifestaciones clnicas y el examen fsico pueden no traducir la enfermedad y en los hemogramas puede no haber
leucocitosis ni neutrofilia (estos pacientes tienen poca
capacidad para reaccionar).
La perforacin aguda de una lcera gastroduodenal
es un episodio que a diferencia de la apendicitis aguda
es bastante tpica. Se inicia con un dolor en el epigastrio cuya intensidad y duracin dependen del lquido
derramado. Con la salida del contenido gastroduodenal
sale tambin aire y el dolor puede irradiarse a los hombros por irritacin diafragmtica.
Al momento de ocurrir el pase del lquido a la cavidad libre peritoneal, el paciente puede presentar un
vmito de carcter reflejo; despus no volver a vomitar ms. Al examen fsico puede presentar el paciente
estado de shock. En el examen del abdomen aparecer una gran contractura abdominal (vientre en tabla)
y borramiento de la matidez heptica por el neumoperitoneo.
El diagnstico se plantear por los antecedentes
del paciente (conocen su enfermedad) o refieren sensacin de acidez y el examen fsico (vientre en tabla,
borramiento de la matidez heptica y tacto rectal doloroso) en los hemogramas (leucocitos entre 12 000 por
mm3 y 20 000 por mm3) y en la radiografa simple (aire
debajo del diafragma) (Fig. 78.3).
Fig. 78.3. Radiografa del trax donde se observa el aire debajo del
diafragma en ambos lados.
puede iniciar de forma gradual, pero por lo general tiene un comienzo sbito con dolor inicial en epigastrio
(por espasmo del esfnter de Oddi) o en el cuadrante
superior derecho (por distensin de la vescula) que
puede irradiarse a la regin subescapular y al hombro
derecho. El paciente presentar vmitos repetidos, la
temperatura variar de 37 C a 39 C; si la fiebre se
asocia a escalofros puede presumirse una colangitis
por clculos del coldoco sobre todo en presencia de
ictericia.
El diagnstico se plantear por los antecedentes
(clicos vesiculares, intolerancia a las grasas) y el examen fsico (dolor en regin subcostal y vescula palpable), en los estudios radiogrficos (opacificacin de los
conductos, pero no de la vescula) hoy da con la
ultrasonografa se precisan las imgenes correspondientes a clculos y el engrosamiento de la pared vesicular;
en hemogramas, cifras de leucocitos entre 10 000 por
mm3 y 15 000 por mm3 con desviacin a la izquierda.
Las diverticulitis del colon en los ancianos, la perforacin traumtica del tracto gastrointestinal y la
diverticulitis de Meckel en los jvenes, representan
enfermedades que con relativa frecuencia provocan
sndromes peritoneales.
Los divertculos del colon aumentan con la edad,
pueden afectar todo el colon, pero generalmente asientan en el colon sigmoideo. Las manifestaciones clnicas consisten en dolor en hipogastrio que despus se
fija en el cuadrante inferior izquierdo, constipacin,
nuseas y vmitos (Fig. 78.4).
el saco umbilical con el tubo intestinal. Cuando se inflama o perfora, provoca un sndrome peritoneal que
requiere intervencin quirrgica de urgencia. Las manifestaciones clnicas son similares a la de la apendicitis
aguda, aunque el dolor se describe un poco ms al centro del abdomen.
Por ltimo las complicaciones de la enfermedad de
Crohn, la torsin del epipln y de los apndices epiploico,
pueden ocasionalmente originar un sndrome peritoneal
que requiere tratamiento quirrgico de urgencia.
Sndrome obstructivo
Bridas y adherencias.
Hernias de la pared.
Tumores del intestino.
Vlvulos del intestino delgado.
Vlvulos del intestino grueso.
Invaginacin intestinal.
Oclusin vascular mesentrica.
leo biliar.
El sndrome obstructivo est constituido por los sntomas y signos producidos por la detencin parcial o
completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia delante, por un periodo lo suficientemente grande para originar cambios patolgicos locales y generales.
La localizacin topogrfica de las obstrucciones
mecnicas pueden radicar en el intestino delgado y en
el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas segn la localizacin del obstculo. La obstruccin mecnica es cuatro
veces ms frecuente en el intestino delgado que en el
intestino grueso.
Caractersticas clnicas
Los sntomas y signos de una oclusin mecnica
dependern del sitio de la oclusin y de la existencia o
no de compromiso vascular.
Los sntomas principales del sndrome son: dolor,
vmitos y constipacin. El dolor al igual que en el sndrome peritoneal constituye la primera manifestacin
y el sntoma ms frecuente. Se debe al aumento del
peristaltismo intestinal para luchar contra el obstculo
y a la distensin de las asas proximales. Se caracteriza
por ser de tipo clico en las obstrucciones simples (con
duracin de 3 min), hasta desaparecer para regresar
de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular
el dolor cambia su carcter de tipo clico para hacerse
continuo.
Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstruccin es del intestino delgado y
en el hipogastrio cuando la obstruccin es del colon. A
veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado
como en el grueso, el dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obstculo radica en el intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porcin superior de la regin de los hombros y si radica en el
sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo.
En las obstrucciones cuando el obstculo radica en
las porciones altas del intestino delgado, los vmitos
suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y
teidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vmito es tardo, al comienzo se vomita el contenido gstrico teido con bilis; ms tarde el contenido
del yeyuno e leon se vacan en el estmago y desde
all son expulsados. Por su contenido en bacilos coli
tienen olor ftido.
Si la obstruccin es del colon en presencia de una
vlvula competente, no deben originarse vmitos. Se
ha dicho: distensin abdominal sin vmitos es igual
a obstruccin del colon.
Cuando en la obstruccin mecnica se ha establecido el compromiso vascular, los vmitos son ms violentos, seguidos y copiosos.
Al examen fsico, los enfermos pueden mostrar signos de gravedad, si los vmitos han sido abundantes
pueden presentar signos de deshidratacin.
Al examen del abdomen puede encontrarse una
cicatriz de laparotoma o una hernia complicada de la
regin inguinal que justifiquen la obstruccin.
La distensin se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen flccido, como se observa en las
multparas, pero si el paciente es obeso o se trata de un
hombre con gran desarrollo muscular de la pared es
difcil apreciar la distensin.
Esta distensin en el sndrome obstructivo se debe
a la acumulacin de lquidos y gases por detrs del obstculo. Falta en las obstrucciones altas del intestino
delgado (debido a los vmitos); es moderada cuando
radica en el leon terminal, pues a pesar de los vmitos
no se logra vaciar completamente el intestino; es notable y simtrica cuando el obstculo radica en el colon.
Si se debe a un vlvulo del sigmoides ser entonces
asimtrica. A la inspeccin se puede evidenciar adems ondas peristlticas.
La palpacin suele ser negativa cuando la obstruccin es simple y habr signos de peritonitis si se ha
establecido el compromiso vascular, sobre todo si los
grmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor
a la descompresin aunque es difcil detectar la defensa muscular; en los casos en que el sndrome obstructivo
Captulo 78 Abdomen agudo
931
933
Por ltimo la oclusin vascular mesentrica fundamentalmente en pacientes ancianos y las oclusiones
por leo biliar en pacientes con litiasis vascular son otras
enfermedades capaces de originar un sndrome
obstructivo.
Sndrome hemorrgico
El sndrome hemorrgico, dentro del abdomen agudo quirrgico lo constituyen los sntomas y signos generales y locales que provocan la sangre derramada
en la cavidad abdominal y en el retroperitoneo. Es el
menos frecuente y el ms grave de estos tres sndromes
(peritonitis, obstruccin y hemorragia) y cualquier demora por parte del mdico en diagnosticarlo, puede
conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal
donde se pierde el 10 % de la sangre, no afecta
significativamente ni la tensin arterial ni el gasto
cardiaco; pero cuando las prdidas son mayores del
10 %, disminuir primero el gasto cardiaco y despus
la tensin arterial. Cuando las prdidas fluctan del 35 %
al 45 % del volumen total de sangre, el gasto cardiaco
y la tensin descienden hasta 0. El sistema circulatorio
puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta
no alcance ciertos valores, sin embargo, una vez sobrepasada una cifra crtica, bastar solo la prdida de
unos pocos milmetros para establecer la diferencia
entre la vida y la muerte.
Caractersticas clnicas
Los sntomas y signos del sndrome hemorrgico
estarn en relacin con la estructura sangrante, tiempo
de hemorragia, sexo, edad y constitucin de los pacientes; la mujer tolera mejor esta que el hombre y
este lo soporta mejor que los nios.
Cuando la hemorragia ocurre en un nio o en un
paciente obeso el pronstico es peor que un adulto normal porque estos pacientes tienen proporcionalmente
menos sangre por kilogramo de peso.
En ocasiones, el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clnicas y no es excepcional que el mdico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los
934 Sndromes abdominales agudos
Enfermedades ginecolgicas
que provocan un abdomen agudo
algunas de las cuales requieren
laparotoma de urgencia
Dentro de estas enfermedades se encuentran:
Sndrome peritoneal:
Salpingitis aguda.
Piosalpinx.
Ruptura del tero.
Sndrome hemorrgico:
Embarazo ectpico roto.
Ruptura de un quiste de foliculina.
Ruptura de un quiste de lutena.
Sndrome de torsin:
Torsin de un quiste del ovario.
Torsin de un mioma uterino.
Cuando el abdomen agudo es provocado por afecciones en los rganos del aparato genital femenino, se
llama abdomen agudo ginecolgico tambin llamado por
Bockus abdomen agudo inferior. Las enfermedades que
lo originan pueden agruparse en tres sndromes, algunas de las cuales, requieren tratamiento quirrgico de
urgencia.
De los sndromes, el hemorrgico es el que requiere con ms frecuencia ingresos urgentes en los hospitales (48,52 %) seguido del peritoneal (33,33 %) y por
ltimo el sndrome de torsin (18,18 %) (Fig. 78.8).
Captulo 78 Abdomen agudo
935
Al tacto vaginal el cuello aparece blando y aumentado de tamao (fondo del Douglas abombado). A la
palpacin bimanual en ocasiones se puede evidenciar
un tumor movible correspondiente a la trompa.
El diagnstico debe plantearse si todo mdico recuerda la frase clsica que expresa que toda mujer en
edad de ser fecundada que disfruta de salud y es sorprendida por un dolor profundo en el abdomen inferior
que se acompaa de signos de anemia aguda, debe
sospecharse un embarazo ectpico roto aunque la paciente ignore su gravidez y los signos de embarazo no
puedan demostrarse.
Adems, los antecedentes (otro embarazo ectpico,
un legrado reciente que despus continu sangrando y
amenorrea), el examen fsico (estado de shock y dolor
a la descompresin en el abdomen inferior), tacto vaginal
(cuello blando y aumentado) y puncin (aspiracin de
sangre que no coagula del Douglas o del abdomen). En
caso dudoso donde la paciente tenga buen estado general puede realizarse una laparoscopia.
El sndrome hemorrgico por rupturas de un quiste
folicular del ovario o de un quiste de lutena, representan las otras causas de sndrome hemorrgico que se
incluyen en el del abdomen agudo ginecolgico.
Las rupturas de los quistes de foliculina ocurren en
muchachas jvenes en el periodo intermenstrual (folculo de Graff), la rotura de los quistes de lutena es
menos frecuente, se presentan en mujeres algo mayores
durante la segunda mitad del ciclo (das 18 y 24). Las
rupturas de estos quistes provocan un sndrome
hemorrgico que cesa espontneamente. Otras veces
la hemorragia es intensa, aparecen signos de irritacin
peritoneal que pueden obligar a la exploracin quirrgica.
El sndrome peritoneal determinado por una
salpingitis aguda se inicia con dolor difuso de instalacin sbita en el abdomen inferior, acompaado de fiebre de 38,5 C generalmente con escalofros, taquicardia
y cefalea. Puede haber adems nuseas, vmitos y
disuria.
Al examen del abdomen hay dolor en ambos cuadrantes inferiores o en la regin suprapbica, as como
dolor a la descompresin brusca.
Al examen vaginal puede verse salir por el cuello
secrecin mucopurulenta. Al tacto hay dolor a la movilizacin del cuello y si hay un piosalpinx es posible
palparlo por examen bimanual.
El diagnstico se plantea por los antecedentes (flujo, legrado, instalacin de un dispositivo intrauterino)
en el examen fsico (dolor a la descompresin brusca,
secrecin por la vagina y cuello doloroso al movilizarlo). La laparoscopia puede confirmar el diagnstico.
La peritonitis por perforacin del tero es un accidente relativamente frecuente que puede ocurrir en
instrumentaciones con sondas, con dilatadores, durante la insercin de un dispositivo anticonceptivo, pero
fundamentalmente con la cureta en los legrados uterinos,
donde adems se pueden lesionar asas intestinales.
Dentro de las torsiones las de miomas uterino
pediculado, da lugar en sus inicios a una interrupcin
de la circulacin venosa y luego de la arterial, lo que
origina al principio extravasacin de sangre y despus
gangrena. Cuando las torsiones ocurren en los pedculos
de los tumores de ovario provocan efectos similares a
los de miomas uterinos con pedculo largo.
El diagnstico en ocasiones puede plantearse por
los antecedentes referidos por la enferma, muchas de
las cuales conocen la existencia del tumor por el examen fsico, el ultrasonido o laparoscopia.
Enfermedades gastrointestinales:
Gastritis.
Enteritis.
Enfermedades mdicas
que simulan un abdomen agudo
que excepcionalmente requieren
laparotoma de urgencia
La falla al examinar un paciente con dolor abdominal puede conducir al mdico a indicar una laparotoma
en enfermedades que son de tratamiento mdico.
El mdico debe indagar los factores que han rodeado el comienzo del dolor del paciente que examina
(uso de drogas, relacin con la menstruacin) factores
que lo afectan como la respiracin o la posicin. Pero
sobre todo el mdico debe prestar la mayor atencin
en las manifestaciones sistmicas acompaantes del
dolor abdominal.
Por lo general la fiebre con escalofros o las diarreas
profusas deben alertar sobre una posible enfermedad
de tratamiento mdico. Dolores en las articulaciones o
erupciones que aparecen junto con el dolor deben hacer sospechar que no se trata de un abdomen agudo
quirrgico.
Otros procesos que deben alertar a descartar el
abdomen agudo lo constituyen una disnea inexplicable,
un dolor torcico pleural, secrecin vaginal o uretral, orinas
oscuras o sanguinolentas y sntomas neurolgicos. El antecedente de dolores anteriores que a menudo datan
desde nios, sugieren una enfermedad de tratamiento
Enfermedades metablicas:
Porfiria aguda.
Enfermedades endocrinas:
Hipertiroidismo.
Acidosis diabtica.
Enfermedades colgenas:
Lupus eritematoso.
Prpura de Henoch-Shonlein.
Enfermedades hematolgicas:
Sicklemia.
Enfermedades virales:
Herpes zoster.
Intoxicacin y drogas:
Intoxicacin plmbica.
Anticoagulantes.
Otras enfermedades mdicas:
Peritonitis primaria.
Pancreatitis aguda.
Adenitis mesentrica.
937
Algunas enfermedades endocrinas como la diabetes y el hipertiroidismo pueden provocar dolores abdominales que simulen un abdomen agudo quirrgico. Los
pacientes con acidosis diabtica (especialmente en jvenes) pueden presentar manifestaciones de dolor, nuseas y vmitos, a veces fiebre y leucocitosis que puedan dar lugar a que se juzguen errneamente estos como
portadores de un abdomen agudo. Sin embargo, el peligro de un abdomen agudo quirrgico real en un paciente diabtico debe tenerse tambin presente por el
mdico que examina, ya que este puede pasar inadvertido por las escasas manifestaciones clnicas de estos
enfermos.
Cuando los dolores abdominales ocurren en enfermos con hipertiroidismo el diagnstico se plantear con
facilidad al constatarse las manifestaciones clnicas de
la enfermedad. Dentro de las enfermedades colgenas,
las manifestaciones abdominales del lupus sistmico
eritematoso y la prpura de Henoch-Schonlein pueden
confundirse con un abdomen agudo quirrgico. En el
lupus las manifestaciones abdominales coincidirn con
una exacerbacin de la enfermedad; la presencia de
diarreas y de leucopenia ayudarn a plantear el diagnstico. Si se trata de una prpura de Henoch-Schonlein,
se presentar fundamentalmente en nios, asociados a
otros sntomas articulares. Adems, el mdico buscar
las lesiones purpricas que afectan las extremidades
superiores e inferiores, pero no el tronco.
Los dolores abdominales presentes en la anemia
de clulas falciformes suele ser una de las enfermedades que ms se presta a confusin con un abdomen
agudo quirrgico dando lugar a laparotomas innecesarias.
Siempre debe el mdico buscar los estigmas de la
enfermedad para diagnosticarla. Los valores de hemoglobina fluctuarn entre el 11 % y el 55 % (SAHLI) y
las cifras de eritrocitos (por debajo de 2 000 000 por
mm3), nucleados y falciformes.
El herpes zster antes de la aparicin de las vesculas puede tambin simular un abdomen agudo, esta
enfermedad cuyas manifestaciones cutneas consisten en zonas de eritemas que siguen a lo largo del territorio cutnea de uno o ms nervios perifricos, debe
precisarla el mdico que examina a fin de evitar un
error diagnstico.
La intoxicacin por plomo o saturnismo provoca
en ocasiones crisis dolorosas que pueden acompaarse
de contractura de la pared abdominal. Los episodios
dolorosos estn separados unos de otros por periodos
de absoluta calma. El diagnstico se plantea por los
antecedentes de los enfermos (pintores o trabajadores
que manipulan acumuladores) y en los nios porque se
llevan a la boca juguetes de plomo. Adems la presencia
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939
CAPTULO 79
APENDICITIS AGUDA
Dr. Gilberto Pardo Gmez
Definicin
La apendicitis aguda es la inflamacin aguda de
este rgano, provocada por la obstruccin de su luz e
infectada por grmenes del colon. El primero que llam a este rgano con su nombre actual fue Vidus Vidus
en 1561.
Historia
Desde 1561 se recogan reportes de supuraciones
fatales de la regin cecal que eran denominadas
peritiflitis. En 1736 Amiyand extirp un apndice perforado e inflamado en el interior de un saco hermiario.
El primero que describi el cuadro clnico de una
apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatoma Patolgica de Harvard, ms tarde McBurney
describi los sntomas tempranos de esa afeccin y que
con ligeras variantes son los mismos que se estudian
hoy en da.
En Cuba, el doctor J. R. Bueno oper en 1892 dos
abscesos de la fosa ilaca derecha y en 1899 el doctor
Julio Ortiz Cano dren un nuevo absceso sin poder
extraer el apndice de la cavidad. En 1900 el doctor
Enrique Fortn realiz la primera apendicectoma.
Etiologa
El origen de la apendicitis aguda es la obstruccin
de su luz, esta solo tiene un dimetro de 0,5 cm. Las
causas que lo pueden determinar son mltiples y variadas; as se pueden enumerar las siguientes:
Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.
Semillas y restos de vegetales ingeridos.
Cuerpos extraos.
Parsitos (scaris).
Fecalitos (el ms frecuente).
La flora normal del intestino grueso es igual a la
existente en el ciego y apndice. Se encuentran entre
otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptoestreptococos, Pseudomonas, lactibacilus, es decir, hay
aerobios y anaerobios. En raras ocasiones los virus
(cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis
aguda, principalmente en los pacientes inmunodeprimidos.
Frecuencia
Es la entidad clnica ms frecuente dentro del abdomen agudo quirrgico. En relacin con el sexo, podemos decir que es de 1:1 y solo en las edades medias
hay un predominio del varn con respecto a la hembra.
Respecto a la edad se observa que predomina esta afeccin en las dcadas de 20 a 30 aos, aunque puede
ocurrir a cualquier edad, en las extremas no es tan
Captulo 79. Apendicitis aguda 941
frecuente, en las edades tempranas su luz es ms grande lo que dificulta la obstruccin y en la ancianidad el
tejido linfoide es sustituido por fibrosis y tambin se
hace difcil la inflamacin.
Fisiopatologa
La obstruccin de la luz por una de las causas
nteriores hace que se constituya una cavidad cerrada
y que aumente la presin. La secuencia de los fenmenos que ocurren se exponen a continuacin.
Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en su
parte proximal, las secreciones se acumulan y la presin aumenta, se provoca una proliferacin bacteriana
y aumento de su virulencia, que al aumentar la presin
se colapsa la circulacin venosa y capilar, pero no la
arteriolar, y se origina edema y congestin. Al aumentar estos fenmenos se compromete la circulacin
arterial y sobreviene la isquemia con su temida necrosis
y perforacin, lo que ocasiona el vertimiento en el peritoneo de secreciones contaminadas con grmenes de
alta virulencia, y entonces aparece la peritonitis, que
puede ser localizada o difusa, segn los medios de defensa que emplee el organismo atacado.
Este proceso puede ser abortado en sus inicios si
se llega a detectar la enfermedad y se emplea el tratamiento adecuado (quirrgico), en ocasiones se emplean
medicamentos que hacen regresar la secuencia de las
lesiones. Por lo que es necesario diagnosticar esta afeccin precozmente para que con la simple extirpacin
del apndice todo vuelva a la normalidad y la morbimortalidad sea nfima.
Anatoma patolgica
La apendicitis aguda tiene tres formas principales
de presentarse y son las aceptadas universalmente:
catarral, supurada y gangrenosa.
En la fisiopatologa, se trat los diversos mecanismos que intervienen en la etiologa de la apendicitis
aguda y que sus factores fundamentales son la infeccin y obstruccin.
Mientras el exudado neutrfilo se mantenga en la
mucosa o submucosa, no se puede confirmar la
apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado
mucoso penetre en la capa muscular de la pared para
que el patlogo diagnostique que existe una apendicitis
aguda.
En la etapa de apendicitis catarral se encontrarn
las siguientes lesiones histolgicas: congestin del apndice con edema de sus paredes, el exudado neutrfilo
afecta la mucosa, submucosa y la muscular. Est turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa est
942 Parte XI. Sangramiento digestivo
Cuadro clnico
Sintomatologa
La sintomatologa de la apendicitis aguda es caracterstica, cuando se presenta en su forma clsica;
pero no siempre es as, y sern los conocimientos y
experiencias del cirujano los que permitirn hacer el
diagnstico precoz cuando la sintomatologa del paciente
se aparta de los sntomas tpicos. Debido a que esta
afeccin se presenta en las edades jvenes de la vida
es importante hacer un diagnstico temprano, ya que
demorarse en su tratamiento el porcentaje de mortalidad se eleva extraordinariamente y as se seala que
no debe ser mayor del 1 %, por esto debe tenerse siempre en mente, frente a un cuadro clnico doloroso del
Examen fsico
Comprobada las sintomatologas por el interrogatorio, se procede al examen fsico del paciente.
Inspeccin
El enfermo estar inquieto, en posicin de decbito
lateral y encorvado, otras veces con las manos se tocar la fosa ilaca derecha. Si se levanta y decide caminar lo har encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen, debido a la compresin
del apndice por la contraccin del psoas.
Palpacin
Esta maniobra del examen fsico es fundamental
para el diagnstico de la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reaccin del peritoneo, debido a la
inflamacin del apndice.
Si se ejerce una presin ligera en la fosa ilaca derecha, despertar una sensacin dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar una contractura de
los msculos parietales.
Se puede tambin poner de manifiesto en esa regin un rea de hiperestesia cutnea. Existen varios
signos fsicos que se debe buscar en un paciente sospechoso de apendicitis aguda y que de estar presente
apoyaran el diagnstico clnico de esa entidad:
Signo de Rovsing-Meltzer: se hace presin con dedo
ndice de la mano derecha en un punto determinado
de la fosa ilaca derecha, que corresponde a la situacin de la apndice, al hacer esto se despierta un
dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio.
Este dolor se hace ms intenso si se ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin
doblarlo.
Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilaca izquierda con ambas manos se desplazan los gases
del coln izquierdo que al llegar al ciego lo distiende
y provocan dolor.
Signo de Blomberg: la descompresin brusca de la
presin sobre la fosa ilaca derecha provoca un dolor
Captulo 79. Apendicitis aguda 943
Pulso
Es ligeramente taquicrdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se har ms acelerado, lo que
confirma la inflamacin apendicular y su posible perforacin con peritonitis, en esta ltima posibilidad puede
hacerse filiforme.
Fiebre
En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos
es moderada alrededor de 37 0C a 38 0C, tan es as que
944 Parte XI. Sangramiento digestivo
Exmenes complementarios
El diagnstico de la apendicitis aguda se hace ordinariamente por la clnica; pero se indican algunos exmenes complementarios para corroborarlo. ltimamente se han aadido algunos mtodos ms exactos que
permiten comprobar el diagnstico clnico.
El primer examen complementario que se indica
es el llamado hemograma, que consta de un conteo de
leucocitos y un examen de la forma frmula
leucocitaria; adems, algunos autores indican tambin
un anlisis de orina, lo cual no es indispensable. El
hemograma s es fundamental, pues corrobora la existencia de una infeccin en el organismo. Es necesario
sealar que en altos porcentajes de apendicitis aguda
la leucocitosis de esta afeccin, no es alta, oscilando
entre 10 000 a 18 000, aunque en algunos casos graves
puede llegar a 30 000. Al examinar la frmula se encuentra que el aumento de los glbulos blancos es a
expensas de los neutrfilos, que pueden ser del 70 % al
80 %, si el ataque apendicular es severo o se ha complicado se observarn formas jvenes como juveniles,
stabs y en algunos pacientes aparecern mielocitos.
Un ndice pronstico es que si los juveniles llegan a ser
entre el 4 % y el 5 % y los stabs pasan del 15 %,
probablemente se perfor el apndice y hay peritonitis
y es grave su evolucin. Si el cuadro clnico fuera completo los leucocitos seran poco aumentados, pero su
lmina perifrica es la sealada anteriormente, el pronstico es ms grave an, ya que entonces indica poca
reaccin de respuesta. Adems de los sealados, pueden aparecer grnulos txicos y estan ausentes los
eosinfilos.
Este examen de sangre en los casos dudosos se
puede realizar cada 4 h a 6 h para seguir su evolucin.
En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna
afeccin o por otras causas: ancianos, alcohlicos y
debilitados, puede encontrarse una leucopenia, lo cual
denota que sus mecanismos de respuestas estn disminuidos o ausentes.
El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnstico no es positivo o se piensa
en una forma anatmica retrocecal.
Imaginologa
Cuando la sintomatologa clnica es manifiesta, no
es necesario realizar exmenes radiolgicos, pero en
ocasiones es preciso hacer una radiografa de abdomen simple para ver si se acompaa de un leo paraltico.
Dentro de esta categora de exmenes recientemente
se est utilizando con frecuencia el uso del ultrasonido
abdominal para buscar signos especficos de la
apendicitis aguda y as se han descrito signos directos,
imgenes ultrasnicas de apndices inflamados, tanto
Formas clnicas
Existen distintas maneras de considerar las formas
clnicas, unos autores consideran la lesin anatomopatolgicas, posicin del apndice, factores peculiares
del sujeto y por ltimo la expresin clnica del cuadro.
Segn lesin anatomopatolgica:
Catarral: el cuadro clnico es discreto y su evolucin es favorable en la mayora de los casos.
Supurada: su sintomatologa es ms manifiesta,
con fiebre, leucocitosis, polinucleosis y desviacin
hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular
una peritonitis localizada y a menudo forma un
plastrn y absceso subsiguiente.
Gangrenosa: la sintomatologa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a veces de carc946 Parte XI. Sangramiento digestivo
Diagnstico
Positivo
El diagnstico positivo de esta afeccin se har de
acuerdo con el cuadro clnico que tenga el paciente y
los exmenes complementarios realizados. Es preciso
destacar que cuando el paciente presenta una
sintomatologa clnica tpica siguiendo la cronologa de
los sntomas, el diagnstico es fcil, cuando esta historia clnica se altera o algunos se hacen ms borrosos y
no son tan evidentes, se hace ms difcil el hacerlo, es
entonces que el cirujano debe desplegar toda su experiencia, pues son en estos casos los que por demora en
su diagnstico, se complican y pueden fallecer.
Es necesario recordar que el apndice tiene varias
posiciones, de acuerdo con estos la sintomatologa variar del cuadro clnico clsico, adems, otras entidades del abdomen agudo quirrgico pueden confundirse
con la apendicitis aguda.
Diferencial
Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta enfermedad del abdomen agudo quirrgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al examinar estos pacientes. Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis aguda
es necesario seguir un cierto orden para facilitar este
anlisis. En primer lugar se considerarn aquellas afecciones del abdomen agudo quirrgico que pudieran presentar una sintomatologa similar:
Ulcus gastroduodenal perforado: los antecedentes clnicos del paciente, con su historia dolorosa
anterior, la brusquedad de los sntomas, la contractura
Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo quirrgico, son mas bien
afecciones mdicas, a veces extraabdominales, que pueden simular una apendicitis aguda:
Neumona de base derecha: esta confusin se vera en los nios que suelen hacer esta infeccin y en
la cual se origina un dolor abdominal, pero este se
localiza ms alto y predominan los sntomas respiratorios. El examen radiolgico dilucida el diagnstico.
Litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias
de ese rin: estas entidades pudieran confundirse
con una apendicitis, cuando el apndice tiene una
localizacin retrocecal. En estos casos el dolor es
ms intenso a tipo clico y se localiza preferentemente en la regin lumbar, si es una sepsis entonces
la fiebre es ms alta y se acompaa de escalofros,
adems, hay referencias a episodios anteriores.
Existen ms afecciones que pudieran confundirse
con una apendicitis aguda; pero estas son las ms frecuentes. Con la aparicin de nuevos exmenes complementarios como el ultrasonido y la laparoscopia, se
hace ms fcil todo. Es necesario recalcar que es la
clnica constituida por un buen interrogatorio y un examen fsico completo y bien hecho, lo que permite hacer
el diagnstico en el 90 % o ms de todas las ocasiones
y un pequeo nmero de enfermos son los que presentarn dificultades, cuando esto ocurra, el cirujano debe
tener bien claro que extirpar un apndice sano es mejor que dejar evolucionar uno enfermo hacia la perforacin y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.
Evolucin
Cuando un paciente afectado de una apendicitis
aguda se opera antes de las 24 h de comienzos de sus
sntomas, su evolucin es buena y su mortalidad es insignificante; pero si por motivos propios del paciente:
no darle importancia a sus sntomas, ignorancia, entre
otros, o por motivos del mdico: deficiente atencin,
demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico; entonces si el paciente se opera despus de las
24 h, 48 h o 72 h de evolucin, la mortalidad ser alta,
lo cual es imperdonable en una afeccin que en casos
bien tratados tiene una mortalidad inferior a 1 %; por lo
que no se dejar de insistir en lo necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor
abdominal.
Prevencin
Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que
sus sntomas tienen un comienzo brusco y conociendo
su etiologa, esto se hace obvio. Pero s es posible
948 Parte XI. Sangramiento digestivo
Complicaciones
Se tratarn las complicaciones propias de la
apendicitis aguda aun antes de la intervencin quirrgica; para mayor comprensin y aprendizaje las dividiremos en:
1. Locales:
a) Perforacin: esta complicacin se origina indefectiblemente en toda apendicitis aguda no intervenida precozmente, por lo que es necesario
operar al paciente antes de que ocurra esta temible eventualidad.
Un indicio de que este hecho ocurri es la aparicin de un alivio brusco del dolor apendicular
(calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos los casos de perforacin.
Despus de esto se intensifica el dolor, se eleva
la temperatura y aparecen escalofros, se aumenta la irritacin peritoneal y aumentan los
leucocitos. En los nios estos sntomas se exageran y la peritonitis se extiende muy rpido. En
los ancianos las reacciones se atenan y los sntomas se hacen menos ostensibles. Al examen
fsico se encuentra una contractura en la fosa
leca derecha, ms manifiesta e intensa. En el
examen radiolgico aparece un leo adinmico y
pudiera encontrarse un neumoperitoneo; pero
esto es raro debido a la poca cantidad de aire
que escapa. Es necesario tener en cuenta que la
agravacin de los sntomas y signos en una
apendicitis aguda deben hacer pensar en la aparicin de una perforacin, lo que debe hacer que
se apresure el tratamiento quirrgico. El tratamiento de esta complicacin es la extirpacin
inmediata del apndice perforado.
b) Peritonitis localizada: cuando el proceso inflamatorio queda localizado al rea circunvecina
pueden presentarse dos formas:
Plastrn: predominan los fenmenos plsticos
y el poco pus; las adherencias engloban los
rganos vecinos: ciego, asas intestinales, epipln y la pared abdominal y forma una tumefaccin palpable; es un mecanismo defensivo.
En estos casos el paciente refiere una historia
de varios das y tambin haber recibido tratamiento con antibiticos. El estado general no
est tomado. A la palpacin se encuentra la
tumefaccin, que es dolorosa, localizada en
fosa ilaca derecha o flanco. Se le puede indicar un examen radiolgico, un ultrasonido
abdominal o una laparoscopia, que puede reafirmar el diagnstico. Se debe descartar el
cncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de Crohn. El tratamiento en estos
casos es el uso de antibiticos parenteral y oral,
seguir su evolucin y en cuatro a seis meses
despus del episodio agudo extirpar el apndice para evitar una recidiva del proceso agudo.
La evolucin del proceso se seguir por la clnica, los leucogramas y la eritrosedimentacin.
Absceso: que se diagnosticar por la evolucin, en que se encontrara un agravamiento
de los sntomas, fiebre alta, taquicardia y al
examen de la tumefaccin se encontrar que
est muy dolorosa y fluctuante. El examen con
ultrasonido, dar el diagnstico al encontrar
una zona ecolcida o masa compleja. El tratamiento de esta complicacin es su drenaje y si
se pudiera, extirpar los restos del apndice.
2. A distancia: algunas que antes se vean, en la actualidad apenas se ven por el uso de los antibiticos:
pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos mltiples del
hgado y el absceso subfrnico.
3. Generales: debido a un agravamiento del proceso
agudo apendicular o a la demora a la intervencin
quirrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock, lo cual conlleva una alta mortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico
y debe realizarse lo ms precoz posible, para evitar
complicaciones y la mortalidad alta que acompaan a
las intervenciones tardas en esta entidad. Solo se expondrn algunos detalles de la tcnica que son indispensables para una correcta conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Tratamiento preoperatorio
La inmensa mayora de los enfermos aquejados de
una apendicitis aguda son por lo general personas jvenes, que no presentan afecciones generales graves
Tratamiento posoperatorio
Si la intervencin se hizo sin accidentes y no haba
peritonitis generalizada se puede empezar la alimentacin oral a partir de las 8 h a 10 h y tambin la movilizacin del paciente; hasta ese momento se suministrar alimentacin parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolticos.
En el caso de la ciruga laparoscpica, el alta ser
ms rpida que en la ciruga abierta.
Es necesario administrar analgsicos parenterales
en las primeras 24 h a 48 h.
La recuperacin del paciente en la inmensa mayora de los casos es completa, a los pocos das; y puede
reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los
Fig. 79.7. Esquema de los pasos fundamentales de la reseccin del apndice vermicular, que deben siempre cumplirse, tanto en la
apendicectoma abierta como en la laparoscpica.
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CAPTULO 80
Definicin
El dolor es un trmino tan empleado que todos los
intentos de encontrarle una definicin en clnica han
tenido poco xito.
Proviene del latn poena (pain en ingls, pena en
italiano y peine en francs) que significa castigo o penalizacin, revelando el origen conceptual con que nuestros antepasados conceban el dolor fsico, es decir, castigo de los dioses por haber pecado. La Asociacin
Nacional para el Estudio del Dolor en Estados Unidos
lo define como una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a un dao hstico real o potencial y los suizos recientemente propusieron una nueva
nomenclatura. Tambin se ha definido como lo que el
sujeto dice que le hace dao. Puede variar de una persona a otra, incluso en una misma, segn las circunstancias.
Cuando el dolor se presenta en el abdomen por la
cantidad de rganos contenidos en l y la diversidad de
enfermedades capaces de generarlo, crea serias interrogantes al mdico de asistencia respecto a al diagnstico a plantear para tomar una decisin teraputica. Algunos pacientes sern laparotomizados de urgencia,
mientras que otros mejorarn y el dolor se resolver
despus de un periodo de observacin.
Clasificacin
Puede ser agudo y crnico. El dolor abdominal agudo, es tpicamente una respuesta inmediata al dao
hstico y su funcin es localizar el sitio afectado. El
dolor crnico es el que se ha presentado para algunos
durante seis meses y no cumple la funcin de localizar
la zona de donde proviene; de hecho da lugar a que el
sujeto afectado se encuentre enfermo.
Tpicamente los nios no tienen dolores continuos,
sus mayores problemas son los dolores recurrentes o
peridicos, como el dolor abdominal recurrente que se
presenta entre el 10 % y el 15 % de los nios y resulta
difcil de diagnosticar. Desde el punto de vista clnico el
dolor puede ser visceral, parietal (o somtico) y referido.
El dolor visceral se origina en un rgano de la cavidad, puede ser continuo o de tipo clico, su mecanismo
principal de formacin obedece a la distensin, estiramiento o traccin brusca de una vscera abdominal, del
mesenterio o de ambos.
952 Parte XI. Sangramiento digestivo
Caractersticas
La edad del enfermo que presente el dolor puede
ser de ayuda para plantear el diagnstico. Menos
del 5 % de todos los nios que concurren de urgencia
a los hospitales con dolor abdominal, son ingresados u
operados; el resto son enviados a sus casas, la gran
mayora con el diagnstico de gastroenteritis, constipacin o dolor de causa no precisada. En pacientes con
65 y ms aos, algunas estadsticas sealan que el
33 % de ellos se operan y solo el 16 %, de los que
tienen menos de 65 aos. La edad tiene importancia
adems para el mdico que examina un enfermo con
dolor abdominal agudo, porque ciertas enfermedades
predominan en determinadas edades.
La apendicitis aguda por su gran frecuencia puede
presentarse entre 5 y 50 aos, la invaginacin intestinal
se presenta por lo general por debajo de los 2 aos, las
colecistitis agudas son raras por debajo de los 20 aos
y la oclusin intestinal mecnica es rara tambin en
enfermos menores de 35 aos.
Antecedentes
Los antecedentes de un enfermo con dolor abdominal agudo, ms que en ninguna otra esfera de la
medicina, tiene una importancia capital. Un enfermo
con dolor abdominal intenso y antecedentes de sensacin de acidez, puede orientar a plantear una lcera
gastroduodenal perforada, el antecedente de alcoholismo
una pancreatitis aguda, la amenorrea en una mujer joven un embarazo ectpico roto, el antecedente de una
laparotoma en una oclusin mecnica. Si se trata de
una muchacha que previo a la instalacin del dolor se
ha retirado un dispositivo intrauterino, el dolor puede
inducir a sospechar una inflamacin plvica aguda.
Instalacin
La forma en que se inicia el dolor puede ser importante para sospechar la enfermedad que lo origina; algunos se instalan de forma sbita y repentina como las
perforaciones agudas gastroduodenales, tambin en las
torsiones e invaginaciones; otras veces el dolor comienza de forma gradual como en las apendicitis agudas,
colecistitis y diverticulitis.
Localizacin
Cuanto ms localizado est el dolor ms probabilidad hay de que tenga un origen orgnico; cuanto ms
raro y difuso sea el dolor, menos probable que tenga un
origen orgnico. En los nios existe como axioma, el
signo de Apley: cuanto ms cerca del ombligo sea el
dolor, menos probable que tenga una explicacin patolgica.
Ciertas vsceras de la cavidad localizan el dolor que
generan con bastante precisin, mientras que otras ofrecen al mdico que examina menos informacin. Los
procesos agudos del estmago y el duodeno lo localizan en la vecindad del epigastrio a la derecha o la izquierda de la lnea media, la inflamacin del pncreas
en el hemiabdomen superior (epigastrio) y el apndice
inflamado clsicamente en la fosa ilaca derecha (segn su localizacin ms frecuente). El ovario y la trompa
a la derecha y a la izquierda del rea suprapbica. Las
afecciones del intestino delgado no suelen tener reas
definidas para localizar el dolor, pueden percibirse en
cualquier porcin del abdomen, aunque con ms frecuencia en el rea periumbilical.
Irradiacin
La irradiacin del dolor tambin tendr valor cuando se examine al enfermo, las enfermedades de las
vas biliares suelen irradiarlo hacia el ngulo de la escpula derecha, los procesos del pncreas hacia atrs
en forma de barra, los dolores referidos en el hombro
derecho o izquierdo sugieren una irritacin
diafragmtica; los clicos ureterales lo irradian hacia
la regin inguinoescrotal y las enfermedades del tero
y el recto pueden irradiarlo hacia la porcin baja de la
espalda.
Carcter
El carcter que tenga el dolor es otro elemento que
puede considerarse cuando se pretenda determinar su
origen, ya sean constantes o de tipo cclico. El dolor
ms o menos constante generalmente es provocado
por inflamacin o neoplasias de vsceras slidas, mientras que el dolor de tipo clico casi siempre es originado por la obstruccin de una vscera hueca (intestino y
urter) o por aumento de la presin intraluminal en vsceras huecas sin obstruccin (enteritis con hiperperistalsis, e insuficiencia de la arteria mesentrica superior).
Intensidad
Usualmente los procesos abdominales a medida que
son ms graves provocan dolores ms intensos. En las
lceras gastroduodenales perforadas la gran intensidad del dolor, en su comienzo, se debe al alto poder
irritante del contenido gstrico; en la pancreatitis aguda el dolor es de menor intensidad por la diseminacin
peritoneal y retroperitoneal del lquido cargado de
enzimas.
Cuando el dolor es provocado por la perforacin
de un divertculo del colon o de un carcinoma, ser al
inicio de intensidad moderada hasta que el proceso se
disemine.
Duracin
Cuando un dolor abdominal se presenta por primera vez y se prolonga por ms de 6 h, posiblemente lo
origine una enfermedad que requiera una laparotoma
de urgencia. La intensidad del dolor durante las
colecistitis agudas puede prolongarse durante horas.
Los clculos en el urter causan contracciones de gran
intensidad durante 5 min a 10 min. Las oclusiones del
intestino delgado antes de establecerse la gangrena
duran de 2 min a 5 min, pero de menor intensidad que
los clicos uretrales o vesiculares. Las contracciones
del colon pueden prolongarse de 10 min a 15 min.
Los dolores abdominales de las enfermedades
metablicas (diabetes y porfiria) duran largos periodos
y son recurrentes.
Examen fsico
La posicin que adopta el enfermo con un dolor
abdominal agudo siempre ha de tomarse en consideracin; si el paciente se mantiene intranquilo en la cama
tratando de encontrar una posicin confortable, debe
sospecharse que el dolor es de tipo clico.
Si con dolor en el abdomen superior y vmitos repetidos permanece acostado sobre el lado izquierdo
Captulo 80. Dolor abdominal agudo 953
Bibliografa
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Torroella Mata E. Ciruga. Tomo III. Instituto Cubano del Libro;
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PARTE XIII
ANGIOLOGA
CAPTULO 81
Recuento anatomofisiolgico
Las venas de los miembros inferiores, como las del
resto del organismo, constituyen un sistema dispuesto
para devolver la sangre, que una vez utilizada es recogida desde los vasos capilares hasta llegar al corazn,
en un sentido centrpeto.
En los miembros inferiores se localizan tres series
o subsistemas bien diferenciados y todos previstos de
vlvulas venosas:
1. Sistema venoso superficial: transcurre por el tejido
celular laxo del miembro inferior, por tanto es
supraaponeurtico; por l se recoge 10 % de la
sangre que debe regresar al corazn y se distinguen dos venas fundamentales: la safena interna o
safena magna y la safena externa o safena parva;
es importante sealar que este sistema venoso superficial es el sitio casi exclusivo de afectacin de
la enfermedad varicosa.
2. Sistema venoso profundo: transcurre entre las masas musculares de la pierna y el muslo, es subaponeurtico, acompaa en nmero de dos a las arterias homnimas, salvo las venas poplteas, femoral
superficial, profunda y comn que son nicas; por
este sistema se drena 90 % de la sangre de las
extremidades inferiores.
3. Sistema de venas comunicantes: encargado de poner en comunicacin, como bien dice su nombre, a
los dos sistemas anteriores, con un sentido fisiolgico de la circulacin de la superficie a la profundidad; su nmero es variable y su distribucin difiere
en cada individuo, aunque existen venas comunicantes importantes a nivel del tobillo y la rodilla; en
la regin inguinal el cayado de la safena interna y
en el hueco poplteo, el cayado de la safena externa se comportan como si fueran venas comunicantes.
Para que la sangre venosa ascienda de los miembros inferiores a las cavidades derechas del corazn,
en el humano, que a diferencia de otros seres vivos ha
adoptado la posicin bpeda, debe vencer una importante fuerza, la gravedad, para lo cual se han creado
mecanismos fisiolgicos, de los cuales los ms importantes son:
El sistema vascular, incluido dentro de la luz venosa,
lo cual hace posible que el peso de la columna lquida sangunea est fragmentada de trecho en trecho.
Ocurre su apertura solo cuando el segmento que est
por encima de la vlvula est vaco y realiza un cierre hermtico cuando este se llene de sangre e impide su retroceso; este mecanismo fisiolgico es uno
de los ms importantes del retorno venoso.
Las contracciones de los msculos estriados de la
pantorrilla, verdadero corazn venoso perifrico
vale decir. La contraccin de los msculos de la pantorrilla durante el ejercicio realiza un bombeo rpido
de la sangre.
La aspiracin sangunea que se produce desde el
corazn durante la distole cardiaca.
Las pulsaciones de las arterias vecinas, que acompaan a las venas.
La vis a tergo o impulso de lo que viene detrs.
La vis a frontis.
La presin negativa intratorcica.
958
Fisiopatologa
Los mecanismos fisiolgicos que favorecen el drenaje venoso de los miembros inferiores van a estar muy
modificados en los pacientes varicosos.
En una primera etapa de la enfermedad, las vlvulas venosas an son eficientes e impiden el reflujo sanguneo. Existen dilataciones venosas, pero ellas se producen fundamentalmente por disminucin de la velocidad del flujo venoso. En etapas ms avanzadas, las
vlvulas venosas se hacen insuficientes, se produce un
reflujo sanguneo distal, que desarrolla una estasis que
provoca ms distensin de la pared venosa y, por ende,
mayor insuficiencia de las vlvulas y ms disminucin
del retorno venoso.
Anatoma patolgica
En la enfermedad varicosa el estudio macroscpico
de las venas revela dilataciones venosas tortuosas,
sacciformes o fusiformes; correspondientes a antiguas
trombosis organizadas y calcificadas.
Diagnstico
Cuadro clnico
Sntomas. La intensidad de los sntomas depende,
en muchos casos de la sensibilidad del paciente, ya que
hay pacientes con vrices muy avanzadas que en ocasiones se quejan de escasa sintomatologa y otros, con
vrices incipientes que pueden tener molestias muy diversas.
Los sntomas ms frecuentes son:
Dolor: tiene la caracterstica de empeorarse con la
permanencia de pie o sentada prolongada, se alivia
en reposo con los miembros inferiores elevados por
encima de la horizontal, es ms molesto por su persistencia que por su intensidad, ya que es un dolor
sordo profundo, con carcter de calambre que se
localiza en las pantorrillas o en todo el miembro.
Pesadez y cansancio: como el dolor, su aparicin se
relaciona con la sobrecarga esttica prolongada y
se alivia con el reposo.
Parestesias: se manifiesta como sensaciones de hormigueo, picazn, ardor, calor y, a veces, sensacin
de un lquido caliente que corre hacia abajo siguiendo el trayecto varicoso.
B
Fig. 81.1. A. Microvrices. B. Macrovrices.
959
B
C
Fig. 81.2. A. Vrices tronculares. B. Vrices serpinginosas. C. Vrices ampulares.
961
de las fstulas arteriovenosas adquiridas que son nicas, se acompaan de Thrill y soplo sistodiastlico y
existe el antecedente de un trauma o herida en el trayecto de un paquete vascular. Las vrices secundarias
a obstruccin del sistema venoso profundo aparecen
como circulacin colateral compensatoria, en el sndrome posflebtico o postrombtico.
Pronstico
Sobre el pronstico es conveniente tener en cuenta varios factores asociados que pueden agravar esta
enfermedad cuando:
Aparece en edades tempranas.
Coexisten con una insuficiencia valvular primaria o
secundaria.
Se asocian a embarazo, multiparidad o al uso de
anticonceptivos orales.
Se asocia a personas que por la ndole de su trabajo
deben permanecer largas horas de pie o sentadas.
Prevencin
La prevencin de una enfermedad multicausal es
tarea difcil; pero en Cuba, donde se cuenta con la
medicina comunitaria altamente desarrollada, se puede actuar eficazmente sobre un grupo de factores
predisponentes vulnerables como son: obesidad, sedentarismo, multiparidad, uso de anticonceptivos orales sin
debido control, deformidades podlicas y constipacin,
como los ms frecuentes.
Complicaciones
1. Hemorragias:
a) Varicorragia externa: es cuando se produce la
ruptura de una dilatacin venosa con salida de
sangre al exterior. Puede ser espontnea o provocada por un traumatismo (Fig. 81.9).
b) Varicorragia interna: cuando se produce esta
ruptura en los tejidos vecinos y se produce un
hematoma intersticial, muy doloroso, relacionado en ocasiones con un esfuerzo brusco.
2. Infecciones: varicoflebitis y varicotrombosis. Es la
inflamacin aguda de una vena varicosa. Se caracteriza por enrojecimiento, calor y dolor de un
paquete varicoso con discreto edema local y, en
ocasiones, fiebre; en el caso de la varicotrombosis
las venas aparecen como cordones enrojecidos y
duros, debido a los cogulos que existen en su interior (Fig. 81.10).
3. Trficas:
a) Pigmentacin: es el color bronceado oscuro que
abarca zonas de la piel ms frecuentemente localizadas en las regiones supramaleolares. Es la
consecuencia de pequeas hemorragias subcutneas con depsito de hemosiderina.
b) Eczema: es una manifestacin frecuente de la
estasis venosa, que se asienta en las zonas periulcerosas cicatrizadas. La piel est descamada y
seca; suele ser muy pruriginoso y de pertinaz
recurrencia.
c) Celulitis indurada: es, como el eczema, una manifestacin frecuente de la estasis venosa, por
lo que se denominada tambin celulitis de estasis;
se presenta en el tercio inferior de la pierna en
forma de placas rojizas, duras y dolorosas a la
presin.
d) lcera varicosa: es la complicacin ms rebelde y perturbadora de las vrices, adems de ser
la ms importante debido a las incapacidades que
provoca, llegando a constituir un problema social. Su localizacin ms frecuente es en la cara
interna y tercio inferior de la pierna y aparece
sobre todo en las regiones maleolares; puede ser
nica o mltiple; su forma es generalmente oval,
de fondo irregular o mamelonante, muchas veces con secrecin ftida, purulenta o sanguinolenta; los tejidos vecinos pueden aparecer
pigmentados, con dermatitis o celulitis.
Captulo 81. Vrices esenciales de los miembros inferiores
963
Tratamiento
En la teraputica de las vrices se incluyen los objetivos siguientes:
El tratamiento de la enfermedad de base, si se logra
identificar.
El control de los factores que predisponen.
El tratamiento del trastorno venoso en particular.
Para lograr estos objetivos teraputicos se dispone
de los procedimientos siguientes:
Procedimientos generales y especficos preventivos
y rehabilitadores.
Procedimientos mdicos.
Procedimientos esclerosantes (Fig. 81.11).
Procedimientos quirrgicos (Fig. 81.12).
964
3. Quirrgicos:
a) Vrices con flujo retrgrado.
b) Vrices tronculares bilaterales.
c) Vrices gruesas serpingino-ampulares.
d) Vrices sin flujo retrgrado:
Microvrices: escleroterapia.
Macrovrices:
Ciruga menor ambulatoria.
Escleroterapia compresiva.
Tratamiento de las complicaciones
1. Varicorragia externa:
a) Elevacin del miembro inferior afectado.
b) Esclerosis en corona (tcnica de Tavel).
c) Contencin elstica.
d) Realizar hemoglobina y hematcrito para valorar las prdidas sanguneas.
e) Preparar al paciente para el tratamiento quirrgico definitivo, si estuviera indicado.
2. Varicorragia interna:
a) Reposo con la extremidad elevada.
b) Fomentos fros.
c) Analgsicos.
d) Contencin elstica.
3. Varicotrombosis:
a) Mdico:
Reposo con la extremidad elevada.
Antiinflamatorios.
Antibiticos sistmicos.
Contencin elstica.
b) Quirrgico:
Esclerosis qumica de la vena proximal y distal.
Drenaje de cogulos por flebotoma.
Ligadura del cayado de la vena safena interna: si se extiende por encima de la rodilla hasta el tercio medio del muslo.
4. Trastornos trficos.
a) Dermatitis:
Fomentos locales.
Antihistamnicos.
Cremas antiinflamatorias.
b) Celulitis indurada:
Fonoforesis.
Iontoforesis.
Cremas antiinflamatorias.
c) Pigmentacin: cremas cosmticas.
d) lcera varicosa:
Tratamiento de la enfermedad de base (operacin de vrices, si fuera necesario).
Fomentos.
Drenaje postural.
Curas compresivas.
Contencin elstica.
Curas locales:
Agentes bioestimulantes.
Agentes cicatrizantes.
Antibiticos locales (controversial).
e) No usar nunca antibioticoterapia sistmica: solo
est indicada en caso de aadirse una sepsis,
como la linfangitis aguda.
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965
CAPTULO 82
La enfermedad tromboemblica venosa, verdadero azote del paciente hospitalizado, mantiene una tendencia creciente debido a la elevacin de la expectativa de vida, con el consiguiente aumento de la poblacin susceptible al incremento de los procedimientos
teraputicos ms extensos y agresivos y a las posibilidades actuales de contar con avances tecnolgicos que
posibilitan su mejor diagnstico.
En la enfermedad tromboemblica venosa, quedan
imbricadas tres entidades clnicas con identidad propia,
que se designan independientemente, con los nombres
de trombosis venosa, embolismo pulmonar y enfermedad postrombtica o posflebtica, que mantienen un nexo
causal comn, pues las ltimas representan complicaciones y secuelas de la primera, lo que determina que
un paciente puede presentar el conjunto de sntomas
aislados de una de ellas en particular. Una aproximacin coherente con el estado actual de esta enfermedad exige la separacin del tema en sus tres componentes fundamentales: la trombosis venosa aguda, su
complicacin ms temible, el embolismo pulmonar y su
ms refractaria e invalidante secuela: la enfermedad
postrombtica o posflebtica.
Principales causas
La trombosis venosa tiene su causa, al igual que
cualquier otra enfermedad, sobre la base de una predisposicin individual, dada por las caractersticas personales de cada individuo en particular y la predisposicin general debido a una susceptibilidad adquirida por
intervenciones quirrgicas, enfermedades sistmicas,
infecciones, traumatismos, etc. De modo tal que el fe-
967
Fig. 82.2. Coagulacin continua, agregacin plaquetaria y generacin de fibrina con atrapamiento de clulas rojas, lo que determina una
propagacin proximal y distal del trombo.
Patogenia
Se han considerado dos formas de inicio en la
patogenia de las trombosis venosas: tericamente la
dencias de su presencia anterior. El trombo oclusivo adherido, acaba por organizarse, para posteriormente iniciar el proceso de recanalizacin, mediante una accin
tromboltica tarda y la formacin de capilares dentro de
la masa trombtica con el necesario dao valvular.
Existen una serie de factores predisponentes bien
identificados, tales como:
Estados posquirrgicos.
Traumatismos graves.
Inmovilizaciones prolongadas (infeccin, neoplasia,
cardiopatas, etc.).
Durante el primer o ltimo trimestre del embarazo o
puerperio inmediato, en particular en pacientes con
cesrea, por aumento de los factores de la cascada
de la coagulacin (fibringeno, factores VII, VIII,
IX y XII) as como disminucin de la actividad
fibrinoltica.
Tambin tiene predisposicin la persona que presenta:
Antecedentes personales de trombosis venosa.
Antecedentes familiares de trombosis venosa.
Discrasias sanguneas.
Anemia marcada.
Deshidratacin.
Enfermedades del colgeno.
Hernia hiatal, gastroesofagitis, colitis ulcerativa
idioptica, etc.
Neoplasias malignas (10 a 20 %).
Venas varicosas.
Uso de estrgeno.
Obesidad avanzada.
Ingestin de anticonceptivos orales.
Clasificacin
Las formas clnicas estarn dadas, segn su localizacin, causa o formas de aparicin:
1. Segn su localizacin:
a) Superficiales:
Inflamatoria.
Trombtica.
b) Profunda:
Localizadas.
Extensas.
Masivas.
Gangrenantes.
2. Segn su causa:
a) Primaria:
Flebitis migratiz.
Idioptica no recurrente.
Idioptica recurrente.
b) De causa local:
Qumica.
Lesin mecnica local.
Captulo 82. Enfermedad tromboemblica venosa
969
Inflamatoria.
Isqumica.
Supurativa.
Varicosa.
c) Secundaria:
Posquirrgica.
Encamamiento.
Posparto.
Posaborto.
Enfermedades infecciosas.
Discracias sanguneas.
Embarazo.
Neoplasias.
Otros.
3. Segn su forma de aparicin:
a) Flegmasia Alba dollens (trombosis iliofemoral).
b) Flegmasia Cerulea dollens (flebitis azul de
Gregoire).
c) Trombosis de las venas profundas de la pierna.
d) Trombosis venosa a debut pseudoemblico.
e) Trombosis supurada.
f) Trombosis de la vena cava (inferior o superior).
g) Trombosis de las venas viscerales.
h) Trombosis de las venas del miembro superior.
Diagnstico
Cuadro clnico
Sntomas y signos. La sintomatologa puede ser
verstil y en ocasiones se dificulta el diagnstico debido a diversos factores como:
La forma del trombo flotante (pocos sntomas).
Trombo oclusivo adherido a la pared (mayor sintomatologa).
Segn el grado de inflamacin de la pared.
Segn el desarrollo de la red venosa colateral.
Segn sitio, localizacin y extensin del trombo.
La mitad de las veces el diagnstico clnico es errneo debido a los factores siguientes:
La sintomatologa ser distal al sitio ocluido.
En el nio la trombosis se produce con mayor frecuencia debido a disecciones de venas o a infecciones graves. Cuando son muy pequeos pueden debutar con una flegmasia Cerulea dollens.
Los ancianos casi siempre desarrollan una trombosis venosa posquirrgica, postraumtica, en el curso
de un encamamiento prolongado, etc., razn por la
cual los pacientes mayores de 70 aos, sometidos a
cualquier tipo de intervencin quirrgica son considerados con alto riesgo.
970
Flujo color: permite detectar trombosis venosa profunda de localizacin infrainguinal, pero no es til
en las venas pelvianas y abdominales.
Flujometra ultrasnica Doppler: mide la velocidad del flujo sanguneo venoso.
Pletismografa por impedancia: mide los cambios
de la capacitancia venosa.
Gammagrafa con fibringeno marcado con I-125:
detecta la incorporacin de istopo al trombo.
Venografa con resonancia magntica.
Termografa.
Pletismografa oclusiva.
Flebografa radioisotpica.
Para el diagnstico positivo de la trombosis venosa
profunda en el Consultorio Mdico de la Familia, se
tendr en cuenta que esta puede ser asintomtica hasta en 50 % de los pacientes o comienza con un episodio emblico pulmonar, lo que obliga a mantener un
alto ndice de sospecha ante un paciente con edema
unilateral de miembros inferiores.
Se considerar los antecedentes recientes de eventos favorecedores, tales como estados posquirrgicos,
embarazos, puerperio, traumatismos graves, inmovilizaciones prolongadas, cardiopatas, antecedentes personales y familiares de trombosis venosa, discrasias
sanguneas, anemia, marcada deshidratacin, enfermedades del colgeno, infecciones de la pelvis, la ingestin de anticonceptivos orales, terapia con corticoides.
En la anamnesis deber precisarse:
Localizacin.
Caractersticas del dolor.
Edema.
Circulacin colateral.
Estudios de la coagulacin.
Productos de la degradacin del fibringeno.
Rayos X de trax.
Electrocardiograma.
Anlisis general.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial entre la tromboflebitis de
las venas superficiales y la de las venas profundas es
muy importante, aunque se distinguen ampliamente por
sus complicaciones, pronstico y tratamiento, como se
observa en la tabla 82.1.
Tromboflebitis profundas (flebotrombosis). Es la
forma ms frecuente de presentacin, se caracteriza
por inflamacin y alteracin de la pared de las venas
profundas de los miembros. Existe peligro de embolismo
y con frecuencia el cuadro clnico es inespecfico.
En ocasiones la flebotrombosis es difcil de diagnosticar, porque se acompaa de pocos signos objetivos y pocos sntomas subjetivos. Aproximadamente las
manifestaciones clnicas aparecen en 2/5 partes de los
casos como un cuadro agudo tpico y solo se relacionan con otras formas de aparicin lenta subaguda que
pueden pasar inadvertidas.
El primer signo clnico de una flebotrombosis, en
muchos casos bajo una vigilancia cuidadosa, es el
embolismo pulmonar, lo que determina que en un gran
porcentaje de los embolismos pulmonares conformados (hasta 40 %) no se diagnostique clnicamente ninguna trombosis.
Como sntoma subjetivo aparece una sensacin de
pesantez y dolor en las piernas, que no se modifican
con el movimiento ni con el cambio de posicin, parestesias y calambres que pueden ser ligeros o intensos y
mantenidos.
Desde el punto de vista objetivo muestra una frecuencia elevada del pulso no siempre evidenciable, dolor
a la compresin o elongacin del trayecto venoso afectado y aumento de la circunferencia de las piernas y la
serie de signos diagnsticos valiosos y fenmenos dolorosos ya descritos (Tabla 82.2).
La oclusin de las venas iliacas y femorales presenta un cuadro clnico intenso con edema masivo y
dolor constante en la regin inguinal y el muslo, que se
propaga al resto del miembro inferior. A menudo el sntoma es el dolor en la cadera acompaado de la impotencia funcional.
Un cuadro clnico grave, a menudo iniciado por una
trombosis iliofemoral, es la flegmasia Cerulea dollens
(flebitis azul de Gregoire) la cual est dada por una
trombosis masiva aguda dolorosa de las venas significativas de un miembro. Con frecuencia se afectan los
miembros inferiores, pero tambin puede aparecer en
los miembros superiores y su causa por lo general es
una neoplasia. Los sntomas cardinales son edema, cianosis, desde un rojo lbrego al color azul oscuro; se
acompaa casi siempre de escalofro e hiperestesia.
Simultneamente aparecen signos de insuficiencia arterial y de Scok. El dolor intenso y el colapso son causados por el repentino espasmo arterial y la trombosis
venosa masiva aguda, la cual se caracteriza clnicamente
por presentar una extremidad fra y plida, con toma
del estado general del paciente y disminucin de la
volemia, debido a la gran cantidad de sangre acumulada en el miembro, hipertensin, oliguria y disminucin
de los pulsos arteriales perifricos (Tabla 82.3).
Captulo 82. Enfermedad tromboemblica venosa
971
Sntomas
Tromboflebitis
superficial
Elevacin local de la temperatura cutnea, inflamacin moderada, estasis venosa, dolor a lo largo de un trayecto venoso
endurecido
Extremidad con aumento de temperatura, enrojecimiento superficial difuso o a lo largo de los conductos linfticos, escalofros y fiebre, con adenopata satlite. No es palpable ningu
na vena trombosada
Mltiples ndulos palpables en la piel y por debajo de esta,
que en primera instancia son dolorosos a la presin
Parestesias, ciatalgia, el dolor se intensifica con el descanso
en cama
Linfangitis aguda
Eritema nudoso
Neuritis
Sntomas
Trombosis venosa
profunda
Edemas
Linfangitis
Linfedema
Hemorragia interticial
de la pantorrilla
Oclusin arterial
Ciatalgia
Complicaciones
Entre las complicaciones ms frecuentes de esta
afeccin se pueden citar:
La extensin de la trombosis.
La infeccin del trombo.
El tromboembolismo pulmonar.
Extensin de la trombosis. Una trombosis localizada puede extenderse de una regin iliofemoral al lado
opuesto y dar lugar a una trombosis en bscula, o extenderse a todo el sistema venoso profundo o superficial y dar lugar a una trombosis venosa masiva aguda.
972
Sntomas
Flegmasia
cerulea dollens
Oclusin arterial
Linfedema
Linfangitis
Obstruccin crnica
de las venas pelvianas
Pronstico
La tromboflebitis debe considerarse como una enfermedad grave, tanto por su posibilidad de extenderse y
producir un cuadro de extrema gravedad, como por su
temible complicacin en embolismo pulmonar, que tiene
una alta frecuencia mortal. Su pronstico a largo plazo
est dado por la posibilidad del establecimiento de su secuela invalidante: el sndrome postrombtico o posflebtico,
lo cual depende esencialmente de la realizacin de un
diagnstico precoz y un tratamiento oportuno.
973
Tratamiento
La tromboflebitis superficial y la tromboflebitis profunda (flebotrombosis) se diferencian bsicamente por
su tratamiento, lo que est demostrado por sus diferentes riesgos de complicaciones. Mientras en el caso de
una afeccin del sistema venoso superficial apenas existe
riesgo de embolismo, y con el tratamiento conservador
por lo regular no queda incapacidad laboral aunque parece daino el reposo en cama, para la flebotrombosis
se consideran primordiales el tratamiento fibrinoltico y
la trombectoma con reposo en cama, dirigidos los esfuerzos teraputicos en el primer caso hacia las alteraciones de la pared y de la coagulacin y, en el ltimo,
fundamentalmente al desvo del flujo sanguneo.
974
Tromboflebitis superficial. Los principios del tratamiento de la tromboflebitis superficial son evitar la inmovilidad, tratamiento antiinflamatorio (antitrombtico) y
tratamiento compresivo. Casi nunca se indica tratamiento
anticoagulante, aunque no est contraindicado.
El tratamiento tiene que considerar igualmente las
alteraciones de la pared vascular, como las de la coagulacin y del flujo sanguneo y est orientado de modo
totalmente conservador. La periflebitis, varicoflebitis,
tromboflebitis migrans y tromboflebitis superficial pertenecen a este grupo.
Tromboflebitis profunda. Debe ir encaminado a
impedir tanto su extensin como el embolismo pulmonar.
Por lo tanto, su teraputica ideal est dada por la
desobstruccin de la vena trombosada, ya sea por procedimientos mdicos o quirrgicos, seguido del tratamiento bsico con medicacin anticoagulante con lo
cual se detiene la progresin del trombo, permitiendo
su organizacin definitiva. Por esta razn estos pacientes debern ser remitidos de inmediato por los mdicos
de la familia hacia el hospital para ser tratados por el
especialista de angiologa
Tratamiento fibrinoltico. Despus del suceso
agudo, las venas trombosadas podran recanalizarse
a fin de mantener las estructuras anatmicas y, sin
embargo, ms tarde por lo general no puede evitarse
el dao considerable de las vlvulas y de la pared
venosa.
Los trombolticos son aquellas drogas capaces de
actuar directa e indirectamente sobre el trombo y provocar su disolucin parcial o total; entre estos se encuentran:
Estreptoquinasa.
Uroquinasa.
Activador hstico del plasmingeno.
Estafiloquinasa (experimentacin).
Activador plasmtico del plasmingeno.
Tratamiento quirrgico
Con este tratamiento se debe impedir en primera
instancia la complicacin ms temida de la trombosis
venosa, el embolismo pulmonar, y en segunda instancia
975
Embolismo pulmonar
Es una entidad clnica resultante del estacionamiento brusco en la red arterial pulmonar de un trombo o un
material previamente liberado de otro sitio y que al llegar a un vaso de menor grosor lo ocluye, total o parcialmente.
La mayora de las embolias pulmonares son causadas por mbolos formados en las venas profundas de los
miembros o procedentes de las cavidades cardiacas derechas, en raras ocasiones de la regin pelviana.
Su expresin ms catastrfica es el embolismo
pulmonar masivo, dado que suele producir muerte sbita (es la segunda mayor causa de muerte cardiovascular). Son mucho menos sospechadas las embolias
pulmonares mltiples y pequeas, pero pueden contribuir, no obstante, a elevar la morbilidad y mortalidad
por este flagelo.
Diagnstico
Cuadro clnico
Los sntomas y signos del embolismo pulmonar son:
Disnea de aparicin brusca.
Dolor torcico precordial o retroesternal, que puede
irradiarse a hombros y cuello.
Tos, hemoptisis y, a veces, cianosis.
Al examen fsico se puede constatar taquicardia y
disociacin del pulso y la temperatura (frecuencia
cardiaca elevada con ligera febrcula); signos de insuficiencia cardiaca e ictericia ligera, pulsaciones anormales en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, fibrilacin auricular, aleteos y a la vez ritmo de
galope con ingurgitacin de venas yugulares y aumento de la PVC.
El cuadro descrito corresponde al embolismo pulmonar clnicamente manifiesto; pero la mayora de los
embolismos pulmonares, en particular los pequeos,
carecen de expresin clnica evidente, ya que se son
subclnicos.
976
Diagnstico clnico
Se realiza ante un paciente con los sntomas y signos antes referidos. Se debe recordar que ms de las
2/3 partes de los pacientes que presentan un embolismo
pulmonar sobreviven las dos primeras horas y que la
sobrevida posterior depende de la rapidez del diagnstico y tratamiento intensivo.
Enfermedad o sndrome
posflebtico
Es la secuela resultante de una trombosis venosa
previa en los miembros inferiores y su principal caracterstica es una insuficiencia venosa crnica, en la que
la estasis venosa desempea el papel patognico fundamental. Concluido el proceso biolgico desencadenado por la trombosis y sobrepasada la posibilidad de
contingencias mortales, la curacin suele producir un
trastorno mecnico y vasomotor que puede invalidar al
paciente por el resto de su vida.
Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico (Langeron
y Pugliosini) el sndrome posflebtico se clasifica en:
Sndrome obstructivo.
Sndrome de recanalizacin.
Sndrome de suplencia.
Sndrome mixto.
Desde el punto de vista radiolgico (flebogrfico),
se clasifica segn las fases siguientes:
Fase obstructiva.
Fase de recanalizacin parcial.
Fase de recanalizacin total.
Segn la progresin de la enfermedad, Windones y
colaboradores, atendiendo a un criterio de severidad,
han clasificado la insuficiencia venosa crnica en tres
estadios clnicos:
Grado I: edema con flebectasias subcutneas o sin
estas.
Diagnstico
Cuadro clnico
Segn Leriche, el sndrome posflebtico nace
cuando cura la trombosis venosa aguda.
Los sntomas y signos del sndrome posflebtico son:
Edema del miembro inferior afectado.
Vrices (de suplencia o por estasis e hipertensin
venosa).
Hiperpigmentacin que aparece generalmente en el
tercio inferior de la extremidad y en regiones
perimaleolares.
Celulitis (placas de color bronceado o rosado), dolores de localizacin en el tercio inferior de la pierna.
Dermatitis (prurito, escozor y lesiones escamosas o
segregantes).
lcera de la piel, que aparece en el tercio inferior de
la pierna de forma espontnea o como resultado de
pequeos traumas.
Manifestaciones psquicas: el paciente con enfermedad posflebtica presenta limitada su capacidad fsica, lo que determina cambios en su actividad laboral
o su jubilacin prematura.
Diagnstico clnico
Se basa en los sntomas y signos referidos, con
atencin especial en los antecedentes patolgicos personales, donde podr recogerse en el mejor de los casos la historia de una trombosis venosa profunda de los
miembros inferiores o antecedentes de factores favorecedores de este. En ocasiones, la trombosis venosa
evoluciona en forma subclnica y la primera manifestacin de la enfermedad tromboemblica es la secuela
posflebtica.
977
Bibliografa
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978
CAPTULO 83
Epidemiologa
La isquemia aguda afecta a 1 % de la poblacin
menor de 50 aos y a 5 % de los mayores de esa edad.
En una poblacin de un milln de habitantes ocurre una
obstruccin arterial aguda cada 24 a 36 h.
La isquemia aguda de la extremidad inferior de
origen no traumtico, tales como la embolia o la trombosis arterial, se acompaa de una tasa de mortalidad
aproximada de 25 % y una tasa de amputacin mayor
que 20 a 40 %.
Etiologa
El sndrome de insuficiencia arterial aguda puede
producirse por una embolia, una trombosis, un traumatismo, una ligadura arterial y por la existencia de un
aneurisma disecante de la aorta con diseccin a arterias de las extremidades.
1. Embolismos:
a) De origen cardaco:
Fibrilacin auricular.
Otras taquiarritmias.
Infarto del miocardio con trombosis mural.
Valvulitis artica y mitral.
Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
Aneurisma ventricular.
Mixoma.
Miocardiopata.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Prtesis valvulares cardiacas.
Cardioversin.
Enfermedades cardiacas congnitas.
b) De origen arterial:
Trombosis arterial.
Aneurisma.
Ateroesclerosis.
Trauma.
Procesos inflamatorios de la pared arterial.
Desprendimiento de placa de ateroma.
c) De origen venoso: mbolos de procedencia venosa que pasan por un foramen oval persistente, u
otro defecto septal (embolias paradojales).
d) Otras causas:
Gaseoso (aire).
Grasa.
Tumores.
Lquido amnitico.
Proyectiles, etc.
2. Trombosis arteriales agudas:
a) Traumticas:
Sndrome de la cintura escapular.
Procedimientos diagnsticos.
Traumas externos.
Compresin por hematomas.
Esfuerzos.
Heridas de bala.
979
b) Degenerativas: ateroesclerosis.
c) Inflamatorias:
Tromboangiitis obliterante.
Arteritis granulomatosa.
Poliarteritis nodosa.
Arteritis infecciosa.
Otras arteritis.
d) Hematolgicas:
Trastornos mieloproliferativos.
Crioglobulinemia.
Prpura trombtica trombocitopnica.
Coagulacin acelerada.
e) Otras causas:
Insuficiencia arterial descompensada.
Ciruga revascularizadora (y sus complicaciones).
Atrapamiento arterial por msculos o ligamentos, etc.
3. Ligaduras y heridas arteriales.
4. Aneurisma disecante de la aorta.
Las oclusiones arteriales agudas se producen con
mayor frecuencia por embolismo o por trombosis. El
corazn es el mayor productor de embolismo y en el
marco de las cardiopatas la ms importante es la
fibrilacin auricular crnica. Existen numerosas causas de embolismo y se han descrito las ms raras desde la inyeccin intraarterial teraputica hasta la provocada por proyectil de arma de fuego que penetra en la
luz arterial.
Las trombosis arteriales agudas se producen con
mayor frecuencia en la ateroesclerosis obliterante.
Fisiopatologa
Cuando se produce una oclusin sbita de una arteria por una embolia, una trombosis o por una solucin
de continuidad en una arteria, no solo esta eventualidad determina la inmediata cesacin del flujo sanguneo a travs del vaso por debajo del nivel de la lesin,
sino que al mismo tiempo hay un espasmo de las ramas
colaterales en la extremidad comprometida que determina la futura agravacin del estado de anoxia en los
tejidos.
El mecanismo responsable de este proceso es un
arco reflejo que se inicia por un foco de irritabilidad en
el segmento ocluido de la arteria.
Este fenmeno de vasospasmo es menos marcado
en la trombosis arterial aguda, por las modificaciones
estructurales del lecho vascular, a causa de las lesiones ateroesclerticas previas.
Estos trastornos arteriales agudos dan lugar a cuadros clnicos graves. Cuando no se repara el dao arterial
980
lleva a la gangrena de la extremidad, que pone en peligro la vida del paciente, por la absorcin de toxinas
hsticas, producto de la rpida descomposicin de las
protenas. Cuando esto ocurre a nivel de la aorta y bifurcacin aortoiliaca puede referirse una mortalidad que
se aproxima a 100 %, y aun cuando se realice una
amputacin, la mortalidad es elevada.
La ausencia brusca de irrigacin arterial en una
extremidad ocasiona un cuadro metablico determinado por la isquemia muscular masiva. La musculatura
adquiere rigidez al cabo de 6 h aproximadamente del
inicio de la isquemia, ya que ocurren los fenmenos de
necrosis muscular, con la consiguiente liberacin de
metabolitos al espacio extracelular por rotura de las
clulas. Aparece hiperpotasemia y acidosis metablica
por la produccin de cido lctico y pirvico en los procesos de gliclisis anaerobia. Tambin se produce
mioglobinuria, que pudiera ocasionar la aparicin de
insuficiencia renal.
Las enzimas creatinfosfoquinasa (CPK), lactodehidrogenasa (LDH) y la transaminasa glutmicaoxalactica (SGOT) se encuentran elevadas, tras la
destruccin isqumica muscular.
Es bien conocido tambin que la enfermedad
vascular perifrica est asociada a una alta incidencia
de eventos trombticos, y que estos pacientes presentan alteraciones en la coagulacin y fibrinlisis. Por lo
dems, el papel de la agregabilidad plaquetaria en estas enfermedades desempea un papel determinante
en la fisiopatogenia de dichos eventos trombticos
arteriales agudos.
Diagnstico
Cuadro clnico
La isquemia aguda de la embolia y la trombosis
son similares en su forma de manifestarse. Es un criterio muy generalizado de que la isquemia aguda comienza
siempre en forma severa pero no es as. En realidad
existen tres tipos de comienzo: el comienzo brusco, que
se produce en 81,2 %, en el cual 59,3 % de los pacientes tiene dolor y 21,7 % presenta solamente calambre
y frialdad; el comienzo progresivo en 11,7 % de los
pacientes, de los cuales en 7,4 % se manifiesta dolor
moderado que aumenta en intensidad progresivamente
y el de comienzo silente que ocurre en 7,1 % de los
casos, segn referencia de Haimovici.
Por lo general, en el sitio de ubicacin del mbolo o
la trombosis, se localiza el dolor. A veces, puede cambiar de situacin como ocurre en los casos de mbolo
migratorio. Este tipo de dolor se conoce con el nombre
de clico arterial de Fiolle.
981
Historia clnica
Trombosis arterial
aguda
Inicio: sbito
Gradualmente
Moderadamente intenso
Palidez, moteado ciantico
Ausente
Subaguda
Hipoestesia o anestesia
Ausente por debajo
de la oclusin
Usualmente ausente
Claudicacin intermitente
previa presente
Urea y glicemia.
Creatinina.
Ionograma.
Gasometra.
Creatinfosfoquinasa (CPK).
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
Rayos X de trax.
Estudios hemodinmicos: ultrasonido (US) Doppler
(eco Doppler). ndices de presiones tobillo-brazo,
presiones segmentarias, pletismografa digital.
Arteriografa.
Radiografa de trax.
El sodio no se altera ni antes ni despus de la
revascularizacin, el potasio srico, que antes de la restauracin del flujo es normal en la sangre y se eleva
despus de la restauracin, es variable. Puede observarse hiperpotasemia en los casos de gran extensin
de la isquemia o hiperpotasemia en sangre venosa. El
PO2 venoso en el miembro inferior isqumico est
significativamente ms bajo que en la sangre venosa
sistemtica. El PCO2 en la extremidad inferior isqumica es ms alto que en la sangre sistmica. Despus
de la restauracin de la circulacin, el PCO2 se restituye a la normalidad gradualmente.
982
Trombosis venosa
masiva aguda (flegmasia
cerulea dollens)
Evolucin
La insuficiencia arterial aguda es un sndrome que
desde la ptica de la atencin mdica constituye una
urgencia y, por tanto, el tratamiento debe ser inmediato
y causal.
Su evolucin puede proyectarse en tres direcciones: hacia la gangrena y prdida de la extremidad; a la
restitucin consecutiva del flujo, y hacia la restauracin parcial del flujo y entonces queda como secuela
una insuficiencia arterial crnica.
Complicaciones
La complicacin ms temida de la insuficiencia
arterial aguda es la necrosis hstica o gangrena. Cuando se trata de vasos como la femoral, popltea y otras
arterias de la pierna, la existencia de la isquemia es
ms o menos susceptible de trato quirrgico con posibilidad de xito. Ahora bien, cuando se trata de
oclusiones agudas de la aorta o de las iliacas, se debe
actuar con gran celeridad, pues traen como consecuencia la gangrena de grandes segmentos de las extremidades, que conducen a la intoxicacin, grandes
desequilibrios hidrominerales y muerte.
Pronstico
La morbilidad de una isquemia aguda depende principalmente de las condiciones mdicas del paciente, de
Prevencin
Las medidas de prevencin van dirigidas a la correccin de los trastornos cardiacos que constituyen
potencialmente focos embolgenos, como la insuficiencia mitral, la estenosis mitral, las endocarditis, insuficiencia cardiaca y otras ya citadas, as como pueden
prevenir las trombosis el tratamiento de las insuficiencias arteriales crnicas con antiagregantes o anticoagulantes.
Tratamiento
El sndrome de insuficiencia arterial aguda es una
emergencia en angiologa y ciruga vascular, por lo que
es indispensable su remisin inmediata a un servicio de
atencin mdica de urgencia; en muchas ocasiones, la
viabilidad de la extremidad o la vida del paciente dependen de la prontitud con que se haga el diagnstico y
se instituya la teraputica correspondiente acorde con
su causa.
El tratamiento profilctico estar basado en el control teraputico de las enfermedades especficas de base
y de los factores de riesgo que determinan su ocurrencia, as como el tratamiento anticoagulante a largo plazo
en los pacientes con focos embolgenos reconocidos.
El inicio del tratamiento depender de si el paciente es recibido en un centro de ciruga vascular de urgencias o en un centro no especializado. En el primer
caso, salvo excepciones, la valoracin de la posible
operacin se hace de forma rpida. Si el paciente es
atendido en un centro no especializado, existen actuaciones que deben de instrumentarse antes de su traslado a un centro quirrgico especializado:
Supresin o disminucin del dolor.
Inicio de la compensacin cardiolgica si fuera necesario.
Realizacin de electrocardiograma.
Inicio de anticoagulacin: si no existe contraindicacin, se administrar heparina sdica 1-2 mg/kg de
peso cada 4 h para evitar la posible propagacin de
la trombosis.
La heparinizacin no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el mismo centro sin prdida de
tiempo. Por supuesto, los pacientes con un tratamiento
asociado u otras enfermedades que pueden llevar consigo un riesgo de sangramiento, no son candidatos para
la heparinizacin general.
Otras medidas son las siguientes:
Deben colocarse las extremidades con un leve declive (posicin de Trendelenburg invertida).
No debe aplicarse calor local a las extremidades
afectadas, dado que puede producir daos en la piel
y el tejido celular subcutneo.
Cuando el paciente llega al centro especializado, la
intervencin quirrgica suele ser el tratamiento de
eleccin.
En los pacientes con embolismo arterial es obligatorio realizar una embolectoma de urgencia, con el
empleo del catter de embolectoma de Fogarty y se
obtienen excelentes resultados (Fig. 83.2). En la literatura se recoge una nueva alternativa de realizar
tromboembolectoma mecnica percutnea por
fragmentacin y aspiracin del cogulo empleando un catter especial, aunque en Cuba no se tiene
experiencia con este mtodo.
Cuando la causa de la isquemia aguda es una trombosis arterial, se suele estudiar con carcter de urgencia al paciente desde el punto de vista angiogrfico,
para detectar los sitios daados por la enfermedad
ateroesclertica y poder decidir la mejor teraputica.
983
Bibliografa
984
CAPTULO 84
Es el conjunto de manifestaciones clnicas que resultan de la disminucin parcial y progresiva del aporte
sanguneo arterial a una extremidad, con su consiguiente
hipoxia hstica.
Epidemiologa
La isquemia crnica de las extremidades inferiores representada casi en su totalidad por la enfermedad ateroesclertica alcanza una prevalencia que oscila entre 5 y 10 % en la poblacin de 50 a 60 aos y de
10 a 15 % en mayores de 65 aos. Es ms frecuente
en el sexo masculino, en una proporcin 4:1.
Recuento anatomofisiolgico
Los vasos sanguneos sirven como sistema de transporte en el organismo. Gracias a su compacto sistema
de distribucin, llevan el alimento a los tejidos. La sangre contiene sustancias diversas como grasas, hormonas y enzimas, que intervienen en los ms variados sistemas de regulacin. Los elementos celulares de esta,
impulsados por los canales de los vasos sanguneos intervienen en la prevencin de las infecciones, en los
procesos inmunolgicos, en el transporte de oxgeno y
en la coagulacin, por mencionar algunas de sus funciones ms esenciales.
La estructura de los vasos que se sitan dentro de
los msculos, en contraposicin a la aorta, que est
dotada de abundante tejido elstico, contienen en su
capa media una lmina elstica interna y externa y
msculo liso.
Del tejido conjuntivo adventicial brotan los vasa
vasorum hacia la capa media. En las arterias musculares no disminuye la amplitud de la presin sangunea,
sino que esta incluso aumenta. El mayor descenso de
presin fisiolgica tiene lugar en las arteriolas, vasos
pequeos y musculosos que pueden ser regulados tanto central como localmente. Como regulacin local se
entiende la influencia de las sustancias metablicas de
la hipoxia y de los estmulos trmicos.
El centro bulbar vasomotor recibe impulsos diferentes de los presorreceptores y quimiorreceptores e
influye sobre el tono de los vasos, preferentemente a
travs del sistema nervioso simptico o bien indirectamente a travs de las catecolaminas (la adrenalina y la
noradrenalina). Tambin recibe impulsos de las estructuras nerviosas centrales, lo que hace comprensible las
reacciones emocionales de los vasos a travs del simptico por los receptores.
Algo ms distal, se unen las estructuras precapilares,
que debido a su funcin como esclusas, tambin son
denominados vasos precapilares de esfnter, a pesar
de que no hay una verdadera ordenacin esfinteriana.
Estos vasos regulan la circulacin sangunea capilar.
En condiciones de reposo bloquean una parte de la red
terminal, o bien la pueden dejar libre intermitentemente. Los capilares, en los que se realiza el intercambio
de materia con el tejido, como funcin principal de la
circulacin, se componen solamente de endotelio, membrana basal y pericitio y estn sujetos a regulaciones
pasivas de presiones. Segn el estado de los segmentos situados delante, pueden variar fuertemente el caudal y la presin capilar para una presin constante del
sistema.
Las insuficiencias arteriales crnicas de las extremidades se producen por oclusiones o estenosis de las
arterias, ya sean de tipo degenerativo, como en la
aterosclerosis obliterante o inflamatorio (arteritis) que
disminuyen el flujo sanguneo a una extremidad.
Etiologa
La aterosclerosis es la causa ms importante de la
insuficiencia arterial crnica (isquemia crnica) de los
miembros en la gran mayora de los pacientes. Sin
embargo, su causa no est esclarecida. Su incidencia y
progresin est acelerada por la coexistencia con la
diabetes mellitus, hipertensin, alteraciones de la
lipoproteinemia y, lo ms importante, el hbito de fumar. La disminucin del flujo a travs de los vasos
ateroesclerticos y la alta resistencia de la circulacin
colateral se complementan an ms por el incremento
de la viscosidad en pacientes con policitemia vera y
por el reducido flujo asociado a las enfermedades
cardiacas. Alteraciones en el fibringeno, en la actividad fibrinoltica y en la adhesividad plaquetaria o agregacin, pueden tambin contribuir a la progresin o
evolucin de la ateroesclerosis obliterante y promover
la trombosis en los vasos afectados.
Captulo 84. Insuficiencia arterial crnica
985
Fisiopatologa
La circulacin arterial de los miembros inferiores
tiene diversas funciones. En esto interviene fundamentalmente el sistema simptico. Segn el estado vasomotor de las arterias, ellas respondern con un proce-
986
so de vasodilatacin o de vasospasmo. El tono vasomotor est regulado por el sistema nervioso autnomo
y, en especial, por el sistema simptico.
Las extremidades inferiores en estado de reposo
necesitan muy poca cantidad de elementos para mantener su metabolismo y nutricin normal. Por el contrario, el msculo en ejercicio, necesita de un gran intercambio metablico, por lo que se infiere que los sntomas de comienzo de una insuficiencia del aporte sanguneo arterial a una extremidad debern investigarse
en relacin con el grado de actividad muscular.
Cuando las partes del flujo sanguneo arterial han
sido disminuidas se presentarn trastornos trficos a
nivel de uas, msculos, etc.
En la ateroesclerosis obliterante que es la causa
ms frecuente de este sndrome, ocurre casi siempre
lo siguiente: en la fase inicial se produce una hiperplasia
intimal arterial que ocasiona una disminucin de la luz
del vaso y prdida de su elasticidad, por lo que provoca
una reduccin parcial del flujo sanguneo a la extremidad, se sobreaade posteriormente el depsito de sustancias lipdicas y clcicas que dan lugar a la produccin de la placa de ateroma, que al crecer hacia la luz
del vaso contribuye an ms a su reduccin. Durante
todo este proceso de disminucin parcial y progresiva
del flujo sanguneo a la extremidad, la circulacin colateral arterial comienza a desarrollarse.
En los estadios finales de la enfermedad ateroesclertica perifrica, las placas de ateroma pueden ulcerarse y sobreaadirse a ese nivel una trombosis que
ocluye o estenosa severamente las arterias conductoras
proximales, reducindose el flujo sanguneo y la presin
de perfusin hacia la circulacin distal. La isquemia crtica en la extremidad inferior ocurre cuando las estenosis u oclusiones parciales daan el flujo sanguneo
hasta un grado donde a pesar de mecanismos compensatorios tales como la circulacin colateral arterial,
los requerimientos nutritivos de la circulacin perifrica
no se pueden satisfacer. Esto por lo general se origina
por la presencia de la enfermedad ateroesclertica a
mltiples niveles u oclusin de colaterales.
Se ha postulado que las plaquetas y leucocitos pueden activarse mientras pasan sobre una placa ateroesclertica ulcerada o rota, con lo cual promueven trombosis local. La actividad deficiente de prostaciclina en
placas ateroesclerticas tambin puede provocar trombosis arterial.
La vasodilatacin arteriolar, probablemente mediada por la hipotensin local y metabolitos vasoactivos
liberados de manera local, es una compensacin
Diagnstico
Cuadro clnico
Sntomas. Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia arterial crnica estn dadas por una serie de
sntomas subjetivos, producto de la disminucin del flujo sanguneo a las extremidades superiores o inferiores. Estos son:
Fatiga: es el sntoma ms precoz del cuadro clnico
incipiente de la insuficiencia arterial crnica. Consiste en una sensacin de cansancio de las extremidades inferiores por la marcha.
Calambres: es uno de los sntomas ms comunes,
puede ser de reposo o de esfuerzo o claudicacin
intermitente.
Dolor: es uno de los sntomas ms comunes y de
valor en el diagnstico. El dolor de gran intensidad
puede producirse en la lcera y la gangrena de los
tejidos isqumicos. Puede aliviarse en posicin pendiente y por la aplicacin de calor que, sin embargo
agrava la isquemia, as como la elevacin de la extremidad y el fro. En ocasiones, este dolor puede
presentarse en ausencia de lcera y gangrena y recibe el nombre de dolor de reposo o pretrfico y se
atribuye a la isquemia.
Tambin puede acompaarse de sensacin de ardor
o quemazn, de algo que comprime el pie y se asocia a parestesia. Puede haber palidez, moteado ciantico o color rojo (pie de langosta). Cuando cesa el
dolor, el color se acerca a lo normal. Este dolor se
atribuye a la neuritis isqumica. En ocasiones el paciente para aliviar su dolor sita el pie colgando del
borde de la cama lo que produce edema, que complica an ms el riego sanguneo de esta regin.
Frialdad: que puede ser real, es decir, descenso de la
temperatura o sensacin subjetiva de frialdad.
Sensaciones quemantes: se alivia con la elevacin
de la extremidad, propia de la eritermalgia y se intensifica cuando se coloca en posicin colgante o
declive. Este sntoma se relaciona con hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas por isquemia.
987
Fig. 84.1. Gangrena isqumica del cuarto dedo del pie izquierdo.
Evolucin
En la aterosclerosis la evolucin es lenta y progresiva. Las arteritis, como la tromboangiitis obliterante, evolucionan por crisis en las que se alternan periodos de
agudizacin de los sntomas con periodos de remisin.
Complicaciones de la ateroesclerosis obliterante
perifrica:
Trombosis arterial aguda.
Embolismos arteriales.
Neuritis isqumica.
Gangrena isqumica.
lceras isqumicas.
Infecciones cutneas.
Aneurismas arteriales.
Rupturas arteriales espontneas.
Anquilosis en flexin de rodillas o caderas.
Pronstico
La insuficiencia arterial crnica puede conducir a la
prdida de la extremidad, aunque con el desarrollo de la
ciruga revascularizadora, el uso de antiagregantes y
anticoagulantes y la lucha contra los factores de riesgo
se ha modificado en forma sustancial este pronstico.
Captulo 84. Insuficiencia arterial crnica
989
Fig. 84.2. Tcnica de palpacin de los pulsos de los miembros inferiores A. Aorta y femoral. B. Popltea. C. Arterias del pie: tibial posterior
y pedia.
Prevencin
Va dirigido fundamentalmente a la lucha contra los
factores de riesgo: hbito de fumar, dieta hipergrasa,
hipertensin, sedentarismo, diabetes mellitus. Tmbin
es importante la prevencin secundaria: diagnstico
precoz y tratamiento oportuno.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Se basa en tres principios: prevencin primaria,
prevencin secundaria e intentar mejorar la
sintomatologa funcional del paciente.
Los pacientes con isquemia crnica de las extremidades inferiores pueden ser diagnosticados
990
991
992
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CAPTULO 85
ANEURISMAS ARTERIALES
Dr. Carlos S. Durn Llobera
Epidemiologa
Su prevalencia a nivel internacional y en Cuba oscila entre 2 y 3 % en edades comprendidas entre 50 y
60 aos y de 35 % en mayores de 60 aos. Los estudios autpsicos muestran una tasa de prevalencia entre 1 y 5 %, que aumenta con la edad y con ms frecuencia en los varones. La tasa de mortalidad por rotura de aneurismas es de 1 a 2 % de la poblacin adulta en diferentes pases.
Clasificacin
Etiologa
La causa ms frecuente de los aneurismas es la
aterosclerosis y le siguen en orden las causas inflamatorias (aneurismas micticos y sifilticos); otras causas menos frecuentes son los traumticos, posestenticos, etc.
Fisiopatologa
Cualquier causa que debilite la pared de una arteria, en especial sus fibras elsticas y la adventicia, es
capaz de facilitar su dilatacin y, por ende, hacerse
aneurismtica.
La primera respuesta de un vaso al aumento de la
presin en su interior es su elongacin. Mientras la pared
arterial mantenga su resistencia y elasticidad, retornar a su forma original cuando la presin ejercida sobre
ella sea retirada.
Cuando la pared arterial ha sido alterada, sobre todo
cuando se hace rgida, como en el curso de la aterosclerosis, su resistencia y elasticidad disminuyen;
Los aneurismas se han clasificado en diversas formas; una primera clasificacin en relacin con su aparicin es la de congnitos y adquiridos. Los congnitos
son los que aparecen con el nacimiento y los adquiridos son los que aparecen en el transcurso de la vida y
que obedecen a varias causas.
De acuerdo con su forma se clasifican en saculares,
o sea en forma de saco, y fusiformes, en forma de
huso, o dilatacin cilndrica de la arteria.
Johnston recomienda que se clasifiquen segn una
combinacin de los factores siguientes: localizacin,
origen, caractersticas histolgicas y manifestaciones
clinicopatolgicas.
Localizacin
Los aneurismas se localizan en cualquier arteria
del organismo, pero su frecuencia estadstica ha demostrado ser en:
Aorta abdominal.
Aorta torcica.
Arteria popltea.
993
Diagnstico
Cuadro clnico
Los aneurismas, ya sean articos o de las arterias
perifricas: femorales, poplteos, axilares, humerales,
radiales, cubitales, etc., producen dos tipos de sntomas (Tabla 85.1):
1. Los producidos por el propio tumor aneurismtico
en s: sensacin de una pelota o masa pulstil.
2. Los formados por el crecimiento y compresin de
los rganos vecinos que provocan dolor, leo,
lumbalgia, estasis urinaria, etc.
Aorta torcica
Aorta abdominal
Dolor
Irradiacin
del dolor
Carcter del dolor
Retroesternal
Cuello, columna,
hombros y brazos
Semejante al ataque
de angina de pecho,
pero ms largo
y mantenido
Disnea, disfagia,
tos, ronquera
Abdomen medio
Columna
y extremidades
Mantenido
o intermitente
Signos
de compresin
Tumor
Soplo sistlico
en la columna
(si el aneurisma no
est trombosado)
994
En el estudio
radiogrfico:
tumor mediastinal
Detrs y a la izquierda
del esternn,
irradiacin al cayado
artico
Sntomas
neurolgicos
por compresin
o erosin vertebral
Palpable
a la izquierda
de la lnea media
En todo el abdomen,
en especial sobre
la aorta
Evolucin
Los aneurismas dejados a su evolucin espontnea tienden a su ruptura y se ha sealado que los abdominales, entre 50 y 60 %, se rompen antes de los 5
aos de diagnosticados.
En otras ocasiones evolucionan a la trombosis del
saco aneurismtico. Entre 20 y 25 % permanecen estables durante un largo periodo. Los menores de 4 cm
crecen anualmente una media de 2 mm. Entre 4 y 5 cm
la media de crecimiento se estima en 4 mm/ao. Por
encima de 5 cm, la media de crecimiento estimada es
superior a los 5 mm anuales, lo que aumenta de forma
notable sus posibilidades de rotura, que son superiores
a 20 % en los dos primeros aos de evolucin.
995
Complicaciones
Ruptura. En ocasiones, resulta la primera manifestacin del aneurisma. Puede ser en las regiones
retropleurales o retroperitoneales, en las cavidades
torcica o abdominal, en el encfalo o perforando una
vscera hueca como el duodeno o la vena cava. La
rotura de un aneurisma abdominal es un acontecimiento catastrfico debido a una mortalidad operatoria que
vara de 30 a 63 %.
Embolismo. A punto de partida de la formacin de
cogulos en el interior del aneurisma.
Afectacin de rganos vecinos. Por la compresin de estos como seran renales, respiratorios, seos,
nervios, etc.
Pronstico
El pronstico en los aneurismas abdominales, que
son los de mayor frecuencia, es favorable si se detectan precozmente y se instituye un tratamiento quirrgico electivo. Entre los muchos factores de riesgo
capaces de influir en el pronstico del posoperatorio
inmediato, estn los relacionados con el estado de las
funciones cardiacas, respiratorias, renal y cerebrovascular.
A largo plazo, el pronstico es optimista y la causa
de muerte est relacionada con otra circunstancia diferente a la intervencin quirrgica del aneurisma, principalmente con la coronariopata.
Tratamiento
La prevencin primaria de la enfermedad se basa,
fundamentalmente, en el control de los factores de riesgo ateroesclerticos y la prevencin secundaria se basa
en el diagnstico por la pesquisa, que puede realizar el
mdico general integral y el angilogo en grupos de
alto riesgo (mayores de 40 aos, hipertensos, fumadores, etc.).
Debe constituir una actividad sistemtica la palpacin abdominal en todo paciente que acuda al consultorio por cualquier causa. Algunos estudios recientes
han demostrado que los screening epidemiolgicos
poblacionales reducen la incidencia y, por ende, la mortalidad hospitalaria por aneurismas de la aorta abdominal. Personas con aneurismas pequeos que son detectados por ultrasonografa deben ser advertidos de
modificar sus factores de riesgo de la enfermedad
cardiovascular y tener una vigilancia estrecha para el
seguimiento peridico del tamao del aneurisma.
El tratamiento ideal en los aneurismas arteriales lo
constituyen su extirpacin y se restablece a su vez la
continuidad vascular. Los avances en las tcnicas qui996
La supervivencia tarda de la reparacin convencional de los aneurismas articos abdominales depende mucho de la edad del paciente, del tiempo quirrgico de la intervencin y de la existencia de insuficiencia
renal crnica preoperatoria.
La tcnica quirrgica ms usual empleada en el
aneurisma es la aneurismectoma con interposicin de
un injerto o prtesis vascular sinttica de dacrn o tefln,
aorto-artico (tubular) o derivacin aorto biiliaca o
bifemoral.
Bibliografa
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997
CAPTULO 86
Linfangitis
La infeccin pigena aguda de los vasos, troncos y
ganglios linfticos da lugar a un cuadro denominado
linfangitis y adenitis, cuyas expresiones clnicas sern
la linfangitis reticular, linfangitis troncular o adenitis
aguda.
Etiologa
Para que se produzca una linfangitis es necesaria
la existencia de una puerta de entrada al germen causante de esta. La entrada a la infeccin puede ser una
herida en la piel, una mucosa lesionada, una lesin
inguinal, la presencia asociada de hongos en las uas o
interdigital. Se ha demostrado por estudios que los grmenes causantes son el estafilococo, pero sobre todo
el estreptococo. Los grmenes residen en la piel y en
las mucosas favorecidos por condiciones locales, que
pueden ser creadas por enfermedades de base del individuo, desnutricin u otras causas que alcanzan una
alta virulencia en su accin descompensadora.
En ocasiones, el contacto con otras personas exacerba la agresividad del germen. Por ello es importante evitar punturas con instrumentos spticos, as como
evitar las infecciones que se desarrollan en la boca por
el tetrgeno y anaerobios. En los diabticos, deben extremarse los cuidados al retirar una callosidad o cortar
uas, pues son vas para abrir puertas de entrada.
Frecuencia
En estudios realizados en el Instituto de Angiologa
y Ciruga Vascular se comprob que 97 % de los
pacientes que acuden al cuerpo de guardia de la institucin lo hacen por presentar un episodio de linfangitis,
que en 61,04 % es recidivante. Se reporta que 6,5 %
de la poblacin mayor de 15 aos estudiada en un sector de salud de Ciudad de La Habana haba presentado
una crisis de linfangitis o ms.
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Sntomas. Como todo proceso sptico, la linfangitis
aguda se acompaar de fiebre, que cursa con temperaturas muy elevadas, de hasta 40 oC, en las primeras
72 h de evolucionar el cuadro clnico. Estarn presentes cefalea, malestar general, vmitos y anorexia, as
como temblores y escalofros. El dolor ser un signo
referido en todos los casos y localizado en el rea o
regin anatmica donde se encuentre la linfangitis. En
un caso ms grave o complicado puede presentar sntomas de deshidratacin, delirio y lengua seca.
Signos. Para conocer los signos clnicos de la entidad, se debe saber que se enfrentarn tres formas
clnicas:
1. Linfangitis reticular: la extremidad afectada presenta un enrojecimiento en forma trabecular o de
cordones enrojecidos, es dolorosa la palpacin de
estas reas enrojecidas y hay dolor en la zona
ganglionar correspondiente, que se encontrarn
aumentadas de tamao a la palpacin. El paciente
las denomina en el argot criollo una seca. De no
encontrar signo claro de puerta de entrada, en este
tipo de linfangitis debe buscarse la presencia de un
foco de infeccin a distancia, que a partir de diseminacin de bacterias por vas hematgenas pueden causar esta entidad. Se debe ser inquisitivos y
eliminar focos spticos bucales, en el aparato
genitourinario y vesicular.
2. Linfangitis troncular: la extremidad presenta enrojecimiento en forma de bota, denota sepsis ms
agresiva y, por ende, un cuadro clnico ms florido
similar a lo ya referido, pero a la palpacin de los
vasos linfticos profundos se denota dolor ms intenso. Los ganglios ms profundos provocan dolor
a la palpacin y denotan aumento marcado del volumen.
3. Linfangitis necrosante: es la forma ms complicada y de temer en la evolucin de una linfangitis. A
los sntomas y signos anteriores se le agrega la aparicin de flictenas de contenido lquido rosado, que
al romperse vierten linfa, generalmente asptica
y dejan ver una dermis cubierta por una falsa
membrana blanquecina o amarillenta y que puede
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista topogrfico y funcional, se
pueden distinguir dos compartimentos de vasos linfticos en las extremidades:
1. El sistema superficial (subcutneo y epiaponeurtico) drena la piel y el tejido subcutneo.
2. El sistema profundo (subaponeurtico) extrae linfa
de msculos, articulaciones, ligamentos y nervios.
Todava no se ha determinado con certeza si los
huesos o la mdula sea poseen vasos linfticos.
Los colectores profundos siguen a las arterias y
estn rodeados por una vaina con las venas que los
acompaan. La pulsacin arterial promueve el drenaje
venoso y linftico, cuya direccin es regulada por vlvulas. Los sistemas superficial y profundo estn conectados por vasos perforadores que llevan la lnea
profunda hacia la superficie. Solo pueden compensar
diferencias de presin momentneas, pero la insuficiencia de un sistema no puede ser compensada por el otro.
A partir de los precolectores proximales, todos los vasos linfticos poseen vlvulas. En estas reas la presencia de una linfangitis provocar:
Desprendimiento del endotelio linftico.
Coagulacin de la fibrina del plasma contenido en el
vaso.
Diagnstico
999
Evolucin
La linfangitis evoluciona hacia la curacin en un
periodo de 7 a 21 das de tratamiento. Las adenitis comenzarn a curar segn avance la intensidad del tratamiento. Pueden evolucionar hacia la cronicidad.
La linfangitis crnica o recidivante es la evolucin
ms frecuente de esta entidad. Los pacientes afectados de linfangitis crnica tendrn la persistencia de una
1000 Parte XIII. Angiologa
Complicaciones
La ms grave y temida es cuando evoluciona hacia una linfangitis necrosante. La septicemia es una
entidad muy poco frecuente como complicacin.
La linfangitis crnica o recidivante se considera
tambin como una complicacin. Aunque desde el punto
de vista patognico no tienen diferencias con la
linfangitis aguda, estos pacientes persisten en su evolucin con un edema crnico representado por un aumento de volumen hasta la rodilla que guardar caractersticas de dureza en muchos casos, por la fibrosis
que aparece evolutivamente. El edema es hasta la rodilla e inmediatamente que aparece un vestigio de la
linfangitis, aparecern reas enrojecidas dolorosas y
erisipelatoides.
Pronstico
Para una crisis inicial en una extremidad sin enfermedad fundamental, con tratamiento adecuado, el pronstico es excelente. Sin embargo, algunos pacientes
sufren crisis recidivantes, a veces ligeras, que pueden
originar el desarrollo de linfedema.
En los casos de linfangitis crnica o recidivante, la
extremidad puede conservarse algo ms voluminosa
despus de cada ataque. Las adenitis tienen un pronstico bueno, generalmente quedan algo induradas y
pueden palparse al examen fsico.
Prevencin
Estar dada por los cuidados que tenga la persona para evitar las puertas de entrada a los grmenes
causantes de la enfermedad. Debe evitarse la epidermofitosis interdigital, fisuras y traumas. En el caso de
los pacientes diabticos, se le explicar detalladamente
cmo cuidarse los pies y solicitar siempre atencin
podolgica. En los pacientes que han evolucionado a
la cronicidad necesitarn de visita mdica con periodicidad.
Tratamiento
Higinico-diettico. Se recomendar consumir
abundantes lquidos y reduccin del consumo de sal.
Postural. El paciente har reposo, sentado o acostado con la extremidad afectada en elevacin. Se dis-
minuir la actividad fsica mientras dure el periodo agudo (fiebre, edema y dolor). Generalmente se precisan
de 7 a 15 das de reposo, alejado de sus obligaciones
diarias. En caso de complicaciones, la conducta de reposo se ajustar a su evolucin.
Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia. El antimicrobiano de eleccin se
relaciona con lo que indiquen los cultivos y los estudios
de sensibilidad en caso necesario. El medicamento de
eleccin es la penicilina, ya que el estreptococo B
hemoltico del grupo A es el germen ms frecuente.
Las sulfas se utilizan tambin en este tratamiento inicial. Localmente se utilizarn fomentos de soluciones
antiinflamatorias (pueden utilizarse hojas de plantas)
nunca calientes y no necesariamente fras. El dolor se
mitigar con antiinflamatorios y analgsicos. No es
necesario utilizar diurticos. Las medidas complementarias sern el reposo con elevacin de la extremidad
por encima del corazn y buscar posibles infecciones
micticas distales.
Cuando las crisis han cedido, deben llevarse soportes elsticos de la extremidad durante 3 meses para
evitar edema residual. En los pacientes con linfangitis
crnica o recidivante, con linfedema o sin este, debe
establecerse una teraputica antimicrobiana profilctica
prolongada. La ms empleada es la penicilina benzatnica, en dosis mensuales por periodos de 12 a 15 meses. Se han utilizado tambin las vacunas estafiloestreptoccicas. En estos pacientes debe practicarse
peridicamente ciclos de fisioterapia dados por masajes evacuativos y, de existir, aplicacin de 10 o 15 sesiones de flow'tron, que es una media compresiva que
permite hacer ms exitoso el mtodo de drenaje
evacuativo del edema.
La linfangitis es en particular peligrosa en los tejidos de pacientes con enfermedad arterial obstructiva.
En pacientes muy desnutridos y spticos se necesitar
una amputacin mayor de una extremidad.
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