Disfagia

Fisiologa de la deglucin.
La deglucin es el pasaje del alimento desde la boca hasta el estmago provocado por dos acciones
fundamentales que son: la contractura muscular sobre todo de los contrictores de la faringe y la accin
de la gravedad. La deglucin se puede dividir en tres etapas: a) fase bucal voluntaria, fase faringea
involuntaria, c) fase esofgica involuntaria.
A) Fase bucal: consiste en incorporar el alimento a travs de la boca. Los dientes facilitan la trituracin
de los alimentos y la lengua aplicndose sobre el paladar duro facilita la formacin del bolo alimenticio y
su progresin hasta la parte posterior de la faringe.
B) Fase farngea: es la que desencadena el reflejo de la deglucin propiamente dicha. En esta fase, en
primer lugar se genera una onda de peristaltismo que provoca el pasaje de alimento hacia la parte
posterior de la faringe. En segundo lugar la elevacin del velo del paladar produce el cierre de las coanas
evitando el reflujo del bolo alimenticio hacia la va area. En tercer lugar se produce el acercamiento de
las cuerdas vocales y la elevacin de la laringe asegurando que el bolo alimenticio no pase a la va
respiratoria baja. Por ltimo se produce la relajacin de los msculos cricofarngeos que facilitan el
pasaje del bolo desde la faringe hacia el estmago o fase esofgica propiamente dicha.
C) Fase esofgica: el bolo alimenticio pasa al estmago por accin de la gravedad donde comenzar la
digestin.
Fisiopatologa:
A) Fase bucal: el paciente con trastornos de los pares craneales XII lleva a hipotona de la lengua, el
alimento queda alojado entre la arcada dentaria y las mejillas. La hipertensin endocraneana determina
incoordinacin de los movimientos de la lengua y el paciente tendr un "babeo" caracterstico. Asimismo
una patologa que produzca debilidad de los msculos labiales originara incapacidad para cerrarlos y
tambin un babeo.
B) Fase farngea: es una fase muscular que se afecta por alteraciones neurolgicas de los constrictores
de la faringe inervados por el glosofarngeo, entonces no se estimulan los msculos y determinar
incoordinacin en la movilizacin del bolo alimenticio y el paciente no podr tragar. Esto se denomina
disglucia.
Los que tienen disglucia son los pacientes con enfermedad de Parkinson o con el sndrome de Shy
Drager que es un parkinsonismo degenerativo en el cul se produce incoordinacin de los msculos de
la faringe constrictores con lo cul el alimento no progresa y queda retenido a nivel de las valculas.
El babeo y las crisis de sofocacin por alteraciones musculares farngeo larngeos determinaran las tan
frecuentes neumonas por aspiracin.
c) Fase esofgica: esta fase alterada determina disfagia. El esfago cervical es terreno de patologas
como Lupos eritermatoso diseminada, dermatomiositis y miastenia gravis. El esfago inferior por
neoplasia o por obstruccin mecnica.

REHABILITACIN DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

Fases y principales trastornos

Las fases que pueden ser rehabilitadas son: la preparatoria, la oral y la faringea. La
fase esofgica es involuntaria.

En la fase preparatoria (voluntaria), los alimentos y las bebidas se introducen en

la boca, los labios y los maxilares se cierran y hay produccin de saliva.

En la fase oral (voluntaria), los alimentos se mastican, se mueven con la lengua y

se mezclan con la saliva formando el bolo. Con los movimientos de la lengua se
lleva el bolo a la parte posterior de la boca y se mantiene en una cavidad formada
por la lengua y el paladar (sello palatogloso) para despus pasar a la fase farngea
(inicio de la deglucin).

La fase farngea (involuntaria y refleja) inicia cuando la lengua propulsa el bolo

originando la elevacin del paladar blando (sello nasofaringeo), y el bolo entra en la
faringe. La laringe y el hueso hioides se desplazan hacia delante y hacia arriba, la
epiglotis se cierra y se detiene la respiracin y se abre el EES.

Tipos de rehabilitacin de la disfagia

-

Indirecta:

o Caracterstica: SIN ALIMENTO

o Objetivo: Entrenamiento de los rganos de deglucin.
o Requerimientos: Prctica de ejercicios de movilidad, fuerza y precisin.
o Materiales: Saliva o algn objeto (NO alimento) que no se tenga que deglutir
(plsticos, chicles, gasas, etc).
-

Directa:

o Caracterstica: CON ALIMENTO

o Objetivo: Deglucin segura y eficaz.
o Requerimientos: Prctica de las tcnicas posturales y maniobras compensatorias.
o Materiales: Alimentos en pequeas cantidades.

Objetivo de la rehabilitacin
-

Mantener la nutricin e hidratacin oral.

Evitar complicaciones de desnutricin y problemas respiratorios.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Tcnicas de rehabilitacin de la disfagia

Praxias orofaciales
Incremento sensorial
Tcnicas posturales:
Deglucin segura y eficaz sin muchas complicaciones.
Poca fatiga y de fcil adaptacin.
Utilizadas tambin en pacientes con trastornos cognitivos.
Se pueden combinar entre s.
Maniobras compensatorias:
Ayudan a cambiar la fisiologa de la deglucin de manera consciente.
Requiere la capacidad de seguir rdenes.
Requiere esfuerzo muscular.
Requiere un buen estado de alerta.

Electroestimulacin
-

Se requieren las mismas caractersticas que las maniobras.

Ayuda a que el msculo se recupere y coja fuerza al mismo tiempo que hace
degluciones y con las maniobras aprendidas.

Fases de la deglucin
Las fases estn sincronizadas e interrelacionadas y duran menos de un segundo.

FASES PREPARATORIA Y ORAL

Podemos hacer muchas praxias porque es oral y voluntario, y se puede corregir
(lengua, labios y mejillas). Este tipo de ejercicios se pueden aplicar a pacientes con
disartria.
Estn conectadas al crtex por lo que son voluntarias.
Cuando hay apraxia, es una alteracin que no conecta al crtex, y no se pueden
llevar a cabo la fase involuntaria (puede estar tambin afectada).

FASE ESOFGICA
Involuntaria.
El bolo pasa al EES y entra en contacto con las paredes musculares del esfago.
Se inician las ondas peristlticas de contraccin haciendo avanzar el bolo hasta el
EEI.

Pajitas y jeringas

Cuando absorbemos con pajitas, nos saltamos la fase oral y vamos directamente a
la involuntaria, y no hay una preparacin previa del cerebro, por eso en
rehabilitacin estn PROHIBIDAS.
Pacientes con desmielinizacin cervical que llevan collarn, debemos dar de comer
sentados, y como cognitivamente estn bien podemos ensearlos a beber con
pajita o jeringas. Cmo? Ensendoles a no saltarse la fase oral. Le enseamos
que chupe de la pajita, que lo mantenga en la boca (fase oral) y que luego trague.
Mantiene el bolo en la parte anterior y lateral (mejilla) para que note el alimento y
lo distribuya hacia la lengua.
Alteraciones de la eficacia y la seguridad

1.

FASE PREPARATORIA Y ORAL.

1.1. Eficacia.
1.1.1.

Sello labial ineficaz.

1.1.2.

Control inadecuado del bolo.

1.1.3.

Deglucin fraccionada.

1.1.4.

Residuos orales.

1.1.5.

Insensibilidad.

1.1.6.

Apraxia deglutoria.

1.2. Seguridad.
1.2.1.

2.

Sello glosopalatino ineficaz.

FASE FARNGEA.

2.1. Eficacia.
2.1.1.

Sello nasofarngeo ineficaz.

2.1.2.

Residuos farngeos.

2.1.3.

Apertura incompleta del EES.

2.2. Seguridad.
2.2.1.

Penetracin.

2.2.2.

Aspiracin.

1.

FASE PREPARATORIA Y ORAL

EFICACIA

1.

SELLO LABIAL INEFICAZ.

Nuestro dedo en el labio inferior para que cuando saquemos la cuchara

apretemos y cerremos los labios. Tambin con las comisuras (apretando con los dos
dedos).
-

Caractersticas:

o Prdida de una parte del bolo por la boca.

o Disminuye el volumen del bolo que se ingiere.
o Riesgo de malnutricin.

Rehabilitacin:

o Praxias labiales:
Alternando I-U, A-E.
Marcar la O.
Articular exageradamente IEAOU.
Sacar labios como para dar besos y moverlos de lado.
Besos ruidosos.
Sonrer exagerando.
Morder el labio superior e inferior alternativamente.
Comer hilo: hacer como que come un espagueti muy largo. La lengua tambin va
recogiendo. El paciente ha de estar consciente.
-

Tcnicas posturales:

o Misin: cerrar labios.

o Resultado: mantiene el sello labial evitando derrame.
o Aplicacin: mal sellado labial (ejemplo: parlisis cerebral).
o Dedo corazn en labio superior, dedo ndice en labio inferior, y pulgar en la base
de la lengua.

2.

CONTROL INADECUADO DEL BOLO:

Desparrama el bolo por toda la boca. La lengua tiene problemas para

recoger los residuos.
-

Caractersticas:

o Alteracin de la movilidad y la fuerza lingual.

o Propulsin ineficaz.
o Hipomotilidad lingual.
o Masticacin ineficaz.
-

Rehabilitacin:

o Praxias:
Linguales (las 3 primeras las ms importantes):

Hacer fuerza con la lengua contra el paladar.

Aplastar el dorso de la lengua contra todo el paladar (chupete; cuchara al

revs, convexa para meter la lengua dentro).

Decir TE-KA repetidamente pero siempre con articulacin marcada.

Abrir la boca, sacar la lengua lo mximo posible.

Sacar-meter la lengua lo ms rpido posible.

Sacar la lengua y mover la punta de un lado a otro, y mover la punta de

arriba abajo.

Limpiar el paladar barrindolo con la lengua.

Hacer clics con la lengua (caballo).

Mejillas y mandbula (las 2 primeras las ms importantes):

Succionar (chupete, pajita SIN lquido).

Hacer movimientos de mandbula como si se masticara. 5 veces de un lado y

5 del otro (chicle, gominolas, hilo). O sin comida, hacer como masticacin
exagerada. Depresor de lado, masticndolo y basculando.

Hacer presin con la lengua en la cara interna mejilla. luego el dedo aprieta
por fuera. Contrarresistencia.

Inflar mejillas y mantenerlas infladas. Contrarresistencia.

Inflar mejillas y luego meterlas.

 Electroestimulacin. Biofeedback en lengua.

3.
-

DEGLUCIN FRACCIONADA.
Caractersticas:

o Alteracin de la propulsin, por lo que el paciente divide el bolo en muchas

degluciones.
o Miedo a tragar por posible alteracin en la seguridad.

Rehabilitacin:

o Praxias linguales.

4.

RESIDUOS ORALES.

Caractersticas:

o Una vez acabada la deglucin, residuos en: lengua, debajo lengua y encas.

Rehabilitacin:

o Praxias linguales.
o Praxias de mejillas y mandbula.

5.

INSENSIBILIDAD.

Caractersticas:

o Prdida de la sensibilidad al tacto/temperatura.

o Puede originar accidentes, como morderse o quemarse.

o Incapacidad para sentir la presencia de residuos.

Rehabilitacin:

o Higiene oral.
o Tcnicas posturales:
Inclinacin al lado sano.
Estimulacin sensorial.

6.
-

APRAXIA.
Caractersticas:

o Incapacidad para iniciar la deglucin. Tambin puede considerarse como

alteracin de la SEGURIDAD, porque el palatogloso cede y puede aspirar.
o El que haga apraxia no significa que aspire.
-

Rehabilitacin:

o Tcnicas posturales:
Estimulacin sensorial.

Ayudar a poner en alerta al SNC antes de la deglucin.

Modificar el volumen y la consistencia.

Estimulacin termo tctil (hielo, espejo dentista).

Combinacin de sabores: cido, amargo, dulce, salado. Aunque el cido y lo

fro son lo que ms estimula. As que a veces un poco de agua helada con gotas de
limn y acto seguido una cucharada del bolo. Algunos pacientes no pierden la
estimulacin y le puedes dar 2-3 cucharadas seguidas.

Ver y oler el alimento para estimular la salivacin. Evitar olores fuertes (como
pescado) porque activa el reflejo de nusea.

Reduccin de distracciones visuales y auditivas.

Presin sobre el cartlago tiroides.


Misin: ayudar al cierre gltico y facilitar la elevacin larngea y estimular la
deglucin.

Resultados:

o Crear necesidad de tragar.

o Eleva la laringe.
o Cierra la glotis.

Aplicacin en caso de:

o Apraxia de la deglucin.
o Mal cierre gltico.

Cmo se aplica (las 2 son muy invasivas):

o Con el pulgar empujamos la laringe hacia atrs y hacia arriba (con el bolo ya en
la boca) y tragar.
o O tambin: pulgar en la base de la lengua y empujar para que la lengua suba y
vaya a parte posterior.

Con el dedo pulgar tocamos debajo del mentn y levantamos la lengua activando el
movimiento de la lengua.

Al logopeda le interesa el cierre gltico en general (cerrar el vestbulo larngeo que

es CV, bandas y epiglotis)
-

La GLTIS cierra las CV y bandas ventriculares.

La EPIGLOTIS es la tapa.

SEGURIDAD

7.

SELLO GLOSOPALATINO

Misin:

o sellar la parte posterior entre la base de la lengua y el paladar.

o Disminuir la distancia entre la base de la lengua y la faringe. (ayuda al
transporte del bolo (IMPORTANTE)).
o Acercar la epliglotis a la laringe.

Ineficaz

o Penetracin
o Aspiracin

Caractersticas: permite la cada del bola hacia la faringe antes de activar-se

el reflejo de la deglucin.

RHB:

o Praxias linguales posteriores (aunque hay que trabajar toda la lengua)

Produccin de fonemas posteriores
TE-KA repetidamente.
o Tcnica postural FLEXIN POSTURAL
Con esta postura la parte posterior de la lengua toca con el paladar.
Hacer la postura des de que introducimos el alimento.
Para evitar cadas del alimento a la hipofaringe antes que el cerebro envi la
seal de cerrar.

Posicin

o Barbilla abajo con espalda recta.

o Barbilla abajo ayudando de la curvatura de espalda y hombro.
o La barbilla no toca en pecho, porque evita el movimiento de ascenso. vase las
piernas o el plato

Resultados

o Lograr sello glosopalatino.

o Cierre de via aria

Aplicar en:
-

deficiencia en el sello glosopalatino.

Retraso en el reflejo deglucin.

Disminuye la elevacin de la laringe. (el recorrido del bolo ser ms

pequeo)
-

Cierre gltico disminuido.

Hay muchas demencias y parlisis que no abren la boca porque tienen bruxismo.
Hay que estimular mucho con masajes, temperatura, le haces imitacin de
masticacin, estimular visual (si le gusta el chocolate). Siempre hacer muchas
veces al da, estirar los labios del centro hacia fuera.

Si un paciente te muerde el dedo debes apretar las glndulas salivales hacindole

bastante dao al paciente para que abra la boca.

HIPERSENSIBILIDAD

Empezar a tocar los labios hasta que lo acepte, despus tocar las comisuras, encia,
mejillas interiores, lengua, paladar anterior y por ultimo paladar exterior.

PROTESIS

Si es completa (de paladar) quita toda la sensibilidad, entonces es mejor

quitar toda la dentadura si come pur.
-

Si tiene que masticar, que la dentadura este muy bien fijada

La dentadura es importante para la rehabilitacin porque mejora el sellado

labial.
-

La dentadura es importante para dar consistencia a la cara.

HIGIENE ORAL

depresor con gasas con agua de atrs a delante de la boca y cambiar las
gasas cada pasada para no volver a ensuciar.
Esponjitas como un chupa-chup que llevan producto para limpiar la boca, la
mojas y limpias directamente.
-

Limpiar la lengua de atrs a delante.

2. FASE FARNGEA

EFICACIA:

1.

SELLO NASOFARINGEO INEFICAZ

La va area superior se encuentra sin proteccin habiendo regurgitacin nasal. No

hace falta que salga por la nariz, puede producir slo moco (por un acumulo de
comida) o estornudos durante la comida ( porque toca la parte muy sensible).

Las videofloroscpias; hay que verlas a cmara lenta a causa de que la deglucin
tarde menos de 1 i es muy difcil ver cada paso al momento. Por este motivo hay
que tener muy en cuenta si esta diagnostica a cmara lenta o no. Si en un MEC-V
hay presencia de aspiracin i en la VFD no sale nada, volver hacerla.
Cuando el alimento se chafa contra la lengua y la laringe la presin hace que el
alimento suba un poquito y si el velo esta alterado hay REGURGITACIN.

RHB:

o Prxias del cierre velofarngeo

Ejercicios de soplar
Bostezos (mejor con sonido porque cierra mucho mejor) o con la boca cerrada
Producir alternaciones de fonemas orales y nasales.

Tcnicas posturales:

o FLEXIN POSTERIOR (contraria a la del glosopalatino)

o SIEMPRE Y CUANDO NO ASPIRE: Si el paciente tiene regurgitacin y aspira, hacer
flexin anterior para evitar aspiracin.

Maniobras compensatorias: Masako

Misin:

o Ayuda a que no haya derrame por la boca

o Provoca que el alimento caiga rpidamente por la gravedad hacia la hipofaringe
o Ayuda al cierre nasofaringe

Resultados:

o Disminuir el tiempo de trnsito oral

o Evita regurgitacin

Aplicar:

o Mal sellado labial

o Problemas en la propulsin lingual y glosoctomias
o Regurgitacin nasal

MASAKO (cuando hay problemas en la valcula o le quede llena)

Caractersticas:

o La podemos hacer de manera indirecta como ejercicio, fuera de comidas y sin

alimento.
o Cierra de manera hermtica el velo.
o Hacer siempre y cuando est el msculo y no lo hayan estirpado.
o Hacer la maniobra cuando quedan residuos en la valcula.

Misin:

o Cierre nasofarngeo
o Estimuladores de los constrictores farngeos.
o Evitar residuos en la valcula.

Realizacin:

o Se detiene la lengua en la parte anterior de la boca. Ej: mordindola con los

diente.
o Se hace la deglucin de saliva.
o Forzamos la musculatura porque tiramos la base de la lengua hacia arriba y
cerramos.

Resultados:

o Evitar regurgitacin
o Evitar residuos en la valcula.

2.

RESIDUOS FARINGEOS

Caractersticas: sensacin de tener residuos en la faringe. (se quedan en la

garganta

RHB:

o Tcnica postural:
Rotacin hacia el lado daado (unilateral)
Estirado plano
o Maniobras compensatorias:
Masako
Deglucin forzada

Pueden ser unilaterales o bilaterales (saber lo es imposible a no ser que

tenga hemiplegia)
o AVC unilaterales: ROTACIN HACIA EL LADO DAADO. Es una rotacin y
inclinacin para que ese lado no funcione y no pase mucho alimento mirando el
hombro y bajando la cabeza.

Misin:

dirigir el bolo al lado que se mueve ms

Ejerce presin sobre el cartlago de la tiroides y aumenta la aduccin.

Resultados:

Cierre de la va area

Reducir los residuos.

Aplicacin:

Debilidad farngea unilateral.

Cierre larngeo unilateral disminuido.

Residuos en la valcula y senos periformes.

ESTIRADO PLANO (cuando es bilateral)

Misin: ayudar a que los residuos no se depositen en la faringe y ASPIRE

POST DEGLUCIN.

Resultados:

o Impide la cada por gravedad del bolo a la faringe.

o Evita la aspiracin y residuos a la faringe.

HACER ESTA MANIOBRA CUANDO TENEMOS CLARO QUE NO ASPIRAN.

Aplicar:

o En aspiracin post deglutorias por residuos farngeos

o Elevacin reducida de la laringe y de los constrictores farngeos.

3.

APERTURA INCOMPLETA DE LOS EES (esfnter esofgico superior)

Caractersticas:

o Propulsin lingual dbil

o Escaso ascenso de la laringe e inadecuado. El alimento baja y al llegar a los EES
y estos se cierran , el alimento vuelve a subir. Si la nasofaringe no cierra bien, la
comida saldra por la nariz. Tambin se puede ir a los pulmones cuando regurgita
hacia arriba y la epiglotis ya esta abirets.
o Movimientos del huso hioides
o Fibrosis (extrapiramidal)
o Osteofitos cervicales. Es un hueso que sobresale de las cervicales y aunque
todas las fases funcionan perfectamente, el alimento queda en el hueso. No se
puede quitar porque produce muchas alteraciones secundarias.
o Barra en el cricofaringeo; es una musculatura que se forma porque el EES no se
abre bien y no tiene elasticidad y al hace mucha fuerza al tragar se pone muy dura
y grande creando un embudo que obstruyen el paso. (dibujo)

Maniobras compensatorias: (ayudan abrir el EES)

o Mendelshon
o Shaker

 SHAKER
-

Misin:

o Cierre gltico
o Fortalecer los elevadores larngeos.
o Apertura de los EEs

Pasos:

o Estirados bca arriba plano.

o Elevar la cabeza para mirar la punta de los pies y mantenerla 5, sin levantar
hombros.

Resultados:

o Cierre gltico
o Apertura de los EES

MENDELSHON (mantener el EES el mximo de tiempo abierto)

Misin:

o Elevar la laringe voluntariamente.

o Mantenerla elevada durante la deglucin

Resultados:

o Elevar la laringe
o Ayudar a abrir el EES.
o Se hace con la barbilla hacia abajo

Cuando nosotros tragamos el hioides y la laringe suben. El Mendelshon hace que el

hioides suba antes de tragar y mantenerlo (si respiramos el hioides baja) Entonces
tenemos el EES y la epiglotis cerrados y el alimento cae por gravedad.

ESTIMULACIN BIO-FEEDBACK

Misin:

o Mejorar la fisiologa de la deglucin.

o Proporcionar informacin en los cambios de actividad del msculo.

Resultados:

o Proporcionar informacin objetiva, medible y contrastable _________ al rehabilitar

como paciente.
o Ayudar al paciente a aprender y practicar las estrategias de RHB

SEGURIDAD: (fase farngea)

4.

PENETRACIONES

Cuando las CV y bandas ventriculares tienen tiempo de cerrar pero la epiglotis no.
-

Cuando penetra a nivel de bandas = nivel 2

Cuando penetra a nivel de CV = nivel 3

Son igual de peligrosas que las aspiraciones porque las CV se quedan con un poco
de lquido por encima y se va colando un poco cuando se abren y lo acaba
aspirando.

Caractersticas:

o Parte del bolo entra en el vestbulo larngeo y sin traspasar a las VC

o Cambios de cualidad en la voz.
-

RHB:

o Tcnicas posturales: FLEXIN ANTERIOR

acorta la distancia entre la laringe y la propulsin lingual y cierra el sello
glosopalatino.

Slo queremos que cierre la epiglotis antes de que el cerebro lo cierre, entonces
solo debe hacer la flexin antes de la deglucin y no antes de meterse el alimento
en la boca (como hacemos con un sello glosopalatino ineficaz) La rotacin la
pondramos tambin si tuviramos penetracin con residuos.

Penetracin:
-

mal funcionamiento de la epiglotis

enlentecimiento del cierre epigltico (retraso)

5.

ASPIRACIN

Caractersticas:

o Cierre inadecuada de la va area. Permitiendo el paso del bolo a la va

respiratoria.
o Deteccin por tos o desaturacin de oxgeno o VFS.

RHB: Prxias del cierre gltico.

Posturas: FLEXIN ANTERIOR (nos evitan las aspiraciones)

Maniobras: slo si el paciente las entiende y colabora.

o SUPRAGLTICA

SUPRAGLTICA

Misin

o Cerrar CV
o Eliminar residuos farngeos por medio de tos

Pasos:

o Introducir el alimento
o Barbilla abajo y formar el bolo (flexin anterior) cerrar glosopalatino
o Detener la respiracin. hacemos un cierre epigltico y gltico de manera
hermtica y de forma voluntaria.
o Deglutir
o Toser voluntariamente ya que movemos los residuos de los senos periformes o
valcula.
o Volver a deglutir en seco mueven los restos hacia abajo y los elimina
o Levantar la cabeza y respirar.

SOLUCIN (importante)

o Glosopalatino
o Residuos farngeos
o Cierre de la epiglotis
o Aspiraciones
o Penetraciones

 DEGLUCIN FORZADA (doble deglucin)

Para pacientes bilaterales con residuos en los senos piriformes.

Misin:

o Ms fuerza en el envio del bolo hacia la hipofaringe.

o Aumentar la presin de la faringe.
o Limpiar la valcula evitando acumulaciones de residuos.
-

Pasos:

o Sencilla: se hace una deglucin con fuerza extendiendo el cuello

o Doble: se hace una deglucin con fuerza y se repita la deglucin en seco, an sin
tener nada en la boca, porque hay pacientes que dejan tantos residuos que hay que
hacer una segunda deglucin para bajar lo. Sobre todo en pacientes con mucha
debilidad. Pero si tienen fatiga coger tono muscular antes de la comida cada da.

Cuando haga la doble deglucin ensearlos pegados a la pared para que no

muevan la cabeza.