Escuela de Obstetricia

No. De Historia clnica 000001

Alumno: Richard Parrales Sarmiento
2do ao
Grupo # 5

HISTORIA CLNICA
I.

Anamnesis
a) Datos de filiacin:

Nombres: Irene Patricia

Apellido: Silva Mora
Sexo: Femenino
Edad: 19
Cedula de identidad: 094029956-3
Estado civil: Soltera
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Direccin: Coop. Juan Montalvo Mz. 22 Villa. 51
Ocupacin: Estudiante
Raza: Mestiza
Tipo de sangre: 0 +
Instruccin: Secundaria
Nmero de Hijos: 0

b) Motivo de consulta
Dolor en el epigastrio, dispepsia, cefaleas, vmitos, eructos, nauseas.

c) Evolucin de la enfermedad actual

Paciente refiere que su enfermedad comenz aproximadamente en el
mes de octubre del 2013 presentando ardor a nivel del epigastrio, de
intensidad 1/5 que en 3 meses gradualmente se fue intensificando el
cual llego a ser de intensidad 4/5, dolor que se aliviaba con la ingesta
de alimentos a la hora adecuada, el dolor se acompaaba de cefalea
que se empez a presentar a parir del mes de enero del presente ao

el cual se aliviaba con aspirinas. Durante la noche a partir de marzo

del presente ao el dolor se presenta por las noches, con sensacin
de abombamiento presentando regurgitaciones que en ciertas
ocasiones llegaron al vomito acompaados de eructos.
c.1)

Estado actual del paciente

Paciente refiere que en la actualidad persiste el dolor epigastrial, las

cefaleas disminuyeron con la toma del medicamento y la
alimentacin a la hora indicada, los vomitos y nauseas persisten con
menor frecuencia.

d) Interrogatorio dirigido a otros aparatos y sistemas.

Aparato urinario: Nicturia

e) Antecedentes patolgicos personales.

Paciente refiere padeci de hgado graso a la edad de 10 aos

f) Antecedentes patolgicos familiares.

Madre (viva): Asma bronquial
Padre (vivo): hipertensin arterial, problemas en la columna.

g) Hbitos

Forma de vida: Sedentaria

Alimentacin: Comida chatarra y muy condimentada
Drogas: No refiere
Caf: No refiere
Alcohol: Frecuentemente

h) Estado socio econmico

Vivienda: Cemento

Nmero de habitantes: 5
Servicios bsicos: todos

II.

Examen fsico

a) Inspeccin somtica general

Estamos frente a un paciente de sexo femenino, de edad aparente 24,
pero su edad real es 19, que si colabora por estado de nivel de
conciencia alerta, que no presenta fascie ni actitud patolgica, se
encuentra en posicin sentada, de raza mestiza y su biotipo
morfolgico es normolineo, el color de la piel y mucosas es claro,
hidratado, no presenta lesiones en piel y faneras, que no presenta
temblor ni movimientos involuntarios y que presenta marcha
eubasica.

b) Examen fsico general o regional

CABEZA
Cara:
Inspeccin: forma ovalada y simtrica
Palpacin
Superficial: Temperatura normal, sensibilidad y resequedad en la piel
Profunda: Los puntos dolorosos paranasales no presentan dolor.

Cuero cabelludo:
Inspeccin: Forma normal y simtrica.
Palpacin: Implantacin normal del cuero cabelludo, grueso de color
negro y no presenta masas tumorales

CUELLO
Cuello anterior:
Inspeccin
Dinmica: Movimientos normales y simtricos

Esttica: Forma normal, simtrico

Palpacin: Pulso carotideo normal palpable no presenta tumoraciones
o sensibilidad
Auscultacin: Pulso carotideo en el tringulo de pirogof

Cuello lateral:
Inspeccin: Forma normal, Simtrico
Palpacin: No hay ganglios inflamados

Cuello posterior:
Inspeccin: Forma normal, Simtrico
Palpacin: los puntos dolorosos de Arnold y paravertebrales no
presentan dolor.

TRAX RESPIRATORIO
Anterior:
Inspeccin esttica: Forma normal y simtrica
Inspeccin dinmica: movimientos de expansin simtricos.
Palpacin: presencia normal de vibraciones bucales
Percusin: presencia normal de claro pulmonar
Auscultacin: murmullo vesicular normal

Posterior Lateral: (De pex a base y en movimiento de parbola)

Inspeccin esttica: Forma normal y simtrica
Inspeccin dinmica: Movimientos de expansin normales.
Palpacin: Presencia normal de vibraciones bucales
Percusin: Presencia normal de claro pulmonar
Auscultacin: Murmullo vesicular normal

TRAX CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Forma normal y simtrica, no se observa el choque de la

punta.
Palpacin: Presencia del choque de la punta.
Percusin: Sonido mate normal
Auscultacin: Ruidos cardiacos con Intensidad alta, tono grave ,
timbre brillante, frecuencia de 75 latidos por minuto

c) Examen fsico del aparato afecto (ABDOMEN)

Inspeccin: Asimtrico con un ligero abultamiento a nivel del

epigastrio y mesogastrio
Palpacin
-Superficial: Temperatura y sensiblidad normal
-Profunda
Vsceras duras: hgado y vaso no son palpables.
Vsceras huecas: no se encuentran masas tumorales
Puntos dolorosos: dolor en los puntos epigstrico, mesogastrico y
plexo solar

III.

Conclusin semiolgica pre diagnstico:

Paciente de sexo femenino de 19 aos de edad, presenta desde

hace 11 meses dolor a nivel del epigastrio de intensidad promedio 3/5
que se exacerbaba al no comer en los horarios indicados acompaado
de nuseas. Por el abultamiento y asimetra en el abdomen a novel
del epigastrio y mesogastrio, presencia de dolor en el plexo solar y
puntos dolorosos epigstrico y mesogstrico se sospecha de una
Gastritis.

IV.

Exmenes
diferencial:

complementarios

diagnstico

Exploracin radiolgica: Se detect inflamacin de la mucosa

estomacal.

Hemocultivo y antibiograma: Presencia de helicobacter pylori

V.

Diagnstico definitivo:

Gastritis aguda