Tema 21 de obstetricia

Enfermedades virales y parasitarias:

VPH, Hepatitis, HIV, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Virus del herpes,Varicela Zoster.
Infecciones virales en el embarazo:

Varicela Zoster:
Es un virus que se mantiene latente en los ganglios de las races dorsales despus de una infeccin
primaria. La mayora de la poblacin adulta adquieren el virus durante la infancia y el 95% de mismos presentan
signos serolgicos de inmunidad. La infeccin tiende hacer mas agresiva en adultos susceptibles con un 5% de
mortalidad que en nios.
Existen pruebas controvertidas que indican que la infeccin por varicela puede ser mas grave durante el
embarazo ocasionando como posible complicacin una neumona, sin embargo la infeccin primaria por
varicela puede reactivarse aos despus y causar herpes zoster (frecuente en paciente inmunosuprimidos).
Periodo de incubacion 21 dia.
Prevencion:
La administracin de la inmunoglobulina varicella-zoster (VZIG), previene o atena la infeccin por
varicela en individuos susceptibles expuestos si se administra en las 96 h que sigues a la exposicin
verdica. ( debe considerase fuertemente en todas las embarazadas susceptibles).
En el 1995 se aprueba para uso en estados unidos una vacuna de virus vivos atenuados con muy
buena efectividad de inmunidad llamada (varivax), la cual no es recomendada utilizar en
embarazadas.
Complicaciones: La madre puede presentar grave neumonia, con un 10% de mortalidad y en el recien
nacido una mas alta insidencia de aborto y mal formaciones congenitas, principalmente si la infeccion
ocurre en el primer trimestre del embarazo. Se ha descrito casos de recien nacidos con retraso en el
crecimiento lesiones cicatriciales en piel, atrofia cortical y de las extremidades, problema retinianos y
cataratas.
Los problemas neonatales, ocurren principalmente si la infeccion materna ocurre en las dos semanas
posteriores al parto. En estos casos la varicela congenita tiene un pronostico muy grave para el recien
nacido.

Citomegalovirus:
Aspectos generales: infeccion viral mas frecuente, se trasmite a todos los fluidos, la infeccion fetal
ocurre por reactivacion de la infeccion en la madre., la mayoria son asintomaticas, puede presentar sintomas
similares al de la mononucleosis. La afectacion fetal se produce por via transplacentaria durante el embarazo y
tambien en el momento del parto a traves de secreciones vaginales.
Hallazgos mas frecuentes en los neonatos:
Petequias 80%
Hepatoesplenomegalia 75%
Hiperbilirrubinemia 60%
Trombocitopenia 60%
Microcefalia 50%
Restriccin en el crecimiento 40%
A veces se puede presentar muerte fetal por neumonia.
Aspectos diagnsticos:
Determinacin serolgica de anticuerpos especficos (IgM o IgG).
El diagnostico prenatal se puede sospechar por anomalas congnitas .
Evitar los riesgos de contaminacin en mujeres de edad reproductiva, cumpliendo las normas higinicas
bsicas, y evitando el contacto intimo con personas infectadas.
Nota: las lesiones provocadas depende del momento en el que virus atraviese
la barrera
hematoencefalica.

Hepatitis B:
El virus se denomina partcula Dane, con un periodo de incubacion de 15 a 45 dias y contiene 3 antgenos
principales:
Antgeno de superficie AgsHB
Antgeno core AgcHB
Antgeno e AgeHB .
Formas de transmision: Contacto sexual post- transfusin materno-fetal y exposicin por accidentes en el
personal de la salud.

Es la que mas puede ocacionar problemas durante la gestacion. Los casos agudos se originan por
contacto sexual con portadores o por contagio con material contaminante, afortunadamente en la actualidad el
riesgo de infeccion post-transfuncional se ha reducido mucho. Los casos cronicos con mas de 6 meses de
evolucion se han asociado a procesos autoinmunitarios, enfermedades metabolicas o la administracion de algun
tipo de farmaco.
Nota: El riesgo de transmicion vertical es pequeo durante el primer trimestre del 10 al 20% y maximo durante
el tercer trimestre de la gestacion (90%) a traves de la placenta, pero ademas puede transmitirse durante el
parto y en la vida extra uterina por la leche. 90% de los neonatos infectados se convertiran en portadores
cronicos con alto riesgo de hepatitis cronica, cirrosis o carcinoma hepatocelular en el futuro.
Infeccion aguda en el recien nacido:
ocurre por transmisin vertical del 85% al 90 % de los neonatos desarrollan secuelas. En la gestante puede
estar asociada con contracciones uterinas prematuras.
Infeccion cronica en el recien nacido:
Aproximadamente el 50% de ellos evolucionan hacia la cirrosis o pueden desarrollar carcinoma hepatocelular.
La importancia fundamental, recide en el hecho de que la infeccion se puede trasmitir al feto, bien
porque la infeccion se adquiera durante el embarazo, o porque la embarazada sea portadora cronica sana del
antigeno de superficie. (HBSAG).
Aspectos diagnsticos
Antgenos s y e= infeccin aguda (8 semana)
Anticuerpos anti s e y c = convalecencia de un proceso agudo.
(vean cuadro de anatoma patolgica de los antgenos y anticuerpos en antgeno HBE-ag. aparece 8 semanas
despus de la exposicin, durante la replicacin activa del virus y su presencia indica alta transmisibilidad).
Aspectos Teraputicos
Inmunoglobulina humana contra hepatitis b, dosis 0,06mL/Kg por va IM
El neonato debe recibir gammaglobulina hiperinmune para hepatitis b en las primeras 12 horas luego del parto

VIRUS del herpes simple:

Biologa y patogenia: VH1 relacionado con gingivoestomatitis y faringitis mientras que el VH2 est relacionado
con el herpes genital.
Es neurotrpico
El periodo de incubacin es de 3-7 das
Se presentan como lesiones vesiculares
Se puede presentar con sntomas como: malestar y fiebre
Las lesiones son grandes excretoras de virus
Algunos autores lo asocian con prematuridad y crecimiento intrauterino retardado, cuando se produce antes de
las 20 semanas, los riesgos para contraer el virus son mayores durante el nacimiento
Tratamiento
Informar al paciente que padece una ETS
Debe evitar todo contacto con la lesin.
No existe cura
Aciclovir.

VIH:
Transmisin materno-fetal: Se define como infeccin preparto aquella donde el cultivo viral en el neonato se
hace positivo en la muestra obtenida en las primeras 48 horas de vida.
Transmisin post-parto: Ocurre exclusivamente durante la lactancia materna.
Factores obsttricos: Transmisin materno fetal 14% por ruptura de membranas con menos de 4 horas de
evolucin
Transmisin materno fetal 25% por ruptura de membranas con mas de 4 horas.
La transmisin al feto aumento en la medida que la enfermedad materna es mas avanzada
Aspectos teraputicos
Tratamiento con agentes retrovirales como la zidovu-dina (AZT), a partir de la semana 15 de gestacin, en
mujeres HIV positivo y sin tratamiento; antirretroviral previo, disminuye en 67% el riesgo de transmisin
materno-fetal.
Manejo preparto:
Embarazo de alto riesgo

 Diagnostico mediante ELISA y test-pack

Determinacin del estadio clnico.
Manejo Intraparto:
Precauciones en la tensin con estos pacientes: contacto con sangre, fluidos corporales.
Tiempo de rupturas de membranas.

Toxoplasmosis
Aspectos Generales:

Zoonosis producida por: Toxoplasma Gondii

Husped definitivo: Felinos

Entre 20 y 20% de las madres presentan anticuerpos positivos durante la gestacin

7 de cada mil mujeres presentan enfermedad activa durante el embarazo
30 a 40% de estas madres dan a luz nios infectados

Patogenia

el toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte.

Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis.
Luego de existir parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una
vellositis focal.
Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto
Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados all, sin producir afectacin fetal.
PERO PUEDEN AFECTAR AL FETO:
Por embolia de tejido corionico necrtico e infectado.
Por infeccin secundaria de L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto.
El grado de afectacin es mayor cuando mas precoz se adquiere la infeccin
En la primoinfeccin durante el embarazo, el parasito puede invadir la placenta y al embrin y provocar
abortos.

El tipo de afectacin que presenta el R.N depender del momento en que se produce la
infeccin durante el embarazo.
Toxoplasmosis congnita:
El periodo de mayor severidad se presenta entre la semana 16 y la 24 semana del embarazo.
El periodo que tiene mayor riesgo para la transmisin congnita ocurre en el tercer trimestre del
embarazo con un 65%de probabilidad, disminuyendo el segundo trimestre a 25% y el primer trimestre a

17%.
Se puede presentar como:
Tercer trimestre:
Poco frecuente (6 al 33%)
Grave
Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales
Segundo trimestre:

Igual porcentaje de afectacin que en el primero

50% de estos R.N nacen con T.C inaparente
Encefalitis aguda

Primer trimestre

Es mas frecuente la infestacin fetal (60-80%)

En su mayora es inaparente
Cuando da sntomas suelen ser: miocarditis, neumonitis, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia
Secuelas: ttrada de Sabin ( cuando la infeccin ocurre en las 16 semanas del embarazo), cursando
con Coriorrenitis, calcificaciones intracraneales, Macro o microcefalea y dao neurolgico (retraso
psicomotor) .

Diagnostico

Tcnica de Sabin y Feldman: detecta anticuerpos anti-membrana. Se hace positiva a las 2 semanas y
muy especifica. No obstante por su costo es reemplazada por la Inmunofluoroscencia indirecta.
SF etapa inicial: ttulos 1:4
Infeccin aguda: 7-8 semanas , valores 1:1000
Infeccin crnica (latente): disminuye a los 6-12 meses y puede persistir toda la vida con ttulos bajos
(1:4 a 1:64)
Inmunofluorescencia indirecta (Fletcher)
Inmunofluorescencia indirecta especifica para IGM (Remington)
Aglutinacin directa

Diagnostico
OBSTETRICAMENTE: Una vez hecho el diagnostico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una
probable afeccin fetal:
Ecografa y Amniocentesis:
Hidrocefalia
Microcefalia
Calcificaciones intracraneales
Alteraciones oculares
Hepato-esplenomegalia
Volumen del liquido amnitico

Prevencin

No comer carne cruda o poco cocinada

No consumir huevos crudos ni leche no pasteurizada
Lavarse las manos con agua y jabn inmediatamente despus de manipular carne cruda
Lavar muy bien las frutas y verduras antes de consumirlas
Evite trabajar en el jardn sin guantes
Si tiene gatos, procure que no salgan fuera de casa ya que ellos se contagian al comer carne cruda
En cualquier caso, que sea otra persona la que limpie el cajn de los gatos, ya que el parasito libera los
ooquistes en las heces del felino.

Ciclo evolutivo

VPH
Los virus del papiloma son virus ADN tumorales que se encuentran ampliamente en las especies animales,
estos virus son especficos de cada especie.
Como se ver afectado el estado del bebe?
Se reportado que la progesterona puede actuar sobre las clulas infectadas por VPH y causar una
estimulacin durante el embarazo que resulta en un incremento en el nmero de copias del genoma
viral y proliferacin de las clulas infectadas.

Ambruster y colaboradores, realiz un estudio en 37 muestras de lquido amnitico, de estas 24 (64%)

mostraron DNA positivo para VPH. Esto sugiere que en una mujer embarazada
que tiene
lesiones cervicales por VPH
confirmadas
por histologa tiene mayor probabilidad de
transmitir el virus al feto.
La deteccin del DNA positivo para el VPH en el lquido amnitico parece ser independiente de la edad
gestacional en la que la amniocentesis es realizada. La presencia de VPH positivo en el lquido
amnitico indica que el virus tiene la capacidad de cruzar eventualmente la barrera placentaria
Si las lesiones condilomatosas son muy extensas para el momento del parto se debe practicar una
cesrea ante el temor de que haya sangrado genital por disrupcin del tejido enfermo y lgicamente
para evitar el paso del beb por una regin con alta carga viral.
La condicin mas seria que puede presentarse en el recin nacido infectado por VPH es la
Condilomatosis Larngea.
Este cuadro se presenta con ronquera, tos y dificultad para la alimentacin debido al crecimiento de
condilomas en las cuerdas vocales que estrechan la luz de las vas respiratorias. Se sabe que las
lesiones pueden aparecer hasta 3 aos despus del nacimiento por va vaginal.

RUBEOLA
Aspectos generales:

Familia Togaviridae, genero Rubivirus

Trasmisin persona-persona (secreciones respiratorias o saliva)
Las lesiones del feto ocurren cuando la infeccin es en las primeras 8 semanas de gestacin

Aspectos clnicos

Sntomas: malestar general, fiebre, mialgias, artralgias y erupcin eritematosa.

en el feto las manifestaciones clnicas varan de acuerdo a la etapa de la gestacin en la que se produjo
la infeccin.

Rubola Congnita:

Caractersticas:
Lesiones en mltiples rganos
Presencia del virus en sangre fetal desde el momento del nacimiento hasta

aproximadamente los 2

aos de vida.
Lesiones del sndrome de rubeola congnita
Transitoria:
Trombocitopenia, lesiones Oseas, inmunopatias, bajo peso al nacer, inflamacin aguda de rganos,
hipoplasia del timo.
Permanentes:
Cataratas, retinopatas, sordera, enfermedad cardiaca congestiva, retardo metal y microcefalia.
Retardadas:
Autismo, DM, enfermedad tiroidea, panencefalitis, pubertad precoz, cirrosis.

Aspectos diagnsticos:
En la madre:
Estado serolgico
Anticuerpos anti rubola por el mtodo de inhibicin de la aglutinacin IgG-IA
Anticuerpos anti rubola por el mtodo de fijacin de complemento IgG-FC
Anticuerpos anti rubola tipo IgM.
En el recin nacido:
Deteccin de anticuerpos IgM en sangre del cordn umbilical
Deteccin de anticuerpos IgG en sangre perifrica

Medidas preventivas:
Se recomienda la vacunacin masiva de rubeola a:

Los nios durante los primeros 12 meses de vida

Despus de la pubertad a los jvenes que no hallan sido vacunados

A las mujeres adultas que no estn embarazadas.
Preguntas que el profesor realizo
Va ms frecuente del contagio del feto?
R: secrecin cervicovaginal cuando se pone en contacto con la cavidad intra amnitica.
Va del parto por eleccin en todas estas enfermedades habladas anteriormente?
R: Cesrea evitando el contacto del producto con las secreciones vaginales para minimizar la
transmisin directa.
VIH + NO ES LO MISMO QUE SIDA, porque sida es la enfermedad ya instaurada.
El Periodo de Incubacin y el ciclo evolutivo son importantes para determinar el tto.
Lo importante Vacuna- EMBARAZO es que no debe ser virus atenuado por que cuando se utilizan lo
que se hace es estimular el sistema inmune de la paciente y esto va producir anticuerpos que van a ir
hacia el feto.
Debe ser en cepas muertas.
En la rubeola es una enfermedad que se est erradicando gracias a la presencia de la vacuna.
(Trivalente).
Cuando todas estas patologas se adquieren en el primer trimestre del embarazo la posibilidad de
abortos espontneos es muy alta a diferencia de toxoplasmosis, que 14 a 21 das antes de
embarazarse es un problema que aparezca esta enfermedad ya que puede estar eliminando IgG en el
primer trimestre.
Toxoplasmosis: la fase crnica no afecta el embarazo, necesita estar en fase aguda la madre para
transmitir la enfermedad.
NO SIRVE PEDIR TOXO-TEST , se debe pedir ELISA IgM- IgG.
Toxo-test al igual que VDRL exmenes que se realizan de forma trimestral hasta el momento del parto.
Cito y toxo difciles de diferencias ya que presentan manifestaciones muy similares, ambas producirn
alteraciones en el tercer trimestre.
Citomegalovirus: en la primera semana de gestacin se puede alterar durante la mitosis y provocar
muerte fetal.
La nica enfermedad en donde el bebe puede afectarse sufrir lesiones o alteraciones es el VIH.

VPH
Va de transmisin: transmisin sexual es la nica.
En el feto la transmisin directa es Madre-Hijo, porque por va hematogena o transplacentaria es muy
baja la frecuencia, por eso es necesario realizar la citologa para detectar el VPH y no tener una fase
activa.
Para determinar si la paciente es portadora de la enfermedad o no se realiza PCR que pueda
determinar si el virus esta en sangre.
Se evita el parto por va vaginal en una paciente con condilomatosis por VPH porque aun cuando la
condilomatosis generalmente se produce por la cepa 11 u 6 que son los menos carcigeneticos por que
no los conseguimos en tero ni en la vagina generalmente estn en la regin perineal y bulbar
(DONDE HAY MUCOSA), entonces si este parto se da por va vaginal y entra en contacto con la
condilomatosis puede tener problemas a nivel conjuntival, oral (condilomas a nivel de las cuerdas
vocales). Existen 2 vacunas para el VPH una para el medio Europeo y la otra para Amrica, VACUNA
para las 5 cepas ms frecuentes y se coloca tanto en mujeres como en hombres antes de iniciar con su
primera relacin sexual a temprana edad.

Jean Marco Verdi

Carolainne Tremont