DOTS

significa
"Direct Observed Treatment Short-course",
es
decir,
Tratamiento bajo Observacin Directa (DOT), principio fundamental que con el
nombre de Tratamiento Controlado o Supervisado, fuimos de los primeros en el
mundo en aplicar en amplia escala. La S final de DOTS significa Short-course,
es decir, de corta duracin, pero en realidad se refiere a que contiene
rifampicina, lo que ha permitido abreviar el tiempo total de tratamiento a 6
meses.
La estrategia DOTS
coordinadamente:

comprende

principios

bsicos

que

trabajan

1. Compromiso poltico del Gobierno.

2. Diagnstico basado en la Bacteriologa.
3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOT).
4. Suministro regular de Medicamentos.
5. Sistemas uniformes de registros e informacin.
1. Compromiso poltico del Gobierno
Este es el elemento ms importante y se expresa en la creacin y
financiamiento de un Programa de Control de la Tuberculosis de carcter
nacional, con tres niveles bien definidos, el Central radicado en el Ministerio de
Salud, un Nivel Intermedio o Regional y un Nivel Local que es donde se
desarrollan las acciones.
Para que se puedan aplicar eficazmente el DOTS1 bsico y la estrategia Alto a
la TB es imprescindible un compromiso poltico claro y sostenido de los
gobiernos nacionales. El compromiso poltico es necesario para fomentar las
alianzas nacionales e internacionales, que deben estar vinculadas a los planes
de accin estratgicos a largo plazo de los programas nacionales de lucha
contra la TB (PNT). Los planes de accin estratgicos deben abordar las
necesidades tcnicas y financieras, y fomentar la rendicin de cuentas sobre
los resultados en todos los niveles del sistema de salud; deben incluir
indicadores relacionados con la TB y otros indicadores pertinentes, y, cuando
proceda, el compromiso poltico debe estar respaldado por la legislacin
nacional.2 Las alianzas locales con muchos participantes potenciales
contribuirn a mejorar la atencin a la TB en trminos de acceso, equidad y
calidad.
Es imprescindible una financiacin suficiente. Los recursos actuales son
insuficientes, y es necesario un mayor esfuerzo para movilizar recursos
adicionales de fuentes nacionales e internacionales, con aumento progresivo
de la financiacin nacional. Los recursos de las alianzas y la financiacin

mundiales disponibles en la actualidad para reducir la pobreza, mejorar los

sistemas de salud y controlar las enfermedades ofrecen nuevas oportunidades
a los programas de control de la TB. Incluso con una financiacin suficiente, las
deficiencias crticas del sector de la salud en materia de recursos humanos
impedirn que se avance en muchos pases de bajos y medianos ingresos,
especialmente en frica. Es necesario el compromiso poltico para apoyar los
cambios generales, financieros y estructurales, imprescindibles para mejorar la
disponibilidad, distribucin y motivacin de profesionales sanitarios
competentes. Sern necesarios esfuerzos especiales, en particular una buena
planificacin estratgica, para garantizar la disponibilidad de recursos humanos
suficientes y competentes para la asistencia sanitaria en general, y a la TB en
particular.
2. Diagnstico basado en la Bacteriologa
Debe dar la mxima importancia a los enfermos ms contagiosos, es decir a los
que tienen tuberculosis de localizacin pulmonar y eliminan bacilos al examen
directo de expectoracin. La primera prioridad es localizar a estos pacientes y,
afortunadamente, no es necesario salir a buscarlos porque la mayora de ellos
tienen sntomas respiratorios por los cuales consultan espontneamente a los
Servicios de Salud. De modo que basta recurrir a la llamada pesquisa o
localizacin de casos pasiva, que consiste en solicitar dos exmenes de
expectoracin (dos baciloscopas), a los llamados sintomticos respiratorios, es
decir, a los consultantes de todos los Servicios de Salud que relaten tener tos
por ms de dos semanas de duracin. En Chile, adems, se practica un cultivo
a la segunda muestra de expectoracin.
Diagnstico bacteriolgico
Las pruebas bacteriolgicas siguen siendo el mtodo recomendado para
detectar los casos de TB, primero con la baciloscopia y despus con el cultivo y
el antibiograma, como se indica a continuacin.
Fortalecimiento de la red de laboratorios
Para asegurar el acceso a la baciloscopia de calidad garantizada es necesaria
una amplia red de laboratorios bien equipados y con personal bien formado.
Para ello, muchos pases probablemente necesiten inversiones adicionales en
la red de laboratorios. Adems, cada pas debe disponer de un laboratorio
nacional de referencia que disponga de buenos recursos y funcione
plenamente.
La red de laboratorios debe basarse en los principios siguientes:

adopcin de normas
internacionales;

nacionales

acordes

con

las

directrices

descentralizacin de los servicios de diagnstico, manteniendo altos

niveles de rendimiento;

comunicacin entre los miembros de diferentes niveles de la red y;

un sistema eficaz de gestin interna y externa de la calidad que incluya

la supervisin

Los servicios de cultivo y antibiograma deben introducirse de forma escalonada

en los niveles de referencia pertinentes del sistema de salud. Sus funciones
deben incluir el diagnstico de la TB con baciloscopia negativa, el diagnstico
de la TB en adultos y nios seropositivos para el VIH, el diagnstico y la
comprobacin de la respuesta al tratamiento en los casos de TB
multirresistente, y la realizacin de pruebas en el contexto de las encuestas
peridicas sobre la prevalencia de la farmacorresistencia. El mantenimiento de
la calidad de la red de laboratorios depende de la formacin, supervisin y
apoyo peridicos, as como de la motivacin del personal de laboratorio. Debe
hacerse el mejor uso posible de los laboratorios pblicos y privados ya
existentes.
3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOTS)
Este tercer principio es el que le da el nombre a esta estrategia. El tratamiento
debe ser administrado bajo observacin directa de personal de salud
especialmente entrenado, el que debe observar la ingesta de cada dosis de
medicamento. Se ha demostrado que esta es la nica forma de asegurarse que
el enfermo efectivamente se los toma y evitar el desarrollo de resistencia,
impidiendo que los pacientes puedan hacer alguna forma de monoterapia.
Servicios teraputicos
La base del control de la TB es la organizacin y administracin en todo el pas
de un tratamiento normalizado para todos los pacientes adultos y peditricos,
tengan baciloscopia positiva o negativa, o TB extrapulmonar. Deben seguirse
en todo momento las directrices de la OMS sobre la categorizacin y
tratamiento de los pacientes.1 Estas directrices hacen hincapi en la utilizacin
de los regmenes breves normalizados ms eficaces y de las combinaciones de
diferentes frmacos en dosis fijas, con el fin de facilitar la observancia del
tratamiento y reducir el riesgo de aparicin de farmacorresistencia. Tambin
hay directrices de la OMS sobre el tratamiento de los pacientes con TB
resistente.2
Supervisin y apoyo al paciente
Los servicios asistenciales a los pacientes con TB deben identificar y resolver
los factores que pueden hacer que el paciente interrumpa o abandone el
tratamiento. El tratamiento supervisado, que puede tener que incluir la

observacin directa del tratamiento (DOT), ayuda al paciente a tomar los

medicamentos de forma regular y a completar el tratamiento, logrando as la
curacin y evitando la aparicin de farmacorresistencia. La supervisin debe
ser adaptada al contexto y a las necesidades del paciente, y tiene por objetivo
garantizar la observancia por parte tanto de los profesionales sanitarios
(quienes deben prestar un asistencia y un apoyo adecuados) como de los
pacientes (quienes deben tomar el tratamiento con regularidad). Dependiendo
de las condiciones locales, la supervisin puede efectuarse en un centro de
salud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o en el domicilio del paciente, y
debe ser llevada a cabo por alguien que sea aceptable para el paciente, est
formado para ello y sea supervisado por los servicios de salud. Los grupos de
pacientes y los grupos de apoyo pueden ayudar a fomentar la observancia del
tratamiento. En determinados grupos de pacientes, como los reclusos, los
toxicmanos y algunos enfermos mentales, puede ser necesario un apoyo
intensivo, incluido el DOT.
Mejora del acceso al tratamiento
Deben tomarse medidas adaptadas al entorno local para identificar y resolver
los obstculos fsicos, financieros, sociales y culturales, as como del sistema
de salud, al acceso a los servicios de tratamiento de la TB. Debe prestarse
especial atencin a los grupos de poblacin ms pobres y vulnerables. Entre las
medidas que se pueden adoptar se encuentran la ampliacin de los puntos de
tratamiento en las zonas rurales y urbanas ms pobres, la participacin de los
profesionales sanitarios que trabajan cerca del lugar de residencia del
paciente, la gratuidad o amplia subvencin de los servicios, la prestacin de
apoyo psicolgico y legal, la solucin de los problemas de gnero, la mejora de
las actitudes del personal y la realizacin de actividades de comunicacin y
sensibilizacin.
4. Suministro regular de medicamentos
Este elemento bsico es la principal limitacin de los programas de control en
muchos pases en desarrollo. En Chile, afortunadamente, rara vez han faltado
las drogas esenciales.
El suministro ininterrumpido y sostenido de medicamentos antituberculosos de
calidad garantizada es fundamental para el control de la TB. Para ello es
imprescindible disponer de un sistema de suministro y gestin de los
medicamentos. Debe existir un sistema fiable de adquisicin y distribucin de
todos los antituberculosos esenciales a todos los centros sanitarios. Uno de los
objetivos del sistema de registro y notificacin de la TB es proporcionar la
informacin necesaria para planificar, adquirir, distribuir y mantener reservas
suficientes de medicamentos.

Los antituberculosos deben ser gratuitos para todos los pacientes con TB
porque muchos de ellos son pobres y pueden tener dificultades para
comprarlos, y porque el tratamiento aporta beneficios a toda la sociedad (la
curacin evita la transmisin a otras personas). Debe haber una legislacin
relacionada con la reglamentacin farmacutica, y se debe supervisar el uso de
los antituberculosos por todos los prestadores de asistencia sanitarios. La
utilizacin de combinaciones de dosis fijas de biodisponibilidad demostrada y
los envases innovadores, como los kits para los pacientes, puede ayudar a
mejorar la logstica del suministro de medicamentos, as como su
administracin, a fomentar la observancia del tratamiento y a evitar la
aparicin de farmacorresistencia.
El Servicio Farmacutico Mundial (GDF) y el Comit Luz Verde (GLC) de la
Alianza Alto a la Tuberculosis ofrecen a los pases de escasa capacidad el
beneficio del acceso a antituberculosos de calidad garantizada a precios
reducidos y a formacin en materia de gestin de medicamentos.1
5. Sistemas uniformes de registro
Por fin, es muy importante el monitoreo constante de todas las acciones del
programa, para corregir oportunamente las fallas que se vayan produciendo.
Para esto, deben adoptarse los sistemas uniformes de registro y de informacin
que propician las Organizaciones Internacionales.
La Estrategia DOTS tiene como objetivo principal diagnosticar por lo menos el
70% de los casos bacilferos y curar ms del 85% de ellos y, como objetivo
accesorio, no menos importante, prevenir el desarrollo de la temible resistencia
bacteriana. Pocos pases cumplieron esta meta fijada por la OMS para el ao
2005, pero Chile fue uno de ellos.
Sistema de registro y presentacin de informes
Es fundamental que se cree un sistema fiable de vigilancia y evaluacin que
establezca una comunicacin peridica entre los niveles central y perifrico del
sistema de salud. Para ello es necesario un registro normalizado de los datos
de los pacientes, entre ellos el resultado del tratamiento, que se utilizarn para
elaborar informes trimestrales sobre el resultado del tratamiento en cohortes
de pacientes.
Una vez compilados y analizados, estos datos pueden ser utilizados en los
centros sanitarios para seguir los resultados del tratamiento, en los distritos
para identificar los problemas locales a medida que vayan surgiendo, en las
provincias y pases para asegurar la calidad de los servicios de control de la TB
en todas las zonas geogrficas, y a nivel nacional e internacional para evaluar
el desempeo de cada pas. Debe implantarse un programa de supervisin

peridica para comprobar la calidad de la informacin obtenida y resolver los

problemas de desempeo.
Mejora de los registros y la presentacin de informes
En la actualidad, los pases desarrollados y en desarrollo tienen a su disposicin
informacin diagnstica adicional (baciloscopia, antibiograma y pruebas de
deteccin del VIH) que puede servir para orientar el tratamiento del paciente.
Los gestores de los programas de lucha contra la TB tambin deben supervisar
los registros e informes de los profesionales del sector pblico y privado que no
estn vinculados directamente con los PNT. Debe prestarse especial atencin a
la confidencialidad de la informacin sobre los pacientes. Cuando proceda, se
considerar la posibilidad de utilizar sistemas electrnicos de registro.
Para hacer el mejor uso posible de los datos en todos los niveles ser necesario
que muchos pases tengan que formar personal para analizar e interpretar los
datos, as como para utilizar programas informticos que facilitan mucho esta
tarea. A medida que aumenta la disponibilidad de sistemas electrnicos de
registro, se debe considerar la posibilidad de almacenar datos de cada uno de
los pacientes, lo cual posibilitar un anlisis ms detallado de los datos
agregados.
El informe de la OMS sobre el control mundial de la TB compila anualmente
datos de 200 pases para seguir la magnitud y las tendencias de la epidemia de
TB, la aplicacin y el impacto de la estrategia Alto a la TB y los avances hacia
la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se

cumple el tratamiento adecuado.
En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma
ambulatoria.
En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:
Los medicamentos y el rgimen teraputico
La modalidad de tratamiento enfermedades infecciosas | tuberculosis.

En relacin a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera lnea

y de segunda lnea:
Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida
(H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos
frmacos son efectivos en la mayora de los casos y logran la curacin de los
pacientes en un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categora de la
enfermedad.
Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios que se utilizan en caso de
reacciones adversas y resistencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos
con estos frmacos deben ser indicados por un especialista.
Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:

Frmacos en dosis fijas

Existen diferentes presentaciones farmacolgicas que asocian frmacos en
dosis fijas:
con 2 frmacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y
con 3 frmacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida
400mg ).
Estas asociaciones son muy tiles ya que facilitan la toma de la medicacin.
En relacin al rgimen teraputico, este consta de dos partes:
Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los
medicamentos se administran en forma diaria.
Segunda parte: fase de consolidacin: en esta segunda fase los
medicamentos se podrn administrar tanto en forma diaria como trisemanal.
La administracin trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del
tratamiento (fase de consolidacin), es posible dado el lento crecimiento del
bacilo tuberculoso (entre 14- 24 hs.), y porque con la asociacin de drogas
antituberculosas la inhibicin del crecimiento del bacilo dura varios das. Esta
modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.

En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente

observado o autoadministrado:
Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente
toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa,
ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las
drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna
persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos.
Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente
supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema
promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al
tratamiento y baja el riesgo de aparicin de multiresistencia debida a la toma
irregular de los medicamentos y el abandono.
Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los
medicamentos sin supervisin, y es el nico responsable de su correcta
ingestin. Este rgimen teraputico genera una falta de cumplimiento elevada
con el consecuente aumento de la resistencia.
La forma ms eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la
tuberculosis es la administracin supervisada de los medicamentos
por algn integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que
dure el mismo.
Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de
salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicacin en su domicilio o
trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente,
lder comunitario).
En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el
paciente recibir los medicamentos y el registro de la toma de la medicacin,
definiendo:
Quin administrara la medicacin.
Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin.
Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo
no concurra y que se har con los pacientes que no concurren a tomar la
medicacin.
El riesgo del abandono de la medicacin (total o parcial) para la tuberculosis,
genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la
consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de
las causas de aparicin de resistencia de los bacilos a los frmacos, tanto para
el paciente que abandone, como para todos sus contactos.

Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del
equipo de salud, o en caso de que esto no sea posible por algn referente
comunitario (religioso, docente, lder comunitario, etc).
Los requerimientos para un tratamiento exitoso son:
Prescripcin de medicamentos adecuados.
Regularidad en la toma de los medicamentos.
Administracin supervisada.
El esquema de tratamiento especfico a utilizar, as como la frecuencia
de su toma y la duracin del tratamiento, depender de las
caractersticas del caso.
Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categoras, de acuerdo a
La localizacin de la enfermedad.
La gravedad de la enfermedad.
La bacteriologa (resultado de la baciloscopa de esputo).
Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.
Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:
1. Definir la Categora a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de
decidir el tratamiento

http://www.cdc.gov/tb/esp/topic/treatment/tbdisease.htm
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071773482006000100009&script=sci_arttext
http://www.who.int/tb/dots/case_detection/es/