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en Medicina
contribucin del psicoanlisis al campo de la salud
Hctor A. Ferrari
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ferrari, Hctor A.
6DOXGPHQWDOHQPHGLFLQDDHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
356 p. ; 24x16 cm.
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1. Salud Mental. I. Ttulo
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DERECHOS RESERVADOS
&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com.ar
hferrari@corpuslibros.com.ar
www.corpuslibros.com.ar
6XLSDFKD7HO)D[
6/5.5RVDULR$UJHQWLQD
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener informacin
sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
El autor
Colaboradores
NORA BARUGEL
Mdica psicoanalista.
Miembro titular con funcin didctica de la
Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires, APdeBA
Especialista en niez y adolescencia de la Asociacin Psicoanaltica Internacional
Profesora titular del Instituto Universitario de Buenos Aires, IUSAM
ANA COLL
0pGLFDJLQHFyORJD\REVWHWUD0pGLFDGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ2EVWHWULFLD
del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires
&RRUGLQDGRUDGHOUHD2EVWpWULFDGHO3URJUDPDGH$GROHVFHQFLDGHGLFKRKRVSLWDO
3UHVLGHQWDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
OXHJRLQWHJUDQWHGHVX&RPLWp&LHQWtFR
&RRUGLQDGRUDGHO&XUVRGH(GXFDFLyQD'LVWDQFLD*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
de dicha Sociedad
MNICA SEREBRIANY
Mdica
Especialista en Psiquiatra
Psicoanalista: Miembro Adherente de la Asociacin Psicoanaltica
GH%XHQRV$LUHV
3URIHVRUD$GMXQWDGH6DOXG0HQWDOHQOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8%$
'RFHQWHGHSRVJUDGR
MARA KUITCA
Mdica psicoanalista
Miembro titular en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires
Profesora del Instituto Universitario de APdeBA
Especialista en Violencia Familiar y Abuso Sexual
ndice General
PRLOGO...................................................15
NOTA A LA SEGUNDA EDICIN................19
I. SALUD MENTAL EN MEDICINA .........21
BREVE INTRODUCCIN HISTRICA ......................21
LA MEDICINA ...............................................22
LA PSIQUIATRA ............................................23
EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS....................25
LA CONTRIBUCIN DE OTRAS DISCIPLINAS A
LA SALUD MENTAL ..................................26
DE LA SALUD MENTAL A LA MEDICINA .............27
EN TORNO AL CONCEPTO DE SALUD....................29
LA SALUD COMO ESTADO Y COMO
SIGNIFICADO............................................29
SALUD Y ENFERMEDAD....................................30
UNA HIPTESIS FUNDAMENTAL..........................33
A LA
IV. EL CONCEPTO
PSICOANALTICO DE SEXUALIDAD...........53
UNA INTRODUCCIN........................................53
LA OPININ POPULAR DE LA SEXUALIDAD.............53
EL PUNTO DE VISTA DEL PSICOANLISIS...............54
EL SALTO A LA HUMANIZACIN:
DEL INSTINTO... .......................................57
...A LA PULSIN ............................................58
LA ENERGA PSQUICA Y LA INVESTIDURA ............59
LA PULSIN Y EL YO ......................................60
PULSIONES SEXUALES Y DE
AUTOCONSERVACIN
.................................61
EL NARCISISMO .............................................62
PULSIONES DE VIDA Y PULSIONES DE
MUERTE .................................................62
V. EL DESARROLLO PSICOSEXUAL
CONSCIENTE, PRECONSCIENTE E
INCONSCIENTE..........................................95
INFANTIL ....................................................65
PSQUICO.................................................97
APARATO PSQUICO..................................100
IX. EL YO EN SU RELACIN
CON EL CUERPO ......................................103
EL YO CORPORAL ........................................103
EL CONOCIMIENTO CIENTFICO DE LA
ENFERMEDAD Y DEL CUERPO .....................104
EL YO Y EL CUERPO .....................................105
REITERANDO UN ITINERARIO...........................106
LA IMAGEN CORPORAL DEL YO .......................108
CIERTAS ENFERMEDADES LA PONEN EN
PRIMER PLANO .......................................110
X. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIN CON LOS AFECTOS
(I) .........115
XI. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIN CON LOS AFECTOS
(II) .......127
EL SENTIMIENTO DE VERGENZA:
LA EXPULSIN DEL PARASO ......................132
LA AGRESIVIDAD .........................................133
LA AGRESIN EN LA RELACIN MDICOPACIENTE..............................................136
ESTN INTEGRADOS.................................165
XV. ADOLESCENCIA:
INTRODUCCIN.............................................171
EL PERODO DE LATENCIA...............................171
LA ADOLESCENCIA COMO ESTAPA... ..................172
CON LA PUBERTAD CAMBIA TODO,
EN ESPECIAL EL CUERPO...........................173
DE LA SEXUALIDAD INFANTIL A LA
SEXUALIDAD ADULTA
..............................175
ALGUNAS CONSIDERACIONES
METODOLGICAS ....................................140
EL EMBARAZO ............................................143
LA VIDA PRENATAL Y EL VNCULO
CON LA MADRE ......................................145
EL PADRE ..................................................148
LA EXPERIENCIA DE LA LACTANCIA Y
EL SER TENIDO EN BRAZOS
.......................153
EN EL ORIGEN DE LA COMUNICACIN: EL
LLANTO, LA SONRISA, LA MIRADA...............154
MS SOBRE LOS AFECTOS DURANTE
EL PRIMER AO DE VIDA ..........................156
EL ADOLESCENTE Y LA MEDICINA....................179
EL ADOLESCENTE FRENTE AL MDICO ...............180
EL MDICO FRENTE AL ADOLESCENTE ..............181
EL FINAL DE LA ADOLESCENCIA,
EL COMIENZO DE LA ADULTEZ ...................181
LO FEMENINO.........................................205
.....................................232
INTRODUCCIN............................................257
EL GRUPO HUMANO.......................................258
GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO .....................259
EL EJEMPLO DE GRUPO EN MEDICINA: EL
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO......................259
XXI. DINMICA DE LA
XXIV. ACERCA DE LA
ESTRUCTURA Y DE LAS
RELACIONES FAMILIARES ......................237
PSICODINAMISMOS EN EL GRUPO
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO....................313
BIBLIOGRAFA ........................................314
INTRODUCCIN............................................283
QU ES UNA ENTREVISTA?.............................284
EL MODELO TERICO DE LA ENTREVISTA
MDICA................................................284
INTERROGATORIO, ANAMNESIS,
CONSULTA, PRESTACIN, ENTREVISTA.........286
LOS PROTAGONISTAS DE LA ENTREVISTA
MDICA................................................287
EL MOTIVO DE CONSULTA...............................288
LAS EXPECTATIVAS PREVIAS A LA
ENTREVISTA ..........................................289
XXVI. PSICODINAMISMOS
FUNDAMENTALES DE LA
ENTREVISTA MDICA...............................295
A. DE LA TCNICA DE LA ENTREVISTA...............296
INICIANDO LA ENTREVISTA.........................297
ESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA................299
LA TERMINACIN DE LA ENTREVISTA............300
B. EL VNCULO EMOCIONAL:
TRANSFERENCIA Y
CONTRATRANSFERENCIA ...........................301
C. EL ENCUADRE MDICO ..............................303
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR.............304
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE ...............305
LA DIMENSIN TICA DEL ENCUADRE ...........306
XXVII. TEMTICAS
ESPECFICAS
EN SALUD MENTAL................................309
ABUSADOR........................................312
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA....................314
INTRODUCCIN........................................314
ASPECTOS PERINATALES.............................314
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES.............315
ATENCIN DEL EMBARAZO, PARTO Y
PUERPERIO
.........................................316
XXVIII. ENFERMEDADES
PSICOSOMTICAS
Y MEDICINA PSICOSOMTICA ..............323
LA CONCEPCIN DE ENFERMEDAD
PSICOSOMTICA EN MEDICINA:
EL EJE MENTE-CUERPO..............................323
COMENTARIOS Y CRTICAS..............................327
LA PSICOSOMTICA EN EL EJE DE LA
RELACIN MDICO-PACIENTE......................328
XXIX. ALGUNAS
CONTRIBUCIONES DEL
PSICOANLISIS A LA
MEDICINA PSICOSOMTICA..................331
LA ENFERMEDAD CORPORAL Y EL
PROBLEMA DE LA SIMBOLIZACIN...............332
Y LA
EL YO FRENTE A LA REALIDAD
EN LA PSICOSIS ......................................345
EPLOGO...................................................349
LA PROYECCIN......................................346
PSICOSIS Y LENGUAJE ...............................347
NDICE ALFABTICO........................................353
Prlogo
3RFDVSURIHVLRQHVVRQFDSDFHVGHJHQHUDUXQLQWHUpVFLHQWtFRWDQLQWHQVR\XQFRPpromiso personal tan apasionado como la Medicina. Pocas demandan tanto vocacioQDOPHQWH\GHPDQHUDWDQH[LJHQWHDODVSHUVRQDVTXHVHFRQVDJUDQDHOOD&RPR
parte integrante de esta institucin, siento una gran admiracin por la tarea mdica,
SXHVWDDOVHUYLFLRGHDOLYLDUHOVXIULPLHQWRKXPDQR\WHQJRXQSURIXQGRUHVSHWRSRU
ODIRUPDHQTXHORVPpGLFRVDIURQWDQODVGLFXOWDGHVTXHVXHOHQHQFRQWUDUGXUDQWHVX
ejercicio.
(VWH OLEUR HVWi SHQVDGR SDUD ORV PpGLFRV \ SDUD ORV TXH HVWiQ HQ HO SURFHVR GH
llegar a serlo. Tambin para los profesionales del campo de la Salud Mental (psicoaQDOLVWDVSVLFyORJRVSVLTXLDWUDVLQWHUHVDGRVHQORVWHPDVGHODIRUPDFLyQPpGLFD
'HVGHKDFHGpFDGDVORVPpGLFRVFXHQWDQFRQFRQRFLPLHQWRVFLHQWtFRV\WpFQLFRV
FDGD YH] PiV DVRPEURVRV TXH OHV SURYHH OD HQVHxDQ]D WUDGLFLRQDO GH OD 0HGLFLQD
3RUODVFRQWULEXFLRQHVWHyULFDV\FOtQLFDVTXHOD0HGLFLQDKDFHDODFRPSUHQVLyQGH
ORVSURFHVRVSDWROyJLFRVVXHMHUFLFLRJDQyHQREMHWLYLGDG\ULJRUPHWRGROyJLFR/DV
&LHQFLDV%iVLFDVDYHFHVGHQRPLQDGDVGXUDVVRQODVTXHPiVKDQFRQWULEXLGRGHVGHOD%LRORJtDDHVWHSHUOGHOD0HGLFLQD%LRPHGLFLQD
Al mismo tiempo, la relacin asistencial es el meridiano por donde pasa el trabajo
PpGLFR\HOLQVWUXPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOR1DGDGHORTXHSLHQVHVLHQWD
RGHFLGDHOPpGLFRWLHQHVHQWLGRVLQRGHVGHHVHOXJDUUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUD
ODSHUVRQDGHVXSDFLHQWHDQWHVGHTXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVD
UHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHUODPRYLOL]DFLyQDIHFWLYDTXHVHGDHQVXLQWHULRU
Porque los problemas de salud y enfermedad comprometen niveles profundos,
infantiles e irracionales de la mente, que tienen que ver con el dolor, la mutilacin
y el desamparo.
(QHVWDWDUHDHOPpGLFRHVWiH[SXHVWRSHUVRQDOPHQWH\este punto ha sido el ms
descuidado de la formacin mdica /D PDQHUD PiV HFD] GH SURWHJHUVH HV VDEHU
KDVWDGRQGHOHVHDSRVLEOHTXpRFXUUHHQODLQWLPLGDGGHVXSDFLHQWHGHVtPLVPR\
en el vnculo entre ambos.
La mayor contribucin que se puede hacer a la difcil tarea que tienen los mdicos
HVD\XGDUORVDHQWHQGHUODFRPSOHMLGDGSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOGHOHMHUFLFLRGH
su profesin.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVYDOHQSDUDMXVWLFDUODLQWURGXFFLyQGHODSalud Mental en
Medicina \ FRQ HOOD YROYHU D SRQHU HO WUDEDMR FOtQLFR EDMR HO SDUDGLJPD GH TXH OD
vida mental da valor a la vida. Salud Mental es parte del campo de las llamadas
&LHQFLDV6RFLDOHVR+XPDQtVWLFDVFX\DSDUWLFLSDFLyQHQODIRUPDFLyQPpGLFDHVWDQ
LPSUHVFLQGLEOHFRPRODGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDV$YHFHVDODV&LHQFLDV6RFLDOHV
VHODVFRQVLGHUDGHVSHFWLYDPHQWHFRPREODQGDV(VWDGLIHUHQFLDHQWUH&LHQFLDVHV
WRWDOPHQWHLQDSURSLDGDSDUDOD0HGLFLQD7DOFRPRIXHUDVHxDODGRSRUXQGHVWDFDGR
FOtQLFR1RUPDQ&RXVLQHQORVDxRVVLJXLHQWHVDORVGHOD)DFXOWDGPXFKRGHORTXH
KDEtDPRVFRQVLGHUDGRFRQRFLPLHQWRGXURUHVXOWyIUiJLORGHIHFWXRVR\PXFKRGHOR
TXHKDEtDPRVFRQVLGHUDGREODQGRUHVXOWyVHUGXUDEOH\HVHQFLDO1
/RV WHPDV GH ORV TXH VH RFXSD IXQGDPHQWDOPHQWH Salud Mental en Medicina
FDStWXORV,,,\,,,JLUDQHQWRUQRDORVprocesos de salud y enfermedad, tal como
ORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODVSHUVRQDVGHVGHVXiPELWRSULYDGR
tQWLPR\SHUVRQDODTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUFLDOPHQWHFRQORVRWURV4XpHVVDOXGFyPRODYLYHQTXpLPSRUWDQFLDOHGDQTXpVLHQWHQFXDQGRVLHQWHQODDPHQD]D
GHSHUGHUOD\TXpKDFHQSDUDUHFXSHUDUOD(QWUHRWUDVFRVDVFyPRVHSHUFLEHQODV
VHxDOHVFRUSRUDOHVFyPRHO<RODVWUDPLWDLQWHUQDPHQWHVLDOHUWDQRDODUPDQVLVRQ
FRPSDUWLGDVFXiQGR\SRUTXpOOHYDQDFRQVXOWDU<FXDQGRVHFRQVXOWDTXpSDVD
en la entrevista mdicaFDStWXORV;;9\;;9,FXiOHVVRQORVLQVWUXPHQWRVFRQORV
TXHHOPpGLFRDEDUFDODcrisisSRUODTXHDWUDYLHVDHOSDFLHQWHHQHVHPRPHQWRGH
su ciclo vitalFDStWXOR;;FXiOHVVXUHVSXHVWDDIHFWLYDIUHQWHDODPLVPDFyPROD
FRQWLHQH\HODERUDSDUDHYHQWXDOPHQWHD\XGDUHQVXUHVROXFLyQ6XSRQHVRVWHQHU
una hiptesis fundamental: existe una relacin muy ntima entre el estado de
salud o enfermedad de una persona y el momento vital por el que atraviesa
FDStWXOR,
3DUDH[SOLFDUHOFRPSRUWDPLHQWRKXPDQRODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDLQWURGXMRFRQceptos tales como el determinismo psquico\HOinconsciente\DPSOLyHOFRQFHSWR
GHVH[XDOLGDG$EULyWRGRXQSDQRUDPDQXHYRHQWRUQRDOVLJQLFDGRGHODsexualidad infantilFDStWXORV,99\9,<FRQHOODODHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWRGHO
<RIUHQWHDORLQFRQVFLHQWHHOFRQLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD en la dinmica mental
FDStWXORV9,,\9,,,3DUDOD0HGLFLQDHVHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUHO
DWUDYHVDPLHQWRGHOFXHUSRELROyJLFRSRUHOGHVHR\ODFRQIRUPDFLyQGHXQDDQDWRPtDIDQWDVPiWLFDDEHUUDQWHTXHHOSDFLHQWHLQWURGXFHHQODFRQVXOWDFRPRcuerpo
HUyJHQRFDStWXOR,;<FRQODVLPXOWiQHDUHODFLyQGHO<RFRQHOFXHUSR\ORVREMHtos, los afectos: el dolor, la angustia, el asco, la vergenza, la agresividad, los celos,
HWFpWHUDFDStWXORV;\,;
1
De todos los vnculos humanos, el ms importante es el del beb con sus padres,
HQHVSHFLDOHOTXHWLHQHFRQODPDPi6HORFRQRFHFRPRvnculo temprano (captulos
;,,;,,,\;,9\KDEUiTXHUHIHULUVHHVSHFLDOPHQWHDpO
Es un aporte fundamental de las ltimas dcadas haber establecido que los primeros
aos de la vida mental del nio son decisivos para la salud mental del adulto.
'HpOVXUJHQODVSULPLWLYDVHVWUXFWXUDVPHQWDOHVTXHORLUiQFRQVWLWX\HQGRFRPR
VXMHWRKXPDQR\GHVGHHOTXHVHUHODFLRQDUiFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV/XHJRVHVXFHden las otras etapas del ciclo vital, la adolescencia con su crisis de identidad (captulo
;9ODadultezFRQVXVGHVDItRVHVSHFtFRVFDStWXORV;9,,\;9,,,\ODYHMH]/D
muerteFDStWXOR;,;HVHOQGHOFLFOR3HURODPXHUWHWDPELpQLPSRUWDHQYLGDSRU
ODWUDVFHQGHQFLDGHODVSpUGLGDV\HOSURFHVRGHGXHORQHFHVDULRSDUDHODERUDUODV
Es de destacar la importancia de los estados subjetivos relacionados con el dormir
\el soarSDUDODVDOXGFDStWXOR;9,
La familia\ODSDUHMDUHTXLHUHQXQDFRQVLGHUDFLyQHVSHFLDO(OPpGLFRSXHGHFDSWDUODIXHU]DGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXVLQWHJUDQWHV
LQFOX\pQGRORDpOPLVPRFDStWXORV;;,\;;,,
La idea es que la dinmica familiar est comprometida en la aparicin de la enfermedad en las alternativas de su evolucin y en su pronstico eventual.
([LVWHHQDOJXQDVSHUVRQDVXQDGLVSRQLELOLGDGSRWHQFLDOTXHWLHQGHDD\XGDUVRFRUUHU
FXLGDUDXQRWURHQQHFHVLGDG6HWUDWDGHXQDFDSDFLGDGDVLVWHQFLDOTXHIXQFLRQDFRPR
Q~FOHRGHLQWHUHVHV\GHFRQLFWRVTXHDOLPHQWDQODvocacin mdicaFDStWXOR;;,9
En los captulos sobre Psicosomtica;;,,,\;;,;VHGHPXHVWUDFyPRHOYtQFXOR
mdico paciente permite ubicar la relacin mente-cuerpo en el eje sujeto-objeto donde
SXHGHQVHULQWHJUDGRVIDFWRUHVSVLFRELRVRFLDOHVHQSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
<HQHOVLJXLHQWH;;;ODFRQYHQLHQFLDGHUHODWLYL]DUODDQWLQRPLDnormalidad vs.
enfermedad, por la de salud y enfermedad.
(VWHWUDEDMRHVHOUHVXOWDGRGHXQDODUJDH[SHULHQFLDDVLVWHQFLDO\GRFHQWH6HJXUDmente no ser de fcil lectura dada la naturaleza de los temas tratados. He preferido,
SRUODWUDVFHQGHQFLDGHORVFRQFHSWRVHQMXHJRQRVLPSOLFDUHOQLYHOH[SRVLWLYRHQOD
FRQDQ]DTXHVLUYDSDUDHVWLPXODUOHFWXUDVFRPSOHPHQWDULDV7DPELpQHVSHURTXHHO
WH[WRVHDORVXFLHQWHPHQWHVXJHUHQWHFRPRSDUDVRUWHDUORVREVWiFXORVTXHVLHPSUHVH
HQFXHQWUDQDODKRUDGHWUDWDUFRQFHSWRVTXHHPRFLRQDOPHQWHFRPSURPHWHQ
&RPR3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG0HQWDOGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$Lres he contado con la colaboracin docente de un numeroso grupo de psicoanalistas
TXHPHKDQD\XGDGRDSHQVDUHVWRVWHPDV/DVLQQXPHUDEOHVKRUDVGHGLVFXVLyQTXH
he tenido con ellos han sido un complemento insustituible para poner en claro las
LGHDV/HVDJUDGH]FRSURIXQGDPHQWHVXGHGLFDFLyQ\HPSHxR
El libro es un aporte a la Medicina con las ideas provenientes del campo de la
6DOXG0HQWDO0XFKDGHODSUREOHPiWLFDTXHSODQWHDHVWiSHQVDGDGHVGHHO3VLFRDQiOLVLV(QHVHVHQWLGRVHMXVWLFDHQWHQGHUORFRPRXQDFRQWULEXFLyQGHO3VLFRDQiOLVLV
DXQFDPSRDItQHOGHOD6DOXG&RPRSVLFRDQDOLVWDVR\PLHPEURWLWXODUHQIXQFLyQ
GLGiFWLFDGHOD$VRFLDFLyQ3VLFRDQDOtWLFDGH%XHQRV$LUHVVRFLHGDGFRPSRQHQWHGHOD
Asociacin Psicoanaltica Internacional.
'HWRGRORTXHGHERDPLVPDHVWURVTXLHURUHFRQRFHUHVSHFLDOPHQWHDORV'UHV
/DZUHQFH.XELH\+RUDFLR(WFKHJR\HQ$GHPiVFXDQGRXQDQDOLVWDSURGXFHXQWUDEDMRFLHQWtFRGHDOJXQDPDQHUDORVLHQWHDVRFLDGRFRQODH[SHULHQFLDGHVXSURSLR
DQiOLVLVSHUVRQDOHQPLFDVRSRUWRGRORTXHKDVLJQLFDGRDGHPiVGHVXEHQHFLR
teraputico, de estmulo para pensar. Mi agradecimiento entonces para mis analistas,
DTXLHQHVDODKRUDGHWHUPLQDUHVWDREUDWHQJRHVSHFLDOPHQWHHQFXHQWD
Buenos Aires, marzo de 1996
I
Salud Mental en Medicina
La vida mental da valor a la vida.
Breve introduccin
histrica
22
La Medicina
(QORVGRVRWUHV~OWLPRVVLJORVOD0HGLFLQD
VHIXHRUJDQL]DQGRFRQORVDYDQFHVSURYHQLHQWHV GHO PpWRGR FLHQWtFR &RQ 6\GHQKDPVHLPSXVRODLGHDGHFODVLFDUODVHQIHUPHGDGHVVREUHODEDVHGHORV
VtQWRPDV\VLJQRVSUHVHQWHV3RUHOFDPLQR
GHODVUHODFLRQHVFOtQLFRSDWROyJLFDVVHGHmostr que los sntomas suelen tener como
EDVHOHVLRQHVDQDWyPLFDV/XHJRVHKL]ROXJDUHQODSDWRORJtDDODVDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHORUJDQLVPR0iVWDUGHVREUHYLQRHO
GHVFXEULPLHQWR GH ORV IDFWRUHV HWLROyJLFRV
GHDOJXQDVHQIHUPHGDGHV\HOFRPLHQ]RGH
ORV DYDQFHV HQ ODV WHUDSpXWLFDV HVSHFtFDV
para cada una de ellas.
En todo este recorrido, la Medicina se
inspir con los aportes provenientes del
PRYLPLHQWRFLHQWtFRFRQRFLGRFRPRpositivismo. Como teora del saber, el positivismo es un sistema de pensamiento que
recurre al mtodo experimental, rechaza
toda nocin a priori o concepto universal
y absoluto. Tratando de desprenderse de
ideas o creencias sobrenaturales, el positiYLVPRVRVWLHQHTXHHO~QLFRREMHWRGHFRnocimiento son los hechos, las relaciones
entre ellos y la bsqueda de causas naturaOHVFRQPpWRGRVREMHWLYRV\PHQVXUDEOHV
(VWDV LGHDV WXYLHURQ GHVGH HO VLJOR SDVDGRXQDJUDQLQXHQFLDVREUHOD0HGLFLQD
3RU HMHPSOR HQ $OHPDQLD OD (VFXHOD GH
+HOPKROW] GHIHQGtD UPHPHQWH HO determinismo VHJ~Q HO TXH WRGRV \ FDGD XQR
de los acontecimientos del universo estn
sometidos a las leyes naturales y combata
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD(VSDVD&DOSH6$0DGULG
23
LQWHJUDUDQLYHOGHODSHUVRQDFRQRFLPLHQWRV
cada vez ms sectorizados.
Por las contribuciones tericas y clnicas que la Medicina hizo a la comprensin
GH ODV HQIHUPHGDGHV VX HMHUFLFLR JDQy HQ
REMHWLYLGDG FUHGLELOLGDG \ ULJRU FLHQWtFR
\ORVSDFLHQWHVVHEHQHFLDURQFRQXQDYDriedad importante de recursos teraputicos.
Lamentablemente en cambio, se perdi en
DOJXQDPHGLGDHOWUDWRFOtQLFRSHUVRQDOL]DGRVHMHUDUTXL]yODHQIHUPHGDGSRUVREUHOD
SHUVRQDTXHODVXIUH\VHGHVFXLGyXQHMHUFLcio que tiene que tratar con la salud y el sufrimiento frente a su prdida. As estn las
cosas en la actualidad, tanto en nuestro pas
como en el mundo, pese a reiterados reclaPRVSRUPHMRUDUODFDOLGDGGHODDVLVWHQFLD
mdica. Los nuevos sistemas de prestacin
PpGLFDKDQDJUDYDGRHVWDWHQGHQFLD
La Psiquiatra
Mientras esto ocurra en el mbito de la
Medicina clnica, las enfermedades mentaOHV SVLFRVLV QHXURVLV GHPHQFLDV HWFpWHUDFRPHQ]DEDQDUHFLELUXQWDUGtRUHFRQRcimiento por parte de la ciencia. Durante
VLJORV OD HQIHUPHGDG PHQWDO KDEtD VLGR
DWULEXLGD D FDXVDV VREUHQDWXUDOHV EUXMHra, posesin demonaca, etctera y los
enfermos mentales haban sido considerados con una mezcla de temor y rechazo.
Al paciente se lo aislaba o quedaba librado a curanderos, hechiceros o sacerdotes.
/XHJR DSDUHFLHURQ ORV JUDQGHV KRVSLFLRV
verdaderos depsitos humanos donde los
enfermos reciban un trato indiscriminaGR\KXPLOODQWH\VHORVFRQQDEDGHSRU
vida. Se utilizaba con ellos los mtodos
ms cruentos porque no se los consideraba
seres humanos. La reaccin frente a esta
situacin no se hizo esperar.
(QHQORTXHVHUHFXHUGDFRPRXQ
acto ms simblico que efectivo, Pinel cor-
24
&LHQDxRVGHVSXpVHVWDFRQFHSFLyQH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGPHQWDOTXLHUHYROYHUDLPSRQHUVH
3
4
nacionales de Salud Mental. Fue desmantelado durante ltima dictadura militar y pudo
ser recuperado con la democracia.
25
)UHXG 6 $OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV
26
aos despus. Buena parte de los desarrollos freudianos sobre el concepto de transferencia nacieron a partir de ese tipo de observaciones.
Por ese entonces, Freud pensaba que
ODV SVLFRQHXURVLV VH GHEtDQ DO ROYLGR UHSUHVLyQ GH H[SHULHQFLDV WUDXPiWLFDV GHO
pasado que retornaban como sntomas.
Entonces empez a aplicar la hipnosis, no
para suprimir los sntomas sino para recorGDU H[SHULHQFLDV SDWyJHQDV DFWLYDPHQWH
ROYLGDGDVHVWHUHFXUVRIXHFRQRFLGRFRPR
mtodo catrtico3HURFRQHOWLHPSRWXYR
que abandonar tambin la hipnosis porque
no le era fcil inducirla en sus pacientes
y no tena efectos duraderos. Comprob
que poda prescindir de ella y levantar la
DPQHVLDVLVHHMHUFtDSUHVLyQVREUHODIUHQWH \ OH H[LJtD DO SDFLHQWH TXH UHFRUGDUD
procedimiento al que tambin renunci.
Finalmente cre un mtodo especial que
denomin el mtodo de la asociacin libre
o regla fundamental.
3HGLUOH DO SDFLHQWH TXH GLMHUD WRGR OR
TXHWHQtDTXHGHFLUOLEUHPHQWHVLQH[LJHQFLDVVLQLQXHQFLDVQLSUHVLRQHVGH
QLQJXQD QDWXUDOH]D 4XH FRPXQLFDUD
WRGRVVXVSHQVDPLHQWRVDXQTXHIXHUDQ
triviales, desagradables o absurdos.
WUDVFHQGHQFLDHQRUPH\DTXHFRQGXMHURQal
reconocimiento de lo inconsciente.
Como tantas veces en la historia de la
ciencia, el descubrimiento de un mtodo
nuevo abri un campo de observacin y
conceptos e hizo posible construir hiptesis
FLHQWtFDVYiOLGDVVREUHREMHWRVTXHQRKDEtDQVLGRSUHYLDPHQWHFRPSUHQGLGRV$OJXQRVGHVXVSRVWXODGRVWXYLHURQ\VLJXHQWHQLHQGRXQDVLJQLFDWLYDWUDVFHQGHQFLDSDUD
la Medicina en que la persona pas a ser
HQIRFDGDFRPRXQVXMHWRHQUHODFLyQFRQVX
contexto vincular sociocultural.
Se empez a tener en cuenta, entre otras
cosas, el funcionamiento inconsciente de la mente, el reconocimiento de
OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO HO FXHUSR FRPR
FXHUSRHUyJHQRHOUROGHOFRQLFWRHQ
OD FRQVWLWXFLyQ GHO SVLTXLVPR KXPDQR
\HQHVSHFLDOGHO&RPSOHMRGH(GLSRHO
<R FRPR SUHFLSLWDGR GH LGHQWLFDFLRQHV OD DQJXVWLD \ ORV PHFDQLVPRV GH
GHIHQVD TXH SURWHJHQ DO <R SHUR SRU
VREUHWRGDVODVFRVDVODYLWDOLGDG\SRtencialidad del vnculo humano a partir
del descubrimiento de la transferencia.
El Psicoanlisis contribuy a tomar conciencia de la importancia de las experiencias de la infancia para el desarrollo de los
El postulado del GHWHUPLQLVPR SVtTXL- seres humanos, como resultado de una serie
co implicaba que todo lo expresado por el de factores ambientales y accidentales y no
paciente en esas condiciones estaba incons- GHSDXWDVMDVFRQJpQLWDVHLQPXWDEOHV,Qcientemente en relacin con dos cosas, los WURGXMRHOFRQFHSWRGHseries complementaPRWLYRVGHVXHQIHUPHGDG\ODSHUVRQDGHO rias y con el de pulsin la posibilidad de la
PpGLFRTXHODWUDWDED.66HLQDXJXUyDVtXQ LQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
procedimiento de observacin de los fenPHQRVSVLFROyJLFRVel mtodo psicoanaltico YHUFDStWXOR,,,. Aquellos datos de la La contribucin
mente que el paciente aportaba en esas con- de otras disciplinas
diciones y que hasta entonces haban sido a la Salud Mental
desechados por la ciencia como irrelevantes
como los sueos, los actos fallidos y los El impacto del Psicoanlisis sobre la ciencia
sntomas neurticos pasaron a tener una \ODFXOWXUDGHHVWHVLJORIXHLPSUHVLRQDQWH
)UHXG6/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV(QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992; 525.
27
DPSOLDQGRVREUHODEDVHGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDGHFRPSUHQGHUDOVXMHWR\DOYtQFXOR
humano. Pero lo ms importante fue que
al transformar la enfermedad de un
hecho biolgico en un hecho social,
OD0HGLFLQDWXYRTXHFRQVLGHUDUODGLPHQVLyQ GH OD VDOXG \ FXLGDUOD SDUD
disminuir los riesgos de perderla.
Esta idea iba a tener importantes conseFXHQFLDVHQHOWUDEDMRFOtQLFR&RPRDSOLFDcin de los conceptos renovadores de Salud
0HQWDOVXUJLHURQQXHYDViUHDVGHDFWLYLGDG
en torno a la prevencin y la atencin primaria de la salud.
De la Salud Mental
a la Medicina
Las ideas procedentes del Psicoanlisis y de
otros campos cuestionaron la concepcin
tradicional exclusivamente biomdica de la
enfermedad somtica, al principio, con la
aparicin de la que se denomin Medicina
Psicosomtica. Abordaba una serie de entidades clnicas de cuya naturaleza emocioQDOQRFDEUtDQGXGDVSRUHMHPSORHODVPD
la hipertensin esencial, la lcera pptica
y la artritis reumatoidea. Eran parte de una
lista que se fue ampliando con el tiempo y
VRQHQJHQHUDOHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVJUDves, remitentes, que evolucionan de manera
intercurrente y donde la incertidumbre en
el pronstico es a menudo la nica certidumbre. Comprometen personalmente mucho ms que otras al mdico que las asiste
y por esa razn fueron las que en principio
OR PRWLYDURQ D FRQVXOWDU DO SVLFRSDWyORJR
Con el tiempo se fueron incluyendo otras
enfermedades, porque la prctica totalidad
PDQLIHVWDEDDOJ~QFRPSRQHQWHHPRFLRQDO
Con la Medicina Psicosomtica se inWURGXMRHQ0HGLFLQDHOFRQFHSWRGHpsico-
28
gnesisFLHUWDVFRQVWHODFLRQHVSVLFROyJLFDV
comenzaron a ser consideradas parte de la
HWLRORJtD GH ODV HQIHUPHGDGHV FRUSRUDOHV
Una aplicacin de estos conceptos fue proSLFLDUXQDERUGDMHholsticoGHholos, totaOLGDGHQODPHGLFLQDFOtQLFDSDUDLQWHQWDU
superar la disociacin mente-cuerpo presente en la medicina tradicional. Ms adelante
VHYHUiVLQHPEDUJRTXHWRGDFRQFHSFLyQ
WRWDOL]DGRUDFRUUHHOULHVJRGHVHULOXVRULD
La conceptualizacin psicosomtica,
DXQTXH ULFD \ HVWLPXODQWH VH IXH DJRWDQGR
con el tiempo no sin antes haber transitado
SRU VRFLHGDGHV FLHQWtFDV \ UHYLVWDV HQ ODV
TXH VH GHVSOHJDURQ VXV LGHDV -HUDUTXL]DED
las emociones como el villano del drama
psicosmatico. Debi conformarse con un
impacto de relativo poder en la clnica, porTXHVXHMHEiVLFRGHUHIHUHQFLDHUDXQSHQVDmiento causal, mecnico, simplista, estableciendo correlatividades entre aspectos psicoOyJLFRV\YDULDEOHVFOtQLFDV\GHODERUDWRULR
HQOXJDUGHHQIDWL]DUHOHMHVXMHWRREMHWRTXH
es el de la relacin vincular mdico pacienWH(OFRQFHSWRGHSVLFRJpQHVLVWHUDSpXWLFD
\ PHWRGROyJLFDPHQWH LQVXFLHQWH UHVXOWy
muy criticado. Pero los pro y contras de la
concepcin psicosomtica, deben quedar
para ms adelante YHUFDStWXOR;;,;.
/D3VLTXLDWUtD'LQiPLFDORJUyHVWDEOHFHUVHQRVLQIXHUWHVUHVLVWHQFLDVHQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVFRPR6HUYLFLRVGH3VLFRSDWRORJtDRGH6DOXG0HQWDO(QQXHVWURSDtV
HOVHUYLFLRGH3VLFRSDWRORJtDGHO3ROLFOtQLFR
GH /DQ~V EDMR OD GLUHFFLyQ GHO 3URI 0DXULFLR *ROGHQEHUJ IXH SLRQHUR HQ VX JpQHUR
SDUD/DWLQRDPpULFD6HRUJDQL]DURQDGHPiV
los llamados Centros de Salud o Centros CoPXQLWDULRV'HHVWDPDQHUDHOSVLFRSDWyORJR
con orientacin psicoanaltica pudo empezar
a colaborar con la actividad de la clnica mGLFDDWUDYpVGHORVOODPDGRVJUXSRV%DOLQW\
en especial con la llamada
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Interconsulta mdico psicolgica en el marco hospitalario. Nueva Visin, Buenos Aires, 1971.
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Asistencia institucional. Nueva Visin, Buenos Aires, 1972.
Halliday, J. 3V\FKRVRFLDO0HGLFLQHDVWXG\RIDVLFNVRFLHW\1RUWRQ1HZ<RUN
29
(Q HVWH LQWHQWR GH WUDQVIRUPDU DO HMHUcicio profesional mdico en un enfoque
PiV LQWHJUDGR \ SHUVRQDO TXH UHVSHWH ORV
requerimientos de la salud mental de los
pacientes y de los propios mdicos, los resultados han sido lentos y poco sostenidos.
6HUHTXLHUHPiVTXHQDGDXQDFRQFHSFLyQ
WHyULFDTXHUHIRUPXOHODVSURSXHVWDVVREUH
VDOXG\HQIHUPHGDG. Es aqu donde los criterios de Salud Mental pueden encontrar su
insercin en la Medicina y en el campo de
la Salud Pblica.
En torno al
concepto de salud
3UHVHUYDUODVDOXG\FXUDUODHQIHUPHGDG
la Medicina todava est buscando una solucin
FLHQWtFDDHVWHSUREOHPDTXHQRVKDFRQIURQWDGR
desde los inicios.
CLAUDE BERNARD, Introduction to the
6WXG\RI([SHULPHQWDO0HGLFLQH
%LOOLQJV-(Q'D\'8QFOH6DPVDQG8QFOH-RVK1HZ(QJODQG:LW%RVWRQ/LWWOH%URZQSiJLQD
11
30
Salud y enfermedad
/DGHVGLFKDPHQWDOSXHGHVHUFRPSDWLEOH
con una salud fsica esplndida
\ODIHOLFLGDGSXHGHKDELWDU
en un cuerpo enfermo.
DR. RENE DUBOS,
Men, Medicine and Environment
6HSXHGHGHQLUODVDOXGFRPRHODOFDQFHGH
la capacidad fsica, mental y social de una
persona para percibir, responder, adecuarse
y recuperarse de factores potencialmente
SDWyJHQRV
Sonis, A. $FWLYLGDGHV\7pFQLFDVGH6DOXG3~EOLFD(O$WHQHR%XHQRV$LUHV7RPR,
)UHXG6LJPXQG(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
(VWDGHQLFLyQWRPDHQFXHQWD
3RU XQ ODGR el alcance de las capacidades de la persona: comprende tanto
ORVPRQWDMHVKHUHGLWDULRVODVGLVSRVLFLRQHV
FRQJpQLWDVORVPHFDQLVPRVELROyJLFRVORV
UHFXUVRVLQPXQLWDULRVFRPRORVUDVJRVSHUsonales, familiares, sociales, etctera que
WLHQGHQDSURWHJHUODVDOXG5HFLHQWHPHQWH
KD DSDUHFLGR HQ QXPHURVRV WUDEDMRV Ppdicos un nuevo concepto, el de resiliencia
resilienceGHQLGRFRPRODFDSDFLGDGGH
XQD SHUVRQD GH WROHUDU VLWXDFLRQHV SDWyJHnas sin enfermarse.
3DUD percibir, responder, adecuarse
\ UHFXSHUDUVH VH UHHUH D FyPR OD SHUVRQD PiV HVWULFWDPHQWH VX<R (ver captulo
9,,, comprende, interpreta y en base a ello
responde a hechos que comprometen su saOXGVLGHPDQHUDH[LEOHRLQH[LEOHVLVH
adecua pasiva o activamente, si dispone de
vnculos que lo asisten o lo daan. Es decir,
cmo la persona hace intervenir sus recursos en favor o en contra de su salud. La persona es parte activa de la interaccin con el
HQWRUQR\DODYH]HVVX<RHOTXHORVLJQLca. El sentido que le da a sus circunstancias
presentes depende de su historia pasada y
de sus fantasas inconscientes. Es en este lugar donde Salud Mental encuentra un lugar
especial en Medicina.
/RV IDFWRUHV SRWHQFLDOPHQWH SDWyJHnos que amenazan la salud son de todo tipo,
GHVGHKHUHGLWDULRVJHQpWLFRVLQPXQLWDULRV
ELROyJLFRV Wy[LFRV TXH FRPR HWLRORJtD OD
Medicina conoce tan bien, hasta los emocionales, familiares, y los del contexto social,
econmico y poltico. El Yo de la persona
SXHGH LQWHUSUHWDU DOJXQRV FRPR SDWyJHQRV
VLQ VHUOR R VHU SDWyJHQRV VLQ UHFRQRFHUOR
Considerar la multiplicidad de los hechos
reduce la necesidad de buscar explicaciones monocausales y unidireccionales para
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORTXH
GHWHUPLQDGDSDWRORJtDHPSH]yDSXQWRGH
partida de... y por una sola causa.
(QODGHQLFLyQSUHYLDla salud es entendida como resultado del equilibrio din-
31
32
QR~QLFRSXHGHGHVDSDUHFHUVLHOVXMHWRQR
vuelve a tomar contacto con ella. Pero aos
despus, si se contacta nuevamente puede
WHQHUXQDUHDFFLyQDOpUJLFDFDWDVWUyFDHQ
HOtQWHULQHVWDEDVDQR"8QDLQJHVWDPRGHrada de alcohol pueden producir un estado
GH HPEULDJXH] WUDQVLWRULD TXH GLItFLOPHQWH
pueda considerase enfermedad. Se pueden
sufrir trastornos, pero son temporarios. La
LQJHVWDH[FHVLYD\UHSHWLGDSXHGHFRQGXFLU
a una enfermedad, el alcoholismo, con manifestaciones que pueden pasar a ser irreversibles. Para ser considerada enfermedad
se requiere cierta intensidad y persistencia
en sus manifestaciones.
La relacin entre condiciones fsicas y la
salud se problematiza en ciertas circunstanFLDVXQGLVFDSDFLWDGRFRQVHULDVGHFLHQcias funcionales puede intervenir en competencias deportivas y llevar una vida lo ms
saludable posible, etctera Quin se recupera de un accidente cerebro vascular puede
TXHGDUFRQXQDKHPLSOHMtDLPSRUWDQWHSHUR
preservar su salud. Salud y condicin fsica
no siempre son sinnimas.
A veces esto ltimo se demuestra dramticamente en los llamados FKHTXHRV GH
la salud donde el mdico recurre a exmenes fsicos, anlisis de laboratorio u otras
SUXHEDVGLDJQyVWLFDV\VHDSR\DIXHUWHPHQte en los resultados para decidir entre salud
y enfermedad. Si considera a la salud como
el resultado de las condiciones fsicas exclusivamente puede llevarse una sorpresa:
ODH[SHULHQFLDDYHFHVUHJLVWUDTXHORVUHVXOtados negativos de un chequeo son inexpliFDEOHPHQWHVHJXLGRVSRUXQDSDWRORJtDFOtQLFDWRWDOPHQWHLQHVSHUDGDSRUHMHPSORXQ
infarto masivo de miocardio. Los propios
mdicos lo reconocen: Mis observaciones
clnicas me llevan a sostener que una sensacin de salud desmedida en un paciente,
JHQHUDOPHQWHSUHVDJLDRXQLQIDUWRGHPLRcardio o una incipiente hipomana.14
14
15
33
DOHPSH]DUDWHQHUUHODFLRQHVVH[XDOHV
FRQ XQD SHUVRQD TXH KDEtD FRQRFLGR
haca poco pens en la necesidad de
SURWHJHUVH 6DEtD TXH WHQtD TXH FXLdarme, pero no pude interrumpir, no
TXHUtD DUUXLQDU HO PRPHQWR VH ODmentaba despus.
(VWH HMHPSOR PXHVWUD FRPR WDQWRV
otros, la poca trascendencia que se le puede dar a una informacin esencial, vital,
frente a la trama de poderosos factores
emocionales.
6FKDPHOH$ *LYLQJ XS DV D QDO FRPPRQ SDWKZD\ LQ FKDQJHV LQ KHDOWK (Q /LSRVZVN\ = 3V\FKRVRFLDO DVSHFWV RI
16
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVLOHD
II
Salud Mental
6DOXG0HQWDOGHQLFLRQHV\SUREOHPDV'LUHFFLyQ1DFGH6DOXG0HQWDO'LUHFWRU'U9*DOOL%XHQRV$LUHV
36
MHWR HQ VX VXEMHWLYLGDG VXV H[SHULHQFLDV YtQFXORV1RVGHWHUPLQDFRPRVXMHWRVUDGLsus fantasas, su historia nica e irrepetible. FDOPHQWH GLYLGLGRV YXOQHUDEOHV D LQXHQFLDV LQFRQVFLHQWHV (O FRQLFWR PRWRU GH
(VWH WH[WR XELFD DO <R FRPR HO OXJDU
crecimiento y salud o de detenimiento y paTXH VLQJXODUL]D VXEMHWLYL]D SHUVRQDWRORJtDWUDQVLWDHQYtQFXORVLQWUDHLQWHUSHUOL]DODH[SHULHQFLDPHQWDO\DOTXHVH
VRQDOHV&RPRORGLFH+(WFKHJR\HQ(O
hace referencia en primera persona del
KRPEUHHVXQVHUHQFRQLFWRFRQVXQDWXUDsingular.
OH]D\FX\DQDWXUDOH]DHVHOFRQLFWR2 Est
implcita la concepcin del funcionamiento
d. Salud Mental toma especialmente en dinmico de la mente, esto es, de fuerzas
consideracin el concepto de vnculo, como que se contraponen y luchan entre s. El Yo
fundante de las estructuras mentales y a su de la persona est enfrentado a lo reprimido
LQFRQVFLHQWHSHURH[SXHVWRDVXLQXHQFLD
vez, sostn de las mismas.
En efecto, el proceso de humanizacin Por eso, cuando habla, no siempre sabe lo
LPSOLFD FUHFHU \ GHVDUUROODUVH SVLFROyJL- que quiere ni quiere lo que pide.
f. Considera a las personas en el desarrocamente en un contexto de relaciones faPLOLDUHV FX\D SURJUHVLYD LQWHUQDOL]DFLyQ llo de las etapas sucesivas de un ciclo vital,
ir constituyendo las estructuras mentales lo que permite la inclusin de la historia en
GHO VXMHWR 'H WRGRV ORV YtQFXORV ORV PiV HOGHYHQLUKXPDQR\HOSDVDMHGHODVJHQHWHPSUDQRVFRQORVREMHWRVSULPDULRVWLHQHQ raciones.
una importancia muy especial. La impronPara el mdico supone escuchar la hisWDSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOJHVWDGDGXUDQWH
WRULDGHXQDYLGD\HOPRPHQWRYLWDOHQ
los primeros tiempos tender a cambiar y
TXHWUDQVFXUUHbiografa\QRVyOROD
PRGLFDUVHRDUHSHWLUVH\SHUSHWXDUVH/D
historia de unos sntomas (patografa
nocin psicoanaltica de transferencia se
UHHUHDHVWD~OWLPDSRVLELOLGDGDODLQVLVEl ciclo vital es adems afectado por
tencia de las experiencias del pasado ms
all de las circunstancias del presente. En FULVLVSUHYLVLEOHVFRPRSRUHMHPSORODDGRHVWDVLWXDFLyQVHSRQHHQMXHJRODGLDOpFWLFD lescencia, la edad media de la vida, o impreentre la apertura a los cambios o el cierre en YLVLEOHV FRPR HQIHUPHGDGHV VHSDUDFLyQ
PXHUWHHWFpWHUD
la repeticin.
Adems, la vida mental est sostenida
/DVFULVLVVRQPRPHQWRVHVSHFLDOPHQWH
HQ JUDGR YDULDEOH SRU XQ SURFHVR GH YLQYXOQHUDEOHV HQ ORV TXH VH MXHJD HO GHculaciones humanas afectivas, solidarias y
sarrollo o la regresin, el cambio o la
de apoyo, necesarias para la salud, el crerepeticin, el crecimiento o el deteriocimiento y la realizacin de los proyectos
ro, la salud o la enfermedad.
de vida. Cuando este sostn se debilita, se
pierde o entra en crisis, la enfermedad ameg. /D LGHD SUHVHQWH HQ OD GHQLFLyQ HV
naza. Sea como fuere, sta es la incidencia
GHODGLPHQVLyQIDPLOLDUJUXSDORVRFLDOHQ que la salud mental es parte de un proceso
que hay que considerar en el tiempo, que
la salud mental de las personas.
e. Tiene en cuenta HO FRQLFWR LQFRQV- tiende a la salud en la medida en que predociente, que es el aspecto constitutivo ms PLQHQWHQGHQFLDVLQWHJUDGRUDVHQHTXLOLEULR
importante de la vida mental y que est dinmico inestable con toda suerte de factosiempre necesariamente involucrado en los res que conducen al desequilibrio.
(WFKHJR\HQ+3VLFRDQiOLVLVKR\\PDxDQD Rev. de Psicoanl;9
II Salud Mental
37
Dos aspectos
en Salud Mental
Cuando se hace referencia a Salud Mental
estn presentes dos aspectos no separables
GHO WRGR 8QR GH HOORV VH LQWHUURJD DFHUFD
de qu es la salud mental y el otro acerca
de cmo se la preserva. Aunque ambos estn ntimamente relacionados, constituye
un problema el que compartan el mismo
QRPEUH3RUORWDQWRGHDKRUDHQPiV\GH
manera arbitraria se los discrimina con miQ~VFXODV\PD\~VFXODVUHVSHFWLYDPHQWH
D /D VDOXG PHQWDO FRPR DTXHOOR TXH
FXDOLFDHOHVWDGRGHODYLGDPHQWDO\GHVX
IXQFLRQDPLHQWR HQ HO QLYHO LQGLYLGXDO ver
supra +DFH UHIHUHQFLD D YLYHQFLDV SVLFROyJLFDV\HPRFLRQDOHVTXHGDQFXHQWDGHOD
H[SHULHQFLDVXEMHWLYDGHODVSHUVRQDV
La idea de salud mental evoca de inmeGLDWR HQIHUPHGDG PHQWDO DOJR TXH SXHGH
FUHDU HTXtYRFRV 5HHMD HO KHFKR GH TXH
VDOXG\HQIHUPHGDGPHQWDOQRVRQFRQFHSWRVH[FOX\HQWHV sino de relativa presencia en
FDGDVXMHWR/DVDOXGPHQWDOWLHQHDOD3VLquiatra como uno de sus bordes.
E 3HUR OD 6DOXG 0HQWDO HV WDPELpQ
XQ HVSDFLR GH UHH[LyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR
impreciso en sus contornos, que no cabe
por ahora delimitar, que desde actividades
SVLTXLiWULFDV VH KD GHVSOHJDGR HQ DEDQLFR
38
II Salud Mental
QHVKLVWyULFDVVXUJLyFRPRH[WHQVLyQGHODV
DFWLYLGDGHVSVLTXLiWULFDVDXQFXDQGRDKRUD
son estas acciones las que corresponde sean
evaluadas y consideradas con los criterios
GH6DOXG0HQWDO(OVHFWRU6DOXGHVDPSOLR
y abarca todas las actividades pblicas y
privadas, personales o institucionales referidas al cuidado de la salud de las personas
en su sentido ms amplio y en ella deben
tener insercin las ideas de Salud Mental.
Dentro de este sector, la Medicina ocupa
XQOXJDUSUHSRQGHUDQWHFRPRRUJDQL]DFLyQ
LQVWLWXFLRQDODODTXHODVRFLHGDGGHOHJyHO
cuidado de la salud y la asistencia de las enfermedades.
Es en este entrecruzamiento particular
TXHVHGDHQWUHOD0HGLFLQD\OD6DOXG
Mental donde sus ideas pueden hacer
aportes valiosos en cuanto a reformuODUODWHRUtD\SUiFWLFDPpGLFD
En el sector mdico puede, entre otras
cosas: evaluar cmo se cumplen los obMHWLYRV GH DVLVWLU \ SUHYHQLU R FyPR VH
GHVYLUW~DQ \ JHQHUDQ SDWRORJtD 3XHGH
contribuir al estudio de las instituciones
mdicas y de sus necesidades, y al anlisis de los propsitos explcitos e implcitos
GH VX IXQFLRQDPLHQWR 8QD PHMRU XWLOL]Dcin de los recursos profesionales permitira reducir sustancialmente los siempre
FUHFLHQWHV JDVWRV HQ 0HGLFLQD HO UHFXUVR
humano es relativamente econmico si se
ORFRPSDUDFRQHOWHFQROyJLFRDPHQXGR
HOLQGLFDGRSRUGHQLFLyQ\PXFKDVYHFHV
el nico efectivo. Desde Salud Mental se
pueden preparar los equipos de salud para
detectar en su tarea factores emocionales
de todo tipo y ayudarlos en su resolucin.
Se puede colaborar en la disminucin de
ODLDWURJHQLDJHQHUDGDSRUODXWLOL]DFLyQGH
los propios recursos asistenciales. Salud
0HQWDOSXHGHFRQWULEXLUDGHVSOD]DUHOHMH
asistencial del modelo tradicional centrado
en la enfermedad-hospital al de salud-comunidad.
39
40
II Salud Mental
41
- posea la capacidad de resolver problemas prcticos en las especialidades fundamentales de las ciencias mdicas,
HVWpFDSDFLWDGRHQHOPDQHMRGHODPHWRGRORJtDFLHQWtFD\GHVDUUROOHXQDDFWLWXG
SRVLWLYDKDFLDODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\FOtnica.
Examinando estos requisitos de la formacin mdica se nota la pertinencia de las
ideas de Salud Mental en el contexto de la
enseanza de la Medicina. Por eso, ese mismo ao se incorpor a la Facultad el Departamento de Salud Mental.
Pero Salud Mental no es una nueva especialidad de la Medicina buscando un luJDUHQWUHRWUDVSXHVGHHVDPDQHUDVHGHVvirtan sus presupuestos. Sus fundamentos
son para tenerlos presentes en todo el desarrollo curricular.
III
Problemticas en torno
a la salud mental
&RPRPpGLFRSUHHURVHUKXPDQRHQYH]GHHQFLFORSpGLFR
6LHPSUHSXHGREXVFDUODLQIRUPDFLyQSHUR
GyQGHSXHGRFRQVHJXLUKXPDQLGDG"
DR. WILLIAM CROSBY, )RUXPRQ0HGLFLQH (1980)
44
(QODSUiFWLFDHOH[LJHQWHWUDEDMRPpGLFRUHHMDODLPSRVLELOLGDGGHSURSRQHUVH
este modelo de ser humano RFXDOTXLHU
otro de perfeccin inalcanzable.
7DOYH]HVLPSRVLEOHSDUDHOVXMHWRKXmano prescindir de los valores, que presionan fuertemente en su conducta. El problePDFRQVLVWHHQGHWHUPLQDUGHVGHTXpOXJDU\
con qu razones son sostenidos. Adems, se
advierte cmo ciertos valores tradicionales
resultan fuertemente estremecidos frente a
temas como el aborto, la homosexualidad,
las neosexualidades, el suicidio asistido, la
GURJDGLFFLyQHWFpWHUD
En el captulo I se postul una idea que
contena un enunciado: la vida mental da
valor a la vida. Es un valor de inspiracin
LQWHJUDGRUDHQ0HGLFLQDVXSRQHDUPRQL]DU
HQODFOtQLFDHOFRQMXQWRGHDVSHFWRVTXHOD
FRPSRQHQELROyJLFRVSVLFROyJLFRVVRFLDOHV VLQ TXH QLQJXQR SUHYDOH]FD VREUH ORV
dems. Todo este texto propone un desarrollo para fundamentarlo y una serie de conceptos para sostenerlo.
45
46
WHVVXVWLWXWDVGHJUDWLFDFLyQ0XFKRGHOD
dramtica de la compulsin a la repeticin
HQ OD YLGD \ OD GLFXOWDG GHO FDPELR WLHQH
que ver con esta problemtica.
- La presencia universal en la mente de
un ms all, de aquello que por no haber
SRGLGR VHU VLJQLFDGR FRPSUHQGLGR HQ
las experiencias del pasado reaparece como
WUDXPiWLFR\DPHQD]DQWH\VHKDFHSUHVHQWHHQORVVXHxRVGHDQJXVWLDODFRPSXOVLyQ
a repetir lo mismo, la vivencia de lo siniestro, HWFpWHUD(O<RWHQGUiTXHWROHUDUFRQYLYLUFRQHOPDOHVWDUTXHOHJHQHUDQHVWRV
aspectos irreductibles pero no podr eliminarlos.
- La nocin de desarrollo de la personalidad no es similar a la de desarrollo evolutivo
HQELRORJtD(OSDVDGRORTXHDSDUHQWHPHQWH
parece quedar atrs, es un pasado residual
TXHOOHJDGRHOFDVRinsiste. No importa qu
JUDGR GH PDGXUH] DOFDQFH OD PHQWH OR LQfantil, lo irracional, los modos primitivos de
funcionamiento estarn siempre al acecho.
Se muestran en los sueos, en la vida cotidiana, en los sntomas neurticos.
Cuando se plantea el bienestar de la persona como meta deseable pero difcilmente
DOFDQ]DEOHVHGDFXHQWDGHODGLFXOWDGGH
ORVREVWiFXORV\GHODPDJQLWXGGHODVIXHU]DVHQSXJQD&XDQGRVHSURSRQHUHLQWURGXcir en la Medicina un trato personalizado y
humano, se hace en el entendimiento de lo
FRQLFWLYRTXHVLJQLFDHOser humano. Tanto para el mdico como para el paciente, es:
47
%LRQ:Atencin e interpretacin%XHQRV$LUHV3DLGyV
48
La Salud Mental
y las necesidades humanas
Desde su propio vrtice de observacin, SaOXG0HQWDOSRQHGHPDQLHVWRODVQHFHVLGDGHVGHODVSHUVRQDVGHORVJUXSRV\ODVFRmunidades y abre la posibilidad de escucharODV'HHVWHPRGRDVSLUDDPHMRUDUODFDOLGDG
GHYLGDQRLPSRUWDEDMRTXpFLUFXQVWDQFLDV
polticas, sociales, econmicas. En Medicina
tiene en cuenta la crisis que supone el enfermar, cmo sobrellevar esa situacin, cmo
movilizar todos los recursos posibles. Pero,
qu son las necesidades humanas, cmo se
ODVGHQH\FyPRVHUHVSRQGHDHOODV"VRQ
LQWHUURJDQWHVLPSRUWDQWHV
6HJ~Q OD &HSDXU las necesidades huPDQDVVRQSRFDVQLWDV\FODVLFDEOHVKDQ
sido las mismas en todas las pocas y culturas, acompaan al hombre desde el comienzo de la historia.4 Lo que cambia a travs
del tiempo y las culturas es la diversidad de
los medios y maneras de satisfacerlas a los
que llama satisfactores. stos son formas
de ser, tener, hacer y estar, de carcter individual o colectivo conducentes a la realizaFLyQVDWLVIDFFLyQGHODVQHFHVLGDGHV8QR
GHORVDVSHFWRVTXHGHQHXQDFXOWXUDHVOD
eleccin y la predileccin por determinados
satisfactores y la posibilidad de tener acceso
a los mismos. Lo que est culturalmente determinado no son las necesidades humanas
fundamentales sino los satisfactores de esas
necesidades y los bienes econmicos disponibles para administrarlos. La interrelacin
entre necesidades, satisfactores y bienes
econmicos es permanente y dinmica.
&RQORVGHELGRVUHVJXDUGRVGHPDQHUD
provisoria, las necesidades de los seres huPDQRVVHGHQHQDVtsubsistencia, proteccin, afecto, entendimiento, ocio, creacin,
SDUWLFLSDFLyQ LGHQWLGDG \ OLEHUWDG. Cada
XQD GH HOODV LGHQWLFDGDV FRQ XQ QRPEUH
VXSRQHHOGHVDUUROORGHFRPSOHMRVSURFHVRV
HPRFLRQDOHVFX\DWUD\HFWRULDGLQiPLFRJHntica ha sido minuciosamente trazada por
el Psicoanlisis.
Cualquier necesidad humana no adecuaGDPHQWHVDWLVIHFKD\QLQJXQDQXQFDORHV
GHO WRGR UHYHOD FDUHQFLD 3LpQVHVH HQ ODV
necesidades mltiples movilizadas en torno
D ORV SUREOHPDV GH VDOXG &XDQGR DOJXLHQ
se enferma aparecen necesidades de subsistencia si se acompaan de falta de alimentaFLyQDEULJRWUDEDMRGHproteccin sin una
adecuada cobertura social o profesional, de
afecto sin cuidado emocional personalizado,
de entendimiento si sus reclamos de estar al
tanto de lo que pasa no son escuchados o
son desatendidos, de participacin si se lo
PDUJLQDGHGHFLVLRQHVTXHFRPSURPHWHQVX
vida, de identidad si no se lo reconoce en
VXVLQJXODULGDGFRPRSDFLHQWH\DVt3HUR
tambin las necesidades del mdico se poQHQHQMXHJRHQVXWDUHDFRPRSRUHMHPSOR
de identidad, de entendimiento, de afecto,
etctera. Es necesario destacar el tremendo
desafo que representa la tarea de responder
a las necesidades humanas.
(Q JHQHUDO cuando no se contemplan
ODV QHFHVLGDGHV KXPDQDV DXQTXH PiV QR
sea mnimamente se genera patologa mGLFD R VH DJUDYD OD \D H[LVWHQWH. Por otra
SDUWH DVt FRPR SRU GHQLFLyQ ODV QHFHVLdades son sentidas como carencias como
falta de algo, son tambin movilizadoras y
PRWLYDGRUDVJHQHUDGRUDVGHUHFXUVRV
/DYLGDPHQWDOHVSDUDHO<RSHUFHSFLyQ
de carencias, realizacin de necesidades
\ HOHFFLyQ SRVLEOH GH VDWLVIDFFLRQHV /D
VDOXGPHQWDOWLHQHTXHYHUFRQODVQHFHVL-
49
Salud Mental,
una contribucin del
Psicoanlisis a la Medicina
(O3VLFRDQiOLVLVLQWURGXMRVXSURSLRPRGHlo para entender el psiquismo y sus teoras
acerca de cmo y porqu enferman las personas. Como procedimiento teraputico traEDMDFRQORVDVSHFWRVPHQWDOHVHQIHUPRV\
con ODGLVSRVLFLyQKDFLDHOFUHFLPLHQWR\OD
salud. An cuando no hay muchas alusiones directas a la salud mental, toda la teora
psicoanaltica la tiene fuertemente en cuenWD9pDVHSRUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ5 En
parte aparece aludida en trminos de criterios de curacin en el anlisis, aunque no
sea exactamente lo mismo.
Las ideas del Psicoanlisis revolucionaron y fertilizaron amplios campos del saber,
entre otros, el movimiento en Salud Mental. Su procedencia y validez proviene de su
FRQWH[WRRULJLQDOODVHVLyQDQDOtWLFD
&XDQGR ODV LGHDV SVLFRDQDOtWLFDV se
aplicanHQXQFRQWH[WRGLIHUHQWHDOGHOD
VHVLyQSVLFRDQDOtWLFDVHKDEODGHH[WHQsin del Psicoanlisis.
Si las necesidades humanas se expresan
bsicamente en el vnculo con los dems,
para su comprensin profunda en el campo de la Salud Mental, el Psicoanlisis es la
UHIHUHQFLD REOLJDGD 1R KD\ SUiFWLFDPHQWH
QLQJ~QWHPDGHODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDTXH
QRWHQJDDOJRTXHYHUFRQHOODEn ese sen-
.OHLQ06DOXGPHQWDO(Q2EUDV&RPSOHWDV9,%XHQRV$LUHV3DLGyV
50
El Mtodo Psicoanaltico
como instrumento
de investigacin
Adems de un mtodo teraputico, el PsiFRDQiOLVLVHVXQSURFHGLPLHQWRGHLQYHVWLJDcin de la mente humana. Como tal, consta
GHWRGRVORVUHFDXGRVTXHOHDVHJXUDQXQD
ULJXURVDPHWRGRORJtDFLHQWtFDDGHFXDGDDO
REMHWR GH LQGDJDFLyQ HO LQFRQVFLHQWH \ VX
participacin en la vida mental. El mtodo
DVHJXUD ODV PiV HVWULFWDV FRQGLFLRQHV SDUD
la observacin y la comprensin de los fenmenos mentales y sus datos vienen siendo corroborados y ampliados desde hace
ms de cien aos.7
51
.XELH/3V\FKRDQDO\VLVDQGVFLHQWLFPHWKRG(Q3V\FKRDQDO\VLVVFLHQWLFPHWKRGDQGSKLORVRSK\1HZ<RUN*URYH
Press, 1961.
IV
El concepto psicoanaltico
de sexualidad
Una introduccin
La Medicina, con el auxilio de las Ciencias
%iVLFDV HVWXGLD ORV PHFDQLVPRV ELROyJLcos de las enfermedades. Para el mdico,
conocerlos en detalle es tan esencial como
comprender las necesidades TXH PDQLHVtan los pacientes en la consulta. Percibir lo
TXHHOSDFLHQWHQHFHVLWD\SRUFRQVLJXLHQWH
lo que piensa, siente y hace en esa circunstancia requiere del mdico entender las motivaciones que subyacen a sus necesidades,
la VLJQLFDFLyQ consciente e inconsciente
que les atribuye, los REMHWRV \ PRGRV que
utiliza para resolverlas, los afectos que las
DFRPSDxDQLQFOX\pQGRVHDpOPLVPRFRPR
REVHUYDGRU SDUWLFLSDQWH (VWH FRQMXQWR GH
DFFLRQHVSRUPHGLRGHODVTXHHOVXMHWRKXmano trata de resolver las tensiones que lo
motivan y de realizar sus posibilidades se
denomina conducta o comportamiento.
3RUHMHPSORWRGRVORVGHWHUPLQDQWHVSVLFROyJLFRV FRQVFLHQWHV H LQFRQVFLHQWHV TXH
se movilizan alrededor de decidir el cmo,
cundo y SRUTXp de una consulta mdica. Y
cmo se responde a la consulta y a sus indicaciones. Es reconocido por la Medicina
que ciertos comportamientos con los que el
PpGLFRGHEHHQIUHQWDUVHVRQHQHPLJRVGHOD
salud. Por eso, comprenderlos y saber maneMDUORVHVHVHQFLDOHQODSUiFWLFDPpGLFD3HUR
qu determina una conducta?
3DUD H[SOLFDU HO FRPSRUWDPLHQWR KXmano, la teora psicoanaltica introdujo hiptesis tales como el determinismo
SVtTXLFR\HOLQFRQVFLHQWH(QUHODFLyQ
FRQDPEDVSRUXQODGRDPSOLy\SURIXQGL]yHOFRQFHSWRGHVH[XDOLGDG\SRU
otro puso de relieve la importancia del
<RVXVIXQFLRQHV\GHIHQVDV
La opinin popular
de la sexualidad
Por qu comenzar con el estudio de la
sexualidad, en especial la sexualidad infantil, para estudiar los funcionamientos menWDOHV"3DUDTXpHVQHFHVDULRFRQRFHUDOJR
TXHHQDSDULHQFLDSDUHFHHVWDUWDQDOHMDGRGH
la prctica mdica? Porque la sexualidad,
entendida como psicosexualidad, es uno
de los ingredientes fundamentales de la
mente humana y esencial para entenderla.
Pero para eso hay que ampliar el concepto
54
D ,QWURGXMR HO FRQFHSWR GH VH[XDOLGDG LQfantil. /D VH[XDOLGDG QR VH PDQLHVWD
por primera vez en la adolescencia sino
desde el comienzo de la vida. No slo
SRU HO UHJLVWUR HQ HO QLxR GH H[FLWDFLRQHV JHQLWDOHV SUHFRFHV HUHFFLyQ PDVWXUEDFLyQ HWFpWHUD VLQR SRU OD UHJXODU
intervencin de otras zonas corporales
no genitales, la boca, el ano, los pechos,
etctera, que simblicamente pueden
SDVDUDUHSUHVHQWDUORVJHQLWDOHV
E3ODQWHDXQD\RWUDYH]ODH[LVWHQFLDGH
la sexualidad como una fuerza poderosa
en la mente de los nios y de los adultos3DODTXHGHVLJQDFRQHOQRPEUHGH
libido. Su presencia como deseos en la
sexualidad infantil y adulta y su trascenEsta idea corriente o vulgar acerca de
dencia para la vida de las personas no
ODVH[XDOLGDGHVWDPELpQVRVWHQLGDGHVSXHGHGHVFRQRFHUVH3RQHGHPDQLHVWR
GHODV&LHQFLDV%iVLFDV
el polo pulsional de la persona.
F 3RU RSRVLFLyQ VLUYLy SDUD GHVWDFDU XQ
El punto de vista
otro sector: el Yo, el polo defensivo de
del Psicoanlisis
la persona que se enfrenta con las experiencias de la sexualidad infantil y se
6L ELHQ HQ OD HVFDOD ELROyJLFD OD DFWLYLGDG
GHHQGHGHHOODVcuando le generan ansexual posibilita la reproduccin de la espegustia por el mecanismo de la represin.
cie, el Psicoanlisis sostiene que en el ser
En estas condiciones la represin, como
humano la sexualidad est centrada en
una fuerza psquica muy poderosa, las
1
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD0DGULG(VSDVD&DOSH6$
2
3
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH%XHQRV$LUHV.DUJLHPDQ
IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
55
GHVDORMDGHODFRQFLHQFLD\SRUWDQWRGH
Es en funcin de los estados mentales
SRGHU PDQLIHVWDUVH FRQ REMHWRV HQ DF- que la caracterizan que es necesario ocuparFLRQHVHVSHFtFDV3RUORWDQWR
se de la sexualidad y no de las actividades
RFRQGXFWDVPDQLHVWDVDTXHGDQOXJDU1R
OD VH[XDOLGDG HV OD E~VTXHGD GH H[SHson las prcticas habitualmente llamadas
riencias de placer pero su contracara
sexuales las que aqu interesan sino la prees la angustia. Para protegerse de la
sencia movilizadora de la sexualidad en los
DQJXVWLD HO <R XWLOL]D PHFDQLVPRV GH
procesos mentales y afectivos de todo tipo.
GHIHQVDFX\RSURWRWLSRHVODUHSUHVLyQ
Desde esta perspectiva,
SDUD SHUPLWLU H[SUHVDU VX VH[XDOLGDG
GHQWURGHFLHUWRVOtPLWHV\PRGDOLGDGHV
ODVH[XDOLGDGDODTXHVHKDFHUHIHUHQcia en estos captulos es algo a ser inFrente a la actividad defensiva del Yo,
IHULGRFRQVWUXLGRTXHQRIRUPDSDUWH
la sexualidad infantil ir quedando atrs,
necesariamente de conductas o actiLQFDSD] GH VHU FRQVFLHQWH SHUR HFD] SDUD
WXGHVVH[XDOHVPDQLHVWDVFRQODVTXH
H[SUHVDUVH SRU PHGLRV LQGLUHFWRV PiV HVhabitualmente se la relaciona.
pecialmente en ORVVXHxRVDFWRVIDOOLGRV\
sntomas neurticos
De esta manera, el concepto de sexualidad se ha transformado en H[WHQVLyQ y sigPor la represin, lo inconsciente se
QLFDGR3RUGLItFLOTXHVHDMDUVXVOtPLWHV
constituir como un sector escindido
HQHOFDPLQRKDFLDXQDGHQLFLyQVHSXHGHQ
GHO <R VREUH HO TXH pVWH QR WHQGUi \D
HQXPHUDUDOJXQDVGHVXVSULQFLSDOHVFDUDFPiV LQMHUHQFLD SHUR GH FX\RV HIHFWRV
tersticas:
seguir siendo vulnerable en todo mo&XDQGRHVFRQVLGHUDGDGHVGHODJHQHUDOLmento.
zacin ms amplia, ODVH[XDOLGDGVHUHSUHVHQWDFRPRXQDVHULHGHHVWDGRVGHH[FLG /D LGHD GH VH[XDOLGDG LQFOX\y IHQyPHtacin asociados a estmulos corporales o
nos que no estaban previamente deSVLFROyJLFRVTXHJHQHUDQXQDWHQVLyQGLVQRWDGRV FRPR VH[XDOHV 3RU HMHPSOR
placentera que requiere ser aliviada.
mostr cmo los sntomas neurticos
REVHVLRQHV IRELDV KLVWHULD pueden
6XEMHWLYDPHQWH HO DOLYLR VH PDQLHVVHUUHDOL]DFLRQHVGHGHVHRVVH[XDOHVUHWD FRPR VHQVDFLRQHV GH SODFHU R TXH
SULPLGRVFRQORVTXHHOSDFLHQWHSXHGH
orientan fuertemente al sujeto en su
H[SHULPHQWDU XQD VDWLVIDFFLyQ LQFRQVE~VTXHGD
ciente, una de las razones de por qu,
aunque le hacen sufrir, al Yo le cuesta
Al hablar de placer se incluyen sentitanto abandonarlos. Seal la transicin mientos referidos a sensualidad, a goce,
JUDGXDO HQWUH OD VH[XDOLGDG QRUPDO \ deleite, bienestar, gusto, anhelo, deseo, que
neurtica, y a sta como al negativo de van desde una simple satisfaccin hasta la
la perversin.
voluptuosidad ms intensa.
H 'HVFXEULy TXH FLHUWDV SURGXFFLRQHV KXmanas como la creacin artstica, la
En el ser humano el abanico de sensaLQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD R la actividad
FLRQHVTXHSXHGHQGDUOXJDUDOSODFHU
profesionalKDOODQVXHQHUJtDHQODIXHUHV WDQ DPSOLRTXHLQFOX\HKDVWDDTXHza de la pulsin sexual que ha tomado el
OODV GHVDJUDGDEOHV TXH JHQHUDQ GRORU
camino de la sublimacin (ver Vocacin
SXQWR DO TXH HO PpGLFR QHFHVLWD HVWDU
0pGLFDFDStWXOR;;,9.
especialmente atento.
56
IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
57
(OWpUPLQRLQVWLQWRTXLHUHGHFLULPSXOVR\VLUYHSDUDGDUFXHQWDGHHVTXHPDV
de comportamiento en los animales,
TXHYDUtDQSRFRGHXQLQGLYLGXRDRWUR
TXH VH GHVDUUROODQ VHJ~Q XQD VHFXHQFLD HVWHUHRWLSDGD \ MD \ TXH SDUHFHQ
UHVSRQGHU D XQD PHWD R QDOLGDG VHD
preservar el individuo o la especie.
7LQEHUJHQKDGHQLGRODFRQGXFWDLQVWLQtiva de esta manera: Son mecanismos del
6LVWHPD 1HUYLRVR &HQWUDO MHUiUTXLFDPHQWH
RUJDQL]DGRV VHQVLEOHV D FLHUWRV LPSXOVRV
SUHSDUDWRULRV\GHVHQFDGHQDQWHVGHRULJHQ
interno y externo, a los cuales responden
SRUPHGLRGHDFFLRQHVFRRUGLQDGDVFX\D-
58
(QPXFKRVDQLPDOHVODFRQGXFWDVH[XDOSDUHFHHVWDUDOVHUYLFLRH[FOXVLYRGHDVHJXUDUODIHUWLOL]DFLyQ\QDGDPiV(QPXFKRV
URHGRUHVODKHPEUDH[KLEHFRQGXFWDVVH[XDOHVSRUVyORDOJXQDVKRUDVLQPHGLDWDPHQWHDQWHVGHODRYXODFLyQORTXHDVHJXUD
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVGHIHUWLOL]DFLyQ$GHPiVODFRQGXFWDVH[XDOVHSUHVHQWDSRUODQRFKHFXDQGRORVDQLPDOHVHVWiQPiV
DFWLYRV\DXQDKRUDHQTXHVHHQFXHQWUDQDUHVJXDUGRGHSUHGDGRUHV8QDYH]TXHODIHUWLOL]DFLyQWXYROXJDUQRKD\PiVRSRUWXQLGDGGHHVWDEOHFHUXQYtQFXORVH[XDOFRQHOPDFKRKDVWDTXHHOHPEDUD]ROOHJDDVXWpUPLQR3HURKD\PDPtIHURVHQORVTXHOD
FRQGXFWDVH[XDOVHSURORQJDPiVDOOiGHODVQHFHVLGDGHVGHODIHUWLOL]DFLyQ\HQORVTXHODUHODFLyQVH[XDOHQWUHPDFKR\KHPEUD
WLHQGHDVHUPiVHVWDEOH\ORVOOHYDDHVWDUMXQWRVWRGRHODxRFRPRSRUHMHPSORHQORVORERV(QORVSULPDWHVODWHQGHQFLDHQ
ODKHPEUDHVDSHUPDQHFHUUHFHSWLYDDLPSXOVRVVH[XDOHVSRUSHUtRGRVODUJRVGHPDQHUDTXHVXDFWLYLGDGVH[XDOQRVHOLPLWD
con exclusividad al perodo de celo. Comprese con la sexualidad en el hombre.
IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
QD\VXHIHFWRVXEMHWLYRHQODPHQWHOD
VDWLVIDFFLyQ (V HO REMHWR GH OD SDVLyQ
3DUD OD SXOVLyQ VH[XDO HO REMHWR SXHGH
ser una persona total, una parte de ella
o el propio Yo. Pero siempre se tratar
GHORVREMHWRVTXHLQWHUHVDQDODSXOVLyQ
sobre todo de los primeros, la madre y
los otros de su entorno, los que formarn
SDUWHGHOJXLyQIDQWDVPiWLFRLQLFLDOGHO
nio. El objeto es lo ms variable de la
SXOVLyQ QR VH HQFXHQWUD RULJLQDOPHQWH
enlazado a ella como en el instinto sino
subordinado como consecuencia de su
adecuacin a la bsqueda de la satisfaccin. Esto quiere decir que se lo puede
FDPELDU EDMR OD VROD FRQGLFLyQ GH TXH
VLJDSURFXUDQGRVDWLVIDFFLyQ
&RQWUDULDPHQWH DO LQVWLQWR GH ORV DQLmales, en el sujeto humano el objeto es
inicialmente contingente. Pero sucesiYDVH[SHULHQFLDVFRQpOJHQHUDQIDQWDVtDVTXHMDQODSXOVLyQ
/DRULJLQDOLGDGGHODWHVLVIUHXGLDQDHV
haber sealado que, a diferencia del instinto, la pulsin o impulsin en el hombre
es una fuerza relativamente indeterminada
HQ FXDQWR DO FRPSRUWDPLHQWR TXH RULJLQD
WDQWRFRPRDOREMHWRTXHSURSRUFLRQDODVDtisfaccin.
(QRWUDVSDODEUDVGHQHDODSXOVLyQHO
carcter poco preciso pero imperioso del
impulso motivante, la contingencia del
REMHWR\ODYDULDELOLGDGGHODVPHWDV.6
Dado el proceso de simbolizacin, al
REMHWRVHORSXHGHUHHPSOD]DUDORODUJRGH
los destinos que conoce la pulsin ORTXHQR
H[FOX\HTXHODSXOVLyQWHUPLQHSRUMDUVHD
un objeto tpico o a una determinada modalidad de satisfaccin /D SXOVLyQ VH MD
DXQDIDQWDVtDHVGHFLUDXQJXLyQLPDJLnativo por el que busca la satisfaccin. Es
6
59
La energa psquica
y la investidura
En tanto la pulsin es concebida como una
IXHU]D XQ LPSXOVR XQ HPSXMH IXH QHFHsario suponer una energa psquica, que es
parte de la pulsin o deriva de ella, capaz de
JHQHUDUWUDEDMRPHQWDO6HWUDWDVyORGHXQD
formulacin hipottica pero til para explicar ciertos hechos de la clnica. /DHQHUJtD
GHODSXOVLyQVH[XDOHVODOLELGR.
Se supone que recuerdos, fantasas o
LGHDVUHODFLRQDGRVFRQREMHWRVHVWiQinvestidos GH XQ TXDQWXP GH HQHUJtD OLELGLQDO
que proviene de las pulsiones sexuales y
del que depende la importancia y trascendencia de los mismos para la vida mental
GH XQ VXMHWR VX YDORU SVtTXLFR o afectivo.
Cuanto ms investidos, tanto mayor es su
valor. Cuando ocurre lo contrario se habla
de desinvestiduraORVREMHWRVQRLQWHUHVDQ
no importan.
Para el nio, la madre es un importanWH REMHWR GH VXV SXOVLRQHV SRU HVR tendr
investidos fuertemente los pensamientos,
deseos y fantasas asociados con ella. Si el
QLxR VH GHHQGH FRQWUD HOORV VREUHYLHQH
XQ FRQLFWR FRQ OD PDGUH ORV SHQVDPLHQtos erticos referidos a ella pueden perder
VX LQYHVWLGXUD VHU GHVDORMDGRV GHO SHQVD-
60
La pulsin y el Yo
/DSXOVLyQVH[XDOFRPRHVWtPXORHQGyJHno no se halla determinada, lo que la determina en el hombre es lo que proviene de
la vida mental, de sus experiencias, de sus
IDQWDVtDVHVGHFLUFLHUWRJXLyQLPDJLQDWLYR
TXHMDODPRGDOLGDG\HOREMHWRen su historia. Las pulsiones aportan desde el interior
XQXMRGHH[FLWDFLyQXQDWHQVLyQVHQWLGD
como tensin de necesidad de la que no se
SXHGH HVFDSDU \ TXH UHTXLHUH TXH VH KDJD
DOJR DO UHVSHFWR 6HUi HO <R OD LQVWDQFLD
HQFDUJDGD GHO FyPR FXiQGR \ FRQ TXLpQ
hacerlo. O, por el contrario, de cmo prohibirse hacerlo(QHOPHMRUGHORVFDVRVHO
UHVXOWDGRQDOVHUiXQDWUDQVDFFLyQHQWUHOD
pulsin y el Yo.
En la medida en que las demandas pulsioQDOHVVHOLJDQDUHSUHVHQWDFLRQHVPHQWDOHVR
LGHDV TXH VRQ WUDQVIRUPDFLRQHV GHULYDGDV
GHKXHOODVGHH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQ
estas representaciones asumen de ahora en
PiVHOQ\ODGLUHFFLyQGHORVLPSXOVRVTXH
han sido delegados en ellas.
IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
FLyQGHPDOHVWDUTXHWHQJRHVKDPEUHQHFHVLWRTXHUHDSDUH]FDHVHREMHWRTXHODFDOPH
HO DOLPHQWR TXH DSDFLJXD 3HUR WDPELpQ HO
SHFKRRVXEURJDGRVTXHPHJHQHUDURQHQVX
momento un placer que deseo reiterar.
Las experiencias vividas han provocado
HOVXUJLPLHQWRGHUHSUHVHQWDFLRQHVLQWHULRrizadas en el espacio de la mente, representaciones de deseoRUJDQL]DGDVHQODIRUPD
GH XQ JXLyQ IDQWDVPiWLFR TXH GH DKRUD HQ
PiV SUHVLGLUiQ HQ HO VXMHWR OD E~VTXHGD
GH REMHWRV \ GH PRGRV TXH VH DVHPHMHQ R
evoquen a las primeras experiencias de satisfaccin. En tiempo y forma, la ausencia
del objeto deseado, cuando se lo necesite,
va poner en marcha el importante proceso
de simbolizacin FDSDFLGDG SULYDWLYD GHO
KRPEUHGHUHSUHVHQWDUODDXVHQFLD\ODEDVH
GHVXVORJURVPiVQRWRULRV(OWpUPLQRdemandaGHVLJQDODLQVHUFLyQGHOGHVHRHQOD
relacin con los dems.
/RPHQWDORHO<RTXHHVVXSDUWHRUJDnizada, asume la tarea de encontrar respuesta a las necesidades pulsionales. Lo corporal se ha desplazado a sus representantes
psquicos, entendiendo por tal una especie
de delegado que representa los intereses de
la pulsin en la mente a los que sta debe
GDUDOJ~QWLSRGHUHVSXHVWD
61
ODVRSRUWXQLGDGHVTXHOHRWRUJDRGHODVTXH
OR SULYD OD UHDOLGDG /D UHH[LyQ OD RSRUWXQLGDG R OD FRQYHQLHQFLD TXH VLJQLFD OD
introduccin del principio de realidad perPLWLUiTXHSXHGDVHUVDWLVIHFKRFRQREMHWRV
provenientes de la realidad. En conclusin,
HVHO<RTXHHQIXQFLyQGHVXH[SHULHQFLD \ VX KLVWRULD SHUPLWLUi HQ HO PHMRUGHORVFDVRVTXHODUHVSXHVWDDOD
demanda de la pulsin, inicialmente
LQHVSHFtFDVHHVSHFLTXHHQGHVHRV\
IDQWDVtDVeVWRVFRQVWLWX\HQODEDVHGH
OD VLQJXODULGDG KXPDQD TXH ORV VHUHV
humanos sean tan diferentes unos a
otros.
Pulsiones sexuales
y de autoconservacin
62
%XHQRV$LUHV
IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
63
QLYHOELROyJLFRSRUTXHGDFXHQWDGHFyPR
las necesidades internas se mediatizan a
travs de complicadas representaciones de
deseo o se independizan de ellas dando luJDUDODVLQQLWDVSRVLELOLGDGHVKXPDQDVGH
desarrollo. Ayuda a entender la sexualidad
KXPDQDFRPRHOGHVSOLHJXHGHXQproceso
SVLFRVH[XDO, que se inicia en la infancia en
WRUQRDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
pero que se autonomiza rpidamente de
ellas en la medida en que empieza a intervenir la bsqueda de placer.
La nocin de pulsin sexual rompe en
el ser humano con el concepto de un orden
ELROyJLFR SXUR /D ERFD VLUYH SDUD FRPHU
SDUD LQFRUSRUDU REMHWRV SDUD H[SXOVDUORV
pero tambin para besar, para hablar; los
RMRVQRVRORSHUFLEHQODVPRGLFDFLRQHVGHO
mundo externo necesarias para la sobrevida
VLQR WDPELpQ ODV FXDOLGDGHV GH ORV REMHWRV
erticos necesarios para la satisfaccin o
para tragarseDOREMHWRFRQODPLUDGDFRPR
VLHORMRIXHUDXQDERFD
(OFRQFHSWRGHSXOVLyQELVDJUDROtPLWH
HQWUHORSVtTXLFR\ORVRPiWLFRGHMDDELHUWRXQJUDQHQLJPDFX\DUHVROXFLyQGHSHQGHGHOOXJDUGHVGHGRQGHVHORSLHQVH(Q
La importancia
HIHFWRHOSDVDMHDODKXPDQL]DFLyQSRGUtD
del concepto de pulsin
entenderse de dos maneras: 1. Desde una
RULHQWDFLyQ HWROyJLFD HQ HO PDUFR GH OD
Con la utilizacin del concepto de pulsin se evolucin darwiniana de las especies, lo
introduce un modelo para entender ciertos FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR VXUJLUtD JUDhechos del nivel humano y conviene mante- dualmente desde lo corporal, la pulsin
nerlo. Como dice Laplanche la nocin de engarza al cuerpo en la mente y sus nepulsin da razn del hecho de que no somos cesidades mandan. Los animales superiocausa de nosotros mismos sino que somos UHVWHQGUtDQDOJ~QWLSRGHYLGDPHQWDO\HO
WRWDOPHQWHHPSXMDGRV La verdadera fuer- hombre resabios de vida instintiva animal.
]DTXHHPSXMDHVODGHODVUHSUHVHQWDFLRQHV 2. Desde una concepcin ms estructurade deseo desde el momento en que stas que- lista y hermenutica se piensa que habra
dan, en cierto sentido, separadas por haber XQVDOWRLUUHGXFWLEOHXQDUXSWXUDRQWROyJLsido reprimidas y por estar ancladas en deter- ca del hombre con su herencia animal. La
PLQDGDV]RQDFRUSRUDOHVRHUyJHQDV
SULPDFtDGHOOHQJXDMHVHUtDODLPSURQWDGHO
La pulsin como concepto ayuda a des- hombre y la clave de su socializacin. El
mantelar al de instinto, a desvincularlo del GHEDWHVLJXHDELHUWR
Ibidem, 1933.
Laplanche, J. 1XHYRV)XQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX
64
Adelantando la estructura
tripartita, el Ello
11
V
El desarrollo
psicosexual infantil
La amnesia infantil
En esta postura se reconoce en parte el efecto
de la llamada amnesia infantil. Fue Freud el
que llam la atencin sobre este fenmeno
desconcertante: los seres humanos no pueden recordar su infancia sino a partir de los
seis u ocho aos. Antes slo retienen en su
PHPRULD DOJXQRV UHWD]RV IUDJPHQWDULRV GH
recuerdos deformados, a menudo referido a
detalles o situaciones indiferentes pero que
encubren episodios de enorme trascendencia
SDUDHOVXMHWRTXHpVWHQRUHFXHUGD6LQHPEDUJR TXLHQ HVWi HQ FRQWDFWR FRQ QLxRV GH
66
/XHJR VDWLVIHFKD OD QHFHVLGDG GH DOLmento, el chupar el seno materno se contina con el chupetear, que inicia no porque
WHQJD\DKDPEUHVLQRSRUUHLWHUDUXQDH[periencia de placer que se suministra a s
mismo. Se sirve de la mano, el dedo del pie
o de cualquier otra parte de su cuerpo y as
ORJUDVDWLVIDFHUVHDYHFHVDSDFLJXDUVHRWUDV
RGRUPLUVH(OSODFHUHVDOJRVLPSOHPHQte mecnico, rtmico, local?, o interviene
El mecanismo psicolgico en juego se
DOJ~Q WLSR GH DFWLYLGDG PHQWDO UXGLPHQWDGHQRPLQD UHSUHVLyQ LPSLGH TXH HVRV
ria en el recuerdoGHXQREMHWRTXHDQWHVOR
recuerdos e impresiones accedan a la
KL]R SRVLEOH" (Q JHQHUDO VH DFHSWD TXH HV
conciencia o los desaloja si han llegado a
esto ltimo lo que ocurre.
HOOD3HURQRHYLWDTXHWHQJDQRWURVHIHFEl beb ha comenzado a realizar actitos sobre la vida mental del sujeto en etavidades que le sirven para procurar placer,
SDVXOWHULRUHV&RPR\DIXHVHxDODGRVH
el que ha experimentado en ocasin de la
trata de un proceso de desinvestidura.
DOLPHQWDFLyQ DO SHFKR SHUR TXH OXHJR KD
separado de esa condicin. Inicialmente
Como se ha mencionado varias veces, lo las sensaciones de placer se localizan en
TXHHVWiHQMXHJRHQODVH[XDOLGDGVRQH[SH- la zona bucolabial, la primera zona ergeULHQFLDVGHSODFHU(VGLItFLOGHQLUHOSODFHU naFRQVLGHUiQGRVHHOSODFHUORJUDGRSRUHO
aun cuando todos lo reconocen por experien- acto de chupetear como placer sexual de
cia. El placer ms intenso es el que procura el la etapa oral. No tarda el nio en reemplacoito, concomitante en el adulto de la activi- zar el pecho materno por una zona de su
GDGGHORVyUJDQRVJHQLWDOHV3HURODVH[SH- propio cuerpo. De este modo se brinda a
ULHQFLDVGHSODFHUGHODGXOWRWLHQHQVXVRUtJH- s mismo sensaciones de placer sin necenes histricos en sus experiencias infantiles VLGDG GH UHFXUULU D ORV REMHWRV GHO PXQGR
\VXHQXPHUDFLyQHVLQQLWD7DPELpQORVRQ H[WHULRU LQWHQVLFDQGR HO HVWtPXOR GH OD
las posibilidades de displacer.
H[FLWDFLyQDOSRGHUGLVSRQHUGHXQDVHJXQGD ]RQD FRUSRUDO SRU HMHPSOR VX GHGR R
el pie, etctera. Es como si la sexualidad,
La etapa oral
en su bsqueda de experiencias de placer,
hubiera brotado de una funcin vital del
Las primeras manifestaciones de la sexua- orden de la autoconservacin, la alimentalidad aparecen en el nio de pecho en re- cin al pecho, se hubiera DSR\DGR en ella,
lacin con otras funciones vitales y con los SDUDOXHJRLQGHSHQGL]DUVHHQXQDDFWLYLGDG
cuidados maternos y se la conoce como la autoertica.
fase oral(OHMHPSORGHOFKXSHWHRVHWRPD
El beb satisface as con el pecho dos
como modelo. La experiencia de la alimen- JUDQGHVQHFHVLGDGHVGHVXYLGDDWUDYpVGH
tacin al pecho es el centro de la vida men- acciones cuya importancia psquica perdutal del beb y su principal inters.
rarn para siempre. Es, en efecto el punto
de partida de toda la vida sexual y el ideal
&XDQGR GHVSXpV GH PDPDU VH TXHGD
MDPiVDOFDQ]DGRGHWRGDVDWLVIDFFLyQVH[XDO
dormido sobre el seno materno, presenta
XOWHULRULGHDODOTXHODLPDJLQDFLyQDVSLUD
XQDH[SUHVLyQGHJRFH\SODFHUSDUHFLGD
HQPRPHQWRGHJUDQQHFHVLGDG\SULYDFLyQ
a la del adulto despus de un orgasmo.
De este modo,
cualquier edad, aun la ms temprana, puede
DWHVWLJXDUTXHVRQFDSDFHVGHORVPiVDOWRV
rendimientos mentales, de los que no est
excluida una excelente memoria. La conclusin es que las vivencias de la infancia se
cubren activamente en un determinado momento con un manto de olvido por el efecto
de fuerzas psquicas muy poderosas que se
LQVWDODQSURJUHVLYDPHQWHHQHO<R
V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
67
68
La etapa flica
7RGDVODV]RQDVHUyJHQDVQRVRQLJXDOPHQWH
excitables. Con el tiempo el nio, a fuerza
de explorar su propio cuerpo, se encuentra
FRQORVJHQLWDOHVTXHQRWDUGDQHQRFXSDU
el inters y la modalidad a travs de la que
busca experiencias de placer. De esta maneUDLQJUHVDDRWUDIDVHXRUJDQL]DFLyQGHQRminada etapa genital infantil. Aun cuando
ha dado muestra precoz de curiosidad acerca de la sexualidad, es en esta etapa que la
PLVPD\ORVGHVHRVGHLQYHVWLJDFLyQVHKDFHQ PXFKR PiV PDQLHVWRV HO LQWHUpV GHO
nio por saber se centra apasionadamente
HQORVJHQLWDOHVSURSLRV\HQORVGHVXVKHUPDQRVKHUPDQDVDPLJXLWRV\SRUVXSXHVWR
en los de sus padres, curiosidad acompaada de una intensa actividad masturbatoria.
3DUDDOJXQRVDXWRUHVVLJXLHQGRD)UHXG
KDVWDHVHPRPHQWRHOQLxRVLELHQGLVWLQJXH
YDURQHV\PXMHUHV\HPSOHDDGHFXDGDPHQWH
HOJpQHURPDVFXOLQR\IHPHQLQRHQVXGHFLU
V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
69
GHOYDUyQVLHQGRHOyUJDQRGHVXDFWLYLGDG
autoertica. La femineidad adulta requiere
que esta sensibilidad clitoridiana se traslade
HQODDGROHVFHQFLDDODYDJLQDD~QFXDQGR
el cltoris puede preservar buena parte de su
sensibilidad.
/DDPHQD]DGHFDVWUDFLyQVHPDQLHVWD
entonces como un aspecto de las relaciones
LQWHUVXEMHWLYDV HQ ODV TXH VH HVWUXFWXUD \
exterioriza el deseo sexual del ser humano.
/XHJRGHEHUHHMDUVHHQHORUGHQGHODFXOtura, donde el derechoHODFFHVRDDOJRYD
DOOHYDUVLHPSUHDSDUHMDGDXQDprohibicin.
(QODDPHQD]DGHFDVWUDFLyQTXHFHUWLFDODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRVHLQVWLWX\HODIXQFLyQGHOD/H\FRPRDTXHO
LQVWUXPHQWR TXH LQVWDXUD HO RUGHQ KXPDQR\UHJXODVXVLQWHUFDPELRV
El Complejo de Edipo
70
VHQWLPLHQWRVKRVWLOHVSRUHOREMHWRDPDGR\
amorosos por el odiado. Se trata entonces de
las versiones GLUHFWDHLQYHUWLGDGHO&RPSOHMR
de Edipo, que deriva en una fuerte ambivalencia del nio hacia ambos padres. La misma es
uno de los motivos de la declinacin o represin del Edipo, porque el odio y el amor por el
SURJHQLWRUGHOPLVPRVH[RVHWUDVIRUPDUiHQ
XQDLGHQWLFDFLyQFRQpO
/RVVHQWLPLHQWRVGHO&RPSOHMRGH(GLSRHODPRUHORGLRORVFHORV\ODULYDOLGDG VHUiQ HO GUDPD PiV LQWHQVR TXH
MDPiVKD\DQYLYLGR\VXVHIHFWRVVHKDrn sentir toda la vida.
Por razones que se mencionan ms adelante, se trata de una experiencia de alcances universales, QRDOJRTXHOHRFXUUHVyOR
a algunas personas. Es su resolucin o su
disolucin lo que marca diferencias.
V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
71
SOHMRGH(GLSRHOQLxRVHLGHQWLFDFRQ
HOORV \ VH WUDQVIRUPD VHJ~Q HO PRGHOR
GHORTXHVXVSDGUHVVLJQLFDQSDUDpO
$VtHQOXJDUGHGHVHDUXRGLDUDVXVSDdres, que l cree prohben y repudian sus deseos, se torna como ellos en el rechazo de
HVRVGHVHRVFRPRUHVXOWDGRGHLGHQWLFDUVH
con los aspectos prohibidores de los padres.
(O6XSHU\yHQWRQFHVFRQVLVWHRULJLQDriamente en la internalizacin de los
aspectos morales de los padres, mienWUDVGHFOLQDHO&RPSOHMRGH(GLSRGXrante la fase flica.
Este desarrollo supone la instalacin de
una Ley interna, a la que de ahora en ms,
HOQLxRVXMHWDUiVXVDFFLRQHV1RVHUHHUH
D OD OH\ HQ WpUPLQRV MXUtGLFRV DXQTXH HVWpQHPSDUHQWDGDVVLQRDODYLJHQFLDGHXQD
QRUPDOL]DFLyQ TXH GH KHFKR UHJXOD SDUD
FDGDVXMHWRORVIXQFLRQDPLHQWRVKXPDQRV\
determina ORTXHOHHVWiRQRSHUPLWLGR.
&XDQGR HQ OD DGROHVFHQFLD UHVXUMD HO
SUREOHPDGHODHOHFFLyQGHREMHWRGHDPRU
ODSUHVHQFLDGHOFRPSOHMRVHDWHVWLJXDUiLQconscientemente en la marca edpica que
GHWHQWDUi pO R ORV REMHWRV HOHJLGRV /D UHsolucin de la crisis edpica tambin permiWLUi HO DFFHVR D OD JHQLWDOLGDG \ DO WLSR GH
JHQLWDOLGDG GH TXH VH WUDWH /DV LGHQWLFDciones cruzadas con los padres supondrn
OD LGHQWLFDFLyQ FRQ DVSHFWRV PDVFXOLQRV
\IHPHQLQRVHQMXHJRSHURFRQHOSUHGRPLnio de uno de ellos para la identidad sexual
adulta.
En ambas situaciones, el complejo de
Edipo resulta crucial en la orientacin
GHOGHVHRVH[XDOKXPDQR\ODVPRGDOLdades de su satisfaccin.
La heterosexualidad, la homosexualidad
o sus variantes polimorfas infantiles y perversas de la sexualidad no son una disposicin con la que se nace, sino el resultado
72
El Complejo de Edipo
en su valor estructurante
Es posible an entender el Edipo desde otro
iQJXOR FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU 0iV
all de constatarlo en funcin de cierta evolucin de la familia y en sus miembros, que
se acepte o se rechace la universalidad de
su presencia, es necesario considerarlo por
VXYDORUGHHVWUXFWXUDXQDTXHDVLJQDUROHV
y distribuye funciones y que da cuenta del
SDVDMH GH XQD VH[XDOLGDG LQIDQWLO SROLPRUID]RQDO\IUDJPHQWDULDDXQDRUJDQL]DGD
LQWHJUDGDEDMRODpJLGDJHQLWDO\HOLPSHULR
GHODGLIHUHQFLDGHORVVH[RV\GHODVJHQHraciones. Es estructurante en funcin de las
LGHQWLFDFLRQHVGHOVXMHWR\GHFLHUWDSRVLFLyQGHpVWHHQHOWULiQJXORFRQVXVSDGUHV
Como seala Laplanche, descubierto
FRPR WULiQJXOR HO &RPSOHMR GH (GLSR HV
importante como estructura de prohibicin
y de intercambio. En efecto, todo el movimiento del Edipo consiste en prohibirse a s
mismo, en llevar en s mismo una prohibiFLyQODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRTXHREOLJD
a buscar en otra parte... es una estructura
que se reproduce a s misma porque lleva
en su seno la prohibicin de continuarse tal
cual.2
En ese sentido, al decir de Freud, a la
tendencia al incesto ha de oponerse una
H[LJHQFLDFXOWXUDOGHODVRFLHGDGWLHQHTXH
impedir que la familia absorba unos intereses que le hacen falta para establecer unidades sociales superiores, y por eso en todos
los individuos, pero especialmente en los
muchachos adolescentes, echa mano a toGRV ORV UHFXUVRV SDUD DRMDU ORV OD]RV TXH
mantienen con la familia, los nicos decisivos en la infancia.3
/D UHVROXFLyQ GHO &RPSOHMR GH (GLSR
permite una salida de las relaciones primarias. La prohibicin del incesto es una exiJHQFLDDODIDPLOLDSDUDTXHQRVHFLHUUHVREUHVtPLVPD\VHGLVSRQJDDOLQWHUFDPELR
que es la otra dimensin del Edipo considerado como estructura. La prohibicin del
incesto es una constante de toda sociedad
humana, la posibilidad de su ordenamiento
y el acceso a la socializacin.
6HKDVXJHULGRTXHHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODH[RJDPLDOHRWRUJyDOKRPEUHXQDKHWHURJHQHLGDG \ HQWUHFUX]DPLHQWRV D HVFDOD
ELROyJLFDTXHOHSHUPLWLyGHVDUUROORVHYROXtivos nunca alcanzados por sus antecesores.
La sociedad se conform como un espacio
GRQGHKD\OXJDUSDUDODSUHVHQFLDGHXQtercero virtual, la Ley, a la que en principio sus
LQWHJUDQWHVVHVXMHWDQ
Desde las fantasas incestuosas de todo
tipo a su represin y su reaparicin en snWRPDV R HQ WDUHDV VXEOLPDGDV GHVSOHJDGDV
en lo social hay toda una distancia marcada por la prohibicin del incesto. Para sus
SURSyVLWRVODVRFLHGDGWLHQHUHJXODGRVORV
intercambios entre sus miembros, lo que les
est o no permitido hacer.
(Q HO HMHUFLFLR GH OD WDUHD PpGLFD OD
UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH SXHGH OOHJDU
D WHQHU XQ SRVLEOH VLJQLFDGR LQFHVWXRVR3RUHVRXQDUHJODLPSOtFLWDSURKtEHD
los mdicos atender a los familiares ms
prximos. Con el resto de los pacientes, el
encuadre y el rol profesional preservan la
relacin para que no se contamine ni se cometan abusos.
Laplanche, J. /D6H[XDOLGDG%XHQRV$LUHV1XHYD9LVLyQ
V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
Variaciones sobre
la temtica edpica
/D VDOLGD GHO FRPSOHMR GH (GLSR SODQWHD
SDUDHOQLxRRODQLxDXQDLQQLWDYDULHGDG
GH SRVLELOLGDGHV DOJXQDV GH ODV FXDOHV VH
GHWHFWDUiQ HQ HO DGXOWR FRPR UDVJRV SVLFROyJLFRV PX\ LQWHQVRV TXH PDUFDUiQ VXV
relaciones interpersonales: sentimientos
inconscientes de envidia, rivalidad, celos,
LQVHJXULGDG FXOSD FRQLFWRV DFHUFD GHO
p[LWRHOIUDFDVRHWFpWHUD. Solo a ttulo de
HMHPSOR
$YHFHVGLFXOWDGHVHQHOSHULRGRGHODV
UHODFLRQHV SUHHGtSLFDV WRGD OD HWDSDV OLELGLQDOHV SUHYLDV DIHFWDQ OD UHVROXFLyQ GHO
FRPSOHMRGH(GLSR/DQLxDTXHKDVHQWLGR
a la madre como fra, rechazante o no disponible para ella, frustrada en sus necesidades de amor y suministros maternos puede
volcarse al padre, prematura e intensamente, en una relacin edpica extremadamente
HURWL]DGD FRQ pO TXH RFXOWD ORV FRQLFWRV
de la relacin con la madre. En un esfuerzo
SRUJDQDUVHODDWHQFLyQH[FOXVLYDGHOSDGUH
puede transformarse en una niita muy seductora, dramtica, demostrativa, aniada,
que busca su atencin todo el tiempo. Estas
FDUDFWHUtVWLFDVQDOPHQWHVHWUDQVIRUPDQHQ
UDVJRV SHUPDQHQWHV &XDQGR DGXOWDV HVWDV
PXMHUHVVHPXHVWUDQHQFLHUWRVHQWLGRPX\
seductoras, femeninas, pero inconscientemente ponen su sexualidad y seduccin al
VHUYLFLRGHORJUDUGHOYDUyQODDWHQFLyQ\HO
amor que no han tenido de su madre. Las
relaciones sexuales adultas con el hombre
se utilizan para obtener vicariamente sumiQLVWURV DIHFWLYRV VHU DOLPHQWDGD DPDGD
DWHQGLGD HQ WpUPLQRV RUDOHV 2WUR GHVWLQR
de este problema puede ser la frigidez.
Una variante del Edipo en el varn:
cuando ha sentido o ha vivido al padre
como ausente y ste no le provee un moGHOR LGHQWLFDWRULR VRVWHQLEOH HO QLxR VH
LQYROXFUD \ VH LGHQWLFD LQWHQVDPHQWH FRQ
ODPDGUHGDQGROXJDUDXQQLxRdelicado o
afeminado. Si adems el varn se ha sentido
73
74
la madre con sus deseos reprimidos procedentes de su propio complejo de Edipo. Reprimidos quiere decir entre otras cosas que
los desconoce conscientemente pero que se
hacen sentir en sus actos y cuidados, de la
misma manera en que los deseos reprimidos
se pueden dar a conocer de manera enmascarada en un acto fallido. Tambin podran
estar resueltos o sublimados.
$~Q DQWHV GH QDFHU HO EHEp HVWDUi VLJQLFDGR GHVGH HO XQLYHUVR SDVLRQDO GH VXV
SDGUHV\WHQGUi\DXQOXJDUDVLJQDGRHQVXV
deseos y frustraciones. Para la madre, con
frecuencia el beb ser el falo del que se
sinti carente y con l recuperar una sensacin de ilusoria completud narcisista, iluVRULDSRUTXHHOEHEpHQVXVLQJXODULGDGQR
har ms que frustrarla demostrndole que
no lo es. Cuando el beb nace la madre se
dedica a sus cuidados, de manera que pueGHQ VXV GHVHRV KDFHUVH PDQLHVWRV )UHXG
KD VHxDODGR TXH OD PDGUH GLULJH VREUH HO
nio sentimientos que brotan de su propia
vida sexual, lo acaricia, lo besa y lo mece
y claramente lo toma como sustituto de un
REMHWRVH[XDOGHSOHQRGHUHFKR4 La madre
se horrorizara probablemente al conocer
esta explicacin. Pero, la madre, cuando
ensea al nio a amar, no hace sino cumplir
su cometido; es que debe convertirse en un
KRPEUHtQWHJURGRWDGRGHXQDHQpUJLFDQHcesidad sexual, y consumar en su vida todo
DTXHOORKDFLDORFXDOODSXOVLyQHPSXMDDORV
seres humanos.5
Tambin se hizo mencin antes de la
LPSRUWDQFLD GHO URO GHO REMHWR HQ OD HWDSD
IbidemSiJ
IbidemSiJ
VI
Teoras sexuales
infantiles
El Yo y sus lmites
En ese desarrollo, el Yo del beb deber
descubrir sus lmites y tendr que hacer las
primeras diferencias entre lo interno y lo H[terno, de lo que es para l Yo y no-Yo. Inicialmente esta discriminacin es precaria o
LQH[LVWHQWH(QHVHSHUtRGRGDOXJDUDODimagen animistaGHOPXQGRSRUHMHPSOR&XDQdo recin comienza a hablar se nombra en
WHUFHUDSHUVRQD/XHJRORVOtPLWHVVHUiQPiV
HVWDEOHVSHURVLHPSUHVXMHWRVDTXHYXHOYDQD
ERUUDUVHWRWDORSDUFLDOPHQWH(QHOVHJXQGR
y tercer ao, el sentimiento de s mismo o self
se incrementa y el nio lo acenta utilizando
76
El deseo de saber
En un perodo ms avanzado de la infancia vemos al nio, como al primitivo, tra-
WDQGRGHH[SOLFDUVH\DYHULJXDUWRGR&RQ
XQ PiV UPH VHQWLPLHQWR GH Vt PLVPR
KDELHQGRVX<RDGTXLULGRXQPD\RUJUDGR
GH FRKHUHQFLD H LQWHJUDFLyQ FXDQGR VDEH
PHMRUTXLpQ es l, su curiosidad se abre a la
PXOWLSOLFLGDGGHORVHQLJPDVTXHHQIUHQWD
En ese momento, el nio se muestra como
XQ LQYHVWLJDGRU XQ FLHQWtFR XQ H[SHULmentador. Tiene una ponderable capacidad
para hacer observaciones y para tratar de
H[SOLFDUVHWRGRORTXHOHUHVXOWDHQLJPiWLco. Su actividad en la vida cotidiana y en
ORV MXHJRV OR PXHVWUD HQ OD E~VTXHGD GHO
porqu de las cosas, cmo funcionan y qu
tienen adentro.
(QSULQFLSLRHOQLxRWLHQGHDGDUVHH[plicaciones con una visin antropomrFD GHO PXQGR D FRPSUHQGHU ORV VXFHVRVGHODYLGDORLQH[SOLFDEOHFRPR
causado por la actividad humana, la
propia o la de algn otro. Es una visin
animista del mundo.
(VXQDSURORQJDFLyQGHFUHHQFLDVHJRFpQWULFDV R GH OD PHJDORPDQtD LQIDQWLO TXH OR
YH\HQWLHQGHWRGRDVXLPDJHQ\VHPHMDQ]D
VLVHGHWLHQHDHVWXGLDUXQiUEROVHSXHGH
sorprender de que tiene brazos pero no piernas; una tormenta es el producto de alguien
HQRMDGR HQ HO FLHOR $WULEX\H FXDOLGDGHV
humanas a la naturaleza, sus propios deseos a los fenmenos observados. Da forma
y funcionamientos corporales a todo tipo
de cosas. Utiliza en parte la causalidad del
SHQVDPLHQWRPiJLFR
Como muchos de sus conocimientos previos derivan de las observaciones hechas
en experiencias de su propio cuerpo y su
funcionamiento, extiende sus explicaciones
en base a esos conocimientos. Lo que reVXOWDGHVXDIiQLQYHVWLJDGRUHVXQDPH]FOD
FRPSOHMDGHYHUGDGHVLQWXLGDVGHGXFFLRQHV
errneas y explicaciones que le aporta el
mundo de los adultos. Si bien con la edad
HVWDYLVLyQWLHQGHJUDGXDOPHQWHDFRUUHJLUVH
nunca se pierde del todo.
VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Se ha supuesto que en la base de esta acWLWXG LQYHVWLJDGRUD WHPSUDQD GHO QLxR KD\
un componente pulsional, mezcla de la necesidad de aprehender y el placer de ver a
ORV REMHWRV TXH JHQHUDQ FXULRVLGDG 6H OD
denomina pulsin de saber. Cuando la curiosidad se contamina de otras tendencias,
SRUHMHPSORViGLFDVODDFWLWXGLQYHVWLJDGRUDSXHGHLQKLELUVHORTXHUHVXOWDHQJUDYHV
SUREOHPDVGHDSUHQGL]DMHHQHOQLxR
77
La escena primaria
1RHVLPSUREDEOHTXHDOJXQDYH]VRUSUHQGD
el acto sexual de los padres, se excite frente
a la escena, vea en ella una cierta violencia y se forme una falsa concepcin sdica del coito. 3HURORPiVIUHFXHQWHHVTXH
se la imagine. El inters se extiende a las
ropas ntimas de los padres, a la aparicin
GH LQGLFLRV GH VDQJUH HQ ODV ViEDQDV D OD
estimulacin no slo visual sino tambin
acstica pues en buena medida son a veces
los ruidos que provienen del dormitorio los
que mantienen la atencin del nio.
/D escena primaria es una fantasa
FUHDGD LQFRQVFLHQWHPHQWH SRU HO QLxR
basada en indicios, circunstancias o
deseos de estar presente durante la reODFLyQVH[XDOGHORVSDGUHV
De manera harto incompleta y distorsionada va acercndose al conocimiento de los
hechos sexuales y de la anatoma corporal y
GHVXVIXQFLRQDPLHQWRVKDVWDOOHJDUDWHQHU
una idea ms cercana a los mismos, sin perder la impronta infantil y fantaseada, aun
de adulto. Las teoras sexuales infantiles,
aqullas por las que los nios se responden
los dilemas que les crea la diferencia de los
VH[RV \ OD SURFHGHQFLD GH ORV QLxRV GHMDQ
XQDPDUFDSDUDVLHPSUH/DLQYHVWLJDFLyQD
que lo conduce su curiosidad se ve frustrada
por las explicaciones a las que recurre y a
errores inspirados por fantasas acerca de su
propia sexualidad.
(QSULPHUOXJDUGHVFRQRFHODVGLIHUHQFLDV VH[XDOHV GHVGH VX YLVLyQ HJRFpQWULFD
entiende que todos los cuerpos humanos o
animales estn hechos de la misma manera
\VRQLJXDOHVSRVHHQXQDFDEH]DGRVEUDzos, dos piernas un pene! Tiene del pene
una especial valoracin porque es sede de
intensas excitaciones y sensaciones placenteras etapa flica YHU FDStWXOR 9. EnWUHJDGR DKRUD D XQD IUDQFD DFWLYLGDG PDVturbatoria, puede que haya recibido de los
78
La sexualidad infantil
en los juegos:
el juego del doctor
(O MXHJR HV XQ PRPHQWR SDUWLFXODUPHQWH
fecundo del desarrollo del nio y de la relaFLyQFRQVXPDGUH(VDOJRGHODQDWXUDOH]D
de un como si que ocupa a nios y adultos.
Es la bsqueda de placer lo que motiva a
MXJDUGHDFXHUGRFRQODWHQGHQFLDSUHGRPLnante de la vida mental.
6LQ HPEDUJR XQD REVHUYDFLyQ PiV
SUHFLVD PXHVWUD TXH ORV MXHJRV LQIDQWLOHV
tienen propsitos serios y de mucho valor
para la vida emocional de los nios: sirven
para elaborar las ansiedades habituales que
acompaan al desarrollo o para recuperarse
VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
79
80
y omnisciente como l, con lo que borra iluVRULDPHQWHODVSHQRVDVGLIHUHQFLDVJHQHUDFLRnales y atena sus propios sentimientos de inIHULRULGDG(QORVMXHJRVLQIDQWLOHVVHSXHGHQ
detectar fcilmente estos temas.
(QHOMXHJRGHOGRFWRUHQWRQFHVHOLQIDQWHGRPLQDH[SHULHQFLDVWUDXPiWLFDVJUDWLFDDOJXQRVGHVXVLPSXOVRVUHSULPLGRVH
LGHQWLFiQGRVH FRQ ORV PD\RUHV VH VLHQWH
fuerte y omnipotente como ellos, superando su sentimiento de indefensin y desvalimiento. Pero cuando como adulto cae enfermo, tambin reaparecen esos sentimientos y la relacin mdico paciente tiende a
estructurarse sobre ese fondo de poder y
RPQLVFLHQFLDTXHHOSDFLHQWHRWRUJD\HVSHra que el mdico asuma.
7DPSRFRHOWHPRUGHMDGHHVWDUSUHVHQte. El temor al mdico en el adulto es un
sentimiento fcilmente detectable. Impide
que se lo cuestione o se trata de no contrariarlo porque no se lo puede tolerar como
HQHPLJR (O PpGLFR QR HV VyOR OD SHUVRQD
que ayuda sino tambin la que amenaza, en
especial en aquellas situaciones donde la
enfermedad tiene para el paciente un claro
VLJQLFDGR GH FDVWLJR SRU VHQWLPLHQWRV GH
culpa. Con el poder que el paciente le atribuye inconscientemente, el mdico puede
conocer las faltas que el paciente se imputa
\VHUFDVWLJDGRSRUHOODV
En resumen, la otra escenaGHOMXHJRGHO
GRFWRUPXHVWUDDOQLxRMXJDQGRWDPELpQDO
pap y la mam pero alrededor de una tarea,
ODWDUHDPpGLFDWDOFRPRpOVHODLPDJLQD
Participan todas las tendencias y las fantaVtDVTXHLQWHUYLHQHQHQHOFRPSOHMRGH(GLpo. La repeticin de la llamada escena primariaLGHQWLFDGRHOmdico con el padre
y el paciente con la madre, pasando de la
VLWXDFLyQGHVDJUDGDEOHGHVHUWHVWLJRSDVLYR
a la de tener un rol activo, como adulto y
FRPRPpGLFR(OMXHJRSXHGHWDPELpQJUDWLFDUDTXLHQWLHQHXQUROSDVLYRHOOXJDU
de la madre en la escena primaria.
6LPPHO(7KHGRFWRUVJDPHLOOQHVVDQGWKHSURIHVVLyQRI0HGLFLQH,QW-RI3V\FKRDQ
VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Pero hay otro aspecto que merece ser tenido en cuenta. Muchos adultos continan
FRPRVLHVWXYLHUDQMXJDQGRDOGRFWRUVRQ
ORV TXH DFRQVHMDQ GDQ UHFRPHQGDFLRQHV
PpGLFDVVXJLHUHQGLHWDVUHPHGLRVHWFpWHra, a los dems, pero rara vez consultan. Estn literalmente al da con cuanta informaFLyQGHGLYXOJDFLyQPpGLFDDSDUHFH(QHO
MXHJRSHURFRPRDGXOWRVVLJXHQHYLWDQGR
asumirse como pacientes para eludir sentimientos de indefensin cuando los amenaza
DOJXQDHQIHUPHGDGDSHODQGRDODDXWRFXUD
Con llamativa frecuencia los mdicos tambin tienden a tratarse a s mismos y a automedicarse, por lo menos inicialmente.
Otro desarrollo posible: cuando la identiFDFLyQFRQODJXUDPpGLFRSDWHUQDHVWDQ
fuerte que entra en competencia y rivalidad
FRQHOPpGLFRTXHORDVLVWHJHQHUDQGRWRGR
tipo de enfrentamientos a veces abiertos o
ms a menudo encubiertos. En estos casos
el paciente se atrinchera en la postura de que
QDGLHPHMRUTXHpOPLVPRVDEHFyPRWUDWDUlo1XQFDGHMDUiGHVHUVXSURSLRPpGLFR
8QD OHMDQD UHPLQLVFHQFLD GHO MXHJR GHO
GRFWRU HQ HO DGXOWR DVt FRPR HO MXHJR HQ
los nios es una respuesta a situaciones penosas o traumticas efectivamente vividas,
DOJXQDVYHFHVHOVXMHWRUHSLWHFRPSXOVLYDmente episodios mdicos a los que impulsan efectivamente una extraa mezcla de
azar y necesidad:
Un mdico pasaba episodios verdaderaPHQWH GUDPiWLFRV D ORV TXH FRQWULEXtD
MXJDQGRDOGRFWRUGHVtPLVPR(QFRQWUiQGRVHGHYLDMHVRORHQHOH[WUDQMHURHQ
una visita social a un colega aprovech
SDUDKDFHUVHH[DPLQDUXQnevus. El coleJDSRUVXSXHVWRORH[WUDMR\ORVSULPHURV
hallazgos sugirieron la posibilidad de un
melanoma. Durante das vivi en un estaGRGHPi[LPRWHUURUVRORDLVODGRKDVWD
TXHVHDFODUyHOGLDJQyVWLFR7UDEDMDEDHQHOKRVSLWDOGHPDQHUDTXHXQDYH]
SRUXQDWRVTXHQRVHFDOPDEDpOPLVPR
VH KL]R KDFHU XQDV SODFDV GH WyUD[ \
81
FRPRHOUDGLyORJRQRHVWDEDODVUHWLUy
GHODFXEHWD\GHWHFWyXQDPDQFKDHQOD
LPDJHQSXOPRQDUFX\DYLVLyQOROOHYyDO
margen de la lipotimia. Una nueva placa, esta vez con el radilogo, demostr
TXH VyOR HUD XQD LPDJHQ VREUHLPSUHVD
SUREDEOHPHQWHGHOSH]yQHQHOHQWUHFUX]DPLHQWRGHGRVFRVWLOODV8QDOLJHUD
GLFXOWDG SDUD UHVSLUDU SRU OD QDUL] OR
OOHYy D KDFHUVH SODFDV TXH PRVWUDEDQ
XQ VHQR YHODGR SUREDEOHPHQWH SRU XQ
SyOLSR&RQVXOWyDYDULRVDPLJRVKDVWD
TXHVHFRORFyHQXQDVLWXDFLyQGRQGHOD
nica posible salida era la operacin del
plipo, de naturaleza bastante cruenta e
innecesaria. Por suerte, se pudo evitar a
tiempo. El malestar desapareci en pocas
VHPDQDV(QFDGDXQRGHHVWRV\YDULRV
episodios ms, MXJDEDal doctor mientras
evitaba los mdicos, creaba situaciones
dramticas para l, a veces peligrosas.
3DUHFtDTXHSDUWHGHOMXHJRFRQVLVWtDHQ
el alivio de poder salir de ellas.
Debe quedar bien en claro que el ejercicio de la Medicina no es un juego ni para el
mdico ni para el paciente. Pero se mueven
en la relacin entre ambos pasiones e impulsos que participan de la misma desde otro
escenario. Mltiples indicios de su presencia fantasmtica se percibirn en esa relaFLyQ(OMXHJRGHOGRFWRUGHORVQLxRVSRQH
en escena esos sentimientos y da cuenta de
la procedencia de los mismos desde los propios componentes de la sexualidad infantil,
HQHVSHFLDOORVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Los sentimientos
de compasin y el mdico
Es interesante observar cmo en ciertos moPHQWRVHOMXHJRGHOGRFWRUDVXPHRWURFDUiFWHUHOQLxRSDUHFHDQJXVWLDGRLQTXLHWRVXIUH
inconscientemente por las consecuencias de
VX DJUHVLyQ SDUHFH DSHQDGR \ GRORULGR \ HO
MXHJRPXHVWUDVXQHFHVLGDGGHUHSDUDURUHSR-
82
VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
83
84
VII
El Yo, estructura
y funcionamiento (I)
86
VXVLWXDFLyQ5HVSRQGHSRUpO\SRUHO
UHVWRGHODVRWUDVSDUWHVDODVTXHHVWi
HQIUHQWDGR \ D ODV TXH D PHQXGR TXHda sometido. Solo conoce parcialmente
sus motivaciones.
Esto explica al mdico que escucha porqu a veces percibe discrepancias entre lo
que el paciente dice y lo que hace, entre lo
que dice una vez y lo que dice otra, entre
lo que QRGLFH\ parece decir3RUHMHPSOR
DTXpOTXHGHHQGHDSDVLRQDGDPHQWHSDUDVt
una postura tica a ultranza, que denuncia
las faltas de los dems, mientras relata sin
escrpulos su doble vida amorosa.
En esto hay una invitacin al mdico a
escuchar, ms all de lo que dice el Yo Rcial del paciente, lo proveniente del inconsciente. Pero con una nota de prudencia: recordar que si el paciente es enfrentado con
ORTXHSDUHFHGHFLU\QRGLFH, puede que lo
UHFKDFHDLUDGDPHQWHLQWHUYLHQHQlas resistenciasDODWRPDGHFRQFLHQFLD
Estructura
y funciones del Yo
$OJXQDGHODVIXQFLRQHVGHO<RTXHORUHODcionan con el medio son:
DODDGTXLVLFLyQJUDGXDOGHFRQWUROYROXQtario sobre la musculatura, control motor que le acerca autonoma y posibilidad de desplazamiento para alcanzar lo
que necesita.
E IXQFLRQHV sensoperceptivas que le irn
informando de las posibilidades y riesJRV GHO PHGLR DPELHQWH OD LPSRUWDQWH
cualidad de concienciaTXHVHOHDJUHJD
y la posibilidad de atencin que el Yo
les presta o que no les presta.
FLUFRQWDQGRFRQXQDUFKLYRGHKXHOODVGH
las experiencias ya vividas y que le permitirn por lo menos la posibilidad de la
IXQFLyQGHODPHPRULD\GHODSUHQGL]DMH
ORVUHFXHUGRVPiVWHPSUDQRVVRQORVGH
VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,
87
(O <R FRPR HVWUXFWXUD LUi SURJUHVLYDPHQWH GLIHUHQFLiQGRVH GH ORV REMHWRV HQ
la medida en que se fortalecen los lmites
HQWUHHO<R\HOQR<R(QFLHUWDVFRQGLciones, como en la psicosis, esta discriminacin se puede volver a perder. Y se
ir diferenciando del propio cuerpo en el
que est encarnado. Podr establecer una
inadecuada relacin con l como en la hipocondra.
&yPR VH ORJUD HO FUHFLPLHQWR \ PDduracin del Yo? Si bien hay factores conJpQLWRV \ FRQVWLWXFLRQDOHV )UHXG HVWDED
Gnesis del Yo
interesado en sealar los que tienen que
ver con las experiencias. Una de ellas es la
(O <R GHEH VX JpQHVLV D ODV H[SHULHQFLDV relacin con el cuerpo, que ocupa y ocupaFRQORVREMHWRV\FRQsu cuerpo. Por lo tan- Ui XQ OXJDU PX\ HVSHFLDO HQ OD IRUPDFLyQ
to el concepto de Yo permite modelizar una del Yo. La otra tiene que ver con ser el Yo
LQWHJUDFLyQ WDQ QHFHVDULD D WHQHU HQ FXHQ- XQSUHFLSLWDGRGHLGHQWLFDFLRQHVFRQORV
ta en Medicina, donde el cuerpo tiene una REMHWRV$PERVWHPDVVHDQDOL]DQDFRQWLpresencia predominante. Esa relacin tan nuacin:
88
1. EL YO Y EL CUERPO
En relacin a su insercin en el cuerpo,
Freud dice El Yo deriva en ltima instancia de sensaciones corporales, principalPHQWH ODV TXH SDUWHQ GH OD VXSHUFLH GHO
cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como
OD SUR\HFFLyQ SVtTXLFD GH OD VXSHUFLH GHO
cuerpo, adems de representar, como se ha
YLVWRDQWHVODVXSHUFLHGHODSDUDWRSVtTXLco.1 Lo visual permite al Yo aprehender su
cuerpo como otro objeto y tener de l, por
las percepciones tctiles, dos sensaciones,
percibir a la vez del interior y del exterior.
Por ltimo, la vivencia de dolor participa
GHODRUJDQL]DFLyQGHO<RSRUTXHHOGRORU
es irrupcin y presencia de un lmite corporal. Cuando hay dolor, el cuerpo VLHQWH\
se siente. El dolor, o necesidades corporales como el hambre de las que no se puede
escapar, llevan a que sea necesario al Yo,
LPSHULRVDPHQWHKDFHUDOJRFRQHOODV
VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,
/DLGHQWLFDFLyQSXHGHRFXUULUWDPELpQ
GHVSXpV GH OD SpUGLGD GHO REMHWR HQ FXDOquier momento de la vida, pero las ms tempranas son las ms importantes. La muerte
RODGHVDSDULFLyQGHMDQXQDIXHUWHWHQGHQFLD
D LGHQWLFDUVH FRQ HO REMHWR SHUGLGR 3RU
HMHPSORHOKLMRVHSXHGHWRUQDUXQDUpSOLFD
del padre despus de su fallecimiento.
&XDOTXLHUD VHD OD VLWXDFLyQ HQ OD TXH
RFXUUH HO SURFHVR GH LGHQWLFDFLyQ HO
UHVXOWDGRVHUiTXHHO<RVHPRGLFD\VH
WUDQVIRUPD VLJQLFDWLYDPHQWH VLJXLHQdo el modelo del objeto.
El Yo y el narcisismo
89
90
El Yo y el lenguaje
eOQDFHGHQWURGHXQOHQJXDMHTXHORDQWHFHGH OD OHQJXD PDWHUQD \ TXH GHEH DSUHQGHU
GHORVREMHWRVSDUHQWDOHV(O<RVHHQFDUJDGH
HVWHDSUHQGL]DMHGHOOHQJXDMHTXHDVXYH]OH
va a dar expresin verbal al Yo en sus ideas,
demandas y deseos. Sin las palabras del lenJXDMHHOYHUGDGHURFDPSRGHOVLJQLFDGRQR
existira. El Yo no solo debe aprender el lenJXDMHVLQRhabitarlo, sentirlo y hacerlo propio.
Las palabras posibilitan al Yo tomar conciencia de las cosas, pero en especial de s mismo,
de sus propios pensamientos y afectos.
Las palabras permiten nombrar y representarVLPEyOLFDPHQWHDORVREMHWRV3HURD
veces se las usa de manera concreta, como
SRUHMHPSORHQORVFKLVWHVRFRPRORKDFHQ
los nios. Para conocer su estado de nimo
OHSUHJXQWDQDXQDQLxDHQIHUPDGHDxRV
&yPRHVWiV"\UHVSRQGH6HQWDGD
&RQHOOHQJXDMHODFRPXQLFDFLyQKXPDQD
DOFDQ]DVXH[SUHVLyQPiVUHQDGDas como
ODPi[LPDSRVLELOLGDGGHOPDOHQWHQGLGR. El
OHQJXDMHIDFXOWDODSRVLELOLGDGGHFRPXQLFDUVHXRFXOWDUVHSHUPLWHORVMXHJRVGHSDODEUDV
la metfora, los chistes... y la mentira.
El Yo, la angustia
y los mecanismos de defensa
Durante el proceso de su desarrollo, el Yo
ha vivido pasivamente situaciones de inma-
VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,
91
SRUODVLPiJHQHVLQWHUQDOL]DGDVTXHWLHQHGH
caso lo reprimido puede retornar como
ellos. El nio se sentir amenazado y vivir
sntomas neurticos. Es un sntoma, deFRQDQJXVWLDODSRVLELOLGDGGHODSpUGLGDGH
rivado de la represin que un paciente
VXDPRUVLVHHQWUHJDDVXVLPSXOVRVRVLPolvide tomar una medicacin imprescinplemente sentir que condenan sus deseos
dible para su vida.
DXQTXH QR ORV PDQLHVWH 8QD SRVLELOLGDG
La actividad represiva del Yo tames que excluya de su conciencia esos deseos
bin es inconsciente, de manera que
por el mecanismo de la represin, no pensar
HOFRQLFWRHQWUHORUHSULPLGR\ORTXH
ms en ellos lo que le impedir llevarlos a la
lo reprime es desconocido para l. Es
DFFLyQ7DOYH]LQWHQVLTXHFRQVFLHQWHPHQWH
slo consciente de sus resultados, por
su amor por el beb en actitudes cuidadosas,
HMHPSOR TXH QR UHFXHUGD DOJR /R UHFDULxRVDV LGHQWLFiQGRVH FRQ ORV FXLGDGRV
primido es separado funcionalmente
maternos y con la obvia aprobacin de los
del Yo, como las memorias, fantasas
SDGUHV4XHGHVSODFHHORGLRDREMHWRVVXVWLy emociones ntimamente asociadas a
tutos. Habr utilizado la represin, la formala pulsin rechazada. As, el Yo pierde
cin reactiva, la LGHQWLFDFLyQ y el desplaSDUWHGHVXRUJDQL]DFLyQ\HODFHUYRGH
zamiento(QVXLQFRQVFLHQWHVLQHPEDUJR
experiencias de que podra disponer.
ORVLPSXOVRVUHSULPLGRVKRVWLOHVVHJXLUiQDFPor eso, si bien la represin puede ser
WLYRV\WDOYH]UHVXUMDQHQHOIXWXURHQDOJXQD
una defensa exitosa contra la pulsin,
DFWLYLGDGFRPSHWLWLYDHQWUHSDUHV/OHJDUiD
el resultado es que el Yo sale debilitasentirse personalmente responsable de su dedo, pierde libertad de accin, se restrinVDSDULFLyQVLDOJXQRGHHOORVPXHUH
JHHQSRVLELOLGDGHV
El Yo puede usar cualquier cosa que formacin reactiva: cuando coexisten
est a su alcance que le sirva para evitar siXQSDUGHDFWLWXGHVRSXHVWDVSRUHMHPWXDFLRQHV GH SHOLJUR TXH OR DPHQDFHQ FRQ
plo amor y odio, una se mantiene repriDQJXVWLD VXSULPLU LGHDV FRQVFLHQWHPHQWH
PLGDHQODPHGLGDTXHODRWUDVHH[DJHUD
desviar la atencin, etctera. Pero la mayoconscientemente. La crueldad resulta
ra de las veces recurre automtica e inconsreemplazada por la gentilezaH[DJHUDGD
cientemente a mecanismos de defensa. Es
el placer por la suciedad por la obsesin
EXHQRUHSDVDUDOJXQRGHHOORV
con la limpieza, el desorden por el orden
represin:HVGHVDORMDUGHODFRQFLHQFLD
H[WUHPR, el sometimiento por la rebellas ideas que representan a un impulso
da, la pasividad por la actividad. Pero
inconciliable con otras tendencias del
en cualquiera de estos casos puede ser al
Yo. Tambin las emociones, deseos o
UHYpVVHJ~QTXpVHDORPiVWHPLGRSRU
fantasas asociados con l que no van
el Yo. Este mecanismo se detecta por su
a poder pasar a la accin. Una idea reH[DJHUDFLyQ
primida es una idea olvidada. El deseo aislamiento: comn en los obsesivos,
reprimido se supone activo y dispuesto
en especial con el afecto. En estos casos
a entrar en la conciencia en cuanto el Yo
una fantasa o idea, un recuerdo proveVH GHVFXLGH SRU HMHPSOR HQ HO GRUPLU
niente del inconsciente puede acceder a
Por eso, el Yo no slo reprime al impulla conciencia, pero la emocin, dolorosa
so sino que tambin se le opone en foro ertica, no aparece. La idea es consma permanente. Si amenaza con reapaFLHQWHSHURGHMDDODSHUVRQDfra Se trata
recer en la conciencia, deber renovar la
GH VXMHWRV TXH JHQHUDOPHQWH H[SUHVDQ
represin o apelar a otros mecanismos y
poco los sentimientos. Pero tambin hay
restablecer la defensa. La represin pueOXJDU SDUD OD XWLOL]DFLyQ VDOXGDEOH GH
de ser exitosa o fracasar. En este ltimo
este mecanismo.
92
VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,
93
El desarrollo
de la conciencia del Yo:
el Supery
94
/DQHFHVLGDGLQFRQVFLHQWHGHFDVWLJRHO
FULPLQDOTXHEXVFDTXHORDWUDSHQODV
neurosis de destino, la accidentologa,
etctera, son parte de la patologa de
HVWDLQVWDQFLDTXHGHEHVHUUHFRQRFLGD
SRUHOPpGLFRFRPRFXDOTXLHURWUDHQfermedad.
Con el transcurso de la vida, la evolucin
\ OD LQWHJUDFLyQ FRQ DVSHFWRV PiV PDGXURV
de la mente, el Supery se puede mostrar
ms tolerante, menos implacable, ms racional y justo en sus relaciones con el yo y con
ORVGHPiV/DOH\GHOWDOLyQDWHQ~DVXYLJHQcia. Un desarrollo que, cuando ocurre, habla
en favor de la salud mental del individuo.
La profesin mdica es fuente de fuertes
sentimientos de responsabilidad y culpa: Nosotros los mdicos nadamos en un mar de culpa... Es porque tenemos que darle una mano
D OD JHQWH \ WHPHPRV TXH VXUMDQ FRPSOLFDciones como resultado de nuestra accin. Un
FLUXMDQRVHKDFHVREUHORVUHVWRVGHXQPRQWyQ
de pacientes que han sobrevivido a sus errores. Si bien odiamos nuestra culpa y es difcil
sobrellevarla da a da, la necesitamos. Porque
VLQHVDFXOSDHVWDUtDPRVH[SXHVWRVFRPRJUXSRDOGHVHQIUHQRGHODJHQWH5
VIII
El Yo, estructura
y funcionamiento (II)
Consciente, preconsciente
e inconsciente
El ms audaz y revolucionario de los descubrimientos freudianos fue el postular que
ORSVtTXLFR no es sinnimo de consciente y
que la mayora de los funcionamientos psquicos transcurren ms all de la conciencia. Descriptivamente, se hizo necesario
GLVWLQJXLU HQ SULPHU OXJDU HQWUH SURFHVRV
psquicos conscientes e inconscientes. La
conciencia RWRUJD FXDOLGDG D FLHUWRV SURcesos psquicos que se hacen accesibles a
nuestra percepcin interna, pero la cualidad
GH FRQFLHQFLD HV XQD H[FHSFLyQ HQ OXJDU
GH XQ DWULEXWR UHJXODU GH ORV PLVPRV /RV
procesos inconscientesVRQGHXQDVLJQLcacin an mayor que los conscientes. Lo
verdaderamente psquico es inconsciente
porque de su contenido proviene su mxiPDHFDFLD
Pero, si solo tenemos acceso a los procesos psquicos conscientes, cul es la
comprobacin de la presencia de procesos
psquicos inconscientes? Del estudio de los
sueos, los actos fallidos y los sntomas
QHXUyWLFRV TXH VXUJHQ FRPR HOHPHQWRV
aparentemente absurdos, sin sentido, sin
96
SRUGHPiVVLJQLFDWLYDVREUHSHQVDPLHQWRV
y sentimientos conscientes que expresa el
VXMHWRVLQTXHpVWHORDGYLHUWDQLTXLHUDDGvertirlo y menos an cuando un otro se lo
seala. As ocurre:
(QORVVXHxRVFXDQGRGXUDQWHHOGRUPLU
la actividad inconsciente de la mente reFRJHVHQVDFLRQHVGHODYLJLOLD\ODDFWLYLdad de deseos pretritos, realiza un sutil
\ FRPSOHMR WUDEDMR HODERUDWLYR GHO TXH
el durmiente no se entera, transforma
HVRVGDWRVHQXQDVHULHGHLPiJHQHVYLsuales que constituyen el sueo, del que
HOVXMHWRWRPDFRQFLHQFLDPLHQWUDVVLJXH
durmiendo.
(Q OR FRWLGLDQR OR LQFRQVFLHQWH HVWi
siempre presente como funcionamiento mental pero se expresa en errores,
equivocaciones, accidentes y olvidos en
IRUPDPDQLHVWD\DFFHVLEOHDFXDOTXLHUD(QWUHLQQXPHUDEOHVHMHPSORV)UHXG
menciona el caso de un mdico que en
varias ocasiones indic Belladona en
GRVLVSHOLJURVDVSRUerrorDPXMHUHVGH
HGDG\GHELyVDOLUFRUULHQGRDFRUUHJLUOR
3XGRDOQGDUVHFXHQWDGHTXHHOHUURU
QR HUD DMHQR D OD UHODFLyQ DPELYDOHQWH
que tena con su anciana madre ni con el
nombre al que la medicacin haca referencia.1
/DFRQFLHQFLD\ORSVtTXLFRQRVRQVLQyQLPRV QL VLTXLHUD SHUWHQHFHQ D OD
PLVPDFDWHJRUtDORSVtTXLFRVHUHHUH
a procesos, la conciencia es slo una
FXDOLGDGGHORVPLVPRVTXHSXHGHHVWDU
o no estar presente.
(VWD GLYLVLyQ HVWD HVFLVLyQ GHMD IXHUD
del Yo un sector reprimido inconsciente devenido extraterritorial sobre el que no tenGUiFRQWUROQLLQXHQFLDSHURGHVGHHOTXH
se ver afectado. Adems, tendr un tipo de
funcionamiento diferente al de lo consciente y lo preconsciente.
VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,,
Funcionamiento primario
y secundario
97
Lo reprimido inconsciente funciona con proceso primario. Se llama as por aparecer primariamente en el desarrollo. Las pulsiones
\ VXV UHSUHVHQWDQWHV SVtTXLFRV WUDEDMDQ GH
acuerdo con l. Tambin el Yo en los primeros
WLHPSRVFXDQGRVXRUJDQL]DFLyQHVUHFLHQWHH
LQPDGXUD\HVWUHFKDPHQWHOLJDGDDODVPLVPDV
\HQDWHQFLyQDOSULQFLSLRGHSODFHU/XHJRHO
Yo, en el sector consciente y preconsciente
VHPDQHMDFRQHOproceso secundario cuando
respeta el principio de realidad. De todas maneras por momentos vuelve a ser copado por
el efecto de las pulsiones reprimidas y reaparece el proceso primario en el funcionamiento
de productos del inconsciente como los sueos, actos fallidos y sntomas.
(Q OR HVHQFLDO VH UHHUH D GRV WLSRV R Los principios del
modos de pensamiento:
funcionamiento psquico
D el proceso secundario es familiar a todos porque est prximo a la experiencia cotidiana, en los modos consciente
y preconsciente de funcionamiento, bsicamente verbal\TXHVLJXHODVUHJODV
habituales de la VLQWD[LV y de la lgica.
E HO proceso primario es tpico y normal
de lo reprimido inconsciente, de los orJHQHVGHO<RSULPLWLYRSXHGHPiVWDUGH
SHUVLVWLUHQDOJXQDPHGLGDHQHODGXOWR\
MXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWHSHURVXERUGLnado. El proceso primario produce una
LPSUHVLyQ GH DOJR H[WUDxR \ DEVXUGR
porque es un pensamiento donde
KD\DXVHQFLDGHQHJDWLYRFRQGLFLRQDOHVX
RWUDVFRQMXQFLRQHVFDOLFDGRUDV7HQGHQcias opuestas pueden persistir lado a lado,
LGHDVFRQWUDGLFWRULDVSXHGHQFRH[LVWLUSDFtFDPHQWH/DUHSUHVHQWDFLyQSRUDQDORJtDHVIUHFXHQWHXQDSDUWHSXHGHVLJQLFDU
al todo. Varios pensamientos pueden estar
UHSUHVHQWDGRVSRUXQRVROR/RYLVXDOSUHYDOHFH1RKD\VHQWLGRGHWLHPSRRGHSDVR
GHOWLHPSRKD\XQHWHUQRSHUSHWXR
98
(QFLHUWRVFDVRVHO<RSXHGHVHJXLUUHIXEn el adulto que respeta el principio de JLDGRHQVXHxRVSODFHQWHURVFRPRHQODQHXrealidad, el principio de placer se puede se- rosis o crear autocrticamente su propia reaJXLUPDQLIHVWDQGRSRUODWHQGHQFLDDQHJDU lidad, como en los delirios de las psicosis.
)UHXG6)RUPXODFLRQHVVREUHORVGRVSULQFLSLRVGHODFDHFHUSVtTXLFR(Q2EUD&RPSOHWD;,,$PRUURUWX%XHQRV
Aires, 1992.
VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,,
99
El punto de vista
econmico
100
VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,,
FRQDUUHJORDFLHUWRVQHVTXHVRORHQGHWHUPLQDGROXJDU\EDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVGD
nacimiento a los fenmenos de la concienFLDORV~QLFRVFRQRFLGRVSRUHOVXMHWR2WUD
de sus denominaciones es aparato anmico
porque el ncleo de su actividad es anmico
H LQFRQVFLHQWH OD TXH HVWi DJLWDGD SRU SDsiones o fuerzas difcilmente dominables.
Ambas son preferibles a aparato mental,
TXHVHUHHUHPiVDORLQWHOHFWXDODORTXH
WLHQHIRUPD\RUJDQL]DFLyQ
La referencia a un aparato es metafrica.
3UHWHQGH KDFHU LQWHOLJLEOH OD FRPSOHMLGDG
del funcionamiento psquico, dividindolo y atribuyendo cada funcin a una parte
constitutiva de dicho aparato. Da idea de
FLHUWD GLVSRVLFLyQ X RUJDQL]DFLyQ LQWHUQD
con lugares HVSHFtFRV \ DVLJQD XQ RUGHQ
FURQROyJLFRGHVXFHVLyQHVSHFtFROXJDUHV
que no deben interpretarse en sentido anatmico aunque su soporte es sin duda el sistema nervioso central.
Se representa como un aparato o un
LQVWUXPHQWR FDSD] GH UHDOL]DU XQ WUDEDMR D
partir de sucesivas transformaciones que
RFXUUHQHQVXLQWHULRUSRUHMHPSORHOWUDEDMR GHO GXHOR HV OD HODERUDFLyQ TXH KDFH
101
IX
El Yo en su relacin
con el cuerpo
El Yo corporal
El motivo de consulta mdica ms frecuente
tiene que ver con malestares y preocupaciones referidas al cuerpo. El cuerpo es fuente
de dolor y sufrimiento, tambin de placer
y bienestar. En especial, el dolor corporal
es un sentimiento imperativo que reclama
medidas inmediatas. Por el contrario, el
silencio de los rganos es apreciado como
VLJQRGHVDOXG
Por cierto, los signos de alarma que provienen del cuerpo informan de su vulnerabilidad somtica, de las amenazas a la vida,
del transcurrir irreversible del tiempo, de la
limitacin de la existencia, etctera. Ser de
mucha importancia saber cmo y cundo el
Yo de la persona percibe y da cuenta de esos
VLJQRVGHalerta, cmo los atena hasta reQHJDUGHHOORVRFyPRORVDPSOLFDDOSXQWR
de la alarma.
Una parte de la tarea mdica es decodiFDU HVWDV VLWXDFLRQHV \ SDUD HVR HO PpGLco necesita toda la sutileza de su escucha
FOtQLFD/RTXHSULPHURHVWiHQMXHJRHVOD
VHPLRORJtDFRUSRUDO\VHJXQGRODLQWHUSUH-
WDFLyQTXHSXGLHUDOOHJDUDWHQHUHOVtQWRPD
en trminos vinculares.
El cuidado mdico, en especial por el
FRQWDFWRFRUSRUDOTXHLPSOLFDPRYLOLza en el paciente el anhelo primitivo de
compartir el cuerpo del otro, de restablecer la dada con el objeto materno
SDUDDWHQXDUHOPDOHVWDU\SURFXUDUVH
alivio.
Los momentos ms tempranos en los
TXH HO FXHUSR GHO VHPHMDQWH VH DUULPy DO
SURSLR SDUD FXLGDU SURWHJHU \ DWHQGHU GXrante ODH[SHULHQFLDGHGHVDPSDURGHMDQOD
vivencia de un cuerpo para dos, de una piel
en comn, de un anhelo de fusin.1 En el
contacto corporal con el mdico est la viva
PDWHULDOLGDGGHXQVHPHMDQWH\VXLQFLGHQcia en la realidad psquica.
Ciertos pacientes se desilusionan si el
mdico no los toca u omite revisarlos. Es
bueno recordar las palabras de un destacado
FOtQLFR eVWH HV SLHQVR HO PiV DQWLJXR \
ms efectivo acto del mdico, el tocar. A alJXQDVSHUVRQDVQROHVJXVWDVHUPDQRVHDGDV
104
XQGHVRUGHQRUJiQLFR/DSDWRORJtDVRPiWLFD
H[SOLFD HO HQIHUPDU KXPDQR VHJ~Q ORV WUHV
modos cardinales de su constitucin: el inPXQLWDULRHOIXQFLRQDO\HOPHWDEyOLFRGHJHnerativo, entendido desde la coexistencia de
ODVWUHVJUDQGHVPHQWDOLGDGHVGHOSHQVDPLHQto mdico: ODDQDWRPRFOtQLFDODVLRSDWROyJLFD\ODHWLRSDWRJpQLFD. Una alteracin bioTXtPLFD\ELRItVLFDGDOXJDUHQODVFpOXODV\
ORVKXPRUHVDDOWHUDFLRQHVPRUIROyJLFDVPiV
RPHQRVGXUDGHUDVSDUDHOSDWyORJRODVlesiones\DWUDVWRUQRVIXQFLRQDOHVPiVRPHQRVJUDYHVSDUDHOFOtQLFRORVsntomasTXH
transcurren hacia la curacin o la muerte del
WHUULWRULRRUJiQLFRDIHFWDGRRGHORUJDQLVPR
entero, lesiones que pueden ser resueltas con
mecanismos de carcter biofsico y bioquPLFRSDUDHOFOtQLFRODteraputica
En esta concepcin de la enfermedad
FRPR GHVRUGHQ RUJiQLFR PXFKRV PpGLFRV
DFWXDOHVYHQHOIXQGDPHQWRFLHQWtFRSDUDVX
tratamiento. Se la ha denominado el modelo
biomdicoGLULJLGRDORVDVSHFWRVELROyJLFRV
de la enfermedad con prescindencia de quin
es aqul que la sufre. Pero, puede decirse
que esto sea toda la enfermedad y ms an
siendo un hombre quin la padece?
/DVHJXQGDPDQHUDGHHQWHQGHUODSDUticipacin del cuerpo en la enfermedad inWHQWD UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD 'LFH /DtQ
DGHPiVGHVHUXQGHVRUGHQRUJiQLFRODHQfermedad es siempre y por esencia un modo
de vivir, de vivir claro est, humanamente.
'H HVWD PDQHUD VH SDVD GHO RUJDQLVPR HQ
El conocimiento
TXH VH LQVWDOD OD HQIHUPHGDG DO VXMHWR TXH
cientfico de la
la padece.
enfermedad y del cuerpo
/D LQWURGXFFLyQ GHO VXMHWR HQ 0HGLFLna no es nueva si se tiene en cuenta que la
6HJ~Q/DtQ(QWUDOJRHOFRQRFLPLHQWRFLHQ- misma siempre consider la dimensin perWtFR PRGHUQR GH OD HQIHUPHGDG FRUSRUDO VRQDOHQODFOtQLFD$OJXLHQYHQtDDFRQWDU
puede entenderse de dos maneras: como acerca de la enfermedad y el mdico intua
desorden orgnico o como modo de vivir.3
que tena mucho que ver con ella. Pero lo
Para el primero, la enfermedad es siempre que es relativamente reciente como postudel cuerpo, primaria y fundamentalmente es ODFLyQFLHQWtFD es la idea de
por otros, pero nunca, o casi nunca a los enfermos. Ellos necesitan ser tocados y parte
del desnimo de estar enfermo es la falta de
un contacto humano estrecho.2
Tambin es necesario tener presente el
cuerpo del mdico en la consulta. Se dice a
veces que el mdico le pone el cuerpo a su
paciente, como funcin de sostn, de amor y
proteccin. Se acerca para cuidar, aliviar, asistir. El cuerpo del mdico representa la posibiOLGDGGHFRQWDFWR\JDUDQWtDGHVREUHYLYHQFLD
La formacin mdica, que comienza con
la anatoma del cadver, se ocupa poco del
cuerpo humano vivo como un ser de deseos. Al estudiante, el impacto de la clnica
lo enfrenta con su propio cuerpo, a menudo
expresado en los conocidos sntomas hipoFRQGUtDFRV TXH SDGHFH HQ DOJ~Q PRPHQWR
GH VX FDUUHUD $OJXQRV WLHQHQ GLFXOWDGHV
SDUDLQLFLDUVHHQHODSUHQGL]DMHGHOH[DPHQ
fsico o para tocar al paciente, que no siemSUHVHUHVXHOYHFXDQGROOHJDQDPpGLFRV$
YHFHVHOFRQLFWRYLQFXODGRDWRFDUHOFXHUpo toma la forma disfrazada de discusin
FLHQWtFD SRU HMHPSOR KDVWD QR KDFH PXcho tiempo se debata si se deba o no se deEtDKDFHUWDFWRYDJLQDODXQDHPEDUD]DGD
(Q0HGLFLQDODIRUPXODFLyQFLHQWtFDGH
la enfermedad est ntimamente asociada a
una determinada concepcin de cuerpo y de
cul es la relacin que este cuerpo tiene con
su titular. Por eso es importante entender.
/DtQ(QWUDOJR3Historia de la Medicina6DOYDW%DUFHORQD
IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
El Yo y el cuerpo
(QXQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQVLJXLHQGRD
J. Laplanche4, se podra pensar al Yo en su
UHODFLyQFRQHOFXHUSRFRPRHQGRVUHJLVWURVUHODWLYDPHQWHKHWHURJpQHRV
D HQ HO SULPHUR VH FRQVLGHUD TXH HO <R
VH YD GLIHUHQFLDQGR SURJUHVLYDPHQWH
D SDUWLU GH OD VXSHUFLH GHO RUJDQLVPR
4
105
106
DGHOFXHUSRGHOD%LRORJtDDOcuerpo humano
(OEHEpYLHQHSURYLVWRGHPRQWDMHVFX\R
funcionamiento de base es la homeostasis SRU OD TXH DQDGRV VLVWHPDV ELROyJLFRV VH DXWRUUHJXODQ FRQ HO DSRUWH GH
ORVLQWHUFDPELRVTXHWLHQHQOXJDUFRQHO
medio ambiente. Forman parte de variaEOHVQHXURVLROyJLFDVHQGRFULQDV\KRUmonales que se apoyan en una serie de
UHVSXHVWDVUHHMDVLQQDWDVGHODVTXHHO
EHEpGLVSRQH(OUHHMRGHsuccin y los
movimientos mano-boca aparecen ya en
HO~WHURFRPRORVSUHFXUVRUHVGHDOJXQDV
de las actividades y movimientos posnatales.
3HURHVWDVFRQVWDQWHVELROyJLFDVVRQLPperfectas en el lactante, su estabilizacin
HVJUDGXDO\HQEXHQDPHGLGDHVRVHORJUDFRQXQDDGHFXDGDpresencia materna. Desde el vamos, los mecanismos y
ORVULWPRVELROyJLFRVTXHWLHQHQFLHUWR
JUDGRGHDXWRQRPtDGHSHQGHQGHODSUHVHQFLD\VXPLQLVWURVGHOREMHWRPDWHUQR
para su funcionamiento y equilibrio.
IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
107
FHQWUHHOGHVDPSDUR\la omnipotencia
La mam sabe qu necesita su beb o
por lo menos cree poder saber sus necesidades. Lo sabe adems por su historia,
cuando su madre hizo lo propio con ella.
*ULWRV OODQWR PRYLPLHQWRV XQD DJLWDcin desordenada que la madre aprende
rpidamente a reconocer e interpretar en
VXHVSHFLFLGDG\GRQGHWDPELpQLQWHUvienen sus propios deseos.
Por sus cuidados frente al estado de
desamparo, la madre representa la omnipotencia frente a la impotencia del beb.
(YHQWXDOPHQWHHQWUDHQMXHJRODLGHQWLFDFLyQGHOEHEpFRQHOVHQWLPLHQWRGH
RPQLSRWHQFLD DORMDGR HQ HO REMHWR PDterno, en especial el pecho nutricio. El
beb no podra soportar su indefensin
HLQVLJQLFDQFLDVLQDSHODUDVHQWLPLHQWRVGHRPQLSRWHQFLDTXHHQHOPHMRUGH
los casos, se atenuarn con el tiempo sin
OOHJDUDGHVDSDUHFHUQXQFDGHOWRGR/D
VLWXDFLyQGHMDUiODKXHOODGH
un estado afectivo, mezcla de desampaUR\RPQLSRWHQFLDTXHQXQFDORDEDQGRQDUiJHQHUDGRUGHVHQWLPLHQWRVTXH
lo dividirn en el futuro entre permitir
UHFLELUDX[LOLRDMHQRRUHFXUULUGHIHQVLYDPHQWHDXQDDXWRVXFLHQFLDLOXVRULD
la ms de las veces.
H
GORHVSHFtFRGHOcuidado materno
El beb necesita asistencia pero no le sirve cualquier ayuda. El cuidado no slo
debe provenir de persona experimentada
VLQR GH DOJXLHQ HPRFLRQDOPHQWH VLJQLFDWLYR OD PDGUH R OD TXH FXPSOH HVD
funcin.
En este punto son relevantes los estudios de R. Spitz de 1945 en adelante
sobre KRVSLWDOLVPR\GHSUHVLyQDQDFOt-
108
/DVH[XDOLGDGDSDUHFHFRPRXQ efecto
PDUJLQDO de zonas corporales privilegiadas, en especial las de los alrededoUHVGHORVRULFLRVFRUSRUDOHVODERFD
el ano, los genitales, etctera, por la
acentuacin de los aportes e intercamELRVIXQFLRQDOHVTXHRFXUUHQHQHOSDVDMHGHOH[WHULRUDOLQWHULRU\YLFHYHUVD
junto con los manipuleos maternos.
I HOFXHUSR\RWURVLQWHUHVHVde la sexualidad infantil
Buena parte de la actividad sexual fanWiVPDWLFD WHQGUi FRPR HMH WHPiWLFR la
curiosidad por el interior del cuerpo
PDWHUQRHORULJHQGHORVQLxRVODDFWLYLGDGVH[XDOGHORVSDGUHV, etctera. En
HOQLxRVHKDFHPDQLHVWDHQODE~VTXHGD
de actividades placenteras en zonas del
cuerpo propio y en el de los otros, pero
tambin en HOPLUDU\VHUPLUDGRWRFDU
\ VHU WRFDGR SURYRFDU \ H[SHULPHQWDU
dolor, de lo que la observacin de cualTXLHUDFWLYLGDGGHMXHJRGDFXHQWD
Por su importancia en Medicina es til
volver a referirse a la actividad infantil
del tocar o ser tocado. En un primer momento el beb tiene un acceso irrestricto
a su cuerpo y al de la madre, en especial en coincidencia con la funcin de la
lactancia. La madre lo toca, lo mece, lo
DFDULFLDORVRVWLHQHUPHPHQWHDEUD]Ddo a su cuerpo, hay un contacto piel a
SLHOGHXQDGLPHQVLyQVHQVRULDO\HUyJHQDPX\LQWHQVDDXQTXHWDPELpQSXHGH
VHUIUtD\GLVWDQWH(OWLHPSRLQWURGXFH
XQDVHJXQGDHWDSDHODFFHVRDOSHFKRVH
UHVWULQJHPiVWDUGHORTXHVHFRQVLGHUD
sucioQRVHWRFDFRQODVKHFHVQRVHMXHJDORVJHQLWDOHVQRVHDFDULFLDQ
,QWHUYLHQHXQFyGLJRTXHSDVDDUHJODPHQWDUODVFDWHJRUtDVGHORTXHVHSXHGH\ORTXHQRVHSXHGHWRFDUORTXHVH
SXHGH \ OR TXH QR VH SXHGH PLUDU )LQDOPHQWHDTXHOORHQORTXHQLVLTXLHUD
se puede pensar.
IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
109
110
EDEOHPHQWHODPXMHUVHVHQWtDH[SXHVWD LPDJHQFRUSRUDOFRQPiVGUDPDWLVPR$Vt
ante la sensacin de ser vaciada corpo- SRUHMHPSOR
ralmente, a quedar exprimida como un
OLPyQVHJ~QGHFtD
'HVGHTXHIXHUHFRQRFLGRSRUHOFLUXMDQR
XQD SDFLHQWH DQRUp[LFD GH DxRV FRQ
$PEURVLR3DUpHQHOVLJOR;9,FRQRFHmenos de 45 kilos, despus de morder
mos el tema del miembro fantasmaOXHJR
DSHQDVXQDJDOOHWLWDVHVLHQWHgorda, dice
de una amputacin, el paciente contina
TXHORVGHPiVWDPELpQODYHUiQJRUGDSRU
teniendo sensaciones de la parte perdida,
lo que termina provocndose vmitos.
siendo a menudo fuente de intensos doXQDPXMHUGHDxRVYLYHVXFXHUSRORV
lores. Es tambin comn en operaciones
das previos a su menstruacin de esta
de mama, nariz, etctera. El fenmeno
manera: Estoy toda hinchada, llena de
puede durar meses y hasta aos y seala
OtTXLGRVFRQJHVWLRQDGDSRUWRGRVODGRV
la necesidad del Yo de mantener la inteORV JHQLWDOHV \ HO DEGRPHQ OD JDUJDQJULGDGGHVXVOtPLWHVFRUSRUDOHVPiVDOOi
WDODYLVWDVHPHQXEODQRPHGHMDYHU
de su permanencia fsica.
bien, no puedo enfocar las letras, como
si tuviera los vidrios empaados. La
/DLPDJHQGHOFXHUSRGDFXHQWDGHXQOtPLWH
sensacin de ser una bolsa hinchada de
SVLFROyJLFRHQWUHHODGHQWUR\HODIXHUDTXH
lquidos en el premenstruo disparaba
SXHGHRQRFRLQFLGLUFRQHOTXHOHPDUFDOD
numerosas consultas, incluyendo al ofVXSHUFLHFRUSRUDOODSLHO\ODVPXFRVDV
WDOPyORJRTXHQRGDEDFRQODFRUUHFFLyQ
visual adecuada.
/DVHIUDFFLRQHVYLROHQWDVGHODVXSHUFLH
corporal constituyen situaciones traumti(VWRV HMHPSORV PXHVWUDQ OD GLPHQVLyQ cas y la experiencia de miembro fantasma
PDQLHVWDGHODimagen corporal, cuyas ra- UHVWLWX\HGHPDQHUDGHOLUDQWHVXLQWHJULGDG
ces profundas son inconscientes. El nombre $YHFHVRFXUUHXQDVLWXDFLyQSDUDGyMLFDHO
GHLPDJHQSXHGHOOHJDUDGHVDFUHGLWDUHOFRQ- PLHPEUR IDQWDVPD PDQWLHQH XQD LPDJHQ
FHSWRFRPRDOJRirreal o meramente inven- SDWROyJLFDOXHJRGHUHFXSHUDGDODVDOXG
tado. Nada ms equivocado. Para entender a
ese cuerpo que trae el paciente a la consulta
'HVSXpV GH VHU RSHUDGR H[LWRVDPHQhay que tener en cuenta una otra realidad
te de una tenosinovitis palmar (dedo
que incluye pero trasciende la material y que
JDWLOOR XQ SDFLHQWH VRxDED UHLWHUDGDconstituye la realidad psquica, desde la que
PHQWHTXHSDGHFtDODPLVPDOLPLWDFLyQ
se experimentan e interpretan los fenmenos
IXQFLRQDOTXHKDEtDWHQLGRKDVWDHOPRdel mundo externo y del mundo interior, inmento de la operacin.
cluyendo los del propio cuerpo.
3DUDODOODPDGDhisteria de conversin)UHXGSXGRGLVWLQJXLU\DDQHVGHO
Ciertas enfermedades
VLJORSDVDGRODGLIHUHQFLDHQWUHODHVWUXFla ponen en primer plano
WXUDFRUSRUDOWDOFRPRORUHYHODHOGLDJUDPD DQDWyPLFR \ VLROyJLFR \ HO IXQFLR$OJXQDV SDWRORJtDV FXHVWLRQDQ OD FRQFHSQDPLHQWR QRUPDO R SDWROyJLFR TXH PiV
FLyQ GH FXHUSR ELROyJLFR FRQ TXH WUDEDMD
responde a una anatoma fantasmtica,
la Medicina e introducen la temtica de la
ilusoria.6 Puede tratarse de una ceguera
)UHXG 6 $OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV
IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
111
XQDKHULGDSURIXQGDHQXQSLHTXHUHTXLHUHVXWXUDHLQPRYLOL]DFLyQSRUGRV
VHPDQDV(VWDEDPX\HQRMDGRFRQVLJR
PLVPR SRUTXH QR VH SRGtD H[SOLFDU OR
VXFHGLGR /H FRQWy DO PpGLFR TXH KDba pasado bien sus vacaciones, salvo
los ltimos das, cuando retornaron sus
preocupaciones por ciertos problemas
TXH KDEtD GHMDGR SHQGLHQWHV 5HFRUGy
TXH HQ XQ PRPHQWR VH GHEDWtD HQWUH
enfrentarlos dolorosamente o patear
las cosas para adelante. Estaba en ese
dilema cuando le ocurri el accidente,
HMHPSOR GH FyPR VH SXHGHQ H[SUHVDU
VLPEyOLFDPHQWHVLWXDFLRQHVGHFRQLFto a travs de la va corporal.
6LODKLVWHULDH[SUHVDSDWRORJtDVLQOHVLyQ
somtica, por el contrario, severa patoORJtDFRUSRUDOSXHGHOOHJDUDVHUQHJDGD
RLJQRUDGDSRUHOSDFLHQWH(Q0HGLFLQD
se conocen estas situaciones desde que
Babinski describi pacientes con severa
KHPLSOHMtDTXHFUHtDQSRGHUPRYLOL]DUVH
sin problemas. Desde entonces, sabemos
TXHORVSDFLHQWHVSXHGHQQHJDUFRQFRQviccin cualquier tipo de discapacidad
FRUSRUDO FRPR DIDVLD VRUGHUD FHJXHUD
\ RWUDV SDWRORJtDV VRPiWLFDV VHYHUDV (O
paciente puede estar convencido de que
la pierna que no se mueve le pertenece
a otro o la describe reduplicada. En otro
caso puede admitir que no mueve las
SLHUQDV SHUR QHJDU TXH HVWpQ SDUDOL]Ddas. El paciente con severas quemaduras
SXHGHQHJDUTXHHVWpGHVJXUDGR7RGRV
esos fenmenos se conocen en Medicina
como anosognosia y, si bien inicialmente
se los atribuy a dao del lbulo temporal, se pueden interpretar como un intento
GHUHRUJDQL]DUVLPEyOLFDPHQWHODLPDJHQ
corporal daada. Es ms fuerte la necesiGDG GH SUHVHUYDU XQD LOXVRULD LQWHJULGDG
GH OD LPDJHQ FRUSRUDO TXH HO UHFRQRFLmiento de su prdida.
El desconocimiento por el Yo de un trasWRUQRFRUSRUDOPDQLHVWRHVVyORSRVLEOH
112
La imagen corporal en
Medicina y en Salud Mental
8Q YpUWLFH H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFR GH OD
Medicina propone pensar el cuerpo desde
la vertiente de su realidad material como un
REMHWR FRQFUHWR VHSDUDGR GH OtPLWHV SUHcisos, capaz de ser abordado y medido en
VXV YDULDEOHV ELROyJLFDV IXQGDPHQWDOHV (O
cuerpo de esa Medicina es un cuerpo pblico que puede ser explorado como un cuerpo
ItVLFR TXH IXQFLRQD VHJ~Q ODV OH\HV FLHQWtFRQDWXUDOHV \ GRQGH HO PpGLFR HVSHUD
corroborar una enfermedad o su ausencia.
/RVHMHPSORVPHQFLRQDGRVPXHVWUDQFyPR
FLHUWDSDWRORJtDJUDYHFX\DLPDJHQFRUSRUDO
introduce el paciente en la consulta ha problematizado esta concepcin.
La imagen corporal o esquema corporal, como se la denomin otras veces, fue
estudiada en Medicina por muchos autores.
Se la ha tenido en cuenta en especial en sus
DVSHFWRV HPEULROyJLFRV QHXURVLROyJLFRV
QHXUROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ SVLTXLiWULFRV
Tambin el valor de las percepciones de los
yUJDQRV GH ORV VHQWLGRV SDUD VX FRQWRUQR
el efecto de las sensaciones tctiles y cinestsicas, las provenientes de la postura y
de los movimientos, etctera, as como la
participacin de las experiencias familiares
y el efecto que tiene lo cultural en sus manifestaciones.
Desde la perspectiva de Salud Mental, la
llamada imagen corporal remite a las fantasas conscientes e inconscientes que el Yo
de la persona tiene de su cuerpo y funcio-
IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
113
El examen mdico
del cuerpo
En un momento de la consulta, el mGLFR VH GLVSRQH D H[DPLQDU HO FXHUSR
del paciente. Se le invita a desvestirse
WRWDORSDUFLDOPHQWH\SRUORJHQHUDOD
DFRVWDUVHHQXQDFDPLOOD5HTXLHUHFRQGLFLRQHVGHFRQIRUW\SULYDFLGDG(QHVWD
posicin el paciente se siente totalmenWHH[SXHVWRYXOQHUDEOH\HOVHQWLPLHQWR
GH LQFRPRGLGDG HV Pi[LPR (O PpGLFR
WRFDPLUDH[SORUDHOFXHUSR\H[DPLQD
ORV RULFLRV (O SDFLHQWH WLHQH VX DWHQFLyQSXHVWDHQHOURVWURGHOPpGLFR\HQ
VXVH[SUHVLRQHVDODHVSHUDGHSRGHULQterpretarlas. Mientras tanto, el dilogo
verbal entre ambos puede continuar o
no. Algunos mdicos lo transforman en
algo intrascendente con la idea de dis-
114
X
El Yo y el cuerpo
en relacin con los afectos (I)
Introduccin al tema
116
3RUHMHPSORHOGRORUFRQXQDFXDOLGDG
de displacer muy especial puede correrse hacia el placer si se erotiza. El dolor
SXHGHLQWHQVLFDUVHFRQDQJXVWLD/DDQJXVWLD WDPELpQ SXHGH HQ FLHUWRV FDVRV
OOHJDUDerotizarse.
EXQDLGHDRVHULHGHLGHDVDVRFLDGDVTXH
dan cuenta a la conciencia del tipo o calidad del afecto sentido. Implica la lectura y reconocimiento que el Yo hace de
sus sentimientos y emociones. El sentiGRTXHHOVXMHWROHGDDVXVDIHFWRVGHSHQGHGHFyPRIXHURQFRGLFDGRVHQVX
historia personal y familiar. Por el efecto
X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,
cuan extraordinarias alteraciones se producen en la circulacin, en las secreciones, en los estados de excitacin de los
P~VFXORVYROXQWDULRVEDMRODLQXHQFLD
SRUHMHPSORGHOPLHGRGHODLUDGHODV
cuitas del alma, del arrobamiento sexual
y de otras emociones.2
Estas manifestaciones corporales del
afecto lo hacen evidente a los dems, a
YHFHVPX\DSHVDUGHOVXMHWR/DVHPLRORJtDPpGLFDVHGHWLHQHHQHVWRVVLJQRV
FRUSRUDOHV WUDQVSLUDFLyQ FRORU GH OD
SLHO HUHFFLyQ SLORVD HWFpWHUD SDUD FRQRFHUORVDIHFWRV6LQHPEDUJRHOSULQcipal mecanismo de acceso a las emociones del otro es la empata.
/D HPSDWtD R LGHQWLFDFLyQ HPSiWLFD
permite resonar emocionalmente en
simpata FRQ HO RWUR 6LJQLFD XELFDU
psicolgicamente al otro en uno, vincuOiQGRVHFRQORTXHVLHQWH\ODPDQHUD
cmo lo siente.
La experiencia de dolor
Dolor es un trmino que remite a una experiencia humana universalmente reconocida y compartida. En efecto, cuando una
SHUVRQD VH TXHMD GH GRORU WRGR HO PXQGR
sabe de qu se trata, reconoce en l una de
ODVFDXVDVGHVXIULPLHQWRPiVJHQHUDOL]DGD
6LQ HPEDUJR VH SODQWHDQ QXPHURVDV SUHJXQWDVDFHUFDGHOGRORUGHVXQDWXUDOH]DGH
VXVPHFDQLVPRVGHVXHQLJPiWLFDDUWLFXODcin entre la mente y el cuerpo, etctera. A
ODKRUDGHH[SUHVDUORVHUHFXUUHDLPiJHQHV
RUHFXHUGRVGHDOJ~QGDxRFRUSRUDOSDVDGR
duele como XQDTXHPDGXUDHVDJXGRFRPR
XQDSXxDODGD, se siente como una presin,
como una brasa caliente, etctera.
(O OHQJXDMH FRP~Q XVD LQGLVWLQWDPHQWH
el trmino dolor para lo corporal o lo anmi-
117
118
Para el mdico, el dolor es una experiencia de encuentro cotidiano con el sufrimiento, pero que tambin tiene un enorme valor
SDUD VX WUDEDMR 'LFH &KDUOHV 0D\R GH OD
Clnica Mayo De todos los sntomas por
los que el mdico es consultado, el dolor, de
una forma u otra, es el ms comn y el ms
XUJHQWH $SURSLDGDPHQWH YDORUDGR VREUHsale entre los fenmenos sensoriales como
JXtDGLDJQyVWLFDGHODHQIHUPHGDG4
3HURVLHVLQWHQVRSURORQJDGR\QRVH
SXHGHFDOPDUSXHGHDFHOHUDUHOQGHXQD
HQIHUPHGDG WHUPLQDO +D\ LQYHVWLJDFLRQHV
FOtQLFDV \ GH ODERUDWRULR TXH VXJLHUHQ TXH
FXDQGR HV PX\ IXHUWH \ SURORQJDGR SXHGH
acelerar el crecimiento tumoral o la aparicin de metstasis.5
Las experiencias de dolor estn presentes desde el comienzo de la vida. Para el Yo
LPSOLFDQDPHQD]DDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
OD JHQHUDFLyQ GH XQ HVWDGR DIHFWLYR PX\
HVSHFLDOFDUDFWHUL]DGRSRUODXUJHQFLDXQD
tendencia a huir de la fuente de dolor y la
imperativa presencia y participacin de obMHWRVTXHFDOPHQRDOLYLHQ$VXYH]HOGRlor parece desempear un importante papel
HQ OD JpQHVLV FRUSRUDO GHO<R \ HO PRGR
en que a raz de enfermedades dolorosas
XQRDGTXLHUHQXHYDQRWLFLDGHVXVyUJDQRV
es quiz arquetpico del modo en que uno
OOHJD HQ JHQHUDO D OD UHSUHVHQWDFLyQ GH VX
propio cuerpo.6
El dolor va a formar parte de un sistema
de comunicaciones que reclama asistencia
para el sufrimiento, tanto aqul provocado
GHVGHIXHQWHVFRUSRUDOHVFRPRHOTXHVHJHnera en las relaciones humanas. Dolor y alivio entran en la formacin de experiencias
interpersonales tempranas, sentimientos a
los que se van a asociar conceptos de bueQRPDORSUHPLRFDVWLJRH[SLDFLyQp[LWR
fracaso(OGRORUVHPDQLHVWDFRPRXQPHGLR H[FHOHQWH SDUD DOLYLDU R JHQHUDU FXOSD
0D\R&K3URF,QWHUVWDWH3RVWJUDGXDWH0HG$VVRF1RUWK$P
4
5
X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,
119
El problema terico
Los hechos de la clnica son tan variados,
polimorfos y desconcertantes que es difcil
SRVWXODU XQD WHRUtD JHQHUDO GHO GRORU (Q
efecto,
DOJXQDVYHFHVDSDUHFHdesproporcionadoDOHVWtPXORPDQLHVWRFRPRHQODFDXVDOJLDXQVtQGURPHGHGRORUSRVWUDXPiWLFR
que se presenta despus de una lesin nerviosa. Se lo siente ms intenso e insoportable cuando va asociado a una enfermedad
terminal como el cncer;
no se registra cuando debera, como
en ciertas mutilaciones que el psictico se
DXWRLQLJH
GXUDQWH XQ ODUJR WLHPSR SXHGH VHU
fantasma de un miembro amputado;
El dolor en la prctica
psicoteraputica
La prctica psicoanaltica permite la
REVHUYDFLyQ \ HO VHJXLPLHQWR GH H[SHULHQFLDV GH GRORU FRQ JUDQ SUHFLVLyQ (O
cuerpo se mete HQ HO GLiORJR FRQ FLHUWD
UHJXODULGDG\FRQpOODH[SHULHQFLDGHGRlor. No hay semana en la que no aparezca
DOJ~Q GRORU VHYHUR R WULYLDO 1R KD\ SDFLHQWH TXH QR WUDQVLWH SRU DOJ~Q WLSR GH
H[SHULHQFLDGHGRORUIXJD]RSHUVLVWHQWH
$PHQXGRHOGRORUSXHGHVHULQWHJUDGRDO
resto de las experiencias personales que
el paciente est viviendo, en especial con
el analista. En este caso,
120
HOGRORUHVVLJQLFDGRORTXHQRTXLHUH
GHFLUFDXVDGRGHVGHODVYLFLVLWXGHVGHOD
relacin transferencial con el analista.
En este contexto psicoterapetico el dolor siempre es, no se plantea necesariamente
HOSUREOHPDGHYHULFDUORRQR(VWRPDGR
por lo que es, un dato privado, personal, inWHJUDGRDODYLGDIDQWDVPiWLFDGHOSDFLHQWH
La mayor parte de estos dolores desaparecen si son elaborados por el proceso dentro
GHOTXHWLHQHQOXJDU
/D SUHJXQWD HVHQFLDO HQ HVWH PDUFR HV
TXLpQHVHOVXMHWRGHOGRORUHQUHODFLyQFRQ
VXVFRQLFWRVSHUVRQDOHV\DTXLpQYDGLULJLGDODTXHMD(VWDSUHRFXSDFLyQQRVHGHVHQWLHQGHGHOSRVLEOHRULJHQFRUSRUDOGHOGRORU
requiere del analista estar atento a esta posiELOLGDGSDUDTXHHOSURSLRSDFLHQWHODWHQJD
en cuenta y consulte si es necesario.
0HO]DFN53:DOO3DLQPHFKDQLVPVDQHZWKHRU\Science
FDQ3V\FKLDWULF3UHVV86$
X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,
Una comprensin ms
abarcativa para el dolor
Se hace necesario trascender el esquema
PHUDPHQWHQHXURVLROyJLFRSDUDFRPSUHQder el dolor. Para ello se requiere entender
que el dolor no es una sensacin que proYLHQH VLPSOHPHQWH GHO FXHUSR ELROyJLFR
VLQRTXHVHWUDWDGHXQDIHFWRFRPSOHMRTXH
remite a un Yo corporal. El Yo percibe, interpreta y localiza un estmulo displaciente
que denomina dolor, en funcin de su historia y experiencias previas. Para eso lo compara con sus vivencias pasadas de dolor y
reclama el alivio que otrora provino de sus
REMHWRVGHDPRU7DPELpQGLVSRQHGHPHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV GHULYDGRV GH DTXHOOD
UHJXODUH[FOXVLyQGHORSHQRVRTXHORSXHGHQOOHYDUDSHUFLELUORLQWHUSUHWDUORH[DJHrarlo, anularlo y localizarlo bien o mal. Por
la misma razn las personas varan en su
capacidad de tolerarlo y sobrellevarlo.
(O<RHPHUJHGHVGHODVH[SHULHQFLDVGHO
FXHUSRFRQORVREMHWRV\DODYH]VLJQLFD
los estmulos provenientes del cuerpo, en
un proceso simultneo y recproco. Este
Yo se percibe a s mismo como una unidad,
SURWHJLGRSRUHQYROWRULRVRWHJXPHQWRVTXH
IRUPDQSDUWHGHVXVXSHUFLHFRUSRUDO
(O GRORU HV XQD DODUPD TXH FXHVWLRQD R
DPHQD]DODLQWHJULGDG\ODXQLGDGGHO<R
121
122
El paciente
propenso al dolor
El mdico frente
al dolor crnico
11
12
(QJHO*/3V\FKRJHQLFSDLQDQGWKHSDLQSURQHSDWLHQW$P-0HG
13
(O'60,9KDEODGH7UDVWRUQRSRU'RORUVLHOGRORUHVFOtQLFDPHQWHSUHGRPLQDQWHVLFDXVDDQJXVWLDGHPDQHUDVXV-
WDQFLDO\VLORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRVWLHQHXQUROHQHOFRPLHQ]RRHQODPDQLIHVWDFLyQGHOGRORU
X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,
Asco y repugnancia:
la fantasa de suciedad
El asco es una sensacin displacentera de
UHFKD]RGHGLVJXVWRgusto feoHQODERFD
acompaada de una tendencia a sentir nuseas o vomitar como reaccin corporal,
DQWHFRVDVXREMHWRV/DUHSXJQDQFLD es una
aversin que se siente ante situaciones o
personas.
En ambos casos, la tendencia del Yo
es a expulsar o poner distancia. Como en
otros afectos, una fantasa inconsciente
anuda experiencias corporales y vinculaUHVHVWHWLSRPHGDDVFRHVWRPHUHSXJQD
123
.XELH//DIDQWDVtDGHVXFLHGDGRev. de Psicoanlisis7RPR91
14
124
de daarlos o daar al Yo. En estas fantasas basan las madres que tienen un control
WLUiQLFRVREUHVXVKLMRVFLHUWDVSUiFWLFDVREVHVLYDVHQUHODFLyQFRQODUHJXODULGDGGHOD
HYDFXDFLyQ SDUD TXH PDQWHQJDQ limpio el
intestino y de paso, limpia la mente y que
FRQGXFHDORVULWXDOHVHVFDWROyJLFRVXQLYHUVDOHVTXHWLHQHQOXJDUHQHOEDxR/DVSDUWHV
descubiertas del cuerpo son ms limpias que
las que se cubren para ocultar la sexualidad
\ORVRULFLRV3HURDTXHOODVHVWiQH[SXHVWDVDUHSUHVHQWDUDODVRFXOWDVSRUHMHPSOR
ODQDUL]DOSHQH
1RHVDMHQDDWRGDHVWDWHPiWLFDODQHFHVLGDGHQHVSHFLDOHQODPXMHUGHOXVRGH
cosmticos y perfumes. La menstruacin
ensuciaDODPXMHUSRUORTXHHQRWUDVFXOturas se la aislaba durante el periodo. Pero,
D~Q KR\ PXFKDV SDUHMDV HYLWDQ OD VH[XDOLdad esos das con los supuestos ms extraYDJDQWHV/DFLUFXQFLVLyQVHUDFLRQDOL]DFRQ
ODWHRUtDGHTXHHOSUHSXFLRMXQWDVXFLHGDG
+D\FLUXMDQRVTXHODSUDFWLFDQSDUDSUHYHQLUFiQFHU$PHQXGRVHLGHDOL]DHOFXHUpo como lindo SHUR ORV JHQLWDOHV VRQ IHRV
y sucios.
/D 0HGLFLQD GHQRPLQD D ORV yUJDQRV
JHQLWDOHV H[WHUQRV FRPR ODV SDUWHV SXGHQdas, y lo pudendo son las partes secretas,
siniestras del ser humano torpe, feo, que
FDXVDYHUJHQ]DSXGRU/DVDOXGKDVLGR
GHQLGD GHVGH OR OLPSLR SRUTXH OR VXFLR
la sexualidad, la masturbacin enferman.
Es por lo menos curioso que en este ltimo
sentido, el movimiento precursor de la Salud Mental se llamara Higiene Mental.
Pero tambin se pueden recordar ciertas teoras mdicas que preconizan una
supuesta DXWRLQWR[LFDFLyQ intestinal como
explicacin de innumerables males y los rePHGLRVFRQVLJXLHQWHVXVRULWXDOGHHQHPDV
LUULJDFLRQHV\SXUJDVHWFpWHUD/D0HGLFLna hipocrtica racionaliz el sentido de la
medicacin catrtica, el remedio catrtico
VHFRQYLUWLyHQSXUJDQWH\ODSXUJDFLyQHQ
15
$OJXQRVSDFLHQWHVTXHYDQDVHUDPSXWDGRVIDQWDVHDQFRQDUUHJORVIXQHUDULRVSDUDHOPLHPEURVHFFLRQDGR
X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,
125
(OJXDUGDSROYREODQFRHVVXHPEOHPD\OD
ULJXURVD DVHSVLD GHO TXLUyIDQR VX Pi[LPD
expresin.
El examen fsico pone al mdico en
contacto con el cuerpo del paciente y sus
productos. Est expuesto a tocar, oler,
SDOSDU VXV VHFUHFLRQHV VDQJXLQROHQWDV
SXUXOHQWDVPDOROLHQWHVDXUJLUVXVFDYLGDGHV\ORVRULFLRVDVHUVDOSLFDGRFRQ
vmitos incoercibles, secreciones nauseaEXQGDVRWHMLGRVSXWUHIDFWRV(OJUDGRGH
tolerancia a estas situaciones marcar su
desempeo. Es comprensible que haya
mdicos a quienes les cueste sobrellevar
esta parte de su tarea. Son parte de las situaciones movilizadas de la relacin mdico-paciente.
/DOLPSLH]DDSDUHFHFRPRXQDUHDFFLyQ
antagnica frente al inters previo por
ODV FRVDV VXFLDV PHFDQLVPR TXH FRnocemos con el nombre de formacin
reactiva, tendencia psicolgica de sentido opuesto a un deseo, en este caso
HO GH HQVXFLDU R HQVXFLDUVH \ TXH VH
FRQVWLWX\HFRQWUDpVWHSDUDUHIRU]DUVX
represin.
8QDPpGLFDUHODWDTXHFXDQGRFXUVDED
*LQHFRORJtDQRSRGtDWROHUDUORVXLdos densos, las lesiones desagradables
GHO H[DPHQ JLQHFROyJLFR 5HFRUGDED
HO FDVR GH XQD PXMHU FRQ XQ WXPRU
TXHOHVDOtDGHODYDJLQDWRGRSRGULGR
XQDSRUTXHUtDFX\RUHFXHUGROHLPSLGLyDOLPHQWDUVHSRUXQWLHPSR/DYDJLQD HV PX\ IHD FXDQGR HVWi DIHFWDGD
SRU DOJR SRU XLGRV PDOROLHQWHV 1R
PH H[SOLFR FyPR ORV JLQHFyORJRV SXHGHQ WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV GHVSXpV
GHODVFRVDVTXHYHQ
3DUD WHUPLQDU FRQ HVWD SDUWH GHVDJUDdable de la tarea mdica, que suele causar
tanto rechazo, vale la pena recordar las palabras de T. Harrison: El paciente no es
XQD PHUD FROHFFLyQ GH VtQWRPDV VLJQRV
IXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV\SHUturbaciones emocionales. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD \ UHDVHJXUR 3DUD HO PpGLFR FRPR
SDUDHODQWURSyORJRQDGDKXPDQRGHEHVHU
extrao o repulsivo.
16
17
XI
El Yo y el cuerpo
en relacin con los afectos (II)
La angustia:
el Yo frente al peligro
128
FLyQXQGHVJDUURDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
XQD SRVLEOH GHVLQWHJUDFLyQ GHO <R HWFpWHUD +DVWD HO FLUXMDQR SXHGH VHU HO UHSUHVHQWDQWH GH XQD JXUD PXWLODGRUD GHO
pasado. Por eso, cuando el miedo tiene
una dimensin inconsciente, el paciente
no siempre responde a las intervenciones
UHDVHJXUDGRUDV GHO PpGLFR EDVDGDV HQ
apelaciones a la razn. En ocasiones se
observa una transicin del miedo a una siWXDFLyQIyELFDDOJXQRVSDFLHQWHVQRSXHden tolerar la sensacin de encierro que
JHQHUDHOSURFHGLPLHQWRGHODUHVRQDQFLD
PDJQpWLFD
&XDQGRHO<RQRSXHGHOOHJDUDFRQWHQHUODVLWXDFLyQTXHJHQHUDDQJXVWLDRHO
sostn que podra provenir de un vnculo
PpGLFRRIDPLOLDUQRHVVXFLHQWHSXHGH
OOHJDU D VHU GHVERUGDGR SRU HO GHVDUUROOR
GHDQJXVWLDTXHSRUVXPDJQLWXGVHFRnoce como pnico o terror (ver ms adeODQWH.
3DUD HO <R HO SiQLFR VLJQLFD KDEHU
sido desbordado en sus defensas e inFOX\HHOIDFWRUGHIDOWDGHSUHSDUDFLyQ\
sorpresa: la angustia, devenida en pnico puede llegar a ser desorganizante
para la mente.
XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,,
El ataque de angustia
129
130
CONSIDERACIONES TERICAS
SOBRE LA ANGUSTIA
/DDQJXVWLDHVXQDIHFWRTXHWLHQHXQOXJDU
FHQWUDO HQ OD GLQiPLFD PHQWDO GHO VXMHWR \
en sus relaciones con los dems. La actual
WHRUtD GH OD DQJXVWLD HQ 3VLFRDQiOLVLV GDWD
de 1924.1 Se plantea en la perspectiva del
<R IUHQWH DO SHOLJUR LQWHUQR R HQ OD SUHSDracin para enfrentarlo. Freud consideraba
OD DQJXVWLD FRPR XQD GLVSRVLFLyQ LQQDWD
GH EDVH ELROyJLFD HO RUJDQLVPR KXPDQR
HVWi FRQJpQLWDPHQWH SURYLVWR FRQ OD FDSDcidad para reaccionar psquica y corporalPHQWH FRQ DQJXVWLD 3URSXVR UHODFLRQDU OD
DSDULFLyQGHODDQJXVWLDFRQGRVPRPHQWRV
SVLFROyJLFRV la situacin traumtica y la
situacin de peligro.
DHQXQSULPHUWLHPSRHOEHEpGHVDUUROOD
DQJXVWLD automticamente cuando su Yo
dbil e inmaduro es desbordado por un
LQXMR GH H[FLWDFLyQ WDQ JUDQGH TXH QR
SXHGHPDQHMDUQLGRPLQDU8QDVLWXDFLyQ
as se denomina traumtica. El prototipo
GHHVWDVLWXDFLyQHVODDQJXVWLDGHOQDFLmiento cuando el beb result inundado
de estmulos en el momento culminante
de su inermidad.
/DDQJXVWLDDXWRPiWLFDHVFDUDFWHUtVWLFDGH
la infancia por la inmadurez \ GHELOLGDG
GHO <R que lo expone a situaciones traumticas. stas pueden proceder de fuentes
H[WHUQDV SHUR JHQHUDOPHQWH SURYLHQHQ GH
las pulsiones. El nio que siente amena]DGDVXVJUDWLFDFLRQHVSXOVLRQDOHVVHYH
GHVERUGDGRSRUDQJXVWLD6LELHQODDQJXVtia traumtica es esperable en los primeros
aos del desarrollo, dadas las condiciones
de debilidad yoica, puede reaparecer en
cualquier momento de la vida si esas mismas condiciones se reiteran.
E FRQ HO WUDQVFXUVR GHO WLHPSR HO<R GHO
beb se fortalece y aprende a anticipar el
XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,,
131
El pnico, el terror,
el horror, lo siniestro
+D\DOJXQDVH[SHULHQFLDVHPRFLRQDOHVTXH
JHQHUDQ VLWXDFLRQHV GH JUDQ DQJXVWLD TXH
VRQYLYLGDVGHPDQHUDPX\DJXGDPX\LQtensa y que tienen matices diferenciales que
ODVGLVWLQJXHQ
$VtSRUHMHPSORORVDWDTXHVGHpnico
GHO GLRV 3DQ D TXLHQ DWULEXtDQ ORV UXLGRVTXHUHWXPEDEDQHQPRQWHV\YDOOHV
JHQHUDQKR\ORVFRQRFLGRVSDQLFDWWDFNV
YHUVXSUD.
2WUDV VLWXDFLRQHV VH YLYHQ FRQ horror o
espanto WHUURU DVRPEUR FRQVWHUQDFLyQ
o resultan espeluznantesDTXHOODVTXHSRQHQORVSHORVGHSXQWDEl espanto se anuda al complejo de castracin. El horror a
OD PXMHU R HO PHQRVSUHFLR D HOOD GHULYDQ
del convencimiento acerca de la carencia
GHSHQH/RVJHQLWDOHVGHODPXMHUmutilados, despiertan horror en el varn, que
en la adolescencia pueden ser fuente de
LPSRWHQFLDKRPRVH[XDOLGDG\PLVRJLQLD
Las formaciones hermafroditas casi siemSUHJHQHUDQWHUURU(OKRUURUDODFDVWUDFLyQ
se desplaza a sus equivalentes simblicos,
FRPRSRUHMHPSORHOHVSDQWRDODPXWLODcin corporal, el miedo a las heridas, en esSHFLDODSHUGHUODYLVWDHWFpWHUD1LQJXQD
PXWLODFLyQHVSDQWDPiVTXHODGHORVRMRV
El horror se puede provocar en el otro para
evitar el propio, caso del exhibicionista al
PRVWUDUORVJHQLWDOHVEl horror a la sangre
se expresa en especial en el temor supers-
132
)UHXGVHSUHJXQWyEDMRTXHFRQGLFLRQHV
ODVFRVDVIDPLOLDUHVFRWLGLDQDV\FRQRFLGDVSXHGHQUHVXOWDUWDQH[WUDxDVWDQ
ajenas, tan siniestras o espantosas.
Es desde los aos de la represin infantil
de donde retornan sentimientos que alimentan lo siniestro: retornan de la represin las
FUHHQFLDVHQHODQLPLVPRODPDJLDODRPnipotencia del pensamiento. En cuanto nos
VXFHGHDOJRTXHSDUHFHFRQUPDUODVYLHMDV
convicciones abandonadas experimentamos
lo siniestro. En los aos infantiles, el nio
no suele trazar lmites muy precisos entre lo
animado y lo inanimado.
El sentimiento de vergenza:
la expulsin del Paraso
La vergenza es un sentimiento que se expresa en forma de humillacin, de estar en
falta, con culpa, etctera, por ideas o acciones deshonrosas, reales o fantaseadas referidas a la propia persona y que sta teme que
otros conozcan. En ese sentido se acompaa de la necesidad de aislarse, ocultarse
R SRQHUVH D UHVJXDUGR GH OD PLUDGD DMHQD
$YHUJRQ]DUVH HV QR TXHUHU VHU YLVWR (V
como sentir el cuerpo expuesto, por lo tanto
est relacionado con la desnudez corporal.
Nuevamente, como con otros afectos,
OD YHUJHQ]D H[SUHVD VLPXOWiQHDPHQWH
un sentimiento vincular (por ejemplo,
GHEHUtDVDYHUJRQ]DUWH\XQDDFWLWXGFRUSRUDORFXOWDPLHQWR
(QODYHUJHQ]DODPDUFDFRUSRUDOPiV
YLVLEOHHVHOHQURMHFLPLHQWRGHODVPHMLOODV
TXHGHODWDDOVXMHWRDSHVDUGHVtPLVPR(Q
el lmite se puede transformar en un sntoma temido que se conoce en Medicina como
eritrofobia6LELHQHOURVWURHVHOOXJDUPiV
GHVFXELHUWRDODPLUDGDGHORWURODYHUJHQ-
XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,,
133
La agresividad
No hay duda de que los impulsos agresivos
tienen en los vnculos humanos una presencia bsica, universal y permanente y sus
consecuencias son determinantes para la
VDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDVORVJUXSRVODV
FRPXQLGDGHV2ULJLQDULDPHQWHODDJUHVLYLdad est vinculada al cuerpo por los dispositivos musculares y osteoarticulares pero
VXVLJQLFDFLyQH[FHGHHVHiPELWR3RUHPSH]DUXQLQWHQWRGHGHQLFLyQ
/DDJUHVLYLGDGHVODWHQGHQFLDGLULJLGD
D GDxDU GHVWUXLU SHUMXGLFDU ODVWLPDU
arruinar a un otro, en realidad o en
fantasa.
Puede tratarse de conductas motoras activas u otras equivalentes: por la palabra o
134
tres puntos dilemticos de particular relevancia para ser considerados en Salud Mental.
1. En favor de la vida o de la muerte
En la vida cotidiana se observan dos aspecWRVGHODDJUHVLYLGDG
DODDJUHVLyQDOLDGDDO<RXWLOL]DGDDOVHUvicio de la sobrevida, de la autodefensa,
GH OD DXWRDUPDFLyQ SHUVRQDO R VRFLDO
TXH SDUHFH DMXVWDGD \ UD]RQDEOH D ODV
causas que la desatan. Hay momentos
en que resulta ser la nica respuesta saludable frente a una amenaza. Tiende a
frenar la violencia de los otros y brinGDU SURWHFFLyQ IUHQWH D ODV LQMXVWLFLDV
VLQ HOOD HO VXMHWR TXHGDUtD H[SXHVWR \
vulnerable. Est al servicio de la vida,
GH DXWRDUPDUVH \ GH QR HQWUHJDUVH D
las propias partes malas cuando amenazan tomar control y seducenDOVXMHWRD
abandonarse o someterse. Alimenta los
PRYLPLHQWRVVRFLDOHVFRQWUDODLQMXVWLFLD
y el maltrato. Es una parte importante de
la lucha por la vida y contra las adversidades.
6HJ~Q FLHUWRV HVWXGLRV HO VHQWLPLHQWR GH
UDELDD\XGDSRUHMHPSORDVREUHSRQHUVH
a las penurias de una enfermedad crnica.
Tambin, el mdico debe poder aceptar el
HQRMRTXHVXUJHHQHOSDFLHQWHIUHQWHDVLtuaciones o prcticas mdicas que resultan
ser inevitablemente humillantes para l.
EODYLROHQFLDODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
KDFLD ORV RWURV TXH VRQ ORV LQJUHGLHQWHV
FRWLGLDQRVGHODYLGDDOJXQRVYLYLGRVFRQ
una intencionalidad destructiva placentera. Aparecen como deseos destructivos
y tienen XQ VLJQLFDGR SDUD HO VXMHWR \
para quien los padece. Cuando la sexualiGDGLQWHUYLHQHORVLPSUHJQDHOVDGLVPR
Pero, ms all de estas situaciones tambin est la furia destructiva que termina
en el crimen cruel, depravado, violento,
carente de sentido, desvinculado, desproporcionado a las causas que lo desenca-
XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,,
135
3HUR KD\ TXH GHVWDFDU DOJR FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR OD DJUHVLyQ WDPELpQ VH
UHSOLHJDVREUHHOVXMHWRTXLHQVHWRPDDVt
PLVPRFRPRREMHWRGHODDJUHVLyQDODYH]
TXH GHWLHQH OD DJUHVLYLGDG KDFLD HO REMHWR
ODGLULJHVREUHVtPLVPRFRQFRQVHFXHQFLDV
para l y para su salud.
De este modo, en un determinado moPHQWR GHO GHVDUUROOR LQIDQWLO OD DJUHVLYLGDGHVLQWUR\HFWDGDLQWHUQDOL]DGDGLULJLGD
contra el propio Yo, vuelta en realidad al
OXJDU GH GRQGH SURFHGH ,QFRUSRUiQGRVH D
una parte de ste, en calidad de Supery,
se opone a la parte restante y asumiendo la
funcin de conciencia moralYDDGHVSOHJDU
IUHQWHDO<RODPLVPDGXUDDJUHVLYLGDGTXH
pOGHEXHQJUDGRKDEUtDVDWLVIHFKRHQLQGLviduos extraos.4
Si bien esta internalizacin es un proceso muy complicado cuyos detalles son menFLRQDGRVHQRWUROXJDUWLHQHFRQVHFXHQFLDV
SDUD OD VDOXG PHQWDO \ OD SDWRORJtD \ UR]D
temas importantes de la Medicina: el maQHMRGHODDJUHVLyQ\ODKRVWLOLGDGGLULJLGRV
hacia el propio sujeto, los sentimientos inFRQVFLHQWHV GH FXOSD \ VXV FRQVHFXHQFLDV
la necesidad de castigo, el duelo patolgico,
la melancola, el suicidio, las tendencias al
DXWRGDxRORVDFFLGHQWHVHOUHIXJLDUVHHQ
ODHQIHUPHGDGHOPDVRTXLVPRFLHUWDSDWRloga corporal, etctera.
3RUHMHPSORHQla enfermedad coronaria, el paciente tipo A es el que se supone tieQHPD\RUULHVJRSRUVHUFRPSHWLWLYRDJUHVLYRHQODE~VTXHGDGHOp[LWRFRQFRQLFWRV
para triunfar.5 La hipertensin esencial se
REVHUYD HQ SHUVRQDV TXH WLHQHQ FRQLFWRV
entre sus deseos pasivo-dependientes y la
sofocacin de impulsos hostiles y colricos.
En la alergia, el prurito generalizado y en
la artritis reumatoidea tambin participa el
FRQLFWRFRQODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
3
4
Ibidem
'HPEURVNL70\FRO&RPSRQHQWVRIW\SH$KRVWLOLW\DQGDQJHULQUHODWLRQVKLSWRDQJLRJUDSK\FQGLQJV3V\FKRVRP0HG.
136
0HGLFLQDQRHVDMHQD6XJLHUHTXHHOEHEp
QRVyORHVDJUHVLYRFRQORVREMHWRVTXHOR
frustran sino WDPELpQFRQDTXHOORVTXHOR
TXLHUHQ \ TXH OR TXLHUHQ ELHQ, que puede
querer atacar y arruinar sus fuentes de vida,
VXVREMHWRVGHDPRUFRQXQVHQWLPLHQWRTXH
toma la forma de envidia.
Entonces, la agresividad, es la respuesta del beb a una falla ambiental
o es una falla del beb en hacer uso del
DPRUGHTXHGLVSRQH"3RUHOPRPHQWR
es necesario considerar ambas teoras
FRPRFRPSOHPHQWDULDVQRFRPRH[FOX\HQWHV
La agresin en
la relacin mdico-paciente
$YHFHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHDFFLRQDQFRQ
UDELD\KRVWLOLGDG cuando se enferman. La
GLULJHQHQWRGDVGLUHFFLRQHVFXOSDQDOGHVtino, a Dios, a la mala suerte, a miembros
de la familia, a los ancestros, a las personas sanas. Tambin a los mdicos por las
restricciones que imponen, al malestar que
VXUJHGHORVSURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRV\
teraputicos, a sus limitaciones humanas,
HWFpWHUD (YHQWXDOPHQWH SXHGHQ GLULJLU HO
odio contra s mismos. Estas situaciones
complican el cuidado mdico y en ocasiones el destino de la enfermedad. Con todo,
DOJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPHMRUSURQyVtico cuando el paciente reacciona con rabia
que cuando se deprime.
$OJXQRV FUtWLFRV FXOSDQ D OD 0HGLFLna de ser un poder hegemnicoHMHUFLHQGR
violencia sobre el paciente por un hecho
de estructura: el de asumir un conocimienWRFLHQWtFRFRPRVDEHUDEVROXWRDOTXHHO
paciente debe rendirse y someterse sin contemplaciones. En ocasiones individuales,
SDUDSRQHURWURHMHPSORHQHOPpGLFRSXHden aparecer conductas, sutil o abiertamen-
XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,,
La dimensin esttica
del cuerpo:
de lo bello a lo deforme
Uno de los factores ms tenidos en cuenta
SRUHOVXMHWRHQVXVUHODFLRQHVSHUVRQDOHVHV
la apreciacin esttica que hace del cuerpo
SURSLR\DMHQRVHQWLPLHQWRVTXHFRQFLHUQHQ
a la belleza, la fealdad o la deformidad corporal. Es mucho lo que est involucrado en
esa dimensin, ya sea como fuente de bienHVWDU\FRQIRUWRGHPDOHVWDU\PRUWLFDFLyQ
especialmente en estos tiempos en que el
cuidado de la esttica corporal asume socialmente proporciones de delirio colectivo.
Pero, por empezar, es difcil precisar
TXp HV EHOOH]D SXHV DXQTXH VH OD GHQH
FRPRODFXDOLGDGRDJUHJDGRGHFXDOLGDGHV
en una cosa, que da placer a los sentidos o
exalta placenteramente la mente o el espri-
137
:HEVWHUV1HZ&ROOHJLDWH'LFWLRQDU\ 2ndHG6SULQJHOGV0DVV86$
)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
138
ODFLUXJtDHVWpWLFD+D\DFXHUGRJHQHUDOGH
que el xito de sus procedimientos depenGH GH SRGHU FRPSUHQGHU OD SVLFRORJtD GHO
paciente y de una buena relacin paciente
FLUXMDQRSOiVWLFR
(O FLUXMDQR SOiVWLFR HV OODPDGR D LQWHUvenir para aliviar cierto malestar emocional
que una persona tiene en relacin con la
HVWpWLFD GH VX FXHUSR 3RU WRPDU XQ HMHPplo frecuente, la rinoplastia. El paciente
reclama correccin para un defecto que supuestamente lo afecta en su capacidad para
vivir una vida confortable. Inclusive puede
VHUTXHQROHSDUH]FDDOFLUXMDQRXQSURFHdimiento necesario, que reconozca un sntoma en el pedido pero que consienta a l. El
VHJXLPLHQWRSRVWHULRULQGLFDFRQIUHFXHQFLD
que la operacin ayud a restablecer cierta
sensacin de bienestar y autoestima, ms en
PXMHUHVTXHHQKRPEUHV3HURSXHGHWDPbin desenmascarar una depresin latente o
precipitar una psicosis.
Una alta proporcin de pacientes operados padecen de trastornos emocionales posTXLU~UJLFRVUHODFLRQDGRVFRQODPDQHUDHQ
TXH VRQ YLYLGRV ORV FDPELRV GH OD LPDJHQ
FRUSRUDO(QDOJXQRVFDVRVODLQWHUYHQFLyQ
HVWpWLFDSRQHGHPDQLHVWRun delirio somtico.
(V OR TXH RFXUULy FRQ XQD MRYHQ GH
DxRV TXH UHTXLULy LPSXOVLYDPHQWH XQD
plstica de mamas. Durante su adolescencia se haba pasado todo el tiempo
SHQVDQGR TXH HUD chata TXH WHQtD ORV
pechos chiquitosTXHQRHUDGHVHDEOHDO
QRYLR &UHtD TXH LED D WHQHU DOLYLR FRQ
posterioridad a la operacin pero nunca
OH OOHJy /RV PHVHV VLJXLHQWHV D OD RSH-
0H\HU(0RWLYDWLRQDOSDWWHUQVLQSDWLHQWVVHHNLQJSODVWLFVXUJHU\3V\FKRVRP0HG;;,,
XII
Vnculo temprano:
Embarazo y Parto (I)
QR SDUD VX HVWXGLR FLHQWtFR VH GHVFXLGDra tanto este tramo de la vida y se dedicara
tan poca atencin al tipo de cuidados que
EULQGDQORVSDGUHV$OJRKDWHQLGRTXHYHU
HQHVWRHOPHFDQLVPRSVLFROyJLFRGHODrepresin y su consecuencia, la llamada amnesia infantil que cubre las experiencias de
los primeros aos de la vida con un manto
de olvido.1 Hoy hay ms conciencia de los
efectos del maltrato en los nios, del abuso
sexual o del abandono.
6LQ HPEDUJR QR VRQ ODV JUDQGHV GHVviaciones de la conducta adulta con los
nios lo que convoca su estudio sino el
anlisis minucioso y microscpico de un
vnculo que en su habitualidad muestra
toda su trascendencia para la vida mental:
para el bienestar, el crecimiento y la salud
o para el malestar, el deterioro y la enferPHGDG 'HVGH OXHJR QR WRGR SXHGH VHU
remitido a los primeros tiempos. Muchas
FRVDVPiVOHVXFHGHQDOVXMHWRHQVXYLGD
pero la impronta de las experiencias tempranas nunca perder el valor que tuvieron
inicialmente.
)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO(QObra completa Tomo VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
140
Algunas consideraciones
metodolgicas
Una somera observacin de una madre sosteniendo a su beb los muestra a ambos suPHUJLGRVHQXQDLQWHQVDUHODFLyQHPRFLRQDO
compartiendo momentos mutuos de intimidad, necesidades y afectos. Las palabras y
DFWLWXGHV XVDGDV SRU OD PDGUH LUiQ VLJQLFDQGRJUDGXDOPHQWHODYLGDPHQWDOGHOEHEp
y contribuyendo a conformar su estructura
mental. El estudio de cualquier vnculo se
XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR,
141
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
9HUSRUHM%LFN(1RWDVVREUHODREVHUYDFLyQGHODFWDQWHVHQODHQVHxDQ]DGHO3VLFRDQiOLVLV,QW-RI3V\FKRDQ;/9
1RWHVRQLQIDQWREVHUYDWLRQLQSV\FKRDQDO\WLFWUDLQLQJHQ,QW-3V\FKR$QDO
142
FLHQWtFDVFRPRODEtologa, la Psicologa
Comparada, la Antropologa, etctera.
;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
.OHLQ0(O3VLFRDQiOLVLVGHQLxRV. Cap. 9 Paids, Buenos Aires, 1932.
XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR,
TXHODFRQGXFHDWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un nio horrible y malformado.
Con la elaboracin de estas fantasas, y
la culpa y ansiedad que la acompaan, el
deseo de maternidad, que forma parte inWHJUDO GH OD femineidad, se abrir camino
hacia formas ms adultas, realistas y conscientes en la adolescencia, cuando la nia
ya est en condiciones de tener acceso a la
VH[XDOLGDGUHDODXQDHOHFFLyQH[RJiPLFD\
a quedar embarazada.
Con este recorrido previo y como todo
GHVHR QR HVWi QXQFD OLEUH GH FRQLFWRV \
ambivalencias. Su elaboracin forma parte
de la problemtica del acceso a la femineiGDG TXH OH UHTXLHUH D OD PXMHU HQWUH RWUDV
cosas, renunciar o transformar sus aspectos
PDVFXOLQRV 3RU pVWH R DOJ~Q RWUR PRWLYR
SXHGHTXHHOGHVHRGHPDWHUQLGDGQROOHJXH
DKDFHUVHXQOXJDUHQODFRQFLHQFLDRTXHGH
SRVWHUJDGRFRQWRGRWLSRGHUDFLRQDOL]DFLRnes. Por otra parte, su concrecin puede esWDULQKLELGDFRPRVXFHGHHQDOJXQDVVLWXDciones de infertilidad. La posibilidad real de
ODPDWHUQLGDGHQIUHQWDDODMRYHQPXMHUFRQ
tener que renunciar o aplazar otros intereses personales o profesionales. Si estas situaciones no se resuelven a tiempo, la edad
puede sorprenderla en el lmite de las posiELOLGDGHVELROyJLFDVSDUDSURFUHDU
3RUORJHQHUDOHOGHVHRVHDEUHSDVRnalmente por las estructuras mentales ms
adultas con una fuerte intensidad. Los sueos, a veces, dan cuenta del deseo de maternidad o anuncian el embarazo. Freud
UHODWD TXH OD HVSRVD GH XQ DPLJR UHFLpQ
casada, so que estaba teniendo su perioGR PHQVWUXDO OR TXH HQ HO OHQJXDMH GH ORV
sueos ms all de otros determinantes, sigQLFDED no tener el periodo, es decir, estar
embarazada.7
En el varoncito, el deseo de maternidad con el tiempo encontrar sustitutos. En
ciertas culturas primitivas el hombre acompaar la situacin padeciendo los mismos
7
143
VLJQRVGHHPEDUD]RGHVXPXMHUcouvade
El deseo infantil de dar un beb a la madre
advendr cuando adulto, deseo de paternidad SDUD SRGHU FRPSDUWLU FRQ VX SDUHMD HO
embarazo.
El embarazo
&XDQGRODPXMHUTXHGDHPEDUD]DGDLPSUHYLVWDPHQWHRFRPRUHVXOWDGRGHXQDSODQLFDFLyQ OD SRVLELOLGDG GHO KLMR IXWXUR FREUD
vida y el deseo de maternidad se hace deseo
GHKLMR$OJXQDVPXMHUHVHVSHFLDOPHQWHODV
multparas se dan cuenta de su embarazo
tempranamente, porque lo reconocen en senVDFLRQHV FRUSRUDOHV (O KLMR imaginario, el
TXHSURYLHQHGHVXVIDQWDVtDV\MXHJRVLQIDQtiles inviste rpidamente su embarazo hasta
el momento en que el hijo real comienza a
hacer sentir su presencia dentro de ella. Un
momento importante de este encuentro ocurre cuando siente los primeros movimientos
del feto alrededor del cuarto o quinto mes.
Una embarazada lo describa con senVDFLRQHVPX\SODFHQWHUDVHOEHEpPH
WRFDSRUGHQWURHVFRPRXQDFDULFLD
/R LPDJLQDED QDGDQGR WUDWDQGR GH
FRQVHJXLUVH XQ OXJDU &XDQGR WXYR XQ
HSLVRGLRGHGLDUUHDV\HOIHWRFRPHQ]yD
PRYHUVHPiVGHORKDELWXDOVHQWtDTXHOH
SURWHVWDEDSRUVXVH[FHVRVDOLPHQWLFLRV
\FXDQGRWHQtDERUERULVPRV\RWURVUXLGRV DEGRPLQDOHV SHQVDED TXH HO EHEp
VH VHQWtD FRPR HQ HO PHGLR GH XQD
WRUPHQWD&XDQGRLQLFLyORVHMHUFLFLRV
para aprender a pujar se le endureca
HOYLHQWUHGHWDOPDQHUDTXHWHPtDTXH
el beb se sintiera amenazado por una
SUHPDWXUDH[SXOVLyQ6XSURSLDPDGUH
SRUHOFRQWUDULROHKDEtDFRQWDGRTXH
FXDQGR OD HVWDED JHVWDQGR VH PRYtD
WDQWRTXHOHKDFtDSHUGHUHOHTXLOLEULR\
XQDYH]ODWLUyDOVXHOR
144
/DSUiFWLFDUXWLQDULDGHODHFRJUDItDEULQGDHQODVLPiJHQHVQXHYDVSRVLELOLGDGHVGH
JXUDFLyQ /DV PDGUHV dibujan al feto en
OD SDQWDOOD \ OR LPDJLQDQ GH ODV PDQHUDV
ms diversas. Las posibilidades actuales de
conocer tempranamente el sexo del beb
le permiten incluirlo en sus ensoaciones.
Mientras transcurre el embarazo, la madre
WLHQHXQGLiORJRtQWLPRFRQVXEHEpSUHYp
VXDVSHFWRSDUHFLGRDDOJXLHQVLJQLFDWLYR
para ella, le predice una vida, anticipa cmo
OR YD D WUDWDU VH LPDJLQD FULiQGROR VHJ~Q
sus propias experiencias infantiles, el tipo
de cuidados que tendr con l y cmo el
beb le responder. En todo momento la
PDGUHPDQWHQGUiUHODFLRQHVUHDOHVRLPDJLnarias con el beb de su embarazo. Sus deseos, tanto como los del padre, tendrn una
presencia decisiva en la futura vida mental
del nio.
Ambos padres, al darle un nombre, lo
ubican dentro de su constelacin familiar y
HVWDDVLJQDFLyQHVDVLPLVPRDSURSLDGDSDUD
SHUFLELUTXpOXJDURFXSDUiODFULDWXUDHQOD
vida fantasmtica de los padres.
0XFKDV PXMHUHV YLYHQ EXHQD SDUWH GH
su embarazo con una creciente sensacin de
ELHQHVWDU$OJXQDVGHVXVDQJXVWLDVSUHYLDV
parecen desaparecer, ciertos sntomas neurticos tambin. Retrospectivamente dicen
TXH QXQFD VH VLQWLHURQ PHMRU TXH FXDQGR
HVWDEDQ HPEDUD]DGDV (Q DOJXQDV VH GLUtD
que el embarazo funciona a la manera de
una histeria de conversinVHDOHJUDQGHVX
HVWDGRGHSOHQLWXGGHVXFDSDFLGDGLQWHJUDdora. Como tambin subyacen movimientos
hormonales y metablicos necesarios para
el crecimiento del beb, se ha mencionado
DODLQWHQVLFDFLyQGHODIDVHGHODSURJHVterona como contribucin al bienestar de la
embarazada.9 Pero,
.XELH/&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO4XLHUHGHFLUHOHPEDUD]RIXQFLRQDQGRFRPRXQDGHIHQVDSVLFROyJLFDTXHSURWHJHGHFRQ-
LFWRVSUHYLRV\DOLYLDODDQJXVWLDTXHSRGUtDGHULYDUGHHOORV
9
Benedek, T. Sexual functions in women. En: Arieti, S. American +DQGERRNRI3V\FKLDWW\, Basic Books, New York, 1959.
XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR,
145
TXHGDEDTXLHWLWRGXUDQWH\GHVSXpV
Otra paciente en su ltimo mes de embarazo, realiz un monitoreo fetal de
rutina: durante el mismo observ con
VRUSUHVD FyPR FDGD YH] TXH HOOD \ HO
HVSRVRTXHHVWDEDWDPELpQSUHVHQWHVH
EHVDEDQ \ DEUD]DEDQ ORV PRYLPLHQWRV
fetales aumentaban, mientras el ritmo
FDUGLDFRGHOIHWRSDVDEDGHD
SXOVRV /D VHFXHQFLD VH UHSLWLy YDULDV
YHFHV (O IXWXUR SDSi FRPHQWy TXH VX
hijo estaba celoso.
La vida prenatal
y el vnculo con la madre
Mientras tanto, qu est pasando en el
tero con el beb? Cunto de vida mental
SRGHPRVLPDJLQDUHQpOTXpSHUFLEHGHVX
mbito, qu caractersticas tiene la interaccin con la mam, qu consecuencias le trae
para su vida futura?
Los adultos comparten fantasas universales de su primera morada. De ellas
se alimenta el mito del paraso perdido,
FRPROXJDUDSDFLEOH\VLOHQFLRVRXQDHVpecie de Nirvana, prototipo de un estado
narcisista donde se ven colmados todos
los deseos y necesidades. El dormir se
suele representar como una vuelta nocturna al seno materno. Sueos y fantasas
DWHVWLJXDQHVWHGHVHRGHYROYHUDOVLOHQFLR
de la vida intrauterina, a su quietud, a veces con la esperanza de un renacimiento a
XQDYLGDPHMRU
Como puede advertirse, hay mucho de
no vida en esta fantasa o directamente de
muerte. Freud dice sobre este tema: No fue
sino hasta hace poco que aprend a apreciar
la importancia de fantasas y pensamientos
inconscientes acerca de la vida en el vientre
materno. Contiene una explicacin de los
WHUURUHV TXH PXFKD JHQWH WLHQH D VHU HQWHrrada viva; tambin aporta las bases inconscientes ms profundas para la creencia en la
sobrevida despus de la muerte, la cual me-
146
char!
13
Lebovici, S. Ibidem
14
0HKtHU-\RWURV,QIDQWUHFRJQLWLRQRIPRWKHUVYRLFHPercepcion
15
%RRNV1HZ<RUN
XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR,
147
XQDSDUWHGHVtRFRPRDOJRSDUHFLGRHQ
el lmite a vivencias de despersonalizacin o
de quiebra del sentido de continuidad existencial. Frente a esta situacin, de fuertes
dolores y emociones intensas, el beb ser
su recompensa por la experiencia pasada o
el culpable de lo que le pasa. Pero con todo,
preferir no perderse la experiencia: la anesWHVLDSRUHMHPSOROHSULYDGUDPDWLFLGDGD
VXVYLYHQFLDV\OHJHQHUDODVHQVDFLyQGHQR
haber participado activamente en el parto.
$ RWUDV VLQ HPEDUJR QR KDEUi PDQHUD GH
convencerlas de no recurrir a ella.
Como fue ya mencionado, se ha asociado
HO GHVDUUROOR GH DQJXVWLD HQ HO VHU KXPDQR
a la experiencia del trauma del nacimiento.
Al beb recin nacido se lo supone inundado
por estimulaciones que lo sobrepasan, que no
SXHGHGHULYDURFRQWURODU6HMXVWLFDLJXDOmente considerar a la experiencia del parto
como traumtica para la madre. Se trata de
un verdadero estado de shock emocional que
tendr consecuencias duraderas por el resto
GH VX H[LVWHQFLD &XDQGR OR HODERUH MXQWR
DODH[SHULHQFLDGHOFXLGDGRGHVXVKLMRVOH
permitir crecer y profundizar el sentido de
su vida. Como con otros impactos emocioQDOPHQWHIXHUWHVHQODYLGDGHODPXMHUQDGD
VHUiLJXDOGHVGHHQWRQFHV
El parto inicia el precocsimo vnculo
GH OD PDGUH FRQ VX KLMR IXHUD GHO YLHQWUH
El beb participa con su grito inaugural. A
partir de ese llanto se empiezan a atribuir
VLJQLFDGRVDODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOEHEp
lo que lo va humanizando tempranamente,
incluyndolo en el proceso de socializacin.
El momento inicial frente al hijo real recin
QDFLGRJHQHUDXQSURFHVRUHODFLRQDOQXHYR
DOJRGLVWLQWRGHOHPEDUD]RGDFRPLHQ]RKD\
TXH KDFHUOH OXJDU PHQWDO DO EHEp GLIHUHQWH
del que se pens que sera. El dolor y el parto
KDQ SXHVWR Q D OR LPDJLQDGR OR UHDO KDFH
irrupcin. Familiarizada con su beb dentro
de ella, tambin lo tiene ahora como un obMHWRUHDOGHVFRQRFLGRHLQLFLDOPHQWHDMHQR16
8QDHPEDUD]DGDVHLPDJLQDEDGLFLpQGROHDVXEHEpFXDQGRVHORHQWUHJDUDQ$VtTXHHUDVDVtSRUQVpFyPRVRV
148
+DVWDSXHGHLPDJLQDUTXHQRHVVXEHEpTXH
VHORKDQFDPELDGRRUREDGR&LHUWRJUDGRGH
desilusin es inevitable.
La madre al principio parece desconcerWDGD VXHOH H[SHULPHQWDU GLFXOWDGHV HPRcionales antes de percibirlo como propio,
VH VLHQWH DOHMDGD H[KDXVWD QR LQWHUHVDGD
Mientras el beb, en las horas inmediatas,
pasa un tiempo en calma, durmiendo para
recuperarse, ella siente su cuerpo dolorido,
quiere descansar. Pero es llamada a cuidar
del beb, que pronto tiene hambre, llora,
debe ser cambiado. Si hasta el parto estuvo
DQJXVWLDGD SRU VX LQWHJULGDG FRUSRUDO \ OD
GHVXEHEpUHLWHUDGDPHQWHSUHJXQWDVLHVWi
completo, si no est despedazado y necesita
YHUOR SDUD FHUWLFDU TXH HVWi LQWDFWR DKRUD
est inquieta por los primeros contactos con
l. Para la madre el nacimiento de un beb
VDQR VLJQLFD TXH HO LQWHULRU GH VX FXHUSR
y los bebs que contiene estn ilesos y bien
hechos, lo que es para ella sumamente reconfortante porque refuta muchos de sus temores previos.
Tiene muchos motivos para amarlo, para
FXLGDUOR SDUD SURWHJHUOR \ WDPELpQ SDUD
odiarlo &RPR VXJLHUH :LQQLFRWW HO EHEp
no es la propia concepcin mental de la
PDGUHQRHVHOGHVXVMXHJRVLQIDQWLOHVQR
HVSURGXFLGRPiJLFDPHQWHLQWHUHUHHQVX
YLGDSULYDGDHVXQSHOLJURSDUDVXFXHUSR
le hace dao en los pezones, la muerde... etctera.17 Lo ama, pero inconscientemente
OR RGLD SRU ORV DJUDYLRV TXH HO QLxR OH LQLJHDVX<R\DVXQDUFLVLVPR/DPDGUH
VLQHPEDUJRWLHQHODSRVLELOLGDGGHVREUHponerse a esos sentimientos y canalizar su
amor a travs de los cuidados del beb, con
ORVTXHpVWHFUHFH\VHEHQHFLD
De esta constelacin emocional se nutre
HQ DOJXQDV FLUFXQVWDQFLDV OD DLFFLyQ SRV
parto, con su sensacin de vaco y prdida
que reedita carencias tempranas con la proSLDPDGUH6HJ~Q/HERYLFL
17
El padre
OWLPDPHQWHFRQFLHUWRDWUDVRORVLQYHVWLJDdores se han ocupado de estudiar las reaccioQHVGHOSDGUHDQWHHOHPEDUD]RGHVXSDUHMD\
HOQDFLPLHQWRGHVXKLMR/DPDWHULDOL]DFLyQ
de su paternidad conmueve profundamente
VXYLGDHPRFLRQDO\FRPSDUWHFRQODPXMHU
muchas de las expectativas favorables, pero
WDPELpQDYHFHVORVWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un beb anormal, monstruoso, como consecuencia de deseos sdicos no conscientes,
que en su infancia pudo haber tenido contra
el vientre materno. Es posible que se preJXQWHLQFRQVFLHQWHPHQWHGXUDQWHHOHPEDUDzo sobre el destino de los contenidos que l
LQWURGXMRHQHOYLHQWUHGHODPXMHUVXSHQH
su esperma. Tambin el tener un beb sano
representa para el padre un alivio. Con el hecho de salir el beb del vientre tambin sienWHTXHUHFXSHUDDOJRGHVtPLVPRGHORTXH
:LQQLFRWW'2GLRHQODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD(Q(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV(G/DLD%DUFHORQD
Lebovici, S. Op. cit.
XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR,
19
149
*UHHQEHUJ010RUULV(QJURVVPHQWWKHQHZERUQLPSDFWXSRQGHIDWKHU$P-RI2UWKRSV\FK 1974;V,44.
XIII
Aspectos manifiestos
del vnculo temprano (II)
Lo observable
en la relacin temprana
Cuando la madre sostiene por primera vez
a su recin nacido en brazos, le sonre, lo
toca, lo acaricia, lo mima, lo arrulla, le
brinda su calor, su olor. Son estmulos que
el beb puede recibir porque, desde el perodo fetal y ms a partir del nacimiento,
est en condiciones de hacerlo. Las experiencias de los primeros momentos del
beb son de vivencias y sensaciones corporales.
1
/DJDFKH'/DSV\FKDQDO\VHHWODVWUXFWXUHGHODSHUVRQDOLWH(Q/DSODQFKH-1XHYRVIXQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV.
$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
152
.ODXV\FRO'RHVKXPDQPDWHUQDOEHKDYLRUDIWHUGHOLYHU\VKRZDFKDUDFWHULVWLFSDWWHUQ"(QParent-infant interaction.
Louis, 1976.
XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR,
primaria \ORGHVFULEHFRPRXQDVXHUWH
GHUHSOHJDUVHVREUHHOODPLVPDTXHOH
aporta al beb el marco emocional en
HOTXHVXVWHQGHQFLDVDOGHVDUUROORFRmenzarn a desplegarse.
6XFHGHTXHODVYLYHQFLDVUHJUHVLYDVSUHsentes desde el comienzo del embarazo se
han ido acentuando y le permiten ocuparse
de esta tarea con XQLQWHUpVGRPLQDQWH\H[clusivo. Pasado unos meses, la madre se recupera de este estado tan parecido a una obsesin y hasta se olvida de l por completo.
3DUDTXHVHSXHGDDGDSWDUDODVLQQLWDV
sutilezas de los cuidados maternos, la maGUH GLVSRQH GHO PHFDQLVPR SVLFROyJLFR GH
ODLGHQWLFDFLyQRGHXQDGHVXVYDULHGDGHV
que se conoce como empata, por el que pueGHSRQHUVHLPDJLQDULDPHQWHHQHOOXJDUGHO
beb, intuir sus necesidades y responder a
ellas recurriendo inconscientemente a su propio repertorio de experiencias tempranas.
Se llama empata a un tipo particular
GH LGHQWLFDFLyQ SDUFLDO \ WHPSRUDULD
FRQRWUD SHUVRQD \TXHGHVHPSHxDXQ
papel central en la comprensin de los
sentimientos del objeto. Sin perder su
identidad ni confundirse con l, puede
WROHUDUTXHVHERUUHQSDUFLDOPHQWHORV
OtPLWHVHQWUHHOOD\VXEHEp
Este mecanismo es esencial para manteQHUHOFRQWDFWRSHURDOJXQDVPDGUHVHPRFLRQDOPHQWHLQHVWDEOHVQRSXHGHQORJUDUOR
temen descompensarse y ponen distancia
prematuramente con su nio.
La experiencia
de la lactancia
y el ser tenido en brazos
De todos los momentos por los que pasa el
vnculo temprano, tal vez el de la lactancia
4
153
154
complications. &KLOGGHYHORSPHQW9
XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR,
155
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
:ROII32EVHUYDWLRQVRQWKHHDUO\GHYHORSPHQWRIVPLOLQJ(Q)RVV%HG'HWHUPLQDQWVRILQIDQW%HKDYLRU:LOH\1HZ
York, 1963.
:LQQLFRWW'3DSHOGHOHVSHMRGHODPDGUH\ODIDPLOLDHQHOGHVDUUROORGHOQLxR(Q5HDOLGDG\MXHJR*UDQLFD(GLWRU
Barcelona, 1972.
156
a su escucha, capaz con su actitud de atenuar su sufrimiento. A menudo el paciente escruta silenciosamente en el rostro del
PpGLFRVHxDOHVTXHFRQUPHQRGLVLSHQVXV
temores. La mirada mutua le dar sentido,
profundidad y tranquilidad a la relacin. La
sonrisa favorecer la empata YHUVXSUD y
el acercamiento. La calidad de la relacin
que se establezca depender de la presencia
GHHVWRVFRPSRQHQWHVJHQHUDGRVHQODPDWUL]RULJLQDULDGHODFRQVWLWXFLyQGHOSVLTXLVmo, la relacin temprana.
UHJLVWUDQGRPHQWDOPHQWH6XPXQGRVHLUi
SREODQGR GH SDODEUDV TXH JUDGXDOPHQWH
con el tiempo l aprender a utilizar.
Al comienzo, las emociones del beb son
intensas, y poco discriminadas y de alto conWUDVWH$SDUWLUGHOVHJXQGRPHVSDUHFHQH[perimentar una evolucin hacia la aparicin
de sentimientos cada vez ms sutiles y variaGRV\HVRVHPDQLHVWDHQORVjuegos que la
mam tiene con el beb. Una vez concluida
OD DOLPHQWDFLyQ SUDFWLFDQ XQ GLiORJR HVHQcialmente afectivo como una de las primeras
IRUPDVGHOOHQJXDMHKXPDQR<PLHQWUDVHQ
las primeras semanas no parece reconocer a
su madre como una persona separada de l
que satisface sus necesidades, participa de
experiencias e impresiones con ella donde
YDQDVRFLDGDVVXLPDJHQFRQVHQWLPLHQWRVGH
placer y proteccin. Una prueba de que no
reconoce an a su mam como persona total
es que responde, con una sonrisa cuando est
satisfecho y contento, a FXDOTXLHUURVWURKXmano que se le acerca.
Con el correr de los meses, a favor de
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQLQWHUQDTXHVHGHVcriben ms adelante, todos los que le rodean
advierten que el beb empieza a reconocer a
su madre: en el ltimo trimestre del primer
ao, cuando es ms consciente de la distincin entre l y la madre, y entre la madre y
los otros, puede representarse la separacin
con ella como una eventual posibilidad.
Un nuevo afecto viene a notarse con
nitidez: el miedo frente a la presencia
GHXQH[WUDxRODOODPDGDangustia del
octavo mes.
A diferencia de lo que vena ocurriendo
hasta ese momento, que el beb poda estar
HQEUD]RVGHFXDOTXLHUDDKRUDVHDQJXVWLD\
llora con un desconocido. Podra suponerse que su reaccin es de miedo frente a un
H[WUDxR6LQHPEDUJRes la ausencia de la
PDGUH OD TXH OR DQJXVWLD. La aparicin de
una persona extraa tiene el efecto de conYHUWLUDODPDGUHDXVHQWHHQHOREMHWRSUR-
XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR,
157
0RQH\.\UOH5&RJQLWLYHGHYHORSPHQW,QW-3V\FKRDQDO
158
Diferencias individuales
en el recin nacido
Todo beb interviene de entrada en la relacin con la madre, pero no todos lo hacen
de la misma manera. Esto tendr importantes consecuencias sobre la respuesta materQD$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVWLHQ-
11
manos se caracteriza por el hecho de que un nio tenido en brazos contra el pecho de un adulto vuelve la cabeza en busca del
pezn, paso previo a la succin.
12
/HERYLFL62SFLW
13
%LUQV%\FRO7KHHIIHFWLYLQHVVRIYDULRXVVRRWKLQJWHFKQLTXHVRQKXPDQQHRQDWHV3V\FKRVRP0HG9
14
:ROI32EVHUYDWLRQVRQQHZERUQLQIDQWV3V\FKRVRPDWLF0HG9
XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR,
159
XIV
Vnculo Temprano (III)
Algunos estados
subjetivos del beb
El recorrido realizado hasta ahora de la relacin de la madre con su nio fue hecho en
EDVH D OD VHOHFFLyQ GH DOJXQRV GH VXV PRmentos ms destacados, recurriendo sobre
todo a los mtodos de observacin directa.
El beb es estudiado en sus expresiones
PDQLHVWDVPLHQWUDVVHDOLPHQWDDOSHFKR
FXDQGROORUDFXDQGRHQEUD]RVVHDSDFLJXD
cuando se duerme, etctera. Mientras tanto
VHUHJLVWUDFyPRODPDPiUHVSRQGH\SDUWLcipa con l. De la observacin de la interacFLyQVHKDFtDQFRQMHWXUDVDFHUFDGHORTXH
podra estar pasando entre ambos.
Acceder a la intimidad de los estados mentales de la madre en esos momentos es ms
sencillo, por lo menos a aquellos de los que
tiene conciencia. Pero, para las vivencias del
beb hay que hacer suposiciones y plantear
hiptesis acerca de cmo vive sus emociones,
FyPR ODV SHUFLEH FyPR UHJLVWUD VXV HVWDGRV
GHPDOHVWDURELHQHVWDUFyPRYDRUJDQL]DQGR
VXVXEMHWLYLGDGFyPRVRQVXVSULPLWLYDVUHODFLRQHVFRQORVREMHWRVGHsu mundo.
1
6RQSUHJXQWDVFUXFLDOHVGHQRIiFLOUHVSXHVWD55ROODQGLPDJLQDEDSRpWLFDPHQWHDOJXQRVGHORVVHQWLPLHQWRVSRUORVTXH
puede pasar el nio despus de nacer:
(OEHEpVHGHVSLHUWD\OORUDVXPLUDGD
LQGHFLVD VH DJLWD 4Xp HVSDQWR /DV
tinieblas, el brutal resplandor de las
lmparas, las alucinaciones de un cerebro apenas libre del caos, el hervidero
GHODQRFKHDEUXPDGRUDTXHOHURGHD
la sombra sin fondo de donde surgen,
como cegadores destellos de luz, senVDFLRQHVDJXGDVGRORUHV\IDQWDVPDV
DTXHOORV HQRUPHV URVWURV TXH VH LQFOLQDQ VREUH pO DTXHOORV RMRV TXH OR HVFXGULxDQ TXH SHQHWUDQ HQ VX VHU \ pO
QRSXHGHFRPSUHQGHU1RWLHQHIXHU]D
para gritar. El terror lo deja inmvil...1
(QEDVHDGDWRVFLHQWtFRVGLVSRQLEOHVHV
SRVLEOHPHQFLRQDUDOJXQRVSURFHVRVGHODLQcipiente vida mental del beb tal como pueden
ser inferidos. Pero como se trata de hacer inWHUYHQLUODVXEMHWLYLGDGGHOEHEpKD\TXHUHFXUULUDPRGHORVWHyULFRVTXHGHDOJXQDPDQHUD
162
GHQFXHQWDGHODHPHUJHQFLDGHODYLGDPHQWDO
en el lactante. Intervienen mtodos muy especializados como el Psicoanlisis, por necesiGDGVHDSHODDWHRUtDVPX\VRVWLFDGDV
Para dar una idea del cambio con esta
perspectiva, ms que de las experiencias
madre-beb se habla de la relacin del beb
con el pecho.
&RQ HVWH QRPEUH VH KDFH UHIHUHQFLD D
un conjunto de engramas emocionales
\SHUFHSWLYRVTXHVHVXSRQHRFXSDQLQLcialmente toda la vida mental del beb
\ TXH LUiQ FRQ HO WLHPSR LQWHJUDQGR
RWURVDVSHFWRVGHODLPDJHQTXHpOWLHQH
de la madre.
FDRVODOX]GHXQRVRMRVTXHOHVRQUtHQ
amistosamente, el torrente del placer
TXH VDOLHQGR GHO FXHUSR PDWHUQR GHO
seno hinchado de leche, se difunde por
VX FXHUSR OD IXHU]D TXH KD\ HQ pO OD
IXHU]DHQRUPHHLQFRQVFLHQWHTXHVHYD
DPRQWRQDQGR HO KLUYLHQWH RFpDQR TXH
UXJHHQODHVWUHFKDSULVLyQGHDTXHOGpELO FXHUSR GH QLxR 4XLHQ SXGLHUD OHHU
en l, vera mundos medio sepultados en
ODVRPEUDQHEXORVDVTXHVHRUJDQL]DQ
un universo en vas de formacin. Su ser
QRWLHQHOtPLWHV(VWRGRORTXHHV
Se trata de una parte desde el punto de vista del adulto, no para el beb, y basada en percepciones parciales en razn de la
LQPDGXUH]QHXURVLROyJLFD\GHOGHVDUUROORHPRFLRQDOSULPLWLYR
3
163
164
El estado de desamparo
y el sentimiento
de omnipotencia
La amenaza de cualquier enfermedad, soEUHWRGRVLUHYLVWHFLHUWDJUDYHGDGVXSRQH
una situacin prototpica donde se revive un
sentimiento de indefensin, desvalimiento e
impotencia y que reclama la actuacin de
REMHWRVTXHDVLVWDQD\XGHQ\SURWHMDQVHD
mdico, enfermera o familiar.
2ULJLQDULDPHQWH HO EHEp KXPDQR QDFH
incapaz de emprender acciones coordinadas
\HFDFHVSDUDSRQHUQDODVQHFHVLGDGHV
TXHHPHUJHQGHVXLQWHULRURGHORVSHOLJURV
que lo acechan del exterior. Es totalmente
GHSHQGLHQWHGHRWUDSHUVRQDHOREMHWRPDternal, para la satisfaccin y la asistencia de
sus necesidades bsicas, sin cuyo cuidado
no podra sobrevivir.
Es posible relacionar el sentimiento de
GHVDPSDURFRQXQIDFWRUELROyJLFRODprematuridad del ser humano, denominado neotenia, que lo hace dependiente de la asistencia
DMHQDSRUXQWLHPSRLQXVXDOPHQWHODUJR\GHMD
inscripta en su vida mental, de manera indeleble, la importancia que para l va a tener,
GHDKRUDHQPiVHOOXJDUGHOVHPHMDQWHFRPR
DVLVWHQWH SDUD DX[LOLDUOR SURWHJHUOR \ GHIHQderlo.
Ms tarde, ese lugar tan importante de
asistente lo ocupar el mdico, como
SHUVRQD SURIHVLRQDOPHQWH H[SHULPHQtada para responder con acciones mGLFDVHVSHFtFDV
El estado de desamparo, propio de la dependencia total de la cra humana, es una
situacin evidente para el observador. Pero
al ser humano le llevar tiempo y dolor el
reconocerse necesitado. Por el contrario,
RULJLQDULDPHQWHUHLQDQsentimientos de omnipotencia TXH GH DOJXQD PDQHUD VRQ VX
contra rplica:
165
GLFLQDXQDUHOLJLyQFRPRORVXJLHUHQFLHUWDV
FUtWLFDV OLJHUDV 6RQ SDUWH GH XQD UHODFLyQ
TXHVHHVWUXFWXUDVHJ~QVXVSUHFXUVRUHVUHPRWRV\GHFX\RVLQJUHGLHQWHVSXHGHQXWULUse el deseo de verse auxiliado en el desamSDURSRUXQDJXUDWRGRSRGHURVDSRUTXLHQ
simultneamente se busca ser querido y se
teme ser abandonado. Idnticos sentimientos son vividos por el mdico.
166
167
El objeto aparece
y desaparece
El nio ha vivido los primeros meses como
un ir y venir un tanto catico de experiencias,
168
teriores cuando ahora parece frustrarOR &DGD YH] UHFRQRFH PiV \ PiV TXH
pO HV OD SHUVRQD TXH DPD \ RGLD D OD
SHUVRQDTXHHVODPLVPDODPDGUH
6H HQIUHQWD DVt FRQ FRQLFWRV YLQFXODdos con su propia ambivalencia. Teme la
SpUGLGDGHVXPDPiGHVXDPRU\VHDQJXVtia si no est. Es aqu donde puede ubicarse
rudimentos del sentimiento de culpa y precursores del Supery, por un cierto reconocimiento de haber atacado aquello que ms
quera YHUFDStWXOR9,,.
(VWH SURFHVR GH JUDGXDO LQWHJUDFLyQ \
fortalecimiento del Yo, est relacionado con
ODLQWUR\HFFLyQHLGHQWLFDFLyQFRQODPDGUHFRPRREMHWREXHQRTXHQHFHVLWDWHQHU\
JXDUGDUGHQWURGHVtDOWLHPSRTXHGHVFXbre cunto depende de ella, cuan pendiente
est de su presencia y su ausencia. Siendo
parte de su propio Yo, la ausencia materna
SXHGHOOHJDUDKDFHUSHOLJUDUODWUDQTXLOLGDG
y armona de su mundo interior, en la meGLGD HQ TXH VLHQWD WULVWH]D \ QRVWDOJLD SRU
lo perdido, y experimente culpa frente a la
prdida, como si fuera responsable de ella.
(VWD DQJXVWLD WLHQH XQ PDWL] GH WULVWH]D \
constituye un aspecto del duelo por la desaSDULFLyQGHOREMHWRDPDGR
/DVHQVDFLyQGHKDEHUGDxDGRDOREMHWR
querido impulsa sentimientos reparadores
que tratan de compensar lo perdido y desWUXLGRGHYROYHUOHYLGDHLQWHJULGDG(OGRORUGHOGXHORLPSXOVDDUHFRPSRQHUDMXQWDU
y restaurar lo perdido (ver su relacin con
HOWHPDGHOD9RFDFLyQFDStWXOR;;9. Este
desarrollo, que es vivido con ansiedades
muy intensas, permite a su vez una creciente
capacidad de simbolizacin, de pensamienWR\DEVWUDFFLyQTXHDFHOHUDODLQWHJUDFLyQ\
el desarrollo de la mente del beb.
/DVDQVLHGDGHVGHHVWDHWDSDFRQHOWLQWHGHSUHVLYRTXHODVFDUDFWHUL]DVHFRQRcen comoDQJXVWLDVGHSUHVLYDV\PXFKR
WLHQHQTXHYHUFRQODVH[SHULHQFLDVTXH
HO<RYLYHIUHQWHDFDGDVHSDUDFLyQ
169
XV
Adolescencia:
una etapa de la vida,
un estado de la mente
Introduccin
Los profundos y tormentosos cambios
HPRFLRQDOHVTXHVHPDQLHVWDQHQODDGRVista desde el ciclo vital humano, la adolescencia es la edad que sucede a la niez lescencia, por momentos de una dimensin
y que transcurre desde los inicios de la SDUHFLGD D OD GH XQD SVLFRVLV JHQHUDQ LQpubertad hasta la edad adulta. Abarca un TXLHWXG SRU OD VDOXG PHQWDO GHO MRYHQ \ OD
perodo de rpido crecimiento corporal y necesidad de consultas. Por otro lado, las
GH FDPELRV SVLFROyJLFRV SURIXQGRV TXH UiSLGDV PRGLFDFLRQHV FRUSRUDOHV OH SURdeben ser elaborados en el curso de unos vocarn malestares fsicos donde el mdico
ser llamado a intervenir. Trastornos de la
pocos aos.
&DGD VXMHWR SDVDUi SRU HVWD HWDSD GH DOLPHQWDFLyQHPEDUD]RQRGHVHDGRGURJDturbulencia emocional, su familia resultar diccin y el HIV sern los principales moticomprometida por este momento crtico y vos de preocupacin.
la sociedad se ver enfrentada con los fenmenos derivados del mundo adolescente y no podr permanecer indiferente ante El perodo de latencia
HOORV(QVXUDt]HWLPROyJLFDDGROHVFHQFLD
quiere decir crecimiento y padecimiento. Por sus caractersticas, el contraste mayor
El adolescente sufre SRUWRGRORTXHGHMD de la adolescencia se pone de relieve cuande su infancia y SRU WRGR OR TXH WRGDYtD do se la compara con la etapa anterior, la laadolece SDUD OOHJDU D VHU DGXOWR GH ado- tencia, que aproximadamente coincide con
lecer, penar y padecer por lo que a uno le el perodo de escolaridad primaria.
'HVSXpVGHOWRUPHQWRVRSDVDMHHPRFLRIDOWD
nal por los decisivos momentos del comSOHMRGH(GLSRHQWUHORV\DxRVDSUR[L/D DGROHVFHQFLD HV XQD FULVLV FRQ XQ
madamente, el desarrollo psicosexual del
enorme potencial de desarrollo para la
QLxR VH DSDFLJXD \ HQFXHQWUD UHIXJLR HQ
VDOXG\WDPELpQXQPRPHQWRGHYXOQHmecanismos mentales que le traen una paz
rabilidad para la enfermedad.
172
173
174
WH(OVXMHWRVHYDDGHFXDQGRDHOORVQRVLQ
padecer sensaciones corporales penosas,
errticas, que pueden terminar en consultas
que parecenQRHVWDUMXVWLFDGDV(ODGROHVcente percibe no ser ya el mismo ni habitar
un cuerpo que le pertenece. 'H TXLpQ HV
este cuerpo?SDUHFHSUHJXQWDUVHVLQVDEHUlo. Pasar un tiempo antes de hacerlo suyo
PLHQWUDVYDGHQLHQGRVXLGHQWLGDGVH[XDO
y su cuerpo presiona para ser sentido, como
masculino o femenino, como lo uno o lo
otroVLQDPELJHGDGHV
La adolescencia reactiva
situaciones del pasado
La crisis adolescente moviliza situaciones
GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOTXHJLUDQHQWRUQR
a la bisexualidad, la diferencia de los sexos
\HOHQLJPDGHODSURFUHDFLyQ/DE~VTXHGD
HPHUJHQWHGHORVSULPHURVREMHWRVVH[XDOHV
del adolescente muestra la marca incestuosa
GHODVUHODFLRQHVWULDQJXODUHVQRUHVXHOWDVGHO
FRPSOHMRGH(GLSR(OKHFKRGHTXHHOSULPHUHQDPRUDPLHQWRVHULRGHOMRYHQFRPRHV
WDQIUHFXHQWHVHGLULMDDXQDPXMHUPDGXUD\
el de la muchacha a un hombre mayor, dotado de autoridad, es un claro eco de esta fase
del desarrollo: pueden revivirles en efecto, la
LPDJHQGHODPDGUH\GHOSDGUH2
Partiendo de la relativa quietud sexual
de la latencia, el adolescente recibe el pleno
impacto de los requerimientos pulsionales
JHQLWDOHV $O SULQFLSLR SHUFLEH HO HPSXMH
GH ORV GHVHRV JHQLWDOHV FRPR H[FLWDFLyQ
SRFR HVSHFtFD HQ HO VHQWLGR GH TXH GLYHUVDVHPRFLRQHVFRPRODLUDODDQJXVWLD
o el miedo pueden excitarlo o confundirlo.
Tampoco sabe bien cmo canalizar sus imSXOVRV3HQHWUDUVHUSHQHWUDGRODDQJXVWLD
GH FDVWUDFLyQ VH PDQLHVWDQ FRPR SUREOHmas con repercusiones corporales.
La reactivacin inconsciente de deseos
HGtSLFRV JHQHUD SUREOHPDV FRQ ORV SDGUHV
175
0DQW\NRZ%6GH(ODPLJRtQWLPRGHODDGROHVFHQFLDVXOXJDUHQHOSURFHVRSVLFRDQDOtWLFRPsicoanlisis;,,,
Meltzer, D. (VWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
176
La adolescencia es una
crisis, una crisis de identidad
En la mayora de los adolescentes, la identiGDGHQWUDUHJXODUPHQWHHQFULVLV3HURTXp
es la identidad? En cualquier etapa de la
vida,
la identidad es un sentimiento complejo
TXHEULQGDXQDVHQVDFLyQGHFRQWLQXL5
GDGH[LVWHQFLDOSRUODTXHHOVXMHWRVH
UHFRQRFHDVtPLVPR\ORUHFRQRFHQD
SHVDU GH ORV FDPELRV TXH VLPXOWiQHDPHQWHH[SHULPHQWD
Le permite sentirse el mismo que fue y
que previsiblemente ser, proyectado al fuWXUR/DLGHQWLGDGGHQHODVXPDGHODVH[SHULHQFLDVGHOVXMHWRFRQORVREMHWRVSRUODV
TXHVHLGHQWLFDDVtPLVPR\ORLGHQWLFDQ
Por lo tanto,
HOVHQWLPLHQWRGHLGHQWLGDGVHFRQVWUX\H
HQ EDVH D LGHQWLFDFLRQHV TXH HQ SDUWHVHPDQWLHQHQLQYDULDEOHV\HQSDUWH
FDPELDQ\VHPRGLFDQ
/DLGHQWLFDFLyQHVXQPHFDQLVPRPHQtal automtico e inconsciente que admite dos
PRGDOLGDGHVHO<RGHOVXMHWRVHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORGHOREMHWRVHLGHQWLFD
al otro en uno6LHQODEDVHGHHVWHPHFDnismo predomina un lazo de amor, lo que se
WRPHGHOREMHWRVHDVLPLODUiDO<R\ORKDUi
crecer. Si en cambio predomina el odio, el
<RVHLGHQWLFDUiFRQDOJ~QDVSHFWRFRQHO
TXHHVWDUiHQFRQLFWRHO<RGHOREMHWRHV
WUDWDGRFRPRHOGHOVXMHWRHO<RVHFRQIXQGH
GHIHQVLYDPHQWHFRQpOVHLGHQWLFDDXQRHQ
el otro, una de cuyas consecuencias es emSREUHFHUDO<R8QHMHPSORGHHVWD~OWLPD
PRGDOLGDGVHPDQLHVWDHQODGLQiPLFDGHO
DGROHVFHQWHHQORVJUXSRVYHULQIUD.
La identidad sufre distintas alternativas
DORODUJRGHODYLGD\HQWUDHQFULVLVFXDQGR
VHYHQDPHQD]DGDVODVLGHQWLFDFLRQHVTXH
la sustentan.
En el adolescente, por los cambios
FRUSRUDOHVTXHH[SHULPHQWD\SRUORV
TXH VXIUH VX UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV
parentales, entran en crisis las idenWLFDFLRQHV OR TXH HQ RFDVLRQHV VLJQLFD GHVLGHQWLFDUVH \ FRQ HOODV OD
identidad.
177
178
...y la adolescencia
como estado mental
Pero la adolescencia no es slo una crisis
que se vive en un perodo circunscrito de
la vida. Es un estado mental de turbulencia
emocional, de cambios imprevisibles y de
crecimiento potencial que confronta con los
valores establecidos. Como estado mental
puede cuestionar la estabilidad de la identidad en cualquier momento de la vida. En ese
sentido, la adolescencia, como potencial de
la mente para crecer y renovarse nunca termina y en buena hora. Retroactivamente,
el adulto vive la adolescencia como la
siempre renovada posibilidad de camELRUHMXYHQHFLPLHQWR\FUHFLPLHQWRHQ
ODYLGDGHMDUHOSDVDGR\FRPHQ]DUGH
vuelta.
$OJXQDVWHQGHQFLDVDFWXDOHVIDPLOLDUHV
y sociales tienden a anticipar la adolescenFLDDDFHOHUDUVXSDVDMH3XHGHQFRQVHJXLU
una adolescencia prematura. Cuando no
culmina adecuadamente, la vida entera se
trasforma en una adolescencia interminable 3RU HO FRQWUDULR DOJXQRV VXMHWRV SRVWHUJDQODFULVLVSRUGLFXOWDGHVHPRFLRQDOHV
\PiVWDUGHSXHGHQUHFDHUHQDOJRSDUHFLGR
a ella, pero a destiempo, en la mitad de la
YLGD \ FRQ VXV SURSLRV KLMRV DGROHVFHQWHV
179
El adulto racionaliza estas conductas adolescentes con el solo se vive una vez. Se
trata de una adolescencia tarda: esta situaFLyQHVWDOODIUHQWHDIUXVWUDFLRQHVOLJDGDVD
la vida amorosa o profesional, donde no se
WROHUD HO YHUVH UHGXFLGR D OR TXH VH HV D
WHQHUTXHSRQHUOtPLWHDODVIDQWDVtDVQDUFLsistas de renovacin perpetua, mientras la
irreversibilidad del paso del tiempo se hace
sentir.
Para la Medicina se trata de una situacin importante porque marca la disposiFLyQ D OD DSDULFLyQ GH SDWRORJtD FRUSRUDO
RPHQWDOHVSHFtFDGHODHGDGPHGLDGHOD
vida hipertensin, lcera, depresin o actuaciones YHUFDStWXOR;9,,.
Muestra cun necesario es que los adoOHVFHQWHVWHQJDQVXDGROHVFHQFLDHQVXPRmento, cuando los cambios corporales lo
requieren y la familia y la sociedad se lo
SHUPLWHQDXQTXHVHDDUHJDxDGLHQWHV
El adolescente
y la Medicina
La adolescencia es un momento del ciclo
YLWDOFRQULHVJRVHVSHFtFRVSRUORVTXHOD
Medicina es llamada a intervenir con freFXHQFLD6RORVHPHQFLRQDQDOJXQRV
Es un perodo crtico para iniciarse en
ODH[SHULPHQWDFLyQFRQGURJDVDYHFHVHQ
una tpica secuencia: tabaco, alcohol, marihuana, sedantes, psicofrmacos, cocana,
HWFpWHUD (O DELHUWR GHVDItR \ OD QHJDFLyQ
omnipotente de la muerte llevan a altas tasas de muerte por accidentes y suicidio.
Embarazos cada vez ms tempranos se
han convertido en un verdadero problema
de salud por la morbilidad fsica, psicoOyJLFD VRFLRHFRQyPLFD LQYROXFUDGD HQ OD
adolescencia. Casi un cuarto de todas las
adolescentes en Estados Unidos se embaUD]D DQWHV GH ORV DxRV VROR OD PLWDG
de esos embarazos resultan viables. De
%URRNV*XQQ-&KDVH/DQVGDOH3O&KLOGUHQKDYLQJFKLOGUHQHIIHFWVRQWKHIDPLO\V\VWHPPediatr Ann
180
El adolescente
frente al mdico
El adolescente mira con recelo al mundo
de los adultos y sus representantes: por un
WLHPSROOHJDDFUHHUTXHellos lo tienen todo,
dinero, poder, sexualidad y no lo quieren
compartir con ellos.
Con el mdico puede establecer un
vnculo donde muestre una fuerte tendencia a desconocerlo en su rol profesional o una tendencia a utilizarlo en el
cumplimiento de sus ideales. Puede sentir una especial intolerancia a la asimetra de la relacin mdico-paciente, que
9
&HQWHUIRUGLVHDVHFRQWUROVH[XDOEHKDYLRUDPRQJKLJKVFKRROVWXGHQWV-$0$
'HXQDDGROHVFHQWH3DRODOXHJRGHOWUiJLFRLQFHQGLRHQXQDGLVFRWHTXH/D1DFLyQ;,,
11
El mdico frente
al adolescente
El mdico puede responder al adolescente
desde su rol profesional, pero inconscientePHQWHGHVGHHOOXJDUTXHIXHVXSURSLDDGROHVFHQFLD3XHGHDHVWDUWHQWDGRDjugar el
rol de autoridad y ayudar a enderezar al adolescente o querer funcionar en alianza con
ORVSDGUHVELQYHUWLUODVJHQHUDFLRQHV\IDQtasear que su paciente adolescente representa
XQDJXUDSDUHQWDOSURKLELGDFSXHGHWUDtarlo como un adulto y no detectar sus neceVLGDGHVGHGHSHQGHQFLD\GHVYDOLPLHQWRG
incentivar inconscientemente una actividad
sexual, normal o promiscua, o condenarla
VXWLOPHQWHHSXHGHHQYLGLDUTXHOHOOHJXHQ
DOMRYHQORVPHMRUHVDxRVGHODYLGDFXDQGR
pOGHMyDWUiVORVVX\RVKDFHWLHPSRISXHGH
WUDWDU GH DSODFDUOR DSDFLJXDUOR LGHDOL]DUOR
suponerlo fuerte, sexualmente poderoso.
(Q WRGR FDVR OD JUDQ DPHQD]D SDUD HO
mdico es la parte del adulto que no tuvo su
adolescencia, que lo lleve a sentirse resenWLGRFRQHVWRVMyYHQHVTXHVHWRPDQWLHPSR
para encontrar una solucin para ellos. El
WHPDHVFyPRHQIUHQWDUHOGHVDItRHQOXJDU
GH VXSRQHU TXH WLHQH TXH KDFHU DOJR SDUD
tratar de curarlo de la adolescencia.
Por todas esas consideraciones, el trato
del mdico con el adolescente no es cosa
fcil:
/RV WHPDV SRU ORV TXH HO DGROHVFHQWH
FRQVXOWD GURJDV VH[XDOLGDG HPEDUDzo, aborto, etctera, obligan al mdico
181
El final de la adolescencia,
el comienzo de la adultez
(OWUiQVLWRDODDGXOWH]HVJUDGXDO\GLItFLO
de precisar. El proceso de la adolescencia
DOFDQ]DDOJXQDGHVXVPHWDV\GHMDLQFXPSOLGDVRWUDV/RVLQWHQWRVUHJUHVLYRVDOSDsado que intentaron soslayar el sufrimiento
VHUHVXHOYHQHOLPSXOVRSURJUHVLYRDOFUHcimiento se reanuda, asoman los primeros
ORJURVHQHOiUHDGHODYLGDDPRURVD\YRFDcional, indicadores de los cambios internos
ocurridos.
/RV REMHWRV SDUHQWDOHV LQWHUQRV SRU
haber atenuado sus atributos todopoderosos, permiten LGHQWLFDFLRQHV PDWL]DGDV,
LQWHJUDFLyQ \ DVLPLODFLyQ GH FXDOLGDGHV
anteriormente incompatibles en una nueva
\RULJLQDOFRQJXUDFLyQTXHGDOXJDUHQHO
MRYHQ D una nueva identidad, dentro de la
que sentirse como en casa.
Al cuestionar las relaciones basadas en
ODYHUWLFDOLGDGHOMRYHQTXHYDFDPLQRDOD
adultez se inspira ahora en ideales propios,
no en la obediencia y el temor a los padres.
(QHOPHMRUGHORVFDVRVpVWRVVHWUDQVIRUPDQLQWHUQDPHQWHHQJXUDVGHSURWHFFLyQ
TXHDOLHQWDQHOGHVSOLHJXHGHODVFDSDFLGDGHV\WDOHQWRVGHOVXMHWRTXHVHSRQGUiQHQ
MXHJRHQXQSUR\HFWRYLWDOGHIXWXUR.
XVI
Acerca del dormir
y del soar
6LHOVXHxRIXHUDFRPRGLFHQ
una tregua, un puro reposo
GHODPHQWHSRUTXpVLWHGHVSLHUWDQ
bruscamente, sientes
TXHWHKDQUREDGRXQDIRUWXQD"
184
se. 1(VYLYLGRFRPRHOHQWUHJDUVHSDVLYD
y placenteramente al reposo. Parece ser
una necesidad corporal aunque no est
claro an del todo de qu tipo. 2 Como
TXLHUD TXH VHD HOOD VH H[SUHVD VXEMHWLvamente como deseo de dormir, a instancias del cual el ser humano se permite diariamente el reposo.
/DUHODFLyQVXHxRYLJLOLDQRWLHQHHOVHQtido de una exclusin total y recproca. Aparentemente las diferencias entre dormir y estar despierto parecen obvias: como opuesto
DODYLJLOLDHOGRUPLUUHPLWHDODDXVHQFLDGH
conciencia, a la interrupcin de los estmulos
perceptivos y a la parlisis de la motilidad
voluntaria. Pero no hay que extremar estas
diferencias pues existen hechos que la atenan: en la noche, los sueos despiertan al
VXMHWRPRPHQWiQHDPHQWHPLHQWUDVOHSHUPLWHQ VHJXLU GXUPLHQGR &RPR OR GLFH )UHXG
SiJWRGRHOWLHPSRTXHGXUDHOGRUPLU
sabemos que soamos con la misma certeza
con que sabemos que dormimos.3
Pero, cmo es que se puede tener conciencia estando dormido? En el estado de
reposo la vida mental inconsciente es capaz
GH H[WHQVRV UHQGLPLHQWRV SDUD OD YLJLOLD
de los que la actividad onrica revela slo
IUDJPHQWRV $ VX YH] PXFKRV HVWDGRV GH
YLJLOLDSRVHHQSRUPRPHQWRVXQDFXDOLGDG
onrica especial con un trasfondo de ensoxDFLyQ FDUDFWHUtVWLFD TXH ORV XELFD MXQWR
al sueo, entre los fenmenos de la mente
que comparten un estado de transicin entre
el estar plenamente dormido o plenamente
despierto/DODERUFLHQWtFDRODFUHDFLyQ
OLWHUDULDSXHGHQVXUJLUHQHVDVFRQGLFLRQHV
ySWLPDVSDUDODSURGXFFLyQLPDJLQDWLYDGH
la mente.
'HQWURGHOD3VLFRSDWRORJtDVHVDEHGHO
SVLFyWLFR TXH QR SXHGH GLVWLQJXLU SRU PRmentos si est dormido o despierto, una de
las razones por las que no suea. Puede teQHUDOXFLQDFLRQHVHQOXJDUGHVXHxRV&XDQGRVHUHFXSHUDGHVXHSLVRGLRDJXGRYXHOYH
D VRxDU (VWRV HMHPSORV SHUPLWHQ PDWL]DU
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVXEMHWLYRODVGLIHrencias entre vida diurna y nocturna. Seala, adems, que la conciencia no es sinnimo de lo psquico, sino uno de sus atributos
posibles y que de hecho puede faltar.
El estado mental del Yo cuando duerme se caracteriza por un retiro casi total
del mundo que lo rodea y el cese de todo
inters por l. Se clausura a los estmulos
perceptivos que provienen del exterior, no
hace caso para nada de las sensaciones que
le sobrevienen mientras duerme. Cuando
por su intensidad no puede menos que reconocerlos, busca interpretarlos de tal modo
que los estmulos aparezcan en una situacin deseada como parte de un sueo, comSDWLEOH FRQ VHJXLU GXUPLHQGR XQ WLHPSR
PiV 3DUDGyMLFDPHQWH DOJXQRV HVWtPXORV
externos poco audibles, si son VLJQLFDWLYRV
SXHGHQGHVSHUWDUFRPRDODPDGUHXQOLJHUR
movimiento del beb. Asimismo la motilidad activa est excluida, adoptndose una
postura acorde con la necesidad de reposo.
'HPDQHUDTXHHO<RFODXVXUDSHUFHSFLyQ\PRWLOLGDGVHFLHUUDVREUHVtPLVPR\VHHQWUHJDDOUHSRVRDQKHODGRSRU
un deseo consciente de dormir.
$VtORIXHWDPELpQSDUDORVFLHQWtFRVKDVWDTXHODLQWURGXFFLyQGHO((*\HOHVWXGLRGHORVIHQyPHQRV5(0UDSLGH\H
movementHQODGpFDGDGHOFLQFXHQWDGHVFXEULHURQHQHOGRUPLUSHUtRGRVTXHVHDVHPHMDEDQPiVDODYLJLOLDODOODPDGDIDVH
paradojalVXHxRSDUDGRMDOPLHQWUDVHOQR5(0HVWDEDPiVOLJDGRDOUHSRVRUHSDUDGRUVXHxROHQWR6HFRPSUREyWDPELpQ
TXHORVVXHxRVRFXUUHQHQHOSHUtRGR5HPHQHODGHORVFDVRV
/DGHSULYDFLyQSURORQJDGDGHOGRUPLUHQUDWDVSRUDGtDVFRQPRYLOLGDGIRU]DGDKDUHVXOWDGRHQGHELOLWDFLyQVHYHUD\
PXHUWHGHORVDQLPDOHVSHURQRGHORVWHVWLJRVeVWDV\RWUDVH[SHULHQFLDVDSR\DQODLGHDGHTXHHOGRUPLUHVXQDIXQFLyQVLROyJLFDYLWDO6HFRQRFHXQDH[SHULHQFLDGHXQHVWXGLDQWHGHDxRVTXHHVWXYRKVVLQGRUPLUOXHJRGXUPLyKVVHJXLGDV
/RVHVWXGLRVGHSULYDFLyQGHOVXHxRQRUHYHODQHIHFWRVHVSHFtFRVDODUJRSOD]R
)UHXG6/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV(QObra completa Tomo V y VI. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
Tratando de
conciliar el sueo
El deseo de dormir, por placentero que sea
a la hora de realizarse, no est exento de
FRQWUDULHGDGHV $O LUVH D GRUPLU DOJXQDV
personas cuidan que se establezcan determinadas condiciones: cada noche repiten
de la misma manera una serie de actos cuyo
incumplimiento les molesta. Se conocen
como ceremoniales del dormir. Son rituales
que denuncian el perodo sensible que hay
TXH WUDQVLWDU GH OD YLJLOLD DO GRUPLU FRPR
SRWHQFLDOPHQWH JHQHUDGRU GH DQVLHGDG (O
ULWXDO HV XQD GHIHQVD TXH VH JHQHUD DQWH
una situacin temida. Una persona normal
SXHGH FDPELDUORV OOHJDGR HO FDVR SHUR HO
neurtico no, los realiza compulsivamente
y los cubre de racionalizaciones. Cuando el
185
186
DxRVFDVDGDVLQKLMRVSRUXQDHVWHULOLGDG
que no pudo superar, se le descubri inesperadamente un cncer de mama. Fue operada
y a continuacin empez a recibir quimioterapia, que le ocasionaba mucho malestar
y le provocaba trastornos con el reposo (ver
VXVVXHxRVLQIUD.
XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
SDWHDURWRUFHUODVH[WUHPLGDGHVFDGDy
VHJXQGRVGHVSHUWDUUHSHWLGRKLSHUVRPQROHQFLDGLXUQDHpiernas inquietas, ocurre antes de ir a dormir, los pacientes notan
sensaciones en las piernas que los incomodan y empiezan a patear, estirar las piernas
WUDWDQGRGHFDOPDUVHIVRQLPSRUWDQWHVGH
FRQVLJQDUODVpesadillas y el pavor nocturno, etctera.7
De relevancia mdica es la irrupcin duUDQWHHOVXHxRGHDWDTXHVGHDQJLQDGH
pecho, lcera duodenal, asma nocturna,
descargas epilpticas, hemoglobinuria
SDUR[tVWLFD /D KLSHUVRPQLD FRPR
sntoma de la tensin premenstrual junto a un apetito voraz. El perodo previo
a la psicosis puede ser precedido por la
LUUXSFLyQGHSHVDGLOODV/RVWUDVWRUQRV
del reposo aumentan la vulnerabilidad
DODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV\
el riesgo de muerte.
187
GLPLHQWRPHQWDO\FRJQLWLYRVRQLPSRUWDQWHVSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVGHWUDEDMRR
accidentes de trnsito; ciertos estados emocionales como la depresin o la ansiedad la
disminuyen.
0XFKDVGURJDVFDXVDQH[FHVLYDVRPQRlencia diurna, como los ansiolticos, el alFRKROODVGURJDVDQWLKLSHUWHQVLYDVDOJXQRV
antidepresivos, etctera. Se puede padecer
VRPQROHQFLD\JDQDVLUUHVLVWLEOHVGHGRUPLU
GXUDQWHHOGtD(QJUDGRH[WUHPRVHGHQRmina narcolepsia: adormecimiento diurno
persistente acompaado de siestas breves
que despiertan, cataplexia, alucinaciones,
parlisis del sueo, dormir intranquilo.
El pavor nocturno se produce al comienzo del dormir, durante la activacin de la fase 4 del noREM: el nio suele despertarse
FRQXQJULWRGHWHUURUVLQUHFRUGDUORTXHVRxDED/DVSHVDGLOODVTXHRFXUUHQHQSHUtRGRV5(0WDPELpQGHVSLHUWDQDOVXMHWR
TXHUHFXHUGDVXFRQWHQLGRFDWDVWUyFR
Huxley, A. En: Coren, S. Sleep Thieves. The Free Press, New York, 1996;175.
188
WHUPLQDURQHQDERUWRV6HYHtDHQHOHVSHMR
con el color de cabellos de la madre, muerta tambin de cncer aos antes. Record
que la sesin del da anterior el mdico le
haba dicho cosas que le parecieron tiradas
de los pelos, que se quera sacar de la cabeza. El casquete calvo tambin tena que ver
con estar expuesta, a la intemperie, como
en otros momentos de desamparo: cuando
en su infancia tuvo varias internaciones
SDUD FRUUHJLU TXLU~UJLFDPHQWH XQ GHIHFWR
FRQJpQLWR 5HFRUGy TXH FXDQGR QDFLy XQ
hermano menor y se sinti despechada en
sus impulsos edpicos, tambin GHVHy TXH
l desapareciera. Hubo muchas otras asociaciones...
En este sueo, como en otros, la paciente contina en el reposo las ideas, preocuSDFLRQHV \ WHPRUHV GH OD YLJLOLD 6H OODPD
restos diurnos a esta presencia de lo reciente que busca en el sueo una expresin. El
VXHxRORVUHFRJH\HQDVRFLDFLyQFRQGHVHRV
disfrazados por la censura y recuerdos infantiles traumticos son expresados visualmente en una especie de escenario.
XQDVXFHVLyQGHLPiJHQHVYLVXDOHVTXH
las representan de manera enmascarada de modo de resultar irreconocible.
XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
189
SHUPLWHXQDHODERUDFLyQGHVXVFRQLFWRV\GHVXVWHQVLRQHV(QSULQFLSLRVRxDUHVH[SUHVLyQGHXQDIXQFLyQPHQWDO
TXHHVWiGHOODGRGHODVDOXG
Si bien para Freud HOVXHxRHVHOJXDUdin del reposo, tambin tiene una importante funcin elaborativa, esencial para la
salud de la mente. El insomnio, el sonambulismo, las pesadillas, los VXHxRVEODQFRV
DWHVWLJXDQHOIUDFDVRGHOWUDEDMRGHOVXHxR\
su puesta fuera de circulacin en cuyo caso
no cumple su funcin protectora de la salud.
Todo este tema se relaciona con las experiencias de deprivacin onrica, donde a los
VXMHWRV VH ORV SRQH HQ FRQGLFLRQHV H[SHULmentales en que no pueden soar.9
De particular importancia para la MediFLQDVRQODVVLWXDFLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHV
SHUVRQDVH[SXHVWDVDJUDYHVDFFLGHQWHVH[plosiones, conmociones, choques, etctera.
A continuacin la persona tiene VXHxRVWUDXmticos que al principio lo despiertan cada
noche. Pueden hacerle revivir el momento
del trauma con la posibilidad de elaborarlo
JUDGXDOPHQWHKDVWDKDFHUGHVDSDUHFHUVXLPpacto inicial. La secuencia de estos sueos
PXHVWUDXQDSURJUHVLyQHQHOVHQWLGRGHXQD
PHMRUtDWHUDSpXWLFD7DPELpQODVVLWXDFLRQHV
GHJUDYHVHQIHUPHGDGHVDJXGDVTXHDSDUHFHQ
sbitamente, operaciones mayores, etctera,
SXHGHQJHQHUDUVXHxRVTXHVHUHSLWHQQRFKH
tras noche, como intentos de elaborar su imSDFWRVRUSUHVLYR\GHVRUJDQL]DQWH
(VSRVLEOHTXHHOVRxDQWHWHQJDXQVDEHU
sobre el sueo que hay que permitirle que
descubra. Se ha mencionado el valor pronstico y teraputico del sueo en las enIHUPHGDGHV(Q*UHFLDORVSDFLHQWHVLEDQD
soar en el templo, durmiendo en espera de
un dios para curarse. Es til mencionar la
FDSDFLGDG GLDJQyVWLFD GHO VXHxR FRQRFLGD
GHVGHODDQWLJHGDGHQHOVXHxRORVSDGH-
Deprivacin de los sueos: ahora se sabe que tambin se suea en los noREM y la supresin de los REM no son perturbadores
y hasta pueden ser positivos para la depresin: si se utiliza como teraputica la abstinencia de dormir, tras una noche sin reposo
VHPHMRUDODGHSUHVLyQ
190
XVII
Salud Mental
en la etapa adulta de la vida:
la adultez
1
2
192
193
QDSRUHMHPSORSHUFLEHQFyPRVHPRGLFD
VXUHODFLyQFRQHODSUHQGL]DMHHQHVRVDxRV
pasan de una posicin de pasividad, con un
SURIHVRUDOTXHOHDVLJQDQWRGRHOVDEHU\HO
FRQRFLPLHQWRPRWLYDGRVSRUODVH[LJHQFLDV
de las notas y los exmenes, a una relacin
ms madura, a considerarlo el tutor de una
IRUPDFLyQHOJDUDQWHHQHOFDPLQRDUHFRUUHUKDFLDXQFRQRFLPLHQWRTXHQRVHDJRtar nunca.
(QHOSDVDMHde ser estudiante a ser mdicoODLGHQWLFDFLyQFRQHOPHQWRU4, marcada por los cambios en la relacin parenWDODOLPHQWD\PRGLFDHOLGHDOLVPRGHORV
primeros tiempos y ayuda en la transicin
hacia formas ms realistas pero tambin
ms personales de funcionamiento clnico.
&RQORVDxRVGHH[SHULHQFLDPpGLFDHO
alcance de este cambio aparecer reHMDGR HQ XQ FUHFLHQWH sentimiento de
responsabilidadTXHSHUPLWLUiDOPpGLco sentirse DFDUJRGHXQSDFLHQWH\QR
slo de una enfermedad.
Mientras tanto, como estudiante de
0HGLFLQD GLVSRQH GH WRGR XQ ODUJR SHULRGR GH DSUHQGL]DMH H[SHULPHQWD GLVWLQWDV
tcnicas y va conformando su propio estilo
SHUVRQDO &RPR GLMHUD XQ GHVWDFDGR FOtQLco Los conocimientos le pueden permitir
DOHVWXGLDQWHPHPRUL]DUODWRWDOLGDGGHOD
AnatomaGH*UD\RHO3ULQFLSLR\3UiFWLca de la Medicina de Osler, pero solo cierWDVDELGXUtDZLVGRPSXHGHHQVHxDUOHTXp
hacer con lo aprendido.5 Aunque sabidura
o madurez no sean trminos apropiados, la
cita alude a la transformacin interior y silenciosa que debe ocurrir en el mdico entre
la mera incorporacin de conocimientos y
HOGHVDUUROORGHXQDGHFXDGRMXLFLRFOtQLFR
que le demanda la profesin.
6HQWLGRFRPRDOJRGLVUXSWLYRHVDYHFHV
la tendencia de estos momentos a cambiar
0HQWRUFRQVHMHURRJXtD0pQWRUDPLJRGH8OLVHVFX\DJXUDWRPy0LQHUYDSDUDJXLDUHLQVWUXLUD7HOpPDFR
Robertson, D. Can a Doctor be a Humanist? En: 7KH0HUU\+HDUW. McClelland & Stewart, Toronto, 1994.
194
.LOH\'7KH3HWHU3DQV\QGURPH'RGG0HDG1HZ<RUN
195
196
VLQRWDPELpQGHVLJQLFDGRVTXHOHRWRUJD
la realidad interior, se crea una sensacin de
profundidad que contribuye a darle sentido
DODYLGD3RUHOFRQWUDULRODVXSHUFLDOLGDG
impide el contacto con la vida interior y el
conocimiento de los dems.
6RQ SpUGLGDV UHDOHV R IDQWDVHDGDV \
SURFHVRV GH GXHOR ORV TXH LQWHUYLHQHQ
DFi &DGD QXHYR SDVR HQ OD YLGD UHTXLHUHGHVXHODERUDFLyQ\DVLPLODFLyQ
Su eventual superacin supone la posiELOLGDGGHQXHYRVORJURV\XQDSURIXQdizacin del sentido de la vida propia.
IODVH[XDOLGDGDGXOWDHVXQFRPSRQHQWH
esencial de la adultez que debe mencionarse aqu. En atencin a su importancia, su
FRQVLGHUDFLyQVHUiDPSOLDGDHQODVHJXQGD
parte YHUFDStWXORVLJXLHQWH.
Ya desde la adolescencia y los primeros
tiempos de la etapa adulta, la experimentacin acompaa intentos de establecer relaciones de intimidad FRQ REMHWRV VH[XDOHV
GRQGHODSRVLELOLGDGGHFRQMXJDUVHQWLPLHQtos sensuales y afectuosos est puesta a prueba. Mientras la pareja ideal con la marca edpica del pasado espera ser hallada en la realidad, la sexualidad y el amor son explorados
en relaciones variadas donde intervienen el
enamoramiento y la desilusin.
Es toda una tarea poder sostener un
YtQFXOR DIHFWLYR H[RJiPLFR GH FLHUWD HVtabilidad que tolere la intimidad y la cotidianidad, el amor y el deseo, donde se abra
OD H[SHFWDWLYD QHFHVDULD SDUD LPDJLQDU OD
FRQIRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDHQTXHWHQJD
OXJDUODSURFUHDFLyQ\FULDQ]DGHORVKLMRV
RGHDOJ~QRWURSUR\HFWRYLWDOHQHOTXHOD
JHVWDFLyQLQWHUYHQJD
3DUDODDGXOWH]ODJHVWDFLyQ\FULDQ]D
GHORVKLMRVVHUiQSUHRFXSDFLyQ\FHQtro de la vida emocional durante las
GpFDGDV PHGLDV GH OD YLGD DXQTXH QR
siempre resulten logrados ni reconocidos por el individuo.
197
198
La adultez y algunos
momentos especficos
de la etapa adulta
/DDGXOWH]FRQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHQLGDV
ms arriba, se acenta y consolida como estado mental con el transcurso de los aos.
/DVROHGDGHVXQVHQWLPLHQWRGHOTXHHO
sujeto puede necesitar defenderse, del
TXHQRSXHGHOLEUDVHQLD~QHQSUHVHQcia de otras personas, o por el contrario
SXHGHWROHUDUFRPRSDUWHGHVXVDOXG\
logros productivos.
/D PD\RU SDUWH GH ORV DXWRUHV GLVWLQgue: la adultez tempranaGHVGHODQDlizacin de la adolescencia hasta proPHGLDUORVWUHLQWDTXHFXOPLQDFRQOD
crisis de la mitad de la vida./HVLJXHla
adultez madura, TXHDEDUFDODGpFDGD
GH ORV FXDUHQWD \ FLQFXHQWD GRQGH VH
DUPDQ VXV ORJURV \ OXHJR la adultez
tardaHQWUHORVVHVHQWD\VHWHQWD
199
La crisis de la mitad
de la vida
En la mitad de la vida, el individuo ha deMDGRGHFUHFHU\HPSLH]DDHQYHMHFHUGHEH
enfrentar una nueva serie de circunstancias
externas, la primera fase de la adultez ha sido
vivida. La familia y la ocupacin estableciGDRGHEHUtDKDEHUORVLGRDPHQRVTXHOD
DGDSWDFLyQ GHO LQGLYLGXR KXELHVH IDOODGR
ORV SDGUHV KDQ HQYHMHFLGR ORV KLMRV HVWiQ
HQHOXPEUDOGHVHUDGXOWRVODMXYHQWXG\OD
niez estn en el pasado, fueron y demandan ser duelados. La meta de una adultez
independiente y madura se presenta como
ODWDUHDSVLFROyJLFDPiVLPSRUWDQWH12
La mayora de los estudios sobre adultez,
FRQFXHUGDQHQXQDJUDGXDOSpUGLGDGHODVLOXsiones y del sentimiento de invulnerabilidad
11
1HZ<RUN86$
12
200
SURPHGLDQGRODGpFDGDGHORVDxRV6HDOFDQ]DXQDHGDGGRQGHVHKDQORJUDGRSRVLFLRQHVHQHOPXQGRTXHIXHURQLPDJLQDGDVFRPR
satisfactorias una dcada antes y que ahora no
lo son tanto o han perdido su atractivo. Los hiMRVHVWiQSUy[LPRVDVHUDGROHVFHQWHV\SODQtean su propia visin del mundo.
Al adulto lo alcanza la idea de que ya
QR VR\ PiV MRYHQ 3UHJXQWDV DFHUFD GHO
sentido de lo hecho, valores, estilos de vida
son abordadas por la parte de la mente ms
adulta y ms madura. Qu ha hecho de su
vida y qu VLJQLFDGR tiene? El tiempo hace
sentir su apremio.
La idea de la mortalidad personal limita el pacto de inmunidad creado en torno al
WUDEDMR,QWHUYLHQHHOJUDGXDOHQYHMHFLPLHQWR GH ORV SDGUHV TXH H[LJH UHYHUWLU HO FXLdado hacia ellos o tal vez su muerte. Ya no
VHSXHGHGHFLUWHQJRWRGDODYLGDSRUGHlante. El compromiso con el matrimonio,
la profesin y los roles estn todos ntimaPHQWHOLJDGRVDXQDGHQLFLyQGHVtPLVPR
que es el nico self que hemos conocido,
pero que puede no ser el nico que todava
es posible.13
6XUJHQKHFKRVTXHLQWHUUXPSHQODVLOXsiones previas, nuevas realidades hacen su
DSDULFLyQ VLJQRV GH HQYHMHFLPLHQWR UHVSRQVDELOLGDGHVKDFLDORVSDGUHV\ORVKLMRV
Es una poca donde una enfermedad, el infarto de miocardio, puede hacer su aparicin
y acenta la idea de que la muerte propia es
inevitable. Enfrentarse cara a cara con stas y otras heridas narcisistas ayuda a que
cedan las fantasas de que la vida brinda poVLELOLGDGHVLQQLWDVORTXHQHFHVDULDPHQWH
lleva a revisarla. As, cada aspecto de ella
ser cuestionado en trminos de los lmites
DVRFLDGRVFRQODQLWXG
La crisis requiere elaborar una nueva
LQWHJUDFLyQ GH SRODULGDGHV FRQLFWLYDV GHO
VXMHWRFRPRDPRU\RGLRPDVFXOLQRIHPHnino, xito o fracaso, hasta hacerlas parcial-
13
Ibidem
14
La transicin a la adultez
tarda y la vejez
/DWUDJHGLDGHODYHMH]QRHVTXHXQR
HVYLHMRVLQRTXHXQRHVMRYHQ
OSCAR WILDE,
(OUHWUDWRGH'RULDQ*UD\
En las ltimas dcadas de la vida los soportes familiares y sociales hasta entonces
SUHVHQWHVVHGHVYDQHFHQRGHVDSDUHFHQJUDGXDOPHQWH /RV VDFULFLRV GH HVWH SHULRGR
en trminos de prdidas, enfermedades y
GHWHULRURItVLFRVRQJUDQGHV6LQHPEDUJR
DOJXQDVSHUVRQDVUHVSRQGHQDHVWDVFLUFXQVtancias como a un desafo que requiere la
bsqueda de nuevos recursos para restablecer la autoestima, que permitan mantener la
LGHQWLGDG DPHQD]DGD$OJXQRV SXHGHQ KDFHUGHHVWDVSpUGLGDVORJURVTXHOHGDQD~Q
ms profundidad al sentido de la vida. Una
tarea de esta etapa consiste en mantener una
sensacin de integridad o de entereza interna YHUVXSUD frente a las adversidades.
El sentimiento de integridad implica
mantener un cierto grado de dignidad
personal, de reconciliacin con uno
mismo, de poder contemplar su ciclo
YLWDO FRQ VXV ORJURV \ IUDFDVRV GH WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV OtPLWHV \ GH OR
GLItFLOTXHKDVLGRUHQXQFLDUDHOORV
'HMDULUODRPQLSRWHQFLDGHXQDYH]\SDUD
siempre da un sentido de orden, de unidad
y de haber tenido una vida nica. Se toma
QRWDGHOFDPELRJHQHUDFLRQDO\ODQHFHVLGDG
de reconstruir nuevas funciones y un nuevo
OXJDUHQODYLGDSDUDQRVHUPHUDPHQWHGHVplazado. Se hace sentir la necesidad de ser
transmisor de la experiencia y de aportar una
cierta sabidura a los avatares de la vida.
Lo que le ocurra en esta poca a la persona tambin depende de cuanto la socie15
201
GDGHVWLPXODRYLYLFDDVXVPLHPEURVPiV
adultos. Los aos requieren la recreacin de
una nueva red social de soporte para la perVRQDTXHHQYHMHFH/DSRVLELOLGDGGHHMHUFHU
el rol de abuelo permite recrear la relacin
FRQORVKLMRVGHVGHRWUDSHUVSHFWLYD
/RV IUDFDVRV SHUVRQDOHV ODV SpUGLGDV
el retiro laboral, el no poder delegar el
poder, el prestigio o la responsabilidad a
la nueva generacin inciden fuertemente
HQODVDOXG\UHVXOWDQHQGHSUHVLRQHV
El aislamiento familiar y social o la disminucin de las capacidades perceptivas y
mentales son una amenaza al sentimiento
GH LQWHJULGDG JDQDGR (Q HO PHMRU GH ORV
FDVRV OD JHQWH PD\RU SXHGH H[SHULPHQWDU
las mltiples enfermedades a que expone
la edad como una especie de desafo que
SRQH D SUXHED VX LQWHJULGDG VX FDSDFLGDG
de superar la pasividad y el desamparo que
lo acompaan.
(VPXFKRORTXHSXHGHKDFHUHOPpGLFR
en estos casos para poder sostener el
sentimiento de integridad amenazado,
\SUHVHUYDUXQDYLGDGLJQDPiVDOOiGH
ODVSHQXULDV\PLVHULDVGHODVP~OWLSOHV
HQIHUPHGDGHVGHHVDpSRFD3XHGHD\Xdar a corregir o revertir los efectos de
ODSpUGLGDRGLVPLQXFLyQGHIXQFLRQHV\
KDELOLGDGHV \ HQFRQWUDU FRPSHQVDFLRQHVH[SORUDUQXHYRVLQWHUHVHV
En esta etapa de la vida, a veces manWHQHU OD LQWHJULGDG SHUVRQDO HV VHQWLGR
como dar batalla contra la adversidad; y
SXHGH JHQHUDU XQ VHQWLPLHQWR GH ELHQHVWDU
SRU OR DOFDQ]DGR HQ OD YLGD \ JUDWLWXG SRU
su belleza. O por el contrario, sumir en la
desesperacin 6HJ~Q (ULNVRQ integridad
vs. desesperacin es el dilema de la ltima
fase de la vida.15 El aislamiento es la ameQD]DPiVJUDQGHGHODJHQWHPD\RUIUHQWHD
Erikson, E. &KLOGKRRGDQGVRFLHW\::1RUWRQ1HZ<RUN
202
'HWXVSRVWULPHUtDV\DJRQtDV
\DWHFHUFDOR~OWLPR(VODFDVD
GRQGHWXOHQWD\EUHYHWDUGHSDVD
\ODFDOOHTXHYHVWRGRVORVGtDV
<DSXHGHVYHUHOWUiJLFRHVFHQDULR
\FDGDFRVDHQHOOXJDUGHELGR
J. L. BORGES,
$TXLHQ\DQRHVMRYHQ
XVIII
Logros y desafos
en la etapa adulta de la vida
La sexualidad
genital adulta
/D HWDSD DGXOWD GH OD YLGD SHUPLWH HO
DFFHVR D XQD VH[XDOLGDG TXH SXHGH
VHU HQ OR PDQLHVWR JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO
Pero en el recorrido que se hizo de la
VH[XDOLGDG HQ HO VXMHWR KXPDQR TXHGy HQ
claro que sta no obedece a un instinto bioOyJLFR QL D XQ HVTXHPD SUHIRUPDGR QL D
una maduracin natural ni viene soldada a
XQREMHWRGHOVH[RRSXHVWR
Con el soporte de la fantasa y de los deVHRV LQIDQWLOHV HQ OD LQIDQFLD HVWi GLULJLGD
DODSRVLELOLGDGGHJR]DUFRQFXDOTXLHUREMHWR \ GH OD PDQHUD TXH VHD 3DUD FRQRFHU
el placer, debe transitar por diferentes zo-
204
nas corporales y atravesar distintas etapas. F XQ SRFR PiV DGHODQWH GXUDQWHla etapa
Pero tambin enfrentar obstculos, padecer
genital infantil WHQGUi OXJDU la eleccin
FRQLFWRVPRPHQWRVTXHVHUiQVHxDOL]DGRV
de objetoH[WHUQRSHURHQGRJiPLFRSXHV
SRU HO <R FRQ DQJXVWLD. Se dice entonces
VHWUDWDGHORVSDGUHVHOFRPSOHMRGH(GLque en su recorrido inicial la sexualidad es
po y de castracin que en lo fundamental
LQIDQWLO \ SROLPRUID. Slo ulteriormente se
va a enlazar el deseo a la Ley. Su resoluVLUYHGHORVJHQLWDOHVVLQTXHHOUHVWRGHOR
cin tiene un alcance estructural decisivo
TXHIXHURQVXVSUHFXUVRUHVLQIDQWLOHV\SROLSDUDODGHQLWLYDRULHQWDFLyQGHOGHVHR\
morfos desaparezcan del todo.
OD LGHQWLGDG VH[XDO HO VR\ XQ YDUyQ
Adems, hablar de acceso a lo genital
VR\XQDQHQD
\ KHWHURVH[XDO supone un destino posible
entre otros, incierto en la mayora de los G HQ la adolescencia reaparecen inconsFDVRV/DHOHFFLyQGHREMHWRTXHGDVXSXHVcientemente en escena por un tiempo
tamente acotada al sexo opuesto y la mayor
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVGHOSDVDGRHVHO
SDUWH GH ODV DFWLYLGDGHV H[WUDJHQLWDOHV VRQ
tiempo en el que la corriente tierna de
prohibidas como perversiones. Pero hasta el
DPRU \ GHO GHVHR GHEHQ LQWHJUDUVH HQ
DPRU JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO ~QLFR TXH KD
XQ REMHWR H[WHULRU DO VXMHWR \ DGHPiV
escapado a la proscripcin, es limitado por
externo al crculo familiar. Para eso la
las restricciones que le imponen la legitimiJUDQWDUHDFRQVLVWLUiHQVHSDUDUVHGHORV
GDGVRFLDO\ODPRQRJDPLD.
padres transformando la relacin interEl Psicoanlisis se ha referido a la culna que se tiene con ellos. El sentimiento
minacin del desarrollo psicosexual humade soledad proviene de la elaboracin de
no como a la etapa genital del adulto. Sera
ORVGXHORVFRQORVREMHWRVGHOSDVDGR\
XQ ORJUR SRVSXEHUDO XQD ~OWLPD IDVH GHO
es la que impulsa en parte la bsqueda
desarrollo libidinal que de todas maneras
de nuevos vnculos de amor.
llevar la marca de las anteriores:
/DHWDSDDGXOWDSHUPLWHHQHOPHMRUGH
DGHOautoerotismo: el trnsito de la sexua- ORVFDVRVTXHVHORJUHXQQXHYRUHFRQRFLOLGDGSRU]RQDVFRUSRUDOHVHUyJHQDVSUH- miento de las diferencias sexuales, que lo
JHQLWDOHVPDUFDGDSRUHOUHSOLHJXHVREUH masculino y lo femenino adquieran pleno
VtPLVPDQDUFLVLVPR\OLJDGDDREMHWRV VLJQLFDGRTXHVHSHUPLWDXQDHOHFFLyQGH
de la fantasa que de ahora en ms orien- SDUHMD QR LQFHVWXRVD GRQGH VH LQWHJUH XQ
tan el camino cuando de la bsqueda de REMHWRGHDPRUFRQTXLHQWHQHUYLGDVH[XDO
placer se trata.
apareciendo la reproduccin como la posiELOLGDGGHXQQXHYRQHQODYLGD6RQWRE PiV R PHQRV VLPXOWiQHDPHQWH HO VXMHWR GRVORJURVTXHDDQ]DUiQla adultez como
va a tomar a toda su personaLQFOX\HQGR estado mental. Por sobre todo, en el adulto,
VXFXHUSRFRPRPHWDOLELGLQDO\REMHWRGH ODQHFHVLGDGGHXQREMHWRGHDPRUGHOVH[R
amor, lo que se constituye como narcisis- RSXHVWR VH DUUDLJD HQ XQ SURIXQGR VHQWLGR
mo, estado que no lo abandonar nunca del GH VROHGDG \ XQD LQFOLQDFLyQ WUiJLFD TXH
WRGR 3RVWHULRUPHQWH D OD KRUD GH HOHJLU SXHGH VRFDYDU OD DOHJUtD GH YLYLU KDFLHQREMHWRGHDPRU\GHGHVHRWHQGHUiDSUH- GR TXH UHVXOWH GLItFLO HQFRQWUDU XQ REMHWR
IHULUDDOJXLHQFRQIRUPHa lo l supone fue de amor con necesidades equivalentes para
en el pasado, es ahora o deseara ser en el una exclusiva intimidad.1 Encontrarlo no
es nada fcil, como se ver a continuacin.
IXWXURHOHFFLyQQDUFLVLVWDGHREMHWR
1
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
En torno a lo masculino
y lo femenino
En lo esencial, lo masculino y lo femenino no son reducibles al sexo anatmico.2 3RU HVR XQD GHQLFLyQ HQ WpUPLQRV
SVLFROyJLFRV HV PX\ GLItFLO OD virilidad,
la actividad, la agresividadQRVRQUDVJRV
exclusivamente masculinos ni su presenFLD GHQH DO KRPEUH 1L OD pasividad, la
receptividad, la delicadeza son femeninos
QLGHQHQODPXMHU7DPSRFRHOGHVHRGH
penetrar o ser penetrado puesto que pueden formar parte en ambosGHVXVXEMHWLvidad y no pueden ser caracterizados desde su rol social, cambiante en cada poca
y en cada cultura.
Lo masculino y lo femenino son parte
GHORVSURFHVRVLGHQWLFDWRULRVHQWRUQRDOD
VDOLGDGHOFRPSOHMRGH(GLSRHQVXYHUVLyQ
SRVLWLYD\QHJDWLYD/DFRQVWLWXFLyQGHHVWD
identidad est articulada con la fase flica y
HOFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQ
Pero es cierto tambin que reconocerse
YDUyQRPXMHUGHSHQGHGHODVLPEROL]DFLyQ
HVWR HV GH OD DWULEXFLyQ GH XQ VLJQLFDGR
la sexualidad implica, en su despertar y desarrollo la relacin con un otro, TXHFXDQGR
habla desea. Cada ser humano viene a ocuSDUXQOXJDUTXHOHKDVLGRDVLJQDGRSRUHO
GHVHRSDUHQWDO\TXHORVLW~DFRPRDOJXLHQ
que en el mundo se ha de reconocer como
YDUyQRPXMHU
+DFHDOJXQDVGpFDGDVVHLQWURGXMRGHVGH
OD JUDPiWLFD HO FRQFHSWR GH gnero, como
un suplemento al concepto de sexualidad.
Con l tambin se hace referencia a lo masFXOLQR\ORIHPHQLQR.
/DGHQLFLyQPiVVHQFLOODGHJpQHURHV
ODGHDTXHOVH[RDVLJQDGRFRQVWUXLGR
FRQJXUDGRHQHVSHFLDOSRUORVSURJHnitores, a partir de la forma de los rJDQRVJHQLWDOHVH[WHUQRVGHOEHEp
2
205
Es el inicio de la construccin de la
LGHQWLGDG VH[XDO D WUDYpV GHO OHQJXDMH ODV
actitudes, los deseos, las expectativas de los
padres y de los otros en el entorno social, en
EDVHDOGLPRUVPRGHODUHVSXHVWDKXPDQD
a los caracteres sexuales del individuo. MuFKRV WUDEDMRV HVWDEOHFLHURQ OD SUHFRFLGDG
GHODGLVWLQFLyQGHJpQHURTXHUHDOL]DWRGR
nio o nia en su desarrollo. El sentimiento
que se instala tempranamente en el nio y
ORDFRPSDxDWRGRHOWLHPSRVR\XQQHQH
RVR\QHQDVHGHQRPLQDidentidad de gnero.
6L HVWD LGHQWLGDG GH JpQHUR \ HO VH[R
DQDWyPLFR FRLQFLGHQ PHMRU SDUD pO SXHVWR
que en ese caso, la diferenciacin anatmiFDYDOGUiFRPRFRQUPDFLyQGHVXLGHQWLGDG(OSUREOHPDDTXtSODQWHDGRVHUHHUH
DDTXHOORTXHKDFHTXHFDGDFXDOVRVWHQJD
una identidad sexual y del encuentro que de
este modo se posibilita a su deseo en una
UHODFLyQ /D LGHQWLGDG GH JpQHUR OD IHPLneidad o masculinidad construida en la reODFLyQKXPDQD\SRUPHGLRGHOOHQJXDMHHV
tan fuerte que puede tener el poder de torcer
los destinos anatmicos que la naturaleza le
KDEtDMDGRSRUHMHPSORHQORVWUDQVH[XDOHVSULPDULRV
La cuestin
de la relacin sexual
La relacin sexual consiste en una serie de
actividades preliminares que conducen en
FDGD XQR GH ORV LQWHJUDQWHV GH OD SDUHMD D
una fase de incremento de la excitacin, el
DSDUHDPLHQWR GH ORV JHQLWDOHV HQ el coito
que culmina en la plenitud de la excitacin
en una experiencia conocida como orgasmo
DO TXH VLJXH XQ SHULRGR GH GHWXPHVFHQFLD
\UHODMDFLyQ0iVTXHODDFWLYLGDGHQVtHV
LPSRUWDQWHVHJXLUORVFRPSRQHQWHVPHQWDles de esta experiencia.
Una prueba contundente son los llamados WUDQVH[XDOHVSULPDULRV donde no hay correspondencia entre el sexo anatmico y
la identidad sexual.
206
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
207
DTXHOORVTXHSRUDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDHVWiQ
DVRFLDGRV D REMHWRV GHO SDVDGR 1R IDOWD D
YHFHVDOJXQDcondicin fetichista como un
UDVJR DQDWyPLFR R GH FDUiFWHU HQ OD HOHFcin, tan imprescindible como absolutaPHQWHLQFRQVFLHQWHSDUDHOVXMHWR
/DYLGDHUyWLFDGHODGXOWRGHPXHVWUDOR
GLItFLOTXHHVKDFHUTXHDPRU\GHVHRVH
DQXGHQHQHOPLVPRFRPSDxHUR
Estarn aquellos entonces, que slo pueden desear a quin no aman, lo que revela las
GLFXOWDGHVHQIXVLRQDUODVFRUULHQWHVWLHUQD
y sensual de la vida amorosa. La discordia
HQWUH DPRU \ GHVHR WDPELpQ VH PDQLHVWD
FRPRVREUHHVWLPDFLyQGHOREMHWRGHDPRU\
GHQLJUDFLyQ GHO DPRU VH[XDO HO KRPEUH VH
PRVWUDUiSRWHQWHFRQPXMHUHVTXHGHVSUHFLD
con quienes se permitir experimentar el deseo y placer pero impotente con la que ama.
Con aquellas consentir modalidades perversasTXHQRVHWROHUDFRQPXMHUHVDODVTXH
respeta. Por ltimo, est la situacin donde la
PXMHUSDUDVHUREMHWRGHDPRUQRGHEHHVtar libre, se desea a aquella sobre la que otro
hombre puede hacer valer derechos. El amor
DODSURVWLWXWDDODGRQFHOODRDODYLUJHQHV
todo uno, la variedad de libretos escnicos
que intervienen para ubicar la coexistencia
El objeto de amor y de deseo del amor y el deseo en personas diferentes.3
Es importante para la salud de los inteSimultneamente al recorrido de la sexuali- JUDQWHVGHODSDUHMD\HOJRFHGHODH[SHULHQdad, el Yo vive experiencias con las perso- cia que el peso de la fantasa y del autoeroQDVFRPRREMHWRVGHDPRU/DQHFHVLGDGGH tismo no se introduzca con violencia en la
XQREMHWRGHDPRUORYXHOYHGHSHQGLHQWHGH mente del compaero, que se respete su inPDQHUDULHVJRVDORH[SRQHDVXDEDQGRQR WLPLGDG\VXSURSLDFDSDFLGDGGHJR]DU
DODLQGHOLGDGRDVXPXHUWH
En la adolescencia es cuando se incluir
DXQREMHWRGHDPRUH[RJiPLFRHQHOFDPSR La sexualidad
GHOGHVHRVH[XDO$TXLpQYDDHOHJLU"$TXt en la entrevista mdica
el pasado tambin har sentir sus condicioQHV\ODVLPSRQHVLQTXHDPHQXGRHOVXMHWR Dadas las actuales condiciones de la prctica
OR VRVSHFKH 6H HOLJH LQFRQVFLHQWHPHQWH D mdica parece cada vez ms difcil la intro)UHXG66REUHXQWLSRSDUWLFXODUGHHOHFFLyQGHREMHWRHQHOKRPEUH\6REUHODPiVJHQHUDOL]DGDGHJUDGDFLyQGH
208
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
209
El nio maltratado
/RV VRFLyORJRV FRQVLGHUDQ TXH OD IXQFLyQ
primaria y fundamental de la familia es la
crianza de los nios en un clima de afecto
y tolerancia. Los psicoanalistas estaran de
acuerdo en esa postura: para el nio es una
JDUDQWtD GH VX IXWXUD VDOXG PHQWDO SDUD HO
DGXOWR VX YLGD PHQWDO JLUD HQ WRUQR DO VLJQLFDGRTXHWLHQHODFULDQ]D\HOFXLGDGRGH
los nios, no slo en su actitud sino como
XQDGLVSRVLFLyQPHQWDO(QHOFDStWXOR;,,,
se hizo referencia a la importancia de la sintona emocional de los padres que brinda las
PHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDHOGHVDUUROORHPRcional de nio. El sndrome del nio maltraWDGR WKH EDWWHUHG FKLOG V\QGURPH HV SDUDGyMLFDPHQWHODSHUYHUVLyQGHHVDIXQFLyQ
Se trata del maltrato intencional y maQLHVWRGHXQDGXOWRSDGUHRVXVWLWXWRTXH
provoca dolor y sufrimiento en el nio. El
QLxRSXHGHVHUGHVFXLGDGRLJQRUDGRDEDQGRQDGR R FDVWLJDGR 3XHGH VHU WUDWDGR SRU
sus padres de manera inconsistente, irracional o directamente psictica. La crueldad o
el abuso pueden administrarse de muchas
maneras: violencia fsica o verbal, seduccin sexual, incesto o violacin, deprivacin de necesidades bsicas, entre otros.
Tambin pueden ser vctimas de rituales
VDWiQLFRV\VDFULFLRV
210
7KH86'HSDUWPHQWRI+HDOWK +XPDQ6HUYLFHVLQIRUPyHQGHQLxRVJUDYHPHQWHPDOWUDWDGRV
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
211
$OJXQDV SHUVRQDV HQIUHQWDQ HVWH GHVDfo con xito, pero pocas sin experimentar
el sobre esfuerzo adicional que representa
atender en soledad las necesidades del nio
que a menudo entran en contradiccin con
las propias. En estas condiciones se puede
VREUHFDUJDUDOQLxRFRQH[LJHQFLDVRKDFHUlo el centro de las necesidades del adulto.
En todo caso, se har notar la falta de un
otro que pueda funcionar para la crianza
FRPR XQ WHUFHUR 6LQ HPEDUJR FDUHFHPRV
GHGDWRVVREUHORVHIHFWRVDODUJRSOD]RVRbre la salud mental de los nios criados en
estas condiciones.
(QODDFWXDOLGDGSDUHMDVGHOHVELDQDVR
JD\VKDQGHFLGLGRDGRSWDU\FULDUKLMRV$OJXQRV QLxRV SURYLHQHQ GH XQ PDWULPRQLR
anterior heterosexual interrumpido y son
FULDGRV SRU OD QXHYD SDUHMD KRPRVH[XDO
Por el momento, no existe evidencia o inGLFDFLyQ GHQLWLYD GH TXH OD RULHQWDFLyQ
homosexual de un adulto le impida per
se brindar cuidados parentales adecuados
a un nio.6 6LQ HPEDUJR VRQ GH HVSHUDU
QXHYRV HVWXGLRV H LQYHVWLJDFLRQHV HQ HVWH
campo.
Nuevas formas
de parentalidad
3DWWHUVRQ&-&KLOGUHQRIOHVELDQVDQGJD\SDUHQWV&KLOG'HY
212
FRQLFWLYLGDGTXHJHQHUD\RWURVGHPDQHUD
DGLFWLYDZRUNDKROLF
(VGHGHVWDFDUHOVLJQLFDGRTXHSDUDOD
PHQWHWLHQHXQDDFWLYLGDGRXQWUDEDMR\OD
relacin que implica con el mundo exterQR6HJ~Q)UHXG7QLQJXQDRWUDWpFQLFDGH
FRQGXFFLyQGHODYLGDOLJDDOLQGLYLGXRWDQ
UPHPHQWH D OD UHDOLGDG FRPR OD LQVLVWHQFLDHQHOWUDEDMRTXHORLQVHUWDVHJXURHQOD
comunidad humana. La persona desplaza
VREUHHOWUDEDMR\VREUHORVYtQFXORVFRQpO
HQOD]DGRVFRPSRQHQWHVOLELGLQDOHVDJUHVLYRV FRPSHWLWLYRV HJRtVWDV R HUyWLFRV SURvenientes de su vida interior. Por ellos tranVLWDQFRQLFWRVTXHORSHUWXUEDQLQKLEHQR
LPSLGHQHQHOWUDEDMR
(QORVSULPHURVDxRVHOQLxRMXHJDPHtido en su mundo, como en los sueos, a la
HODERUDFLyQ GH VXV FRQLFWRV LQWHUQRV /D
GLVSRVLFLyQDORTXHHVFRQVLGHUDGRWUDEDMR
a rendir en tareas serias, hacia el afuera, se
inicia tempranamente en la latencia con la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR \ OD LQtroyeccin de los ideales y valores parenWDOHV TXH LPSRQHQ ODV SULPHUDV H[LJHQFLDV
de produccin, la tarea escolar, ordenar el
cuarto, etctera. Desde estos comienzos se
YDDFHQWXDQGRODGLVSRVLFLyQDOWUDEDMR\D
GHVSOD]DUJUDGXDOPHQWHHOMXHJR
Con el transcurso de los aos variar su
motivacin: inicialmente la tarea impulsada
por un principio infantil basado en la obeGLHQFLD HO WHPRU DO FDVWLJR R OD QHFHVLGDG
GHDPRUGHREMHWRVLGHDOL]DGRVTXHH[LJHQ
la perfeccin para responder ms tarde, en
ODDGXOWH]DXQRWURSULQFLSLREDVDGRHQdelidad a mtodos, capacidades y responsabilidad propia.
Para la adultez, el trabajo o la profeVLyQUHHMDXQDLPDJHQGHDFWLWXGSDUHQWDO GH SDGUHV EXHQRV WUDEDMDQGR
MXQWRVSDUDVRVWHQHU\DOLPHQWDUDORV
KLMRV7LHQHTXHYHUFRQSURYHHUDODV
necesidades, asumir responsabilidad
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
213
tasa de suicidios, sobre todo entre las mdicas solteras en la edad media de la vida. Se
lo ha asociado a un trastorno afectivo predominante. Tambin es alta en los mdicos
YDURQHVSHURPHQRUDOGHODVPXMHUHV11
Es necesario ocuparse tambin de la relacin entre la Medicina y la familia del mdico. A menudo el mdico proviene de una
familia de mdicos, a veces hasta de la misma especialidad que constituyen una estirpe. En este caso la Medicina ha sido sentida
IXHUWHPHQWH FRPR REMHWR GH XQ GHVHR GHO
SDGUHTXHHOKLMRGHEHKDFHUSURSLR6XSRQH
LGHQWLFDUVHFRQHOSDGUH\FRPSHWLUFRQpO
Tambin es interesante el efecto que tiene
VREUHHOGHVWLQRSURIHVLRQDOGHORVKLMRVXQD
SDUHMD GH SDGUHV PpGLFRV VL OD SDVLyQ GH
ORV SDGUHV SRU OD 0HGLFLQD HV WDO QXQFD
VHKDEOyGHRWUDFRVDHQPLFDVDTXHGHben convertirse en mdicos para participar
HQSDUWHHQORVLQWHUHVHVGHODSDUHMD$YHFHVODVSDUHMDVTXHFRPSDUWHQOD0HGLFLQD
como profesin se conocieron en la carrera
y se unieron como para acompaarse sobre
el modelo de un vnculo fraterno y darse
apoyo emocional frente a una carrera que
JHQHUDLQTXLHWXGHV
Se ha reconocido que los estudiantes de
Medicina que mantienen una relacin de
SDUHMDHVWDEOHVRSRUWDQPHMRUHOestrs indudablemente asociado a los aos de estudios
mdicos por sobre los que no la tienen. Se
KDSUHJXQWDGRVLHVHOUHVXOWDGRGHODFRQtencin que la experiencia de vida familiar
posibilita o simplemente que HOPD\RUJUDdo de adultez le permite enfrentar el costo
HPRFLRQDO GH OD FDUUHUD \ OOHJDU DO HPSDUHMDPLHQWR $OJXQRV HVWXGLRV VXJLHUHQ OR
primero.12
.UDNRZVNL $ 6WUHVV DQG WKH SUDFWLFH RI 0HGLFLQH ,, 6WUHVVRUV VWUHVVHV DQG VWUDLQV 3V\FKRWKHU 3V\FKRVRP
*DEEDUG*7KHURORIFRPSXOVLYHQHVVLQWKHQRUPDOSK\VLFLDQ-$0$
(OOLV-',QERG\3V\FKRWKHUDS\ZLWKSK\VLFLDQVIDPLOLHVZKHQDWWULEXWHVLQPHGLFDOSUDFWLFHEHFRPHVOLDELOLWLHVLQIDPLO\
Steppacher A, J Mausner. Suicide in male and female physicians. -$0$
12
Comms A, E Fawzy. The effect of marital status on stress in medical school. $P-3V\FKLDWU\
214
XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
215
XIX
El final de la vida:
La Muerte
9HUVRV)DPD\%HOOH]DVRQGHYHUGDG
intensos pero la Muerte es ms intensa.
/D0XHUWHHVHODOWRSUHFLRGHOD9LGD
JOHN KEATS
Por qu me he redo esta noche?,
En Salud Mental se estudian las experiencias emocionales por las que el ser humano transita en su ciclo vital. ste comienza
con las expectativas y deseos parentales
GXUDQWH OD YLGD LQWUDXWHULQD VLJXH FRQ HO
nacimiento y el establecimiento de los
vnculos tempranos; el desarrollo psicosexual de la primera infancia que culmina
con la problemtica edpica; la crisis de la
adolescencia, las realizaciones de la edad
adulta, la formacin de la familia y la proFUHDFLyQ&XDQGROOHJDDODYHMH]\GHQR
KDEHURFXUULGRDQWHVHOFLFORYLWDOQDOL]D
con la muerte.
/DPXHUWHHVFRQVLGHUDGDFRPRODFHVDFLyQRH[WLQFLyQGHODYLGD7DPELpQ
como la prdida irreversible de las funFLRQHVTXHODVRVWLHQHQ
&RPR HV QRWRULR VX GHQLFLyQ YD DVRciada a la de vida, la que a su vez, en situaciones lmite, tampoco es fcil de precisar.
El significado de la muerte
Desde el vrtice de la salud mental, la muerWHHVPXFKRPiVTXHXQSUREOHPDELROyJLFRODPXHUWHVLJQLFDGHMDUGHH[LVWLUDOJR
que al ser humano le resulta difcilmente
pensable. Requiere representarse la nada,
HOYDFtRORQHJDWLYRORLQH[LVWHQWHORTXH
deja de ser)LJXUDWLYDPHQWHVHODPHQFLRna como trnsito a un otro estado, trance o
partida, un retorno al comienzo. Alude a lo
perecedero, a lo que tiene trmino.
3DUDGyMLFDPHQWH VX SUHVHQFLD PDUFD
una ausencia y como tal est asociada a
sentimientos muy fuertes que implican falta, separacin, desaparicin o abandono,
como tambin fugacidad del tiempo, inerPLGDG\SHTXHxH]nihilTXHVHH[SUHVDQHQ
los sueos y fantasas de las personas y en
ODVFUHDFLRQHVGHODPLWRORJtDSRSXODU
,JXDO TXH FRQ DTXHOODV RWUDV FLUFXQVWDQcias del ciclo vital que conmocionan violenWDPHQWH OD PHQWH KXPDQD OD JHVWDFLyQ HO
218
HQODPRUJXHSHQVDUTXHHVWHFXHUSRIXHXQDYH]HOGHXQQLxRDOTXHODPDPiOROOHYDEDGHODPDQR
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
La experiencia
de la muerte en Medicina
(V GHVGH OXHJR FLHUWR TXH OD HQIHUPHGDG
puede tener en la muerte uno de sus desenlaces. Pero, como dice el Dr. Matko MaruVLF1LQJXQDHQIHUPHGDGHVPRUWDO
la vida es mortal. En Medicina,
2
219
QRHVVyORSRUODHQIHUPHGDGTXHFDEH
RFXSDUVHGHODPXHUWHVLQRSRUORTXH
VLJQLFD SDUD OD YLGD GH OD SHUVRQD \
SRU OR TXH OH DFRQWHFH D ORV VREUHYLvientes.
La muerte, como expresin inevitable
GHOQGHOFLFORYLWDOHVWiLQFOXLGDHQDOJXna de estas tres perspectivas:
DOD SUHVHQFLD HPRFLRQDO TXH WLHQH FRPR
representacin o idea, HOVLJQLFDGRGHOD
muerte propia para la vida, aquella que
FRPRSRVLELOLGDGYDDSDUHFLHQGRJUDGXDOPHQWH HQ OD FRQFLHQFLD VHJ~Q SDVDQ ORV
aos.
EHQHOHIHFWRTXHFRPRdueloGHMDFDHUOD
muerte sobre los sobrevivientes cuando
pierden un ser querido. Los procesos de
duelo y la manera como se elaboren tendrn importantes efectos y consecuencias
sobre su vida mental y su salud.
F FXDQGR OD PXHUWH QR HV VyOR XQD SRVLELOLGDG OHMDQD R DMHQD VLQR XQD DPHQD]D
verdadera, como en el padecimiento de
enfermedades terminales. En este caso,
la muerte es una experiencia prxima y
son los sentimientos de la persona que va
a morir y los de su entorno los que estn
HQMXHJRODGLJQLGDGGHODPXHUWHIUHQWH
al proceso de medicalizacin que la vida
que ha sufrido en los ltimos tiempos.
La muerte
para el sentido de la vida
Aun cuando las personas estn dispuestas a
admitir que la muerte es el desenlace natural y universal de la vida, en realidad suelen conducirse de manera muy diferente. El
etctera.
4
VREUHYLYHQODPXHUWHGHORUJDQLVPRXQWLHPSRYDULDEOHRSXHGHQVHUPDQWHQLGRVSRUPHGLRVDUWLFLDOHV3HURKD\XQSXQWRGH
no retorno, un momento crtico cuya presencia marca la irreversibilidad del proceso: The brain death sindrome.
220
JHQHUDDQJXVWLDSRUTXHODGLPHQVLyQPiJLFD
de la mente lo lleva a confundir deseo con
realidad. La socializacin humana ha imSXHVWRFRQPXFKDGLFXOWDGHOno matars.
De la ambivalencia de los sentimientos
VXUJLyODFUHHQFLDHQHOms all, la idea de
la sobrevida, el temor a los muertos. Todava perviven creencias populares de que los
PXHUWRVVRQHQHPLJRVGHORVYLYRV
8QDPpGLFDFDVDGDFXHQWDTXHHVWDQGR
en cama por un malestar pasajero la viVLWyODPDPiPXMHUPX\VXSHUVWLFLRVD
YLXGDGHVGHKDFtDDxRVTXLHQQRTXHra sentarse en la cama para charlar
FRQ HOOD SRUTXH SRGtD FRQWDJLDUOH OD
YLXGH]6LORKDFtDODYLGDGHO\HUQR
SHOLJUDED/DFDPDGHXQDSDUHMDMRYHQ
es tambin el lugar de la tentacin para
una viuda, ejemplo de la dimensin mJLFD GH OD UHODFLyQ FRQ ORV PXHUWRV \
del tab del contacto.
/D UHODFLyQ FRQ OD PXHUWH RULJLQD VHQtimientos siniestros: ante la presencia del
cadver, la posibilidad del retorno de lo
muerto vivo, los espritus y los fantasmas.
&RPRHQHOVDOYDMHHQHOKRPEUHFLYLOL]DGR
el temor a la muerte es tan primitivo que
toca aquellos residuos de actividad mental
DQLPLVWDFRPRORPiJLFR\ODRPQLSRWHQFLD TXH YXHOYHQ D OD VXSHUFLH FRPR VHQtimientos ominosos.6(ODFFLRQDUFLHQWtFR
de los mdicos no es una excepcin:
En una sala de un hospital general, los
residentes de clnica mdica trataban
de sobreponerse a una inusual epidemia de fallecimientos, algunos tan inesperados como desconcertantes. Escaseando los soportes especiales para la
DGPLQLVWUDFLyQ GH OtTXLGRV SDUHQWDOHV
se comenz por necesidad a utilizar
$OJXQRVHVWXGLDQWHVWROHUDQPHMRUODH[SHULHQFLDGHODPRUJXHFXDQGRHOFDGiYHUHVWiGHVFXELHUWR&XDQGRHVWiFXELHUWROD
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
221
Este hecho irrefutable de la mente alimentara la creencia ilusoria en la propia inmortalidad e invulnerabilidad, sentimientos
RULJLQDGRVHQH[SHULHQFLDVWHPSUDQDV3XHGHFRQWULEXLUMXQWRDRWURVIDFWRUHVGLQiPLcos a sentimientos omnipotentes de que a
m no puede pasarme nada y manifestarse
en actitudes que ms que heroicas son suicidas. Pinsese en el obstculo que esto puede
VLJQLFDUSDUDHOUHFRQRFLPLHQWRGHODVDODUmas corporales que preanuncian una enfermedad. O la actitud de abierto desafo suicida que el paciente adopta cuando desoye
DGYHUWHQFLDVPpGLFDVIUHQWHDSHOLJURVFRPR
el de una posible muerte sbita.
De los orgenes
del miedo a la muerte
$PXFKRVPpGLFRVQRVDWHUURUL]DODPXHUWH\HO
PRULU/DVSHUVRQDVQHFHVLWDQXQLQFUHtEOHPRQWR
GHDSR\RFXDQGRVHPXHUHQ
<XQPpGLFRDWHUURUL]DGRQRVHORSXHGHEULQGDU
DR. PHILIP ROTH,
7KH$QDWRP\/HVVRQ
Nuland, S. +RZZHGLH5HHFWLRQVRQ/LIH)LQDO&KDSWHU.QRSI1HZ<RUN
222
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
223
11
224
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
R IDPLOLDUHV TXH HVWiQ D FDUJR GH SDFLHQtes que van a morir. En estos casos, ocurre
un lento desasimiento afectivo previo a la
muerte. Pero al duelo pueden complicarlo
los deseos inconscientes de muerte frente a
la espera dolorosa.
El proceso de duelo puede estar perturbado por mecanismos defensivos que nieJDQODSpUGLGDORTXHSXHGHVHUSRWHQFLDOPHQWH SDWyJHQR SDUD OD VDOXG (Q DOJXQRV
casos, en especial en los nios, la mente
por un lado parece aceptar, reconocer la
prdida, hacer el duelo, y simultneamente
mantener la conviccin ilusoria de que la
SHUVRQDSHUGLGDVLJXHFRQYLGD(VFRPRVL
IUHQWHDODPDJQLWXGGHODSpUGLGDODPHQWH
VHGHVJDUUD\VLQGDUVHFXHQWDPDQWLHQHIXQcionamientos incompatibles como efecto de
una escisin. Esta situacin puede perdurar
toda la vida.
/RVGXHORV\DVHDQUHFLHQWHVRDQWLJXRV
mal elaborados tienen mucha importancia
en Medicina. El comienzo de cierta patoloJtDFRUSRUDOVXHOHHVWDUHQOD]DGDDORVPLVmos. La llamada reaccin aniversario es el
GHVHQFDGHQDPLHQWR GH DOJ~Q WLSR GH WUDVtorno mental o corporal que aparece con la
fecha del fallecimiento o a la edad que tena
la persona que muri. Puede conducir por
LGHQWLFDFLyQDWUDVWRUQRVVLPLODUHVDORVGH
la persona muerta o a reacciones aparentemente inexplicables.
En los duelos recientes, el sobreviviente, en especial el viudo, est en una situacin particularmente vulnerable.12 3DUHMDV
casadas por dcadas pueden morir con pocos meses de separacin. Por el contrario, la
muerte de uno de ellos puede llevar a cambios espectaculares.
8QDSDFLHQWHGHPiVGHDxRVKDEtD
estado enferma de una gravsima neurosis obsesiva casi toda la vida. Mantena
con el esposo una relacin dependiente
225
8QDHQFXHVWDGHHQ*DOHVPRVWUyTXHODPRUWDOLGDGGHORVYLXGRVDVFHQGtDDOHOSULPHUDxRFRQWUDGHOD
12
PXHVWUDWHVWLJRHVGHFLUHUDGLH]YHFHVPD\RU5HHV\/XWNLQV0RUWDOLW\RI%HUHDYPHQW%ULW0HG-RXUQDO, 4.
226
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
El proceso de medicalizacin de la
PXHUWH VH DFHQWXy D SDUWLU GH ORV DxRV
cuando el paciente fue, cada vez con mayor
IUHFXHQFLDDPRULUDOKRVSLWDO/RVSURJUHVRVWpFQLFRVGHWRGRWLSRODFLUXJtDODVWpFnicas de reanimacin, las de supresin del
dolor, etctera, han facilitado este desarrollo
HQODPHGLGDTXHDOLYLDEDQODVDJRQtDV\HO
VXIULPLHQWR ([SOLFD OD LPDJHQ ODPHQWDEOH
del moribundo rodeado de tubos y aparatos,
en la soledad de su esplndido aislamiento,
con cuidados profesionales aspticos y contactos familiares efmeros.
Pero tambin la familia contribuy a
este desarrollo: no pudo tolerar los cuidados
terminales, la suciedad, los excrementos y
RORUHV GH ORV PRPHQWRV QDOHV OD UHSXJnancia de una muerte prxima que se ha
hecho fea y sucia que chocan con un mundo
asptico que hace de la limpieza un valor
TXHOD0HGLFLQD\HOKRVSLWDOGHHQGHQ/D
IDPLOLDGHMyGHWROHUDUODSUR[LPLGDGGHOVXfrimiento y la posibilidad de aliviarlo con
su presencia. Se ha acentuado la inconveQLHQFLDGHODHQIHUPHGDGJUDYHGHODUHSXJnancia fsica que provoca, de la necesidad
de ocultarla a los dems y a uno mismo. En
su conciencia moral la familia confunde su
intolerancia inconfesada con los aspectos
VyUGLGRVGHODHQIHUPHGDGFRQODVH[LJHQFLDVGHODOLPSLH]D\ODKLJLHQH13
El hospital es el asilo donde se oculta la
PXHUWHGHVFDUJDQGRDODIDPLOLDHQEXHQD
FRQFLHQFLD GH XQD DVLVWHQFLD GHVJDQDGD14
Se termin la muerte compartida, la desSHGLGD ORV PRPHQWRV QDOHV HQ HO KRJDU
(OKRVSLWDOHVHOOXJDUGHODPXHUWHSUHYLVWD
\ DQXQFLDGD \ FRPR HQ JHQHUDO HVWi RUJDnizado para tratar enfermedades tolera mal
HVWRVGHVHQODFHV/DLPDJHQTXHFLUFXODS~blicamente es la del paciente en Terapia Intensiva, rodeado de tubos, canalizado, con
13
227
14
228
XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH
229
:KLSSHQ'*&DQHOORV%XUQRXWV\QGURPHLQWKHSUDFWLFHRIRQFRORJ\-&OLQ2QF
XX
Del ciclo vital humano
en Salud Mental
/DVDOXGPHQWDOQRHVWDQVyORXQSURGXFWRGHOD
SHUVRQDOLGDGPDGXUDVLQRTXHHQFLHUWRPRGR
se aplica a cada momento
del desarrollo del individuo.
M. KLEIN1
de cada estadio del ciclo vital. El considerarlos, relativiza los conceptos de salud
y enfermedad y los contextualiza en la dimensin del tiempo en que la persona vive.
Los momentos de transicin del ciclo vital
son especialmente vulnerables para la aparicin de enfermedades.
En parte, la salud mental es la capaFLGDG GH DGHFXDUVH \ VREUHSRQHUVH D
ORVFDPELRV\ORVYDULDGRVGHVDItRVTXH
proponen distintos momentos del ciclo
YLWDO\DVXYH]VRQVXUHVXOWDGR/DHQfermedad puede ser su fracaso.
El estudio del ciclo vital no lleva ms
GH FLHQ DxRV +DVWD HO VLJOR SDVDGR QL OD
infancia era reconocida con necesidades
propias.2 Freud fue el primero en ocuparse
GH HVWH FDPSR FXDQGR LQWURGXMR OD QRFLyQ
de IDVHV GH XQ GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO que
culminaban en la adolescencia.3 Mahler
orden sus observaciones de la infancia en
trminos de procesos de separacin e indi-
.OHLQ06DOXG0HQWDO(QObra completa9,3DLGyV%XHQRV$LUHV
/HYLQ5(O3VLFRDQiOLVLV\VXUHODFLyQFRQODKLVWRULDGHODLQIDQFLD;9,6LPSRVLR,QWHQ$SGHED%XHQRV$LUHV
232
6
7
233
.LQJ37KHOLIHF\FOHDVLQGLFDWHGE\WKHQDWXUHRIWKHWUDQVIHUHQFHLQ7KHSV\FKRDQDO\VLVRIWKHPLGGOHDJHGDQGWKHHOGHU-
ly. ,QW-3V\FKDQDO
234
SRUDFFLyQUHWURDFWLYDUHWURDFWLYLGDG
YLYHQFLDV LPSUHVLRQHV \ UHFXHUGRV GHO
SDVDGR VRQ PRGLFDGRV XOWHULRUPHQWH
HQIXQFLyQGHODVH[SHULHQFLDVDFWXDOHV
o del acceso a un nuevo perodo del ciFORYLWDO(QWRQFHVHOSDVDGRDGTXLHUH
QXHYRVHQWLGR\DVXYH]XQDQXHYDHcacia para el presente.
Ciclo vital es concepcin de temporalidad pero no slo como desarrollo y maduraFLyQFURQROyJLFDVLQRFRPRanterioridad o
posterioridad, repeticin o cambio, lentitud
o precipitacin, retrospeccin o anticipacin.
Qu promueve, estimula
o inhibe los cambios?
/DYLGDPHQWDOHVXQSHUPDQHQWHMXHJRGLnmico entre la tendencia a preservar la esWDELOLGDGORJUDGD\ODWHQGHQFLDDOFDPELR
La estabilidad es inestable y los cambios, a
menudo, resistidos.
Se denomina identidad de una persona
DO VHQWLPLHQWR GH SHUFLELUVH \ UHFRQRcerse igual a s misma a travs de los
P~OWLSOHVFDPELRVTXHOHSURSRQHFDGD
poca de su ciclo vital.
Qu cosa motiva los cambios que se
GDQDORODUJRGHODYLGD"3RUORFRPSOHMD
VHUtD LPSRVLEOH UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD$
OR VXPR VH SRGUtDQ HMHPSOLFDU ORV DFRQWHFLPLHQWRV PiV VDOLHQWHV \ FDWHJRUL]DUORV
como provenientes de los vnculos psicolJLFRVGHODUHODFLyQFRQHOFXHUSR\GHODV
GHPDQGDV\H[LJHQFLDVVRFLDOHV:
D HQ WRGR PRPHQWR el rol del objeto:
desde la temprana relacin madre beb y
GHPiVUHODFLRQHVVLJQLFDWLYDVHOGHVDUURllo y crecimiento mental supone por intro\HFFLyQ H LGHQWLFDFLyQ OD DGTXLVLFLyQ GH
235
236
FULVLVRODVVXSHUD6DOXG\HQIHUPHGDG
se gestan en el interior de este tejido
vital.
XXI
Dinmica de la estructura
y de las relaciones familiares
Dr. Hctor A. Ferrari
Dra. Mnica Serebriany
7RGDVRFLHGDGWLHQHRUJDQL]DGDDOJXQDIRUPDGHSDUHMDPDWULPRQLDO/DIDPLOLDTXH
VHRULJLQDHQHOODHVXQDGHODVLQVWLWXFLRQHVKXPDQDVPiVDQWLJXDV\KDSHUGXUDGRD
travs de los tiempos y de las culturas ms
GLIHUHQWHV )DPLOLD GHO ODWtQ KRJDU R FDVD
y de famulus, sirviente. Tambin haca reIHUHQFLDHQWUHORVURPDQRV\HQ,QJODWHUUD
KDVWDKDFHSRFRVVLJORVDOJUXSRTXHFRQYLYtDEDMRXQPLVPRWHFKR
238
XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
239
Ibdem.
Ibdem.
240
(OPRQRFKLOOyQSRUHMHPSORYLYHHQJUXSRHQORViUEROHVGHDPEXOD\VHDOLPHQWDMXQWRDORVGHPiV/DUHODFLyQPiVSUR-
PLQHQWHGHOJUXSR\OD~QLFDHVSHFtFDHVHQWUHODKHPEUD\su cra. La lleva a todas partes con ella, la alimenta hasta los dos
aos, la levanta cuando se cae de un rbol, est dedicada a su cuidado personal. Cuando la hembra est en celo, se aproxima a
cualquier macho cercano e inicia una actividad sexual. Cuando ste est saciado ella se aproxima a otro, pero no hay evidencia
GHFHORVRGHTXHXQPDFKRVHDSUHIHULGRDRWUR/DUHODFLyQVH[XDOHVSRUORWDQWRWHPSRUDULD\QRHVSHFtFD(QFRQWUDVWH
HOPDQGULOPDFKRHVIHUR]PHQWHSRVHVLYRGHODKHPEUD3HOHDQHQWUHHOORVKDVWDODPXHUWHWUDWDQGRGHUHWHQHUOD(QDOJXQRV
primates, existe una tendencia considerable en ciertos machos a permanecer asociados a ciertas hembras. La actividad sexual
SDUHFHVHUYLUSDUDDOJRPiVTXHODUHSURGXFFLyQ\SHUPLWLUUHODFLRQHVPiVHVWDEOHV\SHUPDQHQWHVHQWUHORVVH[RV/RVPHQFLRQDGRVQRVRQPiVTXHLQGLFLRVUXGLPHQWDULRVGHRUJDQL]DFLyQIDPLOLDUSULPLWLYDDQLYHODQLPDO
7
IbdemQRWD
XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
VXUJLyXQDWHQGHQFLDDUHVXFLWDUHODQWLJXR
ideal del padre.12 Su desaparicin haba
provocado una DxRUDQ]D que encontr su
H[SUHVLyQHQODJXUDGHXQ'LRVHQORVVLVWHPDV UHOLJLRVRV &RQ OD LQVWDODFLyQ GH ODV
divinidades paternas fue transformndose
la sociedad hurfana de padre hasta reaparecer en un orden patriarcal.
La familia pas a constituir una reproduccin de la horda primitiva y devolvi al
SDGUHSDUWHGHVXVDQWLJXRVGHUHFKRV+XER
pues, nuevamente padres, pero las conquistas sociales del clan fraternal no se perdieron y la distancia de hecho que existi entre
el nuevo padre de familia y el padre soberano absoluto de la horda primitiva era lo basWDQWHJUDQGHFRPRSDUDJDUDQWL]DUODSHUVLVWHQFLDGHODQHFHVLGDGUHOLJLRVD\GHODPRU
OLDOVLHPSUHGHVSLHUWRHLQVDWLVIHFKR13
11
12
13
241
242
considerados cercanos que quedan proscritos para el intercambio sexual varan de una
cultura a otra.
El parentesco es un sistema de vnculos
entre personas conectadas por el matriPRQLR\RSRUDQWHSDVDGRVFRPXQHV
Pero dentro de la estructura de parentesco de cada cultura, el lmite a menudo pasa
por lo que se consideran primos cruzados
que son proscritos o prohibidos para el matrimonio. El tab del incesto es considerado
FRPRXQDUHJODJHQHUDO\HVFRQVWLWXWLYRGH
la cultura humana.
Visto desde el punto de vista individual
este tema est relacionado con el destino
de los deseos incestuosos en el marco de la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR 6HJ~Q
la teora psicoanaltica, los primeros deVHRVVRQGLULJLGRVDORVREMHWRVSULPDULRV\
solamente al incorporar la prohibicin con
el crecimiento y la madurez emocional se
JHQHUD OD SRVLELOLGDG GH OD VDOLGD H[RJiPLFD6HJ~Q)UHXGODVDOLGDGHO(GLSRHV
GLIHUHQWHHQHOYDUyQ\HQODPXMHU(OFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQHQHOYDUyQHVXQYHFWRU
sumamente poderoso que lo impulsa a la
renuncia a las aspiraciones incestuosas en
relacin a la madre; en cambio en la nia
ODVDOLGDHVPiVJUDGXDOHLQDFDEDGD4XHdan en posiciones diferentes de tal modo
que resulta coherente que en una mayora
GHFDVRVVHDHOKRPEUHTXLHQSXHGDHMHUFHUXQDIXQFLyQGHFRUWHHQWUHVXPXMHU\
ODIDPLOLDGHRULJHQGHpVWDUHWHQLGDPiV
cerca de sus padres por su propio desarroOORSVLFRVH[XDODOTXHVHDJUHJDQIDFWRUHV
WUDQVXEMHWLYRV FRPR ORV FXOWXUDOHV \ OD
educacin.
/DSRVLELOLGDGGHTXHHOWUDEDMRPpGLFR
se complique por estar expuesto emocionalmente a las demandas de la dinmica familiar es el fundamento por el que la Medicina sostiene como un principio tico que el
14
XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
15
243
3DLGyV%V$V\UHVSHFWLYDPHQWH
XXII
La Familia y la Pareja
en la prctica mdica
Dr. Hctor A. Ferrari
Dra. Mnica Serebriany
La familia
en la prctica mdica
No siempre fue as. En distintas pocas se han hecho intentos para recuperar
un rol perdido: mdico de familia. En otros
tiempos, el mdico de cabecera era el mdico de toda la familia. Los conoca personalmente y en su intimidad. Sola hacer
visitas a domicilio. Estaba al tanto de la
historia de cada uno y de las alternativas
de su ciclo vital: embarazo, parto, opera-
(Q86$HQODGpFDGDGHOKDEtDVRORXQGHPpGLFRVJHQHUDOHVHOUHVWRHUDQHVSHFLDOLVWDVPLHQWUDVTXHKDFHFLHQ
246
IDPLOLDOHDVLJQD\SRUPRPHQWRVOHLPSRQH
y que lo apartaran del encuadre mdico que
necesita mantener. Esto es particularmente
importante, ya que el simple mantenimienWRFODURGHOHQFXDGUHPpGLFRWLHQHHFDFLD
psicoteraputica.
Como parte de su evaluacin del conWH[WR IDPLOLDU HO PpGLFR SXHGH LGHQWLFDU
DDOJ~QPLHPEURFRQTXLHQWUDEDMDUFRQHO
propsito de movilizar a la familia en torno
a las metas del tratamiento y neutralizar el
VDERWHR MR R PRPHQWiQHR GH DOJ~Q RWUR
miembro.
Esta disposicin mental del mdico
como observador puede estar obstaculizada por defensas que bloquean su capacidad
para percibir los vnculos familiares y que
SURFHGHQ D VHSDUDU DOJR TXH IRUPD SDUWH
de una totalidad mayor que los abarca. As
como existe una disociacin mente-cuerpo,
en este caso puede operar una disociacin
mente-mente que impide captar y entender
los fenmenos producidos por el conjunto de los vnculos familiares en su enorme
FRPSOHMLGDG
+D\XQUHFRQRFLPLHQWRJHQHUDOL]DGRGH
que toda enfermedad corporal pone en crisis la estructura personal y familiar de quien
Es necesario tener en cuenta la estrucla padece y que ello incide sobre el curso
WXUD\ODGLQiPLFDIDPLOLDUHQORVSURGHODPLVPD$OJXQRVHVWXGLRVPXHVWUDQOD
FHVRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG \ FyPR
LQXHQFLDGHODIDPLOLDHQODHYROXFLyQGH
tanto en situaciones leves como graves,
una enfermedad crnica, como el asma, el
ODIXQFLyQ\ODWDUHDGHOPpGLFRVHSXHFiQFHUODLQVXFLHQFLDUHQDO3RUHMHPSOR
de ver favorecida o complicada por el
FRPRWRGRGLDEHWyORJRVDEHODGLVIXQFLyQ
contacto con ella.
IDPLOLDU FRQLFWRV FUyQLFRV URO SDUHQWDO
inadecuado, padre ausente, falta de comproSi el mdico puede reconocer sus pro- PLVRIDPLOLDUVHFRUUHODFLRQDFRQHOFXUVR
pios sentimientos en relacin con el trato desfavorable del control de la diabetes.2
A su vez, distintas caractersticas de la
TXHODIDPLOLDOHRWRUJDSXHGHGDUVHFXHQta de que lo que pasa con l tambin pasa evolucin de la enfermedad plantean soentre los miembros de la familia. De esta EUHODIDPLOLDLPSDFWRVGLIHUHQWHVDVLHV
PDQHUDSXHGHVRVWHQHUVXOXJDUSURWHJHUVX aguda como en el infarto de miocardio, la
funcin de proveedor de cuidados y evitar hernia de disco o gradual como en el SIDA,
asumir inconscientemente los roles que la ODDUWULWLVUHXPDWRLGHEVLHVincapacitante
Le permite tener un importante lugar de
proveedor de cuidados GH RUJDQL]DGRU GH
un campo de tarea y contribuir a los desarrollos en salud. La familia es transmisora
de YDORUHV\ creencias profundamente arraiJDGRVHQWRUQRDVDOXG\HQIHUPHGDG(VHQ
la familia donde los hbitos y actitudes acerca de la salud son incorporados: el valor de
los alimentos, la actitud hacia las dietas, el
cuidado corporal, la importancia de la actividad fsica, del descanso, del alcohol, del
tabaco, etctera. Hay familias inclinadas a
ODH[SUHVLyQGHVXVFRQLFWRVDWUDYpVGHODV
TXHMDV FRUSRUDOHV \ GHO lenguaje hipocondraco 2WUDV WLHQGHQ D QHJDU WRGR OR TXH
WHQJDTXHYHUFRQHOFXLGDGRGHOFXHUSR
Cuando el mdico se acerca con una disposicin receptiva en relacin a la familia
del paciente, notar tambin cmo queda
expuesto a los efectos de la dinmica familiar: ser reconocido, respetado, recibir
PXHVWUDVGHJUDWLWXGSXHGHYHUVHPDQLSXlado, expulsado, endiosado, rechazado, traJDGRLJQRUDGRRVXIULUWRGRWLSRGHFRQVHcuencias como un miembro ms y esto por
haber sido ubicado inconscientemente en
un lugar al que la familia lo ha habilitado.
:KLWH..ROPDQ0/:H[OHU/38QVWDEOHGLDEHWHVDQGXQVWDEOHIDPLOLHV$SV\FKRVRFLDOHYDOXDWLRQRIGLDEHWLFFKLOGUHQ
XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
247
Algunos ejemplos
Un paciente de 43 aos estaba siendo atendido por su clnico desde haca dos aos
FXDQGRWXYRXQDJUDYHFULVLVKHSiWLFDDFRQ(VWUXFWXUD\GLQiPLFDIDPLOLDUSRUXQ
secuencia de su alcoholismo y una diabetes.
ODGR \ HQIHUPHGDG FRUSRUDO DXQTXH
ltimamente su situacin haba estado compVWD LQFOX\D OD SUHGLVSRVLFLyQ RUJiSHQVDGD (O PpGLFR FRQRFtD ORV FRQLFWRV
QLFD OD LQXHQFLD JHQpWLFD HWFpWHUD
matrimoniales del paciente a pesar de que la
por otro, se involucran recprocamente,
PXMHU UDUDPHQWH OR DFRPSDxDED HQ ODV YLtanto en la aparicin de la enfermedad
sitas mdicas. Imprevistamente, un anlisis
como en las alternativas de su evolude rutina mostr un aumento considerable
FLyQ\SURQyVWLFR
GHODJOXFHPLDVLQDSDUHQWHMXVWLFDFLyQ(O
(QDOJXQRVFDVRVODHQIHUPHGDG\DOJX- paciente no haca ms que insistir en que
nos sntomas somticos tienen una funcin todo estaba bien. Al mdico le llamaba la
DGDSWDWLYD GHQWUR GH OD IDPLOLD \ HVWiQ DO atencin, mientras escuchaba al paciente,
servicio de mantener una precaria esta- que reiterara una y otra vez que no haba
bilidad. As, la enfermedad de uno de sus KHFKRQDGDSDUDDEDQGRQDUHOUpJLPHQH
PLHPEURV SXHGH VHU DOJR GH OR TXH OD ID- LQGDJyVREUHHOSRUTXpGHODLQVLVWHQFLDHQ
milia no quiera o no pueda desprenderse OD SDODEUD DEDQGRQR &XDQGR OH SUHJXQWy
porque en la interaccin familiar le sirve a por la familia, rompi en llanto y cont que
su propia homeostasis. El mdico hace bien ODHVSRVD\VXVGRVKLMRVORKDEtDQGHMDGR
HQWRQFHVHQSUHJXQWDUVHTXpIXQFLyQSXHGH varias semanas atrs.
3
5ROODQG-7RZDUGDSV\FKRORJLFDOW\SRORJ\RIFKURQLFDQGOLIHWKUHDWHQLQJLOOQHVV)DP6\VW0HG
248
8QHMHFXWLYRGHDxRVUHFLEtDDWHQFLyQ
PpGLFDSRUXQDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOJUDYH
con medicacin hipotensora. Un tiempo
despus apareci con la esposa en la consulta, contando que no tenan relaciones
sexuales por la impotencia de l, que adMXGLFDURQLQLFLDOPHQWHDODPHGLFDFLyQ(Q
una exploracin ms profunda de la intimiGDGGHHVWDSDUHMDVXUJLyTXHFXDQGRLEDQD
iniciar relaciones sexuales, l tena ereccin
\VHDJLWDEDYLVLEOHPHQWH(OODOHKDEtDGLFKR DOJXQD YH] TXH VH FXLGDUD TXH WHQtD
miedo que l se pudiera morir en el coito.
(QUHDOLGDGHVWDPXMHUWHQtDVHULDVGLFXOtades sexuales y los temores de muerte eran
expresin de su terror frente a la prdida de
OtPLWHVTXHOHVLJQLFDEDODSUR[LPLGDGGHO
RUJDVPRGHIHQVLYDPHQWHSUR\HFWDGRHQpO
como temor a la muerte.
8QPDWULPRQLRFRQPiVGHDxRVGH
FDVDGRVFRQGRVKLMRVFRQVXOWDDXQUHFRQRcido clnico porque el marido senta dolores
SUHFRUGLDOHVXQDJUDQDQVLHGDG\VHQVDFLyQ
de muerte inminente. El clnico los conoca
de aos por haberlos atendido muchas veces. El paciente es dueo de una estancia y
SDVDODPD\RUSDUWHGHOWLHPSRWUDEDMDQGR
GHVRODVROHQHOOD9LDMDFDGDWUHVRFXDWUR
semanas a Buenos Aires y se queda uno o
GRVGtDVFRQVXPXMHU\XQKLMRVROWHURTXH
YLYHFRQHOOD(VWHKLMRWLHQHVHULRVHQIUHQtamientos con el padre.
El clnico saba que tenan esta situacin
matrimonial estable, un tipo de vnculo de
FDUDFWHUtVWLFDVIXVLRQDOHVWROHUDGRJUDFLDVD
ODGLVWDQFLDJHRJUiFD&DGDXQRWHQtDHVWLlos y proyectos individuales sin referencia
el uno para el otro ni tener nada en comn,
VDOYRORVKLMRV6LQHPEDUJRVHJXtDQFRQsiderndose casados. La falta de cotidianeidad y aparente carencia de proyecto compartido encubra una unin muy particular.
Llamaba la atencin la presencia de ambos
en la consulta.
El clnico consider que el paciente deEtDVHULQWHUQDGRGHXUJHQFLDSRUTXHSUHVXma la posibilidad de que tuviera o fuera a
tener un infarto. Pero ante su sorpresa, todos los exmenes clnicos y de laboratorio
UHVXOWDURQ QHJDWLYRV \ OXHJR GH XQRV GtDV
GH LQWHUQDFLyQ \ FLHUWD PHMRUtD GHO FXDGUR
clnico, el hombre fue dado de alta y derivado a un psicoterapeuta a quien tambin se
SUHVHQWDURQMXQWRV
(QODHQWUHYLVWDFRQHOWHUDSHXWDVXUJLy
que durante aos haban mantenido una
apariencia de estabilidad vincular pero a
distancia, de dependencia mutua extrema
DXQFXDQGRHQODVXSHUFLHHORWURQRHVWDba ni exista. l, de 65 aos, era un hombre
GHDFHURGHDFDEDOORGHJUDQGHVSOLHJXH
fsico, pero ltimamente haba empezado a
tener ideas de ruina, sentimientos de tristeza
y soledad, acompaado con amenazas muy
concretas de suicidio. Tambin expresaba el
GHVHRGHYHQGHUHOFDPSRMXELODUVH\WUDVODGDUVHD%XHQRV$LUHVDYLYLUFRQVXPXMHUH
KLMRHQIRUPDSHUPDQHQWH(QODHQWUHYLVWD
ODPXMHUGLH]DxRVPHQRUTXHpOQRVHGDED
por enterada de estos planteos aunque por
su actitud se notaba un violento rechazo. Se
mostraba fra y distante, con odio conteniGR/DDQJXVWLDGHVERUGDQWHGHOPDULGRODV
ideas de suicidio claramente expresadas y
ODSRFDFRQWLQHQFLDIDPLOLDUDXJXUDEDQXQD
catstrofe inminente. Se paseaba inquieto,
no poda estar sentado, se frotaba las manos
con ansiedad y se apretaba la zona precordial.
Para el terapeuta la sensacin que le
trasmita el paciente era de que poda tener
un infarto en cualquier momento aunque los
ms exhaustivos anlisis recientes haban
UHVXOWDGRQHJDWLYRV7RPyPHGLGDVWHUDSpXWLFDVDGLFLRQDOHV\FLWyDODSDUHMDSDUDGRV
das despus. Pero no concurrieron: cuando
el terapeuta se comunic con el clnico, le
inform que la esposa haba fallecido al da
VLJXLHQWHGHODHQWUHYLVWDGHXQLQIDUWRPDsivo de miocardio!
8QRVGtDVGHVSXpVORVKLMRVDQWHODLQsistencia del padre, le permiten volver al
FDPSRGRQGHLQHVSHUDGDPHQWHVHGHVFDUJD
un tiro de escopeta en el rea precordial,
XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
249
250
nica familiaDTXLHQHVHVWDEDQHQFDUJDGRV
de atenderla pero que no eran sus familiaUHV(OMRYHQKHPDWyORJRDFXGLyDOOODPDGR
sintiendo que l deba salvarla, pero no slo
FRPRPpGLFRVLQRFRPRKLMR+DEtDWHQLGR
una pelea con el clnico que la atenda sobre
aspectos del tratamiento, en un momento
de desborde para ambos, que reproduca las
FDUDFWHUtVWLFDV TXH WHQtDQ ORV KLMRV GH HVWD
PXMHU HQ SDUWH DOUHGHGRU GH XQD PDUFDGD
preferencia hacia el menor. Clnico y hemaWyORJR VLQ DGYHUWLU TXH HVWDEDQ GHMiQGRVH
WUDJDU SRU XQD HVWUXFWXUD IDPLOLDU VLJQDGD
por la ausencia de un orden paterno, que
quedaba reemplazada por los celos y rivaOLGDGHQWUHKHUPDQRVOLJDGRVDODSUHIHUHQcia materna, quedaron impedidos de poder
FRQIRUPDU XQ HTXLSR GH WUDEDMR PLHQWUDV
peleaban entre ellos. La paciente falleci
poco despus, acentundose la desunin en
la familia, con reproches y acusaciones recprocas entre los hermanos.
El vnculo de pareja
y su patologa
'HVGH KDFH DOJR PiV GH PHGLR VLJOR HO
Psicoanlisis extendi sus formulaciones
tericas al mbito de los vnculos, trascendiendo el terreno en que Freud inici sus
descubrimientos: la perspectiva del psiquisPRLQGLYLGXDO$QHVGHODGpFDGDGHO
los psicoanalistas empezaron a asistir teraSpXWLFDPHQWHDJUXSRV\XQRVDxRVGHVSXpV
WDPELpQDSDUHMDV\IDPLOLDV)XHQHFHVDULR
estudiar y entender la dinmica de cada tipo
de vnculo. Creados los encuadres teraputicos correspondientes y desarrolladas tcQLFDV GH DERUGDMH DGHFXDGDV VH SXGR GDU
respuesta a las necesidades de tratamiento
de estos nuevos pacientes ORV JUXSRV ODV
SDUHMDVODVIDPLOLDV
La ampliacin de los conocimientos psicoanalticos tericos, clnicos y tcnicos,
XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
(OYtQFXORLQVWLWX\HXQFRQMXQWRGHUHJODVH[SOtFLWDVHLPSOtFLWDVTXHDQLYHO
consciente e inconsciente regulan las
FRQGXFWDVPDQLHVWDVGHXQRSDUDFRQ
el otro.
251
252
Modelos de vnculos
&XDQGR GRV VXMHWRV VH XQHQ SDUD IRUPDU
XQDSDUHMDORKDFHQVHJ~QXQPRGHORTXH
HQDOJRHV~QLFRHLUUHSHWLEOH6LQHPEDUJR
se pueden estudiar los modelos de vnculos
TXH XQHQ D ODV SDUHMDV D SDUWLU GH GHQLU
\HVWXGLDUORVSDUiPHWURVPHQWDOHVLQGLYLGXDOHV \ YLQFXODUHV GH VX IXQFLRQDPLHQWR
que se consideran esenciales. Se observan
maneras o modalidades de relacin que
VH UHSLWHQ VLVWHPiWLFDPHQWH D OR ODUJR GHO
TERCERIDAD AMPLIADA
Se trata de un vnculo en el que se pueden
REVHUYDUGRVVXMHWRVIXQFLRQDQGRFRQEXHQ
nivel de discriminacin, en el que cada uno
tiene a la vez una representacin de s mismo y del otro pudiendo diferenciar lo semeMDQWH\ORGLIHUHQWHHQWUHDPERV(OOHQJXDMH
adquiere su mximo valor: pueden hablar
satisfactoriamente de cada situacin que se
plantea entre ambos. Los desacuerdos o diferencias son un estmulo para crear nuevas
pautas.
&DGD XQR DFHSWD DOJR GHVFRQRFLGR HQ
el otro y que se produzcan cambios en lo
conocido. Admiten sin hostilidad que haya
espacios terceros y sentimientos de exclusin. Las emociones circulantes son las
pertenecientes a la resolucin del Edipo y
a la serie de la ternura y el cario. Hay inters por el otro, reciprocidad y capacidad
GHKDFHUVHFDUJRGHORTXHDORWUROHVXFHGHSUHGRPLQDQODLGHQWLFDFLyQHPSiWLFD
y los sentimientos protectores de cada uno
hacia el otro. Se toleran y aceptan la soledad y aun el desamparo como un aspecto
inevitable de la vida; se busca, se reconoce
XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
\VHDJUDGHFHOREHQpFRGHOYtQFXORFRPR
solucin siempre parcial del sufrimiento.
La sexualidad es plena, fuente renovada de
placer y va de comunicacin profunda. El
KLMRRORVKLMRVVRQSDUDVHUFRPSDUWLGRV
aceptando ser excluido de una parte de su
vida.
TERCERIDAD LIMITADA
Se trata de un vnculo donde no pueden deMDUGHVHUVLHPSUHWUHVHQODUHDOLGDGFRQFUHWD R HQ OD LPDJLQDFLyQ /DV VLWXDFLRQHV
GHODSDUHMDVRQXQDHVFHQDGHVWLQDGDDXQ
WHUFHURTXHSXHGHHVWDUSHURHQHOOXJDUGHO
excluido. El sentimiento predominante es el
de celos, y se confunde con el amor: si es
muy intenso, se toma por un amor apasionaGR(OUROGHOTXHJHQHUDORVFHORVSXHGHVHU
MRRDOWHUQDGRHQWUHDPERVPLHPEURVGHOD
SDUHMD+D\XQDSHUPDQHQWHHURWL]DFLyQGH
la situacin de a tres. No se toleran la soOHGDGQLHOGHVDPSDURTXHHVWiQQHJDGRV
la excitacin sexual y los celos casi permanentes sirven para llenar el vaco, as como
las conductas perversas cuando las hay. La
ausencia, en vez de ser entendida y sentida
como tal, es vivida como una presencia inWUXVDTXHHVWLPXODHOVXUJLPLHQWRGHH[FLWDcin y celos.
Existen varios subtipos de este tipo de
vnculo: pervertidor-pervertido, celoso-ceOyJHQRLQKLELGRULQKLELGRHWF(OKLMRSDUD
ser aliado de uno u otro, para ser excluido.
ESTRUCTURA DUAL
En esta estructura predomina la fusin de
ORVLQWHJUDQWHVGHODSDUHMDSRULGHDOL]DFLyQ
PXWXD GH DOJ~Q UDVJR SDUFLDO 6H IXHU]D
XQDVLPHWUtDHQHOYtQFXORTXHVHPHMDDORV
PHOOL]RV HQ RSRVLFLyQ D OD DVLPHWUtD TXH
LPSOLFDODFRPSOHPHQWDULHGDG(OYtQFXOR
funciona con la menor cantidad de indicios
diferenciales. Se desmienten las particulariGDGHVGHFDGDXQR(OFyGLJRSDUDLQVWDODU
OD FRPXQLFDFLyQ HV PtQLPR 6H DGMXGLFDQ
253
254
El Yo corporal en la pareja
(QRWUROXJDUYHUFDStWXOR9,,, se hizo referencia a primitivas experiencias corporaOHVGHLQWHUFDPELRFRQORVREMHWRVGDQGROXJDUDOVLPXOWiQHRSURFHVRGHVLPEROL]DFLyQ
GHXQDLPDJHQFRUSRUDO\GHXQ<RTXHVH
FRQJXUD\GHVDUUROODDSDUWLUGHHOODVDOD
YH]TXHODVUHJLVWUD
(O YtQFXOR GH SDUHMD LQFOX\H HQWUH ORV
adultos un intercambio de experiencias
5
Ibdem.
XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
8QDPXMHUMRYHQVHKDEtDFDVDGRFRQXQ
GLDEpWLFRMXYHQLODPERVFDVLDGROHVFHQWHV
Ella fue advertida de las posibles complicaciones de un casamiento con una persona
tan enferma, pero decid que eso era lo que
TXHUtD7HQtDDKRUDDxRV\KDEtDSHUGLdo a la madre cuando tena slo 5 aos, lueJRGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGH[SHULHQFLD
TXHODGHMyFRQXQDGLVSRVLFLyQTXHUHVXOWy
inconscientemente atractiva para su futuro
marido, dada su propia enfermedad.
l, de 32 aos, padeca en ese momento
XQD GLDEHWHV FRQ JUDYHV FRPSOLFDFLRQHV \
XQDFHJXHUDLQFLSLHQWH/DKLVWRULDHUDTXH
ella se haba dedicado a l y a su cuidado
SRUFRPSOHWR7XYLHURQGRVKLMRV\HOODGH
PRGR JUDGXDO OOHJy D FRQWURODU WRWDOPHQte la situacin familiar, desplazndolo y
reducindolo a la pasividad, mientras iba
asumiendo un rol cada vez ms activo, enFDUJiQGRVHGHWRGR\GHWRGRV(OSDFLHQWH
TXH KDEtD ORJUDGR SHVH D VX HQIHUPHGDG
XQSXHVWRHMHFXWLYRPX\LPSRUWDQWHHQXQD
HPSUHVDWXYRTXHVHUMXELODGRSRULQYDOLGH]
&XDQGR HOOD RFXSy HVH FDUJR, el paciente
WXYR XQD FULVLV KLSRJOXFpPLFD JUDYtVLPD
FRQULHVJRGHPXHUWH\GHELyVHULQWHUQDGR
El mdico pudo reconocer en esta actitud aparentemente abnegada GH OD PXMHU
una tendencia a asumir frreamente el conWURO IDPLOLDU TXH KDEtD ORJUDGR VRPHWHU \
UHGXFLUDOPDULGRHQIHUPRDXQOXJDUFDGD
YH]PiVGHSHQGLHQWH/XHJRGHUHFXSHUDUVH
HOSDFLHQWHGHODFULVLVHOPpGLFRWUDEDMyHQ
el sentido de poder introducir medidas de
rehabilitacin y recuperacin ya que su muMHUORKDEtDUHGXFLGRSUiFWLFDPHQWHDOUROGH
LQYiOLGR3HURVHHQFRQWUyFRQUPHVUHVLVtencias de su parte, con amenaza de separa-
255
La Medicina expande
los lmites de la biologa
Los modernos procedimientos anticonceptivos han tenido un impacto importante en
ODIRUPDFLyQ\SODQLFDFLyQIDPLOLDU([LVWHQ FOtQLFDV HVSHFtFDPHQWH GHGLFDGDV D
HVHQ$GHPiVKDQFRQWULEXLGRDFDPELRV
referidos a modos y costumbres de vivir la
VH[XDOLGDG OD SDUHMD HO PDWULPRQLR HWFpWHUD3RURWUDSDUWHSDUDODVSDUHMDVTXHQR
SRGtDQ WHQHU KLMRV R WHQtDQ GLFXOWDGHV OD
Medicina dispone de una serie de procedimientos que han extendido las posibilidaGHVELROyJLFDVKDVWDOtPLWHVGRQGHVHFXHVtionan sus fundamentos ticos y se debaten
QRUPDVOHJDOHV
$OJXQRV HMHPSORV OD LQVHPLQDFLyQ DUWLFLDOEHEpVGHSUREHWDPDGUHVVXEURJDdas, alquiler de vientre, bancos de esperma,
plantean problemas entre pater SDGUH VRFLDO \ JHQLWRU SDGUH ELROyJLFR \ PDGUH
ELROyJLFDQXWULHQWH\VRFLDO
XXIII
El grupo humano, la sociedad,
la cultura y la salud
Introduccin
Es importante considerar la salud y la enfermedad no solo desde el punto de vista de la
SVLFRORJtDGHOLQGLYLGXRVLDFDVRHVRIXHUD
SRVLEOHVLQRWDPELpQGHVGHODSHUVSHFWLYD
GHORVJUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHHVWi
incluido. La salud de las personas depende
HQSDUWHGHVXSHUWHQHQFLDDHVWDVRUJDQL]Dciones sociales.
6HJ~Q)UHXGHQODYLGDDQtPLFDGHOLQGLYLGXRHORWURFXHQWDFRQWRWDOUHJXODULGDG
FRPR PRGHOR FRPR REMHWR FRPR DX[LOLDU
y como rival, y por eso desde el comienzo
PLVPR OD SVLFRORJtD LQGLYLGXDO HV VLPXOWiQHDPHQWH SVLFRORJtD VRFLDO HQ HVWH VHQWLGR
PiVODWRSHURHQWHUDPHQWHOHJtWLPR<PiV
DGHODQWH DJUHJD /D 3VLFRORJtD FROHFWLYD
VRFLDOFRQVLGHUDDOLQGLYLGXRFRPRPLHPbro de una tribu, un pueblo, de una casta, de
una clase social, de una institucin o como
elemento de una multitud humana, que en un
PRPHQWRGDGR\FRQXQGHWHUPLQDGRQVH
RUJDQL]DHQXQDPDVDRFROHFWLYLGDG1
/D6RFLRORJtDHVWXGLDORVJUXSRVKXPDQRV JUDQGHV R SHTXHxRV SULPDULRV R VH-
258
/D LGHD FHQWUDO GH HVWDV FRQVLGHUDFLRQHV HV TXH XQ JUXSR KXPDQR HQ
FXDOTXLHUD GH ODV FRQJXUDFLRQHV TXH
DGRSWHHVDOJRPiVTXHODVXPDGHVXV
integrantes considerados individualPHQWH\TXHHVWDPDQHUDGHDJUXSDUVH
\GHRUJDQL]DUVHLQFLGHHQORVSURFHVRV
GHVDOXG\HQIHUPHGDG
El grupo humano
/RVVHUHVKXPDQRVVRQDQLPDOHVJUHJDULRV
tienden a estar en compaa, a permanecer
unidos, a reunirse formal o informalmente,
HVSRQWiQHD R GHOLEHUDGDPHQWH 6H FRQJUHJDQHQgruposJUDQGHVRSHTXHxRV/RVLQWHJUDQWHVGHXQJUXSRWLHQGHQDLGHQWLFDUVH
recprocamente entre ellos por ideas, intereses, valores, creencias, acciones en comn,
etctera, y en torno a un lder que los represente. Los individuos tambin pueden
DLVODUVHPDUJLQDUVHRH[FOXLUVHGHORVJUXpos, sea defensivamente por temor a perder
VXLGHQWLGDGVHDSDUDSURWHJHUVXQHFHVDULD
DXWRQRPtD'HHVWDPDQHUDVHJHQHUDXQD
FLHUWDWHQVLyQHQWUHSHUWHQHFHUDORVJUXSRV
\SRGHUORJUDULQGHSHQGHQFLDGHHOORV
3RUTXpVHDJUXSDQORVVHUHVKXPDQRV"
Se supone que a nivel humano no existe un
LQVWLQWR JUHJDULR VLQR lazos psicolgicos
TXH KDFHQ TXH ODV SHUVRQDV VH MXQWHQ \ VH
DJUXSHQ(OEHEpKXPDQRKDFUHFLGR\VHKD
GHVDUUROODGRSVLFROyJLFDPHQWHHQPHGLRGH
una trama de intensos vnculos con sus obMHWRVSULPDULRV(QODPHGLGDHQTXHVHYD
VRFLDOL]DQGRGHVSOLHJDOD]RVDIHFWLYRVFRQ
REMHWRVGHQWUR\OXHJRIXHUDGHOHQWRUQRIDPLOLDU7DPELpQVHYDLQWHJUDQGRDGLVWLQWRV
JUXSRVVRFLDOHVDORVTXHVHYLQFXODSRUHO
amor que cohesiona entre s a sus miembros.
/DHVHQFLDGHODIRUPDFLyQJUXSDOUHSRsa en el establecimiento de lazos libidinales
HQWUH ORV LQWHJUDQWHV \ HQWUH FDGD XQR GH
HOORV\HOOtGHU/DLGHQWLFDFLyQHVRWUDIRUma de enlace afectivo, que aspira a confor-
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
VHOOHJyDUHXQLUXQDPD\RUtDPiVSRGHURVD
que cada uno de los individuos, que permiti
sostener la idea de la Justicia y el Derecho
SDUDWRGRVHQOXJDUGHGLULPLUORVFRQLFWRV
individualmente por la fuerza bruta.
Al servicio de la libido, la cultura se impone sobre la humanidad para contener la
OXFKD GH WRGRV FRQWUD WRGRV 6LQ HPEDUJR
ese ideal se rompe permanentemente y los
seres humanos tienden a resolver sus conLFWRV SRU HO SRGHU GH OD IXHU]D HQ OXJDU
GHOSRGHUGHODMXVWLFLD'HVGHVXOXJDUHQ
OD IDPLOLD ORV QLxRV VH LGHQWLFDQ HQWUH Vt
\ GHVGH DKt FODPDQ SRU MXVWLFLD VL XQR QR
HV HO SUHIHULGR GH ORV SDGUHV TXH QLQJXQR
ORVHD(OVHQWLPLHQWRGHMXVWLFLDVRFLDOVLJQLFDTXHQRVUHKXVDPRVFRVDVDQRVRWURV
mismos para que los dems tampoco puedan reclamar.
La sociedad se vale de un poderoso reFXUVRSDUDQHXWUDOL]DUODDJUHVLyQHQWUHVXV
PLHPEURVHVLQWHUQDOL]DGDGLULJLGDFRQWUD
el propio Yo, incorporndose al Supery el
PLVPR JUDGR GH DJUHVLYLGDG GLULJLGR SUHviamente a las otras personas. El precio que
VHSDJDHVHOVHQWLPLHQWRGHFXOSD\ODQHFHVLGDGGHFDVWLJR3HRUD~QSRUTXHODFRQciencia moral o Supery equipara el deseo
con su realizacin.
259
El ejemplo de grupo
en Medicina:
el equipo interdisciplinario
260
&DIIDUDWWL1)HUUDUL+/XFKLPQD1$VSHFWRV3VLFROyJLFRVHQOD8QLGDG&RURQDULD(Q%HUWRODVL&-7URQJpUnidad
Ferrari H, Luchina I, Luchina N. Interconsulta Mdico Psicolgica en el Marco Hospitalario. Nueva Visin, Bs. As., 1971.
&RFNHUKDPP:&0HGLFDO6RFLRORJ\(GJOHZRRG&OLIIV1-3UHQWLFH+DOO
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
La decisin y
el momento de consultar
Para un paciente que est sufriendo un infarto consultar tempranamente es decisivo.
La mortalidad de las consultas tempranas
HQHOLQIDUWRHVGHXQ\ODVWDUGtDVGH
2SHUDQIDFWRUHVSVLFROyJLFRVFRPRHO
PHFDQLVPR GH OD QHJDFLyQ SHUR WDPELpQ
factores sociales: se recurre ms rpido si
ODSDUHMDHVWiSUHVHQWHVLRFXUUHGXUDQWHOD
VHPDQDPiVHQHOWUDEDMRTXHHQFDVDPHQRVVLHVHQHOQGHVHPDQDVLHOSDFLHQWH
SHUWHQHFHDXQDFODVHVRFLRHFRQyPLFDEDMD
o a una sociedad que valora el estoicismo
frente al dolor.
9HUEUXJJH/0*HQGHUDQG+HDOWKDQXSGDWHRQK\SRWKHVHVDQGHYLGHQFH-+HDOWK6RF%HKDY
261
262
Intervenciones
psicosociales y salud
El valor de incluir variables sociales en el estudio de las enfermedades es su respuesta favorable a intervenciones psicoteraputicas. Proveer
WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRDSDFLHQWHVFRQSUREOHmas de salud mental reduce el uso de cuidados
mdicos, especialmente primarios. Lo mismo
ocurre con enfermedades como diabetes, hipertensin y enfermedades crnicas respiratorias con menor costo mdico.
+D\XQWUDEDMRFOiVLFRGH6SLHJHOVREUH
HOWHPDWRPDURQSDFLHQWHVFRQFiQFHUGH
SHFKR \ PHWiVWDVLV HQ JUXSRV WHUDSpXWLFRV
GHDSR\RGXUDQWHXQDxRFRQXQJUXSRGH
SDFLHQWHVFRQWURO$ORVDxRVGHOHVWXGLRODVPXMHUHVGHOSULPHUJUXSRKDEtDQYLvido 36,6 meses de promedio, tuvieron una
PHMRUFDOLGDGGHYLGDPLHQWUDVHQHOJUXSR
FRQWUROODVREUHYLGDIXHGHPHVHV
Parsons, T. The Social Sistem. The Free Press, New York, 1951.
6SLJHO'.UDHPHU+&%ORRP-5(IIHFWRISV\FKRVRFLDOWUHDWPHQWRQVXUYLYDORISDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLFEUHDVWFDQFHU
/DQFHW
)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
)RVWHU*0'LVHDVHHWLRORJLHVLQQRQ:HVWHUQ0HGLFDO6\VWHPVAm Anth
263
264
11
12
(LVHQEHUJ'0\RWURV8QFRQYHQWLRQDO0HGLFLQHLQWKH8QLWHG6WDWHV3UHYDOHQFHFRVWVDQGSDWWHUQVRIXVH1(QJO-
Med
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
265
YHJHWDULDQDVFXDOTXLHUFRVDTXHVHDPHQRVDUWLFLDOPHQRVHODERUDGRORFUXGR
sobre lo cocido. Hablan de estar en paz
con la naturaleza y unido a ella de una
manera trascendente. Los remedios son
naturales ODV KLHUEDV HO FDUWtODJR GH WLburn, la crotoxina, las Flores de Bach, el
/DHWULOHHWFpWHUD<DORVJUDQGHVPpGLFRV
hacan referencia a los poderes curativos
GH OD QDWXUDOH]D +LSyFUDWHV
$&GHFtD(OPpGLFRDVLVWHODQDWXUDleza cura.
En esta visin optimista y favorable de
lo natural se desmienten sus aspectos
SHOLJURVRV Wy[LFRV \ DPHQD]DQWHV TXH
KD\ TXH DSODFDU QHXWUDOL]DU DSDFLJXDU
FRQ FRQMXURV (Q OD GHIHQVD VDFUDOL]DGD
de la naturaleza contra la cultura reenFRQWUDPRV HO PDOHVWDU TXH JHQHUD YLYLU
en sociedad por el renunciamiento pulsional que nos impone.14 /D LGHD GH OD
madre tierra bondadosa, nutritiva, sabia,
TXH FUtD FXLGD \ SURWHJH VXVWHQWD HVWDV
creencias(QWUHORVHFRORJLVWDVHQFRQWUDmos una pasin similar puesta al servicio
de una noble causa.
13
14
266
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
267
7RGRSDFLHQWHWLHQHXQDLGHDRfantasa
FLyQ GH SHOLJURV DQJXVWLD WUDXPiWLFD \
consciente e inconsciente de la enferGHSHQGHQFLDGHXQREMHWR~QLFRDVLVWHQWH
medadTXHSDGHFHJHQHUDOPHQWHDOHMDGD
para sacarlo de este estado. En el adulto
del modelo biomdico y ms cerca del
se recurre a un mdico, un sanador o un
que proponen las Medicinas Alternativas.
curador.
Cobran fuerza creencias como me enIHUPp SRUTXH PH EDMDURQ ODV GHIHQVDV -XQWR DO GHVDPSDUR HO narcisismo, el
ODV PHJDYLWDPLQDV VRQ GHIHQVRUDV GH
DPRUDODLPDJHQGHXQRPLVPRHQWHUD
PL FXHUSR QHFHVLWR TXH HO KtJDGR PH
VLQ VXUDV 2ULJLQDULDPHQWH FRQVWLWXLGR
desintoxique de la polucin ambiental,
en interiorizacin de una relacin con
ORVDQWLR[LGDQWHVPHSURWHJHQODVFpOXun otro al que se le proyecta omnipotenlas, la oxidacin de las membranas hace
FLD JHQHUD HQ HO DGXOWR XQD WHQGHQFLD D
TXH pVWDV VH GDxHQ \ JHQHUHQ FiQFHU
creer en las totalidades ilusorias, en las
KD\TXHSURWHJHUHOHTXLOLEULRLQHVWDEOH
experiencias ocenicasHO<RVHVXPHUJH
GHO FXHUSR \ KD\ TXH YLJLODUOR FRPHU
VLQOtPLWHVHQHO&RVPRV6LUYHGHIHQVLFDUQHPHKDFHDJUHVLYRHWFpWHUD
YDPHQWH SDUD QHJDU OD IDOWD OD YXOQHUDbilidad, la carencia, la precariedad de la
/DV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVGDQXQOXJDU
H[LVWHQFLD OD QLWXG \ HO SHOLJUR GH OD
PiVDPSOLRDOSRGHU\HFDFLDGHODpalaenfermedad. Promueve una vuelta hacia
bra y a la persona que la emite, al poder
uno mismo: autoayuda, autosanacin, auteraputico de la relacin que se entabla,
totransformacin. La realidad psquica se
aunque a menudo se torne abusivo, con
impone a la realidad de los hechos dolotcnicas de sometimiento y dominacin.
rosos.
3HUR DWUDHQ SRUTXH RWRUJDQ PiV WLHPSR
Con el narcisismo, la omnipotencia de las
ms participacin en el proceso de la saideas que tiende a creer que los deseos
QDFLyQ healing PiV DWHQFLyQ SHUVRQDVRQPiVIXHUWHVTXHORVKHFKRVVLORGHOL]DGD /D 0HGLFLQD RFLDO GHEH UHSODQVHRFRQPXFKDIXHU]DPHYR\DFXUDU\
tearse el proceso de la curacin no solo
ODPDJLDFRPRXQDWpFQLFDSDUDGRPLQDU
FRPRXQSURFHVRGHODELRORJtD5HFXSHPHQWDOPHQWH HO PXQGR HQ OXJDU GH TXHrar la salud con la asistencia de un otro
dar expuestos y a merced de poderes que
VLJQLFDWLYRHOPpGLFR\VXSDODEUD
nos trascienden. El narcisismo apunta a
la ampliacin del campo de la conciencia
como causa de transformaciones positiQu nos dispone para las
vas para la salud, instaura un Yo de un increencias en las Medicinas
terior perfecto, sabio, completo, sano, arAlternativas?
mnico y un exterior no-Yo amenazante,
hostil, enfermo; coincide con el estadio
/DH[SHULHQFLDLQIDQWLOGHOGHVDPSDURVH
QDUFLVLVWDGHO<RGHSODFHUSXULFDGR15
A travs de distintos procedimientos y
UHDQLPDDQWHHOSHOLJURTXHWRGDHQIHUPHtcnicas, las Medicinas Alternativas prodad supone. El desamparo es una expemueven la reconstitucin de un estado
riencia universal, prototipo de situacin
narcisista ilusorio de bsqueda de uniWUDXPiWLFDJHQHUDGRUDGHDQJXVWLD(OLQGDG WRWDOLGDG HTXLOLEULR FRKHUHQFLD \
fante depende totalmente de otra persona
armona. Para aquellos amenazados por
para satisfacer sus necesidades o para la
la enfermedad es un consuelo que aporta
sobrevida por su prematuridad, percep)UHXG63XOVLRQHV\GHVWLQRVGHSXOVLyQ(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
15
268
El mdico frente a
las Medicinas Alternativas
El atractivo de las Medicinas AlternatiYDVQRWLHQHTXHYHUFRQVXHILFDFLDSRcas veces han sido cientficamente evaOXDGDVVLQRFRQHOSRGHUGHODVFUHHQFLDV
culturales y personales. La necesidad de
incorporar poder flico a travs de meJDYLWDPLQDVHQXQDVRFLHGDGHPDVFXODGD
o el beneficio de suprimir las carencias
emocionales con suplementos alimenWLFLRV TXH HQ JHQHUDO HVWiQ GH PiV HV
muy fuerte.
16
17
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
269
PDJQHWL]DDORVFUH\HQWHV\TXHLQYRFDQGRD
DOJXQDGHHVDVJXUDVVHDUURJDSRGHUHVGH
cura. La fe de los participantes se potencia
HQ UHXQLRQHVJUXSDOHV/D,JOHVLDFDULVPiWLFDHVXQHMHPSOR7DPELpQFDEHPHQFLRQDUDJUXSRVHVRWpULFRVFRPROD(VFXHODGH
9LGDORVJUXSRVGH,QVLJKWOD7HRVRItD
Todos estos sistemas comparten la misPD LGHRORJtD HVWiQ FHQWUDGRV HQ HO FXLGDdo de s mismo, hay que quererse mucho,
por encima de todo lo dems, expandir los
lmites de la conciencia. El hombre es su
propio Dios. No hay lmites con la realidad
FyVPLFD$OJXQRV WRPDQ HO FDPLQR GH ORV
DVWURV OD DVWURORJtD +D\ TXH FRQRFHU HO
cuerpo y su interior y prestarse para eso a
WRGRWLSRGHSURFHGLPLHQWRVDOJXQDVYHFHV
SHUYHUVRVDPDQRVGHOOtGHUGHODFRQJUHJDcin. Se supone que toda enfermedad puede
curarse, que solo falta tener voluntad para
ORJUDU XQD EXHQD YLGD KD\ TXH WHQHU DUmona para tener salud, si se pierde, uno se
enferma. Creamos nuestras enfermedades
dicen podemos curarnos con la voluntad.
Hay que pensar en positivo. Se acompaan
GH LGHDV DFHUFD GH OD UHHQFDUQDFLyQ DOJXQDVFHUFDQDVDORVFXUDQWLVPRRODEUXMHUtD
RWUDVPiVEHQLJQDVEDVDGDVHQHOSRGHUGH
la naturaleza que lo cura todo. Se trata de
entrar en trance, en p[WDVLV o en un estado
mstico. En la unin o fusin mstica con
XQ REMHWR LGHDOL]DGR WRGRSRGHURVR VH UHconoce la persistencia de un estado mental
infantil omnipotente que sac inicialmente
del desamparo.
Curaciones religiosas
/RV SXHEORV SULPLWLYRV \ OD SDUWH SULy mgicas
PLWLYD GH OD PHQWH SXHEODQ HO PXQGR GH
LQQLWRVHVStULWXVEHQpFRVRPDOpFRV6H
(Q DOJXQRV HVWUDWRV FXOWXUDOHV \ D WUDYpV est expuesto a ellos. Es una interpretade todas las clases sociales, predominan las cin animista de la naturaleza y est en
explicaciones de la enfermedad basadas en la base de las supersticiones. La creencia
el predominio de fuerzas sobrenaturales. La en los espritus es una proyeccin al mundo
enfermedad es vista como prdida del alma, externo de nuestros propios pensamientos y
SRVHVLyQSRUIXHU]DVGHPRQtDFDVRPiJLFDV GHVHRV/DHVWUDWHJLDGHODFRQFHSFLyQDQLDODVTXHVHWUDQVJUHGLy3XHGHQUHFXUULUD PLVWDGHOPXQGRHVODKHFKLFHUtD\ODPDJLD
cultos curativos que apelan a Cristo, al Es- es la tcnica para controlar las nimas, los
pritu Santo o a Satn. Hay un mediador que PDOHFLRVORVGHPRQLRVHWFpWHUD
270
8QD SUiFWLFD PiJLFD FRQVLVWH HQ UHSUHVHQWDU DO HQHPLJR SRU XQD SDUWH XQD IRWR
una prenda o por el nombre y operar sobre ella. Es parte del proceso primario de
la mente creer que se puede reemplazar
concretamente una parte por el todo. En la
PDJLDLPLWDWLYDVHUHDOL]DXQDFWRSDUHFLGR
DOTXHVHSUHWHQGHLQXLUSRUHMHPSORORV
FOtQLFRV DQWLJXRV DFRQVHMDEDQ KDFHU FRUUHU
HODJXDGHXQDFDQLOODDXQSDFLHQWHTXHQR
SRGtDRULQDU&RQODPDJLDVHLQWHQWDLPSRQHUDORVREMHWRVGHODUHDOLGDGH[WHUQDODV
leyes de la vida psquica.
Es parte de cierto acervo cultural creer
que los seres humanos estn animados por
almasTXHSXHGHQDEDQGRQDUHOFXHUSRFDVR
GHOVXVWRPLJUDUWUDQVPLJUDURUHDSDUHFHU
en otras vidas como reencarnacin. Se trata
de sortear la inevitabilidad de la muerte.
Los afroamericanos en Estados Unidos
parecen ms inclinados a suponer que las
enfermedades pueden ser sobrenaturales,
LQFOX\HQGRODEUXMHUtD\ODVLQXHQFLDVVDtnicas, buscando el auxilio de curadores
UHOLJLRVRV 7DPELpQ SUHVWDQ DWHQFLyQ D OD
FRQGLFLyQGHODVDQJUH/DHQIHUPHGDGHPSLH]DFXDQGRODVDQJUHVHVXEHDODFDEH]D
provocando la muerte. Es malo que la sanJUH VHD PX\ HVSHVD y puede afectar el coUD]yQ0XFKDVPXMHUHVGHFRORUGHVFRQItDQ
de la Medicina tradicional y no aceptan que
el HIV es un virus que se transmite sexualmente sino parte de una conspiracin para
destruirlos.
Entre nosotros, se puede mencionar el
empacho, el susto, el ataque, las creencias
HQHOHVSLULWLVPRHOPDOGHRMRHOUHFXUVRD
los curanderos, etctera, elementos relativamente constantes de ciertos estratos cultuUDOHV$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDQDOJXQDV
creencias:
JUHGLGRXQWDE~GHODFRPXQLGDGRFXDQGR
WHPHHVWDUHPEUXMDGR/DPXHUWHSRUWHPRU
no es desconocida en Occidente. Es difcil
VXSRQHUHOPHFDQLVPRELROyJLFRDXQTXHVH
KDVXSXHVWRDOJXQDIDOODGHORVPHFDQLVPRV
adaptativos. Es til recordar lo que ocurre
FXDQGRXQDQFLDQRHVVHJUHJDGRGHOJUXSR
IDPLOLDUSRUXQDLQWHUQDFLyQJHULiWULFD\VH
muere.
Demonio: Las creencias en el demonio
estn sumamente extendidas. Los hay buenos y malos. Sirven para explicar la posesin y las enfermedades. En la Edad Media
menudeaban las acusaciones de relaciones
VH[XDOHVHQWUHODPXMHU\HOGHPRQLR'RV
PRQMHV GRPLQLFRV SXEOLFDURQ HQ HO
0DOOHXV0DOHFRUXP, un libro que demuesWUD OD H[LVWHQFLD GH ODV EUXMDV VX GLDJQyVWLFR FOtQLFR HO SURFHGLPLHQWR OHJDO SDUD
procesarlas y el tratamiento correspondienWH$VtIXHFRPRPXFKDVPXMHUHVIXHURQD
SDUDUDODKRJXHUD$OGHPRQLRVHOHDWULEXyeron y se le atribuyen enfermedades menWDOHVODORFXUDODHSLOHSVLDODFDWDOHSVLDHO
p[WDVLV$~QHQQXHVWURVGtDVVHSUDFWLFDQ
exorcismos; a veces el demonio toma la forPDGHXQDQLPDOODOLFDQWURStDOREL]yQHQ
QXHVWURPHGLR
XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
271
XXIV
Acerca de la
vocacin mdica
/DSUiFWLFDGHOD0HGLFLQDHVXQDUWH
no un comercio, un llamado, no un negocio,
XQOODPDGRSRUHOFXDOWXFRUD]yQ\WXFDEH]D
sern puestos en juego por igual.
WILLIAM OSLER,
The Master Word in Medicina
/DYRFDFLyQHV un llamadoSRUHOTXH
el joven sujeto se siente convocado a
UHDOL]DU DOJR VLJQLFDWLYR HQ OD YLGD
7LHQHXQFDUiFWHULPSHUDWLYRTXHUHFODma ser escuchado. A menudo implica
XQD GHGLFDFLyQ DSDVLRQDGD \ VH SRQH
GHPDQLHVWRHQXQHVIXHU]RPDQWHQLGR
a lo largo de toda la vida.
(Q VX DFHSFLyQ RULJLQDULD OD YRFDFLyQ
es la misin con la que supuestamente Dios
convoca a sus adeptos. Aparece como una
DVSLUDFLyQHQODYLGDSDUDGLULJLUVHHQFLHUta direccin, pero sin saber adnde, para
realizar una tarea importante en el mundo
FRQODTXHVHHVWpDJXVWR\TXHDOPLVPR
WLHPSRVHDXQDUHVSXHVWDVLJQLFDWLYDSDUD
QHFHVLGDGHV GHO VXMHWR TXH UHFODPDQ VHU
atendidas.
Si bien el llamado es sentido como una
voz interna impersonal, aspectos vincuODUHV FRQ ORV REMHWRV SULPDULRV HVWiQ HQ
MXHJR GHVGH WHPSUDQR +DFH FULVLV HQ OD
adolescencia, cuando se aproxima la decisiva eleccin profesional. Otras veces, una
autntica vocacin puede hacer eclosin
en la mitad de la vida o an ms tarde. No
VH HOLJH XQD YRFDFLyQ OD YRFDFLyQlo lla-
274
maDXQRDFXPSOLUXQGHVWLQRXQRHOLJH
una carrera tratando de dar cuenta de esa
vocacin.
([LVWH HQ WRGR VXMHWR XQD GLVSRQLELOLdad potencial que tiende a ayudar, socorrer, colaborar, cuidar a un otro en necesiGDG6HODSRGUtDGHQLUFRPRcapacidad o
funcin asistencial. Cuando se sobrepone
D WRGD XQD VHULH GH IDFWRUHV SVLFROyJLFRV
que tienden a impedirla o neutralizarla, se
muestra como una disposicin que iniciada en las etapas ms tempranas de la vida
puede alcanzar su culminacin y madurez
HQODDGXOWH]OXHJRGHXQVLQJXODUUHFRUULdo por las diferentes etapas del ciclo vital.
(VSRVLEOHLPDJLQDUXQPRPHQWRIXQGDQWH
de dicha funcin en el establecimiento de
XQ FRQLFWR FHQWUDO GH FDUDFWHUtVWLFDV GHpresivas:
DTXpOTXHJLUDDOUHGHGRUGHODIDQWDVtD
de atacar o haber atacado a los objeWRVGHODLQIDQFLD\GHTXHUHUUHFREUDU
VXDPRUDWUDYpVGHVXUHSDUDFLyQ/D
YLGDRWRUJDUiLQQLWDVSRVLELOLGDGHVGH
UHVROYHURSHUSHWXDUHVWHFRQLFWRLQFOXVLYHDWUDYpVGHDOJXQDVGHDTXHOODV
SURIHVLRQHVTXHEULQGDQservicios a los
dems.
(Q DOJXQDV SHUVRQDV HVWD FDSDFLGDG
asistencial podr ponerse claramente de
PDQLHVWR\HQRWUDVQRKDEUiQLDWLVERVGH
VXSUHVHQFLD3RUFLHUWRHODGXOWRMRYHQTXH
percibe dentro de s dicha funcin y est
GLVSXHVWR D GHVSOHJDUOD SXHGH RSWDU SRU
profesionalizarla HOLJLHQGR DOJXQDV GH ODV
carreras del campo de la salud que se ocupan de darle a la misma un soporte de conocimientos tericos y tcnicos apropiados:
medicina, enfermera, asistencia social, kiQHVLRORJtDHWFpWHUD
6HGLFHGHTXLHQHOLJHODFDUUHUDGH0Hdicina que tiene que tener una autntica
YRFDFLyQGHVHUYLFLRORTXHVLJQLFDHVWDU
GLVSXHVWRDUHVSRQGHU\DWHQGHUa servirD
las necesidades que le plantean los dems.
La eleccin de carrera
profesional
/DFDUUHUDVHHOLJHHQIXQFLyQGHHVDVH[LJHQFLDVYRFDFLRQDOHVTXHVHLPSRQHQSHUR
FDGDXQRWLHQHXQDPDQHUDVLQJXODURSHUVRnal de asumir la eleccin. La carrera provee
los medios FRQTXpKDFHUOD\DODPDQHUD
GHTXLpQKDFHUOD. La profesin le permite a
la vocacin una instrumentacin socialmenWHDGHFXDGDXQWUDEDMRDFRUGH\XQPHGLR
de subsistencia.
En el caso de la Medicina, mientras la
YRFDFLyQQXWUHVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOHOPpGLFRSRGUiOOHJDUDVHQWLUVHHQSRVHVLyQGH
una identidad mdicaTXHKDJDVLJQLFDWLva su vida profesional, compartindola con
XQ FXHUSR GH FROHJDV FRPSURPHWLGR FRQ
una institucin milenaria.
El estudio de las mltiples variables
conscientes e inconscientes que intervienen
en los aspectos vocacionales que participan
en la eleccin de una carrera slo puede
VHJXLUVH HQ GHWDOOH HQ OD LQWLPLGDG GH XQ
proceso analtico. A distancia de esta poVLELOLGDG\SDUDLOXVWUDUDOJXQRVGHVXVGHterminantes, por lo que de l se conoce, se
PHQFLRQDDTXLHQOOHJDUtDDVHUXQRGHORV
PpGLFRVPiVIDPRVRVGHOVLJOR;;
Al terminar sus estudios secundarios, el
MRYHQ)UHtGGHDxRVWHQtDTXHHQIUHQWDU
como los adolescentes de su edad, el proEOHPDGHHOHJLUXQDFDUUHUD(UDPX\DPELFLRVRVHVDEtDOODPDGRDXQJUDQGHVWLQR\
WHQtDSDGUHVTXHOHDXJXUDEDQJUDQGHVFRVDV
en la vida. Cuando nio, se haba devorado
OD KLVWRULD GH 1DSROHyQ LGHQWLFDGR FRQ
el Mariscal Massena o el Duque de RivoOL 3HUR VXV VXHxRV GH OOHJDU D VHU SRGHURVR FRPR XQ JUDQ JHQHUDO R XQ SUHVWLJLRVR
ministro haban quedado atrs. Senta que
sus ambiciones de poder deban ahora encontrar otra expresin, ms acorde con su
UHDOLGDGSVLFROyJLFD\VRFLDO
Poco despus de terminar sus estudios
secundarios, Freud renuncia a su afn de
alcanzar el poder por el poder a travs de
una carrera en la poltica. Cambia y se interesa por un poder ms sublime, aqul que la
FLHQFLDSXHGHHMHUFHUVREUHODQDWXUDOH]D\
VXVHQLJPDV\VHGHFLGHDHVWXGLDUhistoria
natural, lo que son hoy en da las ciencias
ELROyJLFDV6XSRQtDTXHHOSRGHUHOSUHVWLJLR\ODULTXH]DVyORSRGUtDQVHUDOFDQ]DGRV
HQpODFRQGLFLyQGHFRQYHUWLUVHHQXQJUDQ
hombre de ciencia.
)UHXGVHIXHGDQGRFXHQWDGHTXHSDUD
l, el secreto del poder no estaba en la
fuerza sino en la comprensin, en el entender las cosas, en especial los asuntos humanos.
3DUD XQ MXGtR YLHQpV GH VX pSRFD OD
eleccin estaba entre industria y comercio, prontamente descartados, y Derecho
o Medicina. Parece que hubo, por un tiempo, cierta posibilidad de estudiar Derecho,
como un eco de sus ambiciones polticas,
pero sus impulsos profundos lo estaban
conduciendo en otra direccin.1
En el momento de su decisin, cuando
GHMDEDDWUiVODLGHDGHHVWXGLDU'HUHFKROH
GHFtDDXQDPLJR-X]JDW~PLVPRKHGHFLGLGRFRQYHUWLUPHHQXQFLHQWtFRQDWXUDO
examinar los documentos milenarios de la
QDWXUDOH]DTXL]iVJRQHDUpSHUVRQDOPHQWH
HQVXVOLWLJLRV\FRPSDUWLUpPLVFRQTXLVWDV
con todo el que quiera aprender.2 En lenJXDMHjurdicoEXUOyQ\DSRQtDGHPDQLHVto su futuro inters por la historia enterraGD GH ODV H[SHULHQFLDV WHPSUDQDV ODV TXH
SURQWRORRFXSDUtDQHQVXDXWRDQiOLVLVORV
FRQLFWRVLQKHUHQWHVDODVUHODFLRQHVKXPDnas y el deseo de darlas a conocer a los dePiVFRPRIRUPXODFLRQHVFLHQWtFDV
Tampoco senta por ahora una atraccin
PX\UPHKDFLDOD0HGLFLQDFRPRORGLUtD
ms tarde: Si bien vivamos en una situa-
275
FLyQQDGDKROJDGDPLSDGUHPHH[KRUWyD
JXLDUPH H[FOXVLYDPHQWH SRU PLV LQFOLQDciones en la eleccin de carrera. En aquellos aos no haba sentido una particular
preferencia por la posicin y la actividad
del mdico; por lo dems tampoco la sent
ms tarde. Ms bien me mova una suerte
de apetito de saber, pero dirigido ms a la
FRQGLFLyQ KXPDQD TXH D ORV REMHWRV QDWXrales; tampoco haba discernido el valor de
la observacin como medio principal para
VDWLVIDFHUHVHDSHWLWR%DMRHOSRGHURVRLQXMRGHXQDDPLVWDGFRQXQFRPSDxHURGH
HVFXHODDOJRPD\RUTXH\R\TXHKDOOHJDGR
a ser un conocido poltico, naci en m el
deseo de estudiar Derecho como l y lanzarme a la actividad pblica.
Entretanto, la doctrina de Darwin, reFLHQWH HQ DTXHO WLHPSR PH DWUDMR SRGHURsamente porque prometa un extraordinario
avance en la comprensin del universo, y
fue el hecho de haber conocido el hermoVR HQVD\R GH *RHWKH 'LH 1DWXUH Sobre
OD 1DWXUDOH]D OHtGR HQ YR] DOWD GXUDQWH
una conferencia popular del profesor Carl
Bruhl, exactamente antes de abandonar el
bachillerato, lo que me decidi a inscribirme en Medicina3LWiOLFDVGHODXWRU
Se destaca en este prrafo esa pasin sentida en trminos pulsionales como un hambre insaciable para conocer y dar respuesta
a los secretosTXHOHJHQHUDEDQlos asuntos
humanos. La relacin entre vocacin y pasin ha sido sealada muchas otras veces.
Freud senta una verdadera pasin por
comprender.4 Es de hacer notar que Freud
FRQVLJQDODIXHUWHSUHVHQFLDGHODPLJRGHOD
adolescencia YHU FDStWXOR ;9 aunque no
IXHVXFLHQWHSDUDWRUFHUHVDSRGHURVDYRcacin que lo llevaba en otra direccin. El
respeto por la observacin cuidadosa como
otra de sus preocupaciones, lo llev a in-
Jones, E. 9LGD\2EUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,(+RUPH%XHQRV$LUHV
)UHXGD)OXVVGHPD\R6HOEVWGDUVWHOOXQJ
3
4
276
FOLQDUVHSRUODPHWRGRORJtDGHODFLHQFLD\
evitar las especulaciones insustanciales de
ODORVRItD$SHVDUGHTXHpOGHFtDVHQWLUse poco inclinado hacia la Medicina, nadie
QHJDUtDTXHORVLQWHUHVHVPHQFLRQDGRVSRU
Freud sean centrales para la construccin de
XQDJHQXLQDLGHQWLGDGPpGLFD
(Q FXDQWR DO HQVD\R GH *RHWKH HV XQ
cuadro romntico de la naturaleza, como
PDGUH JHQHURVD HURWL]DGD RPQLSRWHQWH
TXH FRQFHGH D VXV KLMRV IDYRULWRV HO SULYLOHJLRGHH[SORUDUVXVVHFUHWRV6HFUHHTXH
ORTXHDWUDMRD)UHXGQRIXHVyORHOVHQWLGR
de lo bello en la Naturaleza sino tambin lo
TXHVHUHHUHDVXVLJQLFDFLyQ\VXSURSysito. Hay en el ensayo una visin maternal
GHSURWHFFLyQDIHFWXRVDFDOLGH]DFRJHGRUD
\DOLPHQWRQXWULWLYRLQDJRWDEOH+DVWDGRQde poda vislumbrar, Freud necesitaba comSUHQGHUDOJXQRVGHORVHQLJPDVGHOXQLYHUVR
pero en especial los de la existencia humana
\VXSURSLRRULJHQ/DFXULRVLGDGTXHVHQWtD
SRGtDUHVSRQGHUVHRSRUODHVSHFXODFLyQORVyFDRSRUODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDeO
se inclinaba por este ltimo camino. El estudiante de Medicina actual podra sentirse
IiFLOPHQWHLGHQWLFDGRFRQpO
0iVWDUGH)UHXGSVLFRDQDOLVWDDUPDUtD
que la verdadera fuente del inters inquiVLWLYR GHO FLHQWtFR HV GHULYDGD GH OD FXriosidad sexual infantil. Freud pareca uno
de aquellos hombres en quienes la especulacin abstracta puede ser tan intensa que
temen verse dominados por ella y sienten
la necesidad de contrarrestarla dedicndose
DO HVWXGLR GH GDWRV FLHQWtFRV FRQFUHWRV5
Solo en las dcadas posteriores de su vida
se permiti lanzarse resueltamente a la especulacin.6
Es de suponer que su incansable bsqueda del sentido de las relaciones humanas se
KD\DJHVWDGRFRQODVGHVFRQFHUWDQWHVVLWXD-
Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,,,(3DLGyV%XHQRV$LUHV
9HU HQ HVSHFLDO 6 )UHXG 0iV DOOi GHO SULQFLSLR GHO SODFHU (QObra completa ;9,,,$PRUURUWX %XHQRV
Aires, 1992.
7
277
9
278
El impulso a la reparacin
+HOOHJDGRDGDUPHFXHQWDTXHHOWLHPSR
\HOOXJDUSDUDHQVHxDUFRPSDVLyQHVHOWLHPSR
\OXJDUHQHOTXH
WRGDOD0HGLFLQDHVHQVHxDGD
DR. J. LOWENSTEIN,
7KH0LGQLJKW0HDODQG2WKHU(VVD\V, 1997
/RHVSHFtFRGHOFXLGDGRPpGLFRHVSUHVXmir que se est en presencia, real o fantaseada, de un dao corporal. Justamente, la voMecanismos psicolgicos
FDFLyQKDVLGRGHQLGDFRPRODH[SUHVLyQ
que sostienen la vocacin
GHUHTXHULPLHQWRVUHSDUDWRULRVVXUJLGRVHQ
mdica
respuesta a la preocupacin inconsciente
GH REMHWRV LQWHUQRV GDxDGRV REMHWRV TXH
/RVSURFHVRVTXHYDQDGHQLUODYRFDFLyQ UHFODPDQ H[LJHQ VXSOLFDQ SRU DWHQFLyQ \
mdica se estructuran en las etapas tempra- cuidado. Se denomina objeto interno a la
nas de la vida y son el resultado de expe- UHSUHVHQWDFLyQ SVtTXLFD GH ORV REMHWRV GHO
riencias emocionales muy primitivas, en PXQGR H[WHULRU ORV SDGUHV SRU HMHPSOR
intercambio con un mbito familiar. Freud FRQORVTXHHOVXMHWRVHUHODFLRQD(VXQDUHseala que sus padres respetaron su incli- presentacin internalizada con las caractenacin vocacional, cosa que no siempre UtVWLFDVSURSLDVGHOREMHWRPiVDTXpOODVTXH
HOVXMHWROHDWULEX\HHQEDVHDVXVLPSXOVRV
ocurre.
$XQFXDQGRHVGLItFLOKDFHUJHQHUDOL]DFLR- y sentimientos. El Supery o conciencia es
XQHMHPSORWtSLFRGHREMHWRLQWHUQR
nes sobre lo esencial y hacia donde tiende,
Las fantasas de dao corporal son
concomitantes inevitables de los procesos
VHSXHGHGHFLUTXHODYRFDFLyQPpGLFD
anmicos tempranos en el camino hacia
WLHQHDOJRTXHYHUFRQHODVLVWLUD\XGDU
HVWDGLRV PiV LQWHJUDGRV \ HYROXFLRQDGRV
cuidar a un otro en necesidad. Se va a
del Yo. Se ha supuesto, adems, que en su
instrumentar en el despliegue de la funncleo, conforman lo que ha venido a decin asistencial en un marco profesionominarse una fantasa de enfermedad, la
QDO\FLHQWtFRDSURSLDGR
PDQHUDFRPRHO<RWLHQHRUJDQL]DGRVHQOD
mente sus aspectos daados, representacin
de enfermedad, vivida como cuerpo extrao
y hostil y a la que se tiende a expulsar como
un escbalo. Estas fantasas no necesariamente necesitan de experiencias traumticas o daos efectivamente ocurridos, an
cuando stos puedan haber sido parte de las
vivencias infantiles.
Simultneamente, tambin se puede reconocer la presencia de intensa ansiedad
frente a las manifestaciones de la propia
DJUHVLyQ\GHVXVUHVXOWDGRV0.OHLQXQD
SVLFRDQDOLVWDGHQLxRVREVHUYyODDQJXVWLD
TXH PXHVWUDQ ORV QLxRV HQ MXHJRV \ IDQWDsas frente a su destructividad. El deseo de
restaurar las cosas daadas y de sentir lstima por ellas fue su observacin sistemtica
\UHHMDEDQVLWXDFLRQHVPHQWDOHVGRQGHVH
SRQtDGHPDQLHVWRXQDIXHUWHWHQGHQFLDUHparatoria. Reconoci cmo, una y otra vez,
impulsos de crueldad y violencia extrema
HUDQVHJXLGRVSRUHPRFLRQHVGRQGHVHKDcan presentes el remordimiento y la lstima.11
LstimaHVXQVHQWLPLHQWRTXHHOVXMHWR
VLHQWHSRULGHQWLFDFLyQFRQXQREMHWRlastimado por su culpa, sea real o fantaseada.
-XVWDPHQWH HO UHPRUGLPLHQWR UHFRJH HVH
componente de culpa y de reproche ms
claramente.
Un sentimiento cercano al de lstima
es el de la compasinTXHVLJQLFDHWLPROyJLFDPHQWH VXIULU XQR PLVPR FRQ. Para
Freud la compasin tiene que ver con un
VHQWLPLHQWR TXH VH RULJLQD DQWH OD LPDJHQ
IDQWDVHDGDGHOSDGUHFDVWUDGRRGDxDGR\
la referencia a uno mismo delata un componente narcisista.12
$PHQXGRHOMXHJRGHOQLxRPXHVWUDHO
LQWHQWR GH UHVWDXUDU OR GDxDGR MXQWD XQH
DWD FRPSRQH DUUHJOD ORV REMHWRV TXH pO
mismo destruy.
279
.OHLQ0(OFRPSOHMRGH(GLSRDODOX]GHDQVLHGDGHVWHPSUDQDV,QW-3V\FKRDQDO. 1945;26:143-152.
11
12
13
280
Conclusiones finales
Las actividades sublimatorias
La vocacin funciona como un polo de inte$O PpGLFR D WUDYpV GH VX WUDEDMR OH HVWi UHVHVSDUDHOVXMHWRLQLFLDOPHQWHFRPRPHpermitida toda una serie de actividades que WDVTXHODVJXUDVSDUHQWDOHVLQWHUQDOL]DGDV
fuerzan a cumplir, como un principio motivacional infantil que est basado en la obediencia y el sometimiento, la recompensa y
HOFDVWLJR6LHVWDVLWXDFLyQQRVHPRGLFD
ODSURIHVLyQSXHGHOOHJDUDVHUVHQWLGDFRPR
XQMXHJRFX\RQHQODYLGDHVVHUun hombre de verdad como pap.
Pero cuando se suceden las transformaciones adultas que se inician en la latencia,
WUDVODUHVROXFLyQGHOFRPSOHMRGH(GLSR\
se profundizan durante la crisis de la adolescencia, entonces se suman cualidades nueYDVDODLPDJHQGHORVSDGUHVGHGHOLGDG
DGHWHUPLQDGRVSULQFLSLRVKDFLDHOWUDEDMR
con responsabilidad que supone colocarse
EDMR OD pJLGD GH OD IHUWLOLGDG SDUHQWDO /D
vocacin se ir sintiendo no como metas a
cumplir, sino como intereses o aspiraciones
propias.14 Este desarrollo est mostrado en
esta ancdota de Freud, relatada por uno de
VXVPiVLPSRUWDQWHVELyJUDIRV15
&LHUWDYH]OHFRQWpODKLVWRULDGHXQFLUXMDQRTXHGHFtDTXHVLDOJXQDYH]KDbra de tener acceso al trono del Altsimo, ira all con un hueso canceroso,
SDUDSUHJXQWDUOHDO7RGRSRGHURVRTXp
HVORTXHWHQtDTXHGHFLUDOUHVSHFWR6L
me tocara a m encontrarme en semeMDQWHVLWXDFLyQGLMR)UHXGORTXH\ROH
reprochara al Altsimo sera el no haberme concedido un cerebro mejor.
$ GLIHUHQFLD GHO FLUXMDQR TXH WRGDYtD
HVSHUDEDGHOUHSUHVHQWDQWHGHXQDJXUDSDWHUQDTXHOHRWRUJDUDHOFRQRFLPLHQWRFRPR
una revelacin, Freud aspiraba a recibir de
VXVSDGUHVLQWHUQRVODFDSDFLGDGHPRFLRnal y mental para encontrarlo por s mismo.
/DSURGXFWLYLGDG\ORVORJURVVHSHUWXUEDQ
FXDQGRODUHODFLyQFRQODVJXUDVFLHQWtFDV
DGPLUDGDVGHODSURIHVLyQFRPRUHSUHVHQWDQWHVGHORVREMHWRVSDUHQWDOHVVHPDQWLHQH
EDMRODDGXODFLyQ\HOVRPHWLPLHQWRVLQSR-
281
14
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH&DS(G.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
15
282
XXV
La entrevista mdica:
consideraciones generales
284
XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
285
286
Interrogatorio,
Anamnesis, Consulta,
Prestacin, Entrevista
El llamado Interrogatorio Mdico fue un
procedimiento histricamente recomendaGRSDUDOOHYDUDFDERHOWUDEDMRFOtQLFR(V
la base de la AnamnesisrecuerdoWpUPLQR
con que en Medicina se conoce el recopilar datos para hacer la historia clnica de
una enfermedad y formular un diagnstico.
Como su nombre indica, consiste en preJXQWDUSXQWXDO\PHWLFXORVDPHQWHVHJ~QXQ
FyGLJRPpGLFRFRQRFLGRGHDQWHPDQR'HMD
poco espacio para la espontaneidad; quien
KDFH SUHJXQWDV VyOR UHFLEH UHVSXHVWDV SXGLHQGRTXHGDUORPiVLPSRUWDQWHDOPDUJHQ
GHODVPLVPDV1RSUHJXQWHV\QRWHGLUiQ
mentiras.4
(QHIHFWRVLODQDOLGDGUHVLGHVyORHQ
MXQWDU GDWRV HO SDFLHQWH TXHGD UHGXFLGR D
ser un mediador entre su enfermedad, por
un lado, y el mdico, por otro. Con este criterio se supone que si el paciente no entrega
los datos esperados hay que H[WUDHUORV de
l. La anamnesis opera con el supuesto de
que el paciente conoce su vida, los sntomas
de su enfermedad y que est capacitado para
LQIRUPDUVREUHHOOD1DGDPiVDOHMDGRGHOD
realidad de la experiencia clnica. Con este
criterio, todo aporte espontneo del paciente
es considerado como una perturbacin de la
anamnesis, es poco tolerado y considerado
VXSHUXR(OInterrogatorio o la Anamnesis
.KDQ0Passion, solitude et folie*DOOLPDUG3DUtV
XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
Los protagonistas
de la entrevista mdica
1LQJXQDHQIHUPHGDGSXHGHH[LVWLU
VLQXQDSHUVRQDTXHODVXIUD
/DHQIHUPHGDGHVXQDDEVWUDFFLyQ
El paciente es la realidad concreta.
DR. A. CLARK-KENNEDY,
Archives of Internal Medicine, 1962
287
288
social, propio de cada cultura y cada momento histrico de la misma. Incluye las
caractersticas del sistema de prestacin
mdica en el que estn incluidos.
El motivo de consulta
Entre el momento en que una persona reconoce las primeras preocupaciones sobre su
salud y el que decide consultar puede pasar
XQWLHPSRYDULDEOHGHVGHXQDODUJDHVSHUD
HQODFRQDQ]DGHXQDHYROXFLyQHVSRQWiQHD
hasta el apuro de una resolucin inmediata.
3XHGH H[DJHUDU VXV PROHVWLDV R DWHQXDUODV
hasta restarles toda importancia. De esta
PDQHUDFRQVXOWDVSHGLGDVGHXUJHQFLDSXHGHQUHVXOWDUVLQKDOOD]JRVFOtQLFRVRSRUHO
FRQWUDULRSDWRORJtDFRUSRUDOJUDYHWUDQVLWDU
aparentemente asintomtica durante cierto
tiempo, como sucede a veces con el infarto.
Este tipo de respuesta depender de varias
cosas: de la historia personal y familiar en
relacin con los padecimientos, de reconoFHUVHRGHQHJDUVHFRPRHQIHUPRGHSRGHU
HQWUHJDUVHHQPDQRVGHXQRWURSDUDTXHOR
FXLGHGHODVSRVLELOLGDGHVSVLFROyJLFDVFRQ
TXHFXHQWDHVSHUDQ]DFRQDQ]DHWFpWHUD
Para entender cmo responde un paciente es necesario tener en cuenta los determinantes conscientes e inconscientes de
la conducta. Junto a los primeros indicios
preocupantes referidos al cuerpo se activan fantasas primitivas de enfermedad
que pueden alertar o alarmar, hacen que
las personas consulten demasiado pronto o
demasiado tarde, nunca cuando es cronoOyJLFDPHQWHHVSHUDEOHFRPRUHVXOWDGRGHO
impacto que las seales corporales puedan
hacer en el Yo y con qu mecanismos ste
responde.
Se llama fantasa inconsciente de enfermedad al conjunto de ideas, prejuicios
\HPRFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODH[SHriencia del estar enfermo, ideas acerca
GH OR TXH HV GDxR VRPiWLFR DPHQD]D
XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
289
Las expectativas
previas a la entrevista
290
+D\LQYHVWLJDFLRQHVTXHSUXHEDQTXHODPD\RUtDGHORVFOtQLFRVLQWHUUXPSHDOSDFLHQWHDORVSRFRVPLQXWRVGHLQLFLDGDOD
entrevista.
7KRPDV/5HHFWLRQVXSRQ5HIRUPLQ0HGLFDO(GXFDWLRQ/DQFHW 1944;1:619-21.
XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
adentroGHFHUUDUVXVXEMHWLYLGDGSDUDTXH
QRLQWHUHUDFRQORTXHIXQGDPHQWDVXSURSXHVWDGHREMHWLYLGDG(VWiDELHUWRDFDSWDU
la mayor cantidad de datos posible, pero en
HVSHFLDO DTXHOORV TXH MHUDUTXL]D HQ SULPHU
OXJDU ODV YDULDEOHV FRUSRUDOHV HO H[DPHQ
fsico, los resultados de laboratorio, los
exmenes complementarios y hasta la posiELOLGDGGHGHWHFWDUDOJ~QVLJQRFRUSRUDOTXH
desde afuera denuncie un estado emocioQDOFRPRODSRVWXUDORVJHVWRVORVVLJQRV
fsicos de ansiedad, etctera.
Pero simultneamente est expuesto a
tener que conocer a la persona con quien
est, a conectarse con sus posibilidades
vinculadas a la intuicin con un otro desconocido con el que comienza a estar involucrado, lo quiera o no, en una experienFLDYLQFXODULQWHUVXEMHWLYDORTXHUHTXLHUH
SRQHU DWHQFLyQ \ REVHUYDU ORV SURFHVRV
SVLFROyJLFRV TXH VH PXHYHQ GHQWUR GH pO.
El impacto de este tipo de observacin hacia su propio interior para conocer al otro
HVHQSULPHUOXJDUHPRFLRQDO\HOPpGLFRVHYHH[SXHVWRDIXQFLRQDUHQHOOXJDU
de tener que captar el VLJQLFDGR de esta
experiencia, que inicialmente lo impacta
desde el desconocimiento. Ya no son datos
a evaluar sino VLJQLFDGRV emocionales a
FRPSUHQGHU TXH OH YDQ D OOHJDU YtD LGHQWLFDFLyQFRQVXSDFLHQWH8QYHUGDGHUR
mdico no puede permanecer por fuera de
los numerosos sucesos que observa.
6LFRQORVGDWRVVHSRQtDHQHOOXJDUGH
XQREVHUYDGRUIUHQWHDXQREMHWRGHHVWXGLR
ORTXHSXHGHOOHYDUORDFRVLFDUDODSHUVRQDTXHSRUWDORVGDWRVQRSXHGHGHMDUGH
estar, lo quiera o no, involucrado en las peULSHFLDVGHXQDUHODFLyQYLQFXODU$QWHDOJXQRGHORVVtQWRPDVHOPpGLFRVHSUHJXQWDUi
FyPRPHVHQWLUtDVLSRUHMHPSORHQFRQWUDUDVDQJUHHQPLVHYDFXDFLRQHV"FRPR
OH UHHUH HO SDFLHQWH 7DO YH] UHFRQRFHUtD
miedo en l y de esta manera, lo asustado
que puede estar su paciente.
*UHJJ$+XPDQLVPDQG6FLHQFH%XOO1<$FDG6FL
291
292
VDREMHWLYLGDGTXHVXSXHVWDPHQWHH[FOX\HQ
las impresiones y sensaciones personales.
Desde este punto de vista parecera que
OD0HGLFLQDSUHWHQGLHUDERUUDUDOVXMHWRGH
VX GLVFXUVR 6LQ HPEDUJR HQ ODV FLHQFLDV
sociales, donde el estudio de la Medicina
FDEHSRUGHUHFKRSURSLRODPi[LPDREMHWLvidad se cumple cuando se incorpora al observador como variable de campo. Dice J.
%OHJHU+XERTXHUHFXUULUDFLHUWDFFLyQ
SDUDHOGHVDUUROOR\HMHUFLFLRGHOD3VLFRORJtD\GHOD0HGLFLQDRFXSDUVHGHVHUHVKXmanos como sino no lo fueran. El contacto
directo con ellos, como tales, enfrenta al
tcnico con su propia vida, su propia salud
\HQIHUPHGDGVXVSURSLRVFRQLFWRV\IUXVtraciones.9
La disociacin con que tiene que operar el mdico es funcional u operativa, le
SHUPLWH JUDGXDU VX GLVWDQFLD SVLFROyJLFD
con el paciente sin aislarse emocionalmente
de l. El mdico necesita percibir los sentimientos que en l son promovidos por el
paciente pero sin necesariamente actuarlos.
3RUHMHPSORVLOHJHQHUDLUULWDFLyQRIDVWLdio, hallar los elementos que lo provocan,
comprenderlo en sus motivos sin necesariamente mostrarlos como rechazo.
(QJHQHUDOODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQD
QR FRQWHPSODQ HVWD FODVH GH DSUHQGL]DMH
6LQ HPEDUJR ORV PpGLFRV SHUFLEHQ OD QHcesidad de su enseanza. En palabras de
un clnico destacado: Tomar una historia
clnica, realizar un examen fsico y llevar a
cabo procedimientos mdicos son consideUDGDVKDELOLGDGHVDSUHQGLEOHV(QFDPELR
expresar empata y escuchar a los pacientes
R D VXV IDPLOLDV VRQ FRQVLGHUDGRV UDVJRV
LQQDWRV6HVXJLHUHTXHHVWRV~OWLPRVVHUtDQ
FDUDFWHUtVWLFDVGHSHUVRQDOLGDGQRLQXLGDV
por la educacin. Hay crecientes evidenFLDVGHORFRQWUDULRGHTXHHVWRVUDVJRV
SXHGHQPHMRUDUVHDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
mdica.
El cumplimiento
de las indicaciones mdicas
El anlisis de la entrevista permite poner
GH UHOLHYH DOJXQR GH VXV DVSHFWRV YDOLRsos. Para el mdico, una buena entrevista
determina las condiciones ptimas que le
SHUPLWHQ RSHUDU FRQ VX PHMRU MXLFLR FOtQLFR\DSOLFDUORHQHOSURFHVRGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento. De esta manera, las instituciones de la salud disminuyen costos y el
uso indiscriminado de recursos tcnicos.
Pero quien ms lo nota es el paciente que se
EHQHFLD GHO HQRUPH SRWHQFLDO WHUDSpXWLFR
que tiene la relacin mdico-paciente. Entre
RWUDVYHQWDMDV
una buena entrevista mejora el cumplimiento por parte del paciente de
ODV LQGLFDFLRQHV \ UHFRPHQGDFLRQHV
mdicas.
El cumplimiento de las indicaciones
mdicas es un problema mayor en Medicina. Es uno de los indicadores que sealan la
calidad de la entrevista mdica. Se calcula
TXH HO GH ORV SDFLHQWHV QR FXPSOH QL
total ni parcialmente con los tratamientos o
con indicaciones vitales como, despus de
XQLQIDUWRVHJXLUXQDGLHWDEDMDUGHSHVR
GHMDUGHIXPDU\GLVPLQXLUODDFWLYLGDGItsica, etctera.
XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
11
293
Un estudio revel que un tercio de los pacientes cumple las indicaciones mdicas, un tercio lo hace a medias, un tercio no las
cumple. Estas cifras no cambian con mayor severidad de la enfermedad. Sackett DL, RB Haynes. &RPSOLDQFHVZLWKWKHUDSHXtic regimens. The John Hopkins, Baltimore, 1976.
XXVI
Psicodinamismos
fundamentales de la
entrevista mdica
SURWDJRQLVWDV(VHOSUREOHPDGHJHQHUDU
\FRPSUHQGHUVLJQLFDGRVORTXHHVWiHQ
MXHJR\VyORHQODHQWUHYLVWDSRGUiGLVWLQJXLUVH FRQ DOJ~Q JUDGR GH FRQDELOLGDG
entre ORTXHVHGLMRORTXHVHTXLVRGHFLU
\ QR VH GLMR \ FyPR IXH LQWHUSUHWDGR OR
TXHVHGLMR. La manifestacin de un dolor,
VX DOFDQFH \ VLJQLFDGR SHUVRQDO VyOR
adquiere sentido en el marco de una relaFLyQLQWHUVXEMHWLYDTXHSXHGDKDFHUGHpO
una lectura siquiera aproximada.
3DUDUHDOL]DUVXWDUHDDVLVWHQFLDOHMH\SURSyVLWR GH VX WUDEDMR HO PpGLFR XWLOL]D OD E/DHQWUHYLVWDJHQHUDHQWUHPpGLFR\SDciente una relacin emocional que el
entrevista. La entrevista es un todo indisotiempo tiende a profundizar. Est impliOXEOHSHURGHOTXHSXHGHQGLVWLQJXLUVHSDUD
cado un vnculo afectivo GHVSOHJDGR HQ
su anlisis psicolgico, estos elementos: el
torno
a la tarea mdica, pero complicado
nivel de intercambio comunicativo, la natupor
el
inevitable arrastre del pasado que
raleza del vnculo y el marco de referencia
tomar
forma en lo que conocemos como
profesional.
WUDQVIHUHQFLD \ FRQWUDWUDQVIHUHQFLD. La
tarea mdica, en el centro de las preocuD/DHQWUHYLVWDWLHQHFRPRXQDGHVXVPHpaciones de mdico y paciente, recibir
WDV ORJUDU LQIRUPDFLyQ VREUH ORV SUREOHORVHIHFWRVGHODVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
mas por los que el paciente consulta y
que propone la naturaleza afectiva de los
conocerlo como persona en un dilogo
vnculos. Empezar a tener importancia
TXH UHVXOWH VLJQLFDWLYR 3DUD HVWH SURno slo lo que ambos se dicen sino lo que
psito, no podra ser reemplazada por
VLJQLFDQ inconscientemente el uno para
RWURV SURFHGLPLHQWRV TXH QR WHQJDQ DO
el otro.
mdico y al paciente como sus naturales
296
A. De la tcnica
de la entrevista
No hay frmulas tcnicas absolutas para
la entrevista sino propuestas orientadoras,
VLPSOHVFRQVHMRVEDVDGRVHQnormasJHQHrales. En ltima instancia, para el mdico,
su tcnica es la manera estratgica de poQHUHQMXHJRVXSHUVRQDHQODWDUHDSURIHVLRnal mientras respeta los principios o reglas
generales de una buena entrevista. Toda
tcnica de entrevista est aplicada a ciertos
REMHWLYRV TXH HO PpGLFR FRQVLGHUD GHEHQ
VHUORJUDGRVFRPRLGHQWLFDUORVVtQWRPDV
KDFHU XQ GLDJQyVWLFR FOtQLFR TXH LQFOX\H
XQ GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO \ SURSRQHU XQ
SURFHGLPLHQWR WHUDSpXWLFR 3HUR GHVGH HO
SXQWRGHYLVWDSVLFROyJLFRHVWRVREMHWLYRV
VRQVyORSDUWHGHDOJRPiVDEDUFDWLYRPiV
amplio, ms asistencial.
La entrevista puede ser de dos tipos:
abierta y cerrada. En esta ltima, las preJXQWDV \D HVWiQ SUHYLVWDV WDQWR HO RUGHQ
como la forma de plantearlas. La entrevista
FHUUDGDVHDFHUFDDORTXHIXHGHQLGRFRPR
interrogatorio mdico. En la abierta, por el
contrario, el entrevistador tiene amplia liEHUWDGSDUDODVSUHJXQWDVRLQWHUYHQFLRQHV
SHUPLWLpQGRVHWRGDODH[LELOLGDGQHFHVDULD
en cada situacin o momento determinado.
6LQHPEDUJRVHJ~Q-%OHJHUORTXHFDUDF-
INICIANDO LA ENTREVISTA
Los momentos iniciales son decisivos y
dedicados a establecer una alianza de trabajo (Q JHQHUDO SUHGRPLQD HQ DPERV OD
ansiedad frente al encuentro relacionada
con el mutuo desconocimiento. El paciente
ha buscado al profesional para ser asistido,
trae a la consulta sus temores, reacciona a
las caractersticas personales del mdico y
al entorno fsico sin tener conciencia de lo
TXHVLJQLFDSDUDpO7RGRVORVFRPHQWDULRV
HQ DSDULHQFLD WULYLDOHV TXH KDJDQ DOJXQD
referencia a estas cuestiones, requieren ser
UHJLVWUDGRVFXLGDGRVDPHQWHSRUTXHVRQORV
que marcan los primeros indicios de la relacin: la derivacin, la atencin mdica preYLDVXVp[LWRV\IUDFDVRVODVGLFXOWDGHVGH
ORJUDUXQWXUQRHWFpWHUDSHUPLWLUiQFRQHFtarse con el nivel de ansiedad del paciente,
QR SDUD UHDVHJXURV SUHPDWXURV VLQR SDUD
monitorear la capacidad de iniciar y mantener el contacto.
La idea de alianza entre mdico y paFLHQWHVXSRQHTXHKD\XQWUDEDMRSDUDKDFHU
HO WUDEDMR PpGLFR SDUD HO TXH VH UHTXLHUH
colaborar en una tarea y mantenerla a pesar
de que va a estar permanentemente expuesWDDORVFRQLFWRVDQVLHGDGHV\GHIHQVDVGH
ORVHQFDUJDGRVGHUHDOL]DUOD
Una paciente de unos 45 aos, con epiVRGLRVGHGRORUHVHQHSLJDVWULRVRVSHFKRVRV
GH~OFHUDFRQVXOWDDODPpGLFDJDVWURHQWHUyORJDGHODLQVWLWXFLyQGRQGHODKDQYHQLGR
asistiendo varios mdicos. Entra y dice:
)LQHVLQJHU-3V\FKLDWULFLQWHUYLHZLQJ$P-3V\FK
297
298
Paciente: +DFHRFKRDxRVTXHXVWHGPH
DWHQGLyHQHOVDQDWRULRKLFLHURQXQD
MXQWDPpGLFDVDOLyTXHWHQtDXQDKHUnia hiatal. Se acuerda...?
Mdica GXGDQGR: Ah, s, me resulta
cara conocida...
Paciente: (VWR\FRQHOGRORURWUDYH]
Mdica: /R WXYR RWUDV YHFHV GHVGH
DTXHOODYH]"
Paciente: 9DULDVFDGDGRVRWUHVDxRV
HO DxR SDVDGR PH DJDUUy RWUD YH] OD
YH] TXH XVWHG QR HVWDED GLMHURQ TXH
QRWHQtDWXUQRVHWHQtDTXHLUHVHGtD
DODVQXQFDPHORYR\DROYLGDU
WXYHTXHDWHQGHUPHFRQXQPpGLFR\R
FRQODVGRFWRUDVPHVLHQWRPiVWUDQTXLla para hablar, los doctores me cohEHQFRQORVDxRVTXHWHQJRWRGDYtDORV
KRPEUHVPHLQKLEHQXQSRFR\EXHQR
antes tambin tuve otro episodio...
Mdica: 4XpOHGLRHOPpGLFRDTXHOOD
vez?
En pocos minutos y con pocas palabras
la paciente demuestra su necesidad de coQHFWDUVHFRQXQREMHWRTXHOHUHVXOWHIDPLOLDU
y conocido para emprender la tarea y que a
su vez la reconozca, sin importar los ocho
aos transcurridos. No se priva de hacerle
un velado reproche por su ausencia pasada
\ GH PDQLIHVWDUOH GH SDVR DOJR DFHUFD GH
sus inhibiciones sexuales.
Para iniciar la entrevista, rara vez se
hace necesario un intercambio verbal de comentarios intrascendentes. Por el contrario,
se requiere que una actitud claramente profesionalPDUTXHGHVGHHOFRPLHQ]RHOSHUO
de la entrevista. Profesional no quiere decir
IUtD \ GLVWDQWH VLQR FiOLGD \ DWHQWD /XHJR
de los saludos respectivos el paciente pueGHHPSH]DUHOGLiORJRGHPRGRHVSRQWiQHR
pero si esto no ocurre el mdico podr utili]DUXQJiPELWRGHDSHUWXUDVXFLHQWHPHQWH
JHQHUDO\DEDUFDWLYR
(QWRQFHVTXpFRVDVORWUDHQSRUDFi
4XpOHSDVDTXHSHQVyHQFRQVXOWDUPH"
%XHQRFXpQWHPHDOJRGHORTXHOHVXcede...
4XpOHKDHVWDGRSDVDQGR~OWLPDPHQWH"
&yPRVHVLHQWH"
2 DOJXQD IRUPXODFLyQ SDUHFLGD TXH
DEULHQGR HO GLiORJR SHUPLWD PDQWHQHUOR
XLGDPHQWH3DUDHVHSURSyVLWRHOHQWUHYLVtador puede emplear recursos verbales o no
verbales que alienten al paciente a hablar
PiV VLQ HVSHFLFDU R VHxDODU WRGDYtD VRbre qu. Esto permite al paciente hacer un
muestreo de los temas de su preocupacin y
HOHJLUORVGHVXLQWHUpV
Los recursos no verbales incluyen la
H[SUHVLyQ IDFLDO OD PLUDGD ORV JHVWRV OD
SRVWXUDODLQH[LyQYRFDOHOHPHQWRVGHOD
conducta del mdico que permanentemente estn afectando la comunicacin con
el paciente. Los recursos verbales que el
mdico puede emplear para facilitar que el
SDFLHQWH VLJD KDEODQGR \ QR VH LQWHUUXPpa son seales que demuestren inters, repeticin de las ltimas palabras o frases,
como:
...dijo estar algo cado
...mencion Ud. algo acerca de dolor
en el pecho...
Durante la parte inicial de la entrevista
convendr que el mdico utilice el principio
de mnima actividad, aqul compatible con
XQGHVDUUROORXLGRGHODPLVPD\FRQORV
REMHWLYRVSURSXHVWRV0LHQWUDVVHHVWDEOHFH
XQPDUFRGHPXWXDFRQDQ]D\SRVLELOLGDG
GHWUDEDMRFOtQLFRHVUHFRPHQGDEOHXQDDFtitud de base atenta y emptica, a sabiendas
de que no siempre puede ser mantenida.
Empata VLJQLFD HVWDU HQ FRQWDFWR
con los sentimientos del paciente, comSUHQGHUORV \ DFHSWDUORV FXDOHVTXLHUD
sea su naturaleza. Sin embargo, esta
SURSXHVWDHVWDQH[LJHQWHTXHHQJHQHUDOH[FHGHODSRVLELOLGDGHPRFLRQDOGH
FXDOTXLHUVHUKXPDQR
299
300
\H[SOLFDFLRQHVFRQTXHHOSDFLHQWHUHHUH les sirven para conocer aspectos de la relasus sntomas, los detalles que emplea, las cin con el mdico. Es la preservacin de
DOHJRUtDVTXHXWLOL]D
la identidad profesional y de la privacidad
lo que marca los lmites del sinceramiento
Paciente:...continuaba con el dolor...
personal del mdico.
VHPHGLVLSyHQODSDQ]D\SDVyDOD
ERFDGHOHVWyPDJRFRPRTXHVHPXH8QDSDFLHQWHHPEDUD]DGDGHDxRV
YHGHDFiVHVHxDODHODEGRPHQSDUD
FRQXQKLMRQRUPDOGHDxRVSVLFRSHac... fui a la guardia...
GDJRJD TXH DWHQGtD FKLFRV GLVFDSDFLMdica: <PHMRUy"
tados, comenz con fantasas de dar a
Paciente: 1RPHVLJXLyVLHPSUHVHPH
OX]XQEHEp'RZQ\TXHUtDGHVXREVWHmova todo como si estuviera embaraWUD TXH OH LQGLFDUD XQD DPQLRFHQWHVLV
zada, vio? como cuando la criatura se
DSHVDUGHVDEHUGHVXVULHVJRV\GHOD
da vuelta...
RSRVLFLyQ GHO HVSRVR &RPR HO REVWHtra dejaba enteramente en manos de
Un hecho especial y frecuente en el
la pareja la decisin, ella lo empez a
WUDEDMRPpGLFRHVHOUHODFLRQDGRFRQVLWXDDSUHPLDU FRQ SUHJXQWDV TXp KXELHUD
ciones penosas, dolorosas o terminales. El
hecho l con su esposa en una situaPpGLFRSXHGHWHQHUGLFXOWDGHVHQPDQHMDU
FLyQVLPLODUDORTXHpOOHFRQIHVyTXH
esos momentos crticos y una tendencia frehabra preferido hacerla por las dudas.
FXHQWHHVHOXGLUORVWHPDVLJQRUDUORVEDMRHO
A la paciente este dato le sirvi como
VXSXHVWRPiJLFRGHTXHVLDOJRQRHVGLFKR
VXJHUHQFLDVLJXLyODLQGLFDFLyQ\WXYR
no existe, que tocar un tema emocionante es
FRPSOLFDFLRQHVFRQHOWHVWTXHGHWRGDV
despertar afectos incontrolables. El cuidado
maneras fue negativo. El mdico debi
tcnico de situaciones sensibles implica el
responder no desde una posicin perreconocimiento del valor de la verdad, de la
VRQDOVLQRFRQWHQLHQGR\DWHQXDQGRORV
franqueza y del respeto que el otro necesita
WHPRUHVGHODSDFLHQWHH[DJHUDGRVHQ
en tiempos de necesidad. Y que
su dimensin fantasmtica.
la verdad UHTXLHUHVHUGLFKDHQORVPHjores trminos posibles, en el momento
oportuno, con las palabras ms adeFXDGDV\HQODPHGLGDGHORQHFHVLWDGR
por el paciente.
1RHVLQIUHFXHQWHTXHHOSDFLHQWHOHKDJD
SUHJXQWDV SHUVRQDOHV DO PpGLFR HQ FX\R
FDVRVHSODQWHDVXPDQHMRWpFQLFR3UHJXQtas referidas a su edad, su familia o sus preIHUHQFLDVSHUVRQDOHV(QJHQHUDOHOGLiORJR
que transcurre en la entrevista los involucra
a los dos pero est centrado en el paciente.
&XDOTXLHUSUHJXQWDSRULQRFHQWHTXHSDUH]ca, tiene connotaciones emocionales fuertes
SDUDHOSDFLHQWH\VHUtDSUXGHQWHVDEHUDOJR
de su motivacin antes de responderla. Ms
TXH SDUD FRQWHVWDU ODV SUHJXQWDV SHUVRQD-
LA TERMINACIN DE LA ENTREVISTA
Otro momento especial de la entrevista es su
terminacin. El momento debera, ms all
GHFRQVLGHUDFLRQHVKRUDULDVGHMDUHQDPERV
ODVHQVDFLyQGHTXHODHQWUHYLVWDKDOOHJDGR
a su conclusin natural, que los motivos que
ODSURGXMHURQKDQVLGRHQSDUWHUHVSRQGLGRV
y la ansiedad por lo menos se ha atenuado.
No es infrecuente que aparezcan con la culminacin seales de ansiedad referidas a la
separacin inminente, a quedar nuevamente
VRORFRQORVSUREOHPDVGHVSURWHJLGRVLQOD
JXUDUHDVHJXUDGRUDHQODTXHHOPpGLFRVH
constituy en la entrevista.
1RHVWiGHPiVSUHJXQWDUOHDOSDFLHQWHVL
le quedaron cosas sin responder, no con el
nimo de abrir nuevos frentes sino de com-
301
/D GHQLFLyQ HQIDWL]D OD UHODFLyQ DIHFtiva o emocional que tiene connotaciones
o races en el pasado y que distorsiona las
situaciones del presente. En la paciente del
HMHPSOR LQX\y HQ OD IRUPD HQ TXH pVWD
SHUFLELyLQWHUSUHWy\DFWXy en la nueva relacin. Repiti o traslad sin darse cuenta
pautas del pasado a una realidad presente y
desconocida. Poda haber tenido en cuenta
que la mdica tena una edad aproximada a
la de ella y que poda tener ya entonces la
H[SHULHQFLDGHVHUPDPiFRPRHQUHDOLGDG
WHQtD7RGRYtQFXORHPRFLRQDOLQWHJUDORV
componentes de la realidad actual y la fantasa enraizada en el pasado. Es importante
destacar que
En la transferencia se repiten vnculos
tempranos, por ejemplo con los padres.
Pero no con los padres tal como stos
IXHURQ H[DFWD R realmente FRQ HO QLxR
302
VLQRFRQORVSDGUHVWDOFRPRHOQLxRORV
vivi, los imagin, inclusive con las caUDFWHUtVWLFDVTXHOHVDWULEX\y
3
4
VXUJHQGHODUHODFLyQFRQVXSDFLHQWHFRPSUHQGHUODVHLQVWUXPHQWDUODVHQVX WUDEDMR
3RUHMHPSORODREVWHWUDGHOFDVRFRPHQ]yD
VHQWLUVHLUULWDGDFRQHOUROGHKLMDGHSHQGLHQWHTXHOHDGMXGLFDEDODSDFLHQWH1HFHVLWDED
rastrear sentimientos de su historia personal
TXHORH[SOLFDEDQUHJLVWUDUORVFRPRHPHUJHQWHVGHODVLWXDFLyQDFWXDO\JUDGXDOPHQWH
SHUPLWLUTXHVXUJLHUDRWURWLSRGHYtQFXORHQ
el que la paciente le permitiera asistirla en
sus aspectos necesitados.
7DO FRPR VXJLHUH ,VFD 6DO]EHUJHU HQ
una situacin asistencial es necesario preJXQWDUVH&yPRPHKDFHVHQWLUHVWHLQGLviduo?, y qu me dice esto acerca de l,
de la naturaleza de la relacin y del efecto
TXHpOHMHUFHHQORVGHPiV"5 Este tipo de
FRQRFLPLHQWRVHJHQHUDDSDUWLUGHFRQWHQHU
primero y comprender despus los sentiPLHQWRV VXUJLGRV HQ HO VHQR GH OD UHODFLyQ
FRQHOSDFLHQWH6HREMHWDUiTXHpVWDHVXQD
WDUHD GHPDVLDGR H[LJHQWH SDUD HO PpGLFR
Pero ms lo son las demandas emocionales
del paciente cuando recaen sobre l sin poder ser entendidas.
(QODH[WHQVDJDPDGHUHDFFLRQHVDIHFtivas posibles de desarrollarse, la ansiedad
RFXSDXQOXJDUHVSHFLDO&RQVWLWX\HXQLQGLcador de la marcha de la entrevista. Debe ser
UHJLVWUDGDHQVXJUDGRHLQWHQVLGDGSRUTXH
GHQWURGHGHWHUPLQDGRVOtPLWHVHVXQDJHQWH
motor de la relacin. Cuando es excesiva, la
entrevista puede perturbarse en su desarrollo, y si est muy sofocada puede detenerla.
Cumple la importante funcin de motivar al
paciente a comunicar sus cosas. El transcurso de la entrevista depender de la ansiedad
GHOSDFLHQWHTXHXFW~DGHPRPHQWRDPRmento, de las defensas que utiliza y de la
tolerancia del mdico a la misma.
El mdico puede modular la ansiedad
FRQVXHPSDWtDVXFRQWHQFLyQ\VXDFWLWXGFRPSUHQVLYDVLQUHFXUULUDODSR\R
directo o a los consejos prematuros.
C. El encuadre mdico
Las necesidades humanas son mltiples
como mltiples las respuestas que la soFLHGDG RUJDQL]D SDUD UHVSRQGHUODV GH XQD
manera institucional. Cada demanda tiene
respuesta desde un determinado encuadre
que delimita un campo, propone un proFHVDPLHQWR GHQH HO PDUFR GH VX WDUHD
WUDEDMD FRQ WHRUtDV TXH IXQGDPHQWDQ VX
prctica.
No hay tarea profesional sin un encuadre
TXH OD GHQD 6L XQD SHUVRQD HV JROSHDGD
SRUVXSDUHMD\VXIUHWUDXPDWLVPRVP~OWLSOHV
puede necesitar sucesiva o simultneamenWH FRQVXOWDV PpGLFDV SDUD VX OHVLRQHV HQFXDGUHPpGLFRLQLFLDUXQDGHPDQGDHQOD
MXVWLFLDHQFXDGUHMXUtGLFRVROLFLWDUD\XGD
SVLFROyJLFDHQFXDGUHDQDOtWLFRHWFpWHUD
(O HQFXDGUH DVLJQD D ORV SURWDJRQLVWDV XQ OXJDU PHQWDO GHVGH GRQGH XELFDU OD
problemtica y permite delimitar una determinada situacin. Podemos reconocer y
GLVWLQJXLUXQDVLWXDFLyQMXUtGLFDGHXQDVLtuacin analtica o de una situacin mdica
y as sucesivamente.
El estudio del encuadre proviene del
Psicoanlisis, donde es estudiado y utilizado en trminos muy estrictos, como una
6DO]EHUJHU,/DUHODFLyQDVLVWHQFLDO$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
303
304
la actitud de poner su mente en disponibilidad para las necesidades emocionales movilizadas en torno al pedido de
consulta.
Los encuadres profesionales estn sosteQLGRVSRUIXQGDPHQWRVFLHQWtFRVWHyULFRVH
LGHROyJLFRV(QODPHGLGDHQTXHIXQFLRQDQ
como conceptos a priori pueden producir
cierta deformacin en la tarea y alimentar
DOJ~QUHGXFFLRQLVPRRSHUDWLYR(Q HOiUHD
GH OD VDOXG GLIHUHQWHV SURIHVLRQDOHV IUDJmentan el campo en funcin de sus marcos
WHyULFRVUHIHUHQFLDOHVGHRULJHQ/RVPpGLcos aportan una concepcin decididamente
ELRORJLFLVWD H[FOX\HQGR OR HPRFLRQDO 3RU
su parte, los que provienen del campo de lo
SVLFROyJLFR SXHGHQ RPLWLU OR ELROyJLFR HQ
base a su propio marco terico. Un mismo
REMHWR GH HVWXGLR H LQWHUURJDFLyQ UHVXOWD
separado. Buena parte de lo que se conoce
como disociacin mente-cuerpo es el efecto del encuadre operando sobre situaciones
asistenciales que no deberan ser abordadas
separadamente.7
(WFKHJR\HQ+)XQGDPHQWRVGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
,VDDF/XFKLQDGHFtDTXHVRQORVHQFXDGUHVPpGLFR\SVLFROyJLFRORVTXHJHQHUDQODGLVRFLDFLyQPHQWHFXHUSR
305
Barcelona, 1955.
306
3HUR IXH : %LRQ XQ SVLFRDQDOLVWD LQJOpV HO TXH FRPSOHWy HVWH PRGHOR TXH HV
tambin til para pensar por analoga el
rol asistencial del mdico.9 Se trata de la
capacidad de los padres, no slo de cuidar,
VRVWHQHUDVXKLMR\SUHRFXSDUVHSRUpOVLQR
GHSHQVDUFODULFDUGLVFULPLQDUGDUOHVLJQLFDGRDODVH[SHULHQFLDVUHJXODQGRDVtHO
GRORU\ODDQJXVWLD(OLGHQWLFDUHPRFLRQHV
y sentimientos y darles nombres apropiados
produce cierto orden, disminuye la amenaza, calma la ansiedad. Las situaciones se
KDFHQPiVPDQHMDEOHVSRUTXHalguien pueGHHPSH]DUDUHH[LRQDUVREUHHOODV
2ULJLQDOPHQWHODPDGUHORKDFHSRQLHQGR
su mente en contacto con la de su beb, en un
estado de ensoacin o reverie para meditar
cariosamente en l, comprender su estado
emocional y transformar con su actitud y su
PLUDGDFRQWHQLGRVPHQWDOHVGHWHUURUHQDOJR
capaz de ser tolerado y eventualmente pensado. As como el beb puede, a travs de
procesos mentales muy primitivos, evacuar
el dolor y la frustracin en la madre y sta
se los restituye ms soportables, el paciente
SXHGH DORMDU VXV DODUPDV VXV PLHGRV \ WHPRUHV PiJLFDPHQWH HQ HO PpGLFR \ FRQ VX
ayuda empezar a tolerarlos.
El encuadre recrea en el vnculo mdico-paciente la posibilidad de que una mente
en contacto y puesta a disposicin de otra
HMHU]DXQYHUGDGHURHIHFWRDVLVWHQFLDO/DV
posibilidades teraputicas del encuadre son
sostenedoras de la esperanza en tanto transmiten al paciente la idea de que no importa cun difcil es el momento actual, vale
la pena enfrentarlo a la espera de tiempos
mejores...
Tallis, R. 7KH7LPHV/LWHUDU\6XSSOHPHQW
307
11
308
XXVII
Temticas especficas
en Salud Mental
Dra. Mara Lea Kuperman de Kuitca
Dra. Ana Coll
Dr. Hctor Ferrari
Nora Barugel
Abuso Sexual
infanto-juvenil
ANTECEDENTES HISTRICOS
(OPDOWUDWRLQIDQWRMXYHQLOVHKDPDQLIHVWDGRDORODUJRGHODKLVWRULDGHODKXPDQLGDG
como: maltrato fsico propiamente dicho,
HPRFLRQDOQHJOLJHQFLDRDEXVRVH[XDO(Q
el campo de la Pediatra, se cre en el Hospital de Clnicas de Buenos Aires la primera
FiWHGUDDFDUJRGHO'U'XUDQGHQDO
SUHGRPLQDUHOFRQFHSWRELROyJLFRVHFRQVLderaban las enfermedades slo desde una
concepcin biomdica. Mucho despus, en
ODSULPHUDPLWDGGHOVLJOR;;VHGLRFDELGD
DO IDFWRU SVLFROyJLFR \ DVt UHFRUGDPRV ORV
HVFULWRV GH 6LJPXQG )UHXG VREUH VH[XDOLdad infantil. En nuestro pas, los doctores
Arnaldo Rascovsky y Florencio Escard
fueron renovadores del enfoque peditrico,
aportando el concepto bio-psico-social de
todas las enfermedades.
3HURKDQVLGRHO'U&+HQU\.HPSH\
sus colaboradores, quienes en el ao 1962
-RXUQDORIWKH$PHULFDQ0HGLFDO$VVRFLDtion SURSXVLHURQ XQD HQWLGDG FOtQLFD D OD
que denominaron %DWWHUHG &KLOG 6\QGUR-
310
LA CONCEPCIN PSICOANALTICA
SEXUAL
DEL ABUSO
adulta o suponen que tal conducta, de existir, se hara fcilmente evidente con lo que
HOGLDJQyVWLFRVHUtDVHQFLOOR1RVHQFRQWUDPRVDVtIUHQWHDVHYHUDVGLFXOWDGHVLQWHUH
intradisciplinarias para abordar esta problemtica.
Los pediatras y los maestros son las personas que pueden actuar para la prevencin
primaria pues el estar asiduamente con los
nios les permite detectar el maltrato. Pero
muchas veces no lo hacen.
*HQHUDOPHQWH FXDQGR XQ QLxR QRUPDO
PDQLHVWDDOJ~QWLSRGHFRPSURPLVRVH[XDO
con un adulto se desvirta su testimonio
considerndolo como fabulacin, en tanto
que se fuerza la credibilidad del testimonio
del adulto.
Para que me puedan acompaar en la
comprensin del tema, debemos diferenciar
Violacin de $EXVR 6H[XDO. Son trminos
que implican situaciones PX\ GLIHUHQWHV
pero que al ser usados consensuadamente
SXHGHQFRQIXQGLUFRQGXFLHQGRDXQJUDYH
error clnico.
El concepto de Violacin debe reservarse para una situacin accidental, pues se trata de un episodio con una persona extraa al
PHGLRGHOQLxR3RUORJHQHUDOHVWiQFRPSURPHWLGRVORVJHQLWDOHVGHDPERVSDUWLFLSDQWHV \ SXHGH VHU VHJXLGR GH VLWXDFLRQHV
muy dramticas como la muerte de la vctima. En estos casos, el nio no tiene reparo
en recurrir inmediatamente a pedir ayuda
a su familia que, a su vez, tambin recurre
inmediatamente en busca de la autoridad
competente. Esto hace que la situacin se
conozca, se difunda, y el nio se sienta
acompaado, pudiendo de ese modo recibir
los tratamientos indicados rpidamente.
Muy por el contrario, el trmino de
Abuso Sexual se reserva para un hecho reiterativo, con intervencin de la seduccin,
que ocurre dentro de un medio ntimo; se
puede tratar de uno de los miembros de la
familia nuclear o de la familia extendida
SDULHQWHV DPLJRV PDHVWURV R SHUVRQDV
DFDUJRHVGHFLUGHWRGRDTXHOTXHSDVD
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
311
SINTOMATOLOGA
(OKHFKRGHTXHQRKD\DVLJQRVPDQLHVWRV
QRVLJQLFDTXHHODEXVRQRKD\DRFXUULGR
\TXHXQDYDULDGDVLQWRPDWRORJtDDSDUH]FD
ms tarde, aun despus de muchos aos, en
forma de enfermedades psicosomticas o
PHQWDOHVGHPD\RURPHQRUJUDYHGDG3RFRV QLxRV SUHVHQWDQ OHVLRQHV HQ JHQLWDOHV
enfermedades venreas o embarazo; en la
QLxD S~EHU DSUR[LPDGDPHQWH XQ /D
mayora de las veces se trata de formas que
llamamos abuso mediano, por lo tanto el
mdico debe estar dispuesto a considerar el
cuadro como una entidad clnica dentro de
VXVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
En los nios preescolares encontramos
fundamentalmente sntomas psicosomticos, como dolor abdominal recurrente y ceIDOHDVHQOD]RQDJHQLWRXULQDULDVLQWRPDWRORJtDTXHQRHYLGHQFLDOHVLyQSRUDFFLGHQWH
/DPDVWXUEDFLyQTXHHOQLxRUHDOL]DFRQVLJR
mismo no produce hematomas. Otros indiFDGRUHV VRQ SLFD]yQ GRORU R KHPRUUDJLD
TXHQRWHQJDQH[SOLFDFLyQFOtQLFDFXHUSRV
H[WUDxRV HQ YDJLQD R DQR GLODWDFLyQ DQRU-
312
([LVWH JHQHUDOPHQWH XQD FRDOLFLyQ LQconsciente de los padres a travs de una fanPSICODINAMISMOS
tasa proyectiva de su propio anhelo edpico
EN EL GRUPO ABUSADOR
cumplido y por lo tanto atribuyen al nio
un poder persecutorio; en ese caso lo odian
'HVGH HO YpUWLFH SVLFRSDWROyJLFR VRQ WDP- y lo atacan, aunque conscientemente creen
ELpQGLIHUHQWHVODVSHUVRQDOLGDGHVWUDQVJUH- amarlo.
soras y las constelaciones familiares donde
El nio entre los 2 y 3 aos cursa el cenit
ocurre el abuso. Una primera aproximacin de la etapa anal, accionando sobre el medio
HVGLVWLQJXLUODVDFFLRQHVDEXVLYDVEDViQGR- familiar, desarrollando una conducta sdiQRVHQWUDVWRUQRVMDGRVRUHJUHVLYRV$ORV ca y exhibicionista; si en esta situacin enSULPHURVORVGHQRPLQR3DLGRItOLFRVMDGRV FXHQWUDXQDGXOWRHQHVWDGRUHJUHVLYRDQDO
WUDWiQGRVH GH SVLFyWLFRV R SVLFySDWDV JUD- se puede formar una coalicin que intenta
YHVTXHSRUFRQVWLWXLUXQSHOLJURVRFLDOUH- GHQLJUDU D XQ REMHWR PDWHUQR SULPDULR GHTXLHUHQHODFFLRQDUMXUtGLFRVRFLDOIUHQWHD SULYDGRULJXDOiQGRORDODVKHFHV
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
313
314
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Universidad, 1992.
Embarazo
en la adolescencia
INTRODUCCIN
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
315
316
3HUOGHODPDGUHDGROHVFHQWH
en nuestro pas
En nuestro pas, como en el resto de
Latinoamrica, las adolescentes que han
WHQLGRXQKLMRSHUWHQHFHQHQVXPD\RUtDD
VHFWRUHV VRFLDOHV GH EDMRV LQJUHVRV HFRQyPLFRVFRQEDMRQLYHOGHHVFRODUL]DFLyQHVtn presentes con frecuencia la disfuncin y
la violencia familiar, y los roles femeninos
VRQ GHVYDORUL]DGRV$ HVWR GHEH DJUHJDUVH
que se estn viendo adolescentes embarazadas a edades cada vez ms tempranas, en
las que el abuso sexual tiene un peso nada
despreciable.
Creemos importante reiterar que, anWHV TXH HPEDUD]DGD OD MRYHQ VLJXH VLHQGR
adolescente: todas las caractersticas de
maduracin emocional e intelectual se mantendrn acordes a la etapa que est atravesando; por lo tanto, no debemos hablar de
embarazadas adolescentes sino de adolescentes embarazadas.
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
1. Un diagnstico bio-psico-social
GHODMRYHQVXSDUHMD\VXIDPLOLD
(VWHGLDJQyVWLFRHYDOXDGRHQUHXQLyQGH
equipo, permitir establecer las diferentes esWUDWHJLDVSDUDXQDPHMRUDWHQFLyQHQIXQFLyQ
GHOULHVJRTXHSXHGHFRUUHU(VLPSRUWDQWHTXH
HVWHGLDJQyVWLFRVHDUHHYDOXDGRDODV\D
ODVVHPDQDVGHHPEDUD]RRVLVXUJHDOJ~Q
FDPELRVLJQLFDWLYRELROyJLFRRSVLFRVRFLDO\
HQHOSRVSDUWRLQPHGLDWR\DOHMDGR
%ULQGDUDWHQFLyQSVLFROyJLFD
\RULHQWDFLyQIDPLOLDU
$ODDGROHVFHQWHVXIDPLOLD\VXSDUHMD
si son necesarias. Estas tareas estarn en lo
SRVLEOHDFDUJRGHODSVLFyORJRD\GHODWUDEDMDGRUD VRFLDO \ HV LPSRUWDQWH TXH VHDQ
comentadas en las reuniones del equipo que
asiste a la adolescente.
/OHYDUDFDERODSUHSDUDFLyQ
SVLFRItVLFDSDUDHOSDUWR\ODPDWHUQLGDG
De ser posible, la preparacin para el
SDUWRVHOOHYDUiDFDERHQXQJUXSRDSDUWH
del de las adultas, y en el que pueda partiFLSDUDFWLYDPHQWHHOSDSiGHOEHEpRDOJ~Q
otro miembro de la familia, si as lo desea
ODMRYHQ
317
OHSHUPLWDQDFRPSDxDUPHMRUDODMRYHQHQ
WDQ GLItFLO VLWXDFLyQ \ OD SVLFyORJD FRQ OD
SDFLHQWH WUDEDMDQGR VREUH HO GXHOR SRU VX
SDUHMDPXHUWDVXVIDQWDVtDVDFHUFDGHOHPbarazo y el hecho de que, en realidad, era
muy difcil que el beb pudiera sobrevivir
al parto.
El parto se adelanta y a los 7 meses nace
un varn con malformaciones mltiples que
fallece a los pocos das.
0DULDQDVLJXHDVLVWLHQGRDODVHQWUHYLVWDV SVLFROyJLFDV SHUR UHFKD]D HO SODQ SURpuesto de anticoncepcin porque no quiere
saber ms nada con los hombres.
A los pocos meses le comunica a la psiFyORJD TXH QR SXHGH VHJXLU FRQFXUULHQGR
SRU ODV GLFXOWDGHV SDUD YLDMDU \ VH FLHUUD
el tratamiento, con la invitacin a concurrir
cuando sienta la necesidad.
Al ao, Mariana concurre con su hermana menor embarazada, solicitando
atencin por el equipo y de la conversaFLyQFRQHOODVXUJHTXHKDHVWDGRVDOLHQGR
con un chico en un vnculo sin compromiso, pero que tuvieron relaciones y tiene
un atraso.
Se comprueba su embarazo y ella maniHVWDTXHQROHYDDGHFLUQDGDDOPXFKDFKR
de su embarazo, pues quiere su beb para
PtVROD'XUDQWHXQWLHPSRVHWUDEDMDHVWD
GHFLVLyQ FRQ OD SVLFyORJD \ OD WUDEDMDGRUD
social y se la respeta.
Concurre puntualmente a todas las enWUHYLVWDV VRFLDOHV SVLFROyJLFDV \ PpGLFDVFRQJUDQWHPRUGHUHSHWLUVXKLVWRULD
por lo que se establece un estricto control
GHOHPEDUD]RSDUDUHDVHJXUDUOHODQRUPDOLGDG&XDQGRVXUJHHQXQDHFRJUDItDXQD
GLODWDFLyQ SLHORFDOLFLDO XQ KDOOD]JR JHQHUDOPHQWH VLQ LPSRUWDQFLD VH UHIXHU]DQ
VXVWHPRUHV6LQHPEDUJRSXHGHKDFHUHO
curso de preparacin para el parto con las
otras adolescentes y relatar lo que le ocuUULy PRVWUiQGRVH FRQDGD \ HVSHUDQ]DGD
OR TXH IXH LQWHUSUHWDGR FRPR XQD VREUH
DGDSWDFLyQSDUDSURWHJHUDVXVFRPSDxHUDV
GHOJUXSR
318
A los 9 meses, tiene una nena de trmino completamente sana, a quien amamanta
hasta el ao.
Este caso ocasion una intensa movilizacin entre los miembros del equipo: una
adolescente temprana que haba vivido
previamente situaciones tan dramticas, el
ULHVJRGHXQQXHYRHPEDUD]RQRSODQLFDGRORTXHGHKHFKRRFXUULy\HOGHVHRGH
que las cosas salieran bien en esta nueva
oportunidad. En muchas ocasiones costaba
EDVWDQWHWRPDUGLVWDQFLDVREUHWRGRDODV
REVWHWUDV \ OD SDUWHUD VLWXDFLyQ TXH HUD
constantemente analizada en las reuniones
de equipo.
Las profesionales intervinientes fueron
ODSVLFyORJD/LF$OHMDQGUD&DVVLQODVWUDEDMDGRUDVVRFLDOHVOLFHQFLDGDV6LOYLQD5DIID
y Stella de la Fuente, la partera Sra. Silvana
/ySH] =DEDOHWD \ ODV PpGLFDV 6LOYLQD 9Dlente y quien relata el caso.
CONCLUSIN
Como se puede ver, el embarazo en la adoOHVFHQFLD HV XQD VLWXDFLyQ FRPSOHMD TXH
merece un anlisis que contemple todos los
aspectos que hacen al ser humano, y que
tiene que ver con las posibilidades futuras
GHGHVDUUROORGHODMRYHQSDUHMD\VXEHEp
3DUDXQFRUUHFWRDERUGDMHHVDFRQVHMDble constituir un equipo interdisciplinario
o que pueda llevar adelante las diferentes
tareas para que la atencin sea lo ms adecuada posible a la situacin.
BIBLIOGRAFA
&ROO$ &DOLIUL 0 &DUUDUR , /ySH] =DEDOHWD6
Materia A, Merino M, Raffa S, Viera O, Barata
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0yGXOR96RFLHGDG$UJHQWLQDGH*LQHFRORJtD
,QIDQWR-XYHQLO%XHQRV$LUHV
/LQHDPLHQWRV1RUPDWLYRVSDUDOD$WHQFLyQ,QWHJUDOGH6DOXGHQ$GROHVFHQWHV0RGXOR6HFUHWDUtDGH3URJUDPDVGH6DOXG6XEVHFUHWDUtD
de Atencin Comunitaria. Direccin de Salud
Materno Infantil.
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
La anorexia nerviosa
y la bulimia
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa tiene, como manifesWDFLyQ FOtQLFD XQD SUHVHQFLD PX\ DQWLJXD
en la historia, con antecedentes que datan
desde la Edad Media. Con el tiempo, la
entidad fue adquiriendo sus caractersticas
diferenciales, y a partir de las descripciones
de Hilde Bruch, la anorexia nerviosa pudo
ser entendida con mayor claridad como un
VtQGURPH LQVFULSWR HQ OD SVLFRSDWRORJtD
7DPELpQDORODUJRGHODKLVWRULDVXWUDWDmiento fue evolucionando desde la atencin
individual a un enfoque multidisciplinario.
(QWUH PXFKRV RWURV * 5XVVHOO \ WDPELpQ
)HLQVWHLQ\6KDURVN\DERJDURQSRUHODERUGDMHFRPELQDGRGHODWHUDSLDLQGLYLGXDOOD
WHUDSLD IDPLOLDU \ OD LQFOXVLyQ VHJ~Q ORV
casos, de distintos miembros del equipo
PpGLFRFRPRJLQHFyORJRVFOtQLFRVHQXQ
WUDEDMRGHFRQMXQWR
Este trastorno de la alimentacin ocurre
casi exclusivamente en la adolescencia, a
veces en la pubertad y resulta ms frecuenWHHQODVPXMHUHV6XVVtQWRPDVSULQFLSDOHV
son:
- adelgazamiento, una prdida acenWXDGD GH SHVR HQWUH XQ \ XQ SRU
GHEDMR GH OR HVSHUDEOH JHQHUDGD DFWLYDPHQWH PHGLDQWH OD UHGXFFLyQ GH OD LQJHVWD HO HMHUFLFLR ItVLFR H[FHVLYR HO UHFXUULU
a diurticos, laxantes o la provocacin del
vmito;
- amenorrea, ausencia de por lo menos
tres ciclos consecutivos;
- un terror intenso, irracional a aumentar
de peso.
*HQHUDOPHQWH DSDUHFH XQ WHPRU D SHUder el control de la comida, por lo que las
pacientes luchan contra el deseo de comer
\DTXHDOSULQFLSLRWLHQHQDSHWLWRHQUHDOLdad no hay DQRUH[LDHQODDQRUH[LDDXQTXH
OXHJRORSLHUGHQDFRQVHFXHQFLDGHODLQDnicin.
319
320
WRGRORTXHHQFRQWUDEDPH]FODEDWRGR
lo dulce, lo amargo, lo agrio, lo salado,
\OXHJRLEDDOEDxRDYRPLWDU
/D LPDJHQ GH OD PDPi VXV SHFKRV VX
YLHQWUH VRQ GHVFDOLFDGRV \ QHJDGRV SRU
ataques envidiosos en su posibilidad de dar
y alimentar. Siente, no siempre conscientemente, mam y su cuerpo son un asco,
HOODHVXQDJRUGDFKDQFKD<HVWRHVSUHcisamente lo que HOODSLHQVDTXHSLHQVDQGH
HOOD TXH HVWi JRUGD TXH VX FXHUSR HV XQ
asco 6H FRQJXUD XQ YHUGDGHUR delirio
somtico.
Este corrimiento, esta huida del pecho
y la bsqueda de un objeto espurio que lo
UHHPSODFH JHQHUD XQ SDVDMH D XQ HVWDGR
mental que se conoce como de pseudomadurez, basado en la confusin entre el beb
y la mam. Esto quiere decir que pasan a
ser y actuar como si fueran adultas, es decir, nias y adolescentes particularmente
VXPLVDVEXHQDVDQWHODVH[LJHQFLDVGHORV
padres, impecables en la casa y excelentes
DOXPQDVHQHOFROHJLR/DQLxDpseudomadura es una nia que parece una caricatura
de un adulto ocultando una profunda inmadurez emocional.
Con el tiempo, desde la pseudomadurez,
OD IXWXUD DQRUp[LFD H[DFHUEDUi HO PDQHMR
RPQLSRWHQWHVREUHORVREMHWRV/DDQRUH[LD
es un intento de controlar el cuerpo para
SRGHUDVtDUPDUVHHQODFRQYLFFLyQGHTXH
el cuerpo de uno es de uno, que uno mismo lo hizo, no es de los padres ni ellos lo
hicieron. Como es de esperar, la anorexia
HVWiWDPELpQPX\OLJDGDDODVWtSLFDVFRQIXsiones corporales de la adolescencia y a la
temtica edpica con el cuerpo.
(O FRQWURO REVHVLYR \ UtJLGR VREUH ORV
alimentos la alimenta en la ilusin de
que es ella la que hace aparecer el pecho
y que lo crea cuando autocrticamente lo
desea. Con esta ilusin prxima al delirio
evita el dolor de aceptar que el pecho es de
la mam y que en realidad es sta la que
dispone de l.
BULIMIA
La bulimia es otro cuadro clnico que puede alternar muchas veces con el de la anorexia nerviosa. Sus caractersticas suelen
sumarse a las de la anorexia, constituyendo
XQ VtQGURPH TXH VH PDQLHVWD SRU FRPELnar perodos de restriccin alimentaria, con
HSLVRGLRVFRPSXOVLYRVHQORVTXHODLQJHVta es desmesurada y en un corto perodo de
WLHPSR (Q HO SURJUHVR GHO FXDGUR FOtQLFR
HVIUHFXHQWHVXFRPLHQ]REDMRODIRUPDGH
una anorexia nerviosa restrictiva o muchas
YHFHVDSDUWLUGHXQLQWHQWRLQLFLDOGHEDMDU
GHSHVRTXHOXHJRHYROXFLRQDKDFLDXQFXDdro de bulimia, y que adquiere un compoQHQWHFRPSXOVLYRLQPDQHMDEOH
+DELWXDOPHQWH VH DJUHJDQ HSLVRGLRV GH
vmitos autoinducidos u otros intentos de
GHVHPEDUD]DUVHGHODOLPHQWRDVtLQJUHVDGR
como pueden ser el uso de diurticos o de
OD[DQWHV/DQDOLGDGGHGLFKRVUHFXUVRVHV
ODGHGHVKDFHUVHGHODFRPLGDTXHVHLQJLri, para atemperar los efectos del atracn
TXH WUDH DSDUHMDGR IDQWDVtDV TXH JHQHUDQ
DQVLHGDGDOVXMHWR(VWRVLJQLFDTXHHOPRtivo de la bsqueda del vmito no debe ser
entendido solamente como el deseo aparente de combatir las consecuencias inmediaWDVGHODLQJHVWDFRPRVHUtDHODXPHQWRGH
peso.
XXVII 7HPiWLFDVHVSHFtFDVHQ6DOXG0HQWDO
321
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XXVIII
Enfermedades psicosomticas
y Medicina psicosomtica
/DH[SHULHQFLDFOtQLFDUHYHODTXHPXFKDV
tal vez todas las enfermedades,
VRQH[SUHVLyQGHIDFWRUHVSVtTXLFRV\RUJiQLFRV
DR. RENE DUBOS,
Man, Medicine and Enviroment
La concepcin de
enfermedad psicosomtica
en Medicina:
el eje mente-cuerpo
'XUDQWHVLJORVORVPpGLFRVGHMDURQFRQVWDQcia del rol de las emociones sobre la salud
\ODHQIHUPHGDG+DVWDHOVLJOR;,;WRGRV
los tratados de Clnica Mdica daban cuenta
del efecto que tenan las pasiones sobre la
salud de las personas. En especial al duelo,
HO RGLR HO PLHGR OD LUD VH OHV DGMXGLFDED
HOUROGHQRVyORLQXLUVREUHODVIXQFLRQHV
corporales sino tambin de provocar enfermedades, probablemente por ser los afectos
lo ms somtico y reconocible de los fenmenos mentales.
324
(OWUDWRSHUVRQDOL]DGR\SURORQJDGRTXH
el clnico tena con el enfermo y su familia
HO YDORUL]DGR mdico de familia OR KDFtD
UHFHSWLYR D LQFOXLU HO SHUO SVLFROyJLFR \
HPRFLRQDOGHVXVSDFLHQWHVFRPRGDWRVLJQLFDWLYR3HURHOSHQVDPLHQWRSRVLWLYLVWD
ODWHFQLFDFLyQPpGLFD\ODFUHFLHQWHHVSHcializacin acentuaron la disociacin menWHFXHUSR\HOUHGXFFLRQLVPRDORELROyJLFR
por lo que el mdico comenz a reparar menos en la persona y ms en la enfermedad.
'HVGH DOJXQRV VHFWRUHV GH OD 0HGLFLQD
se trat de atenuar este desarrollo y reconsiderar al enfermo como totalidad. La necesidad de incluir los factores emocionales y
SVLFRVRFLDOHVHQODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHdades corporales se fue haciendo cada vez
ms notoria en las primeras dcadas del siJOR;;6HWUDWDEDGHVXSHUDUODdisociacin
mente-cuerpo por medio de una concepcin
XQLFDGD
Este intento prevaleci en numerosas
LQYHVWLJDFLRQHV TXH WUDWDURQ GH FRUUHODFLRQDU YDULDEOHV SVLFROyJLFDV FRQ YDULDEOHVVLROyJLFDVHQODOtQHDGHODrelacin
mente-cuerpo. Desde el propio campo de la
Medicina se fueron incorporando modelos
WHyULFRV SDUD GDU FXHQWD GH OD LQWHJUDFLyQ
psicosomtica en la bsqueda de una idea
totalizadora u holstica del paciente. Es lo
que propuso la homeostasis de Cannon, el
estrs de Selye o la OXFKD\IXJD de LaboULW(QJHOSURSLFLyXQVLVWHPDLQWHJUDGRTXH
denomin psicobiosocial.1$OJXQRGHHVWRV
PRGHORVKDVLGR\VLJXHVLHQGRHOVRSRUWH
WHyULFR GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV QRPEUDGDV
PiVDEDMR
En esta concepcin psicosomtica de los
primeros tiempos, las emociones pasaron a
VHUWUDWDGDVFRPRFDXVDVHWLROyJLFDVORTXH
de hecho revitaliz el concepto de psicognesis, OD KLSyWHVLV TXH VXSRQH TXH FLHUWRV
IDFWRUHVSVLFROyJLFRV\HPRFLRQDOHVSXHGHQ
provocar, agravar o perpetuar enfermeda-
(QJHO*/7KHQHHGIRUDQHZPHGLFDOPRGHODFKDOOHQFHIRUPHGLFLQHScience 1977;196:129-136.
1
2
XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
habra una relacin entre ciertos hechos personales sufridos por un sujeto,
sus condiciones de vida, sus vnculos,
VXVFRPSRUWDPLHQWRV\HOGHVHQFDGHQDmiento o agravacin de algunas enferPHGDGHVTXHSDGHFH
(VWDVLQYHVWLJDFLRQHVWXYLHURQHQFXHQta, en la aparicin de una enfermedad, factores tales como: mecanismos maladaptativos, prdidas y duelos, estrs psicosocial,
vulnerabilidad y resistencia, mecanismos
SVLFRVLROyJLFRV\VXHVSHFLFLGDG/DVLQYHVWLJDFLRQHVHQWRQFHVFRPHQ]DURQDSODQtearse en la direccin de elucidar las vas
QHXURVLROyJLFDV LQPXQROyJLFDV R QHXURELROyJLFDV TXH VHUYtDQ GH SXHQWH HQWUH HO
cuerpo y la mente. Es decir, se hizo intervenir a los datos cada vez ms numerosos
provenientes de las Neurociencias. Solo
SDUDFLWDUDOJXQRVHMHPSORV
3DUDFRPHQ]DUFRQODFLWDGHDOJXQRVFOiVLFRV+DUROG:ROIIHVWXGLyXQDYDULHGDGGH
WUDVWRUQRV SVLFRVLROyJLFRV \ OD VLPXOWiQHD
observacin directa de estados emocionales
HQUHODFLyQFRQFDPELRVVLROyJLFRVGHOFXHUpo. Postul que la capacidad de una persona
de responder a amenazas simblicas derivadas de la interaccin social la hacan vulneraEOHDUHVSXHVWDVSVLFRVLROyJLFDVPDODGDSWDWLvas y a las enfermedades.3(QJHOOOHYyDFDER
importantes estudios sobre hiperventilacin,
FROLWLVXOFHURVDGRORUSVLFyJHQR4
6HREVHUYyTXHODVSHUVRQDVGHEDMRQLYHO
social tienen una alta prevalencia de enfermedades como la hipertensin esencial, la enfermedad coronaria, la obesidad, la mortalidad
325
:ROI+*/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVHDIRUPXODWLRQ(Q/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVH9RO&DStWXOR/;,;
.DVO69&REE6%URRNV*:&KDQJHVLQVHUXPXULFDFLGDQGFKROHVWHUROOHYHOVLQPHQXQGHUJRLQJMREORVV-$P0HG
Assoc
Siltanen, P. Psychosomatic factors in coronary heart disease. $QQ&OLQ5HV
Case RB, Heller S, Case NB et al. Type A behavior and survival after acute myocardial infarction. 1 (QJO - 0HG
$GOHU53V\FKRVRPDWLF SV\FKRLQPXQRORJLFUHVHDUFK3V\FKRVRP0HG
326
FRPRHOGHORVLQYHVWLJDGRUHVGH5RFKHVWHU9
6XJLHUHQTXHHQIHUPHGDGHVFRPRODFROLWLV
XOFHURVDHOOLQIRPDODOHXFHPLDSRUHMHPplo, tienden a manifestarse despus de un
HYHQWRTXHWLHQHHOVLJQLFDGRGHXQDSpUGLda para el sujeto. Desarrollaron una teora
por la que suponen que un estado emocional especial, que llaman JLYLQJXSFRPSOH[,
es un factor facilitador en el comienzo de
enfermedades para las que el individuo estaba predispuesto. Se trata de un estado de
desesperanza relacionada con el renunciar a
PHWDV R DPELFLRQHV LUUHDOL]DEOHV DOJR SDrecido a un darse por vencido, un contexto
propicio para enfermarse.
ltimamente se ha puesto atencin soEUH IDFWRUHV TXH SXHGHQ UHVXOWDU protectores FRQWUDORVHIHFWRVDGYHUVRVTXH
otros pueden tener sobre la salud de las
personas.
$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVPRVWUDURQODUHlacin entre tipo de personalidad y resistencia a la enfermedad. Muchas observaciones
GLHURQ FXHQWD GH TXH DOJXQRV VXMHWRV SUHservan su salud mental y corporal a pesar de
atravesar por intensas crisis vitales. Se trat
GHLGHQWLFDUDOJXQRVIDFWRUHVUHVSRQVDEOHV
3RUHMHPSOR.REDVDSURSXVRXQDVHULHGH
FDUDFWHUtVWLFDV TXH HQ FRQMXQWR GHQRPLQD
hardiness SHUVRQDV TXH PXHVWUDQ IXHUWHV
UDVJRV GH FRPSURPLVR SHUVRQDO FRQWURO \
desafo TXH SXHGHQ DFWXDU SDUD GLVPLQXLU
HO HIHFWR SDWyJHQR GH FLHUWDV VLWXDFLRQHV
vitales. Todava requiere ser corroborado.
En nuestro medio tambin se conoce como
resiliencia la capacidad que demuestran al-
JXQDVSHUVRQDVGHVREUHSRQHUVHDWRGRWLSR
de adversidad.11
8Q HMHPSOR GH HVWXGLRV GH ORV HIHFWRV
que tienen los factores emocionales sobre el
curso de una enfermedad fue dado por PetWLQJDOHGHPRVWUyTXHHOJUXSRGHPXMHUHV
con cncer de mama que tiene un mayor perodo libre de recurrencias es el de aquellas
que reaccionaron a la enfermedad con una
DFWLWXGGHQHJDFLyQRGHSHOHDDGLIHUHQFLD
de otras que mostraban aceptacin o sentimientos de desesperanza.12
ltimamente se empieza a correlacionar
las enfermedades no slo con circunstanFLDVJUDYHVGHODYLGDVLQRWDPELpQFRQHO
efecto que puede provenir de lo que llaman
vnculos sociales. Han intentado considerar
el impacto que tiene la calidad y cantidad
de relaciones de sostn disponibles para el
VXMHWR/DHYLGHQFLDSURYHQLHQWHGHQXPHURVDVLQYHVWLJDFLRQHVHVTXHODSHUVRQDTXH
FXHQWD FRQ YtQFXORV SHUVRQDOHV VLJQLFDtivos y est satisfecho con ellos, tiene una
menor incidencia de enfermedades corporaOHVODVDWUDYLHVDPHMRU\DOFDQ]DXQDPD\RU
ORQJHYLGDG13
Datos recientes demuestran que las exSHULHQFLDVWHPSUDQDVFRQHOREMHWRQRVyOR
determinan las estructuras mentales primitivas sino tambin los funcionamientos
corporales YHU&DStWXOR9,,,(OUHJXODGRU
ltimo del sueo, el ritmo respiratorio y cardiaco en la rata recin nacida es la madre
que provee la leche.14(VWDUHJXODFLyQHVWi
RFXOWD SHUR VH SRQH GH PDQLHVWR FXDQGR
se interrumpe la interaccin por una separacin. El punto es que la madre, actuanGR FRPR XQ UHJXODGRU SVLFRELROyJLFR GH
6FKDPDOH$+*LYLQJXSDVDQDOFRPPRQSDWZD\LQFKDQJHVLQKHDOWK(Q/LSRVZVNL=/3V\FKRVRFLDODVSHFWVRI
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVHO
.REDVD60DGGL6.KDQ6+DUGLQHVVDQGKHDOWKDSURVSHFWLFVWXG\-3HUVRQ6RF3V\FKRO
11
12
3HWWLQJDOH.:&RSLQJ &DQFHUSURJQRVLV-3V\FKRVRP5HVHDUFK
13
6DUDVRQ ,* 6DUDVRQ %5 3RWLHU (+ $QWRQL 0+ /LIH HYHQWV VRFLDO VXSSRUW DQG LOOQHVV 3V\FKRVRP 0HG
+RIIHU0$+LGGHQUHJXODWRU\SURFHVVHVLQHDUO\VRFLDOUHODWLRQVKLSV(Q%DWHVRQ33*3+.ORSIHUHGVPerspectives
14
XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
327
que tambin es una concepcin psicosomWLFD TXH VH GHVOL]D HQ HO HMH mente-(cereEURFXHUSR. Supone que el sistema nervioso central, el sistema endocrino y el sistema
LQPXQROyJLFR WLHQHQ P~OWLSOHV FRQH[LRQHV
que funcionan con mecanismos de IHHGEDFN
y se modulan recprocamente. Se asocia al
estrs y su efecto sobre los mecanismos
inmunitarios. El estrs ha sido asociado a
ciertas enfermedades como el asma, las
infecciones estreptoccicas y la artritis, involucrando a los sistemas de clulas B, en
especial las clulas T.19 La importancia en la
UHJXODFLyQGHODVFpOXODV7HQODUHVSXHVWD
LQPXQROyJLFDWRWDOVHSXVRGHPDQLHVWRHQ
ODUHFLHQWHHSLGHPLDGH+,9/DVLQYHVWLJDciones continan...
Comentarios y crticas
$OJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHORVLQYHVWLJDdores se hacen en este tipo de estudios son:
DVLHVFLHUWRTXHORVIDFWRUHVSVLFRVRFLDOHV
DIHFWDQODVDOXGGHXQVXMHWRFXiOHVGHHOORV
son HVSHFtFRVEFXiOHVVRQORVHYHQWRVR
situaciones vitales que incrementan el riesJR GH HQIHUPDU F FXiOHV VRQ ORV UDVJRV
de personalidad que aumentan la vulnerabilidad o pueden favorecer la resistencia a
HQIHUPDUGTXpUHVSXHVWDSVLFRVLROyJLFD
se desencadena ante ciertos hechos vitales,
SRU TXp YtDV \ GH TXp PRGR HV HVSHFtFD
SDUD HVD SHUVRQD H FXiO HV HO HIHFWR TXH
tiene la enfermedad sobre las funciones psiFROyJLFDVGHODSHUVRQD\GHTXpPDQHUDOD
DIHFWDHQVXFDSDFLGDGSDUDHQIUHQWDUODcoping behavior I FXiO HV HO HIHFWR GH ORV
llamados vnculos de sostn para prevenir
enfermedades o para atenuar sus efectos;
:HLQHU+7KHSURVSHFWVIRU3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQHVHOHFWHGWRSLFV3V\FKRVRPDWLF Med9
15
(LVHQEHUJ/7KHVRFLDOFRQVWUXFWLRQRIWKHKXPDQEUDLQ$P-3V\FK 1995;152:11-15.
16
17
Schore, AN. Affect Regulation and the Origen of the Self. Hillsdale NJ, L Erlbaum, 1994.
.HPSHUPDQ*et al0RUH+LSSRFDPSDOQHXURQVLQDGXOWOLIHOLYLQJLQDQHQULFKHGGRJPD1DWXUH 1997.
19
SKLD
328
JSRUTXpODHQIHUPHGDGDSDUHFHHQFLHUWR
momento de la vida y no en otros, a veces
en relacin con acontecimientos psicolJLFRV VLJQLFDWLYRV FRQ DQLYHUVDULRV R D
ODHGDGTXHHQIHUPyDOJXQRGHORVSDGUHV
HWFpWHUDRELROyJLFRVFRPRFLHUWRVULWPRV
SDFLHQWHVTXHVyORWLHQHQDODQRFKHDVPD
GRORUGH~OFHUDRLQIDUWRGHPLRFDUGLR
(VWD OtQHD GH LQYHVWLJDFLRQHV HQ SVLFRVRPiWLFDKDORJUDGRDYDQFHVQRWDEOHVSHUR
TXHGDQ SODQWHDGDV FLHUWDV FUtWLFDV SHUsiste en ellas tanto la psicognesis como la
somatognesisVHGHQHHVWD~OWLPDFRPR
el efecto de los procesos corporales sobre la
PHQWH\SRUORWDQWRVHYXHOYHDODGLVRciacin mente-cuerpo, que era lo que haba
TXHULGR HYLWDUVH D YHFHV VH ROYLGD TXH
las emociones son una parte de la reaccin
JOREDOGHODSHUVRQDDXQKHFKRRXQHYHQWR
vital, no la causa de esa reaccin, tampoco
deben ser confundidas con sus componentes
SVLFRVLROyJLFRVWDPELpQVHROYLGDTXH
ODV HPRFLRQHV VH FXDOLFDQ HQ ODV UHODFLRQHVYLQFXODUHVFRQORVREMHWRVTXHHVGRQGHHVWiODYHUGDGHUDVLWXDFLyQFRQLFWLYD
cada enfermedad, en trminos estructurales
o funcionales, tiene una heterogeneidad
psicobiolgicaHQVXHWLRORJtD\SDWRJpQHsis, por lo que en estos estudios se deberan
FRQVLGHUDUVXEJUXSRV1RKD\KLSHUWHQVLyQ
arterial o artritis reumatoidea sino variedad
y multiplicidad en cada una de estas entidaGHVSRU~OWLPRTXL]iHOSXQWRPiVLPportante. Esta concepcin relaciona hechos
o circunstancias vitales importantes pero
GHMD DIXHUD HO VLJQLFDGR GH ORV HYHQWRV
que slo cobran sentido en los vnculos.
1RVRQVyORORVKHFKRVHQVtORTXHLPSRUWD VLQR VX VLJQLFDFLyQ SHUVRQDO HQ FDGD
caso$GHPiVODVLJQLFDFLyQLQFRQVFLHQWH
de los hechos es crucial y solo accesible a
REVHUYDGRUHVFDOLFDGRV6HWUDWDGHXQDOLmitacin importante difcilmente superable
HQHOFRQWH[WRGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
Aun as, en los ltimos aos se ha producido un desarrollo impresionante de los
FRQRFLPLHQWRV UHIHULGRV D OD LQWHJUDFLyQ
La Psicosomtica en el eje de
la relacin mdico-paciente
7RGRV HVWRV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HVtn sustentados por las observaciones de la
propia prctica clnica de los mdicos. Se
UHHUHQ D OD HQIHUPHGDG FRPR XQ SURFHVR
FRPSOHMR\PXOWLGHWHUPLQDGRGRQGHODVYLcisitudes de la vida de las personas nunca
queda afuera del proceso de enfermar ni de
curar. Y ms an, los problemas que plantean la salud y la enfermedad imponen la
necesidad de incluir el eje de la relacin
mdico-paciente 3RU HMHPSOR ORV SDFLHQtes con una buena continencia en la relacin
mdico-paciente enferman menos, cumplen
ms las indicaciones, recurren menos a la
medicacin o a costosos procedimientos
WpFQLFRVRGLDJQyVWLFRV'HHVWDPDQHUD
/D3VLFRVRPiWLFDSDVyDVHUXQLQWHQWR
GHUHIRUPXODUXQDWHRUtD\XQDSUiFWLFD
mdica diferente: frente a la biologizacin de su ejercicio volver a darle un
contenido personalizado.
La introduccin de servicios de PsicoSDWRORJtDHQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVVLUYLy
para recordar al mdico la imposibilidad de
prescindir del vnculo en los problemas de
VDOXG \ HQIHUPHGDG $ WUDYpV GHO WUDEDMR
FOtQLFR FRQMXQWR VH GHYROYLy D OD UHODFLyQ
mdico-paciente toda la trascendencia que
XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
329
tena y con los conocimientos del PsicoanHQ SUREOHPDV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG
lisis se profundiz su estudio. El instrumen(VSHQVDQGRHQHVWHHMHTXH9DODEUHJD
to utilizado fue la Interconsulta mdico psiSXGRGHFLUTXHHQIHUPHGDGHVWRGROR
FROyJLFD HQ XQD LQVWLWXFLyQ JHQHUDOPHQWH
TXHSDVDHQXQYtQFXOR(VWRVSRVWXODKRVSLWDODULDXQPpGLFRRXQLQWHJUDQWHGH
dos son coincidentes con los de Salud
un equipo de salud pide asistencia a un inMental.
WHJUDQWHGHO6HUYLFLRGH6DOXG0HQWDOHVSHFLDOPHQWHHQWUHQDGRSDUDHOPDQHMRGHXQD
Este breve recorrido demuestra, en lo
VLWXDFLyQFOtQLFDGRQGHVHDQDOL]DHOVLJQL- esencial, que la llamada Medicina Psicocado de la interaccin mdico paciente.
somtica termina siendo una reformulacin
de la teora y la prctica mdica, una maEl valor enorme asignado a la relacin
nera de aproximarse a problemas de salud
mdico paciente permite vincular la
\ HQIHUPHGDG GH DSOLFDU OD PHMRU \ PiV
relacin mente cuerpo en el eje sujetomoderna comprensin psicodinmica del
objeto, donde pueden ser estudiados e
funcionamiento de la persona, en todas las
integrados factores psicobiosociales
fases de la prctica mdica.
XXIX
Algunas contribuciones
del Psicoanlisis
a la Medicina psicosomtica
$OJXQRVSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDFRUSRral consultan por su cuenta, otros son derivados por el mdico clnico al analista. A
veces, la enfermedad aparece en el anlisis
como una interferencia que a menudo se
reitera. Un dato importante: en coincidencia
332
333
334
4
5
Alexander, F. 3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQH1RUWRQ1HZ<RUN
335
Medicine2+LOOHGLWRU/RQGUHV
:LQQLFRWW'3V\FKRVRPDWLFLOOQHVVLQLWVSRVLWLYHDQGQHJDWLYHDVSHFWV,QW-3V\FKRDQ
336
ESHURHVQHFHVDULRFRQWDUFRQODSHUVRQDOLdad del analista: maduro, con antecedenWHVGHWUDEDMRPpGLFRTXHSXHGDHQIUHQWDU G ODV DEXQGDQWHV UHIHUHQFLDV D OD SDUWLFLconductas mdicas a veces arbitrarias que
pacin de estructuras psicticas y narcino pasan desapercibidas a un paciente en
VLVWDVHQODHQIHUPHGDGFRUSRUDOVXJLHUHQ
DQiOLVLV QR FRQWUDLGHQWLFDUVH FRQ HVDV
HO SRVLEOH GHVSOLHJXH GH WUDQVIHUHQFLDV
medidas, tolerar los celos y la envidia que
psicticas, fusionales e indiscriminadas
SXHGHQVXUJLUHQWUHpO\HOPpGLFRHQWRUcon fenmenos restitutivos de naturaleza
no al paciente. Para esta tarea, el analista
GHOLUDQWH\PHJDORPDQtDFDTXHORVPpGLdebe tener bien analizada su vocacin,
cos fcilmente reconoceran en la clnica.
VXVDQJXVWLDVGHPXHUWH\SRGHUFRQWHQHU
Estas caractersticas abren la posibilidad
DQVLHGDGHVPX\JUDYHVDPHQXGRGHQDde incluir el desamparo como correlato
turaleza psictica.
inevitable del padecimiento corporal y las
UHODFLRQHVSULPLWLYDVFRQHOREMHWR~QLFR
FHV~WLOSDUDHOPpGLFRUHFRUGDUODVP~O(OIHQyPHQRGHODWUDQVIHUHQFLDVHIUDJtiples disociaciones del Yo de estos pamenta aqu, en correspondencia con su
FLHQWHV6HWUDWDGHXQDRUJDQL]DFLyQGHnaturaleza psictica, se divide el campo
fensiva con fuerzas determinantes muy
asistencial, se distribuye entre los que se
poderosas. El uso de la disociacin en el
ocupan del paciente y hace difcil manteentorno social en que convive se expresa
QHUORXQLFDGR
FRPR DQWDJRQLVPRV HQWUH HO SDFLHQWH \
los padres, la familia, la escuela, el tra- HDYHFHVOD0HGLFLQD\VXVFXLGDGRVRWRUEDMR 3HUR ORV PpGLFRV SXHGHQ WDPELpQ
JDQ OD H[FXVD SDUD HYLWDU HO FDPLQR GHO
SDUWLFLSDUHQODPLVPD:LQQLFRWWXVDOD
3VLFRDQiOLVLVDDOJ~QSDFLHQWHTXHSXGLHexpresin dispersin de los agentes resUDEHQHFLDUVHGHpO3RUHMHPSOR)UHXG
ponsables para describir el uso mltiple
FXHQWDHOHMHPSORGHXQDPXMHUDODTXH
11
337
12
XXX
LA Salud Mental
y la Psicopatologa
Normalidad
y Psicopatologa
340
lidad sino, como se vio en numerosas opor- expresarse en este caso de un modo defortunidades, ORSUy[LPD\DODYH]OROHMRVTXH PDGRHQHOFRQLFWRPDQLHVWR\WUDGXFLUVH
est de la salud.
especialmente por la formacin de sntomas
neurticos.
$GLIHUHQFLDGHODDSDULFLyQGHFRQLFIntroduccin
tos en pocas muy tempranas del desarrollo
a las neurosis
que activan defensas primitivas como la
SUR\HFFLyQODGLVRFLDFLyQODQHJDFLyQ, etLas neurosis o ms exactamente, las psico- ctera y que ms tarde formarn parte de la
neurosis constituyen en la nomenclatura psi- SDWRORJtDGHODVSVLFRVLV
TXLiWULFD\SVLFRDQDOtWLFDXQDFDWHJRUtDPDyor, como las psicosis y las perversiones.
HO FRQLFWR WtSLFR GH OD QHXURVLV DSDrece relativamente tarde en la historia
Desde el punto de vista descriptivo,
infantil del sujeto estando compromedesigna un sntoma o un grupo de sntidas defensas del tipo de la represin,
WRPDVTXHVHPDQLHVWDQHQHOiUHDGH
la formacin reactiva, la conversin, el
ORV SHQVDPLHQWRV VHQWLPLHQWRV \ FRQdesplazamiento, para la temtica cenductas, no comprometen groseramente
tral de ese momento: el complejo de
el juicio de realidad ni alteran la vida
Edipo, llamado el complejo nuclear de
VRFLDOSHURKDFHQVXIULU\SHUWXUEDQDO
la neurosis.
LQGLYLGXRTXLHQQRORVFRQVLGHUDFRPR
propios sino como ajenos (ego dist(O WpUPLQR QHXURVLV DJUXSD XQ Q~PHUR
QLFRV /D DOWHUDFLyQ HV UHODWLYDPHQWH
GH HQWLGDGHV SVLFRSDWROyJLFDV FRQ XQ WLSR
GXUDGHUDRUHFXUUHQWHVLQWUDWDPLHQWR\
determinado de sntomas especiales: pueno se encuentra una etiologa orgnica
GHQVHUWUDVWRUQRVGHDOJXQDVIXQFLRQHVFRUdemostrable.
porales, como en la histeria de conversin,
pensamientos o acciones incontrolables, en
6L VH GHQH FRPR proceso neurtico, la neurosis obsesivo compulsiva, temores
VH WUDWD GH XQD DIHFFLyQ SVLFyJHQD FX\RV irracionales como en las fobias, ataques de
sntomas son la expresin simblica de un DQJXVWLD \ GHSUHVLyQ FRPR HQ la neurosis
FRQLFWR SVtTXLFR TXH WLHQH VXV UDtFHV HQ de angustia, sensacin de abandono, prODKLVWRULDLQIDQWLOGHOVXMHWR\FRQVWLWX\HQ dida y desvalimiento como en la neurosis
un compromiso entre el deseo y la defen- depresiva, preocupaciones referidas al funsa.1 Se habla de FRQLFWR SVtTXLFR cuando cionamiento del cuerpo como en la neurosis
VHHQIUHQWDQDVSHFWRVRH[LJHQFLDVLQWHUQDV hipocondraca.
FRQWUDGLFWRULDV TXH VH GHVSOLHJDQ FRPR
7RGRV FRPSDUWHQ XQD HWLRORJtD HQ FRIXHU]DV HQ SXJQD GHQWUR GH ODV HVWUXFWXUDV mn: derivan de impulsos inconscientes
GHODYLGDPHQWDOGHOVXMHWRTXHVRQUHODWL- SURYHQLHQWHV GHO FRPSOHMR GH (GLSR FX\D
YDPHQWHFRQWHQLGRVSRUpVWHVLQGHMDUSRU SHUFHSFLyQHO<RDQWLFLSDFRPRSHOLJURVD\
HVR GH SHUWXUEDU VXV YtQFXORV FRQ REMHWRV que conduce a los mecanismos de defensa
H[WHUQRV (O FRQLFWR SXHGH VHU PDQLHV- \D PHQFLRQDGRV TXH VH PDQLHVWDQ FRPR
to o las ms de las veces latente, pudiendo sntomas neurticos.2
1
Con un criterio ciertamente polmico, en el DSM-III los Trastornos Neurticos estn incluidos y distribuidos entre los Tras-
tornos Afectivos, los Estados Ansiosos, los Trastornos Somatoformes, los Disociativos y los Psicosexuales, desapareciendo la
1HXURVLVFRPRFDWHJRUtDGLDJQyVWLFD
XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
341
1992;195.
342
/D WHQGHQFLD GHO <R HV DSHODU UiSLGDmente a defensas, crear productos susWLWXWRVTXHH[SUHVHQVLPEyOLFDPHQWH\D
VXYH]HQFXEUDQHOFRQLFWRLQFRQVFLHQWHTXHJHQHUDDQJXVWLD(VRVSURGXFWRV
sustitutos son los sntomas neurticos.
XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
343
344
XQDVSHFWRQHXUyWLFRGHO<RTXHORSHUturba en la salud.
XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
EL YO FRENTE A LA REALIDAD
EN LA PSICOSIS
345
QHVHQHVSHFLDOODVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
la defensa trata de desvincular la idea del
afecto, dndole a ste destinos diversos que
resultarn en sntomas diferentes: fobia, obsesin, conversin.
Como en la neurosis, la psicosis tambin
SURYLHQHGHVLWXDFLRQHVGHFRQLFWRDQJXVWLD\GHIHQVDDVRFLDGDV3HURORVFRQLFWRV
remiten a pocas ms tempranas del deVDUUROOR OD DQJXVWLD WLHQH XQ FDUiFWHU PX\
primitivo. Los impulsos destructivos son
devastadores y al paciente lo aterrorizan especialmente. Le hacen sentir que vive en un
mundo amenazante del que recibe seales
alarmantes de experiencias siniestras que
SRQHQHQSHOLJURVXYLGD
/D DQJXVWLD GH OD SVLFRVLV WLHQH TXH
YHU FRQ HO WHUURU D OD DQLTXLODFLyQ D
OD IUDJPHQWDFLyQ GHVLQWHJUDFLyQ \ GLVROXFLyQ GHO <R LQFOXLGD VX GLPHQVLyQ
corporal. En su forma aguda, alcanza
proporciones inimaginables e intoleraEOHVSDUDHOVXMHWRTXHODSDGHFH
346
\DVtODKDEtDFDOPDGR/DQLxDVRVWXYR
estas creencias durante los varios meVHVTXHOHGXUyHOHSLVRGLR
Entonces, para poder explicar las psicosis, Freud introduce el concepto de reneJDFLyQRGHVPHQWLGDHOVXMHWRUHK~VDUHFRnocer la realidad de cualquier percepcin
traumatizante, principalmente la ausencia
GHSHQHHQODPXMHU(VWHPHFDQLVPRSRUHO
que desconoce los hechos es normal en el
nio pero en el adulto constituye el punto
de partida de una psicosis o de una perversin.
LA PROYECCIN
Es una operacin defensiva por medio de la
que el Yo no quiere reconocer y rechaza de
s cualidades, atributos o deseos y los ubica
en el otro o en lo otro. Aparece en los delirios, en los celos, pero tambin en cierto
tipo de pensamiento animista como la supersticin.
La proyeccin de estados mentales en el
otro, la contraparte de la introyeccin, supone considerar cmo se construye en el suMHWRHOSURFHVRGHGLIHUHQFLDFLyQGHODGHQtro y el afuera, qu cosas van a ser consideradas internas o H[WHUQDV. Adems, como
HO<RQRSXHGHSURWHJHUVHGHODVGHPDQGDV
internas, sobre todo las pulsionales, la proyeccin aparece como un medio de defensa
SULPLWLYR SDUD SURWHJHUVH GH WRGR DTXHOOR
TXH OH JHQHUH GLVSODFHU SHUR TXH YLROHQWD
la consideracin de lo que es propio y de lo
TXHHVDMHQR\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVXVHQWLdo de realidad.
Cabe postular un estadio temprano del
Yo que slo concibe lo propio como placenWHUR\ORGLVSODFHQWHURFRPRDMHQRDpO<R
GHSODFHUSXULFDGRGHVGHHOTXHQHFHVLWD
DFFHGHUOXHJRDXQHVWDGLRGRQGHSXHGDWRlerar en s lo real, tanto lo doloroso o penoso
FRPRORSODFHQWHUR<RGHUHDOLGDG6LHVWR
XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
no ocurre, se est en la base del hecho psictico: no poder tolerar nada displacentero
en s y tratar de ubicarlo en el otro.
Basndose en un historial famoso, que
se conoce como el caso Schreber y del que
Freud analiz sus Memorias, hizo varios
DSRUWHVDODSVLFRVLVDHVFODUHFLyHOPHFDnismo del delirio paranoico como defensa
frente a impulsos homosexuales inconscientes: el amor homosexual se transforma
HQ RGLR OXHJR HO RGLR VH SUR\HFWD HQ HO
otro: no lo amo, lo odio porque me perVLJXH ,QGLFy DOJR TXH HO VXMHWR QR VyOR
GHVFRQRFHGHVtWDPELpQDOJRTXHHOVXMHWR
no quiere ser: No es exacto decir que la
sensacin reprimida en el interior se proyecta al exterior, ms bien retorna del exterior7EVHxDOyXQSXQWRGHMDFLyQGH
ODSDUDQRLDHQHOQDUFLVLVPRFGLVWLQJXLy
los sntomas iniciales de la psicosis como
el desmoronamiento del Yo vivido como
una DPHQD]DGHQGHPXQGR, el intento de
YROYHUDXQ<RLQDGR\PHJDORPDQtDFR\
los intentos restitutivos de reconexin con
el mundo de una manera delirante y alucinatoria.
A veces la proyeccin no slo se
desembaraza de contenidos mentales sino
de la representacin de los propios aparatos
perceptivos: una paciente contaba que anWHVGHGRUPLUYHtDVXVRMRVHQODDOPRKDGD
mirndola.
/RVIHQyPHQRVSUR\HFWLYRVHLQWUR\HFWLYRVORVOtPLWHV\RLFRVGpELOHVHLPSUHFLsos contribuyen en el psictico a sentimienWRVRFHiQLFRVLGHQWLFDFLyQFRQHOFRVPRV
a sentimientos de irrealidad, de extraamiento, despersonalizacin.
Asimismo dan a lugar en el psictico a
sensaciones hipocondracas alarmanWHV\EL]DUUDVSURYHQLHQWHVGHOFXHUSR
Tambin a todo tipo de delirios som-
347
PSICOSIS Y LENGUAJE
En otra contribucin importante Freud se
RFXSy GH XQD VHULH GH PRGLFDFLRQHV TXH
WLHQHQTXHYHUFRQHOOHQJXDMH
(QODSVLFRVLVODVIUDVHVH[SHULPHQWDQ
una particular desorganizacin de su
HVWUXFWXUDTXHODVKDFHLQLQWHOLJLEOHV\
aparece con frecuencia una alusin a
los rganos somticos.
La frase del esquizofrnico presenta as
un carcter hipocondraco, constituyndose
en lenguaje de los rganos. Quedan sometidas las palabras al mismo proceso que forPDODVLPiJHQHVRQtULFDVSDUWLHQGRGHODV
ideas latentes del sueo, es decir, al proceso
psquico primario.
Una paciente esquizofrnica deca que
desde su cuarto cada tanto vea pasar una
VHUSLHQWH/XHJRHQRWURFRQWH[WRVHUHIHUtD
DDOJXQRVIDPLOLDUHVHQHVSHFLDODVXFXxDda, como venenosa.
A veces, la psicosis esquizofrnica maQHMDORVWpUPLQRVFRPRVLIXHUDQREMHWRVOD
VHPHMDQ]DGHODSDODEUD\QRHOSDUHFLGRGH
ODFRVDGHFLGHQODVXVWLWXFLyQ\KDVWDOOHJDD
representarla de manera alucinatoria. Como
en los sueos, se expresa de manera concreWDDOJRTXHDGPLWHXQDH[SUHVLyQHQWpUPLnos abstractos o metafricos:
Una paciente internada tena serios altercados con otra llamada Pilar de los
TXH D YHFHV HPHUJtD FODPDQGR TXH la
depilaran HTXLYDOHQWH D TXH OH VDFDUDQ D 3LODU GH HQFLPD 0iV H[DFWDPHQWHHQHOOHQJXDMHGHODSVLFRVLVTXH
le arrancaran a Pilar de adentro.
pleta;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
)UHXG6/RLQFRQVFLHQWH(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
348
JXHGHVFRQRFLpQGRORV$YHFHVXQDSpUGLGD
temprana es resuelta de la misma manera:
'HVGHVXVRUtJHQHVHO3VLFRDQiOLVLVSRVWXOy una parte reconoce la muerte mientras otra
un funcionamiento mental que haca nece- ODQLHJD\HVWDVGRVDFWLWXGHVVHSXHGHQSUHsaria una defensa del Yo como la represin, servar toda la vida.
para evitar el displacer a partir de la presencia de pulsiones inconciliables, y sus LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS
HIHFWRVHQODFOtQLFDSRUHMHPSORHQODKLVteria. Consider que el Yo es una pluralidad En 1914 se introduce el narcisismo, es decir,
GHSHUVRQDMHVSVtTXLFRVHLQWURGXMRODLGHD toda la problemtica del amor a s mismo a
de una o de mltiples divisiones psquicas. partir del que se diferencian las psiconeuPara la neurosis, una parte es reprimida y su rosis en las que hay una introversin de la
resultado puede ser un sntoma que expre- OLELGRDORVREMHWRVGHODIDQWDVtD\SRUOR
se en una formacin de compromiso ambos tanto, se puede mantener el lazo transferenWpUPLQRVGHOFRQLFWR7DPELpQVHxDOyXQD cial con ellos, de las neurosis narcisistas
disociacin normal entre un yo observador o psicosis que no lo mantienen, porque la
y un yo participante. Con la psicosis fue libido se retrae al yo.11
Por lo tanto en la psicosis, como resulms all:
WDGRGHODIUXVWUDFLyQFRQHOREMHWRODUH(Q FXDQGR )UHXG GLVWLQJXH HQWUH
neurosis y psicosis desde el punto de vista traccin libidinal es al Yo, lo que explica:
estructural seala que: el Yo del psictico, ODYLYHQFLDGHQGHPXQGR, el paciente
a diferencia del neurtico, se aparta de la ha roto la relacin con la realidad, tiene la
realidad y se crea soberanamente un nuevo sensacin de que el mundo est vaco, desmundo interior y exterior. El Yo a veces WUXLGRTXH\DQRH[LVWHPiVel delirio
SDJD HO SUHFLR GHIRUPiQGRVH WROHUDQGR de grandezas HV GHFLU OD PHJDORPDQtD
GDxRVHQVXXQLGDGHIHFWXDQGRXQFOLYDMH HO SHQVDPLHQWR PiJLFR los sntomas
etctera. El delirio es como un parche que hipocondracosODIDOWDGHWRGRLQWHUpV
SRU ORV REMHWRV SRU OR TXH VH H[SOLFD VX
enmienda su fractura.9
En 1927, en el estudio del fetichismo inaccesibilidad teraputica que los sustrae
muestra que dos ideas pueden coexistir en al efecto del Psicoanlisis. Se supone que
la mente, ser conscientes y contradicto- no hay transferencia porque los sistemas
ULDV D OD YH] HQ UHODFLyQ SRU HMHPSOR FRQ de huellas mnmicas de la relacin con
la diferencia de sexos y la castracin. Una ORVREMHWRVHVWiQGHVWUXLGRV6LQHPEDUJR
desconoce o desmiente las diferencias o re- experiencias teraputicas posteriores con
niega de ellas y otra las acepta sin que al RWURV DQDOLVWDV UHFWLFDURQ HVWD SRVWXUD \
parecer se reconozcan estas dos actitudes sealaron la presencia de una transferencia
como opuestas mientras la brecha entre SVLFyWLFDTXHVHPDQLHVWDGHPDQHUDPDDPEDVFUHFH(OUHVXOWDGRGHODUHQHJDFLyQ siva, directa, inmediata, de tipo narcisista,
o desmentida es que el Yo se escinde: una donde a menudo el otro deviene el Yo del
parte acepta los hechos mientras la otra si- paciente.
11
Eplogo
La otra escena en Medicina
El arte de la Medicina consiste en gran medida en la habilidad del mdico para disponer
ODVPHGLGDVSUiFWLFDVTXHPHMRUVHDMXVWHQDOVHUKXPDQRLQYROXFUDGR
(QJHQHUDOORVPpGLFRVGHEHQOLGLDUFRQSUREOHPDVTXHQRSXHGHQFRPSUHQGHUPD\RUPHQWH
\VLWXDFLRQHVTXHQRSXHGHQFRQWURODUGHOWRGR
REN DUBOS,
0DQ0HGLFLQHDQG(QYLURPHQW
8Q PpGLFR FX\D HVSRVD HVWDED HPEDUD]DGD DVLVWtD D XQD SDFLHQWH MRYHQ FRQ XQD
FDUGLRSDWtD VHYHUD TXH FXUVDED VX SULPHU SXHUSHULR \ TXH GH SURQWR UHTXLULy VHU
DWHQGLGDFDVLPRULEXQGDSRUXQSDURFDUGtDFR/RUHODWDEDDVt0LHQWUDVODUHDQLPDEDSHQVDEDTXHSRGtDVHUPLPXMHUXVWHGVDEHOHKDFtDPDVDMHFDUGtDFR\OHVDOtD
FDORVWURGHORVSHFKRVIXHKRUULEOH
3URIHVLRQDO H[SHULPHQWDGR QR HUD OD SULPHUD YH] TXH LQWHQWDED VDOYDU XQD
vida. Pese a eso, lo vivido por l fue sentido como horroroso, espantoso, monstruoso... como algo relacionado con lo siniestro+D\TXHSHQVDUHQHVDVLWXDFLyQ
una otra escenaGHQWURGHODTXHHOPpGLFRFRQORVUHFXUVRVWpFQLFRVTXHPDQHMDba con pericia, trataba de devolverle la vida a una paciente agonizante, mientras
inevitablemente se involucraba con las consecuencias emocionales (desconocidas
SDUD pO GH VX WDUHD ,QFOXLGR HQ XQD VLWXDFLyQ OtPLWH MXJDGR HQWUH OD YLGD \ OD
PXHUWH WXYR HVD VHQVDFLyQ GH KRUURU HQ XQ HVWDGR PHQWDO PX\ SDUWLFXODU FDVL
FRPRVXPHUJLGRHQXQVXHxROHDSDUHFtDODLPDJHQGHVXPXMHUWDOYH]WDPELpQ
ODGHVXSURSLDPDGUHFXUVDQGRWRGDYtDXQHPEDUD]RFRQIXQGLGDFRQODGHHVWD
RWUDTXHSRGtDGHMDUXQEHEpKXpUIDQRHOQDFHU\HOPRULULEDQLQHVSHUDGDPHQWH
juntos, la vida surga misteriosamente de la muerte, lo animado pareca provenir
de lo inanimadoFRPRHQODVOH\HQGDVGHOUHWRUQRGHORPXHUWRYLYRODYLYHQFLD
espeluznante de ver surgir leche de un pecho casi muerto mientras se desesperaba
para devolverle la vida.
350
/DSUHVHQFLDYLROHQWDHLQHVSHUDGDGHHVFHQDV\IDQWDVtDVSULPLWLYDVLQXQGDQGROD
situacin era presumible, como tal vez la presencia fantasmtica de un beb frente a
una madre sin vida, emocionalmente deprimida, psicolgicamente muerta, etctera.
(QHVWDVFRQGLFLRQHVTXpVLJQLFDGRVGHVFRQRFLGRVDGTXLULHURQSDUDHOPpGLFRODV
PDQLREUDVGHUHDQLPDFLyQ"TXpSDVDEDHQHOHVFHQDULRGHVXPHQWHPLHQWUDVVHJXtD
con su tarea?
/DSURIHVLyQQRVLHPSUHH[SRQHDOPpGLFRDVLWXDFLRQHVWDQGUDPiWLFDVFRPRpVWD
KD\PRPHQWRVPiVWUDQTXLORV\KDVWDSRUVXSXHVWRPX\JUDWRV3HURGHDOJXQDPDnera esa otra escena nunca deja de estar presente. Debemos a O. Mannoni esta forma
GHPRGHOL]DUODGLPHQVLyQRQtULFDGHODH[SHULHQFLDGHODYLGDFRPRVLVHDEULHUDHQ
circunstancias tan dramticas como sta un otro espacio de contenidos fantasmticos
TXHVHDVHPHMDDOGHOsueo.1
(VWHPpGLFRGLVSRQtDGHORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVTXHSURYHHODHQVHxDQ]DWUDGLFLRQDOGHOD0HGLFLQD3HURFRQTXpUHFXUVRVSHUVRQDOHVFXHQWDFXDQGRSDUWLFLSD
GHVLWXDFLRQHVHQODVTXHLQHYLWDEOHPHQWHUHVXOWDFRPSURPHWLGR"<TXpHIHFWRWHQGUi
WRGRHVWRVREUHVXSHUVRQDVXSDFLHQWH\VXWUDEDMR"
/DWDUHDPpGLFDTXHJLUDHQWRUQRDSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDGHVWiKHFKD
GHWpFQLFDVGHGLDJQyVWLFR\DGPLQLVWUDFLyQGHWUDWDPLHQWRV3HURODUHODFLyQDVLVWHQFLDOHVHOLQVWUXPHQWRHPRFLRQDOPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOD1DGDGHORTXH
piense, decida o haga el mdico tiene sentido si no es entendido desde ese lugar.
6X p[LWR R IUDFDVR QR VH MXHJD QL HQ VRVWLFDGRV PpWRGRV GH ODERUDWRULR QL HQ
complicadas intervenciones tcnicas sino en la intimidad de esa relacin, que es
la relacin mdico-paciente.
(QWUHRWUDVFRVDVUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUDODSHUVRQDGHOSDFLHQWHDQWHVGH
TXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVDUHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHU
OD PRYLOL]DFLyQ DIHFWLYD JHQHUDGD HQ VX LQWHULRU 3RUTXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \
HQIHUPHGDGFRPSURPHWHQORVQLYHOHVPiVSURIXQGRVLQIDQWLOHVHLUUDFLRQDOHVGHO<R
GRQGHVHPRYLOL]DQODVHPRFLRQHVPiVLQWHQVDVODVTXHWLHQHQTXHYHUFRQHOdolor, la
mutilacin corporal, el desamparo(OPpGLFRWDPELpQHVWiH[SXHVWR\VXFDSDFLGDG
GHFRQWHQFLyQ\HODERUDFLyQHPRFLRQDOGHODVLWXDFLyQHVGHFLVLYDSDUDHOGHYHQLUGH
todo el proceso patolgico, para el pronstico. Pese a su importancia, hasta ahora,
HVWHSXQWRKDVLGRHOPiVGHVFXLGDGRGHODIRUPDFLyQPpGLFD9HDPRVSRUTXp
/D0HGLFLQDWUDGLFLRQDOWDQWRHQQXHVWURSDtVFRPRHQHOPXQGRKDIRUPDGRPpGLFRVVREUHODEDVHGHFULWHULRVFDVLH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFRVGRQGHODHQIHUPHGDG
HVUHGXFLGDDVXVHOHPHQWRVFRUSRUDOHV\ODWHUDSpXWLFDHQWHQGLGDFRPRHOXVRGHUHFXUVRVIDUPDFROyJLFRVRTXLU~UJLFRVSDUDHOLPLQDUVXVHIHFWRV3RUFLHUWRFRQWDPRV
KR\GtDFRQXQLPSUHVLRQDQWHFUHFLPLHQWRGHFRQRFLPLHQWRV\PHGLRVWpFQLFRV3HUR
SRULPSRUWDQWHVTXHIXHUHQQRDOFDQ]DQSDUDHMHUFHUODSURIHVLyQ
/RVHGXFDGRUHVKDQGHWHFWDGRHVWDGLFXOWDGHQODIRUPDFLyQPpGLFDDXQTXHQR
KDQVDELGRSRQHUOHUHPHGLR&RPRGLFHXQRGHHOORV5DFLRQDOL]DPRVGLVFULPLQDPRV SUHWHQGHPRV SUHWHQGHPRV TXH OD 0HGLFLQD PRGHUQD HV XQD FLHQFLD UDFLRQDO
GRQGHWRGRVRQKHFKRVQRH[LVWHHOVLQVHQWLGRODDSDULHQFLDHVWRGR3HURVRORWHQHPRVTXHJROSHDUVXDYHPHQWHHVWHEDUQL]OXVWURVRSDUDTXHVHGHVJDUUHDPSOLDPHQWH
1
Eplogo
351
\QRVUHYHOHDWRGRVVXVUDtFHV\IXQGDPHQWRVVXDQWLJXR\RVFXURFRUD]yQKHFKRGH
PHWDItVLFDPLVWLFLVPRPDJLD\PLWR2
(VTXHODUHODFLyQDVLVWHQFLDOHVHOPHULGLDQRSRUGRQGHVLJXHSDVDQGRHOWUDEDMR
PpGLFR1RKDKDELGRVXFLHQWHHVSDFLRGHUHH[LyQGHORTXHVLJQLFDSDUDHOPpGLFR
el vnculo personal con su paciente. Tradicionalmente, el mdico se arreglaba como
SRGtDHQHOFRQWDFWRDIHFWLYRFRQORVJUDQGHVPDHVWURVFRQTXLHQHVVHLGHQWLFDED
FRQWDEDFRQVXLQWXLFLyQ\QRFRQXQLQVWUXPHQWRFLHQWtFRSDUDUHVSRQGHUDODVGHmandas de su trabajo clnico. Mientras, se le imponan ideales inalcanzables de abneJDFLyQRDOWUXLVPR3DUDIUDVHDQGRD)UHXGODHGXFDFLyQPpGLFDVHFRQGXFtDFRPR
VLVHHQYLDUDDXQDH[SHGLFLyQSRODUDJHQWHYHVWLGDFRQURSDGHYHUDQR\HTXLSDGD
FRQPDSDVGHORVODJRVLWDOLDQRV
0XFKDVYHFHV\GHGLVWLQWDVPDQHUDVVHWUDWyGHUHVROYHUHVWDVLWXDFLyQDYHFHVVLQ
p[LWR3URSXHVWDVSRUGDUOHDODIRUPDFLyQPpGLFDXQSHUOSHUVRQDOPiVFRPSURPHWLGRIUDFDVDURQ3HURKXER\KD\H[SHULHQFLDVPX\YDOLRVDV
(QORHVHQFLDOVHWUDWDGHLQFRUSRUDUORTXHKDVLGRSURSXHVWRDORODUJRGHHVWH
WH[WR4XHHOPpGLFRVHRFXSHGHODsaludFRPRXQELHQDDOFDQ]DUFRQVHUYDU\FXLGDU
WDQWRRPiVTXHGHODHQIHUPHGDG4XHSXHGDKDFHUOXJDUHQVXWUDEDMRSDUDODLGHD
de la prevencinPiVTXHGHODFXUDFLyQ4XHSXHGDFRQVLGHUDUORVSURFHVRVGHVDOXG\
HQIHUPHGDGWDOFRPRVHGHVSOLHJDQ\VLJQLFDQHQORVvnculosSHUVRQDOHV\IDPLOLDUHV
4XHSXHGDGLDORJDUPiVFRQODSHUVRQDTXHFRQODHQIHUPHGDG4XHWHQJDHQFXHQWDHO
contacto humano como el elemento ms valioso de la relacin asistencial, tanto o ms
TXHHOGHFXDOTXLHUWHUDSpXWLFDIDUPDFROyJLFD4XHUHFRQR]FDHQHVHYtQFXORFRPRHQ
FXDOTXLHURWURDVSHFWRVLQIDQWLOHVTXHJHQHUDQFRQLFWRV\TXHVHSDPDQHMDUORV4XHHV
HQHVHYtQFXORHQHOTXHpOHVWiSURIXQGDPHQWHLQYROXFUDGR4XHSXHGDFRQVLGHUDUTXH
el pronsticoGHFXDOTXLHUHQIHUPHGDGYDOLJDGRDOGHVWLQRGHODUHODFLyQFRQVXSDFLHQWH)LQDOPHQWHTXHSDUDXQD0HGLFLQDFDGDYH]PiVWHFQLFDGDSRQJDVXWUDEDMREDMR
HOSUHVXSXHVWRGHTXHla vida mental es lo que da valor a la vida.
$XQHQORVWUDQFHVPiVSHQRVRVFRPRORVTXHVXSRQHSDGHFHUJUDYHVSDWRORJtDV
HVDHVRDORTXHEiVLFDPHQWHGHEHGHGLFDUVXWLHPSRSURIHVLRQDO
7RGRHVWRVLJQLFDFRPSUHQGHUSRUORPHQRVHOIXQFLRQDPLHQWRGHORVQLYHOHVPHQWDOHVPiVSURIXQGRVHOSHVRTXHWLHQHHOSDVDGRVREUHHOSUHVHQWH\HOUROIXQGDPHQWDO
GHO FRQLFWR SDUD OD HVWUXFWXUDFLyQ GH OD SHUVRQD WDPELpQ HO YDORU GH OD UHODFLyQ
WHPSUDQDFRQORVSDGUHVORVVHQWLPLHQWRVGHGHVDPSDUR\HQHVSHFLDOHOVLJQLFDGRGH
ODVH[SHULHQFLDVGHULYDGDVGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOHQWDQWRHOFXHUSRIXHQWHGHJRFH
\GRORUVHUiREMHWRGHXQDPDQLSXODFLyQPX\HVSHFLDOGXUDQWHHOWUDEDMRPpGLFR
Estos niveles se hacen presentes con las demandas ms irracionales, las emocioQHVPiVYLROHQWDVODVIDQWDVtDVPiVSULPLWLYDV\SDUDHQWHQGHUORVVHUHTXLHUHGHXQD
IRUPXODFLyQFLHQWtFDQRGHOPHURPDQHMRLQWXLWLYR6HQHFHVLWDGHXQLQVWUXPHQWR
Sacks, O. $ZDNHQLQJ6XPPLW%RRNV1HZ<RUN
(QOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$LUHVLQFRUSRUyHQHOFXUUtFXORPpGLFRDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG0HQWDOFRQ
ODLGHDGHFRODERUDUGHVGHODHQVHxDQ]DGHJUDGR\SRVJUDGRHQODUHIRUPXODFLyQGHODWHRUtD\ODSUiFWLFDPpGLFD6XSULPHU
'LUHFWRUIXHHO'U-RUJH*DUFtD%DGDUDFFR$WUDYpVGHYDULDGRVLQVWUXPHQWRVSHGDJyJLFRV\GLVWLQWDVPHWRGRORJtDVHO'HSDUWDPHQWRSXGRLQWURGXFLUDOJXQDVLGHDVEiVLFDVDEVROXWDPHQWHHVHQFLDOHVSDUDTXHODIRUPDFLyQPpGLFDSXHGDOOHJDUDVHU
PiVLQWHJUDO\DEDUFDGRUD
352
ndice alfabtico
A
ABUSO SEXUAL, 74, 139, 309, 310, 311, 312, 315, 316
ADOLESCENCIA, 171, 172, 174, 175, 176, 177, 178, 179,
180, 181
AGRESIN, 33, 63, 79, 81, 82, 89, 119, 134, 135, 136,
B
BIENESTAR, 21, 25, 30, 32, 37, 39, 45, 46, 54, 82, 92, 94,
100, 102, 136, 138, 139, 144, 153, 154, 155, 161, 196,
201, 211, 264, 268
115, 116, 119, 122, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 141,
146, 147, 156, 163, 167, 168, 172, 174, 190, 195, 204,
208, 220, 222, 232, 235, 247, 249, 254, 267, 279, 291,
305, 312, 332, 333, 341, 343, 344, 345
73, 74, 80, 81, 89, 101, 143, 171, 174, 204, 212, 234, 240,
242, 262, 280, 340, 345
D
DEFORMIDAD CORPORAL, 136, 138
DESAMPARO ORIGINARIO, 106
DESEO DE MATERNIDAD, 142, 143, 147
DETERMINISMO, 22, 26, 53, 95, 325
DINERO, 24, 68, 178, 180, 212, 214, 215, 265
DOBLE FUNCIN DEL MDICO, 290
DOLOR CRNICO, 122, 247
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL, 37
DUELO PATOLGICO, 135, 224
DUELOS, 204, 223, 225, 235, 313, 325
E
EDUCACIN MDICA Y SALUD MENTAL, 40
EL CONCEPTO DE VRTICE DE BION, 306
EL DORMIR, 90, 96, 145, 183, 184, 185, 187, 189, 191,
226
ETAPA ANAL, 67
ETAPA FLICA, 68
ETAPA ORAL, 66
TICA DEL ENCUADRE, 307
EXAMEN MDICO DEL CUERPO, 113
F
FACTORES SOCIALES Y SALUD, 260
FANTASA INCONSCIENTE DE ENFERMEDAD, 288
FUNCIN ASISTENCIAL, 274, 278, 305
G
GRUPO ADOLESCENTE, 176, 177
GRUPO BALINT, 260
GRUPO HUMANO, 257, 258
GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO, 258
H
HIJO IMAGINARIO, 143, 148
HIPOCONDRA, 87, 89, 113, 190, 200, 332, 333
HISTORIA CLNICA, 244, 286, 292, 299, 304
HOLDING, 154, 305
I
IDEALES, 44, 56, 72, 86, 116, 172, 174, 180, 181, 209,
211, 223, 253, 263
IDENTIDAD, 45, 49, 71, 83, 85, 113, 137, 145, 149, 153,
173, 174, 176, 178, 181, 195, 201, 204, 205, 232, 234,
258, 274, 315, 335
IMAGEN
CORPORAL,
INTROYECCIN, 59, 62, 67, 166, 167, 212, 224, 234, 334,
346
K
KLEIN, MELANIE, 49, 163, 165
L
LA BELLEZA, 137, 145, 218, 263, 315
LA ESCISIN, 345, 348
LA EXPERIENCIA DE DOLOR, 117
LA FAMILIA, 27, 43, 45, 72, 92, 136, 142, 154, 178, 192,
194, 197, 199, 209, 211, 213, 214, 226, 232, 236, 241,
242, 245, 258, 260, 277, 285, 309, 311, 316, 336
LA MUERTE, 217
O
OBJETO, 58, 60, 68, 70, 73, 89, 97, 103, 105, 107, 108,
122, 133, 134, 157, 163, 165, 167, 197, 198, 206, 223,
225, 238, 254, 264, 268, 286, 290, 312, 327, 331, 332,
337
OBJETO DE AMOR, 57, 70, 71, 83, 89, 143, 177, 204, 206,
207, 224, 250
PROYECCIN, 88, 92, 106, 146, 162, 164, 166, 269, 285,
311, 341, 345, 347
PSEUDOMADURO, 194
PSICOANLISIS, 25, 27, 36, 48, 49, 50, 51, 54, 56, 62, 64,
82, 84, 96, 104, 122, 130, 140, 142, 143, 148, 151, 153,
162, 165, 175, 191, 204, 228, 230, 240, 242, 250, 277,
278, 280, 284, 302, 304, 313, 321, 323, 329, 331, 333,
335, 337, 344
PSICOINMUNOENDOCRINOLOGA, 327
PSICOLOGA DE LOS GRUPOS E INSTITUCIONES, 27
PSICOSIS, 21, 23, 31, 87, 89, 93, 99, 138, 171, 185, 187,
333, 340, 341, 344, 345, 348
PSIQUIATRA, 23, 24
PSIQUIATRA DINMICA, 27, 28
PUBERTAD, 65, 71, 171, 172, 208, 311, 312, 314, 318
PULSIN, 27, 51, 55, 58, 60, 62, 67, 74, 77, 83, 91, 136,
142, 164, 185, 223, 264, 310
PULSIN DE SABER, 77
V
VALORES DE LA CULTURA, 262
VEJEZ, 43, 113, 201, 217, 220, 232
VIDA MENTAL, 22, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 49, 51,
57, 58, 59, 60, 62, 63, 66, 78, 82, 96, 114, 151, 157, 161,
162, 165, 183, 184, 209, 219, 223, 232, 234, 262, 302,
340
115,
154,
238,
297,
123,
156,
239,
301,
128,
158,
243,
303,
133,
165,
248,
306,
139,
175,
250,
313,
140,
180,
255,
317,
142,
194,
258,
321,
145,
208,
283,
329,
147,
213,
285,
331,
W
WINNICOTT DONALD, 148, 152, 155, 163, 173, 232, 321,
335, 336
T
TCNICA DE LA ENTREVISTA MDICA, 296
TEORAS SEXUALES INFANTILES, 75
TERCERIDAD AMPLIADA Y LIMITADA, 252, 253
TRABAJO DE DUELO, 223
TRANSFERENCIA Y CONTRA TRANSFERENCIA, 50, 82, 140,
Y
YO, 60, 75, 86, 87, 88, 89, 90, 95, 100, 103, 105, 108,
ERRNVPHGLFRVRUJ