Traumatologi A 2008

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6340-0
DEPSITO LEGAL
M-39369-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
info@academiamir.com
MAQUETACIN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual
IMPRESIN
Grafinter, S.L.
La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por
lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.
T r a u m a t o l o g a
C i r u g a
O r t o p d i c a
A U T O R E S
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Clnico San Carlos. Madrid

12 de Octubre. Madrid
de La Princesa. Madrid
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Universitario de Getafe. Madrid

Universitario La Paz. Madrid
Universitario 12 de Octubre. Madrid
Severo Ochoa de Legans. Madrid
Autores principales
ALONSO BAU GONZLEZ
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JAIME CAMPOS PAVN
SERGIO BARTOLOM GARCA
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
MARA MOLINA VILLAR
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
KAZUHIRO TAJIMA POZO
LAIA CANAL DE LA IGLESIA
(11)
(10)
(10)
(11)
(10)
(19)
(19)
(11)
(5)
(19)
(11)
(19)
(18)
(2)
(15)
(19)
(10)
(11)
(11)
(10)
(7)
(6)
(22)
(18)
(1)
(10)
(16)
(18)
(10)
(18)
(11)
(14)
(18)
(11)
(12)
LUIS BUZN MARTN

LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ
MANUEL GMEZ SERRANO
MANUEL GONZLEZ LEYTE
MANUEL LEOPOLDO RODADO
MARCO SALES SANZ
MARA ASENJO MARTNEZ
MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ
MARA DEL PILAR ANTN MARTIN
MARA LUISA GANDA GONZLEZ
MARA TERESA RIVES FERREIRO
MARA TERESA TRUCHUELO DEZ
MARTA MORADO ARIAS
MERCEDES SERRANO GIMARE
MIRIAM ESTBANEZ MUOZ
MONCEF BELAOUCHI
OLGA NIETO VELASCO
SCAR CANO VALDERRAMA
PABLO DVILA GONZLEZ
PABLO SOLS MUOZ
PALOMA IGLESIAS BOLAOS
PATRICIO GONZLEZ PIZARRO
PAULA MARTNEZ SANTOS
RICARDO SALGADO ARANDA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
ROCO CASADO PICN
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ
RUTH LPEZ GONZLEZ
SARA BORDES GALVN
SARA ELENA GARCA VIDAL
SILVIA PREZ TRIGO
SUSANA GARCA MUOZGUREN
SUSANA PERUCHO MARTNEZ
TERESA BASTANTE VALIENTE
VERNICA SANZ SANTIAGO
(5)
(10)
(11)
(18)
(23)
(22)
(2)
(21)
(14)
(19)
(19)
(22)
(19)
(8)
(19)
(4)
(10)
(11)
(11)
(10)
(14)
(19)
(17)
(10)
(18)
(10)
(11)
(11)
(11)
(11)
(11)
(3)
(13)
(10)
(7)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra

Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Hospital de Ciudad Real
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona
Hospital General de Mstoles. Madrid
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Hospital Nio Jess. Madrid
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Hospital Universitario de Guadalajara
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
C i r u g a
O r t o p d i c a
N D I C E
TEMA 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
TEMA 4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
TEMA 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
TEMA 6
6.1.
6.2.
6.3.
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
TEMA 8
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES)............9

GENERALIDADES........................................................................................................9
CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS.......................................................................9
CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO .................................................................10
COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS .................................................11
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ..............................................................13
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR................................................................17
CARACTERSTICAS BSICAS DE LAS LUXACIONES EN MIEMBROS.............................22
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA INFANTIL.............................................25

INTRODUCCIN .........................................................................................................25
TRAUMATISMOS INFANTILES .....................................................................................25
TRASTORNOS DEL DESARROLLO ................................................................................26
TUMORES MSCULO ESQUELTICOS .......................................................28

INTRODUCCIN .........................................................................................................28
ESTUDIO DIAGNSTICO.............................................................................................28
PRINCIPIOS TERAPUTICOS ........................................................................................29
CARACTERSTICAS BSICAS DE CADA TUMOR .........................................................30
LESIONES DE PARTES BLANDAS................................................................33

INTRODUCCIN .........................................................................................................33
HERIDAS EN PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO ..................................................33
LESIONES MSCULO-TENDINOSAS AGUDAS .............................................................33
LESIONES VASCULARES .............................................................................................34
LESIONES LIGAMENTOSAS .........................................................................................34
PATOLOGA INFLAMATORIA NO TRAUMTICA .........................................................36
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN ..................................................................................36
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO...............................................................37
ANATOMA ................................................................................................................37
LESIONES MEDULARES TRAUMTICAS ......................................................................37
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL ................................................................................38
LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS PERIFRICOS......................................................39
LUMBOCIATALGIA .....................................................................................................41
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS .......................................41

INTRODUCCIN .........................................................................................................41
TRAUMATOLOGA DEL RAQUIS .................................................................................41
PATOLOGAS DEL DESARROLLO DEL RAQUIS.............................................................43
ORTOPEDIA DEL ADULTO..........................................................................45

INTRODUCCIN .........................................................................................................45
DEGENERACIN ARTICULAR. SNTOMAS Y MANEJO.................................................46
NECROSIS AVASCULAR DE CABEZA FEMORAL DEL ADULTO .....................................47
HALLUX VALGUS .......................................................................................................47
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ........................................47

INTRODUCCIN. DEFINICIONES .................................................................................48
ATENCIN INICIAL .....................................................................................................48
MANEJO DE LA VA AREA ........................................................................................48
ESTADO CIRCULATORIO ............................................................................................49
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO .......................................................................49
TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES ...........................................................................49
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Y DE EXTREMIDADES O PELVIS .............................49
TRAUMATISMO TORCICO .......................................................................................49
TRAUMATISMO ABDOMINAL.....................................................................................50
] NDICE [
TEMA 1
LESIONES SEAS
TRAUMTICAS
(FRACTURAS Y
LUXACIONES)
ENFOQUE MIR
ste es el tema ms importante, con el 50% de preguntas en el

MIR, concentraos en las fracturas con nombre propio ms
comunes, fracturas de miembro superior y de cadera y luxaciones de hombro, cadera y clavcula. Tambin en las indicaciones
de tratamiento quirrgico o conservador y, sobre todo, en las
complicaciones ms tpicas de cada fractura.
1.1.- Generalidades
Hablamos de fractura cuando encontramos una solucin de
continuidad en la estructura sea o cartilaginosa del hueso. Se
produce cuando se aplica sobre hueso una fuerza mayor de la
que ste puede soportar.
Clasificacin
Segn mecanismo de produccin
- Alta energa: aplicacin de una fuerza intensa sobre el
hueso de forma que ste se deforma y, una vez superado su
nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede provocarse por un mecanismo directo o indirecto.
- Baja energa: fracturas ante mnimos traumatismos puntuales o repetidos.
Fractura patolgica cuando un hueso se rompe ante un
traumatismo leve, por existir una patologa que debilita su
estructura. Puede ser local como las neoplasias o los quistes
o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad de
Paget.
Fracturas por estrs o fatiga, en las que el hueso se fractura despus de ciclos de microtraumatismos repetidos. Este
tipo de fracturas pueden ocurrir sobre hueso sano. La ms
representativa es la fractura del cuello del 2 metatarsiano
por deambulacin excesiva (fracturas del recluta o de
Deutschlnder) y sobre hueso enfermo (zonas de LooserMilkman que aparecen en el raquitismo o la osteomalacia).
C i r u g a
O r t o p d i c a
- Acortamiento: disminucin de la longitud del miembro

debido a la contraccin muscular.
- Translacin: desplazamiento puro del fragmento distal sin
angularse ni rotarse.
Segn el hueso afectado van a aparecer clasificaciones creadas
por distintos autores para cada localizacin pero no sern relevantes para el examen MIR (salvo la de Garden en la cadera).
1.2.- Consolidacin de las fracturas

- Consolidacin primaria (per priman) o directa, cuando
los extremos seos fracturados estn afrontados de forma
anatmica y el foco de fractura no est sometido a ningn
tipo de movilizacin; prcticamente no observaremos callo de
fractura.
- Consolidacin secundaria o indirecta (la ms frecuente), en
la que los extremos seos no estn en contacto total.
Podemos reconocer las siguientes fases:
Inicial o postraumtica: hematoma importante en el
foco de fractura. Aparicin de los primeros factores de crecimiento seo: IL-1 y 6, TGF-, PDGF y BMP (estas dos ltimas se usan ya en clnica para el tratamiento de los retardos
de consolidacin).
Aparicin del callo de fractura: a partir del hematoma
inicial. Predominan los vasos sanguneos sobre osteoblastos
y fibroblastos. Otro factor importante es el movimiento: si
hay reposo se estimula la aparicin de osteoblastos, y si no
hay reposo, sern condroblastos y fibroblastos los que proliferen.
Osificacin: a las 2-3 semanas comienza a degenerar la
matriz cartilaginosa y se deposita calcio. Tras la calcificacin
aparecen clulas de la remodelacin, condroclastos y osteoclastos.
Remodelacin: sobre las seis semanas, el hueso inicial
inmaduro o fibrilar (hueso que salvo en este momento slo
aparece en el ser humano en la poca fetal) (MIR 99, 95),
va siendo sustituido por hueso maduro mediante este proceso de remodelacin que orienta las trabculas seas
segn las exigencias mecnicas que sufra el hueso (Ley de
Wolff).
Abiertas y cerradas
En las cerradas no existe contacto del foco de fractura con el
exterior a travs de una herida en la piel; las fracturas abiertas,
a su vez, estn recogidas en la clasificacin de Gustilo, de la
que hablaremos en el apartado de complicaciones de las fracturas.
El proceso de consolidacin est regulado por factores tanto

biolgicos como mecnicos, stos van a influir de la siguiente
forma:
- Biolgicos: factores de crecimiento (TGF- y sobre todo
BMP) y protenas de la matriz extracelular van a favorecer la
consolidacin, as como cualquier otro factor bioqumico que
circule por nuestro organismo y de funcin anabolizante (hormona de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas...), adems de vitamina A y D. En su contra, vamos a tener entre
otros la diabetes, corticoides (MIR 98, 230), citostticos y la
indometacina (MIR 04, 17), adems de la malnutricin,
enfermedades seas (osteoporosis, Paget), la hipoxia local o
las infecciones.
- Mecnicos: son los ms importantes, la distraccin o cizallamiento del foco dificultan e incluso impiden la consolidacin. Una carga axial controlada y terapias fsicas como los
ultrasonidos, han sido efectivas para la mejora de la cicatrizacin sea.
Tipo de desplazamiento
(De los extremos seos).
- Angulacin: prdida del alineamiento habitual de hueso
afectado; puede producirse en un plano frontal (varo, si la
parte distal se acerca a la lnea media, o valgo, si se aleja) o
en un plano sagital (anterior/posterior).
- Rotacin: giro del fragmento distal en el eje principal del
hueso.
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser necesaria la aplicacin de injertos o sustitutos seos. Distinguimos:
- Autoinjerto (injerto autlogo): obtenido del propio paciente (cresta ilaca), se considera el mejor injerto posible, pero su
obtencin implica morbilidad. Tiene propiedades osteognicas (contiene clulas formadoras de tejido seo), osteoinductoras (contiene factores de crecimiento que pueden estimular
la formacin de hueso) y osteoconductoras (contiene un
Segn el trazo
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
(segn la energa); un traumatismo indirecto, normalmente por
flexin, suele asociarse a aparicin de un tercer fragmento
(ala de mariposa); un traumatismo de alta energa o un aplastamiento o un mecanismo combinado provocan una fractura
multifragmentaria; y la torsin de hueso lleva un trazo espiroideo.
] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
Manual A Mir
www.academiamir.com
REGULADORES DE LA CONSOLIDACIN
FAVORECEN
BIOLGICOS
MECNICOS
RETRASAN
- Factores de crecimiento
- GH / H Tiroideas /
esteroides anabolizantes
- Insulina
- Vitaminas A y D
- Oxigenacin
- Citostticos /
Indometacina
- Corticoides
- Diabetes
- Malnutricin
- Hipoxia local
- Denervacin
- Edad avanzada
- Infecciones
- Enfermedades seas
- Carga axial
- Terapia fsica
- Distraccin
- Cizallamiento
Tabla 1. Factores que determinan la consolidacin sea.
entramado mineral sobre el que pueden disponerse los osteoblastos).

- Aloinjerto: obtenido de cadver (congelado o liofilizado).
Tan slo posee propiedades osteoconductoras. Puede transmitir infecciones, producir reacciones inmunolgicas, y al
necrosarse facilitar la infeccin quirrgica. El aloinjerto seo
est cayendo en desuso, sin embargo, cada vez se usan ms
los aloinjertos liofilizados tendinosos (Aquiles de cadver para
reconstruccin de LCA).
- Biomateriales: son distintas matrices clcicas sintticas. No
presentan riesgo de infeccin. Tan slo tienen propiedades
osteoconductoras.
- BMP (sintticas) y PDGF (obtenido de la sangre perifrica
del paciente): suelen usarse en combinacin con matrices clcicas para aportar sus propiedades osteoinductoras.
- Clulas Madre (purificadas desde aspirados de mdula
sea): suelen usarse en combinacin con matrices clcicas
para aportar sus propiedades osteognicas ya que pueden
diferenciarse a osteoblastos (en fase de investigacin).
1.3.- Clnica, diagnstico y tratamiento

Clnica
- Dolor importante.
- Tumefaccin local.
- Impotencia funcional del miembro afecto.
- Hematoma local tras un tiempo (intervalo libre).
- Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura.
Diagnstico
- Exploracin clnica del paciente y un anlisis del mecanismo de produccin del traumatismo. Para definir realmente las
lesiones debemos apoyarnos en pruebas de imagen.
- Radiografas: dos proyecciones como mnimo (AP y lateral), e incluir las articulaciones inmediatamente proximal y distal a la regin afecta.
Existen varias proyecciones tpicas del estudio de algunas partes del cuerpo: radiografa axial de cadera, transtorcica para
hmero proximal, oblicuas para raquis, pie y mano, y despus
una larga serie de proyecciones especficas menos importantes (tnel carpiano, sesamoideos, acromioclavicular...).
- TAC: nos dar una mayor definicin del trazo de fractura y de la posicin de los fragmentos. Es tpica su utilizacin sobre hueso esponjoso y fracturas conminutas. Se debe
plantear su realizacin ante fracturas de hmero proximal,
calcneo, vrtebras y pelvis, as como ante fracturas dudosas
y para planificar una intervencin quirrgica en fracturas articulares.
- RMN: utilizada para observar las partes blandas.
10 ] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
Adems de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,

medulares y articulares, nos es muy til para valorar la extensin tumoral y las zonas de inflamacin. Tiene un valor fundamental en el estudio de lesiones meniscales y cartilaginosas.
- Ecografa: prueba de imagen a travs de ondas sonoras
que ayuda a valorar el estado de partes blandas y el contenido de cavidades. Puede contribuir al diagnstico de lesiones
del manguito rotador, lesiones del tendn de Aquiles, hernias musculares, etc. Es muy importante para la valoracin
articular en los nios (artritis sptica/displasia de cadera).
- Gammagrafa: prueba basada en la captacin de la energa emitida por istopos radiactivos; tiene una muy alta sensibilidad pero poca especificidad. Contribuye al diagnstico
de fracturas de estrs, del estudio de metstasis y del aflojamiento protsico tanto mecnico como sptico.
Tratamiento
Inicialmente se emplear un tratamiento sintomtico para controlar el dolor, la inflamacin y las posibles infecciones mediante analgsicos, antiinflamatorios y tcnicas de limpieza local y
administracin de antibiticos (orientados segn el germen
que sospechamos o que queremos cubrir).
Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamiento local de reduccin e inmovilizacin del foco de
fractura:
- Reduccin: alineamiento correcto de los extremos del
hueso fracturado. Se realiza por medio de la traccin longitudinal del miembro afectado, de manera que las partes blandas colaboran a llevar los fragmentos seos a su posicin original. La reduccin disminuye el edema y el riesgo de lesin
vascular.
- Inmovilizacin: tiene como objetivo mantener la reduccin
hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a ser ortopdico o quirrgico.
Tratamiento ortopdico o conservador
Incluye desde la abstencin teraputica (analgesia/reposo)
hasta la aplicacin de una traccin sostenida del miembro afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesqueltica (el
peso acta traccionando directamente a travs de hueso),
pasando por todo tipo de vendajes, frulas de yeso, ortesis,
corss o sindactilizaciones.
INDICACIONES
Analgesia
Reposo
Frulas
Yesos
Ortesis
Corss
Sindactilias
Traccin
- Fracturas de estrs
- Fractura de un arco costal
- Alteraciones importantes del estado general del paciente
- Fracturas infantiles
- Fracturas vertebrales
- Fracturas poco desplazadas, en algunos casos
- Fracturas de los dedos
- Blanda: para las fracturas de cadera de forma provisional.
Su aplicacin se discute al poco tiempo si se va a demorar la
ciruga porque es mal tolerada
- Transesqueltica: para fracturas de fmur o de cotilo,
pudiendo emplearse como tratamiento provisional o definitivo
Tabla 2. Tratamiento conservador de las fracturas.
Tratamiento quirrgico
Existen tres grandes modalidades:
- RAFI (reduccin abierta y fijacin interna): se aborda directamente el foco de fractura quirrgicamente y se estabiliza la
fractura con placas, tornillos o cerclajes. Tiene la ventaja de
permitir reducciones muy perfectas (consolidacin per priman) pero desvitaliza la zona fracturada aumentando el riesgo de pseudoartrosis e infeccin.
- Osteosntesis percutnea: se accede a la fractura a travs
de pequeos orificios alejados del foco. La fractura se estabiliza con agujas, clavos intramedulares o placas mnimamente
invasivas. Consigue reducciones menos anatmicas (consolidacin con cayo de fractura) pero tiene menos riesgo de
pseudoartrosis e infeccin.
- Fijacin externa: no se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se estabiliza con un fijador que se ancla al hueso
en zonas alejadas de la fractura. No supone ninguna agresin
para la zona fracturada por lo que es ideal para las fracturas
abiertas con gran lesin de partes blandas y con dao vascular (donde adems el riesgo de infeccin contraindica meter
material de osteosntesis). Suele ser un tratamiento provisional hasta que se controla el riesgo de infeccin, pero ocasionalmente puede ser el tratamiento definitivo.
CORRESPONDENCIA DE TRATAMIENTO ADECUADO SEGN LESIN

Placas
Tornillos
- Fracturas diafisarias, sobre la cortical

- Fracturas articulares
Clavos
- Fracturas diafisarias, sntesis intramedular (fmur, tibia, hmero)

- Los bloqueos proximal y/o distal si suponemos que la conminucin har colapsarse el foco
Agujas
- Inmovilizacin de pequeos fragmentos

- Fracturas infantiles
Cerclaje
en banda
a tensin
Fijacin
externa
- Zonas que soportan tensin: rtula, olcranon

- Fijacin con alambres y agujas. Se usa para transformar la
traccin sobre el foco en compresin
- Fracturas abiertas
- Fracturas contaminadas
- Fracturas con lesin vascular
- Fracturas intraarticulares
- Fracturas complejas
- Control del sangrado en fracturas de pelvis hasta el
tratamiento definitivo
- Incluye un tipo de clavos o pines insertados en el hueso y unidos entre s mediante barras laterales o circulares interconectadas
Tabla 3. Tratamiento quirrgico de las fracturas.
Indicaciones de la ciruga
Importante: debemos plantearnos la ciruga siempre y
cuando pueda mejorar la situacin actual del paciente,
ms all de esta premisa, podramos resumir estas indicaciones
en las siguientes:
- Segn la fractura
Fracturas inestables: fragmentos seos sometidos a fuerzas de tensin (olcranon, transversa rtula), o con foco
conminuto.
Afectacin articular (tendencia a la artrosis). Normalmente
con ms de 2 mm de escaln articular.
Fracturas bilaterales de miembros.
Fracturas de miembros inferiores en personas mayores
(supone incapacitar al paciente durante mucho tiempo si no
se operan).
Fracturas que asientan sobre una neoplasia.
- Lesin importante de partes blandas: la ciruga intentar la
reparacin sea y msculo-tendinosa para una ms rpida
recuperacin.
- Lesiones asociadas relevantes
Sndrome compartimental.
Lesin neurovascular.
Fractura abierta.
Politraumatizados.
Articulaciones "flotantes", es decir, aquella articulacin
con fracturas en las difisis proximal y distal a la misma.
- Fracaso de tratamiento conservador.
C i r u g a
O r t o p d i c a
1.4.- Complicaciones generales de las fracturas

seas
Fractura abierta
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a travs
de una herida en la piel. Conllevan una mayor prdida hemtica, un mayor ndice de fallo de consolidacin y un mayor riesgo de infeccin (generalmente por estafilococo, aunque tambin por anaerobios, segn el contexto del accidente).
La clasificacin ms utilizada para la valoracin de este tipo de
lesiones es la Clasificacin de Gustilo:
- Grado I: los fragmentos seos lesionan la piel de dentro a
fuera, siendo la herida menor de un centmetro. Tienen un
escaso riesgo de infeccin. Generalmente es suficiente con
una cobertura antibitica con cefalosporinas de primera
generacin adems de una limpieza local intensa.
- Grado II: heridas inciso-contusas mayores de un centmetro
y menores de 10. Tras un desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser cerradas de forma primaria aunque deben
evitarse las osteosntesis a travs del foco de fractura.
Debemos usar cefalosporinas y aminoglucsidos combinados.
- Grado III: presenta una herida mayor de 10 cm, habitualmente producida de fuera a dentro debido al mecanismo de
fractura, y con gran lesin de las partes blandas adyacentes.
Suele requerir la asociacin de cefalosporinas, aminoglucsidos y penicilina. Segn la lesin de partes blandas la dividimos en:
IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con los tejidos lesionados.
IIIB: para la cobertura deberamos incluir injertos y/o colgajos.
IIIC: la fractura asocia lesin vascular, el peligro de amputacin es alto.
RECUERDA
Recordad que incluimos tambin en el Grado III aquellas
lesiones que, a pesar de no llegar a los diez centmetros,
presentan una contaminacin importante, una lesin
vascular o si se trata de una herida por arma de fuego.
Tratamiento (MIR 08, 87)
- Desbridamiento e irrigacin profusa (es muy importante
debido al arrastre mecnico que realiza de los grmenes, influye incluso la presin a la que sale el lquido contra la herida).
- Antibioterapia intravenosa.
- Profilaxis antitetnica.
- Estabilizacin rgida de la fractura, que puede realizarse como procedimiento de eleccin con la fijacin
externa (MIR 02, 90; MIR 99F, 103). Recientemente se ha
consensuado que incluso en fracturas III A, si es posible la
cobertura sea tras un lavado y desbridamiento amplio,
puede elegirse el sistema de osteosntesis como si se tratase
de una fractura cerrada, especialmente con clavos intramedulares no fresados.
A pesar de estas directrices, en casos graves nos podemos
plantear la amputacin primaria. Para ello se han desarrollado varias escalas de la que la ms importante es la Escala
MESS (Mangled Extremity Severity Score), que incluye la edad,
el estado vascular del miembro afectado, la estabilidad hemodinmica, el perodo de tiempo transcurrido desde el accidente y la energa del traumatismo inicial. El paciente candidato
amputacin podra ser aquel con un traumatismo de alta energa, dficit de irrigacin del miembro afectado de ms de seis
horas de evolucin, con un precario estado hemodinmico y
edad avanzada.
] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 11
Manual A Mir
www.academiamir.com
GRADO I
Menos de 1cm
de dentro a fuera
- Cierre primario
- Cefalosporinas
- Clavos endomedulares / fijador externo
GRADOII
1 cm - 10 cm
- Cefalosporinas / aminoglucsidos
- Cierre tras desbridar
- Clavos endomedulares / fijador externo
GRADO III
Ms de 10 cm
de fuera a dentro
A
B
C
- Cefalosporinas / aminoglucsidos /
penicilina
- Cierre por segunda intencin
- Fijador externo
- Es posible cubrir el
hueso
- No es posible cubrir - Colgajos o injertos
el hueso
- Reparacin de vasos o amputacin
- Existe lesin
(MESS)
vascular
Tabla 4. Clasificacin y tratamiento de fracturas abiertas.
Alteraciones del proceso de consolidacin

El factor ms importante es la inmovilizacin y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vascularizacin, tanto fisiolgica como debido al traumatismo o la ciruga,
tendrn mayores problemas para consolidar).
Retraso de consolidacin: cuando sta tarda ms tiempo del
habitual para cada fractura, aunque todava puede producirse
(3-6 meses posfractura).
Ausencia de consolidacin: falta de consolidacin que no se
modificar salvo que actuemos desde el exterior (a partir de 9
meses posfractura, con 3 o ms meses sin mejora radiogrfica). Diferenciaremos la forma atrfica (extremos seos afilados
y delgados, debido a falta de vascularizacin) de la forma
hipertrfica (extremos seos ensanchados en "pata de elefante", debido a exceso de movimiento en el foco). Un ejemplo
tpico es la fractura intracapsular de la cabeza del fmur (MIR
05, 91).
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de consolidacin (ambos trminos suelen emplearse como sinnimos)
en la que se forma una nueva articulacin con membrana
pseudosinovial y movimiento patolgico local. Tambin pueden dividirse en spticas o aspticas, segn haya o no grmenes implicados en su causa.
El tratamiento de la ausencia de consolidacin es quirrgico:

- Pseudoartrosis atrfica: abordaje del foco para aadir injerto seo, en ocasiones vascularizado, adems de la osteosntesis rgida.
- Pseudoartrosis hipertrfica: es suficiente en principio con la
estabilizacin, y si es posible, favorecer la compresin axial
(como con el enclavado intramedular en la pseudoartrosis
hipertrfica de tibia) (MIR 02, 93).
Necrosis avascular
Importante: en aquellos huesos en los que el riego sanguneo
viene comprometido por el trazo de fractura. Suele ocurrir en
zonas que, ya de forma fisiolgica, tienen un riego sanguneo
deficiente por estar cubiertos por cartlago en casi su totalidad.
Es tpico del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo
del astrgalo, cabeza femoral y humeral. Suelen provocar
dolor y se aprecian cambios de densidad sea en la radiologa.
Consolidacin viciosa
Incluye aquellas regeneraciones seas que se alejan de la funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatmicas
(deformidades y limitaciones de recorrido articular) y cayos
hipertrficos que irritan los tendones o la piel.
Sndrome de dolor regional complejo o distrofia simptico-refleja = distrofia de Sdeck

Su base parece ser la hiperactividad del sistema simptico (alteracin de la serotonina) en respuesta a una lesin tisular.
Provoca un dolor intenso, alteraciones del sistema simptico
(cambios trficos cutneos, trastornos del sudor local) y alteraciones de la sensibilidad (MIR 99, 92), y viene rodeado por
importantes consecuencias de tipo psicolgico.
Suele ocurrir en adultos (mujeres) y es ms frecuente la afectacin de extremidades inferiores.
Hablaramos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
lesin de tipo nervioso, y un tipo 2 cuando podemos objetivar
una lesin de nervio perifrico que provoca la patologa.
El diagnstico es clnico y mediante la exploracin fsica.
Clsicamente se distinguen tres fases:
- Aguda: 8-12 semanas. Trastornos de apariencia inflamatoria, dolor intenso, rigidez articular y aumento del sudor.
Radiologa normal.
- Distrfica: 3-6 meses. Clnica de dficit vascular y contracturas fijas. Radiogrficamente es tpica la osteoporosis parcheada o moteada.
- Atrfica: 6-12 meses. Atrofia cutnea y muscular, deformidades. En la radiologa hay osteoporosis difusa.
Tratamiento: debe ser lo ms precoz posible, sobre todo en
miembro superior, empleando fisioterapia, bloqueo de conduccin simptica (bretilio, reserpina, anestsicos), gabapentina y asociaciones con antiinflamatorios potentes, calcitonina o
bifosfonatos. Ninguno de ellos es realmente efectivo por completo. Llegan a realizarse simpatectomas quirrgicas e, incluso,
hay descritos casos de amputaciones.
Lesin nerviosa o vascular

Complicacin importante que puede condicionar la evolucin
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que nos puede orientar el nivel de fractura sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar. Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o arteria que pasan junto
a cada una de las fracturas ms frecuentes.
Sndrome compartimental
Figura 1. Pseudoartrosis de fmur con enclavado endomedular.
Se produce cuando en un compartimento muscular

aumenta la presin de forma que se ocluye la circulacin
capilar llevando a la necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presin puede derivar de un aumento del contenido del
compartimento (edema, hematoma, tumefaccin muscular por
esfuerzo, reperfusin tras isquemia (MIR 99, 96), obstruccin
venosa o linftica) o de una limitacin en la expansin del
mismo (yeso, suturas a tensin).
Es muy tpica su aparicin distal a fracturas de tibia (MIR 03,
224), donde es la ms frecuente. Por orden de frecuencia, le
siguen la del codo del nio, la del calcneo y luego la del
fmur.
Clnicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
forma tpica aumenta con el estiramiento pasivo de los
msculos del compartimento afectado (MIR 97F, 212); despus aparecen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia). El
pulso distal suele estar conservado (MIR) (la afectacin vascular es a nivel capilar), salvo que la causa sea una isquemia
aguda.
La confirmacin del diagnstico incluira una medicin de la
presin intracompartimental, cuyo valor se relaciona con la
presin diastlica, de forma que tendramos una alteracin de
la irrigacin tisular cuando la presin intracompratimental
aumenta 30 mmHg y la diferencia entre presin diastlica y
presin compartimental es mayor de 30 mmHg (la presin
compartimental normal oscila entre 15-20 mmHg).
Aunque la simple sospecha clnica debe ser suficiente para
comenzar el tratamiento, que incluye inicialmente la retirada
de todo tipo de vendajes y yesos y la elevacin del miembro afectado (MIR 06, 90; MIR 00, 126; MIR 97, 104) y, si
no ceden los sntomas antes de 30 minutos, proceder a la apertura quirrgica de los compartimentos mediante fasciotoma
(MIR 08, 88; MIR 99, 96).
Secuelas
- Si no se acta rpidamente aparece necrosis muscular
(posible sobreinfeccin, insuficiencia renal por mioglobinuria
y retracciones musculares) e incluso nerviosa.
- Contractura isqumica de Volkman, por sndrome compartimental a nivel del antebrazo (compartimento muscular
anterior profundo), apareciendo deformidad en las articulaciones de mueca y mano (pronacin del antebrazo y flexin de
todas las articulaciones excepto de las metacarpofalngicas).
- La aparicin de un sndrome compartimental tambin
puede tener lugar en el mbito deportivo debido al sobreesfuerzo muscular crnico. Suele afectar a la musculatura distal
de las piernas en deportistas (compartimento tibial anterior).
El tratamiento en este caso se basa en cese de la actividad
deportiva. Si el dolor es muy intenso puede estar indicada la
fasciotoma.
Embolismos
Liberacin al torrente sanguneo de aglomerados celulares de pequeo tamao, que pueden provocar clnica a distancia por obstruccin de vasos sanguneos. Los ms importantes son los producidos por cogulos sanguneos y por acmulos de grasa.
Tromboembolismo
- Una de las complicaciones ms frecuentes y graves.
- Factores de riesgo: edad avanzada, inmovilizacin prolongada, alteraciones circulatorias, tabaquismo, obesidad...
- El origen ms frecuente es una trombosis venosa profunda
de miembros inferiores.
- El mbolo suele impactar a nivel pulmonar dando una clnica de disnea y taquicardia.
- Diagnstico de eleccin tenemos la gammagrafa combinada de perfusin y ventilacin o la T.A.C. helicoidal.
- La prevencin incluye desde la compresin neumtica de
miembros inferiores (MIR) hasta la administracin de anticoagulantes si no est contraindicado (alteraciones de la coagulacin, hemorragia activa), en cuyo caso se puede implan-
C i r u g a
O r t o p d i c a
tar un filtro en cava inferior. Se recomienda la profilaxis con

heparina de bajo peso molecular subcutnea en todos los
pacientes postpuberales con inmovilizacin rgida de miembro inferior (frula o yeso).
Embolia grasa (MIR 08, 92; MIR 07, 92)
Se asocian a grandes quemados, fracturas cerradas de huesos
largos sobre todo de miembros inferiores (fmur) y fracturas
inestables de pelvis, aunque tambin puede aparecer en ciruga mayor, masaje cardaco y en ciertos trastornos sistmicos
(diabetes, anemia falciforme).
Clnicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasiones se ha movilizado al paciente, se aprecia:
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
- Alteraciones de conciencia.
- Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo, incluyendo conjuntivas.
- Tambin nos podemos encontrar anemia y trombocitopenia, y grasa en la orina o el esputo (Criterios de Wurd) (MIR
07, 92; MIR 98F, 110).
La radiologa nos ofrece una imagen torcica en "tormenta de
nieve".
El tratamiento incluye estabilizacin de la fractura, oxigenoterapia y corticoides a dosis altas.
Miositis osificante
Formacin de hueso ectpico en el espesor de un vientre
muscular. Suele aparecer en la cara de flexin de codo y
cadera despus de traumatismos importantes (tpico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con dao
neurolgico tienen ms riesgo de padecerla. En ocasiones aparece tras traumatismos de poca intensidad que pasan inadvertidos (cuesta diferenciarlos de sarcomas osteognicos). Suele
ser autolimitado (tiende a reabsorberse). La extirpacin quirrgica est contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
paciente con antecedentes de miositis osificante va a ser sometido a una operacin ortopdica puede realizarse profilaxis de
su aparicin con indometacina o radioterapia.
RECUERDA
El sndrome compartimental tiene el pulso conservado a
diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jvenes
normalmente por traslados largos. Las fracturas son de
extremidades inferiores pero la clnica se centra en la
parte superior del cuerpo.
1.5.- Fracturas de la extremidad superior

Debemos intentar preservar al mximo la movilidad, para ello,
adems de una buena reduccin y control del miembro, las
inmovilizaciones sern cortas y durante 3-6 semanas como
mucho (excepto escafoides). Una inmovilizacin ms prolongada conlleva rigideces articulares y, con ello, prdidas de funcin.
Cintura escapular y hmero

Clavcula
Se produce por traumatismos indirectos, por cadas sobre la
extremidad superior (muy tpico de cadas desde moto, bicicleta, esqu, etc.).
Es la ms frecuente del miembro superior y cintura escapular y
es la fractura ms frecuente del recin nacido.
Es importante el diagnstico diferencial con la luxacin acromioclavicular.
Manual A Mir
www.academiamir.com
La porcin ms afectada es el tercio medio. Se desplaza el fragmento externo hacia abajo, empujado por el peso del brazo, y el
interno hacia arriba, por la traccin de esternocleidomastoideo.
Tratamiento
- Conservador (ms frecuente): con un cabestrillo (Velpeau)
en las no desplazadas o con patologa vascular importante del
brazo y vendaje en ocho en las desplazadas, mantenido 3-4
semanas. Si el vendaje en ocho provoca parestesias del brazo,
es suficiente con elevar los brazos para que stas cedan. La
secuela ms frecuente es el callo hipertrfico (esttico) y la
ms grave la lesin del paquete vascular subclavio. Pueden
ocurrir lesiones del plexo braquial y desgarros pleurales en
casos aislados.
- Ciruga: fracturas muy desplazadas, hombro flotante (asocian lesin del cuello escapular) o de tercio externo, fracturas
bilaterales, fractura abierta, lesin vascular y ausencia de consolidacin.
Figura 2. Fractura de la clavcula en el tercio extero-tercio medio, que es la zona

ms frecuente.
Escpula
Poco frecuentes. Las del cuerpo requieren un traumatismo de
alta energa, por lo que se asocian a importantes lesiones
regionales seas (costillas, miembro superior), nerviosas (plexo
braquial) y viscerales (pulmn), que se deben descartar. Su tratamiento es conservador.
Las fracturas de cuello, glenoides, acromion o coracoides se
deben intervenir si son muy desplazadas o anguladas, pues
condicionan inestabilidad.
- Fracturas en 2 fragmentos:
Tuberosidades (troqun o troquter): osteosntesis con tornillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
Cuello quirrgico: osteosntesis con agujas placas o enclavado si el contacto es <50%.
Jvenes: osteosntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
Ancianos: artroplastia u osteosntesis, no hay acuerdo (si
se asocia a luxacin nos inclinaremos por la artroplastia).
Jvenes: intentar osteosntesis. Existe gran riesgo de
necrosis y pueden necesitar una prtesis si esta aparece.
Ancianos: artroplastia.
Las fracturas desplazadas del cuello anatmico (por su evolucin
a la necrosis) y las fracturas con afectacin de la superficie articular (por su evolucin a la artrosis) se tratan con artroplastia.
Las artroplastias de hmero proximal que se implantan por
fractura son prtesis anatmicas parciales (no se protetiza la
glena). Cuando la artroplastia es por artrosis puede ser una
prtesis anatmica total o una prtesis invertida si est daado el mangito rotador.
Como complicacin ms frecuente tenemos la limitacin de
movilidad, por ello es imperativa una rehabilitacin precoz e
intensa. La complicacin ms importante es la lesin vasculonerviosa.
Difisis
Recordad la posible lesin del nervio radial (durante el
traumatismo o la manipulacin) (MIR 02, 256; MIR 98F, 237),
sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de
Holstein-Lewis). La lesin del radial puede tener lugar tambin
durante la formacin del callo de fractura al ser rodeado por el
mismo (MIR 08, 85). Son frecuentes los casos de pseudoartrosis si la inmovilizacin no es correcta o si quedan angulaciones o distasis del foco excesivas.
Tratamiento
- Conservador con frulas de escayola y yeso colgante de
Caldwell: fracturas espiroideas u oblicuas largas poco desplazadas y acortadas.
- Ciruga (ya sea con clavo intramedular, enclavijado en haz
o placas atornilladas): el resto. Tambin se deben intervenir
los pacientes obesos (por la dificultad para la manipulacin de
la fractura) y las fracturas bifocales.
Hmero
Proximal
Es la regin ms frecuentemente fracturada, tpica de adultos
mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que ocurren
sobre todo en jvenes).
Clnicamente, es tpica la aparicin (a las 48 horas) del hematoma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por debajo
del deltoides y, en ocasiones, hacia la regin lateral del trax.
Para relacionar cada fractura con su tratamiento se divide el
hmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello quirrgico), troquiter (tuberosidad mayor), troqun (tuberosidad
menor) y difisis.
Segn la Clasificacin de Neer se considera no desplazada
aquella fractura con menos de 1 cm de espacio interfragmentario y menos de 45 de angulacin. Recordad el riesgo importante de necrosis avascular, sobre todo si asocia luxacin.
Tratamiento
- Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador (vendaje de Velpeau 2 semanas y luego movilizacin progresiva).
Figura 3. Fractura conminuta de difisis humeral.
Distal
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondleas o supraintercondleas), afectar a epicndilo y epitrclea o a
los cndilos.
Figura 4. Fractura supracondlea desplazada y estabilizada con un fijador externo.
C i r u g a
O r t o p d i c a
pasiva bajo anestesia local por infiltracin del foco. Si no est

limitada, tratamiento conservador.
- Conminutas (III): osteosntesis si es posible, si no, reseccin
de la cabeza en pacientes ancianos con baja demanda funcional y prtesis en pacientes jvenes.
- Asociadas a luxacin de codo (IV): debido a la inestabilidad local interesa preservar la cabeza radial (osteosntesis), si
esto no es posible recurriremos a la prtesis de cabeza.
- Especiales: fractura de Essex-Lopresti: fractura de cabeza radial asociada a lesin de la membrana intersea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de migracin proximal del radio) y articulacin radio-cubital distal. Actuaremos
como en un tipo IV.
Complicaciones
La ms frecuente es la limitacin de la movilidad (es importante la rehabilitacin precoz), tambin son importantes la inestabilidad del codo y antebrazo, la migracin proximal del radio y
la lesin del mediano en el codo (MIR), que ocasiona dolor crnico de mueca (MIR 04, 18).
En cuanto a las fracturas de cuello de radio, recordar que debemos intervenir cuando la angulacin es mayor de 30 para evitar una posterior limitacin funcional.
Las de la paleta humeral

- Tratamiento ortopdico con inmovilizacin en flexin cuando no estn desplazadas.
- Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va hacia
posterior) o la fractura presenta extensin intraarticular del
trazo, requieren tratamiento quirrgico, la osteosntesis debe
ser muy estable para permitir la rehabilitacin precoz.
Adems de las complicaciones habituales (rigidez, falta de consolidacin), pueden aparecer sndrome compartimental (lo ms
frecuente, recordad que no se debe usar yeso completo), miositis osificante y lesiones nerviosas (nervio radial de forma
aguda y nervio cubital con la evolucin a causa de un cbito
valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
Las fracturas de epicndilo y epitrclea son raras en adultos. Se asocian a luxacin de codo. Son quirrgicas cuando el
fragmento impide la reduccin de la luxacin.
Cuando se fractura el cndilo humeral, si se lesiona todo el
cndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se debe sintetizar para evitar artrosis postraumtica; cuando la lesin se limita a un arrancamiento osteocondral (fractura de Kocher-Lorenz) se puede
optar por extirpar el fragmento y realizar movilizacin precoz.
Figura 6. Fractura tipo I de cabeza de radio.
Figura 5. A. Fractura supraintercondlea B. y C. Fractura supraintercondlea de

hmero distal en nio.
Olcranon
Debido a estar sometidas a tensin y a interferir en el aparato
extensor del codo son fracturas que se deben intervenir. Se
emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijacin en obenque).
En ancianos se realiza extirpacin y aproximacin del tendn
tricipital.
Como en todas las fracturas del miembro superior, es importante la rehabilitacin precoz para evitar la limitacin de movilidad.
Fracturas de antebrazo
Cabeza y cuello de radio
Fractura por mecanismo indirecto tras cada sobre la palma de
la mano. Presentar dolor a la palpacin directa y con la pronosupinacin y hemartros.
Clasificacin (Mason)
- Fracturas marginales, no desplazadas (grado I): tratamiento conservador con frula 2 semanas.
- Desplazadas (II): osteosntesis si est limitada la movilidad
Figura 7. A. Fractura olcranon B. Osteosntesis de fractura olcranon con cerclaje ms agujas.
Manual A Mir
www.academiamir.com
RECUERDA
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.
Difisis
Cbito
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no hay
otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento se puede
tratar de forma ortopdica. Cuando hay desplazamiento del
foco o asocia una luxacin de cabeza radial (fractura-luxacin
de Monteggia) se emplea osteosntesis.
Complicaciones
Lesin del nervio interseo posterior (rama del radial), pseudoartrosis, dficit de prono-supinacin y sndrome compartimental.
Extremidad distal
Radio
Fracturas por mecanismo indirecto al caer sobre la mano. Se
afecta la metfisis por lo que tendrn facilidad para la consolidacin, aunque muchas veces son inestables y requieren tratamiento quirrgico e incluso la aplicacin de injerto o sustitutos
seos debido al aplastamiento trabecular. Si se realiza un tratamiento conservador, ste debe ser seguido muy de
cerca.
La complicacin ms frecuente es la consolidacin en mala
posicin, seguida de la compresin del nervio mediano. Otras
complicaciones posibles son la rotura del extensor largo del
pulgar y la distrofia simpaticorrefleja.
Segn el trazo
- Fractura de Colles: fragmento distal hacia dorsal-radialsupinacin (dorso de tenedor). Tpica de mujeres postmenopusicas. Complicacin: lesin del extensor largo del pulgar.
- Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia volar
(pala de jardinero o Colles invertido).
- Fractura-luxacin de Rhea-Barton: fractura marginal de
radio distal, el fragmento se desplaza hacia volar (Barton verdadero) o dorsal (Barton invertido) arrastrando al carpo.
- Fractura de Hutchinson o del chfer: arrancamiento de la
apfisis estiloides radial.
- Fractura de Grard-Marchant: fractura de radio y cbito
con desplazamiento lateral de ambos fragmentos distales.
Figura 8. Fractura-luxacin de Monteggia.
Radio
La fractura diafisaria suele asociar luxacin de la cabeza cubital
(fractura-Luxacin de Galeazzi), como la anterior, la sntesis de
la fractura reduce tambin la luxacin.
Figura 10. Fractura de Colles.
REGLA NEMOTCNICA
Colles do/ra su media extensin larga
DOrsal
RAdial
SUpinacin
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1er dedo
Figura 9. Fractura-luxacin de Galeazzi.
Cbito y radio
Habitualmente se fracturan ambas difisis cuando el traumatismo ocurre a nivel de tercio medio. Se observa una incurvacin en el antebrazo adems de impotencia funcional (MIR 03,
221). Esta fractura, en adultos, requiere sntesis con placa y
tornillos para recuperar la curvatura fisiolgica, de no ser as,
no se recuperar el rango correcto de prono-supinacin.
El tratamiento ortopdico favorece la pseudoartrosis y la
sinostosis radio-cubital si no se sigue muy de cerca al paciente
(MIR 05, 89).
Figura 11. Fractura de Rhea-Barton.
Huesos del carpo
Un breve recordatorio de la anatoma del carpo: se compone
de dos filas de huesos, la primera incluye escafoides, semilunar,
piramidal y pisiforme; la segunda incluye trapecio, trapezoide,
grande y ganchoso. El nico con una insercin muscular es el
pisiforme (msculo cubital anterior).
Fractura de escafoides (ms frecuente)
Producido por cadas sobre la palma de la mano. La mayora se
producen en el cuello del escafoides. Es tpico el dolor a nivel
de la tabaquera anatmica, pero no es patognomnico (MIR
01F, 87).
El diagnostico se realiza con cuatro radiografas de mueca.
El tratamiento inicial es conservador, con inmovilizacin en
dorsiflexin 8-12 semanas, la primera mitad puede inmovilizarse tambin el codo para evitar la prono-supinacin.
A veces no se ve el trazo de fractura en un principio pero, debido al riesgo de necrosis, con clnica sugestiva, se inmoviliza y se
repiten las radiografas en dos semanas.
Ante inestabilidad se puede sintetizar con tornillos de compresin.
Las complicaciones ms importantes son la distrofia simptico-refleja, la pseudoartrosis con la subsiguiente artrosis (se
trata quirrgicamente (MIR 97, 115) mediante injerto corticoesponjoso de radio y fijacin -tcnica de Matti-Russe-) y la
necrosis avascular.
Fractura de ganchoso
Traumatismo directo tras una cada. Presenta dolor en la base
de la eminencia hipotenar. Es posible la aparicin de clnica del
nervio y/o arteria cubital.
Mano
Como recuerdo anatmico, la eminencia tenar incluye los msculos: Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar, Flexor
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).
Metacarpianos
- Primer metacarpiano
Fractura-luxacin de Bennett: fractura intraarticular de
la base del primer metacarpiano. Inestable por la traccin
que realiza el separador largo del pulgar. Requiere fijacin
quirrgica.
Fractura de Rolando: fractura conminuta de la base del
primer metacarpiano. Impera la movilizacin precoz, pues
no es posible una reconstruccin anatmica.
- Resto de metacarpianos
Fractura del boxeador: fractura del cuello del cuarto o
quinto metacarpianos por traumatismo a nivel de la cabeza
del metacarpiano. Con tratamiento conservador consolidan
bien.
Fracturas diafisarias: ciruga cuando son inestables, mltiples o en manos catastrficas (recordad que en una mano
catastrfica la primera actuacin debe ser la osteosntesis de
las fracturas).
C i r u g a
O r t o p d i c a
Figura 13. Radiografa de la fractura del 5 metacarpiano.
Falanges
Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento correcto
del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar al tubrculo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe comenzar la
movilizacin a las dos semanas. Se usa ciruga (agujas o miniplacas) en fracturas muy desplazadas e inestables.
1.6.- Fracturas de la extremidad inferior

La extremidad inferior cumple la funcin de contribuir al ortostatismo y de transportar el peso corporal. Esto va a influir en el
tratamiento y las complicaciones de los traumatismos sobre
estos miembros.
La inmovilizacin ser fundamental y, muchas veces, muy larga
para producir un buen callo de fractura capaz de resistir las exigencias mecnicas, an a expensas de la prdida de algn
grado de recorrido articular.
Cintura plvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya
misin es distribuir la carga que soporta el tronco a travs del
raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloidea. Est formada por el sacro y los dos huesos ilacos, que se
estabilizan con la snfisis del pubis y los ligamentos sacro-ilacos
(estabilizador principal de la cadera); tambin forman parte del
sistema el isquion y el cccix.
Recordemos tambin la rica vascularizacin de la pelvis y la presencia en las cercanas de vasos y nervios importantes que pueden ser lesionados: vasos ilacos, plexo lumbosacro y citico
(lesin nerviosa ms frecuente). As como vsceras contenidas en
su espacio: va urinaria (es la ms frecuente), recto o vagina.
Hay que entender la pelvis como un anillo, de forma que se
considera inestable cuando la fractura afecta a dos puntos distintos de su estructura, que pueden ser seos o ligamentosos.
Figura 12. Fracturas de metacarpianos: A. Fractura-luxacin de Bennet

B. Fractura de Rolando C. Fractura del boxeador.
Figura 14. Fractura de pelvis.

Manual A Mir
www.academiamir.com
Las fracturas simples se resuelven, en su mayora, por tratamiento conservador con reposo en cama. Se incluyen varios
tipos:
- Avulsiones: arrancamientos de la insercin de los potentes
msculos locales. Suele afectar a gente joven.
Espina ilaca anterosuperior: el sartorio.
Espina ilaca anteroinferior: el recto femoral.
Cresta ilaca: abdominales.
Tuberosidad isquitica: los isquiotibiales.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijacin
quirrgica.
- Fracturas parcelares: ms frecuente en la pala ilaca.
Cuando afecta a sacro puede dar clnica de cola de caballo y
sobre cccix, puede dejar como secuela dolor local crnico
(coccigodinia).
- Fracturas anulares simples: fracturas de ramas isquiopbica e iliopbica, tpicas de ancianos.
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de alta
energa, dan lugar a inestabilidad horizontal (lesin de la porcin anterior de anillo) o vertical (ms grave, supone lesin adicional de estructuras posteriores).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensin sin otra causa de sangrado aparente que la pelvis, sospecharemos sangrado peritoneal y ser necesaria la fijacin plvica mediante fijacin externa. Ms adelante, se valorar la osteosntesis definitiva de las estructuras daadas. En
caso de no cesar el sangrado se proceder a la embolizacin o
taponamiento directo de las arterias lesionadas.
Clnica
- Dolor inguinal.
- Hematoma sobre trocnter mayor o genitales.
- Miembro acortado y en rotacin externa (ms marcada
en fracturas extracapsulares donde adems hay tendencia a
la abduccin, mientras que en las fracturas subcapitales hay
tendencia a la adduccin) (MIR).
- Impotencia funcional para la deambulacin (MIR 01, 256).
Fracturas subcapitales
Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularizacin
de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidacin
y necrosis avascular. Clnicamente se acompaa de incapacidad
para la deambulacin, salvo que estn impactados los fragmentos (diagnstico tardo en ancianos).
Fracturas de acetbulo
La cavidad cotiloidea se forma como prolongacin de ilion,
isquion y pubis.
Requieren una alta energa por lo que se asocian, en ocasiones,
a luxacin de la cabeza femoral.
Diagnstico
Adems de la sospecha (puede pasar desapercibido en politraumatizados), estudio radiolgico que incluya radiografas
anteroposterior, alar y obturatriz. Se realiza TAC para preparar
la ciruga y ante dudas sobre el trazo.
Tratamiento
En principio requieren traccin y luego estabilizacin quirrgica en caso de provocar inestabilidad articular o incongruencia
de superficies.
Otras indicaciones de ciruga son:
- Asociacin con luxacin de cadera no reductible.
- Interposicin de fragmentos entre las superficies articulares.
- El desplazamiento entre los fragmentos de ms de 2
mm (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
por la prtesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis y
la necrosis de la cabeza femoral.
Figura 15. Trazos de fracturas subcapitales.
Clasificacin
- Garden: se evala el desplazamiento entre cabeza y cuello,
siendo este desplazamiento un ndice del sufrimiento vascular. Hay cuatro grados:
I. Fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.
II. Completa, no desplazada, no impactada.
III. Completa, desplazada en varo.
IV. Completa, totalmente desplazada.
Fmur
Proximal
Son fracturas con gran incidencia en la poblacin anciana y de
graves consecuencias socio-sanitarias, aumentando la morbilidad y mortalidad entre los que las padecen. Debe intentarse la
deambulacin precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
de unas 6-8 semanas.
A modo de recuerdo anatmico, decir que la vascularizacin
de la cabeza femoral es precaria, a travs del ligamento redondo (intraarticular) y arterias circunflejas (extraarticular). Como
inserciones musculares, tenemos el psoas ilaco en trocnter
menor y los glteos (menor y mediano) y los rotadores externos en trocnter mayor. El msculo psoas es el responsable de
la limitacin para la extensin de cadera que tiene lugar tras un
encamamiento prolongado (MIR 02, 92).
Figura 16. Fractura de cadera tipo Garden IV.
- Pauwels indica la posibilidad de pseudoartrosis en funcin

de la angulacin del trazo con la horizontal debido a las fuerzas de cizallamiento que actan sobre los fragmentos. La
pseudoartrosis ser muy frecuente en el grado III (angulacin
> 60).
Tratamiento
En jvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteosntesis con tornillos (MIR 98, 226; MIR 98F, 105); en ancianos (normalmente >70 aos, segn su estado general y calidad
de vida previa), con un Garden III o IV y/o Pauwels III, se opta
por hemiartroplastia (MIR 02, 89).
FRACTURAS SUBCAPITALES
GARDEN I Y II
Osteosntesis con
tornillos canulados
GARDEN III Y IV
< 60 aos
Buena situacin
basal
Resto de casos
Artroplastia
- <75 aos: prtesis total
- 75-90 aos: prtesis parcial convertible a prtesis
total (la ms usada es la
Bipolar)
- >90 aos: prtesis parcial.
Monobloque cementada
tipo Thompson
C i r u g a
O r t o p d i c a
to frecuente de metstasis y existe el peligro de fallo del

implante y pseudoartrosis.
Difisis femoral
Las fracturas de fmur reciben un tratamiento distinto segn la
edad del paciente:
- Nios menores de 12 aos, se tiende a ser conservador:
Si la fractura es estable el tratamiento de eleccin es el
yeso.
En fracturas inestables se usa traccin al cnit en menores
de 2 aos y traccin en 90-90 para los nios entre 2 y 12
aos (MIR 99, 97).
- Mayores de 12 aos se tratan con enclavado intramedular
(MIR 07, 86).
- En ocasiones, para nios entre 6 y 12 aos se plantea ser
menos agresivo quirrgicamente por lo que se puede usar un
fijador externo o enclavijado intramedular con tallos intramedulares flexibles. Como mecanismo compensador de la fractura en nios se suele producir un hipercrecimiento del miembro afecto, de forma que se permiten ciertos acortamientos
iniciales, en contrapartida, debemos vigilar la aparicin de
dismetras posteriores.
- En el adulto, aparecen sobre todo en gente joven debido a
accidentes de trfico. Se tratan en su mayora con enclavado
intramedular (MIR 07, 86; MIR 01, 90) aunque, de entrada,
se inmovilizan con traccin transesqueltica.
Figura 17. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fmur.
Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantreo (pertrocantreas) y
las subtrocantreas. Las fracturas pertrocantreas se producen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes inserciones musculares y la conminucin
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes ms ancianos.
Figura 19. Fractura de difisis femoral.
Figura 18. A. Trazos de fracturas extracapsulares B. Fractura pertrocantrica

C. Fractura subtrocantrica.
Entre las opciones de tratamiento tenemos los clavo-placa

deslizantes o estticos (en trazos puros pertrocantreos) o los
clavos intramedulares (trazos invertidos o con extensin subtrocantrea). No est indicada de entrada la artroplastia en
este tipo de fracturas (MIR).
Las subtrocantreas adems de que requieren un enclavado
intramedular (proximal o completo segn el trazo), son asien-
Complicaciones
Hemodinmicas por sangrado (entre 500 y 1500 ml de prdida) e incluso por lesin de los vasos femorales, embolia grasa
(ms probable si en el tratamiento se usan clavos fresados) y
pseudoartrosis.
Rodilla
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a
la articulacin de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
bien por provocar inestabilidad o mala alineacin al consolidar
una fractura extraarticular. Dada su situacin de articulacin de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexin,
extensin, varo, valgo, rotaciones), en la mayora de los
Manual A Mir
www.academiamir.com
casos requieren reduccin abierta y osteosntesis para

evitar en lo posible la artrosis postraumtica.
Fmur distal
Las fracturas supracondleas o supraintercondleas requieren
una fijacin estable, siendo exigentes con la reduccin, pues la
angulacin residual puede dar lugar a trastornos de la marcha
invalidantes.
Una complicacin grave es la lesin de la arteria popltea por
un fragmento muy desplazado.
neo) por elongacin.

Al tratarse de fracturas intraarticulares, se impone la reduccin
para evitar artrosis postraumticas; la osteosntesis se realiza
con tornillos o placas y, si el defecto es importante, se aade
injerto seo o algn biomaterial de relleno.
Pueden complicarse con un sndrome compartimental (lo ms
frecuente), adems de la lesin del nervio peroneo o la artrosis.
En algunos casos, en nios, puede fracturarse la espina tibial
por traccin del ligamento cruzado anterior, dar una clnica
de lesin de ligamento cruzado pero en el hemartros habr restos de grasa.
Rtula
Hueso sesamoideo del tendn del cudriceps, fundamental en
la funcin del aparato extensor de la rodilla.
Figura 20. Fractura transversal de rtula con prdida de continuidad del aparato extensor.
Clnica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo siempre de lesin sea).
Ojo! No confundir la fractura con la rtula bipartita constitucional, con un islote seo en el cuadrante superoexterno (hacer
radiografas de la otra pierna ante la duda).
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquellas con integridad de los alerones rotulianos, es posible un tratamiento conservador (yeso
isquiomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversales con
lesin de los alerones (tpica la prdida de la extensin activa),
la traccin que realiza el cudriceps provoca la apertura del
foco, por lo que para la intervencin el mtodo de eleccin es
el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exresis si el
fragmento es pequeo, con reanclaje del tendn.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelectoma.
Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae por
artroscopia.
Meseta tibial
Lo ms frecuente es la lesin de la meseta lateral en atropellos (valgo forzado).
Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede
asociar lesin del nervio citico poplteo externo (nervio pero-
Figura 21. Fractura de la meseta tibial.
Tibia
Difisis tibial
Son las fracturas diafisarias ms frecuentes y las fracturas abiertas ms frecuentes. Tan slo se consideran estables
las fracturas espiroideas largas, producidas tpicamente por torsiones de baja energa.
Figura 22. Fractura abierta de tibia.
Complicaciones
Sndrome compartimental, pseudoartrosis (localizacin ms
frecuente de pseudoartrosis) e incluso embolia grasa.
Tratamiento
- Conservador (yeso): en fracturas estables, no desplazadas,
rotadas ni impactadas y con menos de 10 de angulacin tras
la reduccin. Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por
una ortesis para comenzar la carga. Este sistema requiere,
adems, un seguimiento continuo.
- Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la gran
mayora) deben intervenirse, mediante enclavado intramedular, salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se emplea la
fijacin externa.
Tobillo
El tobillo est formado por la cpula del astrgalo contenida
entre los maleolos tibial y peroneo (mortaja tibio-peroneoastragalina). La estabilidad de esta articulacin se debe al ligamento medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento lateral con tres fascculos (peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo), as como a la sindesmosis tibioperonea.
Para que exista fractura de tobillo tiene que producirse una
rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (ya sea una
fractura sea o una rotura ligamentosa) por que la fuerza debe
entrar en la articulacin por un punto y salir por otro. Esto
suele ocurrir por mecanismos de torsin (choque del astrgalo)
y con frecuencia se asocia a luxaciones de tobillo.
C i r u g a
O r t o p d i c a
- Transindesmales: las ms frecuentes. Las no desplazadas

se tratan con un botn de yeso 6 semanas, las desplazadas
requieren ciruga (reduccin abierta y osteosntesis).
- Infrasindesmales: no son autnticas fracturas de tobillo ya
que con frecuencia se presentan aisladas, sin ninguna lesin
en el lado tibial. Suelen verse en esguinces graves donde el
ligamento en vez de partirse arranca un fragmento del malolo peroneo. No suelen requerir ciruga.
Pie
En cuanto a la anatoma, recordemos que la articulacin
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana
de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesin del pie.
Tambin que en el astrgalo no se inserta ningn msculo y
que el peroneo lateral corto acaba en la base del quinto metatarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer metatarsiano.
Astrgalo
Fracturas producidas por hiperflexin dorsal al encajarse el
astrgalo en la mortaja tibioperonea.
Las fracturas ms importantes son las de cuello del astrgalo
que, adems, dada su vascularizacin precaria, tienen un elevado riesgo de necrosis avascular (MIR 99F, 102), por lo que
se impone una reduccin anatmica quirrgica y urgente,
salvo en las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reabsorcin sea subcondral (signo de Hawkins) es criterio de buen
pronstico para la supervivencia sea y su consolidacin.
En caso de que aparezcan necrosis avascular o pseudoartrosis,
puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al dolor
invalidante o prtesis de tobillo en pacientes jvenes.
Calcneo
Fracturas asociadas habitualmente con cadas desde altura y
que pueden afectar, en el mismo episodio, a otros huesos
esponjosos de transmisin de carga como la columna vertebral
(MIR 95F, 141) o la meseta tibial.
Se denomina fractura articular o talmica a la que afecta a la
articulacin calcneo-astragalina. Su gravedad depende del
grado de hundimiento del tlamo, que se mide con el ngulo
de Bohler (visto en la radiografa lateral, mide entre 25-40 y
puede llegar a 0 en las fracturas). Es importante la realizacin
de una TAC para valorar la extensin real de la lesin.
Las fracturas de calcneo tienen una alta tasa de evolucin a la
artrosis subastragalina, con dolor crnico del retropi, por lo
que es una opcin la artrodesis subastragalina.
Si nos decidimos por la ciruga, por ser un hueso esponjoso
comprimido puede suele ser necesario el aporte de injerto.
Otras complicaciones son las talalgias, sndrome del tnel del
tarso o el sndrome compartimental.
Figura 23. Fractura suprasindesmal tratada con tornillo-placa.
Clasificacin
Se clasifican segn el nivel de la fractura del peron:
- Supresindesmales: es la ms grave e inestable porque
implica que se ha roto la unin de tibia y peron. Son siempre quirrgicas. Hablamos de fractura de Maissoneuve cuando el peron est roto en su tercio proximal y de fractura de
Dupuytren cuando lo est en su tercio distal.
Figura 24. Fractura de calcneo con hundimiento del tlamo.
Mediopi y antepi
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuas o
metatarsianos por traumatismo directo, aunque tambin por
Manual A Mir
www.academiamir.com
luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.

Tpicas de los metatarsianos son:
- Fractura de base de quinto metatarsiano: por avulsin de
peroneo lateral corto. Se trata con frula.
- Fractura de Jones: fractura de la regin metafisodiafisaria
del quinto metatarsiano. Requiere inmovilizacin prolongada
u osteosntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
- Fracturas de estrs: pueden afectar al quinto metatarsiano
(difisis proximal) o al segundo metatarsiano (difisis distal),
conocida esta ltima como fractura del recluta o de
Deutchlander.
En cuanto a las fracturas en falanges basta con una sindactilia.
Salvo en fracturas graves en el pie se impone la movilizacin
precoz.
Algunos autores hablan de luxaciones grado IV o V para referirse a casos extremos en los que la clavcula se luxa detrs del
acromion o desgarra el deltoides y se queda subcutnea. Estos
son los nicos casos en los que no hay duda de la necesidad de
ciruga.
RECUERDA
Las fracturas intracapsulares de cadera tienden a la necrosis
y falta de consolidacin, por eso en ancianos se coloca
directamente prtesis. Las extracapsulares consolidan bien
pero en mala posicin, por lo que se tratan con tornillos
tanto en jvenes como ancianos.
Figura 25. Luxacin acromioclavicular grado III.
1.7.- Caractersticas bsicas de las luxaciones en

miembros
Cuando una articulacin se somete a tensin por un desplazamiento forzado en uno de los planos del espacio, los elementos de contencin se lesionan (esguince); pero, cuando fallan
por completo, y la fuerza traumtica sigue actuando se produce la luxacin, dando lugar a una incongruencia articular que,
de no retornar a la posicin fisiolgica, impedir la funcin de
la articulacin afecta. De esto ltimo se deduce que (salvo las
luxaciones crnicas y la luxacin acromioclavicular), estas lesiones requieran una reduccin e inmovilizacin urgentes,
independientemente de la necesidad de actuacin quirrgica
posterior.
Especial atencin requieren las zonas con riesgo importante de
necrosis avascular (cabeza humeral y femoral), as como las
situaciones en las que no es posible reducir una luxacin antigua por la prdida del espacio articular debido a la retraccin
de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (prdida del
"derecho a domicilio").
Luxacin acromioclavicular
Produccin tpica tras cadas sobre el mun del hombro.
Importante la estabilidad de la zona por los ligamentos acromio-claviculares (estabilidad horizontal) y coraco-claviculares
conoide y trapezoide (estabilidad vertical) (MIR 03, 231).
Recordar que el ligamento coracoacromial no interviene en la
estabilidad de la articulacin.
La estabilidad vertical se ha perdido cuando aparece el signo de
la tecla.
Clasificacin
- Grado I es un desgarro parcial.
- Grado II corresponde a la rotura de los ligamentos acromioclaviculares.
- Grado III implica rotura adicional de los coraco-claviculares.
Para el diagnstico puede ser til la radiografa anteroposterior
con peso colgando de los brazos.
Se emplea tratamiento conservador (vendaje de Velpeau o
cabestrillo) para los grados I y II. En el grado III puede optarse
por tratamiento quirrgico o conservador (resultados a largo
plazo similares). En pacientes jvenes con trabajos que requieran mantener los brazos por encima de la cabeza podemos
inclinarnos por la ciruga.
Grado I
Grado II
Grado III
Figura 26. Grados de luxacin de la articulacin acromioclavicular.
Luxacin esternoclavicular
La ms frecuente es la anterior y la ms grave la posterior (compresin de trquea y grandes vasos). Tratamiento conservador
salvo gran inestabilidad, o deportistas de lite en que podemos
fijar con agujas.
Luxacin gleno-humeral
La cabeza humeral no es totalmente congruente con la glenoides, por ello existe el rodete glenoideo o labrum, que tpicamente se desinserta cuando se produce la luxacin y genera
secundariamente inestabilidad articular. Tambin se debe
recordar que el tendn de la porcin larga del bceps se inserta en la glenoides en la porcin superior de dicho rodete.
Como estructuras nobles locales discurren la arteria axilar, el
nervio axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
Anterior
Es la forma ms frecuente. Clnicamente el brazo est en discreta rotacin externa y abduccin. La cavidad glenoidea a la
palpacin est vaca (hombro en charretera) (MIR 98F, 104).
Valorar antes y despus de la reduccin, pulso y sensibilidad
distal y tambin antes y despus, realizar radiografas anteroposterior y transtorcica.
Como lesiones anatomopatolgicas encontramos la lesin de
Bankart (avulsin del rodete glenoideo anteroinferior), responsable de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de
Hill-Sachs (fractura por impactacin contra la glenoides anterior de la cortical posterior de la cabeza humeral), esta ltima
es menos frecuente.
Ambas se asocian a la luxacin recidivante.
La luxacin recidivante de origen traumtico aparece ante
mnimos traumatismos, es inestable, generalmente en una sola
C i r u g a
O r t o p d i c a
Figura 27. A. Lesin de Hill-Sachs B. Lesin de Bankart.
direccin y slo en el brazo afecto. Los pacientes que slo

hayan tenido un episodio de luxacin se tratarn con inmovilizacin 3 semanas y rehabilitacin. Ante una luxacin recidivante (ms de un episodio) est indicada la reparacin quirrgica artroscpica (MIR 04, 22).
Las luxaciones recidivantes atraumticas se deben a laxitud
ligamentosa, suelen ser por tanto bilaterales y en cualquier
direccin, el tratamiento consiste en rehabilitacin, salvo casos
excepcionales.
Dentro de las maniobras de reduccin cerradas (primer intento
sin anestesia o con infiltracin intraarticular) tenemos clsicamente las de Kocher (traccin-rotacin externa-aduccin-rotacin interna TREARI), Cooper (traccin+abduccin progresiva)
e Hipcrates (traccin+contratraccin axilar).
Si es irreductible (por rotura del manguito rotador, interposicin del tendn bicipital o encastramiento de la cabeza humeral), habr que realizar el procedimiento abierto. Tras la reduccin se inmoviliza entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana
y rehabilitacin precoz).
Posterior
El brazo aparece bloqueado en rotacin interna y aduccin. La
radiografa anteroposterior aislada puede parecer normal o
mostrar slo una fractura aislada de troqun. Para distinguirlo se realizan radiografas en el plano de la escpula. Se
asocia a ataques epilpticos y electrocuciones (MIR 00, 120).
Se inmoviliza en discreta rotacin externa y abduccin.
Una luxacin es inveterada cuando lleva ms de 3 semanas de
evolucin, se pierde el "derecho a domicilio". En el hombro es
ms frecuente en luxaciones posteriores y su tratamiento ser
quirrgico si lleva ms de 12 semanas y entre 3 y 12 semanas
es posible la reduccin cerrada.
Figura 28. Luxacin posterolateral de codo A. Proyeccin anteroposterior

B. Lateral.
Luxaciones del carpo

Tras cadas sobre la mano en flexin dorsal, lo ms frecuente
es la luxacin del semilunar que provoca deformidad tipo
dorso de tenedor y, como complicacin importante, puede
provocar la lesin del nervio mediano.
Se pueden lesionar todos los ligamentos, con lo que el semilunar queda desplazado a volar con respecto al radio, o mantenerse el ligamento radiolunar dorsal, con lo que el semilunar
queda en su posicin y los dems luxados a dorsal (luxacin
perilunar del carpo).
Se recomienda el tratamiento quirrgico, manteniendo la posicin con agujas y reparando los ligamentos daados.
Luxaciones de cadera
Las luxaciones de cadera son ms frecuentes en jvenes,
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos. Requieren un traumatismo de alta energa. La mayora
(90%) son posteriores, tanto posterosuperiores (ms frecuente) como posteroinferiores.
Clnicamente, el miembro est acortado-rotacin interna-flexin de cadera-aduccin ("baista sorprendido").
Inferior
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abduccin de unos
30 o de unos 160 (en mstil o luxacin erecta).
Luxacin de codo
La segunda luxacin en frecuencia en adultos, tras la de hombro, y la primera en nios. Normalmente en sentido posterolateral (otras direcciones son menos frecuentes).
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial que si
comprometen la estabilidad puede que requieran osteosntesis
o sustitucin por prtesis y lesin de ligamento lateral.
Clnicamente, adems del dolor y tumefaccin, se encuentra
desestructurado el tringulo equiltero que forman olcranon,
epicndilo y epitrclea (tringulo de Nelaton). Tras la reduccin
por manipulacin se inmoviliza con yeso 3 semanas.
Como complicaciones pueden aparecer lesiones de los nervios
cubital o mediano, lesin de la arteria humeral y sndrome de
Volkman.
Figura 29. Proyeccin anteroposterior de una luxacin posterior de la cadera

izquierda.
Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo
Manual A Mir
www.academiamir.com
que explica el elevado riesgo de necrosis avascular. Tambin

puede lesionarse el nervio citico, la mayora de las veces de
forma incompleta.
Cuando una luxacin es anterior (pubiana -la ms frecuente-) u
obturatriz, el miembro aparece alargado-rotacin externaabduccin pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador.
Luxacin de rodilla
Lesin rara y grave, con riesgo importante de lesin vascular en luxaciones anteriores (popltea, con trombosis aguda
en las primeras 24 h) y nerviosa en las luxaciones posteriores
(citico poplteo interno). Esta indicado clculo del flujo arterial
medido por doppler, y si este es menor que en el miembro
superior, debe realizarse arteriografa urgente (algunos
autores defienden la arteriografa de entrada).
En ocasiones el paciente llega con la luxacin ya reducida, la
sospecharemos ante un politraumatizado con inestabilidad
multidireccional. Requieren, en un segundo tiempo, la reparacin ligamentosa.
Luxaciones del mediopi
Luxaciones de la articulacin de Lisfranc (tarsometatarsiana),

ms frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), producidas en
accidentes de trfico o deportivos.
La primera, inestable y con fracturas asociadas habitualmente
(metatarsianos), requiere fijacin quirrgica ms yeso. En la
segunda, por ser ms estable, es suficiente con botn de yeso.
Figura 30. Imgenes de distintas tcnicas diagnsticas de luxacin posterior de

cadera: A. Radiografa B. Reconstruccin en 3D C. T.A.C.
Tratamiento
Reduccin urgente bajo anestesia, traccin transesqueltica 4
semanas y osteosntesis en el caso de asociar fracturas de acetbulo; tambin se emplea ciruga para las irreductibles o con
fragmentos seos intraarticulares.
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politraumatizados, sobre todo si asocian fractura de cotilo.
Luxacin de rtula
Figura 32. Fractura-luxacin de Lisfranc en proyeccin anteroposterior.
Normalmente se produce en pacientes predispuestos (genu

valgo, ngulo Q >10, rtula alta, laxitud ligamentosa), la luxacin es hacia lateral y, tras un primer episodio, suele recidivar.
Se asocia tambin con atrofia de cudriceps.
El tratamiento incluye una reduccin inicial en extensin y posteriormente un fortalecimiento del cudriceps; la ciruga se
reserva para exresis de fragmentos osteocondrales y realineacin del aparato extensor en los casos recidivantes.
Figura 33. Fractura-luxacin de Lisfranc en proyeccin lateral.
Figura 31. Luxacin de rtula.
TEMA 2
C i r u g a
O r t o p d i c a
TRAUMATOLOGA
Y ORTOPEDIA
INFANTIL
ENFOQUE MIR
Las preguntas sobre lesiones infantiles llegan al 16% de las que

aparecen en el MIR, siendo el segundo ms preguntado. Se centran en las fracturas tpicas de la infancia, trazos tpicos y epifisilisis y en trastornos del desarrollo de la cadera (diagnstico
diferencial). Algunas preguntas se refieren a las osteocondritis
y las deformidades de los pies.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
2.1.- Introduccin
No se debe considerar a los nios un equivalente al adulto en
menor tamao, el esqueleto infantil posee particularidades que
lo hacen distinto en cuanto a su estructura y fisiopatologa.
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartlago de crecimiento (fisis), un periostio grueso y fuerte, estructura ms
elstica y menos frgil que el adulto y una capacidad de regeneracin aumentada que todava se acelera ms tras una fractura (esto tambin puede provocar dismetras por sobrecrecimiento del miembro afecto).
En segundo lugar, al tener huesos que estn en crecimiento, se pueden condicionar patologas del desarrollo tras
un traumatismo como desviaciones articulares o acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos, apareciendo fracturas especficas del nio, lesiones en las fisis y
dificultades diagnsticas por la falta de mineralizacin del hueso.
Adems, se emplean tratamientos diferentes, ms conservadores, merced a la capacidad de remodelacin (aceptando reducciones no anatmicas que seran inaceptables en un adulto), y
a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez articular tan tpicas en
el adulto.
2.2.- Traumatismos infantiles

Epifisilisis
Son las lesiones traumticas que afectan al cartlago de crecimiento. Se clasifican segn el trazo de fractura atraviese la fisis.
Su importancia radica en la posibilidad de que se cree un callo
seo a modo de puente a travs de la fisis impidiendo su crecimiento, pueden aparecer desviaciones del miembro o
acortamientos con el crecimiento, debido al cierre prematuro
de la fisis (epifisiodesis). Las repercusiones sern mayores cuanto menor sea el nio y en los huesos ms activos (fmur distal).
Segn Salter y Harris definimos cinco tipos, a mayor grado
existe un mayor riesgo de lesin permanente de la fisis:
- Tipo I: fractura paralela a la fisis.
- Tipo II: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un trazo
hacia metfisis. Es la ms frecuente, aparece sobre todo en
radio distal, aunque tambin se ve en el cuello de radio.
- Tipo III: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un
trazo hacia epfisis (MIR 04, 20).
- Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis con trazo desde
metfisis hasta epfisis.
- Tipo V: fractura paralela a la fisis con aplastamiento de la
misma.
En cuanto al tratamiento:
- Las fracturas tipo I y II se tratan con reduccin e inmovilizacin con yeso.
- Para las ms graves se emplea la ciruga.
- Cuando aparece una epifisiodesis, se puede intentar resecar
el puente seo, colocar una traccin o realizar la epifisiodesis
contralateral si estamos cerca del fin del crecimiento para evitar dismetras de los miembros.
Tipo IV
Tipo V
Figura 1. Clasificacin de Salter y Harris de las epifisilisis.
Fractura en tallo verde

Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una cortical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
indemne. Son inestables y no se mantiene la reduccin hasta
que no se rompa la otra cortical, maniobra que debe realizarse antes de la inmovilizacin.
Figura 2. Proyeccin anteroposterior de una fractura en tallo verde de cbito y

radio.
Incurvacin plstica
Deformidades seas en las que se observa un hueso incurvado
pero sin fractura. Requieren inmovilizacin hasta la vuelta a la
normalidad.
Fractura en rodete
Tambin llamada torus o en caa de bamb.
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyeccin anteroposterior.

] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA INFANTIL [ 25
Manual A Mir
www.academiamir.com
Se producen por una compresin axial del hueso, principalmente el radio distal en cadas, que condiciona un aplastamiento trabecular junto a la metfisis.
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografa.
Tratamiento
Inmovilizacin con yeso.
Colapso ceflico
Lesiones seas especficas

Perinatales
La ms frecuente es la fractura de clavcula, seguida de la de
hmero.
Siempre tratamiento conservador.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo
braquial pues clnicamente pueden confundirse.
Lesiones del codo
Pronacin dolorosa o codo de niera
Cuando se lleva a cabo una traccin brusca en el brazo de un
nio menor de 3-4 aos puede aparecer una subluxacin de la
cabeza radial fuera del ligamento anular (MIR). La radiografa
suele ser normal y no est indicada (diagnstico clnico).
El paciente viene con el antebrazo en pronacin y dolor en el
codo que se mantiene en extensin media.
Requiere slo la reduccin (supinacin y flexin), sin inmovilizacin posterior (MIR 01, 85). Puede reducirse espontneamente antes de 48 horas sin manipulacin.
Fractura supracondlea
- Es de las ms frecuentes en los nios.
- Es importante por la posibilidad de complicaciones (sobre
todo de sndrome de Volkmann y lesin de los nervios radial
e interseo anterior; tambin se puede lesionar la arteria
humeral).
- Se produce por cada con el brazo extendido.
- Encontramos una angulacin posterior del fragmento distal.
- En las fracturas no desplazadas: tratamiento conservador;
tras la reduccin se deja el brazo en flexin completa. Especial
atencin a la angulacin pues una desviacin en varo o valgo
del codo al consolidar dar restricciones de movilidad y posible lesin nerviosa tarda (lesin cubital en el cbito valgo).
- En las desplazadas se interviene insertando agujas tras la
reduccin, evitando la lesin del nervio cubital durante la
maniobra; despus se mantiene el yeso.
Fractura de fmur
(Ver Fracturas del Adulto).
2.3.- Trastornos del desarrollo

Patologa de la cadera
Muy importante! (ver tabla 1).
Lnea de Hilgenreiner
ndice
acetabular
patolgico
mayor de 25
Figura 4. Displasia de cadera (luxacin congnita de cadera). Radiografa en

proyeccin anteroposterior.
26 ] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA INFANTIL [
Figura 5. Radiografa anteroposterior de un paciente con enfermedad de LeggPerthes-Calv.
Patologa de la rodilla
Trastornos de la alineacin
Cuando el miembro inferior sufre un mal alineamiento de sus
superficies articulares puede llevar, a largo plazo, a la degeneracin articular y prdida de funcin, por ello se deben detectar y tratar a tiempo. Las ms comunes son las siguientes:
- Genu valgo: el genu valgo marcado es fisiolgico entre los
2 y los 7 aos, a partir de ah debe mantenerse en torno a 7.
Se considera patolgico por encima de 9 o ante una distancia intermaleolar de ms de 10 cm con las rodillas juntas.
Entre sus causas se encuentran los traumatismos, patologas
congnitas (hipoplasia de peron o cndilo femoral lateral) o
enfermedades sistmicas (artritis reumatoide). Tambin
puede ser idioptico.
Tratamiento:
Pacientes mayores de 10 aos: ciruga (hemiepifisiodesis
temporal medial hasta la correccin).
Adultos o con angulacin femorotibial mayor de 20:
osteotoma femoral de realineacin.
- Genu varo: el genu varo fisiolgico se produce hasta los 2
aos y no requiere tratamiento. Entre las causas de genu varo
patolgico las ms frecuentes son la forma idioptica, el raquitismo y la enfermedad de Blount (osteocondritis tibial deformante). Si se produce a edad temprana suele ser bilateral.
Tratamiento: frulas de correccin. Si fracasan, en nios
mayores de 3 aos, osteotoma femoral.
- Genu recurvatum: hiperextensin de la rodilla con una
angulacin anterior. Generalmente es constitucional, aunque
puede deberse a patologa intraarticular capsular, ligamentosa o de las superficies cartilaginosas.
- Hiperpresin rotuliana externa: tambin llamado dolor
femoropatelar del adolescente o condromalacia rotuliana.
Es motivo habitual de consulta por dolor de mujeres adolescentes. Aparece un dolor de comienzo insidioso en la cara
anterolateral de la rodilla que aumenta al subir o bajar escaleras, en flexin forzada y con la extensin contra resistencia.
Se debe a mal alineamiento del aparato extensor con tendencia a la subluxacin rotuliana fuera de la trclea femoral.
Tratamiento: se recomienda la potenciacin muscular del
cudriceps, y si no se recupera, realizar una reseccin del alern rotuliano lateral e incluso, la realineacin de la tuberosidad tibial anterior.
Osteocondritis
Tambin llamadas osteocondrosis, implican una patologa de
los ncleos de osificacin que incluye necrosis avascular y recalcificacin (veremos en la radiografa el ncleo de osificacin
ms denso). En este apartado presentamos las osteocondritis
en la regin de la rodilla.
- Enfermedad de Knig: osteocondritis disecante femoral
distal, afecta sobre todo al cndilo medial, y puede generar
cuerpos libres intraarticulares.
- Enfermedad de Osgood-Schlatter: es una apofisitis por
traccin. Se produce en pacientes adolescentes con intensa
DISPLASIA CONGNITA
DE CADERA
ARTRITIS SPTICA
RN
RN Lactante
EDAD
C i r u g a
O r t o p d i c a
E. PERTHES
(OSTEOCONDRITIS
DEFORMANTE JUVENIL)
SINOVITIS TRANSITORIA
3-8 aos
EPIFISILISIS FEMORAL
PROXIMAL
4-9 aos
Adolescente
FR
- Laxitud familiar
- Presentacin de nalgas
- Macrosoma
- Oligohidramios
Hematgena:
- Staphylococcus aureus
- SBHGB
- Infeccin respiratoria
previa
- Alt. de la coagulabilidad
- Retraso edad sea
- Obesidad
- Alt. endocrinas
- Alt. maduracin sexual
- Cuadro sptico
Inmovilizacin del
miembro
CL
R.N.:
- Barlow y Ortolani +
- Limitacin abduccin
- Asimetra de pliegues
12-28 m: cojera, marcha
Trendelenburg, asimetra
MMII (coxartrosis en
adultos)
- Dolor en ingle o irradiado

a rodilla
- Marcha dolorosa
- Cojera
- Cojera con dolor ligero

- Limitacin de la rotacin
y abduccin
- Talla baja
- Dolor crnico
- Dolor agudo tras
traumatismo
- Limitacin de la rotacin
interna
- Flexin slo es posible
con la rotacin externa
- ECO (de eleccin)

- Rx a partir de los 3 m.
- ECO
- Artrocentesis
- Artrotoma
- Rx de exclusin
- ECO
- Rx (en tope de vagn)

- ECO
- RM (precoz)
- Rx: cabeza desplazada

por debajo de la lnea de
Klein-Trethowan
- <6 m.: doble paal y

ortesis
- 6-24 m.: traccin y
tenotomas
- >24 m.: osteotomas
femorales y/o acetabulares
- Artrotoma urgente +
Atb i.v.
- Sintomtico
- Buen pronstico y tto.

sintomtico
- Mal pronostico*:
conservador
Ortesis de centraje
osteotoma
- Epifisiodesis (en las

formas agudas inestables
reduccin previa)
- Osteotoma si est muy
avanzado
DG
TRATAMIENTO
*Se interpreta mal pronstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalizacin de la fisis y subluxacin, calcificaciones de la epfisis
(MIR 08, 192; MIR 02, 91; MIR 01F, 88; MIR 99F, 101; MIR 97, 259; MIR 97F, 202; MIR 97F, 210).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.
actividad fsica que someten a traccin continua la fisis de la

tuberosidad tibial anterior a travs del tendn rotuliano.
Requiere reposo, en ocasiones con yeso en extensin. Puede
dejar como secuela una rtula alta o una tuberosidad tibial
muy prominente que molesta al arrodillarse.
- Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: incluida dentro de las apofisitis de traccin. El dolor se localiza en el polo
inferior de la rtula.
- Enfermedad de Blount o Tibia Vara: tambin llamada
osteocondritis tibial deformante, afecta a la meseta tibial
medial provocando genu varo. Es bilateral en nios y unilateral en jvenes.
Pseudoartrosis congnita de tibia
El paciente presenta angulacin tibial anormal y fractura patolgica que no cura. Suele asociarse a neurofibromatosis.
Patologa del pie infantil

Pie zambo
Es la deformidad ms frecuente del pie infantil. Asocia hipoplasia de tibia y peron y atrofia de la pantorrilla. El pie presenta una deformidad en equino y varo del retropi y aducto
del antepi (MIR 04, 165).
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR). Si
la deformidad es flexible basta con yesos correctores progresivos pero si es rgida se impone la ciruga, a partir del sexto mes
de vida, realizando liberacin de partes blandas y osteotomas.
Figura 6. Pies zambos.
RECUERDA
El pie zambo "SE VA":
Supino, Equino, Varo, Aduccin
Pie plano
Podemos considerarlo lo contrario del pie zambo. Presenta una
prdida del arco plantar longitudinal asociado a valgo del taln
y abducto del antepi.
- Flexible: tpica del nio, se debe a hiperlaxitud. Se corrige
con la hiperextensin del primer dedo (prueba de Rose).
Desaparece con el crecimiento y rara vez requiere plantillas.
- Pie plano contracto doloroso: se debe a una coalicin tarsiana que es la unin congnita de dos huesos cualesquiera
del tarso (aunque las ms frecuentes son la talocalcnea y la
taloescafoidea) da lugar a un pie plano-valgo doloroso.
Los sntomas aparecen a partir de la adolescencia en forma de
dolor, que aumenta con la actividad y la bipedestacin, y un
aumento de la incidencia de esguinces de tobillo.
El valgo del retropi no se corrige al ponerse de puntillas. El
tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si fracasa, se
reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis subastragalina.
Figura 7. Pie plano.
] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA INFANTIL [ 27
Manual A Mir
www.academiamir.com
Pie cavo
Existe una elevacin del arco plantar idioptica o debida a
secuela tras pie zambo o patologa muscular (neuropata,
poliomielitis, parlisis cerebral). Cursa con metatarsalgias por
sobrecarga. Se trata con ortesis. Si fracasa se realizan osteotomas de los metatarsianos.
PIE ZAMBO
PIE PLANO
- "Se va" (ver recuerda) - del arco plantar

longitudinal
- Tratamiento:
Comenzar desde el - Tratamiento:
er
Flexible: corrige al
1 da
levantar el 1er dedo,
Si es flexible,
no tratamiento
correccin con yesos
Contracto doloroso:
Si es rgido,
tratamiento Qx
tratamiento Qx
PIE CAVO
- del arco plantar
- Dolor e hiperqueratasia plantar
- Tratamiento conservador; si no cede, Qx
Tabla 2. Diagnstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
Osteocondritis
Las siguientes son tpicas del pie:
- Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad
posterior del calcneo.
- Enfermedad de Khler: afecta al escafoides tarsiano.
- Enfermedad de Freiberg: tambin llamada de Khler II,
afecta a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la del
segundo. Es tpica de mujeres por los zapatos altos y de punta
estrecha.
- Las dems son ms frecuentes en varones.
tona muscular y escleras azules a nivel ocular. La forma tarda (enfermedad de Lobstein) presenta la clsica trada
de fracturas patolgicas, escleras azules y sordera.
Tratamiento
Se centra en las fracturas (enclavado intramedular con clavos
telescpicos, osteotomas para las deformidades y/o fijadores
externos), los problemas pulmonares y la prevencin de hemorragias cerebrales.
Acondroplasia
Enfermedad congnita por dficit hereditario de la osificacin
encondral (disminucin de clulas germinales fisarias con
necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
Clnica
Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, crneo
abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.
Tratamiento
Se ocupa de las complicaciones neurolgicas que surjan, as
como de las deformidades seas y de los alargamientos de las
extremidades.
TEMA 3
Tortcolis muscular congnita

Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una
fibromatosis local. Condiciona desviacin lateral homolateral y
rotacin contralateral de la cabeza. La mayora se resuelve
durante el primer ao con fisioterapia; para el resto se
puede realizar tenotoma distal del esternocleidomastoideo.
Su causa no est clara en todos los casos, pero en muchos de
ellos parece jugar un papel muy importante la falta de espacio
durante la gestacin (oligoamnios, gemelaridad...) y puede
asociarse a otras patologas de igual origen como la luxacin
congnita de cadera.
Patologa del miembro superior

- Deformidad de Sprengel: supone una elevacin congnita de la escpula, en ocasiones por unin de la misma a apfisis espinosas cervicales.
- Deformidad de Madelung: incurvacin progresiva del
radio hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe a
una lesin de la fisis radial distal y provoca dolor local, deformidad y disminucin de la movilidad. En casos muy sintomticos se realizan osteotomas de correccin.
- Osteocondritis: las osteocondritis ms frecuentes en
miembro superior son:
Enfermedad de Panner: osteocondritis del cndilo
humeral lateral.
Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso
semilunar, afecta a adultos jvenes y cursa con dolor de
mueca y prdida de fuerza de prensin.
Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoides
carpiano.
Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unin
esterno-clavicular.
Osteognesis imperfecta
Es un trastorno de la osificacin por fallo en la produccin de
colgeno maduro. Cursa con fragilidad sea (fracturas patolgicas que provocan deformidades), infecciones respiratorias y
hemorragias cerebrales adems de laxitud ligamentosa, hipo-
28 ] TUMORES MSCULO ESQUELTICOS [
TUMORES
MSCULO
ESQUELTICOS
ENFOQUE MIR
Estamos ante un tema preguntado frecuentemente en el MIR

(10% de las preguntas), sobre todo el tipo de tumor segn localizacin y el diagnstico diferencial segn la edad, clnica y
pruebas de imagen especficas. Sern muy tiles las tablas resumen y comparativas. Atencin tambin a los tumores con un
tratamiento especfico.
3.1.- Introduccin
La patologa tumoral msculo-esqueltica tiene relativamente
poca incidencia en la poblacin general:
- Principalmente se forman tumores benignos y pseudotumorales. El osteocondroma es el ms frecuente.
- Los malignos en su mayora son metstasis (mama y
pulmn en adulto y neuroblastoma en nios).
- Menos frecuentes son los tumores seos primarios, apareciendo sobre todo en ancianos (mieloma); si aparece en una
persona joven suelen ser osteosarcomas.
- Existen los tumores con agresividad local: el ms frecuente
es el tumor de clulas gigantes.
Sobre el tratamiento suele ser similar en muchos de los tumores
por lo que se debe prestar ms atencin a aquellos tratamientos atpicos. En general, se realizar en los tumores malignos
una ciruga apoyada en tratamientos mdicos coadyuvantes.
3.2.- Estudio diagnstico

Localizacin
RECUERDA
La localizacin tumoral es de lo ms preguntado en el MIR y
nos puede orientar inicialmente en cuanto al diagnstico.
La mayor parte aparecen alrededor de la metfisis, aunque existen zonas corporales o regiones concretas del hueso
por las que tienen predileccin inicial ciertos tumores:
- Epfisis: ("EPI, BLAS y CLAS")
Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes) en adultos.
Condroblastoma en nios (MIR).
Fibrosarcoma, como forma maligna del osteoclastoma.
- Difisis: ("GEMMA estudia todo el DIA")
Granuloma eosinfilo.
Sarcoma de Ewing.
Metstasis.
Mieloma.
Adamantinoma (tibia).
- Metfisis: el resto, aunque, por frecuencia tenemos:
Osteocondroma y quiste seo esencial (benignos).
Osteosarcoma (maligno en adultos jvenes).
Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
- Manos: encondroma.
- Vrtebras: (Los MHeMOs tienen lumbago).
Metstasis (MIR 04, 24).
Hemangioma.
Quiste seo aneurismtico.
Mieloma.
Osteoma osteoide.
- Huesos planos de calota y pelvis: osteoma.
- Sacro: cordoma.
Grupo poblacional
Lo ms sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el
paciente. Lo habitual es encontrar:
- Menores de 3 aos: metstasis de neuroblastoma.
- Nios y adolescentes: sarcoma de Ewing, condroblastoma
(junto a fisis activas), quiste seo esencial y aneurismtico.
- Adulto joven: hemangioma, osteoclastoma, osteosarcoma,
osteoma osteoide.
- Adulto mayor: condrosarcoma.
- Anciano: metstasis, mieloma.
C i r u g a
O r t o p d i c a
RMN
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores seos como
de partes blandas as como su extensin local (para planificar la
ciruga y como control tras el tratamiento con quimioterapia).
Arteriografa
Para comprobar la vascularizacin tumoral y realizar la planificacin quirrgica, incluso para realizar embolizaciones selectivas previas a la intervencin.
Biopsia
Nos da el diagnstico de confirmacin, siempre y cuando la
muestra sea suficiente. Lo ms rentable es la biopsia quirrgica (una muestra pequea o el tumor en bloque, esto ltimo
slo usado para las lesiones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes si no es un tejido muy diferenciado. Es la ltima prueba a realizar en el diagnstico y debe evitar la diseminacin del tumor. En la ciruga definitiva se extirpar tambin la cicatriz de la biopsia.
Otros estudios
- TAC: pulmonar (tambin radiografa de trax) y abdominal
dentro del estudio de extensin.
- Gammagrafa: para valorar los tumores con tendencia a la
multicentricidad (metstasis, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, displasia fibrosa).
- Analticas: para el seguimiento del osteosarcoma son tiles
los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. El cuanto a la gentica es tpica de la mayora de los sarcomas de Ewing la translocacin cromosmica t (cromosomas 11 y 22) (MIR).
Estadiaje
Desde hace unos aos el sistema de estadiaje ms usado es el
de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que incluye 3 estadios:
- Estadio I: tumor bien diferenciado.
- Estadio II: tumor mal diferenciado.
- Estadio III: cualquiera con metstasis.
Clnicamente
Existen sntomas orientativos:
- Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicilatos.
- Osteoclastoma: crece durante el embarazo.
- Condroblastoma: dolor y derrame articular.
- Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por rozamiento.
- Quiste seo esencial: debut con fractura patolgica.
- Quiste seo aneurismtico: dolor de aparicin postraumtica.
- Displasia fibrosa: asociacin con alteraciones endocrinas
(sndrome de Albright).
Pruebas complementarias
Radiologa simple
La ms til inicialmente, orienta sobre la agresividad de la
lesin (patrn permeativo, patrn ltico, reaccin peristica) o su
benignidad (bien delimitados, sin destruccin sea adyacente).
- Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo
osteocondensante).
- Sarcoma de Ewing: reaccin peristica en capas de cebolla.
- Osteosarcoma: imagen espiculada en Sol Naciente o
Fuego en Hierba, despegamiento peristico en Tringulo
de Codman.
- Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
- Quiste seo aneurismtico, hemangioma, displasia fibrosa y
osteoclastoma: multicavitados.
- Ostelisis: metstasis (excepto prstata que da imgenes
osteoblsticas). Imagen en "vrtebra tuerta" por afectacin
del pedculo vertebral.
- Granuloma eosinfilo: imagen en sacabocados.
- Adamantinoma: pompa de jabn.
RECUERDA
Al estadio se le aade una letra A o B segn el tumor sea
intra o extracompartimental.
3.3.- Principios teraputicos

Ciruga
La mayora de los tumores se tratan con ciruga:
- Los tumores benignos se tratan mediante reseccin local o
curetaje (vaciamiento).
- Para los tumores malignos la ciruga es ms agresiva. Segn
la extensin de la reseccin, sta puede ser: reseccin intralesional (paliativa, para reducir volumen), marginal (todo el
tumor aunque sin mrgenes efectivos), reseccin amplia
(tumor ms un margen adecuado), reseccin radical (tumor
y todo el compartimento que lo incluye).
- En el extremo de estas cirugas se encuentra la amputacin
a distintos niveles, segn la extensin.
Para la resolucin de los espacios que nos quedan tras una
reseccin agresiva se emplean desde megaprtesis tumorales
hasta plastias de rotacin, aunque estas ltimas se toleran muy
mal.
A la hora de plantear una ciruga debemos tener en cuenta el
pronstico vital del paciente para evitar tanto el encarnizamiento teraputico innecesario como la mala calidad de vida
del paciente ante un pronstico vital a largo plazo.
] TUMORES MSCULO ESQUELTICOS [ 29
Manual A Mir
www.academiamir.com
Figura 2. Imagen radiogrfica de una quiste seo aneurismtico. Se observan

mltiples cavidades.
Figura 1. Radiografa anteroposterior de rodilla con megaprtesis tras reseccin
de un tumor.
Quimioterapia
En los tumores malignos se emplea la quimioterapia pre y postoperatoria para reducir el tamao tumoral y reducir la posibilidad de metstasis. Se administra, sobre todo, a pacientes con
sarcoma de Ewing, osteosarcoma, osteoclastoma, tumores de
partes blandas y mieloma seo.
Radioterapia
PSEUDOTUMORES (ALTERACIN DEL CRECIMIENTO SEO)

COMPARATIVA
QUISTE SEO
ESENCIAL
QUISTE SEO
ANEURISMTICO
- Nios y adolescentes
- FISIS
- Debut: fracturas patolgicas
- Rx: fracturas patolgicas
- Tratamiento:
aspiracin +
relleno con corticoides
- Dolor tras traumatismo

- Vrtebras, fmur distal, tibia proximal
- Tratamiento:
curetaje + injerto
- Recidivas frecuentes
DISPLASIA FIBROSA
- Fmur en cayado de
pastor
- Asocia: lesiones cutneas + alt. endocrinas
- Rx: bien delimitado +
halo escleroso
- Tratamiento:
curetaje + injerto
Menos utilizada que los otros tratamientos. Se emplea para el

manejo del sarcoma de Ewing, hemangioma y tumores de partes blandas.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de lesiones pseudotumorales seas.
3.4.- Caractersticas bsicas de cada tumor
Defecto fibroso cortical

Hallazgo casual radiogrfico, no requiere tratamiento.
Concretaremos de forma aislada:
Pseudotumores
Trastorno del crecimiento seo que determina estructuras locales anmalas que pueden confundirse con lesiones tumorales.
En s mismos son lesiones benignas (quistes seos, displasia
fibrosa, defecto fibroso cortical, ganglin intraseo, miositis
osificante, granuloma eosinfilo), aunque en el caso de las
osteomielitis y la enfermedad de Paget, se consideran de
malignidad intermedia porque pueden acabar provocando la
aparicin de una neoplasia.
Quiste seo esencial
Lesin tpica de nios y adolescentes (MIR 04, 21), localizado
junto a las fisis (hmero y fmur). Se debe al estmulo de los
osteoclastos por prostaglandinas. En la radiologa se muestra
bien delimitado, sin reaccin peristica e insufla corticales. No
da sntomas hasta que debuta con una fractura patolgica
(MIR) que normalmente resuelve el cuadro. Si se detecta precozmente, se realiza aspiracin y relleno con corticoides (MIR
98, 222) o bien curetaje y relleno con injerto seo.
Granuloma eosinfilo
Pertenece al grupo de las histiocitosis, se forma por proliferacin de histiocitos no neoplsicos, junto a eosinfilos y clulas
inflamatorias. Afecta a nios y adolescentes. Radiolgicamente
provoca lesiones en sacabocados y vrtebras planas. En su tratamiento se utilizan corticoides, radioterapia y quimioterapia.
Tumores seos benignos

Osteocondroma
Tumor seo benigno ms frecuente (MIR). Afecta a las metfisis en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar a compresin de estructuras vecinas provocando bursitis, lesin vas-
Quiste seo aneurismtico

Vrtebras, fmur distal y tibia proximal. Mltiples cavidades
unidas entre s y rellenas de lquido hemtico. Se trata con
curetaje e injerto aunque, con frecuencia, recidiva.
Displasia fibrosa
Trastorno de la osificacin que tiene lugar sobre todo a nivel de
fmur (deformidad en cayado de pastor), costillas y maxilar inferior, aunque puede ser multicntrico. Puede asociarse a lesiones
cutneas y alteraciones endocrinas (pubertad precoz). En la
radiologa aparecen bien delimitadas y con un halo escleroso.
Se trata con curetaje e injerto, estando contraindicada la radioterapia. Es la lesin ms frecuente en la costilla (MIR 07, 48).
Figura 3. Radiografa anteroposterior de hmero. Se observa una lesin formadora de hueso en la metfisis.
culonerviosa o resortes tendinosos (MIR 00, 125). La ciruga se
reserva para las lesiones sintomticas una vez acabado el crecimiento. Las formas mltiples hereditarias pueden tener transformacin maligna.
Condroma
Tumores que afectan huesos tubulares de manos y pies en
adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera (condroma peristico). En la radiografa aparecen calcificaciones
intratumorales. Puede formar parte de sndromes con condromas mltiples (enfermedad de Ollier) y asociando tambin
angiomas de partes blandas (sndrome de Mafucci). Se realiza
curetaje e injerto de las lesiones sintomticas.
C i r u g a
O r t o p d i c a
observa ostelisis y neoformacin sea, as como reaccin

peristica (imagen en sol naciente, tringulo de Codman).
Tambin se vern aumentadas la fosfatasa alcalina y la LDH
(signos de mal pronstico, junto a las metstasis y la resistencia a la quimioterapia). La biopsia muestra abundante tejido
osteoide.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pulmones e hgado como al hueso cercano (metstasis satlite).
Para el tratamiento se emplea quimioterapia pre y postquirrgica, siendo la ciruga agresiva (reseccin amplia o amputacin).
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el
parostal o el telangiectsico, que raras veces metastatizan.
Osteoma
Crecimiento seo que puede ser simple, a nivel de pelvis o crneo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como plipos
colnicos y fibromas (sndrome de Gardner), ste ltimo
requiere colectoma y reseccin del osteoma si produce clnica.
Osteoma osteoide (MIR 07, 89)
Lesin que aparece sobre todo en varones adolescentes. Puede
localizarse en todos los huesos, aunque tiene predileccin por
difisis de huesos largos, cadera y manos e incluso vrtebras
(puede provocar escoliosis). Tpicamente presenta dolor nocturno que mejora con salicilatos y aparece una imagen de
"nidus" en la radiografa. Si la clnica es importante se realiza
reseccin en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero ms grande (MIR 05, 92).
Hemangioma seo
Lesin ltica multilobulada que aparece en adultos mayores a
nivel de crneo y raquis. Clnicamente, el dolor empeora con el
calor y la menstruacin. Para el tratamiento se emplean el curetaje y la radioterapia.
Tumores seos de malignidad intermedia

Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes)
Afecta a adultos jvenes, ms frecuentemente mujeres, a
nivel de epfisis alrededor de la rodilla. Presenta una fase de
crecimiento durante el embarazo. Tiene un aspecto multicavitado en la radiografa (MIR 98F, 103). Requiere para su tratamiento desde un curetaje y relleno con nitrgeno o cemento,
hasta una reseccin amplia e irrigacin con alcoholes. Su
potencial maligno estriba en la aparicin de metstasis pulmonares y la transformacin local maligna hacia osteosarcoma, de
forma primaria o tras radioterapia. La recidiva local, de aparecer, lo hace antes de 3 aos.
Condroblastoma
Tumor raro de predominio en nios y adolescentes (llegando
incluso a los 20-25 aos), que afecta epfisis de rodilla sobre
todo aunque tambin de hombro y cadera. Puede provocar la
destruccin de la articulacin. La radiologa muestra una calcificacin fina intratumoral. Un 20% recidiva y existe la posibilidad de metstasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigacin con nitrgeno, alcoholes o suero salino.
Figura 4. Imagen radiogrfica que muestra reaccin peristica en sol naciente

en extremo distal de fmur.
Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es tpico de adultos mayores y suele estar localizado sobre las metfisis proximales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponentes estn
los sndromes de Mafucci y Ollier, enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecimiento lento. Es frecuente la recidiva. En la radiografa se aprecia ostelisis y microcalcificaciones pero carece de reaccin peristica (MIR 98F, 107).
Los ms frecuentes son los de bajo grado (posible confusin
con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente quirrgico, porque es resistente otros tratamientos (aunque se aaden quimioterapia o radioterapia si la reseccin es incompleta
o imposible).
Tumores seos malignos

Osteosarcoma (sarcoma osteognico)
Tumor que aparece en metfisis de adultos jvenes, sobre todo
alrededor de las rodillas. Entre los factores predisponentes
encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma indiferenciado,
displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget
(MIR 06, 255) (debido a estas dos ltimas tenemos un segundo pico de incidencia en los ancianos).
En el paciente aparece una masa dolorosa. En la radiografa se
Figura 5. A. y B. Condrosarcoma.
Sarcoma de Ewing
Tumor de aparicin temprana en nios y adolescentes, a nivel
de las difisis de huesos largos. Se cree que deriva de la cresta
] TUMORES MSCULO ESQUELTICOS [ 31
Manual A Mir
www.academiamir.com
Tumores malignos de partes blandas

El sarcoma de partes blandas es ms frecuente que el seo. La
tasa de metastatizacin y recidiva local es muy elevada y el tratamiento quirrgico agresivo (reseccin amplia de todo el compartimento o amputacin), junto a radioterapia (quimioterapia
en el rabdomiosarcoma) slo ofrecen un aumento de la supervivencia relativo.
Los ms frecuentes son el histiocitoma fibroso maligno
(tumor mixto seo-partes blandas) y por edad, el liposarcoma
en adultos y el rabdomiosarcoma en nios.
INFANCIA
<10 A
Figura 6. R.M.N de un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa la

infiltracin del tumor de las partes blandas y la extensin intrasea.
neural primitiva. Clnicamente asocia masa dolorosa con

malestar general e incluso fiebre (posible confusin con la
osteomielitis) y en la radiografa encontramos ostelisis irregular y reaccin peristica (MIR 00, 114) en capas de cebolla (no
es patognomnica), el diagnstico anatomopatolgico es difcil. La aparicin de metstasis es precoz.
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibilidad,
por ello la base del tratamiento es la ciruga con quimioterapia
pre y postquirrgica, junto a radioterapia.
Mieloma mltiple (plasmocitoma)
Lesin derivada de las clulas plasmticas. Es el tumor maligno
primario ms frecuente. Aparece en ancianos y afecta mayormente al esqueleto axial (crneo, vrtebras).
La radiografa muestra lesiones en sacabocados y osteopenia
difusa con focos osteoblsticos. El estudio analtico revela
hipercalcemia y gammapata monoclonal, en ocasiones tambin proteinuria de Bence-Jones. El diagnstico definitivo lo da
el aspirado de la mdula sea.
El tratamiento incluye radioterapia agresiva y ciruga, la quimioterapia y las transfusiones mejoran la calidad de vida.
VARN
ADOLESCENTE
20 A 50 A
- Crneo y - Clnica sis- - Adulto

- Afecta a
esqueleto tmica
joven
tibia
axial
(MEG, fie- - Dolor noc- - Rx: lesio- Rx: "saca- bre)
turno que nes en
bocados" - Masa
mejora
burbujas
- Tto.:
dolorosa
con salicicorticoides - Rx: "pelatos
+ RT +
ristica en - Rx: nidus
QT
capas de
cebolla"
- DD: osteomielitis
- Radiosensible
Granul
Eosinfilo
Sarcoma
de Ewing
Osteoma
Osteoide
>50 A
>50 A
VRTEBRAS
TORACOLUMBARES
- Maligno - Osteoprimario
blstica:
+frec.
enf. Paget
- VSG,
Cncer
calcemia,
prstata
hiper- Osteoglobuline- clstica:
mia
Ca. tiroi- Rx: imades
gen de
Leucemias
osteopoLinfomas
rosis
- Mixtas
(+frec.):
el resto
Amantinoma
Mieloma
Metstasis
(los + frec.)
Tabla 2. Diagnstico diferencial de los principales tumores de la difisis.
Recordatorio
Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estudiadas las caractersticas de los tumores podemos clasificar:
Epfisis
Infancia
- Dolor y derrame
(principal rodilla)
- Rx: lesin redondeada central con calcificaciones
Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando tejidos
vecinos, provocando lumbociticas y trastornos urointestinales. El tratamiento incluye ciruga y radioterapia.
Metstasis
Los tumores de ms frecuente aparicin de forma global en los
huesos son las metstasis. Clnicamente, suele tratarse de un
paciente con un tumor primario conocido, en el que aparece
dolor a nivel raqudeo, plvico o proximal de miembros. Menos
habitual es encontrar una fractura patolgica o dolores locales,
sin conocerse la existencia de un tumor primario previo (MIR
97, 103).
Por orden de frecuencia, provocan metstasis seas los tumores de: mama, pulmn, prstata, rin y neuroblastoma (en
nios). El patrn radiogrfico es osteoltico, salvo el del carcinoma de prstata que es osteoblstico.
El mtodo ms til para el diagnstico es la gammagrafa sea,
despus podemos apoyarnos en datos analticos (fosfatasa
cida en carcinoma de prstata) o en estudios anatomopatolgicos dirigidos con aguja fina.
El tratamiento incluye medidas sistmicas (bifosfonatos para favorecer la mineralizacin sea), quirrgicas (tratamiento de las fracturas) e incluso ciruga profilctica (ante la sospecha de fractura
incipiente) y tratamiento oncolgico especfico (MIR 01F, 86).
ADOLESCENTE
10-15 A
Adulto
- Sobre todo mujeres
- Crece en embarazo
- Rx: multiloculado en
burbujas de jabn
Tumor de
clulas gigantes
Condroblastoma
Tratamiento:
curetaje agresivo + N2 lquido
Metfisis
Lesin maligna?
S
No
Osteocondroma
El benigno + frecuente
St. rodilla
Bursitis, resorte tendinoso
Rx: exstosis
10-20 aos
- Dos picos:
10-20
70 (Paget y RT previa)
- St. rodilla
- Rx: peristica en "sol naciente"
- M (pulmn)
- Tratamiento: Qx agresiva+QT
3 a 6 dcada
- Proximal
- Rx: forma cartlago microcalcificaciones
- RT y QT resistente
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Figura 7. Esquema para el diagnstico diferencial de tumores seos de epfisis

y metfisis.
TEMA 4
LESIONES DE
PARTES BLANDAS
ENFOQUE MIR
Estamos ante un tema poco preguntado clsicamente en el

MIR, aunque los ltimos exmenes lo han llevado al 4 puesto
entre los ms preguntados del temario (9%). Se centran en las
lesiones de rodilla (meniscos y ligamentos) aunque hay algunas
preguntas sobre heridas, esguince de tobillo, epicondilitis, manguito rotador del hombro y enfermedad de Dupuytren.
C i r u g a
O r t o p d i c a
- Abrasin: afecta epidermis.

- Herida incisa: herida habitualmente limpia con predominio
de longitud.
- Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de
lesiones importantes profundas.
- Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requieren
desbridamiento para regularizar.
- Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las humanas
por Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pasteurella
multocida, aunque pueden aparecer otros como estreptococos y estafilococos.
Tratamiento
4.1.- Introduccin
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los huesos
tienen una gran importancia tanto en la consolidacin como en
el mantenimiento de una correcta funcin articular, siendo
imprescindible su restauracin tras la agresin durante el traumatismo. Adems, la lesin de partes blandas sirve como puerta
de entrada a las infecciones, que pueden provocar desde la prdida del miembro a la muerte del individuo por shock sptico.
Por otro lado, las lesiones de los elementos de contencin articular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguiente degeneracin del cartlago articular y prdida de funcin a
largo plazo, por ello se impone el diagnstico y el tratamiento
precoz de estas lesiones aparentemente banales.
Fracturas abiertas
Nos remitiremos a la clasificacin de Gustilo (ver Captulo 1).
Para las lesiones entre los grados I y II e incluso en las IIIA en
buenas condiciones se puede realizar un cierre primario de la
herida.
Heridas sin fractura
Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos de
6 horas de evolucin si es limpia (hasta 24 horas si est bien
vascularizado el tejido, como en cara y manos); este tipo de
sutura es la mejor por apoyar una cicatrizacin por primera
intencin.
Heridas con riesgo de infeccin
- Sutura primaria diferida: es la realizada a los 3-5 das de la
herida, tras comprobar que las curas y la antibioterapia no
han permitido que se infecte. Requiere, previo a la sutura,
una recruentacin de los bordes.
- Cierre por segunda intencin: consiste en no suturar una
herida. Se deben realizar curas peridicas (con o sin antibioterapia asociada) en espera de que la herida granule primero
y reepitelice despus. No puede usarse para defectos muy
grandes y suele dejar gran defecto esttico.
Complicaciones
Figura 1. A. Fractura abierta de tibia tratada mediante un fijador externo, con
importante avulsin de tejidos blandos B. Fractura de piln tibial con inflamacin de los tejidos blandos periarticulares.
4.2.- Heridas en piel y tejido celular subcutneo

La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como
barrera biolgica impide el paso de grmenes y la prdida de
calor y lquidos de forma incontrolada. Por ello, cuando tenemos una solucin de continuidad a este nivel los peligros ms
importantes son la infeccin, incluso en heridas pequeas, y el
enfriamiento y deshidratacin en las lesiones extensas.
Traumatismos cerrados
Cuando no existe solucin de continuidad en la piel.
- Equimosis: extravasacin de hemates a los tejidos blandos,
sin fluctuacin.
- Hematoma: coleccin sangunea fluctuante por hemorragia,
puede necesitar cobertura antibitica si es grande.
- Sndrome de Morel-Lavalle: diseccin entre el tejido celular
subcutneo y el plano muscular por un derrame serohemtico.
- Sndrome de aplastamiento: atrapamiento de un miembro
durante un perodo largo. La rabdomilisis provoca liberacin
de mioglobina y mioglobinuria, con un riesgo elevado de
dao renal.
Heridas
Lesiones cutneas con solucin de continuidad. Tipos:
- Infeccin: (la ms grave). Se detecta precozmente por dolor

anormalmente intenso a nivel de la herida; despus aparecern signos inflamatorios y pus. El germen ms frecuente
(salvo en mordeduras) es el Staphylococcus aureus. Los signos
radiogrficos son ms tardos por lo que se prefiere la gammagrafa o el diagnostico de laboratorio (MIR 06, 93).
- Otras complicaciones son: adherencias entre planos, dehiscencia de herida, necrosis cutnea y cicatrizacin patolgica.
4.3.- Lesiones msculo-tendinosas agudas

Habitualmente, las lesiones a nivel miotendinoso estn producidas por un traumatismo de energa importante sobre un
msculo de estructura anormal debido a patologa crnica
(sobreesfuerzo, infecciones, diabetes...). En el caso de las lesiones tendinosas, el mecanismo de produccin ms frecuente es
un traumatismo directo, aunque tambin pueden aparecer
sobre una patologa de base reumatolgica.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del manguito
de los rotadores del hombro (ms frecuente la lesin del
suprespinoso, que impide iniciar la abduccin, en caso de afectacin del infraespinoso se afecta la rotacin externa), tendn
de Aquiles, tendn bicipital y aparato extensor de la rodilla
(tendn rotuliano o tendn cuadricipital).
Clnica
- Dolor brusco con un traumatismo "en pedrada" sobre la
zona lesionada.
- Impotencia funcional del msculo afecto.
] LESIONES DE PARTES BLANDAS [ 33
Manual A Mir
www.academiamir.com
- Depresin a nivel de la disrupcin miotendinosa (signo del

hachazo).
Para la rotura de tendn de Aquiles (o tendn calcneo), se realiza la maniobra de Thompson, que consiste en comprimir la
masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene la flexin
plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura completa.
Tratamiento
Sutura quirrgica de los cabos seccionados. En ocasiones se
indica tratamiento ortopdico mediante frulas.
Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan msculos:
- Lesiones de los extensores de los dedos de la mano, bien
traumticas o bien sobre una artritis reumatoide:
Dedo en martillo (lesin del extensor a nivel de interfalngica distal que impide la extensin activa de la ltima falange).
Dedo en ojal o en "boutonniere" (lesin de la bandeleta
central del aparato extensor sobre la interfalngica proximal, aparece hiperextensin de IFD y flexin de IFP).
Dedo en "cuello de cisne" (desequilibrio entre flexin y
extensin que lleva a flexin de la IFD y extensin de la IFP).
- Lesin de los tendones flexores: es habitual es heridas incisas.
Lesin del flexor profundo: impide la flexin de la IFD.
Lesin del flexor superficial: impide la flexin aislada de la
IFP si el resto de dedos permanecen en extensin.
Como ltimo apunte sobre lesiones miotendinosas, recordemos que una hernia muscular traumtica se caracteriza por
desaparecer con la contraccin activa (MIR 97F, 211).
sutura o ligadura del vaso, segn sea una rama importante o

una colateral.
Respecto a la irrigacin del miembro superior, debemos
recordar que la arteria humeral es la prolongacin de la axilar,
que se coloca medial al bceps y que su rama ms importante
es la humeral profunda que irriga a la parte posterior del brazo.
La arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa
cubital. La arteria radial comienza aproximadamente un centmetro por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara
lateral del antebrazo hacia la mueca, donde es fcilmente palpable en el espacio comprendido entre el tendn del palmar
mayor y la porcin inferior saliente del borde anterior del radio
(MIR 08, 240). La arteria cubital va desde el centro del pliegue
del codo por el borde medial del brazo hasta el lado interno de
la regin palmar.
4.5.- Lesiones ligamentosas

La cpsula, la membrana sinovial y los ligamentos que rodean
una articulacin constituyen los elementos de contencin de la
misma y contribuyen a la propiocepcin. Su lesin se produce
al forzar la articulacin ms all de lo lmites fisiolgicos de
movilidad. Debido a ello se produce una disrupcin en su
estructura tisular que puede llegar a provocar la subluxacin o
la luxacin completa de la articulacin, en caso de perpetuarse
el mecanismo lesivo.
Llamamos esguince a la lesin de uno de estos elementos:
- Grado I (dolor) cuando slo hay una rotura fibrilar sin interrupcin de su estructura.
- Grado II (dolor + tumefaccin) cuando hay rotura parcial.
- Grado III (dolor + tumefaccin + inestabilidad) cuando la
rotura es completa (es en estos casos donde est indicada la
inmovilizacin rgida e incluso la sutura o reinsercin ligamentosa) y genera inestabilidad.
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmovilizacin
(segn el grado), fro local, reposo y miembro elevado. Se pueden
usar analgsicos y antiinflamatorios. La rehabilitacin muscular
local es fundamental para recuperar la estabilidad. Si quedara una
articulacin inestable residual estara indicada la ciruga.
Figura 2. A. Dedos en cuello de cisneB. Dedos en ojal C. Dedos en martillo.
4.4.- Lesiones vasculares

Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores, aunque son ms graves las de miembros inferiores por el mayor
calibre de los vasos. Cuando la lesin es venosa, es suficiente
con la compresin, las venas no suelen suturarse, salvo los
grandes troncos como la femoral.
El problema viene con la lesin arterial, caracterizada por un
sangrado de sangre roja reactivo al pulso y a presin elevada.
Existe un riesgo elevado de shock hipovolmico y de sndrome
isqumico del miembro (las "5 p": Pain (dolor), Palidez, Pulso
ausente, Parestesias y Parlisis).
La primera y fundamental medida a tomar es la compresin
local de la lesin, primero por presin digital y luego mediante
vendaje compresivo. Despus, en quirfano se procede a la
34 ] LESIONES DE PARTES BLANDAS [
Figura 3. Imagen radiogrfica de una subluxacin de la articulacin IFP.
Mano
"Pulgar del esquiador" (o del guardabosques): es una
abduccin-extensin forzadas del pulgar que lesiona el ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica.
Esta lesin imposibilita la prensin de la pinza entre el pulgar y
el resto de dedos.
Para el diagnstico se realiza, bajo anestesia local, una comprobacin del bostezo articular bajo control radioscpico (y se
compara con la otra mano).
Puede no cicatrizar espontneamente si se interpone la aponeurosis del msculo aproximador corto entre los dos cabos
ligamentosos seccionados (lesin de Stener). Por ello se recomienda el tratamiento quirrgico.
Figura 4. Pulgar con la lesin de Stener.
Rodilla
Importante: debido a la incongruencia anatmica entre los
cndilos femorales y la meseta tibial, la articulacin de la rodilla requiere elementos de adaptacin entre superficies y de
contencin muy importantes y especializados como los meniscos, ligamentos cruzados y laterales y refuerzos capsulares.
Todos ellos pueden lesionarse mediante traumatismos directos
e indirectos dando lugar a incongruencia articular y degeneracin cartilaginosa.
Lesiones ligamentosas
- Varo o valgo forzados: lesin de ligamentos laterales.
- Rotacin con el pie fijo en el suelo: lesin del ligamento cruzado anterior.
- Hiperextensin forzada: lesin del ligamento cruzado posterior.
Un signo caracterstico de las lesiones de rodilla (aunque
no siempre presente) es el derrame intraarticular (tumefaccin articular y "peloteo" rotuliano a la palpacin), que
puede orientarnos en el diagnstico de la estructura lesionada.
Lo aspiramos, si es importante y doloroso, y, segn su aspecto,
sospecharemos:
- Derrame hemtico sin restos de grasa: Lesin del ligamento
cruzado anterior (MIR 01F, 85) o lesin del la zona ms perifrica del menisco (zona roja).
- Derrame hemtico con restos de grasa: implica fractura.
Puede ser de meseta tibial, espina tibial o rtula, o incluso
fracturas osteocondrales.
- Derrame seroso: lesin meniscal. Suele ser un derrame subagudo y puede poseer cierto tinte hemtico cuando afecta al
tercio perifrico meniscal.
Exploracin
Signos orientativos de inestabilidad articular en el plano que
protega la estructura lesionada.
Tras la orientacin diagnstica mediante la exploracin se
puede recurrir a la realizacin de una RNM si existen dudas y/o
para la planificacin quirrgica (si sta es necesaria) (MIR 03,
216):
- Ligamentos laterales: dolor local o bostezo articular (segn
el grado de lesin) al forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE) a 30
de flexin, adems habr dolor a la palpacin. No asocia
derrame articular (MIR 99F, 100).
- Ligamento cruzado anterior: sern positivas las pruebas de:
Cajn anterior (desplazamiento hacia delante de la meseta tibial sobre los cndilos femorales ante la traccin a 90
de flexin).
Lachman (igual que antes pero a 30 de flexin, es muy
sensible a las roturas parciales).
Maniobra de resalte o "pivot shift" (provocar la subluxa-
C i r u g a
O r t o p d i c a
cin de la meseta lateral sobre el cndilo femoral externo

forzando el valgo de extensin a flexin mientras se mantiene la rotacin interna tibial, tpico de las roturas completas) (MIR 06, 94).
- Ligamento cruzado posterior: ser positiva la maniobra de
cajn posterior (o pseudocajn anterior).
Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados
- Inicialmente conservador, mediante una inmovilizacin inicial analgsica y rehabilitacin posterior (la potenciacin de la
musculatura cuadricipital y femoral puede evitar la clnica de
inestabilidad).
- Cuando los fallos articulares son frecuentes o la actividad
fsica realizada por el paciente es importante se puede proceder a la intervencin quirrgica para colocar una plastia tendinosa de reposicin de ligamento cruzado, mediante autoinjerto de isquiotibiales o de tendn rotuliano, habitualmente
por va artroscpica.
Tratamiento de las lesiones de los ligamentos colaterales
Tan slo la asociacin de rotura del LLE y LCA se trata quirrgicamente. En el resto de los casos suele bastar con medidas
antiinflamatorias y proteger la rodilla con una ortesis.
Lesiones meniscales
- Frecuentes en accidentes deportivos en jvenes y en traumatismos leves en mayores con tejido meniscal degenerativo.
- El mecanismo suele ser un giro de rodilla con el pie apoyado y peso cargado sobre la pierna (MIR 08, 86).
- El lesionado con ms frecuencia es el cuerno posterior
del menisco interno (MIR 07, 88; MIR 98F, 109).
Clnica
Dolor local importante, derrame seroso subagudo, a veces
con cierto tinte hemtico. A medio y largo plazo se sigue una
historia de fallos articulares e incluso bloqueos de la extensin de rodilla (casi patognomnico). En caso de meniscos
degenerativos el bloqueo articular puede deberse a un resto
meniscal libre (MIR 07, 88).
Las maniobras diagnsticas buscan provocar dolor o chasquidos del menisco lesionado. Normalmente, la rotacin interna da dolor en menisco externo y la rotacin externa en menisco interno. Se puede realizar esta maniobra de giro a diferentes grados de flexin (test de McMurray), a compresin o distraccin articular (maniobra de Apley; si duele con la traccin
es una lesin ligamentosa, si duele con la compresin es una
lesin meniscal) o con el paciente sentado (maniobra de
Steinmann). Debemos valorar siempre la asociacin con lesiones ligamentosas (trada desgraciada de ODonoghue: LCA +
MI + LLI) (MIR).
El diagnstico de imagen se basa en la resonancia magntica
e incluso la artroscopia diagnstica.
Tobillo
Lesiones muy frecuentes que en su mayora afectan al ligamento peroneo-astragalino anterior (corresponde al fascculo anterior del ligamento lateral externo, los otros dos fascculos -peroneo calcneo y peroneo astragalino posterior- se
lesionan por este orden en traumatismos ms graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente y cuando lo
hace debemos descartar una lesin proximal del peron (fractura de Maissoneuve).
El mecanismo habitual es la supinacin (inversin) del pie.
Es muy tpica la aparicin de dolor brusco inicial seguido
de un perodo de latencia sin sntomas y despus una
reagudizacin del dolor que preocupa al paciente pero
que es el curso natural de la clnica (MIR 01, 86; MIR 99F,
105).
Las maniobras conservadoras con hielo, elevacin del pie,
inmovilizacin con vendaje compresivo o frula, segn la gravedad, y la realizacin de rehabilitacin posterior de la muscu] LESIONES DE PARTES BLANDAS [ 35
Manual A Mir
www.academiamir.com
latura peronea conllevan una buena evolucin. Para casos que

dejan inestabilidad crnica sintomtica se pueden llevar a cabo
reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar la inestabilidad se pueden llevar a cabo radiografas del tobillo forzando el varo y midiendo el ngulo que se abre el tobillo (MIR
05, 93).
- Bursitis olecraniana (por compresiones repetidas: codo del

estudiante).
El tratamiento inicial es conservador (MIR 08, 89), aunque en
el caso de las dos primeras pueden ser necesarias desde la infiltracin local hasta la descompresin quirrgica.
Mano
4.6.- Patologa inflamatoria no traumtica
Hombro
El cuadro inicial de hombro doloroso es muy frecuente e incluye patologas locales (artrosis, necrosis, secuelas traumticas,
enfermedades inflamatorias) o referidas al hombro (patologa
cervical, miocrdica, esofagitis pptica), aunque lo ms habitual es que la etiologa sea la lesin de los tejidos blandos
periarticulares.
Cuando el cuadro se reduce a una tendinitis aguda del manguito de los rotadores es suficiente con antiinflamatorios y
reposo (MIR 01F, 91), pero en cuadros cronificados existen
otras alternativas teraputicas:
Sndrome subacromial
Lesin del manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) por compresin crnica
a nivel del espacio existente entre el manguito y el arco formado por el acromion y el tercio externo de la clavcula con el ligamento acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. La
lesin est apoyada en microtraumatismos repetitivos, vascularizacin precaria local y un espacio estrecho por osteofitos o un
acromion en gancho (tipo III).
Clnica
Dolor de aparicin progresiva y predominio nocturno con
movilidad activa limitada (arco ms doloroso entre 80 y
120 de elevacin). La desaparicin del dolor con la infiltracin anestsica confirma el diagnstico.
Como pruebas de imagen su usan la ecografa y la resonancia
magntica.
Tratamiento
Descompresin subacromial (acromioplastia) ms sutura del
manguito por ciruga abierta o artroscpica.
Gangliones de mueca
Herniaciones de la sinovial articular a travs de los huesos del
carpo, normalmente a nivel dorsal, dolorosos si el tamao es
grande o si estn en la cara volar del antebrazo. Pueden resecarse o puncionarse aunque es frecuente la recidiva.
Tenosinovitis estenosante de DQuervain
Dolor a nivel radial de la mueca por inflamacin de la vaina
de los msculos extensor corto y abductor largo del pulgar. El
test de Finkelstein o de la tetera es positivo (dolor a la desviacin cubital del puo cerrado englobando el pulgar). Para el
tratamiento se emplean medidas conservadoras o reseccin de
la vaina.
Dedo en resorte
Estenosis idioptica de la polea de un tendn flexor de un
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la
vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con apertura de la polea (polectoma).
Rodilla
Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a bursitis o tendinitis. Las ms frecuentes se producen a nivel de
bursa prerotuliana (rodilla de beata), bursa anserina (sobre la
pata de ganso: sartorio, semitendinoso y gracilis), tendinitis de
cintilla iliotibial (a nivel condleo o trocantreo) y dolor a nivel
de un quiste de Baker (quiste de sinovial de la rodilla en hueco
poplteo debido a artrosis, lesin meniscal o artritis reumatoide
que puede romperse simulando una tromboflebitis). El tratamiento es conservador.
Tendinitis calcrea del supraespinoso

Formacin de un depsito de calcio a nivel de los tendones del
manguito rotador en adultos mayores, que provoca una fase
de dolor intenso sobre todo nocturno que mejora en
pocas semanas. El tratamiento inicial es conservador, pudiendo aplicar, si el cuadro se cronifica, desde infiltraciones a exresis de la calcificacin.
Capsulitis adhesiva u hombro congelado
Inflamacin fibrosante de la articulacin glenohumeral que
puede ser idioptica o asociada a diabetes mellitus. Aparece en
mujeres mayores de 40 aos y provoca un cuadro de dolor y
limitacin de la movilidad que acaba con rigidez en todos
los arcos de movimiento. Su duracin es autolimitada y se
resuelve en un perodo variable de 6-24 meses. El tratamiento
se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
puede realizar un desbridamiento articular artroscpico.
Codo
Suele verse afectado por lesiones originadas por microtraumatismos repetidos debido a maniobras ocupacionales o deportivas, incluye:
- Epicondilitis o codo de tenista (dolor a nivel de la insercin humeral de los msculos extensores-supinadores del
antebrazo).
- Epitrocleitis o codo de golfista (dolor en la insercin de
los msculos flexores-pronadores del antebrazo).
36 ] LESIONES DE PARTES BLANDAS [
Quiste de Baker
Figura 5. Quiste de Baker.
Pie
Tanto el espoln calcneo como la fascitis plantar por microtraumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la planta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga
y antiinflamatorios.
Se pueden ver en la radiografa, en una segunda fase no inflamatoria, como zonas de calcificacin del tendn.
4.7.- Enfermedad de Dupuytren

Patologa de etiologa desconocida tpica de la raza caucsica,
ms frecuente en adultos mayores varones. Provoca la aparicin de bandas y ndulos fibrosos a nivel de la fascia palmar y
los dedos de la mano. Asocia microangiopata local (acorta-
C i r u g a
TEMA 5
O r t o p d i c a
LESIONES DE LA
MDULA ESPINAL
Y SISTEMA
NERVIOSO
PERIFRICO
ENFOQUE MIR
Aunque no representa un tema muy preguntado (6%), se centra habitualmente en apartados muy concretos como el plexo
braquial y las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano).
Del resto del temario se deben tener unas nociones aunque no
es preguntado. Fijaos tambin en que se ha incluido un apartado sobre lesiones medulares y otro sobre races lumbares; en
este ltimo debis deteneros un poco ms.
Figura 6. Imagen radiogrfica de un espoln calcneo.
5.1.- Anatoma
miento vascular).
Factores predisponentes
Factores hereditarios familiares, medicacin antiepilptica,
alcoholismo, microtraumatismos repetidos y diabetes. Puede
asociarse a otras patologas de etiologa similar, como la enfermedad de Lederhose (planta del pie) y la enfermedad de La
Peyronie (pene).
Clnica
Se caracteriza por retraccin cutnea progresiva con flexin de
los dedos, sobre todo del territorio cubital (tpico el inicio en el
4 dedo).
Se indica la intervencin quirrgica ante contracturas
invalidantes con >20-30 de deformidad. Se emplean fasciectomas totales o parciales (en pacientes con mal estado
general que no toleren una intervencin importante se puede
limitar la ciruga a fasciotomas percutneas de las bandas
fibrosas (MIR97F, 216) aunque suelen recidivar un 25-75% de
los casos).
RECUERDA
Las lesiones del L.C.A. producen derrame hemtico inmediato.
Las lesiones de los meniscos producen derrame seroso con
un tiempo de latencia.
Las lesiones de la meseta tibial dan lugar a derrames con
sangre y grasa.
Las lesiones de los ligamentos internos y externos de la
rodilla no producen derrame.
La mdula espinal se extiende entre el foramen magno y la

segunda vrtebra lumbar; a partir de ah sale la cola de caballo
con las races nerviosas distales (L2-S5).
Al salir de la mdula, los axones (rodeados del endoneuro) se
unen en fascculos (cubiertos por el perineuro) y varios fascculos (rodeados del epineuro) forman el nervio perifrico. Tras
una lesin, la regeneracin se produce a 1 mm diario aproximadamente.
Bsicamente tenemos tres tipos de lesin nerviosa:
- Neuroapraxia (la ms leve): el nervio no est lesionado
pero debido a una contusin o compresin local se encuentra edematizado o con una discreta desmielinizacin focal
que enlentece su actividad. Esta lesin es autolimitada en el
tiempo.
- Axonotmesis: seccin de los axones con indemnidad del
tejido conjuntivo. La recuperacin depende de la distancia
hasta el rgano diana. Si existe un obstculo cicatricial al paso
de los axones se debe realizar una neurlisis local para favorecer la curacin.
- Neurotmesis (la ms grave): disrupcin de axones y tejido
conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura precoz del
tejido conjuntivo (epi y perineuro).
Hasta la recuperacin total de la funcin el tratamiento debe
acompaarse de una rehabilitacin importante para evitar rigideces articulares y atrofia muscular en la medida de lo posible.
5.2.- Lesiones medulares traumticas

Suponen la existencia de una lesin importante sobre el raquis,
generalmente con fracturas desplazadas o fracturas-luxacin
vertebrales, aunque tambin por isquemia local o crecimientos
tumorales. Tened en cuenta que hasta un 30% de los politraumatizados presentan lesiones medulares o nerviosas no
diagnosticadas de entrada (el pronstico ser peor).
Shock medular
Se trata de la fase inicial despus de una lesin medular. En
este momento inicial, los dficits neurolgicos que se encuentran se deben en parte a la ruptura de vas neuronales (irreversibles) y en parte a disfuncin de vas ntegras alteradas por el
traumatismo (reversible). Sabemos que un paciente est en
Shock Medular porque carece de reflejos distales a la lesin
(bulbocavernoso). Esta fase no est siempre presente y cuando
lo est dura siempre menos de 24-48 horas. Cuando el Shock
Medular pasa (reflejo bulboavernoso reaparece) los dficit neurolgicos que queden sern irrecuperables.
A continuacin se enumeran los principales cuadros clnicos de
] LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO [ 37
Manual A Mir
www.academiamir.com
lesin medular completa segn el nivel de la lesin. Recuerda

que pueden existir lesiones parciales que generan otros cuadros clnicos (ver manual de Neurologa y Neurociruga).
nes motoras y sensitivas ms tpicas de cada raz o par de races (MIR):

RACES NERVIOSAS
Pentapleja
Lesin incompatible con la vida, se usa este trmino para referirse a las lesiones que tienen lugar a nivel del bulbo raqudeo.
Tetrapleja
Lesin medular a nivel cervical. Cuando cede la fase de shock
ya podemos evaluar el alcance real de la lesin, ya que los sntomas que no se hayan recuperado entonces tienden a ser
irreversibles.
Cuando tras la fase de shock estn ausentes el tono rectal, la
sensibilidad perineal y el reflejo bulbo cavernoso (su recuperacin es importante para pensar en un mejor pronstico) se considera la lesin como completa. La parlisis flccida arreflxica
inicial se convierte al cabo de pocas semanas en espstica e
hiperreflxica por automatismo medular.
Hablamos de tetrapleja respiratoria cuando la lesin es alta
(C1-C4) y provoca trastornos del control del ritmo respiratorio.
La respiracin es normal si la lesin es por debajo de este nivel.
NIVEL MOTOR
C5
Deltoides
L1 - L3
Psoas
C5 - C6
Bceps
L2 - L4
Cudriceps
C6 - C8
Trceps
L4 - L5
Isquiotibiales
C7
Abduccin pulgar
L4
Tibial anterior
C8
Abduccin pulgar
L5 - S1
Tibial posterior
Tabla 1. Funciones motoras de las races nerviosas.
Parapleja
Lesiones medulares a nivel toracolumbar (distal a D1). Afecta a
la movilidad de los miembros inferiores. La parlisis tambin se
presenta de forma flccida al principio y luego se vuelve espstica.
Sndromes bajos
Lesiones que afectan los niveles L2-S2 y S3-S5, la diferencia
estriba en el tono muscular vesical.
La lesin L2-S2 presenta parlisis flccida del miembro inferior
con ausencia del reflejo aquleo. Asocia vejiga automtica, con
eliminacin de la orina involuntaria por aumento de la presin
intravesical.
La lesin S3-S5 asocia anestesia en silla de montar, funcin
motora normal, trastornos vegetativos a nivel sexual, intestinal
y urinario (vejiga tona, evacuacin involuntaria por rebosamiento).
Tratamiento
El primer objetivo del tratamiento debe ser evitar la progresin, para ello se realiza una inmovilizacin del raquis supuestamente lesionado (desde collarn rgido a sistemas de traccin
como el halo o el comps), movilizacin en bloque y administracin de dosis altas iniciales de corticoides (metilprednisolona).
La ciruga descompresiva urgente est indicada en los
casos con progresin clnica. En los no progresivos la necesidad de ciruga se plantea ms adelante segn la lesin vertebral. Adems, debemos seguir las complicaciones intestinales,
respiratorias, urinarias, etc. que surjan en la evolucin.
5.3.- Lesiones del plexo braquial

El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ventrales
de las races C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las funciones
del miembro superior.
Las lesiones se deben en su mayora a traumatismos cerrados
que provocan una separacin forzada entre la cabeza y el
brazo (lesin superior) o entre el brazo y el trax (lesin inferior) (MIR 99F, 104).
El diagnstico se basa en la exploracin clnica aunque se
apoya en la eletrofisiologa y las tcnicas de imagen (RNM,
mieloTAC) para objetivar mejor la lesin.
A modo de recuerdo anatmico resumido veremos las funcio-
Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las races nerviosas.
Las lesiones preganglionares

- Se producen a nivel del nacimiento de las races en la mdula, proximalmente al ganglio raqudeo sensitivo; en ellas se
produce muerte neuronal y no son reparables.
- Se caracterizan por presentar habitualmente sndrome de
Horner (si hay lesin C8-D1), inmovilidad de brazo y musculatura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma), as
como signo de Tinnel ausente (la percusin nerviosa no provocar parestesias en su territorio). Es posible una conduccin
sensitiva normal.
Las lesiones postganglionares

Son distales al ganglio raqudeo y potencialmente reparables.
La inmovilidad afecta slo al brazo, hay afectacin motora y el
signo de Tinnel est presente. En estos casos la mielografa
sera normal.
38 ] LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO [
Lesiones especficas
Suelen presentarse tanto en accidentes como durante el parto
(si es bilateral pensar en lesin intratecal). Pueden afectar al
plexo proximal o al distal (peor pronstico) (tambin est en
pediatra recuerda no duplicar informacin!):
Lesin proximal de Erb-Duchenne
La ms frecuente, afecta a las races C5-C6 y presenta el brazo
inmvil pegado al cuerpo con hombro en rotacin interna,
codo en extensin o ligera flexin y antebrazo pronado con
mueca en flexin (actitud en propina de camarero), as como
ausencia de los reflejos dependientes de dichas races (bicipital
y estiloradial). En los nios est ausente el reflejo de Moro,
aunque conservan la prensin manual.
C i r u g a
funcin se centra en la musculatura bsica que inerva y el territorio cutneo del que recoge la sensibilidad (recordad que en
ocasiones una musculatura que reciba inervacin de varios nervios puede presentar una actividad parcial).
Para diagnosticar el nivel de lesin es importante conocer los
grupos musculares y regin sensitiva a las que llegan stos:
MOTOR
Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
Supraescapular
RAZ
MECANISMO
ERBDistocia
DUCHENNE C5 -C7
de
(LA + FREhombros
CUENTE)
ACTITUD DEL
REFLEMIEMBRO SUPERIOR
JOS
COMPLICACIONES
Rotacin interna,
codo en extensin
Moro
Alteracin de
o ligera flexin,
(-)
antebrazo en
Prensin la movilidad
diafragmtica
pronacin y
(+)
mueca en flexin
(propina de camarero)
Supra e infraespinoso
Musculocutneo Bceps, coracobraquial, braquial anterior

Radial (C5-C8)
Lesin distal de Djerine-Klumpke

Se afectan las races C7-C8-D1, y deja inmviles los msculos
intrnsecos de la mano y flexores largos de mueca y dedos
(actitud de beso en mano). Los nios conservan el reflejo de
Moro y pierden la prensin manual. Pueden asociar sndrome
de Bernard-Horner por lesin del simptico cervical a nivel de
D1.
O r t o p d i c a
Extensin-supinacin del miembro superior
Mediano (C6-D1) Flexin-pronacin del miembro superior

Cubital (C7-D1)
Intrnsecos de la mano, cubital anterior, aductor del pulgar
Tabla 3. Diagnstico del nivel de la lesin nerviosa en miembro superior segn

el msculo afecto (MIR 06, 92).
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces principales,

el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios femorocutneo (sensitivo cutneo en cara anterior del muslo), crural y
obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, que da lugar a los nervios glteos superior e inferior y tiene como rama terminal el
citico mayor. La inervacin motora de dicho plexo se organiza segn la siguiente tabla.
PLEXO LUMBOSACRO
Parto de
Moro
Sndrome
nalgas con Mueca cada con
DEJERINE(+)
Horner
el
brazo
en
C8
-T1
KLUMPKE
dedos semiabiertos Prensin
(peor
hiper(-)
pronstico)
abduccin
Musculocutneo Sartorio, pectneo
Tabla 2. Tipos y caractersticas principales de las parlisis del plexo braquial.
Glteo superior Glteos medio e inferior, tensor de la fascia lata
El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente conservador, con frulas en posicin funcional y movilizacin articular pasiva y activa en lo posible y medidas de proteccin
cutnea de zonas anestesiadas.
Se realiza una exploracin quirrgica de entrada si asocia lesin
vascular o fractura abierta y si el dficit neurolgico aparece
tras la manipulacin de reduccin de una fractura. Para el resto
dejamos un intervalo de hasta 3 meses para la reparacin (neurolisis y sutura, injertos nerviosos), si no existe mejora con
medidas conservadoras. A partir de los 12 meses la ciruga slo
ser paliativa, mediante transposiciones musculares -igual que
para las lesiones preganglionares irreparables-, aunque aqu
tambin pueden realizarse transferencias nerviosas y tendinosas e incluso artrodesis en posicin funcional.
La forma de peor pronstico es la lesin completa del plexo
braquial: se presenta con parlisis total flccida arreflxica.
5.4.- Lesiones de troncos nerviosos perifricos

RECUERDA
Recuerda no duplicar informacin, hay cosas que estn en
Neuro. Completa un tema y estdialo slo en una de las 2
asignaturas.
Obturador
Recto interno y aductores
Crural o femoral Psoas-ilaco, cudriceps
Glteo inferior
Glteo mayor
Citico mayor
Cara posterior muslo (flexin rodilla y extensin muslo)
Tibial (CPI)
Peroneo (CPE)
Cara posterior pierna y planta del pie

Cara anteroexterna de pierna y dorso del pie
TRONCOS NERVIOSOS
Circunflejo
Abduccin brazo a partir de 60
Supraescapular Inicio abduccin, rotacin externa brazo

Musculocutneo Flexin del codo
Radial
Mediano
Cubital
Obturador
Extensin del codo

Flexin-pronacin de antebrazo
Aproximar dedos, flexin mueca
Aproximar pierna
Femoral
Flexionar cadera, extender rodilla
Glteos
Extender-abducir cadera
Citico
Extender cadera-flexionar rodilla
Tabla 4. Diagnstico del nivel de la lesin nerviosa en miembro inferior segn

el msculo afecto (MIR 97F, 214) y funcin de los principales troncos nerviosos de miembros superior e inferior.
La prdida de funcin de un nervio perifrico puede deberse a

una lesin traumtica aguda (seccin en un accidente) o a una
compresin crnica (isquemia y fibrosis local). Esta prdida de
Se describen a continuacin las lesiones nerviosas por

compresin ms importantes:
] LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO [ 39
Manual A Mir
www.academiamir.com
Sndrome del oprculo torcico

Compresin del plexo braquial y los vasos sanguneos subclavios entre el raquis cervical y el borde externo del pectoral
mayor.
La compresin suele producirse a nivel de una costilla
cervical o entre los msculos escalenos (se afectan plexo y
arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
(meses-aos despus) o a compresin por otras estructuras
menos frecuentes (clavipectoral, pectoral menor, regin anterior de cabeza humeral...).
Clnica
Dolor continuo o intermitente segn la posicin del brazo, falta
de fuerza (mano), alteraciones trficas cutneas, cianosis del
miembro, claudicacin. NO se alteran los reflejos motores.
Como mtodos diagnsticos de localizacin tenemos:
- Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clnica con el
descenso y retropulsin de los hombros la compresin es probablemente costoclavicular.
- Prueba de Adson: en inspiracin se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los sntomas o se atena el pulso
radial cuando la compresin es interescalnica.
- Test de Hiperabduccin de Wright: la hiperabduccin
mantenida despierta los sntomas si se originan a nivel costoclavicular o detrs del pectoral menor.
- Adems de las pruebas anteriores tambin podemos comprimir a nivel interescalnico para reproducir los sntomas
o buscar soplos en la arteria subclavia.
- Pruebas complementarias: radiologa simple, arteriografa, RNM, electrofisiologa...
Tratamiento
El tratamiento inicial es fisioterpico, aunque no se descarta la
ciruga descompresiva si el tratamiento conservador no obtiene resultados.
Compresin del nervio mediano

Sndrome del pronador
Compresin del mediano a nivel proximal, en la insercin distal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor comn
superficial de los dedos. Tratamiento conservador o quirrgico
segn evolucin.
Sndrome del tnel carpiano
Importante: compresin del nervio mediano a nivel distal en
el canal carpiano, tnel rgido por el que pasan adems varios
tendones.
Es la neuropata por compresin ms frecuente del organismo.
Suele afectar a mujeres. El desencadenante suele ser un
aumento del contenido del canal, ya sea por sobrecarga funcional (amas de casa, martillo neumtico, informticos...) o por
aumento real de volumen (gangliones, amiloidosis, hipotirodismo, lipomas...). Puede ser secundario a traumatismo de mueca (MIR 07, 85).
Clnica
Aparecen de forma progresiva parestesias en la mitad radial de
la mano (tres primeros dedos y cara radial del cuarto) (MIR 07,
85; MIR 04, 253; MIR 04, 253), sobre todo nocturnas, y prdida de fuerza progresiva con hipotrofia de la eminencia tenar
(recordad que el mediano inerva 1 y 2 lumbricales y separador corto-oponente-flexor corto del pulgar), esta ltima conlleva mal pronstico.
Diagnstico
El signo de Tinnel es positivo y la maniobra de Phalen (hiperflexin de mueca que provoca parestesias) tambin es positiva. El estudio electrofisiolgico da el diagnstico definitivo.
Puede detectarse en sangre un aumento del factor reumatoide
(MIR 03, 256).
Tratamiento
Inicialmente frulas nocturnas y reduccin de actividad, aunque la ciruga descompresiva es una buena solucin (apertura
del ligamento volar transverso del carpo).
En cuanto a las lesiones traumticas, pueden producirse por
fracturas supracondleas de hmero, luxacin de codo, luxacin del semilunar y fractura de Colles, adems de por heridas
incisas y fracturas abiertas.
Compresin del nervio cubital

Este nervio inerva musculatura intrnseca de la mano (hipotenares, aductor del pulgar, 3 y 4 lumbricales) y el cubital anterior en el antebrazo. Tambin puede haber compresin proximal y distal.
Sndrome del tnel cubital (canal epitrcleo-olecraniano)
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre
olcranon y epitrclea, cubierto por una vaina fibrosa; es aqu
donde se puede producir la compresin (hay casos tambin de
compresin entre los vientres musculares del cubital anterior).
Encontraremos parestesias distales, prdida de fuerza de cubital anterior, hipotenares, interseos y aductor del pulgar (signo
de Fromment). Los test de Tinnel y Phalen son positivos.
Cuando falla el tratamiento conservador con frulas nocturnas
se realiza liberacin y transposicin subcutnea o submuscular.
Sndrome del canal de Guyn
Compresin del nervio cubital a nivel del pisiforme. La clnica
se reduce a la mano.
Las lesiones traumticas se ven por heridas en la mueca, fracturas de epitrclea y deformidades en cbito valgo tras fracturas supracondleas de hmero.
Compresin del nervio radial

Aporta inervacin motora a la musculatura supinadora-extensora de la extremidad superior. Es lesionado frecuentemente
en fracturas de difisis humeral o fracturas-luxacin de
radio proximal (rama intersea posterior del radial). La neuropata por compresin crnica tiene lugar a nivel de la arcada de Frhse (arco fibroso proximal del msculo supinador) y
provoca parestesias y prdida de fuerza de la musculatura que
inerva. La compresin aguda (del "sbado noche"), por compresin del miembro durante horas en la misma posicin, tiene
buen pronstico (es propia de alcohlicos).
Compresin del nervio axilar o circunflejo

Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
(como el nervio radial). Su lesin, frecuente en luxaciones de
hombro, provoca anestesia del mun del hombro y parlisis
del deltoides y redondo menor.
Compresin del nervio femorocutneo

Tambin llamada meralgia parestsica. Ocurre con frecuencia en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresin
tiene lugar entre el ligamento inguinal y la espina ilaca anterosuperior. Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
del muslo proximal (MIR) cuando se lleva un tiempo con la
cadera en flexin o caminando. Su tratamiento incluye desde
prdida de peso a ciruga, pasando por infiltraciones.
Compresin del safeno

Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones
meniscales o patologa patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
la rodilla. La compresin puede ser a nivel del conducto de
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara anterior de rodilla tras heridas o ciruga.
40 ] LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO [
Compresin del citico mayor y sus ramas
Debido a traumatismos plvicos y de cadera (lesin del citico
en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla (lesin del
nervio tibial o citico poplteo interno) y traumatismos de cabeza o cuello de peron (lesin del nervio peroneo comn o citico poplteo externo). Provocan parlisis de sus msculos
diana, compartimento posterior y planta del pie para el tibial y
compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo
comn (aparece pie en equino).
Sndrome del tnel tarsiano

Compresin del nervio tibial posterior a nivel del canal retromaleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta del
pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas de
fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo.
C i r u g a
O r t o p d i c a
indiscutible de ciruga es la de dficit neurolgico progresivo.
Cervicobraquialgias y cervicocefalalgias
Compresiones radiculares provocadas por hernias discales, que
reflejan la sintomatologa a nivel de los miembros superiores
(races C5-D1) o hacia la cabeza (races C1-C4). Forman el
plexo cervical, que inerva musculatura del cuello, hombro
(romboides, trapecio) y diafragma y recoge inervacin sensitiva
de la regin occipital, nuca y regin deltoidea superior. El tratamiento inicial se basa en collarn de descarga y frmacos
(analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares), reservando la ciruga para casos refractarios graves.
Compresin de nervio interdigital del pie

Compresin a nivel de las cabezas metatarsianas que
provoca la aparicin de un neuroma (neuroma de
Morton), tpicamente entre 3 y 4 metatarsianos. Aparece un
dolor importante durante la marcha y la bipedestacin, que se
agrava con la compresin lateral y el pinzamiento del espacio
interdigital. El diagnstico suele ser clnico y ecogrfico. El tratamiento comienza con AINEs y plantillas blandas y puede llegar a infiltraciones o extirpacin del neuroma.
5.5.- Lumbociatalgia
Debemos distinguir la lumbalgia (dolor lumbar que se extiende
a glteos y muslos proximales sin sobrepasar la rodilla) de la
lumbociatalgia o ciatalgia (dolor lumbar con irritacin de una
raz nerviosa que se extiende distal a la rodilla siguiendo una
metmera). La lumbalgia aislada es el segundo motivo de consulta ms frecuente en el mundo, su causa ms frecuente es
desconocida, y cursa como un episodio autolimitado recurrente. Su tratamiento es conservador (analgesia, reposo, relajantes
musculares y rehabilitacin).
Lumbociatalgia o citica
Dolor lumbar irradiado a miembro inferior provocado por la
compresin de una raz nerviosa. Por orden de frecuencia se
afectan las races S1 (hernia L5-S1), L5 (hernia L4-L5) y L4 (hernia L3-L4). Pueden observarse posiciones antilgicas (escoliosis
citica) y, a la exploracin, la clnica aumenta con las maniobras
de Valsalva y al estirar la raz afecta con las maniobras de
Lassegue (levantar la pierna ocasiona dolor irradiado al territorio del nervio) y Bragard (levantar la pierna + dorsiflexin del
pie) (MIR 98F, 111).
Para el diagnstico de localizacin de la compresin nos guiaremos por los dficits motores/sensitivos que aparezcan:
- Raz S1 (hernia L5-S1): dficit de flexin plantar (andar de
puntillas), anestesia o dolor en cara postero-lateral del muslo
y pierna y mitad externa del pie. Abolicin de reflejo aquleo
(MIR 07, 91; MIR 99, 91).
- Raz L5 (hernia L4-L5): dficit para la flexin dorsal del tobillo (andar de talones), anestesia o dolor en cara externa de la
pierna e interna del pie.
Tratamiento
Inicialmente sintomtico: reposo absoluto en decbito y analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares (MIR 99, 93).
Para la fase crnica estn contraindicados los relajantes musculares, emplendose medidas posturales junto a analgsicosantiinflamatorios. En caso de fracaso del tratamiento conservador o clnica neurolgica importante y cuando existe un sustrato anatomopatolgico claro se plantea la intervencin quirrgica (discectoma + artrodesis local). La nica indicacin
TEMA 6
TRAUMATOLOGA
Y ORTOPEDIA
DEL RAQUIS
ENFOQUE MIR
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te

debes centrar sobre todo en las escoliosis (diagnstico y criterios quirrgicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden aparecer preguntas aisladas del resto del temario.
6.1.- Introduccin
Desde el punto de vista traumatolgico, la columna vertebral
cumple las funciones de protector de la mdula espinal y la de
transmisor de la carga corporal hacia la pelvis. Cuando un traumatismo afecta a cualquiera de estas dos funciones, se plantea
la estabilizacin quirrgica. Los datos ms importantes sobre
los que fijarse, por tanto, sern las indicaciones de ciruga o de
tratamiento ortopdico y la localizacin tpica de algunas fracturas.
Dentro de los trastornos del desarrollo lo ms frecuente son
las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo la escoliosis idioptica y la enfermedad de Scheuermann, y la necesidad de tratamiento ortopdico o ciruga, segn su clnica y
evolucin.
A modo de recuerdo anatmico, recordad que la columna se
considera compuesta por tres pilares, porcin anterior del cuerpo vertebral, porcin posterior del cuerpo y el anillo posterior
(pedculos, lminas y apfisis con los ligamentos que los unen).
Tambin que existen algunas vrtebras con morfologa especial:
- C1 no tiene cuerpo, es slo un anillo.
- C2 presenta la apfisis odontoides para articular con C1.
- Las vrtebras cervicales presentan su apfisis transversa
atravesada por la arteria, vena y nervio vertebral (atencin a
las fracturas a dicho nivel).
En cuanto a la mdula, sta se extiende entre C1-C2 hasta L1L2, a partir de L2 slo encontramos la cola de caballo. La
mdula presenta dos engrosamientos, uno cervical a nivel de
C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que sern zonas con
un espacio comprometido y mayor riesgo de lesin.
6.2.- Traumatologa del raquis

Ante un traumatismo importante se considera inestable una
fractura que afecta al menos a dos de los pilares de la columna, siendo uno de ellos el central, o bien cuando la fractura se
acompaa de lesin de los elementos posteriores de estabilizacin.
] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [ 41
Manual A Mir
www.academiamir.com
Se impone por ello una valoracin neurolgica exhaustiva para

detectar la lesin. La valoracin incluye funcionamiento muscular, los reflejos motores y vegetativos (sobre todo el bulbo
cavernoso) y la sensibilidad superficial y profunda.
Como causas no traumticas de fracturas, es decir, fracturas
patolgicas, la ms frecuente es la osteoporosis, provocando
acuamientos vertebrales con clnica silente que dan lugar a
cifosis progresiva. Tambin pueden deberse a metstasis, sobre
todo en raquis lumbar y debido a tumores de mama, prstata
y pulmn.
En cuanto a las pruebas de imagen se realizan radiografas
anteroposterior, lateral y oblicua. Para ver la odontoides se realiza una radiografa transoral. Nos apoyaremos tambin en la
TAC para definir mejor las fracturas, la RNM para las lesiones
medulares y la electromiografa para comprobar la extensin
de la lesin nerviosa (MIR 08, 90).
Los tratamientos pueden ser:
- Ortopdicos, incluyendo collarn rgido, sistemas de traccin transesqueltica y corss (distinto modelo segn la altura de la fractura), segn la localizacin y estabilidad de la
lesin.
- Quirrgicos, mediante reduccin del desplazamiento y fijacin (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clnica neurolgica.
Lesiones de raquis cervical

Inestabilidad occipitovertebral
Lesiones frecuentes en nios, producidas en accidentes de trfico. Suponen la lesin de los elementos estabilizadores entre
los cndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada mortalidad.
Inestabilidad atlo-axoidea
Cuando son traumticas, la mayora son mortales. En la radiografa vemos una distancia entre odontoides y atlas mayor de
5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior C1-C2.
En el sndrome de Down y la artritis reumatoide, as
como en infecciones locales de partes blandas en los
nios, encontraremos lesin degenerativa del ligamento transverso. Habr inestabilidad crnica y progresiva. Si es sintomtica se realiza la artrodesis antes de que la luxacin progrese y provoque clnica neurolgica irreversible.
Habr que tener especial atencin cuando estos pacientes
sufran un traumatismo cervical, puesto que la inestabilidad de
base puede facilitar una lesin grave ante un traumatismo
banal (MIR 03, 217).
por compresin axial, que no suele presentar clnica neurolgica pues el canal medular es ancho.
Se emplea un collarn rgido si no est desplazada. Si el desplazamiento entre las masas laterales es mayor de 7 mm, se
aconseja traccin con halo transesqueltico.
Fracturas de Axis
- Fractura del pedculo: es la denominada fractura de
Hangman o del ahorcado, se trata de una espondilolistesis
traumtica. Independientemente del mecanismo, si hay progresin clnica o inestabilidad secundaria se realiza artrodesis.
Figura 2. Fractura del ahorcado. Radiografa lateral.
- Fractura de odontoides:
Se pueden producir tanto por flexin como por extensin.
No suele dar clnica neurolgica.
Tiende a la pseudoartrosis.
Tipos, localizacin y tratamiento:
- Tipo I : punta de la odontoides, tratamiento ortopdico.
- Tipo II: cuello, la ms frecuente y con mayor riesgo de
pseudoartrosis. Se tratan con traccin las no desplazadas y
ciruga mediante tornillo local o artrodesis C1-C2 las desplazadas.
- Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco
(MIR 02, 88).
Fracturas de Atlas
Cuando las fracturas afectan masas laterales o a un solo arco
se tratan de forma ortopdica.
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
Figura 3. A. Traccin con halo-chaleco B. Fractura del cuerpo del axis Tipo III.
Lesiones cervicales bajas

- Fracturas vertebrales
Fracturas estallido de vrtebras cervicales bajas (C3-C7):
asocian clnica neurolgica y son inestables, por tanto, aplicamos traccin y, seguidamente, artrodesis.
Fracturas por compresin: se manejan bien con ortesis.
RECUERDA
La existencia de una lesin neurolgica incompleta
progresiva es criterio de ciruga urgente.
Figura 1. Fractura de Jefferson.
42 ] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [
- Fracturas apofisarias
Apfisis transversas o espinosas: adems de muy doloro-
sas, pueden presentar lesiones asociadas, por lo que se
debe realizar una TAC. Si no existen otras lesiones, es suficiente tratar con ortesis.
Destaca la llamada fractura del cavador o del paleador
de arcilla, que consiste en una avulsin de la apfisis espinosa de C7.
- Luxaciones facetarias: luxacin de las carillas articulares
vertebrales; se reduce mediante traccin bajo control neurolgico. Si no se reduce, habr que intervenir quirrgicamente.
- Esguince cervical
Lesin de las partes blandas de la regin cervical debido a
un desplazamiento brusco de extensin-flexin (latigazo
cervical).
Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a hombro y raquis dorsal.
Inicialmente se aplica collarn, AINEs y relajantes musculares.
Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabilidad,
pueden realizarse entonces radiografas funcionales (en flexin y extensin) para intentar objetivarlo.
Fracturas de raquis toracolumbar

Se localizan sobre todo en el trnsito toracolumbar y son
producidas, en su mayora, por un mecanismo de flexin.
Adems de dolor, pueden asociar clnica intestinal (leo paraltico) y neurolgica (ms frecuente en las fracturas a nivel torcico, aunque stas se consideran ms estables inicialmente). La
clasificacin de Denis incluye los siguientes tipos de fracturas
segn el mecanismo de produccin:
Compresin axial
Fracturas por acuamiento anterior, no suelen presentar lesiones neurolgicas.
Se consideran estables si se pierde menos del 40% de la altura anterior, la cifosis angular es menor de 20 y no estn afectados los elementos posteriores. Se tratan con reposo en cama
y cors.
Para lesiones inestables el tratamiento es quirrgico.
En jvenes pueden presentar hernias de Smorl (herniacin del
ncleo discal hacia la vrtebra vecina) traumticas.
Estallido
Fracturas en las que se afectan los pilares anterior y medio.
Pueden haber fragmentos seos en el canal medular. En un
50% aparece clnica neurolgica. Es indicacin de ciruga la
presencia de clnica neurolgica, o de fragmentos intracanal,
as como la reduccin del canal medular a un 50% o una cifosis mayor de 25.
Figura 4. RMN de una fractura por estallido de T11 y T12 que afecta a pilar
anterior y medio e invade el canal medular.
C i r u g a
O r t o p d i c a
Flexin-distraccin
Lesin que se produce habitualmente por el cinturn de seguridad, caracterizada por lesin de las columnas media y posterior, tanto a nivel seo (fractura de Chance) como ligamentoso. La afectacin ligamentosa o la presencia de clnica neurolgica indican ciruga.
Fractura-luxacin
Cuando se lesionan las tres columnas, aparecen luxaciones vertebrales y asocia en la mayora de casos lesiones neurolgicas
muy severas. Se debe a tres posibles mecanismos: flexin-rotacin, cizallamiento y flexin-distraccin. Casi todas necesitan
estabilizacin quirrgica.
6.3.- Patologas del desarrollo del raquis

Malformaciones congnitas
Raquisquisis (disrafia dorsal)
Defectos de cierre del canal neural. Las cervicales y torcicas
altas son incompatibles con la vida; en el resto aparecen secuelas del tipo cifoescoliosis, pie zambo, vejiga neurgena o hidrocefalia. Existe un aumento de la -fetoprotena en el lquido
amnitico (posibilidad de diagnstico precoz).
Sndrome de Klippel-Feil
Pacientes que presentan mal desarrollo y fusin de varios cuerpos vertebrales por lo que asocian cuello corto, implantacin
baja del cabello, elevacin de escpula, limitacin de movilidad
cervical y, en ocasiones, lesin de pares craneales. Es asintomtica si afecta menos de tres cuerpos vertebrales.
Impresin basilar
Malformacin que consiste en la elevacin del agujero occipital hacia el interior del crneo arrastrando con l vrtebras cervicales. Aparece clnica irritativa (cefalea, vrtigo, nistagmus) y
sntomas perifricos por lesin de vas cerebelosas.
Escoliosis
Importante: se define como la presencia de curvas vertebrales en el plano frontal (desviacin >10), aunque en
realidad se trata de una desviacin en las 3 direcciones del
espacio con rotacin vertebral y alteraciones en el plano frontal y sagital.
Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escolitica) de tipo
postural o antilgico, pero se detectan por la ausencia de
deformidad vertebral y rotaciones y porque desaparecen con la
flexin ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una rotacin vertebral sobre el eje axial acompaada del desarrollo de
curvas anmalas, que originan asimetra de la parrilla costal en
el test de Adams.
La deformidad es progresiva durante el crecimiento por lo que
tendrn peor pronstico los pacientes que comienzan antes su
desarrollo. No ocasiona dolor (si ste aparece pensar en una
causa infecciosa o tumoral) y de no corregirse, los casos graves
producen una gran deformidad con repercusiones cardacas y
pulmonares en la edad adulta (MIR 01, 180). Su progresin se
frena con la madurez esqueltica salvo en los casos ms graves
que pueden seguir progresando (>45).
La forma ms frecuente es la idioptica (infantil, juvenil o
del adolescente), aunque puede ser congnita (malformaciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumtica, neuromuscular (distrofia muscular, parlisis cerebral, poliomielitis), secundaria a enfermedad de Marfan o displasias seas,
raquitismo, etc. (MIR 05, 191).
Exploracin fsica
Inspeccin de la actitud escolitica, test de Adams, test de la
] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [ 43
Manual A Mir
www.academiamir.com
plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae a sacro las

curvas estn compensadas o equilibradas). Observaremos la
presencia de gibas, la altura de la cresta ilaca y la correccin
con los movimientos (correccin de la giba dorsal con la inclinacin lateral o bending). Tambin habr que descartar la
presencia de lesiones cutneas u otras deformidades para
orientar una posible etiologa.
Pruebas de imagen
Bsicamente la radiografa, aunque se realiza RNM a pacientes
con curvas atpicas, dolor o clnica neurolgica. La ms til es
la radiografa anteroposterior, en la que evaluaremos:
- Localizacin de la curva: se define en funcin de la situacin de la vrtebra pex de la curva, que es la ms alejada de
la lnea media. As distinguiremos curva torcica (T2-T11),
toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva (ms
raro, con una curva mayor torcica y otra lumbar).
INFANTIL
JUVENIL (20%)
ADOLESCENCIA (80%)
EDAD
<3 aos
3-9 aos
(ms frecuente en
mujeres)
10 aos-madurez
LOCALIZACIN
Lumbar izquierda
Torcica derecha
Torcica derecha
TTO.
- 85% regresan
espontneamente
- 15% progresan
(Mehta >20;
Cobb >35):
Yesos correctores
y corss
Si refractario: Qx
- Curva >25: ortesis

- Curva >40: Qx
- <30: observacin
- 30 - 45: cors
- >45 y con potencial
de crecimiento residual (Risser) :Qx
Tabla 1. Diagnstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.
RECUERDA
Lo ms frecuente: curva torcica derecha y toracolumbares y
lumbares izquierdas.
- ngulo de Cobb: ngulo que forman las perpendiculares a
la lneas paralelas a los platillos inferior de la vrtebra inferior
y superior de la vrtebra superior de la curva. Es normal si
<10.
- ngulo de Mehta: es el ngulo que forman las costillas
con el eje de la columna.
- Test de Risser: valora la madurez esqueltica en funcin
del porcentaje de fusin del ncleo de crecimiento de la cresta ilaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 consideran
completa la maduracin esqueltica, por lo que la curva es
poco probable que progrese. En grado 4 la osificacin es del
100% y en el grado 5 se une el ncleo de osificacin secundario al hueso.
- Test de Inclinacin Lateral (bending): valora la flexibilidad
de la curva. Se realizan radiografas en inclinacin lateral y se
mide el porcentaje de correccin de la angulacin de la curva
(ngulo de Cobb). Es rgida si no corrige, al menos, el 50%
de la angulacin.
Tratamiento
Puede ser observacin, ortesis o ciruga. Depender de la magnitud de la curva y del momento de instauracin. Los corss :
Milwaukee para curvas torcicas y Boston para curvas
toracolumbares y lumbares. Se usan para evitar la progresin
pero no hacen regresar la deformidad que ya est instaurada.
En cuanto a la ciruga correctiva, s que va a devolver la alineacin normal de la columna, aunque la artrodesis deja los movimientos muy limitados e impide el crecimiento (la artrodesis no
se realiza cuando se debe intervenir a nios muy pequeos).
Cuando nos encontramos una curva muy rgida, debe de abordarse por una doble va y realizar primero una liberacin anterior y despus una artrodesis posterior.
Escoliosis idioptica (MIR 98, 257)
Ver Tabla 1.
Otros tipos de escoliosis
- Congnita (malformaciones vertebrales: hemivrtebras,
fusiones...): al asociarse a otras malformaciones se realizar
un estudio completo de imagen con ecocardiografa, ecografa urinaria y resonancia del raquis. Requieren ciruga.
- Neuromuscular (enfermedades neuromusculares como la
polio o la isquemia perinatal): la escoliosis contribuye a empeorar la calidad de vida de estos pacientes, que, adems, sue-
44 ] TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [
Figura 5. A. Radiografa anteroposterior de columna toracolumbar que muestra

escoliosis de curva torcica derecha B. Tratamiento quirrgico de la escoliosis
mediante artrodesis.
len tolerar mal los corss, por lo que se recomienda la correccin y artrodesis vertebral.
- Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a partir
de la madurez sea, se debe a fenmenos degenerativos
severos (artrosis) sobre columnas previamente sanas, o ms
frecuentemente, sobre columnas con curvas de origen idioptico leves que pasaron desapercibidas en la juventud.
Hipercifosis
Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal (normal entre 20-40). Este aumento puede ser homogneo en
todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o depender de un
segmento corto (hipercifosis angulares que suelen requerir
liberacin anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la forma
senil, la enfermedad de Scheuermann, las variaciones constitucionales y la espondilitis anquilosante. De las formas arqueadas
el prototipo es la enfermedad de Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivrtebras anteriores,
fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los ncleos epifisarios vertebrales (tambin se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rgida (no se corrige al intentar hiperextender la columna) que puede afectar a nivel torcico entre T7 y
T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar entre L1
y L2 (consultan por dolor).
Como criterios diagnsticos radiogrficos encontraramos:
- Hipercifosis.
- Acuamiento superior a 5 en tres o ms vrtebras consecutivas.
- Irregularidad de platillos vertebrales.
- Ndulos de Smorl (herniacin del ncleo).
- Pinzamiento del disco intervertebral.
- En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada.
Para el tratamiento se emplean corss tipo Milwaukee y rehabilitacin y se reserva la ciruga para las curvas mayores de 75,
dolor incoercible y progresin a pesar del cors.
C i r u g a
O r t o p d i c a
frecuentemente, se elonga. Afecta a mujeres de edad avanzada debido a inestabilidad local a nivel de L4-L5, provoca dolor
y clnica neurolgica por estenosis de canal, aunque raras veces
supera un grado II de desplazamiento. La ciruga se emplea
para la estenosis de canal si la clnica no se controla con tratamiento conservador.
RECUERDA
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con la flexin
del tronco. Las estructurales producen alteracin de la
columna en los tres planos.
La artrodesis impide la progresin y corrige la curva;
los corss no corrigen.
Espondilolisis y espondilolistesis
RECUERDA
Espondillisis
Fractura de la pars interauriculars vertebral.
Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vrtebra sobre otra.
Lo ms frecuente es que se produzca debido a una
espondillisis stmica (MIR 01, 84).
Espondilolistesis stmica
Propia de varones jvenes, la lesin se localiza en la pars interarticulares entre L5 y S1 y suele deberse a una fractura de
estrs.
Provoca hiperlordosis lumbar con lumbalgia y contracturas de
msculos isquiotibiales que dificultan la marcha y la flexin del
tronco.
Para el diagnstico se realizan radiografas lateral, anteroposterior (veremos superposicin de L5 y S1) y oblicua (decapitacin del "perrito de La Chapelle"). La TAC puede objetivar la
fractura de la pars interarticulares.
TEMA 7
ORTOPEDIA
DEL ADULTO
ENFOQUE MIR
Quiz el tema menos rentable de todos (5% de las preguntas),

las preguntas se limitan a criterios de indicacin de artroplastia
y al diagnstico de la necrosis avascular de cadera. Para recordar las infecciones seas os recomendamos repasar en
Reumatologa la artritis sptica y la osteomielitis, de donde
os debis quedar con los grmenes ms habituales y el tratamiento emprico.
7.1.- Introduccin
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan con
un hueso enfermo (no participan de forma primaria los traumatismos). Bsicamente estamos ante cuadros degenerativos
entre los que la artrosis tiene una presencia destacada, porque
es una patologa de prevalencia creciente con la edad de la
poblacin.
Cuando una articulacin se degenera de forma importante
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar la
funcin.
La intervencin que se realiza hoy con ms frecuencia es la
artroplastia de sustitucin articular. Antes de hablar de ella,
vamos a definir otros procesos quirrgicos que pueden contribuir a la curacin o, cuanto menos, actuar de forma paliativa
para retrasar el recambio articular.
Transposiciones de partes blandas

Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies articulares. Se emplea en situaciones de trastornos de la alineacin
articular, contracturas dolorosas o dficits nerviosos.
Osteotomas
Figura 6. Espondilolistesis stmica. Radiografa lateral.
El tratamiento quirrgico se emplea en pacientes con desplazamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o superior,
desplazamiento progresivo o clnica de dolor o dficit neurolgico no controlados con ortesis y reposo fsico.
Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la pars interarticular que se rompe o, ms
Tiene tambin como objetivo cambiar los puntos de apoyo

sobre la articulacin afecta. Se basa en realizar cortes controlados en el hueso para cambiar su alineacin. Segn la forma
en que se haga el corte pueden ser valguizantes, varizantes,
desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la clnica
durante aos (osteotomas valguizantes para rodillas varas con
gonartrosis medial).
Limpieza articular
Proceso paliativo que busca reducir los sntomas durante un
] ORTOPEDIA DEL ADULTO [ 45
Manual A Mir
www.academiamir.com
tiempo, en espera de una actuacin definitiva. Incluye reseccin de osteofitos y meniscos degenerados, liberacin de adherencias, reduccin de volumen rotuliano, etc. Cuando existe
una patologa propia de la membrana sinovial (condromatosis,
sinovitis vello nodular, artritis reumatoide) se realiza tambin
sinovectoma (casi todas por artroscopia).
Artrodesis
Consiste en anular de forma quirrgica el movimiento de una
articulacin, de modo que al eliminar el movimiento desaparece el dolor. Esta fusin articular se realiza en una posicin funcional, es decir, una posicin que le permita realizar una buena
parte de las funciones habituales de la vida diaria. Soluciona el
problema del dolor, pero elimina cualquier movilidad y es irreversible, salvo en contadas excepciones.
Como indicaciones, tenemos la artropata neuroptica, las
infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos en
anteriores intentos de artroplastia o aquellos que presentan
dolor y deformidad en localizaciones en que no se pueden
emplear prtesis articulares (mueca, raquis, primer dedo de la
mano, tobillo, pie).
Figura 2. Radiografas anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis. En ellas

se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular B. Esclerosis C. Osteofitos.
Figura 1. Artrodesis de la mueca.
Artroplastia de reseccin
Resecar los extremos articulares y dejar que el espacio se rellene de tejido fibroso (en la artroplastia de transposicin, adems, se interponen tejidos blandos en la articulacin). Se elimina el dolor y mantiene cierta funcin. Usado en procesos infecciosos, fallo de artroplastias previas y pacientes con muy mal
estado general. De forma habitual se emplea en la ciruga del
hallux valgus y de la rizartrosis.
frmacos como asociaciones de corticoide + anestsico local

(no ms de tres al ao) o sustancias lubricantes como el cido
hialurnico.
Cuando ha fallado el tratamiento conservador (mnimo administrar durante seis meses) y hay progresin de la enfermedad
e impotencia funcional, est indicado el tratamiento quirrgico (MIR 04, 26; MIR 01, 89).
Sobre la artroplastia diremos que consiste en el recambio de
uno (prtesis parcial) o los dos (prtesis total) extremos articulares por un implante metlico que se fija al hueso, con o sin
cemento, y que articula mediante un componente de metal,
polietileno o cermica con la otra superficie articular.
7.2.- Degeneracin articular. Sntomas y manejo.

Cuando una articulacin se ve afectada por una degeneracin
artrsica o por enfermedades sistmicas con fondo artrtico
(LES, AR), encontramos clnicamente una sintomatologa dolorosa y signos inflamatorios ocasionales producto de una incongruencia articular progresiva (MIR 07, 87; MIR 05, 88).
Encontraremos disminucin de la interlnea articular, pinzamiento ms marcado en la zona afecta (tpica la degeneracin
del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y crecimiento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
disminuir el dolor reduciendo movilidad). Tambin se podrn
apreciar quistes seos subcondrales y esclerosis subcondral
como respuesta del hueso adyacente a la articulacin.
Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento mdico y conservador. Cuando nos encontramos ante una artrosis
primero se deben eliminar los factores de sobrecarga articular
(sobrepeso, ayudas a la marcha, evitar ciertas actividades fsicas
excesivas y repetitivas). El paciente notar mejora con la administracin de ciertos frmacos tipo analgsicos y AINE (MIR 07,
84).
No est demostrada la eficacia de otros compuestos administrados por va oral que buscan la regeneracin articular (sulfato de glucosamina, condroitn sulfato).
El siguiente escaln incluye la administracin intraarticular de
46 ] ORTOPEDIA DEL ADULTO [
Figura 3. Radiografa anteroposterior de una prtesis de rodilla no cementada,

sin recambio rotuliano.
Indicaciones: artrosis primaria o secundaria, fracturas desplazadas de cuello femoral, fracturas multifragmentarias de
hmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
Desventajas: tienen el precio elevado, la duracin limitada y el
hecho de ser una ciruga agresiva con riesgos (infecciones,
trombosis, inestabilidad, fracturas periprotsicas).
Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatas neuropticas (MIR 98F, 106) (en casos avanzados se realiza artrodesis).
Actualmente, el mayor problema lo representa la duracin limitada de la prtesis, pues an en ausencia de complicaciones
quirrgicas, el componente articular de polietileno se desgasta
y libera partculas que provocan una reaccin a cuerpo extrao
y, por tanto, ostelisis y aflojamiento protsico que llevan a la
necesidad de recambio protsico y aporte de injerto. De ah la
aparicin de nuevos componentes articulares como la cermica.
C i r u g a
O r t o p d i c a
CLASIFICACIN
DE FICAT
RADIOGRAFA
Estadio I
Normal
Estadio II
Remodelacin
(quistes y reas esclerosas)
Estadio III
Aplanamiento de la superficie articular
Estadio IV
Artrosis secundaria establecida
TRATAMIENTO
Descompresin
central (forage)
con o sin injerto
Prtesis de cadera
Tabla 1. Estadios de la necrosis asptica de la cabeza femoral.
Figura 5. Radiografa anteroposterior que muestra esclerosis y colapso de la

cabeza femoral que sugieren una necrosis asptica de la misma.
7.4.- Hallux valgus (MIR 07,90)
Figura 4. Prtesis total de cadera. Se puede observar la parte cotiloidea de la

prtesis y la pieza que sustituye la cabeza temporal.
El hallux viene definido por el ngulo metatarsofalngico, que

es aquel establecido entre el eje del primer meta y el eje de la
falange proximal.Cuando este ngulo es superior a 15 hablamos de hallux valgus.
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas de
descarga y calzado ortopdico.
En casos con dolor persistente refractario realizamos tratamiento quirrgico. En pacientes con <25 y articulacin preservada es suficiente con una exosectoma y balance de partes
blandas (tcnica de Mc Bride). En el resto de los casos hay que
recurrir a osteotomas (distintos tipos en funcin de grados de
angulacin y afectacin articular: Keller, Scarf, Chevron.).
7.3.- Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto

Patologa asociada a varones de edad media, que puede ser
idioptica, desencadenada por un traumatismo y asociada a
enfermedades que alteran la irrigacin de la cabeza femoral
por afectar la microcirculacin (anemia falciforme, descompresin en buceadores, vasculitis, radioterapia local, enfermedades por depsito graso, etc.) y asociada a corticoterapia (MIR
99, 90) y alcoholismo.
Clnicamente se presenta con una clnica inflamatoria discreta, con limitacin de movilidad y dolor sordo progresivo de
localizacin difusa. Ante la sospecha se buscan factores de riesgo y se realiza estudio radiogrfico de ambas caderas (70% de
casos bilaterales).
Para el diagnstico se emplean inicialmente radiografas que
pueden mostrar signos de patologa establecida (erosin de
superficie articular, quistes subcondrales) aunque el diagnstico se debe apoyar en una RNM que mostrar en T2 una lnea
de hipointensidad que rodea un rea de hiperintensidad (signo
de la doble lnea). Otras tcnicas ms invasivas se emplean para
los casos dudosos.
Esta patologa puede confundirse con facilidad con la osteoporosis transitoria de cadera, patologa ms banal y relacionada con el embarazo en la mujer, que es ms aguda en su evolucin y unilateral. La radiografa revela slo osteopenia local y
hay edema difuso en la RNM. El tratamiento ser conservador.
TEMA 8
MANEJO DEL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ENFOQUE MIR
Este apndice no es tema propio de traumatologa como asignatura, sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado en el MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actuacin a realizar con un politraumatizado como sobre traumatismos concretos a nivel torcico, abdominal o craneoenceflico.
Nos ha parecido apropiado insertar este temario de forma conjunta con traumatologa debido al origen comn accidental de
todos ellos. Conocer de forma bsica el manejo de estas patologas puede ayudaros a acertar de forma rpida las cuestiones
relacionadas.
No es un tema para estudiar como los anteriores, slo para fijaros en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre el
politraumatizado y tener una bibliografa resumida al respecto.
] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [ 47
Manual A Mir
www.academiamir.com
8.1.- Introduccin. Definiciones.

Politraumatizado
Paciente que presenta diversas lesiones traumticas, de las cuales al menos una es una lesin, generalmente visceral, que
pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte entre
los menores de 44 aos.
Tres perodos asistenciales con picos de mortalidad:
- Primer perodo, de minutos, tras un traumatismo (40% de
las muertes), evitables slo con la prevencin. Muerte provocada por lesiones de cerebro-mdula o cardacas-grandes
vasos.
- Segundo perodo, de horas (50% de la muertes), evitables
con la asistencia inmediata. Muertes debidas a hemorragias
cerebrales, neumotrax, rotura visceral.
Concepto de "Hora Dorada": perodo de pocas horas tras
un accidente durante el que el paciente, an estando grave,
puede ser salvado aplicando de forma eficaz medidas de
atencin mdica urgente.
- Tercer perodo, de das (10% de las muertes), evitables con
un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muertes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgnico.
Triage
Clasificar al paciente en categoras segn su estado clnico y
pronstico vital (rpido, segn ABC). En razn del plazo teraputico determinaremos la prioridad de la atencin y/o el
transporte, que no rebasarn el tiempo mximo a partir del
cual el paciente sufrir daos irreparables.
CLASIFICACIN
Emergencias
Asfixia, shock
Urgencias graves
TCE, heridas viscerales, fracturas

abiertas, grandes quemados
Urgencias diferibles
Quemaduras menores, fracturas cerradas
Sobre urgencia
Tan graves que no debemos perder tiempo en

maniobras de salvamento intiles habiendo ms vctimas
Fallecidos
Tabla 1. Clasificacin de las urgencias segn su gravedad.
Estabilizacin
Medidas bsicas iniciales ante el politraumatizado, aunque despus las veremos con detalle, una primera aproximacin al
orden de actuacin sera (MIR 05, 90; MIR 99, 99; MIR 98F,
108; MIR 97, 111):
1. Permeabilidad va area.
2. Resolucin de neumotrax a tensin y cierre de neumotrax abiertos.
3. Oxgeno.
4. Compresin de hemorragias.
5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
6. Administracin de fluidos.
7. Inmovilizacin de posibles fracturas.
8.2.- Atencin inicial

Valoracin inmediata (ABCDE) (MIR 08, 91)
Importante
- Permeabilizar va area controlando columna cervical:
inspeccionar con elevacin del mentn y desobstruir la va
area, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cnula
de Guedel. Mantener collarn cervical (tipo Philadelphia) (MIR
08, 258). Opcin de intubacin, mascarillas, etc.
48 ] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [
- Respiracin: aparato respiratorio funcionante. Con la va

libre, ante disminucin de estado de conciencia se impone
intubacin y ventilacin mecnica (ojo con >35 o <10 rpm).
- Circulacin: presencia o ausencia de latido cardaco, si no
existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy orientativos:
Conciencia: si est consciente implica buena perfusin de
oxgeno cerebral.
Pulso: presencia y a qu nivel se capta (pulso carotdeo
implica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y pulso
radial implica >80 mmHg).
Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes. Cuidado con
hemorragias ocultas (hipovolemia de origen desconocido).
- Evaluacin neurolgica: no es prioritario el diagnstico de
lesiones intracraneales pero s lo es el de la hipertensin intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoracin inicial realizada
mediante la Escala de Glasgow y la Reaccin Pupilar a la Luz
(Pupilas si estn isocoricas y la reactividad a la luz).
Glasgow: Valoracin de apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora.
- Extremidades. Sondas: retirada de ropa y evaluacin de
miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes,
y, si no hay contraindicacin, sonda nasogstrica y vesical.
Resucitacin
Resolucin de tres situaciones: parada cardiorespiratoria, insuficiencia respiratoria y shock hipovolmico, siendo estas dos
ltimas causa de la primera.
Tras una RCP bsica pueden tomarse otras medidas de resucitacin para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, drenaje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vas venosas perifricas (infusin de 2000 ml de cristaloide) o una central (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fmur, monitorizar
ECG y TA.
Evaluacin secundaria
Una vez estabilizada la situacin inicial se realiza una anamnesis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sentido crneocaudal. Ser el momento de monitorizar frecuencia ventilatoria,
pulsioximetra, presin arterial y ECG y se realizarn las pruebas
complementarias pertinentes analticas y radiogrficas (en el
politraumatizado pedir de rutina raquis completo, trax y pelvis,
adems de otras radiografas dirigidas segn la sospecha).
Para el transporte y movilizacin se maneja al paciente en bloque hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular. Tambin inmovilizaremos las extremidades sospechosas de
estar fracturadas.
Sedacin y analgesia
Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes,
suprimiendo la actividad simptico-adrenrgica y facilitando las
maniobras diagnstico-teraputicas (analgsicos, sedantes,
antipsicticos, relajantes musculares).
8.3.- Manejo de la va area

La primera medida es comprobar la permeabilidad de la va
area, primero se libera la oclusin que provoca la lengua con
medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor maniobra
es la tos natural, como acciones adicionales tenemos la maniobra de Heimlich.
Para mantener la va area se inserta una cnula orofarngea
(cnula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflacin de aire
se emplea el amb (sistema baln-vlvula-mascarilla).
Est indicado intubar a:
- TCE con Glasgow <8, prdida de reflejo tusgeno, agitacin
que requiera sedacin, deterioro progresivo, trastornos de
ritmo respiratorio, focalidad neurolgica, ventilacin dudosa
- Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio.
- Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales o de
va area.
C i r u g a
O r t o p d i c a
cin. Evacuacin quirrgica salvo si son profundos y sin hipertensin intracraneal severa.
Afectacin secundaria
Hipotensin (valor pronstico ms desfavorable), hipoxemia,
hipertensin intracraneal, herniacin cerebral, edema cerebral,
vasoespasmo (pico de incidencia al 7 da del accidente).
8.4.- Estado circulatorio

Definimos shock como la alteracin del estado circulatorio que
conlleva una importante y generalizada disminucin de la perfusin tisular que provoca lesin cerebral. En general es plurietiolgica y su base es un gasto cardaco inadecuado por alteracin del volumen circulante, la bomba cardaca o los vasos.
En general suele haber disminucin del nivel de conciencia,
taquipnea, piel fra, hipotensin y disminucin de la diuresis.
APERTURA OCULAR
4 espontnea
3 al hablar
2 al dolor
1 sin respuesta
RESPUESTA VERBAL
5 orientada
4 confusa
3 inapropiada
2 incomprensible
1 nula
RESPUESTA MOTORA
6 obedece
5 localiza el dolor
4 retira al dolor
3 flexin al dolor
2 extensin al dolor
1 nula
Manejo
1. Va area permeable.
2. Mantener PaO2 >80 mmHg.
3. Control de hemorragias.
4. 2 vas venosas perifricas + fluidoterapia (suero salino inicial y coloides si no remonta, incluso sangre) (MIR).
5. Monitorizacin (frecuencia cardaca, tensiones, diuresis
(>50 ml/h), ECG, pulsioximetra, capnografa, presin intracraneal si Glasgow <9).
6. Segn etiologa: Importante
Hipovolmico: responden a la reposicin de fluidos y la
resolucin de la causa de prdida. Es tpica la taquicardia.
Atencin especial a los grandes quemados, heridas el
trax/abdomen y fracturas de pelvis/fmur.
Sptico: relacin con el politraumatizado tras heridas abdominales. Asocia fiebre y fases iniciales con normovolemia.
Cardiognico: Tenerlo en cuenta en derrames mediastnicos y contusiones cardacas. Encontraremos ingurgitacin
yugular y ruidos cardacos apagados.
Neurognico: por lesin medular/TCE o dolor intenso
que causan vasodilatacin generalizada. Habr bradicardia,
piel caliente y ansiedad (MIR 99F, 99).
8.5.- Traumatismo craneoenceflico

Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesin
inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral,
tanto citotxico o intracelular (por hipoxia) como vasognico o
extracelular (rotura de la barrera hemato-enceflica), conflicto
de volumen.
Afectacin primaria
Puede conllevar:
- Conmocin cerebral: prdida reversible de las funciones
cerebrales. Recuperacin total en <12 horas, aunque puede
quedar cierta amnesia retrgrada.
- Lesin axonal difusa: coma de entre das o semanas.
Edema cerebral. Disfuncin autonmica. Alta mortalidad.
Detectar y tratar las complicaciones.
- Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro
para la vida. Tpico el perodo lcido previo a cefalea, vmitos, confusin, vrtigo y finalmente coma con dilatacin
pupilar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere
ciruga descompresiva urgente.
- Hematoma subdural: evolucin larvada, tpico en ancianos, alcohlicos y HTA. Misma clnica pero lenta. Tratamiento
segn velocidad de evolucin.
- Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos menngeos.
LCR hemorrgico. Descompresin si son extensas.
- Hematoma intraparenquimatoso: clnica segn localiza-
Tabla 2. Escala del coma de Glasgow (MIR 06, 86).
Clasificacin
- Leve: Glasgow 13-15, asintomtico o ligero mareo/cefalea,
scalp cuero cabelludo.
- Moderado: Glasgow 9-12, alteracin de conciencia, cefalea progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo, vmitos.
- Grave: Glasgow<8, descenso del Glasgow de 2 o ms puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (generalmente una hora), disminucin de conciencia progresivo, focalidad neurolgica, fractura o herida penetrantes.
8.6.-Traumatismos maxilofaciales
El manejo incluye permeabilizacin de la va area, profilaxis antitetnica, dieta lquida, analgsicos y antiinflamatorios potentes y
profilaxis antibitica con amoxicilina/c clavulnico. El tratamiento de las fracturas ortopdico o quirrgico depender del trazo
y localizacin de la misma y las lesiones asociadas.
8.7.- Traumatismo raquimedular y de extremidades

o pelvis
(Ver manual de Traumatologa y Ciruga Ortopdica).
8.8.- Traumatismo torcico

Las lesiones que podemos encontrar son seas (costillas, esternn) y viscerales (pulmones, corazn, grandes vasos).
Riesgo inminente de muerte

- Neumotrax a tensin: efecto de vlvula unidireccional.
Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipomotilidad
torcica. Insertar rpidamente aguja en 2 espacio intercostal
medioclavicular y conectar a drenaje.
- Neumotrax abierto: movimientos respiratorios sin intercambio areo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para
hacer efectiva la respiracin. Tubo de drenaje lejos de la herida. Puede asociar hemotrax.
- Hemotrax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a partir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje. Como indicaciones de toracotoma, tenemos coagulacin de la hemorragia, aspiracin de >300 cc/h en 3 h consecutivas o >1500
] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [ 49
Manual A Mir
www.academiamir.com
cc en 24 h y la entrada en shock al colocar el tubo. Se debe

asociar a la evacuacin una correcta resposicn de fluidos.
- Volet costal: movimiento costal paradjico de una seccin
torcica que incluye 3 o ms costillas fracturadas. Disminuyen
la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Mantener
3 semanas respiracin con presin positiva, adems de realizar una estabilizacin quirrgica.
- Taponamiento cardaco: basta con 100-150 ml para su
produccin. Clnicamente encontramos la Trada de Beck:
sube la presin venosa central, baja TA y ruidos apagados. El
pulso paradjico puede no aparecer. Kussmaul + (ingurgitacin yugular en inspiracin). Adems de los cuidados bsicos
es urgente la pericardiocentesis (mnimas extracciones mejoran la clnica).
Traumatismos abdominales:
explorar si son abiertos o cerrados
Abiertos
Por arma
blanca
Por arma
de fuego
Lavado peritoneal positivo:

Laparotoma
Lavado peritoneal negativo:
Observacin
Riesgo potencial de muerte

- Rotura artica: el 90% mueren al instante; de los que llegan al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del pseudoaneurisma (por esto se incluye en riesgo potencial de
muerte, los que llegan al hospital tienen probabilidades de
sobrevivir). Lo ms frecuente es la rotura a nivel del istmo.
Atencin en la radiografa al ensanchamiento mediastnico y
el contorno artico anormal (lo ms sensible). Es indicacin
de ciruga urgente.
- Lesin traqueobronquial: rotura bronquial (en lado derecho lo ms frecuente), aparece neumotrax y hemoptisis con
insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema subcutneo.
Diagnstico por broncoscopio. Intubacin y ciruga reconstructiva.
- Rotura esofgica: rara pero importante, porque lo ms frecuente es su produccin iatrognica. Aparece taquicardia,
roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediastnico y ciruga.
8.9.- Traumatismo abdominal

(Ver Ciruga General).
Se supone tambin traumatismo abdominal en todo politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario. Tras la evaluacin ABCDE bsica se deben valorar los signos-sntomas que
indiquen lesin abdominal, recordando la existencia de 3 cavidades (peritoneal, retroperitoneal, plvica). El diagnstico es
complicado, pero lo ms importante no es definir una lesin
concreta sino detectar el problema abdominal.
Como en todos los apartados previos, es importante el conocimiento sobre el mecanismo lesional para orientar la exploracin. Una exploracin inicial normal no excluye la lesin.
Se buscan hematomas o heridas cutneas, sangrado uretral o
rectal, puntos dolorosos, masas, defensa abdominal, tacto rectal y auscultacin de peristaltismo.
En las pruebas complementarias destacan:
- Analtica sangre: perfil general, leucocitosis, amilasa (pncreas).
- Analtica orina: hematuria.
- Rx (fracturas, aire intraperitoneal)/TAC/ECO (rpida valoracin visceral y lquido)/UIV (no en shock)/RNM.
- Puncin-lavado peritoneal: gran utilidad. Antes, descomprimir vejiga y estmago. No en embarazadas ni sobre cicatrices de ciruga previa. Detecta sangre, leucos, amilasa, FA,
bilis, bacterias, alimento
- Laparoscopia.
- Laparotoma exploradora: pacientes inestables, heridas
por armas, evisceraciones o evidencia de sangrado por otras
pruebas.
50 ] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [
Laparotoma
Cerrados
Estables
Inestables
TAC o ECO:
- Positivo:
Laparotoma
-Negativo:
Observacin
Clnica de
abdomen
agudo?
S:
Laparotoma
No: PLP:
- Positiva:
Laparotoma
- Negativa:
Buscar
otra
causa
Figura 1. Protocolo de actuacin ante traumatismos con posible afectacin

abdominal.
Todo esto incluyendo un tratamiento bsico segn el ABCDE

y aplicando sondas nasogstrica y vesical.
- Lesin visceral: su diagnstico requiere un alto ndice de
sospecha. Hgado, bazo, intestino delgado y colon son frecuentemente lesionados.

Traumatologi A 2008

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Traumatologi A 2008

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ISBN DE LA OBRA

Clnico San Carlos. Madrid

Universitario de Getafe. Madrid

LUIS BUZN MARTN

Clnica Universitaria de Navarra. Navarra

Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES)............9

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA INFANTIL.............................................25

TUMORES MSCULO ESQUELTICOS .......................................................28

LESIONES DE PARTES BLANDAS................................................................33

LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Y

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS .......................................41

ORTOPEDIA DEL ADULTO..........................................................................45

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ........................................47

ste es el tema ms importante, con el 50% de preguntas en el

- Acortamiento: disminucin de la longitud del miembro

1.2.- Consolidacin de las fracturas

El proceso de consolidacin est regulado por factores tanto

] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

Tabla 1. Factores que determinan la consolidacin sea.

entramado mineral sobre el que pueden disponerse los osteoblastos).

1.3.- Clnica, diagnstico y tratamiento

10 ] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

Adems de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,

Tabla 2. Tratamiento conservador de las fracturas.

CORRESPONDENCIA DE TRATAMIENTO ADECUADO SEGN LESIN

- Fracturas diafisarias, sobre la cortical

- Fracturas diafisarias, sntesis intramedular (fmur, tibia, hmero)

- Inmovilizacin de pequeos fragmentos

- Zonas que soportan tensin: rtula, olcranon

Tabla 3. Tratamiento quirrgico de las fracturas.

1.4.- Complicaciones generales de las fracturas

] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 11

Tabla 4. Clasificacin y tratamiento de fracturas abiertas.

Alteraciones del proceso de consolidacin

El tratamiento de la ausencia de consolidacin es quirrgico:

Sndrome de dolor regional complejo o distrofia simptico-refleja = distrofia de Sdeck

Lesin nerviosa o vascular

Figura 1. Pseudoartrosis de fmur con enclavado endomedular.

12 ] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

Se produce cuando en un compartimento muscular

tar un filtro en cava inferior. Se recomienda la profilaxis con

1.5.- Fracturas de la extremidad superior

Cintura escapular y hmero

] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 13

Figura 2. Fractura de la clavcula en el tercio extero-tercio medio, que es la zona

14 ] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

Figura 3. Fractura conminuta de difisis humeral.

Figura 4. Fractura supracondlea desplazada y estabilizada con un fijador externo.

pasiva bajo anestesia local por infiltracin del foco. Si no est

Las de la paleta humeral

Figura 5. A. Fractura supraintercondlea B. y C. Fractura supraintercondlea de

Figura 7. A. Fractura olcranon B. Osteosntesis de fractura olcranon con cerclaje ms agujas.

] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 15

Figura 8. Fractura-luxacin de Monteggia.

Figura 10. Fractura de Colles.

Figura 9. Fractura-luxacin de Galeazzi.

16 ] LESIONES SEAS TRAUMTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

Figura 11. Fractura de Rhea-Barton.

Figura 13. Radiografa de la fractura del 5 metacarpiano.

1.6.- Fracturas de la extremidad inferior

Figura 12. Fracturas de metacarpianos: A. Fractura-luxacin de Bennet

Figura 14. Fractura de pelvis.