Visualizacin del Plano Oclusal y Gua

Anterior en Desdentados Parciales en la

Telerradiografa Lateral: Descripcin de
la Tcnica a Travs de Casos Clnicos

RESUMEN: El uso de la telerradiografa lateral ha tomado gran importancia en

Rehabilitacin Oral ayudando al clnico en el diagnstico y planificacin del
tratamiento a travs de la identificacin del biotipo facial del paciente, la inclinacin
del plano oclusal, la relacin anteroposterior entre maxilar y mandbula, inclinacin
de los ejes dentarios y como ayuda complementaria en casos de alteraciones de la
Dimensin Vertical. El problema surge cuando estamos frente a pacientes
desdentados que han perdido puntos de referencia cefalomtricos necesarios para
el anlisis. El presente trabajo muestra una tcnica para poder visualizar
radiogrficamente el plano oclusal y la gua anterior utilizando lminas de plomo.
PALABRAS CLAVE: anlisis cefalomtrico, telerradiografa lateral,
desdentado parcial, plano oclusal, gua anterior, dimensin vertical.

ABSTRACT: The use of lateral cephalometric radiographs has become very

important in Oral Rehabilitation, helping the clinician in the diagnosis and treatment
planning through the identification of facial biotype, occlusal plane inclination,
sagittal relationship between maxilla and mandible, inclination of the dental axes,
and a valuable help in assessing alterations of the vertical dimension of occlusion.
The problem arises when treating partially edentulous patients who have lost their
cephalometric reference points necessary for the analysis. This paper shows a
technique to visualize the occlusal plane and anterior guidance in partially
edentulous patients who have lost these anatomical landmarks in a lateral
cephalometric radiograph, using lead sheets.
KEY WORDS: cephalometric analysis, partial dentures, edentulous, occlusal
plane, anterior guidance, vertical dimension.

INTRODUCCIN
La cefalometra es una herramienta fundamental para el diagnstico y control del
tratamiento en Ortodoncia, sin embargo, aun cuando los ortodoncistas la utilizan en
forma rutinaria desde hace ms de siete dcadas, los rehabilitadores orales an no
la incorporan masivamente a su prctica clnica.

El anlisis cefalomtrico se basa en la identificacin de puntos de reparo

anatmicos y planos de referencia radiogrficos, con el fin de realizar mediciones
lineales, angulares y proporciones. Sin embargo, hay que considerar que muchas
de estas referencias se encuentran en los dientes, que pueden estar ausentes en el
desdentado parcial. Asimismo, en un paciente desdentado la mandbula cambia su
posicin espacial y por tanto se alteran sus relaciones con las estructuras craneales
y dentarias.
Dentro de los aportes de la cefalometra en Rehabilitacin Oral se encuentran: la
identificacin del biotipo facial del paciente, la inclinacin del plano oclusal, la
relacin anteroposterior de los maxilares, inclinacin de los ejes dentarios, como
ayuda complementaria en casos de alteraciones de la Dimensin Vertical y en la
esttica facial (Strajnic et al., 2008).
El biotipo corresponde a un conjunto de rasgos biolgicos que caracterizan a
individuos de la misma especie, siendo variaciones pequeas, siempre dentro de
rangos normales. La identificacin del biotipo es una ayuda al momento de la
seleccin del largo de los dientes, altura de cspides, guas de desoclusin y ancho
del arco dentario.
La determinacin del plano oclusal es crucial al momento de planificar un
tratamiento, determinando el espacio prottico disponible, la esttica, la altura de
las cspides y las guas de desoclusin para nuestra rehabilitacin.
Cefalomtricamente, Ricketts define el plano oclusal como la lnea que toca las
puntas de cspides de molares y premolares inferiores. En pacientes desdentados
esta referencia est alterada o perdida y debemos acudir a los rodetes de altura
para recuperarla.
Por su parte la inclinacin de los ejes dentarios es fundamental en la esttica y la
funcin oclusal. La determinacin de la posicin de los incisivos y la gua anterior
son pilares esenciales en la rehabilitacin protsica (Bloom & Padayachy, 2006). La
cefalometra es una herramienta que tiene la misma importancia que el encerado
diagnstico, puesto que permite al clnico tomar decisiones relevantes tales como
cambios de ejes dentarios, desvitalizacin de dientes, exodoncias y cambios de
dimensin vertical. Otro aspecto importante que permite la cefalometra es
observar las relaciones sagitales entre las bases seas maxilares y ver si stas se
encuentran en armona para sustentar la futura rehabilitacin o si se debe hacer
modificaciones en la planificacin.
En relacin a la dimensin vertical se sabe que hay mltiples mtodos de obtencin
de sta, existiendo mtodos subjetivos (Fontico, deglucin, posicin de reposo
mandibular, registros pre-extraccin) y mtodos objetivos, entre los cuales
encontramos, ndice de Willis, mediciones faciales, craneomtricos y cefalomtricos
(Misch, 2000).
La altura facial inferior es un concepto cefalomtrico que se corresponde con el
concepto clnico de dimensin vertical. La dimensin vertical se define como la
distancia entre cualquier punto del tercio medio y otro del tercio inferior del rostro
medida en milmetros, en el plano frontal en piel (The Glossary of Prosthodontic
Terms, 2005). Debemos diferenciar entre dimensin vertical postural (DVP) y
dimensin vertical oclusal (DVO). La DVP es la altura del tercio inferior cuando la
mandbula se encuentra en posicin de reposo, cuando la musculatura est en
equilibrio tnico y los arcos se encuentran ligeramente en inoclusin. Por su parte la
DVO es aquella medida cuando los dientes se encuentran en mxima
intercuspidacin (Manns & Biotti, 2006). La esttica facial est ntimamente
relacionada con el soporte de los labios y la DVO. Una creencia comn entre los

rehabilitadores orales es que un aumento o disminucin de la DVO afecta

significativamente la altura facial inferior y la esttica facial (Gross et al., 2002).
Una limitacin importante al momento de hacer el anlisis cefalomtrico en
pacientes desdentados es que muchos puntos anatmicos se encuentran en los
dientes, y cuando stos se pierden, el clnico tiene problemas para determinar la
posicin en que debieran ir. En los desdentados totales la telerradiografa
habitualmente se toma en posicin de reposo, lo que no tiene valor diagnstico ya
que las normas cefalomtricas de todos los anlisis estn concebidas en mxima
intercuspidacin. Adems es una posicin que tiene mltiples variaciones a lo largo
del tiempo (Miralles et al., 2001). En los portadores de prtesis la radiolucidez del
acrlico impide ubicar estructuras como el plano oclusal o los dientes protsicos en
la telerradiografa. Es por esto que proponemos la utilizacin de rodetes de altura
y/o prtesis de trabajo para la toma radiogrfica, restableciendo el plano oclusal y
brindando estabilidad mandibular al paciente; a stas se adiciona un material
radiopaco para visualizar las estructuras de referencia y poder realizar el trazado
cefalomtrico.
Descripcin de la tcnica. Existen varios materiales radiopacos posibles de
utilizar: Plomo, Gutapercha, Alambres, Sulfato de bario, Esferas metlicas, Resinas
Compuestas radiopacas. Las lminas de plomo se obtienen fcilmente de las
pelculas radiogrficas intraorales, son maleables y tienen alta radiopacidad.
Nuestra experiencia utilizando dichas lminas ha sido muy buena, por lo que
recomendamos su utilizacin.
Los rodetes de altura deben ser confeccionados con cera sobre una base de acrlico,
evitando utilizar laca base por su fragilidad y posible deformacin. Deben tener las
mismas caractersticas y/o requisitos que las prtesis en cuanto a: Determinacin
del plano oclusal, contorno de los dientes, soporte y cierre labial, overjet, overbite,
lnea media dentaria, lnea blanca, lnea de la sonrisa, tringulos negros, etc.
Una vez confeccionado el rodete de altura se procede a pegar mediante goteo de
cera una lmina de plomo de tres capas de grosor, 30 mm de largo y 4 mm de
ancho. Si el paciente cuenta con una prtesis antigua o de trabajo se adhiere la
lmina mediante adhesivo de cianoacrilato u otro adhesivo a eleccin. Las lminas
de plomo se adhieren a lugares estratgicos, como son el plano oclusal y en el
contorno anterior en la lnea media.
Con el rodete o prtesis en boca y con las lminas de plomo adheridas a ellas, el
paciente puede ser sometido a la toma radiogrfica. La posicin de oclusin es
determinada por el clnico pero nunca debe ser en posicin postural de reposo
clnico. Por otra parte se sugiere entrenar al paciente en la posicin en que se desea
tomar la radiografa y en lo posible acompaarlo durante la toma radiogrfica. Se
puede utilizar adhesivo de prtesis o acondicionador de tejidos en los casos que las
prtesis o rodetes se encuentren inestables.
A continuacin mediante 4 casos clnicos se explicar la tcnica propuesta para
visualizar el plano oclusal y la gua anterior en una telerradiografa de perfil en
desdentados parciales.
Caso 1. Se presenta una mujer de 53 aos de edad con destruccin coronaria
completa y periodontitis crnica avanzada. Se han perdido los puntos de referencia
cefalomtricos de los incisivos superiores. Previo a las extracciones dentarias se
confecciona una placa de altura determinando plano oclusal, dimensin vertical,
parmetros estticos, contorno de los dientes anteriores, overjet y overbite y
posicin inicial de tratamiento. Posterior a eso se fijan con cera lminas de plomo

en la lnea media superior y a nivel del plano oclusal previo a la toma radiogrfica.
Durante el momento de la toma radiogrfica el paciente se encuentra en MIC. En la
radiografa obtenida se puede apreciar entonces claramente el contorno dentario y
plano oclusal; esto permite ubicar los puntos para realizar un anlisis cefalomtrico
preciso y reproducible (Fig. 1).

Fig. 1. Mujer de 53 aos de edad con destruccin coronaria completa y periodontitis

crnica avanzada.
Caso 2. Hombre de 55 aos, desdentado parcial no portador de prtesis. Presenta
ausencia de incisivos superiores e inferiores, migracin dentaria patolgica
(Brunsvold, 2005), mordida abierta anterior e interposicin lingual. Se realiza un
primer montaje para definir la posicin inicial de tratamiento considerando
parmetros estticos y de soporte labial, se decidi mantener la mordida abierta
anterior para lograr una esttica anterior aceptable. Luego se toma telerradiografa
lateral con lminas de plomo en ambos arcos y en la zona de lnea media superior e
inferior, con el paciente ocluyendo, y ahora es posible realizar un trazado
cefalomtrico con los puntos de referencia dentarios localizados en forma precisa
(Fig. 2).

Fig. 2. Hombre de 55 aos, desdentado parcial no portador de prtesis.

Caso 3. Mujer de 66 aos, desdentada parcial portadora de prtesis acrlicas, en la
cual se desea investigar si existe prdida de dimensin vertical oclusal. Las prtesis
acrlicas son radiolcidas, por lo que se procede a pegar lminas de plomo sobre las
prtesis con adhesivo de cianoacrilato, en la zona anterior y a nivel del plano
oclusal (Fig. 3).

Fig. 3. Mujer de 66 aos, desdentada parcial portadora de prtesis acrlicas.

Caso 4. Mujer de 70 aos rehabilitada con implantes y sobredentadura. Al igual

que en el caso anterior la radiografa se toma con prtesis en oclusin y la lmi na
de plomo permite visualizar el contorno de los incisivos (Fig. 4).

Fig. 4. Mujer de 70 aos rehabilitada con implantes y sobredentadura.

DISCUSIN
En la revisin de literatura algunos autores mencionan la visualizacin del plano
oclusal y el eje de los incisivos en la radiografa con diferentes tcnicas y
materiales, Jyothi et al. (2012), proponen como una posible solucin utilizar
alambres contorneados adaptados sobre las prtesis, pero tiene la dificultad de la
fijacin del alambre en posicin y lo difcil que es contornearlo. Bassi et al. (2001)
mencionan la utiliza cin de lminas de plomo para visualizar el contorno de
incisivos inferiores en prtesis completas, pero en su publicacin no dan mayores
detalles al respecto. Brzoza et al. (2005) insertaron conos de gutapercha dentro de
los rodetes con el mismo objetivo, aunque al igual que los dems no muestran
fotografas ni se explica la tcnica en detalle. Por su parte Jayachandran et al.
(2007), utiliza esferas metlicas adheridas a la base acrlica de una prtesis de
trabajo y a nivel del plano oclusal una platina metlica adherida con cera. Su
limitacin es que solo puede ser utilizada en desdentados totales ya que la
irregularidad del plano oclusal en desdentados parciales impedira el uso de la
platina y en ocasiones no existiran los espacios para la colocacin de las esferas.

A travs de los casos anteriormente presentados se puede resaltar que la utilidad

de la telerradiografa lateral y el anlisis cefalomtrico se da en todas las etapas del
tratamiento rehabilitador. Se puede utilizar en el momento del diagnstico, en las
etapas de prueba en cera de las futuras prtesis y tambin en los casos terminados
para la confirmacin del plano oclusal, de la posicin de los incisivos, y la dimensin
vertical oclusal.
Finalmente a travs de una tcnica simple, reversible, que no requiere de mayor
tiempo ni recursos clnicos, podemos devolver las referencias anatmicas perdidas
necesarias para realizar un anlisis cefelomtrico fidedigno.

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