REPUBLICA DOMINICANA

INSTITUTO DOMINICANO DE AVIACIN CIVIL

DIRECCIN DE NORMAS DE VUELO
DEPARTAMENTO DE LICENCIAS AERONUTICAS
DIVISIN DE EXMENES Y EMISIN DE LICENCIAS AERONUTICAS

SOLICITUD DE EXAMEN TEORICO

I

INFORMACIN DEL SOLICITANTE

LICENCIA

CERTIFICADO

II

ESPECIFIQUE EL NUMERO:

N/A

SOLICITUD DE EXAMEN TEORICO PARA:

PILOTO, INSTRUCTOR Y/O HABILITACIN (Piloto Privado, Comercial, Transporte de linea aerea, Instructor de Vuelo Autorizado,e Instructor de
Teoria Aeronautica)

TRIPULACION DE VUELO EXCLUYENDO PILOTOS (Ingeniero de Vuelo, Tripulante de Cabina y Navegante)

PERSONAL QUE NO PERTENEZCA A LA TRIPULACIN (Controlador de Transito Aereo, Tecnico de Mantenimiento de Aeronaves, Despachador de
Vuelo y Operador Estacion Aeronautica)

DE CONVERSION (Solo para Personal Aeronutico Dominicano )

DE AUTORIZACION DE PERMISO ESPECIAL PARA EL PILOTO
LICENCIA RESTRINGIDA OPERADOR DE RADIO
III

Inicial

IV

CERTIFICADO ( SOLO PARA PERSONAL EXTRANJERO)

2DA EVALUACIN

3RA EVALUACIN
LICENCIA (SOLO PARA DOMINICANOS)

TIPO DE LICENCIA Y/O CERTIFICADO

PRIVADO

COMERCIAL

TRANSPORTE LNEA AREA

INSTRUCTOR DE VUELO AUTORIZADO

INSTRUCTOR DE TEORA AERONUTICA

INGENIERO DE VUELO

OPERADOR ESTACIN AERONUTICA

DESPACHADOR DE VUELO

TCNICO EN MANTENIMIENTO DE AERONAVES

HABILITACIN

AVIN
PILOTOS

CONTROLADOR DE TRNSITO AREO

NAVEGANTE

VI
CATEGORA

HELICPTERO

INSTRUMENTOS AVIN
OTRAS

GLOBO LIBRE

PLANEADOR

(MAYOR DE 4,600 m3 )

DIRIGIBLE

INSTRUMENTOS HELICPTERO

TIPO: ESPECIFIQUE:

INGENIERO DE VUELO

MOTORES RECPROCOS

TCNICO DE MANTENIMIENTO DE
AERONAVES

TURBO HLICE

ESTRUCTURA

CONTROLADOR DE TRANSITO AREO

VII

TRIPULANTE DE CABINA

TURBORREACTOR

GRUPO MOTOR

CONTROL AERDROMO

CONTROL APROXIMACIN RADAR

CONTROL DE APROXIMACIN

CONTROL DE AREA RADAR

CONTROL DE AREA

INFORMACIN RELATIVA A LICENCIA

Es usted titular o ha sido titular de

una licencia o Certificado aeronutica
otorgada por el IDAC?
Si
No

No.:

Tipo de:
Certificado:
Licencia:

Alguna vez le han suspendido o

cancelado la licencia o
Certificado?
Si
No

Fecha Expedicin
Si

Ha reprobado usted una prueba para esta licencia, Certificado o habilitacin dentro de los ltimos 60 das?

No

Le han condenado alguna vez por la violacin de cualquier ley o Reglamento referente a drogas narcticas, marihuana o sustancias estimulantes o
depresoras o violaciones de trnsito relacionadas con alcohol?
Si
No
Fecha de la sentencia
VIII

DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

Declaro que todas las informaciones y respuestas proporcionadas por m en esta aplicacin estn completas y se ajusta ala verdad de mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo con el
uso de esta informacin para mi evaluacin por parte del IDAC y su uso como parte de las bases para mi certificacin. Estoy consciente y comprendo el acto de declaracin de
privacidad de este formulario. Tambin doy fe que todas las respuestas y hechos presentados por mi en este formulario son ciertos y validos al mejor de mi entrenamiento y
conocimiento al momento de presentarlo. Tambin entiendo que puedo ser sancionado por las leyes Dominicana, si el IDAC encuentra falsedad en la informacin dada por m en este
formulario.

Nombre y Apellido_______________________________________Firma:________________________Fecha:

IDAC 3000-11
Enmienda 3

Pg.1-1
30/07/2013