Examen del Sistema Motor: Aproximacin a

la debilidad
EL EXAMEN DE MOTOR
El examen de los msculos incluye la inspeccin (por atrofia, hipertrofia,
fasciculaciones y temblor), percusin (por miotona), la palpacin (para el tono
anormal), la flexin llena y la extensin de los codos y rodillas (para el tono anormal y
restricciones no neurolgicas al movimiento, como contracciones o la enfermedad
conjunta), y las pruebas de fuerza de msculo.

I. FUERZA MUSCULAR
Definicin.
La parlisis se refiere a la prdida de poder de cualquier grado, desde debilidad leve
hasta una prdida completa. Los sufijos plegia y paresia tambin indican parlisis (por
ejemplo, hemipleja), aunque paresia general se utiliza para indicar la parlisis
incompleta.
Tetraparesis indica la debilidad de los cuatro miembros. (Los especialistas en
desrdenes de mdula espinal prefieren este trmino sobre quadriparesis.)
Paraparesis indica la debilidad de ambas piernas; hemiparesis, debilidad de un brazo y
una pierna sobre un lado del cuerpo; y monoparesis, debilidad de solamente un brazo o
pierna.
Resultados.
1. Tcnica:
El mdico pone a prueba los msculos individuales a la vez pidiendo al paciente que
contraiga el msculo fuertemente mientras que el clnico trata de resistir cualquier
movimiento.
Debilidad unilateral se reconoce comparando el msculo a su compaero en el lado
opuesto; debilidad bilateral, mediante la comparacin de la fuerza para algn estndar
recordando la experiencia clnica. El clnico clasifica la fuerza del msculo segn un
sistema de seis puntos (0 a 5), como describe ms tarde. (Mirar la seccin en la
Clasificacin de la Fuerza de Msculo.)
En los pacientes con debilidad, el mdico debe comprobar de forma sistemtica todos
los msculos de la cabeza a los pies, prestando especial atencin aquellos msculos
dbiles, ya sean los msculos proximal y distal de una extremidad, si difieren en la
fuerza, y si la debilidad de una extremidad monoparetica implica slo los msculos de
un solo segmento de la mdula o de nervios perifricos (vase el captulo 62).
La clasificacin de la fuerza muscular
Grado Hallazgo
0
No hay contraccin
1
Parpadeo o el rastro de contraccin
2
movimiento activo con la gravedad eliminado
3
movimiento activo contra la gravedad
4
movimiento activo contra la gravedad y la resistencia
5
Poder normal

Las pruebas de msculos se realiza por oposicin a la accin, sin embargo, tiende a
pasar por alto la debilidad significativa en las caderas y las rodillas, donde poderosos
msculos antigravedad puede fcilmente superar la resistencia de los mdicos, incluso
cuando la debilidad significativa est presente.
Un mejor modo de probar estos msculos es de usar el propio peso de cuerpo del
paciente como la carga que el msculo debe levantar. Por ejemplo, la debilidad de
cuadrceps es ms evidente pidiendo al paciente que se levante de una silla sobre la
pierna sintomtica que al resista con las manos el intento del paciente para extender la
rodilla. Otro mtodo mide el tiempo requerido por el paciente para levantarse de una
silla y sentarse 10 veces. Los pacientes sin debilidad lograr esto en 20 a 25 segundos
(<20 segundos, si 50 aos y <25 segundos si 75 aos). Si los pacientes requieren ms
tiempo, la debilidad proximal de las piernas est presente a menos que haya una
explicacin alternativa, tales como enfermedad de la articulacin o hueso.
2. La clasificacin de la fuerza muscular
Esta escala, que se usa universalmente, tiene un inconveniente importante: Asigna una
cantidad desproporcionada de poder de un msculo al grado 4 fuerzas. Por ejemplo, el
msculo bceps utiliza slo el 2% de todo su poder para vencer la gravedad (es decir, el
grado 3 fuerza), lo que significa que casi el 98% de la autonoma restante de la energa
es de grado 4. A causa de esta desventaja, muchos neurlogos subdividen el grado 4 en
tres grados: 4 menos (p. ej., se mueve apenas contra la resistencia), 4, y 4 ms (p. ej., el
poder casi lleno).
3. Las pruebas especiales para lesiones cerebrales unilaterales
En pacientes con lesiones cerebrales, las medidas de la potencia muscular solo a
menudo subestiman el tamao de la lesin y la incapacidad funcional del paciente.
Pruebas especiales se han desarrollado como pruebas ms sensibles de la funcin
motora en estos pacientes: prueba del movimiento del miembro superior (movimiento
del pronador), prueba de rotacin del antebrazo (y sus variantes, la prueba de ndice y
la prueba de meique), y el toque de dedo rpido.
C. IMPORTANCIA CLNICA
Vea la seccin de Enfoque a la debilidad, ms tarde.
FIGURA 59-1: Pruebas especiales para lesiones unilaterales cerebrales. El paciente tiene una
lesin cerebral derecha cuando hay hallazgos de alteraciones en el lado izquierdo
durante tres pruebas diferentes: 1. Prueba de
movimiento
del
miembro
superior
(movimiento del pronador, fila superior). El
paciente estira ambos brazos directamente en
frente de l o ella con palmas verticales (es decir,
los antebrazos supinacin) y cierra sus ojos. Esta
posicin se mantiene durante 45 segundos. El
brazo contralateral a la lesin hemisfrica se
desplaza hacia abajo y en pronacin. 2. Prueba
de rotacin del antebrazo(fila central). El
paciente se dobla cada codo y coloca ambos
antebrazos paralelos el uno al otro. l o ella gira
entonces los antebrazos sobre el otro en un
movimiento de balanceo rpido durante 5 a 10
segundos en cada direccin. En la respuesta
anormal, el antebrazo contralateral a la lesin es

sostenido todava mientras el otro brazo rbita alrededor de el. 3. Prueba del toque
rpido de dedos (fila inferior). El paciente rpidamente da toques entre su pulgar y el
ndice repetidamente en una velocidad de aproximadamente dos toques por segundo.
En personas normales, el movimiento tiene un ritmo y la amplitud grande. Lesiones
hemisfricas causan que el dedo de contralateral y el pulgar de toques ms despacio y
con la amplitud disminuida, como si se mantuvieran juntos. Prueba de rotacin del
dedo ndice y el dedo meique son similares a la prueba de la rotacin del antebrazo.
(Cada dedo ndice o el dedo meique se gira alrededor de la otra durante 5 segundos
en ambas direcciones.) En la prueba de golpecitos con el pie, el paciente sentado da
toques con la parte delantera del pie a la vez durante 10 segundos en el suelo, tan
rpido como sea posible, mientras que el taln mantiene contacto con el suelo. Una
discrepancia de ms de cinco toques entre el pie izquierdo y derecho: enfermedad
cerebral contralateral al pie ms lento.

APROXIMACIN A LA DEBILIDAD
CAUSAS DE LA DEBILIDAD
La debilidad neuromuscular tiene 4 principales causas:
1. Enfermedad de la neurona motora superior ("enfermedad del tracto
piramidal" o "debilidad central").
2. Enfermedad de la neurona motora inferior ("enfermedad de la denervacin"
o "debilidad perifrica").
3. Trastornos de la unin neuromuscular.
4. Enfermedad muscular.
Cada desorden est asociado con distintos signos fsicos (Tabla 59-2), neuroanatoma
(tabla 59-2), y otras causas (tabla 59-3).
La mayora de los pacientes con debilidad tienen lesiones de las neuronas motoras
superiores e inferiores. Los mdicos deben considerar la enfermedad muscular en
cualquier paciente con debilidad simtrica de los msculos proximales de los brazos y
las piernas (a veces asociados con el dolor muscular, disfagia y debilidad de los
msculos del cuello).

Los trastornos de la comunicacin neuromuscular deben ser considerados en pacientes

en los que la debilidad vara durante el da o en los que la ptosis o diplopa est
presente. Las anormalidades asociadas con la sensacin, tono, o los reflejos de las
extremidades dbiles excluyen a la enfermedad de la comunicacin neuromuscular e
indican lesiones de las neuronas motoras en lugar superior o inferior.

II. RESULTADOS
A. LESIN DE NEURONAS MOTORAS ALTAS VS. BAJAS
Tanto la debilidad de la neurona motora superior e inferior tienden a afectar a los
msculos distales, ya sea en un patrn simtrico o asimtrico.
Las conclusiones que distinguen a estos dos trastornos son otros hallazgos
neurolgicos en la extremidad dbil, ciertas seales de localizacin, el signo de
Babinski, y el tipo de la debilidad producida.
1. Hallazgos asociados en el miembro dbil. (mirar la tabla 59-2)
La espasticidad e hiperreflexia indican debilidad central; hipotona, atrofia,
fasciculaciones, y los reflejos de estiramiento muscular ausentes indican debilidad
perifrica.
En pacientes con debilidad central, las anormalidades sensoriales varan desde la
prdida aislada de sensaciones corticales en el miembro distal a la prdida densa de
toda la sensacin en todas partes del miembro; si las anormalidades sensoriales
ocurren a nivel perifrico, estas anormalidades siguen la distribucin de segmentos
espinales o nervios perifricos (mirar el Captulo 62).
2. La localizacin de los signos de debilidad de la neurona motora superior.
La va de la neurona motora superior se extiende desde la corteza cerebral a travs de
la mdula espinal, que acompaa en espacios reducidos a las neuronas centrales que
inervan otras estructuras. En consecuencia, adems de producir debilidad central,
lesiones a lo largo de esta va causan signos fsicos caractersticos adicionales que
confirman que la debilidad es del tipo central y precisa su ubicacin
3. Signo de Babinski.
El signo de Babinski (vase el captulo 61) indica debilidad central. En la respuesta
positiva, el dedo gordo del pie se mueve hacia arriba despus de un estmulo rascado a
la suela del pie del paciente.

4. Distribucin de la debilidad:
a) Extremidades afectadas.
Los hallazgos de monoparesia, paraparesia y tetraparesia son, por s mismos, son
intiles, ya que pueden producirse en la debilidad, ya sea central o perifrica. Slo
hemiparesia es especfica, lo que indica una lesin central.
b) Movimiento vs msculo.
Las lesiones centrales paralizan el movimiento; lesiones perifricas paralizan los
msculos. Esto ocurre porque las neuronas de una misma zona de la corteza cerebral
se conectan con muchos segmentos de la mdula espinal y los diferentes msculos para
llevar a cabo un movimiento en particular. Un solo msculo tiene muchos movimientos
y por lo tanto recibe informacin de muchos segmentos superiores diferentes, todos
los cuales convergen en el nervio perifrico para viajar al msculo. Una lesin en el
nervio que, por lo tanto, borra todo el repertorio de movimiento de un msculo; una
lesin en un segmento superior elimina slo uno de muchos movimientos posibles.
Un ejemplo de esto es el contraste entre la debilidad perifrica facial (la parlisis de
Campana), que paraliza todos los movimientos faciales ipsilaterales, y debilidad facial
central (por ejemplo, ictus), que paraliza los movimientos voluntarios pero respeta los
emocionales (por ejemplo, durante la risa o llanto; ver Captulo 58).
Otro ejemplo es el contraste entre la paraparesia perifrica del sndrome de GuillainBarr, que paraliza todos los movimientos de las piernas, y la paraparesia central de
lesin de la mdula espinal, lo que elimina los movimientos volitivos de las piernas,
sino que permite a los poderosos espasmos flexores inducidas por un rasguo leve de
la el pie del paciente. Otro ejemplo es el contraste entre la paraparesia perifrica del
sndrome de Guillain-Barr, que paraliza todos los movimientos de las piernas, y la
paraparesia central de lesin de la mdula espinal, lo que elimina los movimientos
volitivos de las piernas, sino que permite a los poderosos espasmos flexores inducidas
por un rasguo leve de la el pie del paciente.
EL PROCESO DE DIAGNOSTICO
1. Debilidad de la Neurona Motora Superior:
En pacientes con debilidad de la neurona motora superior, hallazgos neurolgicos
asociados indican el nivel de la lesin (vase la Tabla 59-4), la distribucin de la
debilidad indica el lado de la lesin. Por ejemplo, debilidad bilateral (paraparesia o
tetraparesia) indica lesiones bilaterales (en la mdula torcica o superior si
paraparesia, y en la mdula cervical o superior si tetraparesia). Monoparesia o

hemiparesia indica una lesin unilateral, ya sea en el hemisferio cerebral contralateral

o tronco cerebral o en la mdula espinal ipsilateral.

La figura 59-3 ilustra este proceso de diagnstico en el anlisis de debilidad central. En

la primera columna es la distribucin de la debilidad central para pacientes
hipotticos, que se estrecha las posibilidades de diagnstico para una regin ms
pequea de la va de motor central (segunda columna). Los hallazgos asociados
(tercera columna) identifican el nivel de la lesin dentro de esa regin, la identificacin
de este modo la ubicacin de la lesin (cuarta columna).

2. Debilidad de la neurona motora baja.

En pacientes con monoparesia del tipo motoneurona inferior, el mdico debe
determinar si los msculos afectados son suministrados por un solo segmento espinal

(radiculopata) o un nervio perifrico (neuropata perifrica), o una combinacin de los

dos (plexopata). Una evaluacin ms profunda de estos pacientes se discute en el
captulo 62.
En la debilidad de motoneurona inferior, la lesin es siempre ipsilateral al lado de la
debilidad.
3. Debilidad combinada de la motoneurona alta y baja.
Hallazgos de la motoneurina superior e inferior combinados indican una enfermedad
en la mdula espinal, la nica localizacin anatmica donde residen ambos segmentos.
Las causas ms comunes son la mielopata y la esclerosis lateral amiotrfica.
a) Mielopatas
La mielopata es un trmino que describe una lesin de la mdula espinal confinada a
un nivel diferenciado (por ejemplo, traumatismo, tumor, enfermedad discal). La lesin
hace que el motor, sensorial, y anormalidades reflejas a nivel de la lesin y por debajo
de ella. La debilidad es del tipo perifrico a nivel de la lesin (de dao a las clulas del
asta anterior de la mdula y races), * y del tipo de centro por debajo del nivel de la
lesin (dao causado a las trayectorias descendentes de las neuronas motoras
superiores).