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POLIMÉRICA A DENTINA
RESUMEN
Quizás sea la simpleza con que hoy se manejan estos sistemas adhesivos lo que hace
olvidar ciertos principios biológicos, químicos y clínicos que son de capital importancia en
la actividad profesional diaria, ya que al dejarlos de lado, no se tiene una base certera
sobre la función, la longevidad y la seguridad de las restauraciones dentales.
El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión de las características de la
adhesión a dentina, la clasificación de los sistemas adhesivos dentinarios y las estrategias
de abordaje de los mismos con respecto a la dentina.
INTRODUCCIÓN
Fig.3 Fotografía que ilustra la fórmula química de la molécula de Bowen, que es usada hasta hoy en
día como fase orgánica de sistemas adhesivos y de resinas compuestas.
Aunque hubo gran impulso en la promoción del empleo de sistemas adhesivos para
procedimientos restauradores en esmalte ya que brindaba una adhesión estable y segura
(3,4), esta tuvo serios problemas al tratar de involucrar a la dentina debido a su naturaleza
heterogénea.
1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material restaurador al
diente.
2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado correcto de la
misma.
En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, los avances han sido
Parece pues que el primer objetivo está más que superado con los nuevos adhesivos, lo
que no parece estar tan claro es la duración de esa unión con el tiempo y es esta
inquietud que está abriendo nuevos campos de investigación en estos temas (16, 35).
En cuanto al segundo objetivo, parece mucho más lejano de alcanzar pues prácticamente
en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico que puedan leer, los autores
llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en
cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por
hoy imposible (16,42,36).
Los túbulos dentinarios mantienen la comunicación con el tejido pulpar y son ocupados de
manera parcial por los procesos odontoblásticos. Un fluido de origen pulpar ocupa el
interior de los túbulos con un flujo lento y continuo. Es por ello, que la humedad es un
factor constante en la dentina (72,16).
Fig.6 Gráfico en el que se observa la relación entre la profundidad de la Dentina y el aumento en el número
y diámetro de los túbulos dentinarios (Adaptado de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología
Restauradora).
El fluido dentinario contenido en los túbulos se encuentra bajo una ligera presión externa
constante desde la pulpa, que se calcula entre 25 a30 mm Hg. Por tal motivo, la dentina
es un tejido intrínsecamente húmedo (16,57).
En la periferia del túbulo, se encuentra la dentina peritubular que presenta gran contenido
mineral y entre los túbulos se localiza la dentina intertubular, constituida principalmente de
fibras colágenas envueltas por pequeños cristales de apatita (57).
Fig. 7 Microfotografías de Dentina donde se aprecia a la izquierda un corte longitudinal que muestra la
dentina tubular e intertubular y a la izquierda en un corte transversal que muestra la dentina peritubular e
intertubular.
El contenido proteico que se expone, luego del acondicionamiento ácido, deja una
dentina con baja energía superficial libre (44,8 dinas/cm2). La humectación y la adhesión
de una superficie con tales características, es difícil de lograr si esta energía no es
aumentada mediante el uso de agentes que promuevan una superficie activa (35, 47).
Fig. 8 Esquema y microfotografía que muestran al lado izquierdo Dentina intacta y a la derecha Dentina
desmineralizada
con la subsecuente exposición de fibras colágenas Tipo I ( Adaptado de: Bottino M.A, Ferreira A,
Miyashita E, Giannini V. Metal Free: Estética en Rehabilitación Oral).
Otro obstáculo para lograr el íntimo contacto entre la resina y la dentina es la denominada
capa de desecho que se forma luego de la preparación mecánica del diente. Este cubre el
tejido dentario y forma proyecciones de unos cuantos micrómetros que ocluyen a los
túbulos dentinarios. Su espesor se ubica entre 0,5 y 5 um (20, 27 ,29).
La capa de desecho sobre la superficie dentinaria actúa como una barrera de difusión
protectora al disminuir la permeabilidad del tejido dentinario. Además, también parece
dificultar el acceso de las bacterias a los túbulos dentinarios. Por estas razones su
presencia fue considerada como ventajosa (27, 29).
La capa de desecho puede tener una gran influencia sobre la unión entre el diente
instrumentado y el material restaurador. El mantener la capa de desecho sobre el sustrato
puede tener inconvenientes que se derivan de su potencial para limitar o impedir el
acceso de los sistemas adhesivos al sustrato, de su unión débil a la dentina subyacente
65 y de su contenido bacteriano (29, 78).
LA CAPA HÍBRIDA
Fue descrita como hallazgo microscópico por Nakabayashi en 1982 y confirmado con
posterioridad por infinidad de autores (47, 48, 49). Se puede decir que se forma por la
penetración de la resina a través de los espacios que quedan entre las fibras de colágeno
desnaturalizadas y expuestas por la acción del ácido en la superficie dentinaria y que tras
polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una estructura mixta formada por
colágeno de la dentina y el adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina
intertubular como a la entrada de los túbulos dentinarios (4, 6, 49). La importancia
cuantitativa de esta microestructura en la fuerza de adhesión a dentina de los adhesivos
dentinarios ha sido sobradamente demostrada (4,29, 50, 51).
Fig.11 Fotografía de Nobuo Nakabayashi (Tomada de Henostroza
Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
Fig.12 A la izquierda microfotografía donde se aprecia la capa Híbrida in situ, a la derecha un esquema de la
misma,
2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en cierto modo las
fuerzas que sobre el se van a ejercer.
Fig.13 A la izquierda microscopía de Dentina sin grabar y a ala derecha dentina grabada con ácido fosfórico
al 37%.
b. Colapso de las fibras de colágeno: Hay muchos autores que han descrito lo que
sucede cuando, mediante la técnica adhesiva clásica se secaban profusamente la dentina
y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el esmalte aparecía una superficie
de color blanco tiza que se toma como referencia de un correcto grabado ácido, pero en el
a dentina, las fibras de colágeno dejan de "flotar" en el agua y se colapsan formando una
capa superficial de colágeno muy compactado que aún dificulta más la difusión de la
resina (6, 7, 11,44,).
Fig.14 Esquema que ilustra la secuencia de humectación, colapso y reexpansión de las fibras colágenas de la
Dentina.
Fig.15 A la derecha microscopia de la dentina humecta con sus fibras expandidas adecuadamente y a la
izquierda
dentina desecada con fibras colágenas colapsadas.
Fig.16 Gráfica que muestra el ángulo de contacto y mojado, importante para la difusión y penetración del
adhesivo. Mientras menor sea el ángulo, mayor será la penetración y difusión .
e. Tiempo: Es este uno de los factores más importantes para conseguir una adecuada
adhesión y es un factor olvidado en la mayoría de las publicaciones. Para que se
produzca una buena impregnación del colágeno y unos "tags" de longitud adecuada es
necesario que el adhesivo esté colocado el tiempo suficiente sobre el sustrato sin que lo
sequemos o lo polimericemos. La mayoría de fabricantes de adhesivos recomiendan unos
15 segundos para conseguir que estos interactúen adecuadamente con el sustrato (2,7,9,
72).
En resumen van a influir sobre la calidad de nuestra capa híbrida la técnica, el aislamiento
y el solvente del adhesivo.
La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario una vez tratado proviene del aporte
externo que nosotros hacemos al lavar el ácido y de los túbulos dentinarios que presentan
un flujo continuo positivo de fluido dentinario debido a la presión hidrostática positiva de la
cámara pulpar (40).
En estos fenómenos influye de manera crucial el solvente que presente nuestro adhesivo.
Hay tres solventes en los adhesivos comercializados actualmente:
- Acetona: es un solvente que se evapora con mucha facilidad y consigue eliminar por
evaporación el exceso de agua si este no es muy importante, es el solvente ideal en
condiciones de exceso de agua. Sin embargo es incapaz de reflotar las fibras colágenas
colapsadas cuando el sustrato está más seco. Es el peor solvente en situaciones de
dentina seca (7, 8, 9).
- Etanol: es un alcohol y por tanto bastante volátil pero no tanto como la acetona, su
comportamiento es intermedio entre los dos anteriores (46, 76).
Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de dos o tres de estos solventes y por ello
cada adhesivo va a tener distinto comportamiento. Otro inconveniente es el
almacenamiento de estos materiales que es más delicado cuanto más volátil es el
solvente. Si dejamos abierto el bote de adhesivo durante al aplicación del mismo se va
evaporando el solvente y la composición del adhesivo va variando desde que estrenamos
el bote a las últimas aplicaciones que hacemos con el, esto es más importante en los que
llevan acetona como solvente (34, 77).
Hay que conocer también que se debe eliminar el solvente de la superficie dentinaria
para que quede solo la resina infiltrando al colágeno (63,70). Se hace por evaporación
pero esta hay que realizada de manera que no desplacemos el adhesivo de la superficie
es por ello que los fabricantes recomiendan secar desde una cierta distancia de manera
que el chorro de aire de nuestra jeringa no incida directamente sobre la dentina. También
es importante aplicar en muchos casos varias capas de adhesivo para que no queden
zonas secas sin infiltrar y para que el grosor de la capa de adhesivo sea suficiente (63).
Todas estas complicaciones técnicas hacen que la capa híbrida pueda ser origen de
filtraciones (nanofiltración) como describió Sano (43, 54, 68, 69).
Los sistemas adhesivos se empezaron a usar desde 1960 sin saberse a ciencia cierta su
formulación química ni su aplicación clínica. Es a partir de la llamada 4ta generación
cronológica de los sistemas adhesivos que los estudios sobre los mismos cobraron mayor
validez científica y clínica (5,6, 78)
a) Sistemas adhesivos de grabado total, también llamados total etch o etch and rise.
Los adhesivos de grabado total son fáciles de reconocer porque requieren un paso de
acondicionamiento ácido previo, siguiendo a esto la exposición de una trama de colágeno,
sobre todo de tipo I, muy importante para el proceso adhesivo (8,9, 37, 56).
Fig.18 Esquema que muestra de manera genérica la secuencia del proceso de adhesión con sistemas
adhesivos de grabado total.
Fig.19 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de
Grabado total de 3 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del primer y
C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente dicho.
Fig.20 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de
Grabado total de 2 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del adhesivo que
Contiene unidos el Primer y el Bonding.
Fig.21 Fotografía que ilustra dos sistemas adhesivos pertenecientes a los de Grabado Total. A la izquierda
un sistema
de 3 pasos y a la derecha un sistema de 2 pasos .
Fig.22 Microfotografías que ilustran la Dentina acondicionado con ácido fosfórico al 37%.
El monómero más comúnmente usado en estos primers es el HEMA (Hidroxi- Etil – Meta
– Acrilato), esto debido a su bajo peso molecular y a su naturaleza hidrofílica compatible
con la humedad dentinaria, además el HEMA promueve la infiltración de la resina
adhesiva (bonding) dentro de la malla colágena expuesta y la re- expansión de la misma
en caso de desecación de la misma en los pasos previos, así se mejora la fuerza
adhesiva a la Dentina (24,31).
Cabe acotar que incluso previniendo el colapso, o re - expandiendo de nuevo las fibras
colágenas después de un desecamiento, la infiltración incompleta de la resina al colágeno
expuesto de la hidroxiapatita puede ocurrir (9,36, 38). En el caso de sobre
acondicionamiento ácido con el subsecuente aumento de la profundidad de la
desmineralización puede conducir a una impregnación sub óptima de resina y a una
zona porosa en la capa híbrida. A largo plazo, esto puede comprometer la durabilidad de
la adhesión (40, 46, 47).
Fig.23 Dibujo y microfotografía que ilustran el fenómeno de nanofiltración descrito por Hideiko Sano.
Fig.25 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos
Autograbantes de 2 pasos. A) Smear layer o barrillo dentinario, B) Aplicación del primer acídico autograbante
y C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente dicho.
Los adhesivos autograbantes actuales poseen suficiente acidez para penetrar el barrillo
dentinario incluso si no se le agita que es un paso clínico importante (34).
Comparados con los adhesivos de grabado total, muchas ventajas han sido otorgadas a
los adhesivos autograbantes. Se ha sugerido que mejoran la eficacia en procedimientos
clínicos ya que omiten la fase obligatoria de lavado que sí tienen los adhesivos de
grabado total, reduciendo así el tiempo clínico (64).
El acondicionamiento, el lavado y el secado son pasos que pueden ser críticos y difíciles
de estandarizar en condiciones clínicas (estos pasos son eliminados en los adhesivos
autograbantes) (22).
CONCLUSIONES
• Cabe resaltar que muchos estudios han demostrado la existencia del fenómeno
de biodegradación de la capa híbrida, esta es inducida por proteínas endógenas
de la dentina que obviamente comprometen la longevidad de la articulación
adhesiva realizada.
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