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Fobia Especfica
1. Descripcin
La fobia especfica (antes fobia simple) consiste en un miedo intenso y
persistente claramente delimitado por un objeto o situacin. Estos
disparadores (objetos o situaciones) pueden estar presentes en el momento
en que aparece el miedo o ser anticipados por el sujeto que lo padece, e
incluso el miedo podra hacer referencia a la posibilidad de perder el control
(ej., desmayarse) al exponerse al objeto temido.
El miedo debe ser reconocido como irracional o excesivo por el adulto que lo
padece y por el clnico (de acuerdo con el contexto en el aparece) y debe
suponer algn tipo de interferencia con el funcionamiento normal del
paciente (p.ej., social, laboral) o bien causarle un malestar importante
(APA, 2001) .
Tabla 1:
Criterios diagnsticos para la fobia especfica en el DSM-IV TR (APA, 2001)
Criterios para el diagnstico de F40.2 Fobia especfica [300.29]
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p.ej, volar, precipicios,
animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o
ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: en los nios la
ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los nios
este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocados
por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de
la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan
un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica
asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p.ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p.ej., evitacin de estmulos relacionados con
un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin
(p.ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitacin de situaciones
sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con
agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p.ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p.ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p.ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios,
evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas)
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Fobia Especfica
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Fobia Especfica
1.1.
Diagnstico diferencial
Aunque ambos trastornos deban considerarse como entidades diagnsticas distintas, algunos autores han
sealado el posible efecto del TAS en la generacin de la vulnerabilidad psicolgica a distintos trastornos
de ansiedad entre ellos la FE.
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Fobia Especfica
Subtipos y especificaciones:
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Fobia Especfica
Exposicin al estmulo
fbico (subtipos SID)
Arousal (TC y PS)
Exposicin al estmulo
fbico (subtipos 1, 2 y3)
Sncope vasovagal
(desmayo)
Tiempo tras la exposicin
Figura 1:
Representacin simplificada de los patrones de activacin fisiolgica en los diferentes
subtipos de fobia especfica.
1.3.
Epidemiologa:
Pnico (con
Agorafobia)
2% (13%)
Agorafobia;
0,5% (3%)
TOC;
3% (20%)
Ansiedad
Generalizada;
49% (7%)
Fobia especfica
7% de T. de ansiedad
1.1% de prevalencia en la
poblacin general.
Figura 2:
Prevalencia de los trastornos de ansiedad en una muestra espaola de atencin primaria
(Chocron et al., 1995). Los porcentajes indican la frecuencia relativa con respecto al resto de
trastornos de ansiedad. Entre parntesis se muestra la prevalencia general.
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Fobia Especfica
Comorbilidad
2. Modelos explicativos:
La adquisicin de una fobia especfica generalmente implica la asociacin de
una alarma2 falsa o autntica con un objeto o situacin preparado para
adquirir propiedades fbicas (Antony & Barlow, 2001). Sobre el proceso de
asociacin, Mowrer (Mowrer, 1939) describi una teora de dos factores,
segn la cual la respuesta de miedo se adquiere por condicionamiento
clsico y se mantiene por condicionamiento operante. El emparejamiento de
un estmulo neutro (EN) (potencial estmulo fbico) con un estmulo
(estmulos incondicionado EI) que posee propiedades generadoras de una
respuesta de miedo (RI) hace que el estmulo neutro (que pasa a
denominarse estmulo condicionado o EC) provoque la respuesta de miedo
(ahora respuesta condicionada o RC). Una vez adquirido el miedo, la(s)
respuesta(s) de evitacin o escape (respuestas operantes o RO) que
permitan la reduccin de la respuesta condicionada de miedo, sern
reforzadas negativamente por dicha reduccin (estmulo reforzador ERN).
Una vez que la respuesta de evitacin ocurre una frecuencia alta, se impide
la exposicin del EC solo (sin la aparicin de EIRI), lo que dara lugar a
una debilitacin de la RC. La figura 3 muestra de forma esquemtica este
proceso.
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Fobia Especfica
Figura 1.a)
Figura 1.b)
Adquisicin de la respuesta de
miedo por condicionamiento
clsico
EI
(ej., accidente)
ENEC
(ej., coche)
Mantenimiento de la respuesta de
miedo por condicionamiento
instrumental
RC ERN()
(ej., miedo)
RIRC
(ej., miedo)
RO
(ej., ir andando)
ECED
(ej., coche)
Figura 3:
Modelo de dos factores de Mowrer. La figura 1.a muestra la adquisicin y la figura 1.b
muestra el mantenimiento. EN estmulo neutro; EI estmulo incondicionado; RI respuesta
incondicionada; EC Estmulo condicionado; RO respuesta operante (instrumental); ERN
Estmulo reforzador negativo; ED estmulo discriminante.
La principales condiciones son: a) la RC debe ser igual que la RI y poseer ciertas propiedades
motivadoras (drive). En estas condiciones (p.ej., condicionamiento aversivo) no hace falta que el sujeto
est motivado (p.ej., para evitar), el propio proceso de condicionamiento produce la motivacin; y b) por
contigidad el sujeto percibe la asociacin EI-RI como una unidad (p.ej., no experimenta una descarga
elctrica y luego dolor, sino experimentara una descarga elctrica dolorosa). Estas son caractersticas del
condicionamiento pavloviano tipo B, que es el que explicara la adquisicin de las fobias.
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Fobia Especfica
EXPERIENCIA
DIRECTA
ALARMAS
AUTENTICAS
FALSAS ALARMAS
(Asociadas con
estmulos especficos)
ALARMAS
APRENDIDAS
FOBIAS
ESPECFICAS
EXPERIENCIA
VICARIA
Figura 4:
Modelo de Barlow (Antony & Barlow, 2001) sobre la etiologa de las fobias especficas
La fobia especfica es el nico trastorno de ansiedad que presenta un patrn de contribucin gentica
especfica. La contribucin gentica (heredabilidad) para los diferentes subtipos es de 47% en el tipo
animal, 59% en el SID y 46% en las situacionales [40].
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Fobia Especfica
3. Evaluacin:
La informacin ms importante a recoger durante el proceso de evaluacin
es la siguiente:
(1) Historia del problema: variables relacionadas con la educacin
(p.ej., valores ms importantes durante los primeros aos); origen
y evolucin (p.ej., periodos en los que se agrava y periodos en los
que mejora). Intentos de solucin anteriores, tanto intentos
espontneos como ayuda profesional que se ha buscado.
(2) Patologa concurrente: depresin, otros trastornos de ansiedad,
trastornos del eje II y posibles problemas mdicos. Se pueden
utilizar cuestionarios generales como el BDI (Beck, 1978), STAI E-R
(Spielberger et al., 1970) y cuestionarios exploratorios de la
personalidad como el CEPER (Caballo y Valenzuela, 2001).
(3) Naturaleza de los estmulos fbicos: subtipos. Variables
relacionadas con la frecuencia y/o intensidad de la interaccin con
dichos estmulos. Se puede utilizar el Cuestionario de Temores
(Wolpe y Lang, 1964; ver anexo II) para detectar posibles fobias
concurrentes.
(4) Reacciones emocionales ante los estmulos fbicos: miedo, asco.
Registrar las variables relacionadas con la intensidad y duracin de
las manifestaciones, as como con posibles respuestas
psicofisiolgicas asociadas (taquicardia, tensin muscular, desmayo,
etc.).
(5) Contenidos cognitivos (p.ej., consecuencias anticipadas) asociados
al estmulo fbico. Registrar variables relacionadas con la
credibilidad y probabilidad estimada de la ocurrencia de dichas
consecuencias.
(6) Variables relacionadas con el proceso teraputico: expectativas de
duracin del trastorno; expectativas de eficacia sobre la
intervencin.
(7) Naturaleza de las conductas de evitacin: Listado de situaciones
que se evitan; listado de conductas (abiertas y/o encubiertas) que
se utilizan como evitacin. Registro de la frecuencia y/o intensidad
de dichas respuestas. Registrar respuestas de evitacin activas
(hacer algo para que no ocurra la interaccin) o pasivas (dejar de
hacer algo que provocara la interaccin).
4. Intervencin:
La terapia de exposicin es el tratamiento de eleccin en las fobias
especficas (Sosa & Capafns, 2003). Adems es el componente comn a
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Fobia Especfica
Las estrategias de afrontamiento (respiracin, relajacin, autoinstrucciones, distraccin breve, intencin paradjica), ms de 10mg/da de
diacepam (u otros ansiolticos) o 2 copas de vino, interactan
negativamente con la exposicin. Los antidepresivos son compatibles con la
exposicin.
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Ansiedad
Tiempo de exposicin
Figura 5:
Representacin simplificada de los efectos de la exposicin durante la sesin y entre las
sesiones.
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Procedimiento bsico de tensin aplicada para 5 sesiones (st & Sterner, 1987)
Posibles dificultades
Posibles soluciones
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Fobia Especfica
El paciente encuentra especialmente
difcil una de las tareas de exposicin
propuestas.
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Referencias
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Fobia Especfica
ANEXO I:
rbol de decisiones para el diagnstico diferencial de los trastornos de
ansiedad.
Sntomas de ansiedad, miedo, evitacin
o activacin excesiva
SI
Se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad?
SI
SI
NO
Se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (ej., droga?
NO
Existen crisis de angustia inesperadas y
SI
recurrentes con ms de un mes de
malestar y/o preocupacin (o cambio de
comportamiento) por dichas crisis?
SI
CRISIS DE ANGUSTIA
CON AGORAFOBIA
NO
CRISIS DE ANGUSTIA
SIN AGORAFOBIA
NO
Existen agorafobia (ansiedad en lugares SI
de los que no se puede escapar o en
lugares en los que se ha tenido crisis?
NO
La ansiedad est relacionada con la
separacin de personas con las que est
vinculado y se inici en la infancia?
SI
NO
La ansiedad est relacionada con el
temor a la humillacin y/o existe
aprensin a las situaciones sociales o
laborales?
SI
NO
El miedo est provocado por un objeto
o situacin especfico?
SI
FOBIA ESPECFICA
NO
Existen obsesiones y/o compulsiones?
SI
NO
Ha estado ms de 6 meses
experimentado ansiedad excesiva y
preocupacin con sntomas asociados?
Aparece exclusivamente
NO
durante un trastorno del
estado de nimo o psictico?
SI
SI
NO
La ansiedad aparece como respuesta a
un acontecimiento traumtico grave?
SI
NO
NO
El paciente reexperimenta
un acontecimiento, muestra
hipervigilancia y evita los
estmulos relacionadso con
un acontecimiento
traumtico?
TRASTORNO POR
ESTRS
POSTRAUMATICO
SI
SI
Dura ms de un mes?
TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA
NO
TRASTORNO POR
ESTRS AGUDO
NO
Existen sntomas de ansiedad que no
cumplen criterios para ningn trastorno
pero son clnicamente significativos?
SI
TRASTORNO DE ANSIEDAD NO
ESPECIFICADO
NO
No hay trastorno de ansiedad (los
sntomas no son clnicamente
significativos)
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ANEXO II
Cuestionario de Temores
FSS III-122
[Traducido por Carrobles, 1986]
MUCHO
MUCHISIMO
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
LIGERAMENTE
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
Ruido de aspiradora
Heridas abiertas
Estar solo
Voces estridentes
Personas muertas
Hablar en pblico
Cruzar las calles
Ver personas que parecen enfermas mentales
Estar en un lugar extrao
Caerse
Los automviles
Que le molesten
Los dentistas
Truenos
Sirenas
Fracasar
Entrar en una habitacin donde ya estn
sentadas otras personas
Los lugares altos
Mirar hacia abajo desde edificios altos
Los gusanos
Criaturas imaginarias
Que le pongan inyecciones
Las personas desconocidas
Los murcilagos
Los viajes en tren
Enfadarse
Las personas con autoridad
Los insectos voladores
Ver como le ponen una inyeccin a otra
persona
Ruidos inesperados
Los viajes en coche
El tiempo nebuloso
Las multitudes
Los gatos
UN POCO
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
EN ABSOLUTO
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Plaza de Espaa, 11 28008 MADRID Tels: 91 548 24 95 / 91 548 15 77 Mvil: 610 742 905 Fax: 91 546 15 77 administracion@centrodepsicologiarussell.com
www.centrodepsicologiarussell.com
Fobia Especfica
(35)
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Plaza de Espaa, 11 28008 MADRID Tels: 91 548 24 95 / 91 548 15 77 Mvil: 610 742 905 Fax: 91 546 15 77 administracion@centrodepsicologiarussell.com
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Fobia Especfica
(89) Microbios
(90) Que le vean desnudo
(91) Drogas
(92) Despedir un olor desagradable
(93) Ser feo
(94) Excitarse sexualmente
(95) Que Dios le castigue
(96) Tener pensamientos homosexuales
(97) Que otros le dominen
(98) La prdida de seres queridos
(99) Ir vestido de la forma inapropiada
(100) Los sacerdotes
(101) Herir a otra personas
(102) Dejar abierta la puerta de la calle
(103) Besos
(104) Que le miren por rayos X
(105) Rer o gritar de forma incontrolada
(106) Enterradores
(107) Dejarse el gas abierto
(108) Incapacidad sexual (impotencia o frigidez)
(109) Puertas o ventanas abiertas
(110) Embarazo
(111) La polica
(112) Peces, pescado
(113) La posibilidad de ser agredido sexualmente
(114) Lugares donde ha muerto alguien
(115) Masturbacin
(116) Irse de casa
(117) Reconocimientos fsicos
(118) Ideas de suicidio
(119) La posibilidad de tener un hijo anormal
(120) Entra solo en un teatro con las luces
apagadas
(121) El matrimonio
(122) Los insecticidas
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Plaza de Espaa, 11 28008 MADRID Tels: 91 548 24 95 / 91 548 15 77 Mvil: 610 742 905 Fax: 91 546 15 77 administracion@centrodepsicologiarussell.com
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