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FOBIA ESPEFCIA

Daniel Pea Molino

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Fobia Especfica

Daniel Pea Molino

1. Descripcin
La fobia especfica (antes fobia simple) consiste en un miedo intenso y
persistente claramente delimitado por un objeto o situacin. Estos
disparadores (objetos o situaciones) pueden estar presentes en el momento
en que aparece el miedo o ser anticipados por el sujeto que lo padece, e
incluso el miedo podra hacer referencia a la posibilidad de perder el control
(ej., desmayarse) al exponerse al objeto temido.
El miedo debe ser reconocido como irracional o excesivo por el adulto que lo
padece y por el clnico (de acuerdo con el contexto en el aparece) y debe
suponer algn tipo de interferencia con el funcionamiento normal del
paciente (p.ej., social, laboral) o bien causarle un malestar importante
(APA, 2001) .
Tabla 1:
Criterios diagnsticos para la fobia especfica en el DSM-IV TR (APA, 2001)
Criterios para el diagnstico de F40.2 Fobia especfica [300.29]
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p.ej, volar, precipicios,
animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o
ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: en los nios la
ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los nios
este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocados
por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de
la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan
un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica
asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p.ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p.ej., evitacin de estmulos relacionados con
un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin
(p.ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitacin de situaciones
sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con
agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p.ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p.ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p.ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios,
evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas)

El patrn caracterstico (excepto para el subtipo sangre-inyecciones-dao,


ver ms adelante) es la activacin fisiolgica tras la exposicin al objeto
fbico. El patrn de activacin fisiolgica consiste en un incremento de los
niveles tasa cardaca, presin sangunea, norepinefrina plasmtica,
epinefrina, insulina, cortisol y hormona del crecimiento (Nesse, 1985). En

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Fobia Especfica

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un nmero importante de casos (Antony et al., 1997) se produce un ataque


de pnico durante dicha exposicin (SID, 50%; alturas, 47%; conduccin,
36% y animales, 20%).
Por otra parte, la fobia especfica es el nico trastorno de ansiedad en el
que no aparece la anticipacin o aprehensin ansiosa, es decir, los
pacientes tienen menos miedo a padecer los sntomas del miedo que el
resto de pacientes con otros trastornos por ansiedad (Antony & Barlow,
2001). Las reacciones al asco, presentan un patrn similar. Estas reacciones
estn presentes en las fobias especficas relacionadas con animales (p.ej.,
serpientes) o el subtipo SID. En estos casos la sensibilidad a las reacciones
de asco parece jugar un papel secundario, ya que la intervencin especfica
sobre este componente no hace que los pacientes mejoren, y por el
contrario, esa sensibilidad, va disminuyendo a medida que se trabaja el
miedo.
Los sujetos fbicos presentan sesgos atencionales y relacionados con la
memoria. En general existe una tendencia a focalizar la atencin sobre las
caractersticas centrales (la ms relacionadas con la naturaleza del miedo)
del objeto fbico y omitir o prestar menos atencin a las caractersticas
perifricas (Wessel & Merckelbach, 1998; Wessel & Merckelbach, 1997).
Como resultado de este sesgo atencional se recuerdan mejor las
caractersticas centrales ms atendidas.
Tambin existen diferencias en los sesgos o distorsiones cognitivas que los
pacientes fbicos manifiestan al interactuar con los objetos fbicos. Existen
sobreestimaciones del peligro (p.ej., caer de una escalera en pacientes con
fobia a las alturas) (Menzies & Clarke, 1995; Thorpe & Salkovskis, 1995),
una sobreestimacin de la correlacin entre el estmulo fbico y las
consecuencias negativas que podran ocurrir (p.ej., mordedura de serpiente
al interactuar con una) (Telch et al., 1994). Adems existe una tendencia a
confirmar las expectativas sobre las creencias ansigenas en vez de a
falsarlas (de Jong et al., 1995). Tambin la percepcin puede estar
distorsionada (p.ej., percibir que una araa se mueve ms rpido de lo que
en realidad se mueve) (Riskind et al., 1995). Por ltimo tienden a mostrar
las reacciones de miedo incluso cuando los estmulos se presentan
enmascarados, y por tanto, no son perceptibles para ellos (hman &
Soares, 1994).
Es decir los pacientes con fobia especfica reaccionan con miedo a seales
leves o imperceptibles relacionadas con el estmulo fbico, las perciben de
forma distorsionada y coherente con el miedo, sobreestiman la probabilidad
que ocurran las consecuencias temidas y su razonamiento est sesgado a la
confirmacin de dichas consecuencias.

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Fobia Especfica

1.1.

Daniel Pea Molino

Diagnstico diferencial

Es necesario distinguir la fobia especfica (FE) de diferentes trastornos con


sntomas parecidos. En ciertos casos, la descripcin de los sntomas del
paciente es suficiente para distinguirla y el diagnstico diferencial puede
hacerse de una forma rpida (ver anexo 1 rbol para el diagnstico
diferencial de la ansiedad). Sin embargo, en la mayora de los casos pueden
existir solapamientos en la forma en la que se manifiestan los sntomas
(p.ej., estmulos evitados, manifestaciones fisiolgicas de la ansiedad), por
lo que la distincin debe realizarse atendiendo a criterios funcionales (p.ej.,
qu es lo que se evita y para qu).
a. Trastorno de angustia con agorafobia (TACA). Ambos trastornos
presentan sntomas de ansiedad, crisis de angustia, comportamientos
de evitacin y muchos casos, anticipacin de la ansiedad. Sin
embargo, en la FE, los sujetos no presentan una ansiedad
permanente y la anticipacin, si se da, solo aparece en lugares en los
que la probabilidad de encontrarse con el estmulo fbico es alta. Lo
que se teme en la FE es el estmulo o la prdida de control ante l,
mientras en el TACA lo que se teme es la aparicin de las crisis.
b. Fobia social (FS). En la FS los sujetos temen o evitan situaciones en
las que pueden ser evaluados (de forma negativa) por los dems,
mientras que en la FE, la evitacin o la respuesta de ansiedad no est
relacionada con la evaluacin social, sino con la percepcin de peligro
o amenaza asociada al estmulo fbico.
c. Estrs postraumtico (TEP). Tanto el TEP como algunos tipos de FE
pueden ocurrir tras la exposicin con eventos traumticos. Sin
embargo en el TEP existen sntomas adicionales que no aparecen en
la FE, como la hipervigilancia, la reexperimientacin (p.ej.,
flashback), o un empobrecimiento de la vida afectiva.
d. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). En el TOC la evitacin est
relacionada con el contenido de las ideas obsesivas (p.ej., suciedad,
contaminacin), mientras que en la FE la evitacin est relacionada
con los estmulos fbicos. En algunos casos la evitacin y las
respuestas de ansiedad observadas en la FE pueden estar
relacionadas con ciertas ideas o creencias acerca de los peligros
asociados al estmulo fbico, sin embargo en el TOC esas creencias
(ideas obsesivas) tienen una naturaleza ms intrusiva y los
comportamientos de evitacin suelen adquirir la forma de rituales
ms o menos estructurados.
e. Trastorno de Ansiedad por Separacin (TAS). En el TAS el miedo o el
comportamiento de evitacin aparece exclusivamente asociado a la
separacin de personas a las que el sujeto se siente ligado1.

Aunque ambos trastornos deban considerarse como entidades diagnsticas distintas, algunos autores han
sealado el posible efecto del TAS en la generacin de la vulnerabilidad psicolgica a distintos trastornos
de ansiedad entre ellos la FE.

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Fobia Especfica

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f. Hipocondra. El elemento clave para distinguir ambos trastornos es la


conviccin de estar enfermo. Mientras que en la FE los sujetos
pueden estar evitando determinadas situaciones por creer que
podran adquirir una enfermedad, en el caso de la hipocondra el
miedo y la evitacin se deben a la preocupacin por estar
padecindola.
g. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. En la esquizofrenia
trastornos del espectro, los comportamientos de evitacin y las
respuestas de ansiedad estn relacionadas con el contenido de
ciertos delirios, y por lo tanto el miedo no se reconocer como
excesivo o irracional.
1.2.

Subtipos y especificaciones:

Aunque el nmero de posibles fobias especficas es prcticamente ilimitado


(ms de 500, www.phobialist.com ), se han establecido cuatro grandes
grupos en funcin de similitudes como la edad de inicio, diferencias de sexo,
patrones de comorbilidad, foco de la aprehensin (interno o externo) y
patrones de respuesta psicofisiolgica.
(1)
(2)

Subtipo animal. (p.ej. araas, insectos, gusanos, serpientes,


perros, gatos, ratones, sapos, pjaros y peces).
Subtipo ambiental: (p.ej., alturas, estar cerca del agua,
tormentas, viento, amanecer, oscuridad).

En los subtipos animal y ambiental, suele haber ms de un estmulo fbico


(p.e., perros-gatos/ tormentas-viento).
(3)

Subtipo situacional: (p.ej., transporte pblico, tneles, puentes,


ascensores, volar, conducir, lugares cerrados).

El subtipo situacional puede considerarse una variante de la agorafobia

(Himle et al., 1989)


Los sntomas ms frecuentes en los pacientes con fobias especficas son por
orden: taquicardia, tensin muscular, urgencia de escapar o salir corriendo,
respiracin acelerada (taquipnea), sentimientos de intranquilidad,
temblores, respiraciones ms cortas, fro en manos y/o pies y sensacin de
opresin en el pecho (Thyer & Himle, 1987). Otros autores afirman que la
frecuencia de ataques de pnico en pacientes con fobia especfica cuando se
enfrentan al estmulo fbico es relativamente alta (Craske, 1991).
(4)

subtipo sangre-inyecciones-dao (SID). (p.ej., ver sangre,


inyecciones u otros procedimientos mdicos invasivos, ver ciruga,
hablar de procedimientos quirrgicos, anlisis de sangre).

El subtipo SID es presenta una caracterstica especfica consistente en un


patrn difsico de activacin. Tras la presentacin del estmulo fbico se
produce un incremento de la tasa cardiaca y la presin sangunea, seguido
por una cada brusca de esos parmetros que en algunas ocasiones
provocan un desmayo (sncope vasovagal) (st et al., 1984).

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Exposicin al estmulo
fbico (subtipos SID)
Arousal (TC y PS)

Arousal (TC y PS)

Exposicin al estmulo
fbico (subtipos 1, 2 y3)

Tiempo tras la exposicin

Sncope vasovagal
(desmayo)
Tiempo tras la exposicin

Figura 1:
Representacin simplificada de los patrones de activacin fisiolgica en los diferentes
subtipos de fobia especfica.

1.3.

Epidemiologa:

La prevalencia vital de la fobia especfica oscila entre 0.63% y 11%.


Estas tasas varan en los distintos pases. En Estados Unidos es del 11%
(Kessler et al., 1994), en Canad 7.2% (Bland et al., 1988), en Suecia
es de 19.9% (en el momento del estudio) (Fredrikson et al., 1996), en
Alemania de 2.3% (Wittchen et al., 1998), en Italia de 0.63% (Faravelli
et al., 1989) y en Espaa de 1.1% (Chocron et al., 1995). La figura 2
muestra la prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad en una
muestra espaola.
Pnico (sin
Agorafobia);
1% (7%)

Pnico (con
Agorafobia)
2% (13%)
Agorafobia;
0,5% (3%)
TOC;
3% (20%)

Ansiedad
Generalizada;
49% (7%)

Fobia especfica
7% de T. de ansiedad
1.1% de prevalencia en la
poblacin general.

Figura 2:
Prevalencia de los trastornos de ansiedad en una muestra espaola de atencin primaria
(Chocron et al., 1995). Los porcentajes indican la frecuencia relativa con respecto al resto de
trastornos de ansiedad. Entre parntesis se muestra la prevalencia general.

El subtipo ms frecuente es ambiental con una prevalencia vital de 11.6%,


seguido por el situacional con un 10.8%, y en menor medida el tipo animal
con un 5.7% y el sangre-inyecciones-dao con un 4.5% (Curtis et al.,
1998).

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Fobia Especfica

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La edad media de inicio es de 16.1 aos (Thyer et al., 1985) aunque


presenta variaciones en funcin del subtipo, siendo el ms precoz el animal
(entorno a los 10 aos) y la ms tarda la situacional (entorno a los 26
aos). Las fobias afectan ms a las mujeres que a los hombres,
especialmente en los subtipos animal, ambiental (relmpagos) y situacional
(espacios cerrados y oscuridad).
1.4.

Comorbilidad

El patrn de comorbilidad ms caracterstico de las fobias especficas es


coexistir con otras fobias especficas (Curtis et al., 1998). Solo el 24.4% de
los pacientes con fobia especfica tienen una nica fobia. Generalmente, las
fobias del subtipo animal y las SID tienden a coexistir con fobias del mismo
subtipo. Sin embargo, las fobias de los subtipos ambiental y situacional
tienden a solaparse, aunque los resultados son menos consistentes (Antony
& Barlow, 2001).
Por otra parte, cuanto mayor es el nmero de fobias especficas en el
mismo paciente, mayor es la probabilidad de que tenga algn diagnstico
adicional de ansiedad, en cuyo caso, la fobia especfica no suele ser el
diagnstico principal (el ms severo o aquel que constituye el motivo de
consulta). Concretamente, el 33% de los pacientes con un diagnstico de
fobia especfica presentan adems un trastorno de ansiedad o estado de
nimo, el 27% solo de ansiedad y el 10% solo de estado de nimo (Brown
et al., 2001).

2. Modelos explicativos:
La adquisicin de una fobia especfica generalmente implica la asociacin de
una alarma2 falsa o autntica con un objeto o situacin preparado para
adquirir propiedades fbicas (Antony & Barlow, 2001). Sobre el proceso de
asociacin, Mowrer (Mowrer, 1939) describi una teora de dos factores,
segn la cual la respuesta de miedo se adquiere por condicionamiento
clsico y se mantiene por condicionamiento operante. El emparejamiento de
un estmulo neutro (EN) (potencial estmulo fbico) con un estmulo
(estmulos incondicionado EI) que posee propiedades generadoras de una
respuesta de miedo (RI) hace que el estmulo neutro (que pasa a
denominarse estmulo condicionado o EC) provoque la respuesta de miedo
(ahora respuesta condicionada o RC). Una vez adquirido el miedo, la(s)
respuesta(s) de evitacin o escape (respuestas operantes o RO) que
permitan la reduccin de la respuesta condicionada de miedo, sern
reforzadas negativamente por dicha reduccin (estmulo reforzador ERN).
Una vez que la respuesta de evitacin ocurre una frecuencia alta, se impide
la exposicin del EC solo (sin la aparicin de EIRI), lo que dara lugar a
una debilitacin de la RC. La figura 3 muestra de forma esquemtica este
proceso.

El concepto de alarma en la teora de Barlow hacer referencia a reacciones bsicas (alteraciones


cognitivas, fisiolgicas y motoras) que se activan ante la presencia de un peligro. El trmino alarma hace
referencia a su funcin adaptativa a nivel filogentico. Estas reacciones sirven como aviso o alarma de
que el peligro est cerca y preparan al organismo para dicho peligro.

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Figura 1.a)

Figura 1.b)

Adquisicin de la respuesta de
miedo por condicionamiento
clsico

EI
(ej., accidente)
ENEC
(ej., coche)

Mantenimiento de la respuesta de
miedo por condicionamiento
instrumental

RC ERN()
(ej., miedo)

RIRC
(ej., miedo)

RO
(ej., ir andando)

ECED
(ej., coche)
Figura 3:

Modelo de dos factores de Mowrer. La figura 1.a muestra la adquisicin y la figura 1.b
muestra el mantenimiento. EN estmulo neutro; EI estmulo incondicionado; RI respuesta
incondicionada; EC Estmulo condicionado; RO respuesta operante (instrumental); ERN
Estmulo reforzador negativo; ED estmulo discriminante.

El modelo de Mowrer presenta ciertos problemas, los principales son: a)


resistencia de las respuestas de evitacin en ausencia de miedo; b)
presencia de miedo en ausencia de evitacin; c) algunos estmulos se
condicionan ms rpido que otros (no equipotencialidad).
Dos aportaciones principales intentaron superar estas limitaciones. En
primer lugar la teora de la preparacin (Seligman, 1971; Seligman, 1970),
propone que no todos los estmulos del entorno poseen la misma capacidad
para generar reacciones fbicas. Segn Seligman la preparacin hace
referencia a la fuerza asociativa diferencial entre ciertos estmulos,
generada por presiones evolutivas (seleccin natural) y que por lo tanto
posee un valor adaptativo. Es decir, ciertos estmulos son ms fciles de
condicionar (a reacciones de tipo fbico) que otros por que suponen o han
supuesto una ventaja para la supervivencia. As, la preparacin sera un
continuo terico en el que el organismo estara preparado, no preparado o
contrapreparado para aprender dichas reacciones fbicas. El nmero de
emparejamientos [EC (EIRI)] necesario para producir el aprendizaje es un
buen indicador del nivel de preparacin (con preparaciones mayores sern
necesarios menos emparejamientos).
La segunda alternativa es la teora de la incubacin (Eysenck, 1979;
Eysenck, 1985). La teora explicara porqu ciertos procesos fbicos son
resistentes a la extincin y porqu existe ansiedad aunque no exista
evitacin. Segn Eysenck en determinadas condiciones3 la presentacin del
EC solo, puede incrementar la intensidad de la RC. Para que se de este
fenmeno el EI debe ser especialmente intenso y la duracin de la
exposicin (sin el EI) debe ser especialmente corta. La interaccin entre
estos dos parmetros (intensidad de la RC y tiempo de exposicin al EC)
dara lugar a un punto crtico, por encima del cual se producira la
exposicin teraputica (exposiciones largas y/o RC no muy intensas) y por

La principales condiciones son: a) la RC debe ser igual que la RI y poseer ciertas propiedades
motivadoras (drive). En estas condiciones (p.ej., condicionamiento aversivo) no hace falta que el sujeto
est motivado (p.ej., para evitar), el propio proceso de condicionamiento produce la motivacin; y b) por
contigidad el sujeto percibe la asociacin EI-RI como una unidad (p.ej., no experimenta una descarga
elctrica y luego dolor, sino experimentara una descarga elctrica dolorosa). Estas son caractersticas del
condicionamiento pavloviano tipo B, que es el que explicara la adquisicin de las fobias.

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debajo del cual se producira la incubacin de la respuesta de ansiedad (RC


muy intensas y/o exposiciones muy breves).
Posteriormente surgieron diferentes modelos cognitivos basados tanto en
los contenidos, como en los procesos cognitivos relacionados con el miedo.
Dentro de los modelos centrados en el contenido destacan el de Reiss
(Reiss, 1991; Reiss & McNally, 1985) que introduce el concepto de
sensibilidad a la ansiedad y que sealara como un factor principal en el
mantenimiento de los problemas de ansiedad el tipo de expectativa
generada (p.ej., de padecer sntomas de ansiedad en el trastorno de pnico,
de experimentar algn peligro especfico en las fobias especficas). El
segundo modelo sera el de la reevaluacin del EI de Davey (Davey, 1989),
segn el cual, la aparicin del EC provoca una representacin cognitiva del
EI que es valorada por el sujeto en funcin de diferentes parmetros (p.ej.,
experiencia, informacin), del resultado de esa evaluacin depende la
intensidad de la respuesta de miedo.
En cuanto a los modelos centrados en el procesamiento de la informacin
destacan el bioinformacional de Lang (Lang, 1979). Segn el autor, existira
una estructura de proposiciones (descripciones sobre elementos
relacionados con estmulos, respuestas motoras, fisiolgicas y cognitivas)
agrupadas en redes asociativas. Las proposiciones estaran formadas por
nodos (argumentos) y elementos relacionales (describen las relaciones
entre los nodos). Las redes constituyen programas afectivos, que se
manifestaran cuando se activa un nmero suficiente de proposiciones. En el
caso de las fobias especficas estas redes estaran muy estructuradas y sus
elementos estaran fuertemente asociados (Cuthbert & Melamed, 1993).
Estas caractersticas seran las responsables de la fuerte disposicin para las
respuestas de evitacin/escape presentes en la fobia especfica.
Los modelos de Beck (Beck & Emery, 1985) y Bower (Bower, 1981)
explicaran los trastornos de ansiedad a travs de constructos cognitivos
relacionados tanto con el contenido como con los procesos cognitivos.
Desde el modelo de Beck la ansiedad estara provocada por un sesgo
cognitivo congruente con el estado emocional del paciente. La naturaleza
del sesgo estar determinada por la naturaleza de los esquemas activados.
As en la ansiedad existira un procesamiento selectivo de los estmulos
relacionados con el peligro o la amenaza. Por otra parte Bower explic los
problemas de ansiedad y las fobias desde una teora general denominada
teora de la red asociativa. Las emociones estaran almacenadas en forma
nodos o nudos de una red junto a otros elementos de la respuesta
emocional (estmulos relevantes para la emocin, respuestas viscerales,
recuerdos, etc.). La teora predice que ciertos estmulos (p.ej., fbicos) se
procesarn de forma selectiva bajo estados emocionales congruentes (p.ej.,
miedo). Por otra parte, el material procesado se recupera mejor cuando se
recuerda en las mismas condiciones emocionales en las que se aprendi.
Esto se debe a que en dichas condiciones se activara un nodo emocional
que facilitara el acceso a la informacin congruente con la emocin
(recuerdos, respuestas, etc.). Como resultado apareceran los sesgos en la
atencin, la interpretacin y la memoria presentes en los problemas de
ansiedad.

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El modelo de Barlow (Antony & Barlow, 2001) (ver figura 5) es un intento


de sntesis de todas las influencias mencionadas. En primer lugar existiran
influencias genticas o biolgicas. Estas influencias se manifestaran tanto
por la preparacin a reaccionar con ms intensidad ante ciertos estmulos,
como por la vulnerabilidad especfica a padecer fobias. Esta vulnerabilidad
especfica tiene que ver con la tendencia heredable a mostrar ciertas
respuestas defensivas (p.ej., reacciones de alarma)4. Los componentes
genticos interactan con los procesos de aprendizaje (condicionamiento
directo, aprendizaje vicario o aprendizaje a travs de informacin). Tambin
existe un importante grupo de pacientes que informan haber tenido una
falsa alarma en el proceso de adquisicin de la fobia. Estas falsas alarmas
pueden estar potenciadas por situaciones de estrs provocado por
situaciones vitales problemticas. En todos los casos existira un
emparejamiento entre las reacciones de alarma y los estmulos fbicos. Si
adems existe una historia de aprendizaje temprano en la que se ha
enfatizado el peligro relativo al estimulo fbico (vulnerabilidad especfica) o
bien una sensibilidad generalizada hacia los sntomas de ansiedad
(vulnerabilidad general), es probable que se den procesos de hipervigilancia
y sesgos selectivos en el procesamiento de la informacin, que tarde o
temprano desembocarn en la reaccin de alarma y en consecuencia en el
proceso fbico.
VULNERABILIDAD BIOLOGICA GENERAL
Preparacin para asociar determinados estmulos
peligrosos a respuestas de miedo/ umbrales bajos para
respuestas defensivas especficas
ESTRES
AMBIENTAL

EXPERIENCIA
DIRECTA

ALARMAS
AUTENTICAS

FALSAS ALARMAS
(Asociadas con
estmulos especficos)

ALARMAS
APRENDIDAS

FOBIAS
ESPECFICAS

EXPERIENCIA
VICARIA

VULNERABILIDAD PSICOLOGICA ESPEFICICA


(Sobre lo peligroso de un objeto especfico)

VULNERABILIDAD PSICOLOGICA GENERAL


[Desarrollo de una expectativa de ansiedad
(aprehensin) sobre el futuro contacto con el
estmulo fbico]

Figura 4:
Modelo de Barlow (Antony & Barlow, 2001) sobre la etiologa de las fobias especficas

Una vez instaurado el proceso fbico (alarmas aprendidas + procesos


cognitivos sesgados a favor del miedo) los procesos de aprendizaje
descritos anteriormente podran dar cuenta del mantenimiento de la fobia.

La fobia especfica es el nico trastorno de ansiedad que presenta un patrn de contribucin gentica
especfica. La contribucin gentica (heredabilidad) para los diferentes subtipos es de 47% en el tipo
animal, 59% en el SID y 46% en las situacionales [40].

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3. Evaluacin:
La informacin ms importante a recoger durante el proceso de evaluacin
es la siguiente:
(1) Historia del problema: variables relacionadas con la educacin
(p.ej., valores ms importantes durante los primeros aos); origen
y evolucin (p.ej., periodos en los que se agrava y periodos en los
que mejora). Intentos de solucin anteriores, tanto intentos
espontneos como ayuda profesional que se ha buscado.
(2) Patologa concurrente: depresin, otros trastornos de ansiedad,
trastornos del eje II y posibles problemas mdicos. Se pueden
utilizar cuestionarios generales como el BDI (Beck, 1978), STAI E-R
(Spielberger et al., 1970) y cuestionarios exploratorios de la
personalidad como el CEPER (Caballo y Valenzuela, 2001).
(3) Naturaleza de los estmulos fbicos: subtipos. Variables
relacionadas con la frecuencia y/o intensidad de la interaccin con
dichos estmulos. Se puede utilizar el Cuestionario de Temores
(Wolpe y Lang, 1964; ver anexo II) para detectar posibles fobias
concurrentes.
(4) Reacciones emocionales ante los estmulos fbicos: miedo, asco.
Registrar las variables relacionadas con la intensidad y duracin de
las manifestaciones, as como con posibles respuestas
psicofisiolgicas asociadas (taquicardia, tensin muscular, desmayo,
etc.).
(5) Contenidos cognitivos (p.ej., consecuencias anticipadas) asociados
al estmulo fbico. Registrar variables relacionadas con la
credibilidad y probabilidad estimada de la ocurrencia de dichas
consecuencias.
(6) Variables relacionadas con el proceso teraputico: expectativas de
duracin del trastorno; expectativas de eficacia sobre la
intervencin.
(7) Naturaleza de las conductas de evitacin: Listado de situaciones
que se evitan; listado de conductas (abiertas y/o encubiertas) que
se utilizan como evitacin. Registro de la frecuencia y/o intensidad
de dichas respuestas. Registrar respuestas de evitacin activas
(hacer algo para que no ocurra la interaccin) o pasivas (dejar de
hacer algo que provocara la interaccin).

4. Intervencin:
La terapia de exposicin es el tratamiento de eleccin en las fobias
especficas (Sosa & Capafns, 2003). Adems es el componente comn a

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diversas intervenciones que han demostrado ser eficaces en el tratamiento


de estos trastornos (p.ej., desensibilizacin sistemtica, inundacin).
Consiste en la exposicin a los estmulos temidos y/o evitados sin la
conducta de escape hasta que la ansiedad remita de forma significativa. La
exposicin es ms un proceso especfico que una estrategia general de
afrontamiento (Marks, 1987).
En los trastornos fbicos la exposicin produce cambios a nivel fisiolgico
(habituacin), a nivel conductual (extincin) y a nivel cognitivo (cambio en
las expectativas) (Mathews et al., 1985).
Existen diferentes modalidades de exposicin:
(1) Pueden ser en vivo. Lo mejor es comenzar con la exposicin en vivo
desde el principio (Marks, 1987), aunque la exposicin en imaginacin
es til cuando la exposicin en vivo es difcil de aplicar (aviones,
enfermedades, etc.).
(2) En grupo: se obtienen resultados comparables a la individual (Hafner
& Marks, 1976). La cohesin del grupo parece influir en la eficacia. Est
especialmente indicada cuando el paciente vive solo y carece de
habilidades sociales. Es especialmente interesante la utilizacin de exfbicos en la direccin de los grupos.
(3) Autoexposicin: es especialmente til ya que los fbicos suelen ser
muy dependientes y la exposicin con el terapeuta podra fomentar esa
dependencia. La autoexposicin es ms efectiva que la exposicin
dirigida por el terapeuta siempre que se cuente con un coterapeuta
(familiar, amigo, etc.) en las fases iniciales y un manual de autoayuda
(Marks et al., 1983). El xito de la autoexposicin depende del
protagonismo del paciente y de la atribucin del xito. El manual de
autoayuda y los registros diarios contrarrestan en parte la dificultad
para seguir las instrucciones del terapeuta producidas por la
sobrecarga cognitiva en momentos de ansiedad (Echebura, 1990).
Componentes de la autoexposicin:
Tabla 2:
Componentes y esquema bsico para la aplicacin de la autoexposicin.

Es importante generar un plan de exposicin. Deben identificarse las


conductas problema, establecerse metas realistas e insistir mucho en la
prctica regular. Adems es importante la evaluacin de la reduccin del
nivel de ansiedad.

Explicacin del tratamiento:


-

Instrucciones para la autoexposicin prolongada en vivo (por escrito).


Jerarquizacin. Comenzar por las actividades ms relevantes para
reanudar trabajo y vida social. Ir seleccionando (motivar al paciente y a
su entorno) objetivos cada vez ms ambiciosos.

Planificacin del manejo de contratiempos (Ghosh & Marks, 1987)

Se trata de exponerse durante una hora o ms diariamente y que se

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rellenen los registros.

Las estrategias de afrontamiento (respiracin, relajacin, autoinstrucciones, distraccin breve, intencin paradjica), ms de 10mg/da de
diacepam (u otros ansiolticos) o 2 copas de vino, interactan
negativamente con la exposicin. Los antidepresivos son compatibles con la
exposicin.

El papel del terapeuta vara a lo largo del proceso de intervencin. Al


principio acta como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar o
amigo) o al propio paciente, enseando los principios bsicos de la
exposicin.
Tabla 3:
Caractersticas que potencian la efecicia de la exposicin.

Duracin: cuanto ms largas mejor (hasta que remita la ansiedad o la


reduccin de la ansiedad sea del 50% sobre la mxima alcanzada) (Foa &
Chambless, 1978). En ocasiones con exposiciones de 60 a 180 minutos
ciertas fobias remiten en una sola sesin. La sobreexposicin (cuando el
miedo ha remitido) no mejora la eficacia (Marshall, 1985).

Intervalo entre sesiones: El intervalo entre sesiones debe ser corto.

Gradiente de exposicin: La exposicin brusca (no gradual) tiene la misma


eficacia que la gradual pero en menos tiempo (Williams & Kleifield, 1985).
El gradiente debe ser tan alto como se tolere (Marks, 1992).

Grado de activacin: Hace falta cierto nivel de ansiedad, aunque si la


exposicin se mantiene constante no es relevante. La adicin de estrategias
de reduccin de la ansiedad solo estn indicadas antes de la exposicin
para prevenir la conducta de evitacin.

Nivel atencional: Es imprescindible cierto nivel de atencin a los estmulos


presentes. Se requiere una exposicin funcional (fsica y emocional), la
exposicin fsica no es suficiente (pueden aparecer bloqueos emocionales,
distraccin, amuletos, etc.).

Significacin de las conductas de escape antes y despus. Las conductas


de escape breves, seguidas de reexposicin inmediata no afectan a la
eficacia (Evaraerd et al., 1973)

La eficacia de la exposicin es mxima cuando: a) las conductas de


evitacin estn bien delimitadas y definidas; b) no existe alteraciones del
estado de nimo (p.ej., depresin); c) el paciente sigue las prescripciones y
d) no se utilizan alcohol o ansiolticos. Por el contrario, cuando existe un
estado de nimo deprimido concurrente, una situacin de mal ajuste social
o laboral u otros trastornos de ansiedad como el TAG. (Foa et al, 1982), la
terapia de autoexposicin puede perder eficacia.
La mejora de la autoexposicin se produce en las primeras semanas
(Echebura et al, 1991), siguiendo un patrn similar al que se presenta en
la figura 5, es decir la ansiedad debe subir tras la exposicin al estmulo
fbico alcanzando un pico mximo, tras el cual existe un perodo de meseta
en el que la ansiedad se estabiliza, pasado este periodo la ansiedad empieza

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Ansiedad

a reducirse progresivamente. En las sesiones de exposicin siguientes lo


esperable es que el pico mximo se reduzca y sea necesario menos tiempo
de exposicin para que se reduzca el nivel previo.

Tiempo de exposicin
Figura 5:
Representacin simplificada de los efectos de la exposicin durante la sesin y entre las
sesiones.

La autoexposicin in vivo es por tanto el tratamiento de eleccin la mayor


parte de las fobias. Sin embargo en aquellas en las que la exposicin in vivo
no sea posible (p.ej., fobias a volar, a determinadas enfermedades) otras
alternativas como la utilizacin de imgenes, videos, situaciones de roleplaying o imaginacin son preferibles.
En el caso del subtipo SID, en el que tras la subida inicial del arousal
aparece una cada brusca acompaada en muchos casos de un desmayo,
algunos autores (st & Sterner, 1987; st et al., 1991) han sealado la
importancia de acompaar el tratamiento de exposicin con la tensin
aplicada. La tabla 4 muestra el procedimiento estndar de aplicacin de
esta tcnica (st & Sterner, 1987).
st y sus colaboradores (st et al., 1991) pusieron a prueba la eficacia de
esta tcnica (tensin aplicada, AT) comparndola con la exposicin in vivo,
y la tensin solo (sin exposicin). Los resultados indicaban que el 90% de
los tratados con AT mejoraban, frente al 80% de que recibieron solo tensin
y el 40% de los que fueron tratados con exposicin in vivo. En el
seguimiento realizado un ao despus de la intervencin, el 100% de los
tratados con AT mantenan los resultados frente al 90% de tensin solo y el
50% de los tratados con exposicin.
En un trabajo posterior (Hellstrm et al., 1996) compararon la eficacia de la
intervencin en 1 sesin intensiva con el tratamiento original de 5 sesiones.
Los resultados indicaban que el tratamiento de una sesin produce
resultados similares a los del tratamiento de 5 sesiones, aunque sealan la
importancia de realizar sesiones de mantenimiento.

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Tabla 4:

Procedimiento bsico de tensin aplicada para 5 sesiones (st & Sterner, 1987)

Sesin 1: Descripcin del procedimiento y la lgica de la tcnica,


respondiendo a las preguntas que surjan acerca del tratamiento. A
continuacin el paciente modela la tcnica bsica:
(1) El paciente sentado en una silla cmoda tensa los msculos de los
brazos, torso y piernas. La tensin se mantiene durante 10 o 15
segundos, o el tiempo suficiente para que el paciente note una
sensacin de calor en la cara.
(2) El paciente deja de ejercer la tensin pero sin llegar a relajarse, se
trata de que se quede en el nivel normal de tensin, y permanece
en este estado durante 20 o 30 segundos.
(3) Se repiten los pasos 1 y 2 durante 5 ciclos.
(4) Se programa como tarea para casa, la realizacin de 5 ciclos al da.

Sesiones 2 y 3: Utilizar imgenes de heridas para que el paciente aprenda a


reconocer los primeros sntomas la cada de la presin sangunea (p.ej.,
mareos, sudor fro en la frente, nauseas en el estmago), as como para
empezar a aplicar la tcnica cuando aparezcan estos sntomas.

Sesin 4: Ir a un hospital o centro mdico donde poder provocar las


reacciones problema en un contexto natural. Pedirle a alguien (p.ej.,
enfermera) que hable sobre la extraccin de sangre, despus ver estos
procedimientos y por ltimo y si fuera necesario que se le practiquen al
paciente.

Sesin 5: en esta sesin se sube la intensidad de la experiencia problema


(p.ej., ver operacin quirrgica) poniendo en marcha las tcnicas. Por
ltimo se revisa lo aprendido durante el proceso y se resuelven posibles
dudas.

En cualquier caso, a lo largo del proceso teraputico pueden surgir


diferentes dificultades que podran entorpecer el curso de la intervencin. La
tabla 5 muestra algunas de las dificultades ms frecuentes y algunas
estrategias para hacerles frente.
Tabla 5:
Posibles dificultades y soluciones en el tratamiento de las fobias especficas.

Posibles dificultades

Posibles soluciones

El paciente no sabe muy bien lo que hay


que hacer, no ha comprendido las
instrucciones.

Modelado (p.ej., terapeuta, vdeos).

El paciente no est motivado para


realizar las tareas de exposicin

El refuerzo no es muy significativo (s la


retroalimentacin sobre el progreso).
Utilizar tcnicas alternativas como la
DS, inundacin en imaginacin, la
intencin paradjica, exposicin con el
terapeuta o los psicofrmacos.

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El paciente encuentra especialmente
difcil una de las tareas de exposicin
propuestas.

En el entrenamiento de tensin aplicada


el paciente experimenta dolor de cabeza
al realizar las tareas para casa.

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La respiracin para la hiperventilacin
(Salkowskis et al, 1986) y la adiccin de
tcnicas cognitivas para las cogniciones
catastrofistas (Beck et al, 1985).
Si la tarea le resulta demasiado difcil,
construir una jerarqua o dividir la tarea
en componentes y empezar por aquellos
ms accesibles.
Reducir la frecuencia e intensidad de la
prctica.

En el entrenamiento en tensin aplicada


el paciente no es capaz de reconocer los
msculos a tensar.

Imaginarse que es un gimnasta y tiene


que hacer ciertos ejercicios.

En el entrenamiento en tensin aplicada


el paciente se desmaya durante la
realizacin de prcticas en sesin.

Animar al paciente a aplicar la tcnica,


si lo consigue se reducir la duracin del
desmayo.

En procedimientos como la extraccin


de sangre para un anlisis, la tensin
del brazo interfiere con los
procedimientos.

Entrenar a tensar el brazo contrario al


que se requiere para la extraccin
mientras se tensa el otro.

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ANEXO I:
rbol de decisiones para el diagnstico diferencial de los trastornos de
ansiedad.
Sntomas de ansiedad, miedo, evitacin
o activacin excesiva
SI
Se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad?

SI

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A


UNA ENFERMEDAD MEDICA

SI

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO


POR SUSTANCIAS

NO
Se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (ej., droga?
NO
Existen crisis de angustia inesperadas y
SI
recurrentes con ms de un mes de
malestar y/o preocupacin (o cambio de
comportamiento) por dichas crisis?

Existen agorafobia (ansiedad


en lugares de los que no se
puede escapar o en lugares en
los que se ha tenido crisis?

SI

CRISIS DE ANGUSTIA
CON AGORAFOBIA

NO

CRISIS DE ANGUSTIA
SIN AGORAFOBIA

NO
Existen agorafobia (ansiedad en lugares SI
de los que no se puede escapar o en
lugares en los que se ha tenido crisis?

AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE


TRASTORNO DE ANGUSTIA

NO
La ansiedad est relacionada con la
separacin de personas con las que est
vinculado y se inici en la infancia?

SI

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR


SEPARACION

NO
La ansiedad est relacionada con el
temor a la humillacin y/o existe
aprensin a las situaciones sociales o
laborales?

SI

FOBIA SOCIAL (ANSIEDAD SOCIAL)

NO
El miedo est provocado por un objeto
o situacin especfico?

SI

FOBIA ESPECFICA

NO
Existen obsesiones y/o compulsiones?

SI

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

NO
Ha estado ms de 6 meses
experimentado ansiedad excesiva y
preocupacin con sntomas asociados?

Aparece exclusivamente
NO
durante un trastorno del
estado de nimo o psictico?

SI

SI

NO
La ansiedad aparece como respuesta a
un acontecimiento traumtico grave?

SI

NO

NO

Diagnstico de trastornos psicticos

El paciente reexperimenta
un acontecimiento, muestra
hipervigilancia y evita los
estmulos relacionadso con
un acontecimiento
traumtico?

TRASTORNO POR
ESTRS
POSTRAUMATICO
SI

SI
Dura ms de un mes?

La ansiedad no cumple los criterios


SI
para ninguno de los trastornos anteriores
y aparece en respuesta a un estresor?

TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA

NO

TRASTORNO POR
ESTRS AGUDO

TRASTORNO ADAPTATIVO CON


ANSIEDAD

NO
Existen sntomas de ansiedad que no
cumplen criterios para ningn trastorno
pero son clnicamente significativos?

SI

TRASTORNO DE ANSIEDAD NO
ESPECIFICADO

NO
No hay trastorno de ansiedad (los
sntomas no son clnicamente
significativos)

Plaza de Espaa, 11 28008 MADRID Tels: 91 548 24 95 / 91 548 15 77 Mvil: 610 742 905 Fax: 91 546 15 77 administracion@centrodepsicologiarussell.com
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Fobia Especfica

Daniel Pea Molino

ANEXO II
Cuestionario de Temores
FSS III-122
[Traducido por Carrobles, 1986]

Nombre: ................................ Edad: ..... Sexo: ..... Fecha: .................

MUCHO

MUCHISIMO

(30)
(31)
(32)
(33)
(34)

LIGERAMENTE

(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)

Ruido de aspiradora
Heridas abiertas
Estar solo
Voces estridentes
Personas muertas
Hablar en pblico
Cruzar las calles
Ver personas que parecen enfermas mentales
Estar en un lugar extrao
Caerse
Los automviles
Que le molesten
Los dentistas
Truenos
Sirenas
Fracasar
Entrar en una habitacin donde ya estn
sentadas otras personas
Los lugares altos
Mirar hacia abajo desde edificios altos
Los gusanos
Criaturas imaginarias
Que le pongan inyecciones
Las personas desconocidas
Los murcilagos
Los viajes en tren
Enfadarse
Las personas con autoridad
Los insectos voladores
Ver como le ponen una inyeccin a otra
persona
Ruidos inesperados
Los viajes en coche
El tiempo nebuloso
Las multitudes
Los gatos

UN POCO

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

EN ABSOLUTO

Los tems de este cuestionario se refieren a objetos y experiencias que


pueden causarle temor u otros sentimientos desagradables. Lea cada tem y
piense cunto le molesta en la actualidad. Ponga una X en la columna que
mejor lo indique.

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Fobia Especfica
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
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(77)
(78)
(79)
(80)
(81)
(82)
(83)
(84)
(85)
(86)
(87)
(88)

Ver como una persona intimida a otra


Las personas de aspecto rudo
Los pjaros
Ver aguas profundas
Que le observen mientras trabaja
Animales muertos
Armas
La suciedad
Los viajes en autobs
Insectos que rastrean
Presenciar una pelea
Personas feas
El fuego
Personas enfermas
Que le critiquen
Formas extraas
Que otros le toquen
Estar en un ascensor
Presenciar operaciones quirrgicas
Las personas colricas
Los ratones o las ratas
Sangre humana
Sangre animal
Despedirse de los amigos
Lugares cerrados
La posibilidad de ser sometido a una operacin
quirrgica
Sentirse rechazado por otras personas
Los viajes en avin
Olores a medicinas u hospitales
Sentirse ignorado
Serpientes venenosas
Los cementerios
Sentirse ignorado
La oscuridad
Arritmia cardiaca (percibir la ausencia de algn
latido)
Hombres desnudos
Mujeres desnudas
Relmpagos
Mdicos
Personas mutiladas o deformes
Cometer errores
Sentirse ridculo
Perder el control
Desmayarse
Sentir nauseas
Sentirse diferente de los dems
Araas inofensivas
Estar encargado o ser responsable de tomar
decisiones
Ver cuchillos u otros objetos afilados
La posibilidad de enfermar mentalmente
Pasar exmenes escritos
Estar con una persona del sexo opuesto
Grandes espacios abiertos
Perros

Daniel Pea Molino


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Fobia Especfica
(89) Microbios
(90) Que le vean desnudo
(91) Drogas
(92) Despedir un olor desagradable
(93) Ser feo
(94) Excitarse sexualmente
(95) Que Dios le castigue
(96) Tener pensamientos homosexuales
(97) Que otros le dominen
(98) La prdida de seres queridos
(99) Ir vestido de la forma inapropiada
(100) Los sacerdotes
(101) Herir a otra personas
(102) Dejar abierta la puerta de la calle
(103) Besos
(104) Que le miren por rayos X
(105) Rer o gritar de forma incontrolada
(106) Enterradores
(107) Dejarse el gas abierto
(108) Incapacidad sexual (impotencia o frigidez)
(109) Puertas o ventanas abiertas
(110) Embarazo
(111) La polica
(112) Peces, pescado
(113) La posibilidad de ser agredido sexualmente
(114) Lugares donde ha muerto alguien
(115) Masturbacin
(116) Irse de casa
(117) Reconocimientos fsicos
(118) Ideas de suicidio
(119) La posibilidad de tener un hijo anormal
(120) Entra solo en un teatro con las luces
apagadas
(121) El matrimonio
(122) Los insecticidas

Daniel Pea Molino


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