Recomendaciones Y Estndares Para El Cuidado Postanestsico Inmediato Y El

Funcionamiento De La Unidad De Recuperacin (URPA)

REV. COL. ANEST. 1996; 24: 3: 239-256 ARTICULO DE REVISION

Rafael G. Villavicencio*

RESUMEN
La URPA juega un papel fundamental en el proceso de calidad de atencin clnica en anestesiloga. Existen
recomendaciones y estndares para lograr el buen funcionamiento de la URPA y limitar la ocurrencia de
problemas y complicaciones en el periodo postanestsico inmediato. Todo anestesilogo tiene como
responsabilidad asegurar que sus pacientes reciban, en el periodo postquirrgico inmediato, la atencin
medica y de enfermera requeridas por su situacin Fisiolgica y psicolgica.

SUMMARY
The Post-anesthesia Care Unit has an established role in the quality of care process in clinical anesthesia
practice. Several Recommendations and Standards have been established for proper management of
PACU. minimizing common post-operative problems and critical incidentes. Every one and each anesthesiologist do have responsibility in order to assure that patients will receive appropriate medical and
nursing management, as they stay at PACU, according to their physiologic and psychological status.

Introduccin
Quizs el ms
J. Cooper, 1984.

insidioso

peligro

de

la

anestesia

es

su

relativa

seguridad".

La reforma actual del Sistema de Atencin en Salud, originada por la aplicacin de la Ley 100 de
seguridad social (23 de diciembre, 1993)23hace necesario la Puesta en marcha de medidas
encaminadas a facilitar la toma de decisiones en la practica diaria de la anestesiloga, mediante la
implementacin de diversas polticas administrativas y asistenciales con el objeto de brindar una
atencin de optima calidad.25,27
Una de las estrategias utilizadas en anestesiloga es el empleo de los llamados "Polticas de
practica", las cuales incluyen las 'Recomendaciones o guas de manejo y los
estndares"19,20. Presentamos el proceso de formulacin y adaptacin de las polticas de
practica en lo referente al Cuidado postanestsico inmediato y al funcionamiento de
la Unidad de Recuperacin, (URPA), en nuestro Departamento de Anestesiloga, con el fin de
disminuir la morbilidad postanestsica13 (ver Tabla 1).
TABLA I
Estrategias para disminuir la morbilidad en la URPA

1. Organizar el servicio.
2. Asegurar el transporte del paciente desde la sala de ciruga.
3. Entregar el paciente en la URPA, de la forma ms completa.
4. Establecer observacin y monitoreo adecuados.
5. Documentar claramente la evolucin postoperatoria.

6. Establecer criterios de salida.

7. Manejo centrado en la solucin de problemas con enfoque similar al de un
paciente en estado crtico.

8. Educar al personal mdico y de enfermera.

Se espera que a travs de la implementacin de estas recomendaciones el personal medico y de
enfermera pueda brindar una atencin de alta calidad en el periodo postanestsico inmediato,
optimizando la utilizacin de los recursos destinados para tal fin.
La URPA brindar vigilancia estrecha y cuidados especiales de tipo medico y de enfermera a
todos los pacientes que sean intervenidos quirrgica o mdicamente con anestesia general,
regional o local con sedacin, con el fin de facilitar su proceso de recuperacin, previniendo y
tratando problemas y complicaciones.
Consideraciones Generales
Se presentan a continuacin algunos aspectos referentes al proceso de recuperacin, los factores
que modifican dicho proceso, y los problemas y complicaciones de ocurrencia ms
frecuentes1,3,6,8,9,10
A. Proceso De Recuperacin
Como resultado de la anestesia y de la ciruga los pacientes, en el periodo postquirrgico
inmediato, estn sujetos a diversas alteraciones fisiolgicas. Ellos deben regresar a su estado
preoperatorio y lograr el nivel funcional ms adecuado, del cual sean capaces, en el periodo
postoperatorio. Este proceso denominado recuperacin incluye tres fases: la primera ocurre en la
sala de ciruga e incluye la suspensin de la administracin de agentes anestsicos, el
restablecimiento de la ventilacin espontanea y la entubacin de la trquea; la segunda ocurre
una vez el paciente es transportado a la URPA donde recupera sus funciones vitales (neurolgica
y cardiopulmonar); finalmente, el paciente es dado de alta y luego de 12 y 24 horas usualmente,
recupera completamente su capacidad psicomotora8,9,10
1. Anestesia Inhalatoria
La recuperacin de la anestesia general (despertar) resulta de la eliminacin del anestsico del
cerebro. Para que esto ocurra, en el caso de los agentes inhalatorios, se requiere que descienda
la presin parcial del gas en la sangre arterial y en el alvolo, hasta lograr alcanzar el
denominado MAC del despertar, presin alveolar mnima a la cual el 50% de pacientes abren sus
ojos al llamado y que, en general, corresponde al 60% del MAC que produce el estado de
anestesia32. El gran flujo cerebral y el bajo coeficiente de particin cerebro/sangre aseguran que
este proceso se cumpla. Es posible distinguir cuatro fases en esta regresin de la anestesia
inhalatoria17.
a. Primera fase: tiempo en el cual el enfermo responde a estmulos dolorosos (relacin FA/
MAC ligeramente menor a 1).
b. Segunda fase: tiempo en el cual el paciente obedece ordenes (FA/MAC alrededor de 0.506, corresponde al MAC del despertar).
c. Tercera fase: el paciente responde a ordenes sencillas y abre los ojos (FA/MAC, 0.2-0.5).
d. Cuarta fase: el paciente exhibe orientacin en tiempo y espacio) (FA/MAC, menor a 0.2).
Al alcanzar la segunda fase, los adultos son capaces de mantener su va area permeable y de
protegerla adecuadamente. En los nios la apertura ocular espontanea predice los mismos
efectos sobre la va area8,9,11,49.

Este proceso de recuperacin se diferencia del de la induccin por varios factores: - ausencia del
efecto de concentracin ya que la sangre y los tejidos son reservorios limitados de agente
anestsico; - presencia de dolor, agitacin, y temblores, factores que incrementan el dbito
cardiaco y la ventilacin; alteracin en la solubilidad de los anestsicos por hemodilucin e
hipotermia; - metabolismo heptico; - alteraciones ventilatorias18.
Los reflejos respiratorios desencadenados por la presin parcial de CO2, y la de O2 se recuperan
mas tardamente, segn sea el estado fisiolgico previo y la intensidad del estimulo doloroso. el
control del dolor juega un papel fundamental en el proceso de recuperacin. Su efecto depender,
entre otros factores, del sitio de la incisin, as si ella se localiza en trax y abdomen
(especialmente, en abdomen superior) ejerce un efecto restrictiva, inhibitorio de la ventilacin y las
incisiones localizadas perifricamente, por ejemplo, en las extremidades, pueden ocasionar un
incremento en la ventilacin4,5,11. A pesar de todo lo que se ha hecho para mejorar el control del
dolor, su incidencia sigue siendo muy alta, 75 a 80%31.
2. Anestesia Intravenosa
La recuperacin de los efectos de los agentes anestsicos administrados por va IV sigue un
patrn diverso y difcil de predecir en muchos pacientes. En ello influyen notoriamente los
procesos de redistribucin, metabolismo y eliminacin de los agentes administrados, el tiempo de
administracin y la aplicacin de agentes agonistas4,5,11.
3. Relajantes Neuromusculares
La recuperacin del bloqueo neuromuscular se puede evidenciar en el empleo de diversos ndices
que evalan la fuerza muscular incluyendo: apertura palpebral, tos vigorosa, capacidad para flejar
y elevar las extremidades inferiores, capacidad para sacar la lengua o levantar la cabeza y
sostener dicha accin (mnimo por cinco segundos), patrn respiratorio regular con presin
inspiratoria mxima negativa superior a 20 cm H2O y capacidad vital > 15-20 cc/ kg. de peso. La
reversin incompleta del efecto de los relajantes neuromusculares puede ocasionar obstruccin de
la va area superior e hipoventilacin, lo cual es particularmente peligroso en presencia de
efectos residuales de agentes inhalatorios y/u opiceos5,6,49,67.

4. Anestesia Regional
La recuperacin de la anestesia regional (bloqueos neuroaxiales y perifricos) tiene un patrn
individual. En esto influye: - sitio de aplicacin del anestsico local y substancias coadyuvantes
(epidural, raqudeo. intercostal, interpleural, axilar, etc.); - tipo y cantidad de anestsico
administrado; - varios factores que dependen del paciente (Ver Tabla 2)16. El empleo de las
diversas tcnicas de anestesia regional puede acortar el tiempo de recuperacin y se acompaa
menos frecuentemente de efectos adversos (vomito, somnolencia, broncoaspiracin, etc.) que la
anestesia general4,5,6,31.
TABLA II
Factores que modifican la recuperacin postanestsica

1. Paciente: edad, sexo, estado fisiolgico preoperatorio, experiencia previas, enfermedades

concomitantes, ventilacin alveolar, dbito cardiaco, metabolismo de los agentes anestsicos, etc.

2. Manejo anestsico (incluye las fases pre y postoperatorio Drogas empleadas en la

premedicacin, empleo de agentes anestsicos por va intravenosa (narcticos y no narcticos) y
gases inhalados (desflurane, sevoflurane y oxido nitroso > isoflurane > endlurane > halothane).

3. Procedimiento quirrgico: Tipo y duracin del procedimiento, perdidas sanguneas, hipotermia,

complicaciones o hallazgos imprevistos.

4. Empleo de maniobras para facilitar la recuperacin.

B. Factores Que Modifican La Recuperacin

El tiempo y curso de la recuperacin se ve modificado por mltiples factores que dependen del
paciente, del manejo anestsico y del procedimiento quirrgico, tales factores pueden interactuar
para modificar en forma variable e impredecible el curso de la recuperacin (Ver Tabla
2)4,5,6,8,14
C. Morbilidad Postanestsica
Los problemas y complicaciones que se presentan en la URPA, equivalen a una tercera parte de
los incidentes adversos relacionados con la atencin del Paciente en el periodo perioperatorio33.
Diversos estudios. de reciente publicacin, muestran que, en trminos generales, los problemas
ms frecuentes Son: dolor severo, nuseas y vomito, problemas respiratorios (hipoventilacin,
hipoxemia, obstruccin de la va area), inestabilidad hemodinmica (alteraciones del ritmo y la
frecuencia cardiaca, hipotensin e hipertensin arterial, isquemia miocrdica, shock), hipotermia,
alteraciones hidroelectrolticas e interacciones medicamentosas33,35,37,38,45.
Estos problemas surgen por factores dependientes del paciente (edad, sexo, estado previo,
enfermedades concomitantes, etc.) del manejo anestsico mismo (premedicacin, administracin
de agentes anestsicos, narcticos, relajantes musculares, etc.) y factores relacionados con el
procedimiento quirrgico (duracin, prdida sangunea, complicaciones quirrgicas,
etc.)45,49,50,56. Finalmente, la calidad de atencin mdica y de enfermera que reciba el paciente
en la URPA, determinar en algn grado la aparicin de estas complicaciones. Como en otras
reas de la medicina, la vigilancia continua, la prevencin y el tratamiento temprano juegan un
papel decisivo. Por tanto debe existir un servicio organizado con disponibilidad inmediata y
permanentes tanto de personal medico espaciado (anestesilogo) como de enfermera, capaz de
brindar la atencin requerida por los pacientes en la URPA.

D. Recomendaciones Y Estndares
Las polticas y prcticas deben cumplir idealmente con ciertas caractersticas generales (ver Tabla
3)21,25. Sin embargo, para el caso que nos ocupa, se incluyen algunos que ya han sido
promulgados por diversas sociedades de anestesiloga, como la ASA (American Society of
Anesthesiologists) y SEDAR (Sociedad Espaola de Anestesiloga y Reanimacin) entre otras, y
otros que se pueden considerar 'de facto", eso es, que reflejan la practica aceptada por la mayora
de anestesilogos, y que no han sido promulgados, pero se espera que sirvan de base para
anlisis. discusin y promulgacin posterior por SCARE (Sociedad Colna de Anestesiloga y
Reanimacin).
TABLA III
Estndares y recomendaciones: Caractersticas generales

1. Validez del hecho: Parecer razonables y apropiadas para el fin que se proponen.
2. Validez del contenido: Estar sustentadas en evidencia cientfica y mdica valida
3. Practicabilidad: Ser fcilmente utilizables en la prctica rutinaria.
4. Validez de consenso: Haber sido obtenidas por medio de un proceso de consenso entre expertos.

5. Seguridad y efectividad: Demostrar capacidad para modificar positivamente la prctica y obtener

mejores resultados.

6. Aplicabilidad: Ser utilizables en diferentes circunstancias clnicas, y en diversas poblaciones, con

diferentes factores concomitantes

Estndares De Cuidado Postanestsico

Los estndares implican el mnimo requisito absoluto al que debe ceirse el medico para
satisfacer las demandas del trabajo competente y a su vez establecen parmetros relevantes
desde el punto de vista mdico-legal. Han sido promulgados estndares de manejo
postanestsico los cuales deben ser observados cuidadosamente19,20,25. Se aplican a cualquier
paciente independientemente del sitio donde se le administre anestesia. Como su nombre lo
indica es lomnimo que se debe ofrecer al paciente, aunque es frecuentemente necesario
brindarle una atencin de mayor complejidad, de acuerdo con su situacin clnica a juicio del
anestesilogo.
A. Estndar I
1. En cualquier institucin donde se administre anestesia para procedimientos quirrgicos y/o
diagnsticos de cualquier tipo, debe existir un rea destinada nicamente para brindar a
los pacientes el cuidado postanestsico, excepto a aquellos pacientes que, por orden
expresa del anestesilogo, sean transportados inmediatamente se termine el
procedimiento, a otras reas de la institucin (cuidados intensivos, hemodinamia,
neonatos, etc.)2,29.
2. Todos los aspectos pertinentes a la atencin medica en la UPPA deben regirse de acuerdo
con las polticas y protocolos desarrollados para tal fin, revisados y aprobados por el
Departamento de Anestesiloga.
3. El Departamento de Anestesiloga, conjuntamente con el Departamento de Enfermera, y
el de personal administrativa de la institucin de salud determinaran los aspectos
inherentes al personal, dotacin y estructura fsica de la URPA segn las necesidades
particulares de la institucin.
B. Estndar II
1. El paciente en el periodo post-o inmediato ser acompaado por un miembro del equipo de
anestesia, preferiblemente por el anestesilogo, durante el transporte desde la sala de
ciruga, o sitio donde se haya realizado el procedimiento anestsico, hasta la URPA, o
cualquier otro destino dentro de la institucin (cuidados intensivos, hemodinamia,
radiologa, etc.). Esta persona debe tener pleno conocimiento de la condicin Clnica del
paciente.
2. El estado fisiolgico del paciente debe ser revaluado durante el transporte y tratado segn
sea necesario. Para tal fin, se deben brindar los medios de vigilancia (oximetra de pulso,
cardioscopio, etc.) y soporte (bombas de infusin, ventilacin manual, oxigeno, etc.) que la
situacin Clnica requiera2,29.
C. Estndar III
Un miembro del equipo de anestesia, usualmente el anestesilogo, a su llegada a la URPA, dar
un reporte verbal al personal de dicha rea con el fin de asegurar la continuidad de manejo y el
cuidado del paciente, as:
1. Documentar claramente el estado fisiolgico y psicolgico del paciente a su ingreso.
2. Comunicar la informacin pertinente al estado preoperatorio y el curso del procedimiento
quirrgico.

3. El anestesilogo permanecer con el paciente hasta tanto la enfermera considere que est
en condiciones de manejarlo y acepte verbalmente dicha responsabilidad.
D. Estndar IV
La condicin Clnica del paciente debe ser reevaluada en forma continua durante su estancia en la
URPA, as:
1. El paciente debe ser observado y monitorizado con mtodos apropiados para su condicin
Clnica. Se debe prestar particular y cuidadosa atencin a la oxigenacin, ventilacin y
circulacin.
2. Realizar un reporte preciso de la evolucin de cada paciente en la URPA, y evaluar
objetivamente la recuperacin con el manejo de una escala hecha para tal fin (ej. escala de
Aldrete, Stewart, etc.). Cualquier escala que se emplee debe ser simple e incluir
parmetros objetivos que sean fciles de determinar y de utilizacin rutinaria.
3. La supervisin medica y coordinacin del cuidado del paciente debe ser responsabilidad
de un anestesilogo.
4. Establecer la disponibilidad permanente (24 horas al da, siete das a la semana), dentro
de la institucin de un anestesilogo capaz de manejar las complicaciones y brindar las
medidas de Reanimacin cerebro-cardiopulmonar a cualquier paciente admitido a la
URPA.
E. Estndar V
1. Un anestesilogo debe ser responsable del egreso de cada paciente de la URPA.
2. Se deben establecer criterios de salida, aprobados por el Departamento de Anestesiloga,
para el traslado al servicio de hospitalizacin, cuidados intensivos, casa, etc.
3. En ausencia del medico responsable de la salida, la enfermera de la URPA determinara si
el paciente cumple con los criterios de salida preestablecidos, consignando en la historia
Clnica el nombre del medico que acepta la responsabilidad del egreso en tales
circunstancias.
Recomendaciones Para El Funcionamiento De La URPA
Las recomendaciones son pautas desarrolladas sistemticamente; ayudan al medico en su
practica v en la toma de decisiones, para que brinde una atencin adecuada, en las circunstancias
clnicas especificas. Estas pueden ser adaptadas, modificadas o an rechazadas, de acuerdo con
las necesidades clnicas y los recursos existentes, de cada institucin de salud1,2,3,7. Tales
recomendaciones intentan balancear las consideraciones de lo que es tecnolgicamente posible,
versus lo que es practicable segn la disponibilidad de recursos humanos y financieros19,2,25.
A. Diseo Y Dotacin De La URPA
A continuacin se presentan los aspectos generales sobre la estructura fsica y dotacin1,3,4,5,6
1. Localizacin. La URPA debe estar localizada junto a las salas de ciruga para permitir a
anestesilogos y cirujanos estar cerca de sus pacientes e incluso si es necesario llevar
nuevamente al paciente a la sala de ciruga. Tambin es recomendable que est cerca a la
unidad de cuidados intensivos lo cual no solo facilita el transporte de pacientes sino que
eventualmente permite distribuir ms adecuadamente el personal de enfermera. entre las
dos reas segn sea necesario.
2. Diseo. La URPA debe tener puertas amplias, adecuada iluminacin y eficiente control
ambiental. Cada cama debe incluir tomas elctricas, conexiones de aire, oxigeno medicinal
y aspiracin. El nmero de camas dependern de la carga asistencial determinada por el
nmero de procedimientos que se realicen diariamente con anestesia. Aproximadamente
se necesitan 1.5 camas por cada quirfano utilizado, lo cual es equivalente a 2 camas por
cada 4 procedimientos/24 horas. En cuanto al diseo de los cubculos es preferible que
sean abiertos lo cual Permite una mejor observacin de los pacientes. Sin embargo, es til

tener un cubculo aislado para aquellos pacientes que por cualquier circunstancias
requieran algn grado de aislamiento. Cerca de cada cama debe existir un pequeo
espacio destinado al manejo de catteres de aspiracin, jeringas, agujas, guantes. sondas
y mascarillas para la administracin de oxigeno. Adems del espacio para las camas debe
tener idealmente una central para el personal mdico, y de enfermera y espacios para
deposito de materiales y equipos1,3,6.
3. Equipos y medicamentos. La URPA debe tener un cardioscopio y un oxmetro de pulso
(por cada dos camas), un carro de Reanimacin completamente equipado, un
defibrilador/cardiovertor, un tensimetro automtico y/o manual y un fonendoscopio (1 por
cada cama), elementos necesarios para el manejo de la va area superior (cnulas
orofarngeas y nasofarngeas, tubos endotraqueales, cnulas de traqueotoma,
laringoscopios, etc.), equipos necesarios para brindar ventilacin artificial con presin
positiva (AMBU con reservorio, Ayre Rees, maquina de anestesia y/o ventilador de
volumen), drogas de reanimacin (antiarrtmicos, vasodilatadores, vasoconstrictores,
inotrpicos, soluciones electrolticas, etc.), anestsicos, drogas para revertir el efecto de
anestsicos, relajantes neuromusculares y narcticos, anticonvulsivantes, diurticos, etc.
4. Personal. Incluye el personal medico, de enfermera y servicios de apoyo. El personal
medico debe estar conformado por uno o ms anestesilogos. Es conveniente que el
coordinador de la URPA sea un anestesilogo, el cual coordine y ejecute cuando sea
necesario las diversas polticas administrativas, asistenciales y educativas requeridas por
el servicio14. El coordinador del servicio, junto con el jefe del Departamento de
Anestesiloga, establecer un mecanismo que asegure la disponibilidad permanente de un
anestesilogo dentro de la institucin, capaz de resolver en forma inmediata los problemas
asistenciales que ocurran en la URPA, adems de supervisor el ingreso y el egreso de
pacientes19,20
El personal de enfermera estar compuesto como mnimo por una enfermera jefe y varias
auxiliares de enfermera. La enfermera jefe coordinar las acciones de enfermera
necesarias para el buen funcionamiento del servicio. El personal de enfermera ser el
encargado en primera instancia de brindar la atencin a cualquier paciente en la URPA. La
condicin del paciente y el tipo de ciruga determinaran el nmero de enfermeras que
deben estar disponibles as: - clase 1: una enfermera para tres pacientes: estables,
despiertos, no complicados; - clase 2: una enfermera para dos pacientes. cualquier
paciente inconciente, no complicado, paciente peditrico o paciente de ciruga mayor,
estable fisiolgicamente; - clase 3: una enfermera por cada paciente: cualquier paciente
que requiera soporte vital o con complicaciones, aunque debe existir una segunda
enfermera disponible si es necesario1,3
5. Manual de funcionamiento. Es muy conveniente redactar un manual que incluya el
reglamento y procedimientos del servicio, el cual sirva de gua y material de estudio por
todo el personal.
6. Interaccin con otros servicios. Para lograr un funcionamiento adecuado la URPA debe
interrelacionarse con otros servicios y reas del hospital (ver figura 1). Es necesario, por
tanto, delinear junto dichas pautas de funcionamiento y prestacin de servicios requeridos
por el URPA (laboratorio clnico, banco de sangre, radiologa, terapia respiratoria, etc.).
B. Recuperacin En La Sala De Ciruga
El proceso de recuperacin se inicia en la sala de ciruga. A continuacin se presentan las
recomendaciones principales a poner en practica antes de trasladar al ciruga a la URPA con el fin
de facilitar su recuperacin2,7,11.
1. Administracin de agentes anestsicos. Existen algunas maniobras que pueden
realizarse durante el procedimiento quirrgico con el fin de lograr una recuperacin ms
rpida.
a. Disminuir progresivamente la concentracin de anestsicos inhalatorios y/o la velocidad
de administracin de agentes anestsicos por va intravenosa antes de que termine el
procedimiento quirrgico considerando, la intensidad del estimulo quirrgico, la velocidad

del cirujano para terminar el procedimiento, tipo de ciruga que se est realizando y el
estado fsico del paciente (ASA). Esta medida es poco recomendable en aquellos
pacientes con estado fsico ASA>= III o en pacientes a los cuales se les practique
procedimientos de oftalmologa, neurociruga, ciruga cardiovascular, etc., en los cuales la
superficialidad y el 'pujo" pueden traer consecuencias adversas y graves11.
b. Disminuir la concentracin de anestsicos inhalatorios suplementando la anestesia con
la administracin de agentes narcticos (morfina, fentanyl, alfentanyl, etc.) y/o la utilizacin
de bloqueos a nivel central (epidural, espinal), regional (bloqueos de plexo braquial) o con
infiltracin local de agentes anestsicos y opiceos. Estos procedimientos permiten un
despertar ms tranquilo y con analgesia postoperatoria11,16,35
c. Mantener los anestsicos hasta el final del procedimiento y suspenderlos sbitamente
incrementando el flujo de gas fresco dentro del circuito e hiperventilando. Esta maniobra
puede ocasionar sin embargo, disminucin del flujo sanguneo cerebral, y producir
secundariamente hipoventilacin y retardo en la recuperacin11.
d. Cuando se hayan empleado agentes relajantes neuromusculares, el nivel de relajacin
se debe determinar objetivamente, procediendo a revertir su efecto antes de suspender los
agentes inhalatorios y/ o intravenosos, con el fin de prevenir que el paciente despierte con
un grado de relajacin que le produzca incapacidad para ventilar, proteger su va area y
movilizar sus extremidades adecuadamente11,53,67.
2. Extubacin de la trquea. La entubacin de la traquea es uno de los eventos cruciales en
la transicin de la anestesia general a recuperacin. Est relacionado con diversos
fenmenos cardiovasculares, neurolgicos y endocrinos y eventualmente puede
desencadenar incidentes adversos (ver Tabla 4)38 Por esto, el periodo inmediato luego de
la entubacin es reconocido como un periodo en el cual los pacientes son vulnerables.
Para facilitar su manejo la entubacin de la traquea se debe clasificar como rutinaria o de
riesgo65,66.
TABLA IV
Extubacin de la trquea: problemas y complicaciones

1. Extubacin accidental no planeada.

2. Incapacidad para retirar el tubo endotraqueal.
3. Arritmias cardiacas.
4. Hipertensin arterial y taquicardia.
5. Hipertensin craneana.
6. Trauma larngeo y/o traqueal.
7. Broncoaspiracin.
8. Broncoespasmo.
9. Obstruccin de la va area superior.
- laringoespasmo - relajacin de la musculatura de la faringe
- edema de tejidos blandos

- hematoma en cuello
- disfuncin o parlisis de cuerdas vocales
- presencia de cuerpo extrao

10. Edema pulmonar por presin negativa.

a. Extubacin rutinaria. Se presenta la secuencia de manejo de entubacin "rutinaria" de la
trquea11,43,65
1. En el paciente electivo se debe realizar con un nivel de anestesia que permita que una vez
extubado este sea capaz de mantener su va area permeable, evitando que el paciente
"puje". Este fenmeno es mas fuerte y prolongado que la tos y desde el punto de vista
fisiolgico se parece a la maniobra de Valsalva. Es particularmente peligroso en pacientes
con patologas oculares, intracraneanas o cardiovasculares. El evitar el 'pujo" es un arte y
destreza a conseguir con la prctica continua de la anestesiloga.
2. Antes de retirar el tubo aspirar las secreciones orofarngeas y traqueobronquiales, colocar
cnula naso u orofarngea, retirar su fijacin y evitar la movilizacin del tubo y la cabeza
del paciente.
3. Administrar oxigeno al 100% por lo menos durante dos minutos.
4. Restablecer un patrn ventilatorio adecuado, evaluando el volumen de ventilacin (VE),
observando cuidadosamente la aparicin de signos de dificultad respiratoria, el nivel de
CO2 espirado, (preferiblemente inferior a 50 mmHg) y el de saturacin de oxigeno (SpO2
>= 95%).
5. Descartar la presencia de cualquier proceso patolgico (ej. edema de tejidos blandos) o
cuerpo extrao (ej. tapn de gasa) que pudiese ocasionar obstruccin de la va area (ver
Tabla 4).
6. Considerar la facilidad para intubar y ventilar.
7. Cuando el paciente sea capaz de deglutir, el movimiento del tubo endotraqueal puede
hacer que este 'puje', por lo tanto hay que proceder a la entubacin.
8. Retirar el tubo al final de una inspiracin profunda con dos fines: primero, disminuir la
posibilidad de laringoespasmo y segundo inmediatamente retirado el tubo se forzar el
inicio de la espiracin y el cierre de la glotis lo cual disminuye el riesgo de
broncoaspiracin.
9. Administrar nuevamente oxigeno al I 00%, preferiblemente con presin positiva y
ventilacin espontanea, (CPAP, 5 - 15 cm H2O), maniobra que ayudar a mantener la
capacidad residual funcional y mejorar la oxigenacin.
10. La entubacin de la traquea se acompaa de alteraciones hemodinmicas transitorias y de
grado variable tales como hipertensin arterial sistmica, y arritmias cardiacas las cuales
usualmente no tienen ningn efecto secundario en los pacientes previamente sanos (ASA
1), pero pueden producir problemas mayores tales como isquemia miocrdica, edema
Pulmonar, disminucin del dbito cardiaco e hipertensin intracraneana en pacientes con
funcin cardiopulmonar y neurolgica comprometida.
11. Los cambios fisiolgicos asociados con la extubacin de la trquea pueden ser prevenidos
Parcial 0 totalmente con la administracin de diversos frmacos tales como lidocana por
va I.V. (1. 5-2 mg./kg.), administrada 90 a 120 Segundo antes, "esmolol (0.5-2mgr/kg),
labetalol(5- 10 mg.), nitroglicerina (C),5-1 g/kg./min.)65,66.
b. La Extubacin De
Especial24,43,46,65,66.

La

Traquea

"De

Riesgo"

Merece

Un

Planteamiento

1. Los siguientes pacientes pueden considerarse en este grupo: paciente con "va area
difcil", ciruga de cuello, orofaringe o laringe, trama maxilofacial, amigdalectoma, edema
de tejidos blandos y pacientes con marcada inestabilidad fisiolgica en los cuales la
interrupcin transitoria de la oxigenacin y la ventilacin puede ser muy peligrosa43,65,66
2. Considerar la entubacin con el paciente "despierto".
3. Evaluar los factores concomitantes que pudiesen afectar negativamente la ventilacin:
dolor, obesidad, efecto residual de agentes anestsicos y relajantes, etc.

4. Formular un plan de manejo que pueda ser utilizado si el paciente no es capaz de

mantener su va area permeable y/o ventilacin adecuada luego de la entubacin. Se
recomienda implementar el algoritmo establecido por la ASA para tal fin24.
5. Considerar el empleo de un catter o gua para dejarla en la trquea con el fin de facilitar la
reintubacin si fuere necesario67.
3. Traslado Del Paciente De La Sala De Ciruga A La URPA
Con respecto a este proceso se sugiere contemplar lo siguiente:
a. El traslado a la camilla de transporte se debe hacer cuando el paciente haya recuperado
siquiera parcialmente sus reflejos autonmicos, de tal forma que las alteraciones
cardiorespiratorias sean mejor compensadas por el organismo11.
b. Los equipos de monitoreo (oxmetro, cardioscopio, fonendoscopio, tensimetro, etc.)
deben retirarse 2 a 5 minutos luego de la movilizacin del paciente a la camilla de
transporte y considerando su situacin como estable".
c. Antes de su traslado, la enfermera del quirfano, informar oportunamente al personal de
la URPA, con el fin de disponer los elementos necesarios para su atencin.
d. El paciente debe ser trasladado a la URPA si permanece estable, ventilando
adecuadamente y la posibilidad de que ocurra un incidente critico relacionado con la va
area es mnima, en los siguientes cinco minutos. La posicin ms recomendable durante
el transporte es la de decbito lateral, con el objetivo de disminuir el riesgo de
broncoaspiracin. Esta posicin se debe adoptar a menos que el paciente se observe muy
despierto al final de la ciruga, por ejemplo, con un puntaje de Aldrete >= 8. o que existan
razones inherentes al procedimiento quirrgico para no colocarlo en dicha posicin (ciruga
de cadera, columna vertebral, neurociruga, etc.). Durante el transporte se debe observar
cuidadosamente la cara y el trax, con el fin de evidenciar la ocurrencia de vomito. y
dificultad respiratoria debida a obstruccin de la va area superior por acmulo de
secreciones o sangre15.
e. La administracin de oxigeno durante el transporte hacia la URPA, en forma rutinaria,
sigue siendo un aspecto controversial. Se ha demostrado que la mayora de pacientes
evidencian algn grado de hipoxemia (SpO2 inferior a 90%) en forma transitoria,
independientemente del nivel de conciencia y del despertar. Sin embargo, no se ha
establecido los beneficios y costos del empleo de oxigeno durante el transporte a la URPA.
Adems la colocacin de una mascarilla al paciente podra dificultar la deteccin precoz de
laringoespasmo o broncoaspiracin. Lo ms recomendable es preoxigenar durante por lo
menos dos minutos al paciente en la sala de ciruga y luego proceder al traslado en la
forma mils expedita. Si el paciente se considere crtico o su traslado es hacia la unidad de
cuidados intensivos o cualquier otro servicio se debe administrar oxigeno por mascarilla (35 lt/min.)15,69,70
c. Admisin De Pacientes
1. Se debe obtener y registrar los signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria y saturacin de oxigeno), a su ingreso y luego cada 15 minutos (la medicin de
temperatura es opcional)1,3,5,7
2. El anestesilogo brindar un reporte completo y resumido a la enfermera de la URPA as:
a. Identificacin del paciente, edad, diagnstico y procedimiento quirrgico realizado.
enfermedades coexistentes. medicacin preoperatoria, alergias, presencia de sordera,
ceguera, trastorno de la personalidad o barreras en el idioma.
b. Descripcin y localizacin de los catteres I.V.
c. Administracin de medicamentos: premedicacin, antibiticos, analgsicos, drogas
anestsicas de induccin y de mantenimiento, narcticos y relajantes neuromusculares
(especificando dosis total, tiempo de aplicacin de la ltima dosis y si ha sido revertido su
efecto), uso de drogas vasoactivas, antiarrtmicos, antihipertensivos, etc.
d. Evolucin intraoperativa, con nfasis particularmente en problemas tales como intubacin
difcil, inestabilidad hemodinmica, cambios electrocardiogrficos, laringoespasmo,

broncoespasmo, secreciones traqueales aumentadas, problemas con la hemostasia,

efectos anestsicos y hallazgos quirrgicos inesperados y su tratamiento.
e. Naturaleza del procedimiento quirrgico. En ocasiones es necesario precisar algunos
aspectos del cuidado quirrgico, relevantes en el periodo postoperatorio inmediato, por
ejemplo, la localizacin y el cuidado de sondas y drenes, la inmovilizacin de extremidades
y la posicin del paciente, etc.).
f. Balance de lquidos. Cantidad y tipo de fluidos administrados, perdida sangunea estimada,
volumen urinario y otras perdidas (sonda nasogstrica, drenaje de abscesos, etc.).
g. Problemas potenciales en curso, exmenes de laboratorio y radiografas reportados
durante el procedimiento o que estn pendientes y otras sugerencias sobre el manejo
postanestsico.
3. En casos complicados o tratndose de pacientes de riesgo (ASA >=III) es conveniente la
presencia del anestesilogo, encargado de la URPA.
d. Proceso De Vigilancia Bsica
A continuacin se presentan en forma resumida las principales actividades que se deben realizar
con cada paciente:
1. Evaluacin del paciente. Debe ser un proceso dinmico y permanente. Siempre debe
existir personal de enfermera que brinde observacin directa a cada paciente.
La evaluacin de cualquier paciente que haya ingresado a la URPA, debe cumplir con ciertos
objetivos especficos (ver Tabla 5). Para lograrlos se debe establecer una forma sistemtica y
ordenada de practicar dicha evaluacin, y debe, igualmente, contemplar las prioridades de
manejo.
TABLA V
Evaluacin del paciente: objetivos especficos

1. Determinar el estado fisiolgico del paciente.

2. Permitir una reevaluacin peridica, de tal forma que se muestren fcilmente las tendencias en sus
signos vitales.

3. Establecer una base de comparacin entre el estado actual y el estado preoperatorio, y poder
predecir su evolucin.

4. Evaluar el estado de la herida quirrgica y su efecto sobre las condiciones preexistentes y el

proces de recuperacin.

5. Evaluar los efectos residuales, esperados y no esperados, de los agentes anestsicos.

6. Permitir el registro y tendencia necesarios para obtener los criterios de traslado establecidos.
7. Establecer la presencia de problemas y complicaciones.
2. Evaluacin inicial. Es la ms importante y por eso se explica con detalle a
continuacin1,3. Se debe realizar una evaluacin global e inmediata sobre la condicin del
paciente. Debe ser tan efectiva que permita la ejecucin de un plan de manejo
individualizado. Debe tener en cuenta las siguientes prioridades.
a. Prioridad Uno: Va Area

Confirmar la permeabilidad de la va superior. como la mayora de pacientes salen de la sala

de ciruga extubados, se debe confirmar la permeabilidad de la va area superior, incluso
descartando la presencia de cuerpos extraos2,6. Los signos de obstruccin de la misma incluyen
ausencia de movimiento de aire exhalado por boca y/o nariz, incoordinacin del patrn respiratorio
y cianosis, Las causas mas probables son efectos residuales de anestsicos voltiles, o
narcticos, laringoespasmo y edema de la va area superior. El manejo incluye: 1) hipertensin
del cuello y subluxacin de la mandbula; 2) colocacin de cnula orofarngea o nasofarngea; 3)
intubacin endotraqueal; 4) ventilacin con presin positiva (AMBU, sistema Ayre Rees). (Ver
Tabla 6).
TABLA VI
Factores asociados con mayor riesgo de presentar incidentes del sistema respiratorio (hipoxemia,
hipoventilacin y obstruccin de la va area), en la URPA.
Preoperatorios

Edad
- Disfuncin neurolgica.

>

60

Sexo

aos
Obesidad
Diabetes
masculino

Manejo anestsico

premedicacin
con
administracin
de
tiopental
empleo
de
fentanyl
(>
empleo
de
combinaciones
de
- empleo de atracurium (>= 0.25 mg/kg./hr)

opiodes
sdico
g/kg.)
opiodes

Procedimiento quirrgico

ciruga
duracin
>
4
- procedimientos en cuello, boca, orofaringe, va area superior.

urgente
horas

b. Prioridad Dos: Patrn Respiratorio

Observar cuidadosamente el patrn respiratorio. A menudo el paciente presenta un periodo de
hipoventilacin inicial, debido al efecto de los anestsicos y a la hipotermia. Los signos de alarma
incluyen: - disminucin de la SpO2, usualmente con cifras <905, - taquipnea (Fr > 30/min) o
bradipnea (Fr< 10/min); - tirajes y retracciones a nivel subcostal, intercostal, cervical, etc.; cianosis que es un signo muy tardo que aparece cuando casi todos los anteriores estn
presentes. En estos casos las medidas iniciales que deben tomarse son: 1) incrementar la FiO2
(50 a 100%), utilizando para ello sistema de administracin de oxigeno de alto flujo (mascaras
ventury, AMb con reservorio o sistema Ayre Ress; 2) Aliviar la dificultad respiratoria (intubacin
endotraqueal, ventilacin manual o mecnica, control del broncoespasmo, etc.; 3) realizar
exmenes complementarios (Rx de trax, gases arteriales). Las causas ms frecuentes por
descartar son: neumotrax, edema pulmonar, atelectasia, embolismos pulmonar, broncoespasmo
y broncoaspiracin (ver Tabla 6)47,49,56,57
c. Prioridad Tres: Circulacin
Evaluar el estado hemodinmico. Es imprescindible evaluar el estado hemodinmico de los
pacientes con el fin de descartar alteraciones en la presin arterial, en el ritmo y la frecuencia
cardiaca y la presencia de isquemia miocrdica52,61,63,64
Son signos de alarma: -PAS < 90 mm Hg o PAS > 160 mm Hg, equivalentes a una disminucin o
incremento, respectivamente superior al 25% de su valor preoperatorio; - bradicardia (< 60
lat/min.) o taquicardia (> 1 00 lat/min.): - arritmias (extrasstoles auriculares o ventriculares
frecuentes); - alteraciones de aparicin reciente en el segmento S-T y onda T o empeoramiento de
las previamente existentes. Las causas m6Ls frecuentes de estos problemas incluyen:
Inadecuado retorno venoso, hipovolemia, vasodilatacin perifrica, disfuncin miocrdica, dolor,
agitacin, hipoxemia, retencin de CO2' hipertensin craneana, globo vesical, exacerbacin de la
HTA, imbalance electrolito.
Las medidas iniciales de manejo incluyen: 1) control de la hemorragia; 2) control de las arritmias:
corregir alteraciones hidroelectrolticas, hipoxemia, acidosis, hipercarbia, administrar
antiarrtmicos, cardioversin; 3) incrementar la precarga cambiar la posicin del paciente, infundir

lquidos o sangre, disminuir al mximo la presin en la va area, restaurar el ritmo cardiaco,, 4)

disminuir la postcarga: controlar el dolor y la agitacin, administrar vasodilatadores; 5) incrementar
la resistencia vascular perifrica: eliminar los factores que ocasionan vasodilatacin, corregir la
anemia, administrar vasoconstrictores; 6) mejorar la funcin ventricular: eliminar los factores
depresores del miocardio, aliviar la isquemia miocrdica, evitar la distensin ventricular,
administrar agentes inotrpicos; 7) aliviar el trabajo miocrdico (control de la hipertensin y la
taquicardia)52.
d. Prioridad Cuatro: Sistema Nervioso
Descartar la ocurrencia de eventos neurolgico adversos. La administracin de la anestesia
produce una disfuncin del sistema nervioso, predecible y transitoria. Por tal razn, puede
ser normal que los pacientes presenten, ocasionalmente, en el periodo postanestsico inmediato
ausencia de respuestas pupilares, anisocoria. movimientos de decerebracin, tics, hiperreflexia,
clonus y reacciones extrapiramidales, fenmenos que son transitorios y, usualmente, pasan
desapercibidos39.
La mayora recupera la conciencia en los primeros minutos luego de su ingreso a la URPA, pero,
con variabilidad muy alta. Sin embargo, es posible evaluar el nivel de conciencia mediante el
empleo de una escala (ver tabla 7). El paciente debe progresar desde el nivel cinco hasta el uno
en forma sucesiva71.
TABLA VII
Evaluacin del nivel de conciencia en el periodo postanestsico
Nivel 1: Despierto, no hay somnolencia; inicia espontneamente la conversacin.
Nivel 2: Despierto, refiere somnolencia; no inicia espontneamente la conversacin.
Nivel 3: Dormido; responde a estmulos verbales y dolorosos.
Nivel 4: Dormido; responde solamente a estmulos dolorosos.
Nivel 5: Dormido; no responde a estmulos dolorosos.

No existen guas precisas con respecto a lo que constituye una recuperacin prolongada o
atpica, la cual se debe, usualmente, a los efectos residuales de los agentes anestsicos. El
principal objetivo, sed descartar la ocurrencia de un evento neurolgico en evolucin (isquemia
cerebral, global o regional, ACV hemorrgico. etc.). que se pueda manifestar por recuperacin
prolongada de la conciencia, convulsiones, excitacin o delirium. Se sugiere en estos casos: 1)
practicar un examen neurolgico completo que incluya: nivel y contenido de la conciencia,
respuesta pupilar, reflejos de tallo y osteo-tendinosos, reflejos anormales, poniendo particular
nfasis en los hallazgos focales; 2) Determinar si la anestesia es la causa; si hay duda, revertir
narcticos, benzodiazepinas y relajantes, con el fin de practicar una evaluacin neurolgica
adecuada; 3) si al realizar esta evaluacin no hay alteraciones, no se justifica tomar otras medidas
adicionales; 4) si no es posible revertir el efecto de los anestsicos o se evidencia un dficit focal,
se debe: - solicitar evaluacin por el neurlogo o neurocirujano; - descartar factores metablicos
asociados (ej. hiper o hipoglicemia, hipo o hipernatremia, acidosis, hipotermia, sepsis,
hipotiroidismo, etc.); - evaluar la posibilidad de embolismos de cualquier tipo, de origen cardiaco o
perifrico; - practicar una tomografa cerebral40,54
3. Comunicacin anestesilogo personal de enfermera. El personal de enfermera se
comunicar con el anestesilogo encargado de la URPA, dando un reporte de la situacin
del paciente y por supuesto comentando los signos de alarma que haya encontrado, con
el fin de que este tome las medidas que considere convenientes.
4. Monitoreo electrocardiogrfico (cardioscopio). Debe hacerse a pacientes con
enfermedad coronaria, arritmias pre o intraoperatorias o aquellos que hubiesen presentado
cambios durante ciruga.
5. Monitoreo respiratorio. Vigilar la frecuencia respiratoria y el patrn respiratorio (normal,
con pausas, obstruccin de la va area). Consignar la SPO2 al ingreso, cada cinco (5)
minutos durante los primeros quince (1 5) minutos y luego cada 15 a 30 minutos,
sealando la fraccin inspiratoria de oxigeno (FIO2) que recibe el paciente.

6. Vigilancia complementaria. Existen otros aspectos importantes que se deben vigilar

rigurosamente incluyendo: a. herida quirrgica, catteres, sondas y drenes; b. posicin del
paciente, no slo del tronco sino de sus extremidades, particularmente cuando est bajo
efectos de anestesia regional (raqudea, epidural) o bloqueos; c. lquidos administrados y
las prdidas actuantes (sangrado, diuresis, drenajes, etc.); d. administracin de drogas
(analgsicos, antibiticos, agentes de reversin, etc.).
7. Estimular y dar soporte al paciente. El personal de enfermera debe estimular al
paciente a respirar hondo, toser y movilizarse segn sea necesario, asegurndose de que
exista un control del dolor adecuado.
8. Pacientes en estado critico o potencialmente critico. Los pacientes crticos o pacientes
luego de cirugas extensas o que comprometen sistemas vitales (postquirrgicos de ciruga
cardiaca, vascular, trauma, neonatos, transplantes de rganos, neurociruga, etc.) no
deben ser admitidos usualmente a la UPPA sino trasladados directamente del quirfano a
la unidad de cuidados intensivos o a cualquier otra unidad de atencin especial destinada
para su manejo. Sin embargo, segn la ocupacin de dichos servicios, la URPA puede
servir temporalmente o para su atencin (mximo uno o dos pacientes), mientras se define
su conducta o se espera su traslado. En estas circunstancias deben existir los medios
necesarios para brindar el monitoreo invasivo requerido, y la disponibilidad de atencin de
enfermera en relacin 1: 1. Adems de un manejo medico multidisciplinario con la
participacin del anestesilogo, el cirujano y del Intensivista.
9. Evaluacin del proceso de recuperacin. Se valor objetivamente la evolucin de la
recuperacin con el empleo de la escala de Aldrete modificada, la cual consta de cinco (5)
parmetros. El puntaje total se obtiene al sumar el valor correspondiente a cada uno de
ellos (ver anexos 1 y 2). Tal accin se efecta desde el ingreso del paciente, cada quince
(1 5) minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos hasta el momento de su
traslado, haciendo el registro en la hoja de control postquirrgico. El paciente debe tener
como mnimo 8 puntos (si es hospitalizado) y 1 0 puntos (si es ambulatorio) para ser
trasladado.
10. Evaluacin postoperatoria de la funcin mental. La evaluacin del estado mental,
orientada a determinar los efectos de la anestesia sobre las funciones mentales y otras
funciones complejas del sistema nervioso central (procesos sensoriales, motores, de
integracin, de memoria, etc.) es muy difcil de realizar en la prctica debido a mltiples
factores dentro de los cuales se incluyen: caractersticas de las pruebas que evalan la
vigilancia, el tiempo de reaccin. las habilidades motoras y la memoria; circunstancias
particulares del periodo postoperatorio: desconocimiento de la personalidad del paciente
por el anestesilogo, efecto residual de los anestsicos, estri6s mental debido a la ciruga y
alteraciones de la percusin cerebral y en los gases sanguneos. Por todo lo anterior estos
mtodos de evaluacin no se utilizan rutinariamente en la prctica, siendo empleados
principalmente con fines investigativos17,83,85,86
11. Administracin de oxigeno. En principio todos los pacientes deben recibir oxigeno. Sin
embargo, Si el paciente a su ingreso se encuentra bastante despierto (por ej. puntaje de
recuperacin > 8) la administracin de oxigeno puede hacerse ms selectiva; ella depende
de la SpO2 as: si SpO2 > 90%, puede observarse por cinco a diez minutos y, si continua
estable o incrementos no es necesario administrar 02; Si la SpO2 es < 905 y el paciente es
ASA I o II, no tiene enfermedades agudas o crnicas que afecten el sistema nervioso
central, respiratorio o cardiovascular y ha recibido anestesia por menos de una hora, sin
complicaciones intraoperatorias se pueden utilizar sistemas de bajo flujo (por ejemplo,
sonda oral o gafas de Oxigeno):si laSpO2 es<90%y se trata de pacientes de alto riesgo,
ASA 2 III o ms, con enfermedades preexistentes, sometidos a cirugas de ms de 1h, o
con problemas anestsicos o quirrgicos, es preferible utilizar sistemas de alto flujo
(mascaras tipo ventury, mscaras con reservorio, etc.) con el fin de minimizar la ocurrencia
de hipoxemia; - para pacientes intubados con ventilacin espontanea se recomienda la
utilizacin de tubo con FIO2 >= 40%42,44.
e. Problemas Frecuentes En El Periodo Postanestsico Inmediato

La URPA debe estar adecuadamente dotada desde el punto de vista humano (personal mdico y
de enfermera): de equipos y medicamentos necesarios para el manejo de los problemas
postanestsicos ms frecuentemente encontrados1,3,5
Ante cualquier incidente critico en evolucin, el personal debe implementar rutinariamente
medidas generales basadas en la solucin de problemas y seguir las prioridades por sistemas
fisiolgicos establecidas previamente (ver Tabla 8)13.
El Departamento de Anestesiloga. conjuntamente con otros Departamentos y servicios debe
establecer guas de manejo para los principales problemas postanestsicos, los cuales se
enumeran a continuacin:
1. Obstruccin de la va area superior
2. Hipoventilacin hipoxemia e incapacidad para extubar
3. Hipotensin o hipertensin arterial
4. Arritmias e isquemia miocrdica
5. Recuperacin neurolgica prolongada, delirium y excitacin
6. Debilidad neuromuscular
7. Sangrado excesivo
8. Dolor postquirrgico
9. Nauseas y vomito
10. Retencin urinaria y oliguria
11. Hipotermia y escalofros.
TABLA VIII
Incidente critico en evolucin en la URPA. Medidas generales

1. Asegurar una va area permeable.

2. Mantener una adecuada ventilacin.
3. Tratar las alteraciones hemodinmicas.
4. Evaluar el nivel y contenido de la conciencia.
5. Establecer especficamente el problema a tratar.
6. Revisar el rcord anestsico y la historia Clnica del paciente.
7. Tomar exmenes de laboratorio complementarios.
8. Consultar al anestesilogo y/o cirujano, segn sea necesario.
f. Egreso Del Paciente
El egreso del paciente de la URPA debe contemplar fundamentalmente la situacin Clnica y
psicolgica del paciente, considerando para tal fin los siguientes aspectos1,3,5,7,15,76,77

1. Criterios De Salida
Para ser dado de alta de la URPA el paciente debe evidenciar un proceso de recuperacin gradual
y sostenido, particularmente mostrado por:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Patrn de respiracin regular.

Frecuencia respiratoria adecuada para su edad.
Signos vitales dentro del rango preoperatorio.
SpO2 >95% +/- 2% del valor preoperatorio.
Capacidad para mantener su va area permeable.
Adecuado control del dolor.
Mnimo sangrado.

2. Criterios De Evaluacin Por Sistemas Orgnicos.

A continuacin se presentan detalladamente los criterios de evaluacin para dar de alta un
paciente de la URPA (en ningn caso es necesario que el paciente los cumpla en su totalidad).
a. Condicin General
1.
2.
3.
4.
5.

Orientado en tiempo, lugar y procedimiento quirrgico.

Responde a ordenes y cumple instrucciones sencillas.
Color aceptable.
Adecuada movilidad y fuerza muscular.
Ausencia o control adecuado de condiciones asociadas con el procedimiento quirrgico
(sangrado, edema, etc.)
6. Adecuado control de nuseas y vomito.
7. Lugar de destino apropiado (cuidados intensivos, habitacin, casa, etc.
b. Sistema Cardiovascular
1.
2.
3.
4.
5.

Frecuencia cardiaca y presin arterial +/- 20% del valor preoperatorio.

Estable hemodinmicamente por treinta (30) minutos.
Resolucin de cualquier arritmia.
Aceptable volumen intravascular.
Descartada cualquier sospecha de isquemia miocrdica.

c. Sistema Respiratorio
1. Frecuencia respiratoria > 10/min y < 30/min
2. Adecuada capacidad para toser y expulsar sus secreciones.
3. Aceptable patrn respiratorio y sin signos de dificultad respiratoria.
d. Va rea Superior
1. Presencia de reflejos de deglucin y posicin.
2. Ausencia de estridor u obstruccin de la va area superior.
3. No necesidad de cnula nasal u orofarngea
e. Control Del Dolor
1. Capacidad de localizar e identificar la intensidad del dolor.
2. Adecuada analgesia, con observacin suficiente luego de la ltima dosis de analgsico as:
Va
intravenosa
Va
subcutnea
(SRC)
QPCA
por
- PCA por va epidural: 60 min.

o
va

(IV):
intramuscular
IV:

30
(IM):
30

3. Ordenes de manejo apropiado para el control del dolor postoperatorio.

60

min.
min.
min.

f. Puncin renal
1. Volumen urinario > 30 ml/hora (para pacientes con sonda vesical).
2. Orina de color y apariencia normal.
3. En caso de no eliminacin urinaria espontanea, ordenes de seguimiento apropiadas para
la situacin Clnica.
g. Metablico/exmenes de laboratorio
1. Aceptable nivel de hematocrito, considerando hidratacin. perdida sangunea actual y
potencial.
2. Adecuado control de la glicemia.
3. Evaluacin de Rx de trax y EKG (si ha sido, solicitada por el anestesilogo o cirujano).

3. Anestesia Regional
La principal diferencia en los pacientes que se recuperan de la anestesia regional, es que su
analgesia es efectiva inmediatamente en el periodo postoperatorio. As una vez controlado el
dolor, el objetivo principal de observacin es la resolucin del bloqueo. Esto no significa que el
bloqueo deba desaparecer completamente para poder dar de alta al paciente16.
a. En los pacientes que se recuperan de bloqueos neuroaxiales (epidural, raqudea, caudal)
se debe comprobar objetivamente que se ha iniciado el proceso de resolucin, eso es, el
nivel motor o sensitiva haya disminuido mnimo dos metmeras por debajo del nivel
mximo alcanzado, preferiblemente por debajo de T12, y con evidencia de movilidad en las
extremidades inferiores.
b. En los pacientes con bloqueos perifricos(plejo braquial o lumbar, etc.) no es necesario
esperar al inicio de la resolucin del bloqueo. Si se quiere trasladar al paciente se debe
explicar claramente al paciente Y/o su familia las consecuencias del bloqueo motor y
sensitiva, instruyndolos sobre como se debe proteger la extremidad de estmulos nocivos.
No es recomendable trasladar pacientes con edades extremas (nios, ancianos), con
enfermedades concomitantes (ASA III o IV) o con alteraciones en el sensorio, sin que se
haya resuelto claramente el bloqueo.

4. Paciente Ambulatorio
El paciente ambulatorio representa un caso particular ya que aunque evidencia las tres
fases del proceso de recuperacin su evolucin puede ser tan rpida que la transicin de
una fase a otra se puede presentar casi de forina continua. adems el nivel de
recuperacin logrado por el paciente debe permitirle Su traslado a su casa. Por tanto han
aparecido escalas de evaluacin diseadas especficamente para valorar su recuperacin
(Ver Anexos I y 2)78,79,82 En trminos generales los aspectos a considerar son:
a. Bloqueo regional neuroaxial (epidural o espinal) completamente resuelto.
b.
Capacidad
para
deambular
sin
marco,
ayuda
o
hipotensin.
c.
Buena
tolerancia
a
la
va
oral.
d.
Eliminacin
urinaria
espontanea.
e.
Control
adecuado
de
nauseas
y
vomito.
f.
Una
hora
por
lo
menos
de
haber
sido
extubada
la
traquea.
g. Capaz de vestirse.
La recuperacin del paciente ambulatorio ocurre en dos fases: la inicial es semejante a los
demos Pacientes y en ella el paciente debe obtener un Puntaje total entre 1 y 14 al sumar
los tems de los anexos I y 2. Luego ocurre una segunda fase, en la cual el paciente puede

ser trasladado de la URPA a una sala de observacin contigua, en ' la cual el paciente
debe lograr una recuperacin mas completa para poder ser dado de alta a su casa
(puntaje total mayor o igual a 1778,79,82
5. Comunicacin Con El Anestesilogo
Una vez cumplidos estos criterios, la enfermera se comunicara con el anestesilogo para
informarle de la condicin del paciente; aquel reevaluar su estado, revisando los controles
estrictos y procediendo, si esta de acuerdo, a autorizar por escrito el traslado y, de acuerdo
con la situacin del paciente, hacer algunas sugerencias por escrito para el manejo
postquirrgico. si el proceso de alta se confirma, la enfermera se comunicar con el
servicio que debe admitir el paciente (tratndose de pacientes hospitalizados), con el fin de
coordinar el momento y condiciones de traslado del paciente, informando al personal de
enfermera de dicho servicio a cerca de la evolucin del paciente, problemas de manejo,
medicamentos, exmenes de laboratorio, etc.
6. Informacin Adicional Para El Paciente Ambulatorio Y Sus Acompaantes1,3,5.
Las instrucciones bsicas son:
a. Existe un periodo de por lo menos 24 a 48 hs. en el cal la capacidad de juicio, tiempo de
reaccin y rendimiento psicomotor estar alterado a pesar de. sentirse muy bien" por lo
cual es recomendable: 1) Abstenerse de ingerir bebidas alcohlicas, conducir bicicleta,
automotor o motocicleta, operar maquinas o realizar cualquier actividad potencialmente
peligrosa; 2) Abstenerse de tomar decisiones cruciales de cualquier tipo: 3) Dejarse
atender por un adulto; 4) Tomar la medicacin indicada (analgsicos, antibiticos) y la
medicacin preoperatoria (ej. antihipertensivos, anticonvulsivantes, etc.).
b. Suministrar el nmero telefnico disponible en el servicio de anestesia para consultar en
caso necesario.
7. Manejo De Los Problemas Y Las Complicaciones
Si el paciente no obtiene el curso de recuperacin esperado se deben implementar las
siguientes medidas33,58
a. Notificar al anestesilogo que administra la anestesia, y a su cirujano.
b. Establecer un plan de manejo que permita delinear claramente los problemas de
manejo, posibles complicaciones y las medidas teraputicas indicadas.
c. Definir si el paciente continuara en la URPA por un periodo ms largo, el cual
preferiblemente no debe ser mayor de 8 a 12 horas o si el paciente es trasladado a
cuidados intensivos o es hospitalizado, en el caso de que sea ambulatorio.
G. Control De La Calidad De Atencin En El Periodo Postanestsico
El programa de control en la calidad de atencin es especialmente importante en la URPA ya que
all confluyen diversos elementos interdependientes. En la URPA se inician aproximadamente una
tercera parte de las complicaciones relacionadas con la administracin de la anestesia. Por ello y
para lograr buenos resultados, el programas de calidad de atencin debe involucrar a todos
aquellos que tienen contacto con los pacientes en la URPA, esto es, mdicos, enfermeras,
tcnicos, personal administrativo, etc26,27,28,30
El Comit de control de calidad debe evaluar la atencin en la URPA, estableciendo los
indicadores de atencin globales y especficos que se van a vigilar (ver Tabla 9)29.

TABLA IX
Indicadores de calidad: periodo postanestsico

1. Mortalidad
2. Morbilidad mayor:
- dficit
neurolgico
- dficit
neurolgico
- insuficiencia
- isquemia
miocrdica
- paro cardiaco o respiratorio

y/o

de
de
respiratoria
infarto

tipo
tipo
agudo

central
perifrico
aguda
miocardio

del

3. Morbilidad menor
- lesiones
- lesiones
- disfonia
y/o
- abrasiones
y
- hipotensin, hipertensin arterial o
- cefalea postpuncin de la duramadre.

dolor
de
quemaduras
en
arritmias que requieran tratamiento

de

dentales
oculares
garganta
piel
urgencia.

4. Cambios en el plan de manejo preestablecido

- errores
en
la
administracin
- admisin
no
planeada
a
la
Unidad
- admisin
al
hospital
de
un
- reintubacin de la traquea y ventilacin mecnica no planeada

de
de

Cuidados
paciente

medicamentos
Intensivos
ambulatorio

1. Evaluacin Postoperatoria
El anestesilogo es responsable de su paciente hasta cuando cualquier peligro o
complicacin, Potencial haya desaparecido. Por tanto no slo es necesario que est,
atento a la evolucin de sus pacientes en la URPA, sino que es conveniente que realice,
por lo menos, una evaluacin posterior una vez el paciente hospitalizado haya sido
trasladado a su habitacin, consignando una nota de evolucin en la historia Clnica. Esto
le permite hacer sugerencias para el manejo del paciente, al tiempo que le brinda la
oportunidad de estrechar su relacin con el paciente y sus familiares, y evaluar la calidad
de la atencin1,2,4
Se debe establecer un mecanismo que permita al paciente ambulatorio consultar en el
periodo postoperatorio, especialmente entre las 24 y 48 horas siguientes, con el servicio de
anestesia e idealmente ponerse en contacto con el anestesilogo que lo atendi con el fin
de resolver sus problemas e inquietudes. As mismo, realizar una entrevista va telefnica
a todos los pacientes ambulatorios y personalmente a los hospitalizados, con el fin de
completar un cuestionario dirigido a evaluar diversos procesos (administrativos y
asistenciales) de su atencin (ver Anexo 3), preferiblemente en las primeras 72 horas
luego de la intervencin34,79
2. Indicadores De Morbimortalidad
Realizar un registro y anlisis cuidadoso de aquellos eventos sucedidos en el periodo
postquirrgico (primeras 48 horas), potencialmente relacionados con el manejo anestsico
y que conllevan mortalidad o morbilidad mayor o menor (ver Tabla 9), con el fin de
establecer en que grado estn directamente relacionados con el manejo anestsico y
tomar las medidas correctivas necesarias27,29,48

CONCLUSIONES

A. La URPA desempea un papel fundamental en el proceso de calidad de atencin en

anestesiloga.
B. El proceso de recuperacin postanestsica es para la gran mayora de pacientes
altamente predecible pero se ve influido fuertemente por mltiples factores (pre, intra o
postquirrgicos) los cuales modifican su curso y permiten la ocurrencia de diversos
problemas y complicaciones.
C. La preparacin del paciente para lograr su recuperacin exitosa se debe iniciar en la sala
de ciruga con la utilizacin de diversas medidas que faciliten dicho proceso.
D. Los incidentes crticos y problemas de manejo mas frecuentemente observados en la
URPA estn relacionados con el manejo o de la va area superior y los problemas
respiratorio, cardiovascular y nervioso. Adems, se pueden presentar errores de vigilancia
y en la administracin de medicamentos.
E. Existen estndares de manejo para la URPA, los cuales deben establecerse
sistemticamente y ceirse a las recomendaciones aceptadas universalmente.
F. Para su funcionamiento adecuado, la URPA debe contar con el personal mdico y de
enfermera debidamente capacitado, y con los equipos y medicamentos necesarios para
resolver los problemas frecuentes en el periodo postanestsico inmediato.
G. La vigilancia del paciente en la URPA es ineludible obligacin de todo anestesilogo, quien
debe actuar con la aplicacin de los principios de la Anestesiloga, Reanimacin y
Medicina Critica.
ANEXO 1.
PUNTAJE DE RECUPERACION POST-ANESTESICA

1. Actividad (voluntariamente o al ordenarle).

- capaz
de
mover
- capaz
de
mover
- incapaz de moverse = 0 ().

las

cuatro
dos

extremidades
extremidades

().
().

2. Respiracin
- capaz de respirar y toser profundamente; sin dificultad
- con
dificultad
respiratoria,
respiracin
superficial
o
- apnea o en ventilacin mecnica = 0 ().

respiratoria = 2
disnea
=
1

().
().

3. Circulacin (al comparar con el valor preoperatorio).

- presin
arterial
- presin
arterial
>
- presin arterial > 50% = 0 ()

<

20

20%
<

=
50%

2
=

().
().

4. Estado de conciencia
- completamente
- despertable
al
- no respuesta al llamado = 0 ()

despierto

llamado

()
()

5. Saturacin de oxigeno (SpO2) (%)

- capaz
de
mantener
SpO2
>
92%,
- necesita
oxigeno
para
mantener
SpO2
- SPO2 < 90%, an con suplemento de oxigeno = 0 ()

sin
>

oxigeno
90%

=
=

2
1

()
()

Puntaje total _________________(para autorizar el traslado a su habitacin el paciente hospitalizado debe

tener mnimo 8puntos, a 10 Si es ambulatorio Para ir a la sala de observacin).
ANEXO 2
PUNTAJE, DE EGRESO PARA EL PACIENTE AMBULATORIO. (componentes adicionales a los del
anexo 1)

6. Ambulacin
- capaz de pararse y caminar = 2 ()

- vrtigo al pararse = 1 ()
- mareo an en posicin decbito supino = 0 ()

7. Dolor
- no refiere dolor = 2 ()
- dolor leve, tolerable y maneja con medicacin oral = 1 ()
- dolor moderado a severo y manejado con medicacin parenteral = 0 ()

8. Sangrado postquirrgico
- herida seca y limpia; no hay necesidad de cambiar curacin = 2 ()
- herida hmeda pero sangrado controlado; hay necesidad de cambiar curacin = 1 ()
- herida con sangrado no controlado y francamente anormal; causa alteraciones hemodinmicas y/o
requiere transfusin sangunea = 0 ()

9. Tolerancia a los lquidos por va oral

- acepta e ingiere sin dificultad = 2 ()
- refiere nauseas y acepta poco v.o. = 1 ()
- presenta nauseas persistentes y vomito = 0 ()

10. Eliminacin urinaria

- presenta eliminacin urinaria en forma espontanea = 2 ()
- incapaz de eliminar pero no refiere incomodidad = I ()
- incapaz de eliminar e incomodo = 0 ()
Puntaje total:__________________ (para autorizar su salida el paciente debe tener un puntaje mayor o
igual a 7).
ANEXO 3.
EVALUACIN POST-ANESTESICA
Paciente:_____________________________ Historia Clnica # _________
Fecha:__________ Ao ________;Mes__________; Da___________;
Proc. Qx _________________________________________________
Problemas luego del egreso: marque con X segn haya presentado cualquiera de los siguientes:

1. Sangrado anormal, lo suficiente como para llamar a un cirujano o regresar al servicio de urgencias?
SI (); No ().

2. Dolor de garganta o dificultad para tragar? SI (); No ().

3. Disfonia o ronquera? SI (); No ().
4. Fiebre? SI (); No ().
5. Dolor?
- En el rea de la ciruga? SI (); No ().
- En el sitio de inyeccin (IM/IV)? SI (); No ().
- De cabeza o cefalea? SI (); No ().
- En otro sitio? SI (); No ().

6. Nauseas y/o vomito? SI (); No ().

7. Dolores musculares? SI (); No ().
8. Somnolencia o dificultad para levantarse? SI (); No ().
9. Que medicaciones est tomando?
10. Tiene algn otro problema? SI (); No () __________________________
11. En una escala de cero a diez, cero = no actividad y diez actividad habitual donde se considere hoy?
_______________________ (O - 10).

12. Como juzga en general la atencin referente a la anestesia?,,

a. Excelente ();
b. Buena ();
c. Aceptable ();
d. Regular ();
e. Psima ();

13. Quisiera hacer algn otro comentario? __________________________

Reacciones de la URPA con otros servicios y reas del hospital

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