CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

SAIR

I. Conceito
A observao da atividade fetal cardaca e a mais indicada e o mais accessvel
modalidade de avaliar o bem-estar fetal. Mudanas de atividade fetal podem surgir em
condies de hipoxia fetal e acidose. Infelizmente, conseqncias desastrosas fetais
foram relatados em presena de uma atividade cardaca fetal normal. No obstante, para
aumentar a acuracia a atividade fetal e somente um parmetro que deve ser usado, junto
com outros, para avaliar o estado do feto durante a gravidez.
II. Indicao
Os indicaes para monitorizao fetal interna incluem:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Idade avanada da me
Cesrea em antecedentes,
diabetes mellitus
doena cardaca ou hipertensiva importante,
izoimunizao moderada ou severa
complicaes medicais da gravidez,
gestao mltipla,
hipertenso induzida de gravidez,
anemia moderada ou severa,
pielonefrite,
sangramentos inexplicveis,
hidramnio,
crescimento intrauterino atrasado ou compromisso
prematuridade,
liquido amnitico com mecnio,
gestao prolongada,
padres anormais da atividade cardaca obtidos com outros meios de
investigao paraclinica,
trabalho disfuncional,
sangramento uterino,
primeiro ou segundo estdio do parto prolongado.

III. Alteraes Basais: FCF Basal e Oscilaes

o

FCF Basal (Freqncia cardaca fetal basal)

A freqncia cardaca do feto na gestao precoce e mais alta que ao termo, quando
pode ser 120-160/minuto. Podem surgir deceleraoes ate 20/minuto e isso acontece

varias vezes durante a gravidez. A atividade basal (linha basal) do FCF e a freqncia
media partindo da variabilidade batimento com batimento e as mudanas peridicas.
o

Oscilaes

TAQUICARDIA
Pode ser chamado de taquicardia um ritmo com o FCF > 160 bpm, por pelo menos de
10 minutos. Pode ser classificado como:
o
o

Moderado se a FCF for entre 160-180 bpm

severo se a FCF for mais de 180 bpm

Taquicardia fetal pode ser o resultado da:

o
o
o
o
o

febre maternal
hipertireoidismo maternal
infeco fetal
disritmia fetal
estresse fetal (sofrimento)

BRADICARDIA
A bradicardia esta definida como FCF de menos 120 bpm. Ela pode ser classificada
como:
Moderada (100-119 bpm) que, normalmente esta associada com sofrimento fetal agudo
Severa (menos de 100 bpm), geralmente encontrada quando o feto esta em estado
terminal ou existe bloqueio cardaco.
Existe uma variao batimento com batimento no feto perto de maturidade sendo
ela o intervalo de tempo em qual a freqncia esta variando lentamente. A
monitorizao eletrnica fetal (MEF) registra flutuaes pequenas e rpidas com uma
amplitude de 5-15 bpm. Esta variao esta relativa ao variabilidade BCB (batimento
com batimento) ou variabilidade de curto prazo. E uma coisa normal no feto maturo,
mas pode faltar nos fetos prematuros (mesmo normais), feto dormindo, ou fetos
medicados (alphaprodina, atropina, barbitricos, anestsicos de conduo, diazepam,
anestesia geral, meperidina, morfina, fenotiazina, sulfato de magnsio em doses altas)
A variabilidade peridica em ausncia dos fatores inibidores j mencionados indicam
uma oxigenao tima. Se uma variao da freqncia cardaca aparece 5 minutos antes
do parto, provavelmente que o Apgar vai ser muito bom. Se a variabilidade esta muito
baixa e no pode ser explicada pelos fatores inibidores externos, mudanas de posio,
administrar oxignio pela mascara e manter uma presso estvel pode ser uma opo
boa. Se, mesmo assim, a variabilidade dos batimentos no melhora, vamos ter que
recolher provas de sangue do escalpo fetal ou fazer testes para avaliar o bem estar fetal.
FREQUENCIA
CARDACA BASAL
TAQUICARDIA:
BRADICARDIA
VARIABILIDADE CURTO

120160 bpm

Normal

161-180 bpm
>180 bpm
100-119
<100 bpm
5-15 bpm

Moderata
Severa
Moderada
Severa
Bom

PRAZO
VARIABILIDADE DE
LONGO PRAZO
ACELERAOES

Presente

Bom

Mais de 15 bpm em 15
minutos

Excelente

Compresso da extremidade
cefalica
Tardias 50-60 bpm
Hipoxia ou acidose
Variabiles 10-60 bpm
Compresso de cordo
INQUIETANTES !!!
Precoces 10-40 bpm

DECELERAOES
COMBINAES VARIAS

IV. Alteraes Transitrias: Aceleraes e DIPS ou Desaceleraes

As alteraes transitrias so deviaes em relao com o ritmo basal, sendo respostas
ao movimentos fetais, contraes uterinas ou estimulao fetal. As alteraes
transitrias podem ser de dois tipos: aceleraes e deceleraes.
1. ACELERAES:
Para falar em acelerao a freqncia cardaca tem que aumentar pelo menos 15 bpm e
isso tem que ser por mais de 15 segundos.
Normalmente uma acelerao lembra mais de um modelo constante quando est visto
no MEF e aceito que e um indicador de bem-estar fetal. As aceleraes podem ser
induzidas tambm no feto normal usando estmulos acsticos, estimulando o escalpo
fetal 2. DECELERATIONS
(DIPS) As deceleraes so
diminudas peridicas em
freqncia cardaca (em
relao com o ritmo basal)
normalmente relacionadas
com as contraes uterinas.
No MEF antes-parto as
deceleraes espontneas so
as mais perigosas e devem
ser avaliadas como tal. Se
examinarmos as contraes
uterinas junto com as
deceleraes vamos observar
que, sendo elas precoces ou
tardias, as deceleraes se
espelham nas contraes
uterinas.
A) DECELERAES
PRECOCES (DIPS TIPO
I) o comeo da acelerao
esta em sintonia perfeita com
o comeo da contrao, o
mais baixo ponto da

freqncia esta em sintonia com o pico da contrao uterina, enfim, o refluzo da

contrao uterina esta no mesmo ponto aonde a freqncia cardaca fetal chega ao nvel
inicial. Infelizmente, no e nada de bom com estes deceleraoes. Elas costumam ser
induzidas pela compresso do craniofetal geralmente isto acontece quando as
membranas so rotas. Geralmente so benignas e no necessitam um tratamento
especial, mas, no caso que esto prolongadas, acompanhadas de manchas grossas de
mecnio a problema pode ser seria. Vamos pedir me mudar de posio em decbito
lateral (a melhor posio) e excluir a compresso do cordo (exame vaginal estril). Em
alguns casos, administrando atropina me poderemos eliminar a causa (por exemplo,
uma estimulao vagal).
B) DECELERAES TARDIAS (DIPS TIPO II)
So bem parecidas com aquelas precoces, com a diferena que o padro acontece com
um atraso em relao com a contrao uterina.
E um sinal de insuficincia uteroplacentria, sendo conseqncia da hipoxia e de
distrbios metablicos. Por isso, e o mais ameaador padro cardaco fetal, Em casos
menos graves a freqncia do corao fetal pode ultrapassar transitoriamente a
freqncia basal depois a decelerao acabar. No caso dos fetos severamente afetados a
freqncia cardaca demora muito ate voltar ao nvel basal e no apresenta aceleraes
transitrias. Em outros casos o feto pode ter mesmo taquicardia como nvel basal da
freqncia basal.
As mudanas de freqncia
so muito subtis durante as
contraes e, as vezes a
freqncia cardaca esta em
limites normais. Por isso,
uma interpretao
extremamente competente
tem que ser feita.
Pro exemplo, no caso de
gestao prolongada as
deceleraes so muito
menos evidentes que nos
estgios precoces da
gravidez. O tratamento e
somente baseado em
mudanas de posio da
me, administrar oxignio
pela mascara e cuidar da
hipotenso materna
expandindo quanto mais
possvel a plasma. Caso que
no melhora a
situao, talvez interromper
a gravidez seja a nica
soluo.
C) AS DECELERAOES
TRANSITRIAS (DIPS III) no tm uniformidade e podem comear, praticamente

em qualquer momento em relao com a contrao uterina. Tambm elas podem no ser
repetitivas neste caso, provavelmente que se trata de uma compresso de cordo. Se
suspeitarmos isso, vamos fazer um toque vaginal, para ver se existe algum sinal de
compresso de cordo. Se nada for encontrado, uma amostra de sangue do escalpo fetal
vai mostrar qual o grau de danos do feto. Se a posio for distocica ou no tem acesso
direto ao escalpo fetal, a interrupo da gravidez tem que ser feita sem atraso.
As deceleraoes variveis so classificadas como graves se durar mais de 60 segundos
ou se for com menos de 90 bpm.
IV. Significado Clnico dos Padres da FCF. Vantagens e desvantagens.
METODOS DE MONITORIZAO FETAL
A frequencia cardiac do feto pode ser obtida utilizando um estetoscpio manual,
ultrasonografia Doppler, visualizao direta pelo ultrasom, electrocardiografia direta.
Dentre todas a nica que no pode ser utilizada a longo prazo (por exemplo durante o
trabalho de parto e a visualizao ultrasonica direta.
1. UTILIZANDO O ESTETO:
Indicao: monitorar os fetos das pacientes de baixo risco.
Pode ser estabelecido um ritmo normal, escutando com estetoscpio
entre as contraes, depois escutar 30 segundos depois uma contrao.
Isto pode ser feito nos primeiros 30 minutos no primeiro estdio do
trabalho. No segundo estdio tem que ser feito de 15 em 15 minutos e
depois que a grvida chega no quarto de parto de 10 em 10. No se
indica em gestaes de alto risco.
2. MONITORIZAO ELETRONICA FETAL
Usam eletrodos placados interno ou externo que registram a freqncia
cardaca fetal (FCF) e e associada com a seqncia das contraes
criando uma gravao permanente dos dados.
Monitorizao fetal externa
Na maioria dos casos usa um transdutor Doppler que se aplica direto no abdome da
me. Porem o desvantagem desse mtodo e a impreciso de registrar as variabilidades
BCB. Tambm, o que pode parecer variabilidade normal ou aumentado pode ser um
artefato, pelas interferncias.
O tocotransdutor grava as mudanas de
presso transmitidas pelo tero ao parede
abdominal. Esse tipo de gravao no
oferece dados quantitativos sobre a
intensidade das contraes, mas pode avaliar
a durao e a freqncia. Fora disso, os
sinais podem ser distorcidos se a cinta
escorrega ou a paciente se movimenta. A
obesidade devido ao espessura do parede
abdominal tambm diminui a qualidade da
gravao da freqncia cardaca fetal. Por
isso, o transdutor abdominal deve ser
reajustado para obter uma gravao. O nico

vantagem mais consistente e que, sendo no invasivo, o mtodo e, praticamente,

privado de complicaes clinicas.
Monitorizao fetal interna
A monitorizao interna da frequencia cardiaca do feto esta, praticamente, privada de
artefatos causados pelas movimentaes da paciente. Infelizmente, no vamos poder
usar esse mtodo ate que 1) as membranas no so rotas e 2) a dilatao do colo e de pel
menos 1 cm. Para avaliar a freqncia cardaca do feto usa-se a onda R fetal.
Quando um cateter intrauterino esta
introduzido junto com o cateter de
presso a acurracia da monitorizao
intrauterina aumenta demais. Apesar
de registrar as modificaes durante
as contraes poderemos saber qual o
tnus de repouso do tero da grvida.
Essa informao pode ser muito
importante quando ser necessria a
infuso de ocitocina para estimular a
contrao, ou nos casos em qual a
placenta descola prematuro.
Existem algumas complicaes raras
da monitorizao fetal interna. Em
1% dos casos as infeces podem
surgir. Uma infeco do escalpe fetal
e raramente encontrada. Perfuraes de tero ou sangramento placentar causado pela
introduo do cateter de presso podem acontecer. Infeco amnitica pode resultar
quando usa cateter inadequado ou quando a monitorizao e prolongada. (> 6 horas).
A qualidade das gravaes pode ser diminuda pelo: calibrao imprpria, bolhas de ar
no trajeto do transdutor, perdas de presso ou nos do cateter, perdas de valvas ou falta
de estancamento das vlvulas de presso. Algumas problemas podem interferir com a
sensibilidade do eletrodo, se ele chegar a ser placado no crvice uterino vai registrar o
ritmo cardaco materno (que e bem diferente daquele do feto)
Tambm, retenes do equipamento ou partes do equipamento podem acontecer,
acidentalmente.
INDICAES da monitorizao fetal interna:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Idade materna avanada

Cesrea em antecedentes
Diabetes mellitus
Doena cardaca ou hipertensiva
Isoimunizao moderada ou severa
Complicaes medicais da gravidez
Hipertenso induzida pelo gravidez
Gestao mltipla
Anemia severa ou moderada
Pielonefrite
Sangramento uterino
Hidramnio
Crescimento intrauterino retardado

o
o

Trabalho de parto prematuro

Gestao prolongada

INTERPRETAO DOS RESULTADOS:

o
o

o
o

FETO ATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm

Variabilidade 10 a 25 bpm
Duas ou mais aceleraes aps movimentos fetais espontneos ou aps
contraes de Braxton-Hicks.
FETO REATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm
Variabilidade 10 a 25 bpm
Resposta reativa com acelerao da FCF de 15 bpm por 3 minutos e
movimentao fetal aps estmulo vibro - acstico.
FETO NO-REATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm

A variabilidade geralmente est comprimida ou lisa e no responde a estmulo.

Recomenda-se:
o
o
o
o

Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade, etc).

Iniciar somente aps a 28 semana.
A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo, dentro
desse perodo.
Realizar o exame com a mulher:

em posio semi-sentada (semi-Fowler)

aps perodo de repouso
alimentada
sem ter fumado ou tomado medicao at uma hora antes do exame.
Se necessrios estmulos, iniciar sempre pelo estimulo mecnico
CONCLUSOES:
1. A observao da atividade fetal cardaca e a mais
indicada e a mais accessvel modalidade de avaliar o
bem-estar fetal. Nenhuma das outras mtodos no
apresenta um grau melhor de acuracia em avaliar se o feto
esta ou no em perigo iminente.
2. A variabilidade peridica da freqncia em ausncia
dos fatores inibidores indicam uma oxigenao tima do
feto, e, provavelmente, um parto privado de eventos
indesejveis. No entanto, no deve ser esquecido que
forma descritos vrios casos de fetos com atividade
cardaca perfeitamente normal e que nasceram com graves
problemas perinatais.
3. No qualquer mudana de freqncia cardaca do feto esta
considerada um evento taquicardico. Para falar em
acelerao a freqncia cardaca tem que aumentar pelo
menos 15 bpm e isso tem que ser por mais de 15 segundos

4.

5.

6.

7.

alem disso tem que determinar qual que e o ritmo

cardaco basal do feto.
As nicas mudanas de padro de freqncia no feto que
no precisam de um tratamento efetivo so as DIP-s tipo
I (deceleraes precoces). Porem, se elas so presentes
um tempo prolongado ou quando aparece mecnio no
liquido amnitico, a problema muda, podem ser
consideradas como um sinal de sofrimento fetal
As deceleraes tipo II (tardias) so caractersticas e
assinala uma insuficincia placentria, alias, sofrimento
fetal.
A atitude na frente de um padro cardiotocografico
anormal no tem que incluir nem pnico, nem medidas
intempestivas. As vezes, somente a mudana de posio
da grvida, administrao de atropina em quantidades
pequenas, restabelecer a presso arterial pode melhora a
problema. O medico vai ter que eliminar a possibilidade
de compresso de cordo, fazendo o toque vaginal.
A validade do exame cardiotocografico e de 7 dias no
entanto, o medico tem que repetir os exames quantos
vezes vai ser necessrio.

BIBLIOGRAFIA:
1. BENSON & PERNOLLS HANDBOOK OF OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
2. Vrtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A
OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL,
Bucareste, Romnia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
3. Vrtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL,
Bucareste, Romnia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed.
Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
6. P. R. Vade-mcum 2005-2006 Brasil
MISODOR, 19 DE MARO 2008
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