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INTERROGATORIO
o Filiacin y antecedentes individuales
Existen 3 datos importantes:
-Raza
-Edad
-Sexo
Estos datos son de importancia porque debido a las diferentes patologas que existen en
el sistema urinario son como se van a presentar segn la raza, edad y sexo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La predisposicin familiar ha sido sealada en:
Pielonefritis = infeccin del tracto urinario que por lo general comienza en la uretra o la vejiga y
se desplaza hacia los riones
Litiasis urinaria:masa slida compuestas de pequeos cristales y localizada en el aparato
urinario
Rinpoliquistico: quistes en el rion
Amiloidosis= acumulamiento de protenas provocando mal funcionamiento del rgano
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. INFECCIOSAS
a) Agudas focales
a) Sinusistis, focos amigdalofaringeos, anexiales
b) Cronicas
a) Tuberculosis, bronquiectasia, osteomielitis, crnica superada
c) Generles
a) Escarlatina, tifus exantemtico, fiebre tifoidea, sepsis, difteria, Glomerulonefritis difusa
aguda, absceso perirrenal, pielonefritis y pielitis
2. CARDIOVASCULARES
3. DIGESTIVAS
4. METABOLICAS Y ENDOCRINAS
5. COLAGENOTICAS
6. TUMOES
7. FARMACOS Y TOXICOS
Hematoma renal
DOLOR
Matices distintos
-Rion, urter, vejiga, prstata o uretra
DOLOR RENAL
-Flanco, hipocondrio, regin lumbar
DOLOR PIELOURETERAL
-Colico nefrtico
DOLOR VESICAL
-Region hipogstrica
H= glande
M= meato uretral
DOLOR PROSTATOVESICAL
-Region perineal y rectal
DOLOR URETRAL
-Dolor en la miccin
-Ereccin penosa
INSPECCION
Nefropatas hidropigenas
Signo visual
Edema
Complicaciones oculares
Conjuntivitis
Queratopatia= cualquier enf. No inflamatoria de la cornea
Catarata= perdida de transparencia del cristalino
Retinopata hipertensiva
Calcificacin metastasica de la conjuntiva y limbus
PALPACION
Palpacion parietal
PRESENCIA DE:
Masa sensible
Bordes precisos o mal definidos
Exsisten puntos de dolor que hacen referencia a un
problema renal
Posteriores
Costovertebral
CV- interseccin de la 12 costilla y la columna vertebral
Costomuscular
Anteriores
P. suprailiaco lateral de pasteau
P. supraintraspinoso
adentro y debajo de la espina ilaca anterosuperior
P. inguinal
METODO DE ISRAEL
Px. Recostado sobre el lado opuesto del rin a palpar, caderas y rodillas
semifelxionadas
Medico del lado mascomodo
Manos, la de sostn en la regin lumbar, mano activa en regin abdominal
Con los 3 dedos medios por debajo del punto de confluencia del 9 y 10 cartlago
costal
Px. Inspira hondo y se hace presin lumbar
En la inspiracin la mano abdominal presiona con la palma y con los dedos se efectan
movimientos suaves para explorar caractersticas del rgano.
METODO DE GOELET
Px. en posicin erguida (por el descenso renal)
Apoyar la rodilla flexionada ( lado a palpar) sobre el asiento
Medico frente al enfermo o a un lado
Inicia la palpacin disponiendo las manos como en el procedimiento
de Israel
SIGNO DE PELOTEO RENAL
MANIOBRA DE GLENARD
d)
Palpacion del urter
El urter en su estado normal no es palpable.
Para que este lo pueda ser debe presentarse alterado(calculo enclavado, ureritis c/ engrosamieto
parietal)
La palpacin se realiza mediante el tacto rectal o vginal.
En el urter tambin es posible encontrar puntos de dolor que refieren a algn trastorno de este.
PUNTOS URETRALES:
Genitales Masculinos
Interrogatorio, Inspeccin y Palpacin
OBJETIVO
Aprender a realizar una correcta interrogacin basndose en una buena y
profunda relacin MEDICO-PACIENTE, ya que esta aporta datos muy valiosos
MARCO TEORICO
APARATO REPRODUCTOR
GENITAL MASCULINO
INTERROGATORIO
Atractivo sexual
a) Atractivos anatmicos: Piernas, porciones de las lneas, blancura, tersura de
la piel.
Las tendencias a idealizar no permanecen invariables a lo largo de la
existencia. As al jovencito que senta debilidad por el busto femenino, sucede
con frecuencia el hombre que siente pasin por las caderas y el anciano que
prefiere muslos bien desarrollados
b) Atractivos Fisiolgicos
Estado general de salud, buena marcha de las funciones fisiolgicas
c) Atractivos psquicos
Carcter, nivel de inteligencia, de voluntad, etc.
d) Atractivos socioeconmicos
Riqueza, consideracin y estima del ambiente, etc.
e) Atractivos mixtos
Cultura es psquica y social , el modo de moverse psicofsico, el modo de
vestirse es un modo psicofsico y social
Masturbacin
Autoerotismo
Acoplamiento sexual
Interviene el amor y el instinto, esto da lugar a la atraccin, deseo e impulso
sexual, predisponiendo al juego amoroso y las caricias precopulares
a) ereccin del pene
b) orgasmo, precoz o tardo o no presentarse
c) eyaculacin, precoz
d) Aspermia, imposibilidad de eyacular
e) espermatorrea y prostatorrea, excrecin continuada de semen o secrecin
prosttica, sin ereccin ni placer
Andropausia
INSPECCIN
SOMTICA GENERAL
Hipergonadismo
Baja estatura a causa de sus extremidades inferiores gruesas y cortas, cuello
robusto, tronco recio, fascies rubicunda (con frecuente acn)
Y notorio desarrollo de los rganos genitales externos
Hipergonadismo prepuberal (o precoz)
Talla elevada, con predominio de la mitad inferior del cuerpo y de la braza sobre
la talla, la pelvis es ms ancha que en el hombre normal. Es frecuente el pie
plano, crneo de tamao reducido, cara de esquimal, piel de la cara es blanca y
lisa y no est poblada por barba. Falta de pilosidad pubiana, axilar y de las
extremidades. Pene pequeo y de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar,
prstata y vesculas seminales de tamao reducido, carecen de potencia coital
y tambin de libido
Hipergonadismopospuberal (o tardo)
Fallo testicular en personas plenamente desarrolladas, desaparicin de sistema
piloso, aparece ginecomastia, pene reducido de tamao, prstata y vesculas
seminales se atrofian
Ginecomastia
Signo de hipogenitalismo, puede ser unilateral o bilateral, con predominio para
el lado izquierdo.
Se debe a trastornos endocrinos, insuficiencias testiculares, tumores de
testculo y exceso de estrgenos
INSPECCION SOMATICA LOCAL
Pilosidad pubiana
Disposicin, abundancia
Pene
Pequeo y cnico en el eunuquismo y de aspecto normal
1. Tamao excesivo del pene, puede ir parejo al de los testiculos
(macrogenitosoma local) o aislada (macropenisoma).
Raza
Constitucional, crinopata alterada
Yatrogenas, administracin abusiva de andrgenos
Sxadrenogenital
2. Ausencia congnita del pene.
3. Priapismo doloroso persistente, ereccin anormal sostenida, no va
acompaada de deseo sexual. Se debe a una lesin obstructiva local, de los
tejidos erctiles de causa orgnica o funcional. Cabe pensar en la leucosis
mieloide o linfticas crnicas, anemia drepanocitica, tumores medulares o
lejanos metastasicos.
4. Balanitis simple , Balanitis erosiva y circinada. Inflamacin localizada a nivel
del glande y del prepucio, enrojecimiento de esta regin y discreto exudado, en
el segundo de estos se aprecian mltiples exulceraciones circulares pequeas.
5. Gangrena del pene, aspectos cerrado y fadenegico, en el primero el miembro
esta engrosado, edematoso y muy doloroso, tumefaccin mxima a nivel del
frenillo. La forma fagedenica se inicia a nivel de una lesin cutnea
preexistente, la placa cutnea negruzca, secretante y ftida se extiende con
rapidez pudiendo alcanzar en casos excepcionales al escroto e incluso a la
pared del abdomen.
6. Fractura del pene, ocurre con el miembro en ereccin, a veces durante el
coito, el rgano se torna flcido sbitamente y el dolor muy agudo va enseguida
de una gran hinchazn
Orquitis
Tumor maligno testicular
Nodulo duro, aumento de volumen
Al tirar del cordon puede originar molestias lumbares
Nefrologa
la Nefrologa se define como el "estudio del rin y de los rganos relacionados, en la salud y en la
enfermedad". Con mayor concrecin, se puede definir como "el estudio de la estructura y funcin renal
tanto en la salud como en la enfermedad, incluyendo la prevencin y tratamiento de las enfermedades
que afectan al rin y al tracto urinario, a todas las edades". Aunque una definicin tan amplia abarca
las actividades de mdicos, pediatras e incluso cirujanos, resulta aconsejable mantenerla al precisarla
con las siguientes consideraciones:
a) En toda definicin conceptual es preciso contar con la Historia. En sntesis, el desarrollo de la
Nefrologa se confunde con el de la Medicina Interna, naci en los laboratorios de Fisiologa y entr en la
clnica al final de la Segunda Guerra Mundial, con la aparicin del Rin Artificial. Es, en esencia, una
especialidad mdica con dominante fisiolgica, que se ha generalizado, fundamentalmente, por su
vertiente teraputica. El reconocimiento y auge de la Nefrologa ha sido imperativo al conjugarse el
proceso general de especializacin y los mritos intrnsecos de la Nefrologa.
b) Como parte esencial de la definicin estn el contenido o campo de accin y los requisitos para
acceder a la titulacin de Nefrlogo (aspecto que se desarrolla despus).
c) Los nefrlogos no pretenden atribuirse el cuidado de los enfermos renales en exclusiva. Adems del
relevante papel de internistas y pediatras generales, el enfermo renal exige una ntima colaboracin con
otras especialidades mdicas y quirrgicas, ocupando un puesto preponderante entre las mismas la
Urologa, Laboratorio y Radiodiagnstico.
Toma de muestra
Ayuno y encamado, se toma la muestra de sangre y de orina.
Despus se inyecta la sustancia de la prueba por intravenosa o venoclisis.
Se espera un plazo de 30-50 min para la difunsion de la sustancia y saturacin de los espacios
intersticiales.
a los 10 min se toma muestra se sangre, y a los 20 min exactos se toma muestra de orina (se
hace por cateterismo)
Se recomienda hidratar al paciente para hacer una 2 muestra para obtener medidas sucesivas
para tener mayor seguridad en los resultados
Cantidad que se debe administrar por intravenosa:
Inulina 100ml
Manitol 50ml
Hiposulfito sodico 50-100ml
Valor normal de filtracin glomerular
130-150 ml/min
Se calcula a partir de peso y tallas mediante de tablas
Aclaramiento de la creatinina
Es 10-30% superior al volumen por min de la filtracin glomerular.
La medida de aclaramiento es ms sencilla y ms til que la de la inulina.
La creatinina se encuentra en la sangre y no es necesario administrarla y la concentracin de la
creatinina es constante, permite tomar una sola toma sangre y as alargar el periodo de
observacin y evitando la inexactitud en las tomas de orina
Aclaramiento de la creatinina es de:
150-170ml
Toma de muestra
Despus de orinar vaciando por completo la vejiga, se recoge la orina durante 24h, se mide
este volumen, y ya que sabemos la concentracin en orina
Y toma de muestra de sangre en ayunas, se proceda al clculo.
Si el aclaramiento de la creatinina reducido a 70ml corresponde a insuficiencia renal
Ya menor de 15ml es muy grave
ACLARAMIENTO DE LA UREA
Fue una prueba muy usada pero ha sido sustituida por la creatinina
Esta prueba informa la eficiencia del rin para separar la urea de la sangre y su velocidad de
filtracin en el glomrulo disminuida en la cuanta de su resorcin en los tbulos
Diuresis superiores a 2ml/min (retrodifusion es constante 40%)
Menor a 2ml/min (retrodifusion mayor y no proporcional
Existen amplias variaciones fisiolgicas y que valores hasta el 60% son normales.
Debajo del 50% existe insuficiencia renal probable, por debajo del 40%.
Por debajo del 15% fase avanzada de uremia terminal
Frmula para sacar aclaramiento de urea
C= O (raz cuadrada) V/P
Prueba de Fishberg: la dieta seca se reduce a 12h y se inicia la cena a las 20h
, se prescinde de la orina de la noche, se comprueba la densidad de las
muestras de orina obtenidas a las 8, 9 y 10h de la maana siguiente, alguna de
ella debe tener densidad superior a 1.025
Estudia la capacidad del rin para producir orina acida, al someter al organismo una
sobrecarga de cloruro de amoniaco.
Se adm una sola dosis de cloruro de amnico a razn de .1mg/kg de peso (alrededor 7g
x adulto), repartida en 1h y suministrada con 1l de agua, el efecto se prolonga unas 8h.
INSPECCIN Y PALPACIN
DE LOS GENITALES
FEMENINOS.
Objetivo
Marco terico
La inspeccin del aparato genital femenino comprende la somtica general de las
facies, la constitucin de la paciente, su estado de nutricin, la postura que la
paciente presenta, la marcha y el examen de la examen de la piel.
Solo citare algunos.
Constitucin.- A la mujer se le admiten tres tipos
1. Hipoplsico.-Hipotonia con escaso desarrollo corporal, podemos
observar una pelvis estrecha, vulva infantil, tero pequeo entre otras.
2. Astnico.- Con un estado fsico de agotamiento, fatiga, propenden los
prolapsos genitales, anexitis y dismenorreas
3. Pcnico.-un individuo rechoncho, de forma redondeada, frecuentes el
cncer de cuello uterino, tuberculosis genital.
Estado de nutricin
1. Su estado de nutricin suele conservarse bien, pero en los casos en
donde existen procesos malignos avanzados, es posible que pueda
llegar a una caquexia.
2. Las mujeres en los embarazos y partos sucesivos, pueden que suba de
peso; este tipo de obesidad que sera obesidad maternal, de Sheldon,
no produce una disminucin de la fertilidad.
3. La paciente embaraza suele llegar a aumentar aproximadamente 11kg;
unos de los factoresson pues el crecimiento del feto, la placenta,
lquido amnitico, etc
4. Si llega a aumentar maro a 12kg se considera que es anormal, o
tambin puede un factor exgeno, en el que la paciente aumenta de
peso por el aporte excesivo de caloras.
Para este examen es importante que nuestra paciente vaci su vejiga urinaria
El orificio vaginal
antes del examen ginecolgico, ya que una vejiga distendida por orina puede ser
confundida por un tumor de pelvis.
El medico entreabrir los labios mayores con dos dedo en este caso sern el
pulgar y el ndice de nuestra mano hbil.
Observaremos:
El vello pubiano que tenga buena
higiene
La forma y el desarrollo de los
genitales de nuestra paciente.
La piel externa. En busca de una
micosis cutnea, aunque no es raro
encontrarla, ya que este sitio es un
lugar favorable.
Observaremos la regin perineal en
busca de hemorroides.
Observaremos tambin la mucosa, esta debe de ser de un color rosada y
hmeda.
Ahora inspeccionaremos la palpacin de los labios mayores, este procedimiento
se realiza deslizando los dedos por toda la superficie cutnea de ambos lados, con
este procedimiento buscaremos si se encuentra la presencia de quistes.
Por atrs de los labios mayores se encuentras las glndulas de bartolino que
no son palpables, pero estas pueden llegar a infectarse y provocar bartholinitis
aguda supurada, esta es una infeccin en el labio mayor, se encuentra
aumentado de volumen, muy doloroso y deformado por una tumoracin densa y
ovoide. Tambin puede llegar a provocar bartholinitis crnica, que es una
infeccin que se encuentra localizada en el conducto sin tumefaccin de la
glndula, si punzamos el labio podemos encontrar una gota de pus que sale por el
orificio del conducto.
Podemos encontrar otro tipo de patologas con solo observar los genitales de
nuestra paciente y llegar a un diagnstico claro y preciso con la anamnesis.
Anomalas de los labios menores o ninfas.- Los labios se pueden encontrar
hipertrficos, estar casi borrados (craudosis) o adheridos entre s
(sinequiavulvar).
Vulvovaginitis crnica.- Si existen secreciones irritantes, podemos observar
la irritacion de la piel en la cara externa de los labios mayores.
Ulceras vulvares.- Se puede pensar en una posibilidad de carcinoma, sobre
todo en mujeres mayores de 60 aos.
Una vez que el cuello es visible, hay que fijar las palvas en la posicion abierta
mediante el tornillo o tuerca de fijacion.
Ahora ya podemos tomar las muestras necesarias, como un frotis, una biopsia,
etc.
Para retirar el especulo, es de la misma manera en como se introdujo.
Palpacin
Palpacin del abdomen
Las tumoraciones de origen ginecolgico ms frecuentes son el embarazo, mioma
uterino y el quiste de ovario.
tero gestante
Tacto vaginal
Para la tcnica del tacto vaginal es recomendable colocarnos de pie, frente a
nuestra paciente.
La paciente se mostrara en posicin ginecolgica despus de separar los labios y
de inspeccionar el introito vaginal, se introducen el dedo ndice y medio de la
mano derecha, enguantada y lubricada para poder palpar.
La introduccin se facilita deprimiendo con los dedos la comisura bulbar posterior
a fin de no herir el cltoris y la uretra.
La mucosa vaginal nos permitir el deslizamiento ms rpido de los dedos.
La porcin vaginal del tero es como un cono de 2 cm de longitud, muy
musculoso, liso y mvil.
Palpar la pared vaginal buscando ndulos, masas o dolor.
Palpar el cuello y precise su posicin, movilidad, consistencia y sensibilidad.
Palpar masas es anormal.
No mal interpretar las rugosidades por masas.
Palpacin combinada
Vagino abdominal
Es seguimiento y complementa al tacto vaginal, es til pues nos hace accesible el
utro y los anexos.
La mano izquierda comprimir el abdomen en unos 10 cm por encima de la
snfisis del pubis, despus de algunos movimientos superficiales, se dirigen las
puntas de los dedos, hacia el ombligo y luego flexionando cada vez ms, hacia el
sacro.
La mano situada encima del abdomen es la que palpa; los dedos que se
encuentran dentro de la vagina sirven de sostn.
tero grvido
Es el tero durante el embarazo y para poder palparlo existen varios mtodos
1. Signo de Budin o de Noble.- El dedo ndice trasnvaginal, deprimiendo
fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino, ya
que este es globuloso.
EXAMENES RADIOLOGICOS
DESARROLLO:
Los exmenes radiolgicos nos permiten observar algo que est sucediendo dentro de
nuestro cuerpo. Estos estudios envan formas de energa a travs de nuestro cuerpo.
Los cambios en los patrones de energa producidos por los tejidos del cuerpo son los
que crean una imagen o fotografa.
1.- RADIOGRAFA SIMPLE
El examen radiolgico debe comenzar con una radiografa
simple del abdomen, previa preparacin del enfermo por
medio de laxantes y enemas, para evitar o al menos
reducir la presencia de gases en el intestino.
Pone de manifiesto el contorno de los riones situados
entre la T12 y la apfisis trasversa de L3, y una lnea
descendente hacia abajo y afuera que, separndose de la
columna vertebral, limita el borde externo del msculo
psosilaco (5-11).
Sombra renal:
- Desaparece: En agenesia
- Se reduce en caso de hipoplasia
- Se agranda por tumores (benignos, malignos),
hidronefrosis, etc.
Clculos opacos renales, uretrales o vesicales: Dan una
imagen densa bien definida.
Retencin aguda de orina: el globo vesical se dibuja como
una sombra muy tenue redondeada, suprapbica.
2.- ECOGRAFA
Permite diagnosticar la mayora de las alteraciones renales, vesicales y prostticas.
1.- Rin: Permite confirmar la normalidad de las estructuras renales, descartando
hiptesis diagnsticas de lesin renal y valorar adecuadamente las alteraciones
orgnicas
A) Agenesia renal unilateral (rin adelfo). Es reconocido por la falta de imagen renal
en un lado. La imagen renal contralateral suele estar agrandada (rin vicariante).
B) Ectopia renal. El rin no ocupa su normal emplazamiento
C) Rin poliqustico. Aparecen una o multiples imgenes lquidas en la zona
parenquimatosa. La imagen es estirada y estrecha, con los clices afinados y bordes
cncavos por la importancia de los quistes contiguos.
D) Nefroptosis.
E) Clculos. Dan una imagen densa muy bien definida con sombra posterior.
F) Tumores. Dan imagen bien definida, con las caractersticas particulares de cada
uno de ellos.
2.- Vejiga: Se practica por va externa o rectal. Informa de lesiones tumorales benignas
o malignas, divertculos, litiasis, etc.
3.- Prstata: La va ms habitual es la rectal. No informa sobre los dimetros
prostticos, el volumen, las lesiones neoplsicas malignas, adenomas,
calcificaciones,etc.
3.- NEUMORRETROPERITONEO
Ha sido desplazada de forma definitiva por la TAC abdominal.
4.- UROGRAFA ESTNDAR
El contraste yodado se inyecta por va intravenosa. El sujeto no debe ser sensible al
yodo ni presentar retencin nitrogenada (la urea hemtica por encima de 1 g/1.000
sontraindicada esta tcnica exploratoria); es aconsejable que no beba durante las 12 h
que preceden al examen a fin de que el contraste aparezca bien concentrado.
a) Pilonefritis
b) Rin excluido
c)Fallo renal
d) Insuficiencia renal aguda
e) Uropata obstructiva
f) Hipertensin por obstculo de la luz arterial renal
12.- GAMMAGRAFA
Se aprovecha el hecho de la excrecin tubular de un metal que emite radiaciones
gamma al ser marcado con istopos radiactivos. Al ser recogidas las radiaciones por un
detector y registradas de forma adecuada, se consigue un mapa renal semejante a un
nefrograma, en el que pueden identificarse imgenes lacuanres (quistes, tumores,
cavernas), variaciones de tamao, contorno,etc.
13.- ARTERIOGRAFA RENAL
Estudia la angioarquitectura del rin. Seldigner (1945) describe su tcnica por puncin
percutnea de la arteria femoral con introduccin de una sonda opaca que, con control
radioscpico, es introducida hasta la arteria renal donde se inyecta el contraste. Se
obienen placas seriadas del sector que se explora. Sus principales indicaciones se
limitan a la fase de preciruga, renal para embolizar vasos que nutren tumores y para
actuaciones radiolgicas invasivas sobre arterias (angioplastias).
15.- IMGENES RADIOLGICAS ANORMALES:
RIN:
1) Rin en hendidura. Anomala que consiste en que ambos riones estn
fusionados por su polo inferior. Se evidencia la situacin descendida de ambos
riones y la disposicin atpica de las vas excretoras. La fusin de ambos riones
motiva una masa nica, central, con dos urteres.
2) Rin supernumerario. Evidenciado como masa con vas excretoras.
3) Rin intratorcico. Este rgano gana la cavidad torcica a travs de un defecto
del diafragma. Motiva una opacidad redondeada, de contornos superior y lmite
inferior confuso, que se continua con la sombra hipocondrial, dejando libres los
senos cardiofrenico y costofrenico; se evidencia la situacin posterior de la masa
opaca. Si el rin va acompaado de eventracin, se habla de una ectopia renal
alta.
4) Hidronefrosis. Se observa una gran cavidad redondeada de una capa delgada de
parnquima renal. Puede ser bilateral. Suele ir acompaado de anomalas
uretrales o vertebrales, como espina bfida. Pueden observarse clculos o
estenosis (bridas, vaso polar inferior,etc) a nivel de la va excretora.