Conf. Dr.

Mircea Gorgan
Copyright 2004

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL AL
ANEVRISMELOR DE
BIFURCATIE BAZILARA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

CURSUL DE EDUCATIE
MEDICALA CONTINUA AL
SOCIETATII ROMANE DE
NEUROCHIRURGIE
CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004
CONF DR GORGAN MIRCEA,
MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,
SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASAR-ARSENI
CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE GENERALE
5 % DIN TOTALUL ANEVRISMELOR
INTRACRANIENE
BIFURCATIA ARTEREI BAZILARE
- FORMA CEA MAI COMUNA DE
LOCALIZARE IN ZONA
POSTERIOARA A POLIGONULUI
WILLIS
C.G. DRAKE, 1961 - 4 CAZURI

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE CLINICE
ANEVRISM RUPT:

z
z
z
z

CEFALEE INTENSA CU DEBUT ICTAL

PIERDEREA CONSTIENTEI - 44%
CRIZA EPILEPTICA
COMA

SEMNE ASOCIATE:
z
z
z
z

CRESTEREA TRANZITORIE A TENSIUNII ARTERIALE

MODIFICAREA RITMULUI CARDIAC
GREATA
VARSATURI

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE CLINICE
ANEVRISM RUPT:
z

CIRCUMSTANTE FAVORIZANTE ALE RUPTURII

ANEVRISMULUI:
z
z
z

MODIFICAREA POSTURII
EFORTUL FIZIC
EMOTIE INTENSA

EXAMENUL CLINIC:
z

z
z

SEMNE NEUROLOGICE:
z MODIFICAREA STARII DE CONSTIENTA
z DEFICIT NEUROLOGIC MOTOR
z AFECTAREA NERVULUI OCULOMOTOR
SINDROMUL MENINGIAN
MODIFICARI CARDIO-CIRCULATORII SAU
RESPIRATORII ASOCIATE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE CLINICE
GLASGOW COMA SCALE:
z
z

EVALUAREA TULBURARILOR DE CONSTIENTA

SEVERITATEA RUPTURII ANEVRISMULUI

WFNS SCALE:
z

GRADUL DE SEVERITATE AL TABLOULUI CLINIC

GRAD WFNS

GCS

DEFICIT MOTOR

15

ABSENT

II

14 - 13

ABSENT

III

14 - 13

PREZENT

IV

12 - 7

PREZENT SAU ABSENT

6-3

PREZENT SAU ABSENT

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE CLINICE
ANEVRISM NERUPT PSEUDOTUMORAL > 25 MM:
z
z
z

SD. PSEUDOBULBAR
HIPERSOMNIE
COMA
COMPRIMA VENTRICULUL III SI NERVUL OCULOMOTOR
PSEUDOTUMORA PITUITARA

ANEVRISM GIGANT AL APEXULUI BAZILAR

EVOLUTIE PSEUDOTUMORALA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE CLINICE
ANEVRISM NERUPT PSEUDOTUMORAL > 25 MM:

ANEVRISM GIGANT AL APEXULUI BAZILAR

- PARTIAL TROMBOZAT

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

DIAGNOSTIC
CT SCAN - NATIV:
z

EVIDENTIAZA PREZENTA SANGELUI INTRACRANIAN - SCALA

FISCHER:
z
z

95 % DIN CAZURI IN PRIMA ZI

75 % DIN CAZURI A TREIA ZI

LOCALIZEAZA HEMATOMUL INTRACEREBRAL ASOCIAT HSA - 45

% DIN CAZURI
DESCOPERA O COMPLICATIE
PRECOCE A HAS - HIDROCEFALIA
ACUTA
OCAZIONAL VIZUALIZEAZA UN
ANEVRISM GIGANT
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARA
ANEVRISM AL
APEXULUI BAZILAR - HSA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

DIAGNOSTIC
PUNCTIA LOMBARA:
z

UTILA PENTRU CONFIRMAREA HAS IN ABSENTA

VIZUALIZARII SANGELUI LA EXAMINAREA CT SCAN
CONTRAINDICATA:
z
z
z

PACIENTI COMATOSI
DEFICITE NEUROLOGICE MAJORE
TULBURARI DE COAGULARE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

DIAGNOSTIC
ANGIOGRAFIA CEREBRALA - 4 VASE:
z
z

CONFIRMA PREZENTA ANEVRISMULUI

ARATA COLETUL SI RAPORTURILE ANEVRISMULUI CU
ARTERA PURTATOARE SI ARTERELE VECINE
EVIDENTIAZA INALTIMEA VARFULUI BAZILAREI IN
RELATIE CU DORSUM SELLAE

MRI + ANGIO-MRI:
z
z

DEPISTEAZA ANEVRISMELE > 3 MM IN PROCENT DE 86 %

EVIDENTIAZA ANEVRISMELE TROMBOZATE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT POSTERIOR

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PRINCIPII TERAPEUTICE
COMBATEREA COMPLICATIILOR
GENERATE DE HSA:
z
z

z
z

HIPOVOLEMIA SI HIPONATREMIA
TULBURARI DE RITM CARDIAC (ARITMII) SI MODIFICARI
EKG
HIDROCEFALIA ACUTA
VASOSPASM

COMBATEREA RISCURILOR LEGATE

DE ANEVRISM - RESANGERARE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

OPTIUNI TERAPEUTICE
TRATAMENT ENDOVASCULAR - TROMBOZAREA
ANEVRISMULUI:
z
z

SPIRALE DE PLATINA DETASABILE ELECTROLITIC - GUGLIELMI

EMBOLIZAREA CU BALON PLASAT INTRAANEVRISMAL

TRATAMENT CHIRURGICAL:
z

CLIPAREA COLETULUI
ANEVRISMULUI
WRAPPING:
z
z
z
z

MUSCHI - N.M. DOTT, 1933

VATA - GILLINGHAM, 1958
RASINI SI POLIMERI
TEFLON SAU FIBRIN GLUE

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

- EMBOLIZARE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ATITUDINI CHIRURGICALE
CHIRURGIA PRECOCE
< 48 - 96 ORE POST-HSA
z

AVANTAJE:
z
z
z

ELIMINA RISCUL RESANGERARII

FACILITEAZA TRATAMENTUL VASOSPASMULUI
PERMITE INLATURAREA SANGELUI DIN SPATIILE
SUBARAHNOIDIENE

DEZAVANTAJE:
z
z
z
z

EDEMUL CEREBRAL ESTE SEVER IMEDIAT POST-HSA

CHEAGURILE NU SUNT LIZATE
RISCUL RUPTURII INTRAOPERATORII ESTE MAI MARE
RISC DE CRESTERE A INCIDENTEI VASOSPASMULUI
PRIN TRAUMATIZAREA VASELOR

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ATITUDINI CHIRURGICALE
CHIRURGIA PRECOCE
< 48 - 96 ORE POST-HSA
z

INDICATII:
z
z
z
z
z
z

PACIENT CU STARE CLINICA BUNA

STARE NEUROLOGICA BUNA - HUNT & HESS < 3
HTA INSTABILA
CRIZE COMITIALE FRECVENTE
HEMATOM CU EFECT DE MASA
RESANGERARE PRECOCE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ATITUDINI CHIRURGICALE
CHIRURGIA TARDIVA
> 10 - 14 ZILE POST-HSA
z

AVANTAJE:
z
z

DIMINUAREA EDEMULUI CEREBRAL

LIZAREA HEMATOMULUI CEREBRAL SI A CHEAGURILOR DIN
CISTERNE
POSIBILITATI OPTIME DE DISECTIE VASCULARA

DEZAVANTAJE:
z

CRESTE RISCUL
RESANGERARII

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ATITUDINI CHIRURGICALE
CHIRURGIA TARDIVA
> 10 - 14 ZILE POST-HSA
z

INDICATII:
z
z
z
z
z

STARE CLINICA ALTERATA

VARSTA INAINTATA
STARE NEUROLOGICA GRAVA - HUNT & HESS > 4
EDEM CEREBRAL MASIV LA EXAMINAREA CT SCAN
VASOSPASM

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE TERAPEUTICE
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
CHIRURGICAL:
z
z
z

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUI

PREZERVAREA VASELOR NORMALE
MINIMA AFECTARE A TESUTULUI CEREBRAL SI
NERVILOR
CLIPAREA COLETULUI ANEVRISMAL

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE TERAPEUTICE
CONDITII:
z

RELAXARE CEREBRALA:
z
z
z

HIPERVENTILATIE
DRENAJ LCR
DIURETICE

PROTECTIA CEREBRALA:
z

z
z

BLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIU - NIMODIPINA,

NICARDIPINA, FLUNARIZINA
INHIBITORI DE RADICALI LIBERI - LAZAROIZI, BARBITURICE,
VITAMINA C, DISMUTAZA
MANITOL
HIPOTERMIA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ASPECTE TERAPEUTICE
CONDITII:
z

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUI

INTRAOPERATOR:
z
z
z
z

PREVENIREA HTA
MINIMA RETRACTIE A CREIERULUI
DISECTIE VASCULARA BLANDA
CLIPAREA COLETULUI DUPA INVENTARIEREA
ELEMENTELOR ANATOMICE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE:
z

AVANTAJE:
z
z

DISTANTA SCURTA PANA LA ARTERA BAZILARA

RECOMANDABIL PENTRU ANEVRISMELE PROIECTATE
POSTERIOR SAU POSTERO-INFERIOR

DEZAVANTAJE:
z
z

IMPLICA RETRACTIA LOBULUI TEMPORAL

NU PERMITE VIZUALIZAREA
SATISFACATOARE A SEGMENTULUI
P1 CONTRALATERAL SI A ARTERELOR
TALAMOPERFORANTE

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE:
z

VARIANTE:
z
z
z

PETROSECTOMIA MEDIALA - KAWASE

RIDICAREA ARCULUI ZIGOMATIC
ABORD TEMPOROPOLAR - DRAKE, SANO

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTOTEMPORAL SAU PTERIONAL) YASARGIL:
z

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:
z

AVANTAJE:
z
z

RETRACTIA REDUSA A LOBULUI TEMPORAL

VIZUALIZAREA BUNA A SEGMENTULUI P1 SI A
ARTERELOR PERFORANTE
POSIBILITATEA ABORDARII IN ACELASI TIMP A
PORTIUNII ANTERIOARE A POLIGONULUI WILLIS

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTOTEMPORAL SAU PTERIONAL) YASARGIL:
z

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:
z

DEZAVANTAJE:
z

z
z

PRELUNGIREA DISTANTEI PANA LA ANEVRISM - APROX

1 CM
IMPLICA DISECTIA VAII SYLVIENE
ARTERELE PERFORANTE DIN P1 POSTERIOARA NU
SUNT INTOTDEAUNA VIZIBILE

VARIANTE:
z
z

ABORDUL TRANSCAVERNOS TRANSSYLVIAN - DOLENC

ABORDUL PRIN CISTERNA INTERPEDUNCULARA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT ANTERIOR

+ ANEVRISM ACoP

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTOTEMPORAL SAU PTERIONAL) YASARGIL:
z

ABORDUL PTERIONAL:
z
z
z

PAREZA NERVULUI OCULOMOTOR 30 %

ABORD UNIC LA NIVELUL EMISFERULUI DREPT
PENTRU ANEVRISME ORIENTATE SPRE DREAPTA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PREOPERATOR

POSTOPERATOR
ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PREOPERATOR

POSTOPERATOR
CLIP FENESTRAT
ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR
+ ANEVRISM ACM DESCOPERIT INCIDENTAL

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

COMPLICATII
INTRAOPERATORII:
z
z
z

z
z

RUPTURA ANEVRISMULUI
DILACERAREA PARENCHIMULUI CEREBRAL
LEZAREA STRUCTURILOR VASCULARE DE
VECINATATE
LEZAREA NERVILOR CRANIENI
EDEM CEREBRAL

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

COMPLICATII
POSTOPERATORII:
z

PRECOCE:
z
z

z
z
z
z

DERAPAREA CLIPULUI
HEMATOM SUBDURAL / EXTRADURAL
POSTOPERATOR
HIDROCEFALIE ACUTA
VASOSPASM
FISTULA LCR
INFECTIA PLAGII

TARDIVE:
z
z

COMITIALITATE
HIDROCEFALIE INTERNA

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

PROGNOSTIC
PROGNOSTICUL RUPTURII ANEVRISMULUI
DE APEX BAZILAR DEPINDE DE:
z
z

z
z
z

MOMENTUL INTERNARII POST-HSA

STAREA DE CONSTIENTA A PACIENTULUI LA INTERNARE
- GCS SI WFNS
VARSTA PACIENTULUI SI TARELE BIOLOGICE ASOCIATE
ASPECTUL CT SCAN
ANGIOGRAFIA CEREBRALA - MARIMEA ANEVRISMULUI,
VASOSPASM

Conf. Dr. Mircea Gorgan

Copyright 2004

CONCLUZII
RISCUL RESANGERARII ANEVRISMULUI
RUPT RECOMANDA INTERVENTIA
PRECOCE
INTERVENTIA TARDIVA COMPORTA MAI
PUTINE RISCURI PENTRU CHIRURG, DAR
MAI MARI PENTRU PACIENT
IN PRACTICA NEUROCHIRURGICALA,
MOMENTUL OPERATOR TREBUIE ALES
DUPA CRITERII PRAGMATICE, NU
TEORETICE