A XIV-A

CONFERINTA
NATIONALA DE
STROKE (AVC) CU
PARTICIPARE
INTERNATIONALA
BUCURESTI
12-14 OCTOMBRIE
2011

PROF UNIV DR GORGAN RADU MIRCEA,

DR NARCISA BUCUR, DR ANGELA NEACSU,
DR PRUNA VIOREL, DR CRACIUNAS SORIN,
DR AURA SANDU, DR CALINA NICHI,
DR ADRIANA DEDIU, DR GIOVANI ANDREI
CLINICA NEUROCHIRURGIE , SECTIA
NEUROCHIRURGIE IV
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BAGDASARARSENI BUCURESTI
www.neurochirurgie4.ro

Leziunile generatoare de stroke hemoragic in fosa craniana

posterioara sunt impartite in doua mari categorii:
malformatii vasculare evidente angiografic - malformatii
arteriovenoase si anevrisme
malformatii vasculare oculte angiografic cavernoame.
Acestor leziuni li se adauga hematoamele
intraparenchimatoase spontane, pe fondul hipertensiunii
arteriale si ateromatozei cerebrale avansate.
La un anumit moment imprevizibil in evolutia lor naturala,
ambele tipuri de malformatii vasculare atat cele oculte cat si
cele evidente angiografic, sufera rupturi soldate cu
hemoragii de gravitate si intindere variabila.
Efectul acestora este cel mai adesea dramatic, soldat cu
deteriorari severe ale starii de constienta si iminenta
decesului in absenta unui tratament adecvat.

Stroke-ul acut cu localizare in fosa craniana posterioara

trebuie considerat o urgen medical i uneori neuro-chirurgical.
Succesul terapiei se constituie ntr-un "lan al supravieuirii", care
are patru verigi:
1. rapida recunoatere a semnelor de stroke i reacia la aceste
semne a pacientului sau familiei;
2. chemarea imediat a ambulanei anti-oc, SMURD etc.;
3. transport urgent la spital specializat cu anunarea spitalului;
4. diagnostic rapid i exact urmat de tratament adecvat n spital.
Terapia de urgen a stroke-ului const n:
a) stabilizarea / susinerea funciilor vitale;
b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza chirurgical /
farmacologic etc);
c) terapia complicaiilor imediate (edem cerebral, hipertensiune
intracranian, hidrocefalie acut).

Se vor interna n serviciul de terapie intensiv pacienii cu stare de contien

alterat, cei cu hematoame mari, cei cu hemoragii intraventriculare, care au un
risc mai mare de degradare neurologic, precum i pacienii cu patologii grave
asociate care cresc riscul de evoluie nefavorabil.
Pacienii cu GCS<8 vor fi intubai i asistai respirator. Se va institui
monitorizare neurologic i a statusului cardiovascular, primele 24 de ore dup
debut constituind perioada cu risc maxim de degradare neurologic i instabilitate
cardiovascular
Monitorizarea neurologic include urmrirea GCS la intervale de o or sau
chiar mai frecvent dac nivelul contienei se deterioreaz.
Monitorizarea statusului cardiovascular. Tensiunea arterial va fi monitorizat
la fiecare jumtate de or dac pacientul este stabil hemodinamic de la
internare.
La cei instabili hemodinamic, care se deterioreaz neurologic i necesit
medicaie antihipertensiv, tensiunea arterial se monitorizeaz continuu.
Instabilitatea hemodinamic poate apare prin afectarea grav a trunchiului
cerebral de ctre leziune ca mecanism direct sau datorit presiunii intracraniene
crescute care afecteaz capacitatea de autoreglare. Apare ns i la pacieni care
au primit medicaie antihipertensiv i care pot avea hipotensiune arterial, ce
compromite perfuzia cerebral.

MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE Creterea tensiunii arteriale

(TA) la pacienii cu hemoragie intracerebral se datoreaz att
hipertensiunii arteriale cronice, necontrolate, ct i rspunsului specific la
stress. La pacienii cu compresiunea trunchiului cerebral, creterea TA este
un rspuns protector, de meninere a perfuziei cerebrale.
Nu se recomand un tratament agresiv al hipertensiunii arteriale (HTA),
deoarece hipotensiunea arterial influeneaz nefavorabil prognosticul.
Dup recomandarea Asociaiei Americane de Cardiologie, HTA trebuie
tratat dac TA medie este mai mare de 130mmHg. La pacienii la care se
monitorizeaz presiunea intracranian, se recomand meninerea presiunii
de perfuzie cerebral peste 70mmHg.

n caz de hipotensiune arterial, prima msur este nlocuirea volemic. Se

administreaz soluii saline izotonice i se monitorizeaz presiunea venoas
central. Dac hipotensiunea arterial persist dup corectarea deficitului
volumic (TA sistolic<90mmHg) se vor administra vasopresoare.

MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HIC) Efectul de mas cu

herniere secundar constituie cauza major a mortalitii n primele zile de la debut.
Efectul de mas se datoreaz volumului hematomului, edemului din jur i hidrocefaliei
obstructive. Tratamentul medical al HIC poate reduce riscul de herniere.
Osmoterapia constituie prima cale de atac a HIC. Ea nu va fi folosit totui profilactic.
Manitolul 20% (0,25-0,5g/kgcorp la fiecare 4 ore) este rezervat pacienilor cu valori ale
presiunii intracraniene care cresc progresiv, sau celor cu degradare neurologic progresiv.
Datorit fenomenului de rebound, manitolul se administreaz pn la cinci zile. Diureticele
(furosemid 10 mg la fiecare 2-8 ore) se pot asocia osmoterapiei, n funcie de evoluia clinic.
Osmolaritatea seric va fi msurat de dou ori pe zi i va fi meninut la sub 310 mosml/l.
Hiperventilaia duce la hipocarbie, care produce vasoconstricie cerebral i o reducere
aproape imediat a fluxului sanguin cerebral. Reducerea PIC se face dup 30 de minute. La
o scdere a pCO2 la 30-35 mmHg se obine o reducere cu 30% a PIC la majoritatea
pacienilor. Lipsa de rspuns a PIC la hiperventilaie anun un prognostic nefavorabil.

Relaxante musculare. Paralizia muscular asociat cu o sedare adecvat poate reduce HIC,
prevenind creterea presiunii intratoracice i a presiunii venoase n caz de tuse, aspiraie. Se
pot folosi ageni nedepolarizani ca pancuroniu, cu efect minor ganglioblocant. nainte de
aspirarea cilor aeriene, pacientul poate fi pretratat cu un relaxant muscular administrat n
bolus sau cu lidocain. Steroizii nu sunt indicai, studiile clinice nu au artat obinerea nici
unui beneficiu clinic prin administrarea lor.

Evacuarea chirurgical a unui hematom compresiv este

cea mai bun metod de scadere a efectului de mas.
Deoarece cele mai multe malformaii vasculare de fos
cranian posterioar se prezint cu hemoragie
intraparenchimatoas, uneori voluminoas, determinnd
deteriorare neurologic rapid, inta iniial a tratamentului
este ndreptat ctre ndeprtarea hematomului i tratamentul
efectului de mas acut.
Atunci cnd chirurgul este forat s intervin n faza acut
pentru a evacua un hematom care pune n pericol viaa,
obiectivul interveniei chirurgicale este de a elimina suficient
din hematom pentru a decomprima fosa posterioar i
sistemul ventricular, nu de a efectua interventia curativa
asupra leziunii.

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE I A HIDROCEFALIEI

Prezena sngelui n sistemul ventricular se asociaz cu o mortalitate crescut, datorit
dezvoltrii hidrocefaliei obstructive acute, a efectului de mas al sngelui din ventricul
asupra structurilor periventriculare i a hipoperfuziei globale a cortexului supraiacent.
Sngele din LCR interfer cu funcia acestuia de a asigura nutriia i de a menine
homeostazia cerebral, ajungndu-se la tulburri metabolice, inclusiv acidoza lactic.
Dac apare hidrocefalie acut ca rezultat al hemoragiei intraventriculare, trebuie practicat
un drenaj ventricular de urgen care amelioreaz controlul presiunii intracraniene, dei
efectul benefic asupra statusului neurologic este marginal. Cateterul ventricular poate fi de
asemenea utilizat la monitorizarea presiunii intracraniene.

Drenajul extern este limitat de obstruarea cateterului cu cheaguri, de durata prelungit a

resorbiei sngelui pn la restabilirea circulaiei normale a LCR i de meningita legat de
cateter.

DISTRIBUTIA CAZURILOR DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA

CRANIANA POSTERIOARA 2006-2011 - 58 DE CAZURI

7-12%

5-8.62%
HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE
INFRATENTORIALE PRIMARE
CAVERNOAME INFRATENTORIALE

12-20.68%
34-58.62%

ANEVRISME CIRCULATIE POSTERIOARA

MAV INFRATENTORIALE

DISTRIBUTIA CAZURILOR
OPERATE IN FUNCTIE DE
PATOLOGIE

DISTRIBUTIA CAZURILOR IN
FUNCTIE DE INDICATIA
CHIRURGICALA
25

2644.82
%

21
20

0 0
15

3255.17
%

OPERATE

13
OPERATE

10

NEOPERATE

NEOPERATE

7
5

MORTALITATEA PERIOPERATORIE 6,25 % ( 2 CAZURI DECEDATE IN

PRIMELE 30 ZILE DUPA INTERVENTIE DIN 32 DE CAZURI OPERATE,
AMBELE CAZURII FIIND HIP PRIMARE GIGANTE>6 CM DIAMETRU, CU
SINDROM DE ANAGAJARE).

Momentul operator se stabileste in functie de prezenta sau absenta

sindromului de angajare al amigdalelor cerebeloase, de localizarea
hemoragiei, precum si de prezenta complicatiilor legate de
hidrocefalia acuta.
Hemoragia subacuta fara sindrom de angajare (hematom sub 4
cm diametru) permite temporizarea interventiei si completarea
investigatiilor preoperatorii (angiografie cu substractie, angioIRM, eventual embolizare peroperatorie), urmand ca operatia
curativa sa se efectueze dupa lichefierea hematomului si
ameliorarea edemului, sau la circa 7 zile de la embolizare, in
conditiile in care complicatiile legate de hidrocefalia acuta au fost
stabilizate fie prin drenaj ventricular extern, fie intern.
Hemoragia acuta cu localizare emisferica cerebeloasa si sindrom
de angajare are indicatie neurochirurgicala de urgenta,
investigatiile ulterioare angiografice fiind efectuate dupa
ameliorarea si stabilizarea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat n:

MAV cerebeloase,
MAV localizate n cisternele subarahnoidiene
MAV implicnd suprafaa pial a trunchiului cerebral;
Contraindicat n:
MAV de trunchi cerebral profund
MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloi
profunzi,
condiie clinic i neurologic precar, vrst
avansat (n aceste condiii pacientul fiind evaluat
pentru radiochirurgie sau embolizare multistadial).

MAV rupte cu hematoame ce predispun la sindroame de angajare se opereaz de urgen

ntr-un prim timp pentru evacuarea hematomului, urmnd ca angiografia i intervenia
curativ s se fac ulterior.
Pacienii cu deficite majore aprute dup rupturi ale malformaiilor, dar fr iminen de
angajare, se trateaz conservator pn la stabilizarea neurologic, dup care sunt reevaluai
i operai, de preferina la 4-6 sptmni de la hemoragie
- La un interval de timp de momentul hemoragic iniial care s permit lichefierea
hematomului i ameliorarea edemului, fcnd astfel mai facil excizia MAV
-Dupa circa o sptmn de la embolizarea preoperatorie, timp n care edemul se remite,
hemodinamica MAV se reechilibreaz i efectul de recrutare este minim ;
-Dup embolizarea eventualelor anevrisme asociate
Este de remarcat raritatea strilor patologice grave determinate de vasospasm n
malformaiile vasculare rupte cu localizare infratentorial (hemoragia
subarahnoidian este mult mai puin ntlnit n MAV fa de anevrisme, cu att mai
puin frecvent la cele localizate n fosa cranian posterioar).

-19 ANI, CGS 6 , INSUFICIENTA

RESPIRATORIE ACUTA
CT- HIP CU HEMORAGIE
INTRAVENTRICULARA ASCENDENTA
SI HIDROCEFALIE ACUTA
-ANGIOGRAFIA MAV CEREBELOASA
DREAPTA CU SURSA DIN ACP SI ACS
BILATERAL, GRADUL 5 HH, SI
GRADUL III SM

-INELIGIBILA PENTRU
EMBOLIZARE DATORITA
CONFORMATIEI MAV
-OPERATA LA 4 ZILE DE
LA DEBUT
-DETUBATA DUPA 12 ORE
DE LA OPERATIE
-SD CEREBELOS RESTANT
-EXTERNATA LA 10 ZILE

Examenul CT scan cerebral la 24

ore postoperator evideniaz
craniectomia suboccipital, clipul
vascular paravermian drept.
Angiografia cerebral de control
efectuat naintea externrii a
evideniat rezecia total a
malformaiei cerebeloase, cu un
flux sanguin normal n circulaia
vertebrobazilar.

Atitudinea de prima intentie este dependenta de gravitatea semnelor de

suferinta a trunchiului cerebral dupa ruptura anevrismala, de prezenta
hematoamelor compresive si de gravitatea vasospasmului clinic si
angiografic, precum si de prezenta semnelor de hidrocefalie acuta.
Embolizarea si/sau ocluzia cu balon sunt rezervate cazurilor grave care
nu permit abodul chirugical deschis, cu scopul opririi sursei de sangerare
si prevenirii re-rupturii. Ragazul de timp castigat in eventualitatea unei
interventii de succes, permite echilibrarea pacientului.
Hidrocefalia acuta beneficiaza de DVE si monitorizare PIC, dar fara sa
elimine riscul re-rupturii.
Decizia pentru interventie neurochirurgicala deschisa este formulata
intotdeauna in functie de particularitatea fiecarui caz. ( varsta,starea
neurologica a pacientului, localizarea anevrismului, posibilitatile tehnice
ale serviciului, experienta chirurgului, dorinta familiei).

48 de ani, debut prin stop

respirator resuscitat, CGS
4 p, HSA de fosa fara
hematom
Operata in primele 36 de
ore
Stabila circulator, detubata
dupa 4 zile
Hidrocefalie secundara si
drenaj VP dupa 35 zile
Sindrom cerebelos
rezidual la 2 luni
Reinsertie profesionala si
sociala la 6 luni

Tratamentul chirurgical este indicat n:

cavernoame cerebeloase profunde cu hemoragie
cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu
hemoragie (documentat imagistic IRM), cu localizare
superficial (<2 mm ntre cavernom i suprafaa pial)
cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu un
episod hemoragic, cu localizare superficial (<2 mm
ntre cavernom i suprafaa pial)
cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu
hemoragii multiple
Tratamentul conservator (observaia) este indicat n:
cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu
hemoragie (documentat imagistic IRM), profunde
cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu
un episod hemoragic, profunde

Cavernomul cu hemoragie masiva si sindrom

de angajare= URGENTA
NEUROCHIRURGICALA
Cavernomul sangerat fara sindrom de
angajare-se opereaza la 4-6 sptmni de la
episodul hemoragic, cnd hematomul organizat
ncepe s se lichefieze, facilitand disectia, iar
glioza nu este att de marcat, faza in care
recuperarea neurologic postoperatorie este
apreciata ca fiind mai buna.

- HEMIPAREZA DR SI
HEMIHIPOESTEZIE DR
PAREZE DE NERVI VI SI VII STG
CONSTIENTA, GREU COOPERANTA
-INVESTIGATIILE ARATA UN
CAVERNOM PONTOCEREBELOS DR
SANGERAT
-STABIL NEUROLOGIC PE
PARCURSUL TRATAMENTULUI
CONSERVATOR, CU AMELIORARE
LENTA
-OPERAT LA 2 LUNI DE LA
EPISODUL HEMORAGIC,
DUPA RESORBTIA HEMATOMULUI
-CONTINUA TRATAMENTUL DE
-RECUPERARE NEUROLOGICA

Frecventa (din totalul hemoragiilor intracerebrale

primare):
10-15% punte
10% cerebel
1-6% trunchi cerebral

Hemoragia cerebeloasa:
TRATAMENT CHIRURGICAL: CGS
13, hematom cu diametru 4 cm
TRATAMENT CONSERVATOR:

CGS 14, hematom cu diametru 4 cm

Absenta reflexelor de trunchi cerebral si

tetraplegia flasca

STROKE-UL HEMORAGIC IN FOSA CRANIANA POSTERIOARA

NECESITA EVALUARE NEUROCHIRUGICALA DE URGENTA IN
VEDREA APRECIERII OPORTUNITATII UNEI INTERVENTII
NEUROCHIRURGICALE
E VACUAREA COLECTIILOR HEMORAGICE ESTE SINGURA
SOLUTIE POTENTIAL SALVATOARE DE VIATA SI CEA CARE NE
ASIGURA RAGAZUL DE TIMP NECESAR STABILIZARII
PACIENTULUI, CONTINUARII INVESTIGATIILOR DE SPECIALITATE
PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI A CAUZEI
HEMORAGIEI, IN VEDEREA STABILIRII CONDUITEI
NEUROCHIRURGICALE DE URMAT IN CONTINUARE
PACIENTUL CU STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA
POSTERIOARA ESTE UN PACIENT GRAV PENTRU A CARUI
REZOLVARE ESTE NECESARA O INGRIJIRE MEDICALA DE DURATA
SI SUSTINUTA DIN PARTEA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE
IN STATISTICA NOASTRA PESTE 55 % DIN CAZURILE DE STROKE
HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA AU BENEFICIAT
DE INTERVENTIE NEUROCHIRURGICALA.