www.neurochirurgie4.

ro

CURSUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU

4 5 IULIE 2008
Cluj Napoca

Conf. Dr. Mircea GORGAN

Spitalul Clinic de Urgen
Bagdasar - Arseni Bucureti

www.neurochirurgie4.ro

a fost descris de Hakim i Adams n 1965, forma

fiind considerat idiopatic
are etiologie divers: post hemoragie
subarahnoidian, posttraumatic, dup
intervenii chirurgicale pe fosa posterioar,
stenoz de apeduct Sylvius, boal Alzheimer.
n 60% din cazuri cauza nu poate fi identificat
este caracterizat de triada Hakim:
tulburri de mers
demen progresiv
tulburri sfincteriene - predominat urinare.

Aceast triad se intlnete i n demena

vascular, dar examenul CT care arat
hidrocefalie, traneaz diagnosticul.

www.neurochirurgie4.ro

exist forme clinice la care triada Hakim este

incomplet
Tulburrile de mers i ortostaiune sunt cele mai
frecvente: cderi, mers cu pai mici,
nesiguran, instabilitate cu lrgirea bazei de
susinere, retropulsie, schimbarea direciei de
mers prin micri lente i descompuse = ATAXIA
MERSULUI
Tulburrile de vorbire cuprind: vorbirea
sacadat, lent, vocea slab, stins.
Tulburrile extrapiramidale
Mutismul akinetic este forma final i cea mai
grav a tulburrilor motorii.

www.neurochirurgie4.ro

Afectarea funciilor mentale cuprinde: tulburri

de memorie, alterarea capacitii de nvare,
dezorientarea temporal, pn la deteriorare
intelectual global
Tulburrile psihice sunt clasic ncadrate n
depresie
Asocierea acestor manifestri psihice i
intelectuale cotureaz n hidrocefalie simptome
des ntlnite ca: abulie, apatie, dezinteres,
izolare de anturaj, indiferen, lips de iniiativ.

www.neurochirurgie4.ro

Tulburrile sfincteriene se limiteaz n general la

miciune i cuprind: polakiurie, apoi urgene
sfincteriene, faza n care pacientul consult
frecvent un urolog. Apoi apare incontinena
urinar diurn sau nocturn, asociat rar cu
incontinen anal.
Crizele epileptice - sunt explicate de tulburri de
ritm veghe-somn i de perturbrile n fluxul LCS
Cefaleea - este cauzat de variaiile presiunii
intracraniene
Tulburrile endocrine sunt explicate prin
dezechilibrul hipotalamo-hipofizar, cauzat de
dilatarea ventriculului III - diabet insipid

www.neurochirurgie4.ro

Fistula nazal a LCS - poate apare prin erodarea

bazei craniului sub efectul hipertensiunii
intracraniene.
Explorrile imagistice arat dimensiunea
hidrocefaliei, PIC este <15 mm Hg, iar gradientul
de presiune ntre ventriculi i spaiul
subarahnoidian este foarte sczut.
Diagnosticul diferential include: atrofia
cerebral, toate tipurile de demen, sechele
vasculare i traumatice
Monitorizarea PIC i msurarea rezistenei la
scurgere a LCS sunt esentiale n stabilirea
indicaiei de shunt sau de ventriculostomie.

www.neurochirurgie4.ro

Este denumit i hidrocefalie compensat.

La adult apare mai frecvent dup exereza
tumorilor cerebrale sau dup o hemoragie
subarahnoidian.
n evoluie gradientul de presiune dintre ventriculi i
suprafaa cortexului s-a normalizat
Clinic nu apar simptome sau semne ale unei
hidrocefalii evolutive
Pacientul trebuie avizat asupra semnelor de
decompensare: cefalee, vrsturi, ataxie, tulburri
de vedere. Se impune supravegherea periodic.
Dac dimensiunea ventriculilor este stabil, nu
sunt necesare alte investigatii.

www.neurochirurgie4.ro

Indiferent de forma hidrocefaliei,

decompensarea acesteia poate fi
diagnosticat imagistic
Examenul CT cerebral, n afara
evidenierii unei cauze tumorale a
hidrocefaliei, permite:
evaluarea dilatatiei ventriculare;
aprecierea aspectului spaiilor
subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

Msurarea indexului bifrontal

(distana dintre coarnele frontale
(FH - frontal horns) raportat la
distana intracranian, pe aceeai
seciune, ntre cele dou tblii
interne (ID - internal diameter)
FH/ID >50% sugereaz o
hidrocefalie activ n evoluie spre
decompensare
Aceeai semnificaie o are i
indexul Evans ce const n raportul
dintre lrgimea coarnelor frontale
FH i diametrul biparietal maxim PD
FH/PD>30% este o valoare
sugestiv pentru o hidrocefalie
activ

www.neurochirurgie4.ro

Examenul IRM aduce o contribuie

major la diagnosticul complet al
hidrocefaliei.
Arat:
hiperintensitatea zonei
subependimare (T2) ca o
consecin direct a rezorbiei
transependimare sau migrarea LCS
hernierea ventricului III n eaua
turceasc;
atrofia corpului calos;
balonizarea coarnelor frontale
(Mickey Mouse ventricles) i a
ventricului III

Tratamentl hidrocefaliei adultului depinde de :

Momentul diagnosticului
Etiologie
Vrst
Starea clinic a pacientului (n special n forma acut)

www.neurochirurgie4.ro

Bilanul investigaiilor complementare

Metodele terapeutice cuprind tratamentul:

Preventiv
Conservativ
Chirurgical

www.neurochirurgie4.ro

n cursul interveniilor intracraniene, orice

sacrificiu nejustificat al structurilor cu rol n
dinamica LCS (cisterna magna) trebuie evitat,
iar splarea continu a cheagurilor din
cisternelor bazale i de pe convexitate este
obligatorie
n hemoragiile subarahnoidiene spontane sau
traumatice prin puncii lombare sau drenajul
extern al LCS, se urmrete limitarea extinderii
sngerarii i consecinele acesteia:
spasmul vascular;
blocajul spaiilor subarahnoidiene;
compromiterea absorbiei convexitare a LCS

www.neurochirurgie4.ro

nc nu exist o metod de tratament ideal a

hidrocefaliei adultului
Nici una din tehnicile chirurgicale nu este
perfect i nici un dispozitiv nu a dat satisfacie
total
Dezvoltarea rapid a tehnologiei i enorma
experien acumulat n practica derivaiilor LCS
intra i extratecale va permite cu siguran
surmontarea actualelor dificulti

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

www.neurochirurgie4.ro

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Ahlberg J, Norlen L, Blomstrand C, Wikkelso C: Outcome of shunt operation on urinary incontinence in normal pressure
hydrocephalus predicted by lumbar puncture. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988 Jan; 51(1): 105-8.
Bateman GA, Levi CR, Schofield P, et al: The pathophysiology of the aqueduct stroke volume in normal pressure
hydrocephalus: can co-morbidity with other forms of dementia be excluded?. Neuroradiology 2005 Oct; 47(10): 741-8.
Bret P, Guyotat J, Chazal J: Is normal pressure hydrocephalus a valid concept in 2002? A reappraisal in five questions
and proposal for a new designation of the syndrome as "chronic hydrocephalus". J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002
Jul; 73(1): 9-12.
Goodman M: Dementia reversal in post-shunt normal pressure hydrocephalus predicted by neuropsychological
assessment. Journal of the American Geriatrics Society 49:685-686, 2001
Gorgan M, Bucur N, Neacsu A, Treatment of internal hydocephalus secondary to subarachnoid hemorrhage,
Romanian Neurosurgery, vol xi, nr 1, 19-24, 2003
Gorgan M, Bucur N, Neacsu A, The treatment of normal pressure hydrocephalus in aged patients, Neurochirurgia, Iai,
vol. V, nr 1-2, 69-76, 2003
Haan J, Thomeer RT: Predictive value of temporary external lumbar drainage in normal pressure hydrocephalus.
Neurosurgery 1988 Feb; 22(2): 388-91
Hakim S, Adams RD: The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid
pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965 Jul-Aug; 2(4): 307-27
Kahlon B, Sundbarg G, Rehncrona S: Lumbar infusion test in normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 2005
Jun; 111(6): 379-84
Marmarou A, Young HF, Aygok GA, et al: Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a
prospective study in 151 patients. J Neurosurg 2005 Jun; 102(6): 987-97
Marsden CD, Fowler TJ: Normal pressure hydrocephalus. In: Clinical Neurology. Edward Arnold; 1998: 287.
Miyoshi N, Kazui H, Ogino A, et al: Association between cognitive impairment and gait disturbance in patients with
idiopathic normal pressure hydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 20(2-3): 71-6
Momjian S, Owler BK, Czosnyka Z, et al: Pattern of white matter regional cerebral blood flow and autoregulation in
normal pressure hydrocephalus. Brain 2004 May; 127(Pt 5): 965-72
Wikkelso C, Andersson H, Blomstrand C, et al: Normal pressure hydrocephalus. Predictive value of the cerebrospinal
fluid tap-test. Acta Neurol Scand 1986 Jun; 73(6): 566-73
Williams MA, Razumovsky AY, Hanley DF: Comparison of Pcsf monitoring and controlled CSF drainage diagnose normal
pressure hydrocephalus. Acta Neurochir Suppl 1998; 71: 328-30
Gorgan M. et al., Ghid n patologia neurochirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2008