Caso 1

Pregunta 1

Hiperkalemia
La elevacin en los niveles sricos del K+ debe de considerarse una emergencia, debido a
los efectos del K+ sobre la conduccin elctrica del miocardio. Aunque la hiperkalemia
tambin puede resultar en debilidad muscular generalizada, sus efectos ms severos son
sobre la frecuencia cardaca y ritmo cardaco. Estos cambios pueden detectarse con un
monitoreo electrocardiogrfico del paciente: Una ligera hiperkalemia (5.7-6.0 mEq/l) se
caracteriza por incremento en la onda T. Con una hiperkalemia mayor de 7.0 mEq/l se
reduce la amplitud de la onda P y se prolonga el intervalo P-R, lo que resulta en una baja
conduccin a travs del sistema atrio-ventricular. Con niveles arriba de 8.5 mEq/l puede
presentarse atrio silencioso (no se reconocen ondas P). Con niveles de 9.0 mEq/l los
complejos QRS se ensanchan, presentndose bloqueos seno-atriales y ritmos de unin con
o sin complejos de escape. Finalmente si la concentracin de K+ sobrepasa los 10 mEq/l se
presenta fibrilacin ventricular o asstole.
La hiperkalemia no es comn si la excrecin renal de K+ es normal. La hiperkalemia puede
resultar de un ingreso incrementado de K+, translocacin de K+ del fludo intracelular
hacia el fludo extracelular o bien si hay una disminucin en la excrecin del k+.
Ingreso incrementado de potasio: No es comn que por s sola cause hiperkalemia a
menos que halla una excrecin renal del K+ disminuida. Una excepcin es la
hiperkalemia iatrognica debido a un calculo errado en la administracin de fludos
con K+, o bien con la administracin de drogas que predispongan a hiperkalemia
cuando se est supliendo K+ (bloqueadores beta adrenrgicos o inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina).
Translocacin de K+ del fludo intracelular al fludo extracelular: Se puede producir
hiperkalemia en acidosis metablica inorgnica, as una baja del PH de 0.1 puede
incrementar el K + srico por 0.16-1.67 mEq/l. Los beta bloqueadores no
especficos interfieren con la toma de K+ mediada por catecolaminas y causar
hiperkalemia sobre todo si hay una funcin renal disminuida. La deficiencia de
insulina y la hiperosmolaridad contribuyen al desarrollo de hiperkalemia en
pacientes diabticos.
Disminucin de la excrecin urinaria de K+: Es la causa ms importante de
hiperkalemia en pequeas especies. El desorden ms comn es la obstruccin
uretral, ruptura de vejiga, falla renal aguda anrica u oligrica e
hipoadrenocortisismo. Varias drogas pueden contribuir a la hiperkalemia, como son
los inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, etc.) al interferir con la excrecin de
K+ mediada por la aldosterona, sobre todo si se est administrando K+ y hay una
funcin renal disminuida (falla cardaca congestiva). Algunos diurticos
(espironolactona, amilorina, etc.) reducen la excrecin de K+ y pueden provocar
hiperkalemia.

Tratamiento

Cuando la hiperkalemia no pone en riesgo la vida del paciente, generalmente no se requiere

una terapia especfica, slo se recomienda corregir la causa principal y dar terapia de
fludos dilucional (fludos sin K+). Cuando la hiperkalemia es una emergencia y pone es
riesgo la vida del animal es necesario estabilizar las membranas celulares y promover la
transaccin del K+ del fluido extracelular al fluido intracelular. Esto se puede lograr con
tres medidas teraputicas las que se podrn elegir de acuerdo a las circunstancias de cada
paciente.
Bicarbonato de sodio a dosis de 1-2 mEq/l endovenoso en bolo lento (provoca que
el ion K+ entre a la clula). Es el tratamiento de eleccin para pacientes con
hipoadrenocortisismo y puede ser tambin de eleccin en obstruccin urinaria felina
(tener cuidado porque se puede producir hipocalcemia en algunos casos).
Insulina regular en bolo endovenoso a dosis de 0.25-0.5 u/kg. Combinado con
glucosa (2gr/u) diluida en solucin al 10%. Despus manejar dextrosa al 2.5%-5%
para prevenir la hipoglucemia.
Gluconato de calcio al 10% a dosis de 50-100mg/kg, 0.5-1.5ml/kg en bolo lento
endovenoso y con monitoreo electrocardiogrfico. El calcio protege al miocardio de
los efectos arritmognicos de la hiperkalemia.
En casos selectos se puede manejar diurticos de asa (furosemida) o la resina de
intercambio de cationes Sulfonato de Polistirene va oral o en enemas para extraer K+ va
gastrointestinal. Finalmente si la hiperkalemia persiste a pesar de todas las medidas
anteriores se recomienda utilizar la dilisis peritoneal para reducir los niveles de K+ y
salvar al paciente.

Pregunta 2
En general, el valor del potencial de membrana depende de la permeabilidad inica selectiva de la membrana
plasmtica. Esta permeabilidad inica selectiva depende de un tipo especial de protenas integrales de membrana
denominadas canales inicos.
Existen canales inicos para cada tipo de in presente en las soluciones biolgicas. Los canales inicos pueden
estar cerrados o abiertos. En reposo, la membrana plasmtica es ms permeable al K+ porque es rica en canales
de K+ que estn abiertos.
Puesto que el K+ est ms concentrado en el citosol, tiende a difundir hacia el exterior separndose de su
contrain. La separacin de cargas crea una fuerza electrosttica que equilibra la difusin del K+ hacia el
compartimiento extracelular.
La separacin de cargas se manifiesta como una diferencia de potencial elctrico (voltaje) entre el interior y el
exterior de la clula. Este es el potencial de membrana de reposo y es de valor negativo porque la salida difusional
de K+ deja el interior con un exceso de cargas negativas (por cada in K+ que sale, se queda un anin en el
interior).
El potencial de accin se inicia cuando se abren canales de Na+. Puesto que en reposo, el Na+ est ms
concentrado en el exterior y el potencial de reposo es negativo, la apertura de canales de Na+ permite la
electrodifusin de Na+ hacia el interior. Las cargas positivas que portan los iones Na+ hacen ms positivo el
interior de la clula, invirtiendo la polaridad del potencial de membrana (punto mximo del potencial de accin).
La repolarizacin o fase de descenso ocurrir si se impide la entrada de Na+ y se permite una mayor salida de K+.
Esto es posible si se inactivan (cierran) canales de Na+ y se abren ms canales de K+.

Por lo tanto, las proposiciones I y II son ciertas.

La funcin de la bomba sodio-potasio es mantener las diferencias de concentracin de Na+ y de K+ a ambos lados
de la membrana y, por lo tanto, est continuamente funcionando debido a la tendencia de los iones Na+ y K+ a
difundir a favor de sus respectivos gradientes electroqumicos. Su participacin cuando se expresa el potencial de
accin es redistribuir los iones que participan en la despolarizacin y repolarizacin observada durante el potencial
de accin.
Hay que hacer notar que la cantidad de iones que participan en el ciclo despolarizacin-repolarizacin del
potencial de accin es muy poca en relacin al total de iones que existen en la clula. De hecho, las concentraciones
de iones a ambos lados de la membrana prcticamente no cambian durante la entrada o salida de iones.
La creencia generalizada de que los gradientes inicos se disipan completamente durante el potencial de accin
lleva a pensar, errneamente, que se requiere la accin de la bomba para repolarizar la membrana (proposicin III).
Gran parte de las preguntas relacionadas al potencial de accin tienen altas dificultades, lo que demuestra que es un
contenido que debe ser reforzado en el aula, indicando correctamente los roles de cada una de las estructuras
involucradas.

Pregunta 3

CASO CLINICO

1. RESPUESTA AL CASO 2: POTENCIAL DE ACCIN

Resumen: Nio de 6 aos de edad que padece una profunda debilidad luego del
ejercicio, es diagnosticado de parlisis hiperkalmica peridica.
Respuestas a las preguntas del caso
A) Efecto de la hipercaliemia en potencial de membrana: Despolarizacin.
B) Mecanismos de repolarizacin: Activacin de la conductancia al K+ voltajedependiente e inactivacin de la conductancia al Na+.
C) Efecto de la despolarizacin prolongada: Inactivacin de canales de Na+.
1. CORRELACIN CLNICA
La parlisis peridica hiperkalmica es un rasgo heredado dominante, causado por
una mutacin de la subunidad del canal de Na+ del msculo esqueltico. Ocurre
en aproximadamente 1 de 100.000 personas y es ms comn y severo en varones. El
inicio de la hiperPP generalmente ocurre en la primera o la segunda dcada de la
vida. No es una patologa dolorosa, y tampoco amenaza la vida de quienes la
padecen, pero puede dificultar el desarrollo de las actividades normales. Los
sntomas son debilidad muscular y parlisis, a veces precedidos por miotona o
espasmos musculares. Afortunadamente, casi nunca ocurre una parlisis significativa

en los intercostales o el diafragma, de modo que la respiracin no se ve afectada.

Los ataques pueden ocurrir espontneamente, pero a menudo son desencadenados
por ejercicio, estrs, ayuno, o la ingestin de grandes cantitades de K+ (por ejemplo,
en bananas). Por razones desconocidas, la parlisis inducida por ejercicio siempre
ocurre luego del ejercicio -no ocurre durante el mismo. Como el ejercicio produce
hipercaliemia y sta desencadena los ataques de HiperPP, debe haber un mecanismo
adicional que protege el msculos esqueltico durante pero no luego de la actividad
intensa. El mecanismo subyacente a los efectos de la HiperPP resulta de varias
mutaciones conocidas de la subunidad del canal de Na+ del msculo esqueltico,
lo que
impide que ste se cierre efectivamente. El cierre inefectivo resulta en una pequea
pero persistente corriente hacia adentro, que continuamente despolariza la
membrana muscular; sto baja el umbral del PA, produciendo la hiperexcitabilidad
que resulta en los espasmos musculares en situacin de reposo. Si la despolarizacin
se aumenta todava ms, lo que ocurre cuando la concentracin de K+ extracelular
est elevada, los canales de Na+ se inactivan y permanecen inactivos hasta que
ocurre la repolarizacin. Esta inactivacin bloquea el inicio del PA en el msculo, y
produce as la parlisis. Cuando la concentracin extracelular de K+ disminuye,
disminuye la despolarizacin, se elimina la inactivacin, y la parlisis se alivia. Se
puede intentar aliviar los ataques de HiperPP reduciendo los niveles plasmticos de
K+. La insulina promueve el transporte de K+ extracelular hacia el compartimiento
intracelular, por activacin de la bomba de sodio y potasio. Consumir una dieta rica
en carbohidratos o glucosa pura aumenta la secrecin de insulina, y as disminuye la
concentracin extracelular de K+. Por el contrario, ayunar disminuye la secrecin de
insulina, y puede elevar el K+ extracelular, aumentando la posibilidades sufrir
ataques de miotona y parlisis en paciente con HiperPP.
1. Respuestas a las preguntas del tema
1 - d - La causa inmediata del potencial de reposo es la alta permeabilidad de la
membrana al K+ a comparacin de otros iones; si esta permeabilidad se eliminara, el
Vm instantneamente se despolarizara hasta varios mV cerca de 0 mV. Pero no
llegara a 0 mV a causa del efecto eletrognico de la Na-K-ATPasa (que bombea 3
iones de Na+ hacia afuera por cada 2 iones de K+ que bombea hacia adentro). La
difusin del K+ en favor de su gradiente de concentracin frente a la ausencia de
difusin de aniones hacia afuera de la clula o de cationes hacia dentro de la clula,
produce una ligera separacin de cargas a travs de la membrana que genera la
mayor parte del potencial de reposo. El transporte activo de K+ hacia dentro de la
clula (no hacia afuera, como en la opcin A), es necesario para establecer el
gradiente de concentracin que resulta en la difusin de potasio hacia afuera de la

clula. ste gradiente (y por lo tanto el Vm) tomara un largo tiempo en disiparse si
detuviera el transporte activo. Como la membrana es efectivamente impermeable al
Na+ en el reposo, el transporte el gradiente de concentracin del Na+ tiene muy
poco efecto en el potencial de membrana (respuestas B, C y E).
2 - b - La despolarizacin sostenida, como la que ocurre en la hipercaliemia, inactiva
canales de sodio voltaje-dependientes, los cuales permanecen inactivos hasta que la
membrana se repolariza, as bloqueando la generacin del potencial de accin. Si se
generan potenciales de accin, su amplitud estar reducida (respuesta A), pero esto
es ms bien una consecuencia antes que una causa de excitabilidad reducida. La
hiperpolarizacin tambien puede reducir la excitabilidad por aumento de la
despolarizacin necesaria para llegar al umbral del PA (respuestas C y D), pero esto
sera producido por hipocaliemia, no hipercaliemia. No hay evidencia de que la
hipercaliemia prolongada reduzca el nmero de canales de Na+ en la membrana
(respuesta E).
3 - b - La capacitancia efectiva de la membrana se encuentra disminuida en muchos
axones de mamferos por mielinizacin -la envoltura firme de muchas membranas
gliales alrededor del azn, lo que es funcionalmente equivalente a aumentar el grosor
de la membrana. Como la velocidad de conduccin es inversamente proporcional a
la capacitancia de la membrana, que a su vez es inversamente proporcional al grosor
efectivo de la membrana, una disminucin en la capacitancia aumenta la velocidad
de conduccin. Disminuir la amplitud del potencial de accin (respuesta A)
disminuira la velocidad del potencial de accin, no la aumentara; tal y como lo hara
una disminuir el gradiente de concentracin del Na+ (porque esto reducira la
amplitud del PA). Adems, disminuciones en la tasa de apertura o en la densidad de
los canales de Na+ disminuirn la velocidad de conduccin.
Muy interesante !
Walther Hermann Nerst fue quien desarroll la famosa ecuacin de Nerst, y
recibi el premio Nobel en Qumica del ao 1920.
Mientras que el diccionario Mosby refiere trminos como "hiper/hipocaliemia",
la mayora de los libros de medicina se refieren a estas condiciones como
"hiper/hipopotasemia".
El potencial de reposo es generado por la alta permeabilidad de la membrana al
K+, en comparacin con otros iones; lo que permite que una pequea cantidad de
K+ difunda hacia fuera de la clula en la ausencia de difusin neta de otros iones,
produciendo una separacin de las cargas a travs de la membrana.

 El potencial de reposo y el potencial de accin en sistemas excitables simples,

como los axones, que son permeables slo al K+ y al Na+, pueden ser descritos por
la ecuacin de Goldman-Hodgkin-Katz, la cual establece que el Vm est
determinado por corrientes opuestas transportadas por K+ y Na+, las que estn
determinadas enteramente por: 1) la proporcin de permeabilidades al K+ y Na+, y
2) sus gradientes de concentracin a travs de la membrana celular.
Un potencial de accin es generado cuando la despolarizacin de una membrana
llega a un nivel al cual los canales de Na+ voltaje-dependientes se abren,
aumentando la conductancia al Na+, lo que resulta en una corriente de Na+ hacia
adentro, lo que produce todava ms despolarizaci y causa una apertura adicional
de canales de Na+ en un ciclo de feedback positivo.
La inactivacin de los canales de Na+ durante el potencial de accin evita el
subsecuente inicio de otros potenciales de accin durante el breve periodo
refractario absoluto, mientras que el periodo refractario relativo continua luego
porque los canales rectificadores de K+ permanecen abiertos por un periodo ms
largo.
La propagacin de despolarizacin frente a una regin activa de membrana
durante un potencial de accin ocurre por propagacin electrotnica, la cual se
caracteriza por un decaimiento exponencial de la despolarizacin con la longitud, a
lo largo de la fibra.
La velocidad de conduccin del potencial de accin est aumentada en los
axones mielnicos (los que disminuyen la capacitancia efectiva de membrana), y por
aumento del dimetro de la fibra (lo que disminuye la resistencia intracelular).
Editado por Berni Aljus en 01-Nov-2010 a las 07:47 AM

Homines, dum docent, discunt

Alumnos ayudantes: Docendo Discimus
Fisiologa & Biofsica AQU!

PRACTICA 2- PREGUNTAS

d. cmo se mantienen el potencial de membrana?

Si, la bomba de sodio y potasio es clave para mantener el potencial de membrana en

condiciones. Una cosa es llegar lo ms cerca posible al equilibrio (lo cual se logra con
difusin de iones), y otra cosa es mantener una diferencia de potencial (esencial para
la excitabilidad). Esa diferencia de potencial la manejan justamente las bombas.
Segn Alberts la bomba contribuir solamente al 10%, pero un 10% es un 10%. Si
algo se lleva a cabo por 2 elementos, un elemento hace el 90% y el otro el 10%, y el
que hace el 10 deja de funcionar, es obvio que va a producirse un dficit progresivo.
Otro tema: Sin no estuviera la bomba no va a reventar la clula, lo ms lgico es que
llegue a un equilibrio Donnan. Repito!: La funcin de la bomba no es llevar la clula al
equilibrio!, sino mantener la diferencia de potencial transmembrana.

e. cmo se produce la despolarizacin?

La despolarizacin es una disminucin del valor absoluto del potencial de membrana en

una neurona.1 El potencial de membrana de una neurona en reposo es normalmente
negativo en la zona intracelular (-70 mV). Este potencial negativo se genera por la
presencia en la membrana de bombas sodio/potasio (que extraen de forma activa 3 iones
Na+ (sodio) desde el interior hacia el exterior celular e introducen 2 iones K+ (potasio),
consumiendo 1 molcula de ATP), canales para el potasio (que permiten el intercambio
libre de los iones K+) y bombas para Cl- (que extraen cloruro de forma activa). Como
resultado, el exterior celular es ms rico en Na+ y Cl- que el interior, mientras que los iones
K+ se acumulan en el interior respecto al exterior. El balance neto de cargas es negativo
porque salen 3 iones Na+ por cada 2 iones K+ y tambin, por la presencia de molculas con
carga negativa en el interior celular como ATP y protenas.
Cuando una neurona recibe un estmulo, se abren los canales de sodio presentes en la
membrana, y por tanto el Na+ entra en la clula a favor del gradiente de concentracin, de
manera que el potencial de membrana cambia a positivo mediante el intercambio de iones,
producindose una despolarizacin. Si la despolarizacin alcanza un determinado valor
umbral, se genera un potencial de accin. El siguiente paso es la apertura de los canales de
potasio y el cierre de los canales de sodio, de manera que se produce la repolarizacin de la
membrana. Este proceso forma parte de la transmisin sinptica.
f. cmo se produce la repolarizacin?

g. Cmo se produce la hper polarizacin