LOCOMOO E PREENSO - PROBLEMA 01

Fisiologia da contrao muscular

Anatomia microscpica muscular
Miastenia
Rafael Incio Pompeu Mendes
Transtornos da transmisso neuromuscular
A transmisso neuromuscular depende da liberao de
ACh do nervo motor. A chegada do potencial de ao
nesse nervo abre os canais de clcio dependentes de
voltagem, resultando em liberao do contedo das
vesculas para a fenda sinptica.
A ACh se liga aos canais inicos ativados por ACh
(receptores de ACh) na membrana ps sinptica, levando
a abertura desses canais e a uma despolarizao local,
gerando o potencial de placa motora. Se o potencial de
placa motora exceder o limiar crtico de disparo, os
canais de sdio voltagem-dependentes (situados no
fundo das dobras sinpticas) se abrem, gerando o
potencial de ao que se propaga ao longo da fibra
muscular e ativa a contrao.
A ao da ACh termina com a sua dissociao dos
receptores, os quais se fecham espontaneamente depois
de 1-4 ms; com a hidrlise pela acetilcolinesterase e pela
difuso na fenda sinptica.

2 EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia de 15 por 100.000 nos pases ocidentais.
Todas as raas so afetadas
Pode ocorrer em qualquer idade;
Apresenta uma distribuio bimodal, correspondendo o primeiro
pico terceira dcada e o segundo pico sexta dcada.
O diagnstico em pessoas mais velhas mais difcil: as
manifestaes clnicas so identificadas mais facilmente nos
jovens. Com a idade, a rea palpebral diminui, os msculos
periorbitais ficam mais dbeis, se formam bolsas de lipdeos
debaixo dos olhos, a viso pode estar diminuda por degenerao
macular ou catarata, e o paciente pode no detectar a diplopia.
Menos de 20% dos pacientes iniciam a doena com mais 60 anos.
Fatores que contribuem para aumento da prevalncia: melhor
conhecimento da enfermidade, mtodos diagnsticos com alta
sensibilidade e especificidade, tratamento amis efetivos com
melhor prognstico, aumento da expectativa de vida.

Enquanto isso, no nervo motor terminal os canais de

clcio
ativados
por
voltagem
se
fecham
espontaneamente, e o potencial de repouso da membrana
restaurado pela abertura transitria de canais de
potssio ativados por voltagem.
A amplitude do potencial de placa terminal diminui
durante atividades repetida, porm no cai abaixo do
limiar para ativao do potencial de ao. Se houver
reduo na amplitude pode ocorrer falha da transmisso
em qualquer juno neuromuscular individual. As causas
incluem: defeitos na liberao de ACh, na resposta ps
sinptica ACh, no nmero ou na sensibilidade dos
canais de sdio ativados por voltagem, alteraes
morfolgicas dos componentes pr ou ps sinpticos ou
da lmina basal.

A mortalidade na miastenia influenciada pela crise miastnica,

caracterizada por falncia respiratria, debilidade dos msculos
respiratrios. Geralmente 15-20% apresentam ao longo da vida,
geralmente nos primeiros anos. Mortalidade de 6-10%.
A idade um fator de risco independente para pacientes acima de
50 anos, e tambm maior nos H que nas M

1 CONCEITO
Apesar de ser uma doena relativamente rara, a Miastenia Gravis
(MG) constitui a doena autoimune da juno neuromuscular
(JNM) mais comum.
uma enfermidade neuromuscular adquirida autoimune
Dficit de receptores nicotnicos de ACh da membrana ps
sinptica da placa motora, mediada por Ac
Caracterizada clinicamente por debilidade e fadiga dos msculos
voluntrios, e ausncia de dor.
Os sintomas variam de dia para dia ou mesmo de hora para hora,
e pioram tipicamente ao final do dia.

3 FISIOPATOLOGIA

A resposta ps sinptica ACh (potencial de placa terminal)

reduzida de tal modo que o limiar para ativao do potencial de
ao muscular no obtido. Pode ocorre no incio da contrao
ou mais comum, durante a atividade repetitiva, quando o
potencial de placa motora decai naturalmente.
Na MG, os potenciais de placa motora reduzidos resultam da
perda de receptores de ACh funcionais na membrana ps
sinptica e tambm de danos morfolgicos na membrana ps
sinptica.
Este dano leva a perda da membrana com receptores para ACh, e
simplificao das dobras ps sinpticas, as quais contm os
canais de sdio ativados por voltagem.
O resultado uma elevao do limiar para gerao do potencial
de ao. Essas alteraes so causadas por Ac contra receptores
da ACh com consumo de complemento.
Como ocorre regulao na juno neuromuscular, na MG h
aumento da liberao de ACh no nervo motor e elevao na
sntese de receptores de ACh na fibra muscular.
A MG uma doena imunolgica mediada por Ac. Evidncias
apontam para associao com outas condies imunomediadas
inclusive com doena tireoideana.

A Ach re une aos seus receptores nicotnicos no sarcolema

Ocorre abertura dos canais que produzem mudana no potencial
de membrana (Potencial da placa motora)

Transferncia placentria de Ac da me com MG para o feto, pode

causar sintomas transitrios miastnicos.
Ocorre ativao das clulas T capazes de reconhecer eptopos do
receptor de Ach.
Timoma ocorre em 10 % de MG. Eles so tumores de clulas
epiteliais e atraem um grande nmero de linfcitos T, os quais
podem ser sensibilizados ao receptor de ACh no tumor e a seguir
ser transferidos para a periferia.
Os Ac atuam por meio de 3 mecanismos:
Inibem a ligao da ACh ao receptor e causam um
bloqueio de funo semelhante ao farmacolgico.
Os Ac podem se ligar simultaneamente a dois receptores
de ACh adjacentes adjacentes pelas subunidades alfa que esto
presentes em duplicata em cada receptor, para formar complexos
receptor-Ac que so internalizados e degradados pela fibra
muscular, levando a perda de receptores.
A maioria dos Ac IgG1, uma classe que se liga e ativa o
complemento. O complexo de ataque membrana ativado,
levando a inflamao da membrana ps sinptica e causando dano
morfolgico.
Todos esses efeitos so limitados a juno neuromuscular.
Juno neuromuscular
1 Terminal nervoso motor pr sinptico
2 Espao sinptico
3 Membrana muscular ps sinptica

Imunologia

Os msculos apendiculares so tbm acometidos os proximais

mais que os distais. Nas pernas pode levar a quedas. Ocorre
tambm na extenso do cotovelo e na abduo dos dedos.
O acometimento dos msculos respiratrios incomum mas pode
ameaar a vida.
Comprometimento seletivo do diafragma pode causar falta de ar.
Atrofia incomum, porm pode afetar os msculos faciais e
lngua.
Os reflexos tendinosos tpicos esto ativos.
Perturbaes vesicais so raras.
No ocorrem sintomas sensitivos.
Classifcao
I Miastenia Grave Ocular
Sintomas limitados aos mm oculares extrinsecos. Se permanecem
localizados 2 anos a generalizao improvvel.
Os nveis de Ac contra R-ACh so baixos e indetectveis em
50%.
Timoma raro
Fraqueza ocular o sintoma de apresentao.
II Miastenia Grave Generalizada comAc R-ACh

6-12 % dos pacientes no tem antiR-Ach nem antiMUSK

Mais de 80 % dos MG generalizada positiva para antiR-Ach,
apresentam alguma anormalidade tmica. A MG quase sempre
melhora aps timectomia

Incio precoce: mais comum em mulheres com alto ttulos de Ac

R-ACh. Timo hiperplsico.
Incio tardio: cada vez mais comum com o envelhecimento da
popula; os homens so afetados com mais frequncia. O timo
normal; pode ser confundida com Esclerose Lateral Amiotrfica
ou Doena cerebrovascular do tronco cerebral.
Associada ao Timoma: entre idade: idade entre 30 e 60 anos.
III Miastenia Grave Generalizada com AC contra Cinase
Musculoesqueltica
Os pacientes que possuem esses Ac geralmente no o tem quando
possuem Ac contra R-ACh.
So encontrados geralmente em mulheres mais jovens, incluindo
crianas, com acentuada fraqueza muscular ocular, bulbar,
cervical ou respiratria.
IV Miastenia Grave Generalizada sem Ac
Esse podem desenvolver doena grave; mas em geral, respodnem
melhro ao tratamento do que aqueles que possuem Ac contra
Cinase muscular. possvel que eles tenham Ac R-Ach em
quantidades no identificveis.

4 QUADRO CLNICO
Fraqueza muscular fatigvel que aumenta com atividade muscular
e melhora aps repouso.
Em muitos essa fraqueza se inicia nos msculos oculares,
resultando em viso dupla ou ptose.
Qualquer msculo pode ser atingido.
Geralmente a fraqueza pior noite.
Pode aparecer pela primeira vez aps infeco.
Os sintomas bulbares incluem: fraqueza no fechamento da boca,
dificuldade de mastigao, fala anasalada, disfagia, regurgitao
nasal de lquidos, movimentos reduzidos de lngua e queda da
cabea relacionada com o pescoo.

5 DIAGNSTICO
Caractersticas clnicas

 Testes sorolgicos
Ac R-ACh esto presentes em 85% dos pacientes com sintomas
generalizados, mas apenas 05% dos com sintomas oculares
limitados.
Na negatividade deste Ac, o diagnstico pode se tornar difcil; o
Ac contra cinase pode ajudar.
Exames de imagem
Excluso de timoma
Eletrofisiologia clnica
Resposta clnica aos anticolinestersicos
6 TRATAMENTO
Miastenia Grave Neonatal
Piridostigmina 5-10 mg 6/6 h + suporte
Miastenia ocular
Sintomas oculares que respondem de forma incompleta
Piridostigmina, podem utilizar prednisona, em caso de no
resoluo usa azatioprina.
Timoma
Exciso cirrgica, se o tumor for invasivo radio e quimio podem
ser necessrias. A exciso no melhora a fraqueza muscular.
Miastenia Grave Generalizada No Timomatosa
Quando os sintomas no so controlados, a timectomia emprica
recomendada.
Prednisona e azatioprina
Plasmafrese e infuso de imunoglobulina podem ser utilizados.

RESUMO