ANALISIS DE LOS MERCADOS Y DEL MARCO REGULATORIO DEL SECTOR SALUD

Vicente Ortn Rubio1

Agradezco la oportunidad que me brinda la Asociacin de la Salud de la Argentina de participar
en estas jornadas y compartir un da con ustedes. El tema que voy a desarrollar esta
organizado en 4 grandes partes. En la primera parte tratar de justificar el procedimiento que
tiene el mercado. La segunda estar centrada en identificar las fallas del mercado como
mecanismo para asignar recursos al sector sanitario. En la tercera parte debera hablar de las
fallas de otras instituciones distintas del mercado, tales como el Estado, las organizaciones y las
normas ticas y sociales, pero solo me referir al Estado; en consecuencia, esta seccin estar
centrada en las deficiencias del Estado tambin como mecanismo para asignar recursos en el
sector sanitario. Por ltimo, en la cuarta parte me referir al papel del Estado como regulador
de los servicios sanitarios.
El predicamento del mercado.
Respecto del predicamento del mercado, cabe recordar, aunque resulte muy elemental, la
intuicin de Adam Smith de hace ya ms de 200 aos, cuando seal que no es de la
benevolencia del carnicero, cervecero o del panadero de quien esperamos nuestra cena, sino
del cuidado que estos ponen en su propio inters. (Todo individuo) busca su propia seguridad,
solo su ganancia personal. Y en esto lo que gua la mano invisible que promueve un fin que no
formaba parte de sus intenciones. Siguiendo su propio inters a menudo promueve el de la
sociedad con ms eficacia que cuando pretende promoverlo.
Esta intuicin, y otras ms desarrolladas, son la que constituyen el predicamento del mercado
como instrumento, como mecanismo que cumple dos funciones, ambas fundamentales:
conseguir la eficiencia social, y, quizs an ms importante conciliar el inters
individual con el inters colectivo. Si, en efecto, el inters colectivo se obtiene cuando la
gente persigue el inters individual, nos encontramos frente a un mecanismo excelente que no
solo permitir conseguir la eficiencia sino tambin conciliar ambos tipos de intereses.
Arrow y Debreu enunciaron y demostraron formalmente hace unos 40 aos esta intuicin. El
tema es muy extenso para tratarlo aqu en detalle, pero conviene recordar que, para que la
anterior afirmacin sea cierta, se necesitan una serie de supuestos tericos e institucionales que
no siempre se dan Los supuestos tcnicos hacen referencia a que las preferencias de los
consumidores y las posibilidades de produccin de las empresas son convexas, y a que los
mercados son universales.
Quizs sean ms fciles de entender los supuestos institucionales. Un supuesto institucional
importante es que el precio, que es el mecanismo fundamental de trasmisin de la informacin
cuando funciona el mercado, es lo que proporciona la coordinacin espontnea de muchos
agentes. El supuesto institucional es que estos precios sean paramtricos, es decir, no
influenciables por otos actores, tanto las empresas como los consumidores los aceptan como un
dato, y los precios son idnticos para todos. Se exige tambin un supuesto institucional que los
precios sean transparentes y que se puedan conocer sin necesidad de incurrir en costos
sustanciales. Todos estos factores, y otros que no incluyo, en realidad no se dan, o se dan en
grados variables.
Las fallas del mercado de la sanidad.
Entramos ahora ya de lleno en el problema de las fallas del mercado. En lugar de hablar de las
fallas del mercado en general, me referir a los del sector sanitario, y me centrar en siete
fallas de tipo positivo y en dos del tipo normativo.
Las fallas de tipo positivo son: la incertidumbre, que equivale a falta de informacin, la
informacin asimtrica (el mdico sabe, el paciente no), las externalidades, los bienes pblicos,
la insuficiencia de racionalidad individual, los rendimientos crecientes y los mercados
incompletos. La equidad y los bienes tutelares los considero fallas normativas en el sentido de

1 Doctor en ciencias econmicas de la Universidad de Barcelona, vicepresidente de la Asociacin Espaola de Economa

de la Salud.

que dependen de opiniones, de juicios de valor. Comenzar por los ltimos que son los que no
tratar en detalle.
Por qu decimos que la equidad puede constituir una falla normativa? Porque el paradigma de
mercado garantizar la eficiencia, pero en ningn caso la equidad. La equidad, que en el fondo
es lo que la sociedad piensa de la justicia, cambia con el tiempo, vara en las distintas
sociedades y se expresa en forma ms o menos imperfecta en las elecciones polticas, y eso
nunca lo garantizar el mercado.
Los bienes tutelares (en el argot econmico hablamos de bienes tutelares, preferentes o de
mrito) son aquellos bienes o servicios que, en opinin de quien manda, resultan importantes
para el pas que su consumo debe ser protegido, y la mejor forma de proteger el consumo de
un bien es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual; por lo tanto, hemos de
financiarlos pblicamente mediante impuestos y cotizaciones obligatorias. A partir de la
segunda guerra mundial, los servicios sanitarios han sido bienes tutelares en muchos pases,
desde el momento en que se incorporaron a las constituciones unas serie de derechos sociales
y se asignaron los medios para hacerlos efectivos.
Con respecto a los mercados incompletos, se trata de un concepto ms tcnico: puede haber
gente dispuesta a pagar y, en cambio, no existir mercado para cierto tipo de seguros.
Se habla de rendimientos crecientes cuando hay economas de escala. Estas pueden justificar
los monopolios naturales. En sanidad podemos encontrar monopolios naturales en zonas
geogrficas de baja densidad, donde puede no tener sentido que exista ms de un proveedor.
La insuficiencia de racionalidad individual se refiere a que, aun siendo perfectamente
cartesianos, podemos llevar a cabo acciones que no son buenas ni para nosotros ni para la
comunidad. En la vida existen situaciones del tipo del dilema del prisionero, en las que aun
siendo muy racionales, nos equivocamos.
Deseo referirme con ms detalles a la 4 primeras fallas, que son realmente las ms
importantes. Para analizarlas, utilizar el mismo esquema: cual es la falla, cual ha sido la
respuesta institucional de los pases ante ella y cuales son los efectos secundarios a esta
respuesta. Este esquema no solo tiene sentido econmico sino tambin histrico.
1. La incertidumbre, la falta de informacin sobre la incidencia de la enfermedad, siempre ha
existido. Tradicionalmente, con familias extensas, se resolva de una forma, cuando en el
periodo de la revolucin industrial la gente solo dependa de la fuerza del trabajo para
sobrevivir, de otra. La respuesta de casi todos los pases a la incertidumbre en cuanto a la
incidencia de enfermedad, es el aseguramiento, sea este privado o pblico o una mezcla de
ambos. Cules son los efectos secundarios de esta respuesta institucional?, voy a centrarme
en los dos ms importantes: la seleccin adversa y el riesgo moral.
La seleccin adversa es un oportunismo precontractual que consiste en esconder informacin
para conseguir que el contrato se efectivice. El riesgo moral es tambin un oportunismo, pero
poscontractual, que no consiste solamente en esconder informacin sino esconde accin. El
hecho de que una persona est asegurada puede hacer que su comportamiento sea ms
despreocupado y que la indemnizacin que reclame en caso de incidente sea mayor.
El riesgo moral, que en sanidad muchas veces se concreta en el consumo excesivo, ha recibido
una atencin especial. La argumentacin ms sencilla sostiene que si la poblacin accede al
consumo de servicios sanitarios a un precio cero o cercano a el, consumir ms de lo que
consumira si tuviera que pagar su autntico costo social. Suministrar un servicio sanitario que
tiene un costo marginal cinco a un precio cero, significa que personas que solo valoran uno, en
dos, en tres o en cuatro lo pueden consumir. Desde la perspectiva de los economistas,
constituye una perdida del bienestar social. Pero hemos de ser conscientes y destacar que no es
lo mismo la perdida del bienestar en sentido econmico que en el sentido sanitario. Cuando se
habla de perdida de bienestar en sentido econmico se hace referencia a consumir algo que se
esta valorando menos de lo que cuesta producirlo.
Ahora bien, cul es el criterio de valoracin? El criterio de valoracin econmica es la
disposicin a pagar; esta dado por la demanda. En cambio, el sentido sanitario de consumo
excesivo es distinto. Un consumo es excesivo cuando produce ms perjuicios que beneficio. Por
ejemplo, una endartectoma de cartida que provoque ms ictus que los que evita, es un
consumo innecesario, excesivo. El sentido clnico, epidemiolgico o sanitario de excesivo no
coincide con el sentido econmico de excesivo. Creo que los economistas a veces han hecho un
flaco favor al debate sobre sanidad al utilizar un trmino como consumo excesivo que ha

influido exageradamente en el debate. Es correcto hablar de consumo excesivo en sentido

econmico, pero creo que conviene tambin hablar de consumo excesivo en sentido sanitario.
2. La segunda falla importante vuelve a ser la incertidumbre, pero esta vez referida a la
efectividad de los tratamientos. La medicina es posiblemente la disciplina ms incierta que
existe. Hay falta de certeza para apreciar los signos y los sntomas y tambin para establecer la
relacin entre signos, sntomas y enfermedad, aun cuando estos sean patognomnicos. Hay
incertidumbre sobre qu pasa cuando se trata y tambin cuando no se trata. Hay incertidumbre
respecto a muchas cuestiones.
Cmo se ha resuelto institucionalmente esta incertidumbre? Mediante la regulacin del
ejercicio profesional. El estado, directamente o bien por delegacin en un grupo profesional,
dice los ciudadanos: los servicios que estas personas proporcionan son servicios efectivos.
Hace 150 aos, un ciudadano encontraba en la plaza del pueblo distintas escuelas mdicas en
competencia para resolver su problema de alopecia: aloptica, homeoptica, herbalistas, etc.
Lleg un momento, tras Flexner, en que un tipo de medicina result hegemnica. El estado ha
dicho si este profesional recomienda minoxidil, el minoxidil es lo que sirve para la alopecia. El
efecto secundario de esta respuesta institucional, es que cuando se atribuye capacidad de
regulacin, tambin se atribuye el poder de crear un monopolio, de regular la entrada en la
profesin o en la especialidad en beneficio naturalmente de quien detenta esa capacidad
regulatoria.
3. La tercera falla es la de la informacin asimtrica mdico- paciente. Como consumidor,
cuando compro una mquina de fotos puedo no saber como funciona pero si se para que la
quiero, en cambio, cuando me indican una histerosalpingografa, no se lo que es ni para que
sirve, pero intento hacrmela. Eso no pasa tanto en otros sectores. Y este tipo de fallas se ha
resuelto con la relacin de agencia. El mdico acta como agente del consumidor, es decir del
paciente, para iniciar decisiones en nombre de ste. Cuando el mdico como agente considera
exclusivamente las variables pertinentes del paciente (el diagnstico, el pronstico, la situacin
familiar, si es hipocondraco, si esta cubierto por algn seguro, si en su edificio hay ascensor) se
est convirtiendo en un agente perfecto, completo. Ahora bien, en cuanto el agente mdico
empieza a considerar variables que no afectan al paciente sino lo afectan a l, la relacin de
agencia se vuelve incompleta.
Por ejemplo: es viernes, hay partos en espera; si un parto se retrasa no se puede terminar la
guardia a tiempo; la consecuencia es la induccin de parto (el viernes es tambin el da que se
practican ms cesreas). Otras veces la variable que afecta al mdico es completar un protocolo
de investigacin, y utilizar determinados medicamentos. En la remuneracin por acto la variable
es completar los ingresos. Cuando las variables que afectan al mdico pesan mucho en la
decisin, la relacin de agencia se torna incompleta. Entonces ya es un problema de grado,
hasta que punto es incompleta. Ante una relacin de agencia incompleta comienzan a aparecer
fenmenos de demanda inducida, no iniciada; que est iniciada es correcto, pero que este
inducida es un problema.
Esto pone en cuestin por completo el tema de la soberana del consumidor y hace que el
mercado este prcticamente ausente al no haber un comportamiento diferenciable de oferta y
demanda.
4. La cuarta falla del mercado en la cual me quiero detener un poco ms es la de las
externalidades y bienes pblicos. Las externalidades son los beneficios o perjuicios que se
causa a un tercero como consecuencia de la produccin o consumo de servicios sanitarios. Las
externalidades tpicas son las enfermedades infecciosas, los estilos de vida peligrosos y
descuidados, la investigacin, la informacin, la presin sobre el medio ambiente. La respuesta
institucional tradicional ha sido la de subsidiar la produccin de vacunas o brindar asistencia
benfica, con el efecto secundario de que aparecen o pueden aparecer aprovechados, gente
dispuesta a no arrimar el hombro. Otra respuesta institucional posible es la que sugiere Coase,
que consiste en eliminar las externalidades sin que tenga que tenga que intervenir el Estado,
simplemente mediante una correcta asignacin de los derechos de propiedad. Coase utilizaba el
siguiente ejemplo: tenemos una mquina de tren que va por las vas y causa incendios en los
campos adyacentes por valor de 70 millones de pesos. Ahora bien, existe un dispositivo

antichispas que puede instalarse en las mquinas y que vale 50 millones. Tericamente es una
externalidad, ha de intervenir el estado. Cmo se podra arreglar?; asignndole derechos de
propiedad, si los agricultores tienen derecho de propiedad sobre sus campos, la compaa
ferroviaria deber pagar 70 millones en indemnizaciones. Dir 70 millones en indemnizaciones o
50 millones en la compra del dispositivo antichispas. Lo que sea ms eficiente se har.
Si los derechos de propiedad no lo tienen los agricultores sino la empresa ferroviaria, qu
pasara?, tericamente, los agricultores podran comprar ese derecho de propiedad, le diran a
la compaa ferroviaria por 60 millones compramos el derecho de propiedad, la compaa
tericamente lo vendera y ganara 10 millones por medio de este dispositivo. En consecuencia
siempre segn Coase con una buena asignacin de derechos de propiedad, sin la
intervencin del estado, las transacciones eficientes acaban ejecutndose. Uno de los
problemas que surgen es el de la inviabilidad, es decir para que se rena a todos los
agricultores afectados por una va, se necesita disponer de un conjunto de herramientas. Otro
problema es la inviabilidad poltica, ya que si bien el derecho a los campos se los puede asignar,
el derecho sobre un ro, sobre el mar, la atmsfera es mucho ms difcil de asignar a un
propietario.
Las fallas del Estado en sanidad.
El discurso tradicional era: dado que hay fallas en el mercado busquemos al Estado como
mecanismo asignador alternativo.
El problema es que el estado, como mecanismo de asignacin de recursos en sanidad, tambin
falla. Esto est menos esquematizado; as como la literatura sobre fallas del mercado esta muy
desarrollada, la literatura sobre fallas del gobierno lo esta bastante menos.
Hay fallas derivadas de la falta de incentivos organizativos y fallas derivadas de la falta de
incentivos individuales. Las organizaciones pblicas son un monopolio y, adems, tienen la
inmortalidad garantizada porque no pueden quebrar. Los servicios no los paga directamente el
consumidor, con lo cual no acta como cliente. Falta una relacin entre ingresos y los gastos; y
en consecuencia hay poco conocimiento acerca de la eficiencia de esa asignacin.
En cuanto a los incentivos individuales, normalmente la prevencin de la alternancia poltica, la
prevencin de que los funcionarios acompaen a los gobiernos salientes, ha llevado a
establecer una estabilidad en el empleo para evitar este problema, para dar continuidad a la
funcin pblica. Si bien as se ha evitado un problema; es verdad que se ha creado otro: ahora
una persona no puede ser despedida cuando hay un cambio de gobierno, pero posiblemente
tampoco lo sea por vagancia o por incompetencia manifiesta. Esto supone una falta de
incentivos individuales notable.
De la misma manera en la que en el mercado hablbamos de externalidades, en el estado se
puede hablar de internalidades. Una de ellas sera, por ejemplo, conseguir definir como objetivo
social lo que sera un objetivo individual. A mi me interesa hacer una tesis doctoral sobre los
cangrejos en Tierra del Fuego y consigo que sta sea una prioridad en el departamento en el
cual trabajo, y logro que me financien un equipo, me subvenciones los gastos, etc, esto es una
internalidad.
Otra falla, que no se observa en pases de cultura sajona, es que se pone un nfasis excesivo
en la legalidad, una preocupacin fortsima por proteger al administrado y prevenir la
arbitrariedad. Prevenir la arbitrariedad es muy loable, pero si para hacerlo se previene la
discrecionalidad, se niega cualquier capacidad de gestin.
Si no es posible combinar personas y recursos no existe ninguna capacidad de gestin.
Cules son las respuestas institucionales a estas fallas?
Simplificando mucho las cosas, la receta ms importante es introducir mecanismos de
competencia en el sector pblico; y para lograrlo hay muchas formas de hacerlo. Quizs la que
est recibiendo ms atencin terica y prctica sea la de separar la funcin de financiacin de la
funcin de produccin. En ocasiones se separa financiacin y compra por un lado y produccin
por el otro, y otras veces se llega a separar financiamiento por un lado, compra por otro y
produccin por otro.
En cuanto a los efectos secundarios, si queremos llevar el esquema muy lejos, podramos decir:
vamos a separar financiacin de produccin y vamos hacer, adems, que la financiacin no sea
obligatoria, sino que cada ciudadano pueda escoger libremente su esquema asegurador. Si

esto ocurriera, atentaramos no solo contra la equidad del sistema sino tambin contra su
eficiencia.
La forma de evitar la seleccin adversa es hacer algo parecido a lo que Holanda esta intentando
hacer, que es mantener la obligatoriedad del financiamiento. Las personas pagan en funcin de
su renta, la financiacin es progresiva, y el dinero va a un fondo comn nacional. De ese fondo
comn se asigna luego una cantidad ajustada por riesgo a la aseguradora elegida por cada
persona. Se consiguen dos cosas: mantener la financiacin pblica y permitir la eleccin privada
de la aseguradora. Con suerte, Holanda, podr permitrselo, pero tcnicamente es muy difcil
poder ajustar por riesgo. sin conocer el comportamiento pasado de un individuo, y esto
requerir unos registros impresionantes, y la aplicacin de correcciones locales, ya que siendo
el gasto en atencin de la salud un hecho con muchas variables regionales esto debe ser tenido
en cuenta.
Ahora bien, con esfuerzo, con voluntad, se puede intentar mantener los dos principios:
mantener la financiacin pblica dentro de un esquema de libertad de eleccin aseguradora. Es
ms fcil aplicar un esquema como el del reino Unido, consistente en mantener una financiacin
nica, esta es pblica y dar a elegir entre proveedores, incluso dar, si se quiere un papel de
comprador al mdico de cabecera.
Entre los problemas de este segundo esquema, el ms habitual (el de Suecia, o lo que esta
haciendo Espaa y en el Reino Unido) es hasta que punto puede haber competencia en el
sector sanitario. Porque en el esquema terico, un financiador, que puede ser el mismo que
compra, subasta los servicios sanitarios y se los da a un precio mas bajo. Ahora bien, estn los
servicios sanitarios dispuestos a competir en base al precio? Los servicios en general (bancarios,
comerciales), se prestan a la diferenciacin del producto. Los servicios sanitarios, que
fundamentalmente son servicios personales, se prestan todava muchsimo ms a este tipo de
diferenciacin. Diferenciar producto es la forma de evitar la competencia en costos. En lugar de
ir a una competencia perfecta, plena de virtudes, vamos a un esquema de competencia
monoplica.
En sanidad es fcil conseguir la lealtad de un paciente o la lealtad de un medicamento a travs
de una marca. Esto, unido a la asimetra en la informacin, puede dar como resultado un
escenario en donde la competencia este basada en quien tiene la alfombra mas gruesa, quien
practica mas electrocardiogramas mas innecesarios o quien es mas simptico. Y hasta puede
dar lugar a un escenario cnico, de satisfaccin integral con inefectividad absoluta, y la persona
puede por ejemplo, quedar muy contenta de su intervencin de apendicectoma, siendo que
esta era absolutamente innecesaria; ya que el paciente se hubiera curado con antitrmicos y
paciencia (adenitis mesentrica).
Aparte de evitar esa competencia basada en la atencin de productos, hace falta tambin que
la gente quiera competir, ya no jugar a hacer ver que se compite. Hace falta estar seguros de
que los objetos de la regulacin no pueden controlar el aparato regulador.
En relacin con la falta de incentivos individuales, se tratara de discriminar un poco ms sobre
el rendimiento y flexibilizar algo ms tanto las relaciones laborales como las profesionales en el
sector pblico.
Uno de los efectos secundarios es que en muchos sitios el costo puede ser la prdida de una
eleccin, es decir tiene un costo poltico importantsimo, aparte de que da lugar a otros
problemas de costos de influencias y de conflictos.
Regulacin
Con respecto a la regulacin, y para entrar ya a la cuarta y ltima parte, si buscamos la palabra
en el diccionario veremos que regular es ajustar el funcionamiento de un sistema a unos fines
determinados. En sentido estricto, es la regulacin se refiere a la intervencin de las
administraciones pblicas en la sociedad con el propsito de mejorar la eficiencia con que el
mercado asigna los recursos o aumentar el bienestar social de dicha asignacin. Los problemas
derivados del poder del mercado y de la existencia de comportamientos estratgicos son
atendidos por la poltica de la defensa de la competencia. De las fallas del mercado se ocupa la
poltica de regulacin. Por lo tanto, regular es fundamentalmente evitar fallas de mercado, que
no es lo mismo que hacer una poltica de defensa de la competencia.

El hecho de que los precios en sanidad no sean paramtricos porque la industria farmacolgica,
o los suministradores, o bien ciertos colectivos profesionales pueden tener influencia sobre
ellos, no es un tema de regulacin sino de polticas de defensa de la competencia. Si queremos
hablar en sentido amplio de regulacin, pues podemos ponerlo todo.
En suma, existen ventajas e inconvenientes en las dos instituciones fundamentales para asignar
recursos en el sector sanitario ( el mercado y el Estado). Tanto fallas del mercado como del
Estado son ms la excepcin que la regla. Ni la existencia de fallas del mercado basta para
justificar la intervencin estatal, ni las fallas del Estado son suficientes para legitimar el dejar
hacer.
La dosis del mercado
Hay razones apriorsticas para creer que la competencia, mas o menos dirigida, ms o menos
gestionada, mas o menos administrada, puede funcionar en el sector sanitario. Pero tambin
hay razones apriorsticas para creer que la competencia puede no funcionar en este sector, o
bien porque se decide por un cartel, o porque se intenta competir por la va de diferenciacin
de productos, o por algo mas fcil: si separamos produccin de financiamiento, ya no vale el
ordeno y mando, hay que hacer un contrato. Sin embargo, esto requiere tiempo y dinero,
especificar una cartera de servicios, establecer como se paga, fijar mecanismos de control de
calidad. Y eso, si es mas caro que las ventajas que se consiguen con una eventual mayor
eficiencia, tampoco viene a cuenta. Si los costos de transaccin son excesivos, la competencia
puede tener problemas tambin.
Antes de caer en panegricos desaforados del mercado y la competencia basada en precios,
quizs sea necesario recordar la prudencia de Mao Tse Tung que cuando se le pregunt su
opinin sobre el impacto de la revolucin francesa en el mundo, dijo que era prematuro opinar.
Y esto viene a cuento de la extendida interpretacin parcial del fracaso de los pases de leste de
Europa como el triunfo de la libre empresa. Lo que ha triunfado en Occidente no es la libre
empresa; sino un cierto equilibrio entre ambos extremos. No entender las razones de ese xito
puede desequilibrar a los pases occidentales. De hecho, por ejemplo los conservadores
alemanes, estn frenando las ansias privatizadoras checas o eslovenas, porque han exagerado
la reaccin, adoptando excesivamente esta interpretacin parcial del fracaso de los pases del
Este como xito simplemente del libre mercado.
Por otra parte tambin conviene que miremos al Japn, que durante mucho tiempo ha marcado
lo que ha sido el paradigma en materia de gestin, donde la competencia se considera como un
instrumento y menos como una finalidad, es decir, no esta tan sacralizada. En una realidad
mundial donde los conceptos relevantes son los de economa de escala y de gama, el desarrollo
tecnolgico y los costos de entrada en y salida de un sector industrial, la desregulacin
no puede equivaler al mero mantenimiento de un marco competitivo idealizado. Desregular
implica regular la competencia, pero tratando a la competencia como un medio, no como un fin
en s, porque lo verdaderamente relevante es decidir de que manera el Estado puede utilizar el
mercado y orientarlo hacia fines colectivos. En otras palabras- y ello motiv la convocatoria de
las XIV Jornadas de Economa de la Salud en Santiago de Compostela en junio de 1994-: como
disear instituciones y polticas publicas que aprovechen los puntos fuerte del mercado y los
puntos fuertes de los poderes pblicos. Gracias.