SERVEI DURGNCIES

COMPENDIO - GUA DE ICTUS EN URGENCIAS

1.- ICTUS ISQUMICO
1 A.- Ictus isqumico hiperagudo (0-6 h):
CODIGO ICTUS (Protocolo trombolisis)

Pg. 2-6

1 B.- Ictus isqumico agudo (6-72 h)

Pg. 6-7

2.- ICTUS HEMORRGICO

2 A.- Hemorragia intraparenquimatosa

Pg. 7-9

2 B.- Hemorragia subaracnoidea

Pg. 9-12

3.- MANEJO DE COMPLICACIONES EN EL ICTUS

Pg. 13-14

3a.- Hipertensin arterial

3b.- Fiebre
3c.- Hipertensin endocraneal
3d.- Crisis comiciales
4.- ESCALAS
- NIH
- Hunt- Hess
- Rankin
- Glasgow

Pg. 15-16

5.- ALGORITMOS

Pg. 17-18

5a.- Algoritmo diagnstico-teraputico ictus isqumico hiperagudo

5b.- Algoritmo diagnstico de la hemorragia intraparenquimatosa
6.- DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN
DE TROMBOLISIS INTRAVENOSA CEREBRAL DE 3 A 6 H
Pg. 19-20
7.- GRUPO DE TRABAJO
David Cnovas Verg (Neurologa), Jordi Estela Herrero (Neurologa), Melcior Martinez Perez (Medicina Intensiva), Antoni
Carvajal Daz (Neurorradiologa), Antoni Rovira Gols (Neurorradiologa), Juli Font Rocabayera (Urgencias), Joan Perendreu
Sans (Radiologa Intervencionista), Juan Alfons Soler Campos (Hematologa), Josep Cabiol Belmonte (Neurociruga) y Joan
Perendreu Sans (Radiologa intervencionista). Consensuat y revisado: M Luisa Iglesias Lepine (Direccin Servicio de
Urgencias), Salut Madriles Basagaas (CAP de enfermera Servicio de Urgencias) i Alfons Lpez Petchame (GAI Servicio de
Urgencias)

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1.- ICTUS ISQUMICO

1A.- ICTUS ISQUMICO HIPERAGUDO
Definicin: dficit neurolgico de 0 a 6 h de evolucin secundario a isquemia
cerebral.
ACTIVAR CODIGO ICTUS: el mdico de guardia contactar
- Neurologa (mvil: 721800)
- Centro de Crticos (mvil: 721076)
- Neurorradiologa (movil: 726003)
PLAN DE ACTUACIN
Protocolo de enfermera:
- Ubicacin inmediata del paciente. Activar cdigo ictus si no lo est y se sospecha.
- Toma de constantes: Temperatura, Tensin arterial, Glicemia y Saturacin O 2.
- Colocacin de va venosa y extraccin de sangre para perfil cdigo ictus.
- Coordinacin con el camillero para la realizacin del TC de crneo inmediato.
Valoracin mdica urgente:
- Historia clnica: antecedentes, tiempo de evolucin, NIH.
- Analtica: perfil cdigo ictus.
- Solicitar TC de crneo.
Tratamiento fibrinoltico IV:
1.- Criterios de inclusin
- Edad > 17 aos.
- Diagnstico clnico de ictus isqumico con puntuacin en la escala de NIH > 4.
En pacientes con afasia se valorar la indicacin en funcin de su severidad y no
del NIH.
- La fibrinolisis IV est aprobada en las primeras 4.5 h desde el inicio de los sntomas.
Sin embargo, entre las 3 y 4.5 h se recomienda una mayor seleccin de pacientes
con exclusin en funcin de factores como la edad > 80 aos y NIH > 22.
- Los sntomas neurolgicos deben estar presentes un mnimo de 30 min (discutible).
- Es necesaria neuroimagen avanzada para valorar presencia de penumbra
isqumica en:
- los ictus de inicio indeterminado (como el ictus del despertar)
- los ictus de 3 a 6 h. (en la franja de 3 a 4.5 horas podramos tratar en caso de no
poder realizar neuroimagen avanzada segn los resultados del estudio ECAS III)
- Ictus con presentacin clnica en forma de crisis comicial. En estos casos, si
existen dudas de la existencia de un ictus isqumico se debera realizar
neuroimagen avanzada.

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2.- Contraindicaciones y advertencias

- En pacientes diabticos:
- Retinopata hemorrgica
- Ictus previo (contraindicacin discutible).
- Riesgo hemorrgico:
- Puncin arterial o lumbar < 1 semana.
- Parto, masaje cardaco externo traumtico < 10 das.
- Ciruga mayor o trauma severo (no TCE) < 14 das.
- Hematuria < 21 das.
- Hemorragia digestiva < 3 meses.
- Enfermedad heptica severa:
- Cirrosis con hipertensin portal y varices esofgicas.
- Fallo heptico y hepatitis aguda.
- Neurolgicos:
- Ictus previo (no AIT) < 3 meses.
- TCE y ciruga intracraneal < 3 meses.
- Hemorragia previa, MAV, aneurismas o neoplasia.
- Comorbilidad:
- Enfermedades de base con esperanza de vida < 2 aos.
- mRankin > 2 (no dependientes para las ABVD).
- Deterioro cognitivo moderado-severo.
3.- Descartar si en la anamnesis/exploracin/pruebas complementarias aparecen:
- Ictus > 6 h (slo es factible el tratamiento tromboltico en ictus de tronco con clnica
fluctuante o progresiva amplindose la ventana a 24-48 h).
- Ictus del despertar o inicio indeterminado si no es posible la realizacin de
neuroimagen avanzada.
- Ictus con NIH > 25 (contraindicacin relativa).
- Ictus con mejora franca (NIH < 4) antes de la trombolisis. En estos casos, dada la
alta probabilidad de recurrencia o progresin (30%) se puede considerar el
tratamiento, principalmente si existe clnica cortical, NIH inicial alto o cuando la
neuroimagen demuestre oclusin arterial y/o penumbra isqumica.
- Ictus con presentacin clnica de HSA incluso si TC craneal normal.
- Exploraciones complementarias:
- Glicemia: < 50 mg/dL o > 400 mg/dL.
- Trombopenia < 100.000 plq/mm3.
- Tratamiento con heparina < 48 h y TTPa > 1.4.
- Tratamiento con dicumarnicos e INR > 1.6.
- Los pacientes tratados con dabigatrn, dada la actual falta de datos, sern
discutidos de forma individual.
- TC craneal: Hemorragia intracraneal, signos de edema o herniacin.
4.- Consentimiento informado: Se informar a la familia o al paciente de la
administracin del tratamiento, siendo necesario el consentimiento informado por
escrito para la administracin del tratamiento fibrinoltico IV ms all de las 4.5 h.
Ser obligado siempre en el caso de cualquier tratamiento endovascular (Pg.
19-20).
5.- Algoritmo de tratamiento en funcin del tiempo de revascularizacin:

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5.1.- Pacientes susceptibles de ser tratados dentro de las primeras 3 h de

evolucin de los sntomas:
- Imagen mediante TC craneal simple y analtica con plaquetas y coagulacin.
- Tratamiento con rtPA IV sin demora.
5.2.- Pacientes candidatos entre 3-6 h de inicio de los sntomas:
- Seleccin de pacientes por neuroimagen avanzada (protocolo de TC neurovascular):
TC simple no contrastado + TC perfusin + Angio TC.
- Tratamiento endovascular (rescate): consiste en asociar al fibrinoltico IV una
tcnica endovascular (farmacolgica y/o mecnica) que permite aumentar las
posibilidades de recanalizacin cuando sta no se ha conseguido mediante el
tratamiento IV.
Pacientes no tributarios de terapia endovascular:
- Rankin previo > 2
Pacientes tributarios de terapia endovascular:
Ictus de arteria principal (cartida, basilar, ACM M1, incluso M2). La escala NIH ha
demostrado una buena correlacin con la presencia de oclusin vascular.
Se consideran candidatos a terapia de endovascular:
- Ictus NIHSS > 9 y oclusin vascular demostrada (angio TC, doppler)
- Ictus NIHSS >14 sin necesidad de documentar la oclusin.
En pacientes entre 80 y 85 aos con Rankin de 0-1 slo se tratarn de forma
endovascular antes de las 3 horas y si se demuestra un claro mismatch.
- Dada la posibilidad de tratamiento endovascular en las primeras 6 h (incluso hasta
las 24-48 h para oclusiones basilares) sin necesidad de trombolticos sino mediante
tcnicas de aspiracin-extraccin, considerar la revascularizacin en pacientes con
contraindicaciones para tratamiento tromboltico (Ej.: intervenciones quirrgicas
recientes, tratamientos anticoagulantes, etc.)
- Tratamiento endovascular:
Parc Taul (horario laboral): de lunes a jueves 24 horas y viernes hasta las 17:00
h. Contacto: Dr. Perendreu o Dr. Branera.
Hospital Clnico De Barcelona (horario festivo): a partir de las 17:00 h del
viernes. Contacto: neurlogo del HCB (619757670).
Criterios de derivacin al HCB:
- NIH > 9 < 23 con sospecha de ictus carotdeo
- NIH > 9 con sospecha de ictus vertebrobasilar
- Tiempo de evolucin de los sntomas de < 4 h (<12 h en vertebrobasilar). No se
trasladar si se desconoce la hora de inicio de los sntomas.
Traslado en ambulancia medicalizada una vez iniciado el tratamiento con rtPA IV

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El traslado se interrumpir si durante los preparativos se produce una

recanalizacin (el doppler es una tcnica vlida en manos expertas), una mejora
rpida (NIH < 8 puntos con NIH posterior de <6) o empeoramiento claro (NIH > 4)
debiendo descartar hemorragia cerebral antes.
Tratamiento con rtPA IV: 0.9 mg/Kg de peso (mximo: 90 mg). El 10 % de la dosis
en un bolus lento en 1 min y el 90 % restante mediante perfusin contina durante 60
min.
5.3.- Secuencia del proceso:
- No administrar aspirina, heparina, o anticoagulantes orales durante las siguientes 24
h. Antes de administrar terapia anticoagulante, si se considera necesaria pasadas las
24 h, hay que solicitar un nuevo TC para excluir hemorragia cerebral.
- Evitar punciones arteriales o en localizaciones de difcil compresin.
- Suero fisiolgico: 1200 mL-1500 mL/24 h por va perifrica.
- Monitorizacin.
- Dieta absoluta salvo para medicacin si no hay disfagia.
- Reposo en cama.
- Si dolor, paracetamol a dosis de 500 mg -1 g/8 h VO/IV.
- Avisar al mdico de guardia/neurlogo si existe deterioro neurolgico, evidencia de
sangrado o alteracin de las constantes:
TA sistlica > 185 mmHg o TA sistlica < 110 mmHg.
TA diastlica > 105 mmHg o TA diastlica < 60 mmHg.
Pulso < 50 lpm.
Taquipnea > 24 rpm.
5.4.- Control de la tensin arterial (TA):
- Pre-tratamiento:
Monitorizar la TA cada 15 min. Antes de la administracin del rtPA debera ser <
185/110 mmHg.
Si la TA > 185/110 mmHg: se administrar un bolus de 10-20 mg de labetalol IV
cada 10 min. Si estas medidas no reducen la TA por debajo de 185/110 mmHg una
hora antes de administrar el rtPA, el paciente no debera recibir trombolisis.
Como alternativa al Labetalol: Urapidilo 10-50 mg IV, seguido de 4-8 mg/h IV.
- Durante y despus del tratamiento:
Monitorizar la TA durante las primeras 24 h: cada 15 min las dos primeras horas,
cada 30 min las 6 h siguientes y cada hora durante las 16 h siguientes.
Si la TAD > 140 mmHg comenzar infusin IV de nitroprusiato sdico (0.5 -10
mg/Kg/min).
Si la TAS es 180-230 mmHg y/o TAD 121-140 mmHg en dos lecturas separadas
(5-10 min), administrar 10-20 mg de labetalol IV en bolus de 1 min. La dosis puede
repetirse, incluso doblarse cada 10 min hasta un mximo de 150 mg.
Alternativamente tras el primer bolus de labetalol, puede iniciarse una infusin de 2-8
mg/min de labetalol que se continuar hasta que la TA sea controlada. Si no
responde, administrar nitroprusiato.
- Durante cualquiera de los tratamientos: para controlar la TA debe monitorizarse con
mediciones cada 15 min. Se debe evitar la hipotensin.

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- Si en cualquier momento el mdico sospecha hemorragia intracraneal, la infusin de

rtPA debe ser detenida y debe solicitarse un TC craneal urgente.
5.5.- Sospechar la presencia de una hemorragia intracraneal si tras la administracin
de rtPA existe deterioro neurolgico, aparicin de cefalea, nauseas, vmitos o
hipertensin arterial aguda:
- Parar la infusin de rtPA, a menos que haya otra causa evidente de deterioro
neurolgico.
- Realizar inmediatamente TC intracraneal
- Solicitar analtica con perfil cdigo ictus aadiendo fibringeno y pruebas cruzadas
sanguneas.
- Preparar la administracin de 6-8 unidades de crioprecipitado rico en factor VIII.
- Preparar la administracin de 1 pool de plaquetas.
5.6.- Si se confirma la hemorragia intracraneal:
- Obtener los resultados del fibringeno y considerar la administracin de fibringeno
(Haemocomplementan) previa solicitud a Farmacia. La dosis inicial es de 2 g IV para
mantener unos niveles de fibringeno > 1 g/L. Si la cifra de plaquetas es baja (Ej.: <
50x103/L) debera administrarse tambin 1 pool de plaquetas.
- Consultar al neurocirujano pese a la excepcionalidad de requerir intervencin
quirrgica urgente.
1B.- ICTUS ISQUMICO AGUDO
Definicin: dficit neurolgico de ms de 6 h de evolucin secundario a isquemia
cerebral.
Diagnstico: exploraciones que deberemos realizar en urgencias:
- Analtica perfil ictus. Glicemia capilar en diabticos de forma inmediata.
- Constantes habituales cada 8 h incluyendo saturacin de O 2.
- Electrocardiograma.
- Radiografa de trax.
- TC craneal: se realizar a todos los pacientes con sospecha de patologa
cerebrovascular aguda pero, en un intervalo de tiempo variable:
TC inmediato: pacientes con nivel de conciencia o dficits progresivos.
TC urgente (hasta las 6 h): en dficits estables sin deterioro del nivel de
conciencia.
No realizar TC: pacientes con comorbilidad severa en los que no se plantee
tratamiento mdico ni quirrgico.
Escala NIH al ingreso y a las 24 h.
PLAN DE ACTUACIN
Protocolo de enfermera:
- Ubicacin inmediata del paciente y activar cdigo ictus si no lo est y se sospecha.
- Toma de constantes: Temperatura, Tensin arterial, Glicemia y Saturacin O 2.

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- Colocacin de va y extraccin de sangre para hemograma y coagulacin.

Medidas generales
- Reposo absoluto las primeras 24 h del ictus.
- Posicin incorporada a 45 principalmente en pacientes con nivel de conciencia
y durante la alimentacin por sonda nasogstrica (SNG).
- Sonda nasogstrica: Pacientes en coma, aspirar contenido gstrico y mantener
bolsa sin pinzar para evitar regurgitaciones de contenido gstrico y posibles
broncoaspiraciones.
- Sondaje vesical: Cuando exista retencin urinaria o se precise control estricto de
diuresis (Ej.: tratamientos con manitol o insuficiencia cardiaca).
- Tensin arterial c/8 h.
- Glicemia capilar c/6 h con pauta habitual de insulina rpida.
- Oxigenoterapia si la saturacin es < 92%: FiO2 26%.
- Dieta famis hasta valoracin neurolgica. Evitar medicacin por VO.
- Nutricin: slo sueroterapia las primeras 24 h:
Pacientes diabticos: SG 10% 500 mL/8 h y SF 0.9% 500 mL/12 h.
Pacientes no diabticos: SF 0.9% 500 mL/6 h
En ictus extensos: SF 0.9% 500 mL/8 h. Aumentar el aporte si prdidas
(diarrea, fiebre, etc.) y disminuirla si existe insuficiencia cardiaca.
No es eficaz el reflejo nauseoso para valorar disfagia. Se valorar mediante
pequeos tragos de agua observando la aparicin de tos y el cambio de voz. No
iniciar nunca dieta VO hasta valorar correctamente la disfagia.
- Proteccin gstrica: pantoprazol 40 mg IV.
- Profilaxis antitrombtica: HBPM por va SC (Ej.: enoxaparina 40 mg/24 h)
durante el perodo de inmovilizacin. Retirar si anticoagulacin.
- Tratamiento antitrombtico: AAS 300 mg/24 h o Clopidogrel 75 mg/24 h en caso
de intolerancia o alergia a AAS siempre y cuando no exista disfagia. Retirar si
anticoagulacin.
- Indicaciones de anticoagulacin inmediata:
Ictus progresivo vertebrobasilar.
Ictus de origen venoso (trombosis venosa cerebral).
Ictus por diseccin arterial.
AIT cardioemblico.
Ictus cardioemblico no extenso. En caso de ser extenso se aconseja
esperar una semana y realizar una TC craneal de control para descartar
transformacin hemorrgica.
2.- ICTUS HEMORRGICO
2A.- HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA EN URGENCIAS
PLAN DE ACTUACIN
El manejo inicial va a ser similar al del ictus isqumico (ver cuidados generales del
ictus) teniendo en cuenta algunas diferencias:
- HTA: iniciar tratamiento hipotensor cuando la sistlica sea > 185 mmHg y la
diastlica > 110 mmHg utilizando los mismos frmacos que para el ictus isqumico.
- Heparina SC profilctica.

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- La hipertensin endocraneal es ms frecuente en la hemorragia que en la isquemia

aumentando el riesgo de herniacin cerebral y de isquemia en la zona hipoperfundida
que rodea al hematoma. Ver complicaciones del ictus (Pg.12-14).
- Aspectos bsicos en el manejo de la hemorragia:
1.- Hemorragia cerebral y alteraciones de la hemostasia:
Neutralizacin de la hemorragia por exceso de heparina sdica: suspender la
heparina y administrar sulfato de protamina: Protamina Mayne Rovi : 1 amp de 5
mL = 50 mg; 1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina sdica. Realizar el
clculo con los 2/3 de las dosis de heparina recibidas en las ltimas 6 h. Ej.: Si ha
recibido en las ltimas 6 h 6000 UI heparina, las unidades a neutralizar son 4000 UI =
40 mg de protamina que se administrarn diluidas en solucin fisiolgica en 30 min.
Reversin de la anticoagulacin VO:
- Paciente con INR > 5 asintomtico: suspender dosis y aadir Vit K a dosis 1-2.5 mg
VO (Konakion : 1 amp 10 mg).
- Paciente con sangrado menor:
Si INR en buen rango: investigar la causa subyacente.
Si INR fuera del rango: suspender 24 h y reiniciar a dosis menores.
- Pacientes con hemorragia mayor e INR elevado o debe ser intervenido de urgencia:
suspender la administracin VO y seguir alguna de las siguientes dos opciones:
Plasma fresco congelado (10-20 mL/Kg) + 10 mg EV de Vit K.
Complejo protrombnico + 10 mg EV de Vit K:

- Dosis del Complejo Protrombnico va IV (Beriplex, 500 UI por vial):

Unidades requeridas = Kg peso x (% incremento deseado factor X x 0.018) x 56
- 0.018 UI/mL (1.8 %) = incremento del factor X de 1 UI
- 56 = valor recproco de la recuperacin estimada
Ej.: Si queremos incrementar 50% de la actividad TP en un paciente de 70 kg:
Unidades requeridas: 70 Kg x (50 x 0.018) x 56 = 3528 UI ( 3500 UI)
Forma de administracin exclusivamente IV: una vez reconstituida la solucin se
administrar un mximo 3 UI/Kg/min o 210 UI/min o 8 mL/min
La correccin del trastorno de la hemostasia inducido por los antagonistas de la
vitamina K se produce como muy tarde 30 min despus de la inyeccin y persistir
durante 6-8 h aproximadamente

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Sangrado por el uso de dabigatran (Pradaxa ): no se dispone de antdoto, ni

frmaco especfico para la normalizacin de la coagulacin con su uso.
- Vida media: 12-18 h
- Funcin renal normal: en 12 h las concentraciones son de 60 ng/mL (TTPA de 1.5)
- Control mediante el tiempo de trombina (determinacin solo de rutina): da una idea
de los niveles de dabigatrn todava presentes.
- Tratamiento: plasma fresco congelado (10-20 mL/Kg).
- Ante procedimiento invasivo o ciruga suspenderlo siguiendo las indicaciones del
siguiente cuadro:
Funcin renal
(CrCl, mL/min)

Vida media
estimada (h)

Retirar dabigatran antes de la ciruga

Alto riesgo de sangrado
Riesgo normal
2-3 das antes

24 h antes (2 dosis)

~18 (18-24)

4 das

2 das

~27 (> 24 )

> 5 das

2-5 das

50-80

~15 (12-18)

30- < 50
< 30

2.Tratamiento quirrgico/endovascular:
No intervenir los hematomas de < 20 mL por su buen pronstico.
No intervenir los hematomas de > 60 mL por su mal pronstico.
Se debe avisar a neurociruga cuando:
Hematomas lobares entre 20-60 mL y cuando ocasionen deterioro neurolgico.
Si existe hidrocefalia y empeoramiento clnico (valorar drenaje).
En hemorragias cerebelosas con dimetro mayor a 3 cm, escala de Glasgow <13 y
signos de compresin de tronco e hidrocefalia.
En casos de hemorragia con sospecha de lesin subyacente como malformacin
arteriovenosa o aneurisma se aconseja arteriografa previa a la ciruga. En la
hemorragia ventricular primaria avisar a neurociruga cuando exista hidrocefalia pura
o hemorragia intraventricular masiva con Glasgow > 6 y escala de Rankin previo < 2.
2B.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Definici: s una hemorrgia situada a lespai subaracnodal. Representa el 5-10%
de tots els ictus i destaca per la seva gran morbi-mortalitat.
Etiologia
- La causa ms freqent s la ruptura daneurisma intracranial (80%). El 20% tenen
aneurismes mltiples.
- Altres: MAV (3-7%), HSA perimesenceflica no aneurismtica, tumors, infecci SNC,
drogues; en un 15-20 % no es troba causa.
Pronstic
- s evident un retard diagnstic important, amb un 25% de diagnstic inicial
incorrecte
- Gran morbi-mortalitat: 45% mortalitat els 30 primers dies (12% pre-ingrs) i 50%
amb seqeles irreversibles.

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- Factors implicats: gravetat inicial (escales clniques) i les complicacions, que

condicionen en gran mesura el pronstic (el resagnat augmenta per dos la mortalitat)
Clnica (escala Hunt-Hess, WFNS)
- Cefalea intensa dinici brusc, nusees, vmits, nivell conscincia, dficits
neurolgics focals, crisis comicials, fotofbia, rigidesa de clatell (pot estar absent
principalment en les primeres hores o si hi ha alteraci del nivell conscincia
important).
- Altres dades: hipertrmia, leucocitosi, hiperglucmia, alteracions de l'ECG.
TC cranial sense contrast (escala Fisher)
- Primeres 24 h: 92% de casos es demostra sang a l'espai subaracnodal. La
sensibilitat diagnstica decreix a mesura que passen els dies (90% als 2 dies, 80%
als 5 dies).
- Altres dades importants: localitzaci, afectaci de ventricles, quantitat de sang,
sospita de MAV, sospita daneurisma (si calcificats o > 7 mm), lesi subjacent
[malformaci arteriovenosa (MAV), neoplsia].
Punci lumbar
- Si TC cranial negatiu, per sospita clnica. 100% diagnstica entre 12 h i 1 setmana.
- Dada important: durant les primeres 12 h es pot confondre amb sang per punci
lumbar traumtica.
Arteriografia
- Un cop confirmada HSA en les primeres 24 h, sempre dels 4 troncs cerebrals per
descartar aneurismes mltiples y s la prova delecci per detectar etiologia del
sagnat i morfologia de laneurisma, bsic per decidir tractament endovascular o
quirrgic.
- Un 20% tenen arteriografia normal.
- Una 2 arteriografia troba aneurisma en un 19% dels casos, pel que es recomana 2
arteriografia un cop passades mnim 2 setmanes (excepte en HSA perimesenceflica
en la qual noms cal una arteriografa).
Altres exploracions a urgncies
- AngioTC (TC helicodal amb contrast): tamb til pel diagnstic etiolgic (per millor
larteriografia convencional per donar informaci pretractament).
- Doppler transcranial (DTC): til en diagnstic preco vasoespasme i el seu
seguiment. Es recomana abans i a partir del 3 er dia.
PLAN DE ACTUACIN
- Histria clnica complerta: exploraci neurolgica complerta, escala de Glasgow y
escala de Hunt i Hess o WFNS.
- Exploracions: analtica (perfil ictus + perfil heptic), ECG, Rx trax i es recomana
Doppler Transcranial les primeres 24 h.
- Unitat de Crtics:
Monitoritzaci no invasiva (TA, T, FR, FC y pulsioximetra).
Accs vens: preferible drum o via central.

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SERVEI DURGNCIES

Si el Hunt Hess s alt ( IV-V) o apareixen complicacions:

PIC.
TA invasiva (via arterial).
Via venosa central.
Valorar drenatge ventricular (pressi intraventricular).
- Seguiment:
GCS / pupilles.
Analtica (ionograma).
TC cranial: control a les 48-72 h o urgent si complicaci.
DTC: diari.
- Mesures generals de tractament:
Reps absolut al llit.
Elevaci capalera 30.
Analgsia IV: paracetamol 1 g/8 h + metamizol 2 g/8 h, alterns. Valorar clorur
mrfic (1 dosi puntual i c/4 h si fos necessari).
Protector gstric: pantoprazol 40 mg/24 h.
Tractament simptomtic de nusees i restrenyiment.
Ansioltics de vida mitja curta (lorazepam, 1 mg/8 h VO).
Assegurar via aria (mesures generals dIOT) i satO 2 > 95%.
Tractar hipertrmia (paracetamol, metamizol, AAS i mesures fsiques).
Euvolmia: sueroterapia 2500 mL/24 h (entre SF 0.9% i SG 10%), inicial i clcul
de prdues (sensibles + insensibles).
Control TA: control de dolor, agitaci, nusees, febre, etc i tractar quan TAS > 170
mmHg:
Labetalol: bolus 20 mg (4 mL en 1-2 min, repetible als 10 min. Si desprs
de 3 bolus no es controla se iniciar perfusi (100 mg/100 mL), inici a 2
mL/min. Alternatives: enalapril, urapidil o hidralazina IV.
Si no hi ha resposta o en cas demergncia hipertensiva (TAD > 140
mmHg, IAM, dissecci artica): Nitroprussiat perfusi IV, iniciar a dosis
baixes de 2 mL/h i regular segons resposta.
Profilaxi vasoespasme:
Nimodipino: per VO a dosi de 60 mg c/ 4 h si no hi ha hipotensi amb
posterior pauta descendent.
Profilaxi TVP / EP:
Mitges compressives /12 h.
Quan iniciar heparina profilctica: s un tema controvertit. Habitualment
posarem HBP un cop aneurisma tractat si arteriografia normal i al 7 dia si
aneurisma no tractat, amb risc de TVP (valorar risc individual).
- Prevenci i tractament de complicacions neurolgiques
Resagnat: major risc en les primeres 24 h (4%) i es mant alt les 2 primeres
setmanes.
Factors de risc per resagnat: nivell conscincia, edat, dones i TAS > 170
mmHg.
Mesures de prevenci:

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Tractament simptomtic de nusees, vmits, restrenyiment, tos per evitar

increments de pressi intracranial.
Mantenir TAS < 170 mmHg sense descens brusc.
Analgsia.
Control agitaci.
El tractament antifibrinoltic (cido epsilon-aminocaproic) no est indicat una
vegada produt el resagnat:
Revalorar en funci del estat neurolgic.
Vasoespasme:
Aparici tpica entre 3r i 5 dia, amb mxima freqncia entre 5 i 14 dies.
Afecta 1 ms vasos i normalment a les HSA aneurismtiques (algun cop a
les altres). 30% fan vasoespasme clnic i 15% faran mort ictus isqumic
secundari.
Factors de risc per vasoespasme: quantitat de sang extravasada (el factor
ms important), dones, gran deteriorament neurolgic (Hunt-Hess III-V) i
alteracions de l'ECG.
s recomanable tenir un Doppler Transcranial diari per diagnosticar un
vasoespasme abans de que doni clnica.
Tractament:
- Mantenir nimodip VO.
- Mantenir TAS de 160 mHg en cas de euvolemia i quan ja sha clipat o
embolitzat laneurisma.
- Terapia delecci actual: nimodip intraarterial local i fins i tot
angioplstia en cas de vasoespasme resistent i focal.
Crisi comicial
Present en 25% dHSA, principalment en les primeres 24 h.
Augmenta el risc de resagnat.
Factors de risc per convulsions: HSA per aneurisma darteria cerebral mitja,
infart cerebral, hematoma intraparenquimats, antecedent dHTA.
No est indicat el tractament anticomicial de forma profilctica.
Si crisi comicial:
- Fenitona: impregnaci 18 mg/Kg, i a les 24 h seguir amb 100 mg/8 h.
- Acid valpric (quan fenitona contraindicada): bolus de 15 mg/Kg en
5 min, i als 10min iniciar perfusi 1 mg/Kg/h.
Hidroceflia/hipertensi intracranial
Incidncia variable, ms freqent quan hi ha major afectaci clnica (Hunt
Hess alt).
En la fase aguda trobem signes dhidroceflia al TAC en el 63% pacients,
que en la majoria de casos es resol espontniament.
Clnicament cursa amb disminuci del nivell de conscincia, dficit motor
bilateral, miosi i desviaci ocular inferior. Es confirma amb TC cranial.
Tractament:
- Manitol 20% (100 g en 500 mL SG 5%) a dosi de 125 mL/ 6 h a
passar en 30 min i valorar afegir altres mesures com srum
hipertnic i punci lumbar de repetici.
- Drenatge LCR: es recomana en la hidroceflia 2ria quan hi ha
deteriorament clnic i imatge de TAC compatible. Problemes: risc de

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resagnat e infecci (meningitis, ventriculitis).

3.- MANEJO DE COMPLICACIONES EN EL ICTUS

3a.- HIPERTENSIN ARTERIAL
- En la fase aguda del ictus isqumico se deber tratar la HTA > 220/120 mmHg en
dos lecturas separadas de 15 min excepto si existe patologa concomitante como
IAM, diseccin de aorta o EAP/IC en cuyo caso precisan de cifras inferiores (180/105
mmHg).
- Se aconseja IECA VO. Ej.: captopril 25 mg c/8 h si TA > 220/120 mmHg.
- Si se precisa la va IV:
Labetalol (amp de 20 mL = 100 mg; 1mL = 5 mg): de eleccin ya que no produce
vasodilatacin cerebral, no aumenta la presin intracraneal ni afecta la
autorregulacin cerebral. Est contraindicado en IC, trastornos de la conduccin
cardaca graves, asma y bradicardia en cuyo caso recurriremos a otros
hipotensores como los diurticos (furosemida). Dos alternativas:
Bolus lento 10-20 mg en 1-2 min repitiendo la misma dosis cada 20 min
hasta respuesta. Si tras 3 bolus no hay respuesta se puede optar por 100
mg en 100 mL de SF 0,9% a pasar en 30 min c/6-8 h.
Infusin: 2 mg/min (2 mL/min) hasta un mximo de 10 mg/min hasta
respuesta. Dosis mxima total: 300-400 mg/da.
Estn contraindicados los calcioantagonistas por va SL debido a la
hipotensin brusca que producen
- Si la TAD > 140 mmHg en dos lecturas separadas de 15 min, iniciar Nitroprusiato
Sdico IV segn pauta habitual. Tras el control de la TA volver a la pauta de
Labetalol 100 mg en 100 mL SF 0.9% en 30 min c/6-8 h.
3b.- FIEBRE
Si T > 38 C:
- Valorar la necesidad de realizar puncin lumbar ante la sospecha de
meningitis/encefalitis principalmente si la fiebre es inicial.
- Cursar Rx trax, sedimento urinario, urocultivo y 2 hemocultivos.
Si T > 37.5C:
- Metamizol: 2 g (1 ampolla) en 100 mL SF 0.9% en 15 min c/8 h. Contraindicado
neutropenia (< 2.000 leucos/mm3) y trombopenia (< 100.000 plaquetas/mm 3).
- Paracetamol: 500 mg-1 g/6-8 h VO/IV.
3c.- HIPERTENSIN ENDOCRANEAL
- Es consecuencia del edema que suele aparecer entre el 3-5 da del inicio del
ictus o de forma ms precoz en la hemorragia cerebral 2.
- Sospechar ante nivel de conciencia, vmitos, midriasis pupilar uni/bilateral sin
respuesta a la luz y ausencia de reflejo corneal.
- Vigilar especialmente si existen signos precoces de infarto extenso de cerebral
media (> 30% del territorio).

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- Descartar siempre hidrocefalia que sera tributaria de drenaje ventricular.

Tractament:
- Restriccin lquidos evitando soluciones hipoosmolares. Mximo 1500 mL/24 h.
- Tratar factores que empeoran el edema como la hipoxia, hipercapnia y la
hipertermia.
Elevar la cabecera de la cama a 30
Si precisa sedacin: haloperidol IM/IV lento (ampollas 5 mg) a dosis de 2.510 mg cada 30 min (dosis mxima: 40 mg/24 h).
TC craneal urgente
- Si existe deterioro neurolgico:
Manitol 20% (100 g en 500 mL de SG 5%) a dosis de 125 mL/ 6 h a pasar en
30 min. Realizar control renal y no administrar ms de 5 das debido al efecto
rebote. Controlar la osmolaridad del plasma (300-320 mOsm/L). Se aconseja
iniciar retirada lenta a partir del tercer da y asociar diurticos de asa
(furosemida).
Otras medidas: hiperventilacin, relajantes musculares e induccin de coma
barbitrico.
3d.- CRISIS COMICIALES
Consultar protocolo de crisis comicial.

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4.- ESCALAS
ESCALA NIH
1a. NIVEL DE CONSCIENCIA
0. Alerta
1. Responde a mnimos estmulos
2. No alerta, requiere estmulos repetidos o dolorosos para realizar movimientos
3. Solo respuestas reflejas o ausencia de respuestas
1b. NIVEL DE CONSCIENCIA, PREGUNTAS ORALES (en qu mes vivimos y que edad tiene)
0. Ambas respuestas son correctas
1. Una respuesta correcta
2. Ninguna respuesta correcta
1c. NIVEL DE CONSCIENCIA, ORDENES MOTORAS (cierre los ojos y cierre la mano)
0. Ambas rdenes son correctas
1. Una orden correcta
2. Ninguna orden correcta
2. MIRADA CONJUGADA
0. Normal
1. Paresia facial de la mirada. Ausencia de desviacin forzada (se corrige voluntariamente o por contacto visual)
2. Paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada
3. VISUAL
0. No alteracin visual
1. Hemianopsia parcial (o extincin visual)
2. Hemianopsia completa
3. Ceguera total (de cualquier causa)
4. PARESIA FACIAL
0. Movimiento normal y simtrico
1. Borramiento del surco nasogeniano o mnima asimetra al sonreir
2. Parlisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara
3. Parlisis completa con ausencia de movimiento en la zona superior e inferior de la hemicara o bilateral
5. PARESIA DEL BRAZO IZQUIERDO / DERECHO
0. Mantiene la posicin durante 10 segundos.
1. Claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente
4. Ausencia total de movimiento
9. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizado (no sumar a la puntuacin global)
6. PARESIA DE LA PIERNA IZQUIERDA / DERECHA
0. Mantiene la posicin durante 5 segundos.
1. Claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente
4. Ausencia total de movimiento
9. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizado (no sumar a la puntuacin global)
7. DISMETRA
0. Ausente (o dficit motor que impida valorar dismetra)
1. Presente en una extremidad
2. Presente en dos extremidades
8. SENSIBILIDAD
0. Normal
1. Leve o moderada hipoestesia (el paciente nota que se le toca)
2. Anestesia severa o total (no nota que se le toca, alteracin bilateral o coma)
9. LENGUAJE (hacer escribir si IOT o mudo)
0. Normal, no afasia
1. Afasia leve o moderada
2. Afasia severa (imposible entenderse)
3. Mudo con comprensin nula o coma
10. DISARTRIA
0. Normal
1. Leve o moderada, puede ser entendido aunque con dificultad
2. Severa, ininteligible o mudo/anrtrico (con independencia de la presencia de afasia)
11. EXTINCIN - NEGLIGENCIA - INATENCIN
0. Sin alteraciones
1. Inatencin o extincin en una de las modalidades visual, tctil, espacial o corporal
2. Hemi-inatencin o negligencia severa, o a ms de una modalidad. No reconoce su propia mano o slo reconoce una parte del
espacio. Pacientes en coma

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ESCALA HUNT- HESS (VALORACIN DE HSA)

Grado I Cefalea mnima, situacin neurolgica normal.
Grado II Cefalea moderada, meningismo. Ausencia de dficit neurolgico salvo afectacin de algn par craneal aislado.
Grado III Confusin persistente o dficit focal neurolgico.
Grado IV Estupor.
Grado V Coma.

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

0 Asintomtico
1 Incapacidad no significativa pese a la existencia de sntomas: capaz de realizar su trabajo y actividades habituales.
2 Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas pero capaz de realizar sus necesidades personales sin
ayuda
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra persona.
4 Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda.
5 Incapacidad grave: limitado a cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermera y atencin constante.
6 Muerte

ESCALA DE GLASGOW
Abertura de los ojos:
-Espontnea
-Tras estmulo verbal
-Tras estmulo doloroso
-Ausente

4
3
2
1

Respuesta verbal:
-Orientado
-Conversacin confusa
-Palabras inapropiadas
-Incomprensible
-Ausente

5
4
3
2
1

Respuesta motora:
-Obedece rdenes
-Localiza el dolor
-Flexin al dolor
-Flexin espstica al dolor
-Extensin al dolor
-Ausente

6
5
4
3
2
1

Puntuacin mnima: 3.
Puntuacin mxima: 15.

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5a.- ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPETICO ICTUS HIPERAGUDO

VAM

Focalidad neurolgica aguda de

< 6 horas en pacientes >17 aos

UCIAS

Valoracin por Servicio de Urgencias

Enfermera
1 valoracin de
protocolo
trombolisis

061
Analtica
Constantes

Contactar inmediatamente con neurologa/UCI

< 3 horas

3-6 horas
Protocolo TC neurovascular AngioTC

TC convencional
no contrastado
No contraindicaciones por
TC y penumbra isqumica

No lesiones hemorrgicas
o hipodensidad manifiesta

NIH 9 o ausencia
trombosis gran vaso
en angio-TC

Fibrinolisis
intravenosa (rtPA)

Fibrinolisis
intravenosa (rtPA)

NIH >9 y
trombosis gran
vaso en angio-TC

Fibrinolisis IV y/o
terapia endovascular

Se puede administrar tromboltico IV entre 3-4.5 h,

previa seleccin del paciente (< 80 aos, NIH < 25)

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5b.- ALGORITMO DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

TAC CRANEAL

Lobar

Ganglios basales

< 45aos

> 45aos

HTA+

Sospecha tumor

HTARM

Angio
+
Stop

RM

Stop

RM (2 meses)

Angio
+

RM
Prequirrgica en MAV

RM
(2-3 meses)

RM (1ao, opcional)

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6.- DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE

TROMBOLISIS INTRAVENOSA CEREBRAL A PARTIR DE LAS 4.5 HORAS DEL INICIO
DE LOS SINTOMAS
El ictus o trombosis cerebral es debida a la formacin de un cogulo que obstruye la arteria
causando los sntomas que padece actualmente. El tratamiento con un frmaco que intenta
destruir el trombo tiene un beneficio demostrado y aprobado hasta las 4.5 horas. Estudios
recientes indican que dicho tratamiento podra administrarse ms all de las 4.5 horas
siempre que podamos demostrar que todava existe una zona de tejido cerebral
recuperable independientemente de las horas que lleve el paciente con sus sntomas.
Para ello se realizar una neuroimagen avanzada (mediante resonancia o TC craneal).
Este es el mejor tratamiento actual para el ictus en las primeras horas con unos resultados
que compensan los riesgos que exponemos a continuacin.

Hematoma o ssangrado cerebral que puede comportar empeoramiento neurolgico e

incluso la muerte.
Hemorragia sistmica (digestivo, urinario, etc) que puede llegar a ser grave.

La realizacin del tratamiento es voluntaria y el mdico os podr informar de las alternativas

existentes. En caso de necesitar ms informacin no duden de consultarlo al mdico
responsable de la indicacin del tratamiento.
A continuacin se le solicita que firme el consentimiento para la realizacin del tratamiento:
Manifiesto que he recibido y comprendido la informacin y autorizo su realizacin
Firmas :
Paciente

Etiqueta identificativa del paciente

Mdico que indica el tratamiento

Fecha :
Autoritzacin en cas de que el paciente sea incapacitado
Sr./a.
como

COMPENDIO - GUA DE ICTUS URGENCIAS- Enero-2011. 3 VERSIN

autoriza el tratamiento

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6.- DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE

TERAPIA ENDOVASCULAR CEREBRAL
El infarto o trombosis cerebral es debido a la formacin de un cogulo que obstruye la
arteria causando los sntomas que sufre actualmente.
El tratamiento con un frmaco tromboltico que intenta destruir el trombo es un tratamiento
con eficacia demostrada hasta las 4.5 horas. Sin embargo, actualmente se aconseja la
administracin del medicamento siempre que exista tejido cerebral potencialmente
reversible, independientemente de las horas que lleve el paciente con sus sntomas. La
posibilidad que se le ofrece es la de administrar dicho medicamento a travs de la arteria ya
que es una tcnica que ha demostrado mayor eficacia que su administracin por vena con
un leve incremento del riesgo de hemorragias. Adems de la admistracin del frmaco
tambin se valorar en el mismo procedimiento la necesidad de realizar tratamientos
mecnicos para la expulsin del cogulo.
Este es el mejor tratamiento para el infarto cerebral agudo, y los resultados que se obtienen
compensan los posibles riesgos que a continuacin le exponemos:

Hematoma o sangrado cerebral, que puede comportar empeoramiento neurolgico e

incluso la muerte.
Hemorragia sistmica (sistema digestivo, urinario, etc.)
Hemorragia en la zona de puncin (habitualmente la zona inguinal) que puede requerir
de transfusin sangunea e incluso de posterior intervencin quirrgica en dicha zona.

La realizacin del tratamiento es voluntaria y el mdico le puede informar de las alternativas

existentes. Si desea informacin ms detallada no dude en pedirla a su mdico.
A continuacin le rogamos que firme el consentimiento para la realizacin del tratamiento
Manifiesto que he recibido y comprendido la informacin y autorizo su realizacin
Firmas:
Paciente

Etiqueta identificativa del paciente

Mdico que indica el tratamiento

Fecha:
Autorizacin en caso de que el paciente sea incapacitado
Sr. /a.
como

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autoriza el tratamiento

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