MIOMA UTERINO GIGANTE Y EMBARAZO

Los miomas uterinos (tambin llamados leio-miomas, fibromiomas o fibroides) son los
tumores que con mayor frecuencia afectan a las mujeres, y en particular a las nulparas . Es un
tumor benigno, compuesto de msculo liso y tejido conjuntivo en proporcin variable; pueden
tener tamao variable desde milmetros hasta gigantes (de varios kilos de peso). Los miomas
generalmente crecen en las paredes del tero, en una de sus tres capas: el endometrio, el
miometrio y la serosa. Los miomas se clasifican en distintas categoras segn su localizacin:
los intramurales crecen en el interior de la pared uterina; los subserosos crecen hacia fuera
sobresaliendo de la superficie del tero desde la pared hacia la cavidad abdominal; los
submucosos crecen desde la pared hacia la cavidad uterina, pueden ser nicos o mltiples .
Por lo general crecen en perodos intermitentes; los miomas subserosos y submucosos pueden
ser pediculados o ssiles (planos). Casi todos los miomas son subserosos o intramurales, y slo
el 5 % son submucosos
En la mayor parte de los casos, los ndulos se encuentran en el cuerpo del tero (95 %), y slo
mucho ms raramente en el cuello o en el istmo (2). Microscpicamente, consisten en
fascculos espirales de clulas ahusadas de msculo liso (2,3,8,11). Las clulas muestran bordes
difusos y abundante citoplasma eosinoflico. Los ncleos se muestran elongados (1,2) y tienen
una cromatina finamente dispersa. Se distinguen varios subtipos, algunos de los cuales son
muy poco frecuentes.
Algunas veces coexisten con el embarazo (entre el 1 % y 3 %) y dependiendo de su tamao y
localizacin pueden originar abortos o partos prematuros, aunque la mayora de estos
terminan satisfactoriamente. Su diagnstico se hace fcilmente por ecografa.
CASO CLNICO #1
Se trata de paciente de 30 aos de edad natural de Barlovento Estado Miranda. Antecedentes
IIIG IIP y embarazo actual de 37 semanas y diagnstico de mioma en cara anterior, motivo por
el cual es referida desde su localidad. Al examen fsico se observa 40 cm de altura uterina,
pared uterina se palpa dura, deforme y no se aprecian movimientos fetales ni es posible
auscultar el foco fetal. Resto del examen fsico dentro de lmites normales. Se realiza
ultrasonido abdominal donde se evidencia tero muy aumentado de tamao con embarazo
con feto nico en situacin transversa de 35 semanas por biometra y con madurez por grado
intestinal con oligoamnios severo; se evidencia imagen que abarca toda la pared anterior del
tero desde segmento hasta fondo muy hiperrefringente compatible con mioma gigante. En
vista de la localizacin del mioma (Figura 1), se decidi realizar un abordaje de la cavidad
abdominal por una incisin vertical media desde pubis hasta alcanzar el fondo uterino que
sobrepas la cicatriz umbilical, se flexion el cuerpo uterino hacia adelante y se realiz
histerotoma por una incisin en cara posterior transversa (muy cerca del fondo) (Figura 2 y 3)
obtenindose recin nacido vivo femenino de 2 500 g y 46 cm, se evidenci oligoamnios y
mostr deformidad entre hueso parietal y frontal presumiblemente por presin del mioma
(Figura 5), alumbramiento sin complicaciones. Se realiza seguidamente una histerectoma
abdominal total con conservacin de anexos por tcnica habitual sin complicaciones. La pieza

operatoria (tero y cuello uterino) tiene un peso de 5 200 g y se enva a anatoma patolgica.
La madre y la recin nacida evolucionan satisfactoriamente egresando al sexto da de
hospitalizacin. El resultado de anatoma patolgica concluye mioma uterino gigante en cara
anterior de tero.

DISCUSIN
La mayora de los miomas causan pocos o ningn sntoma (75 %-80 %) (3); cuando existen, el
ms habitual es una hemorragia prolongada e intensa durante la menstruacin que, en casos
graves, puede durar hasta dos semanas. Los miomas tambin pueden producir dolor
abdominal o en la parte baja de la espalda, que a veces se interpreta como calambres
menstruales. A medida que los miomas crecen, las pacientes pueden notarlos como una masa
firme en la parte baja del abdomen. Los miomas muy grandes pueden dar al abdomen la
apariencia de embarazo y causar una sensacin de pesadez y presin; de hecho, los grandes
miomas se describen comparando el tamao del tero con el tamao que ste tendra en
meses especficos de la gestacin. Los miomas exageradamente grandes o de localizacin muy
concreta pueden ejercer presin contra la vejiga y el aparato urinario y causar miccin
frecuente o urgencia miccional. Si los miomas ejercen presin sobre los urteres pueden
provocar obstruccin (situacin poco frecuente) o bloqueo de la orina. La presin sobre el
recto puede causar estreimiento y tenesmo, o ganas de evacuar casi constante (4,5). Se debe
hacer diagnstico diferencial con masas plvicas o abdomino-plvicas .
Al presentarse la menopausia, el crecimiento del tumor se detiene, y se puede observar en l
una regresin

Entre el 20 % y el 30 % de las mujeres de ms de 30 aos tienen miomas uterinos , aunque la

gentica puede estar implicada, los estudios de factores contribuyentes incluyen la dieta u
otros factores ambientales. Todas las mujeres estn en riesgo de desarrollar miomas o de
crecimiento acelerado de estos durante aquellas etapas de su vida en que los niveles de
estrgenos son elevados. Los miomas pueden empezar a crecer poco despus de la pubertad,
aunque habitualmente se detectan cuando una mujer llega a la vida adulta. La menarqua
antes de los 12 aos (que prolonga el tiempo en que una mujer est sometida a estrgenos) y
el exceso de peso (que hace aumentar el nivel de estrgenos producidos en la grasa) son otros
dos factores de riesgo para el crecimiento de los miomas. Las mujeres que nunca han estado
embarazadas tienen mayor riesgo de presentar miomas que las mujeres que han tenido hijos;
el riesgo desciende a mayor nmero de hijos.
Despus de la menopausia, los miomas habitualmente reducen su tamao ya que no tienen
estmulo hormonal que los haga crecer.
El diagnstico del leiomioma es sencillo a partir de la historia clnica y de la palpacin o
tactacin del tumor. El hallazgo al tacto de un tumor esfrico con uno a varios ndulos
asentado en el tero es expresin de un mioma. La ecografa permite detectar miomas de
mucho menor tamao de lo que se consigue con el tacto.
No es posible predecir si los miomas tienen algn efecto sobre la fertilidad. Los miomas
mltiples, en particular aquellos localizados en la parte baja del tero, pueden obstruir la
salida del feto a travs de la vagina durante el parto, requiriendo una cesrea. En casos poco
frecuentes, los miomas pueden causar esterilidad o ms habitualmente infertilidad (abortos de
repeticin) si deterioran el revestimiento uterino (el endometrio), obstruyen las trompas de
Falopio, o alteran la posicin del cuello uterino impidiendo que el esperma llegue al tero.
Pueden tambin impedir que el feto se desarrolle normalmente.
Si los miomas causan hemorragias intensas puede desarrollarse anemia secundaria. Los
miomas grandes que presionan la vejiga ocasionalmente dan lugar a infecciones del aparato
urinario por dificultar el vaciamiento de sta. La presin sobre los urteres puede causar
obstruccin urinaria y posibles lesiones renales.
Los miomas pueden producir calambres que, a veces, pueden ser bastante intensos. En esos
casos, el tejido no recibe suficiente oxgeno y el resultado es la necrosis (muerte celular), que
puede producir dolor muy intenso. Durante el embarazo aumenta el riesgo de degeneracin
celular y necrosis.
Los miomas son casi siempre benignos, incluso si tienen formas o patrones de reproduccin
celular anormales; slo en casos poco frecuentes (generalmente en el 1 % de los miomas) se
da como resultado de una alteracin maligna en un mioma (leiomiosarcoma).
Tienden a aumentar de tamao con la gestacin por mecanismos de hiperplasia e hipertrofia
debido a la influencia hormonal, por lo general los miomas no complican el embarazo, pero
ocasionalmente pueden sangrar y necrosarse causando dolor, nuseas, vmitos e irritacin
peritoneal . Tambin pueden obstruir el paso del feto por el canal del parto. El alumbramiento
tambin puede dificultarse por falta de contraccin del msculo uterino que predispone al
sangrado posparto, la mayora de los miomas sufren regresin despus del parto .
El tratamiento del mioma en caso de embarazadas depende de la sintomatologa y del tipo de
mioma, si no hay sintomatologa se mantienen en observacin y controles ecogrficos, si se
descubren miomas subserosos que pueden complicar seriamente el parto, se puede realizar su
extirpacin quirrgica dentro del primer trimestre, perodo en el que la intervencin no resulta
peligrosa para el buen resultado del embarazo. Si hacen efecto de tumor previo que impidan el

trabajo de parto se debe realizar una cesrea que dependiendo de la ubicacin de los miomas
puede ser segmentaria o corporal. En nuestro caso por ocupar el mioma toda la cara anterior
fue necesario realizar una incisin en cara posterior para evadir el mioma y tener acceso al
feto.

CASO CLNICO #2
Paciente de 33 aos, multpara de 1, parto normal,ndice de Masa Corporal (IMC) 26, cursando
embarazo no deseado, no controlado, con antecedente de resistencia a la insulina en
tratamiento con metformina, y depresin con uso de benzodiazepinas. Consulta en la Unidad
de Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, por
cuadro de tres das de evolucin, de dolor punzante en hemiabdomen derecho, asociado a
aumento de volumen en epigastrio e hipocondrio derecho. Sus signos vitales al ingreso eran
normales, pero durante ese mismo da present fiebre hasta 38 C, la cual cedi con
acetaminofeno.
Al examen presentaba abdomen muy distendido, con altura uterina correspondiente a
embarazo de segundo trimestre, y por sobre el tero, ocupando epigastrio e hipocondrio
derecho, se palpaba tumor de aproximadamente 20 cm de dimetro, bien delimitado,
indurado y muy sensible.
Al examen con espculo presentaba vulva y vagina normales, cuello uterino de aspecto sano.
Se tomaron cultivos del flujo vaginal.
A la palpacin bimanual el crvix no presentaba modificaciones y por encima del tero grvido
se palpaba tumor de aproximadamente 20 cm de dimetro, sensible, mvil.
La paciente fue hospitalizada con los diagnsticos de embarazo no controlado, edad
gestacional dudosa y tumor abdmino plvico en estudio.
Evaluada por equipo de ciruga se plante posible patologa heptica dada ubicacin del
tumor.Se solicitaron exmenes de laboratorio entre los que destacan: hematocrito 29,6%;
leucocitos 10.800; plaquetas 536.000; pruebas hepticas normales; amilasa y lipasa normales;
funcin renal normal.
La ultrasonografa gneco-obsttrica confirm la presencia de un embarazo viable de 20
semanas segn biometra. En el fondo uterino y cuerno izquierdo se describe mioma de 124
mm x 120 mm.
La ecografa abdominal describe tumor ubicado a nivel de hemiabdomen superior,
aparentemente en relacin al fondo uterino, sin identificarse su origen a nivel de hgado,
riones ni retroperitoneo. El tumor se describe de aspecto hipoecognico, heterogneo, de
medidas 138 mm x 209 mm, sin seal al doppler y que no alteraba la transmisin del haz de
ultrasonido.
Pese al manejo con analgsicos la paciente evolucion con persistencia del dolor y deterioro
del estado general.

Se controlaron exmenes destacando una cada progresiva del hematocrito que lleg a 22,3%
al cuarto da de hospitalizacin, los otros exmenes no registraron variaciones.
Se realiz resonancia nuclear magntica (RNM) la cual describe la presencia de un tumor
slido, de seal heterognea, predominantemente hipodensa en T2, con reas de
degeneracin qustica, de 202 x 128 x 151 mm. Este tumor se encontraba conectado al fondo
uterino mediante un pedculo. Con el uso de contraste endovenoso se produca un refuerzo
perifrico. Con esto se plante el diagnstico radiolgico de un mioma subseroso pediculado
dependiente del fondo uterino.
Al quinto da de hospitalizacin la paciente fue sometida a
laparotoma exploradora en la cual se confirm la presencia
de un gran mioma subseroso pediculado, el cual fue
removido mediante la ligadura del pedculo que meda
alrededor de 3 cm de dimetro, sin complicaciones.
El estudio antomo-patolgico confirm el diagnstico de
leiomioma infartado de 22 x 15 cm, con pedculo de 3 x 3,5
cm, peso 2.660 g. Su aspecto era slido, arremolinado, con
extensas reas violceas con aspecto de infartos. La citologa
de lquido peritoneal fue negativa para clulas neoplsicas.
La paciente evolucion favorablemente en el post operatorio
con mejora de su estado general y remisin del dolor, siendo
dada de alta a los 7 das de post-operada. Una semana despus la paciente se encontraba bien
y no presentaba complicaciones de su embarazo.

COMENTARIO
Aunque la fisiopatologa no est bien determinada, se han hecho grandes avances en su
entendimiento.
No se ha logrado establecer una progresin de estos tumores hacia sarcomas y existe
consenso en que se trata de patologas diferentes.
Se han propuesto varias teoras sobre los gatillantes de estos tumores, entre ellas: que la alta
tasa de mitosis en respuesta a las hormonas aumentara la probabilidad de mutaciones
somticas; que el crecimiento sera en respuesta a una injuria (isquemia durante la
menstruacin); que habra una alteracin intrnseca del miometrio en esa zona; que existe una
predisposicin gentica, etc.5 Varios avances se han hecho al respecto.

Gentica
Los miomas son monoclonales, y de ellos el 40% presenta alteraciones cromosmicas
conocidas, la mayora de ellas involucran los cromosomas 12 y 14.
Se conocen ms de 100 genes cuya expresin estara alterada, modificando la respuesta de
estas clulas a factores de crecimiento y estmulos hormonales.

Algunos de estos genes tambin participan en la regulacin del ciclo celular. Se ha propuesto
un modelo en que la clula del mioma es similar a la clula miometrial hacia el trmino del
embarazo (en cuanto al tipo de molculas expresadas, receptores, etc.) pero se diferencian en
que es incapaz de remodelarse mediante la apoptosis o la desdiferenciacin (volver a un
estadopre embarazo). No se sabe si este proceso es activo o pasivo, pero pareciera ser que
estrgenos, progesterona y prostaglandinas juegan un rol importante. A diferencia del
miometrio normal, los miomas seran incapaces de censar la seal de involucin
permaneciendo activos.

HORMONAS
Tanto estrgenos como progesterona estaran involucrados en el desarrollo de miomas. En
modelos animales la ooforectoma suprime completamente el desarrollo de estos tumores.
Aunque los niveles de estrgenos son similares a los de mujeres no afectadas, la concentracin
en torno al mioma estara aumentada. Distintos mecanismos se han propuesto, entre ellos,
produccin in situ (apoyada por la presencia de aromatasa), baja conversin de estrgenos a
estrona y sobre-regulacin de los receptores de estrgeno y progesterona.
Adems las clulas del mioma tendran una respuesta exacerbada frente al estmulo
estrognico a nivel transcripcional en comparacin a las clulas miometriales normales. En
concordancia los miomas presentan un ndice de proliferacin mayor al miometrio normal
durante el ciclo menstrual.
La concentracin de receptores de progesterona A y B est aumentada en los miomas, y el
mayor ndice mittico se produce durante el pea k de progesterona. Una respuesta a la
existencia de diferentes efectos del embarazo sobre el crecimiento de los miomas, estara
dada por una accin dual de la progesterona en las clulas miometriales. Se ha visto que por
una parte la progesterona aumenta la expresin de EGF y Bcl-2 y disminuye la expresin de
TNF los cuales en conjunto promueven el crecimiento miometrial. Sin embargo se ha visto
tambin que disminuye la expresin de IGF-1 la cual ejerce el efecto contrario.

Otros
Numerosos factores de crecimiento, protenas y otras molculas, que son normalmente
producidos por miocitos y fibroblastos, se encuentran sobreexpresados en los miomas. (TGFb,
bFGF, EGF, PDGF, TGF-b, IGF, VEGF).

DIAGNSTICO
Menos de la mitad de los miomas son detectados por el examen clnico. Actualmente el medio
de eleccin, por su accesibilidad y buenos resultados es la ultrasonografa transvaginal, que es
til en su diagnstico y diferenciacin de otras patologas uterinas.
Las caractersticas ecogrficas de los miomas estn bien documentadas. En la pre menopausia
tienden a ser tumores uterinos bien definidos, heterogneos, en su mayora hipoecognicos.
Se pueden ver reas qusticas en su interior si existe degeneracin.

La asociacin de ecografa transvaginal y abdominal es necesaria para asegurar el diagnstico

de los miomas pediculados y subserosos, ya que en ocasiones un mioma pediculado puede
confundirse con un tumor anexial y viceversa, la RNM es el examen que mejor permite
asegurar el diagnstico en estos casos.En otras ocasiones es difcil determinar los lmites del
endometrio, principalmente cuando la cavidad est distorsionada por grandes miomas, en
estas ocasiones tambin es til la RNM. La RNM es un examen no invasivo y eficiente, incluso
mejor que el ultrasonido en estos casos Tiene las ventajas de no ser dependiente del operador
en su realizacin y tampoco existe gran discrepancia en su interpretacin posterior. Es
excelente para precisar el nmero, tamao, ubicacin y grado de penetracin de los miomas
en el miometrio. En el caso de tumores parauterinos es superior al ultrasonido, en el cual los
pedculos pueden pasar desapercibidos. Por ltimo, permite un mejor anlisisde la anatoma
plvica. Sin embargo es ms costosa y no se encuentra siempre disponible.
La gran diferencia de intensidad que existe entre el endometrio (hiperintensa en T2) y
miometrio (hipointensa en T2) permiten definir con gran exactitud la anatoma uterina.10 El
aspecto de los miomas en la RNM tambin est bien definido. Los miomas no complicados
generan una seal hipo-intensahomognea en T2 e iso-intensa en T1 en comparaci con el
miometrio. Los miomas que han degenerado generan una seal heterognea hiper-intensa e
T2 e hiper o iso-intensa en T1 (dependiendo del tipo de mecanismo: isqumico o
hemorrgico), pero no permite determinar con seguridad el tipo de degeneracin, ni hacer el
diagnstico de malignidad cuando no existe invasin o metstasis. Los miomas no presentan
refuerzo con el contraste, slo a veces se puede ver un halo perifrico hipointenso en T2 e
hiperintenso en T1 dado por la obstruccin al flujo venoso.
En un estudio que incluy 81 tumores de origen indeterminado por la ultrasonografa, la RNM
detect exitosamente el origen del 98%. El 68% corresponda a miomas, de ellos, el 17% tena
imgenes compatibles con degeneracin. En este estudio el establecimiento de la continuidad
entre el tumor y el tero fue esencial para la identificacin del mioma y su diferenciacin de
patologas anexiales.

EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LOS MIOMAS

El efecto del embarazo sobre los miomas es inpredecible, dependiendo de factores
individuales. En tres estudios prospectivos se afirma que entre 50%-60% de los miomas no
modifican su tamao, entre 22%- 32% crecen y entre 8%-27% disminuyen su tamao.
Los miomas con mayor riesgo de crecer seran los mayores a 5 cm y experimentaran el mayor
crecimiento el primer trimestre del embarazo.Donnez y cols. reportaron el caso de un mioma
de 7 cm de dimetro previo al embarazo que creci hasta tener 22 cm de dimetro a las 25
semanas, momento en que se realiz miomectoma. El mioma pes 2.250 g (muy similar al
caso que se presenta).
Alrededor de 5% de las mujeres que tienen miomas se presentarn con sntomas y evidencias
ultrasonogrficas de cambios degenerativos. Se piensa que esta degeneracin podra ser
secundaria a cambios en la orientacin del mioma debido al crecimiento uterino, y de esta
manera se obstruira su irrigacin sangunea.En el caso de miomas pedunculados, estos se
pueden torcer o puede ocurrir un prolapso a travs del crvix. El cuadro de degeneracin se

caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal
generalizado.
Mientras ms grande el mioma (>5 cm) ms probable que tenga cambios degenerativos.La
degeneracin hialina es la ms comn, en esta las clulas musculares son reemplazadas por
colgeno de apariencia uniforme, plido, eosinoflico, dando una apariencia que se describe
como vidrio esmerilado. Los vasos sanguneos dentro del rea sufren el mismo proceso y se
pueden ver como lneas plidas (a diferencia de los sarcomas en que los vasos sanguneos se
conservan).
La degeneracin roja (necrobiosis) ocurre principalmente en el embarazo. El aspecto que toma
el tejido es ms homogneo que el tejido sano, con prdida del aspecto arremolinado. El
color se vuelve un rosado ms intenso o rojo debido a la tincin con sangre fresca. A diferencia
de la degeneracin hialina, se pueden ver los fantasmas de las clulas musculares con sus
ncleos. Posteriormente la superficie de estos miomas se vuelve blanca y se puede calcificar.
Efecto de los mioma s sobre el emba ra zo Es muy raro que la presencia de miomas altere el
resultado del embarazo. Su influencia va a depender principalmente del tamao. Otros
factores a considerar son su ubicacin (submucosos, segmento uterino inferior, etc.) y la
presencia de mltiples miomas. Se han planteado diversos mecanismos por los cuales los
miomas alteraran un embarazo: Una marcada distorsin de la cavidad uterina podra afectar
el proceso normal de implantacin, as como el transporte de los espermatozoides, de esta
manera se los puede relacionar con infertilida (poco frecuente)1. Asimismo, la distorsin de la
cavidad uterina, la compresin miometrial o la alteracin de su irrigacin, tambin seran
causantes de metrorragias y abortos de primer trimestre.
Se cree que el crecimiento rpido de un mioma aumentara la contractibilidad uterina, adems
se ha sugerido que el tero miomatoso es menos distensible que el tero normal y que en la
zona de ubicacin del mioma estara aumentada la actividad oxitocinasa (aumento de
concentracin de esta hormona), favoreciendo el parto prematuro.
La presencia de miomas se ha asociado a mayor riesgo de trabajo de parto disfuncional (por la
alteracin de la triple gradiente descendente), y muchos estudios son consistentes en cuanto a
la asociacin de miomas y el mayor nmero de cesreas, que puede aumentar incluso al doble,
lo cual tambin sera explicado por la mayor incidencia de distocias de presentacin. Por este
mismo mecanismo se cree que los miomas podran aumentar el riesgo de metrorragia
posparto, lo cual no ha podio ser demostrado.
La presencia de miomas en la cercana del lecho placentario podra afectar su irrigacin,
pudiendo conducir a isquemia placentaria. No se ha podido establecer causalidad en el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, incidencia de preeclampsia ni de
placenta previa. Tampoco se ha establecido una relacin con restriccin del crecimiento
intrauterino.
Algunos estudios sugieren que la tasa de malformaciones fetales sera mayor en estas
pacientes, aun se desconoce el motivo.Existe un estudio anatomopatolgico de Matsunaga E. y

Shiota K. (1980) en fetos de pacientes con tero miomatoso en el cual la incidencia

malformaciones congnitas fue mayor a la de la poblacin general.

TRATAMIENTO
El principal sntoma de los miomas durante el embarazo es el dolor. La mayora de los estudios
sugieren que entre 5-15% de estas mujeres requerirn de hospitalizacin, por este motivo. El
manejo debe ser por sobre todo conservador, incluyendo reposo, hidratacin, analgsicos,
narcticos, AINES y slo en casos extremos se debe considerar la miomectoma anteparto.
La miomectoma previa al embarazo parece mejorar el outcome de mujeres con abortos
recurrentes sin otra causa conocida. La miomectoma anteparto parece ser una alternativa
relativamente segura en el primer y segundo trimestre del embarazo aunque debe evitarse por
todos los medios. El dolor intratable es la indicacin ms frecuente, pero hay escasas
publicaciones. Estos reportes refieren un bajo riesgo de aborto, sin embargo aumentara el
riesgo de parto prematuro.
Existe actualmente consenso en que la miomectoma durante la cesrea no debe realizarse por
el gran riesgo de hemorragia de la ciruga, que en muchos casos requiere de transfusin
materna e incluso de histerectoma obsttrica. Slo debiera realizarse si el mioma impide el
cierre de la histerectoma