Sndrome coqueluchoide y tos ferina

Pertussis-like syndrome and whooping cough

Dr. Carlos Dotres Martnez,I Dra. Dania Vega Mendoza,I Dr. C.

Gilda Torao Peraza,II Dra. Marlene lvarez Carmenate,III Dr.
Antonio Broche MoreraI
I

Hospital Peditrico Docente "Juan Manuel Mrquez". La Habana,

Cuba.
II
Instituto "Pedro Kour" (IPK). La Habana, Cuba.
III
Hospital Docente Peditrico del Cerro. La Habana, Cuba.

RESUMEN
El sndrome coqueluchoide, cuadro parecido a la tos ferina, es uno de
los sndromes respiratorios bajos ms comunes en la prctica
peditrica sobre todo en los ltimos aos. La tos ferina sigue siendo
la enfermedad inmunoprevenible ms antigua de la infancia que an
causa brotes importantes, principalmente en nios, pero tambin en
adolescentes y adultos. El objetivo de esta revisin es proporcionar
informacin a todos los mdicos generales y pediatras de atencin
primaria y secundaria de salud sobre este problema epidemiolgico y
de su actual reemergencia. El control de esta enfermedad es un
problema de salud tanto en pases desarrollados como en vas de
desarrollo. Uno de los mayores obstculos que ha contribuido a una
tarda intervencin epidemiolgica y tratamiento de la tos ferina en
varios pases del mundo, ha sido la baja sospecha clnica de esta
enfermedad en los mdicos y trabajadores de la salud, y el
desconocimiento de la familia, en la mayora de las veces. En el
momento actual existe una reemergencia mundial de la tos ferina,
situacin que es necesario conocer y aceptar para un oportuno
diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: sindrome coqueluchoide, tos ferina, Bordetella
pertussis.

ABSTRACT

Pertussis-like syndrome, a clinical picture similar to whooping cough,

is one of the most common lower respiratory syndromes in the
pediatric practice in recent years. Whooping cough continues to be
one of the oldest preventable diseases in infants, which still causes
significant outbreaks mainly in children, but also in adolescents and
adults. The objective of this review was to provide general physicians
and pediatricians at the primary and the secondary health care levels
with information about this present re-emerging epidemiological
problem. The management of this disease is difficult for both the
developed and the developing countries. One of the major obstacles
that lead to delayed epidemiological intervention and treatment of
whooping cough in several countries has been the poor clinical
suspicion of the presence of the disease on the part of health workers
and physicians, and the lack of knowledge within the family setting.
It is required to know and to accept the re-emergence of whooping
cough at present, in order to make a timely diagnosis and to apply a
line of treatment.
Key words: pertussis-like syndrome, whooping cough, Bordetella
pertussis.

INTRODUCCIN
El sndrome coqueluchoide (parecido clnicamente a la tos ferina), es
un cuadro clnico con diferentes etiologas infecciosas o no infecciosas
o la combinacin de varias causas con una expresin clnica de tos
paroxstica o quintosa seguida por estridor inspiratorio o gallo y
expulsin de flemas o contenido gstrico que no siempre est
presente. La tos ferina es una enfermedad infecciosa respiratoria que
en los ltimos aos ha tenido una reemergencia mundial tanto en
pases subdesarrollados como en pases desarrollados, que ha llevado
a pensar ms detenidamente en esta enfermedad. A pesar de la
amplia inmunizacin con la vacuna, an se registran entre 20 y 40
millones de casos por ao en todo el mundo (el 90 % de estos en
pases en desarrollo) y se producen entre 200 000 y 400 000
muertes anuales.1 Actualmente se le da mucho valor al criterio clnico
de tos ferina ya que la confirmacin debe realizarse con mtodos
auxiliares de diagnstico como el cultivo o la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), no siempre disponible. La intensidad de los
cuadros es variable y su tipicidad depender entre otros factores de
la edad del paciente. El sndrome coqueluchoide y la tos ferina son
particularmente frecuentes y graves en nios menores de 6 meses y
en el caso de la tos ferina, la situacin epidemiolgica prevalente
apunta ms a problemas de inmunizacin que a resistencia a los
antibiticos (macrlidos) para su tratamiento especfico. Es una
enfermedad con morbilidad y mortalidad significativa, especialmente
en el nio menor de un ao.

Historia del sndrome coqueluchoide y la tos ferina

Hipcrates, desde el ao 400 a. de C., denomin "quintas" a accesos

de tos caractersticos del proceso, en 1578 se produjo una primera
descripcin clnica en relacin con una epidemia en Pars. En 1669 se
realiza la descripcin de sndrome tos ferinoso como pertussis (tos
severa) y en 1906 Bordet y Gengou logran el aislamiento del agente
Bordetella Pertussis de expectoraciones de nios y disean una
relacin entre la sintomatologa y el agente etiolgico. En 1916 se
recomienda el examen de placa tosida y en 1964 se produce la
demostracin de los adenovirus tipo 2 como agentes de sndrome tos
ferinoso, pertusoide o coqueluchoide. En 1966 Collier y otros
describen manifestaciones clnicas semejantes a la tos ferina en dos
hermanos, se asla el adenovirus tipo 5 y le llaman a este cuadro
sndrome pertussis. En 1975 Islur y otros hacen referencia a un
sndrome de tos ferina en 201 nios, en 139 de ellos se aisl B.
Pertussis junto con adenovirus, y en los restantes 62 pacientes, se
encuentra adenovirus lo que ratifica lo establecido por Klenk y otros
tres aos antes, acerca de que una infeccin mixta bacteriana y viral
pudiera estar presente en el sndrome tosferinoso o coqueluchoide. 2
El objetivo de esta revisin es proporcionar informacin esencial a
todos los mdicos generales y pediatras de atencin primaria y
secundaria de salud acerca del sndrome coqueluchoide o tosferinoso
y su actual condicin de enfermedad reemergente.

LA ENFERMEDAD
CONCEPTO
Existen varios enfoques conceptuales del sndrome coqueluchoide,
pertusoide o tosferinoso, el ms simple es el concepto etimolgico:
"cuadro clnico parecido a la tos ferina". Diversos trabajos adoptan un
concepto bastante comn: "Trmino que se emplea para denotar los
signos y sntomas indistinguibles de la tos ferina cuando no se puede
demostrar la presencia de Bordetella pertussis".3 Tambin se ha
conceptualizado como "enfermedad clnicamente similar a la tos
ferina y producida por Bordetella parapertussis, Bordetella
bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis,
Clamydia pneumoniae, virus sincitial respiratorio, adenovirus y
otros.4 Hay que considerar independientemente del sndrome
coqueluchoide y partiendo de los conceptos anteriores, a la tos
ferina, enfermedad infecciosa respiratoria altamente contagiosa
trasmitida por las secreciones respiratorias, que en los ltimos aos
se ha incrementado en el mundo, registrndose incrementos en
Estados Unidos, Australia y Canad, especialmente en lactantes y
adultos.4

CAUSAS DEL SNDROME COQUELUCHOIDE Y LA TOS FERINA

El sndrome coqueluchoide puede tener varias causas y estas pueden
ser infecciosas y no infecciosas.5-9 Dentro de las infecciosas estn las
producidas por: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica,

micoplasma pneumoniae, chlamydfilas, rinovirus, bocavirus,

metaneumovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), virus
parainfluenza 1, 3, 4; virus influenza, Bramanhella catarralis,
Cndida albicans. Y como causas no infecciosas: el reflujo
gastroesofgico, asma bronquial, aspiracin de cuerpos extraos,
aspiracin de sustancias txicas, fibrosis qustica, adenopatas,
compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial. En
algunas ocasiones se presentan coinfecciones de varios agentes como
causa del sndrome coqueluchoide.
La tos ferina es una enfermedad causada por Bordetella pertussis.
Con frecuencia al realizar cultivos donde se demuestra tos ferina por
el aislamiento de B. pertussis, pueden haber coinfecciones de
Bordetella con otros virus y bacterias.
En un estudio multinacional, prospectivo, realizado entre el 2001 y el
2004,10 se identific la infeccin por B. pertussis en pacientes
menores de 12 meses internados en las unidades de cuidados
intensivos. Este estudio incluy 823 nios, 378 de los cuales
provenan de Latinoamrica (Brasil, Costa Rica y Uruguay). El 11 %
fue positivo a tos ferina.
En un estudio an no publicado realizado entre el 2010 y el 2012, en
100 pacientes en el hospital "Juan Manuel Mrquez" en coordinacin
con el Instituto "Pedro Kour", se detectaron como agentes causantes
de sndrome coqueluchoide rinovirus 19 %, bocavirus 5 %, VSR 3 %,
virus parainfluenza 2 %, adenovirus, metaneumovirus y Moraxella
catarralis 1 %. En el referido estudio no se hicieron exmenes para
Clamidfilas. Hubo presencia de Mycoplasma Neumoniae como causa
de sndrome coqueluchoide en 25 pacientes y 12 casos tenan
coinfeccin con 15 virus (6 rinovirus, 4 bocavirus, 1 adenovirus,
VSRa, VSRb, parainfluenza y metaneumovirus), ya que algunos casos
presentaron infeccin por ms de un virus.

EPIDEMIOLOGA
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de
ataque de hasta el 80 % en personas susceptibles. La B. pertussis
ocupa el quinto puesto en las causas de muerte prevenible por
vacunas en menores de 5 aos, segn datos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).1 La transmisin es por va respiratoria,
mxima antes de la aparicin de los primeros sntomas y se extiende
al menos 2 semanas despus del inicio de la tos paroxstica.11 Segn
informes de los centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) en Atlanta, en Estados Unidos, se registr el
triple de casos de tos ferina en el 2005 con respecto al 2001,12 hecho
que se ha registrado tambin en otras partes del mundo. Dicho
aumento en la incidencia ha sido atribuido a factores tales como: el
incremento en la circulacin de B. pertussis, disminucin en la
inmunidad inducida por la vacuna en adolescentes y adultos,
disminucin de las coberturas vacunales en ciertos pases
desarrollados, mayor nmero de notificaciones y el uso de pruebas
diagnsticas ms precisas.13 La introduccin de la vacunacin
extendida en el mundo desarrollado en los 40 caus una disminucin
marcada del nmero de casos y muertes debido a la enfermedad, sin

embargo, su incidencia ha ido aumentando durante los ltimos 15 a

20 aos a nivel mundial, especialmente en los preadolescentes,
adolescentes y en menores de 5 meses de edad.12 Se destaca el
papel de los adolescentes y los adultos jvenes en la epidemiologa
de la enfermedad, ya que por lo general, presentan una infeccin
leve y poco sintomtica y sirven de fuente de contagio a lactantes
que, por ser muy pequeos, no han recibido las dosis de vacuna
necesarias para tener proteccin contra B. pertussis.14,15
En los Estados Unidos desde 1976, en que se registr el mnimo de
casos, estos han ido aumentando lentamente. Las epidemias de tos
ferina se observan cada 3-5 aos de forma constante, lo que sugiere
una gran carga de la enfermedad en la poblacin.16 Los casos de tos
ferina en Estados Unidos han pasado de 1 730 en el 1980 a 11 647
en 2003. Aunque la mayora de los casos se dan en nios, el
incremento ms rpido se observa en adolescentes. As en el periodo
1990-2003, la incidencia registrada en el grupo de edad de 10 a 19
aos se multiplic por diez.12 Aspectos epidemiolgicos importantes
relacionados con la Bordetella pertussis son: distribucin universal, el
ser humano es el nico reservorio; la enfermedad es altamente
contagiosa, se transmite por secreciones respiratorias; la tasa de
ataque secundaria puede alcanzar el 100 % en convivientes
susceptibles, la transmisin mxima es en el perodo catarral y
durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos, y la
transmisibilidad se abrevia a 5 das si se administran macrlidos.

ETIOPATOGENIA DE LA TOS FERINA

Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram negativo, capsulado,
inmvil, aerobio facultativo que tiene al ser humano como nico
reservorio. Las diferentes especies comparten un elevado grado de
homologa en el cido desoxirribonucleico (ADN) entre los genes
relacionados con la virulencia. Tan solo B. pertussis expresa la toxina
de la tos ferina o toxina pertussis (TP), la protena ms virulenta. La
divisin en serotipos depende de los aglutingenos termolbiles K. De
los 14 aglutingenos existentes, 6 son especficos de Bordetella
pertussis. Los serotipos cambian segn la regin geogrfica y a lo
largo del tiempo.
La B. pertussis produce una serie de sustancias activas
biolgicamente, muchas de las cuales juegan un papel importante en
la enfermedad y la inmunidad frente a ella. Tras la inhalacin de las
goticas de aerosol, la hemaglutinina filamentosa y la pertactina son
importantes elementos de anclaje a las clulas del epitelio
respiratorio ciliado.17 Despus de la exposicin a B. pertussis, la
patogenia de la enfermedad depende de cuatro etapas: fijacin,
evasin de defensas del husped, dao local y enfermedad sistmica.
La aparicin de la enfermedad, que implica la unin al epitelio
respiratorio, la existencia de lesiones locales y la absorcin sistmica
de toxinas depende de la alteracin y desaparicin de los
mecanismos de defensa del husped (cilios y neutrfilos).4 En
realidad, la bacteria no atraviesa las capas epiteliales, por lo tanto no
hay bacteriemia, es la toxina la que ingresa al torrente sanguneo y
produce los efectos locales o sistmicos propios de esta enfermedad.

La enfermedad por B. pertussis sera una infeccin mediada por

toxina.4
Se cree que la citotoxina traqueal, el factor dermonecrtico y la
adenilato ciclasa, son en su mayora las responsables del dao
epitelial local que da lugar a los sntomas respiratorios y facilita la
absorcin de la TP, que a su vez posee numerosas actividades
biolgicas, sensibilidad a la histamina, la secrecin de insulina, la
disfuncin leucocitaria y otras, algunas de las cuales pueden explicar
las manifestaciones sistmicas de la enfermedad. La TP induce una
linfocitosis inmediata en los animales de experimentacin redirigiendo
a los linfocitos para que permanezcan en la reserva de linfocitos
circulantes del torrente sanguneo. La TP parece jugar un papel
fundamental aunque no exclusivo en la etiopatogenia de la
enfermedad.18,19

DIAGNSTICO
La baja sospecha clnica de esta enfermedad ocurre tanto en el
mbito de los pediatras, infectlogos, especialistas en medicina
general integral, como en otras especialidades. Esto, aunado a
sistemas de vigilancia epidemiolgica dbiles y a la falta de
disponibilidad en muchos pases de tcnicas de laboratorio
adecuadas, ha contribuido a que el diagnstico sea impreciso y, por
lo tanto, todava se desconoce la magnitud real del problema.8
El diagnstico del sndrome coqueluchoide y de la tos ferina, van a
estar determinados fundamentalmente por la clnica. Son eventos
similares determinados por una afeccin respiratoria de cuya causa
dependern las caractersticas clnicas, con un perodo de incubacin
de aproximadamente una semana, seguido de una fase catarral
variable en intensidad y duracin, que va desde una enfermedad tipo
influenza, a un cuadro catarral simple con febrcula, pocas veces
fiebre alta, secrecin nasal y estornudos con una duracin de entre 1
y 2 semanas; este perodo se caracteriza por ser altamente
contagioso en el caso de infeccin por Bordetella pertussis e
indistinguible de otras infecciones respiratorias agudas altas de tipo
catarrales.
Teniendo en cuenta su cronopatograma, en la tos ferina, despus de
la fase catarral, aparece la fase paroxstica caracterizada en casos
tpicos por la tos paroxstica, quintosa o coqueluchoide de intensidad
variable: para las crisis leves, tos que no produce rubicundez ni
cianosis; crisis moderada cuando se produce rubicundez y crisis
severa cuando se produce cianosis. Estos accesos de tos en la fase
paroxstica estn seguidos por una inspiracin o gallo y a
continuacin la expulsin de flemas o contenido gstrico; en esta fase
pueden presentarse hemorragias de diversa localizacin y
convulsiones. La fiebre y la dificultad respiratoria son muy poco
frecuentes y su presencia nos obliga a descartar la presencia de
sobreinfecciones o coinfecciones. En la fase paroxstica normalmente
entre las crisis de tos, el nio se encuentra asintomtico.20
En lactantes menores de 3 meses, puede ser un cuadro grave e
incluso mortal. Cerca de tres cuartas partes de los nios menores de

6 meses requieren hospitalizacin.21 La fase final es la fase de

convalecencia en la que los sntomas van remitiendo a lo largo de
semanas o incluso meses con una duracin promedio de dos a tres
semanas y cuya caracterstica ms importante es que las infecciones
respiratorias por virus u otras bacterias, podran recomenzar el
proceso paroxstico. En lactantes de menos de 6 meses, nios
inmunizados, adolescentes y adultos, pueden presentarse cuadros
atpicos.22
La clnica de la tos ferina es diferente en adolescentes respecto a los
lactantes, aunque en general es menos grave, tambin se observan
casos graves y complicaciones. Una tos persistente puede ser el
nico sntoma, tos de ms de 4 semanas de evolucin, tos nocturna o
que se exacerba al comer o beber es igualmente tpico en
adolescentes.23
La OMS establece como caso confirmado de tos ferina por clnica
aquel paciente con cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin
que se acompae de paroxismos, estridor o vmito posterior, sin otra
causa aparente y sin prueba de laboratorio confirmatoria.24
Segn los CDC de Atlanta, EE. UU., se define el diagnstico de la
manera siguiente:25
Diagnstico clnico. Tos de duracin mayor de 2
semanas, ms uno de los siguientes:
Tos paroxstica.
Gallo inspiratorio.
Vmitos tras los accesos de tos sin otra
causa aparente.
Diagnstico microbiolgico. En muestra de origen
nasofarngeo. Posibilidades: aislamiento de Bordetella
pertussis, PCR positiva.
Caso probable. Aquel que cumple los criterios de
diagnstico clnico, pero no se ha podido demostrar
microbiolgicamente ni se ha podido afiliar
epidemiolgicamente a un caso definitivo.
Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con
cultivo positivo para Bordetella pertussis. Cualquier
cuadro que cumple los criterios de diagnstico clnico,
con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin
epidemiolgica con un caso que tiene diagnstico
microbiolgico.

Desde el punto de vista del diagnstico microbiolgico, en el caso de

la tos ferina, hay mtodos directos basados en el aislamiento de la
bacteria o la deteccin de algunos de sus componentes, dentro de los
cuales se encuentra el cultivo (tcnica de oro segn OMS) que

requiere un buen procedimiento para la obtencin de la muestra de la

nasofaringe, ya sea por aspiracin o con hisopo (de dacrn o alginato
de calcio); transporte en medio de cultivo (Regan-Lowe modificado) y
medio de cultivo especial (Bordet y Gengou o agar Regan-Lowe
modificado). La PCR es un mtodo ms sensible y rpido pero a la
vez ms caro y difcil de extender a todos los laboratorios, este
examen requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado
nasal o con hisopo de dacrn; deben evitarse los hisopos de alginato
de calcio ya que inhiben la PCR. Otro mtodo directo es la
inmunofluorescencia directa (IFD). Los mtodos indirectos, en el que
el diagnstico se realiza mediante la determinacin de la respuesta
inmune especfica del paciente, son esencialmente serolgicos y
consisten en la deteccin de anticuerpos especficos en el suero de
los individuos infectados, fundamentalmente por ensayos
inmunoenzimticos tipo ELISA.26 El cultivo puede ser negativo en
pacientes inmunizados, en los que han comenzado tratamiento
antibitico o en los que llevan ms de 3 semanas de evolucin de la
tos. La negatividad del cultivo no excluye el diagnstico de tos
ferina.4
Dentro del diagnstico diferencial, debemos tener en cuenta todas las
causas del sndrome coqueluchoide. Lactantes menores de 6 meses
que pueden tener manifestaciones de tos paroxstica y
manifestaciones clnicas respiratorias bajas sobre todo obstruccin
bronquial difusa pueden ser portadores de la neumona afebril del
lactante, producida por Clamidias trachomatis, virus, micoplasmas,
ureoplasma-ureoltica y otros agentes.

COMPLICACIONES
La tos ferina es una enfermedad que puede producir la muerte.
Estudios recientes ubican a la Bordetella pertussis como la sexta
causa de neumona adquirida en la comunidad en nios entre 3
semanas y 3 meses de edad y en la octava causa entre 4 meses y 4
aos.8 Las otras complicaciones pueden ser respiratorias o
neurolgicas. Como respiratorias se encuentran: neumotrax,
neumomediastino, fibrosis pulmonar, enfisema mediastino. De causa
neurolgica: la convulsin por hipoxia, hemorragia intracraneal,
parlisis espstica, afasia, encefalitis. Entre otras complicaciones: la
hemorragia subconjuntival, hernias, epistaxis y petequias, ulcera del
frenillo, prolapso rectal, ruptura diafragmtica, dilatacin de
cavidades derechas y reactivacin de foco pulmonar.

TRATAMIENTO
El tratamiento ser preventivo y mdico, la ms importante medida
para prevenir la tos ferina, es la vacunacin. Existen dos tipos
fundamentales de vacunas: vacunas de clulas enteras y vacunas
acelulares. La vacuna de clulas enteras, es la que administramos en
Cuba hoy en da en la vacuna pentavalente (2M-4M-6M y 18M). La
inmunogenicidad es superior al 80 % tras recibir 3 dosis de vacuna,
la duracin de la inmunidad es variable: a los 2 aos disminuyen los
anticuerpos y entre 7-12 aos desaparece el 50 % de los
anticuerpos, se trata de una vacuna muy reactognica. Las vacunas

acelulares desarrollada en los aos ochenta estn compuestas por

uno o varios componentes antignicos, no es reactognica como la
vacuna de clulas enteras y la seroproteccin alcanza valores del 85
al 95 %.
Se recomienda vacunar, en diferentes esquemas segn la situacin
epidemiolgica, a nios de 5-6 aos al comenzar la escuela, a
escolares y adolescentes entre los 12 y 14 aos, a madres y padres
al nacer el nio e incluso, se recomienda inmunizar con esta vacuna
acelular de baja carga antignica, a ancianos mayores de 65 aos
que conviven con lactantes pequeos.
No obstante, en pases con altas coberturas de vacunacin, se ha
presentado reemergencia, debido a la cada de anticuerpos al
decursar de los aos, mucha reactogenicidad de la vacuna de clulas
enteras que no permite administrarla a mayores de 18 meses y altos
precios de la vacuna acelular. Los adultos no vacunados con vacuna
acelular hacen formas frustres de la enfermedad e infectan a los
nios pequeos ms susceptibles. Se han registrado diferencias entre
las cepas vacunales de Bordetella y las que circulan en la poblacin
infectada.4
La quimiprofilaxis, es otra medida preventiva recomendada pero no
aceptada por todos, se centra en la administracin precoz de
macrlidos a los contactos de los casos ndice: convivientes
asintomticos en los que la tasa de ataque llega a ser del 80-90 % y
lactantes incorrectamente vacunados.26
Tratamiento mdico: se recomienda hospitalizar a todos los menores
de 6 meses, a los lactantes con comorbilidades y factores de riesgo y
a todos los nios con crisis moderadas y severas. Educar a la familia
en el manejo del nio con crisis de tos paroxstica y sobre todo, es
importante, entre los ms pequeos. La administracin de oxgeno en
crisis severas y en ocasiones las moderadas ser de utilidad. Algunos
protocolos consideran medicamentos como antitusgenos,
corticoesteroides sistmicos o inhalados, broncodilatadores inhalados
y otros que nosotros no consideramos de utilidad. Existen casos
publicados de tos ferina maligna tratados con xito con
exanguinotransfusin.27
Los antibiticos son el tratamiento especfico y en cuanto a su
eleccin, existe consenso universal en emplear macrlidos. La B.
pertussis sigue siendo altamente sensible a los macrlidos, y las
notificaciones de resistencia son muy raras.8
La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede
reducir la intensidad y duracin de la sintomatologa, as como la
contagiosidad. De todos modos, en el mejor de los casos, el efecto
sobre la clnica es escaso, y es nulo si se inicia a partir del da 14-21
del inicio de la tos paroxstica, ya que en las tres primeras semanas
de esta etapa hay expulsin de Bordetellas.28 Segn las guas de
tratamiento,25 el macrlido recomendado en primer lugar es la
azitromicina, en nios menores de 6 meses a dosis de 10 mg/kg/da
en una sola dosis/5 das, en nios de 6 meses o ms edad, a dosis de
10 mg/kg/da el primer da (sin pasar de 500 mg) y despus 5
mg/kg/da (sin pasar de 250 mg) hasta 5 das. Otros antibacterianos

son la eritromicina a dosis de 40-50 mg/kg/da en 4 subdosis durante

14 das, o la claritromicina a dosis de 15 mg/kg/da en dos subdosis
por 7 das. Tanto la eritromicina como la claritromicina pueden
producir estenosis hipertrfica del ploro. Como alternativa se
recomienda el trimetropn-cotrimetoxasol, contraindicado en menores
de 2 meses; en mayores de esta edad, la dosis de trimetropn es de
8 mg/kg/da y sulfimetoxasol a 40 mg/kg/da en dos subdosis por 14
das.

CONSIDERACIONES FINALES
La tos ferina es una enfermedad reemergente a escala mundial, de
ah que es importante proporcionar algunas informaciones esenciales
a los mdicos generales y pediatras de atencin primaria y
secundaria acerca de este problema epidemiolgico, para que estn
en mejores condiciones de diagnosticar la enfermedad desde sus
posibles manifestaciones predictivas, ejercer acciones precoces en la
atencin mdica y mantener activo el Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.