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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
DESORDEN CEREBROVASCULAR
JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY PERU
2013
INTRODUCCION
El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una
compleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms
importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de
conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y
apoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas.
Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia
del cerebro.
I CAPTULO
INFORMACIN BIBLIOGRFICA
DESORDEN CEREBROVASCULAR
I.-DEFINICIN:
Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.
Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,
desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con seales focales y a veces
globales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.
II.-CLASIFICACION:
Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa,
los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas
partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a esas zonas. Esto se denomina
isquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebro
privado de sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado
por la isquemia se denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:
Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores
tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo de
DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos.
Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las mujeres
hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando le ocurren.
La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y raciales.
Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia
pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del desorden
cerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la hipertensin o a la
diabetes.
IV. FISIOPATOLOGA:
DCV ISQUEMICO:
La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se
forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con
el flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras
diferentes:
La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas
que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en
el cerebro bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.
La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el
corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se
genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez
de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente
fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona
del corazn.
Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo
fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear el
flujo de sangre al cerebro: DCV Trombtico.
ASI MISMO:
cerebro
2% peso corporal
Requerimientos
20% O2 inspirado - 15% del GC
FSC normal
50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto
Presin de Perfusin Cerebral
PPC = PAM PIC
FSC
ESTADO FUNCIONAL
50
18
15
12
NORMAL
FALLA ELECTRICA
PENUMBRA ISQUEMICA
FALLA METABOLICA
Na
Ca
K
pH
Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado o
sangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una
sonda delgada.
Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC), tiempo
de sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina).
Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin auricular) caus el DCV.
Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquido
cefalorraqudeo).
VII. TRATAMIENTO MDICO:
Medidas teraputicas en urgencias:
A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de las
complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente la
eficacia de ningn tratamiento especfico.
Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la
evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento
definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si
se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para
determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de
patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar
heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a
no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si es
necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual.
B/ Tratamiento farmacolgico:
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.
3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas antiedema cerebral.
Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin
cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.
II CAPTULO
INFORMACIN DEL PACIENTE
I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:
Nombres y Apellidos
Sexo
Edad
Raza
Direccin Actual
Fecha de Ingreso
Das de Hospitalizacin
Nmero de cama
Servicio
: Mestiza
: Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta
: 15/05/10
: 03 das
: Trauma Shock
: Emergencia
ACV Isquemico
FARVA
DIRECTA
T
P/A
SPO2
Peso
HGT
: 36.5C
: 190/100 mm Hg
: 96%
: +- 50kg.
: 160mg/dl.
Examen General:
Estoscopa
: Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN, AREH,
Afebril.
Piel
: Plida, Tibia, escamosa y reseca.
Linfticos
: No adenopatas.
Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas.
Fosas nasales : No aleteo nasal.
Examen Regional:
Cabeza
: Normocfalo.
Cuello
: Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca.
Aparato Respiratorio
:MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos
crepitantes.
Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular.
Abdomen
: Blando, depresible no doloroso a la palpacin.
Genitourinario
: No globo vesical.
V. EXAMEN DE LABORATORIO
Fecha : 15/05/10
Rx trax
EKG
HEMATOLOGIA:
GR
4270000 mill x mm3
Leucocitos 9100 mill x mm3
Abastonados 00%
Segmentados 52%
Eosinfilos 01%
Basfilos
00%
Monocitos
07%
Linfocitos
40%
Glucosa
138 mg/dl
Pco2: 33 mmHg.
Po2: 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ :
3.0 mmol/ L
2+
Ca :
2.44 mg/dl
Cl : 105 mmol/L.
Fecha 16/05/10
PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
Bilirrubina Total
: 0.6 mg/dl
Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl.
Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.
Fosfatasa Alcalina
: 118.5 U/L
Transaminasas:
TGO
: 31.4 U/L
TGP
: 24,9 U/L
Protenas Total y Fraccionada:
Protenas Totales
: 7.8 gr/dl.
Albumina
: 4.4 gr/dl.
Globulina
: 3.4 gr/dl.
Tiempo de Protrombina
: 15.2
Glucosa bsica
: 156.9 mg/dl
ECO:
Examen fsico:
Color
Aspecto
pH
Densidad
: Sanguinolento
: Ligero turbio
:5
: 1025
Examen Microscpico:
Hemates
100 x c
Leuccitos
3-5 x c
Grmenes
+
Fecha 17/05/10
Examen Bioqumico:
Glucosa Cuerpos Cetonicos +
SANGRE +++
Rx trax
EKG
Glucosa Bsica: 106.9mg/dl
AGA
GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)
Ph : 7.41
Pco2: 33 mmHg.
Po2 : 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ :
3.0 mmol/ L
2+
Ca :
2.44 mg/dl
Cl- : 105 mmol/L.
VI. TRATAMIENTO:
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV BHE
11. Rx Torx / TAC - EKG
12. Hg / AGA
13. Sonda Foley
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg v.o
9. AAS 100 mg VO. //
10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM
12.SNG
13.CFV BHE
14:Perfil Heptico Fraccionario, Glucosa, EKG
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2) 14gts x` I
3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I
4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
15/05/10
16/05/10
17/05/10
CLASE
2: Lesin Fsica
DX 00047
: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica
7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
CLASE 2: Actividad /Ejercicio
DX 00085 : Deterioro de la movilidad fsica.
Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.
8.
DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 4: Metabolismo
DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.
Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual
PLAN DE CUIDADOS:
Diagnostico
De
Enfermera
Alteracin de
la perfusin
tisular
cerebral R/c
interrupcin
del
flujo
arterial
e/v
hemiplejia
del
lado
contralateral.
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Usuaria
Valoracin del estado de Proporciona
mantendr una
conciencia del usuario a travs
informacin
del
adecuada
de la escala de Glasgow y
compromiso
perfusin tisular
pupilas.
neurolgico
de
la
cerebral con las
AO=4
RV=2 RM=4
usuaria.
intervenciones
TOTAL=10 ptos. (al ingreso)
de enfermera
TP= 6 cm.
durante el turno
Monitorear y controlar funciones Revelan cambios sbitos
vitales
del estado del usuario
as como alteraciones
que se producen de
forma
progresiva
durante
un
cierto
periodo de tiempo.
Colocacin del pulsioxmetro.
Permite
valorar
la
saturacin de oxigeno
del paciente.
Canalizar
va
endovenosa Permite reponer lquidos
perifrica
y
administrar:
al torrente sanguneo en
Cloruro de Sdio 9% 1000cc I
forma rpida y oportuna.
xxx gts x`.
mantiene la presin
osmtica
y
la
Mantener va permeable.
concentracin
del
lquido extracelular, el
equilibrio cido bsico
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Coordinar
con Usuaria no
mdico de guardia. mantuvo
una
adecuada
Coordinar
con perfusin
Personal
de tisular
laboratorio
y cerebral con
radilogo.
las
intervencion
es
de
enfermera
durante el
turno
y el balance hdrico.
Administracin de oxigeno: x Permite
lograr
una
CBNA 4 L. LPM.
concentracin
aprox.
37% de O2 en el aire
alveolar.
Mantener a la
usuaria en Favorece al descanso y
posicin semiflowler (cabecera
facilita la respiracin
30) y en reposo estricto.
Administrar
medicamentos Acta
segn prescripcin mdica:
antiagregante
*AAS 100 mg /dia vo
plaquetario.
*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.
Acta
anticoagulante.
como
como
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Usuaria
Realizar monitoreo de funcin Nos permite detectar
Mantendr un
cardiaca y presin arterial.
alguna alteracin o
adecuado gasto
signo de alarma de la
cardiaco con las
usuaria.
intervenciones
de enfermera Valoracin del llenado capilar.
Este examen mide
durante el turno.
cantidad de flujo
sanguneo
a
los
tejidos del cuerpo.
Tomar EKG.
Permite medir el
ritmo y la regularidad
de los latidos, as
como el tamao y
posicin
de
las
aurculas
y
ventrculos, cualquier
dao al corazn.
Permite valorar el
aporte del oxigeno es
el adecuado.
Administracin
medicamentos prescritos:
de Es un digitlico de
accin rpida tiene
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Coordinar
con
mdico cardilogo
intensivista.
.
Usuaria no
mantuvo un
adecuado
gasto
cardiaco.
*Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h
efecto
inotrpico
positivo y revierte las
taquicardias
de
arritmias
como
Fibrilacin Auricular.
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Usuaria
Monitorizacin de la oximetra.
mantendr
un
adecuado
intercambio
gaseoso con las
intervenciones
del equipo de
salud durante el
turno.
Permeabilizar va rea.
Fundamentos
Permite
obtener
informacin
continua de la
SPO2 para valorar
el
estado
del
usuario
permitiendo
la
oxigenoterapia
oportuna.
Asegura tener un
adecuado aporte
de oxigeno.
Aspirar secreciones
Ayuda a despejar
las
vas
respiratorias.
Administracin de oxigeno: x Permite lograr una
CBNA 4 L. LPM.
concentracin
aprox. 37% de O2
en el aire alveolar.
Realizar Nebulizacin: 5cc SF + Mejora
la
5 FN c/ 4 h.
movilizacin y la
evacuacin de las
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Coordinar
con Usuaria mantuvo
mdico
un
adecuado
Emergencista.
intercambio
gaseoso
postRCP y con apoyo
del
ventilador
Coordinar
con mecnico.
Personal
de
laboratorio
y
radilogo.
secreciones.
Auscultar ACP, en busca de La presencia de
ruidos
agregados
(roncus,
R.A
(Ruidos
estertores, sibilantes).
adventicios) existe
una obstruccin de
vas areas por
secreciones.
Ayudar en el RCP bsico + Es una serie de
avanzado.
respiraciones de
emergencia
que
llevan oxgeno a
los pulmones de la
vctima,
combinadas con
compresiones
pectorales
que
mantienen
la
sangre circulante
oxigenada.
Ayudar en la colocacin del TET Con el fin
y VM.
mantener la
area abierta
poder asistirle
el proceso
ventilacin.
de
va
y
en
de
Administracin
de El bicarbonato de
medicamentos prescritos:
sodio es un agente
*Cloruro de Sdio 9% + Bna
alcolatco
(2) 14gts x` I
*Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)
200cc. Chorro 14gts x` I
sistmico ya que
modifica
el
equilibrio cidobase en el sentido
de
producir
alcalosis
metablica
al
incrementar el pH
sanguneo.
Mantener a la
usuaria en Favorece
al
posicin semiflowler (cabecera
descanso y facilita
30).
la respiracin.
Toma de muestra de AGA y Se analizan los
valoracin de resultados.
gases en la sangre
para valorar el
equilibrio acidobsico.
Preparacin de la usuaria para la Favorece
al
toma de Rx Torx.
diagnostico y al
tratamiento
oportuno.
Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnostico
De
Enfermera
Riesgo
de
aspiracin R/c
reduccin del
nivel
de
conciencia
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Usuaria
Valoracin de la funcin Nos
permite
mantendr vas
respiratoria.
detectar signos de
areas
alarma.
permeables con Auscultacin de los campos La presencia de
las
pulmonares en busca de ruidos
R.A
(Ruidos
intervenciones
sobre agregados.
adventicios) existe
de enfermera
una obstruccin de
durante el turno.
vas areas por
secreciones.
Aspire secreciones.
Ayuda a despejar
las
vas
respiratorias.
Valorar permeabilidad TET
Colocacin de SNG.
Favorece
una
adecuada
ventilacin.
Prevencin
de
broncoaspiracin
por
reflujo
gstrico
.
Intervencin
Interdisciplinaria
Coordinar
mdico
guardia.
.
Evaluacin
Mantener a la
usuaria en Evita el reflujo
posicin semiflowler (cabecera
gstrico por efecto
30).
de la gravedad.
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Deterioro de la
eliminacin
Urinaria R/c
Deterioro del
sensitivo
y
motor
e/v
retencin
urinaria.
Usuaria
Mantener una adecuada higiene
mantendr una
de los genitales.
adecuada
eliminacin
Colocacin de sonda Foley.
urinaria con las
intervenciones
de enfermera
durante el turno. Valorar la permeabilidad de la
sonda.
Observar caractersticas de la
orina( color, olor y volumen)
Tomar muestra para exmenes
de orina.
Permite eliminar
microorganismos y
evita infecciones.
Evacuar la vejiga Y
Controlar
hemodinamicamente al
paciente crtico.
Permite obtener
una buena irrigacin
del flujo urinario.
Coordinar
mdico
guardia.
Coordinar
Personal
laboratorio.
con Usuaria
no
de mantuvo
una
adecuada
eliminacin
urinaria con las
con intervenciones de
de enfermera
durante el turno
Permiten detectar
algn sntoma de
infeccin en la orina.
Permite descartar
afecciones generales
urinarias y
metablicas de muy
diversos tipos.
Evita
complicaciones en el
ingreso y egresos de
lquidos.
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea
R/c
inmovilidad
fsica
Usuaria
no Evaluar la integridad de la piel Nos permite observar
evidenciar
c/8h.
signos patolgicos en
deterioro de la
la piel.
integridad
Realizar masajes, debe
ser El masaje produce
cutnea con las
suave y realizarse alrededor de
vasodilatacin, que
intervenciones
las zonas de apoyo, evitando las
aumenta la afluencia
de enfermera
prominencias seas.
de sangre en la zona
durante el turno.
y, gracias a ello,
mejora el aporte de
nutrientes y oxgeno.
Mantener en todo momento la La
humedad:
piel limpia, seca y bien
incrementa el grado
hidratada.
de friccin entre las
En el momento de hacer la
superficies y produce
maceracin de la piel
higiene corporal, secar la piel
y predisposicin a las
sin frotar.
lceras.
Coordinar
con
mdico de guardia,
medicina fsica y
rehabilitacin.
Usuaria
no
evidencio
deterioro de la
integridad
cutnea con las
intervenciones de
enfermera
durante
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Deterioro de la
movilidad
fsica
R/c
lesin cerebral
e/v.
Hemiplejia.
Usuaria
no Realizar masajes en cada los masajes para
presentara
movilizacin.
ayudan
a
la
complicaciones
circulacin en el
con el deterioro
rea.
de la movilidad
fsica con las Mantener a la usuaria con
Mejorar
la
intervenciones
posturas fisiolgicas.
circulacin de las
de enfermera
zonas de contacto
durante el turno.
y
proporcionar
comodidad
al
paciente.
Coordinar
con
mdico
de
guardia, medicina
fsica
y
rehabilitacin.
Usuaria
no
presento
complicaciones
con el deterioro
de la movilidad
fsica con las
intervenciones de
enfermera
durante el turno.
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
la
Diagnostico
De
Enfermera
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Riesgo
de Usuaria
Control Estricto de la Glucosa.
Permite observar Coordinar
glucemia
mantendr
un
alguna alteracin Personal
inestable R/c adecuado nivel
en los niveles de laboratorio.
estrs
por de glicemia con
glucosa y actuar
proceso
las
en forma rpida.
patolgico
intervenciones
Administrar
medicamento Regula
el
actual
de enfermera
prescrito: Insulina R. 3UI. SC
metabolismo de la
durante el turno.
glucosa
Diagnostico
De
Enfermera
Dficit
del
autocuidado:
Bao/Higiene
R/c
proceso
patolgico e/v
postracin.
Objetivos o
Metas
Diagnostico
De
Enfermera
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Usuario
Brindar comodidad y confort a Proporciona
mantendr
un
la usuaria.
seguridad
adecuado
bienestar a
autocuidado:
usuaria.
Bao/Higiene
Realizar bao de esponja.
Proporciona
con
las
limpieza
intervenciones
disminuye
de enfermera
infecciones.
durante el turno.
Complicaciones: Depresin, aislamiento.
Intervenciones de Enfermera
Fundamentos
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Intervencin
Interdisciplinaria
Evaluacin
Riesgo
de
infeccin R/c
procedimientos
invasivos
(catter
EV,
SNG,
SV,
TET)
Usuario
no Monitoreo
presentara
Vitales. T
Riesgo
de
infeccin
con
las
intervenciones
de enfermera
durante el turno.
de
SOAPIE 15/05/10
S: No refiere.
O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,
MEN, A REH, afebril, hipoactiva.
A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contra lateral.
P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones de
enfermera durante el turno.
I:
7:00 pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO 2: 94% T :36.4C
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x
*Se coloca sonda Foley
*Se toma EKG
* Se realiza AGA.
*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8:00 pm
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
9:00 pm
*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
*Se administra Captopril 1 tb. SL.
10:00pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO 2: 99% T 36C.
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
12:00 pm.
*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.
2:30 am.
*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO 2: 99%
T 36C.
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h