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HOSPITAL DE CHANCAY

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
DESORDEN CEREBROVASCULAR
JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY PERU
2013

INTRODUCCION

El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una
compleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms
importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de
conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y
apoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas.
Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia
del cerebro.

El Desorden crebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente el


suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguneo
en el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientes
de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la
muerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de
fluido. No todas las clulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que
hay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden
salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y
de la capacidad del cerebro para recuperarse

I CAPTULO
INFORMACIN BIBLIOGRFICA
DESORDEN CEREBROVASCULAR
I.-DEFINICIN:
Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.
Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,
desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con seales focales y a veces
globales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.
II.-CLASIFICACION:
Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa,
los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas
partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a esas zonas. Esto se denomina
isquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebro
privado de sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado
por la isquemia se denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:

DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina cogulo


sanguneo, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:

a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin


neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24
horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico dura
ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de
manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.
d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas
focales durante las horas siguientes a su instauracin.

DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.


Como las clulas cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede
quedar paralizado tras un DCV. Si ste afecta un hemisferio del cerebro o parte
del, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:

a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccin


hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin
comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin

ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a


nivel globular y tronco enceflico.
b. H. subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.
d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
III. ETIOLOGA:
Factores de riesgo
Factores de riesgo no modificables

Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores
tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo de
DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos.
Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las mujeres
hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando le ocurren.
La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y raciales.
Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia
pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del desorden
cerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la hipertensin o a la
diabetes.

Factores de riesgo modificables

Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms poderoso que


existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un DCV
que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicacin, de
forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%
de los hipertensos severos desarrollan esta patologa.
Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que se
produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin de
cogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las malformaciones de las
vlvulas del corazn suponen un mayor riesgo.
Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo de cigarrillos
promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulacin de
loa sangre.
Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la
sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad
(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta
acumulacin se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.
Diabetes: Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un DCV,
alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos,
disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia de

hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental un


buen control del azcar y de la tensin arterial.

Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol


puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del
cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isqumico.
Consumo de drogas: La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo
como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambin
reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de
las arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.

IV. FISIOPATOLOGA:
DCV ISQUEMICO:
La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se
forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con
el flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras
diferentes:
La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas
que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en
el cerebro bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.
La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el
corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se
genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez
de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente
fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona
del corazn.
Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo
fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear el
flujo de sangre al cerebro: DCV Trombtico.

ASI MISMO:

cerebro
2% peso corporal
Requerimientos
20% O2 inspirado - 15% del GC
FSC normal
50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto
Presin de Perfusin Cerebral
PPC = PAM PIC

El FSC es dependiente de la PPC

FSC

ESTADO FUNCIONAL
50
18
15
12

NORMAL
FALLA ELECTRICA
PENUMBRA ISQUEMICA
FALLA METABOLICA
Na
Ca
K
pH

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL


ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
V. MANIFESTACIONES CLNICAS:
* Dficit neurolgico de origen carotideo:
Dficit motor: paresia, parlisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo
lado ms compromiso de cara.
Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos
extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara.
Afasia.
Hemianopsia homnima.
Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).
* Dficit Neurolgico Vertebrobasilar:
Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en cualquier combinacin, incluida
tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios.
Dficit sensitivo: en cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno o ambos
lados de la cara, boca o lengua.
Hemianopsia homnima.
Prdida de visin en ambos campos homnimos (ceguera bilateral transitoria).
Ataxia e inestabilidad no asociadas a vrtigo.
VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO:
Una tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus del
comienzo de los sntomas del DCV.
Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por
tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebro
que puedan haber causado el DCV.
Se puede hacer un eco cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un cogulo
sanguneo proveniente del corazn.
Un dplex carotdeo (un tipo de ecografa) puede mostrar si el estrechamiento de las
arterias del cuello (estenosis carotideo) llev a un DCV.

Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado o
sangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una
sonda delgada.
Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC), tiempo
de sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina).
Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin auricular) caus el DCV.
Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquido
cefalorraqudeo).
VII. TRATAMIENTO MDICO:
Medidas teraputicas en urgencias:
A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de las
complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente la
eficacia de ningn tratamiento especfico.
Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la
evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento
definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si
se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para
determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de
patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar
heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a
no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si es
necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual.
B/ Tratamiento farmacolgico:
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.
3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas antiedema cerebral.
Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin
cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.

C/ / Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.


El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el
drenaje ventricular.

II CAPTULO
INFORMACIN DEL PACIENTE
I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:

Nombres y Apellidos
Sexo
Edad

: Ramos Vda. De Torres Margarita.


: Femenino
: 91 aos

Raza
Direccin Actual
Fecha de Ingreso
Das de Hospitalizacin
Nmero de cama
Servicio

: Mestiza
: Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta
: 15/05/10
: 03 das
: Trauma Shock
: Emergencia

II. DIAGNOSTICO MEDICO:

ACV Isquemico

FARVA

Hipertensin Arterial no controlada.

Diabetes Mellitus II descompensado.


ANAMNESIS

DIRECTA

III. NARRACIN BREVE DE LA EPICRISIS.


ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad
: 03 das.
Forma de Inicio
: Sbito.
Curso
: Progresivo
Relato Cronolgico:
Familiar (hijo) refiere que hace 03 das nota que su mam tenia dificultad para
deglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferior
izquierdo, tena bastante agitacin, motivo por el cual viene de emergencia al
Hospital de Chancay.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito
: No valorable
Sed
: No valorable
Sueo
: No valorable
Orina
: Disminuido
Antecedentes
Fisiolgicos: Hasta el da martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades
caminaba sola.
Patolgicos: DM II / hace 8 aos- HTA / 6 aos.
IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:
Examen Clnico (al ingreso):
FC
: 160 x
FR
: 36x

T
P/A
SPO2
Peso
HGT

: 36.5C
: 190/100 mm Hg
: 96%
: +- 50kg.
: 160mg/dl.

Examen General:
Estoscopa
: Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN, AREH,
Afebril.
Piel
: Plida, Tibia, escamosa y reseca.
Linfticos
: No adenopatas.
Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas.
Fosas nasales : No aleteo nasal.
Examen Regional:
Cabeza
: Normocfalo.
Cuello
: Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca.
Aparato Respiratorio
:MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos
crepitantes.
Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular.
Abdomen
: Blando, depresible no doloroso a la palpacin.
Genitourinario
: No globo vesical.
V. EXAMEN DE LABORATORIO
Fecha : 15/05/10

Rx trax
EKG
HEMATOLOGIA:

GR
4270000 mill x mm3
Leucocitos 9100 mill x mm3
Abastonados 00%
Segmentados 52%
Eosinfilos 01%
Basfilos
00%
Monocitos
07%
Linfocitos
40%
Glucosa
138 mg/dl

GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)


Ph : 7.41

Hematocrito 41.5 mill x mm3


Plaquetas
182 000 mill x mm3
Hemoglobina 13.9 mg/dl
Creatinina
0.6 mg/dl
Potasio
4.4 mmol/L
Sodio
132 mmol/L
Urea
38 mg/dl

Pco2: 33 mmHg.
Po2: 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ :
3.0 mmol/ L
2+
Ca :
2.44 mg/dl
Cl : 105 mmol/L.
Fecha 16/05/10
PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
Bilirrubina Total
: 0.6 mg/dl
Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl.
Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.
Fosfatasa Alcalina
: 118.5 U/L
Transaminasas:
TGO
: 31.4 U/L
TGP
: 24,9 U/L
Protenas Total y Fraccionada:
Protenas Totales
: 7.8 gr/dl.
Albumina
: 4.4 gr/dl.
Globulina
: 3.4 gr/dl.
Tiempo de Protrombina
: 15.2
Glucosa bsica
: 156.9 mg/dl
ECO:
Examen fsico:
Color
Aspecto
pH
Densidad

: Sanguinolento
: Ligero turbio
:5
: 1025

Examen Microscpico:
Hemates
100 x c
Leuccitos
3-5 x c
Grmenes
+

Glucosa Bsica: 151 mg/dl.

Fecha 17/05/10

Examen Bioqumico:
Glucosa Cuerpos Cetonicos +
SANGRE +++

Rx trax
EKG
Glucosa Bsica: 106.9mg/dl
AGA
GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)
Ph : 7.41
Pco2: 33 mmHg.
Po2 : 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ :
3.0 mmol/ L
2+
Ca :
2.44 mg/dl
Cl- : 105 mmol/L.
VI. TRATAMIENTO:
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV BHE
11. Rx Torx / TAC - EKG
12. Hg / AGA
13. Sonda Foley
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg v.o
9. AAS 100 mg VO. //
10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM
12.SNG
13.CFV BHE
14:Perfil Heptico Fraccionario, Glucosa, EKG
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2) 14gts x` I
3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I
4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h

15/05/10

16/05/10

5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas


6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas
9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h
10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min
11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas
12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm
10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. TET + VM
12.CFV BHE
13.- Rx Torx / EKG

17/05/10

VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:


1. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
CLASE
4: Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00024 : Alteracin de la perfusin tisular cerebral
Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contralateral.
2. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo
CLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00029 : Disminucin del gasto cardiaco
Disminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la contractibilidad e/v
hipertensin arterial.
3. DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio
CLASE 4: Funcin Respiratoria
DX 00030 : Deterioro del intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusin e/v paro
cardio-respiratorio.
4. DOMINIO11: Seguridad /Proteccin
CLASE
2: Lesin Fsica
DX 00039
: Riesgo de aspiracin.
Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de conciencia.
5. DOMINIO 3 : Eliminacin e Intercambio
CLASE 2 : Funcin Urinaria
DX 00016 : Deterioro de la eliminacin Urinaria
Deterioro de la eliminacin Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v
retencin urinaria.
6. DOMINIO 11:Seguridad / Proteccin

CLASE
2: Lesin Fsica
DX 00047
: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica
7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
CLASE 2: Actividad /Ejercicio
DX 00085 : Deterioro de la movilidad fsica.
Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.
8.

DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 4: Metabolismo
DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.
Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual

9. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo


CLASE 5: Autocuidado.
DX 00108 : Dficit del autocuidado: Bao/Higiene
Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v postracin.
10. DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin
CLASE
1: Infeccin
DX 00004
: Riesgo de Infeccin
Riesgo de infeccin R/c procedimientos invasivos (catter EV, SNG, SV, TET)

OBJETIVO GENERAL: Brindar una atencin oportuna y segura en el menor tiempo en


busca de la conservar sus facultades.

PLAN DE CUIDADOS:
Diagnostico
De
Enfermera
Alteracin de
la perfusin
tisular
cerebral R/c
interrupcin
del
flujo
arterial
e/v
hemiplejia
del
lado
contralateral.

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuaria
Valoracin del estado de Proporciona
mantendr una
conciencia del usuario a travs
informacin
del
adecuada
de la escala de Glasgow y
compromiso
perfusin tisular
pupilas.
neurolgico
de
la
cerebral con las
AO=4
RV=2 RM=4
usuaria.
intervenciones
TOTAL=10 ptos. (al ingreso)
de enfermera
TP= 6 cm.
durante el turno
Monitorear y controlar funciones Revelan cambios sbitos
vitales
del estado del usuario
as como alteraciones
que se producen de
forma
progresiva
durante
un
cierto
periodo de tiempo.
Colocacin del pulsioxmetro.
Permite
valorar
la
saturacin de oxigeno
del paciente.
Canalizar
va
endovenosa Permite reponer lquidos
perifrica
y
administrar:
al torrente sanguneo en
Cloruro de Sdio 9% 1000cc I
forma rpida y oportuna.
xxx gts x`.
mantiene la presin
osmtica
y
la
Mantener va permeable.
concentracin
del
lquido extracelular, el
equilibrio cido bsico

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Coordinar
con Usuaria no
mdico de guardia. mantuvo
una
adecuada
Coordinar
con perfusin
Personal
de tisular
laboratorio
y cerebral con
radilogo.
las
intervencion
es
de
enfermera
durante el
turno

y el balance hdrico.
Administracin de oxigeno: x Permite
lograr
una
CBNA 4 L. LPM.
concentracin
aprox.
37% de O2 en el aire
alveolar.
Mantener a la
usuaria en Favorece al descanso y
posicin semiflowler (cabecera
facilita la respiracin
30) y en reposo estricto.

Tomar y monitorear gases Se analizan los gases en


arteriales y electrolitos y
la sangre para valorar el
Agilizar la toma de muestras de
equilibrio acido-bsico.
Hgma, perfil de coagulacin y Un Hemograma nos
otros que requiera el usuario.
revelar si los valores
sanguneos
se
encuentran alterados.

Administrar
medicamentos Acta
segn prescripcin mdica:
antiagregante
*AAS 100 mg /dia vo
plaquetario.
*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.

Acta
anticoagulante.

como

como

Preparacin de la usuaria para el Favorece al diagnostico


transporte de la toma de TAC.
y
un
tratamiento
oportuno del paciente.

Complicaciones: Hipertensin Endocraneana, herniacin cerebral.


Diagnostico
De
Enfermera
Disminucin
del
gasto
cardiaco
R/c
disminucin de
la
contractibilidad
e/v
hipertensin
arterial.

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuaria
Realizar monitoreo de funcin Nos permite detectar
Mantendr un
cardiaca y presin arterial.
alguna alteracin o
adecuado gasto
signo de alarma de la
cardiaco con las
usuaria.
intervenciones
de enfermera Valoracin del llenado capilar.
Este examen mide
durante el turno.
cantidad de flujo
sanguneo
a
los
tejidos del cuerpo.
Tomar EKG.

Permite medir el
ritmo y la regularidad
de los latidos, as
como el tamao y
posicin
de
las
aurculas
y
ventrculos, cualquier
dao al corazn.

Evaluar presencia de cianosis.

Permite valorar el
aporte del oxigeno es
el adecuado.

Administracin
medicamentos prescritos:

de Es un digitlico de
accin rpida tiene

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Coordinar
con
mdico cardilogo
intensivista.
.

Usuaria no
mantuvo un
adecuado
gasto
cardiaco.

*Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h

efecto
inotrpico
positivo y revierte las
taquicardias
de
arritmias
como
Fibrilacin Auricular.

*Gluconato de calcio 1 amp ev Es un electrolito


c/ 8 h
esencial
que
mantiene
la
integridad de las
membranas
biolgicas, participa
en la contraccin
muscular esqueltica,
lisa
y
cardiaca,
excitabilidad
nerviosa
y
coagulacin
sangunea.
* Clopidogrel 75 mg. vo c/24 Se
utiliza
para
horas
prevenir
episodios
arteriosclerticos
(infarto de miocardio,
ictus,
y
muerte
vascular)
en
pacientes con historia
reciente de accidente
cerebrovascular,
cardio o perivascular.

Complicaciones: shock hipovolmico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.


Diagnostico
De
Enfermera
Deterioro del
intercambio
gaseoso
R/c
desequilibrio
ventilo
perfusin e/v
paro
cardiacorespiratorio.

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Usuaria
Monitorizacin de la oximetra.
mantendr
un
adecuado
intercambio
gaseoso con las
intervenciones
del equipo de
salud durante el
turno.
Permeabilizar va rea.

Fundamentos

Permite
obtener
informacin
continua de la
SPO2 para valorar
el
estado
del
usuario
permitiendo
la
oxigenoterapia
oportuna.
Asegura tener un
adecuado aporte
de oxigeno.
Aspirar secreciones
Ayuda a despejar
las
vas
respiratorias.
Administracin de oxigeno: x Permite lograr una
CBNA 4 L. LPM.
concentracin
aprox. 37% de O2
en el aire alveolar.
Realizar Nebulizacin: 5cc SF + Mejora
la
5 FN c/ 4 h.
movilizacin y la
evacuacin de las

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Coordinar
con Usuaria mantuvo
mdico
un
adecuado
Emergencista.
intercambio
gaseoso
postRCP y con apoyo
del
ventilador
Coordinar
con mecnico.
Personal
de
laboratorio
y
radilogo.

secreciones.
Auscultar ACP, en busca de La presencia de
ruidos
agregados
(roncus,
R.A
(Ruidos
estertores, sibilantes).
adventicios) existe
una obstruccin de
vas areas por
secreciones.
Ayudar en el RCP bsico + Es una serie de
avanzado.
respiraciones de
emergencia
que
llevan oxgeno a
los pulmones de la
vctima,
combinadas con
compresiones
pectorales
que
mantienen
la
sangre circulante
oxigenada.
Ayudar en la colocacin del TET Con el fin
y VM.
mantener la
area abierta
poder asistirle
el proceso
ventilacin.

de
va
y
en
de

Administracin
de El bicarbonato de
medicamentos prescritos:
sodio es un agente
*Cloruro de Sdio 9% + Bna
alcolatco

(2) 14gts x` I
*Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)
200cc. Chorro 14gts x` I

sistmico ya que
modifica
el
equilibrio cidobase en el sentido
de
producir
alcalosis
metablica
al
incrementar el pH
sanguneo.

Mantener a la
usuaria en Favorece
al
posicin semiflowler (cabecera
descanso y facilita
30).
la respiracin.
Toma de muestra de AGA y Se analizan los
valoracin de resultados.
gases en la sangre
para valorar el
equilibrio acidobsico.
Preparacin de la usuaria para la Favorece
al
toma de Rx Torx.
diagnostico y al
tratamiento
oportuno.
Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnostico
De
Enfermera
Riesgo
de
aspiracin R/c
reduccin del
nivel
de
conciencia

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuaria
Valoracin de la funcin Nos
permite
mantendr vas
respiratoria.
detectar signos de
areas
alarma.
permeables con Auscultacin de los campos La presencia de
las
pulmonares en busca de ruidos
R.A
(Ruidos
intervenciones
sobre agregados.
adventicios) existe
de enfermera
una obstruccin de
durante el turno.
vas areas por
secreciones.
Aspire secreciones.
Ayuda a despejar
las
vas
respiratorias.
Valorar permeabilidad TET
Colocacin de SNG.

Favorece
una
adecuada
ventilacin.
Prevencin
de
broncoaspiracin
por
reflujo
gstrico
.

Intervencin
Interdisciplinaria
Coordinar
mdico
guardia.
.

Evaluacin

con Usuaria mantuvo


de vas
areas
permeables con
las
intervenciones de
enfermera
durante el turno

Mantener a la
usuaria en Evita el reflujo
posicin semiflowler (cabecera
gstrico por efecto
30).
de la gravedad.

Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumona aspirativa, Paro cardiaco.


Diagnostico
De
Enfermera

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Deterioro de la
eliminacin
Urinaria R/c
Deterioro del
sensitivo
y
motor
e/v
retencin
urinaria.

Usuaria
Mantener una adecuada higiene
mantendr una
de los genitales.
adecuada

eliminacin
Colocacin de sonda Foley.
urinaria con las
intervenciones
de enfermera
durante el turno. Valorar la permeabilidad de la
sonda.
Observar caractersticas de la
orina( color, olor y volumen)
Tomar muestra para exmenes
de orina.

Control adecuado del BHE:


Total de ingresos =1298
Total de egresos = 670
BHE =+ 628
FU = 0.6

Permite eliminar
microorganismos y
evita infecciones.
Evacuar la vejiga Y
Controlar
hemodinamicamente al
paciente crtico.
Permite obtener
una buena irrigacin
del flujo urinario.

Coordinar
mdico
guardia.
Coordinar
Personal
laboratorio.

con Usuaria
no
de mantuvo
una
adecuada
eliminacin
urinaria con las
con intervenciones de
de enfermera
durante el turno

Permiten detectar
algn sntoma de
infeccin en la orina.
Permite descartar
afecciones generales
urinarias y
metablicas de muy
diversos tipos.
Evita
complicaciones en el
ingreso y egresos de
lquidos.

Complicaciones: ITU, alteracin de la integridad de la piel.


Diagnostico
De
Enfermera

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea
R/c
inmovilidad
fsica

Usuaria
no Evaluar la integridad de la piel Nos permite observar
evidenciar
c/8h.
signos patolgicos en
deterioro de la
la piel.
integridad
Realizar masajes, debe
ser El masaje produce
cutnea con las
suave y realizarse alrededor de
vasodilatacin, que
intervenciones
las zonas de apoyo, evitando las
aumenta la afluencia
de enfermera
prominencias seas.
de sangre en la zona
durante el turno.
y, gracias a ello,
mejora el aporte de
nutrientes y oxgeno.
Mantener en todo momento la La
humedad:
piel limpia, seca y bien
incrementa el grado
hidratada.
de friccin entre las
En el momento de hacer la
superficies y produce
maceracin de la piel
higiene corporal, secar la piel
y predisposicin a las
sin frotar.
lceras.

Coordinar
con
mdico de guardia,
medicina fsica y
rehabilitacin.

Usuaria
no
evidencio
deterioro de la
integridad
cutnea con las
intervenciones de
enfermera
durante

Mantener la cama limpia, seca y evita la formacin de


escaras y ulceras por
sin arrugas.
decbito.
Utilizar cojines segn necesidad.

Complicaciones: Contracturas, escaras.


Diagnostico
De
Enfermera

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Deterioro de la
movilidad
fsica
R/c
lesin cerebral
e/v.
Hemiplejia.

Usuaria
no Realizar masajes en cada los masajes para
presentara
movilizacin.
ayudan
a
la
complicaciones
circulacin en el
con el deterioro
rea.
de la movilidad
fsica con las Mantener a la usuaria con
Mejorar
la
intervenciones
posturas fisiolgicas.
circulacin de las
de enfermera
zonas de contacto
durante el turno.
y
proporcionar
comodidad
al
paciente.

Coordinar
con
mdico
de
guardia, medicina
fsica
y
rehabilitacin.

Usuaria
no
presento
complicaciones
con el deterioro
de la movilidad
fsica con las
intervenciones de
enfermera
durante el turno.

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Utilizar colchones antiescaras, ayudan a prevenir


cojines de silicona u otras
las lceras por
superficies especiales.
presin.
Realizar ejercicios pasivos en los Favorece a
miembros no afectados.
circulacin.

la

Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decbito.

Diagnostico
De
Enfermera

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Riesgo
de Usuaria
Control Estricto de la Glucosa.
Permite observar Coordinar
glucemia
mantendr
un
alguna alteracin Personal
inestable R/c adecuado nivel
en los niveles de laboratorio.
estrs
por de glicemia con
glucosa y actuar
proceso
las
en forma rpida.
patolgico
intervenciones
Administrar
medicamento Regula
el
actual
de enfermera
prescrito: Insulina R. 3UI. SC
metabolismo de la
durante el turno.
glucosa

con Usuaria mantuvo


de un
adecuado
nivel de glicemia
con
las
intervenciones de
enfermera
durante el turno.
Glucosa Bsica:
106.9mg/dl

Complicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabtica

Diagnostico
De
Enfermera
Dficit
del
autocuidado:
Bao/Higiene
R/c
proceso
patolgico e/v
postracin.

Objetivos o
Metas

Diagnostico
De
Enfermera

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuario
Brindar comodidad y confort a Proporciona
mantendr
un
la usuaria.
seguridad
adecuado
bienestar a
autocuidado:
usuaria.
Bao/Higiene
Realizar bao de esponja.
Proporciona
con
las
limpieza
intervenciones
disminuye
de enfermera
infecciones.
durante el turno.
Complicaciones: Depresin, aislamiento.
Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Coordinar con el Usuario mantuvo


adecuado
y personal tcnico un
autocuidado:
la de enfermera
Bao/Higiene
con
las
intervenciones
de
y
enfermera
las
durante el turno.

Intervencin
Interdisciplinaria

Evaluacin

Riesgo
de
infeccin R/c
procedimientos
invasivos
(catter
EV,
SNG,
SV,
TET)

Usuario
no Monitoreo
presentara
Vitales. T
Riesgo
de
infeccin
con
las
intervenciones
de enfermera
durante el turno.

de

Funciones Revelan cambios Coordinar


con Usuario
no
mdico
presento
riesgo
sbitos del estado
de infeccin con
del usuario as emergensista.
las
como alteraciones
intervenciones de
que se producen
enfermera
de
forma
durante el turno
progresiva durante
un cierto periodo
de tiempo.
Realizar lavado de manos antes Disminuye
la
de manipular catter EV, SNG,
proliferacin
de
SV, TET.
microorganismos.
Mantener una adecuada higiene Permite valorar el
en los puntos de insercin.
estado de la piel y
Verificar la permeabilidad :
evita infecciones.
catter
endovenoso,
SNG, Evita
SV,TET.
complicaciones.
Administrar antibiticos segn antibitico betaprescripcin mdica:
lactmicos
es
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24
bactericida,
inhibiendo
la
sntesis de la pared
bacteriana
Brindar comodidad y confort
brinda seguridad y
bienestar.
Complicaciones: sespsis generalizada.

SOAPIE 15/05/10

S: No refiere.

O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,
MEN, A REH, afebril, hipoactiva.
A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contra lateral.
P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones de
enfermera durante el turno.
I:
7:00 pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO 2: 94% T :36.4C
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x
*Se coloca sonda Foley
*Se toma EKG
* Se realiza AGA.
*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8:00 pm
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
9:00 pm
*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
*Se administra Captopril 1 tb. SL.
10:00pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO 2: 99% T 36C.
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
12:00 pm.
*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.
2:30 am.
*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO 2: 99%
T 36C.
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h

* Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h


5:00 am.
*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .
*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
6:00am
*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x FR: 40 x SPO2: 97% T 36C.
E:
7:00 am
*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en P/A y FC, aun permanece con
agitacin respiratoria.
BH +378
Diuresis 370 cc
Deposiciones:

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