Oftalmologa en una cscara de nuez

Dr. Luis Pea Garca

Mdico cirujano - Especialista en Oftalmologa
Jefe de internado de Oftalmologa
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
Estimados internos:
Este manual est escrito pensando en ustedes, para ser utilizado en una rotacin que durar una semana, por lo tanto debe
ser completo, conciso y claro, las 3 C que debera tener cualquier texto mdico. Para lograrlo necesariamente he tenido
que privilegiar los contenidos ms importantes, ya sea por su mayor frecuencia o por su seriedad, que deben ser conocidos
por todos los nternos y mdicos generales. Deben estudiarlo en detalle y entenderlo a cabalidad.

Contenidos:
1.- Anatoma del globo ocular y anexos
2.- Examen oftalmolgico por el mdico general
3.- Disminucin de la agudeza visual de inicio lento
4.- Disminucin de la agudeza visual de inicio rpido (sin ojo rojo)
5.- Sndrome de ojo rojo
6.- Enfermedades frecuentes de los prpados y rbita
7.- Glaucoma
8.- Visin doble
9.- Oftalmologa peditrica y estrabismo
10.- Enfermedades sistmicas y oftalmologa
11.- Trauma ocular
12.- Vademecum oftalmolgico
Apndice: Campos visuales

Figura 1 Anatoma del globo ocular, corte sagital.

1. Anatoma del globo ocular y anexos

Globo ocular
El globo ocular tiene una pared y un contenido.
Pared del globo ocular tiene 3 capas (Figura 1), de fuera hacia adentro:
1) Esclera y crnea, la porcin ms resistente de la pared ocular, la esclera es
de color blanco y la crnea es transparente. El lmite entre la esclera y la
crnea se denomina limbo esclerocorneal o limbo.
2) vea, altamente vascular, incluye, de adelante hacia atrs: iris, cuerpo
ciliar y coroides. En el centro del iris est la pupila, abertura que regula la
entrada de luz al ojo. En el cuerpo ciliar se produce el humor acuoso, que
llena la cmara anterior y posterior, adems est el msculo ciliar que regula
la acomodacin del cristalino. La coroides es altamente vascular y nutre las
Figura 2 Superficie del ojo y prpados. A) Crnea,
porciones ms externas de la retina.
detras de ella la pupila y el iris. B) Pliegue
3) Retina, donde se ubican los fotorreceptores, que detectan los fotones de por
palpebral superior o pliegue de belleza. C) Prpado
luz y estn conectados a una neurona intermedia, la clula bipolar, que a su superior. D) Prpado inferior. E) Canto externo. F)
vez sinapta con las clulas ganglionares, cuyos axones salen del ojo por una Canto interno, F1 Carncula, F2 Pliegue semilunar.
G) Conjuntiva bulbar y por debajo la esclera.
abertura en la esclera llamada lmina cribosa y forman el nervio ptico.
Contenido del globo ocular. Est dividido por el cristalino en dos porciones. Por detrs del cristalino est la cmara
vtrea, llena de una estructura gelatinosa, llamada gel vtreo. El cristalino tiene forma de lenteja, y en el paciente sano es
transparente y claro. Por delante del cristalino y por detrs del iris est la cmara posterior, por delante del iris y por detrs
de la crnea est la cmara anterior.
El humor acuoso que llena la cmara anterior y la cmara posterior es producido en el cuerpo ciliar, circula por la cmara
posterior, atraviesa la pupila hacia la cmara anterior y es reabsorbido en el trabculo en el ngulo entre el iris y la crnea,
parte del humor acuoso se reabsorbe tambin en el cuerpo ciliar.
Superficie ocular y prpados. Cada globo ocular es protegido por los prpados superior e inferior. El prpado superior
es elevado por el msculo elevador del prpado superior. El espacio entre los prpados (cuando estn abiertos) se
denomina hendidura palpebral. Una membrana transparente, llamada conjuntiva, cubre el globo ocular desde el limbo
esclerocorneal hacia afuera (conjuntiva bulbar), forma fondos de saco y se refleja para cubrir los prpados por dentro
(conjuntiva palpebral o tarsal).

Al analizar la estructura del prpado, est formado por 4 capas, de delante hacia atrs: 1) epidermis, 2) dermis, 3) tarso,
le proporciona la consistencia cartilaginosa al prpado, pero no es un cartlago, sino un conjunto de glndulas, las
glndulas de meibomio, que desembocan en el borde palpebral libre y producen aceites que forman la capa lipdica de la
lgrima; 4) conjuntiva tarsal.

Fondo de ojo
Se puede examinar por oftalmoscopa, por lo que la
anatoma del fondo de ojo tiene relevancia
semiolgica.
Papila ptica. Es un disco de 1,5 a 2 mm de
dimetro, algo ms alargado en su eje vertical que en
el horizontal. Tiene un borde bien delimitado, que lo
separa de la retina. La papila est formada por las
fibras de las clulas ganglionares, que se disponen
formando un reborde neurorretinal de color rosado
anaranjado, que en su centro presenta una zona ms
hundida, que carece de fibras y se llama excvacin
papilar. No obstante lo anterior, el reborde
neurorretinal est a la misma altura que la superficie
de la retina, por eso decimos que la papila normal es
"plana".
Vasos retinales. Las arterias y las venas retinales
forman circulaciones paralelas. A nivel de la papila
tenemos los vasos arteriales centrales, que
rpidamente se dividen en superior e inferior y estos
a su vez en temporal y nasal. Los vasos arteriales se Figura 3. Fondo de ojo normal. A) Papila ptica. B) Fvea.
van bifurcando con colaterales que nacen en ngulos
agudos y que vascularizan casi toda la extensin de la retina. Las venas siguen un curso inverso, confluyendo
progresivamente hasta la vena central de la retina en la papila. Las venas se reconocen porque son ms gruesas (relacin
de grosor arteria/vena de 2/3 a 3/4) y ms oscuras.
Retina. La retina ocupa todo el fondo de ojo, desde la ora serrata, que lo separa del cuerpo ciliar, hasta la papila ptica.
Tiene color rosado anaranjado, aunque su nivel de pigmentacin es muy variable. En los altos miopes y personas poco
pigmentadas la retina trasluce los grandes vasos coroideos, que le dan un aspecto atigrado. Entre las dos arcadas vasculares
temporales est la mcula y en el centro de ella la fovea, que es la zona ms delgada de la retina. La fovea posee solo
conos y es la responsable de la agudeza visual.

Msculos extraoculares y su inervacin

El ojo se mueve por la accin de 6 msculos. Hay cuatro msculos rectos: superior (RS), inferior (RI), lateral (RL) y
medial (RM), que se insertan en el vrtice de la rbita y desde all se dirigen a la porcin anterior de la esclera, formando
un cono. Adems hay dos msculos oblicuos: superior (OS) e inferior (OI).
Adems la rbita contiene un sptimo msculo, el elevador del prpado superior (EPS), que va del vrtice de la rbita al
borde superior del tarso superior.
El 3er nervio craneano inerva los msculos RM, RS, RI, OI, EPS y adems tiene un componente parasimptico que inerva
el esfinter pupilar (achica la pupila, es decir, produce miosis) y el msculo ciliar (produce la acomodacin).
El 4to nervio craneano inerva el msculo OS y el sexto nervio craneano inerva el msculo RL.

Vas pticas
Las fibras de las clulas ganglionares de la retina se reunen y forman el nervio ptico, cuyo inicio se puede observar en
el examen de fondo de ojo y se denomina papila ptica. Los nervios pticos cruzan las rbitas por el centro del cono de
los msculos extraoculares y entran al crneo por los agujeros pticos, tienen un corto trayecto intracraneano y finalmente
se reunen para formar el quiasma ptico. En el quiasma ptico las fibras provenientes de las hemirretinas nasales se
cruzan, mientras que las provenientes de las hemiretinas temporales son directas (no cruzadas). As las fibras se segregan
a la salida del quiasma ptico y forman las cintillas pticas. Las cintillas llegan hasta el ncleo geniculado lateral, donde
hacen sinapsis, los axones de las neuronas geniculocalcarinas forman las radiaciones pticas, que van por dentro de los
lbulos parietal y temporal y se dirigen a la corteza estrada del lbulo occipital. Desde aqu se forman mltiples
conexiones al resto de la corteza cerebral, que se pueden dividir en dos vas, una hacia el lbulo temporal (va qu), que
procesa el reconocimiento de lo que se ve (palabras, rostros, cosas) y otra hacia el lbulo parietal (va dnde) que procesa
la ubicacin de las cosas en el espacio (sntesis visoespacial) y la coordinacin visomotora (por sus proyecciones a la
corteza frontal).

2. Evaluacin oftalmolgica por el mdico general

Motivo de consulta y anamnesis
Los motivos de consulta ms frecuentes son disminucin de la agudeza
visual, ojo rojo, dolor ocular, prurito ocular y sensacin de sequedad en los
ojos. La anamnesis se realiza igual que en medicina interna.

Agudeza visual
Se utiliza un tablero de optotipos de Snellen, constituido por varias lneas de
optotipos (letras), las letras que constituyen una misma lnea son diferentes,
pero todas del mismo tamao. Cada lnea representa un grado de dificultad
de agudeza visual. Las lneas se organizan de arriba hacia abajo, desde las
que tienen optotipos ms grandes a las que tienen optotipos ms pequeos.
Se ubica al paciente a 5 metros del tablero de optotipos y se le pide que lea
las letras lnea por lnea de arriba hacia abajo, con cada ojo por separado. La
lnea que corresponde a la agudeza visual es la ms pequea en que logra ver
al menos la mitad de los optotipos. Al lado de cada lnea va una fraccin o
un nmero decimal, que indica la relacin entre la distancia a la que debe
verse el optotipo y la distancia a la que se realiza el examen. Por ejemplo si
la lnea corresponde a 20/40, significa que el paciente alcanza a ver a 20 pies
lo que debera ver a 40 pies, tambin se puede consignar con el equivalente
decimal, en este caso 0,5. Si por razones de espacio el examen se realiza a
2,5 metros, se divide por dos el resultado, en este caso quedara en agudeza
visual 0,25. Si en la ltima lnea el paciente se equivoc en una letra se agrega
un -1, por ejemplo un 0,5-1. Si dice bien slo la mitad de la letras se coloca
una "p" minscula a continuacin, por ejemplo 0,5p.
Si el paciente usa lentes para lejos, se toma la visin con lentes. Si el resultado
de la visin es menos de 1,0 se toma la visin con un agujero estenopeico. El
agujero estenopeico es una abertura de aproximadamente 1,5 mm de Figura 4. Tablero de optotipos de Snellen.
dimetro en una lmina opaca (Figura 5). Las personas que tienen vicios de
refraccin mejoran su agudeza visual al mirar por el agujero estenopeico,
pues este solo deja pasar un haz de rayos centrales de luz, que son los que se desenfocan
menos al entrar al ojo.
Lo usual es que los pacientes tengan visiones de 0,8 a 1,0 con sus lentes o con agujero
estenopeico, algunos incluso llegan a 1,2 y excepcionalmente a 1,5.
La OMS considera agudeza visual subnormal a la visin de ms de 0,1 y hasta 0,3 y ceguera
legal si la agudeza visual es 0,1 o peor en el mejor ojo.

Examen de las pupilas

Figura 5. Agujero estenopeico.

A) Forma y tamao de las pupilas. Las pupilas derecha e izquierda deben tener aproximadamente el mismo tamao, la
diferencia de tamao entre ellas se llama anisocoria. Las pupilas son de
forma redonda, cuando una pupila est deformada u ovalada hablamos de
discoria.
B) Reacciones pupilares a la luz. Cuando una pupila es iluminada se
produce la contraccin del esfnter pupilar y la pupila disminuye de tamao
(miosis), este es el reflejo fotomotor (RFM) directo, y adems se contrae
la pupila del otro ojo, lo que se denomina reflejo pupilar consensual. La Figura 6. Sndrome de Horner adquirido OI.
va aferente del RFM directo es el nervio ptico y la va eferente es el
tercer nervio craneano (su rama parasimptica).
C) Reaccin pupilar de cercana. Cuando al paciente se le pide ver un
objeto de cerca (10 cm) se produce miosis.
D) Defecto pupilar aferente relativo. Cuando se alterna la iluminacin de
las pupilas en forma rpida y observamos un slo ojo a la vez, podemos Figura 7. Sndrome de Horner congnito izquierdo.
comparar el reflejo directo con el reflejo consensual, si el reflejo
consensual produce ms miosis que el directo, la pupila se dilata al iluminarla, lo que se conoce como defecto pupilar
aferente relativo y es un indicador de dficit de la aferencia del reflejo fotomotor, principalmente lo producen
enfermedades del nervio ptico.
E) Anisocoria. Consiste en la diferencia de tamao entre las pupilas. Hay varias causas, destacando:
Sndrome de Horner. La anisocoria se debe a que una pupila es ms pequea, por parlisis de la inervacin simptica
del msculo radial del iris. Se acompaa de ptosis leve en el mismo lado y enoftalmo aparente (Figura 6). Un sndrome
de Horner adquirido, asociado a dolor facial o cervical puede ser el primer signo de una diseccin carotdea. En los casos
congnitos el iris es de color ms claro (heterocroma iridiana hipocrmica, Figura 7). Debe ser derivado urgentemente
para descubrir la etiologa.
Parlisis de III nervio craneano. En estos casos la anisocoria se acompaa de ptosis palpebral y dficit de la elevacin,
depresin y aduccin. La pupila del lado afectado puede estar dilatada y arreflctica, lo que indica habitualmente una

causa compresiva de la parlisis de III NC (por ejemplo un aneurisma o un tumor). No obstante la pupila puede estar
normal, lo que es usual en la parlisis de III NC por mononeuropata diabtica, que tiende a respetar las fibras
parasimpticas (Figura 38).
Pupila tnica (de Adie). La anisocoria se debe a que una pupila est
dilatada y no responde al reflejo fotomotor. Sin embargo hay
respuesta a la cercana (disociacin luz cerca). No hay compromiso
del elevador del prpado superior ni de la oculomotilidad, lo que la
diferencia de la parlisis de III NC. La pupila tnica se debe a una
lesin del ganglio ciliar ipsilateral, donde hacen sinapsis las fibras Figura 8. Anisocoria por pupila de Adie OD.
parasimpticas del III NC, como las fibras motoras del III se han
segregado mucho antes, no hay otras manifestaciones de parlisis de III NC. Es una enfermedad de causa desconocida y
curso benigno la mayora de las veces.
Anisocoria farmacolgica. Se debe a la accin de alguna sustancia activa en la musculatura lisa del iris, que dilata o
achica la pupila afectada. Por ejemplo los anticolinrgicos producen midriasis arreflctica (que puede durar 2 semanas en
el caso de la atropina), La pilocarpina (colinrgico) produce miosis que dura algunas horas, los adrenrgicos como la
fenilefrina, producen una midriasis leve que dura algunas horas. La clave del diagnstico es la anamnesis, pero a veces el
paciente niega tajantemente el uso de colirios. En los casos de midriasis farmacolgica, se puede hacer el diagnstico
diferencial con la pupila tnica, porque en la midriasis farmacolgica no hay respuesta a la pilocarpina al 1%.
Anisocoria traumtica. Un golpe en el ojo puede producir la rotura del esfnter pupilar en uno o varios puntos y esto
causar dilatacin pupilar. La respuesta fotomotora es dbil, puede haber discoria. El trauma puede ser muy antiguo y a
veces el paciente no lo recuerda. El diagnstico lo realiza el oftalmlogo con el examen biomicroscpico del iris.
Anisocoria fisiolgica. Diferencia muy pequea de tamao, sin otras alteraciones de la motilidad ocular o de la posicin
del prpado, los reflejos fotomotores son normales. Es un diagnstico de descarte.
F). Rojo pupilar. Cuando se ilumina la pupila y se observa en forma coaxial el reflejo de la luz desde dentro del ojo se
produce el rojo pupilar. Este fenmeno es el que produce los ojos rojos en las fotografas tomadas con flash. En clnica el
rojo pupilar se evala utilizando un oftalmoscopio directo (para observar los reflejos en forma coaxial), se examina cada
ojo por separado y tambin se comparan los rojos pupilares entre un ojo y otro observando ambos en forma simultnea.
Examinarlo sirve para verificar la transparencia de medios y la presencia de opacidades en el ojo. Por ejemplo una catarata
o una hemorragia vtrea producen oscurecimiento del rojo pupilar o incluso su abolicin. Los vicios de refraccin grandes
y el estrabismo tambin causan asimetras del rojo pupilar. El rojo pupilar se torna blanco en pacientes con alta miopa,
desprendimiento de retina y en el retinoblastoma.

Figura 9. Alteraciones del rojo pupilar (*). A) Atenuacin del rojo pupilar por una hemorragia vtrea. B) Abolicin del rojo pupilar por una catarata
muy densa. C) Rojo pupilar blanquecino causado por un desprendimiento de retina.

Examen de la motilidad ocular y alineacin de los ojos

Motilidad ocular
Se examinan 6 posiciones de mirada en las cuales un msculo
extraocular es el que ejerce la accin motora principal:
Hacia adentro (aduccin): RM. Hacia afuera (abduccin): RL.
Hacia arriba y adentro: OI. Hacia abajo y adentro: OS.
Hacia abajo y afuera: RI. Hacia arriba y afuera: RS.
Convergencia
Tambin se examina la convergencia, ambos ojos mantienen la
fijacin en un objeto que se acerca progresivamente desde unos
40 cm a uos 10 cm de los ojos. La convergencia es producida por Figura 10. Direccin de la accin principal de los msculos
la accin simultnea de ambos RM. Junto a la convergencia se extraoculares.
produce miosis por cercana y acomodacin, las tres forman el reflejo de proximidad.
Test de Hirschberg
Se utiliza para evaluar el alineamiento de los ojos. Se utiliza la luz de un oftalmoscopio directo y se compara el reflejo
corneal central (punto luminoso que refleja la crnea). Normalmente los reflejos corneales estn ligeramente descentrados
hacia dentro. En la endotropia (desviacin de los ojos hacia adentro) el reflejo aparece desplazado hacia afuera en el ojo
desviado. En la exotropia (desviacin del ojo hacia afuera) el reflejo aparece desplazado hacia adentro en el ojo desviado.

Figura 11. Test de Hirschberg. A) Normal. B) Endotropia. C) Exotropia

Examen externo de los prpados y los ojos

Se buscan, idealmente con iluminacin natural, altaraciones de los prpados y conjuntiva visibles a ojo desnudo. Por
ejemplo en prpados y rbita: tumores palpebrales, chalazin, ptosis palpebral, retraccin palpebral, exoftalmo. En el
segmento anterior del ojo podemos encontrar leucoma (opacidad corneal), hipopion (apozamiento de glbulos blancos en
cmara anterior), hifema (apozamiento de sangre en cmara anterior), leucocoria (pupila de color blanco), discoria (pupila
de forma irregular), pterigin, pingucula y hemorragia subconjuntival (ver seccin 5. Sndrome de ojo rojo).

Figura 12. A) Hipopion. B) Hifema. C) Leucocoria. D) Leucoma corneal. E) Discoria

Examen de fondo de ojo con oftalmoscopio directo

La iluminacin de la habitacin en que se examina al paciente debe disminuirse al mximo, el paciente debe estar sentado
mirando a lo lejos, esto para disminuir la miosis fotomotora y de cercana. Nos situamos primero a unos 60 cm del paciente
en un ngulo a unos 15 grados por fuera de su eje visual y mirando a travs del oftalmoscopio localizamos su rojo pupilar,
con la rueda dentada del cabeza enfocamos primero el rojo pupilar hasta verlo de contorno neto, luego nos acercamos
progresivamente al paiente sin perder el rojo pupilar y cuando estamos a pocos centmetros aparece el fondo de ojo. Con
una rueda dentada en el cabezal del oftalmoscopio se puede enfocar la imagen hasta ver con nitidez las estructuras internas
del polo posterior del ojo.

Figura 13. Semiologa de la papila. A) Normal. B) Edema. C) Atrofia. D) Excavacin patolgica. E) Papila inclinada.

Analizaremos aqu la semiologa de la papila ptica. Y revisaremos la semiologa en el apartado de retinopata diabtica.
Papila normal. Es ligeramente ovalada y su eje mayor es vertical. Su borde est bien definido, tiene un reborde
neurorretinal de color rosado-anaranjado, en cuyo centro hay una depresin llamada excavacin. El reborde neurorretinal
est en el mismo plano que la retina que lo rodea (por eso se dice que la papila es "plana", aunque tenga una excavacin.
Edema de papila. El borde papilar esta mal definido. La papila est elevada respecto a la retina que lo rodea. El color de
una papila edematosa es muy variable, puede ser plida (por ejemplo en una arteritis de la temporal) o hipermica (por
ejemplo en la hipertensin endocraneana). Con frecuencia el edema de papila se acompaa de hemorragias papilares y a
veces hay exudados creos. Entre las causas frecuentes de edema papilar est la neuropata ptica isqumica, neuritis
ptica y la hipertensin endocraneana (a este edema se le llama papiledema).
Atrofia ptica. El borde de la papila usualmente esta bien definido, aunque puede ser ligeramente borroso (si la atrofia
es consecuencia de una enfermedad que previamente caus edema de papila). El reborde neurorretinal es plido, a veces
incluso de color blanco, y no hay elevacin de la papila, es decir es plana. Cualquier enfermedad que cause la muerte de
las clulas ganglionares y sus axones llevar a la atrofia ptica. Entre las causas mas frecuentes estn los tumores que
comprimen la va ptica anterior, as como las enfermedades que causan edema de papila, pero las enfermedades retinales
pueden causar atrofia ptica, por ejemplo una oclusin de arteria central de la retina. La atrofia ptica no se instala en
forma inmediata, sino que demora algunas semanas en aparecer despus de la prdida de las clulas ganglionares.
Papila con excavacin patolgica. Algunas enfermedades (siendo entre ellas la ms importante el glaucoma), causan
una prdida selectiva de axones de clulas ganglionares, que adelgaza el reborde neurorretinal, haciendo que la excavacin
papilar aumente de tamao. El reborde remanente se ve muy delgado y suele afectarse ms el polo inferior, seguido por
el superior, pero el color del reborde remanente se mantiene, en vez de ponerse plido. A veces en los casos de glaucoma
s epueden observar hemorragias en llama en la papila.
Papila inclinada. Es una variante morfolgica de la papila normal, que se observa especialmente en pacientes con miopa
y/o astigmatismo. La papila es ms ovalada que lo usual y su eje mayor es oblicuo u horizontal, en vez de vertical. La
papila inclinada suele tener el borde borroso, por lo que puede confundirse con un edema de papila. En las papilas ms
marcadamente inclinadas hay una semiluna de atrofia en el borde inferior de la papila y los vasos emergen de forma
anmala desde la parte superior de la papila hacia la retina nasal.

3. Disminucin de la agudeza visual de inicio lento

La disminucin de la agudeza visual de inicio lento es uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en oftalmologa. Son mltiples sus causas, pero las ms
frecuentes son: vicios de refraccin, catarata, maculopatas y enfermedades de la
va ptica anterior.

Vicio de refraccin
Son la miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia. En todos ellos el
problema que causa la disminucin de la visin es un dficit o un exceso de poder
de enfoque en el ojo, que al ser compensado con lentes habitualmente devuelve
la agudeza visual a la normalidad.
Miopa. El ojo es demasiado largo y/o tiene un poder de enfoque excesivo, lo
Figura 14. Esquema de un ojo miope.
que hace que las imgenes hagan foco antes de llegar a la retina. La agudeza
visual es mala, principalmente de lejos, mantenindose buena visin de cerca en
un punto cercano, cuya posicin depende de la cantidad de miopa: mientras ms
miopa tiene ms debe el paciente acercarse para ver algo bien.
Hipermetropa. El ojo es demasiado corto y/o tiene un poder de enfoque
insuficiente, lo que hace que las imgenes se formen en la retina antes de estar
enfocadas. La agudeza visual es mala principalmente de cerca, pero tambin se
afecta en grados variables la visin lejana, lo que depende de la reserva
acomodativa del paciente, pues los pacientes ms jvenes son capaces de
acomodar y as producir poder de enfoque adicional acomodando, con lo que
pueden compensar hipermetropas leves y medianas, logrando buenas visiones de
Figura 15. Esquema de un ojo hipermtrope.
lejos, aunque a veces a costa de cansancio ocular o astenopia.
Astigmatismo. El ojo no tiene el mismo poder de enfoque en todos sus ejes, en
los astigmatismos hay un eje ms curvo y otro menos curvo y cada uno produce
imgenes en distintos puntos, con lo que la imagen se ve desenfocada. El
astigmatismo puede ser mipico, hipermetrpico o mixto, dependiendo de si se
combina con miopa, con hipermetropa o ambos.
Presbicia. Pasados los 40 aos de edad la prdida de poder de acomodacin
compromete la visin a distancia de lectura (30 cm), por lo que los pacientes
comienzan a ver mal de cerca. Si el paciente no tiene asociado otro vicio de
refraccin u otra enfermedad ocular, la agudeza visual de lejos se mantiene
normal.

Catarata

Figura 16. Catarata.

Definicin y manifestaciones clnicas. Consiste en la opacificacin del cristalino.

Los casos leves no afectan la visin, pero en la medida que se hace ms densa la
catarata, la agudeza visual disminuye en forma progresiva e indolora. La catarata
se puede diagnosticar directamente en el examen con lmpara de hendidura, pero
el mdico general la puede detectar como una opacidad o desaparicin del rojo
pupilar o visualizarla directamente, especialmente en los casos de cataratas totales
que causan leucocoria. La catarata es la causa ms frecuente de ceguera en el
mundo.
Factores de riesgo. El principal factor de riesgo de la catarata es la edad, a mayor
edad hay mayor proporcin de personas con catarata, especialmente sobre los 60
aos. Otros factores son la diabetes mellitus, antecedente de uvetis, trauma ocular,
uso de corticoides sistmicos o tpicos, alta exposicin a radiacin ultravioleta. Figura 17. Drusas maculares.
Tambin existen cataratas congnitas, por noxas intrauterinas (por ejemplo
rubela congnita), cromosomopatas y cataratas hereditarias.
Tratamiento. Cuando hay un compromiso significativo de la agudeza visual (por
ejemplo AV 0,3 o menor) el tratamiento es quirrgico y consiste en la extraccin
del cristalino opaco y su reemplazo por un lente intraocular, habitualmente de
acrlico. Si no hay otras enfermedades asociadas, el tratamiento quirrgico es
curativo, y la agudeza visual retorna a la normalidad.

Maculopatas
La mcula es la zona de la retina de mayor sensibilidad a la luz, en su centro est
la fvea, que contiene en forma exclusiva conos, y es la responsable de la agudeza
visual y de la visin de colores. Por lo tanto las enfermedades que afectan a la
mcula producen deterioro importante de la agudeza visual, varias de ellas son de Figura 18. Agujero macular.
inicio lento y la prdida visual se instala en forma gradual e indolora, como es el
caso de:
Forma seca de la degeneracin macular etrea. La acumulacin anormal de detritus bajo el epielio pigmentario (drusas
maculares) causa una atrofia progresiva de los fotorreceptores y epitelio pigmentario llamada atrofia geogrfica.

Edema macular diabtico. Acumulacin de lquido en la mcula debido a la alteracin de la permeabilidad de los vasos
sanguneos.
Edema macular qustico. Acumulacin de lquido en la mcula que forma quistes intraretinales. Generalmente debido
a inflamacin intraocular (uvetis) o como complicacin postquirrgica, especialmente en ciruga de catarata.
Membrana epirretinal. Membrana producida por proliferacin glial, que tracciona y distorsiona la mcula, se puede
presentar en forma idioptica, como complicacin de un desprendimiento vtreo o debida a inflamacin intraocular.
Agujero macular. Prdida de la continuidad de la retina a nivel de la fvea. Puede ser idioptico o secundario a miopa
alta (agujero macular mipico).

Enfermedades de la va ptica anterior

Hay enfermedades que comprometen la va ptica anterior y pueden presentarse
en forma gradual produciendo disminucin de la agudeza visual lenta, indolora y
no acompaada de ojo rojo. Entre ellas tenemos:
Neuropatas pticas crnicas. Las lesiones compresivas del nervio ptico, como
por ejemplo los tumores orbitarios, pueden producir disminucin de la agudeza
visual lenta y gradual en un ojo, con DPAR, y en sus etapas ms avanzadas llegar
a la atrofia ptica. Algunos medicamentos, como el etambutol, pueden producir
una neuropata ptica txica, bilateral. La desnutricin severa, especialmente si se
acompaa de alcoholismo y tabaquismo tambin puede producir neuropatas
pticas.
Figura 19. Meningioma del nervio ptico.
Quiasmopatas. La causa ms frecuente de lesin del quiasma ptico es su
compresin por tumores, siendo los ms frecuentes los macroadenomas
hipofisiarios, seguidos de los meningiomas, craneofaringiomas y gliomas pticos,
entre otros. La disminucin de agudeza visual es lenta y habitualmente indolora,
por lo que estos diagnsticos suelen ser pasados por alto y detectados en forma
tarda. Es importante tenerlos siempre en mente. Puede haber DPAR. En el campo
visual se encuentra una hemianopsia bitemporal. En los casos avanzados se
produce atrofia ptica bilateral.
Lesiones de cintillas pticas. Sus causas son las mismas que en las quiasmopatas,
pero causan hemianopsia homnima contralateral a la lesin. Hay disminucin de
agudeza visual de instalacin lenta e indolora, DPAR (si la cintilla est lesionada Figura 20. Macroadenoma de hipfisis.
en algn punto de sus 2/3 anteriores) y atrofia ptica bilateral, mayor en el ojo
contralateral a la lesin.

4. Disminucin de la agudeza visual de inicio rpido (sin ojo rojo)

La disminucin rpida de la agudeza visual puede presentarse acompaada o no de
ojo rojo. En esta seccin analizaremos los casos sin ojo rojo, que podemos dividir en
enfermedades vitreorretinales y problemas neuro-oftalmolgicos. Los casos de ojo
rojo asociado a disminucin de la agudeza visual los veremos en la seccin 5.
Sndrome de ojo rojo. En todo caso de disminucin de la agudeza visual de
instalacin rpida el paciente debe ser derivado a la brevedad al oftalmlogo, sin
embargo, el mdico general debe conocer las principales causas que la producen.

Enfermedades vitreorretinales
Hemorragia vtrea. Es la presencia de sangre en la cavidad vtrea. La sangre bloquea
el paso de la luz hacia la retina e impide la formacin de imgenes claras. Sus
principales causas son retinopata diabtica proliferativa, oclusiones venosas retinales
isqumicas, desprendimiento vitreo posterior (con o sin desgarro y/o Figura 21. DR regmatgeno visto con
desprendimiento retinal asociado) y traumatismo. La prdida de agudeza visual es oftalmoscopio.
habitualmente unilateral y se presenta en forma rpida, pero indolora y sin ojo rojo.
El paciente relata que "algo" opaco le obstruye o nubla la visin. Los reflejos
fotomotores son normales y no hay DPAR. El rojo pupilar est disminuido, el examen
de fondo de ojo es muy difcil o imposible de hacer, pues la sangre impide tambin
ver el polo posterior desde afuera.
Desprendimiento retinal (DR). Consiste en la separacin de la retina del epitelio Figura 22. Rojo pupilar alterado en OI por
DR regmatgeno.
pigmentario subyacente. La disminucin de la agudeza visual se debe a que los
fotorreceptores quedan separados de su soporte circulatorio, que proviene de la coroides. Hay tres tipos de DR:
regmatgeno (debido a un desgarro retinal), traccional (debido a la traccin de la retina, como en el caso de la retinopata
diabtica proliferativa) y seroso (por acumulacin de lquido bajo la retina, que puede ocurrir en forma idioptica, en la
forma hmeda de la degeneracin macular senil y en algunos casos de uvetis).

El DR regmatgeno se manifiesta por disminucin rpida de la visin, descrita a

veces como la cada de un teln, puede ir precedida por la visin de moscas volantes
(entopsias) y/o luces (fotopsias). Hay DPAR y el rojo pupilar est disminuido o puede
tener un color blanquecino (Figura 22). El fondo de ojo es difcil con oftalmoscopio
directo, la retina se ve de color blanquecino, con pliegues ondulantes.
Oclusiones venosas retinales. Producen disminucin unilateral de la agudeza visual,
indolora y sin ojo rojo. Puede afectarse la vena central de la retina o alguna de sus
ramas. La clave del diagnstico la da el fondo de ojo: en el territorio retinal afectado
aparecen abundantes hemorragias retinales redondas y en llama, los vasos venosos se
ven engrosados y tortuosos. En los casos de oclusin de vena central de la retina
acompaados de isquemia retinal hay DPAR.
Figura 23. Oclusin de vena central de la
Oclusin arterial retinal. Hay disminucin de AV unilateral, indolora y sin ojo rojo. retina.
Puede afectar la arteria central de la retina o alguna de sus ramas. El territorio retinal
afectado se torna de un color lechoso, cuando se obstruye la arteria central de la retina
aparece la mancha rojo cereza, pues la fvea, donde la retina es ms delgada,
transparenta la circulacin coroidea subyacente, que est indemne.
Amaurosis fugax emblica. La amaurosis fugax se define como una disminucin
de la agudeza visual de inicio rpido, pero transitoria, pues se recupera por completo
en menos de 24 horas. Usualmente es unilateral. La de causa emblica dura
habitualmente 1 a 5 minutos y de debe a una embola retinal que se origina en una
ateromatosis carotdea o en una lesin cardaca, tambin puede ser causada por una
arteritis de la temporal.

Problemas neuro-oftalmolgicos agudos

Figura 24. Oclusin de arteria central de

retina. Mancha rojo cereza.

Neuritis ptica idioptica. Se manifiesta por disminucin de agudeza visual, de

instalacin rpida, generalmente unilateral, acompaada de dolor ocular que aumenta con los movimientos oculares.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres, especialmente entre los 15 y 50 aos. En el examen pupilar hay
DPAR en el ojo afectado. El fondo de ojo es normal en 2/3 de los casos (neuritis ptica retrobulbar) o presentar edema
papilar en 1/3 (neuritis ptica bulbar). Su causa es desconocida, se debe a desmielinizacin del nervio ptico. la agudeza
visual suele mejorar en las siguientes semanas. Puede haber recurrencias. Algunos pacientes pueden evolucionar a
esclerosis mltiple.
Otras causas de neuritis ptica. La neuritis ptica tambin puede deberse a infecciones (sfilis, araazo de gato,
toxoplasmosis, etc) y a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, sndrome de Sjogren, etc).
Neuropata ptica isqumica no artertica. Hay disminucin de la agudeza visual de instalacin muy rpida,
generalmente unilateral e indolora. Afecta tanto a hombres como a mujeres, habitualmente de ms de 50 aos con factores
de riesgo cardiovascular, como la diabetes mellitus. En el examen pupilar hay DPAR. En el fondo de ojo se encuentra
edema papilar casi siempre acompaado de hemorragias papilares. Se debe a un infarto de la papila ptica. La agudeza
visual generalmente no mejora. El ojo contralateral puede comprometerse en el futuro, aproximadamente en un 20 % de
los pacientes a 5 aos plazo.
Neuropata ptica isqumica artertica. Hay disminucin de la agudeza visual de instalacin muy rpida, uni o bilateral,
generalmente acoampaada o precedida de dolor de cabeza intenso. Habitualmente afecta a personas de ms de 65 aos.
En los casos unilaterales hay DPAR. Como sntomas acompaantes puede haber claudicacin mandibular, dolor en el
trayecto de la arteria temporal superficial, compromiso del estado general, baja de peso. Puede ser precedida por episodios
de amaurosis fugax. En el fondo de ojo hay edema de papila, usualmente plido, a veces acompaado de hemorragias
retinales. Entre los exmenes importantes hay que buscar elevacin de la VHS y la PCR. Hay un alto riesgo de
compromiso del ojo contralateral, en forma simultnea o poco tiempo despus, por lo que es clave saber reconocer el
cuadro clnico para derivar oportunamente. El tratamiento se inicia con una sospecha clnica fundada y consiste en
corticoides sistmicos, primero endovenosos y luego orales. La confirmacin del diagnstico se hace con una biopsia de
la arteria temporal superficial.

Figura 25. A) Neuritis ptica retrobulbar (papila normal). B) Neuritis ptica bulbar. C) Neuropata ptica isqumica anterior no artertica. D) Neuropata
ptica isqumica anterior artertica.

Neuropata ptica traumtica. Disminucin de la agudeza visual uni o bilateral, despus de un trauma enceflico severo,
como una cada de gran altura o accidente de trnsito. En los casos unilatales hay DPAR. Inicialmente el fondo de ojo es

normal, en las semanas siguientes evoluciona a atrofia ptica. Tiene mal pronstico, la agudeza visual generalmente no
mejora.
Apopleja hipofisiaria. Se debe a una lesin compresiva aguda del quiasma, generalmente un tumor hipofisiario que
sufre una hemorragia intralesional y se expande bruscamente. Hay disminucin de la agudeza visual de instalacin rpida,
generalmente acompaada de oftalmopleja bilateral, dolor de cabeza intenso y rpido compromiso de conciencia.
Migraa. La migraa puede ir precedida de un aura visual, que los pacientes a veces describen como disminucin de la
visin, el aura es bilateral, pero a veces compromete slo una mitad del campo visual y el paciente puede interpretar esto
como un problema monocular.
Accidentes cerebrovasculares bilaterales. La lesiones unilaterales de la va ptica retroquiasmtica causan
hemianopsias homnimas contralaterales, pero generalmente no causan compromiso de la agudeza visual. Sin embargo
las lesiones retroquiasmticas bilaterales pueden producir disminucin rpida de la agudeza visual. En estos pacientes el
examen del rojo pupilar, fondo de ojo y reflejos pupilares son normales, en estos casos siempre se debe pensar en un
AVE, aunque el resto del examen neurolgico sea normal, pues los AVE occipitales habitualmente dan sntomas
oftalmolgicos aislados.

5. Sndrome de ojo rojo

Hay dos tipos de ojo rojo, el superficial y profundo. Se diferencian fcilmente por
sus manifestaciones clnicas, pues el profundo puede presentar dolor, disminucin
de la visin y habitualmente es periquertico, mientras que el superficial es
indoloro, no afecta la visin y afecta preferentemente los fondos de saco
conjuntivales. Tambin describiremos otras condiciones que causan ojo rojo sin
dolor ni disminucin de la visin como el pterigion, la pingucula y la hemorragia
subconjuntival.

Sndrome de ojo rojo superficial

Las principales causas de sndrome de ojo rojo superficial son conjuntivitis
alrgica, sndrome de ojo seco, conjuntivitis viral y conjuntivitis bacteriana.
Aunque la hiperemia es de intensidad variable, habitualmente es ms marcada
hacia los fondos de saco conjuntival y no periquertica, sin dolor y no se acompaa Figura 26. Conjuntivitis viral: folculos en
de disminucin de la agudeza visual. Adems de estas caractersticas comunes, tarso superior al evertir prpado.
cada cuadro clnico tiene ciertas caractersticas distintivas que analizaremos a
continuacin.
Conjuntivitis alrgica. Su sntoma distintivo es el prurito. Es bilateral. Puede
haber lagrimeo y secrecin serosa. Se puede acompaar de otras alergias (por
ejemplo rinitis) y ser estacional o perenne. Habitualmente tiene asociado un
sndrome de ojo seco. Su tratamiento consiste en antialrgicos tpicos, como
Olopatadina 1 vez al da, Epinastina o Azelastina 1 gota 2 veces al da. Se puede
acompaar de descongestionantes y lgrimas artificiales.
Sndrome de ojo seco. Su sntoma caracterstico es la sensacin de sequedad en
los ojos, que el paciente describe como tener arenilla en los ojos. El grado de
hiperemia es muy variable. El tratamiento consiste en lgrimas artificiales, como
la hidroxipropilmetilcelulosa o el hialuronato de sodio, cuya frecuencia de Figura 27. Conjuntivitis viral: folculos y
instilacin depende de la severidad de los sntomas y va de 3 a 6 o ms veces al membrane conjuntival en conjunctiva tarsal
inferior.
da.
Conjuntivitis viral. Se acompaa habitualmente de edema palpebral, que puede
ser marcado, la hiperemia conjuntival es intensa, hay secrecin serosa abundante.
Un signos distintivo es la presencia de folculos en la conjuntiva palpebral, a veces
hay membranas conjuntivales. Lo usual es que dure unas dos semanas, el segundo
ojo se afecta con gran frecuencia, unos das despus del primero. Muy contagiosa,
puede causar pequeas epidemias en casas, colegios, hospitales y en el trabajo. El
tratamiento consiste en descongestionantes oculares tpicos, para el edema
palpebral es til el fro local. Los antibiticos slo se indican si hay signos de
sobreinfeccin bacteriana.
Conjuntivitis bacteriana. Su signo caracterstico es la secrecin purulenta de
color amarillo a verdosa. La conjuntiva palpebral presenta un aspecto
aterciopelado, dado por la presencia de pequesimas papilas conjuntivales. La Figura 28. Conjuntivitis bacteriana: secrecin
conjuntivitis bacteriana puede complicar cuadros de alergias, ojo seco y purulenta.
conjuntivitis virales. El tratamiento consiste en antibiticos tpicos, como
cloramfenicol, gentamicina o tobramicina, en forma de colirio, que se instila 4 veces al da por 10 das.

Sndrome de ojo rojo profundo

Si un paciente con hiperemia conjuntival presenta dolor ocular, disminucin de la agudeza visual o la hiperemia afecta
preferentemente el contorno de la crnea (periquertico), lo consideraremos un sndrome de ojo rojo profundo. Las causas
de ojo rojo profundo se agrupan en 4 categoras: 1) Lesiones corneales, 2) uvetis anterior, 3) glaucoma agudo y 4)

escleritis. Todas ellas son enfermedades que deben ser derivadas inmediatamente al oftalmlogo para la confirmacin
diagnstica y tratamiento. Algunas claves orientan al mdico general a cada diagnstico.
Lesiones corneales. Son la causa ms frecuente de ojo rojo profundo. Incluyen el trauma corneal, cuerpos extraos
corneales, queratitis actnica (exposicin a radiacin UV, como al ir a la nieve o soldar al arco sin proteccin), queratitis
infecciosa (bacteriana, viral, fngica, protozoaria), queratitis sicca (lesin corneal en sndrome de ojo seco severo) y
queratitis por exposicin (por ejemplo en lagoftalmo o exoftalmo severo). Las claves diagnsticas son la sensacin de
cuerpo extrao, epfora, fotofobia. En el examen fsico por el mdico general el signo clave es la tincin corneal con
fluorescena. Una queratitis infecciosa puede ser visible como una lcera corneal de color blanquecino, a veces se
acompaa de hipopion. La lcera herptica puede tener una forma dendrtica (forma de rama de rbol), evidente al teirla
con fluorescena. El diagnstico lo confirma el oftalmlogo en el examen corneal con lmpara de hendidura.
Uvetis anterior. Es la inflamacin del iris y/o del cuerpo ciliar. Entre sus causas hay enfermedades sistmicas como las
espondiloartropatas HLA B27+ (espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, artropata psoritica, artropata
enteroptica), infecciones virales (herpes simplex y zoster, rubola, citomegalovirus), bacterias (sfilis,
postestreptoccica, estafilococos y gram negativos en postoperados de catarata y glaucoma), sarcoidosis, artritis juvenil
idioptica (especialmente en nias), postraumtica y postquirrgica). Entre las claves diagnsticas, est la hiperemia de
un tinte violceo y periquertica, la alteracin pupilar (miosis por espasmo del esfinter pupilar o discoria por sinequias
posteriores). Tambin hay fotofobia y la disminucin de la agudeza visual es de cuanta variable, que depende de la
severidad del cuadro clnico. En los casos ms severos puede haber hipopion.
Glaucoma agudo. Se debe a un aumento brusco e importante de la presin intraocular (PIO). Habitualmente es producido
por un cierre angular, pero tambin se puede ver como consecuencia de un traumatismo con hifema, glaucoma neovascular
y glaucoma uvetico. La clave diagnstica es el intenso dolor, acompaado de una pupila en semimidriasis fija, no reactiva
a la luz. Puede haber cierto grado de opacidad corneal, debido a que el aumento de la PIO causa edema corneal.
Escleritis. Consiste en la inflamacin de la esclera. Su sntoma cardinal es el dolor ocular, que es extremadamente intenso.
La hiperemia por escleritis puede ser difusa o localizada, y a veces toma un aspecto nodular. Su principal causa es la
artritis reumatoidea, aunque tambin puede ser idioptica o presentarse en otras enfermedades reumatolgicas, como la
enfermedad de Wegener, la policondritis recurrente o la poliarteritis nodosa.

Figura 29. Ojo rojo profundo: A) lcera corneal infecciosa con hipopion. B) lcera corneal dendrtica teida con fluorescena. C) Uvetis con hipopion,
D) Glaucoma agudo por cierre angular. E) Escleritis nodular.

Otras causas de ojo rojo

Pingucula. Lesin de color amarillo o
rosado anaranjado y de aspecto
gelatinoso, que puede aparecer en zonas
de la conjuntivas expuestas a la luz del
sol, especialmente contigua al limbo
esclerocorneal, pero que no invade la
cornea (Figura 30-A)
Pterigion. Lesin fibrovascular de forma
triangular, cuya base se ubica en la
conjuntiva y su vrtice en la crnea. Se Figura 30. Otras causas de ojo rojo. A) Pingucula. B) Pterigion. C) Hemorragia subconjuntival.
debe a la exposicin a la radiacin UV
(luz solar), tambin son factores de riesgo del sndrome de ojo seco y la irritacin ocular en general.
Hemorragia subconjuntival. De color rojo rutilante, es la acumulacin de sangre entre la conjuntiva y la esclera. Puede
ser traumtica, presentarse en el contextos de una infeccin conjuntival o ser espontnea. Los casos espontneos son
benignos y no requieren tratamiento.

6. Enfermedades frecuentes de los prpados y rbitas

Blefaritis estafiloccica. Inflamacin de los prpados, cuyo borde se pone hipermico, hay escamas en el borde palpebral
y pestaas, algunas con forma de collarete rodeando la base de las pestaas. Los pacientes se quejan de ardor, prurito y
sensacin de cuerpo extrao. El tratamiento se realiza con aseo de pestaas ms unguento y antibitico tpico, con
frecuencia se asocia a conjuntivitis. Sin tratamiento la infeccin puede durar meses e incluso aos, e incluso con
tratamiento tiene una alta tendencia a recurrir.
Chalazin. Ndulo subcutneo, indoloro, sin inflamacin en la piel sobre l, de consistencia gomosa, su tamao va desde
pocos milimetros a uno o dos centmetros. Consiste en inflamacin granulomatosa alrededor de una glndula de Meibomio
obstruida. Es una lesin benigna, que suele mejorar espontneamente, aunque esto puede demorar varios meses. En etapas
iniciales
puede
responder
al
tratamiento con calor local, pero
muchas veces requiere ciruga.
Orzuelo. Aumento de volumen en el
borde palpebral, de forma cnica,
hipermico, en su vrtice se ve un
punto blanco, es muy sintomtico, con
dolor importante. Corresponde a una
infeccin de las glndulas accesorias a
los folculos pilosos de las pestaas.
Suele
mejorar
drenando Figura 31. A) Blefaritis estafiloccica. B) Chalazin. C) Orzuelo.
espontneamente (en el curso de pocas
horas o das) o con el uso de calor local, a veces se requieren antibiticos tpicos.
Molusco contagioso. Ndulo de color perlado, de 0,5 a 2 mm de dimetro con umbilicacin central, puede ubicarse en
el borde y piel del prpado, ser nico o mltiple. Se debe a infeccin por el virus del molusco contagioso (un poxvirus) y
con frecuencia se acompaa de conjuntivitis, con reaccin folicular en la conjuntiva palpebral. Puede contagiarse por
contacto directo, incluyendo la transmisin sexual, y es frecuente que se propaguen en el mismo paciente por
autoinoculacin. El tratamiento es el curetaje de las lesiones.
Dermatoblefaritis por herpes simplex. Mltiples vesculas de color blanquecino ubicadas sobre la piel eritematosa de
los prpados, puede haber edema palpebral asociado. Las lesiones no respetan dermtomos. hay grados variables de dolor
y molestias locales. Se debe a infeccin por virus herpes simplex tipo I o II. Puede acompaarse de queratitis o
conjuntivitis viral.

Figura 32. Infecciones virales de los prpados. A) Molusco contagioso. B) Dermatoblefaritis herptica. C) Herpes zoster oftlmico. D) Papiloma
palpebral.

Herpes zoster oftlmico. Se inicia con una sensacin disestsica en el dermtomo comprometido, luego aparecen
ppulas, que dan paso a vescula, que luego se rompen y forman costras. Hay edema de la piel comprometida y dolor
intenso. Se compromete un dermatomo de piel bien definido. Se debe a una recurrencia de infeccin por virus varicela
zoster. Se debe realizar tratamiento precoz con aciclovir 800 mg 5 veces al da por 10 das o valaciclovir 1000 mg cada 8
horas x 7 das, ms analgsicos para el dolor.
Papiloma palpebral. Lesin ssil o pedunculada, de color rosado, nico o mltiple, su superficie tiene un aspecto
cerebroideo. Se debe a infeccin por virus del papiloma humano. A veces pueden formar una costra rugosa en su superficie
por hiperqueratosis. Su tratamiento consiste en la reseccin completa.
Nevo melanoctico. Lesiones de pigmentacin variable, borde relativamente bien definido, discretamente elevadas, su
superficie puede ser lisa o irregular, generalmente no afectan el vello. Pueden ser congnitos o adquiridos. Corresponden
a acmulos de clulas melanocticas, derivadas de la cresta neural. Slo se extirpan por razones cosmticas o si se
sospecha malignizacin.

Carcinoma basocelular. El tipo nodular o nodulo-ulcerativo es el

ms frecuente, consiste en un ndulo, de tamao variable, con
telangiectasias en su superficie y una ulceracin o costra en su
vrtice. Afecta con ms frecuencia el prpado inferior. Tambin
existe el tipo difuso o morfeaforme. Aparece generalmente sobre
los 50 aos. El carcinoma basocelular es el tumor palpebral
maligno ms frecuente. Es muy importante el diagnstico precoz y
su derivacin a especialista para su extirpacin completa.
Retraccin palpebral. El prpado superior est ms elevado de lo
normal, dejando una parte de la esclera entre crnea y prpado
visible. Su causa ms frecuente es el hipertiroidismo (oftalmopata
distiroidea), pero tambin se puede observar como efecto
secundario de medicamentos simpaticomimticos (por ejemplo
colirios descongestionantes) y en el sndrome de mesencfalo
dorsal (signo de Collier).
Ptosis palpebral. Consiste en la "cada" del prpado, que pasa a
cubrir ms del milimetro y medio de la crnea que es habitual. Sus
causas son muy variadas: congnita, aponeurtica (dao de la
insercin del EPS en el tarso superior), miopatas (por ejemplo
oftalmoplejia externa progresiva), miastenia gravis, sndrome de
Horner, parlisis de III nervio craneano.
Epicanto. Pliegue de piel que cubre parte del prpado superior
(epicanto directo) o inferior (epicanto inverso). El epicanto se
observa en personas de raza oriental y en pacientes con sndrome
de Down. Suele provocar confusin pues cuando el paciente mira
hacia el lado, el ojo aductor parece desviarse, lo que se denomina
pseudoestrabismo, no obstante un paciente con epicanto puede
perfectamente tener estrabismo asociado, por lo que no se puede
dar por sentado que un paciente con epicanto no tiene estrabismo
hasta examinarlo con detencin.
Exoftalmo. Es la protrusin anormal del globo ocular. Su causa
ms frecuente es la oftalmopata distiroidea (que puede causar
exoftalmo uni o bilateral), tambin se puede observar en tumores
orbitarios, en ambos casos el exoftalmo se puede presentar en
forma relativamente gradual. Tambin existen casos de exoftalmo
de instalacin muy rpida, generalmente unilateral: fstula
cartido-cavernosa, celulitis orbitaria, trombosis del seno
cavernoso, inflamacin orbitaria idioptica, todas ellas constituyen
urgencias oftalmolgicas que deben ser derivadas rpido al
oftalmlogo.
Celulitis orbitaria. Infeccin grave de la rbita, se caracteriza por
exoftalmo, edema y eritema palpebral superior e inferior,
restriccin a los movimientos oculares, puede haber disminucin
de la agudeza visual y DPAR (por compromiso del nervio ptico).
Puede acompaarse de manifestaciones generales como fiebre y
compromiso del estado general. Puede originarse en una infeccin
de senos paranasales adyacentes o en una infeccin de la piel. La
mayora de las veces es causada por neumococo, hemfilus o
Figura 33. A) Nevo melanoctico. B) Carcinoma basocelular
estafilococo. El paciente debe ser hospitalizado y tratado con nodular. C) Ptosis OI. D) Epicanto directo. E) retraccin
antibiticos
endovenosos.
En
pacientes
diabticos palpebral. F) Exoftalmo izquierdo. G) Ceculitis orbitaria derecha.
descompensados y en inmunosuprimidos debe sospecharse una H) Dacriocistitis.
mucormicosis, infeccin por hongos gravsima.
Dacriocistitis. Consiste en un aumento de volumen ubicado en la regin del saco lagrimal, con mucha hiperemia,
doloroso, acompaado de epfora. Se debe a infeccin del saco lagrimal en un paciente con obstruccin lacrimonasal
subsacular.

7. Glaucoma
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en el mundo, por lo que su diagnstico y tratamiento precoz es
clave. El mdico general debe conocer estar enfermedad, para derivar oportunamente a los pacientes sospechosos.

Definiciones y conceptos generales

Glaucoma. Llamamos glaucoma a un amplio y variado grupo de enfermedades oculares, que tienen en comn un patrn
de dao especfico de los axones del nervio ptico, caracterizado por el adelgazamiento generalizado o localizado del
reborde neurorretinal de la papila y que produce dao caracterstico del campo visual, usualmente progresivo. Su principal
factor de riesgo es la hipertensin ocular.
Presin ocular normal. Es aquella que no produce dao a los axones del nervio ptico. Varios estudios en poblacin
sana (sin glaucoma) muestran que la presin intraocular promedio es de 16 +/- 2,5 mmHg, por lo que el 95 % de la
poblacin sana tiene presiones de entre 10 y 21 mmHg. Por lo tanto, parte significativa de la poblacin sin glaucoma,
puede tener la presin intraocular alta.
Hipertensin ocular. Aumento de la presin ocular por sobre 21 mmHg. Las personas con hipertensin ocular no
necesariamente desarrollan glaucoma, el Ocular Hypertension Treatment Study, mostr que en personas sin glaucoma
con presiones oculares entre 24 y 32 mmHg el riesgo de desarrollar glaucoma es de un 10 % a 5 aos, es decir un 2 %
anual.
Papila ptica sospechosa de glaucoma. La clave del diagnstico del glaucoma es el examen de la papila ptica en el
fondo de ojo. Los principales signos de dao papilar por glaucoma son el adelgazamiento generalizado o localizado
(escotadura o notch) del reborde neurorretinal, especialmente si se acompaa de hemorragias papilares, asimetra de la
excavacin papilar, defectos de la capa de fibras nerviosas y alteracin de la regla ISNT. Son signos menos importantes
la atrofia peripapilar en zona beta, vasos en bayoneta y visualizacin de la lmina cribosa en la excavacin, ellos se
presentan con frecuencia en glaucoma, pero tambin ocurren bastante en papilas sanas.
Regla ISNT. En pacientes sanos, el grosor del reborde neurorretinal es mayor en el borde inferior y disminuye
progresivamente en el superior y nasal, siendo proporcionalmente ms delgado en el borde temporal. En cambio en los
pacientes con glaucoma no se sigue la regla ISNT y con frecuencia el borde inferior o el superior son los ms delgados.
Excavacin papilar. Con frecuencia se acostumbra cuantificar el grado de adelgazamiento del reborde retinal como una
relacin entre el dimetro vertical de la excavacin papilar y el dimtero vertical de la papila, y se expresa en forma
decimal, a mayor excavacin papilar es ms probable que el paciente tenga glaucoma. Sin embargo, en pacientes sanos,
pero con papilas grandes, la excavacin papilar suele ser proporcionalmente ms grande, lo que puede conducer a
confusin.
ngulo iridocorneal. Es el ngulo formado por el iris y la crnea. Debido al fenmeno de la reflexin total interna, no
es posible ver directamente el ngulo iridocorneal, pero se puede visualizar mediante un examen que se llama gonioscopa.
La gonioscopa la realiza el oftalmlogo para clasificar si un ngulo es abierto o cerrado, esto tiene importante para saber
que tipo de glaucoma tiene el paciente.

Figura 34. A) Adegazamiento generalizado del reborde neurorretinal. B) Adelgazamiento localizado (inferior) del reborde neurorretinal. C) Hemorragia
papilar y defecto de la capa de fibras nerviosas. D) Regla ISNT. E) Medicin de la excavacin papilar vertical. F) Anatoma del ngulo iridocorneal:
iris (I), banda ciliar (BC), espoln scleral (EE), trabculo pigmentado (TP), trabculo no pigmentado y lnea de Schwalbe (LS).

Tipos clnicos de glaucoma

Las manifestaciones clnicas del glaucoma, dependen del tipo de glaucoma de que estemos hablando. En general
disntinguimos 4 tipos de glaucoma:
Glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA). Es el ms frecuente. Sus principales factores de riesgo son la
hipertensin ocular (ms de 21 mmHg, aunque puede haber glaucoma con presiones menores incluso), antecedente
familiar de glaucoma, edad (ms de 40 aos), raza negra y miopa. Sin embargo su causa precisa no est clara. El GPAA
es asintomtico durante la mayor parte del curso de la enfermedad, no produce dolor y la agudeza visual suele mantenerse
normal por un tiempo muy largo, pero el campo visual se va deteriorando gradualmente y en las etapas finales de la
enfermedad se compromete el campo visual central, la agudeza visual disminuye y eventualmente se produce la ceguera.
El proceso completo puede demorar muchos aos, pero el dao que se va produciendo es irreversible. El tratamiento
inicial consiste en colirios hipotensores oculares, como los betabloqueadores (timolol) y los anlogos de prostaglandinas
(latanoprost, travoprost, bimatoprost). En pacientes que no responden al tratamiento con colirios (la presin no baja o hay
deterioro progresivo del campo visual) se puede plantear la posibilidad de un tratamiento con lser o una ciruga
(trabeculectoma).
Glaucoma primario de ngulo estrecho (GPAE). En Chile es menos frecuente que el GPAA, pero en las razas orientales
es muy frecuente. Hay tres tipos: el agudo, el subagudo y el crnico. El glaucoma agudo produce un sndrome de ojo rojo
profundo, con hiperemia periquertica, dolor ocular muy intenso, un aumento brusco e importante de la presin ocular
(generalmente sobre 40 mmHg) y disminucin de la agudeza visual. El dolor puede ser tan intenso que produce gran

malestar general, incluso nuseas y vmitos. El glaucoma agudo de ngulo estrecho se debe al bloqueo del paso de humor
acuoso de la cmara posterior a la cmara anterior. El tratamiento del glaucoma agudo de ngulo estrecho es la iridotoma.
El glaucoma subagudo consiste en pequeas crisis autolomitadas de cierre angular, caracterizadas por visin borrosa,
halos y dolor, pero de corta duracin y mucho menos intensos que el glaucoma agudo. El glaucoma crnico de ngulo
estrecho se manifiesta igual que el GPAA.
Glaucoma secundario. Es el segundo en frecuencia. En este tipo de glaucoma existe una condicin conocida (ocular o
sistmica) que produce una disminucin de la reabsorcin de humor acuoso (o mucho menos frecuentemente un aumento
de su produccin), lo que causa aumento de la presin intraocular y esto conduce al dao de los axones del nervio ptico
y a las alteraciones del campo visual. Entre sus causas estn el trauma ocular, inflamacin intraocular (glaucoma uvetico),
sndrome de dispersin pigmentaria, sndrome de seudoexfoliacin, neovascularizacin del ngulo iridocorneal
(glaucoma neovascular en las retinopatas isqumicas), uso de corticoides (tpicos o sistmicos), tumores intraoculares y
otras. La mayor parte de la veces el glaucoma secundario es crnico y se manifiesta como el GPAA, pero algunas veces
produce alzas bruscas de presin, como en el glaucoma neovascular, que se presentan con sndrome de ojo rojo profundo,
con dolor y disminucin de la agudeza visual y deben diferenciarse del GPAE agudo. El tratamiento del glaucoma
secundario se centra en la causa (por ejemplo tratamiento de la uvetis o de la isquemia retinal, pero por lo dems el
manejo de la presin intraocular es bsicamente similar al del GPAA.
Glaucoma congnito. Es el menos frecuente de todos, pero muy importante por su gravedad y porque puede ser
confundido con otras enfermedades y pasado por alto. Se produce en nios de habitualmente menos de dos aos.
Inicialmente sus manifestaciones son muy sutiles: lagrimeo, aumento del dimetro corneal, opacidad corneal. La presin
puede ser extremadamente alta. Si no es tratado se produce dao irreversible del nervio ptico. Se debe a una anomala
del desarrollo del trabculo, lo que dificulta la reabsorcin del humor acuoso. El tratamiento es la ciruga ocular:
trabeculotoma o goniotoma.

Figura 35. A) Glaucoma agudo de ngulo estrecho. B) Glaucoma neovascular. C) Glaucoma congnito OD.

8. Visin doble (diplopa)

La diplopa (visin doble) es un motivo de consulta extremadamente importante. En lneas generales entre sus causas
encontramos enfermedades potencialmente muy serias (accidentes vasculares, tumores, aneurismas, miastenia gravis y
otras), por lo que el paciente debe ser evaluado urgentemente por un oftalmlogo. Otras causas son ms benignas, pero
se debe actuar en forma igualmente diligente, pues establecer el diagnstico puede ser una tarea ardua.

Diplopa monocular versus binocular

Diplopa binocular. Se debe a un problema del alineamiento ocular y el sntoma desaparece si se ocluye cualquiera de
los dos ojos. Analizaremos sus causas en detalle ms adelante.
Diplopa monocular. Este tipo de diplopa persiste incluso con un slo ojo abierto. Se debe principalmente a una
irregularidad de los medios pticos del ojo afectado, por ejemplo en un astigmatismo, queratocono, sndrome de ojo seco,
algunos casos de catarata, luxacin de lente intraocular. El paciente describe la diplopa monocular ms bien como la
presencia de una sombra, imagen fantasma o doble contorno de las imgenes, adems este tipo de diplopa disminuye o
desaparece al mirar con el ojo afectado por el agujero estenopeico. Una causa rara de diplopa monocular es la poliopia
cerebral, en que la imagen doble se genera a nivel cerebral, por una alteracin de los procesos visuales superiores, por
ejemplo en algunos casos de uso de drogas psicotrpicas.

Causas de diplopa binocular

El alineamiento ocular puede fallar en cualquier punto desde el cerebro hasta el msculo extraocular. Analizaremos las
principales causas.
Msculos extraoculares y lesiones orbitarias. Dentro de este
grupo, la causa ms frecuente de diplopa es la oftalmopata
tiroidea, que produce engrosamiento de algunos msculos
extraoculares, con lo que se restringe su rango de movimientos.
Otras causas son pellizcamiento muscular en fracturas (por
ejemplo de recto inferior en fractura de piso de rbita), miositis
de msculos extraoculares y trauma de msculos extraoculares Figura 36. Oftalmopata tiroidea
(accidental, en anestesia periocular, por ciruga retinal, orbitaria
o de estrabismo). Los tumores e inflamaciones orbitarias (celulitis, inflamacin orbitaria idioptica), tambin pueden
provocar diplopa por restriccin al movimiento del ojo.

Unin neuromuscular. La miastenia gravis se debe a la presencia de

anticuerpos que bloquean los receptores de acetilcolina del msculo
estrado. Muchas veces son los msculos extraoculares los primeros en
dar sntomas, pues el ms mnimo desalineamiento causa diplopa.
Puede afectarse cualquier msculo o grupo de msculos extraoculares,
muchas veces se asocia a ptosis palpebral, tambin puede haber
compromiso del orbicular de los prpados y por supuesto compromiso
de otros msculos estrados. La miastenia no compromete la pupila. Figura 37. Miastenia ocular.
Los msculos afectados pueden ir variando e el tiempo. La miastenia
gravis se debe considerar en el diagnstico diferencial de todo caso de diplopa, especialmente si la diplopa es variable
y fatigable, es decir el sntoma (diplopa o ptosis) no est presente cuando el paciente est descansado y aparece con el
uso repetido del msculo y tiende a empeorar a lo largo del da.
Lesiones de nervios oculomotos perifricos aisladas
Parlisis de III nervio craneano. En su forma completa produce
ptosis palpebral, midriasis, dficit de la elevacin, depresin y
aduccin en el ojo comprometido, por lo que el ojo se ve desviado
hacia afuera y hacia abajo. Hay que distinguir dos tipos de parlisis de
III n.c., la que tiene compromiso pupilar y la que respeta la pupila.
Cuando hay compromiso pupilar, esto es reflejo fotomotor ausente y/o
midriasis y anisocoria, se deben sospechar lesiones compresivas del Figura 38. Parlisis de III NC derecho.
nervio, como los aneurismas y tumores. En cambio cuando la pupila
est indemne, la causa ms frecuente es la lesin microangioptica del nervio, como en la mononeuropata diabtica. En
todo caso, se trata de una emergencia que debe ser derivada en forma inmediata.
Parlisis de IV nervio craneano. El IV nervio craneano o nervio
troclear, inerva el msculo oblicuo superior. Su parlisis causa un
discreto dficit de la mirada hacia abajo y hacia adentro del ojo
afectado, por lo que ojo se ve levemente desviado hacia arriba
(hipertropia), lo que puede ser difcil de apreciar a simple vista, y algo
ms evidente en el cover test y con el test de Hirschberg. Las causas
ms comunes de parlisis de IV n.c. son la parlisis congenita, el Figura 40. Parlisis de IV NC derecho: hipertropia od
trauma y la mononeuropata diabtica, aunque tambin puede ser
causado por aneurismas y tumores.
Parlisis de VI nervio craneano. El VI nervio craneano o nervio
abductor (abducens), inerva el msculo recto lateral. Su parlisis
causa un dficit de la abduccin, por lo que mirando al frente el ojo
se ve desviado hacia adentro (endotropia), la mayora de las veces
evidente a simple vista. Sus causas ms comunes son la
mononeuropata diabtica, trauma y tumores.
Figura 39. Parlisis de VI NC izquierdo.
Lesiones de mltiples nervios oculomotores perifricos
Lesiones en el trayecto de los nervios oculomotores pueden producir combinaciones de afectacin de ellos u otros nervios
craneales.
Sndrome del seno cavernoso. Se caracteriza por compromiso uni o bilateral de cualquier combinacin de los nervios
que pasan en el seno cavernoso: III, IV, VI, la primera y segunda rama del trigmino (V) y la va simptica. Entre sus
causas estn la apopleja hipofisiaria, trombosis del seno cavernoso, fstula cartido cavernosa, aneurisma intracavernoso,
infecciones del seno cavernoso (por ejemplo tuberculosis) e inflamacin idioptica (sndrome de Tolosa-Hunt).
Sndrome del vrtice orbitario. Hay compromiso, generalmente unilateral, de las mismas estructuras que en el sndrome
de seno cavernoso, a las que se agrega el nervio ptico. Las causas son las mismas que para el sndrome de seno cavernoso.
Lesiones de tronco cerebral
Como los ncleos de los nervios oculomotores, sus fascculos y sus interconexiones se ubican en el tronco cerebral, las
lesiones de esta estructura pueden producir diplopa, habitualmente acompaada de otras manifestaciones. Entre sus
causas ms comunes estn los infartos, enfermedades desmielinizantes (como la esclerosis mltiples), tumores y
malformaciones arteriovenosas.
Parlisis nuclear de III nervio craneano. Se diferencia de la parlisis perifrica de tercer nervio en que el deficit de la
elevacin es contralateral y la ptosis y la midriasis pueden ser bilaterales.
Parlisis nuclear de IV nervio craneano. Las manifestaciones son las mismas que en la parlisis perifrica, pero la
parlisis es contralateral, pues el IV nervio craneano es cruzado.
Parlisis nuclear de VI nervio craneano. Adems de paralizarse la abduccin ipsilateral, hay un defecto de la aduccin
contralateral, pues el ncleo del VI contiene interneuronas que se cruzan y van al III NC contralateral y as coordinan el
movimiento simultneo del otro ojo en la misma direccin, por lo tanto se dice que ests son parlisis de mirada.

Oftalmopleja internuclear. Se caracteriza por un dficit

aislado de la aduccin de un ojo, con convergencia conservada,
usualmente acompaada de nistagmus del ojo abductor
contralateral. Se debe a lesin de el fascculo longitudinal
medial, que contiene las interneuronas que nacen del ncleo del
VI y pasan al ncleo del III contralateral y se encargan de
coordinar el movimiento simultneo del ojo que abduce con el
ojo que aduce en la mirada lateral, como la seal que produce la
abduccin est indemne, el ojo contralateral se mueve hacia Figura 41. Oftalmoplegia internuclear: deficit de aduccin OI.
afuera, pero el ojo del lado afectado no se mueve para adentro.
Sndrome del mesencfalo dorsal (de Parinaud). Se debe a una lesin del mesencfalo dorsal, por donde pasan las
conexiones que tienen que ver con la mirada vertical hacia arriba y el control de convergencia y acomodacin. Sus
manifestaciones incluyen parlisis bilateral de la mirada hacia arriba, retraccin palpebral (signo de Collier), disociacin
luz cerca de las pupilas, insuficiencia de convergencia. Se puede deber a infartos, hemorragias, hidrocefalia, tumores
(pinealomas), enfermedades desmielinizantes.
Encefalopata de Wernicke. Se debe a dficit de vitamina B1 y afecta habitualmente a pacientes alcohlicos. Puede
producir diplopa en el contexto de cualquier tipo de dficit motor, muchas veces nistagmus, puede llegar al compromiso
de conciencia.

9. Estrabismo y oftalmologa peditrica

Definiciones: (1) Estrabismo es la prdida de la alineacin normal de los ojos, es decir, hay un ojo desviado con respecto
al otro. (2) Tropa es una desviacin ocular que se mantiene cuando los dos ojos estn abiertos. La tropa es lo que
comnmente se conoce como estrabismo, compromete el desarrollo de la visin y puede conducir a ambliopa y dao a
la visin binocular cuando se produce en la infancia, que despus de los 9 a 10 aos es irreversible. Las desviaciones de
los ojos hacia adentro se denominan endotropas (70 a 75%), las desviaciones de los ojos hacia afuera se denominan
exotropas (20%), tambin existen desviaciones verticales y ciclodesviaciones, ms raras (5%). (3) Foria es una
desviacin ocular que se presenta slo cuando la visin binocular se interrumpe, por ejemplo, al ocluir un ojo. Son muy
frecuentes, especialmente las exoforias (desviaciones oculares hacia afuera). No comprometen el desarrollo de la visin
y en general, no necesitan tratamiento. Sin embargo, el
diagnstico con certeza slo lo puede hacer el oftalmlogo.
Importancia: el estrabismo en los nios es importante por
varias razones: (1) Puede producir ambliopa. Para evitar la
visin doble, el cerebro del nio suprime una de las imgenes
que le llegan de los ojos, pero al dejar de utilizar un ojo la
visin potencial de este disminuye, lo que se conoce como
ambliopa. El problema de la ambliopa es que slo es tratable Figura 42. Endotropia.
durante la niez. (2) Altera el desarrollo normal de la visin
binocular, no hay fusin ni estereopsia. (3) Es muy frecuente: afecta al 2 a 5 % de los nios. (4) Puede ser causado por
graves enfermedades: catarata, glaucoma, problemas neurolgicos, tumores, etc. (5) Esttica: el estrabismo puede ser
motivo de burlas y problemas de autoestima.
Causas: (1) Acomodativa. Este tipo de estrabismo es causado por el esfuerzo acomodativo que hacen los nios con
hipermetropa moderada y severa. Mejora con lentes para hipermetropa. (2) Paresia o parlisis de uno o ms msculos
extraoculares. (3) Restriccin a los movimientos oculares por adherencias u otros obstculos al movimiento del ojo. (4)
Por deprivacin visual. Se presenta en pacientes con alteraciones de la transparencia de medios oculares (por ejemplo
catarata), enfermedades retinales, vicios de refraccin importantes y en general cualquier causa de mala visin. (5)
Idioptico. La mayora de los casos de estrabismo en nios es de causa desconocida. Se postula que estos casos se deben
a una alteracin de los mecanismos centrales que regulan la alineacin de los ojos. Hay asociacin familiar, y en ciertos
casos la herencia sera de tipo polignico.
Diagnstico. La mayora de las veces son los padres o los profesores los que se dan cuenta de que el nio desva un ojo.
La desviacin la puede corroborar el mdico general o pediatra con el test de Hirschberg o de los reflejos corneales.
Normalmente los reflejos corneales producidos por una luz son simtricos o hay una pequea desviacin hacia nasal. El
oftalmlogo confirma el diagnstico con el cover test y otras pruebas.
Formas clnicas de estrabismo
Endotropa congnita o precoz: se presenta antes de los 6 meses de vida. Su causa es desconocida, y el tratamiento debe
ser efectuado lo ms precozmente posible. Si un nio de ms de 4 meses presenta una endodesviacin debe ser
inmediatamente derivado al oftalmlogo, ya que a mayor precocidad del tratamiento es mejor el pronstico. El tratamiento
es quirrgico la mayora de las veces.
Endotropa acomodativa: es causada por el mayor esfuerzo acomodativo que realizan los nios con hipermetropas
moderadas y altas. Tiende a presentarse entre los 7 meses y los 7 aos. El mdico general debe derivar de inmediato a
estos pacientes. El tratamiento se realiza con lentes correctores para la hipermetropa.
Endotropia esencial adquirida, aparece despus de los seis meses de vida en nios sin hipermetropa significativa, su
causa es desconocida. Su tratamiento es el manejo de la ambliopa y el alineamiento quirrgico de los ojos.

Estrabismos por deprivacin visual. Pueden aparecer a cualquier edad, en los nios habitualmente son endotropas. Se
producen por la mala agudeza visual y entre sus causas hay que considerar: glaucoma, catarata, secuelas de infeccin
ocular por toxoplasma o toxocara, tumores intraoculares como el retinoblastoma, etctera.
Microtropia. Estrabismos muy pequeos, que son difciles de detectar con el test de Hirschberg e incluso con el cover
test. Muchos pacientes con ambliopa tienen microtropa. Por eso todos los nios de entre 3 y 4 aos de edad deberan ser
evaluados por un oftalmlogo, aunque aparentemente estn sanos. En caso de que esto no sea posible, debe al menos
evaluarse la agudeza visual, si es 0,6 menor, con agujero estenopeico en uno o ambos ojos o si el test de Bruckner es
positivo, el paciente debe ser enviado al oftalmlogo.
Exotropias. Las exotropas pueden ser intermitentes o permanentes; en
ambos casos los nios deben ser evaluados por un oftalmlogo. La existencia
de estrabismos intermitentes debe ser tomada en cuenta por el mdico general.
Estrabismos restrictivos son aquellos causados por un obstculo al libre
desplazamiento del globo ocular o sus msculos en la rbita. Por ejemplo, son
restrictivos el estrabismo en la oftalmopata distiroidea, que se debe a
engrosamiento y posterior fibrosis de algunos msculos extraoculares y el Figura 43. Exotropia.
estrabismo debido a fractura del piso orbitario, que se debe a atrapamiento del msculo recto inferior en el rasgo de
fractura y se caracteriza por una desviacin vertical.
Estrabismos paralticos son los debidos a parlisis de msculos extraoculares. Sus manifestaciones clnicas y causas son
analizadas en la seccin 8. Visin doble (diplopa).
Complicaciones
El estrabismo en ningn caso debe ser considerado como un trastorno benigno. Tiene graves repercusiones sensoriales,
que son la ambliopa y la prdida o no adquisicin de la visin binocular. Adems, el estrabismo puede estar ocultando,
o avisando, la presencia de una enfermedad ocular grave, como catarata, glaucoma, retinoblastoma, toxocariasis,
toxoplasmosis, etctera.
Manejo
Es importante escuchar a los padres, pues ellos estn con el nio la mayor parte del tiempo, y a veces los estrabismos
son intermitentes y no se pueden descartar en un solo examen. Los siguientes casos deben ser derivados inmediatamente
al oftalmlogo: (1) Los padres indican que notan desviacin de los ojos. (2) El mdico general o pediatra detecta
desviacin con el test de Hirschberg en su examen de rutina en pacientes mayores de 4 meses. (En nios de menos de 4
meses los movimientos oculares todava no han madurado lo suficiente para asegurar el alineamiento constante). (3) La
agudeza visual de uno o ambos ojos es menor o igual a 0,6 en un nio en que se puede tomar la visin. (4) El test de
Bruckner es positivo.

Otros tpicos de oftalmologa peditrica

Nistagmus. Movimiento ocular de vaivn, rtmico, involuntario y repetitivo. Puede ser de origen vestibular, neurolgico
y ocular. Existen nistagmus fisiolgicos (optoquintico, en mirada extrema, en prueba calrica). El nistagmus de origen
ocular puede ser de causa desconocida o deberse a mala visin bilateral (acromatopsia, amaurosis congnita de Leber,
albinismo, glaucoma bilateral, catarata bilateral, etc.). Un nio con nistagmus debe ser referido de inmediato a
oftalmlogo y neurlogo para evaluacin especializada. Muchas veces ser necesario pedir una tomografia computarizada
o resonancia nuclear magntica para dilucidar el diagnstico de las causas neurolgicas.
Leucocoria (pupila blanca) es un signo de gravedad. Puede deberse,
entre otras causas, a una catarata congnita, retinoblastoma,
retinopata del premature, toxocariasis ocular y vitreo primario
persistente hiperplsico. Los nios con leucocoria o alteracin del
examen de rojo pupilar deben ser derivados de inmediato al
oftalmlogo.
Epfora en el nio. El lagrimeo (epfora) es un signo muy comn en
los nios. Dentro de sus causas se deben considerar: obstruccin
lacrimonasal congenital (muy frecuente, afecta a un 5 % de los recin
nacidos), glaucoma congnito y lesiones corneales (infecciones,
trauma, cuerpo extrao). La mayora de los casos de obstruccin
lacrimonasal mejoran espontneamente o con medidas sencillas Figura 44. Leucocoria en un nio con retinoblastoma.
como el masaje del saco lagrimal y el tratamiento de las infecciones conjuntivales secundarias, pero los casos que no
mejoran al ao pueden requerir un sondaje lagrimal. El mayor peligro que enfrenta el medico general y el pediatra es
hacer el diagnstico de obstruccin lacrimonsal en un nio con glaucoma congenito. Por este motive recomendamos que
los nios con epfora sean siempre derivados al oftalmlogo.

10.- Enfermedades sistmicas y oftalmologa

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una de las ms importantes causas de ceguera. Un 25 % de los diabticos padece algn
grado de retinopata, un 5% tiene retinopata diabtica proliferativa y un 2 % est ciego por diabetes.
Retinopata diabtica
Las manifestaciones clnicas de la retinopata diabtica pueden explicarse por aumento de la permeabilidad vascular,
obstruccin arteriolar e isquemia y/o proliferacin fibrovascular.
Signos debidos a alteraciones de la permeabilidad vascular: (1) Microaneurismas: dilatacin aneurismtica de las
vnulas postcapilares. En el examen de fondo de ojo se ven como pequeos puntos de color rojo. (2) Hemorragias
redondas: hemorragias intrarretinales, son de color rojo y forma redondeada irregular. (3) Hemorragias en llama: son
hemorragias intrarretinales ubicadas en la capa de fibras nerviosas, son de color rojo y forma alargada. (4) Edema retinal.
Es un engrosamiento de la retina debido a acumulacin de lquido. Es difcil detectarlo con el oftalmoscopio directo, pues
la percepcin del grosor de la retina requiere estereopsis. (5) Exudados creos. Oftalmoscpicamente son depsitos
intrarretinales de color Amarillo, que corresponden a acmulos lipoproteicos provenientes de filtraciones de larga data.
Se le llama exudado circinado a un anillo de exudados creos, que generalmente es el resultado de la filtracin en uno o
ms microaneurismas ubicados en su centro.
Signos debidos a obstruccin arteriolar e isquemia retinal: (1) Manchas algodonosas. Son manchas blancas de bordes
poco definidos, con aspecto de motas de algodn. Se deben a infartos localizados de la capa de fibras nerviosas. Son
transitorias y desaparecen en semanas. (2) IRMA (anomalas microvasculares intrarretinales). Son comunicaciones
arteriovenosas anormales, que a diferencia de los neovasos, no salen de la retina. (3) Rosarios venosos. Son irregularidades
del calibre de las venas retinales, con aspecto arrosariado. Tiene similar valor diagnstico la aparicin de vasos venosos
en omega.
Signos debidos a proliferacin fibrovascular: (1) Vasos de neoformacin (neovasos). Pueden ubicarse en sobre la
retina, sobre la papila ptica o en el iris. Los retinales y papilares crecen hacia el vtreo y forman redes o mallas de vasos
delgados y frgiles, visibles en el examen de fondo de ojo. Los neovasos iridianos (rubeosis iridis) se deben al paso de
factores angiognicos a la cmara anterior y pueden evolucionar al glaucoma neovascular (Figura 35-B). (2)
Proliferaciones fibrosas. Es un tejido fibroso opaco, con o sin neovasos. Tambin incluye la hialoides posterior engrosada
y opacificada. (3) Hemorragias prerretinales. Se deben al sangramiento de neovasos hacia el espacio prerretinal,
ubicndose la sangre por detrs de la hialoides posterior. Se caracterizan por presentar un nivel lquido, asumiendo la
forma de una canoa roja, con su lmite superior horizontal. (4) Hemorragia vtrea. Es la hemorragia que ocupa la cmara
vtrea. (5) Desprendimiento retinal traccional, regmatgeno o combinado.

Figura 45. Semiologa de la retinpata diabtica. A) Hemorragia en llama. B) Vaso en omega y arrosariado. C) Hemorragia redonda. D) Exudados
creos. E) IRMA. F) Rosario venoso. G) Mancha algodonosa. H) Microaneurismas. I) Neovascularizacin papilar.

Clasificacin de la retinopata diabtica (ETRDS)

Retinopata diabtica no proliferativa (RDNP). La RDNP es aqulla en que no hay neovasos. A su vez se clasifica en:
- Mnima. Slo hay microaneurismas.
- Leve. Hay microaneurismas, exudados creos, manchas algodonosas y hemorragias retinales escasas.
- Moderada. Idem, ms hemorragias retinales moderadas o IRMA mnimo o rosario venoso en un cuadrante.
- Severa. Hemorragia retiniana severa en cuatro cuadrantes o rosarios venosos en dos cuadrantes o IRMA moderado o
severo en un cuadrante.
- Muy severa. Presenta dos de los criterios de la RDNP severa.
Retinopata diabtica proliferativa (RDP). En ella se puede encontrar neovascularizacin del disco ptico o retina,
hemorragias prerretinales, hemorragia vtrea, desprendimiento retinal traccional y neovascularizacin del iris y/o ngulo
iridocomeal.
Edema macular clnicamente significativo. Se define como aqul que cumple con algunos de los siguientes criterios:
- Edema de retina a menos de 500 m del centro de la fvea.

- Exudados creos a menos de 500 m de la fvea, asociados a edema macular adyacente, que puede estar fuera de los
500 m del centro de la fvea.
- Edema de retina de tamao igual o superior al del disco ptico si alguna de sus partes se encuentra a un dimetro discal
o menos de distancia del centro de la fvea.
Normas de pesquisa y control
Diabetes mellitus tipo I. El primer examen de fondo de ojo se realiza a los 5 aos del diagnstico de diabetes mellitus o
al llegar a la pubertad. Despus se sigue el mismo procedimiento que con la diabetes mellitus tipo II.
Diabetes mellitus tipo II. Examen inicial de fondo de ojo por oftalmlogo al momento del diagnstico, despus se procede
segn los hallazgos iniciales. Si el fondo de ojo es normal o hay RDNP mnima se controla el fondo de ojo por oftalmlogo
cada 1 ao. Si hay RDNP leve o moderada se controla cada 6 a 12 meses por oftalmlogo. Si hay RDNP severa o muy
severa o RDP se realiza fotocoagulacin panretinal por oftalmlogo. Si hay edema macular clnicamente significativo se
hace fotocoagulacin macular y/o inyecciones intraoculares de ati-VEGF.
Diabetes en la embarazada. Examen trimestral del fondo de ojo, pues existe el riesgo de desarrollar una retinopata
diabtica o que sta progrese.
Manejo oftalmolgico de la retinopata diabtica. Dependiendo de el grado de severidad de la retinopata diabtica, su
tratamiento consistir en observacin, fotocoagulacin retinal con laser, inyecciones de antiVEGF o vitrectoma.
Otras complicaciones oftalmolgicas de la diabetes mellitus. Adems de la retinopata diabtica, la diabetes mellitus
puede producir catarata (ms frecuente y ms precoz en diabticos), cambios refractivos reversibles (debidos a cambios
en la osmolaridad del humor acuoso y cristalino) y parlisis de nervios craneales III, IV y VI (mononeuropata diabtica).
Rol del mdico de atencin primaria. La principal tarea del mdico que trabaja en la atencin primaria es mantener un
adecuado control metablico, cumplir las normas de pesquisa y control de la retinopata diabtica y de los factores
asociados: hipertensin arterial, hipercolesterolemia, manejo de la insuficiencia renal.

Hipertensin arterial
El estudio de los pacientes hipertensos efectuado por el oftalmlogo se basa en que los
vasos retinales son fcilmente examinables a travs del fondo de ojo y dan una idea de
cmo se encuentran afectados a su vez otros parnquimas. Ms que importancia
diagnstica (que sin duda la tiene) es un mtodo para establecer el estadio de la
hipertensin arterial y su pronstico.
Clasificacin de Keith Wagener Barker. Es una de las primeras y ms ampliamente
difundidas clasificaciones de los cambios retinales que provoca la hipertensin arterial.
Etapa I. Mnima constriccin de las arteriolas retinales, con alguna tortuosidad.
Aumento del brillo arteriolar.
Etapa II. A los cambios de la etapa 1 se agrega estrechamiento focal ms definido y Figura 46. Cruce arteriovenoso
patolgico.
cruces arteriovenosos patolgicos. Los cruces arteriovenosos patolgicos pueden
presenter desviacin de la vena en forma de S itlica (signo de Salus) o estrechamiento al llegar al cruce (signo de Gunn).
Etapa III. A lo anterior se agregan hemorragias, exudados creos y/o manchas algodonosas.
Etapa IV. Las manifestaciones anteriores son ms severas y se les agrega edema de papila.

SlDA
En el polo anterior del ojo el SIDA puede producir herpes zoster oftlmico y sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi
conjuntival se presenta como un tumor rojo escarlata que simula una hemorragia subconjuntival.
En el polo posterior del ojo, la infeccin HIV puede producir microangiopata retinal VIH, mayor frecuencia de
enfermedades autoinmunes (uvetis intermedia y vasculitis retinal), neoplasias (linfoma de clulas B) e infecciones
oportunistas. Dentro de las infecciones oportunistas destacan la retinitis por cytomegalovirus, retinitis herptica (necrosis
retinal aguda y sndrome de necrosis retinal externa progresiva), retinocoroiditis toxoplsmica, coroidopata por
Pneumocystis y sfilis ocular.
Retinopata o microangiopata retinal VIH. Es asintomtica, en el fondo de ojo se pueden encontrar manchas
algodonosas y, a veces, hemorragias retinales y microaneurismas.
Retinitis por citomegalovirus. Inicialmente es asintomtica, pero al progresar produce alteraciones del campo visual y
eventualmente disminucin de la agudeza visual. En el fondo de ojo se manifiesta por un area de retinitis, de color blancoamarillento, habitualmente perivascular, de borde festoneado, con hemorragias en su interior (imagen en pizza con
ketchup). Se presenta en pacientes muy nmunosuprimidos.

Sndrome de hipertensin endocraneana

El sndrome de hipertensin endocraneana puede ser causado por tumores cerebrales, hidrocefalia, hemorragias
intracraneanas, trombosis de senos venosos cerebrales, algunos medicamentos e incluso ser idioptica. Por lo tanto el
mdico general debe conocer sus manifestaciones clnicas y entre ellas las oftalmolgicas son muy relevantes. La cefalea
es muy frecuente y puede ser de cualquier tipo. Los signos oftalmolgicos ms importantes son el edema de papila bilateral
(que cuando se debe a hipertensin endocraneana se denomina papiledema), la parlisis de VI nervio craneano uni o
bilateral (que puede aparecer en la quinta parte de los casos y causa diplopa). Inicialmente la agudeza visual es normal,
pero si la hipertensin endocraneana persiste en el tiempo se produce dao progresivo del campo visual y la agudeza
visual puede disminuir e incluso llegar a la ceguera en la medida que se va instalando una atrofia ptica. A veces el

paciente puede manifestar que tiene prdidas de visin de segundos de

duracin, que se llaman obscurecimientos visuales transitorios.
Cuando se sospeche un sndrome de hipertensin endocraneana se deben
solicitar estudios de neuroimgenes, idealmente una resonancia
magntica de cerebro con y sin contraste, para establecer la causa.
Los casos idiopticos representan un desafo diagnstico, pues las
neuroimgenes son normales. No obstante lo anterior, el sndrome de
hipertensin endocraneano idioptico (antes llamado pseudotumor
cerebral) es muy grave pues puede llevar a la ceguera. Un paciente con
papiledema y neuroimgenes normales debe ser evaluado por un neurooftalmlogo y se le debe hacer una puncin lumbar con medicin de la
Figura 47. Papiledema.
presin de salida de lquido cefaloraqudeo, un valor superior a 25 cmH 2O
es diagnstico en estos casos.

11.- Trauma ocular

Cuerpo extrao corneal
Manifestaciones clnicas: (1) Antecedente de que le salt un cuerpo extrao
(habitualmente metlico) al ojo. (2) Ojo rojo profundo, periquertico, doloroso. (3)
Disminucin de la agudeza visual. (4) Fotofobia y lagrimeo. (5) Opacificacin
corneal de intensidad variable. (6) Cuerpo extrao visible en la crnea, que se
puede teir con fluorescena. (6) La eversin de los prpados descarta cuerpo
extrao tarsal concomitante.
Manejo. Bajo anestesia tpica pueden hacerse uno o dos intentos de extraccin
usando una aguja estril a modo de esptula para retirar el cuerpo extrao por Figura 48. Cuerpo extrao corneal.
deslizamiento. No se debe intentar pinchar el ojo para sacarla, ni escarbar en la
crnea con la aguja. Si la extraccin es exitosa se coloca un ungento antibitico
y un parche y se cita al paciente al servicio de urgencia de oftalmologa para
controlarlo. Si la extraccin no es exitosa se deriva al paciente a servicio de
urgencia oftalmolgico el mismo da o al siguiente, con ungento antibitico y
parche. No se debe prescribir anestesia tpica como analgesia, pues es txica
corneal y agravar el cuadro clnico. Para manejar el dolor prefiera analgsicos
antiinflamatorios orales.
Cuerpo extrao tarsal
Manifestaciones clnicas. Sus sntomas son similares a los del cuerpo extrao
corneal. La crnea presenta una queratitis lineal, reflejo del continuo roce del
cuerpo extrao contra ella. El cuerpo extrao se localiza por eversin del prpado
superior.
Tratamiento. La extraccin del cuerpo extrao tarsal es mucho ms sencilla
que la del corneal. Se realiza bajo anestesia tpica usando proparacana 0,5 %
(una gota basta); su accin es inmediata y dura 15 minutos. Se evierte el
prpado y con un cotonito se toca el cuerpo extrao suavemente, ste queda
adherido al cotonito y se extrae con facilidad. Si la extraccin es exitosa se
aplica ungento antibitico y parche y se cita al paciente a servicio de urgencia
de oftalmologa al da siguiente. Si la extraccin no es posible, lo que es raro,
se aplica ungento antibitico, parche y se deriva al paciente a un servicio de
urgencia oftalmolgico ese mismo da o al siguiente. Nuevamente se debe
insistir en que el uso de anestsicos tpicos para manejar el dolor es
contraproducente y que si es necesario se pueden prescribir analgsicos
antiinflamatorios orales.

Figura 49. Queratitis lineal teida con

fluorescena e iluminada con luz azul de
cobalto.

Figura 50. Queratitis punctate teida con

Queratitis actnica
fluorescena y vista bajo la luz azul d cobalto.
Se debe a la quemadura de la crnea por radiacin ultravioleta. Las causas ms
comunes son soldar al arco, exposicin al reflejo de la luz en la nieve y
bronceado en solrium sin proteccin ocular.
Manifestaciones clnicas. Sus sntomas son similares a los del cuerpo extrao
corneal, con el que se debe hacer el diagnstico diferencial. La tincin con
fluorescena revela una queratitis punctata. El dolor suele ser intenssimo, pero
generalmente aparece algunas horas despus de la exposicin a la radiacin
ultravioleta. Debe descartarse la presencia de cuerpo extrao tarsal y corneal con
un acucioso examen que incluya tincin con fluorescena y eversin palpebral.
Manejo. Si se est seguro del diagnstico, se coloca ungento antibitico y
parche ocular por 24 horas a ambos ojos. El dolor se maneja con analgsicos. Si Figura 51. Erosin corneal teida con
es imposible parchar los ojos se indica al paciente permanecer en una habitacin fluorescena.
a oscuras y/o con lentes oscuros al menos por 24 horas. Es conveniente que estos pacientes sean revisados por oftalmlogo

si a las 24 a 48 horas no se ha producido mejora evidente, para descartar otras causas de ojo rojo profundo o una
complicacin.
Erosin corneal
Manifestaciones clnicas. La mayora de las veces existe el antecente de que el ojo ha sufrido el golpe de un dedo
(habitualmente de un nio), un lpiz, una hoja de papel u otro objeto. Las manifestaciones clnicas son dolor ocular, ojo
rojo profundo, fotofobia, lagrimeo. La tincin con fluorescena muestra un rea de crnea desepitelizada por el trauma.
No hay cuerpo extrao corneal asociado. La eversin del prpado para inspeccionar el tarso es obligatoria.
Tratamiento. Colocacin de ungento antibitico y parche por 24 horas. Control a las 24 horas. Si hay mejora evidente
se da el alta. Si no hay mejora o si empeora se deriva a un servicio de urgencia de oftalmologa.
Queratoconjuntivitis qumica y causticaciones corneales
Manifestaciones clnicas. Existe el antecedente de que al paciente le salt una sustancia qumica corrosiva en los ojos.
Puede haber grados variables de eritema palpebral. Generalmente hay quemosis y ojo rojo profundo, dolor ocular,
fotofobia y lagrimeo. Cuando la lesin es ms severa la crnea se opacifica.
Manejo. Lo ms importante es la irrigacin con agua potable o suero fisiolgico abundantemente para eliminar los restos
de la sustancia corrosiva que puede haber en los fondos de saco. Luego se coloca ungento antibitico y parche ocular y
se deriva con urgencia a un servicio de oftalmologa.
Trauma ocular cerrado
Es aquel trauma ocular en que no hay herida corneal o escleral de
espesor completo. Generalmente se trata de contusiones y de heridas corneales
o esclerales de espesor parcial.
Manifestaciones clnicas. Las historias ms comunes que se escuchan
es lesin por puetazo, pelotazo o algn proyectil (frutas, juguetes), etctera.
Existe un amplio rango de alteraciones, que van desde la aparente normalidad a
serias lesiones oculares internas (hifema, rotura del iris, dislocacin del
cristalino, desprendimiento de retina). Tiene importancia mdico-legal y
pronstica consignar la agudeza visual del paciente al ingreso.
Manejo. (1) Colocacin de escudo protector. (2) Derivar a un servicio Figura 52. Mltiples roturas del esfnter iridiano
de urgencia de oftalmologa. (3) Analgsicos sistmicos si no estn por trauma ocular cerrado.
contraindicados.
Trauma ocular abierto
Es aquel trauma ocular en que hay una herida de espesor completo de la crnea y/o esclera. Generalmente se
trata de heridas cortopunzantes (cuchillos, tijeras) que comprometen la pared ocular, tambin lo producen heridas a bala
y contusiones fuertes (cuando la pared ocular se rompe en una contusin se habla de estallido o rotura ocular). Si hay slo
una herida de entrada se le llama trauma penetrante, y si el mismo agente que causa el trauma produce una herida de
entrada y otra de salida se le llama trauma perforante. El trauma ocular abierto puede estar complicado por la presencia
de un cuerpo extrao intraocular. La visin est disminuida en grado variable y a simple vista es evidente que la pared
ocular est comprometida. En los casos en que la exploracin ocular es dificil no hay que insistir con el examen, pues
esto puede conducir a la salida del contenido ocular por la herida.
Manejo. Estos pacientes requieren atencin oftalmolgica y ciruga de urgencia. El mdico general que realiza
la primera atencin debe: (1) Hacer el diagnstico de trauma ocular abierto. (2) Evaluar al paciente de una manera general,
para no dejar pasar otras lesiones. (3) Indicar ayuno, ya que lo ms probable es que el paciente requiera ciruga inmediata.
(4) No colocar ungentos ni colirios, ya que muchos antibiticos son retinotxicos y la herida abierta permite su acceso
en altas concentraciones al interior del ojo, lo que es desastroso. (5) Colocar un escudo protector. (6) Instalacin de una
va venosa. (7) Dar un analgsico-antiinflamatorio al paciente si sus condiciones generales lo permiten. (8) Iniciar
tratamiento antibitico sistmico. Se recomienda la combinacin cefazolina (500 mg iv c/6 h) - ciprofloxacino (750 mg
oral c/12h) en adultos y la combinacin cefazolina (20 mg/kg/dosis iv c/6 h) - c1indamicina (10 mg/ kg/dosis iv c/8 h) en
nios. En lugar de ciprofloxacino tambin se puede usar moxifloxacino oral, 400 mg al da, que tiene la ventaja de un
espectro antimicroabiano ms amplio y mejor llegada a los tejidos oculares. (9) Si existe servicio de radiologa se toman
radiografias de rbita anteroposterior y lateral. Ms que para detectar fracturas de rbita, en estos casos se usa para detectar
cuerpos extraos intraoculares metlicos. (10) Derivar en forma urgente.
Heridas palpebrales
Las heridas palpebarales en que sea evidente o se sospeche compromise del globo ocular, del borde palpebral o
de la va lagrimal deben ser derivadas a un servicio de urgencia que cuente con oftalmlogo. Las heridas que no se
acompaan de lesion ocular, ni comprometen el borde palpebral ni la va lagrimal pueqen ser suturadas por un medico de
urgencias entrenado, utilizando material 6-0 (seda, nylon).

Fracturas orbitarias
Manifestaciones clnicas. La presencia de alguno(s) de los
siguientes signos y sntomas en pacientes con antecedente de trauma
orbitario deben hacer sospechar una fractura orbitaria: (1) Enoftalmo.
(2) Desplazamiento del globo ocular. (3) Dolor a la palpacin del
reborde orbitario. (4) Palpacin de una irregularidad del reborde
orbitario. (5) Enfisema subcutneo periorbitario. Se evidencia como
una fina crepitacin a la palpacin. (6) Limitacin a la motilidad
ocular. (7) Diplopa. (8) Hipoestesia del prpado inferior.
Figura 53. Enoftalmo, equimosis palpebral inferior y
En cualquiera de estos casos se debe solicitar radiografia de limitacin a la elevacin del ojo izquierdo en una fractura
rbita anteroposterior y lateral. Idealmente una tomografa orbitaria.
computarizada de rbita.
Manejo. Estos pacientes deben ser hospitalizados y manejados por un equipo multidisciplinario que muchas
veces incluir cirujano maxilofacial, otorrinolaringlogo, neurocirujano y oftalmlogo.

12.- Vademecum oftalmolgico para el mdico general

La mayora de los medicamentos oftalmolgicos no deben ser indicados por mdicos que no sean oftalmlogos,
pues ellos no pueden controlar sus efectos ni detectar reaccionas adversas, complicaciones o contraindicaciones. Por este
motivo se har nfasis en los grupos de medicamentos que pueden usar en forma relativamente liberal: lgrimas
artificiales, antibiticos, descongestionantes. Tambin mencionaremos los anestsicos tpicos, midriticos y ciclopljicos
que deben ser conocidos por su uso en procedimientos oftalmolgicos.
Anestsicos tpicos
El anestsico tpico ms usado en oftalmologa es la proparacana al 0,5% (Anestalcon ). Una gota de esta
solucin provee anestesia de la superficie ocular inmediata y su efecto dura 15 minutos. Se usa para extraer cuerpos
extraos corneales y tarsales. No debe ser usada para tratar el dolor ocular, pues se tendra que usar cada 15 minutos para
conseguir el efecto deseado y con esa frecuencia de uso es altamente txico para la crnea.
La anestesia corneal con proparacana es tan buena que incluso puede ser utilizada en procedimientos quirrgicos
de hasta 15 minutos de duracin, como en la ciruga de catarata por facoemulsificacin en manos de un cirujano experto.
Midriticos y ciclopljicos
En general su uso debe ser restringido al oftalmlogo, ya que pueden precipitar una crisis de glaucoma agudo en
pacientes con predispocin anatmica.
Se usan para dilatar las pupilas para examen de fondo de ojo (midriasis diagnstica), en el tratamiento de las
uvetis y para indicar lentes en nios por su efecto ciclopljico (paralizan la acomodacin).
Los midriticos ms usados para dilatacin pupilar en examen de fondo de ojo, por su accin corta (6 a 8 horas)
son la tropicamida 1 % (anticolinrgico) y la fenilefrina 2,5% (adrenrgico), ms conocidos por sus nombres comerciales:
Mydriaciyl y Mydfrin , respectivamente.
Para producir la parlisis del msculo ciliar o ciclopleja, necesaria en nios pequeos para dar lentes con
exactitud, se usa el anticolinrgico ciclopentolato 1 % (Cyclogyl ), colocando una gota primero, luego se esperan 5
minutos y se repite la gota y finalmente se esperan 40 minutos antes de realizar la retinoscopa o autorrefractometra.
La atropina 1 % es otro anticolinrgico con excelente actividad midritica y ciclopljica, pero su accin dura 14
das, por lo que slo se usa para tratar uvetis y no para obtener midriasis diagnstica.
Antialrgicos
Los antialrgicos usados en oftalmologa pueden ser antihistamnicos (levocabastina, ketotifeno),
estabi1izadores de mastocitos (cromoglicato sdico, lodoxamida), antihistamnicos y estabilizadores de mastocitos
(olopatadina), inhibidores de la cicloxigenasa (flurbiprofeno, diclofenaco, ketorolaco). Los corticoides tambin son
antialrgicos, pero por sus efectos antiinflamatorios mucho ms potentes los analizaremos aparte.
Principio activo
Mecanismo de accin
Nombre de fantasa Forma de uso
Azelastina
Antihistamnico H1
AZ ofteno, Brixia
1 gota 2 veces/da
Cromoglicato
Estabilizador de mastocitos
Oftacon
1 gota 4 veces/da
Epinastina
Antihistamnico y estabilizador de mastocitos
Relestat
1 gota 2 veces/da
Ketotifeno
Antihistamnico y estabilizador de mastocitos
Oftaler, Zaditen
1 gota 2 veces al da
Levocabastina
Antihistamnico H1
Livostin
1 gota 4 veces/da
Lodoxamida
Estabilizador de mastocitos
Alomide
1 gota 4 veces/da
Olopatadina
Antihistamnico y estabilizador de mastocitos
Patanol
1 gota 1 vez al da
Los descongestionantes combinados con antihistamnicos son ampliamente usados en el tratamiento del ojo rojo
superficial en general y de la conjuntivitis alrgica. Desgraciadamente slo proveen alivio transitorio del ojo rojo. La
duracin de su accin es de mximo 4 a 6 horas. Se indica 1 gota cada 6 a 8 horas o 1 gota en caso de ojo rojo en usuarios
ocasionales. Algunos nombres registrados son: Dessolets ( SMB Pharma), Miral ( Laboratorio Chile), Naphcon-A (
Alcon), Oftalirio ( Saval).

Lgrimas artificiales
Las lgrimas artificiales se usan en el tratamiento del sndrome de ojo seco y de las conjuntivitis alrgicas. La
dosificacin de los colirios es 1 gota cada 1 a 8 horas, de acuerdo a la severidad de los sntomas y a la composicin del
colirio.
Los preservantes mercuriales, como el cloruro de benzalconio y el cloruro de polidronio o poliquad son txicos
para el epitelio corneal cuando se usan en forma muy frecuente (ms de cuatro veces al da) o el epitelio est daado
previamente, lo que limita el uso de las soluciones de lgrimas artificiales que los traen. Sin embargo, son los ms baratos
y por eso se prescriben con frecuencia. Las soluciones sin preservantes vienen en empaques de monodosis, que una vez
abiertos se pueden usar slo por 24 horas. Al caraecer de preservantes no son txicos para la crnea, pero son ms caros.
Preservantes como el compuesto de oxicloro (purite) y el perborato de sodio, se descomponen rpidamente al exponerse
al aire y la luz, por lo que carecen de toxicidad en la crnea, pero se pueden usar frascos multidosis convencionales.
Principio activo
Carboximetilcelulosa
Carboximetilcelulosa + Glicerina
Hidroxipropilmetilcelulosa

Hidroxipropilguar + polietilenglicol
Alcohol polivinlico
Polividona
Hialuronidato

Preservante
Purite
Purite
No

Nombre comercial
Refresh tears
Optive
Tears naturale free

Cloruro de benzalconio
Poliquad
Perborato de sodio
Poliquad
Cloruro de benzalconio
Cloruro de benzalconio
No
Cloruro de benzalconio

Nicotears
Tears naturale II
Genteal
Systane
Visidic
Lepex
Lagricel
Toptear

Los geles se pueden usar 3 a 5 veces al da. La mayora de los geles consisten an cido poliacrlico o
carboxivinlico, tambin conocido como carbomer, algunos nombres comerciales son Nicotears gel, Gelsolets, Lacryvisc
y Viscotears. Los ungentos se pueden usar en el da, pero disminuyen la agudeza visual, por lo que se prefiere usarlos
en la noche, especialmente en los casos de queratitis por exposicin y ojo seco severo. Los ungentos contienen petrolato
y lanolina que disminuyen la evaporacin de la lgrima, como ejemplo podemos citar Durasolets.
Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos estn indicados en el tratamiento de las conjuntivitis bacterianas, blefaroconjuntivitis y
queratitis bacterianas comeales. Entre los ms usados en atencin primaria estn el cloramfenicol, gentamicina y
tobramicina (Tobragan, Tobrex, Tobrin, Xolof), disponibles en forma de colirio y unguento. Las quinolonas
(ciprofloxacino, ofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino) se deben reservar para casos ms serios de infeccin por
microrganismos resistentes a los otros antibiticos y para las infecciones bacterianas corneales. Las combinaciones de
antibiticos que contienen polimixina, neomicina, bacitracina y gramicidina, es preferible no usarlas, pues producen
toxicidad a la superficie ocular y las reacciones alrgicas son frecuentes.
Corticoides tpicos
Los corticoides tpicos son usados frecuentemente por los oftalmlogos, por ejemplo en el tratamiento de
algunas enfermedades inflamatorias no infecciosas de la crnea y en la uvetis anterior, tambin como tratamiento
antiinflamatorio postoperatorio. Sin embargo, los mdicos no oftalmlogos, deben evitar su uso, pues los corticoides
tpicos tienen riesgos considerables, por ejemplo pueden causar hipertensin ocular en el 30 % de los pacientes y esto
puede ocurrir incluso despus de slo una semana de uso, tambin su uso a largo plazo puede producir catarata y adems
el corticoide favorece las infecciones oculares, especialmente virales, siendo la ms importante la queratitis herptica.
Algunos corticoides tpicos vienen en mezclas con antibiticos tpicos, por ejemplo tobramicina-dexametasona,
ciprofloxacino-dexametasona y gentamicina-betametasona. Lo dicho para los corticoides tpicos puros es igual de vlido
para las mezclas: el mdico general debe evitar su uso, por los riesgos que presentan.
Hipotensores oculares
Los hipotensores oculares son usados ampliamente en el tratamiento de los diferentes tipos de glaucoma. Los
ms usados son los betabloqueadores y las prostaglandinas. Los betabloqueadores, de los cuales lejos el ms usado es el
timolol, disminuyen la produccin de humor acuoso y disminuyen la presin intraocular entre un 20 y un 30 %, sin
embargo pueden presentar efectos colaterales sistmicos. Las prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost y travoprost)
disminuyen la presin intraocular alrededor de un 30 %, al aumentar el drenaje de humor acuoso por la va uveoescleral,
y practicamente no tienen efectos sistmicos, aunque con frecuencia causan enrojecimiento ocular y a largo plazo pueden
causar cambios de color del iris, pues oscurecen los iris azules y verdes, a pesar de esto las prostaglandinas, por su
efectividad, son hoy el da el tratamiento mdico de eleccin del glaucoma. La acetazolamida es un inhibidor de la
anhidrasa carbnica que disminuye la produccin de humor acuoso y se usa en forma oral cuando la PIO es muy alta o
no responde a los hipotensores tpicos, baja la PIO alrededor de un 30 %.

Apndice: Campos visuales

Nomenclatura del campo visual
Campo visual normal. Tiene una extensin aproximada de 90 a temporal, 50 a nasal, 60 grados a superior y 60 a 70 a
inferior. Su centro corresponde a la fijacin. Para facilitar su interpretacin se acostumbra colocar el campo visual del ojo
derecho a la derecha y el del ojo izquierdo a la izquierda. Una lnea imaginaria vertical que pasa por la fijacin lo divide
en dos hemicampos. Las hemicampos ms internos se llaman nasales, los ms externos se llaman temporales. Otra lnea
horizontal imaginaria que pase por la fijacin completa la divisin en cuadro cuadrantes: superonasal, superotemporal,
inferonasal e inferotemporal. En el hemicampo temporal de cada ojo est la mancha ciega, una zona sin visin que
corresponde a la proyeccin de la papila ptica (que carece de fotorreceptores).
Escotomas. Son zonas del campo visual en que la sensibilidad visual es menor que las del campo que los rodea. Puede
ser escotomas absolutos (si no se es capaz de percibir ningn estmulo) o relativos (si hay algn remanente de visin en
ese sector del campo visual). Un escotoma que compromete la fijacin (centro del campo visual) se llama escotoma
central.
Defectos altitudinales. Defectos que comprometen la mitad inferior o superior del campo. Pueden ser absolutos o
relativos.
Hemianopsias. Defectos que comprometen la mitad izquierda o derecha del campo visual. La mayora de las veces
afectan a hemicampos en ambos ojos. Si en los dos ojos se afecta la misma mitad (derecha o izquierda) se llaman
homnimas. Si afectan a mitades opuestas del campo visual (por ejemplo derecha en un ojo e izquierda en el otro) se
llaman heternimas. Las hemianopsias heternimas pueden ser binasales (en el ojo derecho la mitad izquierda, en el ojo
izquierdo la mitad derecha) o bitemporales (en el ojo derecho la mitad derecha, en el ojo izquierdo la mitad izquierda).
Manifestaciones campimtricas de las lesiones de la va ptica
Nervio ptico. Su lesin completa (rara) provoca una prdida de todo el campo visual del lado afectado. La mayora de
las veces las lesiones inflamatorias (neuritis ptica) y compresivas son parciales y suelen afectar preferentemente a las
fibras mayoritarias, que son las maculares, produciendo escotomas centrales. Las enfermedades vasculares (neuropata
ptica isqumica) y traumticas suelen producir defectos campimtricos altitudinales, que pueden ser superiores o
inferiores (esto se debe a la disposicin de la irrigacin de la papila ptica, que tiene dos porciones, superior e inferior),
aunque tambin pueden producir escotomas centrales.
Quiasma ptico. La gran mayora de las veces las lesiones del quiasma ptico son compresivas, la causa ms frecuente
son los macroadenomas hipofisiarios, seguidos por los meningiomas de la regin selar y craneofaringeomas. Usualmente
estos tumores se ubican en la lnea media y por eso comprimen principalmente el centro del quiasma, por lo que producen
hemianopsias bitemporales (las fibras cruzadas ocupan el centro del quiasma). Sin embargo, las lesiones ms extensas
del quiasma pueden comprometer tambin las porciones laterales del quiasma, lo que causa alteraciones campimtricas
ms extensas, como una hemianopsia bitemporal ms defectos en los hemicampos nasales de extensin variable.
Va ptica retroquiasmtica. Las lesiones de la va ptica retroquiasmtica suelen ser de origen vascular (accidentes
vasculares cerebrales, malformaciones arteriovenosas), pero tambin son frecuentes los tumores (gliomas, meningiomas,
etc). Todas ellas causan defectos homnimos contralaterales del campo visual. Por ejemplo una lesin completa de la
cintilla ptica derecha, causa una hemianopsia homnima izquierda completa. Como las lesiones son incompletas la
mayora de las veces, las hemianopsias suelen ser parciales y a veces se presentan como cuadrantanopsias. Por ejemplo
una lesin de slo las radiaciones pticas en el lbulo parietal derecho producir una cuadrantanopsia homnima inferior
izquierda. Mientras ms posterior es una lesin incompleta de la va ptica retroquiasmtica de un lado, ms parecido hay
en el contorno y profundidad de las heminopsias homnimas de cada lado, a este parecido se le denomina congruencia.
La congruencia es mxima en lesiones parciales unilaterales de la
corteza occipital y mnima en las lesiones parciales y unilaterales de
cintilla ptica. No se puede hablar de congruencia en las heminopsias
completas (en una hemianopsia completa no se pueden buscar
diferencias). El polo posterior del lbulo occipital contiene las neuronas
correspondientes al campo visual central y tiene doble vascularizacin
(arteria cerebral posterior y arteria cerebral media), por eso las lesiones
isqumicas del lbulo occipital con frecuencia producen heminopsias
homnimas incompletas con respeto macular.
Figura 54. Esquema para ilustrar el concepto de congruencia

Tipos de campo visual

El CV Goldmann representa el campo visual como una serie de lineas (llamadas ispteras) que delimitan zonas
del campo visual de diferente sensibilidad. Podemos hacer una analoga de estos campos visuales con un mapa geogrfico
fsico, donde el relieve esta representado por lneas que representan la altura sobre el nivel del mar, pero en el campo
visual las lneas representan la sensibilidad a la luz (la altura del campo visual).
El CV computarizado mide la sensibilidad a la luz en una serie de coordenadas del campo visual, dando as una
sensibilidad en decibeles, pero tambin lo expresa en relacin a lo esperable para la edad del paciente (como diferencia
en decibeles entre lo medido y lo esperado, siendo lo normal +/- 4 dB, se le denomina desviacin total) y como
probabilidad de encontrar el valor en la poblacin sana. Tambin compensa las alteraciones generalizadas del campo
visual para poner de manifiesto escotomas (desviacin del modelo), lo que tambin se puede expresar como probabilidad.

Figura 55. A) Lesiones de nervio ptico: a1: prdida completa del campo
visual derecho; a2: defecto altitudinal inferior del campo visual del ojo
derecho; a3: escotoma central derecho. B) Lesiones del quiasma: b1:
hemianopsia bitemporal. C) Lesiones de la va ptica retroquiasmtica: c1:
heminopsia homnima izquierda completa; c2: cuadrantanopsia homnima
superior izquierda; c3: cuadrantanopsia homnima inferior izquierda; c4:
hemianopsia homnima izquierda incompleta con respeto macular.

Figura 56. Ejemplos de campos

visuales Goldmann (CVG) y
computados (CVC, desviacin
modelo).
A) CVG normal. B) CVC normal.
C) CVG escotoma central OI. D)
CVC escotoma central OI.
E) CVG hemianopsia bitemporal. F)
CVC heminopsia bitemporal.
G) CVG hemianopsia homnima
derecha con preservacin macular.
H) CVC: hemianopsia homnima
derecha con preservacin macular.

Bibliografa
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