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Sexualidad

ALGORITMOS EN
GASTROENTEROLOGA

II

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 30)

Sexualidad

III

Algoritmos en
gastroenterologa
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
y de la Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal,
Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva y
Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico.
Director General Adjunto Mdico del Hospital General de Mxico.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Profesor de Gastroenterologa de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial
Alfil

IV

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 30)

Algoritmos en gastroenterologa
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
ISBN 968--7620--39--0

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz
Revisin tcnica:
Dra. Irma Alarcn Njera
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Acerca del autor

Doctor Juan Miguel Abdo Francis


Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa y de la Asociacin
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva y Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico. Director General Adjunto Mdico del Hospital General de Mxico. Miembro de la Academia
Mexicana de Ciruga. Profesor de Gastroenterologa de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.

COLABORADORES
Doctora Rosa Martha Osorio Hernndez
Gastroenterloga. Coloproctloga. Mdica adscrita a la Unidad de Coloproctologa del Hospital General de Mxico.
Doctor Jos Luis Prez Hernndez
Medicina Interna y Gastroenterologa. Mdico adscrito a la Unidad de Gastroenterologa Mdica, Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico.

VI

Algoritmos en gastroenterologa

(Acerca del autor)

Doctor Eduardo Prez Torres


Cirujano Gastroenterlogo. Mdico adscrito a la Unidad de Ciruga del Servicio
de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico.

Contenido

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

3. lcera pptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

4. Hemorragia del tubo digestivo alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

5. Abdomen agudo. Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

6. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

7. Sndrome de intestino irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

VII

VIII

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 30)

Introduccin

Algoritmos en gastroenterologa es un libro de consulta rpida, dirigido a mdicos generales y familiares, en el que se abordan las patologas gastrointestinales
que con mayor frecuencia son atendidas en la prctica mdica de primer contacto.
Mediante un sencillo algoritmo se presentan el diagnstico y el manejo prctico de enfermedades muy frecuentes, como son el reflujo gastroesofgico, la
lcera pptica, la dispepsia, el estreimiento y el sndrome de intestino irritable.
Se analizan tambin las dos urgencias ms frecuentes de la prctica gastroenterolgica: el dolor abdominal agudo y la hemorragia.
Cada algoritmo se acompaa de una discusin temtica que no pretende ser
un libro de texto, sino tan slo un breve repaso con los puntos ms relevantes de
estas patologas.
Deseando que le sea de utilidad, y en respuesta al compromiso de trabajar en
forma cotidiana por la educacin mdica continua, ponemos a su consideracin
este libro.
No es un libro para leerlo y guardarlo en la biblioteca. Su funcin principal es
proporcionar las herramientas mnimas indispensables en el abordaje diagnstico y teraputico de estas enfermedades del aparato digestivo, constituyendo una
gua prctica que deber ser consultada en ms de una ocasin si descubren en
ella alguna utilidad.
Atentamente.
Los autores.

IX

Algoritmos en gastroenterologa

(Introduccin)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad por reflujo


gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico (RGE) se define como el paso del contenido gstrico,


por lo comn cido, al esfago en ausencia de vmito o eructos, aunque tambin
pueden ser sales biliares o enzimas pancreticas. Se presenta en mayor o menor
grado en todos los individuos, lo que confirma la existencia del RGE fisiolgico.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) representa la consecuencia
patolgica del RGE; no obstante, existe un subgrupo de pacientes en los que no
se demuestra exposicin cida anormal del esfago (pHmetra normal) y que, sin
embargo, presentan datos clnicos de ERGE, lo que sugiere las implicaciones de
otros factores patognicos. Desde el punto de vista clnico, es una enfermedad
heterognea.
Los sntomas ms caractersticos de la ERGE son la pirosis y la regurgitacin
cida, sntomas de elevada prevalencia; as, se ha estimado que de 5 a 10% de la
poblacin adulta presentan pirosis todos los das, de 15 a 30% semanal--mensualmente, y casi la mitad anualmente. En cambio, la prevalencia de esofagitis se estima en un nmero muy inferior, alrededor de 5%, pero esta cifra se multiplica
por cinco cuando se calcula a partir de series endoscpicas que no corresponden
a la poblacin general.
La patognesis de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es multifactorial,
y es el resultado de un desequilibrio entre los factores protectores y los factores
agresores que desencadena esta enfermedad. Entre los factores que protegen se
encuentran el esfnter esofgico inferior (musculatura lisa en la capa interna) y la
crura diafragmtica (musculatura estriada en capa externa). En los pacientes con
ERGE, el esfnter esofgico inferior habitualmente se encuentra hipotnico, pero
1

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

el mecanismo ms importante es, sin lugar a dudas, la relajacin transitoria de


este esfnter, que favorece el reflujo hacia el esfago, particularmente durante la
noche, dando lugar al reflujo nocturno, ya que las relajaciones transitorias son
prolongadas. Existen mecanismos estructurales que constituyen una barrera mecnica que se opone al reflujo; su competencia guarda relacin con la integridad
anatmica de la zona. La hernia hiatal es el paradigma de los cambios estructurales anatmicos y tiene como consecuencia varios factores que favorecen y agravan el reflujo. La existencia de reflujo es frecuente pero no constante en los pacientes con hernia hiatal; de hecho, existen pacientes con hernia hiatal muy
grande sin presencia de enfermedad por reflujo, y tambin hay pacientes sin hernia hiatal con enfermedad por reflujo severa. Otro factor de relevancia es la respuesta motora del cuerpo esofgico (peristalsis esofgica) que facilita la eliminacin del material refluido, limitando el tiempo de exposicin a la mucosa
esofgica. Se sabe que los trastornos motores son factores primarios de la esofagitis, pero la dismotilidad esofgica se incrementa a medida que lo hace la esofagitis. La neutralizacin in situ del cido refluido es otro mecanismo defensivo,
pero de poca importancia, ya que la accin de la saliva es insuficiente para inactivar al cido refluido; un factor extraesofgico por considerar es la dismotilidad
gstrica y, en general, cualquier situacin que retarde el vaciamiento del estmago (estenosis pilrica, gastroparesia diabtica, etc.).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Su presentacin es heterognea, con una importante variabilidad interindividual;
as, la gran mayora de los pacientes presentan sntomas a consecuencia de la enfermedad, los cuales en algunos casos son atpicos, existiendo otros donde la enfermedad sigue un curso silente o se inicia con algunas de las complicaciones relacionadas con el reflujo. Menos de la mitad de los sujetos sintomticos presentan
esofagitis, diferencindose dos grupos clnicos: ERGE con esofagitis y ERGE sin
esofagitis (ERNE es enfermedad por reflujo no erosiva), con algunas particularidades en su tratamiento. Del mismo modo, no es raro que el monitoreo ambulatorio del pH esofgico muestre resultados normales en pacientes con sndrome clnico compatible con ERGE, pero sin esofagitis. La intensidad y la frecuencia de
los sntomas inducidos por el reflujo son un mal predictor de la presencia y gravedad de las alteraciones confirmadas por endoscopia. La pirosis es el sntoma ms
frecuente de la ERGE; se encuentra en al menos 75% de los pacientes, pero pese
a su elevada frecuencia es altamente inespecfica, especialmente si se presenta
de forma aislada. La regurgitacin cida es el siguiente sntoma en orden de frecuencia: el paciente siente la llegada a la faringe, e incluso a la boca, de restos

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

alimenticios de un contenido de sabor cido o amargo. Los sntomas de reflujo


aparecen preferentemente despus de las comidas, que es cuando se produce la
mayor parte del reflujo, si bien en algunos casos se observa una clara asociacin
postural. La disfagia y la odinofagia son sntomas de alarma porque indican complicaciones (estenosis o esofagitis grave), que a la vez obligan a establecer el
diagnstico diferencial con otras enfermedades del esfago e incluso gstricas.
No obstante, con frecuencia se observa disfagia secundaria a las alteraciones peristlticas asociada a ERGE sin que exista un compromiso real de la luz esofgica
que entorpezca el trnsito del bolo alimentario. Otros signos de alarma son la prdida ponderal y la anemia ferropnica; la hemorragia aguda clnicamente manifiesta es muy rara. En algunos pacientes se detecta mucosa ectpica (cilndrica)
que sustituye al epitelio normal (estratificado) del esfago; suele limitarse a los
centmetros ms distales del esfago y puede ser de naturaleza cardial, gstrica
o intestinal, lo que le otorga diferente significado clnico. Slo la metaplasia intestinal, que corresponde al verdadero esfago de Barrett, tiene riesgo de malignizacin y hace imperativo el control peridico para investigar cambios displsicos. Los pacientes con ERGE pueden presentar manifestaciones atpicas,
provocadas por alteraciones de estructuras orgnicas situadas anatmicamente
por encima del esfnter esofgico superior (EES). Por ello se agrupan bajo el ttulo genrico de manifestaciones extraesofgicas o supraesofgicas de la ERGE.
El nmero de enfermedades o sndromes incluidos en este grupo es elevado, pudiendo afectar el rbol respiratorio, el rea otorrinolaringolgica y la cavidad
oral.

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DIAGNSTICO
La primera sospecha diagnstica se establece a partir de un sndrome clnico
compatible. El mayor valor predictivo de los sntomas para el diagnstico de
ERGE se encuentra en los pacientes que refieren pirosis y regurgitacin cida.
La disfagia de presentacin aislada y progresiva tambin sugiere el diagnstico
de ERGE, pero hace probables otras causas que es muy importante investigar, en
especial cncer de esfago. En cambio, el diagnstico de ERGE tiene mayor probabilidad cuando la disfagia se presenta asociada a pirosis o la refiere un paciente
que previamente ha sido diagnosticado con ERGE. La endoscopia y la pHmetra
esofgica ambulatoria son los mtodos de mayor sensibilidad y especificidad
diagnstica; no obstante, su uso debe guiarse por la situacin clnica individual
de cada paciente. Otras pruebas, como la prueba de Bernstein y los estudios de
radioistopos, ya no son de utilidad. La realizacin de endoscopia es imperativa
ante sntomas de alarma o mala respuesta al tratamiento mdico. Su indicacin

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

en los pacientes con ERGE sin sospecha de complicaciones tiene como objetivo
primordial determinar la existencia de esofagitis, pero su utilidad es tambin para
realizar el diagnstico de esfago de Barrett con la toma de biopsias. En caso de
estenosis esofgica, la utilidad de la endoscopia es muy alta, ya que tiene la posibilidad de ofrecer tratamiento (dilataciones guiadas). La gravedad de la esofagitis
se clasifica segn el tipo y la extensin de la lesin. Existen muchas clasificaciones; las ms utilizadas son la de Savary--Miller y ms recientemente la de Los ngeles. El estudio radiolgico contrastado con bario (serie esofagogastroduodenal) tiene ya muy poca utilidad; prcticamente su nica indicacin actual es la
disfagia. La realizacin de la manometra esofgica sirve para evaluar la motilidad del esfago; en el caso de ERGE, su utilidad es para medir el tono del esfnter
esofgico inferior, pero es limitada, ya que, como se ha comentado, el trastorno
ms importante en la gnesis del reflujo son las relajaciones transitorias de este
esfnter y no necesariamente su tono (hipotona). Pero s es de importancia para
determinar la calidad de la peristalsis y en funcin de esto determinar la mejor
tcnica quirrgica en su momento, adems de localizar el esfnter esofgico inferior y poder realizar la pHmetra. El estudio que confirma la presencia de reflujo
es la pHmetra, que tiene una alta sensibilidad y especificidad; se realiza colocando sensores intraesofgicos durante 24 h conectados a un aparato que registra el
pH durante ese tiempo, determinando si disminuye por debajo de 4; pero adems
ofrece la posibilidad de asociar los sntomas y los episodios de reflujo registrado,
lo que ampla el valor diagnstico en caso de ERGE. Una indicacin frecuente
de la pHmetra esofgica es la evaluacin de las manifestaciones extraesofgicas.

TRATAMIENTO
Dentro de los objetivos del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se debern considerar los siguientes:
a. Remisin de los sntomas (normalizar el estado de bienestar del paciente).
b. Curacin de las lesiones esofgicas cuando existan.
c. Evitar recidivas.
Para lograr estos objetivos se deben considerar diferentes alternativas de manejo,
las cuales incluyen el tratamiento mdico, quirrgico y endoscpico, siempre individualizando a cada paciente y valorando riesgos/beneficios, as como costos.
Dentro del tratamiento mdico, la primera instancia son las medidas generales;
se recomiendan cambios en el estilo de vida y modificaciones higinico--dietticas. El objetivo comn es evitar situaciones y consumo de sustancias que favo-

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

rezcan la aparicin del reflujo y lo agraven, p. ej.: elevar la cabecera de la cama,


evitar el decbito despus de las comidas, aconsejar que las comidas no sean copiosas y no consumir alimentos que faciliten el reflujo. Igual indicacin se hace
con el tabaco y el alcohol, as como tambin con medicamentos que disminuyen
el tono del esfnter esofgico inferior. La recomendacin en cuanto a la reduccin
de peso es muy importante, ya que los pacientes que bajan de peso mejoran clnicamente en forma sustancial.
En la actualidad se cuenta con diferente frmacos que se incluyen en los grupos de:
1. Anticidos.
2. Procinticos.
3. Antisecretores.

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ANTICIDOS
Diversas sustancias se han utilizado para contrarrestar el efecto del cido en la
luz gastrointestinal; se emplean anticidos absorbibles y no absorbibles. Los absorbibles contienen altas concentraciones de bicarbonato, sodio y calcio, por lo
cual pueden alterar la osmolaridad, y en pacientes renales deben utilizarse en forma restringida. Producen efecto de rebote por alcalinizacin sbita del pH en la
luz de esfago, estmago y duodeno en aproximadamente 40 min posterior a la
ingesta y, al ser efervescentes, distienden la cmara gstrica, induciendo en forma
secundaria produccin de gastrina y cido clorhdrico. Su absorcin ocasiona alteraciones hidroelectrolticas importantes, pudiendo condicionar alcalosis metablica, alteraciones en el calcio srico con desequilibrio entre los iones de calcio
y fosfato, lo que condiciona hipercalcemia sin hipercalciuria, hipofosfatemia,
hiperazoemia, calcinosis y falla renal. Esto puede generar litiasis renoureteral y
datos de insuficiencia renal grave, motivo por el cual prcticamente se han abandonado, y se recomienda en la actualidad slo el uso de anticidos no absorbibles,
que son eficaces alternativas de manejo sintomtico. Contienen hidrxido de aluminio, el cual es combinado con hidrxido de magnesio, con lo que se incrementa
su potencia. Pueden producir diarrea, a diferencia de los que contienen slo hidrxido de aluminio, que producen estreimiento. Se administran de 1 a 3 h despus de los alimentos y al acostarse, siendo su presentacin lquida la que da mayor beneficio. La dosis recomendada es de 30 cc por toma. Nuevos productos,
como el aloglutamol, el almagato y el malgaldrato, ofrecen mejores resultados
que los anticidos convencionales. Los anticidos poseen efectos adversos de leves a moderados que dificultan su apego y, por supuesto, no existe el anticido

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

ideal. Los anticidos son eficaces en el alivio sintomtico de la enfermedad,


pero sus ndices de cicatrizacin en la lcera se encuentran alrededor de 30%, similares al placebo, lo cual, aunado a la cantidad necesaria para un adecuado control de cido (ms de 200 mL al da), los hace inadecuados para tratar la enfermedad, y son una opcin excelente slo como sintomticos.

PROCINTICOS, CITOPROTECTORES
Y QUELANTES DE BILIS
Estn indicados slo en el manejo de la esofagitis por reflujo alcalino y deben ser
asociados a un procintico. Existe poca evidencia de dao esofgico por reflujo
biliar, y es frecuente que ste sea de tipo mixto. Los principales citoprotectores
son el sucralfato y las sales de bismuto. Para fijar la bilis se puede usar colestiramina, resina de intercambio inico de alta efectividad y el cido ursodexosiclico. Para que sean efectivos se deben administrar una hora antes de cada alimento
y una hora antes de dormir.
Los procinticos son agentes que se basan en el efecto que tienen sobre la motilidad esofgica (incrementando el tono del EEI y potenciacin de la peristalsis)
y gstrica (activacin del vaciamiento gstrico). Presumiblemente, pues se carece de evidencia cientfica, la indicacin de procinticos sera racional en pacientes con ERGE en quienes predomine la regurgitacin, aunque no debe olvidarse
a los pacientes que tienen reflujo alcalino, ya que en estos enfermos su utilidad
es significativa. De los agentes disponibles, la cisaprida ha sido el ms ampliamente utilizado en el tratamiento de la ERGE y del que ms informacin se posee;
su eficacia es comparable a la de los antagonistas H2 en trminos de alivio sintomtico y curacin para las formas leves de esofagitis. No se obtienen buenos resultados teraputicos con esofagitis moderadas o graves, por lo que su eficacia
es muy limitada, tanto en fase aguda como para el tratamiento de mantenimiento.
Su asociacin con omeprazol no incrementa significativamente la eficacia de este
frmaco utilizado de manera aislada, aunque se ha desaconsejado su uso por efectos cardiacos secundarios, pero se cuenta con otras alternativas, como la metoclopramida y la domperidona; stas atraviesan la barrera hematoenceflica y actan
mediante bloqueo de mecanismos dopaminrgicos a nivel central, que si bien son
tiles en nuseas y vmito, poseen efectos adversos frecuentes (de 10 a 30%),
entre los que se encuentran temblor distal, somnolencia, fatiga, alteraciones psicotrpicas e hiperprolactinemia con galactorrea. Aunque estos efectos adversos
son reversibles al suspender el medicamento, puede prevalecer una discinesia
tarda. Su uso en poblacin geritrica debe ser muy vigilado, por sus efectos secundarios manifestados con signos extrapiramidales. La cinitaprida es otra herra-

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

mienta teraputica que no genera estos efectos secundarios, y clnicamente los


enfermos reportan mejora manifiesta. Cabe mencionar que los procinticos debern indicarse de 20 a 30 min antes de cada alimento, para que tengan efecto teraputico.
El grupo de medicamentos que mayor efectividad tienen son los antisecretores; en este grupo se incluyen los antagonistas de los receptores H2, que inhiben
la secrecin cida bloqueando el receptor de histamina, y los inhibidores de la
bomba de protones (IBP), que actan bloqueando la bomba H+/K+ ATPasa. La
cimetidina fue el primer medicamento de esta lnea de investigacin en ingresar
al arsenal teraputico, en 1976. Posteriormente se introdujeron la ranitidina, la
famotidina y la nizatidina. Todos ellos inhiben la acidez basal y la estimulada en
forma adecuada. Slo algunos estudios han mostrado diferencia significativa entre los diversos bloqueadores H2 y su capacidad de cicatrizacin de la lesin acidopptica, favoreciendo a la ranitidina y la famotidina. El tiempo de administracin del medicamento en esofagitis no erosiva debe ser por periodos prolongados
(8 a 12 semanas). En pacientes con esofagitis erosiva, enfermedad refractaria y
manifestaciones extraesofgicas, sin lugar a duda el uso de inhibidores de la bomba es superior a la administracin de inhibidores de los receptores H2, con diferencias estadsticamente significativas.

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INHIBIDORES DE LA BOMBA DE CIDO


Los inhibidores de la bomba de hidrgeno--potasio--ATPasa son medicamentos
empleados en la teraputica de la enfermedad acidopptica en el paciente con
esofagitis erosiva moderada y severa, as como en aqullos con nula o pobre respuesta a inhibidores H2 que cursan con esofagitis no erosiva o erosiva leve. Tambin se han empleado con gran xito mostrando porcentajes de cicatrizacin superior a los bloqueadores H2 en dosis habituales, sin efectos de tolerancia en terapias
de mantenimiento. Los frmacos de este grupo utilizados son pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol magnsico y pantoprazol magnsico. En relacin con el omeprazol, la dosis habitual de 20 mg presenta menor eficacia en los protocolos de erradicacin de Helicobacter y en el manejo de la
esofagitis erosiva, por lo que se sugiere un incremento a 40 mg, ya que estudios
actuales han permitido determinar que estos productos son equipotenciales milimol a milimol. Actualmente el pantoprazol, el omeprazol y el lansoprazol han
sido aprobados por la FDA. An existe controversia respecto a su uso a largo plazo en dosis convencionales, por lo que se recomiendan medias dosis; sin embargo, se cuenta con estudios que informan de la seguridad de ms de 10 aos con
omeprazol, observando tan slo hiperplasia de clulas parietales secundaria a la

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

hipergastrinemia sin presencia de displasia. El tratamiento de las manifestaciones atpicas de la ERGE debe realizarse con doble dosis de inhibidores de la bomba de cido y por un tiempo mnimo de tres meses. El esomeprazol magnsico
es un nuevo inhibidor de la bomba de cido; es el ismero izquierdo de la molcula de omeprazol y proporciona mayor efectividad en estudios que lo comparan
con omeprazol. La dosis de 40 mg proporciona excelentes resultados en pacientes
con esofagitis erosiva, lcera pptica y terapia de erradicacin del Helicobacter
pylori. El pantoprazol magnsico es el ms nuevo de los inhibidores de la bomba
de cido, con alta eficacia y adecuado perfil de seguridad. En estudios clnicos
ha demostrado ser un medicamento de gran utilidad en el manejo de la ERGE con
reflujo nocturno. La inhibicin de la secrecin cida es el tratamiento ms eficaz
de la ERGE, en relacin directa con la potencia antisecretora del frmaco utilizado. Por ello, la eficacia es mayor, cualquiera que sea la situacin clnica del paciente con ERGE (sin esofagitis, con esofagitis o con complicaciones), con IBP
que con antagonistas H2, dado que los primeros son ms potentes (inhibicin cida ms marcada y duradera) para el tratamiento emprico de la pirosis. Por todo
ello, hoy en da se considera a los IBP los frmacos de eleccin en el tratamiento
de la ERGE. Se ha estimado, a partir de los resultados de mltiples estudios con
antagonistas H2, que estos frmacos alivian los sntomas en 60% de los pacientes
y cicatrizan la esofagitis en menos de la mitad de los casos, aunque con una gran
variabilidad en los resultados de los diferentes estudios (0 a 82%). Los IBP son
los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la ERGE, existan o no lesiones endoscpicas. La superioridad de estos frmacos respecto a los antagonistas
H2 es manifiesta, tanto para el alivio sintomtico como para la cicatrizacin de
las lesiones. En pacientes con esofagitis se ha estimado una tasa de curacin de
78% a las ocho semanas, significativamente superior a los antagonistas H2
(44%); tambin se han mostrado superiores a los antagonistas H2 en el tratamiento emprico de la pirosis, y no se han encontrado diferencias entre los IBP disponibles al compararlos con dosis convencionales. La eficacia en el tratamiento de
mantenimiento superior a los antagonistas H2 es evidente en diversos estudios
clnicos; se han encontrado tasas de remisin al ao para omeprazol de 50 a 90%,
frente a las mencionadas de 10 a 50% para ranitidina. En cuanto a la dosis, se indica habitualmente la convencional porque se muestra ms eficaz que otra menor,
salvo con lansoprazol, donde 15 mg es similar a 30 mg/da. No obstante, en algunos
casos el tratamiento de mantenimiento con dosis inferiores puede ser suficiente
para prevenir la recidiva; as se ha observado con omeprazol 20 mg/da, lansoprazol 15 mg/da, pantoprazol 20 mg/da, rabeprazol 10 mg/da y esomeprazol 20 mg/da.
Recientemente se han evaluado otras formas de tratamiento a largo plazo, diferentes del modelo tradicional del tratamiento de mantenimiento con administracin
diaria de frmaco. La informacin disponible indica la efectividad y la eficiencia
del tratamiento intermitente con administracin del frmaco durante un corto pe-

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

riodo de tiempo, al presentarse la recidiva sintomtica con buena relacin costo/


beneficio, y del tratamiento a demanda (administracin puntual del frmaco para
el control de los sntomas, segn la necesidad que considere el paciente).

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La mayora de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico no son
sometidos a un procedimiento quirrgico debido a que ms de 75% de ellos responden al tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico se ofrece a los pacientes
sin respuesta adecuada al tratamiento mdico, esofagitis persistente con estenosis, esofagitis con ulceracin, problemas respiratorios secundarios al reflujo,
esfago de Barrett y a pacientes con hernias hiatales grandes. Los procedimientos quirrgicos estn encaminados a evitar el reflujo, y en los casos con estenosis,
la rehabilitacin mediante dilatacin es esencial para despus realizar un procedimiento antirreflujo; en algunos casos esta rehabilitacin no se puede realizar, y
entonces debe considerarse la alternativa de la sustitucin esofgica por colon,
la creacin de un tubo gstrico, o bien el ascenso gstrico. En el caso de esfago
de Barrett, la biopsia preoperatoria es til ya que, de acuerdo con el resultado, el
procedimiento antirreflujo puede cambiar a una esofagectoma si se llega a corroborar la presencia de displasia severa confirmada por dos patlogos, o bien la presencia de carcinoma (cuadro 1--1).

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Estenosis esofgica
Los casos de esofagitis pptica que han provocado estenosis esofgica son de difcil manejo; en stos, la valoracin de la rehabilitacin mediante dilataciones ha
demostrado su eficacia y finalmente, si es posible lo anterior, aplicar la tcnica
antirreflujo. Existen casos en que la rehabilitacin no se puede llevar a cabo y, por

Cuadro 1--1. Clasificacin de Los ngeles


Grado A

Una o ms erosiones en la mucosa de no ms de 5 mm de longitud que no se


extienden entre las crestas de dos pliegues de la mucosa

Grado B

Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa de ms de 5 mm de longitud


que no se extienden entre las crestas de dos pliegues de la mucosa

Grado C

Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa que se extienden entre las


crestas de dos o ms pliegues mucosos, pero que no afectan ms de 75% de la
circunferencia
Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa que afectan, por lo menos, a
75% de la circunferencia esofgica

Grado D

10

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


Sin sntomas
de alarma

Con sntomas
de alarma

Endoscopia

Reflujo
no erosivo

Esofagitis

pHmetra

Tx IBP 8
semanas

Sin
mejora

Medidas
generales

Tx emprico
IBP

Mejora continua
por 8 semanas

Pirosis
funcional

Respuesta no
satisfactoria

Respuesta
satisfactoria

IBP dosis dobles


8 semanas

Respuesta
satisfactoria

Tratamiento de mantenimiento
(dosis mnima eficaz,
intermitente, a demanda)

Control adecuado

Tratamiento de mantenimiento
vs. tratamiento quirrgico
Figura 1--1. Algoritmo en el tratamiento de la enfermedad por reflujo. IBP: inhibidores
de la bomba de protones.

lo tanto, debe valorarse la sustitucin esofgica por colon o realizar un tubo gstrico.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

11

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Como una alternativa a las tcnicas quirrgicas, se han desarrollado en los ltimos aos diferentes mtodos endoscpicos cuyo objetivo es el control de la
ERGE, sobre todo en pacientes que, aunque presenten una sintomatologa acusada, no tengan lesiones endoscpicas o histolgicas muy evolucionadas. Tres son
las tcnicas endoscpicas que en la actualidad, y despus de pasar un periodo experimental, se estn empleando en la clnica: la sutura endoscpica, la ablacin
del EEI mediante radiofrecuencia (tcnica de Stretta) y la inyeccin de sustancias
biocompatibles en el esfnter esofgico inferior (EEI). Estas tcnicas an estn
en periodo de experimentacin y, si bien ya se utilizan en humanos y con estudios
prospectivos, su utilidad y seguridad an no han demostrado ser el tratamiento
de eleccin para la enfermedad por reflujo, amn de que los criterios de seleccin
deben ser muy estrictos y el porcentaje de recidiva en periodos cortos es muy alto.

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REFERENCIAS
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2001;285:2376--2378.

12

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 1)

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Dispepsia

El trmino dispepsia se refiere a un grupo heterogneo de sntomas del abdomen


superior que pueden ser provocados por diferentes causas. No designa a un solo
sntoma, sino a un grupo de sntomas provocados por causas distintas. Este trmino implica no slo dolor o molestias localizados en la parte superior del abdomen,
tambin puede abarcar distensin, saciedad temprana, sensacin de plenitud posprandial, nusea, anorexia, pirosis, regurgitacin y eructos. La definicin de dispepsia ha variado en forma significativa en el transcurso del tiempo, incluso entre
investigadores clnicos. En 1991, un panel internacional de investigadores desarroll un sistema de clasificacin exhaustivo para los trastornos funcionales del
tracto gastrointestinal, incluida la dispepsia, conocido como Criterios de Roma.
Estos criterios fueron actualizados en 1999: Criterios de Roma II (cuadro 2--1).
Para comprender adecuadamente el trmino, debe establecerse la diferencia
entre los trminos dispepsia, dispepsia no investigada y dispepsia funcional.

Cuadro 2--1. Criterios de Roma II para dispepsia funcional


1. Sntomas con una duracin mnima de 12 semanas (no necesariamente consecutivas)
durante los ltimos 12 meses
2. Presencia de dispepsia de forma persistente o recurrente
3. Ausencia de enfermedades orgnicas que puedan explicar los sntomas
4. Sin evidencia de que la dispepsia se alivie exclusivamente con la defecacin o se asocie con
cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones

13

14

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 2)

El trmino dispepsia engloba todos los sntomas significativos de la parte superior del abdomen, independientemente de la causa subyacente. El trmino dispepsia no investigada se refiere a la dispepsia de instalacin reciente o recurrente
que hasta el momento no ha sido evaluada con fines diagnsticos y, en consecuencia, no se asocia con un diagnstico especfico. El trmino dispepsia funcional
se refiere a la dispepsia persistente o recurrente, donde los estudios diagnsticos
no han podido identificar una causa orgnica de sus sntomas.

EPIDEMIOLOGA
La dispepsia afecta a ms de una cuarta parte de la poblacin general de todos los
pases industrializados y es una causa frecuente de consulta mdica. La dispepsia
de instalacin reciente se observa en hasta 10% de la poblacin por ao, y hasta
15% de los pacientes con dispepsia significativa consultan al mdico por este problema en el curso de los tres meses posteriores a su instalacin.
Esta enfermedad explica hasta 7% de las consultas mdicas y de 40 a 70% de
todos los sntomas gastrointestinales en la prctica mdica general, tiene una importante repercusin en la calidad de vida y se asocia con un enorme costo social.
De acuerdo con estudios de poblaciones efectuados en Estados Unidos, Europa
y Australia, la tasa anual de prevalencia de dispepsia recurrente es de alrededor
de 25% en un periodo de 3 a 12 meses.
Sin embargo, si la presentacin de sntomas disppticos incluye pirosis, la tasa
de prevalencia supera 40%. Ciertos estudios longitudinales sugieren que, en la
mayora de los casos, los sntomas disppticos tienden a persistir o a recurrir con
frecuencia. Entre pacientes sin antecedentes de dispepsia, la incidencia de nuevos
sntomas disppticos llega hasta 10% por ao.
La prevalencia de dispepsia es ligeramente ms elevada en las mujeres que en
los hombres.

CAUSAS DE DISPEPSIA
La dispepsia puede ser causada por una diversidad de alimentos, medicamentos,
trastornos sistmicos y enfermedades del tracto gastrointestinal (cuadro 2--2). No
obstante, slo en 40% de los pacientes con dispepsia es posible identificar una
causa orgnica (lcera pptica, enfermedad por reflujo gastroesofgico, tumores
malignos gstricos o esofgicos); en el resto de los pacientes no es posible identificar una causa evidente, y la dispepsia es clasificada como idioptica o funcional.

Dispepsia

15

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Cuadro 2--2. Causas de dispepsia no orgnica


Gastrointestinales
Intolerancia a los alimentos
lcera pptica
Reflujo gastroesofgico
Neoplasias gstricas o esofgicas
Gastroparesia
Trastornos gstricos infiltrativos
Trastornos de malabsorcin
Infecciones gstricas
Parsitos
Vlvulo gstrico crnico
Isquemia intestinal crnica
Sndrome de intestino irritable
Frmacos
Etanol
AINEs/cido acetilsaliclico
Antibiticos
Teofilina
Digitlicos
Glucocorticoides
Hierro
Cloruro de potasio
Niacina
Narcticos
Colchicina
Quinidina
Estrgenos
Levodopa
Nitratos
Diurticos de asa
Inhibidores de la ECA

Trastornos pancreatobiliares
Pancreatitis crnica
Neoplasias pancreticas
Clico biliar, colelitiasis
Coledocolitiasis
Disfuncin del esfnter de Oddi

Trastornos sistmicos
Diabetes mellitus
Enfermedad tiroidea
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Colagenopatas
Insuficiencia renal
Isquemia cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cncer intraabdominal
Embarazo

DISPEPSIA FUNCIONAL

Entre los pacientes con dispepsia crnica (de ms de 12 semanas de evolucin),


de 50 a 70% no presentan lesiones focales o estructurales significativas identificables por medio de panendoscopia. En la mayora de los casos los sntomas persisten en forma crnica; sin embargo, en hasta 50% de los casos puede lograrse
una mejora sintomtica.

16

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 2)

Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas asociados con la dispepsia funcional no se conocen con certeza. Se considera que la dispepsia forma parte de
un espectro continuo de trastornos funcionales que afectan a todo el tracto gastrointestinal. Por ello, muchos pacientes tienen sntomas que se superponen con los
de otros trastornos funcionales gastrointestinales, como pirosis funcional, sndrome de intestino irritable (SII) o dolor torcico no cardiaco. Ms de 80% de los
pacientes con SII tienen dispepsia y un tercio de los pacientes con dispepsia presentan sntomas de SII. Adems, los pacientes con trastornos funcionales del
tracto gastrointestinal a menudo refieren sntomas extragastrointestinales, como
cefaleas de tipo migraa, fibromialgia y alteraciones de la funcin urolgica o
ginecolgica. La dispepsia funcional puede comprenderse en el contexto de un
modelo biopsicosocial de la enfermedad, segn el cual los sntomas son consecuencia de una interaccin compleja entre la fisiologa gastrointestinal anormal
(alteraciones de la motilidad o sensibilidad visceral) y factores psicosociales
(personalidad, estado psquico, soporte social y mecanismos de adaptacin) que
afectan la percepcin, la interpretacin y la respuesta del individuo a alteraciones
fisiolgicas del tracto gastrointestinal.

Alteraciones de la motilidad gastroduodenal


Hasta 60% de los pacientes con dispepsia funcional presentan trastornos de la
motilidad gstrica (retardo del vaciamiento gstrico, alteracin de la acomodacin gstrica, alteraciones mioelctricas); sin embargo, an no se ha logrado establecer una correlacin convincente entre estas alteraciones y los sntomas de dispepsia.

Hiperestesia visceral
La mayor parte de los estmulos generados en el tracto gastrointestinal (acomodacin gstrica, vaciamiento gstrico, distensin y contracciones) no son percibidos en forma consciente, si bien es posible que en los pacientes con dispepsia funcional exista una disminucin del umbral para la percepcin que determine un
aumento de la sensibilidad a estmulos fisiolgicos normales o nocivos leves. La
hiperestesia a la distensin del estmago puede ser demostrada en ms de 50%
de los pacientes con dispepsia funcional. La causa de la hiperestesia visceral se
desconoce, pero es posible que se deba a la sensibilizacin de los mecanorreceptores gstricos perifricos, el aumento de la excitabilidad o el reclutamiento de

Dispepsia

17

neuronas del asta dorsal de la mdula espinal secundario a la estimulacin repetida, la disfuncin de los sistemas inhibitorios espinales descendentes que normalmente atenan la sensibilidad visceral, o alteraciones del procesamiento y la
modulacin por parte del sistema nervioso central de los estmulos sensitivos aferentes que conducen al aumento de la vigilancia para la percepcin de estmulos
viscerales o la amplificacin de estos estmulos.

Neuropata autonmica
El nervio vago regula la acomodacin y el vaciamiento gstricos y ejerce un efecto antinociceptivo visceral. Se ha observado que el estrs agudo altera las funciones autonmicas vagal y simptica que conducen a los sntomas disppticos.

Helicobacter pylori

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sta es una de las interrogantes que han generado mayor controversia en el curso
de los ltimos 10 aos. La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) conduce
al desarrollo de enfermedad ulcerosa pptica y dispepsia crnica en hasta 15%
de los pacientes. La mayor parte de los datos disponibles demuestra claramente
que H. pylori no desempea un papel etiolgico importante en la dispepsia funcional. La prevalencia de infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional es similar a la observada en la poblacin general. No existe una correlacin
entre la infeccin crnica por H. pylori y otras alteraciones fisiopatolgicas asociadas con la dispepsia funcional. La evidencia ms firme que se opone al papel
etiolgico de H. pylori es la ausencia de mejora significativa de los sntomas despus del tratamiento de erradicacin.

Factores psicosociales
En todo paciente con dispepsia funcional se debe determinar el grado de contribucin de los factores psicosociales y la posibilidad de atenuar el efecto de estos
factores. Los factores psicosociales se correlacionan con la cantidad de sntomas
gastrointestinales y con los sntomas extragastrointestinales, por lo que ciertos
rasgos de personalidad y ciertas alteraciones psiquitricas son ms frecuentes en
los pacientes con dispepsia funcional.

PRESENTACIN CLNICA
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes busca atencin mdica. Los sntomas de dispepsia ms frecuentes son plenitud y distensin posprandial, segui-

18

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 2)

das de dolor epigstrico, saciedad temprana, nusea y eructos. En los pacientes


en quienes predominen regurgitacin y pirosis, deber manejarse como enfermedad por reflujo gastroesofgico.

DIAGNSTICO
Cuando un paciente se presenta con sntomas disppticos, una evaluacin clnica
cuidadosa es esencial para el diagnstico correcto y el diagnstico diferencial con
enfermedad por reflujo gastroesofgico y sndrome de intestino irritable. Deben
investigarse sntomas de alarma como prdida de peso, vmito recurrente, hemorragia, anemia, disfagia, ictericia y tumoracin abdominal palpable. La endoscopia es el mejor estudio en el enfoque diagnstico de los pacientes con dispepsia
severa, ya que descarta objetivamente organicidad (como cncer gstrico, lcera
pptica, gastritis erosiva, etc.). Sin embargo, existen otras estrategias, como la
terapia emprica inicial (prueba teraputica) con inhibidores de la bomba de
protones y procinticos.

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL


La mayora de los pacientes con dispepsia funcional presentan sntomas leves intermitentes que responden a la modificacin del estilo de vida. Sin embargo, en
ocasiones los sntomas refractarios son difciles de tratar. El manejo con placebo
se asocia con mejora de los sntomas disppticos en hasta 80% de los casos. Este
hallazgo sugiere firmemente que la adecuada relacin mdico--paciente es un elemento esencial del tratamiento, que posiblemente evite numerosos procedimientos diagnsticos e intervenciones farmacolgicas. El manejo se puede resumir de
la siguiente manera:
S Se deben establecer los motivos de la consulta actual a fin de discutir con
el paciente preocupaciones especficas en torno a su medio social y familiar.
Se deben excluir las modificaciones recientes de la dieta o medicamentos.
S Se requiere un interrogatorio y un examen fsico cuidadoso.
S Se debe proponer una evaluacin diagnstica que abarque las preocupaciones del paciente, pero debe evitarse un exceso de estudios diagnsticos.
S Es necesario establecer un diagnstico positivo de dispepsia funcional, destacar que se trata de una enfermedad verdadera y tranquilizar al paciente
acerca de la evolucin natural del trastorno.

Dispepsia

19

S Se deben discutir con el paciente los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes.


S Se deben identificar los factores dietticos, emocionales y ambientales que
puedan desencadenar los sntomas. Se debe evitar la ingesta excesiva de
caf, cafena y alcohol.
S Es necesario establecer objetivos teraputicos realistas. Dado que la mayora de los sntomas son crnicos o recurrentes, el paciente debe adaptarse
mediante la modificacin del estilo de vida.
S Se debe utilizar la farmacoterapia en forma racional como coadyuvante.
S Se deben explorar los factores psicolgicos y considerar la posibilidad de
derivar pacientes con problemas psicolgicos o psiquitricos, con antecedentes de abuso sexual o fsico.
Los resultados del tratamiento de la dispepsia funcional no han sido satisfactorios. En este momento se debe afirmar que, salvo la posible excepcin de los inhibidores de la bomba de protones, no se dispone de ningn frmaco de eficacia
demostrada para el tratamiento de la dispepsia funcional.

Agentes antisecretores
Los agentes antisecretores, como los inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol, omeprazol, lanzoprazol, etc.), son valiosos para el tratamiento de un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional con predominio de pirosis o dolor epigstrico, y en estos casos se justifica una prueba teraputica con estos frmacos.
Se estima que el efecto placebo sera el responsable de ms de la mitad de los casos de beneficio observado en 30 a 50% de los pacientes con dispepsia funcional
que responden al tratamiento antisecretor.

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Agentes promotores de la motilidad


Los procinticos reducen el reflujo gastroesofgico, aceleran el vaciamiento gstrico y facilitan la acomodacin gstrica; por estos motivos, estos frmacos pueden ser benficos en ciertos pacientes con dispepsia funcional. La cisaprida, la
domperidona y la metoclopramida se asocian con un efecto significativo sobre
los sntomas de dispepsia. Hasta el momento, el hecho de saber si los procinticos
son realmente beneficiosos ha pasado a segundo plano debido a la falta de disponibilidad de frmacos inocuos.

Antidepresivos
Los agentes antidepresivos se estn utilizando con frecuencia para el tratamiento
de trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, incluida la dispepsia funcional. El mecanismo de accin responsable de la mejora clnica de los pacientes

20

Algoritmos en gastroenterologa

Dispepsia no investigada

(Captulo 2)

Evaluacin clnica:
S Interrogatorio y examen fsico
S Determinar motivos de consulta

Considerar:
S Transgresiones de la dieta
S Medicamentos
S Enfermedad cardiaca
S Trastornos asociados con gastroparesia
S Trastornos hepatobiliares
S Otras enfermedades sistmicas
Si el paciente tiene cualquiera de los siguientes factores:
S Edad > 45 aos
S Signos de alarma
S Cambios en las caractersticas de los sntomas crnicos
S Ansiedad por la presencia de enfermedad maligna
Endoscopia
Dispepsia
funcional

Si el paciente tiene:
S Edad 45 aos sin signos de alarma o
S Sntomas leves crnicos o
S Antecedentes de evaluacin completa previa
S Considerar la posibilidad de ERGE
S Considerar la posibilidad de SII

S
S
S
S

Enfermedad orgnica
lcera pptica
ERGE
Cncer

Tratamiento

S Considerar la posibilidad de ERGE


S Considerar la posibilidad de SII
S Relacin mdico--paciente
S Modificacin del estilo de vida

Si los sntomas persisten:


S Prueba teraputica con IBP
y procinticos
S Prueba con antidepresivos
S Considerar erradicacin de
H. pylori si est presente

Sntomas refractarios/discapacitantes:
S Derivacin a un profesional de salud mental
S Derivacin a un programa de tratamiento de trastornos funcionales
Figura 2--1. Algoritmo. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico. SII: sndrome
de intestino irritable. IBP: inhibidor de la bomba de protones.

no se conoce con certeza. Aunque la depresin es un trastorno asociado con los


trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, la mejora de los sntomas es in-

Dispepsia

21

dependiente del efecto antidepresivo. Se postula un posible efecto neurorregulador en los niveles de la mdula espinal o el SNC.
En la actualidad se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos, nortriptilina o desipramina en dosis inicial de 10 a 25 mg/da y aumento gradual hasta llegar
a 50 a 75 mg/da. Los inhibidores de la recaptura de serotonina rara vez se utilizan
debido al riesgo de nusea y dispepsia.

Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori


La erradicacin de H. pylori no se ha asociado con una mejora de la dispepsia
funcional. La ganancia teraputica mxima observada en diversos metaanlisis
es de 13%. En los casos en que se recomiende debe utilizarse triple esquema combinando inhibidor de bomba a doble dosis con dos antibiticos (preferentemente
claritromicina y amoxicilina).

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Otros frmacos
El tegaserod, agonista parcial de los receptores 5HT4, ha demostrado que relaja
el estmago y acelera el vaciamiento gstrico; promete resultados favorables en
el manejo de la dispepsia funcional.
El sumatriptn, agonista selectivo de los receptores 5HT1D, usado para el tratamiento de migraa, tambin relaja el estmago proximal, perpeta la relajacin
inducida por los alimentos y disminuye la saciedad temprana en pacientes con
alteracin de la peristalsis.
La buspirona, agonista parcial de los receptores 5HT1A utilizado para el tratamiento de la ansiedad, mejora la distensin gstrica producida por los alimentos.
El alosetron, antagonista de los receptores 5HT3, presenta efectos favorables
en pacientes con dispepsia funcional. Su mecanismo de accin no est claro, pero
el antagonismo de los receptores 5HT3 reduce la sensibilidad duodenal a los lpidos. Este medicamento fue prohibido por la FDA posterior a la presentacin de
colitis fulminante en cinco pacientes.
La eritromicina, antibitico macrlido, aumenta el vaciamiento gstrico en
pacientes con diabetes mellitus. La eritromicina acta en los receptores de motilidad, nervios y msculo liso.

REFERENCIAS
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22

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 2)

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lcera pptica

Una lcera es una alteracin de la solucin de continuidad secundaria a la prdida


de sustancia en cualquier parte de la superficie del cuerpo humano. Se denomina
lcera pptica cuando se presenta en el tracto digestivo, que est expuesto a la
accin del cido y de la pepsina secretados por el estmago. La forma ms frecuente de lcera pptica es la lcera duodenal y despus la lcera gstrica. Estas
dos localizaciones, aunque comparten factores etiolgicos, manifestaciones clnicas y agentes teraputicos, tambin presentan importantes diferencias.
La enfermedad ulcerosa es relativamente frecuente en el mundo occidental, ya
que afecta a una media de 10% de la poblacin en algn momento de su vida. Los
rangos de prevalencia vital oscilan de 6 a 15%. La incidencia anual vara de 0.004
a 2.4% para lcera duodenal y de 0.02 a 0.34% para lcera gstrica. La mortalidad, consecuencia siempre de las complicaciones, es muy baja, ofreciendo una
media anual de 2 a 3 casos/100 000 habitantes. La lcera duodenal es ms frecuente en hombres, y el comienzo de los sntomas alcanza una meseta a los 25
aos de edad en hombre y a los 45 aos en mujeres. En la lcera gstrica no se
observa diferencia entre gneros. El pico mximo de incidencia se observa entre
los 55 y los 65 aos de edad. Las lesiones ulcerosas se localizan con mayor frecuencia en el bulbo duodenal, superando en cuatro veces la siguiente localizacin, que es el antro gstrico. Estas dos localizaciones comprenden ms de 95%
de las lceras. En el estmago, las lceras se localizan cerca de la curvatura menor
antral en las zonas donde confluyen los epitelios pilricos y fndico. Microscpicamente, en las lceras ppticas se distinguen cuatro capas: la ms superficial
est formada por un exudado inflamatorio rico en leucocitos polimorfonucleares;
23

24

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

la segunda capa est constituida por restos tisulares necrticos de aspecto hialino;
la tercera capa es un tejido de granulacin y, finalmente, la capa ms profunda
consta de tejido fibroso ms abundante cuanto ms antigua sea la lesin. La mayora de las lceras no superan las capas musculares, pero algunas, que se denominan lceras penetrantes, afectan toda la pared, llegando a penetrar en rganos
prximos como pncreas, hgado, colon y vas biliares. Pueden tambin erosionar
algn vaso sanguneo. En todos los casos, la lcera duodenal se asocia con una
gastritis difusa antral no atrfica causada por H. pylori. La hipersecrecin cida
resultante de esta infeccin protegera al cuerpo de la progresin de la gastritis;
en la lcera gstrica se observa, en la mayora de los casos, una asociacin con
gastritis multifocal de carcter atrfico que afecta el antro y el cuerpo, relacionada tambin con infeccin por H. pylori y con factores dietticos, consumo de sal,
contenido en nitratos de agua o alimentos, etc. El consumo de AINEs no se acompaa de una gastritis sino de una gastropata, ya que el dao epitelial no cursa con
fenmenos inflamatorios. Es posible que esta gastropata desempee un papel
importante en la gnesis ulcerosa, pero es preciso recordar que la mayora de las
gastritis no desarrollan lesiones ulcerosas y, por lo tanto, los fenmenos inflamatorios no son suficientes para producir la enfermedad.
En la etiopatogenia se han descrito diferentes factores de riesgo; los factores
genticos son difciles de demostrar, ya que, cuando la enfermedad es muy frecuente, puede resultar de una afectacin gentica, pero tambin ser consecuencia
de la exposicin comn a algn factor ambiental, o simplemente ser producto del
azar. En estudios realizados al respecto se ha comprobado agregacin familiar,
siendo la enfermedad dos a tres veces ms frecuente en los familiares de primer
grado de los afectados que en la poblacin general. Los estudios publicados en
gemelos muestran una concordancia baja para los dicigotos (6.3 a 16.7%) y moderada para los monocigotos (14.3 a 50%). Es posible que exista un componente
gentico, pero en los casos comunes de la enfermedad no resultara determinante
sin la interaccin de factores ambientales. Se tratara de una herencia de tipo polignico o multifactorial donde la predisposicin gentica resultara de la afectacin de varios genes (a mayor nmero de genes afectados, mayor predisposicin), que sumara su efecto a otros factores de carcter ambiental. No existen
marcadores genticos con potencia suficiente que puedan determinar riesgo para
lcera pptica; sin embargo, se sabe que tanto los individuos del grupo sanguneo
O como los que no secretan sustancias de grupo sanguneo en saliva, jugo gstrico
y otros lquidos corporales, presentan un mayor riesgo de padecer una lcera duodenal. Pero ahora existe controversia en estas afirmaciones por encontrarse infeccin por H. pylori en este grupo de pacientes que pudiera favorecer la presentacin de la enfermedad ulcerosa.
Los factores ambientales son definitivos para la gnesis de la enfermedad;
dentro de stos se encuentran la infeccin por H. pylori, el uso de antiinflamato-

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lcera pptica

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rios no esteroideos, el consumo de tabaco, el uso de esteroides, la dieta, el alcohol


y factores psicolgicos. Deben tambin considerarse otros, como sndromes de
hipersecrecin cida y enfermedades concomitantes.
El Helicobacter pylori es una bacteria que suele causar una gastritis crnica
activa que afecta difusamente al antro y, en algunos casos, a todo el estmago;
la capacidad de producir ureasa le permite adaptarse al ambiente cido del estmago, en el que ninguna otra especie logra permanecer. De esta forma induce inflamacin sin invasin, ya que se implanta en la capa de moco y all persiste durante toda la vida, sin causar sntomas en la mayora de los casos. Esta infeccin
es la ms extendida en el mundo y la causa ms frecuente de gastritis. La asociacin entre gastritis difusa antral y lcera pptica es conocida desde hace mucho
tiempo; en la lcera duodenal, la gastritis asociada es antral, difusa y no atrfica.
En la lcera gstrica, la gastritis suele ser multifocal, aunque de predominio antral, de carcter atrfico y con zonas de metaplasia intestinal. En la lcera duodenal, el antro gstrico est infectado en 90 a 95% de los casos, y en la lcera gstrica en 60 a 80% de ellos. Se sabe que la erradicacin de esta bacteria modifica
sustancialmente la historia natural de la enfermedad con la desaparicin de las recidivas y de las complicaciones que caracterizan el curso de la enfermedad. Existe
evidencia contundente de que la infeccin por H. pylori predispone al desarrollo
de enfermedad ulcerosa, pero an no se puede explicar por qu slo 1% de los pacientes infectados desarrollan anualmente lcera pptica; esto sin lugar a dudas tiene que ver con la asociacin de otros factores de riesgo y variabilidad propia de la
misma bacteria. Se ha estudiado la citotoxina Cag A como un factor de mayor virulencia que desencadene la lcera, pero se han encontrado cepas con esta citotoxina
en pacientes que no desarrollan lcera. Por ello, la concomitancia de otros factores,
como consumo de tabaco, dieta, sal, contenido ambiental de nitratos, ingestin de
vitaminas A y C, etc., promueve que se desarrolle la lcera pptica.
El consumo de antiinflamatorios no esteroideos produce lesiones de tipo local,
pero tambin sistmico, relacionadas con la capacidad de los AINEs de interferir
en el metabolismo de las prostaglandinas y, por lo tanto, en la integridad de todos
los mecanismos defensivos de la mucosa gstrica; se ha demostrado en un gran nmero de estudios epidemiolgicos, descriptivos, caso--control y de cohorte, la relacin entre el consumo de AINEs y la lcera pptica, y muy especialmente con sus
complicaciones ms importantes, como hemorragia y perforacin. Tambin puede
influir en la refractariedad ulcerosa al tratamiento mdico o quirrgico. La lcera
por AINEs no se asocia con la gastritis difusa antral salvo que el paciente haya estado infectado previamente por H. pylori; por eso, los AINEs son capaces tanto de
originar lceras nuevas como de reactivar o complicar lceras ya existentes. Se
considera a los AINEs como la segunda causa etiolgica de la lcera pptica.
El consumo de tabaco est relacionado negativamente con la lcera pptica;
los fumadores duplican las posibilidades de padecer la enfermedad respecto a los

26

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

no fumadores. Adems, el tabaco retrasa la cicatrizacin ulcerosa, favorece las


recidivas, incrementa las complicaciones y posiblemente la mortalidad; tambin
incrementa la carga cida del duodeno, disminuye la secrecin pancretica de bicarbonato, as como el flujo sanguneo local y la sntesis de prostaglandinas.
La accin de los corticosteroides an es controversial como factor de riesgo
para el desarrollo de lcera pptica; se sabe que nicamente la asociacin de AINEs y esteroides incrementa el riesgo de lceras y sus complicaciones, y que solos no promueven su desarrollo.
A pesar de las creencias populares de que la dieta rica en irritantes y el alcohol
pueden ocasionar lcera o favorecer recadas, no existen evidencias cientficas
que comprueben estas hiptesis. Es posible que algunas dietas ricas en sal o pobres
en vitamina C modulen los efectos de la infeccin por H. pylori en el sentido de
favorecer la implantacin de un tipo determinado de gastritis. Tampoco los bebedores de alcohol padecen de lcera pptica con ms frecuencia que los no bebedores. Los cirrticos alcohlicos sufren una mayor incidencia de la enfermedad, pero
tambin sucede en aquellas cirrosis que obedecen a otras causas de la hepatopata.
La importancia de los factores psicolgicos en el desarrollo de la enfermedad
ulcerosa tambin est en controversia. Alexander describi una personalidad ulcerosa como aquella que se caracteriza por un conflicto exagerado de dependencia--independencia que resulta en una conducta ambiciosa y agresiva. Esta personalidad no se confirma en una mayora de ulcerosos. Tambin se cree que
personas sometidas a estrs o con escasa tolerancia a las situaciones de estrs padeceran la enfermedad con mayor frecuencia, pero todas estas teoras no se han
comprobado; adems, si a estos datos se les aade el hecho de que los frmacos
psicotrpicos no son eficaces en el tratamiento de la enfermedad, se debe asignar
un papel poco relevante a estos factores psicodinmicos.
Los sndromes de hipersecrecin cida son extraordinariamente infrecuentes
en la poblacin mexicana; entre ellos se ha descrito el sndrome de Zollinger-Ellison, o tumor secretante de gastrina, que estimula de forma continua a la clula
parietal, y en consecuencia cursa con unos valores de secrecin cida gstrica
excepcionalmente elevados. En 90 a 95% de los casos se origina una lcera pptica que suele ser de localizacin duodenal, y en algunos casos, de localizacin atpica. El control de la secrecin mediante la exresis del tumor o con dosis altas
de frmacos antisecretores resulta en la cicatrizacin de la lesin pptica.
Al revisar la fisiopatologa de la lcera pptica es prudente separar las dos
principales localizaciones, ya que las alteraciones de las funciones del estmago
son muy diferentes en cada caso. En relacin a la lcera duodenal, la secrecin de
cido y pepsina tiene ciertas alteraciones; se sabe que un tercio de los ulcerosos
duodenales son hipersecretores de cido, que las lceras por AINEs son ms probables si existe cido y, finalmente, los antisecretores cicatrizan las lceras a una
velocidad dependiente de la potencia de inhibicin. La ciruga es eficaz en el tra-

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lcera pptica

27

tamiento de las lceras si no se consigue una inhibicin suficiente de la secrecin


cida. Los trastornos de la motilidad gastroduodenal deben siempre considerarse;
el vaciamiento ms o menos rpido del contenido gstrico en el duodeno podra
condicionar la carga cida y el pH intraduodenal. Sin embargo, los datos de que
se dispone al respecto son contradictorios. Es posible que algunos ulcerosos duodenales sufran un vaciamiento gstrico acelerado, aunque los valores que presentan se solapan con los rangos de normalidad. No se conoce la relacin de ese vaciamiento con factores como el consumo de tabaco o la infeccin por H. pylori.
Por otra parte, ese vaciamiento rpido podra resultar beneficioso porque supone
la eliminacin de secreciones biliopancreticas potencialmente ulcergenas. En
cualquier caso, no existe un patrn definido de vaciamiento en ulcerosos duodenales ni se conoce el valor fisiopatolgico de aquellos casos que presentan un vaciamiento ms rpido. Por otro lado, debe tomarse en cuenta que la integridad de
la mucosa es parte importante en la fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa; esta
integridad se logra mediante el normal funcionamiento de un grupo de mecanismos que comprenden tres lneas de defensa reguladas por las prostaglandinas: barrera moco--bicarbonato, defensa intrnseca del epitelio y flujo sanguneo mucoso, y tres fases de reparacin celular reguladas por factores de crecimiento
epitelial: restitucin del epitelio, crecimiento epitelial y reparacin de prdidas
de sustancia. En todos estos mecanismos se han descrito alteraciones en los pacientes ulcerosos, pero, al igual que con las variaciones en la secrecin de cido
y pepsina, esas alteraciones no son constantes, afectan a pequeos grupos de ulcerosos y no se conoce si son primarias o secundarias; todos los factores de agresin,
como la secrecin cida, el tabaco, los AINEs y la infeccin por H. pylori, debilitan estos mecanismos, favoreciendo la presencia de la lcera o su persistencia.
Prueba de su importancia fisiopatolgica es que frmacos protectores de la mucosa que no modifican la secrecin cida cicatrizan las lceras con la misma efectividad que los antisecretores.
En relacin a la fisiopatologa de la lcera gstrica, recurdese que la presencia
de la lcera pptica es el resultado de un desequilibrio entre factores de agresin
y factores de defensa. Cuando predominan los factores agresivos, como incremento en la secrecin cida, se produce una lcera duodenal, y cuando fracasan
los mecanismos defensivos se produce una lcera gstrica, aunque la secrecin
cida fuera normal. Ambas localizaciones comparten los mismos factores etiolgicos, aunque las lceras por AINEs son ms frecuentes en el estmago que en
el duodeno; sin embargo, se carece de suficientes estudios sobre las alteraciones
de los mecanismos defensivos en las lceras gstricas. La motilidad antral alterada
enlentece el vaciamiento gstrico, observndose un aumento del reflujo del contenido duodenal al estmago. Ambos episodios resultan importantes en la fisiopatologa de la lcera gstrica; no obstante, parece que se observa la misma heterogeneidad fisiopatolgica que con los factores agresivos en la lcera duodenal.

28

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Su presentacin clnica consiste en ardor, hambre dolorosa o molestias referidas
a un rea circunscrita de epigastrio que aparece entre 1 y 3 h despus de las comidas, cuando los alimentos han sidos evacuados y ya no se neutraliza el cido gstrico, y suele aliviarse con una nueva ingesta y con alcalinos. En ocasiones, estas
molestias despiertan al paciente por la noche. Este cuadro clnico se presenta por
temporadas de duracin variable, ordinariamente de 15 a 45 das, que alternan
con periodos libre de molestias. Este patrn clnico se ha considerado como clsico de lcera pptica y como mtodo sencillo ante la sospecha diagnstica de enfermedad ulcerosa. Sin embargo, slo se comprueba en 50 a 75% de los casos de
lcera duodenal y en menos de 50% de lcera gstrica. En el resto de los casos
se presenta con sntomas atpicos, como exacerbacin del dolor tras la ingestin,
o simplemente no hay sntomas, como sucede en personas mayores tratadas con
AINEs que pueden iniciar con alguna complicacin. Estos hechos cuestionan la
patogenia que se consideraba tradicional del dolor ulceroso. Existen otras enfermedades que pueden presentar una sintomatologa similar, como enfermedad por
reflujo y dispepsia funcional. La exploracin clnica de los pacientes ulcerosos sin
complicaciones no suele proporcionar datos de inters, a excepcin de algunos casos que presentan dolor epigstrico a la palpacin profunda, por lo que, considerando la inespecificidad de los sntomas, es obligado establecer un diagnstico
diferencial con varios procesos, pero muy especialmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico y la enfermedad por reflujo; para ello se requieren mtodos
de diagnstico por imagen (radiologa o endoscopia).

DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de lcera pptica se debe poner en marcha una estrategia
diagnstica que permita excluir tumores y confirmar la existencia de la lesin.
Pero adems se debe averiguar si el paciente est infectado por H. pylori o si consume AINEs, y si este consumo obedece a una indicacin correcta. Esta estrategia
es absolutamente necesaria para decidir el tratamiento.

PRUEBAS DE LABORATORIO
No son necesarias para el diagnstico de la lcera pptica convencional; sin embargo, siempre que se sospeche de la posibilidad de que la lcera pueda formar
parte de un sndrome de Zollinger--Ellison, se deber solicitar gastrina srica basal y un quimismo gstrico para confirmar el diagnstico. Pero en aquellos pacientes en quienes se sospeche que existen complicaciones de la lcera pptica

lcera pptica

29

como perforacin, penetracin o una hemorragia activa, se deber solicitar biometra hemtica completa, pruebas de funcin renal y tiempos de coagulacin,
para determinar la situacin bioqumica del enfermo.

Imagenologa
En los ltimos aos, con el advenimiento de la endoscopia y sus avances, este mtodo diagnstico ha sido relegado a un segundo plano; se necesitan tcnicas de
doble contraste, poco viables en la prctica, para evidenciar hasta 80 a 90% de las
lceras. El signo radiolgico directo es el nicho ulceroso que corresponde al depsito de bario en el orificio ulceroso, y que se visualiza como una imagen de adicin al contorno gstrico o como una mancha suspendida. Datos indirectos son
los pliegues que convergen hacia el mismo borde del nicho, y diversos grados de
retraccin de la curvatura menor que deforman el estmago, producidos por sucesivos procesos de cicatrizacin. En la lcera duodenal, el proceso de cicatrizacin origina excentricidad pilrica y seudodivertculos como signos indirectos
de ulceracin. Por otro lado, este mtodo diagnstico no es adecuado para diferenciar cncer gstrico.

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ENDOSCOPIA
Es la exploracin ms sensible y especfica para el diagnstico de la enfermedad;
detecta ms de 95% de las lceras y adems proporciona datos precisos sobre la
morfologa, el tamao y las caractersticas del fondo y los bordes de la lesin que,
en el caso de la lcera gstrica, contribuyen a la diferenciacin con el carcinoma.
No obstante, y aunque morfolgicamente la lesin se diagnostique como lcera
pptica por observarla con un contorno liso y un fondo que sugieren benignidad
(un contorno amelinado y un fondo irregular sugieren malignidad), son necesarias
de cuatro a ocho muestras de biopsias en esas zonas para excluir el cncer, ya que
alrededor de 5% de las lceras malignas ofrecen un aspecto endoscpico de benignidad. En las lceras duodenales no es necesario obtener biopsias de la lesin por
la excepcionalidad del cncer en esos lugares, salvo en casos muy seleccionados,
como posiblemente enfermedad inflamatoria intestinal o algn otro proceso. Una vez
confirmada la lesin, el endoscopista debe obtener muestras para investigar la infeccin por H. pylori mediante prueba rpida de ureasa o mediante histologa o cultivo.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: aliviar los sntomas, cicatrizar la lesin, disminuir las recidivas, disminuir las complicaciones y disminuir la mortalidad.

30

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

Medidas generales
Aunque no existe evidencia cientfica para recomendar algn tipo de dieta a los
pacientes ulcerosos ni para imponer alguna restriccin de alimentos, siempre se
sugiere disminuir o evitar el consumo de caf y alcohol. A aquellos pacientes que
consumen tabaco se les sugiere disminuir e incluso suprimir su consumo, ya que
la posibilidad de recidiva en ellos es mucho mayor. Los enfermos que consumen
AINEs debern restringirse y buscar alguna otra alternativa farmacolgica (inhibidores selectivos de COX--2), sin olvidar que hasta 50% de estos pacientes no
tienen una razn justificada para consumir AINEs.

FRMACOS
Bloqueadores H2
Son frmacos que se unen de forma selectiva y reversible a los receptores histamnicos H2 de la clula parietal, generando una inhibicin de la secrecin cida
gstrica. El primero en sintetizarse fue la cimetidina, que actualmente ya no se
utiliza porque produca impotencia y ginecomastia, pero se cuenta con ranitidina
y famotidina, existiendo tambin nizatidina y roxatidina. Logran tasas de curacin de hasta 80 a 92% en lceras duodenales y de 75 a 85% en lceras gstricas
despus de seis a ocho semanas de tratamiento. Habitualmente son muy bien tolerados, y sus efectos secundarios, cuando se presentan (hasta en 1%), son diarrea,
nuseas y vmito.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)


La enzima H+K+ATPasa, situada en el polo apical de la clula parietal, es la responsable de la excrecin final de hidrogeniones a la luz de los canalculos. El bloquear esta enzima produce una potente inhibicin de la secrecin cida tanto en
condiciones basales como cuando es mediada por cualquier clase de estmulos.
El omeprazol fue el primer frmaco sintetizado con esta actividad que pudo utilizarse en la prctica clnica, apareciendo posteriormente lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP son ms rpidos y eficaces que los bloqueadores H2 en el control sintomtico y en la cicatrizacin de las lesiones
ulcerosas. De 92 a 96% de las lceras duodenales y de 80 a 85% de las lceras
gstricas cicatrizan tras cuatro semanas de tratamiento, pero si ste se extiende
hasta ocho semanas, se espera hasta 95% de cicatrizacin en cualquier localiza-

lcera pptica

31

cin. En los pacientes que deben consumir AINEs y que tienen lcera, los IBP
son ms eficaces que los bloqueadores H2 en lograr su cicatrizacin, pero el tratamiento en estos casos se debe extender a 12 semanas. La dosis de mantenimiento
puede ser 20 mg por da de omeprazol o pantoprazol.

Otros frmacos
Pueden mencionarse los agentes alcalinos, los protectores de la mucosa gstrica
como el sucralfato, el bismuto, el misoprostol, pero la efectividad de cualquiera
de ellos est muy por debajo de los bloqueadores H2 y, por supuesto, de los inhibidores de la bomba de protones, por lo que no se deben utilizar para este fin.

Tratamiento de erradicacin de H. pylori


La erradicacin de esta bacteria ha demostrado una gran eficacia en el tratamiento de la lcera pptica, ya que modifica en tal forma su historia natural al evitar
las recidivas que en la mayora de los casos conduce a la curacin de la enfermedad; sin embargo, esta infeccin no es fcil de tratar. Es necesario combinar tres
frmacos y un adecuado cumplimiento para obtener tasas de erradicacin en 80
a 90% de los casos. Habr que tomar en cuenta la posibilidad de resistencia al metronidazol en Mxico por su uso frecuente. Uno de los esquemas ms recomendados es la asociacin de amoxicilina con claritromicina y un inhibidor de bomba.
La ciruga ha sido relegada al tratamiento de las complicaciones.

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COMPLICACIONES
Alrededor de 35% de los ulcerosos presentan complicaciones importantes, que
por orden de frecuencia son:
1.
2.
3.
4.

Penetracin.
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis del ploro.

Estas complicaciones son ms frecuentes en las lceras gstricas que en las duodenales.

Penetracin
Es difcil conocer la frecuencia de esta complicacin, porque ni la radiologa ni
la endoscopia permiten hacer el diagnstico; ste se confirma slo con manejo

32

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

quirrgico o en una necropsia. Se estima que 15% de las lceras gstricas y hasta
25 a 30% de las duodenales penetran rganos vecinos como pncreas, epipln
gastroheptico, va biliar, hgado y mesocolon. Tambin puede penetrar el colon
estableciendo una fstula gastroclica. Con el manejo actual de los antisecretores
ha disminuido notablemente la frecuencia de esta complicacin.

Hemorragia
Alrededor de 25% de los pacientes ulcerosos presentan hemorragia digestiva en
algn momento de su evolucin, y frecuentemente es la primera manifestacin
clnica. Ms de 50% de las hemorragias digestivas altas son originadas por la lcera pptica; sta se produce por ruptura de un vaso sanguneo que fue erosionado. Las manifestaciones clnicas de la hemorragia dependen claramente de la
cantidad de sangre perdida y de la velocidad de la prdida. En los casos ms leves,
causados por hemorragias ocultas y persistentes, los sntomas sern los propios
de la anemia crnica: astenia, inestabilidad, taquicardia, palidez y sangre oculta
en las heces. El caso contrario es una hemorragia masiva aguda que se presenta en
forma de hematemesis, melena, hematoquezia, y genera un cuadro clnico de
choque hipovolmico. El diagnstico debe realizarse mediante estudios de endoscopia, debiendo llevarse a cabo lo ms pronto posible.
El tratamiento se dirige a mantener la situacin hemodinmica y aplicar medidas de hemostasia endoscpica cuando exista hemorragia activa o datos de resangrado. Si no se puede cohibir mediante la endoscopia, entonces deber llevarse
a tratamiento quirrgico. Los medicamentos antisecretores se administran como
coadyuvantes del proceso de cicatrizacin. Una vez subsanada la hemorragia, deber administrarse tratamiento preventivo, como la erradicacin de H. pylori, con
lo que disminuye sustancialmente la tasa de recada.

Perforacin
Una lcera pptica puede penetrar la pared anterior del estmago o duodeno y
perforar dentro de la cavidad abdominal. Esta complicacin, la ms grave de todas, sucede en 5% de los pacientes ulcerosos, y en un tercio de los casos supone
la primera manifestacin de la enfermedad. Su localizacin ms frecuente es en
la cara anterior del bulbo duodenal. La manifestacin clnica es instalacin brusca de un dolor abdominal de gran intensidad, localizado inicialmente en epigastrio para referirse hacia la espalda (transfictivo), con datos francos de irritacin
peritoneal; durante la exploracin fsica se puede encontrar silencio abdominal
y resistencia muscular, y radiolgicamente se encuentra aire libre en la cavidad

lcera pptica

33

Enfermedad ulcerosa

Gastritis/duodenitis

AINEs

Aguda

No erosiva

Erosiva

Crnica

Helicobacter
pylori

Bilis

Erradicacin

Quelantes
procinticos

lcera

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Tratamiento
quirrgico

Tratamiento
endoscpico

Tratamiento
mdico

Escleroterapia
trmico-mecnica

Dieta
IBP
BH 2

Figura 3--1. Algoritmo en el sndrome ulceroso. IBP: inhibidor de la bomba de protones.


BH2: bloqueadores H2.

abdominal. El tratamiento es quirrgico, y debe acompaarse de la posterior erradicacin de H. pylori o de la supresin del uso de AINEs.

Estenosis del ploro


Ms de 80% de las estenosis pilricas son causadas por lceras ppticas del canal
pilrico, regin antral prepilrica o duodenal. La estenosis es por la cicatrizacin
repetitiva y retraccin de la enfermedad. Esta lesin afecta a menos de 5% de los
pacientes ulcerosos. Las manifestaciones clnicas son: inicio tardo, plenitud gstrica posprandial, nusea, anorexia y vmito con carcter retencionista (vmitos

34

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 3)

copiosos que contienen alimentos ingeridos ms de 6 a 8 h antes de producirse).


Durante la exploracin fsica se encuentra chapoteo gstrico, datos de desnutricin, deshidratacin; bioqumicamente se confirman trastornos electrolticos,
azoemia prerrenal y alcalosis metablica. El diagnstico puede realizarse mediante imagenologa (SEGD) y endoscopia. El tratamiento es quirrgico, aunque se
pueden intentar dilataciones endoscpicas con baln hidroneumtico.

REFERENCIAS
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2. Dixon M, Genta R, Yardley JH, Correa P: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Path 1996;20:1161--1181.
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Genta RM, Dixon MF (eds.): Gastritis. Filadelfia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999:
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5. Feldman M: Suppression of acid secretion in peptic ulcer disease. J Clin Gastroenterol
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7. Sanders SW: Pathogenesis and treatment of acid peptic disorders: comparison of proton
pump inhibitors with other antiulcer agents. Clin Ther 1996;18:2--34.
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10. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL: Evaluation of a protocol for the
non--operative management of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1999;86:131--134.

4
Hemorragia del tubo digestivo alto

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INTRODUCCIN
La hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) se define como la que se origina
por arriba del ligamento de Treitz. Se manifiesta en forma aguda como hematemesis o melena, o ambas, y en forma crnica como anemia por deficiencia de hierro.
La HTDA representa una causa comn de atencin urgente en el medio hospitalario. Se puede orientar el sitio de hemorragia de acuerdo con las caractersticas
de sta. El tratamiento va encaminado inicialmente a medidas de reanimacin y
de acuerdo con la manifestacin clnica y el sitio de hemorragia.
La incidencia se ha mantenido constante por dcadas: entre 100 y 150/100 000
personas. En EUA es causa de aproximadamente 300 000 admisiones hospitalarias al ao. La mortalidad tambin se ha mantenido constante, con predominio
en personas de mayor edad y con patologas comrbidas. Aquellos pacientes con
hemorragia durante la hospitalizacin presentan mayor mortalidad que en quienes se presenta de novo, en porcentajes cercanos a 25% de incremento.

ETIOLOGA
La etiologa es variada, siendo las causas ms frecuentes la lcera pptica, la gastropata erosiva y varices esofgicas. Otras causas incluyen el cncer gstrico,
malformaciones vasculares, desgarros de Mallory y esofagitis.

35

36

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

ABORDAJE INICIAL DE LA HTDA


Se debe responder a tres preguntas bsicas, y de acuerdo a stas se establecern
prioridades y opciones de tratamiento.
a. Hay hemorragia gastrointestinal activa?
Con base en un interrogatorio adecuado y ordenado se puede definir, en primer lugar, si la hemorragia es de origen gastrointestinal; ocasionalmente se
puede confundir hematemesis con hemoptisis o epistaxis que provoca vmito. Tambin puede llegar a confundirse la hematuria o sangrado transvaginal con la hemorragia gastrointestinal.
b. La hemorragia es de tubo digestivo alto o bajo?
La hemorragia acumulada en estmago en forma rpida suele manifestarse
como hematemesis; la hemorragia lenta puede causar vmito de sangre parcialmente digerida, conocido como en posos de caf o melanemesis. La
apariencia de la sangre en heces puede ser de sangre evidente, hematoquezia, o puede encontrarse como manchado en la materia fecal o estras, que
indicaran un origen ms distal. Las evacuaciones oscuras, pastosas y ftidas (melena) generalmente son de origen alto.
c. La hemorragia de tubo digestivo alto es de origen variceal o no variceal?
El origen variceal a menudo est asociado con caractersticas clnicas que
orientan a enfermedad heptica subyacente, cuyos datos son evidentes en
la historia clnica y la exploracin fsica. Incluye el antecedente de alcoholismo, hepatitis, cirrosis conocida y signos como telangiectasias, eritema
palmar, ascitis, signos de feminizacin o hipertensin portal, esplenomegalia y red venosa colateral. Es importante recordar que incluso aquellos pacientes con diagnstico previo de varices pueden tener hemorragia de origen no variceal.
Los pacientes con hemorragia activa deben ser evaluados inmediatamente e iniciarse la reanimacin apropiada, incluyendo estabilizacin de la tensin arterial
y reposicin del volumen intravascular, para lograr condiciones que permitan
procedimientos diagnsticos y teraputicos. Los pacientes con enfermedad cardiovascular se debern transfundir para mantener una hemoglobina por arriba de
10 g/dL; en otras situaciones es seguro mantener una hemoglobina entre 7 y 8 g/dL,
especialmente en pacientes en quienes se sospeche de hemorragia variceal.
En algunos pacientes se puede considerar la colocacin de sonda nasogstrica
para confirmar el origen de la hemorragia; adems, en caso de realizar endoscopia o laparoscopia en breve, puede realizarse lavado gstrico previo a estos procedimientos. Los lavados gstricos en condiciones de hipotermia carecen de utili-

Hemorragia de tubo digestivo alto

37

Cuadro 4--1. Factores de riesgo de muerte por hemorragia


Edad > 60 aos
Inestabilidad hemodinmica
Comorbilidad
Hemorragia continua o resangrado
Sangre fresca en el tacto rectal, emesis o aspirado nasogstrico
Inicio de la hemorragia durante la hospitalizacin por otra causa
Aumento en el requerimiento de transfusiones
Coagulopata
Dallal HJ et al.: BMJ 2001;323:115--117.

dad en el manejo de estos pacientes, e incluso pueden agravar la hemorragia por


isquemia y necrosis secundaria.
Se debe estadificar a los pacientes en categoras para alto y bajo riesgo de recidiva de hemorragia y mortalidad. En cerca de 80% de los pacientes ceder la hemorragia espontneamente sin recurrencia. La mayor parte de morbimortalidad
ocurre en el 20% restante que presenta hemorragia continua o recidiva de la hemorragia. De las recidivas, 95% ocurren en las primeras 72 h de hospitalizacin.
En el cuadro 4--1 se mencionan las condiciones asociadas a alto riesgo de muerte.

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ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


El riesgo de hemorragia se puede predecir mejor mediante los hallazgos endoscpicos. As pues, se han diseado diversos sistemas de puntuacin que incluyen
parmetros tanto clnicos como endoscpicos para predecir el riesgo de resangrado y muerte. La puntuacin de riesgo de Rockall fue desarrollada con base en un
estudio de 4 285 pacientes con HTDA admitidos en hospitales de Inglaterra. Los
pacientes con un valor de 2 o menos tienen una mortalidad de 0.1% y un riesgo
de resangrado de 4.3%, pero un valor mayor de 8 se asocia a una mortalidad de
41% con riesgo de recidiva de hemorragia de 42.1%.
Los pacientes que desarrollaron HTDA despus de la hospitalizacin por enfermedades graves tuvieron peor pronstico que los que fueron admitidos por hemorragia, con una mortalidad cercana a 30%.
Los hallazgos endoscpicos de hemorragia activa en chorro o rezumante, un
vaso visible sin hemorragia dentro de una lcera y manchas rojas en varices grandes se asocian con mayor riesgo de hemorragia. La ausencia de estos estigmas
endoscpicos indica pobre riesgo de resangrado y corto tiempo hospitalario (cuadros 4--2 y 4--3).

38

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

Cuadro 4--2. Puntuacin de riesgo de Rockall


Variable

Edad

< 60 a

60 a 79 a

80 a

< 100

> 100

> 100

> 100

Frecuencia cardiaca (ruidos/


min)
Presin arterial
sistlica
(mmHg)
Comorbilidad

Diagnstico

Estigmas mayores de hemorragia

Sin mayor comorbilidad

Desgarro de
Mallory--Weiss,
sin lesin identificada, sin
estigmas de
hemorragia reciente
Ninguno o mancha oscura

Todos los otros


diagnsticos

< 100

Falla cardiaca,
cardiopata isqumica, cualquier comorbilidad mayor
Malignidad

Falla heptica, falla


renal, malignidad

Sangre en aparato
GI, cogulos o
vasos visibles

Rockall TA, Logan RFA et al.: Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut
1996;38:316--321.

HEMORRAGIA NO VARICEAL
Tratamiento endoscpico
En los ltimos 10 aos los estudios aleatorizados han mostrado la utilidad de la
endoscopia. Desde el informe de Williams en 1990 se demostr que la endoscoCuadro 4--3. Estratificacin endoscpica del riesgo
Apariencia
endoscpica
Base limpia
Cogulo adherido
Mancha de hematina
Sangrado activo
Vaso visible no sangrante

Frecuencia
(%)

Resangrado
(%)

Ciruga
(%)

Mortalidad
(%)

42
17
20
18
17

5
22
10
55
43

0.5
10.0
6.0
35.0
34.0

2
7
3
11
11

Laine y Peterson: New Engl J Med 1994;331:717.

Hemorragia de tubo digestivo alto

39

pia, especialmente la teraputica, disminuye la morbimortalidad, los requerimientos de ciruga y de hemotransfusin en pacientes con hemorragia del tubo
digestivo proximal. Existen tres reas de mayor impacto de la endoscopia: en
diagnstico, pronstico y hemostasia. Tiene la ventaja de poder realizarse en forma inmediata o electiva (al da siguiente) con el paciente hospitalizado o ambulatorio. El tratamiento endoscpico identifica el sitio de hemorragia en 90 a 98%
y la controla en 80% de los pacientes.
La hemostasia endoscpica temprana (2 a 24 h)ha sido objeto de diversos estudios controlados y aleatorizados que han generado metaanlisis en los que se ha
hecho evidente el impacto favorable del procedimiento endoscpico.
La tcnica endoscpica ideal para hemostasia debe ser reproducible, efectiva,
de aplicacin fcil y rpida, con baja tasa de complicaciones, costo relativamente
bajo y facilidad para realizarse en la cama del paciente.
Los procedimientos se dividen en:

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S
S
S
S

Tcnicas de inyeccin.
Mtodos trmicos.
Mtodos tpicos.
Mtodos mecnicos.

Se han estudiado tratamientos combinados utilizando cualquiera de los mtodos


anteriores. Los reportes de estos estudios concluyen que la combinacin es superior a la monoterapia en hemorragia activa cuando se compara inyeccin sola
contra mtodos combinados.
El metaanlisis de Marmo y col. demostr que no existe diferencia entre los
mtodos combinados y el uso de trmicos o mecnicos solos; sin embargo, la
combinacin de mtodos s es mejor que la inyeccin sola.
La calificacin de Forrest permite, mediante la observacin de estigmas de hemorragia, estimar el riesgo de recidiva de hemorragia. Las lceras calificadas
como I presentan hemorragia activa, y se dividen en Ia (sangrado arterial o en
chorro) y Ib (sangrado venoso). Tienen una posibilidad de recidiva de la hemorragia muy alta (80 a 100%).
Las lceras con estigmas de hemorragia reciente pero no activa se subdividen
en IIa (vaso visible), IIb (cogulo adherido) y IIc (mancha hemtica), con recidivas estimadas en 50, 30 y 15%, respectivamente.
En pacientes Forrest Ia, Ib y IIa est indicado el tratamiento endoscpico. En
clasificacin IIb se recomienda lavado de la lesin, y si se desprende el cogulo
se procede a tratamiento endoscpico. En presencia de lceras IIc no se recomienda tratamiento endoscpico.
En lceras con base limpia (Forrest III), el riesgo de resangrado es muy bajo,
por lo que no se recomienda tratamiento endoscpico.

40

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

MANEJO FARMACOLGICO
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Incluye el uso de omeprazol y pantoprazol intravenoso posterior al tratamiento
endoscpico. La supresin de cido disminuye la actividad fibrinoltica. Se ha
demostrado que los IBP son ms efectivos que los antagonistas de los receptores
H2 para prevenir la recurrencia de hemorragia. En un metaanlisis realizado en
la Universidad de McGill se encontr que las dosis altas de IBP despus de una
endoscopia exitosa llevaron a una reduccin estadsticamente significativa del
riesgo absoluto de resangrado, comparadas con antagonistas de los receptores H2
solos o en combinacin con somatostatina.

Somatostatina y octretide
Existe poca evidencia que apoye el uso de la somatostatina y del octretide en el
manejo de la hemorragia gastrointestinal aguda. Sin embargo, esta terapia puede
ser til para pacientes con hemorragia incontrolable mientras se espera el tratamiento endoscpico o quirrgico, o en quienes est contraindicada la ciruga.
Aunque no forma parte de una recomendacin formal, se hace esta sugerencia por
el hecho de su perfil farmacolgico seguro en hemorragia aguda.

Antagonistas de los receptores H2


Se ha demostrado a travs de diversos metaanlisis que estos frmacos no reducen los episodios de resangrado cuando se comparan con placebo. No proveen
beneficio adicional en lceras duodenales sangrantes. El manejo con estos medicamentos no produjo mejora estadsticamente significativa comparada con otro
tratamiento farmacolgico o endoscpico. Dado el beneficio comprobado de los
IBP y de los beneficios inconsistentes y marginales de los antagonistas de H2, no
se recomiendan estos ltimos para el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta.

Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori


Se ha demostrado que la erradicacin de Helicobacter pylori en pacientes con lcera duodenal no asociada a uso de AINEs reduce el riesgo de recurrencia de hemorragia en enfermedad ulcerosa complicada. Sin embargo, no existe razn para

Hemorragia de tubo digestivo alto

41

la erradicacin urgente por va intravenosa; el tratamiento por va oral puede iniciarse inmediatamente despus del episodio agudo de hemorragia o durante el seguimiento en los pacientes en quienes se encuentra infeccin por Helicobacter
pylori.

Recurrencia
En caso de recurrencia se puede realizar nuevamente tratamiento endoscpico;
sin embargo, se recomienda valorar tratamiento quirrgico. La hemorragia puede
ceder espontneamente en 80% de los casos; sin embargo, la mortalidad cercana
a 10% no se ha visto reducida.
Todos los pacientes con hemorragia gastrointestinal no variceal deben ser evaluados para determinar la inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia,
hematemesis, melena, cada drstica de hemoglobina).
La reanimacin en pacientes con inestabilidad hemodinmica comprende la
restauracin de la presin arterial y del volumen intravascular, ya sea con transfusin de concentrados eritrocitarios o lquidos intravenosos. Aunque se han realizado considerables avances en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal
alta, tanto en el endoscpico como en el farmacolgico, estos resultados deben
ser completados. Se necesitan ms estudios comparativos para evaluar la eficacia
y el costo--beneficio de los IBP, el rol de su administracin oral, la transicin de
su manejo intravenoso a la va oral, la dosis ptima y la duracin del tratamiento.
Asimismo, se requieren ms estudios acerca de la probable eficacia de somatostatina y octretide, y de las estrategias de manejo en pacientes peditricos.

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Tratamiento radiolgico
La angiografa fue la primera en utilizarse para el diagnstico de hemorragia de
tubo digestivo; hace 40 aos el Dr. Margulis describi la tcnica y desarroll las
primeras modalidades teraputicas. Actualmente es de particular valor para el
diagnstico y tratamiento, mediante terapia de embolizacin en aquellas reas
del tracto gastrointestinal en las que el acceso endoscpico es difcil.2 Generalmente se utiliza en el manejo de pacientes que no son candidatos para ciruga, y
en quienes la hemorragia no puede ser controlada por endoscopia o presentan recidiva de hemorragia despus de un procedimiento endoscpico.

Tratamiento quirrgico
La mayora de los pacientes con HTDA no requieren ciruga. Se estima que la
ciruga de urgencia slo se indica en 3.5% de los pacientes cuando la terapia endoscpica ha fallado.

42

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

Hemorragia variceal
La hemorragia variceal gastroesofgica es la complicacin ms severa de la
hipertensin portal; ocupa de 10 a 30% de todos los casos de HTDA. Se debe sospechar de ella en pacientes con antecedente de enfermedad heptica crnica y en
aquellos en quienes en la exploracin fsica aparezcan datos de enfermedad heptica crnica, con apoyo de exmenes de laboratorio en los que los hallazgos ms
comunes son elevacin de bilirrubina total, tiempos de coagulacin prolongados,
hipoalbuminemia y trombocitopenia.
La hemorragia variceal se presenta en 25 a 35% de pacientes con cirrosis y es
la causa de 80 a 90% de todos los episodios de hemorragia en estos pacientes (figura 4--1). El episodio inicial de hemorragia se presenta con frecuencia dentro del
primer ao del diagnstico de cirrosis. La mortalidad despus de una hemorragia
variceal vara de 40 a 70% en diversas series, con un promedio de 50% en las primeras seis semanas. Para pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial, el riesgo de recurrencia de la hemorragia es de casi 70%. El promedio de sobrevida a
un ao despus de una hemorragia variceal puede ser pobre (32 a 80%).
El tratamiento de la hemorragia variceal consiste en el uso de frmacos vasoactivos, el tratamiento endoscpico o ambos. Este ltimo incluye la ligadura de
varices (LEV) y la escleroterapia endoscpica (ETE).

Manejo de hemorragia variceal aguda


La hemorragia variceal es comnmente un evento agudo caracterizado por hemorragia gastrointestinal severa que se presenta como hematemesis, con o sin
melena o hematoquezia. La inestabilidad hemodinmica es frecuente. Como en
todos los casos de hemorragia gastrointestinal, un resultado exitoso depende de
la pronta reanimacin, soporte hemodinmico y correccin de la disfuncin hemosttica, de preferencia en una unidad de terapia intensiva. El mdico debe considerar la posibilidad de intubacin endotraqueal como precaucin para la aspiracin antes de realizar la endoscopia en pacientes con hemorragia masiva,
agitacin severa o alteracin del estado mental. Se debe realizar profilaxis con
antibiticos sistmicos especialmente en pacientes con ascitis para disminuir el riesgo de infeccin bacteriana y reducir la mortalidad.
Actualmente la endoscopia teraputica es el tratamiento definitivo para hemorragia variceal activa empleando ligadura de varices (LEV) o escleroterapia
(ETE). Sin embargo, cuando la endoscopia no est disponible o demorar, los
agentes farmacolgicos tienen un papel importante en alterar el curso de un episodio de hemorragia. La endoscopia facilita el diagnstico preciso y el tratamiento endoscpico.

Hemorragia de tubo digestivo alto

43

Hematemesis
Melena

Historia
clnica

Pruebas de laboratorio
y estudios de imagen

Hemorragia variceal

Hemorragia no variceal

Sonda de
balones

Endoscopia
urgente

Endoscopia
urgente
posterior a
retirar la sonda
de balones

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Varices
esofgicas
o gstricas

Escleroterapia
o ligadura

Tratamiento
farmacolgico

Sitio de
sangrado
localizado

Sitio de
hemorragia
no localizado

Hemorragia
masiva

Hemorragia
leve

Ciruga

Repetir
endoscopia o
angiografa

Sitio no
localizado

Tratamiento
definitivo
endoscpico
(trmico,
mecnico,
escleroterapia)
o farmacolgico

Localizacin
del sitio de
sangrado

Sangrado
recurrente o
persistente
Figura 4--1. Algoritmo de diagnstico y manejo de la hemorragia del tubo digestivo alto.

Un metaanlisis report que la LEV redujo la hemorragia variceal recurrente


y disminuy la mortalidad por hemorragia, comparada con la ETE. La LEV tiene
menor nmero de complicaciones severas, particularmente estenosis esofgica,

44

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

que la ETE. La LEV requiere un promedio de 3.3 sesiones para la erradicacin


de las varices esofgicas distales, comparado con 3.7 sesiones con ETE.

Tratamiento farmacolgico de la hemorragia variceal


Las dos principales clases de medicamentos que se han utilizado para el control
de la hemorragia aguda son vasopresina y sus anlogos (ya sea sola o en combinacin con nitroglicerina), as como somatostatina y sus anlogos.
Vasopresina
La vasopresina reduce el flujo sanguneo portal, el flujo sanguneo colateral portal y la presin en las varices. Sin embargo, tiene importantes efectos colaterales
sistmicos, como el incremento de las resistencias vasculares perifricas, la disminucin del gasto cardiaco y la disminucin del flujo sanguneo coronario. Estos
efectos pueden ocasionar complicaciones serias, como isquemia miocrdica, infarto, arritmias, isquemia mesentrica y eventos cerebrovasculares. En 25% de los
casos, el tratamiento con vasopresina es suspendido por estas complicaciones. La
asociacin de nitroglicerina con vasopresina reduce la presin portal, atenuando
los efectos sistmicos colaterales de la vasopresina. Esto se debe a que la nitroglicerina reduce la resistencia vascular en la microcirculacin heptica (la cual tiene
una produccin insuficiente de xido ntrico) y en el sistema venoso portal. Algunos metaanlisis y estudios aleatorizados han mostrado que esta combinacin es
ms efectiva y segura que la vasopresina sola en el control de la hemorragia por
ruptura variceal esofgica.
Terlipresina con o sin nitroglicerina
Es un anlogo sinttico de la vasopresina que tiene un efecto vasoconstrictor inmediato seguido de efectos hemodinmicos en la circulacin portal debido a su
conversin lenta en vasopresina. Su eficacia ha sido evaluada en tres estudios
controlados con placebo, que mostraron una reduccin significativa en el fracaso
del control de la hemorragia y con mejora tambin de la sobrevida. Cinco estudios
aleatorizados evaluaron su eficacia en comparacin con vasopresina sola (tres estudios) y en combinacin con nitroglicerina (dos estudios). La terlipresina redujo
significativamente la falla en el control de la hemorragia comparada con vasopresina sola, y fue tan buena como la combinacin de vasopresina y nitroglicerina.
Tres estudios la compararon con somatostatina y encontraron que es igual de efectiva. Dos estudios compararon su eficacia con el taponamiento con baln y encontraron igual eficacia. El esquema preferido de administracin es la inyeccin de 2

Hemorragia de tubo digestivo alto

45

mg cada 4 h hasta el cese de la hemorragia durante 24 a 48 h (en pacientes de menos


de 50 kg de peso, la dosis se reduce a 1 mg c/4 h). La terapia de mantenimiento es
con 1 mg c/4 h durante cinco das para prevenir el resangrado. Los datos disponibles acerca del uso de terlipresina indican que es altamente efectiva en el control
de la hemorragia y en la reduccin de la mortalidad.
Somatostatina
Fue introducida para el tratamiento de la hemorragia secundaria a varices esofgicas por su capacidad para disminuir la presin portal sin los efectos adversos
de la vasopresina en la circulacin sistmica. La somatostatina causa una vasoconstriccin esplcnica selectiva y disminucin de flujo portal y colateral y de la
presin portal. Esto probablemente se deba a la inhibicin de la liberacin de pptidos vasodilatadores, especficamente glucagn. Adems, la somatostina bloquea el incremento posprandial en el flujo sanguneo portal y en la presin portal.
La dosis usual de somatostatina es de 250 g/h en bolo intravenoso y posteriormente infusin continua de 250 g/h. Estas dosis, sin embargo, son empricas,
ya que estudios hemodinmicos han mostrado que para alcanzar un efecto hemodinmico consistente se requiere una dosis de 500 g. Cuando esta terapia es exitosa, se mantiene por dos a cinco das ms. Siete estudios compararon su eficacia
con vasopresina y mostraron que la somatostatina reduce la falla en el control de
la hemorragia y se asoci con menores efectos adversos. Tres estudios compararon la somatostatina con el taponamiento con baln, y se mostr que stos son
igual de eficaces en la reduccin de falla en el control de la hemorragia variceal
aguda. Cinco estudios compararon la somatostatina o sus anlogos con escleroterapia y no mostraron diferencias estadsticamente significativas en el control de
la hemorragia, resangrado o mortalidad.
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Octretide y lanretide
Son octapptidos anlogos de la somatostatina con una vida media biolgica ms
prolongada. Los anlogos de somatostatina han mostrado reducir la presin portal en animales; sin embargo, sus efectos hemodinmicos en pacientes cirrticos
son controversiales. Su eficacia en la hemorragia variceal no ha sido adecuadamente evaluada hasta ahora, aunque han mostrado mejora los resultados de la
escleroterapia por endoscopia. La dosis de octretide no est bien establecida. En
algunos estudios se ha usado un bolo de 50 a 100 g seguido de una infusin de
25 a 50 g/h.

Taponamiento con baln


Esta tcnica se ha utilizado durante muchos aos para reducir el flujo varicoso
y controlar la hemorragia por medio de la compresin de las varices. Se dispone

46

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

de varias sondas para este propsito, con baln gstrico o gstrico y esofgico (p.
ej., sonda de Sengstaken--Blakemore o sonda de Minnesota). Con este procedimiento se puede controlar una hemorragia activa en ms de 90% de los casos. Sin
embargo, al desinflar el baln (o los balones) se presenta una nueva hemorragia
en una elevada proporcin de pacientes. Adems, este procedimiento puede tener
complicaciones severas, como perforacin esofgica, neumona por aspiracin
y asfixia (rara vez). Por lo tanto, el taponamiento con baln se recomienda en los
pacientes con hemorragia activa potencialmente letal refractaria al tratamiento
endoscpico y farmacolgico. El periodo ms prolongado de insuflacin continua es de 24 h.

Tratamiento radiolgico
Los tratamientos radiolgicos incluyen embolizacin venosa y shunts portosistmicos transyugulares intrahepticos (TIPS). Este ltimo procedimiento crea un
cortocircuito (shunt) portosistmico a travs de un abordaje transyugular para
disminuir la presin portal. Puede controlar la hemorragia variceal activa en pacientes en quienes haya fallado el tratamiento endoscpico, y se le ha usado para
el tratamiento de ascitis refractaria. El riesgo acumulado de recurrencia despus
de los TIPS es de 8 a 18% a un ao. Algunas complicaciones de los TIPS incluyen: empeoramiento de la encefalopata, oclusin y resangrado, y migracin del
shunt. Adems, es un procedimiento caro y tcnicamente difcil de realizar. Este
tratamiento debe reservarse para pacientes con hemorragia variceal persistente
a pesar de tratamiento endoscpico. Tambin puede usarse como puente para el
trasplante.

Tratamiento quirrgico
Tratamiento de urgencia
La ciruga de urgencia tiene un sitio restringido. La morbimortalidad es alta, de
cerca de 40% de los casos. El tratamiento mdico, y sobre todo el endoscpico,
son la terapia inicial. El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes en
quienes no exista otra posibilidad de tratamiento. La devascularizacin, procedimiento de SugiuraFutagawa, es la que se utiliza con mayor frecuencia en caso
de ciruga de urgencia, realizando el tiempo torcico. Orozco y col. indican en
su experiencia con este procedimiento una mortalidad de 41% contra 11% cuando
la realizan en ciruga electiva.
Tratamiento electivo
Los procedimientos quirrgicos incluyen shunts portosistmicos, transeccin
esofgica con devascularizacin y trasplante heptico. Los shunts portosistmi-

Hemorragia de tubo digestivo alto

47

cos pueden disminuir el riesgo de resangrado; sin embargo, puede incrementarse


la frecuencia de encefalopata y no mejora la sobrevida. La transeccin esofgica
y la devascularizacin han sido utilizadas para hemostasia aguda y prevencin
de resangrado en Europa y Japn, principalmente, y han reportado buenos resultados. La esplenectoma es el tratamiento de eleccin para varices gstricas aisladas, causadas por trombosis de la vena esplnica. El trasplante ofrece buenos resultados a largo tiempo en pacientes con cirrosis Child--Pugh B o C y debera ser
considerado.

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Profilaxis primaria
De 30 a 50% de los pacientes con hipertensin portal tendrn hemorragia por varices y cerca de 50% morirn como consecuencia del primer sangrado. Es por eso
que suena razonable el desarrollo de un rgimen profilctico para prevenir la
hemorragia variceal. Los pacientes con varices pequeas deben ser tratados con
betabloqueadores no selectivos para prevenir la progresin de varices y la hemorragia, aunque se requieren ms estudios antes de que sea una recomendacin formal. Los pacientes con varices pequeas con signos rojos o en Child--Pugh C tienen un riesgo incrementado de sangrado y pueden beneficiarse de este
tratamiento. Los betabloqueadores no selectivos reducen el riesgo del primer
sangrado variceal en pacientes con varices medianas y grandes. No hay suficientes datos para recomendar el uso de betabloqueadores asociados a mononitrato
de isosorbide o espironolactona ms betabloqueador, para profilaxis primaria.
La LEV es til para prevenir la hemorragia variceal en pacientes con varices
medianas y grandes. La LEV es ms efectiva que los betabloqueadores no selectivos para prevenir el primer sangrado, pero no mejora la sobrevida. Sin embargo,
los beneficios a largo tiempo son inciertos por la corta duracin del seguimiento.
Actualmente la LEV se recomienda para pacientes con varices medianas o grandes con contraindicaciones o intolerancia a los betabloqueadores.

Profilaxis secundaria
La profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde el da
seis del episodio del sangrado variceal. Pueden usarse betabloqueadores, LEV o
ambos para prevenir la hemorragia recurrente. La combinacin de betabloqueadores y LEV es probablemente el mejor tratamiento, pero se necesitan ms estudios para comprobarlo.

REFERENCIAS
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Med J 2002;78:4--14.

48

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 4)

2. Hamoui N, Docherty SD: Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? Emerg


Med Clin N Am 2003;21:1017--1056.
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upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin N Am 2002;86:
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hipertensin portal: procedimientos derivativos y devascularizaciones. Cir Gen 1998;20:
179--187.

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Abdomen agudo. Dolor abdominal

El sndrome de abdomen agudo se define como un conjunto de signos y sntomas


que presenta un paciente en forma sbita, con una fisiopatologa comn y de diversa etiologa que involucra dao en un rgano intraabdominal, y que requiere
un diagnstico temprano y oportuno para disminuir la morbimortalidad que puede presentarse asociada a la etiologa y al tiempo de evolucin de la misma.
En un centro hospitalario que por lo general no atiende problemas de trauma
abdominal, este sndrome se presenta entre 10 y 15% de los pacientes que son
intervenidos quirrgicamente. El sndrome puede observarse en cualquier poca
de la vida, y de acuerdo con la etiologa se puede determinar qu gnero se encuentra ms afectado. Al sndrome de abdomen agudo tambin se le conoce como
dolor abdominal agudo y abdomen agudo quirrgico. Dentro de su clasificacin
puede estar el de abdomen agudo no quirrgico, en donde hay diferentes etiologas que pueden simular datos de irritacin peritoneal, pero que finalmente slo
requerirn un tratamiento mdico para su resolucin.
Desde el punto de vista etiolgico existe un nmero importante de padecimientos por considerar, los cuales pueden agruparse en cuatro grandes grupos:
a. Inflamatorios.
b. Vasculares.
c. Obstructivos.
d. Hemorrgicos.
En el grupo de padecimientos que simulan dolor abdominal agudo se encuentran
padecimientos torcicos como: infarto del miocardio de cara diafragmtica, tam49

50

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 5)

ponade, pericarditis, padecimientos pulmonares (como cuadros de neumona basal), derrame pleural, infarto pulmonar, tromboembolia pulmonar y otros. Estos
padecimientos pueden presentar dolor referido en cuadrantes superiores del abdomen y confundir al clnico con datos de irritacin peritoneal. Entre los problemas abdominales que simulan abdomen agudo se mencionan los de vas urinarias, cuyo dolor referido a hemiabdomen inferior puede confundir al mdico.
Entre estos padecimientos estn la pielonefritis, la glomerulonefritis, la litiasis
ureteral y la vesical, incluso la retencin urinaria aguda secundaria a hiperplasia
prosttica o a un lito vesical.
La gastroenteritis infecciosa con la presencia de dolor, nusea, vmito e incluso distensin abdominal antes de que ocurran las evacuaciones diarreicas puede
simular datos de este sndrome.
La diabetes mellitus con la enteropata que se presenta puede similar cuadro
obstructivo.
El herpes zoster previo a la presencia de las vesculas, incluso la neuritis del
intercostal, puede dar dolor abdominal que confunde al mdico.

CAUSAS INFLAMATORIAS
Apendicitis
La causa nmero uno de abdomen agudo y de las intervenciones quirrgicas de
urgencia es la apendicitis. Hay que tomar en consideracin la evolucin natural
de la enfermedad desde el proceso agudo edematoso, pasando por la necrosis y
perforacin del apndice, e incluso la formacin de los abscesos apendiculares,
ya que su diagnstico temprano es esencial para disminuir la morbimortalidad de
esta patologa.

Patologa vesicular
El cuadro inflamatorio de la vescula biliar tiene dos grandes variantes: crnico
y agudo. Ambos obedecen en la mayora de los casos a una causa mecnica que
se refiere, por lo general, a la presencia de litos. El cuadro sbito, agudo, en donde
la impactacin de un lito en la bolsa de Hartmann o en el conducto cstico impide
el vaciamiento de este rgano, hace que el paciente presente sintomatologa relacionada con este sndrome. Se debe tomar en consideracin, ya que la evolucin
natural de la enfermedad puede ir del hidrocolecisto, pasando por el piocolecisto
y la colecistitis enfisematosa hasta la perforacin del rgano y la presencia de colasco o biliperitoneo, que incrementan la mortalidad.

Abdomen agudo. Dolor abdominal

51

Enfermedad pptica complicada


Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica se han clasificado en
cinco: la primera, entre comillas, sera la no respuesta al tratamiento mdico; las
otras son la estenosis, la hemorragia, la penetracin y la perforacin. La penetracin hacia la glndula pancretica puede dar datos de irritacin peritoneal. La
perforacin libre con la peritonitis qumica y bacteriana que se presenta incrementa la morbilidad y mortalidad del paciente.

Pancreatitis
La pancreatitis con etiologas diferentes es un proceso inflamatorio que hay que
tomar en cuenta. La clasificacin de la pancreatitis aguda en leve y severa indica
en qu momento un paciente tendr una teraputica ms agresiva, sobre todo si
se requiere una intervencin quirrgica, como en el caso de la presencia de necrosis infectada y hemorragia de la glndula.

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Enfermedad diverticular
En pacientes jvenes se habla por lo comn del divertculo de Meckel, divertculo
que se presenta como persistencia del conducto onfalomesentrico y que como
caracterstica presenta mucosa ectpica (gstrica) que puede ocasionar cuadro
inflamatorio sbito o, en su caso, hemorragia e incluso obstruccin intestinal. De
aqu se desprende que en ocasiones una causa que se inicia como proceso inflamatorio pueda tener diversos componentes finales, como el obstructivo y el hemorrgico, o viceversa. La enfermedad diverticular del adulto que afecta el colon
puede tener como complicaciones la diverticulitis, la presencia de fstulas, abscesos e incluso como secuela la obstruccin. La hemorragia es la principal manifestacin clnica de la complicacin en la mayora de los casos y debe ser tratada en
forma conservadora en el primer episodio, ya que se autolimita hasta en 90% de
las veces.

Procesos infecciosos
Uno de los ejemplos se presenta en la evolucin natural de la fiebre tifoidea, en
donde el paciente puede presentar como complicacin, adems de la hemorragia
del tubo digestivo bajo, un cuadro de perforacin de vscera hueca. Otro de los
procesos infecciosos que deben mencionarse es la complicacin de un absceso

52

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 5)

heptico amibiano que puede abrirse a cavidad abdominal. La distensin de la


cpsula de Glisson y la irritacin del peritoneo parietal dan dolor; ante la inminencia de ruptura de aqulla se deben tomar medidas adecuadas.
La neumatosis intestinal presente en paciente peditricos por la onfalitis es un
cuadro de alta mortalidad que debe ser tomado en consideracin dentro de este
grupo de procesos inflamatorios infecciosos.

Enfermedad plvica inflamatoria


La patologa ginecolgica predomina en este rubro. La cervicovaginitis que se
presenta puede complicarse con inflamacin tubrica; la presencia de pioslpinx
puede dar incluso abscesos en la regin plvica, por lo que se requiere un tratamiento adecuado y temprano.

CAUSAS VASCULARES
Trombosis mesentrica
El antecedente de fibrilacin auricular, la presencia de mbolos, la aterosclerosis
y la trombosis ocasionan este problema. De acuerdo con la caracterstica anatmica del nacimiento de esta arteria, la mesentrica superior es la ms afectada.
La mortalidad es alta y se menciona de 50%, y en algunas series incluso hasta de
100%. La raz de la arteria es la ms afectada, por lo que la circulacin del intestino delgado y del colon derecho queda excluida, lo que explica la alta morbimortalidad del padecimiento. No hay que olvidar que, en el mejor de los casos, si su
presentacin es segmentaria, la evolucin del paciente ser mejor. El compromiso arterial es el ms frecuente, pero tambin existe la trombosis venosa.

Isquemia por torsin de pedculos


Una patologa como quiste de ovario, en donde la torsin del pedculo disminuye
la circulacin al rgano involucrado, puede dar datos de dolor abdominal agudo.
En pacientes en quienes por defectos de la pared abdominal el mesenterio queda atrapado, disminuye la circulacin y, en consecuencia, la falta de circulacin
intestinal da datos de isquemia e incluso necrosis, que finalmente se puede complicar con proceso inflamatorio infeccioso y perforacin, se debe considerar
como causa vascular de este sndrome.

Abdomen agudo. Dolor abdominal

53

Angina abdominal y colitis isqumica


Padecimientos vasculares con disminucin de la circulacin pueden dar dolor
posterior a la ingesta de alimentos, ya que se incrementa el requerimiento de flujo
sanguneo a la zona intestinal, y si existe disminucin del calibre de los vasos nutrientes la presencia del dolor es dato pivote que hace sospechar de estas patologas.

CAUSAS OBSTRUCTIVAS
La obstruccin intestinal como sndrome entra dentro de este grupo; puede ser
intraluminal, mural y extramural. En la intraluminal debe considerarse la presencia de cuerpos extraos, parsitos como Ascaris lumbricoides e incluso el leo biliar. Entre las murales, las neoplasias y las enfermedades granulomatosas. En las
extraintestinales, la presencia de bridas, adherencias o neoplasias de otros rganos con invasin intestinal.
Las tres principales causas de obstruccin intestinal en poblacin general son:
bridas o adherencias, hernias estranguladas y la presencia de neoplasias.
En recin nacidos se incluyen el ano imperforado, la malrotacin intestinal y
el leo meconial. En poblacin peditrica, las hernias inguinales complicadas, la
intususcepcin, la enfermedad de Hirschsprung, entre otras. En poblacin adulta,
las bridas o adherencias como primera causa junto con las hernias estranguladas,
siendo ms frecuente la inguinal para el gnero masculino y la crural para el femenino. En pacientes adultos mayores, la presencia de bridas o adherencias, las
hernias estranguladas e indiscutiblemente las neoplasias.

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CAUSAS HEMORRGICAS
El embarazo ectpico roto es el ejemplo tpico. La perforacin uterina con hemorragia y el proceso infeccioso secundario a maniobras abortivas es otra de las etiologas.
Otro ejemplo es la hemorragia posterior a un procedimiento quirrgico.
En la toxemia del embarazo se puede presentar la ruptura espontnea del hgado
con una morbimortalidad alta, aneurisma disecante de la aorta y, en centros de
traumatologa, lesiones por arma blanca o de fuego.

CUADRO CLNICO
El sntoma pivote del sndrome es el dolor. Se debe realizar una semiologa meticulosa de este dato: forma de aparicin, tipo de dolor, localizacin, irradiacin,

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Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 5)

intensidad, fenmenos que lo incrementan, que lo disminuyen, duracin, ritmo


y periodicidad.
La semiologa de este dato clnico puede indicar la causa, p. ej.: dolor que aparece en mesogastrio y se irradia a fosa iliaca derecha en paciente joven probablemente es apendicitis, o los mismos datos en paciente adulto, pero en fosa iliaca
izquierda, enfermedad diverticular del colon complicada. Paciente masculino
con dolor en mesogastrio, terebrante, posterior a la ingesta de alcohol, se sospecha de pancreatitis. La semiologa del dolor es bsica.
Otros datos clnicos son nusea y vmito por el leo reflejo o bien por un problema obstructivo.
Se agregan alteraciones en el hbito intestinal, como la imposibilidad para canalizar gases y defecar. En casos inflamatorios o complicados, se hace presente
el sndrome febril.

La exploracin fsica es importante


Debe hacerse desde la inspeccin. La forma del abdomen, si hay o no distensin
abdominal, si existe peristalsis visible. Si hay defectos en la pared abdominal,
como hernias umbilicales, de la lnea alba, inguinales, crurales, de Spiegel o posterolateral, como la del tringulo de LePetit. La presencia de cicatrices quirrgicas antiguas ante la posibilidad de hernias posincisionales o bridas. Datos clnicos especficos como el signo de Cullen o el de Gray Turner, como en el caso de
la pancreatitis complicada.
A la palpacin existe hiperestesia, hiperbaralgesia, y determinar si hay visceromegalias o masas tumorales. Comprobar defectos de la pared abdominal, o bien
maniobras especficas, como el punto y maniobra de Murphy positiva en el caso
de patologa vesicular. McBurney, Rovsing, von Blumberg, psoas, obturador, Capurro en el caso de apendicitis aguda. Puntos pancreticos especficos. Digitopresin positiva con fiebre, hepatalgia y hepatomegalia, como en el absceso heptico
amibiano. A la percusin, la distribucin del timpanismo abdominal. Borramiento
de ste en el rea heptica con Jaubert positivo indicativo de perforacin de vscera
hueca. Cambio de matidez por timpanismo en flancos a la movilizacin del paciente, lquido libre en cavidad abdominal.
La peristalsis es importante; sta es normal o se encuentra incrementada, como
en los casos de obstruccin intestinal, o bien la ausencia de sta como complicacin con peritonitis. No olvidar el tacto rectal y vaginal. Presencia de tumor rectal
o extrarrectal. Crecimiento uterino o de anexos. Fondos de saco ocupados. Infeccin cervicouterina por la presencia de leucorrea. Datos de hipotensin, dolor,
embarazo ectpico roto.
En fin, la semiologa y la exploracin darn un alto porcentaje de certeza diagnstica.

Abdomen agudo. Dolor abdominal

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios de laboratorio
La citologa hemtica puede mostrar, en caso de problemas inflamatorios, leucocitosis y bandemia, as como disminucin de la hemoglobina y hematcrito en
las causas hemorrgicas. Es importante tomar en consideracin, cuando existe
vmito, la determinacin de electrlitos para su reposicin. La qumica sangunea puede mostrar hiperglucemia en el caso de un paciente diabtico, que puede
ser la causa de enteropata o de un leo reflejo. Los tiempos de coagulacin son
de importancia, ya que la mayora de las etiologas requerirn un tratamiento quirrgico. Estudios especiales se realizan de acuerdo con la posible etiologa, como
la determinacin de amilasa y lipasa en el caso de pancreatitis, o bien enzimas
especficas en caso de diagnstico diferencial, como en el infarto del miocardio.

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Estudios de gabinete
La placa simple de abdomen es el estudio bsico. Debe ser tomada de pie y en
decbito, y acompaada de una placa toracoabdominal o tele de trax. Los hallazgos en los ltimos aos han sido de importancia, sobre todo para valorar si
existe aire libre subdiafragmtico o alguna patologa torcica. Los datos radiolgicos en la placa simple de abdomen son variados y dependern de la etiologa.
Puede citarse, p. ej.: escoliosis antilgica, borramiento del psoas, asa centinela,
borramiento de la articulacin sacroiliaca, disminucin de la grasa preperitoneal,
imagen en panal de abeja o en vidrio despulido, cuando la etiologa es por un proceso apendicular; colon cortado, ampliacin del espacio entre la cmara gstrica
y el colon en caso de pancreatitis; imagen con niveles hidroareos, en pila de monedas, edema interasa, en vidrio despulido cuando existe obstruccin intestinal,
o bien imagen en grano de caf o de neumtico en el caso de vlvulos del colon.
Hay casos en que los resultados son mejores con otro estudio, p. ej., el ultrasonido, que da mejor resolucin diagnstica en los casos de enfermedad plvica
inflamatoria, en los padecimientos de hgado y vas biliares, as como en el cuadro de pancreatitis.
La tomografa computarizada del abdomen es de utilidad sobre todo en padecimientos del retroperitoneo, destacando el de pancreatitis.
En algunos casos, la angiografa se deber utilizar como diagnstica e incluso
como teraputica. Cuando con los estudios anteriores no se haya llegado a un
diagnstico, la laparoscopia toma un papel importante.
Se mencionan tambin en casos seleccionados, sobre todo en trauma cerrado,
la puncin abdominal e incluso el lavado peritoneal con el estudio microscpico
del material obtenido.

56

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 5)

Como ltimo recurso se puede utilizar la laparotoma exploradora como procedimiento diagnstico y teraputico.

TRATAMIENTO
El tratamiento es especfico de acuerdo con la etiologa. Es importante determinar lo ms temprano en su evolucin la causa que da origen al dolor abdominal,
con el objetivo de instalar un tratamiento rpido y efectivo que disminuya la morbilidad y mortalidad del paciente. As tambin, cuanto ms temprano sea el diagnstico, el cirujano podr elegir el tipo de abordaje, e incluso el anestesilogo podr determinar el tipo de anestesia.
La profilaxis con antibiticos se realiza en casos en donde se encuentren datos
de infeccin, y una vez determinada la causa y obtenido el antibiograma, se determinar si se prosigue o no con el antibitico.
Es indiscutible que, mientras se llega al diagnstico, no est indicado el uso
de analgsicos; el paciente permanecer en ayunas y se instalarn soluciones parenterales de acuerdo con sus requerimientos.
El uso de sondas como la de Levin es til en los casos de obstruccin intestinal
o leo reflejo, as como la sonda de Foley para cuantificacin de la diuresis.
En los casos en donde se sospeche una complicacin como la peritonitis, los
lineamientos quirrgicos cambian. Se deber llevar al paciente al quirfano, y
bajo anestesia general se realizar una revisin adecuada de la cavidad abdominal. La incisin ser media, supraumbilical e infraumbilical, de acuerdo con los
hallazgos. La peritonitis encontrada requerir un lavado de la cavidad abdominal,
y de acuerdo con la posibilidad de abscesos residuales se colocarn drenajes adecuados, sobre todo en los espacios subfrnicos, subheptico, correderas parietoclicas y en el fondo de saco de Douglas. Ante la posibilidad de reintervenciones
para lavado de la cavidad se deber decidir si el abdomen ser manejado de manera cerrada o abierta, o con la colocacin de malla o bolsa de Bogot. Es indiscutible que, en estos casos, el paciente tendr que ser llevado en el posoperatorio
a una unidad de cuidados intensivos para un soporte ventilatorio, alimenticio y
de circulacin en general, para evitar la falla orgnica mltiple. Debe recordarse
que no slo es la peritonitis, sino la sepsis abdominal con el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, lo que incrementa en forma importante la mortalidad.

PRONSTICO
ste depender del momento en que se realice el diagnstico y se lleve a cabo la
teraputica adecuada. Tambin es importante considerar la edad del paciente y

Abdomen agudo. Dolor abdominal

57

Dolor abdominal
Abdomen agudo

Abdomen no agudo

Internamiento

Consulta externa

Estudios de laboratorio
(Q. S., B. H., T. P., E. G. O., P. F. H.,
enzimas pancreticas, otros...)

Estudios de laboratorio
Estudios de gabinete

Estudios de gabinete
Placa simple de abdomen (obstruccin
intestinal, pancreatitis, apendicitis)
Tele trax (aire libre subdiafragmtico)
US (colecistitis, pancreatitis, enfermedad
plvica inflamatoria)
TAC (pancreatitis)
Puncin abdominal (trauma abdominal)
Lavado peritoneal (trauma abdominal)
Angiografa (aneurismas, trombosis
mesentrica)
Laparoscopia
Laparotoma

De acuerdo probable
etiologa

Diagnstico
Diagnstico

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Tratamiento
Tratamiento
Ayuno
Soluciones parenterales
Electivo:
Antibiticos
Transfusin
Sonda nasogstrica
Sonda de Foley
Catter central
Ciruga
Complicaciones
Peritonitis--sepsis abdominal

Unidad de cuidados intensivos


Soporte ventilatorio
Nutricin parenteral
Aminas
Antibiticos
Reintervencin quirrgica

Figura 5--1. Algoritmo. Dolor abdominal.

si tiene o no enfermedades concomitantes que incrementen la morbimortalidad.


As, puede mencionarse que no es lo mismo intervenir a un paciente con apendicitis aguda que a uno que tenga un absceso o perforacin apendicular. O bien, que

58

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 5)

adems de su cuadro agudo presente enfermedades agregadas como diabetes, hipertensin arterial, cardiopata o neumopata.
De lo anterior se desprende que el mdico, cuando se enfrente a este sndrome,
debe estar consciente de que su intervencin oportuna y adecuada es valiosa, y
de que la resolucin del abdomen agudo verdadero siempre es quirrgica. En los
casos de abdomen agudo no quirrgico, el tratamiento mdico oportuno disminuye los riesgos de complicacin y muerte.

REFERENCIAS
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2. Bordes AJ, Zavala GC: Dolor abdominal. En: Mndez SN: Gastroenterologa. Mxico,
McGraw--Hill, 2005:113--124.
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Consejo Mexicano de Ciruga General, A. C.: Tratado de ciruga general. Mxico, El Manual Moderno, 2003:289--298.
4. Cope: Abdomen agudo: Diagnstico temprano. 17 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1990.
5. Takahashi MT, Toledo OR: Abdomen agudo. En: Villalobos PJ: Gastroenterologa. 5 ed.
Mxico, Mndez Editores, 2006:59--66.

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Estreimiento

El estreimiento se define como la presencia de evacuaciones en nmero de tres


o menos por semana, acompaadas de dificultad para expulsarlas, con mucho esfuerzo, pujo importante; con frecuencia el paciente las refiere incompletas. En
ocasiones, a pesar de ser las evacuaciones ms frecuentes e incluso diarias, los
pacientes refieren dificultad para evacuar, y las asocian con esfuerzo y pujo importante, lo que tambin se considera como estreimiento.
Actualmente, el estudio del estreimiento no es tan simple como darle laxantes
al paciente y despus cambiarlo de uno a otro; requiere un buen anlisis clnico
del cuadro del paciente e iniciar en forma ordenada los estudios necesarios hasta
determinar la causa y poder manejarlo. El estreimiento puede ser crnico o agudo. Existen mltiples causas de estreimiento; afortunadamente, la causa ms comn son los malos hbitos dietticos, es decir, la poca ingesta de fibra en forma
continua en la dieta del paciente, el aporte de lquidos insuficiente, el cual debe
ser de 2 a 3 L diarios, y el sedentarismo. En la mayora de los pacientes, cuando
estos aspectos se corrigen, mejora el hbito intestinal. Recurdese que el aporte
diario de fibra debe ser de 14 g, siendo los cereales, las frutas con cscara y las
verduras los que contienen la mayor cantidad de fibra.
Las otras causas de estreimiento se dividen en extracolnicas, colnicas y el
estreimiento de salida.
Las causas extracolnicas son las causas secundarias a padecimientos neurolgicos, entre los que estn: enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, enfermedad de Hirschsprung, neurofibromas, lesiones medulares, enfermedad de
Chagas, entre otras; las endocrinolgicas y metablicas, como hipotiroidismo,
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60

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 6)

diabetes mellitus, porfirias, hipercalcemias, hiperparatiroidismo, amiloidosis,


uremia, enfermedad de Addison, embarazo, enfermedades psiquitricas, como
sndromes depresivos, compulsivos, etc.
Otras causas extracolnicas son las medicamentosas; diversos medicamentos
producen alteracin en la motilidad colnica. Entre stos estn: anticolinrgicos,
antihipertensivos, antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsicticos, colestiramina, diurticos, hierro, opiceos y anticidos.
Las causas colnicas son secundarias a tumores malignos o benignos, estenosis, isquemia, enfermedad diverticular, vlvulus; las funcionales son inercia colnica total o segmentaria y sndrome de intestino irritable (SII).
Dentro de las causas de estreimiento de salida estn las llamadas discinecias
del piso plvico, anismus, rectocele, descensos plvicos y prolapsos internos o
intususcepcin, sigmoidocele y enterocele, principalmente. Cuando el estreimiento es agudo, generalmente es secundario a problemas obstructivos como
neoplasias, vlvulus, enfermedad diverticular e impactacin fecal. Cuando el estreimiento es de larga evolucin y el paciente ha manejado mltiples medidas
dietticas y uso de laxantes para corregir su hbito intestinal sin haber respuesta,
debe pensarse en procesos funcionales, colnicos, de piso plvico o de salida.
Lo primero que debe hacerse es interrogar al paciente respecto a sus hbitos
dietticos, corregirlos con aporte suficiente de fibra (de 14 a 25 g por da) y de
lquidos (de 2 a 4 L por da) y una actividad fsica adecuada para la edad y el estado de salud general del paciente. Por otro lado, hay que preguntarle si tiene algn
padecimiento de base o si toma medicamentos para otra enfermedad. En ambos
casos se maneja con las medidas dietticas descritas, y en los casos posibles hay
que suprimir algunos medicamentos o cambiarlos por otros que no afecten la evacuacin. Asimismo, hay patologas de base que al ser controladas, sobre todo las
metablicas, mejoran el cuadro de estreimiento. Existen padecimientos que por
su evolucin natural producen en el paciente periodos de estreimiento; se utilizan en estos casos laxantes por va oral, principalmente de volumen, o en casos
agudos enemas, siempre por periodos cortos. Son ejemplos de estas causas la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y el SII.
Una vez que se haya descartado lo anterior y corregido los hbitos dietticos,
si el paciente persiste estreido hay que iniciar los estudios especficos, teniendo
mucho cuidado en su adecuada indicacin.
El primer estudio que se solicita es un colon por enema de doble contraste, en
donde se podr descartar alguna patologa causante del problema. Si se observa
alguna imagen sospechosa, se solicita una colonoscopia. Es vlido omitir el colon por enema y realizar como estudio inicial la colonoscopia; de hecho, en diversas guas de diagnstico se considera sta el primer estudio por realizar en el paciente con estreimiento. Si se encuentra o se corrobora alguna lesin, se dar el
tratamiento adecuado. Cuando el colon por enema o la colonoscopia, o ambos,

Estreimiento

61

Estreimiento

Agudo

Impactacin

Crnico

Oclusin

Medicamentos,
enfermedad
extracolnica
(--)

(+)

Tx mdico o quirrgico
Funcional

Inercia

Colon por enema


(+)

Tx mdico

Colonoscopia

Tx mdico,
ciruga o ambos

Trnsito de
marcadores

(+) Recto

Defecograma

(+)
Lesin

Colnica

Ciruga
Manometra

Retroalimentacin

Ciruga

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Figura 6--1. Algoritmo de estreimiento.

no revelen ninguna patologa, nicamente sigmoide redundante, dolicocolon o


colon espstico, se pensar en algn problema de tipo funcional, principalmente
colon irritable, dando el manejo mdico pertinente y apoyando este diagnstico
con el cuadro clnico. Cuando el cuadro clnico oriente a pensar en otras causas
de estreimiento, se seguir estudiando al paciente.
De no encontrarse causa de estreimiento, se solicitar trnsito colnico con
marcadores. En condiciones normales, los marcadores no deben estar en el colon
al quinto da de haberse ingerido, o sea que se deberan haber evacudo; sin embargo, si en este tiempo hay ms de 20% del nmero de marcadores distribuidos en
todo el colon o agrupados en un segmento, se pensar que se trata de una inercia
colnica, total o segmentaria. Si la mayora de los marcadores se quedan en el

62

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 6)

recto, el estreimiento muy probablemente ser de salida. En los primeros dos


casos, el tratamiento es quirrgico, con reseccin segmentaria o colostoma total.
Cuando se trata de estreimiento de salida, se contina con estudios radiolgicos; se solicita un defecograma o un proctograma, en donde se puede identificar
anismus (ausencia de apertura del ngulo anorrectal en las tres proyecciones: reposo, mxima contraccin y mximo esfuerzo, secundaria a la falta de relajacin
del msculo puborrectal), prolapso interno, megarrecto probablemente secundario a enfermedad de Hischsprung, descenso plvico, rectocele o lesiones retrorrectales. Si se determina anismus, el manejo ser con retroalimentacin rectal;
si se trata de rectocele mayor de 3 cm o prolapso interno, el tratamiento es quirrgico. Si se sospecha de Hischsprung, se debe corroborar con estudio de manometra anorrectal, donde habr ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio, as como
alteracin en la sensibilidad, y volumen mximo rectal. Una vez hecho el diagnstico, la teraputica es quirrgica. En caso de lesiones retrorrectales, se solicitar tomografa axial computarizada abdominal, toma de biopsia y ciruga.
Con todo lo anterior, cabe mencionar que en la actualidad no se debe condenar
a un paciente con estreimiento al uso de laxantes, ya que el empleo de estos productos, primordialmente los de tipo estimulante (sensidos) por tiempo prolongado, puede desarrollar un colon catrtico. Se debe estudiar al paciente en forma
integral para poder ofrecerle resultados satisfactorios.
El tratamiento incluye medidas higinico--dietticas con formadores de bolo
fecal, lquidos, ejercicio, medicamentos especficos como procinticos agonistas
de la serotonina (5HT4), evitando en lo posible el uso de laxantes.

REFERENCIAS
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567--574.
2. Schmulson MJ: Estreimiento. En: Kershenobich D, Robles DG, Vargas VF (eds.): Esquema de manejo en gastroenterologa: gua para la obtencin de decisiones. 1 ed. Barcelona, Masson, 1999:136--143.
3. Pfeifer, Agachan F, Wexner SD: Surgery for constipation: a review. Dis Col Rectum
1996;39:444--460.
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Col Rectum 1992;35:1019--1025.
5. Wexner SD: Constipation etiology, evaluation and management. Butterworth--Heinemann, 1995.

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Sndrome de intestino irritable

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Nombre del autor

El sndrome de intestino irritable (SII) es una alteracin funcional que afecta la


sensibilidad y motilidad del intestino. Ha recibido mltiples denominaciones
producto de sus manifestaciones clnicas, entre las que se encuentran colitis simple, colitis nerviosa, colon irritable o colon espstico. Su denominacin actual es
sndrome de intestino irritable, dado que este padecimiento no slo involucra al
colon, sino a todo el intestino en general. De acuerdo a los Criterios de Roma II,
el sndrome se define como un grupo de desrdenes funcionales intestinales en
los que el dolor o el malestar abdominal se asocian con alteraciones en los hbitos
de defecacin. Es una causa frecuente de consulta mdica. Representa de 12 a
20% de la consulta general y aproximadamente de 40 a 45% de la consulta del
gastroenterlogo.
En informes publicados en EUA se establece que anualmente se elaboran 2.2
millones de prescripciones mdicas secundarias a tres millones de consultas en
promedio. La prevalencia de la enfermedad vara de 6 a 22% en diversas series
publicadas. En Mxico los estudios publicados establecen una prevalencia de
18%.
A pesar de lo frecuente de la enfermedad, slo acuden a consulta aproximadamente 35% de los pacientes. Cuando esto ocurre se asocia principalmente con
miedo a enfermedad maligna, incremento del dolor o malestar y alteraciones
importantes en la calidad de vida y en las actividades fsicas o sociales.
El sndrome de intestino irritable es caracterizado por mltiples sntomas, con
tres patrones de presentacin: predominio de diarrea, predominio de estreimiento o hbito alternante, sin que orgnicamente se demuestre alguna lesin en
63

64

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 7)

el intestino; sin embargo, hay una alteracin de tipo funcional que determina el
cuadro clnico. Es ms frecuente en la poblacin femenina, en una relacin de
3:1. El cuadro clnico generalmente inicia en la etapa de adulto joven, entre los
25 y los 30 aos de edad, y se incrementa en las pacientes en el periodo premenstrual y en la etapa del climaterio.
No existe en la actualidad una causa especfica del origen de este trastorno. Estudios recientes permiten concluir que los factores ambientales, culturales y dietticos no influyen en su presentacin. Se ha determinado, sin embargo, que en
los neurotransmisores, a nivel bioqumico, ocurren cambios que alteran la funcin del rgano; de ah la gran cantidad de factores que pueden modificar la funcin del intestino. Entre los mediadores bioqumicos involucrados se encuentra
la 5--hidroxitriptamina o serotonina, la cual se localiza en 95% en el tubo digestivo. El conocimiento de un sistema nervioso entrico con presencia de plexos
como el submucoso y el mientrico, as como receptores presinpticos y postsinpticos que responden a neurotransmisores excitadores o inhibidores en forma
rpida o lenta, ha permitido desarrollar una gastroneurologa compleja. Este sndrome est condicionado por mltiples causas que desencadenan el cuadro clnico, entre las que se encuentran el tipo de alimentos, sueo y factores de tipo emocional o tensional. Los estados de angustia y depresin se encuentran en forma
comn en pacientes con este sndrome, lo que agrava los sntomas y lleva al paciente a la bsqueda de soporte psicolgico en su manejo.
Este padecimiento tiene una evolucin crnica recurrente con periodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de la vida; su curso en general es benigno, los
sntomas pueden presentarse por largo tiempo, predominando uno u otro sntoma; esto preocupa ms al paciente, creando en l una gran angustia y confusin
por pensar que pueda ser causado por un proceso maligno, lo que empeora la sintomatologa, formndose as un crculo vicioso.
Anteriormente se llegaba al diagnstico de SII por exclusin de alguna patologa orgnica, realizando los estudios necesarios para descartarla y, de resultar stos negativos se estableca el diagnstico.
Actualmente se han determinado mtodos clnicos diagnsticos basados en la
sintomatologa del paciente, la duracin del cuadro, el predominio de sntomas,
su relacin con factores emocionales y dietticos, as como cambios del hbito
intestinal, entre otros conocidos como criterios diagnsticos.
Inicialmente descritos por Manning (1978), posteriormente modificados, son
conocidos en la actualidad como Criterios de Roma (I, II, y III). Estos criterios
se basan en la presencia de dolor o malestar abdominal por lo menos durante 12
semanas en los ltimos doce meses acompaados de cambios en el hbito intestinal, ya sea en la forma o en la frecuencia o alivio del dolor posterior a la defecacin, siendo necesarios dos de tres de los criterios anteriores para establecer el
diagnstico. La frecuencia y la intensidad de los sntomas varan ampliamente de

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Sndrome de intestino irritable

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un individuo a otro, pudiendo presentarse un patrn constante de sntomas en algunos pacientes. En pacientes en los que predomina el estreimiento puede durar
varios das con periodos cortos de diarrea, con evacuaciones escasas, duras, en
forma de escbalos, acintadas, con sensacin de evacuaciones incompletas,
acompaadas de dolor abdominal, el cual precede a las evacuaciones y desaparece posterior a stas o slo mejora en forma momentnea. En otros paciente predomina la diarrea, la que se presenta con evacuaciones flojas, escasas, lquidas, o
ser la primera evacuacin del da formada y posteriormente disminuir de consistencia hasta ser lquidas. Existe tambin el patrn alternante, que en diversos informes es el ms frecuente.
La distensin abdominal se puede presentar posterior a la ingesta de alimentos,
o bien manifestarse progresivamente durante el da, acentundose por la tarde;
incluso los pacientes refieren amanecer bien y progresivamente manifestar la distensin, acompaada de deseo de canalizar gases, sin poder lograrlo. El dolor o
malestar abdominal generalmente es difuso, aunque puede ser localizado en varios sitios del abdomen, y el ms comn es en la fosa iliaca izquierda; puede ser
clico, punzante, sordo, intermitente o continuo, de intensidad leve, moderada
e incluso intensa, desencadenado por la ingesta de alimentos, asociado con la distensin y que mejora con la evacuacin. Es importante mencionar que tanto las
evacuaciones diarreicas como el dolor abdominal no se presentan por la noche
ni interrumpen el sueo del paciente. Cuando esto sucede debe ser considerado
un dato de alarma.
Cuando se tiene un paciente con este cuadro clnico y los criterios de Roma
nos sugieren pensar en un SII, se debe iniciar tratamiento, no sin antes realizar
la exploracin completa del enfermo, con mayor cuidado en el abdomen, y solicitar estudios, como coproparasitoscpicos, sangre oculta en heces en tres determinaciones, biometra hemtica y rectosigmoidoscopia en pacientes menores de 50
aos de edad, o colonoscopia en los mayores de esa edad. De ser negativos estos
estudios, continuar con el tratamiento mdico. Cuando estos sntomas inician su
presentacin en forma tarda (de 50 aos de edad en adelante) o se asocian con
datos de alarma, como antecedentes familiares de neoplasias digestivas, presencia de sangre en las evacuaciones, prdida de peso, anemia, hallazgos abdominales
a la exploracin (visceromegalias, tumores, datos de oclusin intestinal, etc.) o sntomas nocturnos, se deben realizar otros estudios diagnsticos, como ultrasonido
y tomografa, entre otros, y en caso de ser positivos tratar la patologa encontrada.
El tratamiento mdico consiste en suprimir algunos alimentos, primordialmente los irritantes, condimentos, grasas, leguminosas, y todos aquellos que el
paciente ha detectado que le desencadenan sntomas. En la medida en que sea posible, suprimir estrs, tensiones emocionales, cargas laborales, etc. Es muy importante explicarle al paciente que padece un SII en qu consiste, cmo se manifiesta y que no evolucionar a un proceso grave o neoplsico que ponga en peligro

66

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 7)

Criterios diagnsticos para SII


Roma II

(+), con datos de alarma

(+), sin datos de alarma

Probable enfermedad
orgnica (estudios completos)

Tratamiento mdico

Mejora

Diagnstico

Tratamiento especfico

No

Estudios complementarios

Continuar 12 semanas

(+)

(--)

Tratamiento
especfico

Tratamiento (SII)

Educacin, seguimiento
del paciente

Figura 7--1. Algoritmo del sndrome de intestino irritable.

su vida. Habr pacientes tan nerviosos o aprensivos que requieran manejo psicolgico o psiquitrico, pero es en la minora de los casos.
Dada la variabilidad de sntomas y la alternancia en el predominio de ellos en
algunos pacientes, se manejan diversos tipos de medicamentos, con mecanismos
de accin distintos de acuerdo a la molestia principal. Los medicamentos usados
en un inicio con buena respuesta puede llegar el momento en que no produzcan
mejora de los sntomas, por lo que es necesario cambiarlos; de ah la gran cantidad de frmacos que en la actualidad existen en el mercado.
Entre los medicamentos utilizados para este padecimiento estn los anticolinrgicos, que actan en los receptores muscarnicos y nicotnicos (butilhioscina,
diciclomina), los antiespasmdicos con acciones nica o dual, como bloqueado-

Sndrome de intestino irritable

67

res de los canales de calcio, entre los cuales destacan el bromuro de pinaverio,
uno de los ms utilizados por su excelente respuesta en el dolor y malestar abdominal; los antagonistas de los receptores de serotonina de tipo 3, para diarrea y
dolor; los agonistas de estos mismos receptores, pero de tipo 4, para cuadros en
los que predomina el estreimiento, encontrndose en la actualidad productos
combinados (tipos 3 y 4); los inductores de la motilidad intestinal (cisaprida y
domperidona) y los que retardan la motilidad, como la loperamida, que acta
como agonista opioide perifrico; la lidamida, agonista 2 adrenrgico que disminuye la secrecin de agua y electrlitos, ambos compuestos utilizados en cuadros de diarrea; la simeticona sola o combinada, sustancia til para eliminar la
presencia de distensin abdominal secundaria a gas y los productos que contiene
enzimas pancreticas o carbn activado con el mismo objetivo.
Tambin son utilizados los antidepresivos, por sus efectos anticolinrgicos y
analgsicos viscerales, as como su efecto en los receptores de serotonina, disminuyendo el dolor y mejorando los cuadros depresivos.
Sin embargo, el manejo actual del SII va ms all de los medicamentos utilizados. Es fundamental trabajar en la educacin del enfermo con relacin a sus alimentos y su actividad fsica; brindarle seguridad, calmar temores y aclararle sus
dudas. Es indispensable una buena relacin mdico--paciente que brinde confianza y d soporte psicolgico al paciente.

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REFERENCIAS
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3. Crowell MD, Dubin NH, Robinson JC et al.: Functional bowel disorders in women with
dysmenorrhoea. Am J Gastroenterol 1994;89:1973--1977.
4. American Gastroenterological Association: American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;12:1701--1714.
5. Takahashi MT: Sndrome de intestino irritable. Colon, recto y ano. Enfermedades Mdico
Quirrgicas 2002;55:393--396.

68

Algoritmos en gastroenterologa

(Captulo 7)

ndice alfabtico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

crnica, 32
ferropnica, 3
por deficiencia de hierro, 35
aneurisma disecante de la aorta, 53
angina abdominal, 53
ano imperforado, 53
anorexia, 13
apendicitis, 50, 54
aguda, 57
arritmia, 44
Ascaris lumbricoides, 53
ascitis, 36
refractaria, 46
asfixia, 46
azoemia prerrenal, 34

abdomen agudo
no quirrgico, 49
quirrgico, 49
absceso, 51
en la regin plvica, 52
heptico amibiano, 51, 54
afectacin gentica, 24
alcalosis metablica, 5, 34
alcoholismo, 36
alteracin
de la acomodacin gstrica, 16
de la peristalsis, 21
en el calcio srico, 5
en la motilidad colnica, 60
hidroelectroltica, 5
mioelctrica, 16
peristltica, 3
psicotrpica, 6
psiquitrica, 17
amiloidosis, 60
anemia, 18

C
calcinosis, 5
cncer, 29
de esfago, 3
gstrico, 18, 28, 29, 35
intraabdominal, 15
69

70

Algoritmos en gastroenterologa

carcinoma, 29
cardiopata, 58
cefalea, 16
cervicovaginitis, 52
chapoteo gstrico, 34
cicatrizacin ulcerosa, 26
cirrosis, 26, 36, 42
clasificacin
de Los ngeles, 4
de Savary--Miller, 4
colagenopata, 15
colecistitis enfisematosa, 50
coledocolitiasis, 15
colelitiasis, 15
clico biliar, 15
colitis
fulminante, 21
isqumica, 53
nerviosa, 63
simple, 63
colon
catrtico, 62
espstico, 63
irritable, 63
Criterios de Roma, 13
I, 64
II, 13, 63, 64
III, 64

D
dao
epitelial, 24
esofgico, 6
derrame pleural, 50
descenso plvico, 60, 62
desgarro de Mallory, 35
deshidratacin, 34
desnutricin, 34
desorden funcional intestinal, 63

(ndice alfabtico)
diabetes, 58
mellitus, 15, 50, 60
discinesia del piso plvico, 60
disfagia, 3, 18
disfuncin
del esfnter de Oddi, 15
hemosttica, 42
dismotilidad
esofgica, 2
gstrica, 2
dispepsia, 13
crnica, 17
funcional, 13, 14, 16, 17, 28
idioptica, 14
persistente, 14
recurrente, 14
distensin, 13
abdominal, 65
secundaria a gas, 67
posprandial, 17
diverticulitis, 51
divertculo de Meckel, 51
dolor
abdominal, 49, 50, 56, 63, 65
agudo, 49, 52
epigstrico, 18
referido, 50
torcico, 16
ulceroso, 28

E
efecto de rebote, 5
embarazo ectpico roto, 53, 54
encefalopata, 46, 47
enfermedad
acidopptica, 7
cardiovascular, 36
de Addison, 60
de Chagas, 59
de Hirschsprung, 53, 59, 62

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ndice alfabtico
de Parkinson, 59
del esfago, 3
del tracto gastrointestinal, 14
diverticular, 51, 60
del colon, 54
gstrica, 3
granulomatosa, 53
heptica, 36
crnica, 42
inflamatoria intestinal, 29
plvica inflamatoria, 52, 55
pptica complicada, 51
por reflujo, 2, 28
gastroesofgico, 1, 4, 9, 14, 18
no erosiva, 2
psiquitrica, 60
refractaria, 7
tiroidea, 15
ulcerosa, 23, 24, 25, 27, 28, 40
pptica, 17, 51
enterocele, 60
enteropata, 55
epistaxis, 36
eritema palmar, 36
erradicacin de Helicobacter pylori,
31, 40
eructo, 13
esclerosis mltiple, 59
escoliosis antilgica, 55
esofagitis, 1, 2, 3, 4, 6, 35
con ulceracin, 9
erosiva, 7
no erosiva, 7
pptica, 9
persistente con estenosis, 9
por reflujo alcalino, 6
esfago de Barrett, 3, 4, 9
esplenomegalia, 36
estenosis, 3, 60
del ploro, 31, 33
esofgica, 4, 9, 43

71

pilrica, 2, 33
estreimiento, 59, 65
agudo, 59
crnico, 59
de salida, 59
estrs agudo, 17
evento cerebrovascular, 44
excentricidad pilrica, 29

F
falla
orgnica mltiple, 56
renal, 5
fatiga, 6
fibrilacin auricular, 52
fibromialgia, 16
fiebre tifoidea, 51
fstula, 51

G
gastritis, 24, 25
crnica, 25
difusa antral, 25
no atrfica, 24
erosiva, 18
multifocal, 24
gastroenteritis infecciosa, 50
gastroparesia, 15
diabtica, 2
gastropata, 24
erosiva, 35
glomerulonefritis, 50

H
Helicobacter pylori, 8, 17, 24, 25,
40

72

Algoritmos en gastroenterologa

infeccin crnica por, 17


hematuria, 36
hemoptisis, 36
hemorragia, 18, 25, 31
activa, 29
aguda, 3, 40
del tubo digestivo, 39
alto, 35, 51
digestiva, 32
gastrointestinal, 36, 42
aguda, 40
alta, 40, 41
no variceal, 41
incontrolable, 40
no variceal, 38
oculta, 32
persistente, 32
variceal, 36, 42
aguda, 42, 45
hepatitis, 36
hernia
crural, 54
de la lnea alba, 54
de Spiegel, 54
estrangulada, 53
hiatal, 2
inguinal, 53, 54
posincisional, 54
umbilical, 54
hidrocolecisto, 50
hiperazoemia, 5
hipercalcemia, 5, 60
hiperestesia visceral, 16
hipergastrinemia, 8
hiperparatiroidismo, 15, 60
hiperplasia
de clulas parietales, 8
prosttica, 50
hiperprolactinemia con galactorrea,
6
hipersecrecin cida, 24

(ndice alfabtico)
hipertensin
arterial, 58
portal, 36
hipofosfatemia, 5
hipotiroidismo, 59, 60

I
ictericia, 18
leo
biliar, 53
meconial, 53
reflejo, 55, 56
impactacin fecal, 60
inercia colnica, 60, 61
inestabilidad hemodinmica, 42
infarto, 44
del miocardio, 49, 55
pulmonar, 50
infeccin
bacteriana, 42
cervicouterina, 54
gstrica, 15
por Helicobacter pylori, 24, 25,
26, 27, 29
crnica, 17
inflamacin tubrica, 52
insuficiencia
cardiaca congestiva, 15
renal, 5, 15
suprarrenal, 15
intususcepcin, 53, 60
invasin intestinal, 53
irritacin peritoneal, 49, 50, 51
isquemia, 37, 52, 60
cardiaca, 15
intestinal crnica, 15
mesentrica, 44
miocrdica, 44
por torsin de pedculos, 52

ndice alfabtico

L
lesin
acidopptica, 7
esofgica, 4
medular, 59
retrorrectal, 62
ulcerosa, 23, 24, 30
leucorrea, 54
litiasis
renoureteral, 5
ureteral, 50
vesical, 50

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

malestar abdominal, 63, 65


malformacin vascular, 35
malrotacin intestinal, 53
melanemesis, 36
metaplasia intestinal, 3
migraa, 16, 21
motilidad
esofgica, 6
gstrica, 6

N
necrosis, 52
infectada, 51
secundaria, 37
neoplasia, 53, 60
esofgica, 15
gstrica, 15
pancretica, 15
neumatosis intestinal, 52
neumona
basal, 50
por aspiracin, 46
neumopata, 58

neuritis, 50
neurofibroma, 59

O
obstruccin intestinal, 51, 53, 54,
56
oclusin intestinal, 65
odinofagia, 3
onfalitis, 52

P
paciente
cirrtico, 45
con ascitis, 42
con cirrosis, 42, 47
con diabetes mellitus, 21
con esofagitis erosiva, 7
con hernia hiatal, 2, 9
diabtico, 55
peditrico, 52
renal, 5
ulceroso, 27, 28, 30, 32, 33
padecimiento pulmonar, 50
pancreatitis, 51, 54, 55
aguda, 51
crnica, 15
perforacin, 25, 29, 32
apendicular, 57
de vscera hueca, 51, 54
del apndice, 50
esofgica, 46
uterina, 53
pericarditis, 50
peristalsis esofgica, 2
peritonitis, 54, 56
bacteriana, 51
qumica, 51
pielonefritis, 50

73

74

Algoritmos en gastroenterologa

piocolecisto, 50
pioslpinx, 52
pirosis, 1, 2, 3, 8, 13, 14, 18
funcional, 16
plenitud posprandial, 13
porfiria, 60

Q
quiste de ovario, 52

R
rectocele, 60, 62
reflujo, 2
alcalino, 6
biliar, 6
gastroesofgico, 1, 15
fisiolgico, 1
nocturno, 2, 8
refractariedad ulcerosa, 25
regurgitacin, 6, 13, 18
cida, 1, 2, 3
reparacin celular, 27
retardo del vaciamiento gstrico, 16
retencin urinaria aguda, 50
ruptura del hgado, 53

S
saciedad temprana, 13, 18, 21
sangrado transvaginal, 36
sangre oculta en heces, 32, 65
secrecin cida, 8
gstrica, 26, 30
seudodivertculo, 29
sigmoidocele, 60
sndrome
compulsivo, 60

(ndice alfabtico)
de abdomen agudo, 49
de hipersecrecin cida, 25, 26
de intestino irritable, 15, 16, 18,
60, 63, 65
de respuesta inflamatoria sistmica, 56
de Zollinger--Ellison, 26, 28
depresivo, 60
ulceroso, 33
sntoma dispptico, 17, 18
somnolencia, 6
sustitucin esofgica, 10

T
tamponade, 49
taquicardia, 32
temblor distal, 6
trasplante, 46
heptico, 46
trastorno
de la motilidad
gstrica, 16
intestinal, 27
de malabsorcin, 15
del tracto gastrointestinal, 13
electroltico, 34
gstrico infiltrativo, 15
trauma abdominal, 49
tromboembolia pulmonar, 50
trombosis
de la vena esplnica, 47
mesentrica, 52
venosa, 52
tumor, 65
benigno, 60
extrarrectal, 54
maligno, 60
esofgico, 14
gstrico, 14
rectal, 54

ndice alfabtico
secretante de gastrina, 26
tumoracin abdominal palpable, 18

U
lcera, 23, 37
duodenal, 23, 26, 27, 29, 30, 32
sangrante, 40
gstrica, 23, 24, 25, 27, 29, 30,
32
maligna, 29
penetrante, 24
pptica, 8, 14, 15, 18, 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 31, 32, 35
uremia, 60

V
vaciamiento gstrico acelerado,
27
varices, 36, 37
esofgicas, 35, 44, 45
gstricas, 47
visceromegalia, 65
vitamina
A, 25
C, 25, 26
vlvulo, 60
del colon, 55
gstrico crnico, 15
vmito recurrente, 18

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ERRNVPHGLFRVRUJ

75

76

Algoritmos en gastroenterologa

(ndice alfabtico)