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VALORACION
DX DE ENF.
Paciente de 67 aos
hospitalizada,
por
pancreatitis
crnica
desde
hace
aproximadamente cinco
aos con exacerbacin
hace seis meses que
empeora con la ingesta.
En espera de realizacin
de
Duodenopancreatectom
a el da 2 de octubre de
2014 a las 7 am.
Relata
sentir
mucho
miedo por su prxima
operacin debido a que
los mdicos le han dicho
que es un procedimiento
complicado,
presenta
llanto
fcil
e
intranquilidad durante la
maana.
CDIGO:
00148
DEFINICIN:
Respuesta a la
percepcin de
una amenaza
que
se
reconoce
conscientement
e como un
peligro.
DOMINIO
9:
Afrontamiento/
Tolerancia
al
Estrs
JUSTIFICACION
Las
intervenciones
quirrgicas
son
procedimientos
que generan en
el paciente y su
familia
sensaciones de
intranquilidad
y
temor debido a
que
son
situaciones
desconocidas y
que se asocian a
complicaciones
que ponen en
DX:
TEMOR peligro
la
R/C
integridad de la
PROCEDIMIE
persona. Es por
NTO
ende labor del
QUIRURGICO personal de salud
brindar apoyo y
educacin a los
pacientes con el
objetivo
tranquilizarlos y
que estos sean
intervenidos
en
las
mejores
condiciones.
INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1404
CDIGO: 5820
INTERVENCIN:
RESULTADO:
AUTOCONTROL DISMINUCIN
DE
LA
DEL MIEDO
META:
El ANSIEDAD
paciente
DEFINICIN:
disminuir
su Minimizar
la
temor frente al aprensin, temor,
procedimiento
presagios
o
quirrgico.
inquietud
relacionados con
una fuente no
identificada
de
peligro previsto.
META
CDIGO: 5610
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Utilizar una actitud serena que d seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento. (El ambiente quirrgico, El estado pos
anestesia, etc.)
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
tratamiento y pronstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente y brindar su
apoyo.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad ( Imgenes
religiosas, llamadas de su familia, etc)
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y
miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la
reduccin de tensiones (evitar que piense en el
procedimiento).
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
la ansiedad. ( y as evitar que sucedan)
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del
suceso que se avecina.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
(Respiracin profunda, adecuado sueo, entre otras).
Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y
EVALUACION
La
paciente
disminuyo su
temor
al
procedimiento,
No expreso ni
se observaron
ms signos de
ansiedad.
INTERVENCIN:
ENSEANZA:
PREQUIRRGIC
A
DEFINICIN:
Ayudar
a
un
paciente
a
comprender
y
prepararse
mentalmente
para la ciruga y
el perodo de
recuperacin
posquirrgico.
VALORACION
DX DE ENF.
Paciente de 67
aos de edad
hospitalizada,
por pancreatitis
crnica.
Refiere
dolor
abdominal
crnico segn
EVA 8/10 que
sede
con
analgesia, hace
aproximadamen
te cinco aos,
se exacerba al
comer
hace
seis
meses;
debido a esto la
paciente
ha
disminuido su
alimentacin y
deteriorado su
bienestar
y
calidad de vida.
CDIGO: 00133
DEFINICIN:
Experiencia
sensitiva
y
emocional
desagradable
ocasionada por
una
lesin
tisular real o
potencial
o
descrita en tales
trminos
(International
Association for
the Study of
Pain);
inicio
sbito o lento de
cualquier
intensidad
de
leve a grave,
constante
o
recurrente
sin
un
final
anticipado
o
previsible y una
duracin
superior a 6
meses.
JUSTIFICACION
El dolor es la
percepcin de un
estmulo
desagradable que
genera
en
el
organismo
sintomatologa de
malestar
ocasionando
disconfort.
Enfermedades
como
la
pancreatitis
crnica
que
comprenden un
espectro
de
alteraciones
morfolgicas
y
funcionales tales
como
fibrosis,
inflamacin
intermitente,
obstruccin
de
estructuras
adyacentes, falla
de
funcin
endocrina
y
exocrina pueden
producir un dolor
DIAGNSTICO: agudo en donde
DOLOR
si no se hace un
CRNICO R/C adecuado
ENFERMEDAD tratamiento
DE BASE
puede avanzar y
hacer
crnico
como en nuestro
caso.
META
La
paciente
reducir
la
percepcin
de
dolor a un nivel
ms moderado que
le
permita
un
mejoramiento
de
sus actividades de
la vida diaria y un
mayor confort.
INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1400
INTERVENCIN:
MANEJO
DEL
DOLOR
DEFINICIN:
Alivio del dolor o
disminucin del
dolor a un nivel
de tolerancia que
sea
aceptable
para el paciente.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes (en nuestro caso Tramal y morfina).
Utilizar estrategias de teraputicas para reconocer la experiencia
del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente con
dolor ( ej.: escucha activa y conversacin bilateral)
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el
dolor (posicin o movimientos bruscos, ingesta, etc.)
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor,
relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeorar el dolor.
(Cul es el tipo de comida que causa mayor dolor, etc.)
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el
historial individual y familiar de dolores crnicos o que conlleven
discapacidad
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficiencia de
las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar
los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de
informe, llevar un diario)
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una
valoracin de la comodidad del paciente que se esperan debido a
los procedimientos( Cada 2 horas, cada 6 horas)
Proporcionar informacin acerca del dolor, causas, tiempo de
duracin e incomodidades que representa.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor como miedo, fatiga
Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de
participar, preferencias, apoyo del mtodo por parte de los seres
queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de
alivio al dolor
EVALUACION
Se
logr
controlar
el
dolor.
El
paciente mejor
la percepcin
de su dolor,
refiere que este
es
ms
aceptable,
disminuy
su
introversin y
facies de dolor,
se para de la
cama y camina
por
los
alrededores de
la habitacin.
CDIGO: 2210
INTERVENCIN:
ADMINISTRACI
N
DE
ANALGSICOS
DEFINICIN:
Utilizacin
de
agentes
farmacolgicos
para disminuir o
eliminar el dolor.
VALORACION
DX DE ENF.
JUSTIFICACION
META
Paciente con un
peso de 47 kg, talla
de 1.60 Mt, IMC de
18.35
con
bajo
peso. Paciente que
a la anamnesis
relata
falta
de
apetito desde que
sufre su enfermedad
yo como algn
bocado y a los 15
minutos siento un
dolor
insoportable
en el abdomen, soy
CDIGO:
00002
DIAGNSTI
CO:
DESEQUILIB
RIO
NUTRICION
AL:
INGESTA
INFERIOR A
LAS
NECESIDAD
ES
R/C
DISMINUCI
La paciente
recibir
nutrientes
que
aumenten
su
masa
magra
corporal, y
mejoren su
estado
nutricional,
durante la
hospitalizaci
n.
INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1200
EDICIN: 1992,
2013
INTERVENCIN:
ADMINISTRACI
N
DE
NUTRICIN
PARENTERAL
TOTAL (NPT)
DEFINICIN:
Aporte
de
nutrientes
de
forma intravenosa
y monitorizacin
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Asegurar la colocacin de la lnea intravenosa adecuada en relacin
con la duracin de la infusin de nutrientes (p. ej., se prefiere una va
central, las lneas perifricas slo en personas bien nutridas en
quienes se prevea una necesidad de NPT durante menos de 2
semanas).
Insertar el catter central de acceso intravenoso perifrico, segn el
protocolo del centro.
Determinar la colocacin correcta del catter central intravenoso
mediante examen radiolgico.
Monitorizar la presencia de infiltracin, infeccin y complicaciones
metablicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de triglicridos,
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria).
Comprobar la solucin de NPT para asegurarse de que se han
incluido los nutrientes correctos, segn la prescripcin.
EVALUACION
La paciente ha
mejorado
su
estado
nutricional
durante
la
estancia
hospitalaria sin
presentar
complicacin
relacionadas
con su NPT.
consciente de que
he perdido mucho
peso ya que mi
peso normal era
entre 60 y 70 kg
pero sinceramente
no
me
provoca
comer.
Al examen fsico
Adinmica, plida,
somnolienta,
presenta mucosas
hidratadas con leve
cianosis peri bucal
posiblemente
por
sus
antecedentes
de
tabaquismo,
denticin
parcial,
tiene una buena
capacidad
para
masticar, abdomen
no doloroso a la
palpacin en el
momento,
disminucin de la
masa muscular, piel
hidratada
y
sin
presencia
de
edemas.
Con PICC bilumen
en brazo derecho
pasando por una va
NPT a 73.8 cc por
hora por bomba de
infusin y por la otra
tratamiento
ordenado.
HB 8.30
HCTO 24.9
N
DEL y
obtenga
una
APETITO
homeostasis
S/A DOLOR
nutricional,
pero
cuando
hay
un
DEFINICIN: aporte deficiente de
Ingesta
de lo que el organismo
nutrientes
necesita para el
insuficiente
funcionamiento
para
metablico como lo
satisfacer las son la glucosa y
necesidades vitaminas
el
metablicas. organismo comienza
a deteriorarse u o
producir lo necesario
degradndose
as
mismo.
Por ende una dieta
adecuada
evitar
esto y el cuerpo
funcionar
en
ptimas
condiciones.
CDIGO: 1240
INTERVENCIN:
AYUDA
PARA
GANAR PESO
DEFINICIN:
Facilitar
el
aumento de peso
corporal.
MCV 84.11
ADE CV 18.10
ADE SD 54.8
Nitrgeno ureico en
sangre
15.89
y
creatinina
0.45
mg/dl
CDIGO: 1160
INTERVENCIN:
MONITORIZACI
ON
NUTRICIONAL
DEFINICIN:
Recogida
y
anlisis de los
datos
del
paciente
referentes a la
ingesta
nutricional.
Pesar al paciente.
Obtener medidas antropomtricas de la composicin corporal (p. ej.,
ndice de masa corporal, medicin de la cintura y medicin de los
pliegues cutneos).
Identificar los cambios recientes del peso corporal.
Evaluar la turgencia y movilidad cutneas.
Identificar las anomalas de la piel (p. ej., hematomas excesivos, mala
cicatrizacin de las heridas y hemorragia).
Identificar las anomalas del pelo (p. ej., seco, fino, tosco, y rotura fcil).
Observar la presencia de nuseas y vmitos.
Identificar las anomalas de la defecacin (p. ej., diarrea, sangre, moco y
defecacin irregular o dolorosa.
Monitorizar la ingesta calrica y diettica.
Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
Determinar los patrones de comidas (p. ej., gustos y aversiones
alimentarias, consumo excesivo de comida rpida, comidas no
realizadas, comer deprisa, interaccin entre el progenitor y el nio
durante la alimentacin, as como frecuencia y duracin de las tomas del
lactante).
Monitorizar la presencia de tejido conjuntival plido, enrojecido y seco.
Identificar las anomalas ungueales (p. ej., en forma de cuchara,
agrietadas, partidas, rotas, quebradizas y estriadas).
Identificar las anomalas de la cavidad oral (p. ej., inflamacin; encas
esponjosas, retradas o hemorrgicas; labios secos y agrietados; llagas;
lengua de color escarlata y geogrfica; papilas hipermicas e
hipertrficas).
Evaluar el estado mental (p. ej., confusin, depresin y ansiedad).
Identificar las anomalas del sistema musculoesqueltico (p. ej.,
emaciacin muscular, artralgias, fracturas seas y postura inadecuada).
Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados (p. ej.,
colesterol, albmina srica, transferrina, prealbmina, nitrgeno en orina
de 24 horas, BUN, creatinina, hemoglobina, hematocrito, inmunidad
celular, recuento total de linfocitos y niveles de electrlitos).
Determinar las recomendaciones energticas (p. ej., ingesta diaria
recomendada) basadas en factores del paciente (p. ej., edad, peso, talla,
sexo y nivel de actividad fsica).
VALORACION
DX DE ENF.
JUSTIFICACION
META
Paciente que
refiere que se
quiere ir para
su casa, relata
lo siguiente ya
estoy cansada
de
los
hospitales, del
dolor, de esta
espera
sin
saber que va a
pasar, ya no
quiero que me
chucen ms,
tengo mucho
frio y esta
cama es muy
incmoda.
CDIGO:
00214
DIAGNSTIC
O:
DISCONFOR
T
R/C
ESTANCIA
HOSPITALA
RIA.
El
ambiente
hospitalario es un
entorno que genera
estrs y ansiedad
en el paciente y su
familia debido a los
constantes
procedimientos
e
intervenciones que
se
realizar,
la
situacin diferente
al acostumbrado en
el
hogar,
interaccin
con
desconocidos, y el
colocar la salud en
manos
de
otra
persona y confiar
en que ella podr
solucionar
el
problema.
Todo lo anterior
generara
en
el
paciente una carga
de estrs en la que
es obligacin del
personal de salud
aligerar
mediante
comunicacin,
siendo
apacible,
generando
confianza
y
tranquilidad.
La
paciente
aceptar
y
adaptar
paulatinament
e al entorno
hospitalario,
en
el
transcurso de
la
hospitalizacin
.
DEFINICIN:
Percepcin
de falta de
tranquilidad,
alivio
y
trascendencia
en
las
dimensiones
fsica,
psicoespiritua
l, ambiental,
cultural
y
social.
INTERVENCION
DE ENF.
Cdigo: 6482
Intervencin:
manejo
ambiental: confort
Definicin:
manipulacin del
entorno
del
paciente
para
facilitar
una
comodidad
ptima.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Ajustar la iluminacin de forma que se adapte a las actividades de la
persona, evitando la luz directa en los ojos.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona,
brindarle una manta extra. .
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando
principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las
articulaciones durante el movimiento).
Determinar las fuentes de incomodidad, como posicin del catter, ropa
de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o
fro.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
(secar las cejas; aplicar cremas drmicas, o limpieza corporal, del pelo y
la cavidad bucal).
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a
la temperatura.
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera
signos de presin o irritacin.
Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulacin
del entorno y una comodidad ptima.
Preparar la transicin del paciente y de la familia dndoles una clida
bienvenida al nuevo ambiente.
Tener en cuenta la ubicacin de los pacientes en habitaciones de
mltiples camas (compaeros de habitacin con preocupaciones
ambientales similares, cuando sea posible).
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar
al alcance del paciente.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible, de actividades sociales y
visitas.
Fomentar la salida de la habitacin e integracin con otros pacientes.
EVALUACION
La
paciente
acepto
y
adapto
al
entorno
hospitalario.
VALORACION
Refiere que durante la
estancia
hospitalaria
viene
presentando
visin borrosa que no la
deja
realizar
las
actividades
con
seguridad como lo son
caminar o baarse, se
tropieza con facilidad
por lo que prefiere no
pararse de su cama.
Requiere ayuda para su
movilizacin por dicho
motivo e igualmente se
observa desorientada al
no poder ver bien.
DX DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACION
Riesgo
de Las cadas se definen
cadas
R/C como acontecimientos
Deterioro de la involuntarios
que
visin
hacen
perder
el
equilibrio y dar con el
cuerpo en tierra u otra
superficie firme que lo
detenga.
El
riesgo
puede
deberse, al menos en
parte, a los trastornos
fsicos, sensoriales y
cognitivos
relacionados con el
envejecimiento como
el deterioro de la
movilidad o en nuestro
caso
percepcin
sensorial, as como a
la falta de adaptacin
del entorno a las
necesidades. Es por
ende necesaria una
continua
vigilancia
para evitarlas y as no
crear
mayores
complicaciones.
META
La paciente
disminuir
su
riesgo
de cada y
peligros de
ocasionarse
una lesin.
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
Cdigo: 6490
Intervencin:
prevencin
de
cadas
Definicin:
establecer
precauciones
especiales
en
pacientes con alto
riesgo de lesiones
por cadas.
Cdigo: 6486
Intervencin:
manejo ambiental:
seguridad
Definicin: Vigilar
y actuar sobre el
ambiente
fsico
para fomentar la
seguridad.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de
cadas
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de cadas
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulacin.
Ayudar al paciente a la deambulacin
Proporcionar dispositivos de ayuda como bastn o barra de
apoyo para una deambulacin ms estable
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
Ensear al paciente la adecuada forma de caer para
minimizar lesiones
Utilizar barandillas laterales elevadas
Colocar la cama en la posicin ms baja
Retirar los muebles que supongan un riesgo de tropezones
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie
de suelo
Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la
visibilidad
Disponer de una superficie antideslizante en el bao
Sugerir un calzado seguro
Poner rotulo de riesgo de cadas en manilla de identificacin
Promover el uso de los lentes si posee.
EVALUACION
La paciente no
sufri
cadas
durante
la
estancia
hospitalaria.