Alumna: Arce Ferrufino Gabriela Ariadna Isabel

30 de julio de 2013

TERAPIA DEL DOLOR

1. DEFINICIN:
El dolor es el sntoma ms frecuente de cualquier enfermedad. La Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of
Pain) ha propuesto la siguiente definicin operativa: el dolor es una experiencia
sensitiva y emocional desagradable que se asocia a una lesion tisular real o posible, o
que se describe como tal.
El dolor es, en cualquier caso, una experiencia universal y un problema de salud
pblica de importancia creciente en todo el mundo. El dolor crnico puede afectar
aproximadamente al 20% de la poblacin1 y tiene gran importancia. Se calcula que
sus costes directos o indirectos pueden llegar al 2,8% del producto interior bruto de los
pases industrializados.
2. TIPOS DE DOLOR:
El dolor puede clasificarse por su evolucin en agudo y crnico, por su origen en
benigno y maligno, por su localizacin como somtico o visceral, y por su mecanismo
de produccin como nociceptivo o neuropatico.
2.1.

SEGN SU EVOLUCION:
DOLOR AGUDO:
Es aquel dolor el cual es debido a la activacin de los sistemas nociceptivos
por una noxa. Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido
lesionado), remite a medida que desaparece la causa que lo produce; por
tanto, es de corta duracin, los sntomas psicolgicos son escasos y limitados
a una ansiedad leve, la dependencia y tolerancia son raras, no suele requerir
de medicacin coadyuvante, y presenta un tiempo de duracin menor a 6
meses.
DOLOR CRONICO:
Ms que un sntoma se considera como una enfermedad. No posee una
funcin protectora a diferencia del dolor agudo. Es un dolor persistente de
duracin e intensidad suficientes como para alterar el estado general del
paciente, su nivel de funcionamiento y calidad de vida; y aunque las causas
que lo produjeron desaparezcan, ste se mantiene. Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos. La dependencia
y tolerancia son muy frecuentes, la medicacin coadyuvante es necesaria y
presenta un tiempo de duracin mayor a 6 meses.

2.2.

SEGN SU ORIGEN:
DOLOR BENIGNO:
Cuando el dolor crnico no est asociado con el cncer o el sida, se denomina
dolor crnico benigno.

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DOLOR MALIGNO:
Cuando est relacionado con el cncer, se denomina dolor crnico maligno o
dolor oncolgico.
2.3.

SEGN SU LOCALIZACIN:
DOLOR SOMATICO:
Resulta de la lesin de un tejido que causa liberacin de sustancias qumicas
por las clulas lesionadas que median el dolor y la inflamacin, lo cual genera
activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor
sordo, continuo, fijo y bien localizado. Responden bien al tratamiento con
analgsicos. Ejm: dolor postoperatorio, seo, metastasico, musculoesqueletico,
dolor por artritis.
DOLOR VISCERAL:
Ocasionado por la activacin de nociceptores de vsceras plvicas,
abdominales o torcicas. Dolor pobremente localizado, profundo y opresivo. Se
relaciona con manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos,
sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Ejm: Ulcera gstrica,
cncer pancretico, IAM, clicos ureterales, etc.

2.4.

SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN:

DOLOR NOCICEPTIVO:
Es llamado tambin dolor normal o fisiolgico. Se produce por activacin de
nociceptores. Los nociceptores se encuentran en todos los tejidos, excepto en
SNC. Es un dolor debido a estmulos nocivos: mecnicos, qumicos o trmicos.
Participan mecanismos inflamatorios. Considerado como una respuesta normal
del organismo a una lesin. Forman parte el dolor somtico y visceral.
DOLOR NEUROPATICO:
Es llamado tambin dolor anormal o patolgico. Producido por una lesin o
enfermedad del SNC o SNP (nervios perifricos, races, plexos, mdula
espinal). Persiste mucho despus de que la causa desaparece. Es un dolor
quemante, punzante. Ejm: Alodinia, neuropata diabtica, neuralgia del
trigmino, neuralgia post herpetica, dolor neuropatico oncolgico y otras
enfermedades cronicas. No responde a AINES, si a psicofrmacos.

3. VALORACION DEL DOLOR:

Es muy importante realizar una correcta valoracin y clasificacin del dolor. En la
historia clnica deben constar la antiguedad, la localizacin, la extensin, el carcter,
las circunstancias que lo modifican y los fenmenos asociados. La intensidad es una
variable muy importante para planificar el tratamiento y observar la evolucin.
La escala visual analgica: Es una escala unidimensional sencilla y prctica para su
uso en atencin primaria. Consiste en una lnea horizontal orientada de izquierda a
derecha de 10cm de longitud en cuyos extremos se sealan el mnimo y el mximo

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nivel de dolor. El paciente seala en la lnea la intensidad con la que percibe su dolor.
La EVA, a pesar de sus problemas, es hoy de uso universal. Es un mtodo simple,
que ocupa poco tiempo. Tiene buena correlacin con las escalas descriptivas, buena
sensibilidad y es fcilmente reproducible.

Escala numrica: Valora el dolor mediante nmeros que van de mayor a menor en
relacin con la intensidad del dolor, las ms empleadas van del 0 al 10 , siendo el 0 la
ausencia de dolor y el 10 el mximo dolor.
0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10
No dolor
Mximo dolor
Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de valoracin verbal (EVV): se pide
al paciente que exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional,
unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor
insoportable, las descripciones ms utilizadas son:

La escala de expresin facial (test de Oucher): Se aconseja en los nios y en

personas con trastornos del lenguaje, a veces muestra tambin utilidad en pacientes
con enfermedad mental.

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Escala de Andersen: Su utilidad est principalmente en los pacientes con bajo nivel
de conciencia, va del 0 al 5 segn los siguientes tems:

Las escalas o cuestionarios multidimensionales no slo evalan la intensidad del

dolor, sino otros aspectos, tales como: la incapacidad o la alteracin de la afectividad;
o sea, realizan una evaluacin cualitativa de la experiencia dolorosa, los ms
empleados son: Cuestionario de McGill-Melzack, Test de Lattinen, Cuestionario de
Wisconsin.
4. TIPOS DE DOLOR CRNICO:
4.1.
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO:
Los pacientes con cncer pueden experimentar diferentes tipos de dolor, pudiendo
presentarse como dolor nociceptivo (metstasis a hueso, tejidos blandos o vsceras)
o neuroptico (invasion o compresion de un nervio, plexo nervioso o medula espinal).
En general, el 80% de los pacientes sufre dolor relacionado con el tumor, entre el 2030% dolor relacionado con el tratamiento y en el 10-15% el dolor no guarda relacin
con el cncer.
4.2.
DOLOR CRONICO BENIGNO:
Se engloban los siguientes cuadros: neuralgias, lumbalgias y lumbociticas,
fibromialgia, sndrome miofascial, cefaleas y sndrome de miembro fantasma.
Este tipo de dolor es fundamentalmente neuroptico y con escasa respuesta al
tratamiento con analgsicos tradicionales (antiinflamatorios y opioides), por lo que se
utiliza frecuentemente tcnicas invasivas y frmacos coadyuvantes.
5. ESCALERA ANALGESICA DEL DOLOR (OMS):
La farmacoterapia antilgica actual est basada en el concepto de la escalera
analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que se basa en la
administracin gradual de frmacos analgsicos asociada a la evolucin e incremento
del dolor con el fin de conseguir una analgesia razonable y una buena calidad de vida.
La farmacoterapia analgsica es la piedra angular del tratamiento del dolor. Por
convencin clnica, los analgsicos pueden dividirse en tres grupos:

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-

Analgsicos no opiceos.
Analgsicos opiceos.
Analgsicos adyuvantes, es decir, frmacos con otras indicaciones principales que
pueden ser analgsicos eficaces en circunstancias concretas.
Cuando se combina con las debidas recomendaciones posolgicas, esta estrategia es
capaz de lograr un alivio suficiente en el 70 %90 % de los pacientes.
Haciendo hincapi en que la intensidad del dolor ha de ser el principal factor a tener
en cuenta al seleccionar analgsicos, la estrategia recomienda tres pasos bsicos:

Existen unas normas de uso de la escala analgsica:

1. La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento
del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal
numrica la escala visual analgica (EVA).
2. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. En primer lugar se
prescriben los analgsicos del primer escaln. Si no mejora, se pasar a los
analgsicos del segundo escaln, combinados con los del primer escaln ms algn
coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarn los opioides
potentes, combinados con los del primer escaln, con el coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede
no mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3).
4. Si el segundo escaln no es eficaz, no demorar la subida al tercer escaln.
5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben
mantener cuando se sube de escaln.
6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes.
7. Prescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo.

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Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como el
Paracetamol, Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer
escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis
mxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia; y
ausencia de tolerancia y de dependencia fsica .La Sociedad Americana del Dolor
recomienda que todos los regmenes analgsicos deben incluir un frmaco no opioide
aunque el dolor sea suficientemente intenso como para aadir un analgsico opioide.
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores
como el tramadol o la codena. Se utilizan conjuntamente con analgsicos no opioides
(paracetamol), ya que pueden ser aditivos o sinergistas. El uso actual de codena y
dextropropoxifeno es muy reducido por sus efectos secundarios y escaso margen
teraputico. Su uso fundamental se realiza en combinacin con otros frmacos como
paracetamol/ tramadol, combinacin con un claro sinergismo desde el punto de vista
analgsico y con un efecto antihiperalgsico recientemente descrito, sin que aumenten
los efectos secundarios.
Los opiaceos actan a travs de receptores en el sistema nervioso central, mientras
que los analgsicos no opioides ejercen su accin en la periferia (segundo escaln).
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la
morfina, fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Los
agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a
diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).
Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos, debe
considerarse el cuarto escaln que incluye procedimientos como la analgesia
continua espinal o epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, etc.
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica, se utilizan en el manejo de
sntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos especficos de dolor como
el neuroptico. Se indican en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.
5.1.

ANALGESICOS NO OPIOIDES:

a. Paracetamol:
Tiene efecto antipirtico y analgsico pero no tiene propiedades antiinflamatorias ni
inhibidoras plaquetarias. Presenta una duracin analgsica entre 4-6 h. Tiene escasa
toxicidad gastrointestinal, pero se ha advertido una mayor incidencia de reacciones
adversas en dosis superiores a 2,6 g. El umbral de hepatotoxicidad es relativamente
bajo, y es una de las consecuencias ms comunes de la sobredosificacin de
paracetamol, pudiendo desencadenar una insuficiencia heptica aguda. Puede
utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y cardiaca, y que tomen anticoagulantes
y tambin alrgicos a la aspirina. Hay que tener precaucion al administrarlo a
pacientes con alcoholismo cronico o insuficiencia hepatica. Las dosis mnimas
eficaces estn en 500 mg, estando aconsejadas de 650 a 1000 mg. 4v/d. La dosis
debe reducirse a 1 g tres veces al da en los pacientes con insuficiencia heptica. Una
dosis > 6 g/24 h puede causar insuficiencia renal aguda.

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NO OLVIDAR: Paracetamol es el frmaco de eleccin en primer escaln (control del
dolor leve a moderado y para el tratamiento del dolor intenso en combinacin con
analgsicos opioides.
b. Metamizol:
Analgsico y antipirtico con escasa actividad antiinflamatoria, y ligera accin relajante
de la musculatura lisa. Escasa toxicidad gastrointestinal, aunque hay que tener
precaucin con dosis altas. En estas dosis puede potenciar el efecto de los
anticoagulantes. La incidencia de neutropenia y agranulocitosis es rara, pero el riesgo
relativo es superior a otros AINE, por lo que hay que evitar el uso prolongado.
Agranulocitosis solo tras su administracin IV directa, por lo que metamizol debe
administrarse por goteo (1 g en 100 ml de solucin salina fisiolgica). Efectos
secundarios leves como nauseas, hipotensin ligera y reacciones alrgicas. La dosis
es de 500-1.000 mg 4v/d (por via oral, IV o rectal).
c. AINEs:
Los AINE constituyen un amplio grupo de analgsicos con propiedades
antiinflamatorias y antitrmicas. Las principales ventajas de los AINE son que
producen analgesia sin depresion respiratoria ni sedacin.
Son frmacos que inhiben la ciclooxigenasa (COX) que convierte el cido
araquidnico en prostaglandinas y tromboxanos. Pueden ser clasificados en funcin
de su mecanismo de accin, fundamentalmente teniendo en cuenta la especificidad
de inhibicin de cualquiera de las isoformas de la COX. Hay dos isoenzimas:
La COX-1, es una enzima constitutiva en casi todos los tejidos pero muy
especialmente en el rin y el tracto gastrointestinal. Su actividad tiene que ver con la
participacin de las prostaglandinas y los tromboxanos en el control de funciones
fisiolgicas. Es responsable de proteger el epitelio gstrico, el funcionalismo renal y
de agregar plaquetas.
La COX-2, se manifiesta en algunas clulas bajo el efecto inductor de determinados
estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inflamacin; por tanto, mantiene
los mecanismos infl amatorios y amplifica las seales dolorosas que surgen en las
reas de infl amacin responsable de la actividad antiinflamatoria.
La mayora de los AINE disponibles inhiben no selectivamente la actividad enzimtica
de ambas isoformas, o en todo caso en mayor medida la de la COX-1. El mecanismo
ntimo de inhibicin es diferente entre ellos: el cido acetil saliclico es un inhibidor
irreversible de ambas ciclooxigenasas; los dems AINE inhiben a la cicloxigenasa de
forma competitiva y estereoespecfica, por tanto de forma reversible, siendo el grado
de reversibilidad variable entre ellos. En la actualidad existen varios frmacos que
inhiben selectivamente la COX-2 (rofecoxib y celecoxib), evitndose as algunos de
los efectos adversos clsicos producidos por los AINEs.
Los inhibidores selectivos de la COX2 (CELECOXIB, MELOXICAM aunque es
menos selectivo para la COX-2): Se asocian a menos complicaciones digestivas y a
una mejor consolidacion osea y provocan una inhibicin plaquetaria minima en

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comparacion con los inhibidores no selectivos de la COX. Sin embargo, los
inhibidores de la COX2 se encuentran contraindicados para uso a largo plazo en
pacientes con problemas cardiovasculares, como infarto de miocardio, angina de
pecho, hipertension arterial y aterosclerosis. Esto se debe a que rofecoxib (que ya se
ha retirado) produjo un aumento significativo de los episodios tromboembolicos en
comparacin con placebo. No utilizar inhibidores de la COX-2 en pacientes que
tengan reacciones alrgicas o broncoespasticas a la aspirina o a otros AINEs
EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs NO SELECTIVOS: Irritacin gstrica,
formacin de ulceras, hemorragias, Insuficiencia renal (el efecto ms frecuente es la
disminucin del filtrado glomerular. Hay que tener precaucin en diabticos con
nefropata y en la insuficiencia cardaca o renal, ajustando las dosis), broncoespasmo
con empeoramiento del asma, disfuncin plaquetaria, Inhibicin de la consolidacin
sea y la osteogenia. Confusin, mareo, somnolencia, tenerlo en cuenta en ancianos.
FACTORES DE RIESGO GASTROINTESTINAL: > 60aos. Dosis altas. Historial de
hemorragia digestiva o lcera no complicada. Terapia con corticoides (no en dosis
bajas) en pacientes reumticos. Uso de anticoagulantes: Lo ms recomendable es el
empleo de paracetamol, metamizol, opioides menores o COXIB. Las asociaciones
(incluyendo la aspirina en baja dosis)
El riesgo relativo de hemorragia digestiva entre los diversos AINE es distinto.
Ibuprofeno (dosis hasta 1200 mg/da) sera el menos gastrolesivo, seguido de
diclofenaco. piroxicam y ketorolaco han demostrado consistentemente poseer mayor
riesgo gastrointestinal que otros AINE.
El uso de COXIB o AINE tradicionales con IBP puede reducir las complicaciones. La
aspirina en bajas dosis est asociada a complicaciones ulcerosas gstricas y
duodenales y hemorragias. El riesgo de sangrado no es menor con otros
antiagregantes, como clopidogrel o ticlopidina. Los IBP son los agentes que mayor
eficacia han demostrado con menor incidencia de efectos secundarios. El misoprostol
en dosis de800 mg/24 h tiene un efecto similar, pero causa con frecuencia diarrea y
dolor abdominal.
Los AINEs pueden reducir el efecto cardioprotector de la aspirina.
La prescripcin de AINE en diabticos debe ser muy cautelosa, y, en caso de ser
imprescindible, hacerlo en las dosis ms bajas posibles y durante el tiempo ms corto
(dolor agudo o exacerbacion de dolor cronico).
Los AINE pueden ser hepatotxicos, y en tratamientos prolongados es necesario
monitorizar los enzimas hepaticos

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Los AINE son superiores al paracetamol cuando el dolor es moderado. No hay
diferencias importantes en la eficacia analgsica de los diferentes AINE, si bien el
perfil de riesgo es diferente.
En hipertensos incrementan la tensin arterial como consecuencia de la retencin de
sodio y agua que se produce por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Hay
AINEs como naproxeno, piroxicam o indometacina con mayor efecto hipertensivo y
otros, como ibuprofeno o AAS, que apenas la alteran. Los AINE pueden reducir la
eficacia de los antihipertensivos (betabloqueantes e inhibidores del enzima convertidor
de angiotensina (IECA)) a travs de la inhibicin de la prostaglandina a nivel renal,
que conduce a disminucin del flujo y filtrado glomerular
AINE tradicionales se asocian a un incremento del riesgo de trombosis (IMA), en
especial cuando se usan a dosis altas y de forma continua. Diclofenaco: dosis de 150
mg/da, Ibuprofeno: dosis de 2400 mg/da. Naproxeno > de 1000 mg.
Si predominan los factores de riesgo cardiovascular, dar ibuprofeno hasta 1200
mg/da), y naproxeno (hasta 1000 mg/da) son preferibles frente a los coxibs o
diclofenaco. La EMEA contraindica el uso de coxibs en pacientes con antecedentes de
enfermedad cardiovascular y recomienda especial precaucin en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, hipertensin arterial,
hiperlipidemia, o en fumadores
Si coexisten factores de riesgo gastrointestinal y cardiovascular, aadir a lo anterior un
IBP.
Evitar, si es posible, el uso regular de AINE en pacientes que toman AAS a dosis
bajas. La mayora de las veces el uso de la aspirina para la proteccin cardiovascular
tiene prioridad sobre el AINE.
Finalmente recordar que los AINE estn contraindicados en el primer trimestre del
embarazo y perodo final del mismo.
Las interacciones farmacolgicas ms importantes:

Anticidos: disminuyen su absorcin, sobre todo con indometacina y

naproxeno.
Anticoagulantes orales: hay riesgo aumentado de sangrados. En los pacientes
anticoagulados son de eleccin paracetamol y metamizol.
Betabloqueantes: pueden producir retencin hidrosalina. Con indometacina y
piroxicam disminuye el efecto hipotensor.
Digoxina: aumenta su concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad. Es
necesario monitorizar su concentracin en sangre.
Diurticos ahorradores de potasio: pueden producir hiperpotasemia.
Diurticos de asa: reducen su efecto, por lo que hay que tener en cuenta en
insuficiencia renal y ancianos.

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Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados.

IECAS: reducen su efecto antihipertensivo e inducen retencin de sodio.
Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias, sobre todo con salicilatos.

5.2.
ANALGESICOS OPIOIDES:
Son compuestos que se fijan a receptores especficos en el SNC y producen
analgesia. El papel de la terapia con opioides en las formas ms graves de dolor
agudo y el dolor del cncer est bien establecida, pero la administracin de opioides
en el dolor crnico no oncolgico sigue siendo controvertido. Para los pacientes con
dolor crnico no maligno, la decisin de iniciar tratamiento a largo plazo de opiceos
deben evaluarse cuidadosamente. La terapia con opioides debe reservarse para los
pacientes con dolor moderado a severo crnico que est teniendo un impacto adverso
sobre la funcin o la calidad de vida. Los opiceos deben administrarse por la va
menos invasiva y mas segura capaz de proporcionar una analgesia suficiente.

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a. Opioides Menores:
a.1. Tramadol:
Opioide agonista, con una potencia entre 5 y 10 veces menor que la morfina. Tiene la
propiedad de actuar no slo en los receptores opioides (), sino tambin inhibiendo la
recaptacin de serotonina y noradrenalina. Este efecto analgsico de accin central
con propiedades agonistas opioides y efectos sobre la neurotransmisin
noradrenrgica y serotoninrgica, lo hacen especialmente til en dolor crnico y en
dolor neuroptico.
Est indicado en el tratamiento del dolor agudo y crnico, moderado-intenso. Produce
mareos, nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin. No se ha descrito depresin
respiratoria. No administrar concomitante con IMAOS. No usar en epilepsia. Causa
menos farmacodependencia y presenta menor potencial de abuso que el resto de
opiceos mayores.
La dosis inicial por va oral es 50-100 mg c/ 6-8 h si los comprimidos son de liberacin
inmediata y 50-100 mg c/12 h si son de liberacin retardada.
La dosis de mantenimiento es de 200-400 mg al da. Por via IV en perfusin, diluir
ampolla de 100mg en 100ml SSF a pasar en 20 min.
El techo teraputico es de 400 mg/d por lo que no es recomendable superar esta dosis
por ser inefectiva. Pacientes con insuficiencia renal crnica o > 60 aos, recibir dosis
< 250-350 mg/d.
a.2. Codena:
Menos potente que la morfina (10-15 veces). Sus indicaciones son dolores
moderados, emplendose sola o en combinacin con AINE. Depende de metabolismo
del citocromo CYP2D6, Isoenzima P450. En poblaciones caucasianas, 8 % para 10 %
de personas son malos metabolizadores, mientras que los otros pueden ser
metabolizarlo rpidamente. Se caracteriza por su accin antitusgena por lo que se
emplea en determinadas circunstancias en pacientes con tos seca, dolorosa o cuando
no permite el descanso nocturno del paciente. Al igual que el resto de los opioides
produce estreimiento, adems vmitos, vrtigo y somnolencia, que se producen con
ms frecuencia en dosis altas. Administrada de forma continua puede crear
dependencia y tolerancia. La dosis habitual por va oral es 30-60 mg c/4h. Su techo
teraputico es 360 mg/d. Administrarse con extrema precaucin en pacientes con
cuadro de lesiones intracraneales, por el aumento de la presin del lquido
cefalorraqudeo. En mujeres embarazadas, prolonga la duracin del parto.
b. Opioide Mayores:
Tiene potente accin analgsica, no presentan techo analgsico, pueden ocasionar
dependencia y tolerancia en tratamientos prolongados, si se retiran bruscamente,
pueden ocasionar un sndrome de abstinencia.

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b.1. Morfina:
La morfina es el nico opioide considerado por la OMS como droga esencial para
adultos y nios con dolor. No presentan techo analgsico. Pueden ocasionar
dependencia y tolerancia en tratamientos prolongados.
Se encuentra disponible en VO de liberacin inmediata (10 20 mg c/4h): Se usa para
ajustar dosis inicialmente y como tratamiento de rescate. Se dispone de soluciones
orales acuosas (problemas de deglucin), y tambin VO de liberacin lenta o
retardada (c/12h): Para tratamiento a largo plazo.
Los efectos son diversos e incluyen analgesia, somnolencia, cambios del humor,
depresin respiratoria, disminucin de la motilidad gastrointestinal (ERGE y
estreimiento), nuseas, vmitos y alteraciones del sistema endocrino y nervioso
autonmico.
Contraindicado en pacientes asmticos, enfisema, obesidad severa, porque pueden
agravar el cuadro respiratorio; en enfermedades agudas y pacientes con hipertensin
intracraneal.
El aclaramiento de morfina se reduce en los pacientes con patologa heptica o renal.
Usarlo con precaucin en la insuficiencia renal.
No administrarlos con otros depresores del SNC (alcohol, ansiolticos, IMAO y
antidepresivos tricclicos)
El antdoto es la NALOXONA en caso de sobredosis. Parenteral_ 0.4 y 1mg/mL
POTENCIA RELATIVA Y DOSIS EQUIANALGESICAS:
Por convencin, la potencia relativa de los opiceos de uso habitual est basada en
una comparacin con 10 mg de morfina por va parenteral. La informacin relativa a
dosis equianalgesicas ofrece orientacin a la hora de seleccionar la dosis cuando se
modifica el frmaco o la va de administracin.
b.2. Meperidina:
Produce menos espasmo biliar, retencin urinaria y estreimiento que la morfina,
aunque produce ms depresin respiratoria y es un depresor miocrdico.
Contraindicado en pacientes que toman IMAO, y tener precaucin en pacientes con
insuficiencia renal (la acumulacin de metabolitos activos produce excitacin del SNC
y convulsiones). La administracin repetida tiene mayor probabilidad de producir
convulsiones, por lo que no se recomienda en la administracin crnica. Dosis: 50 a
150 mg VO, SC, IM cada 2-3h.
b.3. Metadona:
Es muy eficaz cuando se administra por VO y suprime los sntomas de abstinencia de
otros opioides debido a su semivida prolongada. A pesar de su prolongada semivida
de eliminacin, la duracin de la accin analgsica es mucho menor.
b.4. Fentanilo:
Est disponible en un parche transdermico de liberacin mantenida durante 72h.
Puede producir depresin respiratoria con ms frecuencia.
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PARCHE DE FENTANILO de 12 mcg/h. Se cambian c/72h y slo deberan estar
prescriptas una vez que dolor se ha controlado con opioides ms cortos de
actuacin. Un parche del fentanyl de 25 mcg/h equivale a una dosis diaria total de 6090 mg de morfina oral. Ha habido informes de muerte y otros efectos secundarios
serios de sobredosis. Contraindicado en dolor agudo postoperatorio y migraa.
b.5. Frmacos agonistas y antagonistas mixtos (butorfanol, nalbufina,
oximorfona y pentazocina):
Ofrecen pocas ventajas, y producen ms efectos adversos que los otros frmacos.
PRECAUCIONES DE LOS OPIOIDES:
- Los opioides estn relativamente contraindicados en enfermedades agudas en las
que el patrn y el grado de dolor son signos diagnsticos importantes (lesiones
craneales, dolor abdominal).
- Utilizarlos con precaucin en pacientes con hipotiroidismo, enfermedad de
Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedad respiratoria (EPOC, asma,
obesidad grave), malnutricin grave, corazn pulmonar crnico.
- Las dosis de opioides se debe ajustar en pacientes con deterioro de la funcin
heptica.
- Los frmacos que potencian los efectos adversos de los opioides: fenotiazinas,
antidepresivos, benzodiacepinas y alcohol.
- Aparece tolerancia con el uso crnico, y coincide con la aparicin de
dependencia fsica.
- La dependencia fsica se caracteriza por sndrome de abstinencia (ansiedad,
irritabilidad, sudoracin, taquicardia, molestias digestivas e inestabilidad trmica),
cuando se interrumpe sbitamente el frmaco. Puede producirse despus de tan
solo 2 semanas de tratamiento.
- La administracin de un antagonista de opioides puede precipitar la abstinencia
despus de solo 3 dias de tratamiento. La abstinencia se puede minimizar
reduciendo progresiva y lentamente la dosis del frmaco a lo largo de varios das.
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICOS:
- Aunque los pacientes pueden tolerar mejor algunos preparados que otros, en
dosis equianalgesicas hay pocas diferencias de efectos adversos.
- Efectos sobre el SNC: Sedacin, euforia y constriccin pupilar.
- La depresin respiratoria se relaciona con la dosis y es especialmente
pronunciada despus de la administracin EV.
- Efectos cardiovasculares: Vasodilatacin perifrica e hipotensin, especialmente
despus de la administracin EV.
- Efectos digestivos: Estreimiento, nauseas, vmitos. Los pacientes que reciben
frmacos opioides deben recibir tambin ablandadores de heces y laxantes. Las
nuseas y los vmitos se puede reducir manteniendo en decbito. Se puede
utilizar benzodiacepinas, antagonistas de la dopamina (metoclopramida) y

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ondansetron como antiemticos. Los opioides pueden precipitar un megacolon

toxico en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
La retencin urinaria puede estar producida por un aumento del tono de la vejiga,
el urter y el esfnter uretral.
Produce prurito con ms frecuencia con la administracin raqudea.

5.3.
ANALGESICOS COADYUVANTES:
Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con
analgsicos, o que tratan sntomas que acompaan al dolor, como el insomnio, la
ansiedad y la depresin. Son menos necesarios en dolor agudo
-

Anticonvulsivantes.
Antidepresivos.
Corticoesteroides. Estos pueden ser utilizados como analgsicos adyuvantes
y actan tambin mejorando el estado de nimo y el apetito. Los
corticoesteroides poseen propiedades anti-inflamatorias, siendo tiles para
mejorar la situacin del dolor ligado a compresin nerviosa por actividad
tumoral y cefaleas, ocasionada por un aumento de la presin intracraneana por
presencia de metstasis cerebrales, as como al dolor producido por
metstasis seas generalizadas. La prednisona es el medicamento de eleccin
en va oral y la metilprednisolona o trancinolona por administracin peridural.
Sedantes/hipnticos. Se utilizan tanto para el manejo del insomnio, la
ansiedad y el delirio; generalmente, los ms utilizados son las
benzodiazepinas, los antihistamnicos y el haloperidol.
Laxantes. En casi todos los pacientes se presenta estreimiento, por lo cual,
se deben utilizar, sobre todo cuando hay terapia con opioides. Existen varios
tipos, de ellos los ms usados son los de volumen y los de contacto.
Otros. Existe un grupo de frmacos, cuyo efecto principal no es analgsico,
pero potencian el efecto de los opioides, entre ellos, se pueden mencionar:
ketamina, y el dextrometorfan (actan sobre receptores NMDA) y clonidina
(actan sobre receptores alfa-adrenrgicos).

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO:

Teniendo en cuenta que la lesin que provoca el dolor neuropatico se puede producir
a lo largo de toda la va nerviosa, desde la periferia en los nociceptores hasta las
neuronas corticales en el cerebro, la forma ms fcil de clasificarlo es en perifrico
(con origen localizado en el nervio perifrico, en los plexos, en los ganglios de las
races dorsales o en las races nerviosas) y central (lesiones vasculares o traumticas
en el cerebro o en la mdula, esclerosis mltiple).

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6.1.
TERAPIA DEL DOLOR CENTRAL:
Recomendamos a pregabalina, amitriptyline o gabapentin como tratamiento de
primera lnea. Tramadol puede ser considerado de segunda lnea. Opioids fuertes son
recomendados de segunda o la tercera lnea si el tratamiento crnico no est en
asunto. Lamotrigine puede ser considerado en lesin medular incompleta y
cannabinoids en Mississippi (esclerosis multiple) slo si todos los dems tratamientos
fracasan.
6.2.
TERAPIA DE LA NEURALGIA DEL TRIGEMINO:
Carbamazepine y oxcarbazepine son frmacos de primera lnea. Oxcarbazepine
puede ser preferido por el potencial disminuido de interacciones farmacolgicas. Los
pacientes con efectos secundarios intolerables pueden recibir Lamotrigine, pero
tambin debera ser considerado una intervencin quirrgica.
6.3.
TERAPIA DE LA NEURALGIA POSTHERPETICA:
Se recomienda antidepresivos tricclicos (ATC) o gabapentina o pregabalina como
tratamiento de primera lnea. Lidocana tpica con su excelente tolerabilidad puede ser
considerada de primera lnea en personas de edad, especialmente si hay efectos
secundarios de la medicacin oral. Los opioides fuertes y la crema de capsaicina son
recomendados como segunda eleccin.
6.4.
TERAPIA DE LA NEUROPATIA DIABETICA:
Los ATC, gabapentina, pregabalina e inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (duloxetina, venlafaxina), son frmacos de primera eleccin. Tramadol
se recomienda de segunda eleccin, excepto para pacientes con exacerbaciones de
dolor o aquellos con predominante dolor no neuropatico coexistente. La terapia de
tercera lnea incluyen opioides fuertes.

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7. REVISIN BIBLIOGRAFICA:
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