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Psicanalista,
mestre em Teoria
Psicanaltica pela
UFRJ, mestre em
Psicopatologia pela
Universidade de
Poitiers, doutora
em Cincias da
Linguagem pela
Universidade de
Limoges, doutora
em Psicopatologia
e Psicanlise pela
Universidade
de Paris VII,
professora de
Psicologia Clnica
na Universidade de
Paris VII (CRPMS).
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Tereza Pinto
A medicina, sobretudo no ramo psiquitrico, havia feito suas escolhas epistemolgicas desde o princpio. Herdeira direta de uma tradio empirista do acesso ao
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Este passo em direo ao ceticismo Locke no dar. Ao contrrio, ele afirma que as coisas
tm qualidades reais porque elas existem realmente nas coisas (LOCKE, 1690/1989).
Reconhecem-se facilmente aqui as condies de possibilidade de uma medicina empirista para a qual no existiria outro objeto alm daquele que dado pela
observao. Nesse contexto, no nada espantoso que esse mesmo mtodo force
a psiquiatria a no considerar a fala dos pacientes, j que esta seria considerada
como interpretao dos fatos e no mais os fatos mesmos: a fala no poderia
assim existir como instrumento de diagnstico, de cura ou de pesquisa.
No incio do sculo XIX, o mtodo da observao pura vai, no entanto,
favorecer a criao de um campo propriamente psiquitrico e, a partir da,
a organizao interna deste campo com classificaes, sndromes definidas e
doenas determinadas. Uma vez que o empirismo faz existir o fenmeno, a
psiquiatria pde dar o passo do rompimento com a tradio mdica que pregava
a leso orgnica como origem de toda patologia. Assim, mesmo sem o recurso
localizao de leses, classes sintomticas foram construdas e uma nosografia
foi esboada. No entanto, se a observao emprica foi til na constituio de um
campo do saber, a rejeio sistemtica da deduo e o uso tambm sistemtico
da observao fizeram com que a psiquiatria comeasse a acumular um nmero
infindo de casos inclassificveis.
importante lembrar aqui a crtica de Cassirer ao anti-inatismo lockiano fundador da observao pura, que, mesmo sendo para a psiquiatria um ato terico
de emancipao do conhecimento, no deixa de constituir uma armadilha feita
de superestimao da experincia e de crena na natureza das coisas. Contrariamente
a esse pressuposto, Cassirer observa que essa atitude ameaaria: a autonomia do
esprito que no deve mais do que interpretar o papel de um simples espelho,
e de um espelho que pode to-somente refletir as imagens sem nunca poder
produzi-las ou elabor-las por sua conta prpria (CASSIRER, 1966, p.81).
Ora, como Georges Lantri-Laura explica, a clnica mdica clssica gostaria de
ser uma prtica de observao de um fenmeno puro, ou seja, teria como meta
a construo da realidade mdica a partir de uma tabula rasa, sem interferncias
de uma doutrina qualquer (LANTRI-LAURA, 1986). Porm, uma orientao
assim definida rigorosamente impraticvel, pois existe sempre, na base de uma
pesquisa e qualquer que seja ela, uma escolha epistemolgica. Olhar tudo, sem
um quadro epistemolgico definido a priori faz pender o campo semntico do
tudo ao nada, j que no existe objeto de pesquisa sem uma teoria que o defina
enquanto tal. Mesmo que esta seja a ambio das mais inculcadas em certas
correntes mdicas, trata-se aqui de um impedimento de ordem lgica.
Este aspecto paradoxal j foi demonstrado pela histria da medicina em geral
e da psiquiatria em particular, pois, independentemente do ideal empirista, as
teorias foram-se construindo. Alguns pesquisadores, como Michel Gauchet,
Gladys Swain ou ainda o prprio Georges Lantri-Laura, j haviam atentado
para essa atitude quase mtica, sobretudo no que toca psiquiatria (GAUCHET
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& SWAIN, 1980; SWAIN, 1994). Ora, nem Pinel, nem Esquirol, nem todos os
precursores da psiquiatria puderam realizar na clnica o ideal visando adotar
uma atitude descritiva que se aproxime, tanto quanto o objeto permitisse, daquela que seria adotada nas cincias fsicas.2 Para rebater tal argumento, seria
suficiente lembrar a teoria de Pinel sobre a alienao mental que o guiava nas
suas observaes puras.
Enquanto Lantri-Laura fala de certo embotamento da viso dos mdicos da
poca que se engajavam de corpo e alma na busca do ideal cientfico, Gauchet e
Swain apostam numa ocultao voluntria de certos aspectos relativos pratica
clnica em prol do ideal. Como notam estes autores:
A histria da psiquiatria, nunca seria demais insistir, construiu-se sobre uma ausncia a ausncia mesma, a precoce ausncia dos criadores da disciplina frente
verdade implicada nos seus respectivos comeos. Ela se escreveu a partir de um
encobrimento primeiro cuja origem s pode ser imputada queles mesmos que se
encontravam na origem. (GAUCHET & SWAIN, 1980, p.32)
Apesar deste paradoxo revelado pela histria, hoje, o ideal empirista reafirma
sua fora, sobretudo na corrente dita a-terica. A proposio, vinda diretamente dos
EUA, pretende deter a soluo diagnstica imparcial, utilizvel assim, em princpio,
por qualquer orientao prtica interessada nos estudos psicopatolgicos.
Os manuais diagnsticos de doenas mentais vieram como consequncia
lgica e direta desta tendncia. Eles aboliram as nosografias estabelecidas at
ento e reconstruram uma nova proposio com a finalidade de auxiliar o
psiquiatra ou qualquer outro profissional da sade na identificao de
um distrbio mental recorrendo apenas aos fenmenos observveis, sem apelo
a uma teoria qualquer.
A principal iniciativa deste gnero foi a criao de um manual para o reconhecimento de distrbios mentais, o DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders)
organizado pela American Psychiatric Association (APA, 1996). Ele foi incorporado rapidamente ao quotidiano dos mdicos clnicos, desde a sua primeira
publicao em 1952, e continua sendo uma referncia quase obrigatria (salvo
opinio contrria) para todo psiquiatra responsvel pela determinao oficial dos
diagnsticos nas instituies destinadas a esse fim. Sob a etiqueta cientfica, v-se
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assim nascer a poca de ouro da prtica baseada em provas (evidence based practice).
Provas que s podem ser dadas pela observao dos fatos.
Por uma questo de posicionamento terico ou de deslocamento de responsabilidades, o fato que o DSM se imps e que o empirismo, na sua verso
mais elementar, est mais do que nunca presente no campo da psicopatologia.
Baseado em estudos estatsticos e em numerosas observaes que ultrapassam
em muito o universo limitado de um clnico isolado no seu consultrio, esse
manual oferece toda uma coleo de definies, indo do passo a passo diagnstico at os cuidados primrios.
Desde sua concepo, vrias revises foram editadas, nas quais figuram as
proposies de remanejamento de categorias existentes, assim como as proposies da criao de novas entidades nosolgicas. Sempre fundamentado em
estudos estatsticos, o DSM instaura (ou confirma) uma ciso que no negligencivel entre uma clnica da escuta e uma clnica da observao ainda
mais se comparadas no que diz respeito finalidade destas prticas, j que um
manual deste tipo no nada alm de uma ferramenta para chegar, custe o que
custar, a um diagnstico o mais prximo possvel das categorias j propostas.
por esta razo que o DSM aparece sempre acompanhado de outros manuais
mais operatrios, como, por exemplo, o que ensina a fazer um diagnstico diferencial tipo DSM e o que prope as tcnicas a serem utilizadas nos cuidados
primrios (First, Frances & Pincus, 2002; APA, 1995). Existe ainda, desde
o ano 2000, um apoio a mais para o clnico no esclarecido em psiquiatria, um
DSM facilitado, apelidado Mini-DSM, que visa, sobretudo, simplificao da
linguagem e do processo diagnstico para mdicos de outras especialidades ou
paramdicos (APA, 2000).
Com o advento dos cruzamentos aleatrios de dados estatsticos, a observao
se transforma, pois agora se trata de uma quantificao sistemtica e controlada de
comportamentos, sem a qual se tornaria impossvel estabelecer um diagnstico
fivel: para os defensores de tal orientao, quanto mais objetivo for o diagnstico,
mais digno de confiana ele .
De fato, num estudo realizado sobre o DSM, Ursulet considera que a abertura
dada por esse manual aos dados quantificveis seria sua grande fora. Seria possvel, assim, atravs das rvores lgicas dos diagnsticos diferenciais, traduzir tais
organogramas em linguagem informtica e criar um programa de assistncia
ao diagnstico pelo computador (URSULET, 1983, p.5). Responder-se-ia em
termos de presena ou ausncia de tal ou tal sinal, e o programa calcularia o
diagnstico. Com a observao assistida por computadores, pode-se legitimamente questionar onde est o sujeito doente?. Talvez, no mesmo movimento,
tambm descartar-se-ia o profissional, transformado em programa e clculo
informtico.
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medicina se encontra na psicanlise. [...] essencialmente uma questo de restabelecer as prerrogativas da clnica, uma clnica renovada pelo mtodo psicanaltico,
uma clnica do caso a caso. (2003, p.26-27)
No se poderia deixar de citar o papel da indstria farmacutica no desenvolvimento de uma ferramenta tal como o DSM. Obrigada a realizar um estudo
detalhado por cada nova substncia elaborada, com dados sobre sua incidncia
sobre uma classe determinada de distrbios, esta indstria tinha uma grande
necessidade de um padro psicopatolgico para testar os medicamentos sobre
a populao alvo. Alm disso, os seguros-sade exigiam a criao de uma nomenclatura padronizada, como o DSM, para poder controlar de forma mais
eficaz a grade de tratamentos reembolsados e para qual tipo de doena (Kirk &
Kutchins,1998). Em face de tantos imperativos visivelmente externos a uma
problemtica cientfica pura, como assegurar a fiabilidade dos diagnsticos e no
se interrogar sobre a pseudoneutralidade afirmada pelo DSM?
Frente a uma prtica fundada na classificao de sndromes e distrbios determinados pela pura fenomenologia , a cura se torna um caso praticamente
impossvel, e o tratamento se transforma em prescrio de paliativos. Em consequncia, crescer a importncia de certos tratamentos medicamentosos, paliativos
por excelncia no mbito da psicopatologia, cuja funo central ser sempre de
diminuir o sofrimento imediato sem que as causas deste sejam colocadas em
questo. o que o psiquiatra Andr Gellis chama de tratamentos sem resposta
(GELLIS, 2000, p.110).
Tais tratamentos concentrados na prescrio de psicotrpicos tm como
caracterstica comum o fato de calarem o sujeito na clnica. Mal-estar atenuado,
o paciente muito frequentemente se acomoda e continua a consumir suas plulas quotidianas. Claro, tal possibilidade representa um conforto de fato para o
paciente que, sob efeitos destes medicamentos, dormir noite ou acordar pela
manh sem a experincia muito invasiva de suas mazelas. No entanto, seguindo
tal orientao, as causas do sofrimento psquico e moral continuam indiscernveis, e por isso que alguns destes tratamentos paliativos acabam se tornando
interminveis, retroalimentando o crculo perverso da dependncia.
Nessas condies, como saber o que acontece com a evoluo da queixa, da
histria de vida do sujeito, dos seus sentimentos ou, ao menos, de sua estrutura
subjetiva? No se saber, pois, segundo a lgica do diagnstico das sndromes,
os tratamentos agem sobre fenmenos visveis e compartimentados (como
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Robert Spitzer, membro da APA, o responsvel pelas edies e pelas revises do DSM.
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dedicada aos tratamentos para os distrbios identificados. O uso de psicotrpicos , por certo, o representante por excelncia desta rejeio, mas no ,
infelizmente, o nico.
No domnio da psicologia, em que os profissionais no podem prescrever
medicamentos, os tratamentos ditos cientficos se entregam ao mesmo tipo de
tarefa, quer dizer, tentam tratar os distrbios por uma simples eliminao de sintomas. O sujeito , desse modo, sufocado em prol de suas produes observveis.
No nada surpreendente que os partidrios de tal clnica em psicologia sejam,
ao mesmo tempo, defensores do padro diagnstico proposto pelo DSM.
Seguindo esse modelo, a cura seria atingida quando o sujeito tivesse conseguido desvencilhar-se de seu sintoma e que pudesse ento retomar suas atividades
normais. Por exemplo, Jacques Van Rillaer defende que um paciente estaria
curado de uma aracnofobia quando, no fim de um percurso dito de sensibilizao
progressiva, pudesse enfim segurar uma aranha em suas mos (VAN RILLAER,
2005). No caso de uma paciente incapaz de retomar seu trabalho de condutora
de nibus depois de uma agresso sofrida, Jean Cottraux cr que a cura ter-seia dado no momento que tal dama pudesse, de fato, retomar a direo de um
nibus e, assim, reassumir seu posto de trabalho (COTTRAUX, 2004).
Verifica-se desse modo que medicamentos e condicionamentos no so
mtodos to diferentes quanto se poderia considerar num exame superficial,
pois desenvolvem-se sobre o mesmo paradigma a-subjetivo que permite o
sucesso dos manuais diagnsticos. Ora, procedimentos padronizados possuem
o seguinte ponto em comum: todos os indivduos, quaisquer que sejam eles,
podem ser susceptveis de se adequar, de responder positivamente a tcnicas de
adestramento ou a qumicas, conseguindo, por exemplo, controlar a angstia
diante de uma aranha. Porm, algumas questes, e no as menores, continuam
sem resposta: Quem era esse sujeito que se manifestava pelo seu medo? Qual
era sua histria e que lugar era o seu nessa mesma histria? Ainda: como uma
simples aranha ou uma agresso fsica podem constituir-se como argumentos
paralisantes para aquele sujeito com aquela histria, j que um inseto no pode
ser considerado como um objeto universal desencadeador de fobias? A que
esses objetos respondem? Constata-se que, segundo a lgica dos manuais, tais
interrogaes no tm nenhum valor, pois o objetivo apenas, explicitamente,
tornar um indivduo operacional, apagando os sintomas, que foram detectados
claro com a ajuda de tais manuais. Aqui, o discurso cientfico obriga, e
empirismo e pragmatismo vo de par.
Evocando os trabalhos de Del Volgo, sugerimos acima que uma alternativa a
esse modelo empirista a-subjetivo est na orientao clnica psicanaltica, porque
ela se fundamenta sobre a escuta de um sujeito. Contrariamente a qualquer prtica
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