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Crtica do empirismo aplicado

psicopatologia clnica: da esterilidade


do DSM a uma sada pela psicanlise
Tereza Pinto

Psicanalista,
mestre em Teoria
Psicanaltica pela
UFRJ, mestre em
Psicopatologia pela
Universidade de
Poitiers, doutora
em Cincias da
Linguagem pela
Universidade de
Limoges, doutora
em Psicopatologia
e Psicanlise pela
Universidade
de Paris VII,
professora de
Psicologia Clnica
na Universidade de
Paris VII (CRPMS).

Resumo: A tradio empirista na medicina imps seu modelo

clnica psicopatolgica, e a psiquiatria construiu assim seus mtodos


diagnsticos sobre o modelo da observao direta. No contexto
contemporneo, essa tradio aparece, sobretudo, com a iniciativa
a-terica do DSM. Os tratamentos seguiro o ideal cientfico, o que
aliena definitivamente o sujeito de seu sofrimento. Discute-se aqui
tal proposio, contrapondo a proposta psicanaltica como nica sa
da ao discurso cientfico-positivista no mbito da psicopatologia.
Palavras-chave: Empirismo, psicopatologia, DSM, psicanlise.
Abstract: Critics to empiricism applied to clinical psychopathology: from the sterility of the DSM to an issue by psychoanalysis. The
empiricist tradition of medicine imposed its model upon the clinic
in psychopathology. Thus, Psychiatry constructed its diagnostic
methods based on the empiricists principles of direct observation.
In the contemporary context, this tradition mainly appears with
the non-theoretical initiative of the DSM. Treatments will follow
this scientific ideal, which definitely alienates the subject from its
suffering. This paper discusses such a proposition and opposes the
psychoanalytical proposal as the only solution to the scientificpositivist discourse in psychopathology.
Keywords: Empiricism, psychopathology, DSM, psychoanalysis.

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construo do paradigma cientfico atual baseia seus fundamentos histricos


e epistemolgicos no discurso emprico-positivista que define o objeto da
cincia enquanto fato publicamente observvel. Isto lhe atribuiria independncia de qualquer influncia subjetiva e de qualquer hiptese no fundamentada
apenas sobre este mesmo fato.
Essa escolha epistemolgica que marcou para todo o sempre a histria da
cincia contempornea certamente concorreu para a liberao dos saberes dos
poderes polticos diversos e das crenas. No entanto, no campo mdico, a rejeio
da subjetividade acabou por reduzir o objeto de estudos em pura descrio de
fenmenos observveis, sobretudo quando o apoio orgnico falta ao chamado da
etiologia. Nesse caso, uma simples classificao de grupos, cuja unidade se forma
a partir de critrios de repetio e de durao, satisfar os espritos cientficos.
Assim, no nascimento da psiquiatria e da clnica mdica de forma geral o
organismo vira garantia de cientificidade, pois constitui o objeto publicamente
visvel por excelncia. Todavia, a relao entre os fenmenos psiquitricos e o
organismo sempre esteve bem longe de se caracterizar como uma evidncia a
ausncia de tal relao seria, ao contrrio, a regra. assim que, a partir do revs
desse pressuposto de natureza (FOUCAULT, 1957/2001, p.150), a psicopatologia se desloca em direo descrio de fenmenos e o agrupamento de fatos
similares em categorias sindrmicas.
Na medida que tal atitude epistemolgica ainda atual, em especial por intermdio dos manuais diagnsticos de distrbios mentais, procederemos a uma
breve anlise histrico-epistemolgica da prtica psiquitrica, com o objetivo de
compreender as razes da configurao atual da clnica em psicopatologia dando
lugar a tais manuais. Estes ultrapassam amplamente os objetivos de estudos estatsticos a que se propem, o que os coloca na prtica quotidiana de tratamentos
psiquitricos e psicopatolgicos diversos. Com um passo a passo diagnstico
e as proposies de cuidados primrios, tais manuais abarcam muito mais do
que uma escala de comparao interpopulaes, e tomam perigosamente, e ao
mesmo tempo, os lugares do sujeito que escuta e do sujeito que fala.
Contrariamente a essa prtica, a clnica psicanaltica rompe, desde Freud,
com a tradio empirista, escolhendo percorrer a difcil via da subjetividade.
Tal posio constituir o desafio dessa clnica, assim como sua bandeira, e por
isso que a psicanlise representar tanto uma ruptura epistemolgica no discurso
clnico como uma alternativa para a sua colocao em prtica.

A observao e o empirismo mdico

A medicina, sobretudo no ramo psiquitrico, havia feito suas escolhas epistemolgicas desde o princpio. Herdeira direta de uma tradio empirista do acesso ao
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conhecimento, ela far da observao seu estandarte. Seguindo o entusiasmo com


a dita objetividade cientfica da sua poca, a psiquiatria acaba por escolher como
mtodo de trabalho o agrupamento em categorias psicopatolgicas daquilo que
apenas o olhar poderia discernir como semelhante ou diferente. Obviamente,
nada se fazia com o apoio do mtodo ilegtimo da introspeco. Os nomes
que tero grande influncia, inaugurando toda uma tradio em medicina, so
justamente os que praticavam o mtodo da observao de forma intensiva. Essa
tendncia verificada em vrios aspectos na prtica, por exemplo, de Pinel,
de Esquirol e de Charcot. O fenmeno bruto, reificado, existiria de fato para a
psiquiatria nascente, e a realidade seria assim considerada tangvel; a observao
empirista serviria, desse modo, a fazer brotar os princpios e as leis dessa realidade, a nome-la de forma precisa de maneira que ela exista cientificamente
para, em seguida, aperfeioar o controle da realidade em questo.
Pode-se identificar a tradio filosfica proveniente do empirismo ingls nos
critrios empregados pela psiquiatria e, de forma geral, pela medicina. Thomas
Sydenham, inspirao primeira do filsofo ingls John Locke, foi o responsvel
pelo movimento terico do retorno a Hipcrates que marcou a medicina do
sculo XVIII, que defendia o retorno s coisas mesmas na observao emprica e
clnica (BERCHERIE, 2004). A releitura de Sydenham do ato fundador de Hipcrates foi singular, pois radicaliza a importncia do olhar ingnuo e que
rejeita hipteses desacompanhadas de provas materiais hipteses presentes,
paradoxalmente, nos trabalhos do grego que sustentava a importncia, entre
outros, dos quatro humores na etiologia patolgica. Sydenham defendia, quanto a ele, a ideia de uma possvel identificao dos quadros patolgicos apenas
observando-os, sem nenhuma pr-concepo, tais quais eles se manifestam de
maneira direta experincia sensvel num encadeamento supostamente natural
(DUCHESNEAU, 1972).
Essa personagem marcante da histria da medicina que foi igualmente
uma influncia capital para o trabalho de Pinel, via Condillac contribuiu,
com muitos discpulos ilustres, para construir a tradio empirista em medicina.
Logicamente, tal tradio trouxe consigo certo ceticismo em relao aos estudos
causais no campo mdico, atitude que se estendeu com rapidez aos domnios da
filosofia natural e epistemolgica da poca.
O empirismo se ope tradicionalmente ao racionalismo, j que ele se insurge
contra o pensamento cartesiano em vrios aspectos: de incio, pela rejeio da
razo enquanto fonte de conhecimento humano sem que este seja embasado
na experincia, da o termo empirismo. Em seguida, pela defesa da experincia
sensorial como nico dado de base possvel do conhecimento, hiptese cujo
afastamento levaria a considerar os mnimos fatos da vida como fruto de uma

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iluso sem sada,1 o que se traduz na recusa da dvida metdica de Descartes.


Enfim, pelo anti-inatismo que nega a ideia de uma disposio inata qualquer,
sobretudo a de conhecer Deus.
Thomas Hobbes, empirista de primeira hora e aluno de Bacon, escreveu o
que se conhece como as terceiras objees s meditaes metafsicas de Descartes para afirmar no somente seu desacordo com a desconfiana cartesiana
quanto fiabilidade dos sentidos, mas tambm para sustentar, no mesmo argumento, a fiabilidade do conhecimento proveniente da experincia sensvel.
Compreende-se assim facilmente as razes que o fazem combater de forma to
incisiva a ideia inata de Deus, pois ela pressupe um conhecimento verdadeiro
cuja matria-prima no provm dos sentidos. Seguindo nessa direo, a clebre
frase de Locke (o homem uma tabula rasa) poderia ser generalizada, nesse
contexto, a uma concepo segundo a qual nada existiria antes do advento da
experincia (LOCKE, 1690/1989). importante tambm lembrar a alegoria,
elaborada por Condillac, do homem tal como uma esttua de mrmore, que se
animaria a partir da primeira experincia sensvel que ele localizava no olfato
(CONDILLAC, 1754/1788).
O racionalismo cartesiano assim rejeitado por causa do primado da ideia
em detrimento da experincia, e no por causa de uma suposta rejeio da racionalidade. No se esquece o fato de que Hobbes era, ele mesmo, racionalista.
No entanto, uma distino da ordem das coisas indispensvel, pois, para o
empirismo racionalista, com um toque todo aristotlico, a razo se constri
sempre a partir da experincia sensvel, jamais antes ou sem ela.
Para Locke, a observao no seria nada alm do que os fundamentos sobre os quais nosso conhecimento da natureza e dos costumes so construdos
(LOCKE, 1706/1975, p.51), fundamentos que chegam a um esprito livre de
qualquer inatismo. Assim, o esprito humano receberia passivamente os dados
dos objetos externos e sensveis que as observaes lhe ofereceriam. A atividade
do esprito humano se resumiria, segundo Locke, capacidade de formar classes
devido associao de ideias simples.
Os limites do conhecimento emprico deveriam corresponder, segundo ele,
aos limites do conhecimento de forma geral, como uma determinao natural
que agiria sobre o homem: o saber deveria e aqui se trata de uma profisso de
f seguir a medida das capacidades sensveis do homem; as elucubraes seriam
somente fantasias que escondem o verdadeiro mundo observvel, j que o mtodo
dedutivo era, para ele, atividade de desocupados (MARION, 1878, p.94).

Este passo em direo ao ceticismo Locke no dar. Ao contrrio, ele afirma que as coisas
tm qualidades reais porque elas existem realmente nas coisas (LOCKE, 1690/1989).

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Reconhecem-se facilmente aqui as condies de possibilidade de uma medicina empirista para a qual no existiria outro objeto alm daquele que dado pela
observao. Nesse contexto, no nada espantoso que esse mesmo mtodo force
a psiquiatria a no considerar a fala dos pacientes, j que esta seria considerada
como interpretao dos fatos e no mais os fatos mesmos: a fala no poderia
assim existir como instrumento de diagnstico, de cura ou de pesquisa.
No incio do sculo XIX, o mtodo da observao pura vai, no entanto,
favorecer a criao de um campo propriamente psiquitrico e, a partir da,
a organizao interna deste campo com classificaes, sndromes definidas e
doenas determinadas. Uma vez que o empirismo faz existir o fenmeno, a
psiquiatria pde dar o passo do rompimento com a tradio mdica que pregava
a leso orgnica como origem de toda patologia. Assim, mesmo sem o recurso
localizao de leses, classes sintomticas foram construdas e uma nosografia
foi esboada. No entanto, se a observao emprica foi til na constituio de um
campo do saber, a rejeio sistemtica da deduo e o uso tambm sistemtico
da observao fizeram com que a psiquiatria comeasse a acumular um nmero
infindo de casos inclassificveis.
importante lembrar aqui a crtica de Cassirer ao anti-inatismo lockiano fundador da observao pura, que, mesmo sendo para a psiquiatria um ato terico
de emancipao do conhecimento, no deixa de constituir uma armadilha feita
de superestimao da experincia e de crena na natureza das coisas. Contrariamente
a esse pressuposto, Cassirer observa que essa atitude ameaaria: a autonomia do
esprito que no deve mais do que interpretar o papel de um simples espelho,
e de um espelho que pode to-somente refletir as imagens sem nunca poder
produzi-las ou elabor-las por sua conta prpria (CASSIRER, 1966, p.81).
Ora, como Georges Lantri-Laura explica, a clnica mdica clssica gostaria de
ser uma prtica de observao de um fenmeno puro, ou seja, teria como meta
a construo da realidade mdica a partir de uma tabula rasa, sem interferncias
de uma doutrina qualquer (LANTRI-LAURA, 1986). Porm, uma orientao
assim definida rigorosamente impraticvel, pois existe sempre, na base de uma
pesquisa e qualquer que seja ela, uma escolha epistemolgica. Olhar tudo, sem
um quadro epistemolgico definido a priori faz pender o campo semntico do
tudo ao nada, j que no existe objeto de pesquisa sem uma teoria que o defina
enquanto tal. Mesmo que esta seja a ambio das mais inculcadas em certas
correntes mdicas, trata-se aqui de um impedimento de ordem lgica.
Este aspecto paradoxal j foi demonstrado pela histria da medicina em geral
e da psiquiatria em particular, pois, independentemente do ideal empirista, as
teorias foram-se construindo. Alguns pesquisadores, como Michel Gauchet,
Gladys Swain ou ainda o prprio Georges Lantri-Laura, j haviam atentado
para essa atitude quase mtica, sobretudo no que toca psiquiatria (GAUCHET
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& SWAIN, 1980; SWAIN, 1994). Ora, nem Pinel, nem Esquirol, nem todos os
precursores da psiquiatria puderam realizar na clnica o ideal visando adotar
uma atitude descritiva que se aproxime, tanto quanto o objeto permitisse, daquela que seria adotada nas cincias fsicas.2 Para rebater tal argumento, seria
suficiente lembrar a teoria de Pinel sobre a alienao mental que o guiava nas
suas observaes puras.
Enquanto Lantri-Laura fala de certo embotamento da viso dos mdicos da
poca que se engajavam de corpo e alma na busca do ideal cientfico, Gauchet e
Swain apostam numa ocultao voluntria de certos aspectos relativos pratica
clnica em prol do ideal. Como notam estes autores:
A histria da psiquiatria, nunca seria demais insistir, construiu-se sobre uma ausncia a ausncia mesma, a precoce ausncia dos criadores da disciplina frente
verdade implicada nos seus respectivos comeos. Ela se escreveu a partir de um
encobrimento primeiro cuja origem s pode ser imputada queles mesmos que se
encontravam na origem. (GAUCHET & SWAIN, 1980, p.32)

Apesar deste paradoxo revelado pela histria, hoje, o ideal empirista reafirma
sua fora, sobretudo na corrente dita a-terica. A proposio, vinda diretamente dos
EUA, pretende deter a soluo diagnstica imparcial, utilizvel assim, em princpio,
por qualquer orientao prtica interessada nos estudos psicopatolgicos.
Os manuais diagnsticos de doenas mentais vieram como consequncia
lgica e direta desta tendncia. Eles aboliram as nosografias estabelecidas at
ento e reconstruram uma nova proposio com a finalidade de auxiliar o
psiquiatra ou qualquer outro profissional da sade na identificao de
um distrbio mental recorrendo apenas aos fenmenos observveis, sem apelo
a uma teoria qualquer.

O empirismo contemporneo em psicopatologia: o DSM

A principal iniciativa deste gnero foi a criao de um manual para o reconhecimento de distrbios mentais, o DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders)
organizado pela American Psychiatric Association (APA, 1996). Ele foi incorporado rapidamente ao quotidiano dos mdicos clnicos, desde a sua primeira
publicao em 1952, e continua sendo uma referncia quase obrigatria (salvo
opinio contrria) para todo psiquiatra responsvel pela determinao oficial dos
diagnsticos nas instituies destinadas a esse fim. Sob a etiqueta cientfica, v-se
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Discurso de Pinel durante apresentao da sua escola de medicina na Academia Francesa


de Cincias (GAUCHER & SWAIN, 1980, p.33).

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assim nascer a poca de ouro da prtica baseada em provas (evidence based practice).
Provas que s podem ser dadas pela observao dos fatos.
Por uma questo de posicionamento terico ou de deslocamento de responsabilidades, o fato que o DSM se imps e que o empirismo, na sua verso
mais elementar, est mais do que nunca presente no campo da psicopatologia.
Baseado em estudos estatsticos e em numerosas observaes que ultrapassam
em muito o universo limitado de um clnico isolado no seu consultrio, esse
manual oferece toda uma coleo de definies, indo do passo a passo diagnstico at os cuidados primrios.
Desde sua concepo, vrias revises foram editadas, nas quais figuram as
proposies de remanejamento de categorias existentes, assim como as proposies da criao de novas entidades nosolgicas. Sempre fundamentado em
estudos estatsticos, o DSM instaura (ou confirma) uma ciso que no negligencivel entre uma clnica da escuta e uma clnica da observao ainda
mais se comparadas no que diz respeito finalidade destas prticas, j que um
manual deste tipo no nada alm de uma ferramenta para chegar, custe o que
custar, a um diagnstico o mais prximo possvel das categorias j propostas.
por esta razo que o DSM aparece sempre acompanhado de outros manuais
mais operatrios, como, por exemplo, o que ensina a fazer um diagnstico diferencial tipo DSM e o que prope as tcnicas a serem utilizadas nos cuidados
primrios (First, Frances & Pincus, 2002; APA, 1995). Existe ainda, desde
o ano 2000, um apoio a mais para o clnico no esclarecido em psiquiatria, um
DSM facilitado, apelidado Mini-DSM, que visa, sobretudo, simplificao da
linguagem e do processo diagnstico para mdicos de outras especialidades ou
paramdicos (APA, 2000).
Com o advento dos cruzamentos aleatrios de dados estatsticos, a observao
se transforma, pois agora se trata de uma quantificao sistemtica e controlada de
comportamentos, sem a qual se tornaria impossvel estabelecer um diagnstico
fivel: para os defensores de tal orientao, quanto mais objetivo for o diagnstico,
mais digno de confiana ele .
De fato, num estudo realizado sobre o DSM, Ursulet considera que a abertura
dada por esse manual aos dados quantificveis seria sua grande fora. Seria possvel, assim, atravs das rvores lgicas dos diagnsticos diferenciais, traduzir tais
organogramas em linguagem informtica e criar um programa de assistncia
ao diagnstico pelo computador (URSULET, 1983, p.5). Responder-se-ia em
termos de presena ou ausncia de tal ou tal sinal, e o programa calcularia o
diagnstico. Com a observao assistida por computadores, pode-se legitimamente questionar onde est o sujeito doente?. Talvez, no mesmo movimento,
tambm descartar-se-ia o profissional, transformado em programa e clculo
informtico.
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Logicamente, como a observao s pode classificar o que lhe acessvel, o


DSM se deparar com o fato de ter multiplicado as categorias patolgicas, j que
no era possvel que outro critrio alm da observao viesse organizar o campo.
Assim, classificaram-se mais de uma centena de distrbios psicticos, cabendo
ao clnico a escolha daquele que seria o mais adequado para seu paciente. Isso
no afasta, no entanto, a constatao de que alguns sintomas podem continuar
fora de qualquer classificao pr-estabelecida. O essencial para um diagnstico
tipo DSM seria o de encontrar, no quadro apresentado pelo paciente, pelo menos
um nmero x de sintomas repertoriados e observados durante pelo menos um nmero
x de meses. Se por, um acaso, esses critrios no conseguem estabelecer uma
deciso precisa quanto categoria do distrbio ou da sndrome, ento o clnico
deve recorrer noo de distrbio misto ou distrbio no especificado.3 Nota-se ainda que,
desde a sua terceira edio, o DSM permite a noo de comorbidade, quer dizer, a
concomitncia de sndromes e distrbios num mesmo indivduo (por exemplo,
que algum seja considerado portador de distrbios psicticos e de sndrome
do pnico ao mesmo tempo).
Essa orientao, que leva o mtodo da observao ao seu extremo, merece
uma anlise, pois um reflexo direto de uma concepo particular do ser
vivo e do humano, reduzido ao seu ser natural, uma pura mquina. Pode-se
encontrar com facilidade aqui uma definio de homem enquanto extenso,
mquina biolgica, to cara ao empirismo. Assim, a doena do doente, como
dizia Canguilhem, dissolvida por uma mquina que funciona apesar de toda e
qualquer subjetividade (CANGHILHEM, 1943/2003). por isso mesmo que ele
se ops to fervorosamente a essa medicina moderna que j se desenhava na sua
poca, medicina para a qual mdico e doente seriam de bom grado trocados por
experts tcnicos que trabalham sobre dados representados por nmeros.
No seu trabalho de pesquisa, Marie-Jos Del Volgo chama a ateno para os
perigos da asseptizao da relao mdico/paciente causada pelo excesso de zelo
tecnicista. Mdica fisiologista em um hospital francs, sensvel proposta psicanaltica, Del Volgo cr na clnica fundada no que ela mesma chama o instante
de dizer, que teria chegado medicina pelo intermdio da psicanlise. Baseada
na sua longa experincia, Del Volgo constata:
A clnica, desprezada at pouco tempo, merece reencontrar um lugar de primeira
ordem em psicanlise como em medicina e a chance de um retorno da clnica em
3 No manual dedicado aos cuidados primrios, a recomendao explcita: Se sintomas
psicticos significativos so presentes, mas se os critrios diagnsticos de nenhum dos distrbios descritos anteriormente no so preenchidos, considerar: distrbio psictico no
especificado (APA, 1995, p.146).

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medicina se encontra na psicanlise. [...] essencialmente uma questo de restabelecer as prerrogativas da clnica, uma clnica renovada pelo mtodo psicanaltico,
uma clnica do caso a caso. (2003, p.26-27)

No se poderia deixar de citar o papel da indstria farmacutica no desenvolvimento de uma ferramenta tal como o DSM. Obrigada a realizar um estudo
detalhado por cada nova substncia elaborada, com dados sobre sua incidncia
sobre uma classe determinada de distrbios, esta indstria tinha uma grande
necessidade de um padro psicopatolgico para testar os medicamentos sobre
a populao alvo. Alm disso, os seguros-sade exigiam a criao de uma nomenclatura padronizada, como o DSM, para poder controlar de forma mais
eficaz a grade de tratamentos reembolsados e para qual tipo de doena (Kirk &
Kutchins,1998). Em face de tantos imperativos visivelmente externos a uma
problemtica cientfica pura, como assegurar a fiabilidade dos diagnsticos e no
se interrogar sobre a pseudoneutralidade afirmada pelo DSM?

Os tratamentos baseados nos mtodos empiristas:


a prtica baseada em provas (evidence based practice)

Frente a uma prtica fundada na classificao de sndromes e distrbios determinados pela pura fenomenologia , a cura se torna um caso praticamente
impossvel, e o tratamento se transforma em prescrio de paliativos. Em consequncia, crescer a importncia de certos tratamentos medicamentosos, paliativos
por excelncia no mbito da psicopatologia, cuja funo central ser sempre de
diminuir o sofrimento imediato sem que as causas deste sejam colocadas em
questo. o que o psiquiatra Andr Gellis chama de tratamentos sem resposta
(GELLIS, 2000, p.110).
Tais tratamentos concentrados na prescrio de psicotrpicos tm como
caracterstica comum o fato de calarem o sujeito na clnica. Mal-estar atenuado,
o paciente muito frequentemente se acomoda e continua a consumir suas plulas quotidianas. Claro, tal possibilidade representa um conforto de fato para o
paciente que, sob efeitos destes medicamentos, dormir noite ou acordar pela
manh sem a experincia muito invasiva de suas mazelas. No entanto, seguindo
tal orientao, as causas do sofrimento psquico e moral continuam indiscernveis, e por isso que alguns destes tratamentos paliativos acabam se tornando
interminveis, retroalimentando o crculo perverso da dependncia.
Nessas condies, como saber o que acontece com a evoluo da queixa, da
histria de vida do sujeito, dos seus sentimentos ou, ao menos, de sua estrutura
subjetiva? No se saber, pois, segundo a lgica do diagnstico das sndromes,
os tratamentos agem sobre fenmenos visveis e compartimentados (como
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distrbios de percepo, negativismo, sensaes de ansiedade), por meio de


substncias qumicas que o profissional utilizar no intuito de, ao menos, diminuir a intensidade destes fenmenos. No que tange fala e dimenso subjetiva
destes mesmos distrbios, um clnico assim formado no saber trat-las, pois
simplesmente no ser qualificado para faz-lo ou pior, no acreditar que
sair do mbito de sua prtica traga vantagem alguma para o paciente. Ora, atrs
da maioria das prescries de psicotrpicos esto mdicos de clnica geral,
consultados por causa de uma insnia ou de uma crise de pnico. Estes profissionais, guiados por manuais como o DSM, creem habitualmente na lgica
da correspondncia termo a termo entre um distrbio e uma droga, o que nos
remete ao problema da disseminao quase irresponsvel dos psicotrpicos na
sociedade contempornea (DUPONT, 2001). Mas, infelizmente, existe para
ambas as partes um conforto estril em adotar prescries: por um lado, o de
seguir as recomendaes do mdico, e por outro lado, o de agir de acordo com
um manual. Trata-se sempre de um Outro que dita suas ordens.
Com a observao empirista da psicopatologia, reduz-se o sujeito a seu
sintoma e prope-se geralmente uma maquiagem guisa de tratamento. Isso
implica uma tica e uma escolha que, imputando tudo ao concreto e observvel, livra-se de problemas profundos que tocam a subjetividade e seus modos
de tecer laos sociais.
A escolha da orientao relativa s psicopatologias no campo mdico est longe
de ser inocente, como enfatiza Elisabeth Roudinesco; ao contrrio, esse caminho
responde a intenes bem especficas (ROUDINESCO, 1999). De fato, a medicina
empirista, inconfortvel com a questo do inconsciente freudiano no observvel,
sempre tenta retir-lo de suas consideraes sobre quadros psicopatolgicos.
O mito da cincia positivista no tinha outra escolha que a de se proteger da
ameaa que a psicanlise poderia representar, com seus questionamentos sobre os
fundamentos mesmos da prtica mdica habituada s sndromes bem classificadas
e s promessas de curas qumicas, liberando o paciente de qualquer trabalho
subjetivo. Assim, os psicotrpicos puderam constituir-se como o complemento
e o smbolo de uma nova torrente que levaria com ela ao mesmo tempo uma
resposta simplificada e um tratamento reconhecido pela cincia.
Nos antpodas de tal escolha epistemolgica empirista est o modelo clnico da
escuta de um discurso subjetivo. Proposta pela psicanlise, esta clnica defende a
hiptese de que o fenmeno, a sua pluralidade, possui uma organizao intrnseca
e que somente pelo conhecimento dessa organizao que se pode apreender
a significao de um fenmeno. Essa organizao estrutural das psicopatologias
se fundaria na estrutura mesma da linguagem considerada enquanto lugar por
excelncia do registro simblico. O modelo terico e prtico que a psicanlise

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prope , desse modo, muito particular, pois diagnstico e tratamento sero


abordados pela mesma via: a fala de um sujeito.
A fala ser, assim, elevada ao estatuto de meio de conhecimento, de tratamento e de interveno, pois, se o discurso o meio da cura, sua importncia
est no fato de que ele est igualmente na origem dos males dos quais tenta
desvencilhar-se. Aqui, as noes de prova cientfica e de verdade universal
perdem em importncia frente densidade da realidade subjetiva. Assim, a
psicanlise representou e ainda representa hoje um questionamento das
convices empiristas tradicionais, pois buscar mtodos capazes de considerar
uma realidade no observvel. Numa poca em que se acusa a a-cientificidade
de uma clnica da escuta, seria oportuno interrogar-se sobre as consequncias
de uma clnica da observao sobre o sujeito.

A observao a-subjetiva e a escuta de um sujeito

Por quais razes um enfoque histrico-epistemolgico seria importante para


a compreenso da prtica clnica atual em psicopatologia? Como ele poderia
nos oferecer as senhas necessrias para enxergar a clivagem que se deu, neste
campo, entre a clnica da observao e a clnica da escuta? Seria o fato de uma
simples escolha tcnica? No parece, e a epistemologia constitui hoje uma ajuda
preciosa que permite a compreenso de que se trata, na realidade, da rejeio
radical da noo de sujeito.
De fato, toda tcnica e todo mtodo, quer estes sejam considerados cientficos
ou no, possuem nos seus fundamentos argumentos tericos que os justificam.
O prprio discurso emprico-cientfico um exemplo, pois constitudo por
uma dentre vrias teorias do conhecimento e do acesso verdade. Sua teoria de
base rejeita o sujeito dos processos de produo do conhecimento, substituindo-o
pela noo de organismo. Torna-se evidente o fio epistemolgico que une um
Sydenham a um Spitzer,4 j que, no caso do DSM como no retorno a Hipcrates do sculo XVII ,no se trata de um ponto de vista a-terico, e sim de um
enfoque terico a-subjetivo.
A excluso da subjetividade aplicada em dois flancos: de um lado, v-se
uma total desconsiderao pelo sujeito durante toda a prtica diagnstica que lhe
diz respeito, j que a condio necessria seria a perspiccia do olhar do observador e sua capacidade de distinguir as categorias sindrmicas ou sintomticas
significativas. O sujeito no teria, assim, nada a dizer sobre seu distrbio a
observao seria suficiente para que o cientista expert ocupasse inteiramente a
posio do saber. De outro lado, o sujeito afastado tambm na fase seguinte,
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Robert Spitzer, membro da APA, o responsvel pelas edies e pelas revises do DSM.

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dedicada aos tratamentos para os distrbios identificados. O uso de psicotrpicos , por certo, o representante por excelncia desta rejeio, mas no ,
infelizmente, o nico.
No domnio da psicologia, em que os profissionais no podem prescrever
medicamentos, os tratamentos ditos cientficos se entregam ao mesmo tipo de
tarefa, quer dizer, tentam tratar os distrbios por uma simples eliminao de sintomas. O sujeito , desse modo, sufocado em prol de suas produes observveis.
No nada surpreendente que os partidrios de tal clnica em psicologia sejam,
ao mesmo tempo, defensores do padro diagnstico proposto pelo DSM.
Seguindo esse modelo, a cura seria atingida quando o sujeito tivesse conseguido desvencilhar-se de seu sintoma e que pudesse ento retomar suas atividades
normais. Por exemplo, Jacques Van Rillaer defende que um paciente estaria
curado de uma aracnofobia quando, no fim de um percurso dito de sensibilizao
progressiva, pudesse enfim segurar uma aranha em suas mos (VAN RILLAER,
2005). No caso de uma paciente incapaz de retomar seu trabalho de condutora
de nibus depois de uma agresso sofrida, Jean Cottraux cr que a cura ter-seia dado no momento que tal dama pudesse, de fato, retomar a direo de um
nibus e, assim, reassumir seu posto de trabalho (COTTRAUX, 2004).
Verifica-se desse modo que medicamentos e condicionamentos no so
mtodos to diferentes quanto se poderia considerar num exame superficial,
pois desenvolvem-se sobre o mesmo paradigma a-subjetivo que permite o
sucesso dos manuais diagnsticos. Ora, procedimentos padronizados possuem
o seguinte ponto em comum: todos os indivduos, quaisquer que sejam eles,
podem ser susceptveis de se adequar, de responder positivamente a tcnicas de
adestramento ou a qumicas, conseguindo, por exemplo, controlar a angstia
diante de uma aranha. Porm, algumas questes, e no as menores, continuam
sem resposta: Quem era esse sujeito que se manifestava pelo seu medo? Qual
era sua histria e que lugar era o seu nessa mesma histria? Ainda: como uma
simples aranha ou uma agresso fsica podem constituir-se como argumentos
paralisantes para aquele sujeito com aquela histria, j que um inseto no pode
ser considerado como um objeto universal desencadeador de fobias? A que
esses objetos respondem? Constata-se que, segundo a lgica dos manuais, tais
interrogaes no tm nenhum valor, pois o objetivo apenas, explicitamente,
tornar um indivduo operacional, apagando os sintomas, que foram detectados
claro com a ajuda de tais manuais. Aqui, o discurso cientfico obriga, e
empirismo e pragmatismo vo de par.
Evocando os trabalhos de Del Volgo, sugerimos acima que uma alternativa a
esse modelo empirista a-subjetivo est na orientao clnica psicanaltica, porque
ela se fundamenta sobre a escuta de um sujeito. Contrariamente a qualquer prtica

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que o rejeite, a clnica psicanaltica, atravs da sua escolha epistemolgica, inclui


o sujeito em todos os momentos que constituem sua prpria prtica.
Georges Canguilhem j havia demonstrado, no seu artigo O que a psicologia?, que o sentido de uma expresso patolgica poderia ser contemplado
seja de um ponto de vista epistemolgico que busca a objetividade do sentido,
seja numa perspectiva que buscaria, quanto a ela, o sentido subjetivo de uma
unidade de anlise sui generis como o sintoma psicopatolgico (CANGUILHEM,
2002). As teorias clnicas do sentido objetivo estariam alinhadas pelo modelo
mdico, enquanto as do sentido subjetivo tratariam o sintoma como a expresso
de uma subjetividade, e no simplesmente de um corpo mecnico. Essa distino
implica outra, decisiva para a prtica clnica, e ela trata da ao do clnico sobre
o sintoma. Se se parte do princpio que o sintoma possui um sentido objetivo,
isso significa que sua formao e sua desconstruo se passam sem nenhuma
interveno do sujeito. Tal ponto de vista se adequa ao pressuposto de natureza
de que falava Foucault. Contrariando este pressuposto, as clnicas que consideram
o sentido subjetivo do sintoma constituem-se sobre as bases de uma noo de
sujeito presente e engajada na construo e na eventual desconstruo de sua
patologia. Mais radical que Canguilhem, Foucault considera que o sentido do
sintoma teria sido de fato descoberto pela psicanlise, j que ele parte da ideia
que toda produo de significao seria subjetiva (FOUCAULT, 1957/2001). Assim
a noo de sentido objetivo perderia sua pertinncia.5
A clnica psicanaltica seria assim totalmente inserida numa tradio terica da subjetividade do sentido, o que explica as razes de uma prtica no
padronizada, uma clnica do caso a caso, do singular, sem generalizao de
regras universais enrijecendo uma relao qualquer entre uma causa patolgica
e um efeito psicossomtico ou sintomtico. De fato, como observa Del Volgo,
nenhum outro discurso se aproxima tanto da doena do doente, tal como
definiu Canguilhem.
Graas a seu ponto de vista sobre o sentido (subjetivo) do sintoma, Freud pde
desenvolver seu mtodo clnico construdo sobre a fala do paciente. Nas suas
Lies de introduo psicanlise, Freud discute longamente este aspecto, que considera
como o ponto de bifurcao entre a psicanlise e a psiquiatria de seu tempo
(FREUD, 1916a/1999). Esta ltima no estaria procura de uma subjetividade
embotada pelos sintomas visveis ao contrrio, j que a psiquiatria tinha sido
totalmente incapaz de escutar a histrica e de ver, alm dos sintomas, o sofri5

Pode-se constatar a posio de Foucault na passagem seguinte: Foi no interior do sistema


freudiano que se produziu a grande transformao da psicologia; foi no curso da reflexo
freudiana que a anlise causal se transformou em gnese de significaes, que a evoluo
deu lugar histria e que o recurso natureza foi substitudo pela exigncia da anlise do
meio cultural (FOUCAULT, 1957/2001, p.156).
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mento de um sujeito. Freud j denunciava a falta de disposio dos mdicos ao


tratar dos doentes dos nervos, coisa que se refletia no pouco tempo de escuta
e na desconsiderao do material proveniente dela. Sem saber o que fazer desse
contedo, das misrias de toda uma vida, o mdico, ironiza Freud, tenderia a
dar rapidamente um conselho que poderia ser resumido em: faa um pouco de
hidroterapia (FREUD, 1916a, 1999, p.315). Mas a elucidao do caso continuaria
intacta, assim como um prognstico fivel, j que o mdico, sem o apoio de uma
escuta subjetiva, no saberia dizer as razes de um determinado quadro.
Freud no apenas traz o sintoma psicopatolgico para o domnio subjetivo,
mas ainda o considera uma formao que substitui a palavra, veiculando um
contedo recalcado, da mesma forma que o sonho, o lapso e o chiste. A tese
freudiana simples, mas revolucionria em seu tempo: a mesma fora inconsciente que desemboca sobre um sintoma neurtico estaria na origem de outros
tipos de formas significativas, como os sonhos. O ponto comum entre elas seria
a significao desconhecida que se apresenta como um enigma a ser resolvido.
Em outros termos, a aparente lacuna significativa do sintoma se apresentaria
como a insistncia de uma questo sem resposta (FREUD, 1916b/1999). Ora,
tal concepo no permite prticas padronizadas nem diagnsticos universais,
pois a lacuna de um recalque somente pode ser considerada no caso preciso
em que se apresenta. No h possibilidade de se fazer uma clnica subjetiva
em massa e, nesse ponto, todas as releituras da obra de Freud esto de acordo.
A psicanlise representa, assim, a nica verdadeira alternativa ao discurso empirista por ter-se desvinculado do discurso da cincia desde seus primrdios,
nos seus fundamentos mais profundos.
Para essa clnica, no se trata, como querem os cientistas, de crer em
supersties ou de se lanar numa prtica adivinha, mas de restituir ao sujeito
seu prprio sofrimento e sua responsabilidade, abandonando assim as prticas
do saber afirmado do Outro difundidas pelos manuais psiquitricos. Do ponto
de vista do sujeito, essas clnicas so um instrumento a mais na alienao do
doente de sua prpria doena, o que representaria, ao contrrio do que pensam
os que se autoproclamam cientficos, retroceder e retomar a direo do passado
histrico da psicopatologia.
Recebido em 4/4/2011. Aprovado em 30/5/2011.

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Tereza Pinto
terezapinto@noos.fr

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