Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

1 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

Revista Neurociruga

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico

Parte I: anatoma de superficie del tronco enceflico
Trabajo Original
Fernando Martnez (1,2), Carlos Aboal (3), Sal Wajskopf (4),Vctor Soria (5), Eduardo Wilson (6
1 Residente, Servicio de Neurociruga del Htal. de Clnicas.
2 Asistente, Departamento de Anatoma, Facultad de Medicina.
3 Ex Profesor Adjunto, Servicio de Neurociruga, Htal. de Clnicas.
4 Profesor Director, Servicio de Neurociruga, Htal. de Clnicas.
5 Profesor Director, Dpto. de Anatoma, Facultad de Medicina.
6 Ex Profesor Director, Servicio de Neurociruga, Htal. de Clnicas.
Servicio de Neurociruga, Inst. de Neurologa Dr. Americo Ricaldoni, piso 2 del Hospital de Clnicas. Avda.
Italia s/n esquina Las Heras, Montevideo, Uruguay.
Resumen
El tronco enceflico se ubica en la fosa posterior, en ntima relacin con el cerebelo e importantes estructuras vasculares.
Contiene en su interior tractos de sustancia blanca que vinculan entre s cerebro, tronco enceflico, mdula espinal y cerebelo. Contiene en su interior los ncleos de origen de los 10 ltimos pares craneanos y ncleos que regulan funciones, como la mirada lateral, la deglucin o incluso el ciclo sueo-vigilia.
Puede ser afectado por diversos tipos de patologas, como tumores, malformaciones vasculares, procesos infecciosos, inflamatorios o desmielinizantes. El presente es el primer artculo de cuatro, destinados a
analizar los abordajes quirrgicos mas frecuentes al tronco enceflico.
En esta primera parte se describen aqu los principales aspectos de la anatoma de superficie del tronco
cerebral.
Introduccion
Hasta hace algunos aos el tronco cerebral se consider desde el punto de vista quirrgico como un sitio
inaccesible o accesible con riesgos funcionales y vitales inaceptables (1,2). Por ejemplo, sobre los gliomas

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

2 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

de tronco, Matson planteaba en 1969 que la localizacin de estos tumores en s misma evita la posibilidad de tratamiento quirrgico (3). El progreso de la tcnica microquirrgica (introduccin del microscpio
quirrgico, refinamiento en el conocimiento microanatmico, uso de aspirador ultrasnico), el desarrollo
de la neuroanestesia, las mejoras en el conocimiento y monitoreo neurofisiolgico y los avances en neurointensivismo, permiten en la actualidad abordar varios tipos de lesiones del tronco enceflico con riesgos aceptables (4-13).
El espectro de patologas que pueden afectar al tronco enceflico es muy amplio: tumores infiltrantes con
o sin componente exoftico, tumores no infiltrantes, lesiones vasculares (angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos), hematomas espontneos, lesiones inflamatorias, desmielinizantes o infecciosas (abscesos, tuberculomas) (3,4,12,13,15).
Algunas de estas lesiones son abordables, y para ello, se pueden utilizar al menos dos tipos de procedimientos quirrgicos: ciruga a cielo abierto y ciruga estereotxica. El tipo de abordaje depende de la ubicacin y extensin de la lesin a tratar. En el siguiente artculo nos referiremos a los principales abordajes
utilizados en ciruga del tronco enceflico (TE). Se har previamente un repaso de los aspectos ms importantes de la anatoma quirrgica del TE, por lo que el trabajo se presentar en cuatro partes: 1) anatoma
de superficie, 2) configuracin interna, 3) anatoma cisternal y vascular y 4) abordajes quirrgicos al TE.
Consideraciones generales y anatoma de superficie
El tronco enceflico (TE) representa cerca de la cincuentava parte del peso y masa del encfalo (6). Sin embargo, contiene vas de pasaje ascendentes, descendentes y transversales que vinculan entre s cerebro,
tronco enceflico, mdula espinal y cerebelo, que lo convierten en un centro vital. Contiene en su interior
los ncleos de origen de los 10 ltimos pares craneanos y ncleos suprasegmentarios que le son propios
y regulan complejas funciones, como la mirada lateral, la deglucin, motilidad voluntaria y el ciclo sueovigilia (15-19). Para trasmitir esta discrepancia entre su masa anatmica y su jerarqua funcional, Morcos
(2) define al TE como un David de la estructura y un Goliat de las funciones. Por ello, cualquier lesin expansiva puede tener consecuencias funcionales devastadoras o mortales a corto plazo.
El tronco enceflico se sita en la fosa posterior, por delante del cerebelo que lo cubre, y por detrs del clivus. Hacia arriba, se insina a travs del foramen de Pacchioni en el piso supratentorial del crneo, hacia
abajo se proyecta a travs del foramen magno, excediendo entonces, los lmites de la fosa posterior.
Su lmite superior se ubica en una lnea que une la comisura blanca posterior con los cuerpos mamilares,
y lo separa del diencfalo. Su lmite inferior se sita en una lnea que cruza por el sector medio del arco
anterior del atlas, a la altura del primer nervio cervical y lo separa de la mdula espinal. La forma general
del tronco enceflico es la de un cono invertido, su menor dimetro se ubica en el sector bulbar (10 a 12
mm) en tanto el mayor corresponde a la protuberancia y mesencfalo (aproximadamente 40 mm).
Dos surcos horizontales (pontomesenceflico y bulbopontino) separan al TE en tres sectores de arriba hacia abajo: mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo. A su vez, tres surcos separan a cada porcin del
TE del cerebelo: los surcos cerebelo-mesenceflico, cerebelo-pontino y cerebelo-bulbar (20).

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

3 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

1. Mesencfalo (Pedunculus cerebri, PNA)

Su lmite superior ya fue mencionado, el inferior corresponde al surco ponto-mesenceflico. El mesencfalo puede ser dividido en tres porciones, desde el punto de vista anatomoquirrgico y funcional (Figura 1)
(4,15,17,19,21,22). Hacia delante se distinguen los pednculos cerebrales (cruz cerebri), hacia atrs la placa
cuadrigeminal o tecto (tectum), en el sector intermedio se ubica la calota (tegmentum). Algunos autores
denominan pednculos cerebrales al conjunto de estructuras que quedan por delante de la placa cuadrigeminal (21-23). Aqu se usar la divisin del mesencfalo en tres porciones. Los pednculos cerebrales
son dos cordones que divergen entre s y limitan la fosa interpeduncular, donde se ubica el espacio perforado posterior (Figuras 2 y 3). Al mismo le quedan arriba los tubrculos mamilares y abajo la protuberancia. En este espacio penetran los ramos perforantes del tronco basilar y de las arterias cerebrales posteriores que nutren: mesencfalo, sector rostral de la protuberancia y sector caudal del tlamo (2). En la fosa interpeduncular se encuentra el origen aparente del III par craneano y en su piso, el foramen ciego superior.
La cara lateral del mesencfalo presenta el surco lateral, que separa el pednculo cerebral de la calota. Dicho surco termina hacia arriba a nivel de los cuerpos geniculados posteriores y el pulvinar. Hacia atrs,
deja una superficie triangular denominada trgono lemniscal, limitado adelante por el pednculo, atrs y
arriba por la placa cuadrigeminal y abajo por el IV par. En esta rea se topografa la cinta de Reill media
(1,9).
La cara posterior o tecto mesenceflico est formada por la placa cuadrigeminal, con los tubrculos cuadrigminos superiores e inferiores. Los superiores se vinculan con los cuerpos geniculados externos por
el brazo conjuntival superior y actan como centros reflejos visuales. Los inferiores se vinculan con los
cuerpos geniculados internos por los brazos conjuntivales inferiores y son centros reflejos auditivos. Los
tubrculos derechos e izquierdos estn separados por un surco vertical del cual se origina la vlvula de
Vieussens; a ambos lados de la misma nace el IV par craneano. En profundidad, a la altura de los tubrculos superiores e inferiores se topografan los ncleos del III y IV par respectivamente.
El mesencfalo y la protuberancia, junto con la cara mesial del lbulo temporal y el borde libre de la tienda
del cerebelo limitan un espacio denominado incisura tentorial (20). Dicho espacio pone en comunicacin
los pisos supra e infratentoriales de la cavidad craneana y tiene forma triangular con base en el dorso selar y vrtice en la regin pineal. De forma esquemtica, la incisura tentorial presenta tres sectores (20): espacios incisurales anterior, medio y posterior (EIA, EIM, EIP).
El espacio incisural anterior se ubica por delante de mesencfalo y protuberancia, por detrs del dorso selar y el sector superior del clivus y por dentro del uncus del hipocampo. Comunica hacia abajo con el espacio situado entre la protuberancia y el clivus (cisterna prepontina), hacia arriba y adelante se contina
con el rea subcallosa y hacia atrs con el espacio incisural medio. Hacia arriba y a los lados se abre en la
porcin inicial de la cisura de Silvio. En el EIA se ubican las cisternas interpeduncular y quiasmtica.
El EIM es estrecho, hacia adentro se ubican la cara lateral del mesencfalo y la parte lateral alta de la protuberancia. Hacia fuera se encuentra la regin temporomesial y el borde libre de la tienda del cerebelo. Este espacio corresponde a la porcin lateral de la clsica hendidura de Bichat y en el se ubican las cisternas
crural y porcin lateral de la ambiens. En el EIM, la relacin entre el borde libre de la tienda del cerebelo y

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

4 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

el mesencfalo puede ser muy estrecha, para Saeki (24) la distancia entre estas dos estructuras es entre 0
y 4 mm.
El EIP corresponde a la regin pineal. Su pared anterior la forman la placa cuadrigeminal y la glndula pineal, el techo est constituido por el rodete del cuerpo calloso. Hacia los lados quedan los pulvinares del
tlamo, pilares posteriores del frnix y el istmo de la quinta circunvolucin temporal; en el piso se sitan
el clmen cerebeloso y los lbulos cuadrilteros. En esta rea se ubica la cisterna cuadrigeminal y se corresponde con la porcin posterior de la hendidura de Bichat.

2. Protuberancia
Es el sector ms voluminoso del tronco enceflico, responde a los 2/3 superiores de la gotera basilar del
occipital. Su cara anterior es convexa y en la lnea media presenta el surco basilar, donde se ubica el tronco basilar. Dicho surco separa a ambos lados de la lnea media los rodetes piramidales, donde pueden
distinguirse fibras descendentes piramidales y transversales pontocerebelosas (1,21,25-27).
En la lnea media, a nivel del surco bulbopontino se sita el foramen ciego inferior.
En el sector medio de esta cara, en el lmite entre protuberancia y pednculo cerebeloso medio, se origina
el V par craneano por dos races: sensitiva, muy voluminosa y la motora, ms pequea. Este punto se toma como lmite entre la protuberancia y el pednculo cerebeloso medio.
La cara posterior de la protuberancia forma el sector superior del piso del IV ventrculo. En este sector se
observan los pednculos cerebelosos medios y superiores, separados entre s por el surco interpeduncular.
3. Bulbo raqudeo
Presenta en su cara anterior un surco medio que separa a cada lado de la lnea media las pirmides bulbares (Figura 4). Hacia abajo este surco se contina con el surco medio anterior de la mdula y es poco visible en la transicin bulbo medular por el entrecruzamiento de las fibras del haz piramidal, que abarca
unos 5 a 7 mm de longitud y se sita frente a la parte media del arco anterior de C1 (15). Por fuera de las
pirmides se ubican las olivas bulbares limitadas adelante y atrs por los surcos pre y retroolivar; hacia
arriba le queda la fosita supraolivar. En el surco preolivar se origina el XII par craneano, detrs del surco
retroolivar se ubica el surco posterolateral, donde emergen los pares craneanos IX, X y XI. En el surco bulbopontino, por arriba de las pirmides se origina el VI par; los pares VII y VIII (paquete acstico facial) lo
hacen a nivel de la fosita supraolivar.
En la confluencia entre bulbo, protuberancia y cara anterior del hemisferio cerebeloso se forma el ngulo
ponto cerebeloso (ABP), adelante y afuera del receso lateral del IV ventrculo. En l se ubica el origen de
los pares VI, VII y VIII, los orificios de Luschka y los plexos coroideos del IV ventrculo. Por arriba de los plexos se ubican el paquete acsticofacial y la arteria cerebelosa media (AICA por su abreviacin en ingls),
adelante se sitan los nervios mixtos (IX, X y XI) en relacin con la arteria cerebelosa inferior (PICA), hacia
abajo queda la raz espinal del XI. El conocimiento de estas relaciones es fundamental en el abordaje qui-

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

5 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

rrgico de esta regin.

La cara posterior del bulbo tiene dos porciones: superior que forma el tercio inferior del piso del IV ventrculo e inferior donde se ubican el surco medio posterior y a ambos lados de la lnea media los tubrculos gracilis y cuneatus, separados por el surco intermedio posterior. En profundidad los tubrculos gracilis
y cuneatus se corresponden con los ncleos de Goll y Burdach, hacia arriba el tubrculo gracilis se contina con el cuerpo restiforme y el pednculo cerebeloso inferior. Entre ambos cuerpos restiformes se ubica la lmina obturatriz del cuarto ventrculo
4. Cuarto ventrculo
La cara posterior de protuberancia predominantemente y bulbo forma el piso del IV ventrculo. Este tiene
forma de carpa, con un piso en el tronco y un techo a dos aguas que mira la cara anterior del cerebelo.
a) Techo: presenta dos vertientes. La vertiente superior est formada en la lnea media por el velo medular
superior (vlvula de Vieussens) que se relaciona con la lngula del vermis cerebeloso. Lateralmente se ubica el pednculo cerebeloso superior (PCS). La vertiente inferior presenta en su sector rostral el velo medular inferior, en su sector caudal la tela coroidea.
b) Piso: tiene forma romboidal con un vrtice superior en el acueducto de Silvio y otro inferior en el bex.
Este queda rostral con respecto al foramen de Magendie y hacia abajo se contina con el epndimo medular. A los lados se ubican los recesos laterales y los foramenes de Luschka. Estos ltimos frecuentemente estn cerrados por epndimo, por lo tanto la nica comunicacin constante del V4 es el foramen
de Magendie que lo vincula a la cisterna magna. La porcin protuberancial del IV ventrculo ocupa los 2/3
superiores. Un surco medio lo separa en dos mitades en tanto otro surco lateral (surco limitante) separa
dos porciones: la eminencia media donde se ubica la eminencia teres o colculo facial y un sector lateral o
rea vestibular. En profundidad, a nivel del colculo facial se ubica el ncleo del VI par y la rodilla del facial
(que corresponde al trayecto intra-axial del mismo). En el rea vestibular se encuentran los ncleos del VIII
par. En el sector ms alto del surco limitante se ubica el locus coeruleus.
A nivel bulbar, se ubican en el sector superior las estras acsticas, de direccin horizontal. Hacia abajo se
distinguen 3 zonas de adentro hacia fuera: ala blanca interna, ala gris y ala blanca externa. En profundidad
se topografan respectivamente los ncleos del XII, X y VIII. Por debajo del PCI, arriba de la membrana tectoria y detrs de los plexos coroideos se ubica el receso lateral del V4.
El conocimiento de estos reperes del piso del cuarto ventrculo es fundamental al planificar el abordaje de
lesiones intrnsecas del tronco cerebral por va posterior. Strauss y cols. (10,11) definen dos corredores
quirrgicos: supra e infracolicular. Ambos usan como referencia la eminencia teres o colculo facial, teniendo a esta estructura como lmite. Estos autores encuentran mediante tcnicas de estimulacin neurofisiolgica, que el rea de respuesta muscular de colculo facial abarca unos 6-7 mm de altura. Ubican el
ncleo del hipogloso a unos 15 mm por arriba del bex. Teniendo en cuenta estos reperes, observan que
entre el borde superior del colculo facial y el ncleo de IV par, hay 13.8 mm de extensin a travs de los
cuales se puede hacer una incisin con morbilidad aceptable. Por debajo del colculo, el rea segura es de
9.2 mm hasta el ncleo del hipogloso. Estos autores recomiendan usar siempre el monitoreo electrofisiolgico, dado que la presencia de un tumor o hematoma modifica las relaciones de los ncleos de los pa-

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

6 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

res craneanos con respecto al piso del IV.

5. ngulo pontocerebeloso
Esta compleja regin se sita en la cara anterolateral del tronco, mas precisamente en el espacio angular
formado por ambos labios del surco cerebelo- pontino. Sus paredes neurales estn formadas por la cara
anterolateral de la protuberancia y el pednculo cerebeloso medio, y la cara anterior o petrosa del cerebelo. En esta regin o en intima relacin con ella se ubican los pares craneanos del IV al XI, las tres arterias
cerebelosas y los plexos coroideos del IV ventrculo. De forma muy esquemtica, las arterias cerebelosas
y los pares craneanos se renen para formar complejos neurovasculares, que se detallarn en la tercer
parte de este trabajo. Se describen tres complejos neurovasculares, asociados a cada una de las arterias
cerebelosas: 1) Complejo superior: se compone por la arteria cerebelosa superior y el trigmino; de forma
mas amplia se pueden incluir los pares craneanos III y IV.
2) Complejo medio: lo forman la arteria cerebelosa media y el paquete acstico-facial. Se incluye tambin
al VI par.
3) Complejo inferior: compuesto por la arteria cerebelosa inferior y los pares craneanos mixtos (IX al XI).
Tambin se incluye al XII par.
Como se explicar mas adelante, este concepto de los complejos neurovasculares responde bien a hechos anatmicos objetivos y adems explica los sndromes de compresin neurovascular de la fosa posterior (neurlgia del trigmino, espasmo hemifacial y neurlgia del glosofaringeo).
Bibliografia
1. Guy G, Jan M, Gugan Y et al.: Anatomie chirurgicale du tronc crbral. Neurochirurgie 1989; 35(Suppl
1):5-11.
2. Morcos JJ, Haines SJ. History of brain stem surgery. Neurosurg Clin NA 1993; 4(3):357-366.
3. Choux M, Lena G, Do L: Brainstem tumors. In: Choux M, Di Rocco C, Hockley A, Walker ML (Eds.): Pediatric Neurosurgery. Churchill Livingstone, Hong Kong, 1999:471-492.
4. Cavalheiro S, Madeira e Silva M, Menezes Braga F. Experiencia cirrgica em tumores do tronco cerebral
na infancia. J Bras Neurosurg 1997; 8(2):51-59.
5. Cloughesy TF, Black KL: Diagnosis and management of brain stem tumors. Neurosurgery Quarterly
1994; 4(3):174-186.
6. Gordon-Firing S, Garvino Bonomi C. Tratamiento de los tumores primitivos del sistema nervioso central.
Nuestra experiencia desde 1975 a 1993. Oficina del Libro AEM, Montevideo. 1995:348-357.
7. Hoffman H: Brainstem gliomas. Clin Neurosurg 1996;44:549-558.

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

7 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

8. Konovalov AN, Gorelyshev SK, Khuhlaeva EA. Surgical management of diencephalic and brain stem tumors. In: Schmidek HH (Ed.): Operative neurosurgical techniques. 4th edition, WB Saunders, Philadelphia,
2002:809-836.
9. Samii M, Eghbal R, Carvalho GA, Matthies C. Surgical management of brainstem cavernomas. J Neurosurg 2001; 95: 825-832.
10. Strauss C, Romstock J, Fahlbusch R. Pericollicular approaches to the rhomboid fossa. Part II. Neurophysiological basis. J Neurosurg 1999; 91:768-775.
11. Strauss C, Romstock J, Nimsky C, Fahlbusch R. Intraoperative identification of motor areas of the
rhomboid fossa using direct stimulation. Part II. Neurophysiological basis. J Neurosurg 1993; 79:393-399.
12. Yasargil MG: Microneurosurgery: microsurgical anatomy of the basal cisterns and vessels of the brain,
diagnosis studies, general operative techniques and pathological considerations of the intracranial
aneurysms. George Thieme Verlag, Stuttgart, 1984.
13. Wilson E, Aboal C, Wilson D, Scioscia D. Angiomas cavernosos de tronco cerebral. Rev Med Uruguay
2000; 16(2):152-159.
14. Tait DM, Bailey CC, Cameron MM: Tumors of the central nervous system. In Vote PA, Barrett A, Lemerle
J (Eds.) Cancer in children, Clinical mangement. Third edition, Springer-Verlag, Berlin, 1992:184-206.
15. Bouchet A, Cuilleret J. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional. Sistema nervioso central. Buenos
Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1997:125-155.
16. Waxman SG. Correlative neuroanatomy, 24th edition. New York: Lange Medical Books/Mc Graw Hill,
2000:81-102.
17. Rhoton AL Jr, Tedeschi E. Anatoma microquirrgica del neuroma del nervio acstico. Clin Oto Norteamrica 1992; 25(2):297-334. 18. Rhoton AL, Jr. Cerebelum and fourth ventricle. Neurosurgery 2000; 47(3
Suppl 1):s7-s28.
19. Rhoton AL, Jr. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery 2000; 47(3 Suppl 1):s93-s130.
20. Rhoton AL Jr. Tentorial incisura. Neurosurgery 2000; 47(3 suppl 1):s131-s154.
21. Carpenter MB. Neuroanatoma humana, 5 edicin. El ateneo, Buenos Aires. 1985:270-374.
22. Rebollo MA, Soria VR. Neuroanatoma. 2 edicin. Buenos Aires: Interamericana, 1988.
23. Martin JM. Neuroanatoma, 2 edicin. Madrid: Pearson Educacin, 1998.

07/11/2013 11:09

Abordajes quirrgicos al tronco enceflico | Revista Neurociruga

8 de 8

http://www.rneurocirugia.com/?p=605

24. Saeki N, Yamamura A, Sunami K. Brain stem contusion due to tentorial coup injury: case report and
pathomechanical analysis from normal cadavers. Brit J Neurosurg 1998; 12(2):151-155.
25. Martnez JAG, De Oliveira E, Tedeschi H, Wen HT, Rhoton AL, Jr.: Microsurgical anatomy of the brain
stem. Op Tech Neurosurg 2000; 3(2):80-86.
26. Lang J. Surgical anatomy of the brain stem. Neurosurg Clin NA 1993; 4(3):367-403.
27. Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the brain stem surface facing an acoustic neuroma. Surg Neurol 1986; 25:326-340.
Esta entrada fue publicada en N3 el 16 febrero de 2013 [http://www.rneurocirugia.com/?p=605] .

07/11/2013 11:09