CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA.

MOTRICIDADE ORAL

DISFAGIA NO ADULTO
O papel do fonoaudilogo e nutricionista

Monografia de concluso do curso de

especializao em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg

FLVIA BITTENCOURT RANGEL

SO PAULO
1998

Agradecimentos

todos aqueles que fizeram tornar

realidade este trabalho, os meus
sinceros agradecimentos.

RESUMO

Considerando a importncia do trabalho, em conjunto, do fonoaudilogo e

do nutricionista com os pacientes disfgicos, propus-me a verificar se esta uma
realidade apresentada em todos os lugares.
Para tanto foram feitas uma discusso terica acerca do assunto e uma
pesquisa, para chegarmos ao entendimento do papel do fonoaudilogo, do
nutricionista e a interao entre si.
Na discusso terica, confirmou-se a importncia do trabalho em conjunto,
mostrando que cada um realiza a sua funo, mas a comunicao entre eles
torna-se indispensvel.
Ao analisar o que acontece diariamente nos hospitais, verificou-se que esta
interao no uma realidade to prxima a ns e que deve ser repensada para
que possamos aperfeioar, melhorar e at modificar cada vez mais o nosso
trabalho em conjunto com outros profissionais, propiciando, assim, melhores
condies de tratamento aos pacientes disfgicos.

ABSTRACT

Considering the importance of work, together, phonoaudiologist and

nutritionist whith dysphagic patients, I intend myself to check if this is a reality in
every place.
For this reason was did a teoric discussion about the topic above and a
research, to understand the phonoaudiology and nutritionists function and the
interaction between each other.
About the teoric discussion, conformed the works importance together
showing each one function, but the comunication between then become essential.
The analysis about wat happen everyday in hospitals, we check that this
interaction isnt a close reality to us and it should be reconsidering in this way we
could improve, and change one more time our work whith other profissionals, to
provide, best conditions to treatmet to the dysphagic patients.

SUMRIO

1. Introduo..........................................................................................................01
2. Discusso Terica ..........................................................................................03
2.1 Anatomia e Fisiologia da Deglutio .........................................................03
2.2 Fases da Deglutio ....................................................................................05
2.3 Funes Associadas a Deglutio ............................................................09
2.4 Disfagia .........................................................................................................10
2.5 O Papel do Fonoaudilogo e Nutricionista na Disfagia ..........................12
3. Anlise dos Resultados ...................................................................................22
3.1 Metodologia ...................................................................................................22
3.2 Resultado e Anlise dos Dados ..................................................................23
4. Consideraes Finais ....................................................................................25
5. Referncias Bibliogrficas .............................................................................27
6. Anexos ..............................................................................................................30

INTRODUO

Pronunciar a palavra deglutir parece ocorrer de forma simples; mas, ao

contrrio do que se pensa, resultante de um complexo mecanismo neuromotor,
onde muitos msculos faciais e nervos enceflicos esto envolvidos.
O termo disfagia, (do grego Dys-dificuldade e phagien-comer)
geralmente usado no sentido de dificuldades ao engolir.
Considerando a desvalorizao, muitas vezes o pouco conhecimento e
aprofundamento dos profissionais para esta patologia, resolvi buscar dados que
esclarecessem melhor o trabalho realizado pelo fonoaudilogo.
Entretanto, impossvel conceber a reeducao funcional da deglutio
apenas pelo fonoaudilogo, pois um tratamento que necessita, de um trabalho
em conjunto de uma equipe multidisciplinar.
Sabe-se, teoricamente, que dessa equipe multidisciplinar, alm de outros
profissionais importantes, devem fazer parte o nutricionista e o fonoaudilogo,
onde o nutricionista decide a dieta e o fonoaudilogo reeduca a deglutio,
utilizando-se dessa dieta. Para isso, necessrio que ocorra uma interao entre
ambos, mesmo porque no podem tratar de maneiras opostas

um mesmo

paciente.
Eu acredito que esta interao essencial para que o trabalho seja bem
sucedido, obtendo-se sucesso e que deva acontecer constantemente no dia a
dia, porm ser esta uma realidade apresentada em todos os lugares? Os
profissionais realmente valorizam e reconhecem a importncia do trabalho em
conjunto? Existe alguma resistncia por parte de um dos profissionais? H
alguma barreira que no depende propriamente do fonoaudilogo e do
nutricionista?

So muitas as dvidas quando pensamos no que acontece em nossa

realidade. Para esclarecer estas questes e aprimorar o conhecimento nesta
rea dentro do trabalho fonoaudiolgico, faz-se necessrio um levantamento
bibliogrfico sobre os rgos da deglutio, fisiologia, funes associadas
deglutio, avaliao e tratamento para chegarmos ao entendimento do papel do
fonoaudilogo, do nutricionista e a interao entre si.
Para conseguir concluir claramente sobre a funo destes dois
profissionais, aprimorar nossos conhecimentos sobre a nossa prtica diria e at
fazermos uma reflexo sobre os aspectos que podem ser melhorados, alm do
material bibliogrfico necessrio para o contexto terico, foram entregues alguns
questionrios, tanto para nutricionistas, quanto para fonoaudilogos, quando foram
questionados sobre o papel de cada profissional com seus pacientes disfgicos.
Uma vez que o intuito verificar o que acontece no cotidiano do tratamento
atravs do fonoaudilogo e do nutricionista com pacientes disfgicos, a discusso
terica no se deteve em detalhes especficos da disfagia, mas enfatizou a
prtica dos profissionais demonstrada, principalmente,
questionrios.

na anlise dos

DISCUSSO TERICA

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DEGLUTIO

importante conhecermos a anatomia funcional da deglutio normal para
situarmos a ou as perturbaes que possam ocorrer.
Segundo FRANOISE e DESHARMAIS (1993), algumas estruturas do
tubo digestivo so alojadas na cabea e no pescoo: cavidade bucal, faringe e
parte superior do esfago, juntamente com a laringe, tm uma participao
importante na deglutio.
As estruturas na cavidade bucal compreendem anteriormente os lbios, os
dentes, palato duro, palato mole, vula, mandbula, soalho da boca, lngua e
pilares.
Os lbios apresentam-se em nmero de dois, superior e inferior,
recobrindo a parte anterior da cavidade bucal. Elas so animadas pelo msculo
orbicular dos lbios, cuja tonicidade mantm a boca fechada quando em repouso.
Permite tambm a apreenso dos alimentos na fase inicial da deglutio, assim
como os dentes e as bochechas, que possuem, tambm, papis de destaque na
mastigao.
A lngua um rgo sensorial e elemento essencial na mastigao,
fonao e deglutio. Composta de fibras musculares orientadas em trs
diferentes direes, o que a torna uma estrutura mvel, capaz de realizar
diversos movimentos, os quais incluem mudanas de forma e posio.
A lngua funciona misturando a saliva com o bolo alimentar e mantendo,
juntamente com as bochechas, o referido alimento pressionado entre os dentes,
possibilitando a mastigao, um dos elementos que impulsionam o alimento
durante a deglutio.

A faringe a poro do trato digestivo que serve como via de passagem

tanto para o sistema digestivo como para o respiratrio. Ela permite ao indivduo
respirar atravs de sua boca, mesmo que as passagens areas estejam
obstrudas.
O esfago um conduto msculo membranoso que une a faringe e o
estmago, mais precisamente entre o esfncter esofagiano superior, ou msculo
crico-farngeo, e o esfncter mesofagiano inferior. Na sua parte superior ele est
situado na frente da coluna cervical e atrs da traquia. Em repouso , os dois
esfncters constituem zonas de alta presso. O ar no penetra nas vias digestivas
no decorrer da respirao, a boca esofagiana estando fechada, em repouso.
Esta ocluso resulta da ao do msculo crico-farngeo, cujas fibras circulares
agem sobre a parte terminal do funil faringeano e sobre a parte inicial do esfago,
o qual est normalmente bem relaxado.
A laringe faz parte das vias respiratrias, mas sua atividade vital na
deglutio.
Ela se encontra na parte mediana anterior do pescoo, acima da traquia,
que a prolonga. mvel, passivamente no sentido transversal, ativamente no
sentido vertical e se eleva a cada deglutio, puxada pela faringe. constituda de
uma espcie de caixa cartilaginosa, atapetada de uma mucosa. No interior desta
caixa existem ligamentos, membranas e msculos, cujas cordas vocais so
situadas no plano horizontal.
Entre as onze cartilagens que compem a laringe, a mais conhecida a
tireide. Na parte ntero- posterior da laringe se encontra a epiglote que quando
em repouso toma uma posio vertical mas, durante a deglutio, ela se rebaixa
para cobrir as vias respiratrias. Simultaneamente as pregas vocais se colocam
em posio de fechamento e completam assim o mecanismo de proteo.

Qualquer partcula alimentar, quando entra em contato com a mucosa

laringeana, provoca e faz desencadear uma tosse reflexa. A tosse se define como
uma expirao brusca e sonora, precedida ou no de uma inspirao profunda,
enquanto que a glote (espao compreendido entre as bordas livres das pregas
vocais) fica mais ou menos fechada.
Os influxos que desencadeiam os mecanismos da deglutio viajam ao
longo das fibras motrizes e sensitivas de cinco pares cranianos. Segundo
LOGEMAMN (1983), os cinco pares cranianos importantes na deglutio so V
(trigmio), VII (facial), IX (glossofarngeo), X (vago) e XII (hipoglosso).
A inervao motriz dos lbios assegurada pelo VIIo

par e a parte

sensitiva pelo IX o par.

Os nervos motores da lngua so o Vo par e o XII

, enquanto a parte

sensitiva os responsveis so o VII o e o IX o .

As bochechas so inervadas pelo VII o (parte motora).
OX

(vago) o responsvel pela parte motora do palato e o IX

pela

sensibilidade.
A mandbula controlada pelo V o (trigmio) e a laringe assegurada pelo
X o (vago).

FASES DA DEGLUTIO
FERRAZ (1997), FRANOISE e DESHARMAIS (1993) distinguem trs
momentos da deglutio que so integradas e coordenadas.
A fase bucal a etapa prvia deglutio propriamente dita. O bolo
alimentar ajuntado sobre o dorso da lngua, a boca se fecha, a ponta da lngua
levanta e toma apoio atrs dos incisivos superiores. A lngua se rene em seguida

a parte anterior e posterior do palato duro, o palato mole se eleva, a base da

lngua oscila embaixo e atrs.
Ao mesmo tempo, os pilares posteriores da faringe param e o bolo
alimentar, empurrado para trs e para baixo pela lngua, libera o stmo da
garganta. Simultaneamente, a parede posterior da faringe se levanta, at
encontrar o vu do palato que se tornou horizontal.
As fossas nasais ficam assim protegidas contra a penetrao de partcu
las alimentares.
A fase bucal pode ser desencadeada de modo voluntrio ou reflexo. Ele
consciente.
No decorrer da segunda fase denominada fase faringeana a via area se
fecha e a via digestiva se abre para a passagem do bolo alimentar, os dois
pilares posteriores se aproximam e apertam a vula que fica rgida. A nasofaringe
fica ento totalmente isolada e a ocluso velo-faringeana se completa.
De outra parte, o osso hiide levanta, seguido da faringe. Nesse
movimento de elevao, a laringe fortemente puxada contra a base da lngua e,
neste fato, a entrada da laringe se fecha. Alm disso, a glote se rebaixa para trs,
acima do orifcio laringeano. O fechamento da glote, pela ao das pregas vocais,
completa o mecanismo de proteo contra as falsas entradas que podem
eventualmente causar uma pneumonia por aspirao ou mesmo a morte por
asfixia. Devido essas ltimas barreiras, mesmo os doentes que se submeteram a
uma ressero da epiglote ou da laringe aprendem a engolir, sem se sufocar.
Este seguimento extremamente rpido de movimentos impede o bolo
alimentar de pedir emprestado as trs outras vias possveis (cavidade oral,
nasofaringe e laringe) e se dirige para o esfago.

A faringe encurtada e fica mais larga pela elevao da laringe, assim a

abertura do esfago sobe ao encontro do bolo alimentar que apanhado neste
nvel, ajudado por uma contrao breve do diafragma criando uma aspirao
torxica.
A progresso do bolo alimentar em seguida facilitada pela contrao
sucessiva dos msculos constritores da faringe.
Na extremidade superior do esfago, o esfncter esofagiano superior se
relaciona assim que o bolo alimentar entra em contato com a parede posterior da
faringe e se contrai novamente aps sua passagem.
A respirao fica suspensa durante esta fase consciente, se bem que
reflexa e involuntria.
Durante a terceira fase denominada esofagiana o bolo alimentar passa em
seguida, do esfago ao estmago. Movimentos peristlticos que so movimentos
musculares involuntrios comandados pela sistema nervoso autnomo, permitem
aos alimentos avanarem no tubo digestivo. Esta ao sobretudo importante na
deglutio de slidos, ou ainda de lquidos absorvidos contra a gravidade.
Distingue-se a onda peristltica primria, colocada em movimento pelo
mecanismo de deglutio propriamente dito, da onda peristltica secundria,
produzida pela disteno do esfago, pelo bolo alimentar.
A onda peristltica, iniciante ao nvel da faringe, empurra os alimentos para
frente, atinge o esfago e termina aps seis ou sete segundos, na juno esfagoestmago. Deve-se a ela influxos nervosos que se deslocam ao longo
terminaes de fibras nervosas vegetativas nas paredes das vsceras.
O esfncter eso-faringeano se relaxa, o que permite aos alimentos
descerem ao estmago. Normalmente, o esfncter continua aberto at que o bolo

alimentar tenha passado totalmente, se contraindo novamente em sincronia com a

onda peristltica que se segue.
A passagem dos alimentos da faringe ao estmago dura de cinco a dez
segundos. Os lquidos atingem a entrada do estmago em um ou dois segundos.
No decorrer dessa fase, a cartilagem tireide desce, enquanto que o osso
hiide , a epiglote, a lngua e o vu do palato retomam suas posies iniciais.
Essa etapa involuntria, no consciente, reflexa.
No necessrio estimar o aspecto sensitivo da deglutio. Nas pessoas
normais, o bolo alimentar estimula os receptores tteis situados na base da lngua,
sobre as amgdalas, os pilares anteriores e posteriores da faringe, o palato e a
parede posterior da faringe.
LOGEMAMN (1983) e DODDS, (1988) referem-se a quatro fases da
deglutio e no trs fases como abordam Franoise e Ferraz. A primeira fase
como a fase oral preparatria, quando o alimento manipulado na boca e
mastigado se necessrio; a segunda,

fase oral ou voluntria da deglutio,

quando a lngua impulsiona o alimento para trs at que o reflexo da deglutio

seja disparado; a terceira fase sendo denominada farngea, quando a deglutio
reflexa carrega o bolo atravs da faringe; e a ltima fase sendo esofgica, quando
a peristltica esofgica carrega o bolo atravs do esfago cervical e torcico at
o estmago.
DODDS (1988) concordando com a existncia das quatro fases da
deglutio, acrescenta que a primeira fase tem a durao de alguns segundos ; a
segunda fase dura um segundo; a terceira fase 7 1.2 segundos e a ltima fase
ocorre de 6 10 segundos.

FUNES ASSOCIADAS A DEGLUTIO

Segundo FRANOISE e DESHARMAIS (1993), as funes associadas a
deglutio seriam a respirao, mastigao e salivao.
A deglutio e respirao so coordenadas afim de protegerem as vias
respiratrias. A deglutio precedida de uma curta inspirao e a apnia
persiste durante todo o tempo faringeano.
O mecanismo da mastigao, ainda que no seja indispensvel,
represente um papel importante na deglutio, um reflexo desencadeado, pelo
contato dos alimentos com a gengiva, os dentes e o palato duro.
Os movimentos de mastigao, realizados pelo maxilar inferior, permitem
aos dentes de rasgar e de triturarem os alimentos, lubrificando-os com a saliva
para que formem o bolo alimentar.
A mastigao estimula a salivao, sem a qual se torna muito difcil
mastigar. O contato prolongado dos alimentos com a mucosa bucal, que acontece
quando se mastiga o suficiente, prepara a digesto provocando a secreo de
suco gstrico no estmago.
As sensaes de presso, tato, de gosto, de textura, de temperatura so
transmitidas da boca aos ncleos bulbares pelas fibras correspondentes. Tais
informaes, estimulam por sua vez as glndulas salivares. Compreende-se pois
que a apresentao visual, o odor, o tempero agem igualmente sobre a salivao
e facilitam a mastigao.
MARCHESAN (1993) tambm considera importante as funes de
mastigao e deglutio e complementa com a suco, funo importante na
deglutio.

DISFAGIA
Conhecendo o mecanismo normal da deglutio, torna-se mais fcil
conhecermos os distrbios de deglutio no adulto.
Para FRANOISE e DESHARMAIS (1993), o termo disfagia ou
dificuldades para engolir , um termo genrico que corresponde a uma grande
variedade de feridas ou doenas.
A disfagia pode acontecer devido a uma causa funcional (perturbao ou
falta de coordenao das etapas da deglutio ou a uma causa estrutural, ou seja,
um estreitamento da luz esofagiana ligado a um processo inflamatrio ou de um
tumor.
Do ponto de vista sintomatolgico, a dificuldade para engolir pode
aparecer acompanhada ou no de dor. Em certos casos, a dor que provoca esta
dificuldade.
Para MARCHESAN (1995) a dor durante ou imediatamente aps deglutir
no tpica da disfagia, e usualmente, indica inflamao.
A disfagia pode iniciar de um modo progressivo ou brutal, pode ser aguda
ou crnica, intermitente ou constante.
Completando esta informao, MARCHESAN (1995) acrescenta como
causas mais comuns da disfagia so por problemas neurolgicos como AVC,
Parkinson, mal de Alzheimer, Miastemia Gravis, Distrofia muscular, nos traumas
cranianos e cncer de cabea e pescoo, tumores cerebrais e desordens
Esclerose Lateral Amiotrfica, Paralisia Cerebral entre outros. Tambm comum
encontrarmos em desordens gastroenterolgicas. Caso existam traumas ou
problemas neurolgicos evidentes, a disfagia vista como problema secundrio.
Em outros quadros a disfagia pode apresentar aspiraes silenciosas que so as
aspiraes que no percebemos e, com isto, comida ou saliva entram em

10

frequncia no canal areo e, em seguida, nos pulmes. A princpio isto no causa

nenhum sintoma, mas, algum tempo depois, pode-se observar edemas
pulmonares ou crescimento de germes patolgicos, principalmente os que
causam pneumonia. A aspirao pode ter consequncias severas e at mesmo
fatais.
As disfagias tambm podem ocorrer por prteses mal adaptadas e pelo
prprio envelhecimento do indviduo, onde o peristaltismo fica diminudo. As
disfagias decorrentes destas causas no so em geral valorizadas e mesmo
diagnosticadas.
FRANOISE e DESHARMAIS (1992), apresentam alguns sintomas
apresentados pelos distrbios da deglutio durante as suas diferentes fases.
No momento oral o paciente apresenta: mau controle da cabea; baba;
dificuldade para mastigar; reteno alimentar intrabucal; tosse, sufocamento; s
vezes , distrbios sensoriais (gosto, temperatura e textura); dificuldades com
lquidos e slidos e disartria.
Durante o primeiro estgio

a reduo da fora oral, coordenao,

extenso do movimento ou sensao, podem levar a comida ou lquido a cair na

faringe antes da deglutio faringeal ser disparada, algumas vezes resultando em
aspirao. Estas desordens podem tambm prejudicar a propulso do bolo
durante o estgio oral.
Na fase faringeana os sintomas apresentados so: tosse no momento de
engolir; regurgitao; aspirao; sensao reduzida ou ausente no nvel da laringe
e da faringe; reflexo de nusea reduzido ou ausente; impresso de alimentos
presos na garganta; dificuldades principalmente com lquidos e s vezes disartria.
O disparo do estgio faringeal pode ser atrasado ou ausente. Quando a
deglutio faringeal disparada, a comida ou o lquido podem tornar-se

11

armadilhas nas fendas naturais ou recessos da faringe. A comida remanescente

nestes recessos pode deslizar para a passagem area e causar aspirao
depois da deglutio. Durante o estgio faringeal, a laringe pode falhar, ao
levantar e ou fechar, tambm causando aspirao.
No momento esofagiano, os sintomas so: impresso de alimentos
colados na garganta; regurgitao em posio deitada aps a refeio e
dificuldades com slidos.
Durante esse estgio, quando a comida ou o lquido movem-se atravs do
esfago, a presena de divertculos, estreitamento, contraes anormais do
msculo, ou anormalidades no esfncter do baixo esfago podem causar
problemas de deglutio.

O PAPEL DO FONOAUDILOGO E DO NUTRICIONISTA NA DISFAGIA

Segundo MARCHESAN (1995), o papel do fonoaudilogo na disfagia,
primeiramente deve ser uma histria completa sobre o incio e andamento da
problemtica atual. Para isso, devemos fazer algumas perguntas, como:
Quanto tempo ele est levando atualmente para comer uma refeio e
como era antes?
Houve modificao na dieta e quais comidas esto sendo bem mal
toleradas?
Existem movimentos exagerados de boca durante a mastigao ?
Existe dificuldade de comear a deglutir?
H necessidade de deglutir duas ou trs vezes?
A comida sobra na lngua ou vestbulos aps deglutir?
A comida volta atravs do nariz?
Teve perda de peso ultimamente?

12

 H baba excessiva, em especial imediatamente depois de comer?

H pigarro depois de comer ou beber?
H tosse ou sufocamento enquanto come ou bebe?
H tosse ou se sente sufocado depois de comer ou beber?
Aparecem alteraes vocais durante ou depois de comer? Rouquido?
Existem infeces respiratrias frequentes?
Ocorreram quadros de pneumonia? (Marchesan,1995, pag.165)
importante observar as pistas no verbais de pacientes que no
conseguem expressar-se oralmente, afirma MARCHESAN (1995).
Segundo VIDIGAL (1996), a avaliao do disfgico ocorre de forma no
instrumental e instrumental.
Na avaliao no instrumental, a avaliao clnica realizada a beira do
leito, constando de pronturio, exame fsico e limitaes.
O que esperamos obter neste tipo de avaliao so os aspectos
comportamentais, triagem da comunicao e da cognio (linguagem receptiva e
expressiva), avaliao oral sensrio-motora ( lbios, lngua, bochechas, palato,
mandbula, laringe),deglutio de lquidos e pastosos (cuidados e preparo;
quantidade a ser oferecida; manobras facilitadoras), concluso e recomendaes
(se h disfagia, qual o grau e condutas recomendadas).
A avaliao instrumental composta de exames como:
Videofluroscopia, considerado atualmente o melhor exame. um
mtodo diagnstico objetivo e funcional, permite a visualizao das estruturas
anatmicas e fisiologia da deglutio, antes, durante e depois do tratamento
fonoaudiolgico.
Segundo COSTA (1998) a avaliao do trnsito digestivo habitualmente
efetuada utilizando-se com meio de contraste a soluo de sulfato de brio. A

13

eficincia deste meio de contraste incontestvel. Isoladamente ou em

associao com ar, produzindo o duplo meio de contraste, permite, quase
sempre, uma adequada avaliao da maioria das alteraes que de um modo se
faam presentes nas paredes dos segmentos observados, sendo a deglutio
tambm avaliada.
COSTA (1998) acredita que a deglutio deva ser avaliada de modo
dinmico como permitido pela videofluroscopia, que registra e permite a reviso
da

morfofuncionalidade

das

estruturas

envolvidas

no

processo.

Melhor

visualizao e interpretao, em especial da dinmica orofarngea, pode ser

obtida com o uso associado de meio de contraste slido, lquido e pastoso.
Esofagograma
Endoscopia
FILHO (1998) explica que a avaliao endoscpica da deglutio
um mtodo simples de execuo, seguro e que nos fornece importantes
informaes sobre a deglutio de pacientes com disfagia de diferentes
causas. Pode ser realizado em ambientes onde no se encontra
videofluroscopia e ainda pode tomar parte corrente na avaliao do
paciente em consultrio.
Esse procedimento pretende no substituir a videofluroscopia, mas
no entanto, complementar as suas informaes.
Manometria
Para DANTAS (1998) a maior indicao de manometria do esfago
ocorre no paciente com disfagia quando os exames radiolgico e
endoscpico no foram completamente esclarecedores. Mesmo nos casos
em que o exame radiolgico revelou alguma alterao motora do esfago,

14

o diagnstico preciso desta alterao realizado somente pelo exame

manomtrico.
Ultrassonografia
Cintilografia.
Segundo MARCHESAN (1995),

o processo teraputico se basear

fazendo com que o paciente conhea melhor as estruturas dos rgos

fonoarticulatrios e como elas funcionam, podendo, assim, ter maior controle
sobre elas.
SILVA (1998) considera a disfagia um sintoma com caracteristcas de
desordem de movimento, tornando-se bastante produtivo abordar a reabilitao
com objetivos que priorizem a independncia funcional motora, neste caso da
deglutio do indivduo.
LONGMANN(1983), considera que o principal objetivo do

tratamento

o restabelecimento da alimentao oral ao mesmo tempo que se deve manter

uma nutrio adequada.
Segundo LONGMANN (1983) e MARTIM (1994),para a reabilitao do
disfgico, o tempo utilizado pelo paciente para deglutir uma determinada
consistncia do alimento parece ser um parmetro importante. Se o estudo
radiolgico demonstra que ele demora mais de 10 segundos para todas as
consistncias testadas, o paciente poder receber via oral, porm ir necessitar
uma sonda nasogstrica para complementar a alimentao. Se a terapia indica
que o progresso do paciente demorado, e parecendo que ir levar mais de trs
meses para a melhora da deglutio no necessitando alimentaes
suplementares, o clnico pode preferir a indicao de uma gastrotomia, ao invs
de deixar a sonda nasogstrica. Alguns clnicos no gostam de deixar a sonda

15

nasogstrica por mais de 3 a 4 semanas. Ou o paciente pode ser ensinado a

colocar a sua sonda a cada refeio e retir-la aps a alimentao.
A aspirao tambm importante. Se o paciente consciente de sua
aspirao ele pode eliminar de sua dieta a consistncia que aspira mais de 10%.
Entretanto, os pacientes que no so conscientes de sua aspirao, incluem-se
aqui principalmente os pacientes neurolgicos, iro preservar as tentativas de
alimentao via oral, apesar da grande quantidade aspirada. Aps o exame
radiolgico, o clnico dever ser comunicado a respeito da porcentagem de
aspirao, apesar das tentativas teraputicas. Ele determinar a conduta a
respeito da alimentao via oral. Em geral um paciente que aspira mais de 10%
de todo bolo, independente da consistncia do alimento, no dever ser
alimentado por via oral.
Quanto a terapia, propriamente dita, LONGEMANN (1983) e MARTIM
(1994), abordam dois tipos de terapia: a terapia direta e a terapia indireta.
A terapia direta significa introduo do alimento por via oral e reforo dos
comportamentos

apropriados

durante

deglutio.

orientada

pelo

fonoaudilogo. Utiliza as mesmas tcnicas que a terapia indireta, incluindo-se aqui

as manobras de limpeza de resduos em cavidade oral e recessos farngeos, por
exemplo: Valsalva modificado

(seios piriformes), estalos de lbios repetidos

fortes e curtos (valcula) e higiene oral ( sulcos anterior e laterais) ao final da

sesso.
A terapia Indireta significa utilizar exerccios para melhorar os controles
motores que so pr requisitos para uma deglutio normal. Aqui, tambm tornase importante o resultado do estudo radiolgico para determinar o melhor tipo de
terapia, baseado na presena de mais de 10% de aspirao.

16

A terapia indireta envolve trs tipos de exerccios, um deles tem como

funo melhorar o controle do bolo e o estgio voluntrio da deglutio, outro seria
para estimular o reflexo da deglutio, e por ltimo exerccios para aumentar a
aduo dos tecidos no topo da via area (principalmente pregas vocais
verdadeiras), para melhorar a proteo da via area durante a deglutio.
Frequentemente os pacientes tm dificuldades com seis aspectos do
controle de lngua durante a deglutio.
Lateralizao da lngua durante a mastigao;
Elevao da lngua em direo ao palato duro;
Modelar a lngua em volta do bolo, para segurar de forma coesa;
Elevao da lngua contra o palato para segurar o bolo;
Movimentao ntero-posterior da lngua no incio da fase oral;
Movimentao ntero-posterior da lngua organizada.
Sendo assim, para ser trabalhado o controle motor oral, existem alguns
exerccios bsicos, como por exemplo, para alongar, elevar e lateralizar a lngua:
1. Elevar ponta de lngua e segurar durante um segundo.
2. Elevar dorso de lngua e segurar durante um segundo.
3. Protuir e distender a lngua o mximo possvel, segurando por um
segundo em cada direo.
Os exerccios de resistncia baseiam-se em empurrar a esptula, chupar
picol, pirulito ou o dedo do terapeuta para aumentar a fora e a extenso do
movimento.
Quanto aos exerccios para controlar o bolo, deve ser dado algo grande
para o paciente controlar dentro da boca, mas com o auxlio do terapeuta. Para
controlar um bolo coeso dado 1/3 da colher de ch de alimento pastoso, e o
paciente instrudo a manipul-lo na boca sem tentar engolir. Em seguida ele

17

pode cuspir o alimento. Se ele conseguir um bom controle, pode-se passar para o
lquido.
Para estimular o reflexo da deglutio um espelho larngeo #00 ou #0 de
aproximadamente meia polegada de dimetro e cabo longo utilizado, porque
permite ao terapeuta manipular a cabea do espelho facilmente na boca do
paciente e posicion-lo com segurana na base dos pilares. Para estimular o
reflexo, o espelho deixado em gua gelada por 10 segundos e depois tocado na
base do pilar anterior. Um contato leve repetido de 5 a 10 vezes. Durante estes
contatos repetidos, pouco provvel que uma deglutio verdadeira seja
disparada. Mais ainda a proposta do exerccio aumentar a sensibilidade do
reflexo e ento o alimento ou lquido apresentado e o paciente tenta
voluntariamente deglutir, s assim o reflexo ser disparado. Observa-se a
elevao da tireide, dos pilares ou a contrao do vu.
Tambm utilizado a tcnica dos quatro dedos onde posiciona-se o
indicador na mandbula, o dedo mdio no osso hiide, o anular e o mnimo nas
cartilagens tireide e cricide. O primeiro movimento lingual sentido pelos dois
primeiros dedos no incio da propulso posterior do bolo. Quando o reflexo
comea, a laringe eleva e o osso hiide sobe e desce, marcando o fim da fase
oral. Se for maior que 1 segundo no normal.
Outra tcnica utilizada a estimulao trmica onde deve-se pipetar lquido
com o canudo aps 5 a 10 toques com o espelho larngeo. A resposta
estimulao trmica pode no se imediata. Pode demorar de semanas a 1 ms,
para comear a dar resultado.
Uma vez que o reflexo comea a ser disparado, a terapia pode ser
expandida para aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado e
mudar a consistncia do alimento apresentado.

18

Com a finalidade de aumentar a aduo das cordas vocais, utilizado:

Primeira srie:
1. Prender a respirao e puxar ou empurrar o corpo da cadeira com as duas
mos apoiadas;
2. Empurrar ou levantar uma cadeira com uma mo e vocalizar claramente;
3. Ataque glotal brusco ah 5 vezes com sons voclicos, repetindo 3 a 10 vezes
por dia.
Segunda srie:
1. Levantar ou empurrar uma cadeira com as duas mos vocalizando
prolongadamente;
2. Ataque glotal - sons voclicos- no incio brusco com prolongamento da fonao
de 5 a 10 segundos;
3. Manobra pseudo supra-gltica, sem dar material para engolir: inspirar,
segurar e tossir o mais forte possvel.
Espera-se melhora em duas semanas. Entretanto alguns pacientes podem
demorar de 6 a 8 meses para obter uma proteo de via area adequada.
Alm de abordarmos o papel do fonoaudilogo na disfagia, pois segundo
Groher (1997) o fonoaudilogo em 92% dos casos o profissional mais
diretamente envolvido; importante tambm ressaltarmos o papel do nutricionista
na disfagia.
Segundo GIANINNI (1997), o nutricionista quem decide a dieta. No
momento adequado o fonoaudilogo pede alimentos para os testes, por ordem de
consistncia e quando o paciente estiver deglutindo em condies, o terapeuta
avisa ao nutricionista que j pode-se iniciar a alimentao oral e este profissional
que vai controlar a retirada gradativa da alimentao via sonda.

19

FRANOISE e DESHARMAIS (1992) concordam com Gianinni e dizem

que o nutricionista deve informar ao doente e/ou sua famlia sobre o modo de
preparo dos alimentos, em funo de sua dieta e de suas condies.
VIDIGAL (1996) complementa os dados

relatando que o nutricionista

decide a dieta de acordo com as caractersticas do paciente, se o mesmo

apresenta diabete, hipertenso e outras caractersticas que devam ser
consideradas no momento da deciso da dieta.
Segundo VIDIGAL (1996), a comunicao entre fonoaudilogos e
nutricionistas deve ser diria, ocorrendo s vezes duas vezes por dia.
TANAKA (1998) refere a um tratamento dietoterpico pois a diminuio da
ingesto alimentar causa desnutrio e astenia, os quais pioram a funo da
deglutio. Proteo inadequada das vias areas ocasiona aspirao de material
estranho ou invaso de bactrias enquanto desnutrio diminui a imunidade
celular e defesa do hospedeiro.
Nos sintomas de deficincia e desidratao esto includos astenia,
irritabilidade, diminuio da falta de ateno, mudana do hbito alimentar, fome,
sede, diminuio do turgor da pele e alterao da urina. Se a necessidade
diettica no for alcanada via oral, outros mtodos de alimentao deve ser
usado.
A dieta para disfagia orientada pelo nutricionista designada para facilitar a
progresso de acordo com a tolerncia individual, optimizar a ingesto nutricional
e diminuir o risco de aspirao.
Muitos dos pacientes disfgicos so mantidos em alimentao via oral com
aspirao, apresentando infeces pulmonares de repetio, mantendo seu
estado clnico geral sempre debilitado e geralmente desnutridos. Por isso
fundamental a avaliao da nutricionista e

20

o fonoaudilogo deve precisar a

aspirao para indicao, se necessrio, de tubo de alimentao, refere FURKIM,

1997.
Sendo assim a orientao de uma dieta individualizada, precaues
quanto ao risco de aspirao, escolha adequada quanto a via de acesso para
alimentao ajudam a prevenir desnutrio no paciente com disfagia onde
cuidados de uma equipe multidisciplinar so necessrios para o bem estar do
paciente bem como uma melhor qualidade de vida. (TANAKA, 1998, pag.170).

DESCRIO DO PLANO DE ESTUDO E DO MTODO DE

COLETA DE DADOS.
Depois de conhecer o trabalho com pacientes disfgicos, tanto de
fonoaudilogos quanto de nutricionistas, nota-se a importncia de verificar se este
processo ocorre de fato com a participao destes dois profissionais,
ocasionando, ou no, um trabalho com melhores resultados.
Para isso, realizou-se uma pesquisa: foram entregues questionrios
abertos a profissionais, que foram selecionados por trabalharem constantemente
com

pacientes

disfgicos.

Os

questionrios

foram

entregues

sete

fonoaudilogos e a dez nutricionistas, apresentando-se interessados e sinceros

em suas respostas.
O ambiente de trabalho escolhido foram hospitais, pois um lugar onde os
profissionais, alm de terem contato com os pacientes disfgicos logo aps o
diagnstico, mantm contato com outros profissionais..
importante ressaltar que neste momento encontraram-se dificuldades,
pois todos os hospitais procurados tinham nutricionistas em sua equipe de
trabalho, enquanto que os fonoaudilogos no existiam em todos os hospitais,
principalmente no interior do Estado de So Paulo. Por isso, a pesquisa ter sido

21

entregue a mais nutricionistas do que fonoaudilogos. importante destacar que

os

nutricionistas

consideram

de

suma

importncia

participao

do

fonoaudilogo em sua equipe de trabalho.

APRESENTAO DOS RESULTADOS E ANLISE DOS DADOS

Os resultados da pesquisa foram analisados;

antes do grupo de

nutricionistas e depois dos fonoaudilogos, para assim, chegar a um consenso

aps unio de dados.
Quanto aos dez nutricionistas que trabalham com pacientes disfgicos,
cinco consideraram o fonoaudilogo como um dos profissionais que atua em
conjunto com eles. Mostraram a importncia desse tipo de trabalho, explicando
que a ao do nutricionista baseia-se na seleo da dieta, enquanto os
fonoaudilogos a utilizam para a introduo por via oral, por isso a comunicao
entre eles torna-se importante.
Quatro dos dez nutricionistas que participaram da pesquisa no
consideraram o fonoaudilogo como um dos profissionais de sua equipe de
trabalho, pois, apesar de considerarem-no importante e reconhecer seu trabalho,
os hospitais em que trabalham no possuem este profissional .
Apenas um nutricionista alm de no considerar o fonoaudilogo como um
dos profissionais de sua equipe, no soube explicar o trabalho do mesmo com
pacientes disfgicos.
Os sete fonoaudilogos pesquisados trabalham em conjunto com os
nutricionistas, ressaltando a importncia de trabalhar com uma alimentao
adequada, uma vez que no pode ser a mesma alimentao para todos os
pacientes, devido s caractersticas e condies individuais de cada um e, para
isso, entra a atuao do nutricionista.

22

Desses sete fonoaudilogos, apenas um ressaltou que o contato pessoal

entre eles se torna difcil, devido aos vrios setores que existem no hospital,
porm a comunicao acontece, pois os pacientes so acompanhados atravs de
pranchetas, onde so feitos os relatrios de todos os profissionais que mantm
contato com o paciente. Caso seja urgente este contato, devido a mudanas
comportamentais do paciente ou mesmo dificuldades na recepo de alimentos
indicados pelo nutricionista, o contato imediato.
Ao analisar os dados transmitidos, tanto por nutricionistas quanto por
fonoaudilogos, observa-se que, a maioria dos profissionais entrevistados
consideram importante a interao entre eles.
No entanto, a falta de conhecimento quanto s vantagens que o trabalho
hospitalar do fonoaudilogo traz ao hospital e ao paciente faz com que a oferta de
vagas para fonoaudilogos seja escassa em hospitais como pode ser observado
na pesquisa.
Para podermos reverter essa situao temos que, atravs do trabalho
fonoaudiolgico e pesquisas quantitativas, demonstrar a profissionais e,
principalmente, populao administrativa dos hospitais, as vantagens e a
importncia desse trabalho, levando-o ao merecido reconhecimento.
Apesar de lentamente, isso j vem acontecendo nos grandes centros, o que
pode ser visto na pesquisa realizada nos hospitais da Grande So Paulo e
Campinas.
Em Mogi das Cruzes e regio, outra rea onde foi realizada a pesquisa,
no existe essa interao nos hospitais particulares, mesmo porque o
fonoaudilogo trabalha em ambulatrio, distante das UTI (s) e berrios.

23

CONSIDERAES FINAIS

O objetivo ao escolher o tema Disfagia no Adulto - O Papel Conjunto do

Fonoaudilogo e Nutricionista foi esclarecer e confirmar a existncia do trabalho
realizado por ambos os profissionais, a importncia de uma equipe
multidisciplinar e a interao desses profissionais para melhores resultados de
trabalho com pacientes disfgicos.
Na discusso terica, considerou-se importante abordar brevemente a
anatomia e fisiologia da deglutio normal, anamnese, avaliao e tratamento
realizados tanto pelos fonoaudilogos quanto nutricionistas, para que pudssemos
analisar a necessidade da interao desses profissionais no trabalho com
disfgicos.
Assim sendo, o objetivo pretendido era mostrar que por ser essencial essa
interao, ela com certeza ocorre nos hospitais e com muito sucesso nos
resultados.
Na discusso terica confirmaram-se as expectativas, mostrando que
realmente o nutricionista decide a dieta e o fonoaudilogo reeduca a deglutio,
utilizando-se dessa dieta. Para isso, torna-se indispensvel a comunicao entre
eles.
Para certificar as hipteses e os dados obtidos at ento, foram aplicados
questionrios para ambos os profissionais.

24

Porm, infelizmente, ao analisar o que acontece diariamente nos

hospitais, observando as respostas dos questionrios apresentados, verifica-se
que esta interao no uma realidade to prxima a ns.
Olhando ao nosso redor, observa-se que a profisso de nutricionista
reconhecida nos hospitais, porm o reconhecimento da fonoaudiologia ainda
deixa muito a desejar, tanto nos hospitais pblicos quanto

particulares

O intuito deste trabalho foi mostrar que, com a interao dos profissionais,
todos os resultados so melhores que

o trabalho realizado individualmente.

Realmente, o que acontece quando o ambiente e as pessoas o propiciam.

A realizao desse trabalho me mostrou que temos muito trabalho pela
frente para demonstrarmos o que realmente significa a nossa profisso, a sua
ampla rea e o que podemos fazer com os nossos conhecimentos, para que cada
vez mais reconheam o seu valor e nos integrem dentro de uma equipe
multidisciplinar, pois quem lucrar com isso o prprio paciente disfgico que
ter uma equipe trabalhando para lhe oferecer uma melhor qualidade de vida.
claro que no devemos desmerecer o trabalho de vrios hospitais e
profissionais que demonstraram muito interesse e conhecimento na sua prtica
com o trabalho multidisciplinar, como o Centro de Pesquisa e Tratamento da
disfagia, mas infelizmente essa no a rotina encontrada em todos os lugares.
Que esses resultados sejam um alerta, para que os fonoaudilogos
continuem ou recomecem a informar as pessoas sobre a sua profisso e, acima
de tudo, continuem a lutar sem medir esforos para que seja realmente
reconhecida e valorizada, para que um dia ao se fazer um questionrio, uma
entrevista, ou mesmo ao procurar um emprego, no se encontre como resposta:
Fonoaudilogo: o que voc faz num hospital?

25

26

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

COSTA, M.M.B. - Uso de bolo contrastado slido, lquido e pastoso no estudo

videofluoroscpio da dinmica da deglutio. In: FILHO,E.M.; PISSANI,J.C.;
GOMES,G. Disfagia: abordagem multidisciplinar. So Paulo, Frontis
Editorial, 1998. p. 101-10.

DODDS, W.; et al. - Influence of bolus volume on swallow induced hyoid

moviment in normal subjects. AM. Radiol, 1988.

FERRAZ, C.M. - Manual prtico de deglutio atpica e problemas

correlatos: terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. So Paulo,
Antares, 1997. 136p.

FILHO, E.D.M. - Avaliao endoscpica da deglutio na abordagem da disfagia

orofarngea.

In:

FILHO,E.M.;

PISSANI,J.C.;

GOMES,G.

Disfagia:

abordagem multidisciplinar. So Paulo, Frontis Editorial, 1998. p. 111-18.

FRANOISE, C. & DESHARMAIS, G. - A disfagia no adulto. (em apostila).

Paris,1992.

FURKIM, A M. - Disfagia: a interveno fonoaudiolgica. In: JUNQUEIRA, P. &

DAUDEN, A T.B.C. Aspectos atuais em fonoaudiologia. So Paulo,
Pancast, 1997. p. 40-48.

27

GIANNINI, M.L.B. - O papel da disfagia nos avanos da fonoaudiologia. (em

jornal CFFa). Braslia, 1997.

GROHER, M.E. - Dysphagia diagnous and management. Butterworth

Hunemann, 1997.

LONGEMANN, J.A - Evaluation and treatment of swallowing desorders. San

Diego, College Hill Press, 1983.

MARCHESAN,

I.Q.

Motricidade

oral:

viso

clnica

do

trabalho

fonoaudiolgico integrado com outras especialidades. So Paulo,

Pancast, 1993, 70p.

_______________.

Disfagia.

In:

MARCHESAN,I.Q.;

BOLAFFI,C.;

GOMES,I.C.D.; ZORZI, J.L. Topicos em fonoaudiologia. So Paulo,

Lovise,1995.

MARTIM, B. J.M. - Treatment of disphagia in adults. In: CHERNY, L.R. Clinical

management of dysphagia in adults and children. Aspen Publisher,
1994.
MARTINEZ, S. O & FURKIM, A M. - Fonoaudiologia disfagia: conceito,
manifestaes, avaliao e terapia. Disfagia orofarngea neurognica.
Frontis Editorial, 1998.

SILVA, R.G. - Reabilitao fonoaudiolgica na disfagia orofarngea neurognica

em adultos: a educao continuada como princpio. In: FILHO,E.M.;
28

PISSANI,J.C.; GOMES,G. Disfagia: abordagem multidisciplinar. So

Paulo, Frontis Editorial, 1998. p. 145-52.

TANAKA, S.C. - Nutrio e disfagia. In: Disfagia orofarngea: as relaes dos

achados clnico e objetivos com a definio das tcnicas teraputicas.
I jornada de Otorrinolaringologia e II jornada de Fonoaudiologia. - Centro de
estudos otorrinolaringolgicos. So Paulo, Frontis Editorial,1998. p163-70.

VIDIGAL, L.M. - Disfagia (em apostila). So Paulo, 1996.

29

ANEXOS

30

QUESTIONRIO

Voc atende pacientes com disfagia?

Quais outros profissionais que atuam com voc?

Vocs atuam em conjunto ou individualmente?

Caso voc tenha considerado o fonoaudilogo como outro profissional que

atua em conjunto voc, explique o trabalho que fazem?

Se voc no citou o fonoaudilogo, explique o porqu?

31