Registro de la Consulta Mdica utilizando el Mtodo PSOAP

El Mtodo PSOAP se refiere a la manera de organizar la informacin obtenida durante

una Consulta Mdica de Seguimiento para registrarla en una Nota Mdica de manera
ordenada, completa y comprensible. La Nota Mdica realizada con el Mtodo PSOAP se
divide en 5 partes:

1.

P Paciente: se describe al paciente (edad, gnero, diagnsticos y tratamientos

previos)

2.

S Subjetivo: se describe la sintomatologa del paciente, sus hbitos, a que atribuye

el padecimiento actual, etc.

3.

O Objetivo: se describe la exploracin fsica.

4.

A Anlisis: En esta rea el mdico deber mencionar los diagnsticos probables y

definitivos y los argumentos en los cuales se basa para realizar estos diagnsticos, as
mismo, se hace una correlacin de los estudios de laboratorio y gabinete con el
padecimiento actual.

5.

P Plan: se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente. Es

importante anotar los medicamentos con su dosis de manera detallada.

Importante

LA NOTA MDICA DEBER SER CONCISA, SU REGISTRO NO DEBER AFECTAR EL

TIEMPO Y LA CALIDAD DE ATENCIN QUE SE LE BRINDA A LOS PACIENTES. Por este
motivo, se deber realizar una nota mdica breve, donde se escriban los datos ms
importantes; cuando se describan los sntomas y signos (subjetivo y objetivo del PSOAP),
se deber registrar nicamente los sntomas y signos positivos al interrogatorio y
exploracin fsica (se podr incluir el registro de sntomas o signos ausentes o negativos

cuando el mdico crea que es de vital importancia para validar su diagnstico y

tratamiento).

EJEMPLO de una Nota Mdica segn los requisitos de Previta:

P - Paciente:
Acude a consulta paciente masculino de 48 aos de edrtiad para valoracin de primera
vez, sin diagnsticos previos.

S Subjetivo
Acude por presentar astenia de 1 ao de evolucin, con polidipsia y poliaquiuria de mismo
tiempo de evolucin. Presenta parestesias en ambos pies, de 6 meses de evolucin,
lentamente progresivas. Refiere haber perdido ms de 4 kilos en el ltimo mes. Tambin
refiere prdida de agudeza visual de 6 meses de evolucin, lentamente progresiva.

O Paciente endomrfico, con edad aparente mayor a la cronolgica, utiliza lentes de

aumento, se observan mucosas deshidratadas, acantosis nigricans en cuello, movimientos
respiratorios limitados por grasa abdominal. Resto de exploracin normal.

A Paciente con obesidad grado I (IMC 34), con sntomas compatibles con Diabetes
Mellitus, con probable retinopata diabtica. Es necesario realizar qumica sangunea para
evaluar si tiene DM2 y si presenta datos de insuficiencia renal, as mismo un perfil de
lpidos para descartar una probable dislipidemia. Por el momento sus cifras de presin
arterial se encuentran en un rango normal, pero se deber vigilar por sus factores de
riesgo.

P Se solicita Qumica Sangunea de 5 elementos y Perfil de Lpidos (se explican

condiciones para presentarse maana a Toma de Muestra). Se explica la importancia de
hacer ejercicio y llevar una dieta sana (bajar de peso). Se invita e ingresa al paciente al

Plan de Prevencin Previta. Se cita al paciente en 48 horas para entrega de resultados y

diagnstico definitivo.