Francisco Ziga

Enfermedad diverticular complicada

Tumores del intestino delgado
Divertculo de Meckel
Enteritis actnica
Fstulas del intestino delgado
Plipos de clon y recto
Hemorroides - fisura anal
Conceptos bsicos de anestesia
Conceptos bsicos de anestesia regional
Conceptos generales sobre injertos y colgajos
Evaluacin nutricional
Drenaje de lesiones superficiales

DX
1
1
1
1
1
1
2
conceptos
conceptos
conceptos
Interpretacin
exmenes
Realizar

TX SX
1
1
1
1 2
1
1 2
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2.

Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No
=1, S =2
TEMA: DIVERTCULO DE MECKEL
F Ziga 2008
Definicin: Remanente onfalomesentrico ms frecuente. Divertculo verdadero libre en borde
antimesentrico del leon, a 45 100 cm de vlvula ileocecal.
Epidemiologa: Incidencia 2% (1 3%), la mayora no da sntomas.
Agentes causales: Obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico
Presentacin clnica: Asintomtico la mayora, Sintomticos (la mayora < 2 aos): hemorragia digestiva
(49%), obstruccin intestinal (27%, vlvulo ID, intususcepcinm, hernia de Littr (divertculo de Meckel
en cualquier hernia de pared abdominal), diverticulitis (15%, similar a apendicitis), perforacin. Lo ms
frecuente es la hemorragia digestiva (baja), ya que puede estar revestido por mucosa gstrica ectpica.
Diagnstico diferencial: otras causas de HDB, apendicitis, otras causas de obstruccin intestinal.
Imgenes: Enteroclisis por TAC, cintigrafa con pernectato de sodio marcado con Tc99 para mucosa
gstrica.
Manejo: ABC, etc. Reseccin quirrgica divertculo con cua de leon (puede tener mucosa gastrica)

TEMA: HEMORROIDES FISURA ANAL

F Ziga 2008
HEMORROIDES
Definicin: Dilataciones varicosas de los plexos venosos de la mucosa anorectal. Puede ser del plexo
venoso superior (hemorroide interno, cubierto por mucosa rectal sin inervacin sensitiva por lo que no
duele en condiciones normales) o inferior (hemorroide externo, bajo la lnea pectinea, cubiertos por
tegumento anal, puede ser doloroso por distensin o trombosis)
Agentes causales: Factores predisponentes: hereditarios, embarazo, profesin. Factores desencadenantes:
estitiquez?, dieta, excesivo aseo.
Presentacin clnica: Hemorroides internos: sangramiento (lo ms comn), prolapso, prurito, sensacin
de humedad (los 2 ltimos al prolapsar), dolor (si fluxin)
Tienen distintos grados: G I:
se quedan dentro
G II:
Prolapsan y se reducen espontneamente
G III: Reduccin manual
G IV: No se logra reducir, fluxin hemorroidal.
Hemorroide externo: dolor, ardor, trombosis (dolor sbito sin relacin a defecacin, dolor al sentarse,
aumento volumen azulado), (sangramiento si se ulcera al trombosarce)
Diagnstico: Clnico (inspeccin), rectoscopa o colonoscopa.
Manejo: Mdico (ambos):
Dieta: aumentar lquido, fibras, baos de asiento. Educacin.
Quirrgico: Externo: trombectoma si hemorroide externo trombosado,
Interno prolapsado: ATB, < dolor, intentar reduccin y luego ligadura o esclerosis.
Prevencin: fibra, liquidos, educacion

Referencia y mayor informacin: Manual patologa quirrgica.

FISURA ANAL AGUDA
Definicin: Solucin de continuidad tegumento anal. 90% posterior 10% anterior (la gran mayora por la
lnea media)
Agentes causales: Paso de deposiciones de consistencia aumentada, circulo vicioso de constipacin
dolor constipacin. Contraccin esfnter interno evita cicatrizacin por isquemia.
Presentacin clnica: Dolor al obrar y post defecacin (por espasmo esfnter interno, que aumenta tono y
se hipertrofia), sangrado (rojo brillante, mancha papel o goteo)
Diagnstico: Clnico
Manejo: Mdico principalmente (ver hemorroides), si no mejora (2 a 3 semanas) quirrgico:
esfinterotoma lateral interna (electivo)
Evolucin: 90% mejora con tto mdico
Prevencin: fibra, lquidos, educacin.
FISURA ANAL CRNICA:
Descartar cncer anal, sfilis, TBC, Enf Crohn, Enf Behcet.
Exmenes: Biopsia

TEMA: ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

F Ziga 2008
Complicacin comienza con atasco de contenido intestinal en diverticulos (pseudodiverticulos). Luego
hay distensin, proliferacin de flora y disminucin flujo venoso, isquemia y puede perforarse; contenido
puede formar pequeos abscesos en grasa periclica y mesenterio o cuadro con grandes abscesos con
inflamacin difusa. Pudiendo provocar peritonitis, fistulas.
Presentacin clnica, etc:
DIVERTICULITIS: Dolor cuadrante inf izq (en occidente lo mas frec es EDC de sigmoides).
Anorexia, nauseas, vomitos, fiebre, cambio habito, sntomas urinarios (irritacion vesical), y por
fistulas. Ex Fis: dolor cuadrante inf izq (derecho si sigmoides redundante), RHA disminuidos,
fiebre. Signos de irritacion peritoneal (sospechar ruptura libre o ruptura de absceso
peridiverticular). Signos de obstruccin intestinal
Complicacin poco frecuente, grave: piliflebitis (tromboflebitis sptica de vasos portales).
Sospechar si ictericia, abscesos hepaticos.
Clasificacion de Hinchey y cols.
Etapa
I
Pequeos abscesos peridicolnicos
II
Colecciones de mayor tamao.
III
Peritonitis supurada difusa
IV
Peritonitis fecaloidea.
DIVERTICULITIS COMPLICADA (abscesos, fistulas, obstruccin intestinal)
Absceso: Ruptura diverticulo flegmon absceso. Sospechar si fiebre a pesar de
ATB, masa palpable
Fistulas: Colovesicales y colovaginales las mas frecuentes. (hay muchas otras)
Obstruccin intestinal: por compresin por inflamacin pericolica y/o incorporacin
de asa en masa inflamatoria. Si episodios repetidos puede haber fibrosis y estenosis de
algn segmento.
Diagnstico: Sospecha clinica, pero son claves exs de imgenes:
TAC c/cte oral, ev y rectal (se buscan: diverticulos, inflamacin grasa pericolonica, engrosamiento pared,
abscesos, adems sirve para diag diferencial).
Otros:
Eco abd: menos sensible, operador dependiente, detecta inflamacin colnica/pericolonica (se buscan:
engrosamiento hipoecogenico pared, abscesos, diverticulos, hiperecogenicidad pericolonica)
RX Abd simple: Dilatacin asas, neumoperitoneo.
Es preferible no realizar EDA si se sospecha por riesgo de perforacin.
Diag Diferencial: Muchos. Apendicitis, ginecologico, Ca colon, EII, colitis isquemica, etc.
Manejo:
1. Mdico 1 Episodio Diverticulitis no complicada (ambulatorio o hospitalizado)

Ambulatorio: si buena ingesta, sin signos de gravedad, sin comorbilidad severa, si pcte capaz de
cumplir indicaciones): Rgimen liquido y ATB amplio espectro (incluir Gram negativos y
anaerobios) por 7 a 10 dias. (ej Cipro-metro)
Hospitalizado: Hidratacin parenteral, ATB ev (cefalosporina-metro; ampi-genta-metro; etc)
Se espera que responda en no mas de 3 dias; sino sospechar: complicacin, otro diagnostico.
Dieta va amplindose progresivamente.
Luego de tto: Dieta rica en fibra.
Luego de tto mdico recurrencia muy variable, reportado de 7 a 45%. Responden menos a tto
medico y tienen mayor mortalidad.
2. Quirrgico
CX ELECTIVA:
- 2 episodios diverticulitis no complicada
- 1 episodio diverticulitis no complicada en < 40 aos (discutible). Menor edad asociada a
cuadros ms agresivos, ms complicaciones
- 1 episodio de diverticulitis complicada
- Fistulas
- Abscesos que lograron control medico.
Si buenas condiciones de pcte se realiza reseccion segmento comprometido y anatomosis
primaria.
CX URGENCIA:
Peritonitis generalizada, perforacin libre, sepsis no controlada, deterioro clinico a pesar de tto
medico. Op. Hartmann.
Abscesos:
Pequeos: se puede intentar tto mdico
>5 cm evaluar opcion de puncion bajo TAC y tto ATB, sino Cx
Si no puede drenarse bajo TAC o mala respuesta: Cx.
Obstruccin:
Si es por inflamacin puede recuperar con tto medico
Si hay estenosis, fibrosis por cuadros repetidos: Considerar CaColon, Cx (VER
OBSTRUCCION INTESTINAL) Si es obstruccin completa evaluar opcion de realizar
Hartmann, colostomia transversa y reseccion en 2 intervencin, etc (depende de estado de pcte).
Adems est la opcion de dilatar el segmento o colocar stent.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Origen en los vasa recta del cuello del pseudodiverticulo.
Clnica: Inicio abrupto, en gral indoloro, no coincide con diverticulitis. Mayor riesgo si hay consumo de
AINEs. Generalmente del colon proximal (al diferencia de la diverticulitis). Mayora cede
espontneamente. Resangrado 22 38%, Si segundo episodio resangrado 50%.
Tratamiento: Primero siempre ABC, etc etc (ver manejo HDB)
Si detencin espontnea: Colonoscopa electiva para confirmar origen y descartar otras causas (ej Ca)
Si no cede: Colonoscopa urgencia (hemostasia con inyeccin adrenalina, electrocoagulacin, clip,
ligadura)
Si no identifico sitio sangrado con colono y persiste sangrado: Cintigrama con GR marcados (detecta
sangrados menores) o angiografa (ms preciso para identificar lugar de sangrado, permite realizar tto:
embolizacin, inyeccin vasopresina)
Quirrgico: si no se logra controlar sangrado con lo anterior, reseccin segmentaria.
Fuente: Gast Latinoam 2004; vol 15, N2, 95 - 100
TEMA: TUMORES INTESTINO DELGADO
F Ziga 2008
Epidemiologa: Muy infrecuentes, 1 2 % del total de neoplasias malignas de tracto GI. Edad media
presentacin 59 aos. La mayora benignos (10:1 con malignos).

Presentacin clnica: La mayora de los asintomticos son benignos, de los cuales la mayora son
leiomiomas y adenomas. Si tienen sntomas generalmente son poco especficos: dispepsia, anorexia,
decaimiento, dolor abdominal. Pueden estar por meses o aos. El ms frecuente es dolor relacionado a
obstruccin intestinal, luego sangrado oculto.
Los malignos casi siempre producen sntomas: dolor y baja de peso son los ms frecuentes. 15 35%
sufren obstruccin (por adhesin, infiltracin tumoral). Puede haber diarrea, sangramiento, masa
palpable.
De los malignos, los ms frecuentes son los adenocarcinomas y carcinoide. Pacientes con Enfermedad de
Crohn y polipomatosis adenomatosa familiar tienen ms riesgo.
Benignos: adenomas (ms frecuentes), leiomiomas (sangran) y lipomas (obstruccin por intususcepcin),
principalmente (hay otros tipos, menos frecuentes)
Malignos Primarios: adenocarcinoma, carcinoide, sarcomas (leiomiosarcoma), linfomas.
Malignos secundarios: melanoma maligno.
Diagnstico: Se requiere sospecha clnica por sntomas poco especficos, Exmenes (EDA,
colonoscopa, enteroclisis, TAC), histologa
Tratamiento:
Benignos: Casi siempre ciruga tanto para anlisis microscpico que dar el diagnstico de
benignidad o no y para evitar complicaciones. Puede ser reseccin segmentaria y anastomosis primaria o
enterotoma.
Malignos: Reseccin amplia incluyendo linfonodos. Si compromete duodeno a veces es
necesario hacer Whipple. Puede no tener cx curativa, pudiendose realizar procedimientos paliativos para
evitar sangrado, obstruccin o perforacin. Se evala RDT y QMT segn el tipo de tumor.
Evolucin: En los tumores malignos: La mitad de los operados puede ser curativa la ciruga, los de peor
pronstico son los adenocarcinomas (sobrevida a 5 aos 15 a 20%..
Carcinoide: Son un grupo especial de Ca. Provienen de las clulas de Kulchitsky (enterocromafines,
argentafines), en las criptas de Lieberkuhn. Pueden estar en pulmones, bronquios, tracto GI (lo ms
frecuente). Se clasifican segn sitio embriologico de origen o producto que secretan. Pueden secretar:
Serotonina, ACTH, somatostaina, etc. Tienen potencial maligno variable, tienen celulas multipotenciales
capaces de secretar diversas sustancias, Las ms frecuentes son serotonina y sustancia P.
El sndrome carcinoide esta presente en un pequeo porcentaje de los pacientes: flushing,
broncoespasmo, diarrea, colapso vasomotor. Los que no presentan el sndrome tienen sntomas simlares al
resto de los tumores de Intestino delgado.
Fuente: Sabiston 16th edition
TEMA: CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL
F Ziga 2008
Definicin: Intervencin farmacolgica usada para producir un estado reversible de depresin de la
actividad neuronal central, suprimiendo la conciencia y la habilidad del organismo para responder a
estmulos nociceptivos. Conceptos bsicos: inconciencia, analgesia, estabilidad fisiolgica, inmovilidad,
amnesia.
Administracin: Pasos: Evaluacin preoperatorio, monitorizacin, induccin, mantencin, recuperacin.
Puede clasificarse, segn el tipo de anestsicos a usar en: Inhalatoria, endovenosa, mixta (o balanceada).
Anestsicos inhalatorios: El gas ideal debe cumplir: Induccin y recuperacin rapida y placentera,
cambios rpidos en la profundidad, margen de seguridad amplio.
Los anestsicos se clasifican en: halogenados (halotano, levo, des, en, isoflurano), no halogenados (oxido
nitroso, xenon). A modo general, los primeros tienen los siguientes efectos adversos: depresion
respiratoria y cardiovascular, arritmias, disminucin flujo renal y heptico, toxicidad renal y heptica. En
general el N2O es utilizado como coadyuvante, ya que tiene efecto analgsico; adems provoca menos
depresin cardiorrespiratoria que los halogenados.
La potencia de los gases anestsicos de mide con el MAC o concentracin alveolar mnima con la cual el
50% de los pacientes no tienen movimiento con la insicin quirurgica. (por ejemplo N2O tiene MAC de
104, ms alta que los halogenados, es un anestsico debil.
La solubilidad de los gases en los distintos tejidos se conoce como el coeficiente de particin (ej
agua/gas).
La rapidez con que el gas ser captado y distribuidos depende de: Ventilacin alveolar, gasto cardaco,
coeficiente de particin sangre-gas, gradiente de presin alveolo-sangre.
Anestsicos endovenosos: Distintos tipos de drogas: Inductores (ej. Propofol, tiopental, ketamina,
etomidato, BDZP), relajantes musculares, analgsicos (opiceos: morfina, fentanil, meperidina,
sufentanil, remifentanil, alfentanil), drogas de mantencin.

Propiedades ideales: no irritante ni doloroso a la inyeccin, induccin y recuperacin rpidas, mnima

depresin cardiorrespiratoria, margen de seguridad amplio.
**Los relajantes musculares se clasifican en depolarizantes (succinilcolina) y no depolarizantes
(vecuronio, pancuronio, rocuronio, etc); entre s difieren en inicio accin, metabolismo, liberacin de
morfina.
**Los efectos adversos ms frecuentes de los opiaceos son: nauseas, vomitos, prurito, retencin urinaria,
depresin respiratoria (n general son estables hemodinamicamente).
Complicaciones: En general por fallas humanas, 1/100.000. Pueden ser derivadas del manejo de la va
aerea: falla intubacin, falla ventilacin, extubacin accidental, aspiracin, dao dental; tambin del uso
de drogas: error de tipo o dosis de droga, reacciones adversas.
Fuente: seminarios Dr. Montaa; Anestesia general, Dra. Brandes
TEMA: ENTERITIS ACTNICA
F Ziga 2008
Definicin: El dao por radiacin puede ser agudo o crnico. La cantidad de radiacin requerida varia
segn el tratamiento y el paciente; tambin influyen cirugas previas, enfermedades vasculares y QMT,
que aumentan la probabilidad de enteritis.
Presentacin clnica: El dao puede ser a la mucosa o submucosa. Cuando afecta la primera
generalmente los sntomas son agudos y autolimitados: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin. Cuando
afecta la vasculatura de la submucosa provoca efectos tardos: fibrosis submucosa, arteritis obliterante;
resultando en trombosis e insuficiencia vascular, lo que puede llevar a necrosis y perforacin; ms
frecuentemente lleva a obstruccin intestinal o fstulas por la fibrosis.
Manejo: Agudo: sintomatico
Largo plazo: ciruga para la fibrosis y obstruccin secundaria o fstulas.
Fuente: Schwartz, 7ed.
TEMA: FISTULAS DE INTESTINO DELGADO
F Ziga 2008
Definicin: Fistula es una conexin anmala entre 2 epitelios.
Agentes causales: Iatrogenica (dehiscencia anastomosis, perforacin intestinal, , la mayora, 95%),
erosin por drenajes, abscesos, trauma. Factores que contribuyen: radiacin, obstruccin intestinal,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad vascular mesentrica, sepsis intrabdominal.
Clasificacin: Ubicacin: Enterocutanea, enteroenterica, bilioentrica, enterocolnica, etc
Trayecto: simple, complejo
Dbito: alto (> 500 cc al da), o bajo.
Presentacin clnica:
Fiebre y dolor abd post operatorio
Sepsis mantenida por absceso en trayecto fistuloso
Salida material intestinal por herida operatoria
Predoctores de no cierre: Alto debito, >50% de disrupcin de circunferencia intestinal, enf inflamatoria
intestinal activa, cancer, enteritis actinica, obstruccin distal, absceso no drenado, epitelizacin del tracto.
Complicaciones: Sepsis, alteracin hidroelectroltica, necrosis de piel en sitio de drenaje, desnutricin.
Diagnstico: clnico. Se puede administrar un marcador va oral no absorbible como congo rojo o carbon.
Enteroclisis por TAC, fistulografa.
Manejo: Manejo nutricional, hidratacin y balance hidroelectrolitico, busqueda abscesos y manejo de
sepsis, proteccin piel. Observacin/ciruga, que puede ser diferida luego de un perodo de observacin
ya que puede cerrar espontneamente (30% al primer mes). Ciruga: fistulectomia, reseccin segmentaria.
Evolucin: Sobrevida del 80 al 95%
Referencin: Sabiston 16 ed, Schwartz 7ed.
TEMA: EVALUACIN NUTRICIONAL
F Ziga 2008
Definicin: Se realiza para determinar el estado nutricional, evaluar necesidad de apoyo nutricional,
estimar requerimientos, recomendar aporte de micro y macronutrientes, determinar tcnica de apoyo
nutricional recomendable.
Evaluacin nutricional subjetiva: Debera realizarse en todos, basada en la anamnesis y examen fsico.
Anamesis: baja de peso > 5%, cambio en ingesta, sntomas GI, capacidad funcional, relacin
enfermedad y requerimientos.
Ex Fsico: peso, talla, IMC, grasa subcutanea, masa muscular, edema, ascitis, signos carenciales.

Evaluacin nutricional objetiva: En pacientes desnutridos, en riesgo, o con asistencia nutricional.

Antropometra: Peso, talla IMC, Masa grasa (con calibrador), grasa abdominal (circunferencia
abdominal), masa abdominal (circunferencia muscular), dinamometra (fuerza musculatura
brazo)
Exmenes: Albmina, prealbmina; recuento linfocitos; ELP, Mg, P; BUN, nitrogeno urinario
total (cuantifica perdida de N)
Tipos desnutricin
Calrica
Mixta
Proteica
Examen fsico
IMC

No
Masa grasa (pliegues)

No
Masa magra (Cmusc)

normal
Signos carenciales
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Edema
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Laboratorio
Albmina, Prealbmina
No

Linfocitos
No

Test cutneos
No

Gasto energtico

variable
No
N ureico urinario

variable
No
Balance calrico: GET = GEB + TIA + GAF
(GET: gasto energetico total; GEB: basal; TIA: termognesis inducida por alimentos; GAF: gasto
asociado a actividad fsica).
El GEB en un adulto sano es de 20 25 Cal/Kg/dia (se puede medir por calorimetra indirecta). La TIA es
10% aprox del GEB, El GAF es variable (20 90% del GEB).
Conociendo el GET y lo ingerido uno puede determinar el balance energtico (BE = Ein GET)
Balance nitrogenado: Si aumenta el consumo de proteinas aumentara la excrecin urinaria de UN. Si
ingiere menos protenas quedar en BN (-). No acumula proteinas el adulto sano. En una enfermedad
grave hay prdidas de N (hipercatabolismo).
BN = Nin (NUU + 4)
El Ningerido se calcula con los gramos de protena ingeridos, 6,25 gr prots = 1 gr N.
Tambin se calcula: BN = Nin (NUT + 2) en alimentacin oral o enteral;
BN = Nin (NUT + 1) en alimentacin parenteral.
TEMA: CONCEPTOS GENERALES SOBRE INJERTOS Y COLGAJOS
F Ziga 2008
Definicin: Son mtodos de reparacin plstica que tratan prdidas de piel, utilizando piel del mismo
paciente o de donantes. En los injertos se transporta un erea de piel desde el donante, se formarn nuevos
vasos sanguneos que le darn integridad. Generalmente se habla de piel, pero puede ser de otros tejidos,
privndolos de su irrigacin original. En los colgajos, la piel (tambin pueden ser otros tejidos) se
transporta junto con vasos, tejido grado, a veces msculo; se mantiene unido por pedculo vascular al sitio
de origen o bien se anastomosa al nuevo sitio.
Clasificacin injertos segn origen:
Autoinjertos
del mismo paciente
Isoinjerto
de gemelo
Homoinjertos
De donante vivo misma especie
Aloinjertos
De donante falecido
Xenoinjertos o heteroinjertos
De otra especie
Uso de injertos/colgajos: heridas, quemaduras, cicatrices, ulceras cutaneas crnicas, etc.
TEMA: PLIPOS DE COLON Y RECTO
F Ziga 2008
Definicin: Cualquier masa que se proyecta produciendo una elevacin de la mucosa. Hay varios tipos de
plipos que pueden verse similares pero tener distinto potencial maligno, por esto cualquier plipo debe
ser extrado o biopsiado.
Presentacin clnica: Puede ser espordico o hereditario, aparecer aislado o en grupos; asociado a otras
manifestaciones pudiendo ser incluidos en un sndrome.

Plipo adenomatoso: Es el ms comn (67%), su prevalencia vara segn etnias. Pueden ser ssiles, con
base amplia o pediculados. Tamao muy variable, pueden llegar a obstruir. 3 tipos: tubular (el ms
frecuente), velloso, tubulovelloso. Ambos tipos tienen potencial maligno, que es mayor en los vellosos. El
diagnstico se realiza habitualmente con colonoscopa, que tambin se usa para tratarlos. Para plipos
grandes ssiles puede realizarse laparoscopa.
Plipos hiperplsicos: Son pequeos, ssiles, planos. Superficie papilar. Los hiperplsicos puros no
tienen potencial maligno, pero pueden tener cambios adenomatosos
Plipos juveniles: poco comunes, de retencin (dilatacin qustica de tejido glandular de colon),
Usualmente presentan sangrado, puede presentarse intususcepcin antes de los 20 aos. Pediculados,
esfricos, de 1 a 3 cm. Se cree que no tienen potencial maligno
Sndromes de poliposis
Poliposis adenomatosa familar: por mutacin del gen APC en cromosoma 5; autonmico
dominante. Mayora de los pctes con PAF morirn de Cancer colorectal antes de los 40 si no son
tratados. 20% de los pacientes con mltiples plipos no tienen historia familiar (mutacin
espontanea). Mayora de los plipos miden de 5 a 10 mm, los de > 2 a 3 cm generalmente tienen
focos de cancer. En los pctes sometidos a colectoma total, un 22% tiene cancer, lo que se
relaciona directamente con el nmero de plipos y la edad del pcte. Diagnstico debe ser
idealmente antes de los sntomas. Sntomas: diarrea; sangrado es usualmente sntoma de cancer.
Pueden tener plipos y cancer gastrico y en intestino delgado. Otras manifestaciones: hipertrofia
pigmento retinal, osteomas, fibromatosis, Asociacin de PAF con tumor cerebral se conoce
como Sd Turcot. Diagnstico diferencial: Sd Peutz Jeghers (lesiones mucocutaneas
pigmentadas y polipos intestino delgado principalmente, sin potencial maligno (hamartomas).
Poliposis juvenil. Enf Cowden.
Tratamiento: colectoma total y anastomosis ileorectal; proctocolectoma con ileoostoma
permanente.
Complicaciones: Obstruccin, malignidad, sangrado; de tratamiento: perforacin, hemorragia.
Referencia y mayor informacin: Sabiston 16th edition.
TEMA: DRENAJE DE LESIONES SUPERFICIALES
F Ziga 2008
Uso: Insicin y drenaje es comnmente usada para abscesos de tejidos blandos. Se usa adems tcnica
similar para extraer cuerpo extrao, drenaje de hematomas y seromas.
Epidemiologa: Abscesos cutaneos corresponden al 1 2% de las consultas a la urgencia.
Para el diagnstico no es necesario realizar exmenes de laboratorio; generalmente basta con la historia y
examen fisico: masa indurada con rea fluctuante, eritema, dolor a la palpacin
Manejo: Insicin y drenaje es el tratamiento definitivo para un absceso de tejido blando. Antibiticos
solos son inefectivos. Al drenar hay una mejora significativa de los sntomas y una resolucin rapida de
la infeccin en los casos no complicados.
Una insicin prematura en una celulitis que an no conforma un absceso no ayuda y podra ser
iatrognica al expandir la infeccin.
La aplicacin de calor en el rea de inflamacin podra ayudar para disminuir dolor y para acelerar la
resolucin de una celulitis, facilitando la localizacin de pus.
Si hay duda diagnstica se podra usar aspiracin por aguja (podra ser guiada por ecografa de partes
blandas).
No hay evidencia de que el uso de ATB posterior al drenaje sirva en adultos sanos inmunocompetentes.
Tampoco est probado que sirvan como profilaxis o tratamiento nico.
Procedimiento: Puede ser realizado en la urgencia o en el pabelln. La decisin se toma segn la
colaboracin del paciente, tamao, localizacin del absceso (ejemplo pabelln en absceso de mano),
cercana con otras estructuras, comorbilidades. VER FOTO PROCEDIMIENTO.

Referencia: Roberts, Hedges. Clinical procedures in emergency medicine

TEMA: CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA REGIONAL
F Ziga 2008
Definicin: Induccin de insensibilidad en una zona corporal en forma controlada y reversible.
Clasificacin:
Infiltracin local: anestesia de terminaciones nerviosas.
Bloqueo nervioso perifrico
a. Anestesia radicular: implica la anestesia de una o ms races nerviosas,
como por ejemplo el bloqueo dentario, la anestesia regional endovenosa
(bloqueo de Bier), etc.
b. Anestesia troncular: bloqueo de uno o ms troncos nerviosos, ej bloqueo
de plexos.
c. Bloqueo nervioso neuroaxial: epidural, espinal, combinada.
Ventajas: Preserva conciencia, va area permeable y protegida, monitorizacin analgesia continua,
cooperacin (parto), recuperacin sin dolor, titulable, supresin respuesta al estrs (ej luego de ciruga
abdominal).
Desventajas: Ansiedad, requiere experiencia operador, latencia mayor, efectividad variable, no posible
usarla en toda ciruga, efectos adversos drogas, riesgo complicaciones neurolgicas.
Contraindicaciones Absolutas: rechazo paciente, coagulopatas, infeccin sitio puncin, sepsis, HTIC.
Contraindicaciones relativas: alergia anestsico local, hipovolemia, alteracin SNC, inhibidores
plaquetarios.
Drogas: en general anestsicos locales y opiaceos; otras.
Tcnica:
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o paramediana.
Estos espacios se identifican a partir de la lnea de Tuffier, que une ambas espinas ilacas
psterosuperiores y que atraviesa el proceso espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel y a
travs de l, la aguja espinal de un calibre muy fino (25-27G) cuyo extremo puede ser punta de lpiz o
biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y luego perforar la duramadre y aracnoides para

acceder al espacio subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y las races nerviosas. Es el reflujo del LCR
caractersticamente claro y transparente el que nos permite asegurar haber llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este motivo, posible
realizarlo desde la columna cervical hasta el hiato sacro (caudal). Se anestesia la piel y se introduce una
aguja o trcar epidural entre dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la tcnica de prdida de
resistencia al llegar al espacio peridural. Se puede inyectar el anestsico por el trocar o instalar a travs de
ste, un catter para la administracin posterior de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y peridural en forma
conjunta. La ms utilizada actualmente es la de trcar espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada de la dosis para
alcanzar el nivel o la duracin necesaria.
Cambios autonmicos: bloqueo global de fibras nerviosas, especialmente de las fibras simpticas
que acompaan a las races toraco-lumbares, desbalance entre el sistema simptico y
parasimptico, predominando este ltimo.
Cambios cardiovasculares: vasodilatacin y venodilatacin, siendo este ltimo responsable
principal de la cada del retorno venoso e hipotensin, adems de favorecer la bradicardia.
Cambios respiratorios: sensacin de disnea. En pacientes respiratorios crnicos un nivel alto
puede precipitar una insuficiencia respiratoria.
Espinal total: difusin de anestsico local hasta alcanzar nivel de tronco. Implica compromiso de
conciencia, hipotensin severa, bradicardia y paro respiratorio. Ocurre normalmente ante la
inyeccin de una masa de droga superior a la indicada. Es ms probable en relacin a una tcnica
peridural con inyeccin subaracnoidea.
Lumbago: puede ocurrir hasta en un 30% luego de una a. peridural. Puede estar dado por trauma
en el procedimiento, irritacin por drogas, o elongacin msculo-ligamentosa por la posicin y
el grado de relajo musc.
Cefalea postpuncin dural: asociado a la a. espinal en particular. Ocurre por puncin de la dura
advertida o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica: cefalea fronto-occipital que se inicia en
general entre las 24 y 48 horas, que empeora al erguirse y alivia con el reposo en decbito
dorsal. Puede estar acompaado de tinitus, fotopsias y otras alteraciones visuales, nauseas y
vmitos. Factores de riesgo: dimetro del trocar, tipo de punta de la aguja, orientacin del bisel,
embarazo, edad, nmero de punciones y antecedentes previos. El tratamiento consiste en reposo,
hidratacin, analgsicos habituales, cafena y parche de sangre, que consiste en inyectar, a travs
de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son txicos en especial a
nivel de sistema nervioso central y cardiaco. Esta complicacin es prcticamente exclusiva de la
tcnica peridural (entre las neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa o
arterial) directa por el trocar o el catter. Otra es el uso de una masa mayor a la recomendada y
su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos txicos. Entre las drogas, destacan la
lidocana que tiene una la relacin entre dosis teraputica y letal muy amplia, y bupivacana, que
posee un rango mas estrecho y puede provocar rpidamente arritmias de difcil manejo y muerte.
El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales es bsicamente de soporte mientras se
espera que disminuyan los niveles del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja frecuencia estimada
en 0.03 a 0.1% de todas las a. espinales y peridurales. Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los
mecanismos posibles son varios: lesin traumtica por el trocar, irritacin por drogas anestsicas
o la inyeccin de una droga equivocada; compresin medular por un hematoma o una absceso;
isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores medulares no diagnosticados
previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego de a.
espinal. Se relaciona con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve espontneamente a las
72 hrs.