Ger Trastorno Depresivo Adulto

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Trastorno Depresivo
2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo, Mxico; Instituto Mexicano del
Seguro Social ,2009.
F32 Episodio Depresivo

F33 Trastorno Depresivo Recurrente
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo
Autores:
Dr. Jos Luis Esquinca Ramos
Psiquiatra
Dra. Araceli Garca Amrica
Psiquiatra
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas

Vargas
Psiquiatra
Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo
Psicologa Clnica
Dr. Miguel ngel Zamora Olvera
Psiquiatra
Dra. Sonia Patricia de Santillana

Hernndez
Medicina Familiar
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Medidina Familiar
Validacin Interna:
Dr. Juan Pablo Fernndez
Hernndez
Dr. Alejandro Crdoba
Validacin Externa:
Dra. Claudia Becerra Palars
Psiquiatra
Psiquiatra
Instituto Mxicano
del Seguro Social
Consulta especializada e
interconsultante/HGZ 24 Delegacin 1
Noroeste
Consulta especializada e interconsultante
/Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de
la Fuente Narvez . Delegacin 1 Noroeste
/HGO y UMF 13. Delegacin 1 Noroeste
/Hospital de Especialidades CMN La Raza
Dr. Antonio Fraga Mouret . Delegacin 2
Noroeste
Coordinador de Programas
Mdicos/Coordinacin de Programas
Integrados de Salud .
Consulta externa/ UMF 41. Delegacin 1
Noroeste.
Jefa de rea de Desarrollo do Guas de
Prctica Clnica/Coordinacin de UMAES.
Instituto Mxicano
del Seguro Social
Hospital General de Zona 25

Tlatelolco.Delegacin Norte DF
UMAE Hospital Psiquitrico San Fernando
Delegacin Sur DF
Academia Mexicana de Medicina
ndice:
1. Clasificacin ..................................................................................................................6
2. Preguntas a responder por esta Gua ...........................................................................8
3. Aspectos Generales ......................................................................................................9
Antecedentes .................................................................................................................9
3.1 Justificacin ...........................................................................................................10
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................10
3.3 Definicin ...............................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones ..................................................................................11
4.1 Prevencin Primaria...............................................................................................12
4.1.1 Promocin de la Salud ....................................................................................12
4.1.1.1 Estilos de vida...........................................................................................12
4.2 Prevencin Secundaria ..........................................................................................13
4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo .......................................................................13
4.3 Diagnstico ............................................................................................................14
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)...................................................................14
4.3.2 Pruebas Diagnsticas .....................................................................................16
4.4 Tratamiento ............................................................................................................17
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico .......................................................................21
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia...........................................................22
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ........................................................22
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ..................................................22
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin .......................................................22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .............................................23
4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin ...........................................23
4.6 Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................23
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda...........26
Algoritmos ....................................................................................................................27
5. Definiciones Operativas...............................................................................................32
6. Anexos ........................................................................................................................34
6.1. Protocolo de bsqueda .........................................................................................34
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............35
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .............................................................41
6.4. Medicamentos ......................................................................................................50
7. Bibliografa ..................................................................................................................56
8. Agradecimientos ..........................................................................................................58
9. Comit Acadmico ......................................................................................................59
1. Clasificacin
Registro : IMSS-161-09
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Psiquiatras y Psiclogos
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
F32 Episodio depresivo

F33 Trastorno depresivo recurrente
CATEGORA DE
GPC
Primero, Segundo y Tercer Nivel de

Atencin
USUARIOS
POTENCIALES
Enfermeras
Trabajadores Sociales
Personal de salud en formacin y servicio social
Psiclogos
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Programas Integrados de Salud
Coordinacin de UMAES. Divisin de excelencia clnica
Delegaciones o UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Unidades Mdicas participantes: HGZ 24 Insurgentes, HGO con UMF 13, Hospital de Especialidades CM La Raza
POBLACIN
BLANCO
Mujeres y hombres de 18 a 59 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Educacin para la Salud.
Identificacin de poblaciones en riesgo

Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable
Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Seguimiento
Mejorar la capacidad en los tres niveles de atencin en el diagnostico oportuno y manejo del trastorno depresivo
Referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada
Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos
Optimizar uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica, y de urgencias
Disminuir recadas y recurrencias
Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin
Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 65
Guas seleccionadas: 8 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas

Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-161-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1- Qu es el trastorno depresivo?
a. Cules son los factores de riesgo relacionados con el trastorno depresivo?
b. Cules son las poblaciones de riesgo?
c. Cules son las estrategias preventivas, eficaces en poblaciones de riesgo?
2- Cul es la clasificacin actual en la CIE 10 del trastorno depresivo?
3- Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo?
4- Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo?
5- Cul es el tratamiento vigente del trastorno depresivo?
6- Cules son las estrategias psicoteraputicas eficaces para el trastorno depresivo?
7- Cules son las estrategias educativas eficaces para el manejo del trastorno
depresivo?
3. Aspectos Generales
Antecedentes
Ms de 150 millones de personas en el mundo sufren de depresin en algn momento
de su vida. En el ao 2001 la prevalencia de depresin en el mundo fue de 5.8% para
hombres y de 9.5% en mujeres. La OMS estima que la carga de los trastornos mentales
aumentar de manera significativa en los prximos 20 aos. La depresin para el ao
2020 ser la segunda causa de aos vida saludable perdidos a escala mundial y la
primera en pases desarrollados.
En Mxico los trastornos neuropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga de
enfermedad, al considerar indicadores de muerte prematura y das vividos con
incapacidad. (Frenck, citado en Mariana Bello 2005 y Medina Mora 2003). Cuatro de los
padecimientos ms discapacitantes: esquizofrenia, depresin, obsesin-compulsin y
alcoholismo (dem).
La depresin es la primera causa de atencin psiquitrica en Mxico. Datos de la
Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) aplicada en 2003 sealan:
Una de cada 5 personas presenta al menos un trastorno mental en su vida
13.9 % refiri haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el ao
previo a la encuesta, 5.8% en los ltimos 30 das
Los hombres presentan prevalencia ms alta para cualquier trastorno que las
mujeres (30.4% vs 27.1%).
Los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para mujeres,
mientras que los trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes para los
hombres.
En Mxico de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Evaluacin de
Desempeo 2002-2003 (ENED) en un periodo anual previo a la entrevista el 5.8% de las
mujeres y 2.5 % de los hombres de 18 aos y ms sufrieron alguna sintomatologa
relacionada con depresin; la prevalencia de depresin se incrementa con la edad en
ambos sexos. Por grupo de edad en las mujeres menores de 40 aos fue de 4% y
alcanz una cifra de 9.5% entre las mujeres mayores de 60 aos. En los hombres la
prevalencia por grupos de edad fue de 1.6 y 5.0% respectivamente.
La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de
7 das al mes superior a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las
enfermedades reumticas. (Universidad complutense de Madrid, tesis de grado de
doctor Ricardo Omaa Palanco 2008, Estudio sobre la depresin segn la encuesta
nacional de salud: 1995-2003). En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad
9
perdidos por depresin fueron 25.5 mayor que los das de actividad perdidos por
enfermedades crnicas (6.89)
3.1 Justificacin
El trastorno depresivo es una condicin mrbida de alta prevalencia, cuya incidencia se
ha incrementado en los ltimos aos, su mortalidad es mayor al de otras condiciones
mdicas crnicas, incrementa la morbi-mortalidad cuando acompaa a otros
padecimientos mdicos, genera altos costos para los sistemas de salud, incluye a
poblacin de todos los grupos de edad, genero y condicin social, econmica y
educativa, genera un alto grado de afectacin funcional, as como sufrimiento a quien lo
padece y personas cercanas.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo.
Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas
de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas afectadas por el trastorno
depresivo.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor
en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento,
irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la
vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de tipo cognitivo,
volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de

las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida
No existe evidencia cientfica en

actualidad que sustente la utilidad
medidas preventivas para evitar
aparicin de casos nuevos
depresin.
la
de
la
de
Las actividades recreativas, relajantes,

deportivas y el ejercicio, as como
medidas para mejorar el entorno
ambiental, pueden ser recomendadas
en personas que presentan factores de
riesgo, ya que aunque su eficacia no
est demostrada cientficamente como
factores preventivos, colaboran en
mejorar las condiciones fsicas y
emocionales del individuo.
Nivel / Grado
III
[E:Shekelle]
Jane-Llopis , 2003
III
[E:Shekelle]
Larun, 2008
C
[E:Shekelle]
Larun, 2009
C
[E:Shekelle]
Larun L,2008
12
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo
Entre las variables que incrementan el
riesgo de depresin se incluyen:
Historia familiar de depresin
Prdida significativa reciente
Enfermedad
crnica,
en
especial en aquellos pacientes
con
pobre
respuesta
a
tratamientos.
Eventos altamente estresantes
Violencia domestica.
Cambios significativos en el
estilo de vida.
Embarazo en mujeres con
antecedente de depresin
Investigar los siguientes antecedentes:
Familiares con Depresin.
Enfermedades Endocrinas,
Autoinmunes, Cardiovasculares.
Uso crnico de medicamentos
como corticoesteroides,
antihipertensivos, etc.
Exposicin a adversidades a lo
largo de la vida.
Consumo de sustancias
psicoactivas.
Si tiene algn trastorno mental.
Prdida de empleo o de un ser
querido recientemente.
En pacientes con alto riesgo de
depresin preguntar si en el ltimo
mes:
Ha perdido inters o placer por las
cosas que antes disfrutaba?
Se ha sentido triste o
desesperanzado?
Tiene problemas para conciliar el
sueo o mantenerse dormido?
Nivel / Grado
III
[E:Shekelle]
(GPC. Manejo de la Depresin Mayor
en el Adulto, Madrid, 2008)
R
(ICSI, 2008)
IV
(NICE, 2007)
1
(Major Depressive DisorderDiagnosis
and management. Guideline &
Protocols. Canadian, 2007)
C
[E:Shekelle]
en el Adulto, Madrid. 2008)
D
(NICE, 2007)
C
[E:Shekelle]
A
[E:Shekelle]
13
/R
El insomnio es una queja frecuente en

el primer nivel de atencin relacionado
con la depresin que es poco
investigado.
En todo paciente con insomnio deber

investigarse la presencia de depresin.
III
[E:Shekelle]
(Valencia, 2000.
III
[E:Shekelle]
(Kruger, 2000)
Buena practica
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)
Son
sntomas
relevantes
para
establecer el diagnstico de depresin
PSICACES (mnemotecnia)
P- Psicomotricidad disminuida o
aumentada
S- Sueo alterado (aumento o
disminucin)
I- Inters reducido (prdida de la
capacidad del disfrute)
C- Concentracin disminuida
A- Apetito y peso (disminucin o
aumento)
C- Culpa y autorreproche
E- Energa disminuida, fatiga
S- Suicidio (pensamientos)
Nota: La reaccin adaptativa, en la que
se incluye el duelo corresponde a una
respuesta normal que no requiere
tratamiento, a menos que rena
criterios de depresin.
Si el paciente responde a una o ambas

preguntas
de
escrutinio
afirmativamente, se debern investigar
los sntomas de PSICACES y los
criterios de la CIE-10.
Se elabora diagnstico de depresin,
s presenta humor depresivo (o
Nivel / Grado
2,3
D
[E:Shekelle]
14
prdida del inters) y 4 de los

anteriores sntomas la mayor parte del
tiempo durante al menos dos
semanas.
Adems s estos sntomas han
afectado
negativamente
su
rendimiento
(personal,
laboral,
acadmico, familiar, social).
En todo paciente deprimido se deber
investigar riesgo suicida haciendo
nfasis en aquellos que manifiestan
los siguientes sntomas y factores de
riesgo:
Ideas de muerte
3
Prdida del sentido de la vida
Desesperanza
Intentos previos
Sexo masculino
Edad avanzada
III
Vivir solo
[E:Shekelle]
Intentos suicidas previos
Historia familiar de suicidio
Historia familiar y personal de
abuso
de
substancias
5
(principalmente alcohol)
(Tratamiento de Depresin en el Primer
Psicosis
y Segundo Nivel de Atencin.
Enfermedades
crnicas,
Costa Rica, 2005)
terminales,
invalidantes
y
dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo
del estrs
Cuestionar sobre ideas de muerte o
suicidas, si presenta desesperanza, si
siente que la vida no tiene sentido y si
ha presentado intentos
S la respuesta es afirmativa:
1.- Preguntar sobre planes de suicidio,
forma de realizarlo, si tiene fcil
acceso al mtodo suicida, si ha escrito
alguna nota, si hay algn factor que
precipite o detenga el intento
2.- Entrevista a familiares sobre
cambios conductuales
D
[E:Shekelle]
15
Se
considerar
como
urgencia
psiquitrica:
Ideacin suicida persistente.
Intentos de suicidio previos y con ideas
de muerte o suicidas actuales.
Existencia de factores severos de
riesgo suicida (anexo 3 cuadro IX).
Plan suicida.
D
[E:Shekelle]
4.3.2 Pruebas Diagnsticas

El diagnstico se basa en criterios
clnicos referidos.
Las escalas no han demostrado

superioridad al uso de la entrevista
estructurada, las guas de prctica
clnica y los criterios diagnsticos de
clasificaciones internacionales.
Nivel / Grado
1(GPC. Manejo de la Depresin Mayor
1
III
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)
Las escalas se utilizarn con cautela

para establecer el diagnstico, dando
preferencia a la clnica
Se sugiere su uso como apoyo para
efectos de fortalecer el diagnstico,
deteccin de casos, monitoreo en la
evolucin y con propsitos de
investigacin.
Recomendamos el uso de la subescala de depresin de la HAD y PHQ
9. Ya que estas son auto-aplicables,
breves y fcil de contestar y de
evaluar. Anula la posibilidad de
interpretacin
y
de
aspectos
subjetivos.

B
C
[E:Shekelle]
(Gilbody S, 2006))
M
(ICSI, 2008)
C
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)
16
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)
El tratamiento farmacolgico esta

indicado en todos los casos de
depresin, de leve a grave. Ningn
antidepresivo
ha
demostrado
superioridad sobre los otros
Los Inhibidores Selectivos de la
Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen
mayor tolerabilidad por menores
efectos
colaterales
que
los
antidepresivos tricclicos.
La meta del tratamiento es la remisin

total
de
los
sntomas
y
el
restablecimiento funcional. La remisin
disminuye el riesgo de recadas y
recurrencias mejorando el pronstico.
Los frmacos antidepresivos no
generan adiccin.
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua Manejo del
Espectro Depresin-Ansiedad, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
17
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
La respuesta antidepresiva se inicia

posterior a la tercera semana de recibir
el frmaco a dosis teraputica.
Se debe mantener la misma dosis con

la que se obtuvo la remisin durante
todo el tratamiento.
Los dos errores ms frecuentes en el
tratamiento farmacolgico de la
depresin son la utilizacin de dosis
insuficientes y durante perodos de
tiempo demasiado cortos.
La duracin del tratamiento debe ser

de 8 a 12 meses posterior a obtener
remisin en un primer episodio, y
continuarlo por dos aos despus de 2
episodios en el transcurso de 5 aos y
considerar mantenerlo de manera
indefinida en los siguientes casos:
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el
Adulto, Madrid, 2008)
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
(Major Depressive DisorderDiagnosis and
management. Guideline & Protocols.
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua Manejo del Espectro
Depresin-Ansiedad, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++

18
Estado
depresivo
con
una
duracin superior a un ao
Dos o ms episodios durante los
ltimos 5 aos

IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
La eleccin del tratamiento se debe

basar en la eficacia del medicamento,
experiencia del clnico, condiciones
especiales del paciente y antecedente
de respuesta a tratamiento previo
personal y/o en familiares de primer
grado.
Se recomienda iniciar el tratamiento
con un inhibidor selectivo de recaptura
de serotonina (ISRS).
Proporcionar al paciente y familiares
informacin simple y objetiva sobre el
tratamiento
para
promover
su
adherencia.
Se sugiere que el antidepresivo de

primera eleccin en casos de
pacientes con otras patologas no
psiquitricas y con uso de varios
frmacos sea sertralina o citalopram.
Que de acuerdo a la evidencia han
mostrado menor grado de
(Shekelle,1999)
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A,
A
[E:Shekelle]
C
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
C
[E:Shekelle]
(Zieher)
C
[E:Shekelle]
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
C
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
19
interacciones farmacolgicas y de
efectos secundarios severos.
Uso con cautela de anfebutamona,
venlafaxina, reboxetina, duloxetina y
los ISRS en pacientes con epilepsia
convulsiva.
La terapia electroconvulsiva es un
tratamiento fsico que ha demostrado
utilidad en casos de depresin
refractaria, riesgo suicida, depresin
psictica.
El uso de terapia electroconvulsiva se

reserva al tercer nivel (hospitalizacin
psiquitrica), bajo medidas tcnicas
que garanticen la integridad del
paciente, as como la supervisin de
un comit de biotica, consentimiento
informado del paciente y/o de un
familiar o persona responsable cuando
el paciente se encuentre impedido.
A,
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
A
[E:Shekelle]
C
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
C
[E:Shekelle]
(Zieher)
C
[E:Shekelle]
B
(APAL, 2008)
NICE
(NICE, 2007)
B
(APAL, 2008)
NICE
(NICE, 2007)
20
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

La intervencin Psicoeducativa es
parte fundamental del tratamiento
psicosocial. Utiliza la educacin como
parte del tratamiento psicosocial
proporcionando al paciente y familiares
informacin especfica acerca del
trastorno as como entrenamiento en
las tcnicas para afrontar el trastorno.
La intervencin psicoteraputica se
valorar posterior a obtener respuesta
sobre sntomas depresivos y deber
ser proporcionada por personal de
psiquiatra y/o psicologa.
Brindar desde la primera intervencin

al paciente y familiares informacin
sobre el trastorno, causas, pronstico,
tratamiento, metas, efectos colaterales
y duracin
Formacin de grupos de ayuda mutua

por personal capacitado (enfermera,
trabajadora social, orientadores)
Una vez que se obtuvo respuesta se
valorar referir a instancias en las que
se proporcionen intervenciones de
prevencin y promocin de la salud as
como actividad fsica o recreativa
supervisada.
Las
siguientes
tcnicas
psicoteraputicas: terapia cognitivo conductual, terapia Interpersonal y la
psicoterapia de solucin de problemas,
de acuerdo con la evidencia actual han
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1+

A, D, R
(ICSI, 2008)
2
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
C
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
B,
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
A
[E:Shekelle]
C
[E:Shekelle]
(Merec Bulletin)
1++ -1 +2
A, C, D, M, R
(ICSI, 2008)
21
mostrado utilidad en el manejo de la

depresin
en
conjunto
con
antidepresivos.
Aplicar el manejo psicoteraputico en

pacientes que hayan superado la fase
aguda de tratamiento y se consideren
candidatos adecuados.
1
A
[E:Shekelle]
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
/R
Se referir de primer a segundo nivel

en los siguientes casos :
Pobre o nula respuesta al
tratamiento posterior a la
utilizacin
de
la
dosis
teraputica y por el tiempo
mnimo necesario durante la
fase aguda.
Abuso de substancias.
Comorbilidad
con
otros
trastornos psiquitricos.
Nivel / Grado
NICE
(NICE, 2007)
Buena practica
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

/R
Se referir de segundo a tercer nivel a

los pacientes con episodio depresivo
grave con:
Alto riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad
con y sin psicosis.
Necesidad de manejo en
ambiente controlado.
En caso de condiciones clnicas que
pongan en riesgo la integridad fsica
del paciente o terceros se podr referir
de manera directa desde el primer
nivel.
Nivel / Grado
NICE
(NICE, 2007)
Buena practica
22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin
Se contra referirn de tercero a primer

nivel pacientes en quienes:
Haya remitido la ideacin
suicida y alcanzado la remisin
de sntomas agudos
Haya remitido la sintomatologa
psictica
Pacientes con respuesta y
estabilidad clnica en fase de
continuacin o mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio
al tratamiento.
Se contra referirn de segundo a
primer nivel, los pacientes:
En quienes haya remitido la
sintomatologa y se encuentren
en fase de continuacin y
mantenimiento.
Pacientes
con
mximo
beneficio.
Nivel / Grado
NICE
(NICE, 2007)
Buena practica
NICE
(NICE, 2007)
Buena practica
4.6 Vigilancia y Seguimiento

El
mantener
un
seguimiento
estructurado favorece la adherencia al
tratamiento, disminuir riesgo de
recadas y recurrencias y mejora el
pronstico.
Nivel / Grado
1++
(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en
el Adulto, Madrid, 2008)
A, C, M, R
(ICSI, 2008)
1
and management. Guideline & Protocols.
Canadian, 2007)
IV
(NICE, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
Espectro Depresin-Ansiedad 2007).
23
En la fase inicial del tratamiento, de

ser posible, citar en un plazo no mayor
a 15 das para evaluar respuesta,
posibles
efectos
colaterales
y
adherencia, por un periodo de hasta 8
semanas, y mensual por su mdico de
primer nivel durante la fase de
continuacin.
Posterior a contrarreferencia de
segundo o tercer nivel, se citar cada
mes con el mdico de primer nivel y
cada 6 meses con el psiquiatra, o
antes si se considera necesario por
inminente riesgo de recurrencia o
complicacin del caso.
Posterior al egreso hospitalario las

citas se proporcionarn en perodos de
hasta 15 das los primeros dos meses
continundose cada mes.
Los pacientes con tratamiento de

mantenimiento deben ser citados cada
mes con su mdico familiar y
revaloracin anual en psiquiatra, o
antes si se considera necesario por
inminente riesgo de recurrencia o
complicacin del caso.
B
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
III
[E:Shekelle]
B
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
III
[E:Shekelle]
B
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
24
En
caso
de
ameritar
manejo
psicoteraputico la cita ser de ser
posible, cada semana (criterio del
psiclogo) en el servicio de psicologa.
Una vez que se obtuvo respuesta

teraputica, el paciente se referir a
grupo educativo, y de acuerdo a
criterio clnico a grupo de ayuda mutua
en la unidad de primer contacto. La
atencin se proporcionar por personal
de enfermera, trabajo social u
orientador capacitados o en instancia
institucional o extra institucional que
cuente con personal capacitado para
ofrecer el servicio.
En pacientes con antecedente de
episodios
depresivos
debe
investigarse la presencia de sntomas
depresivos en su programa preventivo
anual.
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
III
[E:Shekelle]
B
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
3
III
[E:Shekelle]
25
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

proceda
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
(Shekelle, 1999)
(APA, 2002)
1++

/R
La respuesta teraputica inicia a partir

de la segunda a tercera semana de
contar con tratamiento a dosis
teraputica, y la remisin puede
presentarse hasta despus de la
octava semana.
La incapacidad para el trabajo se

considera como parte integral del
tratamiento en aquellos casos que esta
se justifica.
La
incapacidad
laboral
deber
considerarse,
principalmente
en
depresin moderada a grave teniendo
en cuenta el deterioro causado por el
trastorno, efectos colaterales del
tratamiento y el puesto especfico de
trabajo.
Se deber reintegrar a su actividad
laboral en el menor tiempo posible al
lograrse una mejora en la que la
disfuncionalidad no interfiera de
manera importante con su desempeo.
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
Buena practica
26
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en
la poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin
27
Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la

poblacin de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin.
P aciente referido del
prim er nivel de atencin
o de un servicio
interconsultante
C um ple con los

criterios diagnsticos
de depresin ?
NO
P rocedim ientos para

diagnstico diferencial
S I D es ca rtar cau s as s o m tic as o farm aco l g icas d e d ep re si n

C riterios para
riesgo de suicidio
(A nexo 3 . C uadro
IX )
E xisten criterios de riesgo

alto para suicidio?
R eferir al tercer nivel

para hospitalizacin
SI
NO
R ecibi tratam iento

adecuado en cuanto a
tiem po, dosis?
C om orbilidad :
D epresin con
sntom as psicticos
P sicosis
T rastorno bipolar
D iabetes m ellitus
Lupus E ritem atoso S
E nferm edades
neurolgicas etc .
NO
H acer correcciones
pertinentes en el
tratam iento
SI
E xiste com orbilidad

psquitrica o la presencia
de otra enferm edad no
psiquitrica?
SI
T ratar la com orbilidad y

la intercurrencia
NO
C am biar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqum ico
diferente com o por
ejem plo: IS R S N ,
NASSA o ADT
R espuesta al
tratam iento?
C ontinuar con el
tratam iento por el
tiem po establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(A nexo 3. C uadro X I)
NO
C riterios de
depresin
refractaria:
F alta de respuesta a
por lo m enos dos
antidepresivos
distintos
adm inistrados a
dosis teraputicas y
por tiem po adecuado
SI
Iniciar tratam iento

para la depresin
resistente
A lgoritm o
correspondiente
R espuesta al
tratam iento
?
SI
NO
R eferir al tercer nivel

de atencin
28
Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con

en el tercer nivel de atencin
Hospitalizacin de paciente
con depresin severa
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de
seleccin (Anexo 3.
Cuadro X)
NO
Existe riesgo
alto de suicidio?
SI
Iniciar tratamiento
farmacolgico
Hay respuesta a
tratamiento?
Valorar su alta
Y continuar con
tratamiento de
mantenimiento de
acuerdo a criterios
establecidos. (Anexo
3. Cuadro XI)
SI
NO
SI
Hay
respuesta a
tratamiento?
NO
Se trata de una
depresin con
sntomas psicticos u
otra comorbilidad?
NO
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente
Iniciar el o los
tratamientos
especficos
Respuesta al
tratamiento?
SI
no
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
Iniciar tratamiento
para la depresin
resistente
Algoritmo
correspondiente
SI
NO
Respuesta al
tratamiento?
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
si
29
Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59

aos de edad en el primer nivel de atencin
Paciente con depresin leve
o moderada
ISRS( inhibidor
selectivo de la
recaptura de
serotonina) tales
como:
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina etc.
Evaluar antecedente de respuesta previa

a antidepresivos en el paciente o en
familiares de primer grado, en su caso
elegir dicho frmaco o
Iniciar manejo con antidepresivo de
primera lnea como un ISRS a dosis
teraputicas y tiempo suficiente
Respuesta al
tratamiento?
SI
Se sugiere que el antidepresivo de

primera eleccin en casos de
paciente con otras patologas no
psiquitricas o bien que tengan
ingesta crnica de varios frmacos
sea la sertralina o el el citalopram.
Sea cauteloso en elegir
anfebutabona, reboxetina,
paroxetina en pacientes con
epilepsia convulsiva
Continuar con el
tratamiento por el
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
NO
Revalorar el
diagnsticos
NO
Procedimientos
correspondientes al
diagnstico diferencial
Se corrobora el
diagnstico?
Antidepresivos de
segunda lnea:
Duales como:
Venlafaxina,
Anfebutamona,
Mirtazapina,
Imipramina
En caso de que el
paciente requiera el
uso de un ansioltico
(benzodiacepina) y a
criterio mdico se
sugiere utilizar
conjuntamente al
antidepresivo un
ansioltico a dosis
mnima teraputica y
por un perodo de no
ms de tres semanas
SI
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente
Referir al segundo nivel

de atencin
NO
SI
Respuesta al
tratamiento?
30
Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria
Paciente con depresin

refractaria
Adicionar al esquema antidepresivo

frmacos como por ejemplo:
carbonato de litio, metilfenidato,
hormona tiroidea, anticonvulsivantes,
antipsicticos o manejar dos
antidepresivos simultnemente
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el tiempo
establecido de acuerdo a
criterios vigentes
(Anexo 3. Cuadro XI)
Referir al tercer
nivel de atencin si
el paciente esta
manejado en el
segundo nivel
SI
Hay respuesta
al tratamiento?
NO
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de seleccin
(Anexo 3. Cuadro X)
31
5. Definiciones Operativas
Depresin crnica: aquella depresin mayor en la que se cumplen criterios
diagnsticos durante dos o ms aos.
Depresin mayor: sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los
sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de
malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor
grado, tambin estn presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico,
por lo que podra hablarse de una afectacin global de la vida psquica, haciendo
especial nfasis en la esfera.
Depresin resistente o refractaria: NICE la define como aquella cuyos sntomas se
mantienen tras dos o ms ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en
tratamiento agudo a aquellos pacientes que no responden a un nico ensayo de
tratamiento. Con criterios ms restrictivos, otros autores definen depresin resistente
como el fracaso para alcanzar la remisin tras un ensayo adecuado de tratamiento de
tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y tiempo adecuados.
Distimia. Se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con un
estado de nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo.
Duelo: Reaccin emocional y del comportamiento que es normal, y suele ser
desencadenado por prdidas significativas reconocidas por el paciente como
relacionadas. Representa un proceso adaptativo y consta de las siguientes fases:
Negacin, Ira, Negociacin, Depresin, Aceptacin (estas fases pueden ser nombradas
de diferente manera por otros autores, pero son coincidentes en lo referente. El orden
de ellas es solo ilustrativo).
Se considera un duelo complicado o patolgico cuando este se acompaa de
sntomas que cumplen criterios diagnsticos para un episodio depresivo o bien la
presencia de sntomas psicticos.
Eutimia. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de
nimo deprimido o elevado.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad
externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a
pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo
contrario. La creencia no est aceptada ordinariamente por otros miembros de la
subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa).
Cuando una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se considera idea delirante
cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad. La conviccin delirante se
produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del
individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea delirante y una idea
sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero
no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).
Ideacin suicida: pensamientos recurrentes de autodao con fines de muerte.
Intento suicida: conducta deliberada de autodao.
32
Psicosis: estado clnico grave con alteracin en el juicio (prdida del sentido de la
realidad) con estado de conciencia clara y alteraciones especficas en el pensamiento
(ideas delirantes). Adems puede cursar con alteraciones en la sensopercepcin
(alucinaciones), conducta y afecto.
Recada: empeoramiento de un episodio controlado, hasta alcanzar de nuevo criterios
de nivel diagnstico, que ocurre durante la remisin y antes de la recuperacin.
Recuperacin: remisin superior a 6 meses, en la que el paciente est asintomtico o
slo tiene uno o dos sntomas leves. El trmino suele usarse para designar la
recuperacin del episodio, no de la enfermedad.
Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
Remisin: estado en que el paciente est prcticamente asintomtico y ha recuperado
su patrn funcional previo teniendo en cuenta que no implica ausencia total de sntomas.
Respuesta al tratamiento: disminucin igual o mayor del 50% en la puntuacin base de
la depresin medida por escalas de depresin estandarizadas. Si la reduccin es entre
el 25 y 49% de la puntuacin inicial se hablara de respuesta parcial y si es menor del
25%, de no respuesta.
Suicidio: Dao auto infligido deliberado
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad teraputica,
una crisis convulsiva generalizada, la cual deber de repetirse en varias ocasiones de
acuerdo a un patrn y mtodo estandarizado. Lo anterior de logra a travs de una
estimulacin elctrica del sistema nervioso central.
Tristeza: emocin bsica de carcter no patolgico y reactiva a un estimulo, que se
caracteriza por decaimiento del estado del nimo y es transitoria.
Psicoeducacin: Es una aproximacin teraputica en la cual se proporciona a los
familiares de un paciente informacin especfica acerca de la enfermedad y
entrenamiento en tcnicas para afrontar el problema.
Terapia cognitivo-conductual: Tcnica psicoteraputica que consiste en identificacin
de las creencias irracionales y actitudes distorsionadas hacia uno mismo, el entorno y el
futuro que perpetun los estados de nimo depresivos.
Terapia interpersonal: Tcnica psicoteraputica centrada en el duelo, conflictos en la
funcin desempeada, transicin a nuevas funciones, aislamiento social, dficit en
habilidades sociales y otros factores interpersonales que pueden influir en el desarrollo
de la depresin.
Terapia de resolucin de problemas: Es una forma de intervencin estructurada,
breve y centrada en el aprendizaje de afrontar problemas especficos frecuentemente
asociados a la depresin.
33
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del trastorno
depresivo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre trastorno depresivo en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Gua de Prctica Clnica. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid
2008.
2. Major Depression in Adults in Primary Care. National Guideline Clearinghouse
(NGC) and the Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008.
3. Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2007
4. Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols.
Canadian 2007
5. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios
Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica
2005
6. Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American
Psychiatric Association. (APA). 2002
7. Gua de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina para el Tratamiento de las
Personas con Depresin. (APAL) 2008
8. Actualizacin de la Gua Prctica Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad. 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: prevention, depression, diagnosis, management, treatment, depresin,
diagnstico, tratamiento
34
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos

controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
35
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad
categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
36
CUADRO II. Guia de Prctica Clnica Sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto.
Madrid 2008.
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
1++
1+
12++
2+
23
4
B
C
D
Niveles de Evidencia
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
Opinin de expertos
Fuerza de las recomendaciones
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++,
directamente aplicable a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de
estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que
demuestre consistencia global en los estudios.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++
Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Buena prctica clnica
Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del
grupo redactor
Fuente: Scottish Intercolegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers hadbook (section
6:Forming guideline recommendations). SIGN publication n 50.2001
37
CUADRO III. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI) MAJOR DEPRESSION IN
ADULTS IN PRIMARY CARE. 2008
Clases
CLASE A
CLASE B
CLASE C
CLASE D
Clases
CLASE M
CLASE R
CLASE X
Reportes primarios de informacin de nueva coleccin

Estudios aleatorizados y controlados
Estudio de cohorte
Ensayo clnico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o
estudio de casos y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica
Estudio descriptivo de base poblacional.
Estudio seccional
Serie de casos
Reporte de casos
Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes
primarios
Meta-anlisis
Decisin-anlisis
Anlisis de costo-beneficio
Anlisis de costo-efectividad.
Articulo de Revisin
Reporte de consenso
Consenso de comit de expertos
Opinin mdica
Grados de Recomendacin
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que

responden a la preguntan de investigacin.
Los resultados son clnicamente importantes y consistentes con
excepciones menores. Los resultados se encuentran libres de dudas
serias acerca de la generalizacin, sesgos y fuga de informacin en el
diseo de investigacin. Los estudios con resultados negativos tienen
ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadstico
adecuado.
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que
responden a la preguntan de investigacin pero con inconsistencias
entre los resultados de diferentes estudios o debido a las dudas de
generalizacin, sesgos y dudas de informacin en el diseo o tamao de
la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida de
estudios con diseo dbil, y cuyos resultados han sido confirmados en
otros estudios consistentes.
La evidencia es obtenida del resultado de un nmero limitado de
estudios de diseo dbil para responder a la pregunta de investigacin.
La evidencia obtenida de estudios de diseo slido no esta disponible,
debido a que no se han realizado estudios de diseo adecuado o los
estudios que se han realizado no son concluyentes debido a la falta de
generalizacin, sesgos o tamao de la muestra inadecuado.
La evidencia consiste nicamente en los argumentos en experiencia
clnica, no sustentable, por ningn estudio de investigacin.
38
CUADRO IV. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression:
management of depression in primary and secondary care 2007
Categora de la evidencia
I Evidencia obtenida de un ensayo clnico
aleatorizado o un meta-anlisis de ensayos
clnicos controlados.
IIa. Evidencia obtenida de por lo menos un
estudio controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
B. Directamente basada en evidencia

categora II o III o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia obtenido de comit de C. Directamente basadas en evidencia
expertos, reportes opiniones o experiencia categora IV o de recomendaciones
clnica de autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras I
o II
GPP. Recomendaciones de buena
prctica basadas en la experiencia
clnica y consenso del grupo redactor.
NICE. Evidencia de gua NICE
NICE. Recomendacin de gua NICE
Adapted from Eccles, M. & Mason, J. (2001), How to develop cost-conscious guideline. Health Technology
Assessment, 5(16); Department of Health (1996),Clinical Guidelines: Using clinical guidelines to improve
patient care within the NHS.Leeds: NHS Executive.
CUADRO V. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.

GUIDELINE & PROTOCOLS. CANADIAN 2007
Nivel
1
2
3
EVIDENCIAS
Basado en meta-anlisis o estudio clnico aleatorizado con muestras
grandes
Basado en por lo menos un estudio clnico aleatorizado
Basado en estudios no aleatorizados u opinin de expertos
39
Cuadro VI. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios

Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de
Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Grado de
Recomendacin
A
(extremadamente
recomendable)
B
(recomendacin
favorable)
C
(recomendacin
favorable, pero no
concluyente)
D
(corresponde a
consenso de
expertos, sin
evidencia adecuada
de investigacin)
Niveles de Evidencia para tratamiento

Nivel de
Fuente
Evidencia
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos
aleatorios.
1b
Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de prctica
1c
clnica y no por la experimentacin. (All or none*)
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad.
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a
Revisin sistmica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
4
Series de casos, estudios de cohortes y casocontrol de baja calidad.
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
*Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
40
Cuadro VII. GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

DEPRESIVO MAYOR. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Nivel
I
II
III
RECOMENDACIONES
Recomendado con una confianza clnica considerable

Recomendado con una confianza clnica moderada
Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO.
CUADRO
I.
PSICACES
(Nemotecnia de sntomas depresivos relevantes para el
diagnstico)
P
S
I
C
A
C
E
S
Psicomotricidad disminuida o aumentada

Sueo alterado (aumento o disminucin)
Inters reducido (prdida de la capacidad para disfrutar)
Concentracin disminuida
Apetito y peso (disminucin o aumento)
Culpa y autorreproche
Energa disminuida y fatiga
Suicidio (pensamientos)
CUADRO II CRITERIO A.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las
respuestas positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas
Preguntas
Se ha sentido triste, desanimado, sin
Estado de nimo bajo con presencia de
ilusiones, sin esperanza o deprimido?
consternacin, tristeza, melancola y
pesadumbre, desesperanza y desamparo,
apata, falta de iniciativa y/o irritabilidad.
Prdida de capacidad para disfrutar
Ha perdido el inters en las actividades

que antes le ocasionaban placer, como
actividades previamente placenteras
escuchar msica, trabajar, pasear, el sexo
(Anhedonia).
convivir con las personas o sus
pasatiempos?
Se ha sentido con falta de energa o
Prdida de energa o fatiga; con una
reduccin significativa del nivel de actividad cansado todo el tiempo, an cuando no
haya trabajado todo el tiempo?
41
Si al menos una de las tres preguntas anteriores es contestada afirmativamente, el

paciente se considera con posible depresin, y est indicado pasar a las preguntas
siguientes del criterio B para diagnosticar depresin menor o mayor, y el grado de esta
ltima.
- Si todas las respuestas son negativas, no continuar con la entrevista en busca de
depresin.
CUADRO III CRITERIO B.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las
respuestas positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas
Disminucin en la
atencin y
concentracin.
Preguntas
Se ha sentido con dificultad para concentrarse en actividades
como leer, conversar, ver la televisin, realizacin de tareas
domsticas o de su trabajo (escuela)?
Ideas de culpa,
Se ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que

sucede a su alrededor?
Se ha sentido inferior a otras personas?
Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se
atreve a opinar acerca de nada?
Alteraciones en el
Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito?

Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un
kilogramo por semana o ms sin utilizar dieta alguna?
pesimismo y
sentimientos de
inferioridad.
apetito y peso
(disminucin o
incremento).
Insomnio.
Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el

momento de acostarse?
Ha presentado dificultad para permanecer dormido?
Se ha despertado ms temprano de lo habitual?
Agitacin o retardo
Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo

habitual?
Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo
habitual?
Pensamientos y
Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por

que la vida ya no tiene sentido?
Ha deseado usted morir o desaparecer?
Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?
psicomotor.
actos suicidas.
42
CUADRO IV.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)
A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental
orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto
presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se
modifica muy poco por circunstancias ambientales y que persiste durante
al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las
actividades que anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente
lista para que la suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de
inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesivos e inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar
acompaadas de falta de decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente
modificacin del peso.
D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas
somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones
se les denomina melanclicos o endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades
que previamente eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual
43
CUADRO V.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades
cotidianas.
Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta
sumar al menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus
actividades cotidianas.
Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un
mnimo de 8 sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes
los pensamientos y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes, pueden
aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor
grave
CUADRO VI.
ESCALA HAD (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las
enfermedades. Si el mdico sabe cul es el estado emocional del paciente puede prestarle
entonces mayor ayuda.
Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted
afectiva y emocionalmente.
Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su
propio estado emocional en la ltima semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas
espontneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho.
5. He perdido el inters por mi aspecto
1. Sigo disfrutando con las mismas cosas
personal:
de siempre.
a. Me cuido como siempre lo he
a. Definitivamente igual que antes
hecho
b. No tanto como antes
b. Es posible que no me cuide
c. Solamente un poco
como debiera
d. Ya no disfruto con nada
c. No me cuido como debera
2. Soy capaz de rerme y ver el lado
hacerlo
gracioso de las cosas:
d. Completamente
a. Igual que siempre
6. Espero las cosas con ilusin:
b. Actualmente algo menos
a. Como siempre
c. Actualmente mucho menos
b. Algo menos que antes
d. Actualmente en absoluto
c. Mucho menos que antes
3. Me siento alegre:
d. No, en lo absoluto
a. Gran parte del da
7. Soy capaz de disfrutar con un buen
b. En algunas ocasiones
libro o un buen programa de radio o
c. Muy pocas veces
televisin:
d. Nunca
a. A menudo
4. Me siento lento/a y torpe:
b. Algunas veces
a. Nunca
c. Pocas veces
b. A veces
d. Casi nunca
c. A menudo
d. Gran parte del da
44
La Sub-escala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital
(HAD). Es un cuestionario auto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos sub-escalas, una que
mide ansiedad y la otra depresin, es una escala corta, comprensible y fcil de contestar. Diseada
especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. En ella los conceptos de
ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo el
cuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y el siguiente depresin. A cada
enunciado se le asigna un valor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide.
Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para un punto de corte de 8 tanto para los tems de
ansiedad como para los de depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB
(Inventario para Depresin de Beck) y el HAD para medir depresin de r=0.78 y una p>0.001.
Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96
CUADRO VII.
CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ-9)
Nunca Varios
das
a. Tener poco inters o placer hacer las

cosas
b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin
esperanza
c. Con problemas para dormirse o
mantenerse dormido, o de dormir
demasiado
d. Sentirse cansado o tener poca energa
e. Tener poco apetito, o comer en exceso
f. Sentir falta de amor propio, o que sea
un fracaso, o que se decepcionar a si
mismo o a su familia
g. Tener dificultad para concentrarse en
cosas tales como: leer el peridico, o
mirar la televisin
h. Se mueve o habla tan lentamente que
otra gente se podr dar cuenta, o de lo
contrario, esta tan agitado o inquieto
que se mueve
mucho ms de lo acostumbrado
i. Se le han ocurrido pensamientos de
que sera mejor estar muerto o de que
se hara dao de alguna manera
Ms de la
mitad de
los das
Casi
todos
los das
0
0
1
1
2
2
3
3
Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______
45
Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu,
cun difcil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con
otras personas debido a estos problemas?
Nada en absoluto
Bastante dificultoso
Muy dificultoso
Extremadamente
dificultoso
Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de

Trastornos Mentales (PRIME-MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L.
Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.
Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 1
1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi
todos los das es indicador de trastorno depresivo
2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los
das y Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas
1 y 2, es indicador de trastorno depresivo mayor.
3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y
Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2,
es indicador de otro trastorno depresivo.
Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren
verificar, con la dcima pregunta, otras reas importantes de funcionamiento.
Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados
1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)
2. Se toman como puntajes los siguientes:
Varios das =1
Ms de la mitad de los das =2
Casi todos los das =3
3. Sumar los totales de cada columna.
Interpretacin:
Puntajes
0-4
5-9
10-14
15-19
20-27
Severidad
Ninguna
Leve
Moderada
Moderadamente severa
Severa
46
CUADRO VIII.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVO
DOSIS INICIAL
3 a 5 das
DOSIS
TERAPUTICA
PRIMERA LNEA DE ELECCIN

Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Citalopram
10 mg / da
20 40mg / da
Escitalopram
10 mg / dia
10 - 20mg / da
Fluoxetina
10 mg / da
20 - 60mg / da
Paroxetina
10 mg / da
20 - 60mg / da
Sertralina
25 mg / da
50 -200 mg / da
Inhibidores no Selectivos de la Recaptacin

de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina
75 mg / da
75-225 mg / da
Duloxetina
30 mg / dia
50 60mg / dia
Otro mecanismo de Accin

Anfebutamona
150 mg/dia
150-300 mg / dia
Mirtazapina
15 mg
15 45 mg/dia
Reboxetina
4 mg
4 - 12mg / da
SEGUNDA LNEA DE ELECCIN

Tricclicos
Amitriptilina
25 mg
75 -300 mg/da
Clorimipramina
25 mg
75 -250 mg/da
Imipramina
25 mg
75 -225mg/da
47
CUADRO IX.
FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO
Factores
Ideas de muerte
Perdida del sentido de la vida
Desesperanza
Intentos previos de suicidio
Antecedentes familiares de suicidio o intentos
Existencia de psicosis
Enfermedades crnicas o altamente disfuncionales, dolorosas o
terminales
Rasgos impulsivos de la personalidad
Dificultad para adaptarse o manejar el estrs
Alcoholismo o abuso de otras sustancias
Vivir solo y no contar con redes de apoyo social
Edad avanzada
Sexo masculino
+Bajo ++Medio +++Alto
Intensidad
del riesgo
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
+++
++
++
+
CUADRO X.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN
PACIENTES CON DEPRESIN
Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)

Pacientes con sntomas psicticos que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con antecedentes de respuesta previa a terapia electroconvulsiva
Pacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto
riesgo de dao a terceros y destructividad
CUADRO XI.
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fases
Aguda
Continuacin
Caractersticas
Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnica
Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los
sntomas
Mantenimiento No hay un consenso acerca de la duracin de esta fase
considerndose como preventiva y puede ir de un ao a tiempo
indefinido
48
FIGURA I
49
6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de trastorno depresivo
Clave
3305
4486
Principio
Activo
Amitriptilina
Anfebutamona
Escitalopram
Dosis
recomendada
Presentacin
100 mg al da
25 mgs/envase
con 50 tabletas
y de 50mg con
20 tabletas
150 a 300mg da
150mgs/envase
con 15 y 30
tabletas o
grageas de
liberacin
prolongada
10-20mg al dia
20 mgs/ envase
con 14 y 28
tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
mnimo de 6 meses
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Efectos
adversos
Interacciones
Estreimiento,
retencin
urinaria,
sequedad de
boca, visin
borrosa,
somnolencia,
sedacin,
debilidad,
cefalea,
hipotensin
ortosttica.
Efectos
neurolgicos,
como temblores,
crisis epilpticas,
cefalea,
insomnio y
alteracin,
gastrointestinal.
Aumenta el efecto
hipertensivo con
adrenalina.
Disminuye su
efecto con los
barbitricos. Con
inhibidores de la
monoaminooxidasa
puede
ocasionar
excitacin grave, y
convulsiones.
Interacciona en
asociacin con litio
potencializando el
riesgo de
convulsiones
Riesgo de toxicidad
asociada a
risperidona
Con inhibidores de
la MAO y alcohol
aumentan los
efectos adversos;
ketoconazol,
itraconazol y
eritromicina,
modifican su
actividad
teraputica. Con
triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con
riesgo para la vida.
Cefalea,
sudoracin,
astenia, prdida
de peso,
palpitaciones,
insomnio,
disminucin de
la libido,
congestin
nasal,
resequedad de
mucosas
Contraindicaciones
Riesgo en el embarazo.
Hipersensibilidad al frmaco o a
los antidepresivos tricclicos.
Uso no aconsejado en pacientes
con:
Retencin urinaria y
estreimiento
Con alto riesgo suicida ( por
toxicidad en sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
Hipersensibilidad al frmaco
Trastorno psicticos
No aconsejable en pacientes
con crisis convulsivas,
Traumatismo de crneo,
Hipersensibilidad al frmaco y en
menores de 14 aos.
50
Clave
Principio
Activo
Doxepina
4485
4480
Duloxetina
Escitalopram
Dosis
recomendada
100mg al da
Presentacin
Cap. 25 mg /
envase
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
convulsiones,
sedacin,
hipotensin,
efectos anti
colinrgicos,
leves efectos
gastrointestinale
s, ganancia de
peso, efcto
sexuales,
efectos
cardiacos
30 mg al dia
60 mg/envase
con 14 cpsulas
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
10-20 mg / da
10mgs/ envase
con 14 28
tabletas
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Sedacin,
efectos anti
colinrgicos,
hipotensin
ortostatica
Nauseas, boca
seca,
sudoracin,
temblor
Interacciones
Contraindicaciones
Incrementa el
efecto de los
depresores del
sistema nervioso
central. Con
triptanos
(eletriptn,
rizatriptn,
sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Riesgo en el embarazo
Hipersensibilidad al frmaco.
51
Clave
4483
Principio
Activo
Fluoxetina
Dosis
recomendada
20mg da
Presentacin
20 mg capsulas,
comprimidos,
solucin, envase
con 10, 20 y 40
tabletas o
cpsulas
Capsula de 90
mg de liberacin
prolongada
(dosis semanal)
Tiempo
(perodo de
uso)
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Efectos
adversos
Nerviosismo,
ansiedad,
insomnio,
bradicardia,
arritmias,
congestin
nasal, trastornos
visuales,
malestar
respiratorio,
disfuncin
sexual,
retencin
urinaria,
reacciones de
hipersensibilidad
Interacciones
Con warfarina y
digitoxina se
potencian sus
efectos adversos.
Incrementa el
efecto de los
depresores del
sistema nervioso
central. Con
triptanos
(eletriptn,
rizatriptn,
sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
frmaco, Pueden
incrementar niveles
de beta
bloqueadores
Tienen efecto
sobre el sistema
microsmico
heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por
un aumento del
efecto de
hipoglucemiantes,
Contraindicaciones
52
Clave
3302
5490
Principio
Activo
Imipramina
Mirtazapina
Dosis
recomendada
100mg al dia
30 mg dia
Presentacin
10mg, 25, 50
mg,/envase con
60 tabs. la de 10
mg y de 20
tabs. para las
otras
presentaciones
Comprimidos de
15, 30mg /
envase de 10,
20 y 30 tabletas
Frasco mpula
de 15mg en
envase de 6
ampolletas para
IV
Tiempo
(perodo de
uso)
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta y un
mnimo de 6 meses
Efectos
adversos
Insomnio,
sedacin,
sequedad de
mucosas,
mareo,
estreimiento,
visin borrosa,
hipotensin o
hipertensin
arterial,
taquicardia,
disuria.
Sedacin,
sequedad de
Boca y aumento
de peso,
aumenta niveles
de colesterol en
plasma en
algunos
pacientes
Interacciones
Con inhibidores de
la MAO aumentan
los efectos
adversos. Puede
bloquear el efecto
de la guanetidina y
clonidina; potencia
la depresin
producida por el
alcohol.
Interacciona con
frmacos con
elevada fijacin a
protenas
plasmticas,
sinergia con
benzodiacepinas,
barbitricos
aumentando riesgo
de somnolencia
Riesgo de
sndrome
serotoninrgico
Interaccin con
IMAOS
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco o a
los antidepresivos tricclicos.
Uso no aconsejado en pacientes
con:
Retencin urinaria y
estreimiento
Con alto riesgo suicida ( por
toxicidad en sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
53
Clave
5481
Principio
Activo
Paroxetina
Reboxetina
Dosis
recomendada
25 mg al dia
8 a12 mg da
Presentacin
20 mgs y 25 mg
/ envase con 10
y 20 tabletas
Tabletas de 4
mg envase con
30 y 60 tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
Mnimo de 6 meses
Nusea,
somnolencia,
cefalea,
estreimiento,
sudoracin,
temblor, astenia,
disfuncin
sexual,
hipotensin
postural.
Incrementa el
efecto de los
IMAO,
antidepresivos
tricclicos,
fenotiacinas,
diurticos y anti
arrtmicos.
Aumenta los
efectos adversos
de los digitlicos.
Con triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Tambin pueden
bloquear el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de
niveles de
antipsicticos
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta
mnimo de 6 meses
Hipotensin leve
relacionada con
la dosis,
insomnio,
sequedad de
boca,
estreimiento,
sudoracin,
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo
Ketoconazol
incrementa los
niveles en plasma
de la reboxetina
54
Clave
4484
4488
Principio
Activo
Sertralina
Venlafaxina
Dosis
recomendada
100mg al dia
Presentacin
50 mgs y 100mg
/ envase con 14
cpsulas o
tabletas
37.5mg, 75
mg/envase con
10 cpsulas de
liberacin
prolongada
Comprimidos de
37.5mg, 75mg y
150mg con 20
tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta.
Mnimo de 6 meses
Nusea, diarrea,
dolor abdominal,
mareo,
hipotensin
arterial,
palpitaciones,
edema,
disfuncin
sexual
masculina.
Con warfarina
aumenta efectos
anticoagulantes por
desplazamiento de
protenas
plasmticas.
Disminuye la
eliminacin de
diazepam y
sulfonilureas. Con
triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
Pueden bloquear el
efecto analgesico
de la codeina e
incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Mnimo de 8 semanas
para inicio de
respuesta.
Mnimo de 6 meses
Nauseas
sudoracin,
transitorios,
cefalea,
alteracin de la
acomodacin
visual, sequedad
de boca e
insomnio,
Astenia, fatiga,
En algunos
casos con dosis
de 200mg al dia
pueden
presentar HTA ,
y de la FC
disminucin del
apetito nusea.
Con inhibidores de
la MAO, indinavir,
warfarina, etanol y
haloperidol. Con
triptanos
(eletriptn,
rizatriptn,
sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco,
epilepsia,
No aconsejable en pacientes en
pacientes con
Hipertensin limite o de difcil
control
55
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Zigmond AJ, Snaith RP. The hostal anxiety and depression scale. Acta Psychiat
Scand 1983; 67: 361-370.
57
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez
Mensajera
Bautista
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel
Gonzlez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
58
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Jefe de Divisin
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Comisionada a la Divisin de Excelencia

Clnica
Comisionada a la Divisin de Excelencia
Clnica
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
59

Ger Trastorno Depresivo Adulto

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

Durango 289- 1A Colonia Roma

F32 Episodio Depresivo

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Dra. Araceli Garca Amrica

Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas

Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo

Dr. Miguel ngel Zamora Olvera

Dra. Sonia Patricia de Santillana

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Hospital General de Zona 25

Academia Mexicana de Medicina

F32 Episodio depresivo

Primero, Segundo y Tercer Nivel de

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mujeres y hombres de 18 a 59 aos

Instituto Mexicano del Seguro Social

Identificacin de poblaciones en riesgo

Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

E. El zanamivir disminuy la incidencia de

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

4.1 Prevencin Primaria

No existe evidencia cientfica en

Las actividades recreativas, relajantes,

4.2 Prevencin Secundaria

El insomnio es una queja frecuente en

En todo paciente con insomnio deber

Si el paciente responde a una o ambas

prdida del inters) y 4 de los

4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Las escalas no han demostrado

Las escalas se utilizarn con cautela

(GPC. Manejo de la Depresin Mayor

El tratamiento farmacolgico esta

La meta del tratamiento es la remisin

La respuesta antidepresiva se inicia

Se debe mantener la misma dosis con

La duracin del tratamiento debe ser

(GPC. Manejo de la Depresin Mayor

en el Adulto, Madrid, 2008)

La eleccin del tratamiento se debe

Se sugiere que el antidepresivo de

El uso de terapia electroconvulsiva se

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

Brindar desde la primera intervencin

Formacin de grupos de ayuda mutua

(GPC. Manejo de la Depresin Mayor

mostrado utilidad en el manejo de la

Aplicar el manejo psicoteraputico en

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Se referir de primer a segundo nivel

4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

Se referir de segundo a tercer nivel a

4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

Se contra referirn de tercero a primer

4.6 Vigilancia y Seguimiento

En la fase inicial del tratamiento, de

Posterior al egreso hospitalario las

Los pacientes con tratamiento de

Para codificacin oficial: Calificacin total __=_++__