Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder popular para la Educacin Superior

Colegio Universitario De Los Teques Cecilio Acosta
Carrera: Enfermera Integral Comunitaria
Sede: Hospital Vargas de Caracas
4to Seccin: 6

Caso clnico aplicado a un paciente con (f31.2:

trastorno bipolar, episodio actual maniaco con
sntomas psicticos). Relacionado con: La teorizante
Dorothea Orem

Profesor:

Bachilleres:

Msc. Alexander Betanco

Blanco Isbel
C.I.:20.871.526
Nio Johana
C.I.:
Vargas Jean
C.I.:20.673.403

Caracas, Julio de 2014

ndice
INTRODUCION.
OBJETIVO GENERAL......
OBJETIVOS ESPECIFICOS....
VALORACION.
DATOS SUBJETIVOS
Manifestado por el paciente, familiar, enfermera y medico tratante
DATOS OBJETIVOS
Examen fsico y mental de acuerdo a gua entregada).
PATRONES FUNCIONALES......
HISTORIA DE NEFERMERIA.
PSIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD....
FICHA FARMACOLOGICA...
TEORIA DE ENFERMERIA APLICADA ..
CUADRO SINOPTICO..
PLAN DE CUIDADO HUMANO.
CONCLUSION..

INTRODUCCION

Se describe mediante esta breve sntesis un caso clnico asistencial

de relativa y baja complejidad en lo que a cuidado de enfermera se refiere
sin embargo, la utilidad que se pretende aportar, es el ejemplificar una
forma sencilla de construir una prctica perfeccionar, cientficamente
respaldada y metodolgicamente estructurada. El evento se desarrollo en
la maternidad concepcin palacios, especficamente en el servicio de
hospitalizacin obstetricia piso 5. El modelo integra el proceso enfermero
(a) bajo la teora de kristen swanson y la taxonoma diagnostica de la
NANDA cuyo modelo se realiza con base en las necesidades y/o
problemas del usuario basado segn Abraham Maslow en la etapa de la
vida en que se encuentre. Cabe destacar que las necesidades de las
desviaciones de la salud describen las alteraciones de salud que presenta
el usuario y que modifican, en mayor o menor grado.
Dentro de este contexto la planificacin sanitaria, una vez que se
ha asegurado la cobertura completa de atencin, en cuanto a una
prestacin sanitaria, comienza a plantearse como una necesidad la
mejora en la calidad de dicha prestacin, con la finalidad de proporcionar
la calidad de vida de los individuos que producen ciertas enfermedades
crnicas del usuario, asi como de su evolucin, con el enfoque de hacer
explicitas las intervenciones de enfermera y los efectos en la salud con el
objetivo de evaluar el cuidado de esta manera la realizacin del proceso
de atencin de enfermera requiere conocimientos previos de la anatoma
y fisiopatologa de signos y sntomas que la patologa que la usuaria
presenta.

Objetivo general
Aplicar el proceso de atencin de enfermera a un paciente con
diagnostico medico de (F31.2: trastorno bipolar, episodio actual maniaco
con sntomas psicotios) quien ingreso el da 19/05/2014 a la Emergencia
del Hospital psiquitrico de caracas, es referida el da 21/05/2014 a la
unidad 1 y posteriormente a la unidad 1, con un diagnostico clnico de
F31.1 (trastorno bipolar).

Objetivos especficos

Seleccionar al Paciente

Valorar, y analizar datos subjetivos

Conocer la situacin clnica

Realizar los planes de cuidado

Ejecutar los planes de cuidado

Evaluar los planes de cuidado

Realizar ficha farmacolgica con psico-frmacos prescritos por el

medico tratante

Realizar diagnstico de enfermera

Evaluar los resultados.

Valoracin del paciente

Datos subjetivos
Durante la entrevista la paciente expresa sentirse bien, con un poco
de temblor en su mano izquierda, adems de sentirse ansiosa pero
tranquila.

Datos objetivos
Actitud tranquila, luce aseada vestida acorde a edad contexto y
sexo, orientada en persona, pero desorientada en tiempo

espacio,

hiporosxica, bradilalica, con tono y volumen normal, ideas delirantes de

dao, alucinaciones auditivas (hipertilica) hacia la tristeza, psicotricidad
conservada en juicio de ansiedad parcial.

Patrones funcionales del paciente Segn Maryorie Gordon

Patrn Percepcin- manejo de la salud

La paciente expresa saber el estado de salud esperando mejorar,

adems sabe el transcurso de y espera mejorar su condicin actual.

Patrn- Nutricional-metablico

La paciente refiere de alimentarse tres veces al da, alimentndose

hasta las cinco de la tarde con dieta hipo sdica, y adems de ingerir
abundante agua.

.Patrn- Eliminacin

La paciente refiere de ir al bao 4 veces al da regularmente sin

problemas alguno para evacuar y mocionar.

Patrn- Actividad y ejercicio

La paciente refiere de sentir dolor y dificultad al caminar,

presentando edamatizacion de miembro inferior izquierdo en el espacio
rotuliano. Adems de realizarse por si misma sus

Patrn- Sueo y descanso:

La paciente refiere que duerme por la noche 8 horas, que a veces

tiene padecimientos de insomnio.,

Patrn Cognoscitivo y perceptivo

La paciente presenta una alteracin de la realidad, adems de

presentar desorientacin en espacio y tiempo, adems de sentir ansiedad
e inquietud.. .

Patrn de auto concepto

La paciente refiere sentir tristeza, porque sus hijos no la aceptan

debido a su proceso patolgico, adems de ansiedad,

Patrn Rol- relacin

La paciente expresa que sus familiares sienten vergenza, debido a

que no aceptan su proceso patolgico, que viva con uno de sus hijos en
los Valles del Tuy.

Patrn Sexualidad y reproduccin:

La paciente expresa que tiene dos hijos, con buena relacin

Patrn de manejo de estrs:

La paciente expresa que cuando se siente estrada bate, las cosas y

tiende a perder el control de la rabia, adems que siente tensin cuando
duerme porque ve alucinaciones, tambin presenta ataque de ansiedad.

Patrn de valores y creencia: La paciente expresa ser

catlica reconoce a dios como su nico salvador, adems refiere de orar a

dios para que le ayude a subsanar su enfermedad..

HISTORIA DE ENFERMERA DEL PACIENTE EN ESTUDIO CON

(TRASTORNO BIPOLAR).
HISTORIA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
Fecha de ingreso: 26 de Mayo de 2014
Apellidos y Nombres: Daz Judith
Cedula de Identidad: 4.811.868
Edad: 54 Aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de Casa
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Direccin de Habitacin: Santa teresa del Tuy, urbanizacin Mopa,
Sector 2, Vereda 44, Casa N 5
Tipo de Ingreso: Forzoso
Se trata de paciente femenina de 59 aos de edad, natural de
Caracas, procedente de los Valles del Tuy, Edo Miranda; con
antecedentes de enfermedad mental de larga data (ao 1991),conocida en
este centro, quien presenta inicio de enfermedad en el me de
hospitalizacin. Octubre de 2013, cuando presenta desorientacin,
heteroagresividad, verbal y fsica, hipofagia, insomnio, soliloquios y
fecalismo al aire libre. Asimismo familiares refieren intermitencia en el
cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico, motivo por el cual es
trada por funcionarios bomberiles y se decide su hospitalizacin.
Motivo de Ingreso: hetero agresividad
Voz del paciente: me trajo mi hijo porque sufro de los nervios ()
me da mucha ansiedad y me trajeron para ac.
(Hijo):De octubre para ac se ha empeorado, en diciembre
destrozo la casa, rompi las cosas (), por eso fue que la trajo, porque ya
no poda mas.

Antecedentes Personales
Enfermedades mdicas: Hipertensin Arterial con tratamiento
irregular- captopril 25 mg, 3 cesreas y una ciruga de esterilizacin.
Antecedentes Psiquitricos
Julio 91: Psicosis episdica.
Agosto 91: Egresa contra epi med.
Noviembre 92: Se fuga.
Diciembre 98: trastorno maniaco depresivo.
Octubre 99: Trastorno bipolar.
Enero 2001: Trastorno bipolar, egresa por mejora.
Mayo 2003: estuvo en el recinto hospitalario por 14 das...
Febrero 2006: Ingreso y estuvo en el recinto hospitalario por 33 das
Octubre 2006: Fase maniaca.
Julio 2007: Fase depresiva.
Diciembre 2008: Fase maniaca
Enero 2014: Fase Mixta

Examen fsico
Cuidado de enfermera que precisa inmediato ingreso registrando u
constantes vitales: (T/A: 20/70 mmhg, Fc: 76 x, T: 39 c, Fr: 16 x.
Apariencia personal: Regulares
Expresin Facial: Luce despeinada, y desaseada, orientada en
persona, desorientada en espacio y tiempo, actitud suspicaz, pensamiento
con ideas de bienestar y felicidad, es colaboradora y atenta, lenguaje
concurso normal, en tono de voz medio hipotenia, hacia el polo de alegra,
Juicio de realidad alterado pero en mejora, presentando una recada y
mejorando, sin consecuencia de enfermedad mental

Fisiopatologa
Psicopatologa del paciente con dx: f31.1
El trastorno Bipolar tipo I
El trastorno bipolar I con caractersticas psicticas es un trastorno
del estado de nimo caracterizado por nimos eufricos o agitados
inusuales, junto con depresin o una mezcla de humores altos y bajos.
Los sntomas psicticos son tambin parte de este trastorno, que puede
afectar de manera seria la capacidad para funcionar de una persona. Es
vital hacer un diagnstico preciso y un plan de tratamiento adecuado para
el manejo exitoso del trastorno bipolar con caractersticas psicticas.
A pesar de ser considerado un trastorno crnico y con una
alta morbilidad y mortalidad, una atencin integral que aborde todos los
aspectos implicados: biolgicos, psicolgicos y sociales, puede conseguir
la remisin total de las crisis, de ah la gran importancia de que el
diagnstico del afectado sea correcto.
Clasificacin de las caractersticas psicticas
Los sntomas psicticos pueden ser congruentes o incongruentes.
Los sntomas psicticos congruentes son delirios, que son falsas
creencias o alucinaciones, que son falsas percepciones sensoriales, que
son consistentes con el episodio de humor ms reciente o actual de la
persona. Por ejemplo, una persona que est teniendo un episodio
maniaco puede tener delirios de que tiene poderes especiales y es
invencible. Los sntomas psicticos incongruentes para el estado de nimo
son delirios o alucinaciones que son incompatibles con el episodio de
nimo ms reciente o actual de una persona. Un ejemplo sera una
persona que experimenta un episodio depresivo mayor que reporta la
ilusin de poderes especiales. Esta falsa creencia es inconsistente con los

temas de la impotencia y desamparo que son comunes durante la

depresin

Causa del trastorno bipolar

El trastorno bipolar puede ser hereditario, aunque no se ha
identificado el defecto gentico

que podra causarlo. Se desconocen las

causas de los trastornos afectivos, aunque se cree que son el resultado de

un conjunto de factores neurobiolgicos y psicosociales. Algunos factores
de riesgo asociados a la aparicin de la enfermedad son:

Ritmo estacional: recadas depresivas en primavera/otoo y

recadas manacas en verano, lo que puede relacionarse con el clima y las

horas de luz solar.
El trastorno bipolar es el trastorno psiquitrico que tiene
mayor asociacin familiar; as, hasta el 50% de los pacientes bipolares
puede tener un familiar de primer grado con un trastorno psiquitrico
grave.

Alteraciones bioqumicas en los neurotransmisores cerebrales.

Acontecimientos

vitales

estresantes: suelen

ser

acontecimientos negativos, como la prdida de una relacin afectiva

importante (muerte, divorcio, separacin...) o el cambio de situacin vital
(despido laboral, jubilacin, cambio de lugar de residencia...).
Es por ello que desde el punto de vista cientfico no hay una causa
nica para el trastorno bipolarsino el acuerdo cientfico es que son
muchos factores que actan en conjunto y producen la enfermedad.
Debido a que el trastorno bipolar tiende a prevalecer en las familias, los
investigadores han tratado de buscar un gen especfico que se transfiera
por generaciones y el cual pueda incrementar las posibilidades de una
persona de desarrollar la enfermedad. Con ello, la bsqueda mediante
investigacin de genes sugiere que el trastorno bipolar, como otras
enfermedades mentales, no ocurre debido a un slo gen.

Los factores psicolgicos tambin desempean un importante papel

en

la psicopatologa del

trastorno,

as

como

en

los

factores psicoteraputicoscuyo objetivo es el alivio de los sntomas

centrales,el reconocimiento de los desencadenantes de episodios, el
reconocimiento de los sntomas prodrmicos antes de una recurrencia
declarada y la prctica de los factores que conducen a la continuidad en
la remisin (Lam et al, 1999; Johnson & Leahy, 2004; Basco & Rush,
2005; Miklowitz & Goldstein, 1997; Frank, 2005). Las modernas
psicoterapias basadas en la evidencia diseadas especficamente para el
trastorno

bipolar,

usadas

en

combinacin

con

los

tratamientos

farmacolgicos estndar aumentan el tiempo en que el individuo est bien

significativamente ms que con el uso exclusivo de medicacin (Frank,
2005). Estas psicoterapias son la Terapia interpersonal y de ritmo
social para el trastorno bipolar, la terapia familiar dirigida al trastorno
bipolar, la psicoeducacin, la terapia cognitiva para el trastorno bipolar y la
deteccin prodrmica. Sin embargo, an no se ha podido desarrollar un
modelo cognitivo exhaustivo y general del trastorno bipolar.
Periodo depresivo: Una disminucin del inters en las actividades
diarias y/o placer producido por las actividades cotidianas pueden ser
signos de la fase depresiva del paciente bipolar.
Las seales y los sntomas del perodo depresivo en el trastorno
bipolar incluyen (pero en ningn sentido se limitan solo a ellos):
sentimientos constantes de tristeza, ansiedad, culpa, ira y soledad y/o
desesperanza, desrdenes de sueo, apetito, fatiga, prdida de inters
por actividades de las que la persona antes disfrutaba, problemas de
concentracin,

odio

hacia

uno

mismo,

apata

indiferencia,

despersonalizacin, perdida de inters en la actividad sexual, timidez o

ansiedad social, irritabilidad, dolor crnico (con o sin causa conocida), falta
de motivacin, e incluso ideas suicidas.

Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:

Prdida de la autoestima.

Desnimos continuos.

Ensimismamiento.

Sentimientos de desesperanza o minusvala.

Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados.

Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses.

Lentitud exagerada (inercia).

Somnolencia diurna persistente.

Insomnio.

Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin

trascendencia.

Dificultad para tomar decisiones y confusin general enfermiza,

ejemplos: deciden un cambio repentino de empleo, una
mudanza, o abandonar a las personas que ms aman como
puede ser una pareja o un familiar (cuando el paciente es tratado
a tiempo deja de lado las situaciones "alocadas" y regresa a la
vida real, para recuperar sus afectos y su vida).

Prdida del apetito.

Prdida involuntaria de peso.

Pensamientos anormales sobre la muerte.

Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o

intentos de suicidio.

Perodo manaco: las personas que se encuentran en un episodio

maniaco pueden estar eufricas, irritables y/o suspicaces, con un
incremento en sus actividades y cualidades tanto fsicas como mentales.
El incremento en la energa y en las actividades es muy comn; suele
tener verborrea.

La necesidad de dormir se encuentra disminuida. La persona suele

distraerse rpidamente y puede manifestar e incluso llevar a la practica
ideas irreales, grandilocuentes y sobre optimas.

Las facultades sociales se ven disminuidas. Y las ideas poco prcticas

suelen llevar a indiscreciones tanto financieras como amorosas.
En la fase manaca se pueden presentar:

Exaltacin del estado de nimo.

Aumento de las actividades orientadas hacia metas, delirios de

grandeza, creencias falsas en habilidades especiales. Si los
contradicen suelen enfadarse y volverse paranoicos, (pensar que
el mundo est en su contra).

Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia).

Enfadarse por cualquier cosa.

Autoestima alta.

Menor necesidad de dormir.

Agitacin.

Verborrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de

continuar hablando).

Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un

lado a otro, torcer las manos).

Inquietud excesiva.

Aumento involuntario del peso.

Bajo control del temperamento.

Patrn de comportamiento irresponsable.

Hostilidad.

Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual.

Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que

tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas

(andar en juergas, tener mltiples compaeros sexuales,

consumir alcohol y otras drogas).

Creencias falsas (delirios msticos y otros).

Alucinaciones.}

Perodo mixto: En el contexto del trastorno bipolar los perodos

mixtos son aquellos en los cuales la mana y la depresin clnica ocurren
simultneamente (por ejemplo, la agitacin, ansiedad, agresividad,
confusin, fatiga, impulsividad, las ideas suicidas, el pnico y la paranoia,
ideas de persecucin, verborrea, pensamiento veloz y furia).
Los episodios mixtos suelen ser los ms voltiles dentro del estado
bipolar, debido a que los estados pueden ser activados o desencadenados
de forma rpida y simple. Los intentos suicidas, el abuso de substancias
psicotrpicas y daarse a s mismo suele ocurrir en este estado.
Recadas: Algunas personas, incluso estando medicadas, pueden
experimentar episodios del trastorno en un nivel menor, o, incluso llegando
a experimentar episodios completos de mana o depresin. De hecho,
algunos estudios recientes han descubierto que el trastorno bipolar est
"caracterizado por un bajo porcentaje de recuperacin, un alto porcentaje
de recada, y un funcionamiento regular entre los distintos episodios.
" El estudio adems confirm la seriedad del trastorno en cuanto a
que las personas con un "trastorno bipolar estndar han duplicado las
posibilidades

de

muerte."

El

trastorno

bipolar

est

actualmente

considerado como "posiblemente la categora ms costosa de trastornos

mentales en los Estados Unidos."

Los siguientes comportamientos pueden llevar a recadas, tanto

maniacas como depresivas:

La descontinuacin o terminacin de la medicacin sin consultar

con su mdico.

Estar mal medicado. Generalmente el tomar una dosis menor de

un estabilizador de nimo puede llevar a una mana. El tomar
una menor dosis de antidepresivos puede causar una recada
depresiva, mientras que dosis muy elevadas pueden llevar a
episodios mixtos o episodios de mana.

El tomar drogas duras - sean medicamentos o no - tales como la

cocana, alcohol, anfetaminas u opioides. Estas tienden a
empeorar los episodios.

El

dormir

demasiado

muy

poco.

Dormir

demasiado

(posiblemente causado por la medicacin) puede llevar a la

depresin, mientras que el dormir muy poco puede conducir a
episodios mixtos o maniacos.

La cafena puede causar desrdenes en el nimo que pueden

conducir a la irritabilidad, la disforia y la mana.

Usualmente los pacientes tienden a auto medicarse, siendo las

drogas ms comunes el alcohol y la marihuana. Algunas veces
se vuelven hacia las drogas duras. Estudios han demostrado que
el fumar tabaco induce un efecto calmante en la mayora de los
pacientes, y un alto porcentaje de las personas que sufren del
trastorno suelen fumar tabaco.

Riesgo de suicidio: Las personas que padecen de trastorno

bipolar tienen una posibilidad incrementada tres veces ms de
poder llegar a cometer suicidio que la de aquellos que padecen
de depresiones mayores (12% a 30%). Aunque muchas de las
personas que sufren del trastorno realmente nunca logran
cometer el suicidio, el promedio anual de suicidio en hombres y
mujeres diagnosticadas con la enfermedad (0.4%) es de 10 hasta

20 veces mayor que en la poblacin general; Individuos que

padecen del trastorno tienden a tener tendencias suicidas,
especialmente durante los estados mixtos de hipomana y
depresin agresiva.
Como se puede detectar el trastorno bipolar
Los cambios de estado de nimo bipolares se llaman episodios
anmicos. Las personas pueden tener episodios manacos, depresivos, o
mixtos. Un episodio mixto incluye sntomas tanto manacos como
depresivos. Estos episodios anmicos provocan sntomas que duran una
semana o dos y a veces ms. Durante un episodio, los sntomas se
presentan todos los das durante la mayor parte del da. Los episodios
anmicos son intensos. Las emociones son fuertes y ocurren junto con
cambios extremos en los niveles de comportamiento y energa.
Los que sufren un episodio manaco pueden:

Sentirse muy alegres o animados

Sentirse muy nerviosos o alterados/ansiosos

Hablar muy rpido de muchas cosas distintas

Estar inquietos, irritados, o sensibles

Tener problemas para relajarse o dormir

Creerse capaz de hacer muchas cosas a la vez y estar ms

activos de lo comn Hacer cosas arriesgadas, como gastar mucho
dinero o tener sexo sin cuidado alguno. Los que sufren un episodio
depresivo pueden:

Sentirse muy deprimidos o tristes, Sentirse preocupados y

Tener problemas para concentrarse

Olvidarse mucho las cosas

Perder el inters en actividades divertidas y volverse menos

vacos

activos

Sentirse cansados o sin energa

Tener dificultad para dormir

Pensar en la muerte o el suicidio.

Tratamientos Recibidos
FECHA

MEDICAMENTO

DOSIS

VA

Enalapril

Va| Oral

10 mg

Valcote

Va oral

500 mg

HORA
8:oo am
8:00 am,
2:00 pm,
8:00 pm

Carbonato de Litio

Va Oral

300 mg

8:00 am,
8:00 pm

Quetidin

Va Oral

300 mg

8:00
am,
8:00 pm

Teora de Enfermera y relacin el caso clnico

Modelo Terico de Dorothea Orem
Dorothea no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se ha
sentido inspirada por varios agentes relacionados con la enfermera como
son: Nightingale, Peplau, Rogers y dems.
Ha descrito la Teora General del Autocuidado, la cual trata de tres
su teoras relacionadas:

La teora del autocuidado:

En la que explica el concepto de autocuidado como una

contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El
autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia
un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la
vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el
entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
funcionamiento

en

beneficio

de

su

vida,

salud

bienestar".

Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los

objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado, indican
una actividad que un individuo debe realizar para cuidar de s mismo:

- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los

individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin,
actividad y descanso, soledad e interaccin social, prevencin de
riesgos e interaccin de la actividad humana.
-

Requisitos

de

autocuidado

del

desarrollo:

promover

las

condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la

aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas
situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o

del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y

vejez.
- Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud: que surgen
o estn vinculados a los estados de salud.

La teora del dficit de autocuidado:

En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho

dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o
relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin
de la enfermera.

La teora de sistemas de enfermera:

En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden

atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:

- Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La

enfermera suple al individuo.
Accin de la enfermera: Cumple con el autocuidado teraputico
del paciente; Compensa la incapacidad del paciente; da apoyo al paciente
y le protege.

- Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El

personal de enfermera proporciona autocuidados:
Accin de la enfermera: Desarrolla algunas medidas de
autocuidado para el paciente; compensa las limitaciones de autocuidado;
ayuda al paciente.

Accin

del

paciente:

Desempea

algunas

medidas

de

autocuidado; regula la actividad de autocuidado; acepta el cuidado y

ayuda a la enfermera.

- Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera

acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las
actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda:
Accin de la enfermera: regula el ejercicio y desarrollo de la
actividad de

autocuidado.

Accin del paciente: Cumple con el autocuidado.

Naturaleza del autocuidado:

El autocuidado podra considerarse como la capacidad de un
individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y
sobrevivir.

Orem contempla el concepto auto como la totalidad de un individuo

(incluyendo necesidades fsicas, psicolgicas y espirituales), y el concepto
cuidado como la totalidad de actividades que un individuo inicia para
mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para l.

El autocuidado es la prctica de actividades que los individuos

inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida,
la salud y el bienestar.
La relacin enfermero-paciente-familia representa para Orem el
elemento bsico del sistema de enfermeros, ya que influyen estos agentes
en el proceso de enfermera, el cual se basa en tener una relacin
efectiva, en la cual se deber ponerse de acuerdo para poder realizar las
cuestiones relacionadas con la salud del paciente.

Esta relacin se ve tambin en la gua de planificacin de la

enfermera segn Orem, que dice:

Informacin previa, se debe consultar al paciente y a la

familia sobre el estado de salud del mismo y las condiciones culturales. A

su vez Identificar y analizar el impacto de la condicin del paciente sobre
los miembros de la familia y su interaccin con ellos.

Valoracin: evaluar el desarrollo del paciente y su familia,

que se analizara las necesidades de aprendizaje del paciente y de su

familia (acerca del tratamiento).

Planificacin: Planificar los cuidados de enfermera, dirigidos

a superar los dficit de autocuidado del paciente y aquellos problemas con

que puede encontrarse la familia. La enfermera deber apoyar la toma de
decisiones del paciente y su familia.

CUADRO SINOPTICO

Datos Subjetivos

Datos Objetivos
I.

1. Hipertensin

160/ 80 mmhg.

Arterial.

II.

2. Problemas

para

en

miembro
izquierdo

debido a caida.

3. Desorientacin
tiempo

Ideas delirantes.

IV.

Juicio

y
V.

4. Ansiedad.

de

realidad

una

vergenza para su
familia.

VI.

b. Actividad

de

1. Diagnostico real.

perceptivo

Tristeza.

d. Auto concepto.

Hetero agresividad a

Cognitivo perceptivo.

2. Diagnostico rea

3. Diagnostico

arterial

Potencial.

manifestado con

4. Diagnostico real

cifras tensinales

al

de
5. Diagnostico real

en

6. Diagnostico

80

Dificultad

para

deambular

potencial

relacionado

con

cada
el

7. Diagnostico rea

manifestado con

estado de nimo.
8. Riesgo de fuga

160/

mmhg.

control de ira.
7. Cambios

con

hipertensin

stress.

perceptivo.

del

cardiaco

relacionado

e. Rol y relaciones.
f. Tolerancia

Deterioro
gasto

c. Cognitivo-

g. Cognitivo

6. Problemas

Enfermera

ejercicio

alterado.

objetos

ser

a. Actividad

Diagnostico de

Categora Diagnostica

ejercicio.

III.

espacio.

5. Siente

Dolor
inferior

deambular

de

Cifras tensinales de

Patrn Disfuncional

dolor
8. Diagnostico
Potencial

Deterioro de la
funcin

neurolgica
relacionada

con

trastorno bipolar
manifestado con
ideas delirantes.

Desequilibrio
neurolgico
relacionado

con

psicosis maniacodepresivo
manifestado con
desorientacin en
tiempo y espacio

Deterioro de la
funcin
neurolgica,
relacionado
trastorno bipolar
manifestado por
ansiedad.

Alteracin

del

patrn

de

tolerancia

al

estrs,
relacionado

con

trastorno bipolar
manifestado
herero
agresividad
objetos.

Diagnsticos de enfermera

Deterioro del gasto cardiaco relacionado con hipertensin

arterial manifestado con cifras tensinales de 160/ 80 mmhg.

Dificultad para deambular relacionado con cada manifestado

con dolor.

Deterioro de la funcin neurolgica relacionada con trastorno

bipolar manifestado con ideas delirantes.

Desequilibrio neurolgico

relacionado con psicosis maniaco-

depresivo manifestado con desorientacin en tiempo y espacio.

Deterioro de la funcin neurolgica, relacionado trastorno

bipolar manifestado por ansiedad.

Alteracin del patrn de tolerancia al estrs, relacionado con

trastorno bipolar manifestado herero agresividad a objetos.

Riesgo de fuga, relacionado con

Plan de Cuidado Humano

Nombre: JD

Edad 64 aos

Unidad Clnica: Servicio I

Dx. Medico: Hipertensin Arteria

Dx. de Enfermera: Deterioro del gasto cardiaco relacionado con hipertensin arterial manifestado con cifras tensinales de 160/ 80
mmhg

Modelo Adecuado

Resultado Esperado
Lograr que el restablecer las

Dorothea Orem

cifras tensinales de 160/80 mmhg

La teora del autocuidado:

En la que explica el concepto esta presentando el paciente, en un

de

autocuidado

contribucin

como

teraputica.
2. Control

sus
de

signos

vitales.

posicin de fowler y

"El autocuidado es una actividad enfermera

colocarle al paciente los

aprendida

miembros inferiores en

orientada hacia un objetivo. Es

una

conducta

que

existe

en

alto.
4. Administracin

situaciones concretas de la vida,

captopril

dirigida por las personas sobre s

segn orden mdica.

mismas, hacia los dems o hacia el

5. Realizacin de secciones

entorno, para regular los factores

que afectan a su propio desarrollo

de

de
25

mg,

educativas y recreativas
6. Monitorear

signos

cifras

tensinales

en

un

periodo de 30 minutos, mediante

las

individuo a su propia existencia: dependientes e independientes de

individuos,

las

El paciente logro restablecer

3. Colocar al paciente en

los

del mediante

Evaluacin

1. Comunicacin

acciones

por

constante

una periodo de tiempo de 30 minutos,

Acciones de Enfermera

acciones

de

enfermera

dependientes e independientes.

y funcionamiento en beneficio de

vitales

su vida, salud o bienestar

posibles eventualidades

Sistemas de enfermera de
apoyo-educacin: la enfermera

para

y notificar al medico.
7. Registrar en el Kardex

acta ayudando a los individuos

de

para que sean capaces de realizar

resguardo legal.

las actividades de autocuidado,

pero que no podran hacer sin esta
ayuda:
Accin de la enfermera: regula
el ejercicio y desarrollo de la
actividad de autocuidado.
Accin del paciente: Cumple
con el autocuidado.

evaluar

paciente

para

Plan de Cuidado Humano

Nombre: JD

Edad 64 aos

Unidad Clnica: Servicio I

Dx. Medico: Hipertensin Arteria

Dx. de Enfermera: Deterioro del gasto cardiaco relacionado con hipertensin arterial manifestado con cifras tensinales de 160/ 80
mmhg
Modelo Adecuado

Resultado Esperado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Dorothea Orem

Disminuir las cifras tensinales de

1. Comunicacin teraputica

Mediante

las

La teora del autocuidado:

160/80mmhg

2.

enfermera

la

En la que explica el concepto de acciones

autocuidado

como

contribucin

constante

los

enfermera

valorar de signos vitales

del un periodo de treinta minutos

inferiores en alto

individuos,

poner

los

miembros el lapso logrado

4. Administracin de captopril
25 mg, segn orden medica
5. Higiene y confort.

orientada hacia un objetivo. Es

4.-Administrar tratamiento segn

una

indicacin medica

conducta

que

existe

en

situaciones concretas de la vida,

5.- Anotar registros clnicos

dirigida por las personas sobre s

6.-Monitorear constantes vitales

mismas, hacia los dems o hacia el

7.-Promocion de la salud

entorno, para regular los factores

que afectan a su propio desarrollo
y funcionamiento en beneficio de

paciente

de
logr

3. Colocar al paciente acostado disminuir sus cifras tensinales en

y

"El autocuidado es una actividad

por

de

las

una dependientes e independiente, en

individuo a su propia existencia:

aprendida

mediante

acciones

su vida, salud o bienestar".

Sistemas de enfermera de
apoyo-educacin: la enfermera
acta ayudando a los individuos
para que sean capaces de realizar
las actividades de autocuidado,
pero que no podran hacer sin esta
ayuda:
Accin de la enfermera: regula
el ejercicio y desarrollo de la
actividad de autocuidado.
Accin del paciente: Cumple
con el autocuidado.

Plan de Cuidado Humano

Nombre: JD

Edad 64 aos

Unidad Clnica: Servicio I

Dx. Medico: Hipertensin Arteria

Dx. de Enfermera: Deterioro de la funcin neurolgica, relacionado trastorno bipolar manifestado por ansiedad.

Modelo Adecuado

Resultado Esperado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Dorothea Orem

Disminuir los niveles de ansiedad

1. Comunicacin teraputica

El paciente no logro el objetivo

La teora del autocuidado:

en un periodo de 30 minutos

2.

medianamente

En la que explica el concepto de mediante

autocuidado

como

contribucin

constante

las

una enfermera
del independiente

acciones

de

dependiente

valorar de signos vitales

3. Realizar secciones educativas acciones

y recreativas.
4. Realizar

individuo a su propia existencia:

meditacin.

"El autocuidado es una actividad

5. Administrar

aprendida

por

los

individuos,

lecturas

segn indicacin medica

una

6.-Monitorear constantes vitales

existe

en

situaciones concretas de la vida,

dirigida por las personas sobre s
mismas, hacia los dems o hacia el
entorno, para regular los factores
que afectan a su propio desarrollo
y funcionamiento en beneficio de

y tiempo estipulado.

tratamiento

5.- Anotar registros clnicos

que

de

las

enfermera

dependiente e independiente en el

orientada hacia un objetivo. Es

conducta

mediante

7.-Promocion de la salud

su vida, salud o bienestar".

Sistemas de enfermera de
apoyo-educacin: la enfermera
acta ayudando a los individuos
para que sean capaces de realizar
las actividades de autocuidado,
pero que no podran hacer sin esta
ayuda:
Accin de la enfermera: regula
el ejercicio y desarrollo de la
actividad de autocuidado.
Accin del paciente: Cumple
con el autocuidado.

CONCLUSION
El proceso de atencin de enfermera es un medio de
recoleccin de datos que se obtiene para garantizar al paciente cuidados
planificados y especficos que alivien el estado de salud en el que se
encuentre.
Al aplicar el Proceso de Enfermera, nos permiti valorar a la
paciente mediante la recoleccin de datos subjetivos y a travs de la
encuesta realizada, con los patrones funcionales de salud, para la
identificacin de necesidades y/o problemas que interfieren en su salud y
bienestar, y as realizar los diagnsticos de enfermera y llevarlos a la
planificacin de los cuidados correspondientes, fundamentados en la
teora de Kristen M. Swanson,, para posteriormente proporcionarlos a la
paciente a fin de contribuir al mejoramiento y mantenimiento de la salud
tanto fsica como emocional.